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Medicina.
SÃO PAULO
2014
DANIELA MARA CAMPOS DE MIRANDA
Medicina.
SÃO PAULO
2014
FICHA CATALOGRÁFICA
BC-FCMSCSP/42-14
Dedico esse trabalho ao meu pai Luiz Gonzaga Furtado de
minha formação.
histórias, imagens, livros ou tv. Precisa viajar por si, com seus olhos e
pés, para entender o que é seu. Para um dia plantar as suas próprias
oposto. Sentir a distância e o desabrigo para estar bem sob o próprio teto.
Um homem precisa viajar para lugares que não conhece para quebrar
essa arrogância que nos faz ver o mundo como o imaginamos, e não
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, por estar sempre presente e me fortalecer diante dos desafios.
Aos pacientes, por depositarem sua confiança em mim e darem sentido ao meu
trabalho.
Prof. Dr. Eduardo Kiyoshi Tomimori, amigo e mentor, por ser meu maior
incentivador, pela confiança depositada e pelo tempo dedicado à minha formação
profissional.
À Dra. Juliana Neves Masson, que trabalhou junto a mim no recrutamento dos
pacientes, prestando inestimável contribuição a esse trabalho.
Aos professores Dr. Sílvio Luiz Zuquim, Chefe do Pronto socorro infantil (PSI) da
Santa Casa de São Paulo e Dr. Rogério Pecchini, Chefe do serviço de pediatria da
Santa Casa de São Paulo.
Aos Professores Dr. Adriano Cury, Dra. Rosalinda Camargo e Dra. Gláucia Duarte,
pela valorosa contribuição no exame de qualificação.
Aos médicos assistentes do PSI, especialmente à Dra. Beatriz Cesar Cirilo, e aos
médicos residentes, pelo apoio e colaboração.
Aos Professores Dr. Carlos Alberto Longi e Dr. Flávio Richeti, pelo apoio e incentivo
durante o desenvolvimento desse trabalho.
Ao Instituto Adolfo Lutz, especialmente à Dra. Regina Maria Catarino, pela amizade,
dedicação e profissionalismo.
Aos meus grandes amigos Dra. Elaine Dias e Dr. Sérgio Maeda, pelos conselhos,
pela valiosa troca de experiências e pelo incentivo.
Aos queridos Mirtes, Sônia, Daniel e Daniela, pelo profissionalismo e carinho com os
pós-graduandos.
À Dra. Milena Braga-Basaria e Dra. Ana Luiza Galrão, pela inestimável ajuda
prestada a execução desse trabalho.
LISTA DE ABREVIATURAS
HT hormônios tireoidianos
MS Ministério da Saúde
T3 triiodotironina
T4 L tiroxina livre
T4 tiroxina
TG tireoglobulina
USG ultrassonografia
Sumário
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 1
1.1 Tireoidite crônica autoimune 1
1.1.1- Aspectos gerais e epidemiológicos 1
1.1.2- TA e hipotireoidismo na infância e adolescência 2
1.1.3- O papel da USG da tireoide no diagnóstico da TA 3
1.2- Nutrição de iodo 6
1.2.1- Indicadores de nutrição de iodo 6
1.2.1.1- Iodúria 7
1.2.1.2- Taxa de bócio 8
1.2.1.3- Concentração sérica do TSH 8
1.2.1.4- Concentração sérica da tireoglobulina 9
1.2.2- Nutrição de Iodo e prevalência de TA 10
1.2.3- Nutrição de iodo e legislação no Brasil 14
2. OBJETIVOS 17
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS 18
3.1 Casuística 18
3.2 Antropometria das crianças e adolescentes 19
3.3 Avaliação do desenvolvimento puberal 19
3.4 Determinação da iodúria 19
3.5 Determinação da concentração sanguínea do TSH,
T4 livre, TG e dos anticorpos anti-TPO e anti-TG 21
3.6 Avaliação ultrassonográfica da tireoide 22
3.7 Critérios diagnósticos 23
3.7.1- Diagnóstico de TA 23
3.7.2- Diagnóstico nutricional em iodo 24
3.8 Análise estatística 24
4. RESULTADOS 25
4.1 Descrição da amostra 25
4.2 Marcadores de nutrição de iodo 26
4.3 Função tireoidiana 27
4.4 Prevalência de TA 28
4.5 Outros achados Ultrassonográficos 32
5. DISCUSSÃO 33
Sumário
6. CONCLUSÕES 38
7. ANEXOS 39
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 42
FONTES CONSULTADAS 47
RESUMO 48
ABSTRACT 49
LISTAS E APÊNDICE 50
Introdução
1- INTRODUÇÃO
nutricionais (3,4).
paciente portador de TA, pode ser atrófica ou aumentada de volume, com essa
última forma tendo sido descrita por Hashimoto em 1912 (tireoidite de Hashimoto)
(6,7)
. Os principais achados laboratoriais que sugerem o diagnóstico de TA são os
do exame citológico de material obtido por punção aspirativa com agulha fina (PAAF)
III avaliou indivíduos maiores de 12 anos de idade com nutrição adequada em iodo e
até a adolescência (16,17). Nos primeiros dois anos de vida, a maturação adequada do
sistema nervoso central depende dos HT, havendo grande expressão dos
(18)
receptores de T3 no cérebro . A deficiente ação dos HT nos tecidos-alvo leva ao
causar tanto infantilismo sexual, quanto puberdade precoce, sendo essa última mais
3
Introdução
comparadas àquelas cujo TSH encontrava-se entre 5,0 e 7,5 mIU/L, principalmente
(24)
no sexo feminino, independente da idade . Além da associação com anticorpos
anti-tireoide, parece que quanto mais elevado for o TSH inicial, maiores os riscos de
tireoide. Isso se deve ao avanço tecnológico do método, por se tratar de exame não
(25)
invasivo, e reproduzir com grande fidelidade a anatomia da glândula . Ao exame
uma escala padrão, com tons de cinza. Em uma glândula normal, grande parte das
ondas sonoras emitidas pelo transdutor atinge a interface entre as células foliculares
diâmetro da luz folicular. Sendo assim, qualquer situação que interfira na arquitetura
(26)
dessa glândula, modifica a imagem gerada . A análise da imagem é feita,
histologia após tireoidectomia e 15 após exame citológico. Por outro lado, oito
positivo da glândula com ecogenicidade Grau 3, para TA, foi de 95%, e de 87%
Grau 3 para o diagnóstico da TA foi de 56% e para o Grau 2 e 3 juntos foi de 84%
(31)
, ressaltando mais uma vez a importância da USG no diagnóstico da TA.
6
Introdução
da iodação do sal para consumo humano, houve uma melhora desse cenário
2011 (32,33).
Deficiency Disorders”- ICCIDD) recomendam uma ingestão diária de iodo igual a (34):
1.2.1.1- Iodúria
mediana está na faixa de 100-299 µg/L. Valores da mediana abaixo de 100 µg/L
denotam ingestão deficiente de iodo e acima de 299 µg/L, ingestão excessiva, com
idade e superfície corpórea (SC). Essa última parece ser a variável que melhor se
(37,38)
correlacionou com volume . Quando a tireoide supera o percentil 97 de volume,
população, em longo prazo, isto é, por meses ou anos. Assim sendo, crianças que
da inadequada ingestão de iodo, levam bastante tempo para terem seus volumes
forma, uma taxa de bócio inferior a 5% em uma população em idade escolar, sugere
de iodo, o que explica a elevação do TSH nesse caso. Na faixa etária escolar e no
9
Introdução
TSH não é um método muito sensível para avaliar a ingestão iódica (34).
ng/mL (41).
com leve deficiência nutricional de iodo e outra com moderada deficiência, observou
<100 µg/L), quanto na ingestão excessiva de iodo (iodúria >300 µg/L), provando ser
população estudada. Esse valor de TG foi compatível com valores de iodúria entre
bócio e TA (44).
a TA (33,45-47).
países avaliados apresentavam mediana de iodúria superior a 300 µg/L, com risco
(33)
de morbidades consequente a ingestão excessiva de iodo (Fig. 1).
11
Introdução
pacientes (48).
potássio a uma população com bócio, e, após seis meses, 30% dos participantes
ingestão de iodo, portanto, modula o padrão das doenças da tireoide, mesmo com
anticorpos anti-TG, até as fases mais avançadas caracterizadas pelos altos títulos
(50)
hipotireoidismo . Outro possível mecanismo da ação do iodo na gênese da
oxigênio, que, por sua vez, causam injúria precoce no tireócito. O dano oxidativo
al., avaliando 1.387 crianças de 1 a 16 anos, na Espanha, onde foi observada uma
com TA apresentaram iodúria mediana de 132 µg/L, crianças com bócio e sem TA
normais foi de 81 µg/L. Essa evidência sugere a associação entre ingestão de iodo e
prevalência de TA (54).
Paulo, excetuando-se a Grande São Paulo. Foi constatado que 53% dos
participantes tinham iodúria acima de 300 µg/L e 21% maior que 600 µg/L. Foi
no ano de 2003, o teor de iodo no sal de consumo humano no Brasil foi reduzido de
40 a 100 miligramas (mg) de iodo por quilograma (Kg) de Sal, para 20 a 60 mg/
kg(56).
16,8% (iodúria mediana de 273 µg/L). No entanto, a população infantil não foi
avaliada (57).
No dia 14 de agosto de 1953 foi promulgada a primeira lei (nº 1.944) sobre a
decisão foi tomada pela constatação de que a maioria das empresas do setor,
sobre a lodação Universal do Sal para a Eliminação dos Distúrbios por Deficiência
Nessa ocasião o PCBE foi reformulado, visando aumentar sua área de atuação.
concentração de iodo no sal foi anunciado, dessa vez para 40 a 100 mg de iodo por
Resolução Sanitária RDC nº 130, que diminuiu os teores de iodo no sal para 20 a 60
mg/Kg. Tendo como base dados do projeto Thyromobil (2001), onde mais de 83% da
publicou no Diário Oficial da União, resolução que reduz, ainda mais, os limites de
tireoidiana autoimune. Com a nova resolução, a faixa de adição de iodo ao sal ficou
2- OBJETIVOS
3- CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1- Casuística
Pronto Socorro Infantil (PSI) da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, durante o
estado geral e com quadros clínicos de início recente, tais como: infecções das vias
genéticas, diabetes tipo 1, doença celíaca, doenças crônicas, não tinham suspeita
tireoidite igual a 5%, com uma margem de erro de três pontos percentuais, para mais
resolução de 0,1 cm, fixo a parede; ambos do serviço da pediatria da Santa Casa de
São Paulo.
ajuda do seu respectivo responsável legal. A urina foi coletada no PSI da Santa
do Instituto Adolfo Lutz, em São Paulo, onde foram armazenadas a uma temperatura
µg/L e 150 µg/L preparadas com solução de iodato de potássio para cobrir toda a
catalisa a redução do íon cérico (Ce4+), amarelo, a íon ceroso (Ce3+) transparente.
urinário. Para a leitura dos parâmetros foi utilizado espectrofotômetro UV/VIS (HP
realizados em duplicatas.
determinação das concentrações do TSH, T4 livre (T4 L), TG e dos anticorpos anti-
de São Paulo, pela autora do projeto, que desconhecia os resultados das coletas de
Gold (Biosound Esaote Inc,Indianapolis, Indiana), com transdutor linear LA 435 com
mililitros (mL). Para análise estatística, o volume foi estudado com e sem ajuste para
ajustada para valores em que os ecos no interior da artéria carótida e veia jugular
foram mínimos.
3.7.1- Diagnóstico de TA
USG
24
Casuística e Métodos
variáveis quantitativas.
4- RESULTADOS
masculino. Este grupo apresentou (média ± desvio padrão) idade = 10,2±1,9 anos,
(mínimo-máximo) de TSH = 1,8 µU/mL (0,2-13,5 µU/mL), T4 livre = 1,1 ng/dL (0,9-
(5/206) foram positivos para anticorpos anti- TG e 3,4% (7/206) para anticorpos anti-
(Tab. 4 e Tab. 5)
(anexo 1 e 2, respectivamente).
26
Resultados
Casos
Média Mediana D.P. Mínimo Máximo P3 P97
válidos
de referência para nutrição adequada em iodo, com mediana de 170 µg/L, mínimo
normalidade.
28
Resultados
4.4- Prevalência de TA
pelo menos dois dos marcadores adotados nesse estudo (Tab. 7, anexo 3).
apresentaram TSH >4,0 µU/mL, cinco tiveram anticorpo anti-TG positivo, sete
portadoras de TA.
masculino; enquanto que o grupo que apresentava TA (11 indivíduos) era composto
por 72,7% do sexo feminino e 27,7% do sexo masculino (Fig. 3). Na comparação
dos grupos com e sem TA, em relação aos sexos, não foi possível observar
sem TA (183 indivíduos) identificamos que 54% das crianças estavam em estágio
púbere enquanto que no grupo com TA eram 63,6%. Não foi possível identificar
crianças sem TA (5,1±1,8) (p=0,001) (Fig. 7). Esta diferença também pode ser
observada após o volume tireoidiano ter sido ajustado pela superfície corpórea
cistos.
33
Discussão
5- DISCUSSÂO
entre 100 e 200 µg/L, ou seja, dentro de uma faixa de valores atribuída a uma
primeiro estudo fez uso de sal com uma concentração iódica superior àquela
95%: 2.3% - 8.4%), no atual estudo, também foi inferior àquela sugerida por Duarte
entre os dois estudos, temos 7.3% (95% CI: 3.7-10.8%) no presente estudo contra
11.7% (95% CI: 9.7-13.7) reportado por Duarte et al. Observamos uma sobreposição
34
Discussão
nos intervalos de confiança, que não nos permite afirmar que haja, de fato, uma
porém não apresentavam nenhum dos outros critérios, aqui adotados, para que
Isso pode ser explicado pelo fato da alteração no parênquima glandular, na fase
discretamente elevado, logo, não foram incluídas no grupo de TA. Muito embora,
nesse grupo etário, mesmo baixos títulos de anticorpos possam significar presença
Atenas, onde meninas púberes, porém não os meninos, apresentaram maior taxa de
(69)
TA . Na Sardinia, Loviselli observou aumento dos anticorpos anti-tireoide em
(71)
meninas, com mais de 11 anos de idade, porém não em meninos . É possível que
grupo com TA foi maior do que o do grupo sem TA, mesmo quando corrigido pela
(15,69)
SC (p=0.001), tal qual observado nas cidades de Atenas e Berlim . Nessa
ICCIDD (43).
encontra-se dentro da faixa que denota um status nutricional em iodo que mantém
(43)
estável a síntese de TG . Em última análise, a TG, por se tratar de um marcador
da função glandular, pode ser usada também para informar a situação nutricional de
consumo.
a 45 mg/kg de sal) vigorando no Brasil desde abril 2013? Essa redução poderia
acarretar uma recidiva das doenças causadas pela deficiência de iodo? Além disso,
6- CONCLUSÕES
desse nutriente.
39
Anexos
7- ANEXOS
8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Fontes consultadas
FONTES CONSULTADAS
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Malheiros CA, Lancellotti CLP, Macéa JR, et al. 2ª ed. São Paulo: 2013.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in
Index Medicus.
48
Resumo
RESUMO
ABSTRACT
Miranda DMC. Prevalence of autoimmune thyroiditis in children and adolescents from
an iodine-sufficient area [thesis] São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo; 2014.
In children with adequate iodine nutrition, chronic autoimmune thyroiditis (CAT) is the
main cause of hypothyroidism which, in turn, compromises growth and learning.
Consumption of artificially iodinated foods, recommended by programs of prevention
of diseases caused by iodine deficiency, has been held accountable for the
excessive intake of this nutrient and may be contributing to an increased prevalence
of autoimmune thyroid diseases such as CAT. This observation has recently led to a
reduction in salt iodination in Brazil. The aim of this study is to determine the
prevalence of CAT in children aged seven to 14 years residing in the metropolitan
region of São Paulo, and report about the iodine nutritional status of this cohort. Two
hundred and six children of both genders were selected from the pediatric emergency
department of Santa Casa de São Paulo. Those previously diagnosed with thyroid
disease were excluded from the study. The diagnosis of CAT was established by
determination of serum concentration of thyroid-stimulating hormone, free thyroxine,
antithyroglobulin and antithyroperoxidase antibodies, as well as by ultrasonographic
thyroid evaluation of the patients. The nutritional iodine status of the cohort was
assessed by urinary iodine excretion (urinary iodine) and serum thyroglobulin. The
prevalence of CAT was 5.3% and the iodine nutrition was considered adequate.
Thus, future studies are needed to evaluate the consequences of the recent
reduction in iodine in the salt for human consumption in our country, and the impact
on risk populations, such as children and pregnant women, since the data of this
study predate the new concentration of iodine in salt.
LISTAS E APÊNDICES
2- Descongestionantes nasais:
Efedrina
Fenilefrina
Fenilpropanolamina
Fenoxazolina
Nafazolina
Oximetazolina
Pseudoefedrina
Cimetidina
Esomeprazol
Famotidina
Hidróxido de alumínio
Hidróxido de magnésio
Lansoprazol
Nizatadina
Omeprazol
Pantoprazol
Rabeprazol
Ranitidina
Sucralfato
Trissilicato de magnésio
5- Antiarrítmicos:
Amiodarona
6- Antissépticos:
Polvidine
Mercúrio
Álcool iodado.
53
Listas e Apêndices
APÊNDICE 1
Modelo de anamnese
MATRÍCULA:
Nº FICHA PSI:.....................
NOME:
DATA DE NASCIMENTO:
IDADE:............ SEXO:
MÃE:
PAI:
RESPONSÁVEL:
ENDEREÇO:..........................................................................................Nº: ................
BAIRRO:..............................................CIDADE:...................................CEP:................
FONE:.................................................
ANAMNESE
1- QUEIXA:
2- ANTECEDENTES PESSOAIS:
Uso de medicamentos:
3- ANTECEDENTES FAMILIARES:
4- EX FÍSICO:
-GERAL:
APÊNDICE 2
Dados de identificação
De Misericórdia De São Paulo – Rua Dr. Cesário Mota Jr, n° 61, 2° andar- CEP:
Idade:
Endereço do paciente:
Fone do paciente:
Eu,__________________________________________,RG:
:______________________, responsável legal por
____________________________________,RG: _____________________
,declaro ter sido informado e concordo com a sua participação, como voluntário, no
projeto de pesquisa acima descrito.
Testemunha 1 Testemunha 2
56
Listas e Apêndices
APÊNDICE 3
57
Listas e Apêndices
APÊNDICE 4