Você está na página 1de 2

Tema: PERFIL SOCIOECONOMICO E RACIAL DOS PACIENTES COM DEMÊNCIA ATENDIDOS NO AMBULATORIO DE

GERIATRIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR ALBERTO ANTUNES NA CIDADE DE MACEIÓ-AL.


1. IDENTIFICAÇÃO DO AVALIADOR
Nome do avaliador: Visto Supervisor:
Formulário de coleta de dados: ( ) preenchimento parcial ( ) preenchimento completo
Data de Avaliação (preenchimento): ____/____/_____
2. IDENTIFICAÇÃO DO IDOSO
Nome do acompanhante: ________________________ Grau de parentesco: __________________________
Nome: ______________________ Naturalidade: ______________ Gênero: ( ) Homem ( )mulher

Data de nascimento: Idade: ______ anos Faixa etária:


______/_____/______ ( ) 60-70 anos ( )70-80 anos ( )> 80 anos

Endereço do Idoso (Rua, Av.) Nº

Complemento Bairro

Referência Telefone

Raça: ( )a. Branca ( )b. Preta ( )c. Parda ( )d. Amarela ( )e. Indígena

2. HISTÓRICO SOCIOECONÔMICO
QUANTIDADE DE ITENS
2.1 POSSE DE ITENS*
0 1 2 3 4 OU +
Banheiros 0 3 7 10 14
Empregados domésticos 0 3 7 10 13
Automóveis 0 3 5 8 11
Microcomputador 0 3 6 8 11
Lava louça 0 3 6 6 6
Geladeira 0 2 3 5 5
Freezer 0 2 4 6 6
Lava roupa 0 2 4 6 6
DVD 0 1 3 4 6
Micro-ondas 0 2 4 4 4
Motocicleta 0 1 3 3 3
Secadora roupa 0 2 2 2 2
2.2 Grau de instrução do 00 Analfabeto/ Fundamental I incompleto
Chefe de família*: 01 Fundamental I completo / Fundamental II incompleto
( ) Pacientes 02 Fundamental II completo / Médio incompleto
( ) esposo (a) 04 Médio completo / Superior incompleto
( ) Outros_______ 07 Superior completo
Não Sim
2.3 Serviços públicos*: Água encanada 0 4
Rua pavimentada 0 2
Somatório dos critérios de
Classificação Econômica ___________ pontos
Brasil:
Classe A 45 – 100 pontos
Classe B1 38 – 44 pontos
Classe B2 29 – 37 pontos
Pontos de corte das classes*:
Classe C1 23 – 28 pontos
Classe C2 17 – 22 pontos
Classe D-E 0 – 16 pontos
Dados inclusos com asterisco (*) e em tom claro de cinza fazem parte do formulário da pesquisa e foram inclusos no
questionário validado: Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB, 2018), para facilitar a coleta de dados.
2.4 O idoso mora com quantas pessoas: ( ) sozinho (a) ( )1-2 ( )2-3 ( ) >4
2.5 Em caso de resposta positiva ao item 2.4, quantas pessoas trabalham recebendo 1 salário mínimo ou mais?

5. DEMÊNCIA

5.1- Avaliação Clínica da Demência – Escala mais amplamente utilizada para avaliação da gravidade da demência, contemplando
aspectos do impacto do prejuízo cognitivo na funcionalidade.

Saudável DEMÊNCIA DEMÊNCIA LEVE DEMÊNCIA DEMÊNCIA GRAVE


QUESTIONÁVEL MODERADA CDR 3
CDR 0 CDR 0,5 CDR 1
CDR 2

Memória Sem perda da Esquecimento leve Perda de memória Perda de memória Perda de memória
memória, ou e consistente; moderada, mais acentuada grave; apenas material grave; apenas
apenas lembrança parcial para fatos recentes, o muito aprendido é retido; fragmentos
esquecimento de eventos; deficit interfere com materiais novos são permanecem
discreto e esquecimento atividades do dia-adia rapidamente perdidos
inconsistente “benigno”

Orientação Plenamente Plenamente Dificuldade moderada com Geralmente Orientação pessoal


orientado orientado as relações do tempo; desorientado apenas
orientado no espaço, no
exame, mas pode ter
desorientação geográfica
em outros locais

Julgamento e Resolve bem Leve Dificuldade moderada na Gravemente Incapaz de resolver


problemas do dia- comprometimento solução de problemas, comprometido para problemas ou de ter
solução de adia; juízo crítico é na solução de semelhanças e diferenças; solução de problemas, qualquer juízo crítico
bom em relação ao problemas, julgamento social semelhanças e
problemas
desempenho semelhanças e geralmente mantido diferenças; juízo social
passado diferenças geralmente
comprometido

Assuntos na Função Leve dificuldade Incapaz de funcionar Sem possibilidade de Sem possibilidade de
independente nas nestas atividades independentemente nas desempenho fora de desempenho fora de
comunidade atividades de atividades, embora ainda casa; parece casa; parece
trabalho, compras, possa desempenhar suficientemente bem suficientemente bem
negócios, finanças algumas; pode parecer para ser levado a para ser levado a
e grupos sociais normal na avaliação inicial atividades fora de casa atividades fora de casa

Lar e Vida em casa, Vida em casa, Comprometimento leve Só realiza tarefas mais Sem qualquer atividade
passatempos e passatempos e mas evidente em casa; simples. Interesses significativa em casa
passatempos interesses interesses abandono de tarefas mais muito limitados e pouco
intelectuais intelectuais difíceis; passatempos e mantidos
mantidos levemente interesses mais
afetados complicados são
abandonados

Cuidados Plenamente capaz Plenamente capaz Necessita de assistência Requer assistência no Requer muito auxílio nos
occasional vestir e na higiene cuidados pessoais.
Pessoais Geralmente incontinente

ESCORE GLOBAL: ( ) 0 ( ) 0,5 ( )1 ( )2 ( )3

5.2- Tempo de demência: ( ) 0-2 anos ( )2-5 anos ( )5-7 anos ( ) > 7 anos

5.3- Medicações Psicotrópicas:

5.4- Comorbidades além da demência: ( ) a. hipertensão ( ) b. diabetes ( ) c. dislipidemia ( ) d. AVC ( ) e. Doença renal

( ) f. Outros __________________

5.5-Tem acesso a serviço de saúde não médico:


( ) a. fisioterapia ( ) b. enfermagem ( ) c. psicologia ( ) d. assistente social ( ) e. terapia ocupacional
( ) f. Outros ___________________