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ARTICLE IN PRESS

Med Clin (Barc). 2010;135(2):83–89

www.elsevier.es/medicinaclinica

Cuidados Paliativos

Modelos de atención, organización y mejora de la calidad para la atención


de los enfermos en fase terminal y su familia: aportación
de los cuidados paliativos

Models of care, organization and quality improvement for the care of advanced
and terminal patients and their families: The contribution of palliative care
Xavier Gómez-Batiste a,, Jose Espinosa a, Josep Porta-Sales b y Enric Benito c
a
Centro Colaborador de la OMS para Programas Públicos de Cuidados Paliativos, Institut Catala d’Oncologia, Barcelona, España
b
Servicio de Cuidados Paliativos, Hospital Durán i Reynals, Institut Catala d’Oncologia, Barcelona, España
c
Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital Joan March, Palma de Mallorca, España

I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O

Historia del artı́culo:


Recibido el 10 de diciembre de 2009
Aceptado el 11 de febrero de 2010

Introducción e historia evolutiva de los cuidados paliativos Demostrativo de la OMS de Cuidados Paliativos de Cataluña4,
que posteriormente se extendió a otras comunidades autónomas.
En los últimos años se ha producido un aumento progresivo de Más tarde, se desarrolló el Plan Nacional de Cuidados Paliativos5 y,
la incidencia, la prevalencia y la mortalidad debidas a enferme- recientemente, la Estrategia Nacional de Cuidados Paliativos del
dades crónicas evolutivas, que está relacionado con el envejeci- Sistema Nacional de Salud1, con extensión a la mayorı́a de las
miento de la población y con el aumento de la supervivencia de comunidades autónomas.
muchas enfermedades crónicas, tales como el cáncer. Este cambio
en las necesidades requerı́a del desarrollo de nuevas fórmulas de
atención y organización1. Objetivos
Los cuidados paliativos modernos se iniciaron formalmente en
el St. Christopher’s Hospice en la década de 1960. Introdujeron Con este trabajo se pretende describir un modelo de atención e
conceptos como el carácter multidimensional de las necesidades intervención en todos los niveles de la organización asistencial,
de los enfermos, el paradigma del )dolor total*2, la unidad de hasta la planificación pública. Del mismo modo, se describe un
paciente y familia, y desarrollaron una concepción global de la modelo de evaluación y de mejora de la calidad, partiendo de las
terapéutica, practicada por un equipo interdisciplinario, funda- necesidades multidimensionales de los pacientes avanzados y
mentalmente en los hospices. Sin embargo, los hospices británicos terminales y de su familia.
adolecieron también de aspectos que mejorar, muy especialmente
desde una perspectiva de la salud pública, tales como la escasa
cobertura pública, la intervención tardı́a y la dedicación casi Perspectiva clı́nica individual
exclusiva a enfermos de cáncer3.
En España, las experiencias pioneras iniciales se desarrollaron Definiciones
a partir de 1986 en el Hospital de la Creu Roja de Barcelona, el
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander y el El término más utilizado para la definición ha sido el de
Hospital de la Santa Creu de Vic, para extenderse a otras )situación de enfermedad terminal*6, ya que depende de varios
iniciativas. En 1989, se diseñó e implementó el Programa factores que se deben usar de manera combinada. Estos factores
son la situación de la enfermedad, la efectividad prevista y la
indicación de tratamiento especı́fico, la presencia y las caracte-
 Autor para correspondencia. rı́sticas de los sı́ntomas, el impacto emocional sobre los enfermos,
Correo electrónico: xgomez.whocc@iconcologia.net (X. Gómez-Batiste). la familia y el equipo, un pronóstico limitado de 3+ / 3 meses, y

0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2010.02.015
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una gran necesidad y demanda de atención. Esta definición se Perspectiva poblacional: evaluación de necesidades
acuñó fundamentalmente para los enfermos terminales de cáncer.
Más recientemente se ha propuesto el término de )enferme- La identificación de las enfermedades causantes de SEAT24
dades crónicas con pronóstico de vida limitado* o el de permite establecer una estimación ajustada de la mortalidad en
)situaciones de enfermedad avanzada y terminal* (SEAT)7,8, que nuestro paı́s25. El 60% de la mortalidad se debe a enfermedades
incluye a todo tipo de enfermedades crónicas evolutivas, con un que cursan con una SEAT. Desde la mortalidad, y estimando el
pronóstico de meses o años. Se han modificado o añadido otros tiempo de supervivencia en una SEAT, se puede realizar una
elementos relevantes, tales como la evolución en frecuentes crisis estimación de la mortalidad y de la prevalencia para cuantificar
(que justifica un modelo de atención preventiva y de organización los enfermos avanzados y terminales de otras enfermedades
con atención continua). distintas al cáncer, cuya atención apropiada es uno de los mayores
También se han propuesto criterios globales y especı́ficos de retos actuales de los cuidados paliativos26.
enfermedad avanzada y terminal para muchas enfermedades, con Adicionalmente, disponemos de cifras de prevalencia de
metodologı́as de screening que permiten identificar SEAT9, con enfermos terminales en escenarios especı́ficos27. Estas cifras
parámetros de carácter clı́nico general (deterioro funcional, muestran la ubicuidad de los enfermos avanzados y terminales,
pérdida de peso, disminución de la albúmina, comorbilidad), presentes en la mayorı́a de los recursos del sistema sanitario.
asociados a algunos especı́ficos. Además, se han definido las
trayectorias clı́nicas paradigmáticas para algunos tipos de enfer- Modelo multidimensional y modelo de intervención sistemática
medades10, tales como las insuficiencias orgánicas (renal, cardı́a-
ca, respiratoria, hepática), las enfermedades neurológicas
Para responder al carácter multidimensional de las necesida-
progresivas, los sı́ndromes relacionados con el envejecimiento y
des se debe instaurar una terapéutica de carácter global, que
la pluripatologı́a. Estos criterios se pueden observar en la tabla 1.
tenga en cuenta todas las dimensiones y que aplique medidas
sistemáticas para cada una de ellas. Se debe partir de una
evaluación compartida, y establecer objetivos y acciones compar-
tidas. Si se aplica esta metodologı́a de manera secuencial en cada
Incidencia y prevalencia de los sı́ntomas
intervención, se establece un proceso sistemático de atención que
tiene en cuenta todas las necesidades28,29, tal y como se puede
Los sı́ntomas de la enfermedad oncológica terminal se han
apreciar en las figuras 1 y 2. Deben añadirse también el
descrito para algunos tipos de tumores primarios (los de la
compromiso y la empatı́a con los pacientes y su familia, la
invasión pélvica y la obstrucción intestinal), para fases más
creación de un clima de comunicación, la ética clı́nica como
precoces de la enfermedad11 o para agrupaciones sintomáticas
metodologı́a de la toma de decisiones, el trabajo interdisciplinario
asociadas presentes en los últimos dı́as12. Para la medida de la
de un equipo competente y la orientación de nuestra organización
gravedad y la evaluación de los resultados disponemos de escalas,
a las necesidades y a las demandas de pacientes y familias.
instrumentos y metodologı́a validada13. Otras perspectivas con-
sisten en la percepción del enfermo y en su grado de preocupa-
ción14, ası́ como en la capacidad de respuesta al tratamiento15. Cuidados paliativos: definiciones organizativas

Partiendo de las necesidades y de los principios metodológicos


expuestos, se propone una definición organizativa de los cuidados
Sufrimiento y dignidad paliativos30: )los cuidados paliativos consisten en la evaluación y
atención multidimensional y sistemática de pacientes con
El desarrollo de los cuidados paliativos ha facilitado la mejor situaciones de enfermedad avanzada terminal y sus familias,
comprensión del proceso crónico evolutivo, y ha identificado otras con los instrumentos del control de sı́ntomas y el clima de
necesidades especı́ficas de los pacientes en este perı́odo16. Se han comunicación, la ética clı́nica como metodologı́a de toma de
propuesto estrategias de evaluación, ası́ como intervenciones decisiones, y la atención continuada y preventiva, practicadas por
especı́ficas del sufrimiento, la dimensión espiritual17,18 y la un equipo multidisciplinar competente*. Se pueden añadir
dignidad19. algunos aspectos de carácter organizativo, tales como la práctica
El sufrimiento puede describirse como una amenaza a la del advance care planning y —en sectores— la gestión de casos,
integridad de la persona20,21. La intervención terapéutica experta como metodologı́as recomendables.
y el acompañamiento compasivo al sufrimiento pueden transfor- Los objetivos fundamentales de los cuidados paliativos
mar la experiencia del paciente y su familia, y permitir una consisten en el alivio del padecimiento evitable y en la adaptación
adaptación y una superación22. En esta concepción, el alivio del al padecimiento inevitable, y mejorar la experiencia de la
sufrimiento se convierte en un objetivo fundamental de la enfermedad progresiva mediante la garantı́a de atención, la
atención paliativa23. promoción de la calidad de vida, la dignidad, la autonomı́a y el
bienestar de enfermos y familias. Del mismo modo, se debe
Tabla 1 promover la adaptación emocional a la situación y a las pérdidas,
Criterios de definición de las situaciones de enfermedad avanzada y terminal lo que constituye el núcleo fundamental de uno de los 2 objetivos
de la medicina31, que debe incluir el curar y, también, el cuidar.
1. Cuestión/evaluación sorpresa al equipo Ası́, los instrumentos fundamentales son el control de los
2. Voluntad anticipada de LET explı́cita del enfermo o su familia
3. Criterios clı́nicos generales: comorbilidad, albúmina o 25, Karnofsky o50,
sı́ntomas, la comunicación, la ética clı́nica y el cambio de nuestra
pérdida peso o 10% en 6 meses organización, que la orientan a las necesidades y a las demandas
4. Criterios especı́ficos para cada enfermedad: cáncer, ICC, EPOC, insuficiencia de pacientes y familias.
renal, insuficiencia hepática, enfermedades neurológicas, sida, sı́ndromes
geriátricos
Modelos de organización de la atención paliativa

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ICC: insuficiencia cardı́aca Los cuidados paliativos pueden organizarse en distintos niveles
congestiva; LET: limitación del esfuerzo terapéutico; sida: sı́ndrome de inmuno-
de complejidad, tal y como se puede apreciar en la figura 3. Se
deficiencia adquirida.
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1. Manejo de la enfermedad 2. Físicos 3. Psicológicos


• Dolor y otros síntomas • Personalidad, fortalezas,
• Diagnosis promaria, prognosis, pruebas • Nivel consciencia, estado cognitivo
• Diagnosis secundarias (por ejemplo, comportamiento, motivación
• Función, seguridad, soportes: • Depresión, ansiedad
demencia, diagnosis psiquiátricos, uso Motor Movilidad, deglución eliminación)
de dorgas, traumas) Sentidos (oído, vista, olfato, gusto, tacto) • Emociones (enfado, distrés
• Co-morbididades (delirios, ataques, fallo Fisiológicos (respiración, circulación) desesperanza soledad)
orgánico) Sexual • Miedos (abandono, cargas, muerte)
• Sucesos adversos (efectos colaterales, • Fluidos, nutrición, • Control, dignidad, independencia
toxixidad) • Heridas • Conflicto, culpa, estrés, afrontar
• Hábitos (alcohol, tabaco) cambios
• Autoimagen, autoestima

8. Pérdidas, Duelo 4. Sociales


• Pérdidas • Valores culturales, creencias, prácticas
• Duelo (por ejemplo, agudo crónico, Pacientes y familia • Relaciones, roles con la familia, amigos,
anticipatorio) comunidad
• Planificación del duelo Características • Aislamineto, abandono, reconciliación
• Luto Demográficas (edad, sexo, raza) • Ambiente seguro, reconfortante
Cultura (etnia, idioma, alimantación) • Privacidad, intimidad
Valores personales, creencias, • Rutinas, rituales, distración, aficiones
7. Cuidados últimos días prácticas, fortalezas • Recursos financieros, gastos
Entorno sociocultural, educación • Legal (poderes legales para cuidados
Asuntos pendientes (finalización de Discapacidades de la salud, última voluntades/testamento
negocios, cierre de relaciones, decir beneficiarios, asuntos de custodia)
adiós) • Símbolos, iconos
• Entrega de presentes (cosas, dinero,
órganos pensamientos)
• Creación del legado 6. Prácticos 5. Espirituales
• Preparación para la muerte esperada • Actividades diarias (cuidado personal,
• Anticipación cambios en agonía • Significado
tareas domésticas)
• Cuidados agonía • Existencial, tracendental
• Cargas familiares, mascotas • Valores, creencias, prácticas,
• Certificación
• Acceso teléfono, trasporte afiliaciones
• Funerales
(actividades instrumentales de la vida • Consejeros espirituales, rituales
cotidiana) • Símbolos, iconos

Figura 1. Modelo multidimensional de necesidades (modificado de Ferris et al29).

Guías de Prácticas y tratamiento


(Pasos del proceso de atención)
Resultados Estándares

2. Compartir 3.
1. Consejo información Decisiones 4. Plan 5. Cuidados 6. Revisión

Manejo de la
enfermedad

Físicos
Aspectos del paciente/familia

Psicológicos

Sociales

Espirituales

Prácticos

Últimos días

Tratamiento
de la muerte

Pérdidas

Figura 2. Cuadro de cuidados (square of care, modificado de Ferris et al29).

denominan medidas generales a todas aquellas que pueden la accesibilidad, la atención continua y la atención de las
adoptarse en servicios convencionales no especı́ficos de familias32.
cuidados paliativos, con el objetivo de mejorar la atención, sin Los equipos especı́ficos de cuidados paliativos se han definido
implementar recursos humanos especı́ficos. Las más relevantes como equipos multiprofesionales con formación avanzada, dedi-
son las de formación y los cambios de organización que mejoren cados a la atención de enfermos avanzados y terminales. Estos
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Equipos completos de Un sistema integral de cuidados paliativos consiste en un


cuidados paliativos Servicios referencia: conjunto de dispositivos de cuidados paliativos liderados por un
Unidades de Cuidados Docencia, investiacación
Paliativos único equipo en un sector o distrito, en el que existen mecanismos
formales de diversos niveles de acción coordinada-integrada, ası́
Equipos de soporte como metodologı́a de gestión de caso33.
básicos de Cuidados
Paliativos Los servicios de referencia de cuidados paliativos son aquéllos
ubicados en hospitales universitarios, que atienden a enfermos de
Interfases/medidas
transicionales: alta complejidad y que disponen de recursos especı́ficos para la
Adaptación, interación docencia avanzada y la investigación.
Los programas de cuidados paliativos consisten en el conjunto
de medidas adoptadas en un ámbito poblacional (sector, región,
Medidas generales
en servicios paı́s) para responder a las necesidades poblacionales en el final de
convencionales la vida.
Llamamos medidas transicionales o de interfase a aquellas
Figura 3. Niveles de complejidad en cuidados paliativos (Gómez-Batiste33).
medidas que implementan recursos especı́ficos (profesionales) de
cuidados paliativos y que realizan algunas actividades, sin
alcanzar los criterios de estructura de los equipos o de los
Tabla 2
recursos especı́ficos. Algunos ejemplos son las experiencias de
Recursos especı́ficos de cuidados paliativos enfermeras especialistas en el Reino Unido (Macmillan Nurses) o
los médicos o enfermeras con dedicación a los cuidados paliativos
 Asistenciales: dentro de otros servicios convencionales (Oncologı́a, Atención
J Transicionales o de interfase
Primaria, Geriatrı́a). En España, existen experiencias de servicios
J Equipos de soporte
J Unidades de hospitalización a domicilio que albergan en su estructura
J Servicios de referencia a equipos de cuidados paliativos con formación y proceso
J Sistemas integrales de atención similares34.
En algunas ocasiones, las medidas transicionales o de interfase
 Programas de cuidados paliativos son las previas al desarrollo de los equipos o de los recursos
 Recursos no asistenciales: investigación, docencia, planificación, gestión
especı́ficos en cuidados paliativos.
También se han definido recursos no asistenciales de cuidados
paliativos, o bien recursos especı́ficos destinados a la gestión o a la
planificación35, a la docencia, a la investigación, u otros. Entre
éstos, cabe destacar el Observatorio Qualy de Final de la Vida de
Tabla 3 Cataluña y el Centro Colaborador de la OMS para Programas
Actividades de proceso en cuidados paliativos Públicos de Cuidados Paliativos en el Instituto Catalán de
Oncologı́a36.
 Atención al paciente
 Atención a la familia Los equipos y los recursos asistenciales de cuidados paliativos
 Trabajo de equipo han demostrado resultados clı́nicos de eficacia y efectividad37,39,
 Toma de decisiones aparte de mejorar el control de los sı́ntomas38, la reducción del
 Tratamiento de casos, atención continua, coordinación impacto emocional30, la eficiencia40,41 y la satisfacción. Final-
 Apoyo y soporte a otros y equipos
 Evaluación y resultados de la monitorización
mente, se deben destacar los resultados económicos42 y organi-
 Docencia zativos de los cuidados paliativos43.
 Investigación Las actividades de los equipos especı́ficos de cuidados
 Evaluación y mejora de la calidad paliativos en España se han descrito en el estudio URSPAL40.
 Vı́nculos sociales
Otros estudios demuestran la eficiencia41, ası́ como la efectividad,
de los servicios de cuidados paliativos en España38.

equipos practican el proceso de atención y se identifican como Modelos de cuidados paliativos y de recursos en escenarios
tales por parte de enfermos y demás equipos. En la tabla 2 se territoriales
pueden observar los recursos especı́ficos de cuidados paliativos.
Las actividades de proceso de los equipos de cuidados Existe experiencia sobre las unidades de cuidados paliativos en
paliativos están descritas en la tabla 3, y sus actividades hospitales de agudos44, ası́ como en los centros monográficos de
organizativas incluyen la atención hospitalaria, la atención cáncer45,46. En España, se han desarrollado también unidades en
domiciliaria, la consulta externa (Cext) y el hospital de dı́a. centros sociosanitarios o de media-larga estancia, con mayor
Los recursos (o dispositivos) especı́ficos de cuidados paliativos proporción de distintos tipos de pacientes no oncológicos27. Del
incluyen los equipos de soporte (ES), si basan su actividad en la mismo modo, los ESH también han mostrado resultados37. Los
consulta a servicios convencionales. Estos ES pueden actuar en el ESD en España disponen de una estructura similar médica y de
domicilio (ESD), el hospital (ESH) o en ambos de manera Enfermerı́a, con algunas diferencias en el área psicosocial; se han
transversal (EST). Aparte de los ES, encontramos las unidades, si desarrollado 3 modelos especı́ficos, según su área y su entidad
son unidades que disponen de camas propias (UCP), y las Cext- proveedora47. Las Cext de cuidados paliativos se encuentran en la
hospitales de dı́a. Estas últimas pueden estar ubicadas en fase inicial de su desarrollo en nuestro paı́s48 y los hospitales de
hospitales, en centros sociosanitarios o en centros residenciales dı́a se han implementado fundamentalmente en el mundo
comunitarios (fig. 4). anglosajón49.
En cuanto a los servicios de cuidados paliativos (unidades En la versión actualizada recientemente del Directorio SECPAL
administrativas con presupuesto y liderazgo especı́fico), éstos constan un total de 417 recursos especı́ficos de cuidados
pueden incluir uno varios tipos de recursos o dispositivos. paliativos en España50. Los datos del Observatorio Qualy de Final
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Residencias

Hospitales

Media, larga estancia CSS Hospices

Equipo de
soporte
transversal

Unidades

Comunidad/domicilio
Equipos soporte

Cext/H dia

Figura 4. Tipologı́as y ubicaciones de los recursos especı́ficos de cuidados paliativos en un sector. Cext: consulta externa; CSS: centro sociosanitario; H dı́a: hospital de dı́a;
MEP: media estancia polivalente.

Estabilización Estabilización
Discusión
Sesión

Necesidades Compartido: 25-75%


+/– Equipo Solicitud
Demandas intervención Cuidados Paliativos: Único
tratante Seguimiento
Equipo Cuidados Evaluación + Equipo Cuidados
Paliativos Indicación +/– Atención continuada y urgente
terapéutica + Paliativos
de recurso +/– Gestión de caso

Crisis

Criterios Criterios
Protocolos Protocolos
Complejidad Complejidad

Figura 5. Diagrama de los criterios de intervención y seguimiento de los equipos especı́ficos de cuidados paliativos.

de la Vida de Cataluña de 2008 muestran un total de 231 Colaborador de la OMS, equipos de formación y de investigación
dispositivos asistenciales de cuidados paliativos, que incluyen del Instituto Catalán de Oncologı́a)51.
74 ESD, 38 ESH, 59 UCP, 50 Cext, 5 equipos especı́ficos de atención Los recursos especı́ficos de cuidados paliativos ubicados en los
psicosocial y 5 de otros tipos, ası́ como 5 dispositivos no distintos elementos del sistema tienen en común el modelo de
asistenciales (Planificación y gestión, Observatorio, Centro atención e intervención, pero atienden a tipologı́as de pacientes
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diferentes y de complejidades distintas, y adoptan medidas de estructura y el proceso para dispositivos o servicios especı́ficos de
complejidad diversas. Ası́, las UCP ubicadas en hospitales de cuidados paliativos. Una propuesta publicada recientemente para
agudos atienden a enfermos relativamente más jóvenes y evaluar y mejorar la calidad de la atención en cualquier ámbito
afectados de cáncer, que suelen tener una estancia media corta consiste en utilizar los conceptos de autoevaluación y aplicarlos a
(inferior a 15 dı́as), con una mortalidad inferior el 60%. Por otro cada dimensión de las necesidades de pacientes y familias. De este
lado, aquellas UCP ubicadas en centros residenciales atienden a modo, se permite elaborar programas de calidad sistemáticos,
enfermos de mayor edad, con una estancia media superior a los 25 adaptados a la clı́nica cotidiana y a la organización en cualquier
dı́as. Finalmente, las ubicadas en centros sociosanitarios o de ámbito56.
media estancia tienen cifras medias entre las anteriores44.
En los sectores o distritos existen modelos de organización de
los dispositivos de cuidados paliativos adaptados a cada situación, Conclusiones
con referentes de planificación sectorizada para cuidados palia-
tivos52 o para atención geriátrica53. Una propuesta especı́fica Conocemos las caracterı́sticas, los criterios de definición, las
consiste en proponer organizaciones para cada escenario demo- necesidades poblacionales y las dimensiones especı́ficas de
gráfico (rural, intermedio, urbano, metropolitano), que incluyan la pacientes y familias en SEAT. Para responder a estas necesidades,
de los servicios especı́ficos, las medidas generales, ası́ como un disponemos de un modelo de intervención y de seguimiento
sistema de coordinación, de atención continua y urgente, con un sistemático, ası́ como de principios, bases y objetivos claros de
programa de formación con cobertura amplia. atención paliativa. Se dispone de experiencia sobre los distintos
niveles de los modelos de organización de los cuidados paliativos,
desde las medidas generales por implementar en todos los
Criterios de intervención de los equipos especı́ficos
servicios de salud hasta los distintos niveles y dispositivos
especı́ficos de cuidados paliativos, de los que hay experiencias
En cuanto a los criterios de intervención de los equipos en todos los ámbitos del sistema de salud. Del mismo modo,
especı́ficos, se ha evolucionado de un modelo basado fundamen- existen modelos adaptados a escenarios demográficos poblacio-
talmente en el pronóstico de semanas y en la intervención de nales de sector, ası́ como referentes de planificación e implemen-
carácter disociado y rı́gido, hacia otro modelo basado en las tación sistemáticas públicas en regiones o paı́ses.
necesidades y la complejidad de pacientes y familias. Este último Los cuidados paliativos han demostrado efectividad, eficiencia
modelo se caracteriza por ser flexible y cooperativo, con y satisfacción, al disponer de diversos indicadores de calidad, ası́
intervenciones compartidas, en el que el pronóstico de vida más como de modelos de evaluación y mejora de la calidad. Existen
largo o la indicación de tratamiento especı́fico no son barreras experiencia y evidencia suficientes como para implementarlos en
para la intervención. todos los niveles del sistema sanitario.
Un indicador preciso de esta evolución puede ser el del tiempo Además, la existencia de un sistema de cuidados, con sus valores
de intervención de los equipos especı́ficos y la proporción añadidos, es un excelente indicador del respeto de una organiza-
de atención compartida. Después de una intervención inicial de ción por la dignidad de personas en situaciones vulnerables.
evaluación con una propuesta terapéutica y de indicación de
recurso, es preciso definir, en cada caso, el papel que cada equipo
debe desempeñar en el seguimiento, en la atención continua y en Conflicto de intereses
la respuesta a situaciones urgentes, tal y como se puede ver en la
figura 5. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Modelo sistemático de evaluación y de mejora de la calidad de


Agradecimientos
servicios

A la Dra. Agne s Calsina Berna, por su ayuda como editora


Disponemos de modelos de evaluación y de mejora sistemática
asistente.
de la calidad de la atención, con indicadores de estructura,
proceso y resultados para evaluar todas las dimensiones54,55. En la
tabla 4 se muestra una selección de los indicadores nucleares de la Bibliografı́a

1. Estrategia Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud. Ministerio


Tabla 4 Sanidad y Consumo, Madrid 2007. Disponible en www.estrategiaencuidados
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