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Informações do Cliente

Nome__________________________________________________________________
Data de nascimento _______________ Endereço (Rua, cidade, estado, CEP)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Telefone residencial ( )______________________ Telefone celular ( )_______________
E-mail __________________________________ Podemos enviar mensagens? ( )S ( )N
Procedimento: ( ) Sobrancelha ( ) Boca ( ) Olhos ( ) Capilar ( ) Paramédico
Valor do procedimento $ ________ Dinheiro, Cheque, Cartão ou Vale Presente (FAVOR
CIRCULAR A OPÇÃO).

Termo de Consentimento

A natureza e o método do procedimento de micropigmentação proposto foi explicado

para mim como tendo riscos inerentes ao procedimento e também a possibilidade de
complicações durante e após o processo. Eu entendo que existe um certo desconforto
ou dor associados ao procedimento, assim como outros efeitos colaterais adversos que
podem incluir um pequeno sangramento temporário, hematomas, vermelhidão ou
outra descoloração e inchaço; inchaço pode ocorrer nos lábios após o procedimento de
micropigmentação nos lábios, em indivíduos propensos a este problema.
Desvanecimento ou perda do pigmento podem ocorrer. Infecções secundárias na área
do procedimento podem ocorrer, entretanto, se cuidado devidamente, raramente
ocorrerá.
Eu, ________________________________________, reconheço que após ter assinado
abaixo, confirmo que me foi dada a oportunidade completa para tirar todas e quaisquer
dúvidas que eu pudesse ter sobre o procedimento realizado no Studio
_________________________________. Eu também reconheço que todas as minhas
dúvidas foram solucionadas com minha total e completa satisfação. Eu reconheço
especificamente que fui avisada sobre o fato e as questões abaixo e que concordo com
o que segue:

 Eu reconheço que não seja razoavelmente possível determinar se eu poderia ter

alguma reação alérgica a qualquer dos pigmentos utilizados, tintas, ou processos
utilizados no procedimento; e concordo em aceitar o risco de que reações como
essas são possíveis. Eu informei o praticante de quaisquer problemas existentes
que eu possa ter. __________ (Rubrica)

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 Eu reconheço que complicações são sempre possíveis como resultado de um

procedimento de micropigmentação, especialmente quando não são seguidas as
instruções dadas para o cuidado em casa. Além disso recebi uma cópia dos
cuidados pós procedimento. ___________ (Rubrica)
 Todos os procedimentos subsequentes são cobrados como valor adicional.
Eu percebo que meu corpo é único e que o praticante ou qualquer associado do
praticante não podem prever como minha pele vai reagir como resultado do
procedimento. __________ (Rubrica)
 Em ruivas, loiras e pessoas de pele clara (que se encaixam nos tipos 1 e 2 de pele)
ficará vermelho, inchado e o pigmento pode não pegar. Podem ser necessários
procedimentos adicionais para se obter os resultados desejados. _______
(Rubrica)
 Os resultados parecerão mais suaves quando a área estiver cicatrizada. As áreas
cicatrizadas não ficarão tão nítidas ou tão em destaque quanto no primeiro
procedimento. Todos os procedimentos necessitam de 2 agendamentos e a cor
evidencia a cada 1 ano e meio / 2 anos para deixar a cor renovada. ______
(Rubrica)
 Eu reconheço e entendo que se eu tiver pele oleosa o pigmento vai parecer
muito mais suave e poderá parecer mais sólida devido ao excesso de óleo
produzido pelas glândulas. O pigmento enfraquecerá rapidamente e talvez
necessite de retoques mais frequentes (com cobrança) _____________
(Rubrica)
 Frequente bronzeamento e exposição ao Sol enfraquecerão o pigmento
rapidamente. Não é recomendado bronzear/queimar a pele do rosto no período
do procedimento. ___________ (Rubrica)
 Eu reconheço e entendo que o pigmento implantado em peles escuras (exemplo:
Indianos, Africanos, entre outros, parecerá mais suave e irá se misturar mais com
sua própria melanina e não parecerá tão nítido como nas peles mais claras.
_________ (Rubrica)
 Clientes com Alopécia – Devido à alteração na textura da pele, pode exigir
retoques mais frequentes e, em alguns casos, o pigmento não fixará. ______
(Rubrica)
 Eu reconheço que o procedimento irá resultar em uma mudança permanente
em minha aparência e que não há nenhum comprometimento por parte do
praticante em remover o resultado. _______ (Rubrica)
 Eu entendo que futuros tratamentos a laser ou outros procedimentos que
alterem algo na pele, como cirurgia plástica, implantes e/ou injeções talvez
alterem ou degradem minha micropigmentação. Entendo ainda que essas
mudanças não são culpa do praticante e/ou nenhum outro associado ao
praticante. Eu ainda entendo que essas mudanças em minha aparência podem
não ser corrigíveis com novos procedimentos de micropigmentação.
__________ (Rubrica)

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 Para fins de educação ou assistência, eu consinto com a admissão de

observadores durante meu procedimento. ( ) AUTORIZO ( ) NÃO AUTORIZO
 EU RECONHEÇO QUE NENHUMA GARANTIA FOI DADA A MIM COM RELAÇÃO
AOS RESULTADOS DESTE PROCEDIMENTO E QUE A RECOMENDAÇÃO
PROFISSIONAL É DE UM VISUAL NATURAL. _______ (Rubrica)
 Eu aceito a responsabilidade do profissional em determinar a cor, formato e
escolha dos pigmentos que serão utilizados com meu consentimento. Eu
entendo que a atual cor de pigmento pode modificar levemente de acordo com
o tom e cor da minha pele. ______ (Rubrica)
 Eu reconheço que a obtenção do procedimento da micropigmentação é de
minha escolha, e eu consinto com a aplicação do procedimento e seus riscos
inerentes, e qualquer ação ou conduta do praticante e/ou qualquer um dos
associados do praticante razoavelmente necessárias para realizar o
procedimento. ________ (Rubrica)
 Se você já teve alguma tatuagem removida previamente, antes de ir ao nosso
Studio, devido ao tecido da cicatriz e cicatrização da pele, você pode precisar de
vários agendamentos e/ou o pigmento pode não fixar. _________ (Rubrica)
 Eu entendo que, se qualquer outro técnico aplicar a micropigmentação sobre
uma área que foi originalmente feita em nosso Studio; nós não realizaremos
futuros procedimentos. SEM ECXEÇÕES! ________ (Rubrica)
 Eu entendo que se eu não seguir estritamente os cuidados pós-procedimento eu
irei arruinar meus resultados. O cuidado pós-procedimento é crucial para a
otimização da retenção do pigmento. _______ (Rubrica)
 Posso libertar-me a qualquer momento de ser uma cliente do Studio se não
estiver em conformidade com as políticas do procedimento. _______ (Rubrica)

Eu li e entendi o conteúdo de cada parágrafo acima. Eu reconheço que isto é um

contrato e que não recebi garantias com relação aos benefícios a serem
realizados no início, ou as consequências do procedimento acima mencionado.
Eu também reconheço que, no momento da assinatura do presente acordo a
este procedimento, eu estava capaz de tomar decisões independentes para mim.

______________________________________ _______________________
Assinatura do cliente Data

Técnico:____(SEU NOME) _________________ _______________________

Data

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