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Escherichia coli

a- La bacteria.

E. coli es una de las especies bacterianas más minuciosamente estudiadas,


y no solamente por sus capacidades patogénicas, sino también como sustrato
y modelo de investigaciones metabólicas, genéticas, poblacionales y de
diversa índole (Neidhardt, 1999). Forma parte de la familia Enterobacteriaceae
(Ewing,
1985). Ella está integrada por bacilos Gram negativos no esporulados, móviles
con flagelos peritricos o inmóviles, aerobios-anaerobios facultativos, capaces de
crecer en agar MacConkey y en medios simples con o sin agregado de
NaCl, fermentadores y oxidativos en medios con glucosa u otros carbohidratos,
catalasa positivos, oxidasa negativos, reductores de nitratos a nitritos, y
poseedores de una proporción G+C de 39 a 59% en su DNA. Se trata de
bacterias de rápido crecimiento y amplia distribución en el suelo, el agua,
vegetales y gran variedad de animales. En conjunto, la importancia de las
enterobacterias en patología humana puede cuantificarse constatando que
constituyen el 50% aproximadamente de todos los aislamientos
clínicamente significativos en los laboratorios
microbiológicos, y hasta el 80% de todos los bacilos Gram negativos
identificados. Integran también esta familia otros géneros que se consideran en
otros capítulos por su asociación con infecciones intestinales, como son
Salmonella, Shigella y Yersinia.
E. coli es la especie tipo del género Escherichia. Incluye gérmenes
generalmente móviles, que producen ácido y gas a partir de la glucosa, la
arabinosa, y habitualmente de la lactosa y otros azúcares. Producen reacción
positiva de rojo de metilo, y negativa de Vogues-Proskauer. Son inhibidos por
KCN e incapaces de crecer en medio con citrato como única fuente de
carbono y energía, pero sí en caldo acetato. Son H2S, ureasa y fenilalanina
negativos, pero en general son indol positivos y decarboxilan la lisina (Tabla 1).
Se clasifican en más de 170 serogrupos O según las características antigénicas
de su LPS, y en serotipos por la combinación de antígenos O y H flagelares.
Otros antígenos presentes en distintas cepas (capsulares, fimbriales y otros)
han sido empleados para su clasificación o identificación.
E. coli coloniza el tracto gastrointestinal a las pocas horas de vida del niño,
y establece con el huésped una relación estable de mutuo beneficio (Drasar y Hill,
1974). Como integrante de la flora normal del hombre y de muchos animales, se
lo
considera un germen indicador de contaminación fecal cuando está presente en
el ambiente, agua y alimentos, junto con otros similares agrupados bajo
la denominación de "bacterias coliformes". Estas son
enterobacterias que pertenecen al género Escherichia y a
otros relacionados como Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter o Serratia, y
que tienen en común la capacidad de fermentar la lactosa en un lapso no
mayor de 48 horas, con producción de ácido y gas. Son gérmenes de gran
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ubicuidad y capacidad de proliferación, y a la vez de fácil cultivo e
identificación, y por lo tanto muy útiles como indicadores de contaminación,
pero no son enteropatógenos como grupo (como tampoco lo es

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E.coli), y por lo tanto su presencia en alimentos, ambiente o pacientes no
certifica la etiología de una infección intestinal o un brote de ETA. Es necesario
hilar más fino.
E. coli puede ser causa de enfermedad endógena en pacientes debilitados
o en situación de alteración de la pared intestinal (peritonitis, sepsis, etc.), pero
las infecciones entéricas provocadas por este germen no son causadas por las
cepas que habitan normalmente el intestino, sino por líneas especialmente
patógenas en esta localización (Nataro y Kaper, 1998, Tabla 2), que se
transmiten por vía fecal- oral de persona a persona o a través del agua y
alimentos, y que pasaremos a describir. Las características de las afecciones
que producen se presentan comparativamente en la Tabla 3. En los gráficos 1
y 2 se muestra la frecuencia de estos gérmenes como agentes de enteritis.

TABLA 1.
CARACTERISTICAS GENERALES DE E. coli

Morfología y tinción Bacilos Gram -


Movilidad (+) Peritricos
Relación con el O2 Aerobios – Anaerobios Facultativos
Requerimientos nutricionales No exigentes
Medio OF F
Catalasa +
Oxidasa -
Nitratos a nitritos +
Glucosa + AG
Lactosa (+) AG
Arabinosa + AG
RM +
VP -
KCN -
Citrato -
Acetato +
Ureasa -
H2S -
Fenilalanina -
Indol +
Lisina decarboxilasa (+)

(+) = amplia mayoría de cepas positivas

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TABLA 2.
ESCHERICHIA COLI
Patógeno entérico

> Enterotoxigénicos (ETEC)


> Enteropatógenos clásicos (EPEC)
> Enteroinvasores (EIEC)
> Productores de toxina de Shiga STX (STEC)
> Enteroagregativos (EAEC)

TABLA 3. TOXIINFECCIONES ALIMENTARIAS PRODUCIDAS POR E. coli


PATOGENO ENTERICO

Tiempo
Virotipo de Incu- Vómitos Cólicos Diarrea Fiebre
bación

ETEC
y 12 –72 h +/- + Líquida -
EPEC

Líquida o
EIEC 12 –72 h +/- + Inflamatoria +

Líquida
o
EAEC 12 – 72 h +/- + Mucosa +/-

STEC Con sangre


O 72–120 h - + -/(+)
VTEC
GRAFICO 1.

PATOGENOS ASOCIADOS CON DIARREA


INFANTIL
1990/1994 n=224 niños

90 88
80
70
60
50
42
40
30
20 19 19
16
10 8 7 5 3 1 1
0

GRAFICO 2.

PATOGENOS ASOCIADOS CON DIARREA


INFANTIL
1997/2000 n = 112
niños

45 41 42

40

35

30

25
20
20

15 11
11
8
10 6 5
3
5

0
b- E. coli como patógeno intestinal.

EPEC y STEC. Epidemiología

Las cepas de Escherichia coli patógeno entérico, y en particular los


enteropatógenos clásicos (EPEC) son la causa principal de diarrea en los países
pobres, y llevan a la muerte de cerca de un millón de niños por año.
También son en nuestro medio las bacterias más frecuentemente
asociadas con diarrea infantil. Ello es así tanto si se examinan los procesos
agudos como los persistentes, si se estudia la situación en la comunidad o en
niños hospitalizados. Nuestros estudios etiológicos en los últimos 15 años (1987,
1990-94 y 1997-2000) señalan esta frecuencia, que es similar en otros países
de la región. (Montano y col, 1991; Gadea y col., 1998; Ferrari y col.,1998; Torres
y col., 2001)
Los serogrupos O:111, O:119 y O:55 son los más comúnmente aislados
localmente en el conjunto de los cultivos EPEC. Otros serogrupos, como
O:142, O:26, O:126, O:86 , etc., son identificados en forma más esporádica.
Los pacientes afectados por estos gérmenes son habitualmente niños de
nivel socio-económico deficitario, usuarios de servicios públicos de Salud. EPEC
afecta especialmente a niños menores de dos años y, dado que la dosis
infectante estimada para esta edad es reducida (aunque no conocida con
precisión) se transmite habitualmente por vía fecal-oral, a través de manos
contaminadas, fomites, alimentos,etc.,a partir de
enfermos, infectados inaparentes o convalescientes que
pueden excretar gérmenes por hasta 2 semanas. Estas bacterias son sin
embargo capaces de afectar, con menos frecuencia, a niños mayores o
adultos, y de provocar brotes de ETA tipo gastroenteritis con diarrea líquida no
inflamatoria, por consumo en común de alimentos con altos inóculos de
8 10
microorganismos (10 a 10 ). Estos episodios pueden ser revisados en
la literatura internacional (Costin y col., 1964; Viljanen y col., 1990), pero no han
sido identificados en nuestro país hasta el momento.

Un virotipo especial de E. coli, capaz de producir toxinas similares a la


toxina de Shiga, ha sido recientemente renominado STEC (por Shiga Toxin E.
coli, es decir, E. coli productor de toxina de Shiga) y se considera
causante de patología grave, en especial en niños, como la colitis
hemorrágica (CH) y el Síndrome Urémico Hemolítico (SUH) (Paton y col. 1998;
Miliwebsky y col. 1999).
El reconocimiento de STEC como una clase diferente dentro de los E. coli
patógenos entéricos resultó de 2 observaciones epidemiológicas claves. La
primera ocurrió en 1983 durante la investigación de brotes de
enfermedad intestinal caracterizados por dolor abdominal severo y diarrea
acuosa seguida por diarrea con sangre. Esta enfermedad se asoció al
consumo de hamburguesas poco cocidas en restoranes de comidas rápidas.
En los cultivos de materias fecales de los pacientes estudiados se encontró E.
coli O157:H7. (Wells y
col.
1983). La segunda observación fue informada en 1985, cuando se publicó la
asociación de casos esporádicos de Síndrome Urémico Hemolítico con la
presencia de citotoxinas libres en materias fecales y aislamiento de VTEC (E.
coli verotóxico, productor de toxina activa sobre células Vero) de las heces de
estos pacientes (Karmali et al, 1985).
Los estudios de brotes y casos esporádicos de infección por STEC (VTEC)
mostraron que el espectro de manifestaciones clínicas incluye la infección
asintomática, la diarrea líquida, la diarrea con sangre, y complicaciones graves
como la CH, el SUH y el púrpura trombótico trombocitopénico PTT (Karmali,
1989). La colitis hemorrágica se manifiesta por dolor abdominal y diarrea
acuosa seguida de diarrea con sangre que se asemeja a una hemorragia
digestiva baja, que se confunde y a veces se asocia con invaginación
intestinal, y que cursa generalmente sin fiebre, sin elementos inflamatorios
abundantes (leucocitos fecales) y con imágenes radiológicas características.
El SUH está definido por la tríada: anemia hemolítica, trombocitopenia y
falla renal aguda, precedidas habitualmente por diarrea con sangre. Es
una enfermedad sobre todo infantil, que aparece como casos esporádicos o
brotes, frecuente en el Río de la Plata, especialmente en Argentina
(Gianantonio y col.
1973; Elliott y col., 2001)
La dosis infectante de STEC es reducida, de pocos cientos de gérmenes
casi como en Shigella, y es frecuente la transmisión de persona a persona como
en la infección por EPEC del lactante (Rivas et al. 1999), pero los animales,
especialmente los bovinos, son considerados el reservorio más importante de
VTEC, y el origen habitual de los brotes en el mundo. Los alimentos o
subproductos animales (carne mal cocida o manipulada, agua, leche o jugos
contaminados con heces animales) son los vehículos de transmisión al
ser humano más frecuentes. La información
precisa sobre la distribución y
características de las infecciones humanas por STEC y sobre las
variantes regionalmente prevalentes son de gran valor como guía para el control
de calidad de los alimentos (Shinagawa y col. 2000; Chinen et al., 2001; Breuer
y col. 2001; Olsen et al. 2002)
La notificación del SUH no ha sido obligatoria en Uruguay hasta el presente
año 2002. No obstante, estudios conjuntos realizados en años recientes
por microbiólogos y pediatras permiten estimar que su incidencia se
aproxima a
5/100.000 niños menores de 5 años (unos 15 casos nuevos por año). No se
han registrado brotes epidémicos. La enfermedad ocurre raramente en los
meses de invierno, y se reconoce con máxima frecuencia de noviembre a marzo.
La padecen niños que en promedio han tenido una edad de 11 meses,
de nivel socio-económico aceptable y estado
nutricional normal, que viven habitualmente en
poblaciones chicas del Interior o zona suburbana de Montevideo, pero no en
zonas rurales. Desarrollan en general una enfermedad diarreica aguda,
frecuentemente con sangre (Figura 1), seguida de síntomas y signos de SUH.
Son derivados habitualmente a los servicios pediátricos de Montevideo
donde se cuenta con cuidados intensivos y atención nefrológica. Los signos y
síntomas más comunes de la misma son los de afectación hematológica, renal
y del sistema nervioso central (Figura 2). Se requiere diálisis en más de la mitad
de los casos, y más de 4 cada 5 pacientes evolucionan a la recuperación
completa. Pueden persistir hipertensión arterial, alteraciones neurológicas o
pueden quedar secuelas importantes en el parénquima renal, que exigen diálisis o
transplante. Se reconoce actualmente la importancia del seguimiento prolongado
de los pacientes, por la posible progresión en el largo plazo de las lesiones. La
muerte es un evento raro durante la fase aguda del padecimiento. La hemos
comprobado en uno de 32 niños estudiados localmente con esta patología.
La prevención basada en el conocimiento epidemiológico y la educación
juega un papel primordial en el control de estas infecciones. En el manejo del
paciente, la antibioterapia es de dudoso valor , y puede favorecer la progresión
de la infección, cuando es realizada con cotrimoxazol.

AN TE CEDEN
TES
d e 25 casos d e S U H 1989/9
5

2 2

17
D IAR REA C /SANG
RE D IAR REA
S/SANG R E O T R O S
SIN ANT ECED ENT
ES

FIGURA 1.

SIGNOS Y SINTOMAS
en 25 niños con SUH 1989/95

12
25
11

14
19 ANEMIA
12 OLIGOANURIA
CONVULSIONES
EDEMAS
DNS-COMA
HTA
FIGURA 2.
EPEC y STEC. Características moleculares y
patogenia.

Estos 2 tipos patogénicos de E. coli comparten algunos atributos de


virulencia, y poseen características diferenciales que explican sus propiedades
patogénicas diferentes.
Las cepas de EPEC no producen enterotoxinas clásicas (enterotoxina
termolábil LT, o termoestable ST) y muestran invasión de células eucariotas
con menor intensidad y frecuencia que Shigella y E.coli enteroinvasor
(EIEC).
Producen en el intestino proximal lesiones de tipo " attaching and effacing"
(AE, fijación y borramiento), caracterizadas por contacto íntimo con los
enterocitos, alteración secundaria de su citoesqueleto, borramiento de sus
microvellosidades superficiales con formación de pedestales, y modificación de
sus flujos de agua e iones. Genes cromosómicos y plasmídicos codifican los
productos que intervienen en estas lesiones (Donnenberg, 1999 y 2000).
La primera etapa patogénica es la formación de microcolonias sobre la
superficie del enterocito, proceso reconocido "in vitro" como adherencia
localizada (LA) en cultivo de células Hep-2 o Hela. El fenómeno LA está
mediado por el bundle-forming-pilus (BFP), fimbria tipo IV que es similar en
cuanto a estructura y secuencia aminoacídica a los pili TCP de Vibrio
cholerae. Si bien BFP no es esencial para las lesiones de tipo AE, es
responsable de la adherencia inicial a las células eucariotas.
El gen bfpA está localizado en un plásmido de alto peso molecular (50-60
MDa) denominado EPEC adherence-factor (EAF).
Los genes necesarios para la formación de lesiones de tipo AE por
EPEC están contenidos dentro de una "isla de patogenicidad" cromosómica de
35-kb llamada locus of enterocyte effacement (LEE). Este "cassette" genético
es muy similar en organización y secuencias a otros hallados en posición
cromosómica o plasmídica en diversos patógenos entéricos como Salmonella,
Shigella o Yersinia. Varias de estas "islas" incluyen genomas de fagos, o
codifican receptores para bacteriófagos, que pueden a su vez codificar factores
de virulencia. En EPEC,
LEE incluye los genes esp, esc, sep, eae, tir y otros, que codifican las
proteínas bacterianas EspA, EspB, EspD y varias otras, la regulación de su
producción y los sistemas de secreción o translocación de las mismas. La
expresión de estas proteínas es máxima a 37°C y en condiciones similares a
las encontradas en el tubo digestivo, lo que sugiere que están vinculadas a la
virulencia de estas cepas. Ellas son en su mayoría transferidas al exterior
bacteriano por un sistema de secreción tipo III (mediado por chaperonas y
asociado al contacto o proximidad entre bacterias y células eucariotas)
codificado por los genes esc y sep. Los sistemas de secreción tipo III son
reconocidos por su importante papel en la patogenia de otras infecciones
causadas por bacterias Gram negativas, como Yersinia enterocolitica (Hueck,
1998; Hartland y col., 2000)
Algunas de las proteínas codificadas por LEE y exportadas fuera de la
membrana son secretadas al exterior celular y operan en la superficie epitelial;
otras forman estructuras o puentes proteicos que vinculan la célula procariota y
la eucariota, y otras por fin son translocadas al interior de las células epiteliales
a través de esos puentes recientemente descritos. La translocación de
estas proteínas es esencial para la traducción de señales al interior de la
célula eucariota, aunque su rol en la patogénesis no está totalmente definido.
Ellas
promueven un contacto íntimo entre la bacteria y la célula huésped. La
intimina, una proteína de membrana externa de 94-kDa., codificada por el gen
eae, se une a una proteína de 90 kDa. localizada en la membrana de la célula
eucariota. Este receptor es en realidad de origen bacteriano y se denomina Tir
(Translocated intimin receptor). Tir es translocada a partir de la bacteria a la
membrana de la célula huésped, donde es fosforilada en uno o más residuos de
tirosina y funciona como receptor para la intimina. La intimina purificada
también se une a ß 1
integrinas, lo que sugiere que puede fijarse a más de un receptor sobre la
célula epitelial. Aunque las integrinas no están presentes en la superficie apical
de los enterocitos, sí se encuentran en la superficie apical de las células M que
recubren las placas de Peyer.
De esta asociación EPEC-células epiteliales, y en especial Tir-intimina
resulta una serie de cambios; el más fuerte ocurre en la estructura celular con
la formación de los pedestales de actina. Tir fosforilada y unida a intimina se fija a
la proteína celular Nck, y ésta a su vez recluta la actividad de las
proteínas integrantes de la familia vinculada al Síndrome de Wiscott-Aldrich
(WASP), las cuales a su vez activan el complejo Arp2/3, estimulando la
formación de conglomerados de actina, y la polimerización de la misma en
filamentos que se organizan determinando el borramiento de las
microvellosidades y la formación de pedestales que sostienen las bacterias
adheridas y ligadas al citoesqueleto (Daniell y col., 2001; Gruenheid y col.,
2001; DeVinney y col, 2001)
Secundariamente se producen alteraciones de los niveles intracelulares
de inositol-fosfato, con alteración de los canales iónicos y modificación de los
niveles de calcio, que también parecen jugar un papel en la patogenia de la
enteritis por EPEC. Las células Hep-2 infectadas con
EPEC muestran elevaciones significativas de los
niveles intracelulares de Ca++; a su vez cuando los niveles intracelulares se
mantienen constantes luego de la infección se evita o retarda la formación de
lesiones AE (Tabla 4).
El estudio molecular de nuestras cepas locales EPEC ha mostrado que la
casi totalidad de los cultivos O55, O119 y O111 son eae y bfp positivos en PCR.
La asociación es menos estrecha en otros serogrupos, pero en conjunto
confirma la utilidad del estudio antigénico por aglutinación para la identificación
inicial de estas bacterias (Tabla 5). Como peculiaridad significativa,
debemos mencionar que en la última década, muchos de estos cultivos
han revelado ser resistentes a múltiples antimicrobianos, e incluso en algunos
casos a cefalosporinas de tercera generación por producción de beta-
lactamasas de espectro expandido de tipo PER-2 (Varela y col. 2001).

Las cepas STEC o VTEC son un grupo heterogéneo de líneas celulares de


E. coli capaces de producir verotoxinas, es decir citotoxinas (toxina de Shiga y
sus variantes) activas sobre células Vero de riñón de mono, según
observación original de Konowalchuk y col. en 1977. Las cepas STEC tanto de
origen humano como animal pertenecen a un amplio espectro de serotipos O:H
y se ha descrito la producción de VTs (verotoxinas) en más de 40 serogrupos. El
serotipo O157:H7 es el más frecuentemente aislado en casos de CH y SUH en
U.S.A. y en otros países desarrollados. Los E.coli de este serogrupo, a
diferencia del resto, no utilizan habitualmente el sorbitol; por lo tanto son fáciles
de reconocer en medios sólidos que contienen ese azúcar, como el agar
MacConkey sorbitol.
STEC resiste la acidez gástrica, ingresa al intestino y adhiere a las
células del colon, a diferencia de EPEC, que lo hace en el delgado. Se
atribuye esta característica diferencial a la presencia de adhesinas fimbriales o
de membrana distintas a las de EPEC (y aún en estudio), y a las diferencias de
composición de las proteínas responsables de los fenómenos A/E de fijación y
borramiento, que son inducidos por estos gérmenes de modo similar a los
enteropatógenos clásicos.
Las cepas VTEC producen enterohemolisinas, proteasas y otros
productos tóxicos. El mayor atributo de virulencia, y la característica que
define a este virotipo, es la producción ya mencionada de citotoxinas
STX o VT. Las Verotoxinas son una familia de citotoxinas activas sobre
distintas líneas celulares, relacionadas antigénica y funcionalmente con la toxina
de Shiga producida por cepas de Shigella dysenteriae. Pertenecen a 2 grupos
antigénicos diferentes: el grupo 1 incluye a las VTs neutralizadas por
anticuerpos anti toxina de Shiga; el grupo 2 incluye aquellas STX que no son
neutralizadas por dicho antisuero.
Al igual que otras toxinas bacterianas de naturaleza proteica, las STX
están formadas por 2 subunidades: una subunidad A (activa) y cinco
subunidades B (binding), responsables de la unión de la toxina con su receptor
funcional. Los receptores de STX en las células eucariotas sensibles a su acción
citotóxica son glicolípidos complejos como Gb3 o Gb4. Una vez unidas al
receptor funcional, las VTs son internalizadas por endocitosis y translocadas al
citoplasma de la célula, donde la subunidad A es clivada en 2 fragmentos, A1 y
A2. El fragmento A1 es transportado en sentido inverso en el aparato de Golgi
y alcanza su sitio blanco que es el ribosoma. La toxina cliva un residuo
adenina de la unidad ribosómica
28S, produciendo la inhibición del factor de elongación 1, que es responsable de
la inhibición de la síntesis proteica en la célula blanco. Las verotoxinas
son sumamente activas también sobre los ribosomas bacterianos, pero no
tienen acceso normalmente a las células procariotas (Suh y col., 1998).
Estas citotoxinas son sintetizadas en la luz intestinal por STEC. Los
gérmenes no ingresan a las células epiteliales ni al medio interno. Las toxinas,
en cambio, son transportadas a través de las células epiteliales del intestino, que
no poseen receptores funcionales en cantidad significativa, promueven la
secreción por estas y otras células de Interleuquina 8 y otras citoquinas,
promueven el aflujo de polimorfonucleares y otros fenómenos inflamatorios, y
ejercen su efecto tóxico sobre las células endoteliales de la microvasculatura
intestinal y sistémica, rica en receptores específicos. STX 2 y sus variantes,
principales protagonistas de los casos de SUH, se fijan pobremente sobre los
endoteliocitos entéricos, pero tienen una capacidad tóxica mucho mayor que
STX1, capacidad que se expresa a distancia sobre otros parénquimas como
el renal o el neural, ricos también en receptores. Se cree actualmente que las
STX son transportadas en la sangre y llegan a los tejidos blanco adhiriendo a
receptores singulares de los leucocitos neutrófilos que operan como
transportadores de estas proteínas tóxicas (Jacewicz y col., 1999; Thorpe y col.,
1999; Hurley y col., 1999; Stephan y col., 1999).
Las islas de patogenicidad LEE de STEC son similares a las de EPEC, pero
contienen decenas de genes adicionales, que incluyen los correspondientes a
fagos temperados que codifican la síntesis de las citotoxinas
características: STX1, STX2, sus variantes o ambos tipos. Las secuencias de los
genes comunes a EPEC y STEC son diferentes, sobre todo cuando
codifican productos
patogénicos que intervienen en interacciones de alteración y defensa específica
con el huésped, como la intimina. Se interpreta que las LEE de STEC derivan
de las de EPEC, por incorporación y recombinación
horizontal de extensos segmentos,
bajo la presión selectiva de esas interacciones. Se han encontrado cepas de
EPEC O55 genéticamente muy similares a otras de O157, e incluso portadoras
de genes fágicos incompletos o circunstancialmente no expresados (Perna y
col., 1998; Elliot y col., 2000). Ver Tabla 5.

En nuestro medio, la investigación sobre células Vero de toxinas Shiga


libres en materias fecales, y los ensayos de amplificación pool PCR y de Southern
Blot realizados sobre coprocultivos primarios (Tabla 5) han revelado infección por
STEC en hasta 50% de los casos de SUH. En una primera etapa, 1989-90,
investigamos E. coli O157 con resultado negativo, y verotoxicidad en materias
fecales, que fue positiva en 4 de 11 casos. En un segundo período, 1994-96,
disponiendo de medios más avanzados (PCR, sondas de ADN), detectamos
infección por STEC en la mitad de los casos, pero fue igualmente negativa la
búsqueda de E. coli O157. En el período presente, con mejores recursos y
organización, y con un programa de estudio precoz de los niños en etapa de
diarrea con sangre, estamos logrando certificar la identidad de los gérmenes
responsables de esta afección, a pesar del intenso tratamiento antimicrobiano a
que son sometidos estos niños, que interfiere habitualmente con la recuperación
del germen causal. En uno de los casos el germen STEC identificado fue una cepa
de E. coli sorbitol positiva y lisina negativa, serotipo O111:H-, productora de
VT1,VT2 y enterohemolisina, eae+ y ampliamente sensible a los antibióticos. En
otros casos de SUH con aislamiento positivo, se trataba de variantes de E. coli
O26 y O145, sensibles, sorbitol, lactosa y lisina positivas, eae+ y también
formadoras de citotoxinas. El serogrupo O157 ha sido aislado sólo una vez en
nuestro país, de un caso reciente de SUH.
TABLA 4. FACTORES DE VIRULENCIA DE VIROTIPOS DE E. coli
PATÓGENO ENTERICO

STEC EPEC ETEC EIEC EAEC

Adhesinas + de membrana ++ BFP LA ++ Fimbriales + de membrana + Fimbrial


o fimbrial factores de
colonización
Efecto A/E ++ (Colon) ++ (delgado) (efecto como
Mediadores proteicos Shigella, mediadores
proteicos)
Hemolisina ++ LT y ST +
Enterotoxinas Proteasas
++ de Shiga
Citotoxinas efecto sistémico
+ mucosa
Invasividad (+)
Inducción de (+) + /+
inflamación
Area genética de LEE LEE Isla de Genes
patogenicidad Cromosómica y Cromosómica y Genes patogenicidad cromosómicos y
fágica bfp plasmídica plasmídicos plasmídica plasmídicos
Plásmido(s) de ++ ++ ++ (uno o varios) ++ (220Kb) +
virulencia
LPS O:111 O:111 Muchos: (O:128, O:124 Varios: (O:8,
(antígenos O) O:26 O:55 O:51, O:104, O:29 O:15, O:78,
(O:157) O:119. Otros etc.) O:89)

60
Otros virotipos de E. coli como causa de ETA. ETEC, EIEC,
EAEC.

ETEC (E. coli enterotoxigénico) es un tipo patogénico de esta especie


que agrupa cepas capaces de producir enterotoxinas proteicas termolábiles
(LT) o termoestables (ST), las cuales no se ingieren preformadas ni ingresan al
medio interno, sino que se forman y ejercen su acción localmente sobre la
mucosa intestinal, promoviendo hipersecreción de agua y electrolitos. La toxina
lábil tiene una estructura y una función muy similares a la toxina de Vibrio
cholerae; ST es un pequeño polipéptido de mayor jerarquía como factor
patogénico, dado que son principalmente las cepas productoras de ST, o de
LT y ST, pero no las que producen sólo LT las que se asocian con
alteraciones intestinales (Reis y col,
1982). ETEC se localiza sobre las células epiteliales del intestino delgado por
medio de fimbrias proteicas de diversa composición antigénica y estructural, y
allí produce sus toxinas que adhieren a receptores celulares, ingresan a
los epiteliocitos y modifican su función dando lugar a una diarrea líquida, sin
fiebre ni inflamación de la mucosa.
Tanto los genes responsables de la producción de toxinas como los que
codifican las adhesinas bacterianas están localizados sobre plásmidos
transferibles, por lo cual esta variante patogénica de E. coli incluye a
numerosos serotipos que han sido capaces de incorporar esos componentes
del genoma procariota (Tabla 4).
ETEC es agente de diarrea aguda del niño en regiones pobres, y también
de enfermedad esporádica o epidémica de origen alimentario, que los
microbiólogos del hemisferio Norte llaman diarrea del viajero. En cualquier caso,
las dosis infectantes son relativamente altas, y los vehículos habituales
de infección son el agua y los alimentos contaminados que permiten la
sobrevida y multiplicación de los gérmenes.
En nuestro país, ETEC es el virotipo de E. coli que sigue en frecuencia a
EPEC como agente de diarrea aguda en los niños. No ha sido adecuadamente
investigado como causante de casos o brotes de ETA. Su investigación requiere
la demostración en las cepas de genes codificantes de toxinas (por PCR o
sondas génicas) o de las enterotoxinas por ELISA (Svennerholm y col., 1985). Ver
tabla 5.

EIEC (E. coli enteroinvasor) es una variante patogénica común en países


vecinos, especialmente Brasil, pero aislada pocas veces en nuestro país pese a
la vigilancia sistemática de muchos años. Producen infección por
transmisión persona a persona, y también brotes de origen alimentario o hídrico.
Se trata de cepas metabólicamente muy similares a Shigella (habitualmente
lactosa negativos o tardíos, anaerogénicos, inmóviles, lisina
negativos: Silva y col., 1980) poseedoras como Shigella de un
gran plásmido de virulencia (Lan y col. 2001) y capaces de provocar diarrea
líquida o inflamatoria, aunque en dosis infectivas significativamente mayores,
del orden de 106. Pertenecen a ciertos serogrupos característicos, lo que
junto a sus propiedades metabólicas típicas permite identificarlos (Tabla
4). Localmente hemos producido antisueros para el
diagnóstico de EIEC por procedimientos de aglutinación y por Elisa dirigido a sus
61
proteínas de membrana externa características (Tabla 5). Hemos obtenido
aislamientos de cepas O124 y O29, en niños con diarrea aguda.

62
EAEC (E.coli enteroagregativo) es un conjunto de cepas de esta especie
originalmente agrupadas por su modo peculiar de adherencia entre sí y a células
eucariotas en cultivo, según observaciones originales de Craviotto, Scaletsky y
Nataro (Mathewson y Cravioto, 1989). Esta adherencia y la colonización del
intestino delgado por EAEC son mediadas por fimbrias codificadas en
plásmidos (Tabla 4). La detección mediante sondas marcadas o PCR de las
secuencias de estas adhesinas, y la observación del patrón de fijación
característico sobre células Hep-2 son los métodos más útiles de identificación de
estos cultivos (Tabla
5).
EAEC produce una reacción inflamatoria con formación de mucus y
segrega toxinas proteicas propias que contribuyen al daño epitelial (Okeke
y Nataro, 2001). El resultado es una diarrea líquida o mucosa, con escasa fiebre
o vómitos, que en muchos casos se vuelve persistente (de duración superior a
14 días), como ha sido descrito en niños de Brasil, de Méjico y de otras
regiones (Fang y col., 1995).
En nuestro país, nuestros estudios iniciales realizados con sondas
marcadas con digoxigenina y ensayos de PCR desarrollados en el Laboratorio
de Referencia de E. coli en Lugo, España, revelan la presencia de estos
gérmenes en algunos casos de gastroenteritis infantil. Los datos requieren
todavía confirmación y organización, pero muestran que el grupo
microbiano merece atención localmente.
EAEC ha sido reconocido como causa también de "diarrea del viajero"
(Adachi y col., 2001) y de brotes de enfermedad de origen alimentario (Smith y
col., 1994), pero estos aspectos no han sido explorados todavía en Uruguay.

c- Las perspectivas

La jerarquía conocida o sospechada de estos patógenos en nuestro


medio impone profundizar su estudio.
Es importante determinar la distribución en los tipos patogénicos
principales de los distintos atributos de virulencia mencionados, sus variantes
genéticas y la posible naturaleza clonal de los aislamientos según serotipos o
lapsos identificables. Interesa también conocer las vinculaciones entre esas
variantes genéticas y las características de la población huésped, su nivel de
vida, higiene y salud, y la presencia de anticuerpos detectables en los distintos
grupos humanos.
En cuanto a la epidemiología de las toxiinfecciones alimentarias, se
requiere adelantar varios pasos en la identificación de este grupo de agentes
etiológicos. Se trata de saber si los "coliformes" asociados con algunos brotes
corresponden a cepas de E. coli patógeno entérico, y de avanzar en el
conocimiento de sus características y distribución. Para esto es necesario
poner en juego una metodología compleja de laboratorio que sólo puede
implementarse localmente mediante el esfuerzo cooperativo de personas e
instituciones, en el marco del convenio existente entre la Facultad de Medicina
y el Ministerio de Salud Pública, y de la colaboración intrauniversitaria.

63
Identificación de Virotipos E. coli

E. coli enteropatógeno (EPEC)


*Serotipificación
*PCR para genes bfp, eae

E. coli enterotoxigénico (ETEC)


*Elisa para toxinas LT y ST
*PCR o sondas

E. coli productor de tox. Shiga (STEC)


*Fermentación del sorbitol y serología
*PCR pool o de barrido
*Verotoxicidad de filtrados fecales
*Elisa o PCR de colonias, confirmatorio
*Antitoxinas en suero por neutralización

E. coli enteroinvasor (EIEC)


*Bioquímicas, serogrupo
*Confirmación por Elisa o Sérény

E. coli enteroagregativo (EAEC)


*Sondas de DNA-digoxigenina
TABLA 5.

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