Hospital de Barcelona

9-614-058
R E V : 21 DE MAIO DE 2 0 1 4
RICHAR DM.J.BOHMER
DANIELABEYERSDORF
ERJAUM E RIBERA
Hospital Clínico de Barcelona

Nós estamos trabalhando em um local muito especial, gerenciado por médicos. E nós estamos remodelando
nossa estrutura constantemente para melhor atender às necessidades de nossos pacientes. Eu acredito que uma
reorganização para unidades com base em doenças pode ser nosso próximo passo nessa jornada.
— Dr. Josep Maria Piqué, Diretor-Executivo do Hospital
Clínico de Barcelona
Em uma manhã quente espanhola em junho de 2013, o DR. Joselp Maria Piqué, Diretor-Executivo
do Hospital Clínico de Barcelona, parou em uma varanda exterior no caminho para o seu escritório.
Ela fornecia uma visão dos prédios originais do hospital. Projetado como um hospital pavilhão no
início dos anos de 1900 para acomodar o corpo docente de medicina da Universidade de Barcelona e
para aliviar o fardo sobre os hospitais existentes em Barcelona, foi remodelado para se adequar às
formas mais modernas de atendimento de cuidados à saúde e cresceu em um bairro bastante compacto
(ver Anexo 1 para ilustração). Agora serve como hospital comunitário público para cerca de 550.000
habitantes e funciona como um hospital universitário e centro de referência terciária para a população
da Catalunha de 7 milhões de habitantes. O hospital possuía 4.500 funcionários e custos operacionais
de cerca €450 milhões (em 2010). Teve um alto desempenho em pesquisas nacionais e foi classificado
como o melhor hospital de referência da Espanha em 2012.
Ao longo dos anos a remodelação não foi somente arquitetônica. A estrutura organizacional do
hospital foi radicalmente revisada em 1996 quando estabeleceu 9 institutos e 2 centros — cada um
liderado por um médico — para reagrupar as diferentes especialidades. E agora, Piqué estava prestes
a começar outro ciclo. Tendo experimentado algumas unidades multidisciplinares com base em
doenças, cada uma aproveitando os recursos de diversos institutos, Piqué estava considerando
aumentar o seu número. A reunião de hoje com o seu diretor médico Dr. Josep Brugada, a diretor de
estratégia David Font, e Diretor Financeiro Dolors Heras seria focada nas muitas questões que o
experimento gerou. Deveriam eles criar mais unidades com base em doenças, deveriam repensar seu
projeto, ou poderiam até mesmo substituir inteiramente a estrutura do instituto?
Origens e Marcos
Fundada em 1906 no distrito de Eixample fora da velha cidade como o novo hospital universitário
da Universidade de Barcelona o hospital nos seus primeiros anos serviu como um “hospital de
caridade” para as classes pobres. Doações de caridade e subsídios ajudaram a complementar as baixas
receitas. Os custos também eram baixos já que
a Dr. Josep Brugada, um cardiologista, era internacionalmente reconhecido juntamente com seus irmãos pela sua descrição de
uma causa de síndrome de morte súbita no anos de 1990, que agora consta na literatura médica como a síndrome de Brugada.
Professor Sênior Richard M.J. Bohmer, Diretora Associada Daniela Beyersdorfer do Centro Europeu de Pesquisa HBS Europe, e o Professor Ja ume
Ribera (IESE Business School) elaboraram esse caso. O mesmo foi revisado e aprovado antes da publicação por um designado da empresa. O
financiamento para o desenvolvimento desse caso foi fornecido pela Harvard Business School, e não pela empresa. Os casos HBS são desenvolvidos
exclusivamente como base para discussão em sala de aula. Os casos não se destinam para servir como endosso, fontes de dados primários, ou
ilustrações de gestão eficiente ou ineficiente.
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614-058 Hospital Clínico de Barcelona
as tarefas de enfermagem eram realizadas por freiras1 Durante a Guerra Civil Espanhola (1936-1939),
o hospital viu um aumento na demanda por tratamento, e ficou sob controle do governo. Durante o
período pós-guerra muitos médicos foram forçados ao exílio e a oferta de alimento e medicamento
estava reduzida. A situação econômica do hospital melhorou quando os subsídios do governo foram
ajustados nos anos de 1950.2
Apesar da situação financeira frágil nos seus primeiros anos, o Hospital Clínico atraiu médicos de
prestígio durante todas as décadas como um lugar onde eles poderiam combinar sua prática clínica,
ensino e pesquisa. Logo conhecido como um centro de excelência em pesquisa, o hospital possuiu entre
membros de seu pessoal médicos como Joan Rodés, que criou as estruturas de pesquisa (uma fundação
de pesquisa e um instituto de pesquisa com a Universidade de Barcelona), Josep Maria Gil Vernet, que
realizou o primeiro transplante de rim na Espanha em 1965, Ciril Rozman, executor do primeiro
transplante de medula óssea alogênica em 1976, ou Laureano Fernández-Cruz, que em 1983 realizou o
primeiro transplante de pâncreas. Nos anos de 1970, os médicos abdicaram de um aumento salarial
sob a condição de que esse dinheiro fosse reservado para apoiar licenças sabáticas. Um doutor disse,
“Como resultado muitos médicos passaram um ano ou mais nos Estados Unidos ou em outro lugar, o
que criou uma cultura muito interessante quando eles voltaram. Hoje em dia cerca de 40% de nossos
médicos estiveram em licenças sabáticas de pesquisa.” Em termos de produção científica, o Hospital
Clínico teve a emissão mais alta de artigos revisados por pares entre os centros de saúde espanhóis.
Também teve um grande número de projetos de pesquisa de Institutos Nacionais de Saúde (NIH)
financiados.
Em 2004 o hospital começou a cooperar com o cuidado primário. Especialistas do Hospital foram
trabalhar com clínicos gerais de cuidados primários (GPs) uma vez por semana. “Eles servem como
conselheiros para os GPs, atenderem pacientes lá, e pensam em reorganizar o tratamento para grupos
específicos de pacientes para garantir que os pacientes sejam tratados no local mais apropriado. Por
exemplo, em nossa visão, pacientes de multicomorbidade deveriam ser tratados pelos profissionais de
cuidado primário, então nós precisamos ajudá-los a administrar esses pacientes. Vimos melhorias reais,
por exemplo para diabetes ou outros pacientes com doenças crônicas,” disse o Dr. Escarrabill, Diretor
do Programa de Tratamento Crônico, “Nós temos um grupo de especialistas e enfermeiros no hospital
que contribuem para este programa, por exemplo criando protocolos para tratamento e prescrições
para esses pacientes que compartilhamos com todos os atores interno e externos.”
Organização e Liderança Médica

A Estrutura do Instituto
Em 1996 a gerência do hospital decidiu transformar radicalmente a organização de tratamento.
David Font disse, “Na época, o hospital estava organizado em três divisões: medicina, cirurgia e
serviços centrais. Abaixo delas estavam 54 serviços, que coincidiam com as especialidades médicas.
Mas as divisões eram muito grandes; era difícil administrar seus orçamentos por exemplo.”
Uma das metas era encontrar uma estrutura que fosse mais direcionada à pacientes e processos,
garantindo que serviços e recursos fossem organizados para melhor atender às necessidades dos
pacientes. Font disse, “Então nós começamos a pensar em reagrupar os 54 serviços em uma nova forma.
Nós revisamos todas as nossas principais categorias de diagnóstico para identificar grupos
homogêneos de pacientes. Nós então analisamos os registros de alta e atividade de ambulatório para
identificar quais serviços estavam envolvidos com cada diagnóstico e tratamento de grupo de
pacientes, e, portanto já naturalmente trabalhando em conjunto. Baseado nesses critérios de volume,
custos, correlação, e qualidades de atividade de serviços, nós então os reagrupamos para as áreas
candidatas de tamanho certo de centros focados em pacientes. Nós criamos 16 grandes áreas de
tratamento diagnóstico, que mais tarde reduzimos para 11 institutos e centros.”
Outra meta da reforma era envolver mais estreitamente os médicos com a gestão do hospital
colocando-os no topo dessas entidades agora mais gerenciáveis. Font disse, “Nós queríamos ter
2
autorais.
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médicos, não executivos administrativos, administrando esses institutos e seus orçamentos. Foi um
passo importante em nosso caminho para transferir poder e responsabilidade para onde o
conhecimento se origina, para médicos e enfermeiros. Todos esses institutos receberam grande
autonomia de gestão, para permitir que organizassem as coisas de maneira que garantisse tanto
qualidade quanto eficiência em recursos. Os líderes de serviços dentro desses institutos também são
médicos, os mesmos para os líderes das seções dentro dos serviços.”
A estrutura resultante colocava um médico como Diretor-Executivo no topo do hospital, e 11

médicos no topo dos institutos e centros, que eram subordinados ao Diretor-Executivo. Muitas decisões
gerenciais foram tomadas em comitês em diferentes níveis da organização. A equipe de liderança
executiva do hospital incluía, além do Diretor-Executivo, o diretor médico, bem como um diretor de
enfermaria, finanças, e estratégia. A equipe de liderança executiva e os 11 diretores de
institutos/centros constituíam o Comitê de Gestão do Hospital. (Ver Anexo 2 para um organograma e
Apêndice para uma lista de comitês.)
No nível do instituto/centro, a equipe de liderança incluía o diretor do instituto, um diretor de

enfermagem, e um diretor econômico (normalmente com formação em economia ou do tipo MBA), e
estava no comando das atividades e orçamento do instituto. Font disse, “Para definir seu primeiro
plano de negócio, que incluía o Plano de Atividade, Orçamento, e Investimentos para os primeiros
quatro anos e nos quais planos futuros poderiam ser baseados, os institutos obtiveram ajuda de
consultores externos.” Os chefes de serviço eram subordinados aos diretores do instituto e eram
responsáveis pela provisão de tratamento e gestão de leitos, a instrução dos residentes, e pesquisas.
Cada instituto/centro tinha seu próprio Comitê de Gestão de Instituto (composto pela equipe de
liderança do instituto, os chefes de serviço, e um médico e um representante de enfermeiro), que se
reuniam mensalmente para definir estratégias e discutir atividades e orçamentos de serviços. No
Comitê de Monitoramento do Instituto, a equipe de liderança do instituto se reunia com a equipe de
liderança executiva do hospital para discutir o plano anual para atividade, orçamento e investimentos,
e revisar o progresso trimestralmente. Heras disse, “Nós os apoiamos com isso. Nós fazemos o relatório
central, fornecemos dados e critérios de qualidade, e discutimos desvios.”
Qualquer mudança organizacional exigia aprovação do maior comitê, a Junta Facultativa, que
representava os 850 médicos do hospital. Presidida pelo diretor médico seus membros incluíam todos
os 150 líderes médicos bem como 40 médicos eleitos como representantes pelos seus serviços. Brugada
disse, “Isto é onde nós comunicamos novos projetos e pedimos a aprovação dos nossos médicos, por
exemplo, se nós quisermos criar um novo serviço. A junta também nomeia o diretor médico. Este é o
único hospital que eu conheço onde minha posição é uma posição eleita por colegas e não nomeada.”
Desenvolvimento da Carreira dos Médicos

A reforma de 1996 também trouxe um novo sistema de desenvolvimento duplo para os médicos. O
novo sistema visava reconhecer as qualificações médicas, realizações e experiência crescente através de
sua progressão em um caminho na “carreira profissional”, tudo enquanto continuando a recompensar
o avanço dos médicos assumindo responsabilidade de liderança através de um caminho de "carreira
gerencial". Além de ser o primeiro sistema duplo na Espanha, também previu a participação de
médicos em seleção, promoção e comitês de nomeação de desenvolvimento de carreira.
Carreira Profissional Todos os novos médicos com contratos de mais de 6 meses de duração
foram avaliados e nomeados por um Comitê de Eleição de cinco representantes de gestão e quatro de
médicos. Um mínimo de seis votos era necessário para eleger um candidato. Brugada disse, “Então
nossos médicos participavam da eleição de cada médico novo. Normalmente um instituto propõe um
candidato e tudo corre bem, mas pode haver debate se houver vários candidatos.” Decisões de
contratação não eram subestimadas, disse Brugada, “Nós temos leis trabalhistas muito rígidas aqui na
Espanha, então nunca se demite alguém com um contrato permanente, muito menos pessoal do
hospital com status de funcionário público (estabilidade) status. É quase impossível. O Dr.
autorais.
Campistol, Diretor do Instituto de Nefrologia, acrescentou, “Isto torna crucial encontrar as pessoas certas.
Um dos meus médicos de diálise se aposentou há um mês, nós fizemos 25 entrevistas antes de contratar
alguém.”
Após no mínimo 5 anos no hospital (ou em uma certa categoria de carreira variando de especialista à
consultor sênior, ver Anexo 3), os médicos podiam se candidatar para promoção em uma categoria mais alta.
A promoção não exigia mudanças no conteúdo de seu trabalho e era remunerada por um aumento de salário
pré-estabelecido. Os candidatos eram avaliados por um Comitê de Promoção composto pelo diretor médico e
dez representantes de médicos. A Promoção era baseada no mérito profissional em diversas áreas (ex.
tratamento, pesquisa, ensino) e exigia o acordo de pelo menos oito dos 11 membros. Brugada disse, “Eles se
candidatam porque eles acham que são líderes profissionais, mas nós perguntamos a seus colegas se isso é
verdade.”
Carreira Gerencial Fora de sua carreira médica, os médicos podiam ser nomeados para cargos de
liderança dentro de seus institutos. O Comitê de Nomeação incluía o Diretor-Executivo, diretor médico,
diretor de qualidade, diretor do instituto, e três médicos eleitos. Brugada disse, “Isto é muito incomum na
Espanha. Você precisa de uma avaliação positiva de cinco dessas sete pessoas, então se a liderança do hospital
decidir que essa pessoa será o chefe de serviço, mas os médicos discordarem, então não haverá novo chefe de
serviço.” Os 11 diretores de institutos/centros eram nomeados pelo Diretor-Executivo, após consulta ao
Comitê de Gestão do Instituto e Comitê de Nomeação. b
Os líderes médicos eram nomeados para períodos de 4 anos, que poderiam ser renovado uma vez. Brugada
disse, “Nem todo clínico de alto nível ou pesquisador de alto nível vem a ser um líder natural.” Quando os
médicos cessam seus cargos de liderança eles voltam para seus trabalhos anteriores. Os critérios de seleção
eram similares para todos os cargos de liderança. Campistol disse, “O líderes médicos precisam ser ‘pessoas
de referência,’ a quem as pessoas respeitam pela sua competência e recorrem naturalmente. Se você tentar
argumentar com os médicos sob uma perspectiva de orçamento, eles não serão receptivos. Mas se você
argumentar sob uma perspectiva clínica, é melhor você saber do que está falando. Medicina é difícil, e não é
uma ciência exata. Então é crucial que as pessoas confiem em você como a pessoa que tomará a decisão certa,
para o hospital e pacientes.”
Os Líderes retinham a base salarial de sua categoria profissional e recebiam pagamento variável adicional
ligado aos objetivos anuais. Brugada disse, “Eu recebo o meu salário como consultor sênior e um bônus como
diretor médico. Para o bônus com base em objetivos, nós não estamos falando de muito dinheiro, isto não irá
além de 10% de seu salário (para um chefe de seção cerca de €3,000 por ano), mas é um bom motivador visto
que todos querem alcançar os 100% dele. Nós estamos considerando expandir isto para todos os médicos, não
apenas os gerentes.” Campistol disse, “No meu caso, o que eu recebo como diretor de instituto durante os
últimos seis anos é quase idêntico ao que eu tinha como médico regular há oito anos. O pequeno bônus que
eu recebo agora não é maior do que a compensação extra que eu recebia como um médico para “exclusividade”
(ex. por renunciar fazer horas de práticas privadas além da função regular de hospital).”
Os médicos eram promovidos a líderes como parte de seu trabalho, não em substituição deste. Brugada
disse, “Durante todos os meus cargos desde cardiologista, chefe de seção, chefe de cardiologia, diretor de
instituto, a diretor médico, eu continuei fazendo o meu trabalho clínico. Eu tenho as minhas consultas no
hospital, ainda faço muitas cirurgias, e vou ao hospital pediátrico todas as quintas-feiras.” Campistol
acrescentou, “Até mesmo nosso Diretor-Executivo ainda faz suas horas de ambulatório todas as sextas-feiras.”
Brugada elaborou, “Pessoas de fora às vezes se perguntam por que um especialista renomado como eu
aceitaria fazer cortes em pesquisa para assumir tarefas gerenciais. Mas internamente ninguém nunca diz não.
Você sabe que essa pergunta pode surgir; está em nosso DNA ter médicos participando na liderança. Então
até os médicos mais jovens aceitam que algum trabalho de liderança será parte de suas carreiras.”
Campistol relembrou sua motivação, “Quando eu recebi a oferta do cargo de diretor do instituto de
nefrologia eu a vi como a minha oportunidade de implementar uma mudança que eu estive defendendo há
algum tempo: unir os
b O Diretor-Executivo era nomeado por um Conselho de Administradores e diretamente nomeado pelo diretor financeiro, diretor de
estratégia, e de enfermagem.
4
autorais.
serviços de nefrologia e transplante renal. Eu estava convencido de que isto seria melhor para nossos
pacientes." O Dr. Gratacos, chefe do serviço Materno-Fetal, disse, “Eu sabia que liderar um serviço é
extremamente demorado e tedioso, mas se você não o fizer outra pessoa o fará. E ele pode não entender a
importância da minha pesquisa ou alinhar o tratamento clínico a ela. Hoje meu serviço é uma ferramenta
bem organizada poderosa para pesquisa clínica e um dos seis mais reconhecidos centros de cirurgia fetal.”
O hospital não dita qual quantia de tempo os líderes devem dedicar à suas funções. Campistol disse,
“Todos fazem o que acham ser necessário, para alguns isso pode ser 50%, para outros mais ou menos. Eu
trabalho muito mais do que antes, tanto em termos de horas quanto de intensidade. Eu ainda faço tempo em
clínica e instrução às quintas-feiras, mas os outros dias são principalmente preenchidos com trabalho
administrativos, mais talvez 15% do meu tempo que eu ainda dedico à pesquisa." Gratacos disse, “Eu ainda
tenho dedicar 40% do meu tempo à pesquisa (mas mais conduzindo do que realizando-a), outros 40% gestão,
e cerca de 20% às horas de clínica, em uma semana típica de trabalho de cerca de 60 a 70 horas.” (Ver Anexo
4 para uma amostra do cronograma de um líder.)
Similarmente as responsabilidades dos líderes não eram imutáveis. Campistol disse, “Ninguém nunca
me disse o que eu deveria fazer como diretor de instituto. Isto me permite fazer o que eu quiser, mas eu
sempre penso que alguma orientação também pode ser útil. Então eu lido com isso diferentemente com o
meu próprio pessoal.”c Ele acrescentou:
Em meu entendimento eu sou responsável por tudo o que acontece em meu instituto, desde problemas
com pessoal ou pacientes até um telefone quebrado. Minha primeira prioridade era tornar nossas alas
localizadas próximas umas às outras. Segundo, eu trabalho pesado para dar o exemplo e eu converso com o
meu pessoal, simplesmente de passagem quando eu faço as rondas matinais a cada dia para ver como as
coisas estão indo, mas também em muitas reuniões todos os dias. Terceiro, eu tento recrutar as melhores
pessoas, combiná-las com as tarefas certas, e fazer com que elas compartilhem. Por exemplo, a cada três anos
nós fazemos sessões de revisão em cada serviço com todo o pessoal e os líderes revezam para apresentar a
sua área para compartilhar suas melhores práticas e analisar os problemas. Nós sempre mudamos algumas
coisas como resultado, tal como protocolo de transferência para pacientes de diálise para seção de transplante
renal. Finalmente, eu sou responsável por um
orçamento de €12 milhões; tudo enquanto tendo formas limitadas para influenciá-lo. Eu o reviso
regularmente e meu diretor econômico trabalha com os serviço para identificar pontos de desvios em gastos.
Eu não posso fazer nada sobre o pessoal, então eu fico com as escolhas sobre suprimentos ou o fechamento
da ala de ambulatório no verão.
O hospital não oferece programas de treinamento para novos líderes. Campistol disse, “eu fiz um
mestrado executivo em administração de hospital há alguns anos por minha própria iniciativa. Isso me
ajudou a me familiarizar com o vocabulário e os conceitos.” Font disse, “Nós achamos nossos líderes clínicos
muito fortes em suas capacidades de combinar estratégia e requisitos de orçamento, eficiência e qualidade,
cuidados à saúde, decisões de pesquisa e instrução. Suas fraquezas geralmente estão mais nas suas
habilidades de gerenciar conflitos, liderar equipes com diferentes pontos de vista, estimular participação de
comunicação, então nós estamos pensando em talvez oferecer algum treinamento nesses quesitos.” Um
médico disse, “Quando eu cheguei aqui de outro hospital, parecia que todo mundo era anarquista. As
pessoas faziam o que as agradavam, todos podiam desenvolver um projeto de pesquisa, uma iniciativa de
ensino. Mas eu percebi que todos sabem quem é o chefe, seja do serviço, do instituto, ou do hospital, que há
uma ordem. As reuniões por exemplo são levadas a sério. Há muitas delas e as pessoas aparecem e
participam. É um equilíbrio interessante."
Desenvolvimento da Carreira de Enfermeiros

Através do diretor executivo de enfermagem, Dr. Zabalegui, e dos diretores de enfermagem do instituto
e enfermeiros chefe (também chamados de coordenadores), os enfermeiros participavam das decisões em
todos os níveis. Um enfermeiro disse, “Nós sempre trabalhamos intimamente com os médicos. Mas antes
dos institutos nós éramos subordinados aos
c Como uma observação, o hospital tinha de fato desenvolvido uma descrição de suas responsabilidades para os Diretores do
Instituto.
5
autorais.
chefes de serviços, enquanto agora o diretor de enfermagem de instituto é parte da equipe de liderança do
instituto. É uma grande mudança. Na maioria dos hospitais espanhóis a enfermagem ainda é subordinada ao
diretor médico e seus serviços.”
Zabalegui se reunia semanalmente com os diretores de enfermagem do instituto e três diretores assistentes.
Ela disse, “Nesse Comitê Técnico de Enfermagem nós tomamos todas as decisões de enfermagem, por exemplo
em assuntos de RH tal como quantos enfermeiros contratar para substituições de verão, ou tecnologia como a
implementação de um novo sistema eletrônico de prescrição de medicamento.” Os diretores de enfermagem do
instituto tinham reuniões semanais com seus enfermeiros chefe das diferentes alas. Os enfermeiros eram
subordinados aos seus respectivos superiores para assuntos de enfermagem. Os diretores de enfermagem do
instituto tinham dupla subordinação: além de ser subordinado ao diretor executivo de enfermagem para assuntos
de enfermagem eles também eram subordinados ao seu diretor de instituto para assuntos organizacionais.
Campistol disse, “Meu diretor de enfermagem por exemplo me mantém informado sobre enfermeiros que estão
se aposentando ou começando.” Enquanto a maioria dos cerca de 1,600 enfermeiros eram designados para
institutos, um grupo de 130 enfermeiros “flutuantes” poderiam responder a aumentos em demanda. Zabalegui
desenvolveu novas iniciativas em treinamento, pesquisa, e inovação, e trabalhou em um sistema de
desenvolvimento profissional similar aos dos médicos.
Carreira Profissional Os enfermeiros poderiam ser promovidos a uma nova categoria profissional a cada
cinco anos (ver Anexo 3), recompensados por um aumento de pagamento. Uma enfermeira disse,
“Anteriormente, nosso sistema recompensava a senioridade, como em outros hospitais espanhóis. Nós
concordamos com nossos sindicatos para adicionar competências profissionais, compromisso institucional,
educação continuada, pesquisa, e inovação.” Ela acrescentou, “Você precisa fazer um bom trabalho aqui por cinco
anos e mostrar compromisso institucional para alcançar o primeiro nível. Para o segundo, você precisa de mais
compromisso e pelo menos 21 créditos de educação continuada. Para o terceiro nível você também precisa fazer
cursos em nível de pós-graduação, para o quarto, ter pelo menos uma publicação e 120 créditos de nível de
mestrado, e para o quinto um grau de doutorado e um projeto secundário.”
Carreira Gerencial Os candidatos para os cargos de diretor de enfermagem de instituto foram selecionados
entre os 70 enfermeiros chefe de nível médio das alas. Os enfermeiros chefes receberam um aumento de salário e
saíram de sua prática clínica para os seus períodos de 4 anos. Zabalegui disse, “Há três anos, nós introduzimos
uma revisão de desempenho anual dos nossos enfermeiros chefe de nível médio. A ferramenta avalia
competências em organização e planejamento; gestão de equipe; qualidade de tratamento; comunicação; gestão
de recursos; e compromisso institucional. O diretor de enfermagem do instituto discute e valida os resultados
auto-relatados do enfermeiro chefe e sugere medidas individuais para melhoria. A cada quatro anos, uma decisão
é tomada para renovar ou encerrar a função. Foi bastante controverso no início, mas esse ano realmente foi mais
tranquilo e nós vimos melhorias nas competências dos enfermeiros chefe’ .”
Treinamento foi importante para Zabalegui, “Ciência e educação estão no DNA desse hospital e nossos líderes
sempre tiveram um alto grau de conhecimento médico então esse precisa ser o caso para os nossos enfermeiros
também. Nós ajudamos com os custos dos estudos, mas em geral nós não liberamos tempo.” O hospital tinha um
orçamento para educação continuada de cerca de meio milhão, dependendo da necessidade prevista de cada área.
Cerca de 56% desse orçamento era dedicado ao pessoal de enfermagem, 21% a 27% aos médicos, e o restante para
administradores. Font disse, “Graças ao entusiasmo que Zabalegui com sua moderna abordagem teórica de seus
anos no exterior e sua equipe de enfermeiros experientes colocam nisso, a enfermagem está mudando bastante.
Alguns médicos dizem que todo esse movimento está muito rápido, e que nós precisamos tomar cuidado para
não perder na colaboração médico enfermeiro no processo.”
Administrando uma Crise

Na primeira década do ano 2000 o hospital enfrentou duas grandes crises. Heras disse, “Em 2002 nós tivemos
um enorme déficit. Nós estávamos aumentando muito a nossa atividade, de uma forma não planejada, então uma
parte disso não foi reembolsada pelo nosso fornecedor público. Nós percebemos que um dos problemas foi que
nós não tínhamos
6
autorais.
movido a responsabilidade de planejamento e orçamento para os institutos. Por exemplo, quando nós
precisávamos cortar 3% dos custos ou tínhamos um desvio em gastos, o Diretor-Executivo simplesmente
pediria a todos para cortar 3% ou parar novas compras, sem consultar o lado médico. ” Heras disse, “Então
nós dividimos o orçamento do hospital em suborçamentos.d Os diretores do instituto assinam um contrato
anual sobre objetivos de orçamento e atividade, e nós acompanhamos, então se um instituto tiver excessos
de gastos em farmácia, eles explicam como eles resolverão isso. Dinheiro economizado pode ser reservado
para investimentos futuros. De 2003 em diante, nós começamos a alcançar os as nossas metas de orçamento.”
Duramente atingido pela recessão seguindo a crise financeira global do final da década de 2000, o governo
espanhol tentou reduzir o déficit público com medidas de austeridade severas, como um corte de 5% em
salários de serviços públicos (incluindo pessoal do hospital) em 2010 e um congelamento de salários em 2011.
As reformas nos cuidados à saúde em 2011 fizeram os hospitais públicos em todas as regiões espanholas
encarar orçamentos reduzidos.3 O Hospital Clínico teve um contrato baseado em atividade com os Serviços
Nacionais de Saúde (ex. 46.000 altas, 113.000 primeiras visitas de ambulatório e 124.000 emergências em
2010), e em troca recebeu um orçamento (de €330 milhões em 2010) do governo catalão. Além disso poderia
se candidatar para ser um hospital referência para programas especiais (ex. cirurgia de Parkinson e epilepsia,
cerca de 50 pacientes por ano na região catalã), que eram pagos separadamente. Heras disse, “Mas em
fevereiro de 2011, eles nos disseram que nosso orçamento foi reduzido em 7.5%, vigente em maio, então nós
tivemos que reduzir nossas despesas para o restante de 2011 em €24 milhões. Veio como um choque; nós
nunca tínhamos vistos cortes desse tamanho antes!”
Plano de Choque Durante março e abril de 2011, o hospital trabalhou em um plano de emergência.
Heras disse, “Nós discutimos com os diretores do instituto em qual nível cada um poderia contribuir para
as economias.. Por exemplo, emergência e oncologia, onde tratamento rápido é crucial, estavam no ponto
mais baixo com cerca de 4%, enquanto institutos como ortopedia com um alto nível de cirurgias eletivas
poderia suportar uma parte maior de até 11%.” Cada instituto então convocou seu pessoal para explicar as
metas e pedir propostas. Heras disse, “Nós criamos uma estrutura para guiar essas decisões. Ela estipulou
que os cortes não deveriam prejudicar o futuro do hospital; que a prioridade deveria sempre ser dada aos
pacientes e ao pessoal com ganhos em eficiência sendo usados para manter empregos. Os cortes tinham que
ser estabelecidos com o nosso pessoal, estar em linha com nossos valores essenciais como objetividade e
equidade, e construir sinergias com outras instituições.”
As propostas para reduzir atividade atingiu €5.7 milhões, e foram baseados em critérios clínicos. Os
cortes afetaram principalmente atividades para patologias que eram prorrogáveis em tempo (ex. não-
oncológicas), que tinham listas de espera razoáveis, e que foram propostos por outros hospitais na área de
Barcelona. As propostas foram avaliadas com base em se elas tinham impacto direto e significante em custos
variáveis, volume suficiente para gerar estruturas de pessoal reduzidas (encerramento de leitos) (ver Anexo
5a para exemplos).
A eficiência foi a principal área de foco, disse Heras, “Nós argumentamos que ao maximizar as economias
em eficiência nós poderíamos minimizar o impacto sobre a atividade, portanto nos pacientes, e no pessoal.
Nós dissemos aos nossos médicos e enfermeiros: ‘Isto está em suas mãos. Nós somente podemos ter êxito se
vocês encontrarem economias suficientes!’.” As propostas atingiram um potencial de economia de €13.3
milhões em cuidados à saúde e medidas de serviços de suporte, e variaram desde a otimização das
prescrições de medicamentos sobre uso otimizado de consumíveis até negociações de preço (ver Anexo 5b
para medidas selecionadas). Heras disse, “Nós envolvemos o pessoal nas negociações.. Não para
suprimentos gerais como luvas que nós podemos lidar com a compra. Mas para farmacêuticos nós
frequentemente trazemos um médico de prescrições e um diretor médico. Para um fornecedor de
medicamentos maior nós podemos até ir com o nosso Diretor-Executivo, diretor médico, e o diretor de
instituto. Ter médicos nessas reuniões chave, que conheçam as alternativas, é crucial para obter o melhor
acordo para o hospital e pacientes.”
d 65% do orçamento do hospital (custos de operação) foi administrado pelos institutos e centros (com orçamentos variando entre €36.5
milhões para o maior, o instituto Tórax, e €4.3 milhões para o menor, o instituto Oftalmologia). Os outros 35% do orçamento do
hospital foi administrado por departamentos funcionais como serviços gerais, infraestrutura, e sistemas de TI.
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autorais.
Como acordado com os sindicatos o hospital tentou evitar demissões de pessoal permanente e minimizar
impactos em salários. Heras disse, “Alguns hospitais decidiram sobre uma redução geral de salário base para
todos de 7%. Mas nós recusamos! Então nós precisávamos de outras propostas, idealmente estruturais com
efeitos a longo prazo como alas mais eficientes para reduzir trabalhadores temporários, cronogramas de
plantão otimizados para reduzir pagamentos variáveis.” As propostas para medidas de pessoal finalmente
mostraram um potencial de economias de €5 milhões.
Os serviços encontraram abordagens variadas. O serviço de ortopedia alcançou a metade de sua meta
através de contratos de fornecedor renegociados e pagamentos variáveis reduzidos para o pessoal. Para
alcançar a outra metade, ele adiou ou parou alguns dos procedimentos eletivos. Heras disse, “Nós dissemos
ao nosso contribuinte público que algumas dessas economias resultarão em listas de espera mais longas.” O
serviço materno-fetal encontrou dificuldades para apresentar propostas. Gratacos disse, “Tentar reduzir
consumíveis não nos levou longe. Diferente da ortopedia onde dispositivos caros são um fator maior de custo,
92% do meu orçamento é de custos de pessoal. A coisa lógica seria demitir algumas pessoas menos úteis, mas
já que não podemos nós focamos em custos variáveis, como tempos mais curtos de plantão taxas mais baixas
de substituições.”(Ver Anexo 5c para exemplos.)
No final de abril de 2011, Heras estava orgulhoso em apresentar o plano, ressaltando que o pessoal tinha
sido menos afetado do que outras áreas. A implementação começou em maio de 2011, lembrou Brugada, “Aqui
também ajudou que as ideias viessem de nosso pessoal. Se você disser a um médico para substituir um
dispositivo por outro por razões de custos ele provavelmente o usaria mesmo assim, a menos que um colega
tivesse essa ideia.” Ao final do ano de 2011 as medidas se provaram eficazes e o resultado econômico foi de
€0.4 milhões positivos (com um nível de atividade reduzido). Ao mesmo tempo os indicadores de qualidade
permaneceram satisfatórios. As taxas de mortalidade e readmissão eram melhores do que a média e até mesmo
diminuíram em 2011.
Um Novo Desenvolvimento Estrutural: Unidades com Base em Doenças

Em 2010 Piqué, Fonte, e Brugada começaram a traçar estratégias sobre como transferir poder e
responsabilidades ainda mais profundamente na organização, em profissionais de nível médio, enquanto
buscavam um alinhamento organização mais íntimo com processos e patologias. Brugada disse:
Existe essa dúvida recorrente de se é possível alcançar melhores resultados de saúde para pacientes com
uma doença específica se eles possuem uma ‘unidade dedicada’ cuidando deles. Por exemplo, se nós
criássemos uma unidade para Fibrilação Atrial, liderado por um de nossos principais peritos nesse campo,
isso melhoraria a maneira como tratamos esses pacientes? E podemos obter prova, por exemplo, mostrando
que esses pacientes terão menos derrames como resultado? A única maneira de descobrir era tentar, então nós
decidimos criar unidades, e coletar informações sobre seu impacto em um grupo de paciente durante um certo
período de tempo. Não dados de orçamento e atividade que nós olhamos a todo o momento, mas dados reais
de saúde, uma nova maneira de olhar os resultados. Pode nos levar de cinco a 10 anos para poder comparar o
resultado ao nosso desempenho atual. Mas se não começarmos nós nunca saberemos.
Font definiu as unidades como “estruturas funcionais direcionadas a pacientes que integraram
profissionais de deferentes especialidades com objetivos comuns em tratamento, ensino, e pesquisa sobre uma
doença ou grupo de doenças.” A unidade de Fibrilação Atrial, por exemplo, liderada por um cardiologista,
reagrupou médicos de diferentes serviços envolvidos no tratamento de pacientes com a doença (tal como
cirurgia cardiovascular, pneumologia, emergência, ver Anexo 6.) Os médicos permaneceram em seus serviços
originais de institutos mas dedicaram uma parte maior de seu tempo às unidades. Dr. Malvehy, chefe da
unidade de melanoma, disse, “Por exemplo, eu ainda sou um consultor no serviço de dermatologia, continuo
fazendo meu trabalho lá, e reporto ao chefe de serviço. Mas eu também administro a unidade multidisciplinar
de melanoma, para a qual eu preciso discutir minhas necessidades (em termos de tempo que eu preciso de
seus médicos e enfermeiros participando em minha unidade) com o chefe de cirurgia, o chefe de oncologia
médica, e outros chefes de serviços a quem os membros da minha equipe são subordinados.” Os enfermeiros
propuseram que as unidades deveriam ter um enfermeiro dedicado em tempo integral com
8
autorais.
conhecimento avançado do tipo de paciente em termos de prática clínica, formação, e pesquisa, para
ajudar o paciente e agir como um enfermeiro referência para a doença no hospital.
Algumas unidades já existiam de maneira informal, outras eram novas. A unidade de diabetes, por
exemplo, tinha sua origem em serviço de diabetes que existia desde 1972. Malvehy disse, “Em
melanoma também já tínhamos um grupo de trabalho de médicos e enfermeiros que tinham interesse
nisso. Durante minhas viagens para o exterior eu visitei muitos centros de melanoma e percebi que nós
deveríamos organizar isso mais seriamente se quisermos ser competitivos e atrair um número maior
de clientes.” Novas unidades eram normalmente propostas por um instituto. Brugada então examinava
se elas se encaixavam nos critérios (ver Anexo 7 para uma lista):
Precisa haver um líder natural autêntico para a doença. As unidades também precisam estar
em uma área que queiramos desenvolver, e relevante para um grupo considerável de pacientes.
Nós explicamos os critérios muito claramente para evitar sermos inundados com solicitações.
Eu então digo ao instituto proponente que peça a todo instituto e serviço afetado pelo seu acordo.
Então para Fibrilação Atrial eles tiveram a aprovação do líder cardiologista e consequentemente
da unidade ligada ao instituto Tórax para os próximos quatro anos. Em 95% dos casos isso é
uma formalidade, mas pode haver discórdias. Por exemplo, para melanoma um de nossos
dermatologistas renomados era um candidato líder óbvio, mas o serviço de oncologia também
queria a unidade. Eles possuem um grande orçamento e desempenham um papel importante no
tratamento desses pacientes. Se tudo estiver resolvido, o Comitê Executivo tem que aprovar.
Os líderes de unidade coordenavam os esforços de suas equipes para melhorar os resultados de

saúde para seus pacientes. Os membros da unidade, por exemplo, criaram e implantaram protocolos
de tratamento melhorados e percursos clínicos, e conduziram e promoveram pesquisa, inovação, e
ensino sobre sua doença. Os líderes da unidade também eram solicitados a acompanhar o impacto de
sua unidade. Brugada disse, “Nós pedimos que eles identificassem novos indicadores de saúde, dados
econômicos que nós já coletamos. Nós estamos buscando algo que nos forneça uma razão para
continuar com as unidades.” Dr. Esmatjes, líder da unidade de Diabetes, disse “Nosso grupo de TI está
projetando novas ferramentas para nos ajudar com isso. Para diabetes nós poderíamos por exemplo
seguir o grupo de pacientes de 2013 durante cinco anos para ver se a taxa de pacientes com amputações
diminuiu.”
Os tamanhos de unidade variaram. Malvehy disse, “Em nossa unidade de melanoma eu tenho um
oncologista trabalhando em tempo integral em melanoma (que já era especializado em melanomas
antes), um cirurgião geral em meio expediente e dois cirurgiões de dermatologia, dois dermatologistas
em tempo integral, uma pessoal em tempo integral de genética e psicologia cada, uma pessoa cada que
eu possa chamar para meio expediente da patologia, terapia regular, imunologia, e medicina nuclear,
e três em meio expediente da radiologia.” Malvehy acrescentou, “Quando eu percebi que havia muita
tensão em um de nossos cirurgiões, eu acordava com o seu chefe que ele poderia ser liberado de algum
seus funções cirúrgicas gerais.” Esmatjes disse, “Em minha unidade de diabetes, eu sou o único 100%
dedicado à diabetes. Há dois endocrinologistas em cerca de 80% a 90% e um em 50%. Eu também tenho
dois enfermeiros, um representante no serviço de oftalmologia, nefrologia, e obstetrícia, e outros
profissionais envolvidos no controle de co-morbidades de diabetes. Mas ninguém diz quantas horas
por semana todos esses especialistas devem fazer, ou o que fazer se o chefe de serviço precisar deles ao
mesmo tempo. Eu entendo que nós estamos nos estágios iniciais das unidades, e que os serviços
poderiam se sentir ameaçados se nós tivéssemos o pessoal claramente atribuído a nós, mas em algum
momento isso deve ser esclarecido.”
As unidades não tinham seus próprios orçamentos. Brugada disse , “Nós decidimos proceder sem
orçamentos no início. Mas isso pode ser problemático às vezes, por exemplo quando um cardiologista
decide sobre um protocolo de fibrilação atrial que impacta o serviço de hematologia, consequentemente
o orçamento de outro instituto. Então esse chefe de hematologia pode recuar. Basicamente, o líder da
unidade deve garantir que ele faça com que todos os serviços e institutos relevantes embarquem em
seus projetos desde cedo.” Heras disse, “No futuro nós estamos planejando conceder às unidades seus
próprios orçamentos e indicadores de desempenho chave.”
9
autorais.
As unidades poderiam ter leitos alocados. Malvehy disse, “Eu tenho dois leitos dedicados na oncologia
médica, dois em dermatologia, e um na ala de serviço de cirurgia. Esses podem aumentar se for necessário. E
também preciso leitos de hospital para tratamentos como quimioterapia. Quando nós admitimos um paciente
com melanoma, meu oncologista médico decide pedir um leito ou uma sala de operação. Na maioria das vezes
isso funciona bem e eu não preciso me envolver.” Malvehy disse, “Embora não precisemos de todos esses leitos
o tempo todo, poderia ser conveniente ter nossa própria ala.” Os pacientes poderiam “pertencer” a uma unidade
mesmo se eles fossem admitidos por outros problemas. Esmatjes disse, “Nós podemos ‘marcar’ os pacientes de
uma maneira que nos permita coordenar seus tratamentos. Todos os dias, eu recebo uma atualização por e-mail
de novas lesões ou admissões em salas de emergência de 2000+ pacientes de minha unidade de diabetes, e posso
decidir se precisamos visitar um paciente. Se ele for admitido por uma catarata, nós não o fazemos, mas se for
um infarto, nós o visitamos no serviço de cardiologia para controlar o tratamento. Eu tenho responsabilidade
pelo processo para um paciente, não apenas no hospital, mas também cuidado primário.”
Malvehy revisava os dados de atividade para seus pacientes com melanoma mensalmente. Ele também
recebia os dados de custos para programas específicos, mas não os de custos gerais gerados pela unidade, visto
que eles eram realizados por institutos diferentes. Malvehy disse, “Eu conheço o orçamento do serviço de
dermatologia, já que é a este que eu estou vinculado, mas os outros, não. Como cada serviço deve controlar seus
custos, pode ser desafiador quando nossas necessidades aumentam em alguma área. Geralmente nós tentamos
evitar isso ou planejar suficientemente com antecedência.” Ele acrescentou, “Eu preciso conhecer nossos custos
para poder influenciar as discussões de orçamento dos diferentes serviços. E eu preciso estar envolvido em
planejamento antecipado para novas áreas que queiramos cobrir e que poderiam ser patrocinadas como
programas do governo, tal como perfusão de membros onde nós somos um hospital referência.”
Os líderes de unidade reportavam ao seu diretor do instituto, e todo ano participavam de dois Comitês de
Gestão de Instituto e um de Monitoramento. Malvehy trabalhava de 60 a 70 horas por semana, “Como a maioria
de nós, eu faço muitas coisas, mas não vejo onde eu poderia cortar. Ser um líder de unidade me permite me
tornar um perito em todos os aspectos do tratamento do paciente. Ser um orador de conferências cria
oportunidades para minha equipe. Ensinar me proporciona colegas de pesquisa gratuitos. Fazer pesquisa gera
financiamento externo. Prática privada me permite complementar meu salário e publicar alguns artigos, e assim
por diante. Eu tenho uma secretaria paga com fundos de pesquisa que faz algum trabalho de unidade
administrativa, mas mais suporte faria sentido.” Ele estava orgulhoso dos seus resultados,"Nos últimos dez
anos do programa e unidade, nós melhoramos o tratamento de pacientes com melanoma sem recursos
adicionais. Antes, todo paciente diagnosticado com melanoma era enviado para nós, o que não era sustentável.
Então nós criamos uma rede de centros no território e protocolos para ter casos mais fáceis tratados diretamente
e os complexos encaminhados para nós. Nós adicionamos tecnologia para casos que não podíamos curar antes,
e reduzimos as visitas de acompanhamento para pacientes de baixo risco.”
Os líderes de unidade não receberam qualquer compensação extra. Campistol disse, “Como nós
introduzimos as unidades em anos de crise, não havia orçamento. Mas na minha visão, se nós estivermos
convencidos de sua utilidade, precisamos colocar algum dinheiro na mesa para as unidades e para seus líderes.”
Quanto a outros líderes médicos, não havia treinamento de gestão formal oferecido na nomeação, embora
alguns viessem com experiência. Malvehy disse, “Muitos de nós estamos administrando bolsas de pesquisa. Eu
também administrei duas empresas derivadas anteriormente e fiz um mestrado apoiado pelo instituto em 2011.”
Indo adiante No início de 2013, a situação econômica da Espanha permanecia tensa. Heras disse, “Nós
ouvimos rumores sobre novos cortes potenciais de orçamento de saúde de 9%, agora 5%, Está muito confuso
esse ano. Qualquer tipo de corte será difícil de alcançar. O drama é que como nós já tivemos que reduzir nossos
orçamentos significativamente em 2011 e 2012, não resta muito em termos de ineficiências. E por razões
políticas, o governo catalão não quer aumentar as listas de espera, tornando os cortes de atividade quase
impossíveis. Então eles recomendaram reduzir os salários, algo que nós sempre tentamos minimizar.”
Vendo como alguns outros hospitais espanhóis lutavam, Brugada estava orgulhoso de como eles estavam
conduzindo a crise até então, “Você pode dizer o que quiser sobre a liderança médica mas nós conseguimos
10
autorais.
administrar o hospital com equilíbrio de orçamento nos últimos anos. Muitos outros hospitais com
mudança de gerentes todo ano não conseguem fazer isso.” Heras sabia que os institutos tinham sido
essenciais naquele esforço, mas se a tendência de orçamento descendente continuasse por muito mais
tempo, talvez as unidades poderiam fazer parte da solução futura? Como fontes potenciais de
excelência eles puderam contribuir vencendo alguns dos programas de referência para os quais os
hospitais receberam dinheiro extra. De qualquer modo, o processo tinha começado. Em maio de 2013,
15 unidades foram criadas. 16 novos projetos de unidade estavam atualmente sob revisão. (Ver Anexo
8.) Brugada disse, “A ideia é ter cerca de 45 unidades no final do processo.”
Piqué sabia que havia tantas visões de como a estrutura ideal de hospital deveria parecer quanto
havia membros de pessoal. E as visões das pessoas poderiam mudar dependendo se eles
argumentassem sob a perspectiva do que era melhor para o hospital, seu pessoal, ou os pacientes. Font
acreditava que os institutos provaram ser as entidades gerenciais certas para um hospital desse
tamanho, outros acreditavam que os serviços tinham que ficar devido a sua importância para ensinar
e atrair líderes. Piqué disse , “Eu acho que a forma organizacional certa são as unidades. Nós fizemos
nossa jornada lá graças aos institutos, nos quais nossos cirurgiões e médicos e enfermeiros aprenderam
a trabalhar em conjunto e assumir responsabilidades de liderança. Os serviços podem em breve ser
redundantes, e talvez com os dados certos o hospital poderia ser administrado em 10 anos com 50 a 60
unidades reportando diretamente à alta gerência." Heras não concordava, "Dados não são tudo. Eu
acredito que a coisa mais importante aqui é a cultura de nossas pessoas, e o contato humano. Dr Piqué
pode se sentar e fornecer orientação para 11 diretores do instituto mas ele não será capaz de fazê-lo
com 50 chefes de unidade.”
Como a próxima reunião de Piqué com Heras, Font, e Brugada incluía a revisão de diversos novos
projetos de unidade, ele sabia que o debate poderia ficar acalorado novamente sobre quantas eles
deveriam aprovar, o quão rapidamente, e se isso era mesmo o caminho certo a seguir? Dependendo de
suas decisões isso poderia levar a uma nova definição, um ajuste, ou mesmo uma direção
completamente nova na jornada de seu hospital.
11
autorais.
Anexo 1 Hospital Clínico de Barcelona no distrito de Eixample*
Fonte: Hospital Clínico de Barcelona.
Observação: Eixample (literalmente, extensão, em catalão) é uma área no centro de Barcelona, caracterizada por suas
ruas em padrão de grade e blocos quadrados com esquinas chanfradas, onde muitas das obras de arquitetos
modernistas (e.g., Gaudi) estão localizadas.
12
autorais.
614-058 -13-
Este documento é autorizado para uso de revisão do educador apenas por Roberto Sena Universidade Estácio de Sá até junho de 2015. A cópia ou publicação
Anexo 2 Organograma do Hospital Clínico (11 Institutos & Centros com seus serviços)
Consultoria Legal Comunicações e
CSR
Diretor-Executivo Dr. Piqué EQUIPE DE LIDERANÇA EXECUTIVA
Diretor Financeiro Diretor Médico Diretor Executivo de Chefe de Estratégia

(Chefe de Finanças, & Planejamento
Serviços & Recursos)
Enfermagem
Chefe de Sistemas de Informação
Chefe de Infraestruturas Chefe de Instrução
Chefe de RH Chefe de Inovação
Chefe de Serviços Gerais Chefe de Qualidade
Chefe de Pesquisa
Medicina de Emergência
Cirurgia/Anestesia
constitui violação de direitos autorais.
Farmácia
Transplantes
Saúde Internacional
Instituto de Instituto Instituto de Instituto de Instituto de Instituto de Instituto de Instituto de Instituto de Centro de Centro de
Especialida de Neurociências Doenças Obstetrícia, Doenças Nefrologia Medicina Oftalmologi Diagnóstico Diagnóstic
des Doenças (ICN) Hemato- Ginecologia, Digestivas e e Urologia Interna e a (ICOF) Biomédico o por
Médicas- do Tórax Oncológicas & Neonatal Metabolism (ICNU) Dermatologi (CDB) Imagem
Para uso exclusivo de R. Sena

Cirúrgicas (ICT) (ICHMO) (ICGON) o (ICMDIM) a (ICMID) (CDB)
Diretor do
(ICEMEQ) Instituto, Diretor Diretor do Diretor do Diretor do
Diretor do Diretor do Diretor do Diretor do Instituto, Diretor Centro, Diretor Diretor do
de Enfermagem, Instituto, Diretor
Instituto, Diretor Instituto, Diretor Instituto, Diretor Instituto, Diretor de Enfermagem, de Enfermagem, Centro, Diretor
Diretor do Instituto, Diretor do Diretor de Enfermagem,
de Enfermagem, de Enfermagem, de Enfermagem, de Enfermagem, Diretor Diretor de
Diretor de Instituto, Diretor Econômico Diretor
Diretor Diretor Diretor Diretor Econômico Econômico Enfermagem,
Enfermagem, Diretor de Enfermagem, Econômico
Econômico Econômico Econômico Econômico Diretor
Econômico Diretor
 Cirurgia  Neurocirurgia  Dermatologia  Oftalmologia Econômico
Econômico
 Cirurgia  Patologia
Ortopédica  Neurologia  Hematologia  Ginecologia  Nefrologia e  Doenças
Geral &  Microbiologia  Radiologia
 Cirurgia Transplante Infeccios
 Cirurgia  Psiquiatria  Oncologia  Medicina Digestiva
 Medicina
Cardiovascular Renal as  Imunologia
Plástica e Maternal  Cirurgia
 Psicologia  Oncologi Nuclear
Maxilofacial  Cirurgia Fetal Gastrointestinal  Urologia  Doenças  Bioquímica e
a de
 Psiquiatria Autoimunes & Genética
 Estomatologia Torácica Radiação  Neonatologia  Dietética &
Infantil e Sistêmicas Molecular
 Otorrinolaringo  Cardiologia Adolescent Endocrinologia
 Medicina  Hemoterapia
logia  Pneumologia e  Gastroenterol
Interna e
 Reabilitação ogia
Geral Hemostasia
 Reumatologia  Hepatologia

Anexo 3 Desenvolvimento Profissional de Médicos e Enfermeiros do Hospital Clínico
MÉDICOS ENFERMEIROS
Carreira Profissional Carreira Gerencial Carreira Profissional Carreira Gerencial
Enfermeiro Clínico Perito
Consultor Sênior Enfermeiro Clínico Sênior
Consultor 2 Enfermeiro Clínico Avançado

Consultor Diretor do Instituto/Centro Enfermeiro Clínico 2 Diretor de Enfermagem do Instituto
Especialista Sênior Chefe de Serviço Enfermeiro Clínico 1
Enfermeiro Chefe
Especialist Enfermeiro Júnior (Coordenador Enfermeiro)
a Chefe de Seção
Mínimo de 5 anos de Avaliação a cada 4 anos Mínimo de 5 anos de Avaliação a cada 4 anos
experiência necessária ou quando necessário. O experiência necessária ou quando necessário. O
em uma certa categoria período de 4 anos pode em uma certa categoria período de 4 anos pode
antes de ser elegível para ser renovado uma vez. antes de ser elegível para ser renovado.
promoção promoção
Comitê de Promoção Comitê de Nomeação Comitê de Avaliação 5

Comitê de Nomeação 6
Avaliação baseada no Requisitos mínimos: Áreas de Avaliação:
Sistema de Avaliação de  Para serem  Normas internacionais Áreas de Avaliação:
considerados para os sobre  organização e planejamento,
Mérito* (35 parâmetros em 6
cargos de Chefe de melhores práticas  gestão de equipe,
áreas, ex. tratamento,
Seção, os candidatos e competências  qualidade de tratamento,
pesquisa, ensino, educação
precisam ser pelo menos profissionais,  comunicação,
continuada, atividades
Especialistas Sênior ou  compromisso institucional  gestão de recursos,
participativas,
equivalente. como participação em  e compromisso
competência pessoal, ver
 Para serem considerados comitês, institucional.
abaixo). Os candidatos
para Chefe de Serviço ou  progresso feito em
devem alcançar uma
Diretor do Instituto, os educação continuada,
pontuação mínima para cada
candidatos precisam ser  em pesquisa, e
parâmetro e para os totais em
pelo menos Consultores  em inovação.
cada área e globalmente
ou equivalente.
dependendo da categoria
visada.
Observação: * Parâmetros do Sistema de Avaliação de Mérito para Carreira Profissional de Médicos:
14
Anexo 4 Exemplo do Cronograma Semanal de Trabalho de um Líder Médico do Hospital Clínico
Observações: Administração inclui gestão administrativa da unidade de melanoma (80% de tempo admin), trabalho feito para
sociedades e fundações científicas (10%), e trabalho feito para atividades de dermatologia (10%).
Pesquisa inclui gestão de projetos e composição de pesquisa.
15
Anexo 5 Plano de Emergência do Hospital Clínico - Metas e Propostas Selecionadas Antes da Implementação
a) Redução de Atividade (Meta €5.7milhões)
b) Medidas de Eficácia Serviços de Cuidados à Saúde/Suporte (Meta €11.3 milhões/€2 milhões por ano)
 Otimização de gestão de prescrição e farmácia (ex.  Negociação de preço com os principais fornecedores:
terapia citostática e anti-inflamatória), suprimentos, serviços de computador, e manutenção,
 Otimização analítica de solicitação: automação em SAP  Otimização do uso de suprimentos: substituição de luzes
para evitar testes duplicados, revisão de protocolos LED, temperaturas mínimas e máximas, reguladores de
testes caros, água,
 Otimização de demanda de Imagem,  Otimização de serviços de telefonia, mensagem, e
 Substituição de internações por ambulatório (clínica segurança: redefinir critérios para o número de linhas e
diária), serviços de emergência de integração, serviços de linhas,
 Otimização de material médico e tratamento: usando  Revisão de serviços de hospitalidade: redefinir critérios para
vestiário de enfermagem, distribuição de bandejas e revisão geral das dietas,
 Negociação de preços para farmácia e suprimentos  Otimização de outros serviços gerais: retalhamento de papel,
médicos: redução de preços para próteses e triagem de resíduos, frequência de limpeza de consultórios,
suprimentos cirúrgicos,  Revisão de serviços de suporte de computador e consumíveis
 Revisão de cronogramas de plantão e Cronogramas de associados: otimização do parque de impressoras e uso de
Transplante,
papel, documentos impressos e toners; informatização de
 Medidas organizacionais concretas: reorganização de
informações de ambulatório,
horas noturnas de Sala de Operação, protocolo
 Redução de despesas gestão de estrutura e outros custos
alterado de primeira bolsa de sangue.
gerais: redução da estrutura e controle e otimização de outros
custos.
c) Exemplos de Economias por Especialidades (Serviços)
Serviço Exemplos de Medidas Econômicas Propostas

Ortopedia  Contratos renegociados com fornecedores médicos (ex. próteses) e pagamentos variáveis de pessoal reduzido,
 Adiados ou encerrados alguns dos processos eletivos,
Nefrologia  Mudanças no uso de medicamento (gestão de prescrição e farmácia otimizada de vários medicamentos, terapias e hemoterápicos
como albumina, uso de profilaxia contra diferentes tipos de infecções, etc.),
 Fusão da nefrologia e serviços de transplante renal,
 Fechamento do hospital de dia nos fins de semana e oito leitos nos meses de verão,
 Redução de certos processos (ex. número de procedimentos de laparoscopia ou prótese peniana para impotência), e protocolos
alterados para outros (ex. número reduzido de determinações de sangue quando menos importantes),
 Renegociação de preços (por exemplo, para o material para processos de laparoscopia),
Materno-Fetal  Redução de faixa de tempo de plantão e pessoal de plantão (ex. uma pessoa de plantão para trabalhar de casa pela metade do
valor),
 Taxas de substituição reduzidas (ex. se dois ou três enfermeiros estiverem de férias contratar um em vez de dois para substituí-
los temporariamente e pedir que circulem mais).
16
Anexo 6 Exemplos de Unidade Transversal do Hospital Clínico com respectivas especialidades participantes

Observação: * AISBE = Área Integral de Cuidados à Saúde de Barcelona Esquerra, a organização territorial do Hospital
Clinico com Centros de Cuidados Primários e outros Hospitais.
Anexo 7 Critério para Seleção de Unidades do Hospital Clínico

 Importância estratégica para o Hospital e o Instituto/Centro, levando em consideração a relevância da doença, o Plano de
Saúde regional e competitividade de outros locais, as forças e oportunidades da Unidade, fontes de financiamento e outros.
 Liderança entre profissionais da Unidade, que é um elemento chave essencial para alcançar os objetivos descritos.
 Prevalência da doença ou grupo de doenças que a Unidade aborda. As Unidades devem administrar um volume mínimo de
atividade e recursos para justificar a criação de ferramentas para gestão e monitoramento.
 Multidisciplinaridade e divisão de trabalho entre profissionais que formam a unidade e disponibilidade de ferramentas
compartilhadas de trabalho, (protocolos, base de dados, ... ), reconhecendo que sem essa cultura de trabalho em equipe e as
ferramentas os objetivos não podem ser alcançados.
 Produção científica e projetos de inovação, relacionados à doença ou grupo de doenças sujeitas à Unidade, pelos
profissionais que a compõem, para garantir introdução contínua de melhores práticas.
 Atividades de treinamento relacionadas à doença ou grupo de doenças sujeitas à Unidade, para garantir o desenvolvimento
profissional de seus membros e a disseminação de conhecimento a outros profissionais e ao público, necessária para alcançar
os resultados esperados.
 Fontes específicas de financiamento – de fornecedor público, atividade privada, projetos de pesquisa, projetos de
inovação etc. - para facilitar a implantação de objetivos.
Anexo 8 Unidades Transversais do Hospital Clínico, Implementadas e Planejadas, a partir de maio de 2013
Unidades Implementadas Unidades Planejadas (sob revisão, aprovação

 Amiloidose e Melanoma Múltipla pendente)
 Câncer Colorretal
 Oncologia Hepática  Doença Intestinal Inflamatória
 Oncologia Ginecológica  Obesidade
 Diabetes  Transplante de Fígado
 Oncologia Urológica  Fertilidade e Reprodução
 Patologia Cerebrovascular  Patologia de Assoalho Pélvico
 AIDS  Linfomas e Leucemia Linfóide Crônica
 Patologia Osteoarticular Traumática  Neoplasias Mielóides
 Patologia Fetal  Geriatria
 Patologia de Joelho  Alzheimer e outros Distúrbios Cognitivos
 Fibrilação Atrial  Câncer de Sistema Nervoso Central
 Epilepsia  Neuroimunologia - Esclerose Múltipla
 Hepatite Viral  Parkinson e Distúrbios de Movimento
 Esquizofrenia  Distúrbios Bipolares
 Melanoma  Transplante Renal
 Cardiopatia Isquêmica
17
Apêndice: Lista de Comitês no Hospital Clínico (não exaustiva)

Equipe de Liderança Equipe de Gestão Sênior do Hospital composta pelo Diretor-Executivo do hospital, Diretor Financeiro, Diretor
Executiva do Hospital Médico, Diretor de Enfermagem, e Diretor de Estratégia e Planejamento. Encarregado da gestão diária do
hospital.
Comitê Executivo do Equipe de Liderança Executiva e 11 Diretores de Instituto/Centro. Define o Plano Estratégico e aprova o Plano
Hospital de Atividade e Orçamento antes da aprovação final pelo Conselho de Administradores.
Comitê de Reuniões de revisão regulares da Equipe de Liderança Executiva do Hospital com cada uma das diferentes
Monitoramento do equipes de gestão do instituto. Cada equipe de gestão do instituto apresenta seu plano anual para atividade,
Hospital seu orçamento, e projetos de investimento, e relatórios trimestrais de seus resultados.
Equipe de Gestão do Equipe Sênior de Liderança do Instituto composta pelo Diretor do Instituto, Diretor de Enfermagem do Instituto, e
Instituto Diretor Econômico do Instituto.
Comitê de Gestão do Reunião mensal da Equipe Sênior de Liderança do Instituto com todos os Chefes de Serviços dos respectivos
Instituto institutos, e com um representante dos médicos e um representante dos enfermeiros do instituto. Os membros
do comitê define as estratégias e planos do instituto e discute atividades, orçamentos, e revisam indicadores
econômicos dos diferentes serviços.
Junta Facultativa Comitê convocado para representar todos os 850 médicos do hospital. A Junta Facultativa presidida pelo Diretor
Médico (nomeado internamente pelos seus membros). Os membros são todos os cerca de 150 médicos do
hospital em cargos de liderança (chefes de serviços, chefes de seções, diretores de instituto, etc.), bem como os
cerca de 40 médicos que foram eleitos como representantes de seus respectivos serviços. A Junta é solicitada a
aprovar novos projetos dentro do hospital.
Comitê de Eleição de Nomeia todos os médicos novos do hospital (com contratos mínimos de 6 meses) após revisão dos candidatos
Médico que eram normalmente sugeridos pelos institutos. Composto por 5 representantes da gestão do hospital
(Diretor Médico, Reitor da faculdade médica, Diretor do Instituto, Chefe de Serviço, e Supervisor Imediato) e 4
representantes de médicos eleitos. Um mínimo de 6 dos 9 votos é necessário para eleger um candidato.
Comitê de Promoção Concede promoção com base no mérito profissional em diversas áreas a médicos que estiveram no mínimo 5
de Carreira anos em uma categoria de carreira particular. Composto pelo diretor médico e 10 representantes de médicos.
Profissional de Entre os representantes de médicos estão 8 membros da Junta Facultativa eleitos por sufrágio universal, um
Médicos representante do Comitê de Delegados Médicos, um representante da Associação profissional. Um mínimo de
8 dos 11 votos é necessário para garantir a promoção.
Comitê de Seleciona e nomeia líderes do hospital (chefes de serviços, chefes de seções, etc.). Composto pelo Diretor-
Nomeação de Executivo, diretor médico, diretor de qualidade, diretor do respectivo instituto/centro ao qual o cargo pertence,
Carreira Gerencial bem como dois médicos eleitos por todos os Consultores e Consultores Sênior do hospital, e um médico
de Médicos opcional em nome da Junta Facultativa. 5 de 7 votos são necessários.
Fonte: Escritores de casos, com base nas informações do Hospital Clínico de Barcelona.
Notas Finais
1 Baseadoem Jacint Corbella i Corbella, Manuel M. Escudé i Aixelà e Joan Pujol i Ros. “Cent Anys de
Medicina : La nova Facultat i l’Hospital Clínic de Barcelona, 1906 – 2006.“ Publicacions del Seminari Père Mata,
Universitat de Barcelona: 2006 and Hospital Clinic de Barcelona.
2 Idem.
3 Agence France Press, “Spain Healthcare suffering devastating cuts,” Global Post, 24 de setembro de 2013.
http://www.globalpost.com/dispatch/news/afp/130924/spain-healthcare-suffering-devastating-cuts, acessado
em outubro de 2013.
18

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Hospital Clínico de Barcelona

Organização e Liderança Médica

A estrutura resultante colocava um médico como Diretor-Executivo no topo do hospital, e 11

No nível do instituto/centro, a equipe de liderança incluía o diretor do instituto, um diretor de

Desenvolvimento da Carreira dos Médicos

Desenvolvimento da Carreira de Enfermeiros

Administrando uma Crise

Um Novo Desenvolvimento Estrutural: Unidades com Base em Doenças

Os líderes de unidade coordenavam os esforços de suas equipes para melhorar os resultados de

Anexo 1 Hospital Clínico de Barcelona no distrito de Eixample*

Fonte: Hospital Clínico de Barcelona.

Diretor-Executivo Dr. Piqué EQUIPE DE LIDERANÇA EXECUTIVA

Diretor Financeiro Diretor Médico Diretor Executivo de Chefe de Estratégia

Para uso exclusivo de R. Sena

Fonte: Hospital Clínico de Barcelona.

Anexo 3 Desenvolvimento Profissional de Médicos e Enfermeiros do Hospital Clínico

Enfermeiro Clínico Perito

Consultor Sênior Enfermeiro Clínico Sênior

Consultor 2 Enfermeiro Clínico Avançado

Comitê de Promoção Comitê de Nomeação Comitê de Avaliação 5

Fonte: Hospital Clínico de Barcelona.

Observação: * Parâmetros do Sistema de Avaliação de Mérito para Carreira Profissional de Médicos:

Anexo 4 Exemplo do Cronograma Semanal de Trabalho de um Líder Médico do Hospital Clínico

Fonte: Hospital Clínico de Barcelona.

a) Redução de Atividade (Meta €5.7milhões)

c) Exemplos de Economias por Especialidades (Serviços)

Serviço Exemplos de Medidas Econômicas Propostas

Fonte: Hospital Clínico de Barcelona.

Fonte: Hospital Clínico de Barcelona.

Anexo 7 Critério para Seleção de Unidades do Hospital Clínico

Unidades Implementadas Unidades Planejadas (sob revisão, aprovação

Apêndice: Lista de Comitês no Hospital Clínico (não exaustiva)

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