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Diagnóstico
cinético-funcional
e imaginologia –
membros superiores,
cabeça e tronco
Diagnóstico
cinético-funcional e
imaginologia – membros
superiores, cabeça e
tronco
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida ou transmitida de qualquer
modo ou por qualquer outro meio, eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia, gravação ou qualquer outro tipo
de sistema de armazenamento e transmissão de informação, sem prévia autorização, por escrito, da Editora e
Distribuidora Educacional S.A.
Presidente
Rodrigo Galindo
Conselho Acadêmico
Alberto S. Santana
Ana Lucia Jankovic Barduchi
Camila Cardoso Rotella
Cristiane Lisandra Danna
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Emanuel Santana
Grasiele Aparecida Lourenço
Lidiane Cristina Vivaldini Olo
Paulo Heraldo Costa do Valle
Thatiane Cristina dos Santos de Carvalho Ribeiro
Revisão Técnica
Isabel Cristina Chagas Barbin
Editoração
Adilson Braga Fontes
André Augusto de Andrade Ramos
Cristiane Lisandra Danna
Diogo Ribeiro Garcia
Emanuel Santana
Erick Silva Griep
Lidiane Cristina Vivaldini Olo
ISBN 978-85-8482-661-2
CDD 617.5
2016
Editora e Distribuidora Educacional S.A.
Avenida Paris, 675 – Parque Residencial João Piza
CEP: 86041-100 — Londrina — PR
e-mail: editora.educacional@kroton.com.br
Homepage: http://www.kroton.com.br/
Sumário
Avaliação fisioterapêutica:
anatomia e cinesiologia do
ombro
Convite ao estudo
Competência geral:
Competência técnica:
Objetivos:
Seção 1.1
Avaliação fisioterapêutica
Diálogo aberto
Olá, aluno! Seja bem-vindo à primeira seção de estudos deste livro didático!
Avaliação fisioterapêutica
Toda vez que vamos a uma consulta com um profissional da saúde, passamos
pela anamnese. Você também já passou por isso. Sabe aquela hora no consultório
quando fazem várias perguntas pessoais e sobre sua queixa principal e as doenças da
sua família? Então, essa entrevista chama-se anamnese.
Assimile
Em uma avaliação, deve-se considerar as doenças próprias da idade, sexo
e etnias, com relação à naturalidade e à hereditariedade também, pois
podem ajudar a identificar doenças de zonas endêmicas, profissão, riscos
ocupacionais, acidentes de trabalho, estresse, religião, atividades físicas
ou sedentarismo, uso de medicamentos sob orientação médica ou não,
entre outros.
Exemplificando
Jogadores de tênis e açougueiros, por exemplo, têm em sua profissão
maior risco de bursite no ombro, enquanto mulheres de etnia ariana, aos
60 anos têm maior propensão à osteoporose. Já pessoas com diabetes
apresentam uma maior tendência às queixas de dores articulares.
Você deve entender que a elaboração dessa anamnese tem como objetivo
direcionar a prescrição do tratamento e também servir como um registro para futuras
estatísticas, ou ainda, para um levantamento evolutivo da doença ou tratamento.
Segue na Tabela 1.1 um exemplo da primeira parte da ficha de avaliação.
Você pode produzir uma anamnese aberta, em que os dados são registrados em
texto, ou fechada, quando os itens já estão prontos e você deve apenas assinalar as
lacunas.
Sempre verifique se a história tem início, meio e fim racionais. Faça a anamnese
sem pressa e com o máximo de foco no paciente. Não esqueça que os registros
devem utilizar terminologia técnica!
Reflita
O paciente é capaz de distinguir um exame apressado e superficial daquele
interessado e cuidadoso?
- Atividades de vida diária – AVD: como é o dia a dia do paciente, suas dificuldades,
estresse, alimentação e diversão. Qualquer informação que ajude explicar a doença e
que ajude a traçar objetivos da terapia e reabilitação.
Exames complementares
Pesquise mais
É permitido ao fisioterapeuta solicitar exames complementares? Conforme
a COFFITO, sim. Para entender mais sobre esse assunto, leia o artigo
sobre formação de fisioterapeutas no link disponível em: <http://coffito.
gov.br/nsite/?s=fisioterapeuta+e+exames+complementares>. (acesso
em: 15 dez. 2016). Entre outros detalhes, o artigo atenta ao fato de que
o profissional tem certa autonomia com relação à realização de exames
complementares.
Diagnóstico cinético-funcional
Exemplificando
Observe o exemplo de história clínica abaixo:
HF: não tem histórico familiar e afirma não ter deformidades conhecidas.
AVD: não pratica esporte, tem 2 filhos pequenos de 5 e 2 anos que ainda
ficam bastante tempo no colo, trabalha 8 horas por dia, estando a maior
parte do tempo sentada e digitando no computador; relata usar transporte
público (45min em ônibus lotado) diariamente para ir trabalhar, em geral
em pé se segurando pelo braço.
• Questione seu dia a dia para saber o que está sendo limitado pela
doença, e assim planejar um tratamento que o recupere ou reabilite.
Reflita
Quando o fisioterapeuta na AVD transcreveu que a paciente tinha 2 filhos
pequenos de 2 e 5 anos, isso poderia influenciar na piora do quadro
clínico?
Assimile
Sempre que falamos sobre membros superiores (MMSS), é importante
sabermos se o paciente é destro ou canhoto, pois sua queixa pode ou
não estar associada à sua condição.
Pesquise mais
Para entender melhor a forma de avaliação baseada em exames
complementares na fisioterapia acesse o seguinte link:
O paciente tinha mais de 45 anos, havia realizado esforço físico e relatava dores no
ombro. Nessa idade iniciam-se as preocupações cardíacas em sedentários e pessoas
com sobrepeso ou obesos (IMC – índice de massa corporal - acima de 25). Quando
relatou dores no ombro esquerdo, condição comum em alguns infartos lentos,
levantou-se a hipótese do infarto. No exame ECG verificou-se a arritmia, e assim houve
o encaminhamento ao cardiologista.
Atenção
A avaliação do fisioterapeuta tem como finalidade identificar disfunções
na mobilidade, e não deve ser confundida com a avaliação médica
do socorrista ou do cardiologista. O diagnóstico médico deve somar
informações para o tratamento fisioterapêutico.
Avançando na prática
Agora que você conhece os itens de uma avaliação fisioterapêutica, transfira o que
aprendeu para novas situações no ambiente de trabalho. Após realizar as atividades a
seguir, compare com as de seus colegas.
Descrição da situação-problema
Jovem, de 25 anos, sexo masculino, relata dor em região dorsal e lombar. Pratica
musculação de 1 a 2 horas por dia, e relata ter sofrido fratura de olecrano (ulna, região
do cotovelo) direito, e sem outros sinais de morbidades. Após avaliação fisioterapêutica,
foi diagnosticado com restrição de extensão de 15 graus, apenas no cotovelo, além
das dores referidas devido a um histórico de fratura. Questionado sobre a musculação,
o paciente afirmava não ter mudado nenhum exercício proposto e que os realizava
como todos os outros alunos da academia.
Lembre-se
A anamnese é investigativa.
Resolução da situação-problema
Seção 1.2
Diálogo aberto
Iniciaremos agora o estudo dos sinais vitais, em que serão abordados os principais
sinais e métodos de verificação de sinais de vida necessários para qualificar a condição
física e de saúde de um indivíduo, sendo fundamental para estabelecer um programa
fisioterapêutico adequado, pois as condições individuais influenciam no planejamento
da conduta a ser realizada no paciente.
Nesta etapa estudaremos os sinais vitais, que são os sinais que indicam a existência
de vida; por meio deles evidenciamos o funcionamento e as alterações da função
sistêmica corporal. Para isso, usamos a inspeção (olhar), a palpação (tocar), a percussão
(ressoar) e a ausculta (ouvir).
Existem diversos sinais vitais, dentre eles, os mais importantes e os que serão
tratados nesta seção são: pressão arterial (PA), frequência cardíaca, (FC), frequência
respiratória (FR) e temperatura corporal.
Sinais vitais
A pressão ou tensão arterial (PA) é a tensão que o sangue exerce sobre a parede das
artérias durante o bombeamento do coração. Alguns fatores podem levar a alterações
fisiológicas de PA, como:
Reflita
Muitos pacientes ficam nervosos em consultórios de saúde, por isso a PA
pode ficar alterada por causa de suas emoções.
Pesquise mais
Para saber mais sobre hipertensão, acesse o site da sociedade Brasileira
de Hipertensão. Disponível em: <http://www.sbh.org.br/geral/faq.asp>.
Acesso em: 6 mar. 2016.
Para verificar a frequência respiratória (FR), devemos contar quantas vezes houve
uma elevação da caixa respiratória no período de 1 minuto, incursões por minuto
(IPM). Em geral, conta-se as respirações durante 15 segundos e multiplicamos por 4.
• Recém-nascidos: 44 IPM.
• Bebês: 20 a 40 IPM.
• Adultos: 14 a 18 IPM.
• Idosos: 19 a 26 IPM.
A frequência respiratória pode ser alterada por atividade física, estado emocional,
medicamentos, estados metabólicos, gravidez, entre outros.
- Alteração de Respiração:
Temperatura corporal
Assimile
Por causa da alteração de temperatura causada pelo ciclo hormonal
feminino, pode-se usar este parâmetro para definir quando a mulher está
ovulando.
A temperatura pode ser aferida no ânus, ouvido, boca, axila e para mulheres na
vagina. As alterações de temperatura são classificadas como:
Pesquise mais
Saiba mais sobre o mecanismo de febre com o Dr. Dráuzio Varella no
link a seguir: Disponível em: <http://drauziovarella.com.br/letras/f/febre/>.
Acesso em: 6 mar. 2016.
• Ictérica: quando a pele tem uma aparência amarelada, em geral causada por
icterícia, devido a patologias que acometem o fígado e ocorre o excesso de
bilirrubina na circulação do sistema sanguíneo. São decorrentes por exemplo:
icterícia neonatal, malária, hepatite, cirrose, anemia falciforme, leptospirose,
entre outros.
Auscultas e percussões
Exemplificando
Por exemplo, na ausculta pulmonar, temos o murmúrio vesicular (sons
normais) e os ruídos adventícios (sons anormais), dentre eles podemos
citar:
Pesquise mais
Para saber mais sobre testes propedêuticos utilizados na clínica
fisioterapêutica leia o livro: TORRES, Diego de Magalhães. Fisioterapia:
guia prático para a clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
VitalSource Bookshelf Online.
Atenção
O que motivou os profissionais da saúde a pesquisar sobre um possível
infarto foram os dados clínicos somados aos resultados dos sinais vitais.
Após o estudo do “Não pode faltar” você chegará à seguinte conclusão: o paciente
durante a consulta passou por uma avaliação clínica e nela foi realizada a verificação
dos sinais vitais, PA, FC, FR e temperatura. Os parâmetros de pressão do paciente
estavam acima da média (a média é de 120/80 mmHg e ele chegou com 140/100
mmHg) e uma arritmia cardíaca somados com perdas respiratórias e que indicavam
um possível infarto do miocárdio, já que as dores cardíacas podem irradiar para o
ombro, pescoço ou mandíbula esquerda. Esses foram aferidos da seguinte forma:
usou-se o esfigmomanômetro com o estetoscópio para aferir a pressão arterial e um
relógio no qual se verificou as alterações no ritmo cardíaco. Não foi indicado infarto,
mas o paciente tinha hipertensão e arritmias devido ao tabagismo. Além dos sinais vitais,
também foram realizadas algumas técnicas de avaliação para complementar e auxiliar
no diagnóstico final, como a ausculta cardíaca e respiratória por meio de escutas com
o estetoscópio, seguido de exame superficial do corpo, como cor e alterações na pele
para verificar possíveis áreas edemaciadas por inflamação ou cianóticas ou pálidas por
isquemias.
Observe a importância desses dados, pois não foram indicadores de infarto, mas
se pôde constatar a condição física do paciente naquele momento, auxiliando na
conduta do fisioterapeuta na elaboração do programa de reabilitação.
Avançando na prática
Descrição da situação-problema
Lembre-se
Resolução da situação-problema
Nos sinais vitais, a pressão arterial desse jovem está indicando que:
a) Está adaptada à atividade física, sendo compensada com a diastólica
baixa.
b) Está sofrendo de hipertensão arterial sistêmica.
c) Mantém a pressão normal de repouso, sem nenhuma alteração.
d) Está com pressão não compensada, pois a sistólica e diastólica estão
altas e a frequência cardíaca alta acompanhando a pressão.
e) A pressão está normal, porém, com frequência cardíaca alta.
Seção 1.3
Diálogo aberto
Olá, aluno,
Convido você a conhecer essas estruturas e suas funções para que seja capaz de
responder esses questionamentos.
Vamos lá!
Pesquise mais
Reveja a anatomia funcional do ombro lendo o livro BEHNKE, R. S.
Anatomia do movimento. 3. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2015. p. 67-79.
Os ossos que compõem o ombro são o úmero (um osso longo do braço), a
escápula (um osso laminar e triangular localizado na face posterior das primeiras
costelas) e a clavícula (osso longo e em posição horizontal, articulando a escápula
pelo acrômio até o osso esterno) (Figura 1.7).
Observe a Figura 1.4 que ilustra os movimentos executados pelo ombro. Para
que os movimentos atinjam os ângulos demonstrados na figura, os músculos são
acionados em ação primária, secundária e até terciária ao movimento.
Pesquise mais
Para conhecer melhor a angulação dos movimentos articulares e como é
feita a medida de amplitude de cada movimento, leia o livro MARQUES, A.
P. Manual de goniometria. 3. ed. Barueri: Manole, 2014. p. 116.
- Músculo redondo menor – é inervado pelo nervo axilar (C5) e tem origem na
borda medial da escápula e se insere na face lateral superior do úmero. Promove a
rotação externa (lateral) sendo limitado pelo ligamento coracoumeral.
Anatomia do manguito rotador, vista frontal Anatomia do manguito rotador, vista posterior
Supra-espinal Clavícula
Processo acromial da escápula Clavícula Processo acromial da escápula
Supra-espinal
Espinha da escápula
Úmero
Redondo
menor
Osso da
Úmero
escápula
Subescapular
Fonte:Evans (2007, p. 3)
Exemplificando
Todos os movimentos que usamos para higiene pessoal, atividade
profissional, lazer e esportiva com os MMSS, usam o manguito rotador
para estabilizar a articulação do ombro e promover a rotação interna e a
externa. Lesões nessa região prejudicam a função e a estabilidade, e por
isso, devemos testar os movimentos desses músculos e a estabilidade de
cada ligamento.
- Músculo deltoide – inervado pelo nervo axilar (C5 e C6), dividido em três porções,
anterior, média e posterior, todas com inserção na tuberosidade deltoidea do úmero.
As fibras da porção anterior têm origem no terço distal da clavícula, e têm ação na
flexão auxilia na abdução e rotação interna. As fibras da porção média têm origem
no acrômio e têm função de abdução, e as fibras da porção posterior têm origem na
porção lateral da espinha da escápula e têm função de extensão e auxilia na rotação
externa e adução horizontal do ombro.
Levantamento frontal com cabo Crucifixo inclinado com halteres fixos Puxada na barra com pegada aberta
- Músculo redondo maior – inervado pelo subescapular (C5 e C6) com origem
e inserção semelhante ao redondo menor, porém com posição mais anterior. Sua
função é de extensão, adução e rotação interna (medial) do ombro.
- Músculo peitoral maior – inervado pelo nervo peitoral (C5 a T1) e dividido em
parte clavicular e parte esternal e tem inserção no tubérculo maior na face do sulco
bicipital. A porção clavicular tem origem no terço médio da clavícula, e tem função
de adução horizontal, no qual o movimento se inicia a partir de 90 graus de abdução
do ombro e auxiliar da flexão de ombro nos primeiros 60 graus. A porção esternal
tem origem no manúbrio e percorre todo o corpo de osso esterno. Tem função de
adução horizontal, no qual o movimento se inicia a partir de 90 graus de abdução do
ombro e auxiliar da extensão de ombro nos primeiros 60 graus.
Durante a flexão de ombro, o músculo deltoide por meio de suas fibras anteriores,
a parte clavicular do peitoral nos primeiros 60 graus e o músculo supraespinhal,
entram em ação. Após os 120 graus, inicia o auxílio do músculo peitoral menor.
Nesse movimento existem músculos auxiliares como as fibras superiores do músculo
trapézio e serrátil anterior, que auxilia na rotação da escápula a partir de 30 graus de
flexão e também estabilizam o final do movimento. Nessa condição, a bainha rotatória
estabiliza para evitar escorregamento anterior da cabeça do úmero.
A rotação interna do ombro é feita por ação dos músculos subescapular, peitoral
maior, fibras anteriores do deltoide, auxiliados pelo grande dorsal (latíssimo do dorso)
e redondo maior, alcançando 45 graus de amplitude.
Assimile
Os movimentos funcionais do ombro sempre utilizam a bainha rotatória
(manguito rotador), tanto de forma dinâmica como estática.
Pesquise mais
Estude mais cinesiologia e biomecânica lendo o livro: LIPPERT, Lynn S.
Cinesiologia clínica e anatomia. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2013, p. 115-128.
Atenção
É importante que você lembre que a parte muscular do ombro apresenta
uma camada profunda estabilizadora chamada de manguito rotador
e uma camada superficial de músculos mais vigorosos. As faltas de
compensação entre forças desses grupos sobrecarregam a camada
interna e geram lesões.
Um indivíduo com 50 anos cuja profissão não exige esforços físicos e ainda é
sedentário, tem sua estrutura osteomioarticular fragilizada, e quando colocado em
situações de esforço extremo, como um jogo de vôlei, que exige força muscular
e estabilidade do ombro, corre riscos de lesões. Os movimentos de elevação do
membro e força explosiva nos saques e cortadas põem o ombro em posições acima
de 120 graus, condição em que a bainha rotatória perde gradativamente a capacidade
de estabilidade, com riscos de lesões principalmente no músculo supraespinhal,
responsável pela abdução e estabilidade durante a flexão e o subescapular, responsável
pela rotação interna e limitador da rotação externa, que pode evitar a luxação anterior.
Ainda sobrecarrega a articulação glenoumeral, que é susceptível a luxações devido
a sua cavidade glenoidal ser rasa, necessitando ser protegida pela estabilidade do
manguito rotador, que se encontra incapacitado por falta de treino ou exercícios. A
lesão do contador de meia idade é provável nessas estruturas: músculo supraespinhal
e/ou subescapular e articulação e/ou ligamentos glenoumerais. A dor reflete nas
estruturas internas do ombro.
Avançando na prática
Agora que conhece a anatomia do ombro, seus movimentos e suas funções, use
o que aprendeu nesta seção para resolver uma nova situação-problema relacionada a
essa mesma região anatômica do corpo, envolvendo ações dos ombros.
Descrição da situação-problema
Lembre-se
Resolução da situação-problema
Seção 1.4
Imaginologia do ombro
Diálogo aberto
Relembrando nosso caso clínico que foi descrito no Convite ao estudo, no início
desta unidade, sobre o indivíduo de 50 anos, que se queixava de dor no ombro, no
momento em que foi referido: “No hospital foi solicitado RX de ombro e de tórax e
exames laboratoriais” e “na fisioterapia foi observado um desvio na coluna cérvico-
torácica e sinais de processo inflamatório agudo no ombro esquerdo, causados pela
presença de atrito articular...” Já é possível observar a importância dos exames no
auxílio de uma avaliação fisioterapêutica do ombro e de um diagnóstico. Mas o que
foi visto nesses exames de RX? E quais são as técnicas para estudo anatômico que
denunciam alterações na estrutura anatômica e que causam prejuízos funcionais no
ombro?
A imagem adquirida pela técnica dos RX é indicada e mais bem observada nas
condições em que:
• O tecido tenha uma densidade mais alta que outras: por exemplo, os ossos
têm maior densidade que o músculo, portanto, os ossos são mais radiopacos
(translúcidos) na película de RX. O músculo tem maior densidade que o tecido
gorduroso.
• O tecido tenha maior quantidade de elementos atômicos, e por isso, são mais
radiopacos que os tecidos que possuem menor quantidade de elementos
atômicos: por exemplo, o bário tem número atômico alto e por isso é muito
usado em imagens de contrastes. Radiografias de trânsito intestinal são feitas
com ingestão de bário para facilitar a visualização de imagens abdominais.
Pesquise mais
Quer conhecer como se forma a imagem radiográfica? Então acesse:
<http://www.spenzieri.com.br/wp-content/uploads/2011/10/A-
Forma%C3%A7%C3%A3o-da-Imagem.doc>. Acesso em: 4 maio 2015.
Para estudar uma imagem de RX de ombro, idêntico à Figura 1.9, você deve
seguir este roteiro: observe o contorno de todos os ossos; como não aparenta
descontinuidade em toda a silhueta deles é possível afirmar que não apresenta
fratura visível; na articulação glenoumeral não existem desalinhamentos laterais,
superiores ou inferiores, que possam indicar instabilidade ou luxações, também se
nota que, nas articulações glenoumeral e acromioclavicular, os espaços reservados
para as cartilagens e para os “amortecedores” como os discos e lábios articulares,
estão preservados, não indicando desgastes que evidenciem processos de artroses;
a articulação subacromial não está distante da glenoumeral, indicando estabilidade e
sem sinal de síndrome do impacto; a articulação acromioclavicular também mantém
conservado o espaço articular, sem presença de osteófitos e não apresenta volumes
ósseos exagerados que indique artrose ou inflamação crônica.
a) b)
Assimile
Todos os músculos da bainha rotatória e suas funções de movimentos,
em condições antagônicas como estabilizadores, devem ser lembrados
em todas as avaliações do ombro.
Uma imagem em “Y” (Figura 1.10) auxilia na identificação das fossas em que
estão localizados os músculos da bainha rotatória (supraespinhal na parte superior,
infraespinhal na parte inferior direita da imagem e subescapular, a esquerda entre as
costelas), podendo verificar a possibilidade de síndrome de impacto ou também de
um processo de artrose da cabeça do úmero.
Pesquise mais
Tipos de acrômio e as susceptibilidades de síndrome de impacto e outras
doenças podem ser mais bem estudadas em: <http://www.scielo.br/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842001000400012>. Acesso
em: 4 abr. 2016.
Apesar da RNM ser um exame de alta definição e com ampla visão de estruturas
anatômicas, o exame de ultrassonografia (USG) do ombro pode oferecer um
diagnóstico de lesão de tecidos moles com um custo bem menor e mais rápido. Esse
exame é realizado para reproduzir imagens dinâmicas em tempo real das estruturas do
ombro. Se faz uso de um transdutor que desliza sobre a pele, auxiliado pelo contato de
um gel de deslize, e assim capta imagens do ombro e transfere para um monitor, no
qual o próprio examinador verifica e formula um diagnóstico do que está observando.
Vocabulário
Osteófitos: calcificações inflamatórias que se propagam de um osso para
seu tendão ou ligamento.
Reflita
Apesar de o ombro ser envolvido por muitos músculos, a maior parte
das lesões estão relacionadas aos músculos estabilizadores da bainha
rotatória. Observe as lesões de trabalho e de prática esportiva.
Exemplificando
Um pintor de parede tende a ter dores ou lesões do ombro em razão
da posição elevada dos membros, obrigando um esforço maior dos
estabilizadores.
Fonte: <http://www.istockphoto.com/photo/x-ray-image-of-shoulder-gm183431961-
15587157?st=0f38e18>. Acesso em: 3 maio 2016.
Atenção
As imagens devem complementar o diagnóstico e trazer informações que
não são possíveis de se obter no exame clínico, tais como extensão da
lesão, fraturas, fraturas incompletas, grau da luxação, ou que indiquem
Boa sorte!
Avançando na prática
Queda de um ciclista
Descrição da situação-problema
Após uma queda, um ciclista sentiu muitas dores no ombro e não pôde movimentar
o membro superior esquerdo (MSE). Ele foi ao serviço de pronto atendimento e
realizou uma radiografia da região do ombro esquerdo. Observe a imagem a seguir
da radiografia que foi realizada no PS; você pode identificar as possíveis alterações
encontradas e correlacionar com as estruturas anatômicas envolvidas nessa região?
Fonte: <http://www.istockphoto.com/photo/shoulder-dislocation-x-ray-gm182240772-
11186801?st=e2e03b6 acesso em 08/04/2016>. Acesso em: 1 maio 2016.
Lembre-se
Resolução da situação-problema
Referências
Convite ao estudo
Competência geral:
Competência técnica:
Objetivos:
Seção 2.1
Diálogo aberto
Uma avaliação tem início com a ectoscopia, que é o exame geral que compara
os dados e identifica possíveis alterações, incluindo todo o exame físico geral e sinais
vitais estudados na unidade anterior. Por exemplo, a comparação entre as diferenças
de volume, altura e tensões entre os ombros direito e esquerdo podem ser sinais ou
sintomas que se relacionam à lesão estudada.
Para melhor ser inspecionado e palpado, o paciente deve estar sentado com a
coluna ereta. Inicie o exame procurando por alterações de cores, temperatura, volume,
deformidades ou atrofias, ou ainda procure por alguma postura que denuncie desvios
e/ou posições antálgicas.
Atenção
Os exames aqui descritos devem ser aplicados tanto no membro a ser
tratado, quanto no membro saudável, pois este lhe dará um padrão de
referência à normalidade para o indivíduo.
Exemplificando
Como alguns músculos estão profundamente escondidos, é possível
realizar palpação por projeção, como é o caso do músculo subclávio.
Se você palpar a borda inferior da clavícula, estará pressionando tecidos
moles que entrarão em contato com o músculo que adere este osso à
primeira costela.
Palpe agora o esterno na direção lateral e encontrará seu ponto de união com o
acrômio, articulação acromioclavicular. Verifique a altura dessa saliência e compare
com a do outro membro. O aumento do volume articular pode representar artroses
ou luxações crônicas. Procure alterações de cor e edemas.
Reflita
Quando estudamos a síndrome do impacto, na unidade anterior, vimos
que a bainha rotatória e, principalmente, o tendão e o ventre do músculo
supraespinal podem inflamar. A região palpada aqui pode denunciar
clinicamente um processo inflamatório da bainha se o paciente identificar
nesse ponto a origem da dor. Também podemos encontrar nessa região
lesões do próprio músculo ou tendão do supraespinal, como rupturas
incompletas ou bursites.
Exemplificando
Em algumas lesões não é possível evidenciar sinais inflamatórios com
a palpação ou mobilização passivamente. Elas são evidenciadas a
partir de movimentos ativos, geralmente por estarem localizadas muito
profundamente e protegidas por estruturas ósseas ou cartilagíneas.
Uma manobra que pode facilitar para não confundir o tubérculo menor com a
cabeça do úmero é realizar no paciente, durante a palpação, leves rotações externas
e internas de forma passiva. Assim, será possível sentir melhor a saliência do tubérculo
menor.
O sulco bicipital pode ser muito sensível em traumas e lesões como tendinites
ou miosites do bíceps, mas deve-se ter cuidado para não confundir com dores de
músculos que se inserem nos tubérculos maior e menor.
Assimile
O músculo bíceps braquial tem duas origens e, portanto, duas cabeças
e dois tendões. A porção longa passa pelo sulco bicipital, se inserindo no
tubérculo supraglenoidal, e a porção curta passa medialmente à cabeça
do úmero para se inserir no processo coracoide. A inserção desse músculo
é na tuberosidade do rádio.
Assimile
O músculo tríceps braquial tem três origens e, portanto, três cabeças e
três tendões. A porção longa se origina na tuberosidade glenoumeral e na
cápsula articular. As porções lateral e medial se originam na face posterior
da diáfise umeral. A inserção é de um tendão formado por lâminas
aponeuróticas, aderindo-se à face posterior do olécrano.
Pesquise mais
Para saber mais sobre o exame de palpação do ombro e braço, leia o
livro: JUNQUEIRA, L. Anatomia palpatória: tronco, pescoço, ombro e
membros superiores. 2. ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2008.
• Item B: mantenha o braço fixo e realize a hiperextensão, que deve atingir 45°.
• Item C: com o braço fixo paralelo ao solo, solicite a rotação interna e posicione
o braço móvel entre olécrano e antebraço.
• Item E: com o braço fixo, a linha axilar posterior e o braço móvel na superfície
posterior do braço, voltado para o dorso da mão, solicite uma abdução, que
deve atingir 90°.
Vocabulário
Redução incruenta: correções de luxações e fraturas sem cirurgia.
Atenção
A lesão do cotovelo, punho e mão sobrecarrega o ombro, podendo
causar lesões ou sobrecargas. Se ainda não houver uma lesão, no entanto,
presença de sinais de sobrecarga e o tratamento não for realizado, o
ombro também estará comprometido.
Refletindo sobre esse relato de caso clínico, em quais pontos devemos fazer os
testes e palpações no ombro? Qual é a relação entre as lesões distais com as dores
no ombro?
Avançando na prática
Sobrecarga no ombro
Descrição da situação-problema
Lembre-se
Resolução da situação-problema
Seção 2.2
Diálogo aberto
Refletindo e analisando essa situação, quais foram os testes que puderam confirmar
a exclusão de uma lesão de ombro, confirmando apenas sobrecarga decorrente da
lesão do cotovelo, punho e mão, sendo a causa das dores?
Para que você consiga responder a esses e outros questionamentos sobre os testes
clínicos fisioterapêuticos, serão apresentados de forma contextualizada na seção Não
pode faltar os conteúdos necessários para a sua compreensão.
Os testes que avaliam lesões específicas devem ser feitos acompanhados com a
queixa do paciente, mas também com os exames complementares de imagem.
Também é possível realizar outros testes que auxiliarão a identificar a lesão. Utilize os
outros testes e compare com os exames de imagem, somados à queixa do paciente.
Atenção
Realize os testes com cuidado, pois eles são feitos tendo como resultado
positivo a dor, que pode ser intensa em alguns pacientes.
Reflita
Muitas vezes o teste eleito para verificar uma possível lesão, e sugerido
após a anamnese, não é conclusivo, deixando o profissional em dúvida
sobre a origem da queixa e o resultado do teste especial. O que se pode
fazer neste caso?
Existem vários outros testes especiais que devem ser usados. A seguir
temos outro exemplo de teste para instabilidade articular.
2. Nas bursites podemos usar o teste de Yocun. Peça para o paciente que coloque
a mão sobre o ombro contrário ao inspecionado. Apoie o cotovelo para cima
e verifique se a região da fossa bicipital promove estalidos ou os tendões que
passam pela região se deslocam de sua posição, provocando dor e inflamação
da bursa subdeltoidea (Figura 2.14b).
Assimile
Os testes especiais de ombro têm como finalidade identificar uma grande
variedade de lesões para cada teste – aqui estamos exemplificando
apenas as principais lesões testadas. Mas muitas vezes as lesões surgem
em conjunto, por exemplo, a tendinite supraespinal, a compressão
subacromial e a bursites subacromial.
Havendo uma compressão local ou relato de alterações pelo paciente, estes podem
ser referências das perdas somatossensoriais de músculos, por regiões referentes
a raízes dorsais da coluna dorsal da medula espinal. Também é possível verificar as
funções musculares, que serão abordadas no final desta unidade, quando você já tiver
conhecido toda a avaliação do membro superior.
Pesquise mais
Uma série de testes ortopédicos usados na fisioterapia pode ser vista no
livro a seguir:
Vocabulário
Rarefação óssea: perda da massa óssea, devido a descalcificações.
Refletindo e analisando essa situação, quais foram os testes que puderam confirmar
a exclusão de uma lesão de ombro, confirmando apenas sobrecarga decorrente da
lesão do cotovelo, punho e mão, sendo a causa das dores?
Atenção
O que é necessário para resolver essa situação-problema?
Você deve conhecer os testes especiais que são aplicados no ombro para
identificar lesões nessa região e que possam ser aplicados nesse caso
clínico.
Os testes especiais estudados aqui servem para identificar: lesões profundas, como
tendinites de músculos, como o supraespinal, infraespinal, bíceps braquial; lesões
de bursa deltoidea, subacromial; e, também, estabilidade articular glenoumeral e
acromioclavicular. Dentre os testes, estão:
Avançando na prática
Agora que você conhece os principais testes de avaliação de lesões no ombro,
identifique quais testes podem ser úteis em outras realidades de queixas de lesões no
ombro.
Bursite
Descrição da situação-problema
Qual foi o possível teste de avaliação de ombro que confirmou a bursite, e qual
bursa foi afetada?
Lembre-se
Resolução da situação-problema
assim que o quadro de bursite melhore, pois o paciente pode confundir a dor aguda
da bursite com uma tendinite.
Seção 2.3
Os ossos que compõem o cotovelo são: o terço distal do úmero, osso longo do
braço; o terço proximal da ulna, osso longo do antebraço que se situa na face medial
do antebraço; e o terço proximal de rádio, também osso longo do antebraço que
se situa na posição lateral do antebraço e paralelo à ulna. Veja as tabelas a seguir das
estruturas anatômicas da região do cotovelo:
Colateral ulnar Feixe espesso que une o úmero à ulna. Dividido em anterior e posterior.
Colateral radial Feixe que une o úmero ao rádio e dá continuidade ao ligamento anular.
Anular Feixe em laço que mantém a cabeça radial encaixada na incisura radial da ulna.
Pesquise mais
Para conhecer melhor a angulação dos movimentos articulares e como é
feita a medida de amplitude de cada movimento, leia o livro a seguir:
Figura 2.19 | Músculos flexores do cotovelo: bíceps braquial à esquerda, braquial ao centro
e braquiorradial à direita
Cabeça curta
Cabeça longa
Músculo
pronador
redondo
Músculo pronador
quadrado
Fonte: Lippert (2013, p. 136-137).
No olécrano encontramos uma bolsa sinovial que amortece essa saliência óssea,
denominada “bursa olecraniana”.
Reflita
O músculo braquiorradial, que promove flexão de cotovelo, se insere no
epicôndilo lateral, junto à origem dos grupos musculares extensores de
punho e dedos da mão, tendo, então, local comum de fixação óssea.
Pela face anterior da tróclea passa o nervo mediano, que acompanha a artéria
braquial e, lateralmente, o nervo radial, que passa na face anterior da cabeça radial.
O nervo ulnar passa pela incisura do nervo ulnar na face medial, entre o epicôndilo
Pesquise mais
Reveja a anatomia funcional do ombro lendo o livro a seguir:
Pesquise mais
Para conhecer mais sobre imagem em radiologia, consulte nas páginas de
99 a 175 do livro a seguir:
Os exames de imagem por tomografia não têm sido muito utilizados no cotovelo,
pois não apresentam imagens com boa resolução. Geralmente, os tecidos moles
têm sido estudados na ultrassonografia, com demonstração de epicondilite lateral, e
na ressonância nuclear magnética, inclusive em fraturas ocultas ou pequenas, como
ocorreu no processo coronoide na Figura 2.23, que representa uma imagem de corte
coronal do cotovelo, mostrando os espaços articulares entre ulna e tróclea e entre o
rádio e o capítulo.
Fonte: <http://www.istockphoto.com/photo/mri-magnetic-resonance-imaging-elbow-arm-scan-gm501479228-
81345553?st=c729bad>. Acesso em: 2 jul. 2016.
Avançando na prática
Agora que você conhece as estruturas anatômicas do cotovelo e antebraço, já
estudou os movimentos realizados e identificou as estruturas nos exames de imagem,
é possível responder a uma situação-problema que envolve esses conhecimentos.
Descrição da situação-problema
Uma jovem de 18 anos iniciou seu primeiro emprego em uma grande empresa de
telemarketing, local em que passava grande parte de sua carga horária de trabalho na
posição sentada, registrando no computador as informações colhidas no telefone,
enquanto falava com clientes. Após dois anos de trabalho, começou a se queixar de
dores próximas ao cotovelo e punho. Em consulta com o médico do trabalho, foi
diagnosticada com epicondilite lateral bilateral.
Lembre-se
Lembre-se
Resolução da situação-problema
As inserções de grande parte dos músculos que movimentam o punho têm origem
nos epicôndilos lateral e medial do úmero. Quando um indivíduo realiza movimentos
de digitação com o cotovelo em posições menores de 90° de flexão, como digitar com
os cotovelos estendidos, realizando movimentos repetitivos dos músculos extensores
Seção 2.4
Diálogo aberto
Palpe na face posterior uma saliência chamada olecrano, onde está inserido
o músculo tríceps braquial, principal músculo da extensão do cotovelo. É possível
preguear com os dedos e notar que o tecido parece solto, devido à bursa olecraniana,
sede de inflamações por traumas ou atritos. Na face medial do olecrano, palpe
novamente a depressão óssea onde se encontra o nervo ulnar, que é protegido
pela fossa do nervo ulnar do epicôndilo medial, e, em seguida, passe pelos ventres
musculares dos flexores de punho e dedos (Figura 2.25).
Figura 2.27 | Tendão de inserção do bíceps braquial (esq.) e de inserção do tríceps braquial
(dir.)
Na face anterior do antebraço, peça para que o paciente junte o primeiro com o
quinto dedo da mão para que se observe o músculo palmar longo; lateralmente está o
músculo flexor ulnar do carpo. Na face proximal do antebraço, ainda na face anterior,
está o ventre do músculo supinador (Figura. 2.28).
Figura 2.28 | Tendões dos músculos: palmar longo (esq.), do flexor ulnar do carpo (centro)
e do supinador (dir.)
Pesquise mais
Para saber mais sobre o exame de palpação do ombro e braço, pesquise
no livro a seguir:
Os testes que avaliam lesões específicas devem ser feitos acompanhados com a
queixa do paciente, mas, também com os exames complementares de imagem.
Figura 2.30 | Teste de Cozen (a e b); teste cotovelo de tenista (c); teste de Maudsley (d)
Figura 2.32 | Goniometria do cotovelo (a), flexão (b) e pronação e supinação (c)
4. Teste de força
O exame de força nos movimentos do cotovelo deve ser realizado com resistência
manual de um fisioterapeuta, com o objetivo de graduar a força nos níveis, segundo
Torres (2006, ilustrado na Tabela 2.1). São verificadas a flexão, a extensão de cotovelo
e a pronação e supinação do antebraço.
Reflita
Como são realizados os testes de força muscular?
Atenção
Realize os testes especiais com atenção para não confundir uma
dor epicondilar de origem extensora de punho com a de origem na
supinadora, pois o epicôndilo lateral é local de origem desses músculos
que têm funções diferentes. Realize os testes para os dois movimentos.
e testes específicos para cotovelo de tenista, como o Cozen, Mill e Maudsley. Ao final,
foi realizado o teste de pronação e supinação do antebraço. Com um goniômetro, foi
verificada a amplitude de flexão e extensão de cotovelo e a pronação e supinação do
antebraço.
Avançando na prática
Agora que conhece os principais locais de palpação de cotovelo e antebraço
e realizou os testes especiais de cotovelo para medir a angulação articular com
goniômetro, identifique como esses testes podem ser úteis em outras realidades de
queixas de lesões no cotovelo e antebraço.
Instabilidade no cotovelo
Descrição da situação-problema
Lembre-se
Resolução da situação-problema
Referências
BEHNKE, R. S. Anatomia do movimento. 3. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2015.
COOK, C. E., HEGEDUS, E. J. Testes ortopédicos em fisioterapia. 2. ed. Barueri: Manole,
2015.
DUTTON, M. Fisioterapia ortopédica. 2. ed. São Paulo: Artmed, 2010.
EVANS, N. Anatomia da musculação. São Paulo: Manole, 2007.
FUNARI, M. B. G. Radiologia e diagnóstico por imagem. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2012.
JOÃO, S. M. A. Métodos de avaliação clínica em fisioterapia. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2006.
JUNQUEIRA, L. Anatomia palpatória: tronco, pescoço, ombro e membros superiores.
2. ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2008.
______. Anatomia palpatória e seus aspectos clínicos. São Paulo: Guanabara Koogan,
2010.
KÖPF-MAIER, P. Wolf-Heidegger – atlas de anatomia humana. 6. ed. Traduzido sob a
supervisão de Hélcio Werneck. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
LIPPERT, L. S. Cinesiologia clínica e anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
MARQUES, A. P. Manual de goniometria. 3.ed. São Paulo: Manole; Guanabara Koogan,
2014.
PALMER, M. L.; EPLER, M. E. Fundamentos das técnicas de avaliação musculoesquelética
2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
RASCH, P. J. Cinesiologia e anatomia aplicada. São Paulo: Guanabara Koogan, 1991.
REISER, M.; BAUR-MELNYK, A.; GLASER, C. Diagnóstico por imagem – musculoesquelético
1. São Paulo: Artmed, 2009.
SACCO, I. C. N.; TANAKA, C. Fisioterapia: teoria e pratica clínica – cinesiologia e
biomecânica. São Paulo: Guanabara Koogan, 2008.
TORRES, D. de M. Fisioterapia – guia prático para a clínica. São Paulo: Guanabara
Koogan, 2006.
VALERIUS, K.-P. et al. O livro dos músculos: anatomia, testes, movimentos. São Paulo:
Santos, 2013.
Convite ao estudo
Competência geral:
Competência técnica:
Objetivos:
Seção 3.1
Diálogo aberto
Olá, aluno! Bem-vindo à seção de estudo que inicia a avaliação do punho. Nesta
seção, vamos conhecer a anatomia do punho e seus movimentos, a capacidade
de força e a amplitude dos movimentos, além de conhecer e aprender a identificar
as estruturas anatômicas por meio dos exames de imagens diagnósticas. Para uma
avaliação fisioterapêutica do punho do paciente, é necessário que o profissional
conheça a anatomia das estruturas anatômicas associada a suas funções. Além
dessas estruturas, ele deve transferir os conhecimentos anatômicos para as imagens
estudadas nos raios X, nas tomografias e na ressonância nuclear magnética para a
confirmação diagnóstica.
Quais estruturas foram estudadas pelo fisioterapeuta para que ele conseguisse
justificar essas perdas funcionais de amplitude de movimento e força muscular
seguidas de dor?
Assimile
Três nervos importantes inervam os membros superiores. No antebraço
e punho, o nervo mediano é responsável pela inervação dos músculos
flexores de dedos e punho e dos pronadores, ao passo que os nervos
ulnar e radial são responsáveis nessa região pelos músculos extensores.
Uma parte do músculo flexor superficial dos dedos tem origem no terço proximal
do rádio junto com os músculos flexor longo do polegar e extensor curto do polegar
(Figura 3.1). No corpo da ulna encontramos as origens dos músculos flexor profundo
dos dedos, extensor do II dedo e do extensor longo do polegar (Figura 3.2). Todos os
músculos dessa longa lista se inserem no punho ou por ele passam.
Figura 3.1 | Músculo flexor profundo dos dedos (à esquerda); músculo flexor longo do
polegar (ao centro) e extensor curto do polegar (à direita)
Figura 3.2 | Músculos extensor do II dedo (à esquerda); extensor longo do polegar (ao
centro) e abdutor longo do polegar (à direita)
Na face anterior, os ossos do carpo fazem uma ponte para passagem dos tendões
dos músculos flexores, e, nesse canal, passam também artérias, veias e nervos, em
especial o nervo mediano, que passa bem ao centro. Qualquer aumento de volume
nessa região, como inflamações por atritos ou doenças reumáticas, retenções líquidas,
tumores, calos ósseos por fraturas ou tecidos cicatriciais, podem obstruir o canal e
comprimir o nervo mediano.
Rádio Ulna
B. Corte transversal (oblíquo) no nível
Conexão indicado em A
intertendínea
M. extensor do dedo mínimo (5)
M. extensor ulnar do carpo (6)
Figura 3.4 | Retináculo flexor do túnel do carpo (à esquerda) e vista superior do túnel do
carpo e túneis extensores (à direita)
Assimile
O nervo mediano inerva os músculos: flexor superficial dos dedos,
porção lateral do músculo flexor profundo dos dedos, além do pronador
quadrado, e, no epicôndilo medial, inerva o pronador redondo, o flexor
radial do carpo e o palmar longo.
A região do punho é formada pela articulação radioulnar distal, que se relaciona com
o movimento de pronação e supinação do antebraço, mas também pela articulação
radiocárpica, uma articulação do tipo sinovial elipsoide que confere um movimento
de flexão de punho a 90 graus, que é limitado anatomicamente pelo retináculo e
ligamento radiocarpal dorsal. Após o retorno do movimento da flexão, realizamos a
extensão. O punho pode realizar também hiperextensão de 70 graus até o limite do
ligamento radiocarpal palmar. O limite de inclinação radial é de 25 graus, delimitado
pelo ligamento colateral ulnar; e o valor de inclinação ou desvio ulnar é de 35 graus,
delimitado pelo ligamento colateral radial (Figura 3.5).
hiperextensão
flexão neutro
inclinação inclinação
ulnar radial
Pesquise mais
Conheça mais sobre os tipos e causas da Síndrome do Túnel do Carpo
no artigo indicado a seguir, no qual você terá oportunidade de evidenciar
várias formas de origem e evolução da doença. Disponível em: <http://
www.scielo.br/pdf/rbort/v49n5/pt_0102-3616-rbort-49-05-0429.pdf>.
Acesso em: 15 ago. 2016.
Os músculos que têm origem no corpo do rádio e da ulna são próprios para
movimentos dos dedos, tendo funções acessórias nos movimentos do punho. Na
passagem dos músculos flexores pelo punho, uma bainha tendínea se estrutura passando
por uma curva que se forma pelos ossos do carpo, sendo coberta, na face anterior, por
um retináculo (Figura 3.4). Os tendões dos músculos que passam no túnel do carpo são
os quatro tendões do flexor longo dos dedos, quatro tendões do flexor curto dos dedos,
o flexor longo do polegar e uma inserção do flexor radial do carpo, além de artérias,
veias e também o nervo mediano (setas da Figura 3.4). Na face posterior, há 12 tendões
que se distribuem em seis pequenos túneis extensores (Figura 3.4).
Reflita
A passagem dos tendões flexores de dedos e punho permanece junto
com a passagem de vasos sanguíneos e nervos da mão.
Pesquise mais
Reveja a anatomia funcional do punho lendo o seguinte livro:
Na região dos carpos é possível visualizar três arcos chamados de arcos de Gilula,
que devem estar paralelos (Figura 3.7). A instabilidade carpal altera os arcos de Gilula.
Observe também alterações na ulna, como uma ulna mais curta (ulna minus) ou mais
longa que o normal (ulna plus), uma vez que essas alterações podem favorecer o
surgimento de lesões e instabilidades.
Exemplificando
Em uma radiografia não é possível observar os ligamentos. Se existir
alguma suspeita de lesão ligamentar, a radiografia com abdução ou
adução máxima do punho pode ser usada para auxiliar no diagnóstico, já
que provocará um espaço maior entre os espaços articulares.
Pesquise mais
Para conhecer mais sobre imagem em radiologia, consulte o seguinte
livro:
Atenção
O estudo dos músculos, tendões e ligamentos do punho se relaciona
com o das artérias, das veias e dos nervos que passam pelo mesmo canal,
que é o túnel do carpo, ou canais adjacentes a ele.
Foram estudados os músculos que passam pelo punho ou nele se inserem e foram
identificados aqueles que passam pela região do túnel do carpo, que, sob esforços
repetitivos, provocaram atritos e processos inflamatórios, além de edemas que
comprimiram o nervo mediano.
Avançando na prática
Agora que você conhece as estruturas anatômicas do punho, já estudou os
movimentos realizados e identificou as estruturas nos exames de imagem, é possível
responder uma situação-problema que envolve esses conhecimentos.
Descrição da situação-problema
Uma senhora de 60 anos, do lar, destra, que tem hábitos de costura doméstica
como tricô e crochê, se queixa de dores e estalidos com travamento articular durante
o movimento de pinça com a flexão do polegar direito. Ela não tem história clínica
de traumas nem diagnóstico de artrite reumatoide ou outras doenças articulares. Foi
imobilizada por sete dias e fez uso de anti-inflamatório não esteroidal, tendo sido em
Lembre-se
Resolução da situação-problema
a) Ligamento carpometacarpiano.
b) Ligamento radioulnar distal.
c) Ligamento ulnocarpal.
d) Ligamento radiocarpal.
e) Ligamento intercárpico.
a) Rizartrose.
b) Síndrome do túnel do carpo.
c) Luxações ou fraturas no carpo.
d) Tendinite.
e) Epicondilite.
Seção 3.2
Diálogo aberto
Para que você consiga responder a esses e outros questionamentos sobre os testes
clínicos fisioterapêuticos, serão apresentados de forma contextualizada no item "Não
pode faltar" os conteúdos necessários para a sua compreensão.
Bons estudos!
Se continuar a palpação até a face lateral do punho, uma saliência aguda do rádio
forma o processo estiloide. Nessa região está o ligamento colateral radial, que pode
ser palpado se o terapeuta realizar passivamente uma inclinação ou desvio ulnar ao
máximo. Solicite ao paciente que realize a inclinação ulnar ativamente a fim de que
seja possível palpar os tendões que passam no primeiro túnel, que são dos músculos
abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar (Figura 3.9). Na posição inversa,
portanto, na face medial do punho, está o processo estiloide da ulna. Mantenha o
punho na posição neutra, uma vez que, se ele estiver em pronação, só será possível
palpar a cabeça da ulna (Figura 3.9). Experimente mudar a posição em pronação
do antebraço para notar que o processo estiloide está saliente somente na posição
neutra. Se o terapeuta realizar passivamente uma inclinação radial, será possível palpar
o ligamento colateral radial (rádio-carpo), e, se ele pedir ao paciente para realizá-la
ativamente, somada a uma extensão de punho, é possível palpar o tendão do músculo
extensor ulnar do carpo no sexto túnel do retináculo posterior.
Na face medial anterior do punho, abaixo da ulna, são palpáveis os ossos piramidal
e pisiforme, que formam uma saliência (Figura 3.11). Palpe agora a face lateral do punho
solicitando que o paciente execute uma extensão e abdução do polegar (I dedo). Uma
fossa que se forma na lateral é a tabaqueira anatômica, local que deve ser pressionado
Exemplificando
A chamada tabaqueira anatômica é delimitada pelos tendões que passam
pelos túneis do retináculo posterior de número um e três. Envolvem
tendões do polegar e ossos como trapézio e escafoide.
Sobre a face dorsal do carpo, em que passam os tendões pelos túneis do retináculo,
podem ser mais bem compreendidos se observar o Quadro 3.4 a seguir:
Figura 3.9 | Palpação da cabeça da ulna, do processo estiloide radial e processo estiloide
ulnar
Teste a circulação sanguínea da mão, que recebe vasos arteriais pelo punho.
Acima do tubérculo do escafoide, sinta a pulsação da artéria radial e, em seguida,
sinta acima do osso pisiforme o pulso da artéria ulnar. A artéria ulnar não é tão fácil de
perceber quanto a radial. Peça ao paciente que cerre firmemente o punho enquanto
você obstrui as artérias com seus dedos. Mantenha-as obstruídas com seus dedos e
solicite ao paciente que relaxe e abra a mão. Uma coloração pálida da mão se forma.
Desobstrua uma das artérias e observe a coloração avermelhada surgindo junto a uma
sensação de calor na mão do paciente. Repita o procedimento com a outra artéria
para observar se existe comprometimento circulatório na mão. A má circulação de um
dos vasos causará uma palidez mais persistente na mão.
Pesquise mais
Para saber mais sobre o exame de palpação de ombro, braço e punho,
faça uma pesquisa sobre o assunto no seguinte livro:
Reflita
Os testes que avaliam lesões específicas devem ser feitos acompanhados
da queixa do paciente, mas também dos exames complementares de
imagem.
Atenção
É muito comum confundir o ligamento colateral ulnar do punho com o
ligamento colateral ulnar do polegar. Os nomes são semelhantes, mas a
localização é inversa no punho.
Figura 3.13 | Teste para lesão do escafoide por compressão óssea e por compressão da
tabaqueira
Assimile
A compressão do nervo mediano na passagem do túnel do carpo é
chamada de síndrome do túnel do carpo, que promove, além de perdas
motoras, alterações de sensibilidade e edemas na mão.
Pesquise mais
Uma série de testes ortopédicos usados na fisioterapia pode ser vista no
seguinte livro, referência em testes especiais:
Goniometria do punho
O exame de força nos movimentos do punho deve ser realizado com referência
à mobilidade identificada na goniometria e deve ser feito com resistência manual
de um fisioterapeuta com o objetivo de graduar a força nos níveis, segundo o autor
Torres (2006) (ilustrado na Figura 2.7, tabela de nível de força, na Seção 2.1 da Unidade
2). Verificam-se flexão, extensão, inclinação radial e inclinação ulnar. Os testes de
sensibilidade da região do punho serão mais bem estudados com os da mão nas
próximas seções.
Reflita
Como são realizados os testes de força muscular?
Atenção
O que é necessário para resolver essa situação-problema? Você
deve conhecer o exame de palpação e os testes especiais de força e
sensibilidade que são aplicados no punho para identificar lesões dessa
região e que, portanto, podem ser aplicados nesse caso clínico.
Avançando na prática
Agora que você conhece os exames de palpação, os testes especiais e os testes de
força muscular da região do punho, identifique quais procedimentos e testes podem
ser úteis em outras realidades de queixas de lesões no punho.
Doença De Quervain
Descrição da situação-problema
Uma costureira de 50 anos, que faz crochê e tricô nas horas de folga, queixava-
se de fortes dores e perdas motoras e sensitivas. Depois de ter sido diagnosticada
com síndrome do túnel do carpo, tratada cirurgicamente e medicada, retornou ao
trabalho e, após 6 meses, queixou-se de dores no polegar e na face lateral do punho
enquanto trabalhava, com alterações de sensibilidade e força motora do polegar.
Quais estruturas estão envolvidas na região de queixa dessa senhora?
Lembre-se
Resolução da situação-problema
a) Normal, grau 5.
b) Bom, grau 4.
c) Regular, grau 3.
d) Fraco, grau 2.
e) Traço, grau 1.
Seção 3.3
Diálogo aberto
Analisando essa situação, quais estruturas foram estudadas pelo fisioterapeuta para
que ele conseguisse justificar essas perdas funcionais de amplitude de movimento e
de força muscular?
Anatomia da mão
Metacarpal transverso
Fixa os metacarpos (do II ao V) na epífise distal.
profundo
Colateral Fixado entre ossos do metacarpo com as falanges e entre as falanges.
Continuação dos ligamentos colaterais. Ocupa a face ventral da
Palmar
articulação.
Assimile
Os movimentos dos dedos estão associados a ação de músculos que têm
ventres localizados no antebraço e na mão. Os que estão localizados na
mão são chamados de músculos próprios da mão.
Apesar do grande número de músculos que passam pela mão, é possível simplificar
o estudo se os dividirmos em três tipos: I) músculos que têm origem nos epicôndilos
do úmero; II) músculos que têm origem entre o rádio e a ulna; e III) músculos que
têm origem entre punho e mão. Como as regiões do braço e antebraço já foram
estudadas em outras seções deste livro didático, vamos fazer apenas um resumo
desses músculos que têm inserção na mão.
II – Ossos do antebraço: uma parte do músculo flexor superficial dos dedos tem
origem no terço proximal do rádio junto com o músculo flexor longo do polegar.
O flexor longo do polegar se insere na base da falange distal. O extensor curto do
polegar se insere na base da falange proximal. No corpo da ulna encontramos as
origens dos músculos flexor profundo dos dedos, com inserção na base da falange
distal do II ao V dedo. No corpo da ulna também estão o músculo extensor do II dedo
e o extensor longo do polegar.
Falange média
Articulação interfalângica
proximal (IFP) Falange distal
Falange proximal
Ligamento
Articulação palmar
metacarpofalângica
(MCF)
Parte
Ligamento
“funicular”
colateral
Parte “flabeliforme”
Metacarpal
Os músculos próprios da mão são aqueles que têm origem entre punho e mão,
no ventre muscular presente na região. Sua inserção promove ações diretas à mão.
Figura 3.18 | Músculos tenares: flexor curto do polegar (esquerda); abdutor curto do
polegar (centro); oponente do polegar (direita)
Figura 3.19 | Músculos hipotênares: flexor curto do V dedo (esquerda); abdutor do V dedo
(centro); oponente do V dedo (direita)
Reflita
Figura 3.22 | Falange e tendões
Pesquise mais
Os principais músculos e suas características podem ser vistos no seguinte
livro:
Exemplificando
Se uma criança de 6 anos realizar uma radiografia de idade óssea, como
uma das características aparecerão apenas 5 ossos carpais (punho)
formados e outros centros de ossificações; separação na metáfise de
crescimento e outras alterações são observadas de acordo com a idade
do indivíduo.
Pesquise mais
Conheça como é diagnosticada a idade óssea pela radiografia de mão e
punho no texto do seguinte link: <https://goo.gl/uTG4hR>. Acesso em:
20 jul. 2016.
Atenção
A compressão provocada no túnel do carpo prejudica a inervação a partir
do punho, causando alterações na inervação da mão, e provoca também
prejuízos motores na passagem dos tendões dos músculos flexores dos
dedos que têm origem no antebraço.
Avançando na prática
Síndrome de Guyon
Descrição da situação-problema
Lembre-se
Resolução da situação-problema
A região medial da mão é inervada pelo nervo ulnar, que passa pelo canal de
Guyon, localizado entre o pisiforme e o hâmulo do hamato, e é protegido pelo
músculo palmar curto. Esse nervo inerva os músculos hipotênares, interósseos
ou lumbricais que movimentam o IV e V dedos, além do adutor do polegar. A
compressão do canal de Guyon provoca perdas motoras desses músculos e
alterações de sensibilidade local. Os hipotênares são responsáveis pelo movimento
do V dedo, os interósseos por adução e abdução dos dedos, os lumbricais realizam
a flexão metacarpofalangiana dos IV e V dedos, e o adutor do polegar é responsável
pela adução do I dedo. Esses movimentos serão perdidos enquanto o nervo passa
pela região medial da mão, oferecendo a parte sensorial em seu percurso.
a) Metacarpofalangianas do I ao V dedo.
b) Interfalangianas proximais do II ao V dedo.
c) Interfalangianas distais do II ao V dedo.
d) Carpometacarpiana no II até o V metacarpo.
e) Carpometacarpiana no I metacarpo.
Seção 3.4
Diálogo aberto
Exemplificando
Na palpação da mão, o teste de força acompanha as regiões estudadas.
A palpação aqui deve ser feita com músculos relaxados e depois em
contração ativa resistida de acordo com os movimentos realizados no
goniômetro, com objetivo de individualizar cada ventre muscular a ser
testado.
1. Região tênar – nesta região estão localizados os ventres musculares dos músculos
flexor curto do polegar, abdutor curto do polegar e opositor do polegar, que formam
um volume na face lateral anterior da mão, onde se verifica o tônus muscular. Faça a
palpação dos músculos relaxados e, em seguida, repita o procedimento, com contração
ativa e resistida, em cada músculo, pois a flacidez pode indicar inatividade por período
longo de até duas semanas. Na face anterior e superior da região tênar, está o ventre do
abdutor curto do polegar; na palpação desse músculo em atividade, peça ao paciente
que realize a abdução enquanto você resiste ao movimento (Figura 3.24).
Na face central da região tênar está o ventre do flexor curto do polegar; após palpá-
lo passivamente, também realize a palpação com flexão ativa enquanto você resiste ao
movimento (Figura 3.24). Na face inferior da região tênar está o ventre do opositor do
polegar; repita a palpação passiva e depois o faça de forma ativa resistida (Figura 3.24).
E, por fim, na face posterior da região tênar estão os tendões do músculo extensor
longo do polegar e lateralmente está o tendão do abdutor longo do polegar.
O dorso da mão é formado por vários tendões extensores, como dos extensores
dos dedos, do V dedo e do indicador, como mostra na Figura 3.25. Na palpação da
face medial da articulação entre o trapézio e o primeiro metacarpo, pode se sentir os
ossos sesamoides. Peça ao paciente que realize flexão nessa articulação para facilitar
a palpação desses ossos, uma vez que eles são inserções dos músculos abdutor curto
do polegar e flexor curto do polegar. O sesamoide também é inserção do tendão do
músculo do adutor do polegar, que não é um músculo tênar.
Assimile
A região tênar é inervada pelo nervo mediano, mas o músculo flexor curto
do polegar é inervado também pelo nervo ulnar. Se ocorrer lesões no
nervo mediano, as ações dos músculos são perdidas, mas o músculo
flexor curto do polegar ainda terá um pouco de funcionalidade graças à
sua inervação dupla.
Figura 3.24 | Abdutor curto do polegar (direita); flexor curto do polegar (centro); opositor
do polegar (esquerda)
Assimile
A região hipotênar é inervada pelo nervo ulnar, juntamente com os
músculos interósseos palmares e dorsais. As lesões desse nervo impedem
a ação daqueles músculos e enfraquece o músculo flexor curto do
polegar.
Figura 3.25 | Extensor do indicador (direita); flexor curto do V dedo (centro); opositor do V
dedo (esquerda)
Reflita
Músculo como o flexor curto do polegar, que tem inervação dupla (nervo
mediano e nervo ulnar), não perde totalmente a capacidade de contração
se apenas um desses nervos for lesado, mas diminui a sua capacidade de
força e, por consequência, de seu tônus muscular.
Figura 3.26 | (a) Abdução do polegar, (b) pinça, (c) atrofia tenar e (d) provocativos lumbricais
Pesquise mais
A avaliação e os testes ortopédicos usados na fisioterapia podem ser vistos
nos seguintes livros:
Reflita
A mão possui seus músculos próprios, mas seus movimentos sofrem
ação também de músculos com origem e ventre no antebraço. Por isso,
a palpação da mão deve ser realizada com auxílio de movimentos ativos
resistidos do paciente, com objetivo de identificar os ventres dos músculos
próprios durante a ação de contração.
uma pessoa de sua família ou colega. Para isso, é importante que você
realize a revisão das quatro seções da Unidade 3. Boa sorte!
Avançando na prática
Agora que você já conhece os principais locais de palpação da mão, a maneira
como realizar os testes especiais de suas ações e o modo como medir a angulação
articular com goniômetro, identifique como isso pode ser útil em outras realidades de
queixas de lesões de mão.
Mão caída
Descrição da situação-problema
Lembre-se
Resolução da situação-problema
a) Primeiro lumbrical.
b) Flexor curto do polegar.
c) Segundo lumbrical.
d) Oponente do polegar.
e) Abdutor curto do polegar.
Referências
Convite ao estudo
Competência geral:
Competência técnica:
Objetivos:
Seção 4.1
Diálogo aberto
Olá, aluno! Bem-vindo à seção de estudo que tem início com a avaliação da
cabeça, da articulação temporomandibular (ATM) e dos músculos da face. Nesta
seção, vamos conhecer a anatomia das estruturas articulares e musculares da
cabeça e seus movimentos, a capacidade de força e a amplitude dos movimentos,
e ainda conhecer e aprender a identificar as estruturas anatômicas por meio dos
exames de imagens diagnósticas.
Anatomia da cabeça
Quadro 4.2 | Músculos inervados pelo nervo facial e que realizam mímica facial
Nome do músculo Principal ação (vide Figura 4.1 e 4.2)
Occipital Frontal Foto – 1 (região da testa)
Corrugador do supercílio Foto – 2 (região da testa)
Orbicular do olho Foto – 4 (em volto ao olho)
Prócero Foto – 3 (aproxima nariz da testa)
Nasais e asa nasal Foto – 3 e 5
Zigomático maior e menor Foto – 7 (do sorriso)
Risórios Foto – 8 (do sorriso)
Levantador do lábio superior Foto – 5, 10 e 11
Abaixador do lábio inferior Foto – 9 e 10
Abaixador do ângulo da boca Foto - 13
Orbicular da boca Foto – 6 e 12 (em volto ao olho)
Mentual Foto – 14 (queixo)
Bucinador Foto – 6 (bochecha)
Platisma Foto – 15 (do queixo para o pescoço)
Fonte: elaborado pelo autor.
Figura 4.1 | Mímica facial
Assimile
Os músculos faciais são classificados como esqueléticos, mas não
possuem inserções em ossos e sim na pele da face, por isso, realizam os
movimentos de expressões faciais, de comunicação e humor.
O movimento de mastigação é a associação de vários movimentos da
mandíbula, como elevação, depressão, protrusão, retrusão e movimentos laterais.
Os músculos da mastigação têm origem e inserção óssea e possuem sua inervação
no nervo trigêmeo, que é o V par de nervo craniano. Veja no Quadro 4.3 e Figura
4.3.
Quadro 4.3 | Músculos da ATM
Músculo Ação Inervação
Mastigação fechamento da Ramo mandibular n. trigêmeo
Masseter
mandíbula (oclusão completa) que forma o n. massetérico
Mastigação fechamento da Ramo mandibular do n.
Temporal mandíbula e auxílio na retração trigêmeo que forma o n.
mandibular temporal
Ramo mandibular do n.
Mastigação com protração da
Pterigoide medial trigêmeo que forma o n.
mandíbula
pterigóideo
Mastigação com elevação da Ramo mandibular do n.
Pterigoide lateral mandíbula, abertura da ATM e trigêmeo que forma o n.
desvios laterais pterigóideo
Fonte: elaborado pelo autor.
Figura 4.3 | Músculos da mastigação
Assimile
Associe as tabelas com os nomes de músculos, funções e inervações
com as figuras e ações dos músculos. Conhecer a ação dos músculos da
cabeça é um processo visual. Exercite a partir das tabelas e figuras.
Reflita
Os ramos nervosos cranianos são em pares, as doenças ou lesões
que os acometem podem ocorrer apenas em um dos lados,
comprometendo apenas as estruturas anatômicas daquele lado da cabeça
e, consequentemente, prejudicando a função de forma unilateral.
Pesquise mais
Leia o livro que demonstra todos os músculos aqui estudados e de
forma individualizada: VALERIUS, Klaus-Peter et al. O livro dos músculos:
anatomia, testes, movimentos. São Paulo: Santos, 2013. Cap. 6, p. 335-
400.
Exemplificando
Nos RX de ATM é possível realizar várias aquisições de imagens em
sequência, com a boca fechada, semiaberta e aberta, além de estudar
possíveis luxações durante sua abertura.
Pesquise mais
Diferenças de estudos de imagem podem ser identificadas no capítulo 7
– Cabeça, do livro: MOORE, K. L.; DALLEY, A. F.; AGUR, A. M. R. Anatomia
orientada para a clínica, 7. ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan,
2014.
Atenção
A ATM é movimentada por ações dos músculos masseter, temporal,
pterigoideo lateral e medial, que são inervados pelo nervo trigêmeo, e em
seus movimentos necessita de oclusão (encaixe dental) correta para que
o côndilo se encaixe na fossa condilana e o disco articular esteja no local.
Avançando na prática
Paralisia de Bell
Descrição da situação-problema
Lembre-se
A paralisia facial está relacionada com o nervo facial que inerva todos os
músculos da mímica. O diagnóstico dos músculos mais afetados da face
é importante para iniciar um estímulo precoce da fisioterapia, visando
evitar que se instale deformidades faciais.
Resolução da situação-problema
Nas lesões do nervo facial, todos os músculos inervados por ele têm suas ações
prejudicadas. Alguns músculos podem estar mais prejudicados que outros, são
eles os músculos da mímica: occipitofrontal, corrugador do supercílio, orbicular
do olho, prócero, zigomático, risório, elevador do lábio e do ângulo da boca,
abaixador do lábio e do ângulo da boca, orbicular da boca, mentual, platisma e
bucinador.
Seção 4.2
Diálogo aberto
Inicie a palpação nos músculos da ATM com a boca fechada e relaxada. Palpe
o ângulo da mandíbula até a face anterior do lóbulo auricular, onde se inserem
os músculos temporais e masseter, procure por regiões que apresentam dores,
observe se há diferença de tônus entre os dois lados e se há presença de volume
que denuncie edemas. Verifique se existe hipertrofia muscular em apenas um
dos lados, o que denuncia disfunções musculares. Palpe a origem do músculo
temporal na superfície do osso temporal, localizado acima do pavilhão auricular,
na sua porção anterior. Repita a palpação com contração muscular em oclusão
mandibular e depois simulando uma mastigação. O músculo masseter tem
origem na margem inferior do arco zigomático. Palpe essa região relaxada e em
contração muscular com oclusão dental. Algumas disfunções só são observadas
em movimento ou em força muscular. Veja a Figura 4.5.
Reflita
Ao solicitar a abertura da boca ao paciente, tenha em mente que algumas
oclusões não podem ser realizadas por completo por alguns deles e se
a abertura for forçada, poderão ocorrer luxações. Tenha cuidado nesse
momento.
Pesquise mais
Para saber mais sobre as ações dos músculos da face, mastigação e língua,
consulte o capítulo 6, páginas 335 a 400 do livro: VALERIUS, Klaus-Peter
et al. O livro dos músculos: anatomia, testes, movimentos. São Paulo:
Santos, 2013.
Reflita
Os testes que avaliam lesões específicas devem ser feitos acompanhados
com a queixa do paciente, mas também com os exames complementares
de imagem.
Figura 4.6 | Teste para ação dos músculos pterigoide medial (fileira direita) e músculo
pterigoide lateral (fileira esquerda)
Reflita
Os movimentos da língua podem ocorrer com desvios laterais devido a
lesões unilaterais do nervo hipoglosso. Nessa situação, apenas um lado do
músculo irá contrair-se.
Figura 4.7 | Língua em ponta (esquerda); em lâmina para baixo (centro) e alargada (direita)
Assimile
Se os movimentos da língua estiverem em assimetria, continue o exame
solicitando outros movimentos unilaterais, como empurrar a bochecha
com a língua.
Os movimentos faciais podem ser testados tendo como base a Figura 4.1 da
Seção 4.1, que demonstra as “caretas” ou “mímicas” que auxiliam a identificar
possíveis paralisias faciais. Siga o mapa solicitando ao paciente que realize os
movimentos. Os testes de sensibilidade podem ser realizados com o estesiômetro,
utilizando o mapa de dermátomos da cabeça, como o da Figura 4.8. Observe
que o nervo trigêmeo se ramifica em porção oftálmico, porção maxilar e porção
mandibular. O dorso da língua e o palato duro também são inervados pelo nervo
trigêmeo, mas o paladar é formado pelo NC IX - glossofaríngeo. Já na face posterior
da cabeça, o plexo cervical forma ramos sensoriais para os nervos occipitais e
nervos auriculares.
Reflita
Devido ao nervo glossofaríngeo e o nervo vago serem sobrepostos,
alterações no nervo vago podem alterar a sensibilidade do nervo
glossofaríngeo, porém, neste caso, surgem também alterações comuns
nas estruturas inervadas pelo nervo vago, como sinais de alterações nos
sistemas cardíaco, respiratório e gastrointestinal.
Figura 4.8 | Ramos sensitivos no NCV – trigêmeo e das raízes de C1 a C4 do plexo cervical
Pesquise mais
Os movimentos de mímica facial estão bem descritos no capítulo sobre
face e couro cabeludo no livro: MOORE, K. L., DALLEY, A. F., AGUR, A. M.
R. Anatomia orientada para a clínica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2014. Nesta edição, na Figura 7.17, estão em detalhes os
movimentos estudados neste livro didático.
Testes gerais
Outros músculos da cabeça que podem ser testados são os da mobilidade dos
olhos, que são inervados pelos nervos oculomotor, troclear e abducente (III, IV, VI).
Para isso, basta pedir para que o paciente fique com a cabeça fixa e com os olhos
seguindo a mão do fisioterapeuta. A seguir, os testes que podem ser feitos em
cada olho, individualmente, e com os dois, juntamente:
Goniometria da ATM
Reflita
A presença de aparelhos ortodônticos interfere na mobilidade da ATM e
esse fato deve ser considerado no momento da goniometria.
Atenção
A avaliação da ATM deve ser seguida de avaliação da língua e mímica facial,
pois em alguns casos, lesões nessas regiões acompanham a disfunção da
ATM.
Avançando na prática
Descrição da situação-problema
Quais testes foram utilizados para identificar a relação entre a dificuldade de fala
e deglutição e a lesão do nervo hipoglosso?
Lembre-se
Resolução da situação-problema
1. Complete a frase:
A articulação temporomandibular é considerada a única articulação do
corpo com movimento terminal fixo. Esta afirmação está correta devido
________________.
a) Aos músculos terem origem nas vísceras com inserção óssea.
b) Ao fato de que o final do movimento de oclusão ocorre com o encontro
dos dentes superiores e inferiores.
c) Aos músculos serem de origem óssea, mas de inserções na pele.
d) Ao fato de que ao abrir totalmente a boca, a ATM se torna fixa no osso
temporal.
e) Ao fato de que a oclusão se tornar afastada da fossa condilar do osso
temporal pela falta de ligamentos.
2. Complete a frase:
Durante a avaliação da articulação temporomandibular, é solicitado ao
paciente que realize movimentos com a boca. No fechamento da boca, é
possível identificar a disfunção da ATM quando___________________.
a) Os dentes superiores se fixam completamente nos dentes inferiores.
b) O côndilo mandibular se encaixa na fossa temporal.
c) Os músculos bucinador e orbicular da boca promovem desvio labial.
3. Complete a frase:
Dentre as causas comuns das disfunções da ATM no indivíduo jovem, que
se queixa de dores e crepitações durante a mastigação, pode-se destacar
_____________________.
a) A paralisia de Bell que afeta o nervo facial.
b) A falta de movimento dos músculos orbicular da boca e bucinador.
c) O desvio do côndilo mandibular durante a oclusão.
d) Disfunções ou lesões do nervo hipoglosso, que causa uma paralisia na
movimentação da ATM.
e) O encaixe dental e encaixe do côndilo mandibular na fossa condilar
temporal.
Seção 4.3
Anatomia do tórax
O tórax tem sua estrutura óssea formada pelos 12 pares de arcos costais
lateralmente, pelo osso esterno anteriormente e pelas 12 vértebras torácicas
posteriormente. Os arcos costais se articulam com o esterno por meio das
cartilagens costais e entre cada costela estão situados os músculos intercostais,
que se fixam nas próprias costelas. Abaixo das costelas, separando internamente o
tórax do abdome, encontra-se o músculo diafragma.
Observe o Quadro 4.5 e note que o primeiro arco costal tem mobilidade apenas
na porção dorsal, pois sua fixação na parte anterior é feita pela articulação do tipo
sindesmose, o que torna essa parte fixa, limitando o movimento. Já do II ao X arco
costal, a mobilidade é maior e devido às suas articulações com o esterno na face
anterior serem do tipo sinovial. Os últimos arcos costais não influenciam muito
na mobilidade torácica por serem curtos e, por isso, são também chamados de
costelas flutuantes, porque não alcançam o esterno.
Quadro 4.5 | Articulações da região do tórax, sua classificação e função
Possui epífise proximal na primeira vértebra torácica,
I arco costal com articulação sinovial e epífise distal em articulação
sindesmose no manúbrio do esterno.
Possui epífise proximal da segunda à sétima vértebra
II ao VII arco costal torácica, com articulação sinovial e na epífise distal em
cartilagem com articulação sinovial no corpo do esterno.
Possui epífise proximal da oitava à décima vértebra
torácica, com articulação sinovial e na epífise distal, fixa-
VIII ao X arco costal
se na cartilagem do sétimo arco costal, unindo-se em
articulação sinovial no esterno.
Possui origem na segunda à sétima vértebra torácica,
XI ao XII arco costal
com articulação sinovial e término livre, sem articulação.
Fonte: elaborado pelo autor.
As posições do encontro das costelas sofrem variações de acordo com o
biótipo físico de cada indivíduo. Essas variações são vistas no ângulo de Charpy,
formado pelo cruzamento das últimas costelas e cartilagens costais, tendo como
vértice o processo xifoide do osso esterno. Esse encontro forma um ângulo que
determina o biótipo do indivíduo. Se o encontro gerar um ângulo de 90 graus,
esse indivíduo tem composição corporal de normolíneo (ou mediolíneo). Se o
ângulo for menor que 90 graus, o indivíduo tem composição corporal longilíneo.
Mas se o ângulo for maior que 90 graus, então a composição é de brevilíneo. Em
indivíduos normolíneos, o diâmetro horizontal dos pulmões é o dobro do diâmetro
anteroposterior. Esses valores são importantes, pois doenças congênitas do tórax
ou crônicas pulmonares podem deformar o tórax e alterar essas medidas.
Assimile
O processo de inspiração é ativo, pois recruta músculos respiratórios
para sua ação, mas o processo de expiração normal é passivo, relaxando
os músculos inspiratórios. Os músculos expiratórios são usados nos
momentos em que o indivíduo está “soprando”, não sendo esta ação
comum na respiração normal.
Frêmito toracovocal
Reflita
Uma fratura ou lesão contusa de um processo espinhoso de vértebra
torácica podem ser confundidos com dores no peito, com impressões
de problemas respiratórios, pois durante a inspiração forçada o músculo
levantador da costela traciona esses processos, causam dores e dificultam
a inspiração.
Assimile
Mediastino é o espaço entre os pulmões, desde a face superior na região
da base cervical até a parte interior no diafragma. Ele se divide em superior,
onde encontramos o esôfago e a traqueia, e inferior, separado em três
partes. A anterior é a face esternal, a média é onde encontramos o coração
e seu revestimento pericárdico e na posterior estão a aorta e o final do
esôfago torácico, no momento em que essas estruturas atravessam o
diafragma posteriormente.
Fonte: <http://www.istockphoto.com/br/foto/peito-imagem-de-raios-x-de-mulheres-gm518845556-90258025>.
Acesso em: 24 ago. 2016.
Exemplificando
Uma radiografia de tórax PA de uma pessoa com tumor maligno, provoca
mancha clara no local de lesão do pulmão. Os RX de tórax em perfil,
indicam a profundidade desse tumor. Observe a Figura 4.10 que ilustra
um tumor na base do pulmão esquerdo, e a Figura 4.11 que ilustra uma
mancha tumoral que pode estar localizada na porção anterior da base
pulmonar.
Fonte: <http://www.istockphoto.com/br/foto/c%C3%A2ncer-de-pulm%C3%A3o-gm508384040-85242011>.
Acesso em: 26 ago. 2016.
Figura 4.11 | Tumor na região anterior do pulmão
Fonte: <http://www.istockphoto.com/br/foto/x-ray-peito-lateral-de-pacientes-de-c%C3%A2ncer-de-
pulm%C3%A3o-gm487300653-38796050>. Acesso em: 26 ago. 2016.
Pesquise mais
Conheça outros diagnósticos por imagem nos artigos a seguir: SOUZA
JUNIOR, A. S. de. Curso de diagnóstico por imagem do tórax. Capítulo
V – imagem da embolia pulmonar. Disponível em: <http://www.scielo.br/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-35861999000500014>.Acesso
em: 4 out. 2016.
Atenção
A inspiração forçada recruta músculos acessórios que têm origem ou
inserção no gradeado costal. Quando esses músculos são acionados, o
gradeado costal é mobilizado.
Avançando na prática
Derrame pleural
Descrição da situação-problema
Uma senhora acamada por sete dias em razão de uma intervenção cirúrgica
recente, com colocação de prótese total de quadril, queixa-se de falta de ar e dores
dorsais. Em consulta com o médico, recebeu o diagnóstico de derrame pleural e
foi encaminhada para atendimento fisioterapêutico. Em avaliação fisioterapêutica,
Lembre-se
Resolução da situação-problema
1. Complete a frase:
O processo de respirar ocorre em duas fases: a inspiração, na qual o
objetivo é trazer o ar do meio externo para os pulmões, e a expiração,
na qual o ar é expelido dos pulmões para o meio externo. A inspiração
forçada tem como característica __________________.
a) Ser estimulada pelos músculos abdominais.
b) Ação dos intercostais internos.
c) Elevação das cúpulas diafragmáticas.
d) Buscar a redução do volume pulmonar.
e) Promover o aumento dos diâmetros horizontais e anteroposterior do tórax.
2. Complete a frase:
A mobilidade da caixa torácica é influenciada pela ação de
músculos acessórios do processo respiratório, na qual temos como
importante(s) músculo(s) que atua(m) na expiração forçada é(são) os
___________________.
a) Músculo diafragma.
b) Músculo escaleno.
c) Músculos intercostais internos.
d) Músculo esternocleidomastoideo.
e) Músculos intercostais externo.
3. Complete a frase:
No conjunto de ossos do tórax, encontramos as costelas formando uma
articulação com o corpo vertebral da coluna torácica e com o osso esterno
na face anterior, com exceções feitas nas _________________.
a) Três primeiras costelas.
b) Duas últimas costelas.
c) Duas primeiras costelas.
d) Sétimas costelas iniciais.
e) Sete últimas costelas.
Seção 4.4
Para que você consiga responder a esse e a outros questionamentos sobre o tema
da seção, serão apresentados de forma contextualizada na seção Não pode faltar os
conteúdos necessários para a sua compreensão.
Na prática do exame físico palpatório, você deve iniciar a palpação pela face
anterior do tórax, no osso esterno, desde o manúbrio até o processo xifoide e
toda a borda de articulação com as costelas. Procure por saliências que indiquem
luxações ou áreas dolorosas que indiquem subluxações ou contusões, comuns de
traumas diretos no esterno ou traumas indiretos no ombro com transmissão de
impacto para as costelas.
Exemplificando
Em quedas com traumas no ombro, em esportes como o judô, podem
ocorrer absorção do impacto pelas costelas nas articulações costocondral
ou esternocondral, provocando contusões ou luxações.
A percussão é realiza por meio de vibrações manuais geradas por leves “tapas”
sobre as costas da mão que se repousa sobre as áreas do tórax, como retorno
teremos sons vibratórios peculiares àquela região, por exemplo, os sons maciços
indicam a falta de ar no local, típico de derrame pleural, infiltradas secreções e
massas tumorais. Sons timpânicos são observados somente na face central superior
do tórax, onde se localizam a traqueia e os brônquios pulmonares. Em outros
locais, os sons timpânicos são característicos de bronquite crônica ou enfisema
pulmonar, mas principalmente do pneumotórax.
Pesquise mais
Conheça mais sobre os sons pulmonares e patológicos em: CARVALHO,
V.; SOUZA, G. O estetoscópio e os sons pulmonares: uma revisão da
literatura. Disponível em: <http://www.saude.ufpr.br/portal/labsim/
wp-content/uploads/sites/23/2016/07/ausculta-pulmonar.pdf>.
Acesso em: 4 set. 2016.
Reflita
Um indivíduo com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) tem
como característica o pulmão “insuflado”, tendo assim uma inspiração
curta, o que reflete uma incursão respiratória menor que o normal,
dificultando a ausculta e a identificação de sons maciços.
A seguir, provas que podemos utilizar para identificar a origem das queixas de
dores, falta de mobilidade no tórax e falta de ar devido a doenças ou traumas. Na
nossa situação-problema, podemos utilizar:
Assimile
A inspiração forçada consegue atingir sua máxima expansividade a partir
da segunda tentativa de inspiração, pois os tecidos elásticos que formam
o parênquima pulmonar se estendem e se acomodam após o primeiro
esforço.
Pesquise mais
Entenda mais sobre a síndrome do desfiladeiro torácico em: LIMA,
F. F. de. et al. Atualidade em síndrome do desfiladeiro torácico e
intervenção fisioterapêutica. Disponível em: <http://www.inicepg.
univap.br/cd/INIC_2008/anais/arquivosEPG/EPG01601_01_A.pdf>.
Acesso em: 4 set. 2016.
Atenção
Dores na parede torácica podem ter origem nas estruturas
osteomioarticulares ou na face interna, como as pleuras e pulmões.
Portanto, a crise de tosse não causou uma condrite nas costelas com o osso
esterno, mas provocou um pneumotórax.
Avançando na prática
Descrição da situação-problema
Lembre-se
Resolução da situação-problema
Boa sorte!
Referências
MARIEB, E. N.; HOEHN, K. Anatomia e fisiologia. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.
MOORE, K. L.; DALLEY, A. F.; AGUR, A. M. R. Anatomia orientada para a clínica. 7. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
NETTER, F. H. Atlas de anatomia humana. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
PALMER, M. L.; EPLER, M. E. Fundamentos das técnicas de avaliação musculoesquelética.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. v. 2.
RASCH, P. J. Cinesiologia e anatomia aplicada. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1991.
REISER, M.; BAUR-MELNYK, A.;; GLASER, C. Musculoesquelético: direto ao ponto. Porto
Alegre: Artmed, 2009.