Shirley, parte 1

Dos antimicrobianos que tem ação em bactérias gram negativas e aquelas

hospitalares, há classes: aminoglicosideos, polimixinas, derivados das
tetraciclinas, tem drogas novas sendo testadas, além daquelas mais novas que
já são utilizadas fora do Brasil. A OMS lançou como um desafio, a urgência do
enfrentamento de problemas de saúde pública, se um paciente nosso tem uma
gutierre a gente tem que saber tratar porquê é um problema grande de saúde
pública. Uma das estratégias é o investimento nos novos antibióticos, pois
passamos anos sem um investimento robusto, esses novos antibióticos estão
começando a aparecer somente agora.

No Brasil nós temos 3 carbapenêmicos, imipenem, meropenem e

ertapenem, são parecidas, com muita tolerância, espectro parecido, mas cada
um tem algo diferente. Todos eles sã bactericidas e utilizado para pacientes
hospitalizados, mas o ertapenem atingem os gram negativos resistentes a
octacilina e gram negativos aeróbicos e anaeróbicos, não funciona em
pseudômonas e nem na cianobacter. Então, ele é o antibiótico de escolha para
o germe esbl, produtores de bectalactamase de espectro estendido, que destrói
todas as classes menos os carbapenêmicos, as polimixinas e os
aminoglicosídeos. Os germes esbl são os germes gram negativos entéricos,
como e.coli, klebisiela, Protheus, cerracea, providencia, shigela, salmonela, e
elas atingem o trato urinário.

Então quando tenho infecção por ESBL, eu tento poupar espectro para
gram negativos do ambiente, normalmente não temos na nossa microbiota, o
cinetobacter e pseudômonas, é um cabarpenemico que não tem ação contra
esses germes. Então quando eu tiver uma infecção que eu sei que é um gram
negativo entérico esbl, em vez de eu usar beropinem contra tudo, eu vou dar um
ertapenem para não fazer uma pressão seletiva contra germes que não
precisam. Este antibiótico tem baixa interação medicamentosa, e oferecem baixo
risco de resistência aos bacilos gram negativos não fermentadores resistentes a
carbapenemicos, que são as pseudomonas.

O imipenem são utilizados em pancreatite, infecções abdominais, tem

uma penetração ótima no ambiente intrabdominal, colédoco, fígado, vesícula, o
trato digestivo todo. O ertapenem invade o sistema nervoso central, ótimos para
tratar meningite. Se eu sei que a infecção é por e.coli, eu vou direto para o
ertapenem.

As polimixinas, drogas antigas, dá década de 60, tóxicas e ruins. Foram

resgatadas pela multirresistência. São bactericidas que agem na mmembrana
seletiva, ativos contra gram negativos, que apresentam bastante conteúdo
lipídico na membra, como a pseudomona. São bem neurotóxicas, quando
injetadas lentamente nos pacientes, eles relatam parestesia, dormência de
extremidades, pode ter até em casos graves pode ter parada cardiorrespiratória
por parada do diafragma. Medicação normalmente injetada em pacientes
internados e em estados críticos. Tem de forma paraenteral, gotas
oftalmológicas, pomadas e é relativamente comum comprar. Como é germe de
água, quando você tem o tímpano perfurado, a pseudômonas é um germe muito
comum, então pinga-se algumas gotinhas do ouvido. Não funciona contra gram
positivo, nem fungo. Parou de ser utilizada por sua toxicidade, mas é muito boa
contra pseudômona, as entero também, vibrios, sem ação contra Protheus e
cerracea.

Como todos os antibióticos, eles se ligam aos constituintes do pus, do

exudato, tem atividade antimicrobiana. Tem certas infecções que é o cirurgião
que trata, porquê antibiótico nenhum entre no pus, em exudato, e é a presença
desses matériais que perpetuam essa infecção. Quando se tem uma ferida, o
certo é limpar, porquê limpar já é 90% do tratamento, pois tira muita carga
microbiana do seu ferimento. É necessário fazer o controle, pacientes com
cateter vivem infectados com novas bactérias, você trata, mas não tira a fonte
de infecção, que é o próprio cateter. Ferida suja, necrosa, problemas na vesícula,
abdome, abcessos, tem que drenar, tem que abrir e limpar, é o papel do
cirurgião. Teve uma paciente que enquanto não teve a ferida aberta, ela não
conseguia sair nem da ventilação e nem do choque. Tem propriedades
neutralizantes de toxinas, é uma droga rápida, bactericida, mas não trata
meningite, é nefrotóxica, penetra bem nos músculos e nos pulmões. A polimixina
é muito utilizada no meio rural na criação de animais, e no consumo humano
temos a B que é a melhor, mas tóxica, tem muita função, mas tem seus
inconvenientes e não trata o trato urinário. A E é bem neurotóxica, é pró-droga,
o paciente ta lá chocado, séptico, não é droga para se usar, porquê tem que
esperar a droga ser metabolizada para começar a fazer efeito, não tem tempo
hábil, então evitamos. Usamos então por via inalatória, como terapia adjuvante,
como fibrose cística, pneumonia, usamos no trato urinário, e usa para infecção
mais brandas por pseudômonas.

Tigeciclina é bem ampla, pega bastante coisa, inclusive MRSA,

enterococus à vancomicina, pneumococo resistente a penicilina e
enteroabactérias resistentes a carbapenemicos, a cinetobacter, hemofilos,
clostridium, anaeróbios de boca, é uma boa opção, mas não tem atividade contra
Protheus, nem pseudômonas e nem providencius. Se concentra bem nos
pulmões, tecido subcutâneo e intra-abdominal, baixa concentração nas
articulações e ossos, mas utiliza-se em osteomelite. 60% eliminado pelas fezes,
não concentra no trato urinário.

Shirley Parte 2

Tenho dois pacientes que tem DPOC, diabetes, doença vascular periférica, é um
senhor de 60 e poucos anos, mas que é considerado como idoso frágil. Ele teve
osteomelite na perna e fez um procedimento cirúrgico, ocorreu uma infecção por
ESBL e ele usou etapenem durante 6 meses, enquanto o pino da cirurgia ainda
estava exposto ele ainda estava com infecção, por motivos óbvios. O pino era a
ligação dele com o meio externo, pouco tempo depois ele teve um infarto
pequeno, teve infecção pulmonar, tiraram ele da uti, ficou no quarto, não
entubou, fez uma sonda, coletou material e conseguiu identificar o germe, uma
pessoa que tomou 8 meses de etapenem teve sobrando dentro dele uma
pseudomonas, tendo uma pneumonia. Aí operaram o infarto e ele ficou super
bem, depois ele teve outra infecção pulmonar, usaram quinolonas, ele adquiriu
KPC, não dava para usar polimixina, nem aminoglicosideo, então ele usou poli
inalatória, cipro, tigeciclina, tri-terapia, o senhor foi o paciente que tive que aplicar
tudo, ele teve uma pancreatite, suspende a tigeciclina, e depois ele melhorou e
foi para casa.

Uma droga boa para tecidos subcutâneos, escaras e problemas abdominais,

mas porquê não é recomendado? Porque quando a droga chega no organismo
pela via parenteral, ele se concentra diretamente nos tecidos, ou seja, não faz
nível sérico, não é o tipo de droga que trata bacteremia. Nas sepses,
endocardides, você pode ter bacteremias recorrentes, você não pode usar a
droga sozinha, pois você não trata, só se for local, pele e partes moles, é de
reserva, pois tem espectro amplo e não é tão segura assim.

Você tem sempre que saber a droga que você aplica no paciente, sempre
deve pesquisar antes. Ao longo da carreira, tentem estabelecer um vínculo com
as pessoas, inclusive programações para elas, elas são um contexto, para
rapidamente poder tratar da melhor forma possível. Tigeciclinas usar só em
infecções leves.

Os aminoglicosídeos, são da época de 50, elas apresentam um nicho, os

neonatos usam muito, a obstetrícia também, nunca caiu em desuso. Cobre
stafilococus, pseudômonas, bacilos gram negativos, faz sinergismo com
cefalosporinas. Antigamente usava para tratar endocardite com van. Eles são
nefrotóxicos, são excretados pela urina, se concentram loucamente nas vias
urinárias, precisam de ciclos curtos para tratar, 3 a 5 dias curam cistite. Deve ser
usada como droga única, é bacteriostática. Gentamicina é nefrotóxico, mas se
administrado 1 vez por dia diminui isso, neutoroxicidade também pode ocorrer.

Novos antimicrobianos, zerbaxa, é uma cefalosporina com inibidor de

beta-lactamase, a vantagem é uma ação contra pseudomonas aureginosas, é
segura, liberada para pulmão, partes moles, trato urinário. O torgena foi lançado
esse ano, o recurso é finito, enfim, devemos sempre ver o quanto custa os
medicamentos, pois eles são novos, tem que ter um custo racional. Tem ação
sobre as serino carbamapenases, tem ação contra as KPCs, tem as
metalolactamases, mas ele não age nelas, pode ser pior que usar um
carbapenemico. Na Bahia, 30% são metalo, não podemos usar isso em
pacientes indiscriminadamente, o torgena não terá efeito nesses casos, eu
preciso que a cepa seja testada para verificar. O cetroja está sendo usado nos
EUA e vai ser usado no Brasil daqui 1 ano.

O torgena demorou dois anos para chegar aqui no brasil, acho que houve
problema com o nome. Porque o primeiro nome que propuseram pro tergena
não foi aprovado. O cetroja é o antibiótico que tem ação contra as
betalactamases, então esse antibiótico provavelmente sera muito usado por
vocês em pacientes que estão muito graves. Mas o problema ainda será o preço
e a padronização nos hospitais, pois isso demora um tempo. Mas até vocês se
formarem ela estará em uso. Aminoglisodídeo novo, um primo de algumas
ciclinas, tem muita coisa nova pra ver. Outro também que é o novo inibidor da
betalacmase é herabactan. Tem muitos antibióticos novos para chegar no brasil
nos próximos anos.

O uso racional de antimicrobianos é uma urgência em todo o mundo. As

opções terapêuticas sou poucas, há muita toxicidade envolvida com as drogas.
Em bora a indústria farmacêutica esteja começando a dar mais resposta para a
gente, ainda é muito caro e inacessível para a maior parte da população mundial.
Hoje, em fortaleza, quem tem condição de usar torgen? Quem tiver determinados
planos de saúde mais bacanas e mais caros ou quem estiver internado no HC,
mas tem que estar no setor de transplante por que o negócio é tão caro que nos
apenas utilizamos se o negócio é sério, ou seja, não é algo que você extrapola
para quem precisa. Porque o preço ainda é muito ainda e ainda não temos como
fornecer para todo mundo. A OMS e a anvisa e o mundo todo já entendeu isso
e existem várias estratégias para tentar conter esse uso indiscriminado de
antibióticos no mundo todo. E eu apresento para vocês, aqui e atualmente a
estratégia mais estabelecida e a mais estudada e a mais difundida no mundo
inteiro. No hospital do unimed, o numero de drogas prescritas de maneira
desnecessária é enorme. E isso gera gastos enormes para o hospital, e o uso
dos antibióticos for mais controlado, com o dinheiro que é gasto no controle
desses antibióticos e na compra, essa verba pode ser utilizada para varias coisas
como uma assistência mais humanizada no SUS. Não existe uma tradução
exata, mas é um conjunto de ações que estão sendo tomadas para que isso
aconteça. Com o intuito de otimizar o uso de antimicrobianos na saúde, que são
formadas por inúmeras estratégias. Mas é importante saber apenas as seis
principais, que são: o tempo de tratamento, ou seja, não tratar o paciente nem a
menos nem a mais do que realmente precisa; descalonamento; solicitação de
cultura, porque sem a cultura na mão você não faz o descalonamento; terapia
sequencial oral, pois nem sempre é necessário ministrar o antibiótico
endovenoso no hospital; perfil farmacocinético e farmacodinâmico, antes de
receitar ver a função renal, escolher a droga certa pelo peso e pela idade, as
vezes é uma droga boa, mas dependendo do paciente não e possível ministra-
la, mesmo que tenha uma ação boa. É preciso ajustar a droga para quem está
utilizando. Nessa hora é muito importante o parecer do infectologista, e se deve
fazer algo mais especializado. Essas são as seis estratégias importantes que
devem ser lembradas. Vai ter uma questão aberta perguntado quais são estas
estratégias. E o objetivo dessas estratégias é sempre levar ao uso racional dos
antibióticos, de forma racional e personalizada para cada paciente, reduzindo os
efeitos colaterais, a pressão seletiva, reduzindo outras doenças associadas e
também o tempo de internação do paciente. Em relação ao tempo de tratamento
tem vários estudos já que comprovam o tempo correto de tratamento dos
antibióticos com muita perfeição. Cada vez mais os estudos estão mostrando o
tempo ideal de utilização dos antibióticos em várias infecções diferentes. Se os
exames para a inflamação começam a baixar, é o momento em que o tratamento
pode ser interrompido e o paciente pode receber alta. A redução da terapia do
espectro microbiano a partir dos resultados de culturas, devem levar a parada
do antibiótico, eliminando combinações ou então doses exageradas. E quando
a cultura for negativa, cessar a administração dos antimicrobianos. É sempre a
cultura e o antibiograma que permitem o escalonamento. E não há falta de
tecnologia para que tudo isso seja acompanhado da melhor forma possível, com
esses exames citados acima e exames de inflamação e de biologia molecular
como o PCR multiplex, que analisa todos os vírus numa tacada só. Essa
tecnologia tem aqui no ceará e é gratuita, fornecida pelo SUS. Existe para várias
infecções para diagnostico em tempo real, este é o nível do avanço da
microbiologia atualmente.

Se o paciente estiver estável partir para a terapia sequencial oral, e aceitando

dieta oral, não tem o porquê ministrar o antibiótico por via introvenosa. Sempre
pela via natural (oral). Isso leva a redução da carga de trabalho da equipe
assistencial, o que é uma coisa importante para o melhor atendimento do
paciente. Isso leva também a redução de infecções por catéter, redução do
tempo de internação com o foco da administração oral do medicamento e
também o conforto da mesma e também a redução de custos para o hospital.
Tudo isso precisa ser visto como vantagens. O preço de uma bolsa para a
administração introvenosa com a mesma quantidade de um comprimido custa
12 reais, enquanto o comprimido custa 2 reais, essa é a diferença de custo. E a
biodisponibilidade não tem diferença se administrar por via oral. A ação da
medicação será a mesma, e isso é valido para vários antimicrobianos diferentes.
É uma questão de bom senso, e é necessário entender o quando de recursos
precisamos poupar na nossa e o que temos disponível e qual é a verba para tais
recursos. Um exemplo disso é se o paciente fica muito tempo internado, começa
a ter uma carência de leitos nos hospitais. As vezes não é uma carência real de
leitos, e sim apenas o paciente que fica internado por muito tempo de maneira
desnecessária.

Sempre é necessário que outro médico avalie a prescrição que outro médico dá
dentro da instituição para ver se a conduta do médico foi a correta. E muitas
vezes isso não acontece, o que leva contribui para o mau uso dos
antimicrobianos.

O antibiótico penetra o local aonde está ocorrendo a infecção? É ativo contra o

agente etiológico responsável pela infecção? Está ajustando para a função renal,
hepática e para o peso do paciente? São todas perguntas que precisamos fazer
antes de prescrever o antimicrobiano. O perfil de sensibilidade também deve ser
avaliado. Que é análise de todos os dados do ano sobre as infecções, são
gráficos de análise estatística. Com dados das infecções e a quais antibióticos
elas são sensíveis.

Questão: Mulher jovem aparece no pronto socorro com queixa de ardúria,

desúria, urgência há três dias. No segundo dia após o inicio dos sintomas
começou a ser usado ciprofloxacina empiricamente, por orientação médica (foi
constatada uma infecção urinária). Após um tempo houve a piora do quasro e a
paciente começou a apresentar febre. Após o exame de urina e a cultura ficarem
prontos, qual antibiótico você propõe e por que? Cresceu E. coli.Um milhoa de
unidades formadoras de colônia. É uma mulher jovem, com quadro de cistite.

A pergunta é: da certo receitarmos um aminoglicosídeo? Elas são sensíveis a

eles, mas resistentes a todo o resto, exceto os carbapenêmicos que é arapanem
e verapenem. E a cepa é produtora de betalactamase e estreptovidina. É uma
cepa SBL. É preciso levar em consideração que a paciente está em domicilio.
Pode ser utilizado o ercapenem, mas não o meropenem, devido a bactéria ser
uma SBL, ou então um aminoglicosideo, inclusive de administração
intramuscular, como gentamicina. Para uma cistite, uma fosfomicina também é
uma opção, assim como amitacina, pois penetra muito bem nas vias urinárias.