Estado civil Regime de Casamento

Solteiro Comunhão Universal de Bens

Casado Comunhão Parcial de Bens
Divorciado Separação Total de Bens
Separado União Estável
União Estável
Viúvo

Sexo UF

Feminino AC
Masculino AL
AM
BA
Residência CE
DF
Própria ES
Alugada GO
Financiada MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
 FICHA CADASTRAL - PESSOA FÍSICA

X Consorciado Avalista Devedor Solidário

Dados Pessoais
Nome Completo IAGO MARCHITO DE SIQUEIRA GONÇALVES Local de Nascimento/UF GUAÇUI - ES
CPF 17031068738 RG 3974574 Órgão Emissor SPTC UF ES Data Nascimento
Sexo MASCULINO Estado Civil SOLTEIRO Regime de Casamento

Nome da Mãe TANIA MARIA GONÇALVES DE SIQUEIRA ANTONIO DA

Endereço Residêncial MANOEL ALVES DE SIQUEIRA Nº 118 Complemento

Bairro BELA VISTA Cidade GUAÇUI UF ES CEP 29560000

Residência ( X Própria ( ) Alugada Escolaridade SUPERIOR E-mail adm1.ecolog@gmail.com

DDD Telefone Residencial DDD Telefone Comercial DDD Telefone Celular DDD Telefone Fax

(28) 3553-3899 (28) 98805-1939

Dados Profissionais

Nome da Empresa ECOLOG TRANSPORTES E SERVIÇOS EIRELI

Profissão ADMINISTRADOR Cargo/Função SOCIO

Endereço AV PADRE ROQUE VALIATI BATISTA Nº 1190 Complemento
Bairro CENTRO Cidade ICONHA UF ES CEP 29280000A
Data Admissão Salário/Renda Mensal Bruta

Outros Rendimentos Origem Outros Rendimentos

Dados do Cônjuge

Nome Completo

CPF RG Órgão Emissor UF Data Nascimento

Profissão Cargo/Função

Empresa onde Trabalha

Data Admissão Salário/Renda Mensal Bruta

Informações Patrimoniais (necessário preenchimento somente na ausência da apresentação do IR último exercício)
Veículos, máquinas e equipamento

Descrição/Modelo Marca Placa Ano Valor Atual R$ Livre ou Alienado Saldo Devedor R$

Imóveis
Descrição/Tipo Cidade UF Valor Atual R$ Livre ou Alienado Saldo Devedor R$

Dados Bancários

Banco Agência Dígito Conta Corrente

SICOOB (3003) 47415-0

Declaração
I - Declaro para todos os fins e direitos, que os dados aqui consignados são verdadeiros, respondendo inclusive criminalmente, por qualquer inexatidão ou omissão
de minha/nossa parte. Autorizo expressamente, a empresa Randon Administradora de Consórcios Ltda., em caso de inadimplência, efetuar o registro de meu nome
nos orgãos de proteção ao crédito, após prévia comunicação.

II - Autorizo a Randon Administradora de Consórcios Ltda a repassar meus dados cadastrais ao Banco Randon S/A, em caráter irrevogável e irretratável, para que o
mesmo possa consultar e divulgar junto a órgãos ou entidades de proteção ao crédito, tal como, Banco Central do Brasil (através do Sistema Central de Risco -
SCR), as informações relativas ao respectivo cadastro e as operações contratadas, bem como informações consolidadas sobre o montante de meus débitos e
responsabilidades.

Caso não mantenha união estável, marcar a opção abaixo:

( ) Declaro para os fins e direitos, que nos termos do § 3º do art. 226 da constituição federal, combinado como arts. 1.723 a 1.727 do Código Civil Brasileiro e
legislação ordinária, que não mantenho sociedade conjugal prevista nos citados dispositivos, para todos os efeitos de lei.

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 ICONHA, 28/11/2019
Local e Data Assinatura do Cliente

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Observações:

Revenda:
Responsável pelo parecer:
Cargo:

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 FICHA CADASTRAL - PESSOA FÍSICA

Consorciado Avalista Devedor Solidário

Dados Pessoais
Nome Completo

Local de Nascimento/UF
Sexo Estado Civil Regime de Casamento

Endereço Residêncial Nº Complemento

Bairro Cidade UF CEP

Residência Própria Alugada E-mail

DDD Telefone Residencial DDD Telefone Comercial DDD Telefone Celular DDD Telefone Fax

Dados Profissionais
Nome da Empresa

Profissão Cargo/Função

Endereço Nº Complemento

Bairro Cidade UF CEP

Cargo/Função Data Admissão Salário/Renda Mensal Bruta

Outros Rendimentos Origem Outros Rendimentos

Dados do Cônjuge
Nome Completo

CPF RG Órgão Emissor UF Data Nascimento

Profissão Cargo/Função

Empresa onde Trabalha

Data Admissão Salário/Renda Mensal Bruta

Informações Patrimoniais (necessário preenchimento somente na ausência da apresentação do IR último exercício)

Veículos, máquinas e equipamento

Descrição/Modelo Marca Placa Ano Valor Atual R$ Livre ou Alienado Saldo Devedor R$

Imóveis
Descrição/Tipo Cidade UF Valor Atual R$ Livre ou Alienado Saldo Devedor R$

Dados Bancários
Banco Agência Dígito Conta Corrente

Declaração
I - Declaro para todos os fins e direitos, que os dados aqui consignados são verdadeiros, respondendo inclusive criminalmente, por qualquer inexatidão ou omissão
de minha/nossa parte. Autorizo expressamente, a empresa Randon Administradora de Consórcios Ltda., em caso de inadimplência, efetuar o registro de meu nome
nos orgãos de proteção ao crédito, após prévia comunicação.
II - Autorizo a Randon Administradora de Consórcios Ltda a repassar meus dados cadastrais ao Banco Randon S/A, em caráter irrevogável e irretratável, para que o
mesmo possa consultar e divulgar junto a órgãos ou entidades de proteção ao crédito, tal como, Banco Central do Brasil (através do Sistema Central de Risco -
SCR), as informações relativas ao respectivo cadastro e as operações contratadas, bem como informações consolidadas sobre o montante de meus débitos e
responsabilidades.

Caso mantenha união estável, marcar a opção abaixo:

Declaro para os fins e direitos, que nos termos do § 3º do art. 226 da constituição federal, combinado como arts. 1.723 a 1.727 do Código Civil Brasileiro e
legislação ordinária, não mantenho sociedade conjugal prevista nos citados dispositivos, para todos os efeitos de lei.

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Observações:

Revenda:
Responsável pelo parecer:
Cargo:

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