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REV: 2 DE OUTUBRO DE 2002

V . G . NAR A Y A NA N

Rede de Saúde Comunitária do Cambridge Hospital

— A Unidade de Tratamento Primário
Ao fazer refazer a engenharia de um processo, você pode pular uma etapa, mas isso não significa que
eliminará todos os custos. Nós queremos relacionar Custeio Baseados em Atividades com melhoria de processo
para reduzir custos sem afetar a qualidade.
— Dr. James Schlosser, Diretor Clínico

Introdução
Era janeiro de 1996, O Dr. James Schlosser, diretor da clínica da Rede de Saúde Comunitária do
Cambridge Hospital (A Rede) revisava os resultados operacionais do ano fiscal de 1995. Ele se sentia
perturbado porque os custos de unidade de serviços cresciam sob a taxa de 10% ao ano. O novo
orçamento operacional era ainda mais perturbador, ele exigia uma redução de $14 milhões em gastos
nos próximos dois anos fiscais. Conforme Schlosser meditava sobre a dificuldade dos esforços de
redução, ele estava assustado com o tamanho de mais novo corte, que representava 15% do orçamento
operacional da rede de hospitais, que era de $90 milhões. Schlosser não tinha certeza de como faria
para atingir o novo orçamento, mas algo estava dolorosamente claro: Os métodos tradicionais de
análise de custos da Rede não seriam suficientes para realizar boas decisões de corte de custos.

Schlosser ouvira recentemente como o Custeio Baseado em Atividades (ABC) havia sido usado na
criação de ambientes para auxiliar gerentes a identificar e reduzir custos e preços de produtos ou
serviços de modo preciso. Ele imaginou se o ABC poderia ajudar a Rede a reduzir seus próprios
custos e, efetivamente, os preços dos serviços para novos planos de tratamento.

Schlosser explicou suas motivações para usar um sistema alternativo de custeio: "Nosso Medicare
era muito antigo e dava poucas informações sobre os custos no nível da unidade de serviço. Ele
fornecia informações sobre o departamento ou sobre custos globais, mas nós precisávamos entender
nossos custos no nível do paciente ou do procedimento. Então poderíamos forçar a redução de
custos e preços e serviços de modo competitivo".

Schlosser estava preocupado em particular que o sistema atual representava sem precisão o custo
verdadeiro do programa de estágio/residência, o departamento de serviços interpretativo e o uso de
profissionais de enfermagem.

Professor V.G. Narayanan, Ryan Moore, da Turma de 1996 do MBA, e a pesquisadora associada Lisa Brem prepararam este caso. Casos HBS são
desenvolvidos apenas para discussão em sala. Os casos não pretendem ser endossos, fontes de dados primários ou ilustrações de administração
eficiente ou ineficiente.

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Histórico do Setor
Em 1995, o setor de serviços de saúde representava quase 15% do produto interno bruto dos EUA,
com gastos anuais superando $ 1 trilhão. O A Administração Financeira da Saúde (HCFA) do Governo
dos EUA calculou que o gasto com saúde atingiria $1,5 trilhões em 2000 e
$2,2 trilhões em 2005. Os Estados Unidos gasta mais em serviços de saúde, proporcionalmente como
porcentagem produto interno bruto, do que países como Canadá, França, Alemanha, Japão e Reino
Unido. O maior segmento dos gastos com saúde, 37%, ia para hospitais, enquanto 19% ia para
serviços de médicos, 8% para enfermaria domiciliar e 8% para remédios e equipamentos médicos.
Fontes privadas, como seguros ou gastos diretos do paciente, representavam 55% dos gastos médicos,
enquanto os governos federal, estadual e municipal representavam os 45% restantes.

As origens do setor hospitalar de $360 bilhões datam do final do século 19, quando pessoas saiam
de suas casas no campo para ir trabalhar na cidade. Começando como lugares onde os pobres e sem-
tetos iam para morrer, os hospitais acabaram ampliando seus serviços. Ao fazê-lo, o número de
hospitais cresceu vertiginosamente - de 200 em 1873 para 4.000 em 1910 e para 6.000 em 1946. Após a
segunda guerra mundial, o número de hospitais continuou a crescer, e os custos hospitalares também.
Avanços tecnológicos, como a descoberta da penicilina, antibióticos e a vacina para pólio exigiam uma
proporção médico/pacientes maior e médicos mais hábeis.

Além disso, ainda nessa época, as indústrias começaram a fornecer seguro médico como um
benefício empregatício padrão. Empresas de seguro reembolsavam os hospitais pelos valores
cobrados. Em
1965, o congresso aprovou a legislação do Medicare e Medicaid que pagava hospitais e outras
despesas de saúde para as pessoas com mais de 65 e com baixa renda. Os pagamentos do governo
para hospitais seguiam um padrão determinado pelas companhias privadas de seguro, ao
reembolsarem qualquer custo que o hospital reivindicava ter. Como esta nova forma de seguro
público era com base em reembolso de custos hospitalares - recompensando maiores custos com
maiores reembolsos - os gastos com saúde cresceram rapidamente. Em 1972, o orçamento crescente do
Medicare se tornou alvo da atenção pública. O Congresso adotou medidas de controle de preço para
limitar a quantidade de serviços fornecidos para beneficiários do Medicare. Entretanto, as mudanças
tiveram apenas um pequeno efeito nos custos, e em 1981, os custos de tratamento hospitalar
cresceram, de $12 por dia na década de 1940, para $284 por dia.1

Em 1983, o governo introduziu um possível sistema de pagamento que usava um conjunto de Grupos
Relacionados a Diagnósticos (DRG). Este método definiu um preço fixo para cada procedimento de
internação ou caso de doença, independente do tempo em que o paciente estava no hospital 2 Sob o
sistema DRG, o pagamento ao hospital era basicamente fixo, independente do número de dias ou do
valor gasto no tratamento do paciente. O sistema DRG teve um efeito dramático no setor de saúde. As
entradas de internações em hospitais diminuíram, enquanto as consultas de ambulatório (consultas que
não necessitavam de per noite) aumentaram drasticamente. As estadas em hospitais também caíram
enquanto o custo por admissão cresceu. Isso causou uma queda brusca na demanda por leitos de
internação. Apesar da rentabilidade crescente para alguns hospitais, o novo sistema, em conjunto com
a sobrecarga do setor, fez com que hospitais com menos de 300 leitos fechassem.

1 Doze dólares em 1945 era equivalente a $60.60 em dólares de

1981.
2 Um peso de caso foi definido para cada paciente com base no fator de intensidade (acuidade). O peso do caso era multiplicado
por um custo operacional de taxa base para calcular o pagamento total por paciente para obter os custos operacionais de
tratamento do paciente. Um pagamento adicional é feito por gastos capitais e educação médica fornecida, como treinamento de
novos residentes ou estagiários.

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Uma onda de integrações ocorre primeiro com base no tema predominante de contenção. Os
hospitais eram motivados a consolidar e formar reder para negociar com mais eficiência e servir as
necessidades de planos de tratamento. As redes recém formadas partilhavam despesas
administrativas, tinham acesso a equipamentos caros de diagnósticos, forneciam uma maior variedade
de serviços e melhoravam sua capacidade de aceitar mais riscos para o custo do tratamento do
paciente. Além disso, as redes aumentaram sua infraestrutura, seus riscos financeiros e custos
operacionais para uma variedade maior de pacientes. Os hospitais se integravam horizontalmente ao
formar cadeias sem fins lucrativos e visando lucros. Eles se integravam verticalmente ao participarem
de empreendimentos conjuntos com empresas de seguros, centros de tratamento ambulatorial
autônomos e de cirurgia, casas de saúde e maternidades.

Mudanças Recentes no Setor Hospitalar

A demanda por leitos hospitalares e a proporções de cirurgias de internação [para o total de
serviços de saúde] continuava a decrescer na década de 1990. Em 1993, 55% de todas as cirurgias
eram feitas em configurações ambulatoriais.3 Muitos hospitais converteram leitos de internação ou
áreas cirúrgicas em clínicas ambulatoriais ou de tratamentos primários em uma tentativa de manter
suas instalações em uso pleno.

Com o aumento da conscientização dos custos, os tratamentos gerenciados também cresceram. A

forma mais comum de tratamento gerenciado era a operadora de saúde suplementar (HMO). As
HMOs exigiam o pagamento adiantado de uma taxa fixa do paciente ou empregador e fornecia o
tratamento médico para o registrado, como consultas médicas, tratamento de hospital e serviços
relacionados. As HMOs ofereciam aos médicos e fornecedores de tratamento médico o incentivo para
reduzir serviços que incluíam procedimentos extra para aumentar suas tarifas, como era a regra no
sistema de pagamento pro serviço. Este novo modelo - onde os gastos eram "limitados" - mudou de
modo fundamental a estrutura da assistência médica. As HMOs colocavam o risco com fornecedores
e hospitais que estavam dispostos a receber uma taxa fixa por cada membro da HMO e em retorno
forneciam todo o tratamento de tal membro. Em 1994, a penetração de mercado das HMOs era de
20%. Muitos estados, como Califórnia, Oregon e Massachusetts, tinham a maior penetração de
tratamento gerenciado, atingindo quase 40%, enquanto outros como Alasca, Vermont e Wyoming
praticamente não possuíam HMOs.

A agenda legislativa federal de 1995/96 de redução de custos de assistência médica se concentrava

no detalhamento dos pagamentos do Medicare e Medicaid para os hospitais. O plano do presidente
Clinton era cortar em $179 bilhões os pagamentos para o Medicare e Medicaid em 2002, com um corte
de $80 bilhões diretamente dos pagamentos aos hospitais. A lei de Balanceamento Orçamentário de
1997 se comprometeu a reduzir os gastos com o Medicare em $115 bilhões e em $13 bilhões com o
Medicaid até 2002. Além disso, a HCFA fazia estudos iniciais para ampliar o sistema de reembolso
DRG para clínicas ambulatoriais. O novo programa passaria a funcionar em janeiro.
2000.

A pressão sobre as receitas de hospitais por parte da reforma do governo e o tratamento gerenciado
forçaram aos fornecedores a lidar com as condições que mudavam constantemente, ao mesmo tempo
em que continuavam a fornecer serviços de assistência médica de qualidade em época de competição
intensa. Estas mudanças enfatizaram para os gerentes de assistência médica a importância do
detalhamento de custos. Muitos gerentes buscaram novos modos de entender suas estruturas de
custos. Entender os custos escondidos e a capacidade de definir preços de serviços de modo adequado
se tornou crítico para o sucesso no novo ambiente.

3 Uma clínica ambulatorial executa um procedimento ou cirurgia sem precisar de pernoite.

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A Rede de Hospitais
As mudanças na Rede de Saúde Comunitária do Cambridge Hospital refletiram as mudanças no
setor de assistência médica. A rede começou como um único hospital em 1890. Em 1996, a rede sem
fins lucrativos oferecia uma variedade de serviços de internação e ambulatorial para toda a região de
Cambridge. Seu orçamento de $90 milhões era destinado a seis linhas de serviço. (veja o Anexo 1) A
rede incluía um hospital para tratamentos agudos com equipe completa,

oito clínicas ambulatoriais de bairro, uma especializada em serviços de enfermagem e diversas clínicas
de saúde mental. Em 1995, o hospital teve mais de 6.000 liberações de pacientes internados, enquanto
as clínicas ambulatoriais atenderam mais de 248.000 consultas ao ambulatório.

A Rede tinha um amplo programa de estagiários/residentes , que existia devido ao compromisso

da Rede com a educação médica. O treinamento médico e a educação de médicos exigiam habilidades
de supervisão e ensino prático em uma configuração hospitalar e ambulatorial. Após quatro anos de
estudo de medicina, os graduados passavam um ano como estagiários e mais dois como residentes em
turnos nos serviços médicos e cirúrgicos da Rede (tanto internação quanto ambulatorial). Durante este
período, os estagiários e residentes costumavam a receber um salário modesto e trabalhavam durante
a noite para ampliar a Rede em torno da colocação de pessoal.

Como a Rede atuava com populações de etnias diversas, ela empregava um departamento de
serviços de interpretação para atender as necessidades dos pacientes que não falavam inglês ou que
não tinham um membro da família que pudesse fazer a tradução durante o recebimento do
tratamento na Rede. O departamento empregava uma equipe em tempo integral e um grupo de
idiomas especiais sob solicitação, que tratava de uma grande variedade de traduções.

1999 foi o primeiro ano na história da Rede em que as receitas superaram as despesas. A Rede
permanecia lucrativa desde 1990, mas as despesas cresciam em uma taxa de 10% ao ano. Na verdade,
o Cambridge Hospital tinha sido classificado como o hospital com o terceiro maior custo no estado de
Massachusetts. Esta era uma questão de grande preocupação com a administração da Rede, que
estava ciente que as organizações de tratamento gerenciado exigiam descontos entre 25% e 50% das
taxas atuais do Blue Cross atual e de seguros comerciais. Além disso, os legisladores do âmbito
federal e estadual reduziram os orçamentos do Medicare e Medicaid, ser um fornecedor de alto custo
poderia fazer com que a Rede não fosse competitiva no Medicaid e em outros contratos públicos.

O sistema de custos existente

Conforme Schlosser refletia sobre a tarefa que recaiu sobre ele, ele começou a questionar a
metodologia de contabilidade de custos usada na Rede. Desde a década de 1960, o Medicare exigia
que a Rede usasse um sistema de custos decrescentes que abrangia despesas gerais para 23 centros de
custo de apoio e diversos centros de custos de serviço. As despesas gerais que podiam ser
relacionadas diretamente com centros de custos de serviço como salas cirúrgicas, laboratório,
unidades de tratamento primário e salas de recuperação eram ligados diretamente a estes centros de
custos de serviço. Os custos acumulados nos centro de custos de apoio, como administração, serviços
sociais e no programa de estágio/residência que não eram rastreáveis diretamente eram atribuídos aos
centros de custos de serviços com base no detalhamento do Medicare usando direcionadores de custos
como, FTEs, áreas e salários. (veja o Anexo 2)

Os dados de custos disponíveis ofereciam uma visão razoavelmente correta da situação financeira
como um todo, e fornecia informação de custo agregado por departamento ou centro de custo.
Entretanto, não fornecia detalhes sobre os custos relacionados com pacientes, procedimentos ou DRGs
específicos.

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O sistema de custos atual não parecia representar com precisão os verdadeiros custos do programa de
estágio/residência, o departamento de serviços de interpretação e o uso de enfermeiras profissionais.
A falta de informação de custos refletia a ênfase histórica do setor no valor cobrado por procedimento
ao invés dos custos verdadeiros de se executar o procedimento. Entretanto, saber o custo verdadeiro
em nível de serviço se tornou crítico no novo ambiente de taxas fixas ou reembolso captados por dois
motivos. Primeiro, como as receitas estavam sendo limitadas, o único modo de aumentar a
rentabilidade era reduzir os custos enquanto se mantinha ou melhorava a qualidade. Segundo, para
oferecer pagamentos globais ou captação , um fornecedor precisava saber o custo real - incluindo
quaisquer custos ocultos - do procedimento e uma estimativa do número de ocorrências na população
pagante.

Estudo Piloto ABC na Unidade de Tratamento Primário

Schlosser participara de um seminário de gerenciamento que havia mostrado como o ABC havia
sido desenvolvido em organizações de produção - e mais recentemente em serviços comerciais - para
relacionar a melhoria do processo com a redução de custos. Entretanto, o setor de saúde fora lento na
adoção do ABC como um modo de melhorar a redução de custos e decisões de custeio. Devido ao
sistema baseado em reembolso, o setor teve pouco interesse em realmente entender seus custos em
nível de procedimento. Schlosser queria ver como o ABC seria utilizado em um ambiente hospitalar.
Ele sentia que o ABC poderia ajudar a identificar modos de reduzir custos ao mesmo tempo em que
mantinha a qualidade. Por sua vez, ele esperava que esta nova informação desse uma vantagem
competitiva para a Rede em custeio de serviços de tratamento gerenciado.

Schlosser passou para Steve Oakley, gerente de negócios de Saúde Primária e Familiar, a tarefa de
iniciar um sistema ABC piloto que iria fornecer para a Rede um modelo para implementação ABC em
toda a rede. Oakley procurou diversos locais possíveis para o piloto. Como a direção estratégica da
Rede evoluía para fornecer mais serviços ambulatoriais ao invés dos serviços tradicionais baseados
em tratamento hospitalar agudo, Oakley queria usar uma unidade ambulatorial para o estudo piloto.
A unidade que ele escolheu foi a Unidade de Tratamento Primário (PCU) [uma clínica ambulatorial]
anexa ao hospital de tratamento agudo. A clínica servia grupos etnicamente diversos de pacientes
predominantemente de baixa renda na região de Cambridge. A PCU possuía oito profissionais gerais
(médicos) e uma enfermeira profissional que recebia apoio de funcionários de enfermagem e
administrativos. Havia 13 estagiários e residentes na PCU na época do estudo.

Definindo o Produto/Serviço a ser Custeado

Uma vez que a PCU foi identificada para o estudo ABC piloto, Oakley iniciou a tarefa de definir os
serviços a serem custeados. A pequena quantidade de trabalho ABC que havia sido feita na área de
assistência média se concentrara em serviços de internação. Serviços de internação eram mais
análogos com os setores tradicionais de produção do que serviços ambulatoriais, porque o
serviço/produto que o paciente buscava era mais definível. Um paciente normalmente se internava
com uma condição previamente diagnosticada que exigia uma operação específica como substituição
de quadril, cirurgia cardíaca, transplante de rins, etc. O paciente era cobrado e o hospital reembolsado
conforme a operação específica executada. O que um paciente recebia em uma clínica ambulatorial
eram menos definido. Um paciente frequentemetne consultava o médico sem saber o que precisava.
Portanto, os pacientes não eram cobrados com base em uma categoria específica de diagnóstico ou
serviço recebido. Mais além, uma infecção no ouvido ou um exame Papanicolau poderiam consumir
quantidades drasticamente diferentes do tempo do fornecedor dependendo do histórico médico e da
condição atual do paciente.

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Inicialmente, Oakley considerou os custos de um procedimento específico como uma infecção no

ouvido. Entretanto, a grande variedade em custos devido a fatores específicos do paciente o afastavam
de tal abordagem. Então ele considerou que pagantes como Medicare e Blue Cross consideravam como
serviço prestado. As contas da PCU eram baseadas na complexidade médica e no tempo para o
fornecimento de um tratamento em particular. Havia sete categorias principais de cobrança: consultas
breves, consultas curtas, consulta de rotina, consulta estendida, consulta complexa, consulta ampla e
funcionário físico. Estas categorias de cobrança eram usadas em clínicas ambulatoriais em todo o país e
eram baseadas em diretrizes usadas pelo Medicare. Seguir estas diretrizes exigia julgamento
profissional e parecia haver uma inconsistência considerável em sua aplicação. Oakley obteve uma
descrição das diretrizes da Rede para categorias de cobrança e as usou como base para diferenciação de
serviço no estudo. No término de cada consulta, um formulário era preenchido pelo profissional
indicando quais serviços foram executados e se a consulta poderia ser considerada breve, curta, de
rotina, estendida ou complexa. Este formulário foi encaminhado para o departamento de cobrança. O
tempo passado com o paciente era frequentemente usado como uma representação devido à
complexidade da consulta na determinação da categoria de cobrança. Entretanto, havia exceções. Por
exemplo, diferenças de idiomas entre médicos e pacientes frequentemente exigia que um interprete
estivesse presente durante a consulta. Apesar de consultas com interprete demorarem mais para
fornecer o mesmo nível de conhecimento médico do que consultas sem, o hospital era proibido de
cobrar a mais pela consulta.

Cada pagante negociava o que ele ou ela pagariam para cada tipo de consulta (O Anexo 3 mostra
uma listagem de tipos de pagantes ambulatoriais do Cambridge Hospital). 4 Para garantir que os
médicos não cobrassem em uma categoria superior do que o adequado (ou seja, cobrar por uma
consulta estendida quando o serviço prestado se caracterizava como uma consulta de rotina), os
pagantes realizavam periodicamente auditorias nas quais comparavam os padrões de cobrança dos
médicos com a média nacional.

Um Sistema ABC na PCU

Oakley reuniu uma equipe para desenvolver um estudo piloto na PCU. A equipe ABC primeiro
revisou a alocação do detalhamento exigido do Medicare par ao ano fiscal de 1995. A equipe usou a
alocação do detalhamento no PCU conforme dada e pensou sobre estas alocações como se o PCU
estivesse comprando serviços de terceiros. Depois eles concentraram seus esforços no
desenvolvimento de um modelo ABC para o nível PCU até os produtos ou serviços prestados no PCU
(veja o anexo 4). A equipe também reuniu dados do razão geral do hospital, do orçamento da PCU e
de salários de médicos, enfermeiras profissionais e funcionários administrativos.

A próxima etapa envolvia entrevistar funcionários importantes e gerentes da PCU, e outros

membros da equipe em departamentos de apoio que trabalhavam na PCU para determinar o tipo e a
quantidade de tarefas executadas na PCU (veja o Anexo 5). A equipe se reuniu com Janice Gould,
enfermeira profissional, para determinar o que guiava seu trabalho como fornecedora. Eles
entrevistaram Ann Lindsay, enfermeira gerente, para discutir quais atividades exigiam mais de seu
tempo e do tempo das equipes de auxiliares médicos e administradores. Susan Hardt, médica, foi
entrevistada para determinar quanto tempo os médicos costumavam passam em média, com
determinados pacientes e quanto tempo ela passava como preceptora no programa de
estágio/residência. Ela também os informou sobre quanto tempo ela e outros médicos da PCU
passavam ajudando outras enfermeiras, respondendo a ligações de pacientes, auxiliando enfermeiras
profissionais e esperando os interpretes chegarem ou que a duração da tradução ocorresse durante
um exame. A equipe também entrevistou diversos membros importantes da equipe administrativa
para determinar quanto tempo costumava ser gasto com certos tipos de pacientes, especialmente
novos pacientes e pacientes que precisavam de interpretes.

Nos departamentos de apoio, os membros da equipe entrevistaram Lynn Leveque, a diretora de

reembolso. Ela forneceu informações sobre o modo como os pagantes atuais viam as consultas
ambulatoriais em relação à cobrança por uma consulta de rotina ou estendida. A gerente de cobranças
explicou os custos relacionados com cobrança para pagantes diferentes. A gerente de serviços de
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interpretação forneceu a informação sobre a variedade, tempo gasto e tipos de serviços de
interpretação oferecidos para a PCU. Ela também auxiliou a equipe no recolhimento de uma amostra
dos serviços de interpretação da PCU em consultas usados na análise.

Uma vez que todos os dados foram reunidos, a equipe relacionou os custos totais da PCU com os
grupos de custos de recursos. Estes custos eram relacionados aos grupos de custos da atividade com
base no que a equipe aprendera nas entrevistas. O Anexo 6 mostra a base salarial dos membros da
equipe conduzindo serviços nos quais

4 Entrevistas com funcionários de cobrança revelaram pequenas diferenças nos custos para atender pacientes em classes de

pagamento diferentes.

foram incluídas ou excluídas partes de salários com base no tempo em que os membros da equipe
gastavam em outro serviço. Por exemplo, o tempo em que a enfermeira profissional passou
esperando pela interpretação foi transferido do grupo da enfermeira profissional e cobrado no grupo
de serviços de interpretação. Despesas gerais e outros custos administrativos eram alocados no grupo
de custos de recursos de fornecedor de serviços a incidirem nos custos totais da atividade (veja o
Anexo 7, "Matrix de Custo de Atividade").

A próxima etapa foi determinar a taxa de entrega da atividade. Com base nas entrevistas e em um
número anual de consultas cobradas por um período de duas semanas, a equipe determinou o
número total de unidades de entrega 5 (veja o Anexo 8). Os custos totais de atividade foram divididos
pelo número de unidades de entrega na unidade de entrega de atividade (veja o Anexo 9). As taxas
de entrega de atividades foram usadas para atribuir custos para o produto/serviço final como uma
consulta médica de rotina, uma consulta complexa ou uma consulta com interprete (veja o Anexo 10).
O Anexo 11 fornece uma análise de serviços mistos de interpretação para a PCU em relação à Rede
como um todo.

Uso da informação ABC

Schlosser imaginou como a nova informação de custos compararia o reembolso atual do Medicare
de $89,00 para uma consulta de rotina e de $127,00 para uma consulta estendida. Ele sabia que havia
uma variabilidade considerável no custo de uma consulta de rotina dependendo da acuidade do
paciente, se uma interprete fora usada, ou se a consulta foi conduzida por um médico, enfermeira
profissional ou estagiário. Ele também imaginou se todos os custos associados com o fornecimento de
assistência para a PCU eram incluídos no método de redução do Medicare, ou se havia algum custo
oculto não reconhecido pelo sistema antigo. Ele também imaginou se o uso da equipe ABC e os dados
do período de duas semanas eram precisos o suficiente. Ele poderia confiar o suficiente na nova
informação para tomar decisões amplas sobre o gerenciamento de custos?

5 Os direcionadores usados eram minutos fornecendo serviço e o número total

de consulta.

7
Anexo 1 Orçamento Operacional da Rede de Saúde Comunitária Cambridge Hospital
 Rede de Saúde Comunitária do Cambridge Hospital —Unidade de Tratamento Primário
100-054 Serviços de Saúde
Apoio Pública e
22% Medicina
Preventiva
6%

Instalações
sub-agudas e
Enfermagem
11% Saúde
Primária
e Familiar
28%

Serviços
especiais e de
Consulta
16%
Saúde Mental
17%

Fonte: Entrevistas no Cambridge Hospital.

8
 100-054 -9-

Anexo 2 Sistema de Contabilidade de Custos em Operação no Cambridge Hospital

O sistema de contabilidade de custos atual apenas acompanha custos em nível de departamento ao invés de no nível de procedimento.

Cambridge Hospital
Despesas gerais
Os custos totais do Cambridge
Hospital são relacionados co
diversos centros de custos de
apoio e serviço.

Equipamento Admin. e Serviços

Estagiári ...
Importante Geral
os e Sociais
residente
s

23 Centos de Custo de Apoio

Os custos acumulados nos centros de Sala de Laboratório PCU ... Sala de

Opera Recup
custos de apoio são alocados em eração
ção
centros de custos de serviço com
base na redução Medicare usando
direcionadores de custos
como FTE, áreas, salários, e outros. Centros de Custos de Serviços de Internação,Ambulatorial e Auxiliares

Atualmente nenhuma ênfase é colocada na

determinação de custos no nível do
procedimento/paciente

Fonte: Entrevistas no Cambridge Hospital.

100-054 Rede de Saúde Comunitária do Cambridge Hospital —Unidade de Tratamento Primário

Anexo 3 Análise de variedades de pagantes Ambulatorial

Pagamento próprio -
Cuidado Gratuito
19%

Outros/Seguro
Particular Medicaid
4% 45%

Medicare
17%

HMO Blue Cross

11% 4%

Fonte: Registros do hospital

10.
 100-054 -11-

Anexo 4 Alocação de Custos de Serviços da PCU

Custos da Unidade
de Tratamento
Primário

Custos de Salário Salário Salári Salário Salário Salário Suprime Salário

Grupo de Redução Base de Base de o Base de Base de Base de ntos Base
Custo de Médicos Enfermeira Base Estagiários Interpretes funcion de
s de Despesa s de /Residentes ários Cobra
Recur Gerais Profissiona Enfer adminis nça
sos is meiras trativos

Grupo Grupo de Grupos de Grupos Grupos de Grupos de Grupo de Grupo de Grupos

de Atividad Atividade de de Atividades de Atividade Atividade de Atividade de de
Custos es de Enfermeiras Atividad Estagiários/R de Funcionários Funcionários Atividad
de Médicos Profissionais e de esidentes Interpretes Administrativ Administrativ e de
Ativid Enferme os de Apoio os de Cobranç
ades iras Pacientes as
Novos

Taxas de Direcionadores
de Atividade
(Minutos para executar o serviço e número de
consultas)

Unidades de
serviço
Visitas médicas, Consultas para Enfermeira Profissional, Consultas
para Enfermeiras, Consultas para Estagiários/residentes

Fonte: Entrevistas no Cambridge Hospital.

100-054 Rede de Saúde Comunitária do Cambridge Hospital —Unidade de
Tratamento Primário

Anexo 5 Tarefas executadas na Unidade de Tratamento Primário do Cambridge Hospital

Tarefas de Pré-Consulta Tarefas Executadas Durante a Consulta Atividades Pós-Consulta

Consultas Agendadas Lista de consultas feitas e dadas pelo Telefonema de

médico acompanhamento do
fornecedor se necessário

Processo de pré-registro Chegadas e saídas de pacientes Fornecedor preenche a planilha

de cobrança
revisada pelo
recepcionista
médico

Histórico médico é coletado, Verificação de seguro e coleta Resultados de testes

caso exista de co-pagamento recebidos e revisados

Principais históricos Novos registros médicos são Planilha de cobrança

recolhidos caso seja criados para o novo enviada para o
paciente do hospital paciente departamento de
cobrança

Contato com PS para registro Verificação de pressão sanguínea dados vitais Cobrança enviada para o
médico seja pagante
paciente do PS

Solicitação de interprete preenchida

e enviada Impressão digital, se necessário Pagamento recebido

Telefonema de lembrete no dia Amostras coletadas quando necessário Recolhimento monitorado

anterior a consulta

Suprimentos armazenados pelo

assistente médico Intérprete convocado caso

necessário Paciente levado

para o quarto Médico

examina o paciente

execução do EKG se

necessário Injeções dadas

Curativos são feitos ou

substituídos conforme
necessário

O médico oferece aconselhamento

ao paciente

Testes de diagnóstico
são solicitados

Consulta de acompanhamento
marcada

Fonte: Entrevistas no Cambridge Hospital.

 100-054 -13-

Anexo 6 Grupos de Custos de Atividade

Grupo de Atividade de Médico Grupo de Atividade de Enfermeira Profissional Grupo de Atividade Clínica

Total Total Total

Salário Base $ 603.922 Salário Base $ 53.258 Salário Base $ 313.481

Transferência do Grupo 209.438 Transferência Grupo Clínico 2.194 Transferência para o Grupo NP (2.194)
Clínico
Transferência para o Grupo de (50.702) do
Transferência Grupo de Médicos 10.784 (4)
Transferência para o Grupo de (209.438)
Interpretação (1)
Transferência para o Grupo NP (2) (10.784) do
Transferência para o Grupo de (1.817) Médicos (5) para o Grupo
Transferência (99.654)
Interpretação (1) E/R (6)
Transferência para o Grupo E/R (107.843)
(3)
Total do Grupo de $ 644.031 Total do Grupo de $ 64.419 Total do Grupo de $ 2.195
Atividades de Médicos Atividades de NP Atividades Clínicas

Todas as transferências são baseadas em estimativas de tempo por período de duas semanas.

(1) Assume que 7 a cada 60 minutos de consultas não-funcionários sã interpretados (veja o Anexo 8 – Análise de consultas). Por exemplo, a cada 340
minutos de tempo de consulta, 40 seriam interpretados. A taxa de serviços interpretados é interpretada dividida pelo tempo total da consulta (40/380) para
obter o valor do salário transferido par ao serviço interpretado, o salário de EP por paciente ($53.258 * tempo de consulta não funcionário total/tempo de
consulta total = 17.391) foi multiplicado pela taxa de Serviço de Interpretação (Tempo total interpretação/tempo total da consulta) de 10,488%. 17,391
*10448 = 1.817.
Para o total do salário de médicos transferido para o serviço de interpretação, o salário do médico paciente (80,357% do salário total) foi multiplicado pela
Taxa de Serviço de interpretação de 10.488%. 485.294*.10488 = 50.702.
(2) Assume que 1,7857% do salário dos médicos é gasto auxiliando a EP durante consultas de EP (com base nas entrevistas com a equipe PCU)
(3) Assume que 17,857 do salário dos médicos é gasto auxiliando estagiários/residentes durante as consultas de E/R (com base na entrevista com a equipe
da PCU).
(4) Assume que 7% (1365 das consultas totais para EO + 4 minutos por visita) do tempo clinico (737.280 minutos) é gasto auxiliando EP durante consultas.
7% do salário de enfermeiras = 2.194. (Tempo estimado em entrevistas com a equipe da PCU).
(5) Assume que 66,817% do salário clínico é gasto auxiliando médicos durante visitas médicas (estimativa de tempo com base nas entrevistas com a equipe
da PCU).
(6) Assume que 31,79% do salário clínico é gasto auxiliando estagiários/residentes durante visitas E/R (estimativa de tempo com base nas entrevistas com a
equipe da PCU)

Fonte: Entrevistas no Cambridge Hospital.

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Anexo 6 (continuação)

Grupos de Atividades de Grupo de Atividade de Grupos de Atividade de Interpretes

Estagiários/Residentes Funcionários
Administrativos
Total Total Total
Salário Base $ 282.888 Salário Base $ 211.620 Salário Base (2) $ 22.233

Transferênci Grupo Clínico 99.654 Transferênci Suprimentos 20.246 Transferênci Grupo NP 1.817
a do
Transferênci Grupo de 107.843 a de a do
Transferênci Grupo de Médicos 50.702
a do
Transferência Médicos
para o Grupo de (29.555) a do
Transferênci Grupo E/R 29.555
Interpretação (1) a de

Total Grupo de $ 460.830 Total do Grupo de $ 231.866 Total Grupo de Atividades de Serviço $ 104.307
Atividade de E/R funcionários de Interpretação
Administrativos

Todas as transferências são baseadas em estimativas de tempo por período de duas semanas.

(1) Assume que 7 a cada 60 minutos de consultas não-funcionários sã interpretados (veja o Anexo 8 – Análise de consultas). Por exemplo, para 630 minutos
de tempo de consulta, 74 seriam de interpretação., A taxa de serviço de interpretação é calculada dividindo o tempo total de consulta (74/704). Para obter
a parte do salário transferido para o serviço de interpretação, salário E/R ($282.888) foi multiplicado pela Taxa de serviço interpretada / tempo de visita)
de 10,448% = 29.555.
(2) O detalhamento do Medicare do cano encerrado em 06/95. Serviços de Interpretação estão no âmbito dos serviços sociais.
Assume que a proporção de serviços de interpretação era a mesma na PCU e no hospital como um todo.

Fonte: Entrevistas no Cambridge Hospital.

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Anexo 7 Matriz de custo de atividade para o ano encerrado em 30 de junho de 1995

Grupos de Custo de Custos Consultas Consultas Consult Cons Tempo Tempo Tempo Espera Espera de Espera Apoio Administ Cobranç Total
Atividade Totais Médic de EP a de ultas da de de de EP - Int. E/R - Int. Administr rativo - a
Grupo de Custo as Enferm de E/R equip Chamad Chamad médico ativo Novo
eiras e de a de Int. a de - Int. Paciente
de Recursos
int. Idioma
Salário de Médicos $603.922 $434.593 $10.784 $107.843 esp. $50.702 $603.922

Salário EP 53.258 51.441 $1.817 53.258

Salário Enfermeiras 313.481 209.438 2.194 $2.195 99.654 313.481
Salário E/R 282.888 253.333 $29.555 282.888
Salário de Equipe de Int. 2.642 $2.642 2.642
Salário de Chamada de 3.809 $3.809 3.809
Int..
Salário de Chamada de 15.782 $15.782 15.782
Idioma esp.

Salário funcionários 211.620 $198.055 $13.565 211.620

administrativos
Suprimento 20.246 18.948 1.298 20.246
Cobrança 25.490 $25.490 25.490
Subtotal 1.533.138 644.031 64.419 2.195 460.830 2.642 3.809 15.782 50.702 1.817 29.555 217.003 14.863 25.490 1.533.138
Detalhamento Medicare:
Geral e admin. 185.996 110.131 11.510 2.027 62.327 185.996
Registros médicos 56.101 33.217 3.473 612 18.799 56.101
Operações de centro 58.990 34.934 3.651 643 19.762 58.990
Serviço social 23.966 14.193 1.483 259 8.031 23.966
Limpeza 41.015 24.289 2.535 447 13.744 41.015
Cantina 38.307 22.685 2.371 418 12.833 38.307
Man. e Reparos 29.300 17.351 1.814 319 9.815 29.300
Depr. e Juros 25.584 15.151 1.584 279 8.571 25.584
Outras desp. 23.853 14.126 1.477 260 7.991 23.853
gerais do Hospital
Total do Custo de $2.016.250 $930.108 $94.317 $7.458 $622.704 $2.642 $3.809 $15.782 $50.702 $1.817 $29.555 $217.003 $14.863 $25.490 $2.016.250
Atividade
Fonte: Registros do hospital
Observação: EP = Enfermeira profissional; E/R =
Estagio/Residência
Do detalhamento do Medicare no ano terminado em 06/95. Cobrança se caracteriza como geral e administrativo. Assume-se que a proporção de cobrança para geral e administrativo foi a mesma que na
PCU quanto no hospital como um todo. O custo do Medicare foi alocado para os quatro grupos de custos de fornecedores ao se utilizar o número total de minutos de consultas para cada fornecedor como
base de alocação (veja o Anexo 8, "Análise de consulta", para observar o número de minutos de cada fornecedor). AS taxas de cada grupo se dão da seguinte maneira: médico —59,22%, EP—6,19%,
Enfermeira —1,09%, E/R—33,51%.
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Anexo 8 Análise de consultas do ano encerrado em 30 de Junho de 1995

Padrão Consulta Médico EP - Paciente EP- EP EP Enfermeira Enfermeira Estagiário/ Estagiário/ Total
Tempo médica/ Min./ano Consultas/an Paciente Funcionário Funcionário Consultas/a Min./ano residente residente Consultas/ano
Gasto ano o Min./ano Consultas/an Min./ano no consultas/a consultas/an
Consultas breves (min./consult
5,0 43 215,0 68 340,0 o 101 505,0 445 2.225,0 no 63 o(1) 630 720
a)
Consultas curtas 10,0 186 1.860,0 328 3.280,0 281 2.810,0 83 830,0 323 6.460 1.201
Consultas de rotina 22,5 7.469 168.052,5 237 5.332,5 5 112,5 81 1.822,5 2.440 109.800 10.232
Consultas estendidas 37,5 2.437 91.387,5 13 487,5 - - - - 354 26.550 2.804
Consultas complexas 60,0 64 3.840,0 - - - - - - 29 3.480 93
Consultas amplas 60,0 15 900,0 - - - - - - 31 3.720 46
Consultas de 45,0 - - - - 332 14.940,0 - - - - 332
funcionários
Total 240,0 10.214 266.255,0 646 9.440,0 719 18.367,5 609 4.877,5 3.240 150.640 15.428

(1) Estágios / Residentes assumiram gastar o dobro do tempo padrão / paciente como outros provedores.

Fonte: Entrevistas no Cambridge Hospital.

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Anexo 9 Atribuição de Direcionadores de Atividade, para o ano encerrado em 30 de junho de 1995

Atividade Número de Taxa de

Grupo de Custos de Atividades Direcionadores de Atividade Custo Unidades de Direcionadores de
Direcionadores Atividade
Tempo de médico Minutos de Exame médico Gastos com Paciente $930.108 266.255 3,49
Tempo de Enfermeira Profissional Minutos de Exame de Enfermeira Profissional Gastos 94.317 27.808 3,39
com Paciente
Tempo EP com Paciente Minutos de Exame EP Gastos com Paciente 7.458 4.878 1,53
Tempo de Estagiários e Residentes Minutos de Exame de Estagiários e Residentes Gastos 622.704 150.640 4,13
com Paciente
Serviço de Interpretação Básica Minutos de Interpretação Básica - Equipe 2.642 27.621 0,10
Chamada de Int. Básica Serviço Minutos de Interpretação Básica - Chamada 3.809 31.113 0,12
Serviço de Chamada de Int. Básica Minutos de Serviço Int. Especial - Chamada 15.782 57.465 0,27
Tempo de interpretação/espera do médico - Minutos de espera/traduçãoa 50.702 31.063 1,63
Interpretação
Tempo de interpretação/espera da EP - Minutos de espera/traduçãoa 1.817 1.101 1,65
Interpretação
Tempo de interpretação/espera da E/R - Minutos de espera/traduçãoa 29.555 17.575 1,68
Interpretação
Apoio Administrativo - Consultas de Pacientes Número de Consultas PCU Paciente 217.003 15.428 14,07
Apoio Administrativo - Consultas de Novos Número de Consultas PCU Novos Pacienteb 14.863 2115 7,03
Pacientes
Cobrança Número de Consultas PCU Paciente 25.490 15.428 1,65
Total do Custo de Atividade $2.016.250

Fonte: Casewriter.

a Assume que 7 minutos adicionais de cada 60 minutos de tempo de espera de consulta por interpretação (veja o Anexo 6 nota

1.). b Baseado em 2.115 novas consultas de pacientes (veja a tabela abaixo).

Para calcular os custos de Novos Pacientes, multiplique o salário de funcionários administrativo total com a taxa de novos pacientes. A taxa de novos pacientes é derivada da seguinte equação: 2115 * .5
(assumindo que novos pacientes consomem 50% mais recursos administrativos do que pacientes regulares) = 1057,5 + 15.428 (consultas totais) = 16.485,5; 1.057,5/16.485,5 = 6,41% (taxa de novos pacientes).
Portanto, 231.866 * 6,41% = 14.863.

Consultas totais 15.428

Menos Consultas de enfermaria (609)
Menos Consultas de funcionários (719)
14.100
Consultas de Novos Pacientes 2.115
(15%)
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Anexo 10 Matriz de Custos de Produto

Consultas Médicas Consultas de

Taxas Consultas de rotina Paciente Novo Consultas Estagiários/Residentes
de Rotina Paciente Novo
de Complexo - Complexo -
Atividade Direcio Unidades Custo Interpretado
Unidades Custo Unidades Custo Interpretado
Unidades Custo
Exame nadore3,49 22,50 78,53 60,00 209,40
Médico s de
Exame de 3,39
Ativida
Enfermeira de
Profissional
Exame de 1,53
Enfermeira
Exame de 4,13 45,00 185,85 120,00 495,60
Estagiário/Residente
Serviço de Int. Básica 0,10
Serviço de interpretação básica 0,12
sob chamada
0,27 45,00 12,15 90,00 24,30
Serviço de interpretação
específica sob chamada
1,63 45,00 73,35
Tempo de espera de médico -
Interpretação
NP Tempo de espera - 1,65
Interpretativo
E/R Tempo de espera - 1,68 90,00 151,20
Interpretativo
Apoio Clerical – Por 14,07 1,00 14,07 1,00 14,07 1,00 14,07 1,00 14,07
consulta
Apoio ao paciente novo da Clerical 7,03 1,00 1,65 1,00 7,03 1,00 7,03
– Por consulta
Cobrança - Por 1,00 1,65 1,00 1,65 1,00 1,65
Consulta 1,65
Custo total do produto 94,25 317,65 201,57 693,85

Fonte: Entrevistas no Cambridge Hospital.

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Anexo 11 Análise de serviços de interpretação para o ano encerrado em 30

de junho de 1995

Total Cambridge Hospital Unidade de

Tratamento
Primário

24%
18%

10% 3 Equipe Principal de 49%

Idioma
3 Idioma Principal sob
Chamada
72% Idioma Especial 27%

Fonte: Registros do
hospital