Relatório da Comissão de Sindicância da P-36

Slide 1: Título – Relatório Final Comissão de Sindicância

Slide 2: Comissão de Sindicância da P-36

Carlos HELENO Netto Barbosa Coordenador - Sondagem e Logística SSE

CID Guilherme P Valério SMS Corporativo
RONALDO DIAS Ativo de Produção de Roncador
Carlos BARTOLOMEU Bastos Barbosa Engenharia Básica de Produção – CENPES
José Antônio de FIGUEIREDO Engenharia de Produção – ENGENHARIA
Luiz Carlos Nery GUARABYRA RH Corporativo
Carlos Henrique de Lima Ferreira Representante da CIPA
Pedro Jose BARUSCO Filho E&P-CORP/ENGP/ENMBP
Prof TIAGO Alberto Piedras Lopes UFRJ / Coppe
Antônio Carlos Ferreira RANGEL Representante do SINDIPETRO - NF

Slide 3:
ESCOPO DO TRABALHO:
• Determinar as causas do acidente
• Fatores contribuintes para que a plataforma perdesse a estabilidade
• Recomendar medidas para eliminação/controle destas causas e fatores

À COMISSÃO FOI GARANTIDA TOTAL AUTONOMIA E AUTORIDADE

PRODUTO FINAL:
• Hipótese mais provável de como os eventos ocorreram
• Conclusões e Recomendações

Slide 4: Metodologia da Investigação do Acidente da P-36 (Figura)

Slide 5: Investigação – coleta de informações

• A PRINCIPAL FONTE (P-36) DE INFORMAÇÕES FOI PERDIDA
• 64 ENTREVISTAS
• DOCUMENTAÇÃO/MATERIAIS RESGATADOS DA P-36
Livro de Passagem do Serviço do Lastro
Boletins Diários de Produção
Boletins de Situação Operacional (SITOP)
Relatório de Tratamento de Anomalias (RTA)
Arquivos Magnéticos com Registros dos Sistemas de Fogo&Gás e Shutdown
(período de 08h00min de 14/03 às 04h00min de 15/03/2001)
• DOCUMENTAÇÃO DO PROJETO DA PLATAFORMA
• FITAS DE VÍDEO E FOTOGRAFIAS
• MATÉRIAS PUBLICADAS NA MÍDIA

Slide 6: Investigação – coleta de informações

Análise de Fotografias e Vídeos

Slide 7: Investigação – coleta de informações

• Registros Magnéticos
• Registros de Fogo e Gás recuperados
• 11800 registros
• 1723 registros entre 1o e 2o eventos (17 minutos )
• Requerido trabalho de processamento destes dados

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Slide 8: Investigação – coleta de informações
Documentação de Projeto

Slide 9: Investigação
Análise do Timeline (registros na sala de controle nas 4 horas anteriores ao acidente)

Slide 10: Investigação

Modelo de HAZOP (???)

Slide 11: Investigação

Capa do Relatório de Análise de Estabilidade, elaborado pelo Cenpes

Slide 12: Investigação

Dispersão de Gases e Análise da Explosão
• Concentração de gás na coluna (Corte Horizontal)
• Explosão por sobrepressão

Slide 13: Investigação

Visita à plataforma irmã Jack Bates
• Jack Bates tem o mesmo projeto feito por Friede & Goldman
• Tubulação de água de serviço e tubulações de vent no 4o nível (Foto mostrando na
Jack Bates a similaridade com a P-36)
Slide 14: Investigação: Mostra desenhos especialmente criados com zonas danificadas

Slide 15: Investigação: Mostra desenhos especialmente criados para detetores de gás e ação de
dampers

Slide 16: Investigação: Mostra planilha de controle do sistema de gestão de segurança, emitido
pela DNV

Slide 17: A plataforma

Foto da plataforma

Slide 18: Detalhamento da plataforma: Figura com zoom da área danificada

Slide 19: Detalhamento da coluna: Figura com zoom da coluna danificada

Slide 20: Detalhamento do pontoon: Figura com zoom do pontoom danificado

Slide 21: Detalhamento da coluna: Figura com zoom da coluna danificada, mais acima, já próximo
ao main deck

Slide 22: Detalhamento da coluna: Figura com zoom da coluna danificada, mostrando tanques de
drenagem

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Slide 23: Eventos do Acidente da Plataforma P-36
1o Evento: Ruptura do Tanque de Drenagem de Emergência na coluna de popa-boreste
• Admissão indevida de hidrocarbonetos e, em seguida, de água no tanque
• Sobrepressão interna e ruptura do tanque
• Sentido impacto às 00:22 h do dia 15 de março de 2001
• Danos em equipamentos, tubulações e dispositivos elétricos e eletrônicos no 4o
piso
• Alagamento com água e óleo e saturação de gás no 4o piso
• Plataforma inclina 2 graus em 5 minutos
• Perda de pressão na rede de incêndio
• Plataforma em Emergency Shut Down (ESD)
• Brigada de Emergência comparece ao local da ocorrência

Slide 24: Eventos do Acidente da Plataforma P-36: Desenho com diagrama de válvulas

Slide 25: Eventos do Acidente da Plataforma P-36

2o Evento: Explosão, danos, impacto e morte de integrantes da brigada
• Gás do 4o piso alcança os níveis superiores da plataforma e forma mistura
explosiva
• Fonte de ignição provoca explosão da mistura de gás
• Ocorre forte explosão na área da coluna de popa-boreste
• Esta explosão atinge 11 membros da Brigada de Emergência
• Onda de choque e calor da explosão avaria severamente estruturas, equipamentos
e acessórios dos níveis superiores de popa-boreste
• Tentativa de resgate de feridos (1 brigadista resgatado, vindo a falecer uma
semana após)
• Dificuldades para manter a estabilidade da plataforma
• Evacuação começa às 01:45h
• Abandono ocorre às 06:00h

Slide 26: Eventos do Acidente da Plataforma P-36

3o Evento: Alagamento de espaços e naufrágio da plataforma
• Alagamento do 4o piso da coluna de popa boreste devido à ruptura do TDE, da
linha de sea water e do acionamento das bombas de sea water
• Alagamento das salas de bombas, dos propulsores e sala de injeção de água
através de dutos de ventilação
• Alagamento inicial do tanque 26S e do void space 61S através das portas de visita
abertas
• Embarque de água do mar ocorreu pela caixa de mar que permaneceu aberta
(Válvulas Fail-Set)
• Alagamento progressivo iniciado pelos paióis de amarras, tanques dos pontoons,
espaços da coluna popa-boreste e convés; maior adernamento
• Adernamento final e naufrágio da plataforma

Slide 27: Resultado da análise de estabilidade

O alagamento dos compartimentos intercomunicados induziu a plataforma a afundar e
inclinar mais de 16 graus, por volta das 8:15h do dia 15/03/2001, sendo suficiente para
mergulhar as aberturas dos paióis de amarras, situação essa mais crítica do que a máxima
condição de avaria de projeto, que deu início ao processo de alagamento progressivo que
conduziu ao afundamento.

Slide 28: Resultado da análise de estabilidade

Figura mostrando a abertura do paiol de amarras que foi inundada

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Slide 29: Hipóteses
HIPÓTESES INVESTIGADAS, AVALIADAS e REJEITADAS PARA 1o e 2o EVENTOS
PORQUE NÃO FORAM ENCONTRADAS CAUSAS ÓBVIAS, FORAM ANALISADOS
VÁRIOS CENÁRIOS:
• TANQUE DE WASTE OIL;
• SISTEMA DE COMPRESSÃO DE GÁS / VENTILAÇÃO DA COLUNA, DO
PONTOON E ÁREAS/SALAS DE POPA BORESTE;
• FALHA NOS RISERS/CONEXÕES NO SPIDER DECK;
• SISTEMA DE BILGE (ESGOTAMENTO) DO PONTOON;
• SISTEMA DE VENT ATMOSFÉRICO.

Slide 30: Hipóteses

HIPÓTESES DESCONSIDERADAS POR FALTA DE EVIDÊNCIAS PARA 1o e 2o
EVENTOS
• GOLPE DE ARIETE
• SABOTAGEM
• SERVIÇOS DE MANUTENÇÃO
• DESALINHAMENTO DE TUBULAÇÕES;
• ABALROAMENTO
• MANUSEIO DE CARGAS
• SISTEMA DE ÓLEO DIESEL

Slide31: Conclusões
• As conclusões aqui apresentadas têm como base os relatos, registros dos sistemas
de Fogo&Gás e Emergency Shut Down, documentação recuperada na plataforma e
existente nos registros da Petrobras.
• Foram efetuados estudos específicos com o objetivo de dar o devido suporte
técnico às hipóteses geradas.
• Cabe ressaltar, no entanto, que, com o afundamento da P-36, houve
impossibilidade de validação física dessas hipóteses.

Slide32 e 33: Conclusões

Quanto ao sinistro
A Comissão concluiu, com base nas informações disponíveis, que a hipótese provável para
a seqüência de eventos foi:
• Uma sobrepressurização do Tanque de Drenagem de Emergência (TDE) de
Boreste com uma mistura de água, óleo e gás, provocou o seu rompimento
mecânico, liberando os fluidos contidos em seu interior para o ambiente do 4o nível
da coluna.
• O rompimento do Tanque de Drenagem de Emergência causou danos diversos a
equipamentos e instalações na coluna, principalmente a ruptura da tubulação de
água do mar de serviço, iniciando o alagamento deste compartimento, e liberou gás
suficiente para preencher todo o espaço do 4o nível da coluna, bem como atingir
outras áreas da plataforma.
• Decorridos 17 minutos, o gás disperso, em contato com uma fonte de ignição,
inflamou-se, causando uma grande explosão que atingiu parte da brigada de
incêndio e acarretou grandes danos físicos à plataforma.
• Após tentativas frustradas de recuperar a estabilidade da unidade, a sua crescente
inclinação, devida ao alagamento contínuo, fez com que as entradas dos paióis de
amarras e as tubulações de suspiro dos tanques de flutuação atingissem o nível da
água do mar, provocando o alagamento progressivo, culminando com o naufrágio
da plataforma.

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Slide34 a 36: Conclusões
Quanto às causas que levaram ao sinistro
Como todo acidente de grande porte, o da P-36 não foi conseqüência de uma única causa,
mas sim de um conjunto de fatores.
Abaixo são apresentadas as causas prováveis do acidente :
• Ocorrência imprevista de fluxo pela válvula de admissão do TDE de boreste
associada ao raqueteamento do vent e ausência de raquete na válvula de
admissão, ocasionando sobrepressurização e rompimento do TDE;
• Alinhamento do TDE de bombordo para o header de produção em vez de para o
Caisson de Produção, permitindo a entrada de hidrocarbonetos no TDE de boreste;
• Demora na partida da bomba de drenagem do TDE de bombordo, permitindo fluxo
reverso de hidrocarbonetos por aproximadamente uma hora;
• Falha dos atuadores no fechamento dos dampers estanques da ventilação,
permitindo comunicação dos compartimentos habitáveis estanques da coluna e
submarino (pontoon);
• Abertura do tanque 26S e do void 61S para inspeção sem procedimento que
estabelecesse medidas contingenciais, aumentando o volume alagável;
• Existência de duas bombas sea water em manutenção sem medidas
contingenciais, reduzindo as margens de manobras emergenciais;
• Procedimento e treinamento deficientes para situações de emergência no controle
de estabilidade e lastro.

Slide37: Recomendações
• Determinar ao E&P a análise da abrangência dos problemas aqui apontados e a
implantação de um Programa de Excelência Operacional nas Unidades Marítimas de
Produção.
• A despeito de ser prática encontrada na indústria do petróleo a Comissão recomenda que
seja tomada a decisão gerencial de não utilização, nos projetos futuros, de tanques ou
vasos no interior de colunas ou submarinos (pontoons) que estejam interligados ao
processo. Para as unidades atuais que possuam vasos ou tanques nas colunas ou
submarinos interligados ao processo, recomendamos que o E&P efetue uma reanálise de
seus projetos quanto ao risco operacional.
• Adotar mecanismos de acompanhamento, avaliação e divulgação da execução das ações
aqui propostas.

Slide 38 a 45: Áreas indicadas para melhoria

Durante os trabalhos da Comissão de Sindicância, foram identificadas áreas passíveis de
melhoria que, embora não relacionadas diretamente com o acidente, necessitam ser
avaliadas e contempladas na elaboração e implantação do Programa de Excelência
Operacional nas Unidades Marítimas de Produção.
• Melhorar a definição de responsabilidades no que tange à operação, manutenção e
supervisão das áreas de produção, utilidades e controle de estabilidade.
• Exemplos: Supervisão/operação de equipamentos de facilidades interligados ao
processo (Waste Oil Tank, TDE);operação de equipamentos de lastro/utilidades
(Bomba de Sea Water)
• Revisar as atribuições dos supervisores de modo a reduzir suas atividades
burocráticas e concentrar o foco de sua atuação nas atividades operacionais, tais
como: operações em curso; alinhamentos não rotineiros; inibição de alarmes ou
dispositivos de segurança; condução das operações cuja complexidade ou risco
exijam sua participação pessoal.
• Rever o dimensionamento e aprimorar a capacitação da equipe própria, de modo a
atender a complexidade das instalações e das operações envolvidas, o emprego de
novas tecnologias, importância estratégica das instalações para o negócio da
Companhia e evitar o acúmulo de funções garantindo a presença a bordo da equipe
completa de supervisão.
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 • Reestruturar e priorizar as atividades de manutenção de modo a garantir:
o Cumprimento dos programas de manutenção preventiva/preditiva;
o Reimplantação da engenharia de manutenção;
o Conclusão da implantação efetiva do RAST;
o Eliminação de rotinas de manutenção preventiva em atraso;
o Redimensionamento das equipes próprias;
o Qualificação das equipes contratadas, em especial de mecânica e
instrumentação
• Sistematizar o processo de gerenciamento das mudanças de modo a garantir que
as alterações no projeto somente sejam implementadas após a análise de riscos,
atualização da documentação, aprovação dos órgãos competentes e treinamento
da equipe de operação e manutenção. Para tanto é necessário, entre outras
medidas:
o Qualificar as equipes em técnicas de identificação, avaliação e controle de
situações de risco;
o Sistematizar a identificação de riscos potenciais no SMS, incluindo riscos de
grandes acidentes e de perda total.
• Aprimorar os Procedimentos e Planos de Emergência no que concerne, dentre
outros, aos seguintes tópicos:
o Ida da brigada de incêndio diretamente para o local da ocorrência;
o Preservação da estanqueidade dos compartimentos em caso de
alagamento;
o Meios a serem utilizados na evacuação (guindastes x baleeiras);
o Uso de detetores portáteis de gás de medição contínua com alarme sonoro
e visual;
o Uso dos sistemas de comunicação durante as emergências.
• Investir na capacitação técnica da atividade de controle de estabilidade e lastro,
promovendo treinamentos de reciclagem, de controle de emergência e específicos
para cada unidade.
• Garantir que a documentação das unidades esteja atualizada e disponível a bordo
e na gerência em terra.
• Implantar uma sistemática para cópia e recuperação de informações críticas antes
do abandono, por meio da implantação de recursos similares aos usados na
indústria aeronáutica, do tipo “caixa-preta” ou HD removível, visando possibilitar a
recuperação das informações operacionais em casos de emergência.
• Reavaliar os requisitos de projeto e a filosofia de segurança do E&P de modo a
contemplar:
o Classificação de áreas mais rigorosa;
o Restrição ao uso de requisitos alternativos de estabilidade em avaria;
o Restrição à utilização conjunta de sistemas vitais das unidades flutuantes
(refrigeração x lastro x combate a incêndio);
o Uso ou não de válvulas FAIL-SET em caixas de mar;
o Número de bombas de lastro no barramento de emergência;
o Priorização de alarmes a fim de se evitar excessiva informação na sala de
controle, especialmente nas situações de emergência.

Slide 46: (último)

“Todo acidente grave é singular, porque adiciona vários elementos que se encontram
assim apenas uma vez.”

Gerard Mendel, in Acidentes Industriais, o custo do silêncio, Michel Llory, MultiMais

Editorial, 1999