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Bruna Sayuri Eguchi

Apresentações Clínicas 2 – Problema 2

1. Caracterizar os tipos de cirurgia (eletivo, urgência e emergência)


a) Quanto ao porte
b) Quanto ao grau de contaminação

2. Classificação do risco cirúrgico


a) Anestésico
b) Cardíaco – diretriz SBC 2011 (avaliação perioperatório)
c) Respiratório
d) Quais escores utilizados? (Goldman, ASA, Risco Cardiovascular Global)

3. Quais exames solicitar para o pré-operatório


4. Quais medicamentos devem ser mantidos ou retirados no pré-operatório?
5. Quando indicar antibiótico terapia?

6. Quais as alterações fisiológicas no pós operatóio? Por que acontecem?


(Resposta Metabólica ao Trauma) – ↑ temperatura / ↑ glicemia...

7. Descrever o Sinal da Bandeira e Homans, e sua finalidade (MMII)


8. Conceituar o Escore de Wells (avaliar TEP/TVP)
9. Como diagnosticar TEP e TVP?
a) Existe alteração no:
− Eletrocardiograma
− Raio-X de tórax
− Ecocardiograma
− Angiotomografia computadorizada

10. Quais as principais complicações no pós-operatório? (infecção, TEP, hemorragia...)

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Apresentações Clínicas 2 – Problema 2

CLASSIFICAÇÕES DOS ATOS OPERATÓRIOS

QUANTO À FINALIDADE DO TRATAMENTO CIRURGICO

1. Cirurgia Curativa
Tem como objetivo extirpar ou corrigir a causa da doença, devolvendo a saúde do pct. Para essa
finalidade é necessário às vezes a retirada parcial ou total de um órgão. Esse tipo de cirurgia tem uma
significação menos otimista quando se trata de câncer, nesse caso, a operação curativa é aquela que
permite uma sobrevida de alguns anos.
Ex: apendicectomia

2. Cirurgia Paliativa
Tem a finalidade de atenuar ou buscar uma alternativa para aliviar o mal, mas não cura a doença.
Ex: gastrostomia

3. Cirurgia Diagnóstica
Realizada com o objetivo de ajudar no esclarecimento da doença
Ex: laparotomia exploradora

4. Cirurgia Reparadora
Reconstitui artificialmente uma parte do corpo lesada por enfermidade ou traumatismo
Ex: enxerto de pele em queimados

5. Cirurgia Reconstrutora / Cosmética / Plástica


Realizada com objetivo estético ou reparador, para fins de embelezamento
Ex: rinoplastia, mamoplastia etc

QUANTO AO TEMPO DE DURAÇÃO

1. Porte I 3. Porte III


Tempo de duração até 2h Tempo de duração de 4-6h
Ex: rinoplastia Ex: craniotomia

2. Porte II 4. Porte IV
Tempo de duração de 2-4h Tempo de duração acima de 6h
Ex: colecistectomia, gastectomia Ex: transplante de fígado

Obs: tem-se ainda a classificação de cirurgias conforme a tabela utilizada pelo sistema de cobrança dos
hospitais segundo a Associação Médica Brasileira (AMB) que se caracteriza de acordo com o
procedimento anestésico. Varia do porte 0-8, sendo o zero um procedimento com anestesia local, e à
medida que se utiliza a classificação em ordem crescente, existe tbm um crescimento da complexidade
cirúrgica e anestésica.

QUANTO AO PORTE CIRURGICO OU RISCO CARDIOLÓGICO


(probabilidade de perda de fluidos e sangue durante sua realização)

1. Pequeno Porte
Ato operatório mais simples, com procedimentos na superfície corpórea ou pequena profundidade,
de curta duração
Rotineiramente realizada em regime ambulatorial
Com pequena probabilidade de perda de fluido e sangue
Ex: procedimentos para lesões de pele ou tecido celular subcutâneo, biopsia de linfonodos ou
outras lesões superficiais, traqueostomia, punções sobre órgão ou cavidades naturais etc.

2. Médio Porte
Ato operatório que demanda mais tempo para realização
Alguns podem ser realizados em regime ambulatorial e outros no centro cirúrgico com internação
hospitalar do pct.
Com média probabilidade de perda de fluido e sangue
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Ex: procedimentos para tumores profundos na parede corporea, hérnias da parede abdominal,
colelitíase, mioma uterino, correções estéticas, nascimento (parto normal ou cesárea) etc

3. Grande Porte
Ato operatório com duração de várias horas ou indeterminada, decorrente de efermidades
benignas ou malignas (relacionadas ao estômago, pâncreas, intestino delgado e grosso, fígado, vias
biliares, próstata, rim, pulmão, coração, transplante etc)
Em muitos casos tbm podem ser aceitos como operações de grande porte aquelas decorrentes de
procedimentos combinados (2/+ efermidades tratadas no mesmo ato operatório)
Com grande probabilidade de perda de fluido e sangue
Ex: cirurgias de emergência, vasculares arteriais

QIUANTO AO POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO

1. Cirurgia Limpa
Eletiva, primariamente fechada, sem a presença de dreno, não traumática. Realizadas em tecidos
estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório local.
Cirurgias em que não ocorreram penetrações nos tratos digestivo, respiratório ou urinário
Ex: mamoplastia

2. Cirurgia Potencialmente Contaminada


Realizada em tecidos colonizados por microbiota pouco numerosa ou em tecido de difícil
descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório, e com falhas técnicas discretas no
transoperatório. Cirurgias com drenagem aberta enquadram-se nessa categoria. Ocorre penetração nos
tratos digestivos, respiratório ou urinário sem contaminação significativa.
Ex: colecistectomia com colangiografia

3. Cirurgia contaminada
Cirurgia realizada em tecidos abertos e recentemente traumatizados, colonizados por microbiota
bacteriana abundante, de descontaminação difícil ou impossível, bem como todas aquelas em que
tenha ocorrido falha técnica grosseira, na ausência de supuração local; presença de inflamação aguda
na incisão e cicatrização de segunda intenção ou grande contaminação a partir do tubo digestivo.
Obstrução biliar ou urinaria tbm incluem-se nessa categoria.
Ex: hemicolectomia

4. Cirurgia Infectada
São todas as intervenções cirúrgicas realizadas em qualquer tecido ou órgão em presença de
processo infeccioso (supuração local), tecido necrótico, corpos estranhos e feridas de origem suja
Ex: cirurgias de reto e ânus com secreção purulenta

QUANTO À NECESSIDADE DE SUA REALIZAÇÃO

1. Emergência
Deve ser realizada imediatamente devido ameaça à vida do pct.
Ex: rupturas traumáticas de vísceras maciças (fígado e baço), gravidez tubária rota, aneurisma
dissecante de aorta, ferimentos cardíacos etc

2. Urgência
Deve ser realizada nas próximas horas ou dias após indicação cirúrgica.

3. Eletiva
Mesmo que esteja indicada a cirurgia, ela não precisa ser realizada naquele momento ou nas
próximas horas ou dias. Pode ser programada uma data de acordo com o desejo e comodidade do pct e
do cirurgião.
Ex: hérnias de parede abdominal ou colelitíase, assintomáticos ou pouco sintomáticos.

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AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA GERAL


Fonte: III diretriz SBC

A coleta da história clínica é o primeiro ato na avaliação perioperatória. A anamnese realizada


com o próprio paciente ou com seus familiares pode ser útil na obtenção de informações de condições
clínicas determinantes na estimativa do risco cirúrgico. Os algoritmos de avaliação de risco
perioperatório utilizam os dados obtidos da história e do exame físico. Entre as informações obtidas da
história para orientar a avaliação do risco cirúrgico, estão: informações sobre a doença de base, que
indicou o procedimento cirúrgico, incluindo informações do cirurgião sobre o risco e o local do
procedimento, a disponibilidade de suporte técnico de pessoal e de equipamentos, o tipo de anestesia,
o tempo cirúrgico estimado e a necessidade de transfusão; dados clínicos, sociodemográficos e
culturais, como idade, sexo, tipo sanguíneo, sorologia positiva para vírus C e aceitação de transfusão;
dados para avaliar o estado psicológico/psiquiátrico do paciente; investigação minuciosa de
antecedentes cirúrgicos ou anestésicos, que podem revelar complicações potencialmente evitáveis ou
alergias; e determinação da capacidade funcional, indagando sobre as atividades do cotidiano.

Cabe também investigar o estado clínico e a necessidade de compensação de doenças


coexistentes, com foco na identificação da presença de condições cardiovasculares graves no
perioperatório.

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Merecem ainda investigação:


 Pacientes com idade ˃ 65 anos, verificando o grau de fragilidade;
 Presença de valvopatias, próteses valvares e necessidade de profilaxia para endocardite
bacteriana;
 Fatores de risco para cardiopatias;
 Presença de marca-passo ou de cardioversor/desfibrilador implantável e manejo
adequado;
 Diagnósticos de doença vascular periférica, insuficiência renal, doença vascular cerebral,
diabetes melito, hepatopatia, distúrbios hemorrágicos, distúrbios da tireoide, apneia
obstrutiva do sono e doença pulmonar crônica;
 Uso de medicamentos, fitoterápicos, álcool, drogas ilícitas e avaliação de potencial
interferência com o ato operatório.

OBS: Os dados obtidos na avaliação clínica devem ser datados e registrados em documentos
apropriados. Sugere-se o registro do dia e do horário de recebimento do pedido e da redação da
resposta da avaliação.

O exame físico é útil durante o processo de avaliação de risco perioperatório e não deve ser
limitado ao sistema cardiovascular. Os objetivos são: identificar cardiopatia preexistente ou potencial
(fatores de risco), definir a gravidade e estabilidade da cardiopatia, e identificar eventuais comorbidades.
No exame físico, informações como alterações de pulsos arteriais ou sopro carotídeo, devem ser
pesquisadas. Por outro lado, jugulares túrgidas indicando Pressão Venosa Central (PVC) elevada na
consulta pré-operatória sugerem que o paciente pode desenvolver edema pulmonar no pós-operatório.
O achado de Terceira Bulha (B3) na avaliação pré-operatória é indicador de mau prognóstico, com um
risco aumentado de edema pulmonar, infarto do miocárdio ou morte cardíaca. O achado de edema de
membros inferiores (bilateral) deve ser analisado em conjunto com a presença ou não de distensão
venosa jugular. Se houver aumento da PVC, visualizado pela altura da oscilação do pulso da veia
jugular interna, então cardiopatia e Hipertensão Pulmonar (HP) são, pelos menos, parcialmente
responsáveis pelo edema do paciente. Se a PVC não estiver aumentada, outras causas devem ser
responsáveis pelo edema, como hepatopatia, síndrome nefrótica, insuficiência venosa periférica crônica
ou uso de alguma medicação. O achado de edema por si só e sem o conhecimento da PVC do paciente
não é um sinal definitivo de doença cardíaca.

OBS: Em pcts idosos, uma avaliação sucinta de fragilidade pode ser feita com o teste de
mobilidade (Timed Up and Go test). Neste teste, o tempo é medido em segundos com um cronômetro,
desde quando é dado o comando para o paciente se levantar de uma cadeira, andar 3 m para frente,
retornar e se sentar de volta na cadeira. O resultado é considerado ruim/baixo quando o tempo do teste
é igual ou superior a 20 segundos; tempo igual ou superior a 15 segundos está associado com
complicações no pós-operatório e com mortalidade aumentada em 1 ano.

ALGUNS DOS EXAMES SUBSIDIÁRIOS

Na avaliação perioperatória de pacientes em programação de procedimentos cirúrgicos, a


solicitação de exames pré-operatórios (Eletrocardiograma − ECG, raio-X de tórax e exames
laboratoriais) é uma prática clínica comum e rotineira. Esta conduta, entretanto, não está relacionada à
redução e nem à predição de complicações perioperatórias, resultando em um alto custo financeiro para
o sistema de saúde. Desta forma, revisões elaboradas por diversas sociedades têm preconizado o uso
racional de exames.
Uma extensa revisão da literatura mostrou evidências muito escassas de efetividade clínica para
recomendar realização rotineira de exames pré-operatórios. Em indivíduos saudáveis em programação
de operações não cardíacas de baixo risco ou intermediário, não há estudos demonstrando custo-
efetividade na realização de quaisquer exames pré-operatórios. Os achados anormais encontrados em
exames de rotina são relativamente frequentes, mas dificilmente estes resultados levam a modificações
da conduta cirúrgica ou à própria suspensão da operação. Além disso, as alterações de exames pré-
operatórios não são preditoras de complicações. Em conclusão, não há indicação da realização de
exames laboratoriais rotineiros na avaliação pré-operatória em pacientes assintomáticos submetidos a
procedimentos de baixo risco. A indicação de exames pré-operatórios deve ser individualizada conforme
a história, o exame físico, as doenças e as comorbidades apresentadas pelos pacientes, assim como o
tipo e o porte da cirurgia proposta.
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OBS: (MEDCURSO) principais exames pré-operatórios em cirurgias de baixo risco, em pacientes sem
comorbidades.
- Idade <45 anos: nenhum exame
- Idade entre 45-54 anos: ECG caso sexo masculino
- Idade entre 55-69 anos: ECG, hemograma e plaquetas
- Idade >70 anos: ECG, hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina, ureia e glicemia
- Tabagismo independente da idade: ECG
- Mulher em idade reprodutiva- beta HCG urinário na manhã da cirurgia.

1. Eletrocardiograma
A análise do ECG pode complementar a avaliação cardiológica e permitir a identificação de
pacientes com alto risco cardíaco operatório. O ECG proporciona a detecção de arritmias, distúrbios de
condução, isquemia miocárdica ou Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) prévio, sobrecargas ventriculares e
alterações decorrentes de distúrbios eletrolíticos ou de efeitos de medicamentos. Além disso, um
traçado eletrocardiográfico basal é importante para a avaliação comparativa no perioperatório em
pacientes com alto risco de ocorrência de eventos cardiovasculares.
Entretanto, a aplicação de rotina de um teste com especificidade limitada pode levar à ocorrência
de resultados falsos-positivos em pacientes assintomáticos, uma vez que as alterações
eletrocardiográficas costumam ser causa de preocupação da equipe cirúrgica e anestésica e, muitas
vezes, podem levar ao cancelamento desnecessário da operação. As anormalidades encontradas no
ECG tendem a aumentar com a idade e a existência de comorbidades; estas alterações
eletrocardiográficas habitualmente apresentam baixo poder preditivo de complicações.
Desta forma, a indicação de ECG pré-operatório deve ser criteriosa conforme história clínica, tipo
de cirurgia e doenças apresentadas pelo paciente.

2. Radiografia de Tórax
Os estudos que avaliaram o emprego rotineiro de raio-X de tórax na avaliação pré-operatória
mostraram que o resultado do exame raramente interfere no manejo da técnica anestésica e que ele
não é preditor de complicações perioperatórias. As anormalidades encontradas no raio-X geralmente
são relacionadas a doenças crônicas, como Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), e/ou
cardiomegalias e são mais frequentes em pacientes do sexo masculino, com idade acima de 60 anos,
risco cardíaco mais elevado e com mais comorbidades.
A indicação da realização de raio-X de tórax pré-operatório deve ser baseada na avaliação
criteriosa inicial, por meio de história clínica e exame físico dos pacientes. Não há indicação da
realização rotineira de raio-X de tórax em pacientes assintomáticos como parte da avaliação pré-
operatória.

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3. Exames Laboratoriais

ALGORITMOS DE AVALIAÇÃO PERIOPERATÓRIA

Ao longo dos anos, diversos índices foram desenvolvidos com o objetivo de estimar o risco de
eventos perioperatórios em operações não cardíacas. A partir desses índices de risco, são sugeridos
algoritmos/fluxogramas, cujo objetivo é facilitar o processo de avaliação perioperatória, propondo
estratégias para redução do risco de eventos.

1. Índices de Risco
Dentre os índices de risco com desfechos cardiovasculares, destacamos o Índice de Risco
Cardíaco Revisado (IRCR), de Lee, o índice desenvolvido pelo American College of Physicians (ACP) e
o Estudo Multicêntrico de Avaliação Perioperatória (EMAPO) – este último foi desenvolvido e validado
na população brasileira. Todos têm vantage s e des a tage s, e de em ser co sideradas d ra te
s a tili a o.
Também devemos levar em conta qual desfecho estamos predizendo:
 ACP prediz a ocorrência de IAM e óbito cardiovascular.
 RCRI estima o risco da ocorrência de IAM, edema agudo dos pulmões, Bloqueio
Atrioventricular (BAV) total e parada cardiorrespiratória. O RCRI, amplamente validado na
literatura e com moderada acurácia na predição de eventos em operações não cardíacas
em geral, tem menor acurácia em pacientes submetidos a operações vasculares arteriais
de aorta e revascularizações periféricas.

2. Operações de Emergência ou Urgência vs. Operações Eletivas


Em situações em que o prognóstico da doença de base, que levou à indicação cirúrgica, demanda
uma intervenção de emergência, o papel do cardiologista deve se restringir a medidas de monitorização
e intervenções para redução do risco no intra e no pós-operatório, não sendo indicado nenhum exame
complementar que atrase a cirurgia proposta.
Em cirurgias de urgência, existe tempo hábil para a otimização da terapêutica cardiovascular ou
realização de exames complementares, como ecocardiograma transtorácico, quando indicado. Por
outro lado, a solicitação de provas funcionais para avaliação de isquemia miocárdica não deve ser
realizada, pois seu resultado não mudará a conduta, porque a cirurgia proposta não pode ser adiada por

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6 semanas (tempo necessário para realização de revascularização miocárdica pré-operatória ou de


antiagregação plaquetária, se indicada).

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Risco Cardíaco de Goldman

Classe 1: 0-5 pts (risco de eventos = 0,9%)


Classe 2: 6-12 pts (RE = 7,1%)
Classe 3: 13-25 (RE = 16%)
Classe 4: > ou = a 26 pts (RE = 63,3%)

3. Condições Cardiovasculares Graves no Perioperatório


Em casos de operações eletivas, o primeiro passo é a verificação das condições clínicas basais
do paciente. Existem circunstâncias clínicas em que o risco espontâneo de complicações é muito alto,
independentemente do procedimento cirúrgico a ser adotado. A identificação deste cenário é
fundamental, pois a estabilização de tais condições deve ter prioridade em relação à operação eletiva,
que deve, sempre que possível, ser adiada, sendo reconsiderada somente após a compensação clínica.
As condições que são consideradas graves no perioperatório estão listadas no Quadro 2 (pág. 4)

OBS: (MEDCURSO) determinado procedimento cirúrgico requerem a solicitação de exames pré-


operatórios, independente da existência ou não de comorbidades graves. Vamos listar as principais
avaliações complementares de acordo com a operação proposta:
 Cirurgia cardíaca ou torácica: ECG, hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina, nitrogênio
ureico (ou ureia), glicemia, TP, TTP e Raio-x de tórax.
 Cirurgia vascular: ECG, hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina, nitrogênio ureico (ou
ureia) e glicemia.
 Cirurgias intraperitoneais: ECG, hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina, nitrogênio ureico
(ou ureia), glicemia e provas de função hepática (opcional).
 Cirurgia com perda esperada >2L de sangue: ECG, hemograma e plaquetas, eletrólitos,
creatinina, nitrogênio ureico (ou ureia), glicemia, TP e TTP.
 Cirurgias intracranianas: ECG, hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina, nitrogênio ureico
(ou ureia), glicemia, TP, TTP e tempo de sangramento (aconselhável).
 Cirurgia ortopédica (prótese): hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina, nitrogênio ureico
(ou ureia), glicemia, urinocultura e bacterioscopia pelo Gram da urina (aconselhável).
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Apresentações Clínicas 2 – Problema 2

 Ressecção transureteral da próstata (RTU) ou histerectomia: hemograma e plaquetas,


eletrólitos, creatinina, nitrogênio ureico (ou ureia) e glicemia.

Em indivíduos sem comorbidades e que vão se submeter a procedimentos de baixo risco, muitas
vezes não existe a necessidade da realização de exame complementar algum. Caso indicada, a
avaliação laboratorial se resume a alguns itens (ver obs da 6ª página).

4. Risco Intrínseco do Procedimento


Para procedimentos não cardíacos, alguns tipos e situações são utilizados para fazer a
estratificação de risco cardíaco intrínseco à cirurgia:

RISCO ANESTÉSICO-CIRÚRGICO
Fonte: medcurso 2015 (cirurgia 2)

Fatores que influenciam o risco anestésico-cirúrgico

RISCO ANESTÉSICO (ASA)

 ASA 1: paciente normal, saudável. Nenhum distúrbio orgânico, psiquiátrico, fisiológico e bioquímico.
Ex: paciente saudável, não tabagista, sem consumo de álcool ou apenas consumo leve.

 ASA 2: paciente com doença sistêmica leve.


Ex: doenças leves sem limitação funcional significativa; uma ou mais das condições abaixo:
 HAS bem controlada; DM sem complicação vascular; Anemia; Obesidade (30<IMC<40); Doença
pulmonar leve; Gestação; Tabagismo; Consumo social de ácool.

 ASA 3: paciente com doença sistêmica grave.


Ex: Limitações funcionais significativas, com uma ou mais condições abaixo:
 DM (com complica o asc lar) o HAS mal co trolado, DPOC, obesidade mórbida (IMC ≥ 40),
hepatite crônica, dependência ou abuso de álcool, DPOC, marcapasso implantado, redução
moderada da fração de ejeção, insuficiência renal submetido a diálise programada regularmente,
história com >3 meses de IAM, de doença coronariana com uso de STENT, de AVC ou de AIT.

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Apresentações Clínicas 2 – Problema 2

 ASA 4: paciente com doença sistêmica grave que representa ameaça constante a vida.
Ex: história com < 3 meses de IAM, de doença coronariana com uso de STENT, de AVC ou de AIT;
Angina instável, disfunção valvar grave, redução grave da FE, sepse, CIVD, IRA, IRC em estágio
terminal não dialisando regularmente, DPOC agudizado.

 ASA 5: paciente morimbundo, ou seja, não é esperado que sobreviva com ou sem cirurgia proposta.
Ex: rotura de aneurisma aórtico (abdominal ou torácico), politrauma, hemorragia intracraniana com
efeito de massa, isquemia intestinal na vigência da patologia cardíaca significativa ou de disfunção
sistêmica de múltiplos órgãos.

 ASA 6: paciente em morte cerebral; será operado para retirada de órgãos para doação.

 ASA E: quando a ocasião é de uma cirurgia de emergência.

RISCO PULMONAR

 Todos os pcts que vão se submeter a cirurgias cardíacas devem ser avaliados quanto a
probabilidade de complicações pulmonares (tabela 7)
 Podemos considerar o risco para complicações pulmonares PO quando são submetidos aos
seguintes procedimentos:
− Cirurgias de emergência ou procedimentos prolongados (˃ 3h)
− Cirurgia de reparo de aneurisma de aorta abdominal
− Cirurgia torácica
− Neurocirurgia
− Cirurgia de cabeça e pescoço
 Pacientes de alto risco:
− Devem receber assistência da fisioterapia
(exercícios de respiração profunda,
espirometria de incentivo)
− Recomendado o uso de cateter
nasogástrico para condições pós-
operatórias (náuseas, vômitos ou
distensão abdominal sintomática)
 Espirometria e raio-x de tórax pré-operatória não
estimam o risco de complicações pulmonares
pós-operatórias, mas são apropriadas para pcts
com asma ou DPOC
 A monitorização hemodinâmica invasiva e
modalidades de suporte nutricional não devem
ser indicados com o intuito de reduzir a taxa de
complicações pulmonares pós-operatórias

Recomendações no preparo pré-operatório de


pcts com elevado risco para complicações respiratórias
(cirurgias eletivas):
 Interromper o tabagismo 8 semanas antes
 Pcts com asma ou DPOC devem receber
glicocorticoides e broncodilatadores no
período pré e pós-operatório para otimizar
a função pulmonar
 Pneumopatias infecciosas devem ser
tratadas antes da cirurgia

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MEDICAMENTOS NO PRÉ-OPERATÓRIO
Fonte: medcurso 2015 (cirurgia 2)

Anticoagulantes: os cumarínicos (warfarina) devem ser suspensos cerca de 5 dias antes de


operações eletivas, com INR realizado no pré-operatório imediato. Valores INR ≥ 1,5 permitem
intervenção cirúrgica. Nos procedimentos que não oferecem grandes riscos de sangramento, a
warfarina pode voltar a ser administrado no dia seguinte da operação. Pacientes com alto risco
tromboembólico devem ser anticoagulados até o momento mais próximo da cirurgia. Caso o paciente
esteja em uso de heparina de baixo peso molecular (HBPM) em dose anticoagulante, a droga deve ser
suspensa 24h antes da cirurgia, sendo reiniciada-em intervenções que não ofereçam grande risco de
sangramento- dentro de 12-24h de pós-operatório. Em procedimentos que envolvam grandes planos ou
com alto risco de sangramento (cirurgias vasculares por exemplo), o ideal é que no pós operatório a
HBPM seja prescrita em uma dose menor por alguns dias, para depois voltar a ser administrada em sua
dose plena.

Antiplaquetários: segundo a II Diretriz da SBC, o AAS deve ser continuado em baixas doses (75-
100 mg) durante todo o período perioperatório em pacientes portadores de doenças isquêmica do
miocárdio submetidos a cirurgias não cardíacas (principalmente cirurgia vascular periférica) e também à
cirurgia cardíaca. O MEDCURSO bota como conclusões: o AAS e outras drogas antiplaquetárias devem
ser continuadas se possível em pacientes com stent coronário ou em doentes que apresentem eventos
recentes, como IAM, síndromes coronarianas agudas e AVC; para outros pacientes que utilizam AAS
como prevenção secundária, os riscos e benefícios do uso perioperatório da medicação devem ser
avaliados pelo cirurgião, cardiologista e neurologista e discutidos com o paciente; em pacientes que não
se encaixam nas recomendações acima, o AAS deve ser suspenso 7 a 10 dias antes de um
procedimento cirúrgico, sendo que em cirurgias de catarata, o risco de sangramento com o uso de AAS
é muito baixo, sendo assim, a medicação não precisa ser suspensa.

Anti-hipertensivos: muitos autores atualmente recomendam a omissão da dose na manhã da


cirurgia do IECA, BRA e Diuréticos. Os BCC, BB e agonistas alfa2 central devem ser mantidos até a
manhã da cirurgia.
Obs: Não existe ainda um consenso quanto à suspensão ou não de diuréticos na manhã da cirurgia; no
geral, em doentes hipertensos, recomenda-se a suspensão na manhã da cirurgia da dose
habitualmente administrada. Contudo, em pacientes com IC, a utilização de diuréticos e a administração
cautelosa de volume habitualmente são descritas em todo o período perioperatório. Hipovolemia e
hipocalemia são complicações possíveis com a utilização de diuréticos.

Medicações para diabetes mellitus: antidiabéticos orais e drogas não injetáveis não insulina
(análogos de GLP-1), em geral são suspensos no dia da cirurgia, ou seja, sua dose deve ser
administrada na noite anterior ao procedimento. A metformina aumenta o risco de insuficiência renal em
cirurgia em que exista o risco de hipoperfusão dos rins, acúmulo de lactato ou hipóxia. As
tiazolidinedionas aumentam o risco de retenção hídrica e podem piorar o edema periférico e precipitar
IC. Os inibidores de DPP-IV e análogos de GLP-1 podem alterar a motilidade gastrointestinal e
prolongar o íleo pós-operatório. Paciente em uso destas medicações e que mantém um bom controle
glicêmico não necessitam de insulina para o controle da glicemia em cirurgias de curta duração.

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

Tem como principal objetivo diminuir a probabilidade de um determinado paciente vir a


desenvolver infecção em sítio cirúrgico no pós operatório. A necessidade de antibioticoprofilaxia é
avaliada a partir do grau de contaminação das cirurgias. As cirurgias classe 1 (limpas) por definição não
precisam de antibioticoprofilaxia. Todavia, o uso de material sintético de uma cirurgia limpa indica na
maior parte dos casos o emprego do antimicrobiano. Como exemplo, temos algumas cirurgias
ortopédicas (próteses totais de quadril e joelho) e cirurgias de reconstruções arteriais com próteses
(principalmente infra-inguinais). Cirurgias em que de jeito algum pode haver instalação deve ser feita a
antibioticoprofilaxia, como por exemplo em grandes vasos abdominais e periféricos, neurocirurgias.
Nessas cirurgias, os principais agentes são o Staphylococcus aureus e o epidermitis. As cefalosporinas
de 1ª geração (ex: cefazolins) são habitualmente as medicações utilizadas.
Nas cirurgias classe 2 (potencialmente contaminada) e 3 (contaminada) indubitavelmente se
beneficiam de profilaxia antimicrobiana. Nos procedimentos gastroduodenais e cirurgias hepatobiliares,
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Apresentações Clínicas 2 – Problema 2

a cefazolina também é recomendada. Nas intervenções em íleo terminal, cólon e reto existe a
necessidade de cobertura antimicrobiana para Germes gram negativos (E. coli). Pode ser prescrita a
cefoxitina (cefalosporina de 2ª geração atípica). As associações de fluorquinolonas (ou
aminoglicosídeos) e metronidazol, cefazolina e metronidazol ou o uso de ampicilina-sulbactan também
podem ser recomendadas.

Quantas doses de antibiótico são recomendadas?


A primeira dose é administrada durante a indução anestésica ou um pouco antes, em um período
geralmente 30 minutos antes do início da cirurgia; a segunda dose geralmente é administrada em um
intervalo que corresponde a duas vezes a meia vida da droga em questão; em casos de cirurgia
abdominal, esta segunda dose é infundida 3 horas após a primeira. Em casos de sangramento
importa te d ra te a cir rgia, o a tibiótico pode ser “perdido”, sendo assim, recomenda-se a repetição
da dose inicial administrada.

Quando interromper a profilaxia antimicrobiana?


Ao término da cirurgia, a antibioticoprofilaxia pode ser interrompida ou estendida. Na maioria dos
casos, não há vantagem de se estender a profilaxia além do tempo cirúrgico, principalmente em
intervenções rápidas, como hernioplastias e cesarianas. Existem cirurgias que geralmente necessitam
de profilaxia prolongada por até 24 horas de PO, como cirurgias cardíacas, neurológicas, torácicas,
vasculares, de cabeça e pescoço, cirurgias potencialmente contaminadas e procedimentos ortopédicos.
Nas artroplastias muitos serviços recomendam manter os antibióticos por 48 horas.
As cirurgias de classe 4 (infectadas) não necessitam de profilaxia antibiótica e sim de terapia
antibiótica. É óbvio que, nesses casos, a prescrição vai muito além do período perioperatório.

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Bruna Sayuri Eguchi
Apresentações Clínicas 2 – Problema 2

ALTERAÇÕES ENDOCRINOLÓGICAS E METABÓLICAS AO TRAUMA CIRÚRGICO


Fonte: medcurso 2015 (cirurgia 3)

As alterações objetivam aumento de probabilidade de sobrevivência ao trauma cirúrgico,


envolvendo manutenção de fluxo sanguíneo, com boa oferta de oxigenação, bem como mobilização de
substratos para utilização como fonte energética bem como para auxilio de cicatrização tecidual.
A intensidade da resposta é equivalente à intensidade do trauma, de modo que quanto maior o
porte da cirurgia, bem como a duração da mesma, considera-se que a resposta reacional será de
intensidade maior.

RESPOSTA ENDÓCRINA

Em frente a um stress o organismo busca mobilizar glicose para o tecido lesado possibilitando
assim rápida recuperação do mesmo, aumentando o aporte energético aos leucócitos recrutadas para o
sitio da lesão, de modo que inicialmente há intensa glicogenólise. Entretanto, como há jejum do
paciente nos procedimentos cirúrgicos, este mecanismo se esgota, entrando em cena as modificações
hormonais, principalmente à custa de eixo hipotálamo-hipofise-adrenal, para manter níveis glicêmicos
adequados por secreção aumentada de corticosteroide.

Cortisol e ACTH
No momento da incisão cirúrgica, esse estímulo alcança o hipotálamo, provocando a liberação do
hormônio liberador da corticotrofina (CRF), que estimula a síntese e secreção do hormônio
adrenocorticotrófico (ACTH) pela adenohipófise, e por sua vez estimula a produção de cortisol pela
suprarenal.
Assim o cortisol induz seus efeitos catabólicos em músculos (mobiliza os aminoácidos da
musculatura esquelética) e em tecido adiposo (facilitando a ação das catecolaminas na lipólise, para
liberação de glicerol e ácidos graxos livres), que promoverão a liberação de aminoácidos e glicerol,
respectivamente, atuando como substrato para a gliconeogênese.
Os níveis de cortisol permanecem elevados de 2-5 vezes o normal por um mínimo de 24hrs em
cirurgias de grande porte, porem não complicadas.

Catecolaminas
O trauma cirúrgico induz a liberação de catecolaminas (epinefrina), para manter a perfusão
tecidual, e, apesar de possuir efeito preferencialmente imediato, sabe-se que seu efeito residual sobre o
fornecimento de substrato não pode ser desconsiderado, uma vez que é hormônio importante na
regulação da lipólise.
Há elevação das catecolaminas urinárias por 48-72h após cirurgias eletivas não complicadas.

Hormônio Antidiurético (ADH)


O hormônio antidiurético ainda possui secreção aumentada em resposta ao trauma cirúrgico,
promovendo assim maior retenção hídrica à custa de maior reabsorção, em segmento terminal tubular e
em ducto coletor. Assim é natural haver retenção hídrica em período pós-operatório, justificando a
queda do débito urinário, apesar de hidratação adequada, bem como edema de ferida operatória. Em 2-
4 dias de pós-operatório a diurese deve voltar ao normal.
Os níveis elevados de ADH ainda atuam sobre a glicogenólise e gliconeogênese.

Aldosterona
A aldosterona também se eleva no pós-operatório, atuando na manutenção do volume
intravascular, retendo sódio e eliminando potássio e hidrogênio, havendo uma tendência na gênese de
alcalose metabólica no pós-operatório. Em alguns pacientes, a presença de sonda nasogastrica
(acentua a alcalose metab) somada à hiperventilação anestésica e ao aumento da frequência
respiratória proveniente da dor, desenvolvem uma alcalose mista no pós-operatório, sendo
frequentemente diagnosticada.

Glucagon
O glucagon (produzido pelas céls α do pâncreas) apresenta níveis elevados, sendo o principal
mediador responsável pela gliconeogênese hepática.

Insulina → Tem seu níveis reduzidos no PO de cirurgias eletivas


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Bruna Sayuri Eguchi
Apresentações Clínicas 2 – Problema 2

Hormônio do Crescimento (GH) e Fator de Crescimento Insulina-símile (IGF-1)


O GH se eleva em resposta ao trauma cirúrgico. Ele tem ação anabólica por meio do IGF-1, que é
bloqueado pelo TNF-α e IL-6/1 durante o trauma. Dessa forma, não há desperdício da glicose
mobilizada com o anabolismo, e há permanência de sua ação lipolítica.

Hormônios tireoideanos e Hormônio Estimulador da Tireoide (TSH)


Em resposta ao trauma, os níveis de TSH encontram-se normais ou discretamente reduzidos. Os
níveis totais de T4 estão diminuídos, mas com fração livre preservada, fazendo com que o pct
permaneça eutireoideo. A conversão periférica de T4 em T3 está reduzida, justificando os baixos níveis
de T3 total e aumento de T3 reverso (rT3), pois a enzima que transforma o T4 em T3 e a que degrada o
rT3, está inibida.

Elevação discreta na temperatura, considerando-se um ponto de corte de 37.8 graus é normal, de


modo que se sabe que há elevação de citocinas piréticas, como IL-1, em resposta ao trauma cirúrgico.
Somado a isso, uma perda de peso, pode ser fisiológica, decorrendo da presença de níveis
elevados de TNF-alfa.
Em resposta aos opioides endógenos e catecolaminas, há ainda atonia intestinal.
Como já foi dito sabe-se que o período pós-operatório é marcado pelo catabolismo, tanto lipídico
quanto proteico, assim sendo há maior excreção de metabolitos nitrogenados, havendo balanço
nitrogenado negativo (é mais destruído do que formado).
Estas respostas podem ser modificadas, de acordo com o tamanho da incisão bem como com o
tipo de anestesia, sabe-se atualmente que as cirurgias guiadas por vídeo induzem resposta
endocrinológica menor, bem como menores níveis de IL-1. Por sua vez bloqueio epidural apresenta
também resposta endocrinológica praticamente normal, deste modo acredita-se que estas vias
previnam o estimulo para o hipotálamo durante o ato cirúrgico.

FASES DA RECUPERAÇÃO CIRÚRGICA

Na presença de traumas acidentais graves (lesões multissistêmicas, queimaduras) ou


complicações cirúrgicas (infecção, sepse), essas alterações metabólicas podem ser prejudiciais para
uma boa evolução, pois são respostas catabólicas intensas.

1. Fase Adrenergica-Corticoide
É o período inicial após o procedimento, havendo detecção máxima de mediadores pró-
inflamatórios, além da taxa de glineogênese, síntese de proteínas de fase aguda (que promovem
proteção contra inflamação exacerbada, alfa-1-antitripsina), balanço negativo nitrogenado e a atividade
imune das células atingirem os maiores níveis possíveis. A lipólise tbm encontra-se exacerbada.
Essa fase dura de 6-8 dias em cirurgias eletivas não complicadas, caso contrário essa fase pode
durar semanas.

2. Fase Anabólica Precoce (fase de “retirada do glicocorticoide”)


Tem como característica um declínio na excreção nitrogenada, tendendo assim ao equilíbrio entre
catabolismo e anabolismo, há ainda restauração no balanço de potássio, uma vez que este era
inicialmente positivo (destruição tecidual) e posteriormente negativo (efeito da aldosterona).
Devido à redução dos níveis de citocinas pró-inflamatórias, há início da ação anabólica do IGF-1.
15
Bruna Sayuri Eguchi
Apresentações Clínicas 2 – Problema 2

A diminuição dos níveis de ADH promove diurese da água retida.


Há retorno do apetite, devido à redução dos níveis de TNF-α.
Após um período variável, os pcts entram em um balanço nitrogenado positivo, representado pela
síntese proteica e ganho de massa corporal magra, tendendo ao retorno do que era antes.

3. Fase Anabólica Tardia


Processo anabólico mais lento, entretanto contínuo, representado pelo ganho de peso ponderal
mais lento à custa de tecido adiposo (balanço positivo de carbono)
Essa fase pode durar de meses a anos.

RESPOSTA IMUNE

Observou-se que mesmo após a diminuição da resposta endócrina, a resposta inflamatória


persistia e dependendo da sua intensidade, levaria a alteração da função de vários órgãos e falência de
múltiplos sistemas. O seja, ma resposta i icialme te “be éfica” (at a o de citoci as o combate à
micro-organismos invasores e processo de cicatrização de feridas) pode ser prejudicial quando em
grande intensidade.

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Bruna Sayuri Eguchi
Apresentações Clínicas 2 – Problema 2

TVP/TEP → Fonte: Cirurgia vascular / Técnica operatória (Ruy Garcia)

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

A trombose venosa profunda é uma das afecções vasculares mais prevalentes e importantes,
devendo ser sempre considerada. Pode ainda se apresentar em associação com o TEP, de modo que
se denomina TEV (Tromboembolismo venoso).
Estudos comprovaram que cerca de 50-80% das cirurgias de colocação de prótese em quadril ou
joelho cursam com TVP, entretanto somente em 5-10% destes casos haverá desenvolvimento
sintomatológico.
Apesar disto, mesmo quando a sintomatologia passa despercebida, pode ocorrer a síndrome pós-
flebítica, havendo acometimento no aparelho valvar vascular, podendo cursar com úlceras, sendo a
maioria desencadeada por hipertensão venosa crônica decorrente de trombose pregressa.
Sabe-se que a formação dos trombos decorre da existência da Tríade de Virchow, sendo esta:
 Estado de Hipercoagulabilidade
 Lesão Endotelial
 Estase Sanguínea
Deste modo pensa-se nos fatores de risco sempre os relacionando com a tríade de Virchow, uma
vez que, modificados os componentes desta, a probabilidade de trombogênese aumenta
expressivamente.
Sabe-se ainda que independentemente da quantidade de fatores de risco que o paciente é
exposto, há necessidade de uma situação basal predisponente para que haja o desenvolvimento de
TVP.

FATORES DE RISCO

Situações em que há mobilidade reduzida, sendo este o denominador comum de várias situações
relacionadas com o TEV, tanto em doentes necessitando de tratamento clínico quanto em doentes que
necessitam de tratamento cirúrgico. Sabe-se que até mesmo a permanência em pé por mais de 6 horas
diárias quanto a imobilização ao leito/poltrona se relacionam com o desenvolvimento de TEV.
A idade atua, ainda, como importante fator, de modo que indivíduos acima de 40 anos apresentam
probabilidade significativamente maior para desenvolvimento de TEV, sendo que o risco aumenta
progressivamente nas décadas seguintes, havendo considerável aumento de risco uma vez que se
chega à 6ª década de vida.
Caso tenha havido episódio de TEV pregresso há probabilidade maior de recorrência,
independente do episódio advir de fatores de risco não identificáveis (idiopático) ou de fatores de risco
identificáveis. De modo que pacientes que já apresentaram história pregressa de TEV possuem risco
cerca de 8 vezes maior para o novo desenvolvimento, em face de exposição a fatores de risco, do que
pacientes que nunca apresentaram tal episódio.
Há ainda relações entre a utilização de contracepção oral e o desenvolvimento de TEV, sendo que
há aumento de risco em cerca de 3-4 vezes na mulher que utiliza a contracepção oral. Sendo que os
episódios mais frequentemente se apresentam nos primeiros 4 meses de contracepção, entretanto
sabe-se que o risco se mantém até o 4 mês após suspensão da medicação.
A gravidez ou o período de puerpério são situações que exigem, também, maior cautela, uma vez
que há fisiologicamente uma predisposição a estase venosa, decorrente de maior capacitância venosa,
somada a estado de hipercoagulabilidade por aumento de produção de fatores da coagulação,
principalmente os vitamina K dependentes (2 7 9 10).
A obesidade atua como um controverso fator de risco para o desenvolvimento de TEV, de modo
que a associação nem sempre fica bem esclarecida, deste modo, em última instancia considera-se a
obesidade como um fator de risco de baixa importância, sendo um importante amplificador do risco, por
exemplo, um obeso que realizou cirurgia recente e encontra-se imobilizado possui um risco muito
importante para o desenvolvimento de TEV. Neste ponto considera-se tanto IMC maior que 30, quanto a
circunferência abdominal maior que 102 em homens e 88 em mulheres.
Em pacientes cirúrgicos os riscos de TEV aumentam com a idade, com a obesidade, com veias
varicosas, com a paralisação do membro, ou ainda com recusa de utilização de meios profiláticos para
a estase venosa (meia compressiva, deambulação ocasional). Sendo estes fatores de risco cumulativos
e relacionando-se com a terapia cirúrgica. Foi encontrada relação entre o desenvolvimento de TV e a
realização de cirurgia sem profilaxia para estase, de modo que pacientes acima de 40 anos que foram
submetidos a procedimento de grande porte, ortopédico ou abdominal sem a realização de profilaxia
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Bruna Sayuri Eguchi
Apresentações Clínicas 2 – Problema 2

apresentaram incidência de 30% de casos de TVP, enquanto que paciente acima de 60 anos
submetidos às mesmas condições apresentaram incidência de 45%. Dentre os procedimentos que mais
promovem TEV estão os ortopédicos de grande porte, especificamente substituição por prótese de
quadril e joelho, e correção de fratura de fêmur, de modo que sem a profilaxia cerca de 50% dos
pacientes desenvolvem TEV. Dado importante é que a maioria dos eventos ocorrem após a alta
hospitalar, uma vez que o risco permanece elevado durantes as 9 primeiras semanas pós operatórias,
sendo fundamental a manutenção da profilaxia.
Pacientes com CA ainda apresentam risco elevado de desenvolvimento de TEV, de modo que a
frequência aumenta em cerca de 2 a 3 vezes em relação a população saudável, de modo que nos
casos de CA avançado uma das complicações mais frequentes é a TEV. Bem como a realização de
quimioterapia, de modo que alguns medicamentos exigem a realização da profilaxia medicamentosa
mesmo quando há tratamento em âmbito ambulatorial, como a associação entre os inibidores de
angiogênese talidomida e lenalidomida com dexametasona.
Há associação com ICC, principalmente classes III e IV. Bem como presença de DPOC e
pneumonia. O tabagismo por sua vez apresenta controvérsias, sendo mais recentemente apontado
como fator de risco.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

É caracterizado pela presença de dor e edema no membro comprometido, a partir desta base
sintomatológica outros sintomas e sinais podem ser percebidos, como a presença de coloração azulada
na pele e até mesmo febre.

Dá-se ainda importância ao denominado empastamento da musculatura da panturrilha,


caracterizado pelo aumento de volume da mesma com associação a perda de mobilização, daí pode-se
pesquisar o SINAL DA BANDEIRA, sendo realizado através da semiflexão de joelho, com a
mobilização da panturrilha medialmente e avaliando a mobilidade, de modo que a panturrilha acometida
apresenta menor mobilidade.
Pode-se ainda estar presente o SINAL DE HOMANS caracterizado por dor na panturrilha
provocado pela dorsiflexão do pé.
Pode ainda buscar um último sinal na semiologia da TVP, sendo o SINAL DE BANCROFT,
caracterizado por dor à palpação da panturrilha acometida.

Entretanto os sinais acima citados não são específicos, tornando o diagnóstico clínico difícil. De
modo que existem muitos diagnósticos diferenciais que podem mimetizar condições clínicas, como por
exemplo, a síndrome da pedrada, caracterizada por um estiramento de musculatura de panturrilha,
produzindo edema unilateral e empastamento muscular, bem como dor local, positivando a todos os
exames acima citados; somado a isto, há edema pós-traumático decorrente de procedimentos
cirúrgicos em MMII, principalmente ortopédicos. Além disto, há possibilidade de curso assintomático da
doença, entretanto sem a diminuição do risco de TEP.

Deste modo busca-se realizar a classificação do paciente em relação ao ESCORE DE WELLS


(mais utilizado), que não confirma diagnóstico como outros similares para outras patologias (ex:
Framingham para IC), mas que possibilita a obtenção de uma probabilidade de existência da TVP.
Após a avaliação do escore, obtém-se o resultado:
 0 – Baixo risco, probabilidade de 5%.
 1-2 – Risco intermediário, probabilidade de 33%
 Maior igual a 3 – Alto risco, probabilidade de 85%

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Bruna Sayuri Eguchi
Apresentações Clínicas 2 – Problema 2

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Possui repercussões laboratoriais rotineiramente pobres, o exame do D-dímero pode estar


elevado, entretanto possui especificidade muito baixa (eleva em casos de idade avançada, cirurgia
recente, CA, processos inflamatórios). Entretanto possui valia clínica, uma vez que é um exame
sensível, de modo que quando o mesmo se encontra diminuído é possível excluir diagnostico de TEV,
sendo importante em serviços de urgência para o estabelecimento de diagnósticos diferenciais.

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR

Pode ser realizada Flebografia que demonstra o fluxo em veias pérvias, ou ainda ausência de
fluxo decorrente da presença de trombos, podendo ainda identificar refluxo venoso e quantificar o grau
de insuficiência valvar. É considerado o exame padrão-ouro possibilitando a detecção de TVP desde as
veias da panturrilha até as veias proximais ao nível da veia cava inferior. O método, entretanto, é
invasivo e depende da administração de contraste iodado, e com o advento da USG vascular a
flebografia é um método que esta progressivamente caindo em desuso.
A Pletismografia pode ainda ser utilizada, sendo um método que detecta alterações de volume
dos membros relacionando-se capacidade de enchimento e esvaziamento do sistema venoso, é um
exame que caso acuse positivo, com sintomatologia presente, indica tratamento para TVP sem a
necessidade de mais investigações, entretanto também vem perdendo espaço para a USG.
A Ulltrassonografia com Doppler é um método simples e barato que possibilita confirmação de
TVP, principalmente em pacientes com clínica sugestiva. Baseia-se na avaliação do fluxo relacionando
manobras compressivas da panturrilha para detectar alterações sugestivas de trombos.
Pode ser realizada TC, sem a injeção de contraste, podendo apresentar veia com conteúdo
luminal ecogênico de baixa intensidade, e parede de diâmetro aumentado, caso seja injetado o
contraste há falhas de enchimento no interior do vaso. É frequentemente utilizada na modagem
helicoidal para confirmação de TEP, e bastante utilizada para avaliação de trombose em veias viscerais
e de tromboses iliocavas.

PROFILAXIA DA TVP

Baseia-se no fato de que fisiologicamente na fase inicial de formação do trombo pequenas doses
de heparina são suficientes para interferir no processo de coagulação. Sendo hoje utilizada a heparina
de baixo peso molecular em detrimento da utilização de heparina não fracionada, devido a maior
eficácia farmacocinética, farmadinâmica e maior comodidade posológica, requerendo somente uma
dose diária. Em contrapartida é preferencial a utilização de HNF em pacientes com doença renal.
Lembrar ainda que a heparina é de administração exclusiva parenteral. Sabe-se que em alguns casos
pode haver trombocitopenia heparino-induzida (podendo levar a complicações hemorrágicas, e
paradoxalmente a tromboembolias graves), podendo ser utilizada uma terapia alternativa com a
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Bruna Sayuri Eguchi
Apresentações Clínicas 2 – Problema 2

fondaparina, que apresenta mecanismo similar de anticoagulação através da ligação e inativação do


complexo trombina.
Sabe-se que há pouca utilização para os inibidores de vitamina K na profilaxia, uma vez que
possuem ação retardada, podendo ultrapassar 72 horas.
É possível que se faça uma estratificação de risco para pacientes cirúrgicos de desenvolvimento
de TVP, norteando assim a necessidade e intensidade da profilaxia, sendo que é utilizada a escala de
Caprini para a avaliação de pacientes cirúrgicos, e a escala de Pádua para pacientes ambulatoriais.

Busca-se sempre manter o paciente em INR entre 2-3.


A profilaxia mecânica baseia-se na redução da estase venoso provocada pela imobilidade do
paciente. Possuindo como pilares a deambulação precoce e a fisioterapia motora. Utilização de meias
compressivas e métodos de compressão pneumática são de grande valia.

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Bruna Sayuri Eguchi
Apresentações Clínicas 2 – Problema 2

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Consiste na obstrução da circulação arterial pulmonar por coágulos sanguíneos oriundos da


circulação venosa sistêmica, prevalentemente do sistema venoso profundo dos MMII. Com redução, ou
mesmo cessação da oferta de sangue para a área afetada.
Pode ser agudo com instalação súbita da sintomatologia e alterações laboratoriais, ou ainda
crônico no qual há sintomatologia insidiosa com progressiva dispneia e outras manifestações de
hipertensão pulmonar ao longo de meses.
Possui incidência maior nas mulheres em idade fértil e em homens acima de 45 anos. Possui raro
acometimento de jovens, havendo aumento progressivo da prevalência com o avanço da idade.
Sabe-se que para a gênese de TEP deve haver um caso prévio de TVP, isto classicamente, uma
vez que ainda pode haver êmbolo formado por ar, ou ainda por corpo estranho, dentre outros.
Entretanto nos casos em que há um embolo decorrente da liberação de um trombo, muitas das vezes o
acometimento pulmonar é bilateral, devido a fragmentação do trombo quando o mesmo alcança o
coração, levando assim a acometimento bilateral.
É de fundamental importância entender que o quadro pode se apresentar tanto com
sintomatologia rico quanto com sintomas leves, ou ainda com curso assintomático, presente
principalmente em casos em que há êmbolo muito pequeno, levando a acometimento leve.
Com a instalação de TEP há repercussões hemodinâmicas, levando a um aumento de pressão
sistólica de ventrículo direito a níveis que frequentemente, saturam os mecanismos compensatórios e
assim promovem congestão vascular, principalmente em pacientes que já apresentam acometimento
cardíaco ou pulmonar de base.
Somado a isto tecidos adjacentes sofrem atelectasia devido a uma diminuição da produção de
surfactante, uma vez que os mediadores inflamatórios liberados em resposta à hipóxia tecidual
promovem, quando em concentrações muito elevados inibição de pneumocitos II.
É sabido que uma oclusão de 50% do leito vascular pulmonar é suficiente para que haja aumento
significativo da pressão na artéria pulmonar, e, consequentemente na pressão sistólica de VD, quando
esta obstrução atinge 75% sabe-se que os mecanismos compensatórios raramente conseguem manter
hemodinâmica adequada, culminando então no quadro de TEP.
Em pacientes que previamente já apresentam circulação pulmonar deficitária oclusões de 10-15%
já podem promover elevações significativas em pressão em artéria pulmonar.

Obs: Geralmente o ventrículo não consegue sobrepor, em casos agudos, pressão pulmonar de 40
mmHg, de modo que uma pressão pulmonar acima de 40 mmHg, sem a presença de sintomatologia
clássica, ou com sintomatologia leve, sugere hipertrofia cardíaca direita secundária a embolia pulmonar
recorrente.

Como principais consequências de TEP há hipertensão pulmonar e o cor pulmonale agudo,


somado às alterações em relação ventilação perfusão, levando a aumento de espaço morto. A cor
pulmonale advém diretamente da obstrução mecânica do trombo, apresentando linearidade em sua
relação, somado a isto a hipóxia promove liberação de mediadores como a serotonina assim
culminando em vasoconstrição reflexa de arteríolas pulmonares, o que agrava o quadro, e leva a
sobrecarga ventricular direita, podendo haver ainda regurgitação tricúspide, e por fim insuficiência
ventricular direita.

DIAGNÓSTICO

O diagnostico clinico possui uma tríade clássica de dor torácica, dispneia, e hemoptise, entretanto
a mesma se apresenta com todos os componentes em somente 5% dos casos. Assim muitas das vezes
o diagnostico é dificultado pelo tamanho do trombo, bem como por sua distribuição, visando a maior
facilidade diagnostica foram criados dois escores para avaliar a probabilidade de presença do TEP.

ESCORE DE WELLS
 TV/EP prévios  +1,5 pt  Sinais Clínicos de TVP  +3 pts
 Cirurgia recente ou imobilização nas últimas 4  Diagnosticos diferenciais improváveis  +3
semanas  +1,5 pt  Probabilidade baixa 0-1 (3.6%)
 Malignidade +1 pt  Probabilidade Intermediária 2-6 (20.5%)
 Hemoptise +1 pt  Probabilidade alta maior igual a 7 (66.7%)
 FC > 100 bpm  + 1,5 pt
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Bruna Sayuri Eguchi
Apresentações Clínicas 2 – Problema 2

Há ainda o ESCORE DE GENEBRA como a imagem mostra, também sendo utilizada para o
diagnostico clinico de TEP.

CATEGORIAS / MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

TEP sem infarto pulmonar


Sendo a mais frequente, ocorrendo dispneia, taquicardia e taquipneia inexplicadas, em casos de
grandes coágulos pode ainda haver sincope. Há associação com compressão retroesternal.

TEP com infarto pulmonar


Ocorre entre 10 a 15% dos casos, as manifestações do infarto são tardias em relação ao acidente
embólico, habitualmente há associação com dor torácica do tipo pleurítica, de inicio súbito, com tosse,
escarro sanguinolento, dispneia, taquipneia, taquicardia, febre (pode não estar presente) sinais e
consolidação e pequeno derrame pleural

TEP maciço
Resulta da obstrução de mais de 50% do leito vascular pulmonar, possui quadro clinico
geralmente grave com importante repercussão hemodinâmica. Há associação com desenvolvimento de
cor pulmonale agudo. Há dispneia de inicio súbito, palidez, sudorese fria, taquipneia e taquicardia,
hipotensão arterial, diminuição dos níveis de consciência. Com frequência haverá ritmo de galope,
turgescência jugular. Quando houver obstrução maior que 85% pode ocorrer morte nas primeiras duas
horas.

Microtromboembolia pulmonar múltipla


Há instalação de pequenos e numerosos embolos gerando oclusão de pequenas artérias e
arteríolas, se a extensão da oclusão for pequena não haverá desenvolvimento de sintomas, se ocorrer
em mais de 50% do leito vascular é estabelecido quadro similar ao da TEP maciça.

 Independente do tipo de quadro sabe-se que temos frequentemente:


 DISPNEIA associada à TAQUIPNEIA
 DOR PLEURÍTICA
 TOSSE
 TAQUICARDIA
 DOR NA PERNA associada a EDEMA DE MI
 Vale ressaltar que somente a minoria dos casos apresentam estertores, bem como redução em
murmúrio vesicular.

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Bruna Sayuri Eguchi
Apresentações Clínicas 2 – Problema 2

DIAGNOSTICOS

Diagnóstico Laboratorial

À gasometria arterial é notada hipoxemia, hipocapnia, e alcalose respiratória devido à taquipneia.


Nos casos de TEP maciça pode haver desenvolvimento de acidose mista devido a utilização do
metabolismo anaeróbico. Níveis de saturação de oxigênio normais não excluem probabilidade de TEP.
A dosagem do D-dimero reflete a degradação da fibrina possuindo alta sensibilidade e baixa
especificidade sendo muito bom para exclusão de TEP. Niveis menores que 500 ng/ml tornam TEP
pouco provavel.

Diagnostico Eletrocardiográfico
Ao ECG o que pode ser verificado é a sobrecarga de VD, estando presente somente em casos
mais aançados, sendo principalmente uma inversão de onda T em DIII.

Diagnostico Ecocardiográfico
Avalia a função de VD, bem como os níveis pressóricos de artéria pulmonar, bem como onda S
em D1 e AvL maior que 1,5 mm.

Diagnostico de Imagem
Ao raio-X de tórax pode ser visualizada o sinal de Westermark, devido a diminuição da perfusão
e manutenção da ventilação o local afetado se torna hipertransparente. Há ainda o sinal de Hampton,
altamente sugestivo de TEP, que se mostra por opacidade homogênea localizada na base pulmonar
junto ao diafragma, em formato de cone, com a base do mesmo voltando-se para a região hilar. O sinal
de Palla, por sua vez, é caracterizado por uma proeminência da artéria pulmonar no RxT, devido a uma
dilatação da mesma ocasionado pelo aumento de PSAP (pressão sistólica de artéria pulmonar).
Pode ser feita a angiotomografia de tórax, consistindo na injeção de um contraste em via
periférica e posterior avaliação através do tomógrafo helicoidal, avaliando toda a vasculatura pulmonar.
A angiorressonancia magnética permite avaliação morfológica e funcional, dispensando a
necessidade de contraste.

TRATAMENTO

É principalmente realizado através da profilaxia da TVP, podendo ser físicas, como a utilização da
meia compressiva, ou ainda do compressão pneumática, e da deambulação, ou ainda podendo ser
farmacológicas.
Dentre as drogas mais utilizadas temos a heparina de baixo peso molecular, que atua impedindo a
conversão do fibrinogênio em fibrina. São aplicadas somente uma vez ao dia, diferentemente da
heparina não fracionada, e no caso de profilaxia apresentam menor incidência de trombocitopenia
heparina induzida, o que é bem pronunciado com a utilização de heparina não fracionada, podendo até
mesmo acarretar distúrbios hemorrágicos importantes.
A dose profilática de enoxaparina (HBPM) é de 20 mg SC/dia. Sendo esta mesma droga utilizada
no tratamento ambulatorial da TVP enquanto não há ação plena do anticoagulante oral (uma vez que o
mesmo demora cerca de 72hs, no mínimo para fazer efeito), sendo realizado esquema diferente, com 1
mg/kg SC 2x/dia em paciente ambulatorial, podendo ser feito tratamento residencial.
A heparina não fracionada por sua vez, apresenta a inconveniência de administração EV
exclusiva, sabe-se que após sua utilização deve-se manter a anticoagulação oral por cerca de 3-6
meses, para prevenir TEP. Sabe-se que após a infusão de heparina deve-se acompanhar a
anticoagulação do paciente através do TTPA, sendo o sangue para avaliação coletado cerca de 4 a 6
horas após a infusão inicial, de modo que se busca manter o nível de TTPA entre 60-80 segundos. A
heparina deve ser mantida de 5-10 dias devendo ser avaliado plaquetograma a partir do quarto dia,
prevenindo o risco de trombocitopenia, fenômeno que paradoxalmente acarreta estado de
hipercoagulabilidade com surgimento de trombos venosos e arteriais.
O anticoagulante oral mais utilizado é a varfarina, que inibe a produção dos fatores vitamina K
dependentes, podem ser iniciados juntamente com a heparina, entretanto nunca isolados, uma vez que
não inibem os fatores já circulantes, devendo os mesmos serem depurados, o que dura cerca de 72hs,
tempo necessário para seu efeito pleno. Em indivíduos normais em torno de 60-70 kg a dose inicial
deve ser de 5 mg, variando de 2,5-7,5 mg de acordo com a massa corporal. A repercussão sobre o INR
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Bruna Sayuri Eguchi
Apresentações Clínicas 2 – Problema 2

se dá somente pós 3-5 dias. Essa terapia deve durar no mínimo de 3-6 meses em menores de 60 anos,
em maiores o período se estende a 6-12 meses.
Os trombolíticos são medicações reservadas em situações de gravidade do TEP, notadamente se
houver instabilidade hemodinâmica, a trombólise pode ser realizada até 14 dias após o evento inicial,
porém o ideal é que seja realizada nas primeiras 72hs. Dentre as medicações utilizadas atualmente
temos o ativador do plasminogênio tecidual (RT-PA), a estreptoquinase, e a uroquinase.
O RT-PA pode ser utilizado juntamente com a heparinização venosa em casos que se identifica
disfunção ventricular direita pelo ecocardiograma mesmo na ausência de instabilidade hemodinâmica.
No restante dos casos, a saber, TEP maciça, não se deve associar heparina e trombolíticos.
Nunca usar trombolíticos em caso de hemorragia interna ativa, bem como em casos de cirurgia
intracraniana recente ou ainda de AVE há menos de 2 meses. Deve-se avaliar com cautela nos casos
de paciente hipertenso, grávidas, cirurgia recente, ou trauma nas ultimas 6 semanas.
A embolectomia pode ser realizada através de cateterismo ou de cirurgia e somente é indicada
nos casos de TEP maciça na qual há contraindicação para trombolíticos.

COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO
Fonte: medcurso 2015 (cirurgia 2)

Um conjunto de medidas durante o pré e pós-operatório devem ser seguidas para evitar alguma
complicação que o pct possa desenvolver e promover uma rápida intervenção, para melhor prognóstico.
 Pré-operatorio:
− Controle de doenças cardíacas e respiratórias já existentes, com a participação de
um médico especialista
− Uso de antibióticos profiláticos, prescritos de forma consciente para redução de
infecções do sitio cirúrgico
 Intraoperatório:
− Manipulação cuidadosa dos tecidos
− Dissecções meticulosas
− Realização do procedimento no tempo necessário
 Pós-operatório:
− Avaliação constante do paciente, observando: aspecto da ferida operatória, débito
por drenos, surgimento de febre etc.

FEBRE NO PÓS-OPERATÓRIO

Presente em 22-33% dos pcts submetidos a cirurgias de médio porte

Pode ser decorrente de complicações simples (como atelectasia) ou de situações catastróficas


(infecção de enxerto vascular, peritonite por deiscência anastomósica etc).

Para interpretar um pico febril no pós-operatório deve-se levar em consideração o tipo de cirurgia,
presença se infecção sintomática ou subclínica, uso de drogas ou hemiderivados, uso de dispositivos
invasivos (cateter vesical de demora, cateter venoso superficial ou profundo, drenos cavitários),
evidências de síndromes infecciosas (celulite, peritonite, sinusite etc).

É importante levar em consideração o tempo do aparecimento da febre (dias decorridos da


operação) que está vinculada à sua etiologia:
 Febre intraoperatória
− Deve-se à infecção pré-existente (apendicite perfurada ou diverticulite colônica
complicada, onde a febre pode ser o motivo da indicação cirúrgica) ou reações
transfusionais (incompatibilidade ABO ou a outros antígenos mais específicos,
manifestando-se pela febre alta, hipotensão e hemoglobinúria)
Obs: a presença da hipertermia maligna eleva a temperatura durante a anestesia, mas
por definição não é considerada febre.
 Febre nas primeiras 72hs
− Atelectasia pulmonar é a condição mais encontrada entre 24-48hs.
− Anestesia geral e cirurgias abdominais são os principais fatores envolvidos com
essa complicação
− Infecção necrosante do sítio-cirúrgico por estreptococcus (causa rara e grave)
24
Bruna Sayuri Eguchi
Apresentações Clínicas 2 – Problema 2

− Lesão inadvertida de alça intestinal durante cirurgias abertas ou


videolaparoscópicas que causa peritonite aguda devido extravasamento de conteúdo
intraluminal, cursando com elevação da temperatura, distensão abdominal, recusa
alimentar e vômitos pós-alimentares
 Febre após 72hs de pós-operatório
− Principalmente entre 5º-8º dia pós-operatório, devendo atentar-se a eventos mais
graves, sendo muito comuns focos urinários, deiscência anastomótica e
contaminação peritoneal (febre a partir do 4º dia) ou infecção da própria ferida
operatória (febre entre 7º-10º dia)

Obs: nesse período, caso não seja identificada a etiologia da febre, devemos considerar outras causas,
como sinusite (permanência de cateteres nasoenterais ou nasogástricos), colecistite alitiásica, doença
tromboembólica (TVP com ou sem TEP), colite pseudomembranosa, pancreatite aguda pós-operatória,
IAM etc.

DESORDENS DA TERMORREGULAÇÃO

1. Hipertermia Maligna

É uma desordem rara do músculo esquelético de caráter autossômico dominante.


A crise é desencadeada devido à exposição a determinados agentes anestésicos (bloqueadores
neuromusculares despolarizantes – succinilcolina) e agentes inalatórios halogenados (halotano,
enflurano, sevoflurano e isoflurano), por provocarem uma brutal saída de cálcio do reticulo para o
citoplasma do miócito que resulta na contração muscular incessante, levando a um aumento do
metabolismo muscular (gerando calor e hipertermia).
O desequilíbrio entre a necessidade de O2 do miócito (elevada) e sua perfusão, inicia o
metabolismo anaeróbico muscular (provocando aumento do ácido lático e acidose metabólica) seguido
de morte da célula muscular esquelética.
 Consequência da morte celular:
− Hipercalemia
− Rabdomiólise
− Mioglobinúria
− Hipercalcemia
− Anormalidades eletrocardiográficas
− Elevação da creatinoquinase (pico em
12-18hs após início da hipertermia)

As manifestações clínicas iniciam nos


primeiros 30 min da anestesia, mas podem ocorrer em
até 24hs de pós-operatório. → ta icardia, arritmia,
temperatura elevada, acidose metabólica, rigidez
(incapacidade de da anestesia em abrir a boca do pct,
por espasmo do masseter como sinal patognomônico),
taquipneia, flush cutâneo e hipertermia (temperatura
até 42ºC)
Gasometria arterial – acidose metabólica,
hipoxemia e hipercapnia

Na suspeita de HM, o anestesista deve


suspender a cirurgia ou, caso não seja possível, trocar
as drogas anestésicas, substituindo o inalatório por
endovenoso, e bloqueador neuromuscular (BNM)
despolarizante por não despolarizante.

2. Hipotermia

É a redução da temperatura corporal central para


me os de 35ºC, aferida por dispositi os especiais (≠ axilar, oral e retal) e s a mo itori a o é i dicada
em determinados procedimentos cirúrgicos para prevenir a hipotermia.
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Bruna Sayuri Eguchi
Apresentações Clínicas 2 – Problema 2

Consequências de acordo com a sua intensidade:


 Disfunção plaquetária e de fatores de coagulação com risco de sangramento
 Prejuízo da função dos macrófagos e propensão à infecção
 Prejuízo na cicatrização de feridas, por deposição de colágeno insatisfatória e redução da
tensão de O2 tecidual
 Aumento do tônus simpático
 Coma
 Arreflexia
 Broncorreia
 Eventual edema agudo de pulmão
 Hipotensão Hipotermia Grave (TCC ˂ 28ºC)
 Bradicardia
(com surgimento de onda J de Osborne no ECG)
 Arritmia ventriculares

Deve-se preocupar com o possível surgimento de hipotermia em:


 Cirurgias prolongadas (sobretudo em cavidades) com área operada constantemente
exposta, pois nesses casos a perda de calor por evaporação pode ser significativa
 Pacientes críticos, que necessitaram de ressuscitação volêmica com líquido e/ou
hemoderivados o a ecidos pre iame te, sit a o e pode ocasio ar ↓ temperat ra
 Pcts com um segmento paralisado (ex: trauma), por não apresentar atividade muscular e
geração de calor

Medida preventiva:
 Monitorar a TCC durante a operação → Indicações: cirurgias em extremos de idade,
cirurgia em cavidades, cirurgia com tempo de duração superior a 1h e anestesia
combinada (geral + epidural)
 Co trole ambie tal → temperat ra do ce tro cirúrgico ele ada temporariame te d ra te o
início da anestesia e preparo da pele.
 Uso de dispositivos que aquecem ativamente o pct
 Emprego de soluções líquidas e hemoderivados previamente aquecidos

O tratamento vai depender da intensidade da hipotermia


 Pcts cirúrgicos, geralmente, já apresentam sua via aérea assegurada. Caso contrário, é
indicada a intubação endotraqueal com ventilação mecânica
 Em casos de hipotensão devem ser usados cristaloides com ou sem aminas
vasopressoras (dopamina)
 Hipotermia moderada a grave (TCC 28-32ºC) → rea ecime to exter o ati o (cobertores
térmicos, fontes aquecidas etc)
 Hipotermia gra e (TCC ˂ 28ºC) → rea ecime to i ter o ati o, com irriga o ple ral o
peritoneal com soluções aquecidas, uso de dispositivos arteriovenosos, hemodiálise ou
circulação extracorpórea (casos extremos)
 Terapia adj a te → Oxigê io umidificado aquecido, líquidos intravenosos aquecidos, e
irrigação da bexiga ou do trato gastrointestinal com salina morna.

COMPLICAÇÕES DA FERIDA OPERATÓRIA

São comumente encontradas, sendo de fácil resolução (maioria dos casos) e com pouco impacto
na mortalidade cirúrgica (exceto pcts com processo infeccioso profundo com grave repercussões
sistêmicas).

1. Seroma
É o acúmulo de soro e linfa no tecido celular subcutâneo, devido lesão de pequenos canais
li fáticos, e é co siderada ma complica o “be ig a” da ferida operatória, e ocorre com maior
frequência em cirurgias com dissecação de linfonodos e/ou grandes deslocamentos teciduais
(mastectomias com lindenectomia axilar, dissecções radicais do pescoço, esvaziamentos linfáticos
inguinais e herniorrafias incisionais).
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Bruna Sayuri Eguchi
Apresentações Clínicas 2 – Problema 2

Manifestações: abaulamento indolor sem sinais flogísticos da ferida operatória, com eventual
drenagem de liquido de aspecto claro
Tratamento: aspiração com agulha calibrosa seguida de curativo compressivo, para obliterar os
linfáticos. Em caso de reacumulação após 2 aspirações, é recomendado a drenagem aberta da coleção
com gaze umidificada, exceto na presença de próteses, onde o procedimento deve ser feito no centro
cirúrgico, com fechamento posterior da ferida e posicionamento de drenos de sucção.
Prevenção: uso de drenos de sucção, principalmente em áreas de potencial espaço morto
deixadas pela linfadenectomia (extenso deslocamento tecidual).

2. Hematoma
É o acúmulo de sangue e coágulos sob a ferida operatória (no tecido subcutâneo), devido
hemostasia inadequada por falha técnica cirúrgica ou coagulopatia.
Fatores que aumentam a probabilidade: uso de antiplaquetários (ác acetilsalicílico e clopidogrel),
anticoagulantes (warfarina, heparina) e inibidores da glicoproteína IIb-IIIa, hepatopatias, doença de Von
Willebrand etc.
É possível notar uma área de incisão cirúrgica edemaciada com descoloração azulada ou
arroxeada da pele, além de saída de secreção vermelho-vinho, podendo apresentar dor local.
São mais preocupantes do que os seromas, pela probabilidade de infecção secundária.
Complicações:
 Quando localizado na região cervical, pode comprimir agudamente a via aérea.
 Dificuldade de coaptação das margens aponeuroticas da ferida operatória, favorecendo o
surgimento de hérnias incisionais.
 Comprometimento da vascularização de enxertos ou retalhos cutâneos, levando à necrose
tecidual
Tratamento varia com o volume do hematoma e com o momento de aparecimento:
 Volumoso / Surgimento em 24-48hs → e ac ar com abert ra das s t ras c tâ eas em
ambiente estéril, com limpeza da ferida e ressuturar a pele
 Pe e o → ma ejo co ser ador (calor úmido e imobili a o o s porte) + rea alia o
periódica
Prevenção: bom preparo pré-operatório (buscar uso de medicamentos, patologias prévias) e, no
ato operatório, o cirurgião deve proceder a drenagem (fechada) em áreas com extenso deslocamento
tecidual.

Obs: uso de medicamentos que interferem no processo hemostático – (cirurgias eletivas)


AAS = suspenso 7-10 dias antes Warfarina = suspenso 5 dias antes (até INR ≤ 1,5)
Clopidogrel = suspenso 5-6 dias antes Rivaroxaban = suspenso 2-3 dias antes

3. Deiscência de Ferida Operatória


(deiscência aponeurótica)
É a separação dos folhetos músculo-aponeuróticos
no abdome, que pode variar desde uma hérnia
incisional (parcial e pequena – quando as vísceras
abdominais tendem a invadir o tecido celular subcutâneo
através dessa abertura) até uma evisceração (ampla e
completa – quando as vísceras ultrapassam a camada de
tecido celular subcutâneo exteriorizando-se).
Ocorre em 1-3% das cirurgias abdominais e são
mais frequentes no 4º-14º dia de pós-operatório

Profilaxia: utilizar fios monofilamentares e de


material inabsorvível (polipropileno), em sutura contínua
ou com pontos separados (1-1,5 cm de distância), e
ancorados em boa qualidade de tecido aponeurótico
(distância de 2 cm entre a borda da aponeurose e o fio).

Diagnóstico: clí ico → aba lame to da ferida operatória, dor local e saída súbita de gra de
quantidade de secreção clara (rósea ou água de carne) ou protrusão das alças intestinais pela sutura

Tratamento: cirúrgico, sendo as eviscerações uma emergência cirúrgica.


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Bruna Sayuri Eguchi
Apresentações Clínicas 2 – Problema 2

Infecção do Sítio Cirúrgico (ISC)

É a infecção que ocorre na incisão cirúrgica ou nos tecidos manipulados durante a operação,
dentro de 30 dias a 1 ano após a cirurgia.

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Bruna Sayuri Eguchi
Apresentações Clínicas 2 – Problema 2

Medidas de prevenção:
 Menor tempo cirúrgico (incidência de
infecção dobra a cada hora) associada à
habilidade e experiência do cirurgião
 Manipulação delicada dos tecidos
 Hemostasia adequada
 Remoção de tecido necrótico
 Redução do espaço morto
 Preferir drenos de sistemas fechados
 Preparo adequado do pct – não deve ser
tricotomizado horas antes da operação
(caso necessário, é preferível raspar),
degermação da pele em 2 tempos (com
solução degermante e alcoólica), preparo da
equipe (escovação 5-10 min com
degermante, paramentação etc)
 Limpeza e circulação adequada de ar do ambiente cirúrgico (ventilação com pressão
positiva, filtro de ar e fluxo laminar)

Quadro clínico varia de acordo com a profundidade da ISC:


 ISC superficial – febre (5º-6º dia PO), na ferida operatória há presença de eritema, edema
e drenagem purulenta.
 ISC profunda – drenagem de líquido (água suja), tecido subcutâneo friável, fáscia de
aspecto desvitalizado e pálido.
 ISC de órgãos / cavidades – abscessos intra-abdominais (complicação da peritonite)

A infecção em órgão ou cavidade pode em algumas situações não requerer nova operação. Por
exemplo, as coleções localizadas podem ser tratadas através de drenagem externa guiada por métodos
de imagem somada a antibióticoterapia. Em infecções difusas ou coleções que não responderam a
drenagem externa, uma nova abordagem, cirúrgica se encontra indicada, com lavagem exaustiva da
cavidade e terapia antimicrobiana.

COMMPLICAÇÕES GASTROINTESTINAIS

1. Deiscência de anastomose
Representa uma descontinuidade parcial em algum ponto de uma anastomose em cirurgia do
aparelho digestivo.

Tem como consequência o extravasamento de líquido proeminente do lúmen intestinal ou de


qualquer estrutura do trato gastrointestinal envolvida na anastomose, e ocasionar peritonite difusa, levar
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Bruna Sayuri Eguchi
Apresentações Clínicas 2 – Problema 2

ao surgimento de abscessos intra-abdominais ou promover o aparecimento de fístulas (enterocutaneas,


enterovaginais, enterovesicais etc). Quando o líquido é drenado, podemos observar infecção da ferida,
com formação de abscesso na parede, associada ou não à deiscência de ferida com evisceração.

As manifestações clínicas dependem do trajeto seguido pelo conteúdo extravasado, podendo


ser encontrado febre, dor abdominal, íleo paralítico e evidências de peritonite difusa e sepse. Essas
manifestações estão invariavelmente presentes em casos de fístulas ou abscessos intracavitários por
bloqueio da área descontínua pelo omento ou alças intestinais adjacentes.

Medidas preventivas:
 Evitar ressecções intestinais seguidas de anastomose primária (cirurgias de emergência,
sobretudo em pcts hemodinamicamente instáveis, desnutridos ou imunossuprimidos)
 Dissecção cuidadosa e exposição adequada de tecidos
 Realização de anastomoses livres de tensão
 Aproximação meticulosa das bordas das vísceras, com suturas manuais e preservação do
aporte sanguíneo para o segmento terminal das estruturas anastomosadas
 Uso de drenos em anastomoses colorretais

Tratamento:
 Dieta zero (repouso intestinal) para diminuir a produção de secreções pelo trato
gastrointestinal
 Administração de líquidos e correção de distúrbios hidroeletrolíticos
 Nova exploração cirúrgica da cavidade
 Corrigir o sítio de deiscência, suturando novamente
 Drenagem aberta (casos de abscessos intra-abdominais múltiplos) ou percutânea guiada
por imagem (quando é localizada)

2. Fístulas gastrointestinais
É a comunicação entre 2 superfícies epiteliais, sendo uma delas um órgão ou víscera oca
 Fístulas internas:
 Físt las e teroe téricas → o trato da físt la pode eclodir em o tro segme to do trato
gastrointestinal
 Fist la e tero esical → a do eclodi a bexiga (víscera oca)
 Fístulas externas: quando eclode para a superfície do corpo (fístulas enterocutâneas)
As fístulas gastrointestinais podem ser adquiridas por trauma, espontânea e no pós-operatório,
sendo esse último iatrogênico (maioria dos casos)

Etiologia:
 Deiscência anastomótica, lesão inadvertida do intestino não percebida pelo cirurgião ou
instrumentação ou drenagem de abscessos ou coleções fluidas.
 Quando espontânea, está relacionado com a presença da doença de Crohn e enterite por
radioterapia, por serem casos de maior probabilidade de ocorrência e complicação após
manipulação cirúrgica.

Exames: o trajeto das fistulas intestinais são determinados através de exames radiológicos,
injetando contraste no sítio de drenagem ou administrando por via oral ou retal

Classificação: fístula de alto débito ( 500 ml/24hs), médio débito (200-500 ml/24hs) ou baixo
débito ( 200 ml/24hs)
As fístulas enterocutâneas (externas) se manifestam geralmente entre o 3º-7º dia de PO com os
pcts apresentando secreção intestinal pelo dreno ou manchando a roupa de cama do leito da
e fermaria. As físt las de alto débito podem ser associadas a ma gra de perda de lí idos (≥ 3
litros/dia), má absorção e distúrbio hidroeletrolítico. A perda de hormônios inibitórios da produção ácida
(perdido pelo líquido drenado) leva a um aumento importante na acidez e volume das secreções
gástricas, o que mantém o elevado débito pela fístula.
Pode ocorrer o fechamento espontâneo da fístula (40-80%), caso contrário necessitam de
intervenção cirúrgica. Com tratamento através de reposição hídrica, correção eletrolítica, controle da
sepse com antibióticos, dieta zero e suporte nutricional. O uso de inibidores de bomba de prótons ou
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Bruna Sayuri Eguchi
Apresentações Clínicas 2 – Problema 2

antagonista de receptores H2 reduz o volume de ácido produzido no estomago, diminuindo o debito


cardíaco.

3. Obstrução intestinal (funcional e mecânica)


É um estado de atonia intestinal no pós-operatório devido as respostas metabólicas e endócrinas
ao trauma. É uma resposta normal esperada, após a secção e posterior anastomose de uma região do
intestino, causando uma perda temporária do estímulo marca-passo do duodeno até a parte distal do
intestino. Com o tempo, há uma recuperação progressiva das áreas afetadas.

Obstrução intestinal funcional: (ausência de peristalse)


 Íleo pós-operatório: não há fator precipitante,
quadro resolvido em 2-4 dias, sendo uma
resposta normal à agressão cirúrgica, essa
condição representa todo o trato digestivo
 Íleo adinâmico (paralítico): quadro se resolve mais
tardiamente e está presente 1/+ distúrbios
precipitantes (tabela 8)
Obstrução mecânica é um evento raro, sendo as
aderências (brida) a condição mais frequente, em fases iniciais
pode haver peristalse de luta. O tratamento é feito com nova
intervenção cirurgica

M. clínicas: vômitos (obstrução alta – bilioso / baixa – fecaloide), distensão abdominal e cólica.
Diagnóstico através da clínica e exames de imagem (Rx abdome ou TC de abdome, que é
melhor para diferenciar uma obstrução mecânica e íleo paralítico)
Prevenção: boa técnica cirúrgica, com pouca mobilização e cuidados com as alças intestinais...

COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES

1. Hipertensão Arterial
A hipertensão pós-operatória é mais encontrada no período pós-anestésico imediato
No pré-operatório de cirurgias eletivas uma PA diastólica ˃ 110 e/ou sistólica ˃ 180 deve ser
tratada, pois está associada a uma maior incidência de ruptura de anastomoses vasculares. Além disso,
esses níveis podem precipitar uma crise hipertensiva no perioperatório, onde devem receber
medicações de meia-vida curta por via parenteral.
As medicações usadas devem ser mantidas até o dia da cirurgia. A substituição por terapia
parenteral pode ser necessária durante o ato operatório ou no PO imediato em pacientes que por uma
razão ou outra não possam ingerir medica ões. Drogas e osas como β-Bloq, IECA, antagonistas dos
canais de cálcio e diuréticos são as mais utilizadas.

2. Infarto agudo do miocárdio


Ocorre mais frequentemente nas primeiras 48hs do pós-operatório, sendo uma complicação
presente em 30% dos procedimentos cirúrgicos, e é a principal causa de morte em idosos após
cirurgias não cardíacas.
Em pacientes com IAM prévio a chance de reinfarto é diretamente proporcional ao tempo do
evento cardíaco inicial e o momento da operação.
O IAM perioperatório tem 2 caracteristicas: é mais grave e silencioso, podendo apresentar 1/+ das
seg i tes ma ifesta ões (disp eia, ↑ FC, hipote s o, si ais de i s ficiê cia respiratória, altera o do
estado mental e glicemia de difícil controle em diabéticos). A maioria dos infartos não apresenta
elevação do segmento ST e as troponinas cardíacas se elevam obrigatoriamente.
Como tratamento pode-se realizar terapia anti-isquêmica máxima assim como antitrombótica.

COMPLICAÇÕES PULMONARES

Estão entre as mais frequentes nos pacientes cirúrgicos, sendo observadas em 25% dos casos.
Tem impacto importante na mortalidade pós-operatória, uma vez que 25% dos óbitos são decorrentes
de disfunções pulmonares.
No período perioperatório, diversos fatores provocam redução da capacidade residual funcional:
distensão abdominal, incisão dolorosa no andar superior do abdome, obesidade, DPOC, posição supina
31
Bruna Sayuri Eguchi
Apresentações Clínicas 2 – Problema 2

e anestesia geral (diminuição da capacidade contrátil do diafragma) além de que a Capacidade vital
pode estar diminuída em até 50% dos pacientes.
A disfunção do diafragma e a redução da CV e CRF pode permanecer por um período de até duas
semanas de pós-operatório. O tempo anestésico superior a 3h tem maior associação com essas
alterações.

1. Atelectasia e Pneumonia
É a complicação pulmonar mais frequente, sendo ocasionada por colapso alveolar segmentar.
O quadro clínico geralmente é discreto com febre baixa e eventual desconforto respiratório.
A atelectasia é a causa mais comum de febre nas primeiras 72h de pós-operatório, principalmente
nas primeiras 48 h. Embora por si só não traga muitos riscos, aumenta a chance de infecções. O melhor
tratamento é a prevenção devendo ser incentivado que o paciente respire fundo e tussa.
A pneumonia complicando uma atelectasia geralmente ocorre no 5° dia de PO. O quadro clínico é
de febre com tosse produtiva com secreção purulenta e RX de tórax com infiltrados alveolares. A
tentativa terapêutica deve ser com antibióticos parenterais e tentativa de isolar o patógeno.

2. Broncoaspiração
A aspiração de conteúdo gástrico para a árvore traqueobrônquica é uma das complicações mais
graves. A secreção do estômago com seu pH ácido levando a uma queimadura química da via aérea e
um processo inflamatório agudo (síndrome de mendelsen).
Fatores que predispõe a broncoaspiração: rebaixamento do nível de consciência com reflexos
laríngeos prejudicados, relaxamento inadequado do esfíncter esofagiano inferior, ausência de jejum no
pré-operatório, obstrução intestinal, trauma, gastroparesia diabética, cirurgia de emergência e
persistência da sonda nasogástrica.

 A clínica costuma ser óbvia com vômitos seguidos de dispneia, sibilância torácica e tosse.
 A ausculta pulmonar revela estertores creptitantes em ambos os campos pulmonares.
 Na radiografia de tórax é possível encontrar infiltrado bilateral dentro de duas horas do episódio.
 É comum a presença de hipoxemia.
 O tratamento está com base no suporte respiratório, geralmente é indicada a intubação
orotraqueal seguida de ventilação com pressão positiva. Logo após a intubação deve-se aspirar
o conteúdo da via aérea não apenas para confirmação diagnóstica mas para retirarmos material
particulado. Em doentes com obstrução intestinal ou que possuem fatores de risco que
aumentem a colonização gástrica por bactérias gram negativas a terapia antimicrobiana deve ser
iniciada.

3. Edema pulmonar e Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)

O edema de pulmão representa o acúmulo de líquido no interior dos alvéolos, fenômeno que
aumenta o trabalho respiratório e acarreta na hipoxemia.
No perioperatório, suas principais causas são administração excessiva de líquidos (iatrogênica) e
disfunção ventricular esquerda secundária ao IAM.
O tratamento básico para essa complicação inclui administração de oxigênio suplementar, uso de
diurético e vasodilatadores. Os pacientes que não respondem a terapia inicial ou que evoluem para
insuficiência respiratória, devem ser intubados e ventilados mecanicamente.

A SRDA é considerada o espectro mais grave da lesão pulmonar aguda resultando de uma
agressão inflamatória aos pulmões que danifica a membrana alveolar permitindo o extravasamento de
fluidos para o interior dos alvéolos e para o interstício pulmonar.
Quadro clínico: Possui um inicio agudo por definição menor do que 7 dias mas na maioria das
vezes entre quatro a 48 hs.
Tratamento: Consiste em suporte respiratório enquanto aguardamos a resolução do processo
inflamatório agudo dos pulmões. Caso não esteja em ventilação mecânica ela deve ser prontamente
iniciada

4. Tromboembolismo pulmonar (TEP)


É uma doença que se inicia com trombose venosa profunda (TVP). Esse trombo se desloca total
ou parcialmente, cai na corrente sanguínea e ascende passando pelo coração direito e alcançando
finalmente a circulação arterial pulmonar.
32
Bruna Sayuri Eguchi
Apresentações Clínicas 2 – Problema 2

Na maioria dos casos, a TVP acomete os MMII,


mas tbm é importante levar em consideração a sua
presença em MMSS, pois muitos pcts cirúrgicos
apresentam cateteres vasculares profundos de
permanência.
É responsável por aproximadamente 5-10% dos
casos de óbitos intra-hospitalares

Quadro clínico: É extremamente variável e vai


depender do local onde o êmbolo impactou (quanto mais
proximal da circulação arterial pulmonar o êmbolo
impactar pior é o prognóstico) e da presença ou não de
comorbidades.
Podemos encontrar desde taquipneia e dispneia
transitórias até quadros graves com hipoxemia importante
e choque obstrutivo.
Obs: dispneia súbita com ausculta pulmonar
normal, devemos suspeitar de TEP.

Exames: TC helicoidal de tórax com contraste que


apresenta elevada especificidade e sensibilidade no
diagnóstico. Caso o pct apresente disfunção renal ou a
TC não esteja disponível, utiliza-se uma cintilografia
pulmonar de ventilação e perfusão.

Obs: o D-dímero é um produto da degradação de fibrina que, uma vez elevado, indica a formação
recente de trombo, porém diversas cirurgias e algumas malignidades aumentam o D-dímero, mesmo na
ausência de TVP e TEP. Com isso, o exame perde sua especificidade em doentes cirúrgicos.

Tratamento: Em muitos casos, o tratamento do TEP envolve apenas heparinização sistêmica e


uso de cumarínicos, com um tempo de tratamento anticoagulante de, no mínimo, 6 meses. Os
pacientes com acinesia de VD e choque são candidatos a trombólise. Em casos graves, os cirurgiões
recomendam a angiografia pulmonar seguida de embolectomia, com heparinização após o
procedimento. Pode ser indicado o uso de filtro de veia cava “guarda-ch a”, em casos de
contraindicação da anticoagulação com heparina

Medidas profiláticas:
 uso de heparina de baixo peso molecular subcutânea (enoxaparina 40mg 1x/dia), uso de
heparina não fracionada subcutânea em baixas doses (5000 U a cada 8-12h), uso
subcutâneo de fondaparinux (2,5mg 1x/dia)
 profilaxia mecânica: uso de dispositivos de compressão pneumática intermitente (CPI) das
panturrilhas
A tromboprofilaxia geralmente é mantida até a alta hospitalar, quando o pct estiver deambulando.

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