É o termo usado para designar a deficiência de dois ou mais hormônios da hipófise
anterior ou posterior. Está na dependência: do início das manifestações; duração dos sintomas; hormônios afetados. Podem acometer uma faixa etária ampla desde a infância até a velhice. Os sinais e sintomas depende dos setores hormonais da hipófise ou hipotálamo que são atingidos, dependem da velocidade em que as insuficiências hormonais vão atingindo, podendo levar meses até anos para ser diagnosticado.
Sequência de deficiência hormonal: GH, LH/FSH, TSH, ACTH, PRL (geralmente a
região produtora de prolactina é a última a ser afetada).
Etiologia:
1. Causa genética: existem certas pessoas que nascem com alterações genéticas em genes ou fatores de transcrição genética e que já nascem com as deficiências hormonais. Deficiência no gene HESX-1, prop-1, pit-1 são frequentes. Alterações no gene HESX leva a uma gama de alterações de secreção de gonadotrofinas, ACTH, hormônio de crescimento. O pit-1 é o fator de transcrição da pituitária, estando relacionado a alterações no TSH e GH. O prop-1 comanda a expressão do pit-1 iniciando a ação sobre o pit-1.
Atentar aos genes mais frequentes nas alterações genéticas. Deve-se ser feita uma abordagem em biologia molecular para que seja feito um dx.
2. Tumores: causa mais comum.
Para que o tumor cause uma deficiência deve ser classificado em tumores maiores – macroadenomas. Os microadenomas são tumores menores que 1cm. Os macroadenomas podem ser secretores ou não secretores. Macroadenoma secretor: macroprolactinoma dá pan hipo pelo excesso de prolactina. Os tumores não secretores não produzem excesso de hormônio causando panhipo por alteração mecânica, seja da hipófise ou da hipófise e hipotálamo dependendo do tamanho.
3. Causas vasculares que levam a isquemia: síndrome de Sheehan – sinais e sintomas
clínicos que aparecem após uma isquemia da hipófise com necrose da hipófise sem regeneração que ocorre durante o parto ou pós parto imediato quando a mãe apresenta um sangramento muito expressivo levando o indivíduo há um choque hipovolêmico – isquemia hipofisária e infarto e necrose da glândula. O choque diminui a irrigação no organismo incluindo a hipófise. O primeiro sinal que algo ocorreu com a hipófise é a suspensão da lactação no pós parto imediato. Se houver um comprometimento acentuado do setor gonadotrófico pode cursar com cessamento da menstruação. 4. Causas vasculares: aneurimas – aneurismas de carótidas internas que passam muito próximas do parênquima hipofisario através do seio carotídeo. Um aneurisma na altura da hipófise pode gerar compressão do parênquima dificultando a produção de hormônios.
5. Cistos: cistos grandes na membrana aracnoide – pela proximidade com a hipófise
pode ocorrer compressão do parênquima diminuindo a secreção dos hormônios.
6. Outras causas: Doenças sistêmicas: sarcoidose, tuberculose por disseminação hematogênica, hipofisite linfocitária (infiltrado linfocitário extenso na hipófise que não se regenera) Traumatismos seguidos de hemorragia intra craniana ou traumatismos que seccionam a haste hipotalâmica hipofisária. O trauma pode lesar a hipófise posterior levando a um diabetes insípidos.
Diagnóstico clínico:
Dividir pelas faixas etárias:
1 – infância: déficit de crescimento pode levar a uma possível causa de panhipo.
Desenvolve-se bem e de repente começa a desacelerar a velocidade de crescimento. Verificar doenças comuns que podem levar a causa como DM, hipotireoidismo primário, puberdade atrasada. Afastar essas causas que podem cursar com déficit de crescimento.
Tumores não secretores que causam déficit de crescimento ou puberdade atrasada:
craniofaringioma (em geral começa na infância, crescendo para baixo lesando a haste e o parênquima hipofisário)
2 - adultos: Indivíduos que fizeram infância e puberdade normalmente e são
acometidos por aneurismas, traumas, tumores, cistos.
Verificar por setores
Alterações em:
TSH: indivíduo com hipotireoidismo – hipotireoidismo central – causa: TSH cursando
com diminuição de T3 e T4. Clinicamente trata-se de ganho de peso, sonolência, palidez cutânea, pele fria, intolerância ao frio, constipação intestinal (sinais de hipotireoidismo secundário);
LH e FSH: diminuição da produção de espermatozoides e hormônios sexuais – queda
do libido e graus variáveis de disfunção sexual; Obs: Na mulher: amenorreia com queda do libido até a frigidez.
Diminuição de ACTH: diminuição do cortisol leva a uma fraqueza muscular,
sonolência, emagrecimento, hipoglicemia, perda de pelos pelo corpo (diminui a produção de andrógenos pelas adrenais);
Diminuição do GH: alterações difíceis de serem identificadas – hipotrofia muscular,
acumulo de gordura centrípeta, dislipidemia, depressão, osteoporose;
Prolactina: a queda dos níveis não reflete em alterações, mas se os níveis estão abaixo de 5ng indica-se que a lesão possa ter sido grave.
ADH: poliúria e polidipsia.
Obs: Outros sinais e sintomas inespecíficos, geralmente por lesão de hipotálamo:
obesidade por hiperfagia, hipo ou hiperglicemia, hipo ou hipertermia, insônia ou hipersônia, perda de memória, demência, apatia.
Diagnóstico laboratorial:
Dosagem dos hormônios:
- GH: baixo ou indetectável (geralmente) normalmente é o primeiro a ser afetado
- IGF-1: baixo - TSH: normal ou reduzido (muitas vezes as lesões não danificam 100% da produção justificando os níveis normais de alguns hormônios, mas no órgão alvo os níveis estarão baixos) - T4 livre: diminuído - LH e FSH: normal ou reduzido - Estradiol: baixo - Testosterona: baixo - ACTH: normal ou diminuído - Cortisol: diminuído - Prolactina: normal ou diminuído
Gh,acth, lh e FSH e prolactina – em ordem dos hormônios normalmente afetados
Indivíduo adulto com alguns sinais e sintomas que lembram hipofunção hormonal com os hormônios com esse padrão há a certeza de uma doença hipotalâmica hipofisária.
Próximo passo? Analise por imagem! Qual exame? RESSONANCIA NUCLEAR MAGNETICA – PADRAO OURO
Tratamento: A adenohipofise é a mais acometida, mas também pode haver acometimento da neurohipófise levando ao DM insípidos.
Para tratar devemos primeiramente conhecer a sua causa: tumor, aneurisma, cistos - cirurgia transesfenoidal. A cirurgia é feita em 2 tempos. Dependendo do tumor pode-se retirar tudo mas normalmente sempre há um resquício. O aneurisma pode ser retirado dependendo do local onde estiver. Existem atualmente vários tipos de clipes para fazer a retirada da parte que esta acometida. Contraindicação absoluta para cirurgia: radioterapia. Jamais se leva o indivíduo ao centro cirúrgico se o paciente não estiver com hormônios tireoidianos ou cortisol normal. Fazer reposição com T4 com 1 a 2 microgramas/kg dia em jejum Cortisol: repor através dos glicocorticoides - prednisona, dexametasona – 5 a 7 mg dia via oral Criança: não pode receber prednisona e dexa já que estes alteram muito o metabolismo ósseo. A criança e adolescente o fármaco indicado é a cortisona. Acetato de cortisona ou hidrocortisona GH: injeção subcutânea no adulto e criança. Dose de manutenção no adulto, evitar fraqueza muscular e acúmulo de gordura abdominal e visceral. A criança necessita de uma dose maior.
Primeiramente deve-se repor o cortisol e TSH, após a cirurgia reavalia o paciente e
inicia uma terapia de reposição hormonal. Hormônios sexuais: estrógeno e progesterona, na criança para fazer indução a puberdade inicia-se com estrógeno em doses baixas e vai aumentando gradativamente. No homem há a testosterona, como exemplo a injetável (a cada 2 a 3 semanas), existe também o gel, além dos adesivos de reposição hormonal.
