MANUAL DE ANTIMICROBIANOS

Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos (CUCA)

Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto

Superintendente: Prof. Dr. Benedito Carlos Maciel

Diretor de Atenção a Saúde: Prof. Dr. Antonio Pazin Filho

Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos:

Presidente: Prof. Dr. Roberto Martinez
Vice-presidente: Prof. Dr. Rodrigo de Carvalho Santana
Secretário: Dr. Lécio Rodrigues Ferreira

Membros Titulares
Dra. Andréia Ardevino de Oliveira
Dr. Claudio Penido Campos Júnior
Dra. Cinara Silva Feliciano
Dr. Clovis Carbone Junior
Dr. Daniel Zoppi
Prof. Dr. Fernando Bellíssimo Rodrigues
Prof. Dr. Geraldo Duarte
Dr. Gilberto Gambero Gaspar
Dr. Lécio Rodrigues Ferreira
Dr. Luiz Sérgio D’Oliveira Rocha
Profa. Dra. Maria Célia Cervi

Membros Suplentes
Profa. Dra. Alessandra Cristina Marcolin
Prof. Dr. Rodrigo de Carvalho Santana
Dra. Seila Israel do Prado
Profa. Dra. Valéria Paula Sassoli Fazan

Representantes da Unidade de Emergência

Titular: Dr. Lucas Barbosa Agra
Suplente: Dr. Carlos Henrique Miranda

Representantes da Divisão de Assistência Farmacêutica

Titular: Sra. Andréa Queiroz Ungari
Suplente: Sra. Giovana Marcão Araújo Badran

Representante do Laboratório de Microbiologia

Titular: Biol. Renata Helena Cândido Pocente
Suplente: Biol. Daniela Maria Vieira Ferracioli Aguetoni

2019

1
 APRESENTAÇÃO

O Manual de Antimicrobianos- edição 2019 do Hospital das Clínicas da Faculdade de

Medicina de Ribeirão Preto – USP, mantém os objetivos de padronizar o uso institucional
dessa classe de medicamentos e facilitar às equipes médicas o tratamento de nossos pacientes.
Seus capítulos foram redigidos ou atualizados por membros da Comissão de Uso e Controle
de Antimicrobianos – CUCA do Hospital e aprovadas em reuniões formais da Comissão. As
sugestões sobre uso e dose de antibióticos e quimioterápicos seguem a orientação do
Ministério da Saúde do Brasil, de especialistas e de sociedades médico-científicas e também
consideram a sensibilidade de bactérias e de leveduras isoladas de pacientes da instituição. A
principal atualização na presente edição de 2019 refere-se ao capítulo de Profilaxia
Antimicrobiana em Cirurgias de Adultos e Crianças, que foi completamente refeito,
incorporando condutas internacionais e que foram previamente discutidas com as equipes
cirúrgicas do HC-FMRP-USP.

Prof. Dr. Roberto Martinez

Presidente da Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos
Hospital das Clínicas da FMRP-USP

2
 SUMÁRIO

TÓPICO PÁGINA

TERAPIA ANTIMICROBIANA DE ADULTOS 6

USO DE ANTIMICROBIANOS SEGUNDO O AGENTE ETIOLÓGICO EM ADULTOS COM 7

FUNÇÃO RENAL NORMAL

TRATAMENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO DE ADULTOS COM PNEUMONIA, NÃO 23

GESTANTES COM FUNÇÃO RENAL NORMAL

TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DAS MENINGITES BACTERIANAS PIOGÊNICAS 26

EM ADULTOS NÃO GESTANTES COM FUNÇÃO RENAL NORMAL

TRATAMENTO DA CELULITE PRÉ-SEPTAL E ORBITÁRIA EM ADULTOS E 29

ADOLESCENTES COM FUNÇÃO RENAL NORMAL

OPÇÕES PARA TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DAS INFECÇÕES DO PÉ 31

DIABÉTICO EM ADULTOS NÃO GESTANTES

OPÇÕES PARA TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DA ARTRITE SÉPTICA EM 32

ADULTOS

TRATAMENTO DE INFECÇÕES URINÁRIAS (ITU) EM ADULTOS COM A FUNÇÃO 33

RENAL NORMAL

RECOMENDAÇÕES PARA O MANEJO AMBULATORIAL E HOSPITALAR DO 35

PACIENTE COM BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

TRATAMENTO ANTIMICROBIANO INICIAL DA SEPSE 38

ABORDAGEM DO PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL 40

UTILIZAÇÃO DE AGENTES ANTIFÚNGICOS EM PACIENTES ONCO-HEMATOLÓGI- 50

COS E SUBMETIDOS A TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA NO HCFMRP-USP

Terapia antifúngica empírica para pacientes de alto risco 51

Terapia antifúngica empírica para pacientes de baixo risco 52

Terapia de infecções fúngicas com agente identificado ou provável 53

TERAPIA ANTIMICROBIANA EM PEDIATRIA 57

DOSES DE ANTIBACTERIANOS PARA CRIANÇAS ACIMA DE 1 MÊS DE VIDA 58

DOSES DE ANTIVIRAIS PARA CRIANÇAS ACIMA DE 1 MÊS DE VIDA 65

DOSES DE ANTIFÚNGICOS PARA CRIANÇAS ACIMA DE 1 MÊS DE VIDA 69

USO DE QUINOLONAS EM PEDIATRIA 73

DILUIÇÃO E INFUSÃO DE ANTIMICROBIANOS EM PEDIATRIA 74

AJUSTE DAS DOSES DOS ANTIMICROBIANOS PARA CRIANÇAS COM INSUFICIÊNCIA 78

RENAL DE ACORDO COM O CLEARANCE DE CREATININA

DOSES DOS ANTIMICROBIANOS MAIS USADOS EM NEONATOLOGIA 83

SÍNDROMES CLÍNICAS PEDIÁTRICAS - INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO SUPERIOR 91

CELULITES PERIORBITÁRIAS 94

3
INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR - COMUNITÁRIA E HOSPITALAR 95

TRATAMENTO DA ITU COMUNITÁRIA NA INFÂNCIA 102

INFECÇÕES BACTERIANAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL EM PEDIATRIA 104

INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES NA INFÂNCIA 108

INFECÇÕES OSTEOARTICULARES NA INFÂNCIA 110

TRATAMENTO DAS DIARREIAS INFECCIOSAS NA INFÂNCIA 112

TRATAMENTO DAS PARASITOSES EM PEDIATRIA 114

NEUTROPENIA FEBRIL EM PEDIATRIA 119

PROFILAXIA COM ANTIMICROBIANOS 127

ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA EM ADULTOS 128

ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA GERAL 133

ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA TRATO DIGESTIVO 134

ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA UROLÓGICA (adultos e crianças) 135

ANTIBIOTICOPROFILAXIA NA CIRURGIA DE TRANSPLANTE RENAL 138

ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA CARDÍACA DE ADULTOS 139

ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM NEUROCIRURGIA (adultos e crianças) 140

ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA PROCEDIMENTOS NEUROCIRÚRGICOS PARA IMPLAN- 141

TAÇÃO DE CABOS E CATETERES

ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO 143

ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA OTORRINOLARINGOLÓGICA 144

ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA ORTOPÉDICA (adultos e crianças) 145

ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM FRATURAS ORTOPÉDICAS 146

ANTIBIOTICOPROFILAXIA NA CIRURGIA PLÁSTICA 147

PROTOCOLO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGIA EM PACIENTE QUEIMADO NÃO 148

GESTANTE

ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS GINECOLÓGICAS – OBSTÉTRICAS 149

ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA PEDIÁTRICA 150

ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA CARDÍACA PEDIÁTRICA 158

PROFILAXIA EM SITUAÇÕES CLÍNICAS 159

ANTIBIOTICOPROFILAXIA CLÍNICA PARA CRIANÇAS 160

PROFILAXIA DA ENDOCARDITE BACTERIANA 162

PROFILAXIA DA FEBRE REUMÁTICA 163

USO DE ANTIMICROBIANOS PRÉ EXAMES DIAGNÓSTICOS NA BACTERIURIA 164

ASSINTOMÁTICA

PROFILAXIA ANTIMICROBIANA APÓS MORDEDURAS DE ANIMAIS 166

4
MODO DE USO E TÓPICOS ESPECIAIS SOBRE ANTIMICROBIANOS 169

USO ENDOVENOSO DE ANTIMICROBIANOS-DOSES E MODO DE ADMINISTRAÇÃO 170

AJUSTES DE DOSES DE ANTIMICROBIANOS PARA PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL 174

USO DE TUBERCULOSTÁTICOS EM ADULTOS COM FUNÇÃO RENAL REDUZIDA 178

USO DE ANTIMICROBIANOS NA GESTAÇÃO 179

USO DE ANTIMICROBIANOS DURANTE A AMAMENTAÇÃO 181

INDICAÇÃO E USO DE FORMULAÇÕES LIPÍDICAS DE ANFOTERICINA B 184

BIODISPONIBILIDADE DE ANTIMICROBIANOS E ALIMENTAÇÃO 188

INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA DE ANTIMICROBIANOS E ANTIFÚNGICOS MAIS USADOS 189

ANTIMICROBIANOS E ANTIPARASITÁRIOS DISPONÍVEIS E ORIENTAÇÃO E CONTROLE DE 193

SUA PRESCRIÇÃO NO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FMRP-USP

5
TERAPIA ANTIMICROBIANA DE ADULTOS

6
 USO DE ANTIMICROBIANOS SEGUNDO O AGENTE ETIOLÓGICO
EM ADULTOS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL
OBS: Uso de antimicrobianos em gestantes e no período da lactação - ver também capítulos específicos deste Manual.

Etiologia Tipo de Antibióticos / Quimioterápicos

Infecção Observações
Primeira opção Alternativa

Acinetobacter Infecções hospitalares Consultar antibio- Casos graves e terapia Bactéria multirresis-
baumannii grama – se sensível empírica: polimixina B tente - checar
usar ampicilina/ – 7.500 a 12.500 U/kg antibiograma.
sulbactam, 2/1g peso, 12/12h, EV, Consultar equipe da
6/6h, EV, por 14 10 a 14 dias. Associar CUCA/CCIH.
dias meropenem - 1 a 2g,
8/8h, EV OU
aminoglicosídeo

Infecção urinária Gentamicina – Amicacina 500mg Checar sensibilidade.

1mg/kg peso, 8/8h 12/12h , EV lento
EV lento

Actinomyces israelii Actinomicose Penicilina G Crist. 4 Doxiciclina 100mg Pode ser necessário
Actinomyces spp. milhões U, 4/4h, 12/12h,VO, 28 a 42d tratar por 6- 12 meses.
EV lento, 28d OU OU Clindamicina – Continuar com
Ampicilina 1g 6/6h 600-900mg 8/8h, EV, amoxicilina 500mg
EV, 28d 28 a 42d. 8/8h VO.

Aeromonas Mordedura de animais Ciprofloxacina 400 Sulfametoxazol – Cefalosporina 3ª e 4ª

hydrophila aquáticos-celulite mg , 12/12h EV trimetoprim 2 amp geração podem atuar
6/6h EV

Anaeróbios da Pneumonia aspirativa Amoxicilina- Ceftriaxona-2g, Piperacilina/tazobactam

microbiota Abscesso pulmonar clavulanato 500 a 12/12h EV+ – 4/0,5g, 6/6h, EV é
orofaringeana Empiema 1000mg 8/8h, EV metronidazol 500mg, alternativa para
Abscesso cerebral OU clindamicina 6/6h EV para abcesso pneumonia aspirativa
300-600mg 6/6h, cerebral e pneumonia hospitalar.Ceftriaxona
EV. Continuar por hospitalar aspirativa. EV+ clindamicina EV
VO até resolução podem ser usados na
radiográfica. pneumonia aspirativa se
hospitalização ≤ 96h.

Ancylostoma Ancilostomíase Mebendazol 100mg Albendazol 400mg/d, Não usar mebendazol e

duodenale 12/12h, VO, por 3d VO, durante 3d. albendazol em
N. americanus OU Mebendazol gestantes.
500mg, VO, dose
única

Ascaris lumbricoides Ascaridíase Mebendazol 100mg Albendazol 400mg/d, Não usar mebendazol/
12/12h, VO, 3d VO, durante 3d. albendazol em gestantes

Aspergillus spp Aspergiloma Resseção cirúrgica Itraconazol 400mg/d Anfotericina B

(ou observação se VO (após refeição), desoxicolato
assintomático) por ≥ 1 ano 1mg/Kg/dia (máximo
50mg/d) EV por 20 - 60
dias; a seguir
itraconazol (≥ 1ano)

Aspergilose Itraconazol 400mg/ Voriconazol 200mg, Associar corticosteroide

broncopulmonar dia por ≥ 4meses 12/12h , VO por 4 nas exacerbações.
alérgica meses

7
 Aspergilose pulmonar Itraconazol Voriconazol 200mg Anfotericina B (dose
crônica invasiva 600mg/d (1mês)→ 8/8 h VO (1d)→ total 2-3g) →
(necrotizante) 400mg/d VO 200mg 12/12h itraconazol (≥ 1ano)
(≥1ano) (≥1ano)

Aspergilose invasiva Voriconazol 6mg/ Anf B lipossomal 1. Duração da terapia

aguda pulmonar ou do kg 12/12h EV (1ºd) 3mg/Kg/dia EV; OU individualizada, se
Sistema nervoso central e depois 4mg/kg EV complexo de anf B necessário manter com
12/12h. Passar para 5mg/Kg/dia EV; OU intraconazol.
VO tão logo micafungina 100mg, 2. Posaconazol –
possível: 200mg 12/12h, EV (azólicos 200mg, 6/6h VO é outra
12/12h, (≥40Kkg) – somente terapia de alternativa.
ou 100mg resgate) 3. Caspofungina -
12/12h (<40Kg) 70mg/d (1ºd)→50mg/d
pode substituir
micafungina.

Bacillus anthracis Antrax cutâneo Ciprofloxacina Doxicilina 100mg Cefalosporinas e

500mg 12/12h VO 12/12h por 10 a 60 sulfametoxazol -
por 10 a 60 dias. dias. trimetoprim: ineficazes.

Antrax sistêmico Ciprofloxacina Se houver meningite Levofloxacina –

400mg 8/8h EV + associar meropenem 750mg/dia, EV ou
clindamicina 900mg 2g 8/8h EV (ou p/ doxiciclina – 100mg,
8/8h EV (14d), isolados susceptíveis: 12/12h EV, podem
continuar até 60d penicilida G- substituir
com cipro 500mg, 4milhoes U, 4/4h, EV) ciprofloxacina.
12/12h, VO. Usar Linezolida 600mg
antitoxina. 12/12h, pode substituir
clinda. Completar
tratamento com
antitoxina.

Bacteroides fragilis Infecções abdominais, Metronidazol Amoxicilina/clavula- Piperaciclina/

ginecológicas 500mg, 6/6h, EV nato 1g 8/8h EV tazobactam e
carbapenêmicos são
ativos.

Bartonella henselae Doença da arranhadura Claritromicina Azitromicina Endocardite(suspeita de

do gato 500mg 12/12h 500mg/d, VO, por 5 bartonelose) ou bactere-
VO,por 10d dias OU sulfametazol- mia: ceftriaxona - 1g,
trimetoprim 2cp 12/12h EV, por 6sem +
12/12h, VO, por ≥ 10 gentamicina 1mg/Kg
dias. peso 8/8h EV, por 2
sem. Endocardite con-
Bartonella quintana Angiomatose bacilar, Doxiciclina-100mg Lesão no SNC- firmada B. hensalae ou
endocardite, bacteremia 12/12h VO, 4 sem, Associar rifampicina- B.quintana: Doxi
assintomática e outras associada ou não 300mg, 12/12h, VO. 100mg 12/12h, VO,
infecções com gentamicina- 6sem + genta 1mg/kg,
3mg/Kg peso, 8/8h, EV, 14 dias
24/24h, por 2sem. iniciais.

Bordetella pertussis Coqueluche Azitromicina Claritromicina 500mg Sulfametoxazol –

500mg (1ºd) → 12/12h, VO por 7 dias trimetoprim 800 –
250mg 24/24h,VO, 160mg 12/12h, VO, 7d.
por mais 4 dias

Borrelia burgdorferi Doença de Lyme: Penicilina G Ceftriaxona 2g/d, EV, Doxiciclina100mg

Meningite cristalina-4 milhões 14-21d. 12/12h VO, por 14-21d
cardite U 4/4h, EV, por 14- (cardite)
28 dias.

Eritema migrans Doxiciclina-100mg, Amoxicilina- 500mg, Ceftriaxona-2g/d EV

Artrite 12/12h VO por 14- 8/8h VO por 14-21d por 14-28d: alternativa
21d (eritema) ou (eritema) ou 30-60d para artrite.
30-60d (artrite) (artrite)

8
Brucella abortus, Brucelose Doxiciclina 100mg Doxiciclina VO Também atuam:
suis e melitensis 12/12h VO + +estreptomicina 1g/d sulfametoxazol
Rifampicina 600- IM, 14d (ou trimetoprim,
900mg/d, por 6 gentamicina ciprofloxacina.
sem.(ou até 3mg/Kg/d por 21d)
6-12 meses)

Burkholderia Pneumonia Sulfametaxazol- Meropenem- 1g, 8/8h Em casos graves

cepacia ITU trimetoprim – 2 a EV por 10 a 14 dias. associar amicacina -
3ampolas 6/6h EV. 500mg, 12/12h EV OU
Tratamento por 10 a Ceftazidima.
14 dias.

Calymmatobacte- Granuloma inguinal Doxiciclina 100mg Eritromicina 500mg, Azitromicina 1g/sem,

rium granulomatis (Donovanose) 12/12h, VO, 21d 6/6h, VO, 21d (opção VO, 3 sem.
p/ gestantes)

Candida spp Candidíase sistêmica e Micafungina- Anfotericina B 1. Anidulafungina-

candidemia 100mg/dia EV ou desoxicolato- 1mg/ 200mg/d (1ºd)
caspofungina – Kg/dia, EV lento →100mg/d EV é outra
70mg/d (máximo: 50mg/dia) opção.
(1ºdia)→50mg/d até totalizar 500 a 2. Checar antifungi-
EV. Se isolado 2000mg. Se isolado grama.
sensível, usar ou sensível, transicionar 3. Tratar até 14 dias
transicionar para p/ fluco 300mg depois da última
fluconazol- 300 a 12/12h, EV hemocultura positiva.
400mg, 12/12h EV.

Meningite Anf. B lipossomal - Fluconazol – 300mg a Se intolerância à

3mg/Kg/dia EV; ou 400mg, 12/12h EV anfotericina e
complexo lipídico (passar para VO resistência a fluco:
de anfotericina B- quando paciente voriconazol-6mg/Kg,
5mg/Kg/d EV, por 4 estabilizar) por 4 ou 12/12h, EV (1ºdia)
ou mais semanas. mais semanas. →4mg/Kg, 12/12h
Transicionar para EV.Quando possível
fluconazol se usar a via oral: 200mg,
isolado sensível. 12/12h.

Endocardite Anfotericina B Fluconazol 600- É recomendável a

desoxicolato 800mg/d, EV, troca de válvula
1mg/Kg/d EV, em p/Candida sensível; ou cardíaca, usar
6h, por 8-12 sem micafungina – antifúngico até 6 sem
150mg/d, EV após cirurgia.

Infecção Fluconazol 200 a Anfotericina B 1. C. krusei e outros

Urinária 400mg/d VO ou EV desoxicolato, EV isolados resistentes a
≥2sem. (dose total: 500- fluco: preferir
1000mg) anfotericina B desox.
2. Remover ou trocar
sonda vesical.
Vulvovaginite Nistatina, imidazó- Fluconazol 150mg, Itraconazol 200mg/d
não complicada licos ou ácido VO, dose única, OU por 3 dias.
bórico, uso tópico 72/72h (3 doses)

Vulvovaginite Fluconazol- Itraconazol, VO, Associar tratamento

Complicada, recorrente 300mg/d VO por 200mg/d, 7 a 14 dias tópico por 14 dias.
10 - 14dias

Candidíase Nistatina ou Fluconazol, VO, Preferir fluconazol VO

orofaríngea imidazólicos 200mg/dia, 14 dias ou Itraconazol 200mg/d,
tópicos 5 vezes/dia para imunosuprimidos.

Candidíase Fluconazol-200mg Itraconazol – 200mg/ Se resistência a

Esofágica 12/12h VO por 3 dia VO (após azólicos: micafungina
semanas refeição) por 3 150mg/dia EV por 14 -
semanas. 21 dias; ou Anfotericina
B desoxicolato, EV.

9
Chlamydia Pneumonia atípica Claritromicina Doxiciclina 100mg Outros macrolídeos e
(Chlamidophyla) 500mg 12/12h, VO, 12/12h, VO, por 5d. fluoroquinolonas são
pneumoniae por 5d eficazes.

Chlamydia psittaci Psitacose Doxiciclina Claritromicina 500mg, Eritromicina VO,

Ornitose 100mg/d, 12/12h 12/12h, EV. ciprofloxacina.
VO, 21d
Chlamydia Linfogranuloma Doxiciclina 100mg/ Eritromicina 500mg Eritromicina (estearato)
trachomatis venéreo de 12/12h, 21d VO 6/6h, 21d. é primeira opção em
gestantes.

Tracoma Azitromicina - 1g Doxiciclina 50mg Pode ser necessário

VO, dose única 12/12h, VO, 21d repetir a dose de
azitromicina.

Uretrite Azitromicina 1,0 g Doxiciclina 100 mg Eritromicina – 500mg

dose única de 12/12h, 7d 6/6h, VO, por 7d.

Endocervicite Azitromicina 1,0 g Doxiciclina 100mg Gestante: Azitro ou

VO, em dose única VO, uma vez/d, 7d eritromicina 2g/d, 7d.
Citomegalovirus Retinite Ganciclovir Foscarnet 90mg/Kg, 1. Continuar c/ dose de
Esofagite 5mg/Kg 12/12h, por 12/12h por 14-21d; se manutenção (supressi-
Colite e outras lesões 14 a 21d. Se lesões necessário, continuar va) em pacientes com
em pacientes ainda ativas, com 90 a aids até obter contagem
imunossuprimidos especialmente 120mg/Kg/Kg 24/24h; CD4>100µl estável
retinite, continuar OU cidofovir 2. Cidofovir - usar
com 5mg/Kg 5mg/Kg/dia EV por probenecid associado e
24/24h ou com 14 dias; após 5mg/Kg hidratar com SF. Causa
valganciclovir uma vez por semana. lesão renal, não associar
900mg, 12/12h VO. com outras drogas
nefrotóxicas.

Citrobacter freundii ITU Cefepima- 2,0g, Meropenem 1g, 8/8h Preferir ciprofloxacina
12/12h EV, por 10 - EV (2g 8/8h EV se ou piperacilina/
C. diversus (koseri) Pneumonia 14d OU infecção no SNC) OU tazobactam se a bactéria
Sepse ciprofloxacina Imipenem 500 mg for susceptível.
400mg 12/12h, EV, 6/6h EV por 10 - 14
10 - 14d dias
Clostridium difficile Colite Metronidazol - Vancomicina 125mg Descontinuar
pseudomembranosa 500mg, 8/8h VO 6/6h, VO por 10- antimicrobianos
por 10-14dias 14dias causadores da colite.

Clostridium Botulismo por feri- Penicilina G Metronidazol 500mg Usar precocemente soro
botulinicum mento contaminado cristalina – 10 a 20 6/6h, EV, 7-10d equino antibotulínico –
milhões UI/d, EV, 1 amp diluída 1:10 em
fracionar 4/4h, soro fisiológico, EV em
7-10d 1 hora.

Clostridium Septicemia Penicilina G Clindamicina 600mg Gangrena gasosa –

perfringens Gangrena gasosa cristalina-20 a EV 6/6h, 14d associar penicilina G
40milhõesU/d, EV com clinda. Vanco-
doses fracionadas, micina e metroni-
4/4h, 14d
dazol podem atuar.

Clostridium tetani Tétano Penicilina G Metronidazol 500mg Cloranfenicol e car-

cristalina- 2 milhões 8/8h EV, 10dias bapenêmicos são ativos.
U 4/4h, EV, 10d Soroterapia, desbrida-
mento e outras medidas
são necessárias.
Corynebacterium Difteria Eritromicina 500mg Casos graves: Usar também soro
diphteriae 6/6h, VO, 14d penicilina G antidiftérico: 40.000 -
cristalina-20 120.000 UI dose única,
milhõesU/d, doses EV, conforme a gravi-
fracionadas 4/4h, 15d dade.

10
Corynebacterium Infecção relacionada Vancomicina 500 Penicilina cristalina 4 Linezolida, tigecicli-
jeikeium com cateter em mg de 6/6 h, EV milhões 4/4h EV+ na e daptomicina são
imunosuprimidos gentamicina 1mg/Kg, ativas in vitro.
Endocardite 8/8h, EV

Coxiella burnetii Febre Q Doxiciclina 100mg Claritromicina 500mg Se cardiopatia valvu-

Pneumonia atípica 12/12h, VO, 14d. 12/12h, 14d lar, associar doxi +
hidroxicloroquina
200mg 8/8h, VO, por
12 meses.

Endocardite Doxiciclina 100mg Sulfametoxazol – Cloranfenicol é opção

12/12h + Hidroxi- trimetoprim – 2cp com maior risco de
cloroquina 200mg 8/8h, 18 meses toxicidade.
8/8h, VO, 18 meses

Cryptococcus Criptococose Anfotericina B Anfotericina B 1. Se disponível,

neoformans Meningencefalite desoxicolato lipossomal associar 5-fluorcitosina,
1mg/Kg/dia 3mg/Kg/dia EV 25mg/Kg, 6/6h, VO, nas
(máximo: 50mg) até (ou Anf. B complexo 3-6 semanas iniciais.
a negativação da lipídico 5mg/kg/d EV) 2. Na indisponibilidade
cultura do LCR (em para pacientes não da 5FC, fluconazol 300
geral de 1000 a tolerantes à a 400mg 12/12h, EV ou
3000mg de dose anfotericina B VO deve ser associado à
acumulada). Asso- convencional, até anfotericina nas 3-6
ciar fluconazol 600 cultura do LCR semanas iniciais.
a 800mg/dia, EV, negativar. Manuten- 3. Pacientes com AIDS:
por 3 - 6 sem, ção com fluconazol; manter fluco - 200mg
reduzindo para 400 OU Fluconazol 600 a VO enquanto CD4 <
→ 200mg/d VO se 800mg, 12/12h EV 200/µL.
melhora clínica e do por 2 a 3 sem, passan- 4. Se lesão cerebral,
LCR, até ≥ 1 ano do p/ VO e mantendo manter com fluco 400-
com 200mg/d (mono- 800mg/d, VO, 18 meses
terapia c/ fluco)

Criptococose não Fluconazol Anfotericina B deso- Suspender antifúngicos

meníngea 400mg/d EV ou xicolato 1mg/Kg/dia por critérios de cura:
VO. OU Itraconazol (máx:50mg/d) EV até clínico, imagem,
200 a 400mg/dia estabilizar e depois culturas e sorologia.
por 6 a 12 meses. continuar c/ fluco VO

Cryptosporidium Diarreia crônica em Nitazoxanida 1g Azitromicina 1200mg Não há tratamento pa-

parvum pacientes com aids 12/12h, VO, 21d 12/12h, VO. dronizado até o momen-
OU Espiramicina 1g to. Pode-se associar an-
8/8h, VO, 21-28d tidiarréico ao esquema.

Elisabethkingae Pneumonia Ciprofloxacina 400 Sulfametazol - Betalactâmicos, vanco e

meningoseptica Infecção urinária mg 12/12h, EV, 10- trimetoprim 2 amp aminoglicosídeos não
Sepse 14d ou Levofloxaci- 6/6h, EV, 10-14d atuam.
na 750mg/d,10-14d

Entamoeba Amebíase Metronidazol 400 a Secnidazol - 2g dose Completar com

histolytica Colite 700mg 8/8h, VO, única VO OU cisticida: iodoquinol
por 7-10 dias Tinidazol. Não usar na 650mg 8/8h, VO, 20d
gestação.
Abscesso hepático Metronidazol Tinidazol-2g, 24/24h, Completar tratamento
750mg 8/8h, EV VO após refeição, por com aspiração
10d. 5 dias, seguido de percutânea do abscesso.
iodoquinol - 650 mg,
8/8h VO, por 20d

Enterobacter Pneumonias Ciprofloxacina- Meropenem- 1g, 8/8h Gentamicina,

aerogenes Inf. urinária 400mg, 12/12h EV; EV (2g,8/8h, se sulfametoxazol-
Sepse OU, Cefepima-2,0g infecção do SNC) trimetoprim podem
12/12h EV, por 10- atuar (ver
14dias. antibiograma).

11
Enterobacter cloacae Pneumonias Ciprofloxacina- Meropenem - 1g, 8/8h Sulfametoxazol/
E. cloacae complexo Inf. urinária 400mg, 12/12h EV, EV (2g, 8/8h, se trimetoprim e
Sepse por 10-14d + infecção do SNC) OU tigeciclina: ver
Amicacina- 500mg Imipenem 1g, 8/8h, antibiograma. Isolados
12/12h EV lento, EV MDR: polimixina B.
por 10-14d.

Enterobius Enterobíase Mebendazol 100mg Pamoato de pirvínio- Albendazol- 10mg/Kg

vermicularis dose única, VO 10mg/Kg, dose única, peso, dose única, VO
(não usar em VO (máximo:1g). (máximo 400mg).
gestantes). Repetir Repetir em 2 semanas, Repetir em 2 semanas.
100mg dose única (não usar em Não usar em gestantes.
VO após 2 semanas. gestantes).

Enterocytozoon Diarreia em Albendazol 400mg Resposta variável à

bieuneusi imunosuprimidos 12/12h, VO, 21d terapêutica.

Enterococcus faecalis Infecção urinária Amoxilina 500mg Vancomicina-500mg, Nitrofurantoina, fosfo-

8/8h VO por 7d 6/6h (ou 1g 12/12h) micina ou linezolida
E. gallinarum (14d na pielonefrite) EV, por 10-14dias podem ser alternativas
E faecium se entero-coco resistente
a penicilina ou
vancomicina.

Endocardite Penicilina G crista- Ampicilina 2g 4/4h, Hipersensibilida às pe-

lina 4 milhões U EV,30d + gentamicina nicilinas: usar vancomi-
4/4h EV por 30d + 1-1,5mg Kg/d, 8/8h cina 1g 8/8h,EV + gen-
Gentamicina 1 a 1,5 EV lento por 15d (OU ta. Resistência à vanco-
mg/Kg de peso,8/8h + ceftriaxona se micina: usar linezolida
EV lento, por 15d resistência à genta) 600mg 12/12h EV.

Escherichia coli Infecção urinária baixa Norfloxacina Cefuroxima 250 a Opção parenteral:
comunitária 400mg 12/12h, 5 a 500mg 8/8h, VO,por 5 ceftriaxona- 1 a 2g,
10d (não a 10d-OU 24/24h EV (ou IM com
recomendado para Nitrofurantoína – 50 a lidocaína), 5 a 10d
gestantes) 100mg, 6/6h VO por 7
a 10 dias.

Pielonefrite Ceftriaxona- 1g Piperacilina Na pielonefrite

Pneumonia 12/12h, EV, por ≥ Tazobactam- 4g/ 0,5g, havendo melhora do
Septicemia 14 dias. Infecção 6/6h EV OU paciente transicionar p/
Infecção hospitalar grave: associar Cefepima - 1 a 2g, norfloxacina ou
gentamicina 1mg/kg 12/12h EV, por ≥ 14 cefuroxima VO.
8/8h, EV dias (+ genta) Se multirresistente:
Imipenem-500mg, 6/6h
EV.
Fusarium spp Fusariose: Anfotericina B Anfotericina B Voriconazol 6mg/Kg,
Pneumonia desoxicolato lipossomal 12/12h EV (1ºdia) e
infecção disseminada 1mg/Kg/dia EV 3mg/Kg/dia EV ou 4mg/Kg 12/12h EV (2ºd
oportunista lento, até controle complexo lipídico de em diante). Passar para
da infecção (máxi- anf B 5mg/Kg/d EV, vorico VO tão logo pos-
mo: 50mg/dia) até o controle da sível (200mg 12/12h)
infecção.

Giardia intestinalis Giardíase Metronidazol 250 a Tinidazol – 2g VO Albendazol-400mg,

(lamblia) 400 mg 8/8h, VO dose única, VO; OU 24/24h VO (junto com a
por 5dias. secnidazol- 2g, dose refeição) por 5dias.
única, VO.

Haemophilus ducreyi Cancro mole Azitromicina 1g VO Ceftriaxona 250 mg Outra opção:

dose única. IM dose única OU ciprofloxacina 500mg
Eritromicina 500mg Amoxacilina/clavulan 12/12h, VO, 7d.
VO 6/6h, 7d ato 500mg VO
12/12h, 7d

12
Haemophilus Meningites Ceftriaxona 2g Cefotaxima 2g 8/8h Profilaxia para
influenzae 12/12h EV ≥10d ou 6/6h, EV, ≥14d contactantes adultos.
OU cloranfenicol Rifampicina 600mg
500mg 6/6h, EV 24/24h, por 4d.
(alergia a beta-
lactâmicos)

Pneumonias Amoxicilina /ac. Ceftriaxona 1 a 2g Podem atuar:

Clavulânico 1g de 12/12h EV, 10 a 14d. levofloxacina,
8/8h, EV. claritromicina,
azitromicina,
cloranfenicol.

Infecções respiratórias Amoxicilina/ ac Sulfametoxazol- Cepas não produtoras de

altas clavulânico 500 mg trimetopim 2cp 8/8h β lactamase: usar
8/8h, VO, 7 a 10d VO, 10d. amoxicilina

Helicobacter pylori Doença péptica Amoxicilina 1g Amoxacilina 1 g É necessário o uso

Câncer gástrico 12/12h,VO + 12/12h, VO + associado de inibidor de
claritromicina Metronidazol bomba de prótons.
500mg 12/12h 500 mg 12/12h, VO, Existem esquemas
VO, por 7 dias por 14 dias alternativos de
antibioticoterapia.

Herpes simplex Herpes oral, Aciclovir 200mg Valaciclovir 1g 12/12h, Em pacientes com aids
genital e cutâneo 4/4h , 5vezes/dia VO por 5d; ou prolongar terapia:
VO, 5-7d. Fanciclovir 500mg, aciclovir 14-21d;
12/12h VO por 7 dias. valaciclovir - 10dias.

Encefalite Aciclovir Foscarnet 90mg/Kg Terapia supressora

Herpes simples 10mg/Kg 8/8h, 12/12h, EV por 21d ou crônica de herpes
disseminado em EV lento, 14- Ganciclovir 5mg/Kg de recidivante –genital:
pacientes 21dias. 12/12h EV por 14-21d. aciclovir 400mg 12/12h
imunossuprimidos VO; OU valaciclovir 1g
24/24h, VO.
Avaliar tempo de uso
individualmente.

Histoplasma Forma pulmonar Itraconazol VO, Anfotericina B deso- Tratar somente se

capsulatum primária 200 a 400mg/d 6 a xicolato 1mg/Kg/dia sintomas >1mês de
12 semanas. (máximo: 50mg/d) EV duração ou insuficiência
Tomar cápsulas por 2 a 3sem seguida de respiratória.
30 minutos após itraconazol (6-12sem)
refeição principal

Forma pulmonar Itraconazol VO, Anfotericina B seguida Fluconazol 400-600mg/d

crônica 200 a 400mg/d 12 de Itraconazol (casos de 6-24meses, caso não
a 24 meses. recidiva / refratários) possa ser usado
itraconazol.

Disseminada crônica Itraconazol, 400 Anfotericina B por 2 a Fluconazol é alternativa

focal mg/d VO, ≥1 ano 3sem seguida de menos eficaz.
(após refeição itraconazol (≥1 ano) Sulfametazol-trimetoprim
principal) 2cp/amp 12/ 12h ou
8/8h,VO ou EV, pode ser
eficaz.

Disseminada Anfotecina B - Anfotericina B Fluconazol EV→VO

progressiva aguda e 1mg/Kg/d lipossomal (3mg/kg/d) 600-800mg/d até
neuro histoplasmose (máximo: ou complexo lipídico melhora clinica e depois
50mg/dia) até (5mg/kg/d)→ itra ≥ 1 400mg/d por ≥1 ano
dose de 35mg/Kg ano OU Itraconazol VO (opção para lesão do
seguida de itraco- 400-600mg/d (somente SNC).
nazol por ≥1 ano. casos menos graves e
extra SNC), ≥1 ano.

13
Influenza vírus Influenza Oseltamivir Zanamivir 5mg por Quimioprofilaxia:
(gripe) 75mg, 12/12h inalação, 12/12h por 5 Oseltamivir 75mg,
VO por 5 dias dias (iniciar até 48h 24/24h por 10 dias
(iniciar até 48 após início sintomas) OU zanamivir, 5 mg por
horas depois de inalação, 12/12h, por 10
início da doença) dias.

Isospora belli Diarreia crônica em Sulfametoxazol/ Pirimetamina 25mg/d , Menos eficaz:

(Cystoisospora belli) imunossuprimidos Trimetoprim, VO, 8/8h VO+ acido ciprofloxacina - 500mg
800/160mg, folínico-15mg/dia VO, 12/12h VO por 14 a 21
12/12h a 6/6h, até 4 semanas. dias.
por até 4sem

Klebsiella Pneumonias Ceftriaxona - 2g Meropenem - 1 a 2g, Infecção urinária baixa:

pneumoniae Pielonefrites 12/12h, EV, por ≥ 8/8h EV, E/OU usar norfloxacina VO
(comunitária) Meningite 10 dias. Se Amicacina 500mg, ou cefuroxima VO.
infecção grave 12/12h EV lento, por Checar antibiograma.
associar ≥10 dias.
gentamicina 1mg/
Kg de peso, 8/8h
EV lento.

Klebsiella Pneumonias Meropenem- 1 a Piperacilina/Tazobac- Isolados MDR: polimi-

pneumoniae Pielonefrites Meningite 2g, 8/8h, EV + tam-4/0,5g, 6/6h EV, xina B - 7500 a 12500
(infecção hospitalar) Septicemias Amicacina- OU Ciprofloxacina- U/Kg peso, 12/12h EV
500mg, 12/12h 400mg, 8/8h EV + + amicacina EV.
EV lento, por 10- Amicacina – 500mg, Consultar equipe
14dias. 12/12h, EV lento CUCA/CCIH.

Legionella spp Pneumonia Claritromicina - Levofloxacina-750mg,

Atípica 500mg, 12/12h 24/24h EV/VO, 7-10
EV/VO OU Azi- dias.
tromicina 500mg,
24/24h VO/EV,
por 7-10 dias.

Leishmania spp Leishmaniose cutânea Antimoniato de N Anfotericina B Monitorizar toxicidade

e/ou mucosa metil-glucamina desoxicolato 1mg/Kg/d cardíaca, renal e
(fr-amp 5mL (máximo: 50mg/d) EV hepática do antimoniato
c/81mg de gota-a-gota, em 6h após que não deve ser usado
Sb+5/mL) -10 a diluída em 500mL de em gestantes, em
20mg Sb+5/Kg SG 5%. Dose total: pacientes com idade
peso/dia (máximo 1000 - 1500mg superior a 50 anos,
de 15mL/dia) (cutânea) ou 2500 – nefropatas, hepatopatas
diluído em SG 3000mg (mucosa). e cardiopatas.
25%, EV, por 20d Individualizar dose e
(cutânea) ou 30d tempo de tratamento.
(mucosa). Anfotericina B
lipossomal: Usar 1 –
4mg/kg/d até 1,5g (3,0g
Leishmaniose Anfotericina B Antimoniato de N-metil se aids).
Visceral/calazar lipossomal glucamina (frs-amp
3mg/Kg/d, EV, 5mL c/ 81mg Sb+5/mL)
por 7d OU – 20mg de Sb+5/Kg de
4mg/kg/d por 5d. peso/dia (máximo de
(ou anfotericina B 15mL/dia) diluído em
desoxicolato - SG 25%, EV, por 20 a
ver acima) 30 dias. Se necessário,
repetir o esquema após
12 sem.

Leptospira spp Leptospirose Penicilina G Amoxicilina- 500mg Ceftriaxona 1g 12/12h,

cristalina-4 8/8h EV ou VO, por 14 EV, 14d (alternativa à
milhões U/d, 4/4h, dias OU penicilina G)
14d Doxiciclina 100mg
12/12h, VO, 14d

14
Listeria Aborto Penicilina G Ampicilina 2g 4/4h, EV Hipersensibilidade às
monocytogenes Meningite cristalina - associada ou não com penicilinas: Sulfameto-
4 milhões U/d, gentamicina 1mg/Kg de xazol-trimetoprim –
4/4h, EV, 14d peso, 8/8h EV lento. 5mg/kg de TMP 6/6h ou
(associada ou não 8/8h, EV.
com gentamicina)
Morganella morganii Infecção urinária Ceftazidima 1 a Piperacilina/ Para isolados MDR:
Pneumonia 2g 8/8h EV OU Tazobactam – 4/0,5g Meropenem-1g, 8/8h
Infecção oportunista cefepima- 2g, 6/6h EV. EV. Sulfametoxazol-
12/12h, EV, 10 a trimetoprim pode atuar
14 dias. em ITU baixa.
Mycobacterium Infecção sistêmica em Claritromicina Claritromicina Duração do tratamento:
avium-intracellulare paciente 500mg VO 500 mg VO 12/12h + ≥12 meses após
imunossuprimido ou 12/12h + Etambutol 1200mg/d negativação das
com pneumopatia Etambutol VO, VO + Ciprofloxacina culturas.
prévia 1200 mg/d + 750 mg VO 12/12h, por Azitromicina,
Rifampicina tempo indeterminado. amicacina, estrep-
600mg/d VO, Reduzir dose diária se tomicina e rifabutina
por tempo peso ˂ 50kg. podem ser outras opções
indeterminado. terapêuticas. Usar
sempre associação de
duas ou três drogas.
Mycobacterium Hanseníase, Dapsona 100 Na opção 1 acrescentar
leprae paucibacilar mg/d, VO + Dapsona 100mg/mês.
Rifampicina O tratamento mensal
600mg, VO, com Rifampicina e
uma vez ao mês Clofazimina deve ser
durante 6m supervisionado.
Hanseníase, Dapsona 100 Dapsona 100mg/d VO Na opção 1 acrescentar
multibacilar mg/d, VO + + clofazimina 50mg/d Dapsona 100mg/mês +
Clofazimina 50 VO, + rifampicina Clofazimina
mg/d, VO + 600mg/d VO, por 24 300mg/mês, ambas sob
Rifampicina meses. supervisão (junto com
600mg, VO uma Rifampicina).
vez ao mês, + Se intolerância
Clofazimina substituir Clofazimina
300mg, VO uma por minociclina -
vez ao mês, 100mg/d VO, por 24
durante 18m. meses.
Mycobacterium Tuberculose pulmonar e Comprimidos com Esquema de 2ª ou 3ª Tratamento inicial:
tuberculosis extra pulmonar isoniazida 75mg + linha por intolerância reduzir para 3cp/d se
rifampicina ou resistência peso corporal entre 36 e
150mg + micobacteriana: enviar 50kg. Associar
pirazinamida paciente ao Amb. de piridoxina 40mg/d, VO,
400mg + Tisiologia durante o tratamento
etambutol 275mg; Especializada com isoniazida.
4 cp pela manhã Monitorizar enzimas
em jejum, por 2 hepáticas.
meses. A seguir, Meningites: associar
por 4m (10m se corticoide nas 4
meningite ou semanas iniciais.
óssea): com iso-
niazida 75mg +
rifampicina
150mg) - 4cp pela
manhã em jejum
Mycoplasma Pneumonia Doxicilina-100mg Claritromicina- 500mg Fluorquinolonas podem
pneumoniae atípica 12/12h VO, 14 12/12h, VO, 14 dias (ou ser eficazes.
dias outro macrolídeo).
Neisseria Uretrite Ceftriaxona- Ciprofloxacina pode ser Conforme perfil de
gonorrhoeae 500mg, dose usada se bactéria sensibilidade,
Cervicite única, IM sensível. ciprofloxacina,
doxiciclina e
azitromicina podem ser
alternativas.
Artrite / Endocardite Ceftriaxona 1 g Azitromicina 1g, Doxiciclina VO é outra
12/12h EV por 24/24h, VO por 15-21d. alternativa.
15-21d

15
Neisseria Meningite / Endocardite Penicilina G Ceftriaxona 2g 12/12h, O tratamento deve ser
meningitidis cristalina- EV, OU cloranfenicol iniciado com
4milhões U 4/4h, 500mg 6/6h, EV, por ceftriaxona até
EV lento ou 7-10d confirmação da
ampicilina 2g etiologia. Contactantes
4/4h, EV, por 10d adultos (profilaxia):
(meningite) a 28d rifampicina 600mg
(endocardite) 12/12h, VO, 2d.

Nocardia brasiliensis Nocardiose Sulfametoxazol/tri Ceftriaxona-1g, 12/12h, Linezolida-600mg,

N. asteroides metoprim 800mg EV+ Amicacina- 12/12h, EV ou VO.
/160mg, 6/6h , EV 500mg, 12/12h, EVpor
ou VO, por ≥21 ≥ 21 dias.
dias. Infecções
graves: associar
imipenem 500mg,
6/6h EV.
Paracoccidioides Casos Itraconazol VO, Sulfametoxazol/ Fluconazol 400mg/dia
brasiliensis não graves 200mg/d, por (30 trimetoprim 800-1200/ (200mg/d VO após
minutos após 160-240mg12/12h, 18 a estabilização) por 12 a
refeição principal) 24 meses (2cp 12/12h 24 meses. Gestantes:
por 9 a 18 meses VO, após estabilização). usar anfotericina B ou
ou até atender sulfadiazina.
critérios de cura
Casos graves ou com Anfotericina B até Sulfametoxazol- Fluconazol 600-
lesões disseminadas dose total de trimetoprim 2 a 800mg/d EV,
35mg/kg seguida 3ampolas 8/8h EV 10- 7-14d → 400 -
de itraconazol 200 14d→2-3 comp 8/8h 600mg/d VO por
a 400mg/d por ≥1 VO ( ou itraconazol) ≥ 1ano (alternativa p/
ano, até atender por ≥ 1 ano casos de neuro Pbm ou
critérios de cura. Pbm associada a aids
Parvovirus B-19 Aplasia de células Gamaglobulina Infecções agudas e não
vermelhas em pacientes humana graves: apenas
com aids 0,4g/Kg/d, EV, sintomáticos e se
Infecção crônica com dose única diária necessário transfundir
anemia por 5-10d hemácias
Plasmodium Malária falciparum Artemeter (20mg) Artesunato (100mg) + Pessoas com peso
falciparum (casos não graves) + Lumefantrina Mefloquina (220mg) - inferior a 30 - 35Kg -
(120mg) – 4 cp 2cp/dia VO por 3d; (não reduzir a dose de
VO 12/12h por 3 usar em gestantes) OU artemeter - lumefantrina
dias (tomar com sulfato de quinino a 3cp, 12/12h; de
alimentos). Não (500mg) - 4cp/d VO, + artesunato-mefloquina a
recomendado doxiciclina- 200mg/d 1cp/d e de quinino a 2 ½
para gestantes. VO, por 5 dias + prima- cp/d e de doxicilina p/
Primaquina 15mg quina (15mg) - 3cp dose 150mg/d
– 3cp no 1º dia única VO no 6º dia.

Malária falciparum Artesunato 2 - Artemeter 3,2mg/Kg, Esquema para gestante-

grave 4mg/Kg diluído IM(ataque), seguido Dicloridrato de quinino
em bicarbonato e após 24h de 1,6mg/kg/d, 20mg/Kg (dose inicial)
50mL de SG 5%, IM, por 4d. Associar: ou 10mg/kg (doses
EV lento (dose de clindamicina subsequentes) 8/8h,
ataque), seguido 20mg/kg/d, dividida em EV(diluir em 500mL
de 1,2mg/Kg após 3 doses diárias, diluída SG 5% e infundir em
12 e 24h e de ma- em SG 5% (1,5mL/kg), 4h), por 7d (transicionar
nutenção com 1,2 via EV (em 1h), durante para sulfato de quinino
mg/Kg/d durante 7dias(para ambas VO quando possível -
6 dias. Associar: medicações a via oral 10mg/Kg/dose).
clindamicina - 20 pode ser usada desde o Associar clindamicina
mg/Kg/d, dividida início ou no curso do (ver ao lado)
em 3 doses diári- tratamento)
as, diluída em SG
5% (1,5mL/Kg),
via EV (em 1h),
durante 7d (ou
clindamicina
300mg 6/6h VO)

16
Plasmodium vivax Malária vivax Cloroquina (comp Se vômitos, cloroquina Ajustar duração do uso
com 150 mg) 4 cp 5mg/Kg 8/8h,EV de primaquina: 70 – 79
no 1ºdia, 3cp no (300mg de cloroquina kg - 16d; 80 - 89kg -
2º e 3ºdia,VO (3- base 8/8h) 18d; 90 - 99Kg - 20d;
2-2cp se peso 35- 100 - 109kg - 22d
49kg) + Prima- (1 cp/d)
quina 15mg-1cp/d
VO, por 14d

Pneumocystis Pneumonia em Sulfametoxazol/ Clindamicina 900 mg Se pO2 <70 mmHg,

jiroveci pacientes Trimetoprim (15 8/8h, EV, + primaquina associar predinisona 40 mg
imunossuprimidos mg/Kg/d do 30mg/d VO, por 5d e 12/12h, VO por 5d, segui-
trimetoprim) seguir 15mg/d até do por 40 mg/d VO por 5d,
diluído em 250- completar 21d; OU seguido por 20 mg/d VO
500 ml de SG5%, pentamidina 4mg/Kg/d por 11 d.Caso não seja
gota a gota EV EV, 21d. recomendável a VO, usar
em 1 hora, 6/6h, doses equivalentes de
21d. hidrocortisona EV.

Proteus mirabilis Infecção urinária Norfloxacina Ceftriaxona 1g 12/12h, Pode ser sensível a
400 mg 12/12h EV OU sulfametoxazol-
VO, 5-14d; OU amoxicilina/clavulanato trimetoprim
cefuroxima 250 a -500mg a 1g, 8/8h EV.
500mg 8/8h, VO,
5-14d

Pneumonia, Septicemia Piperacilina/tazob Ciprofloxacina-400mg, Meropenem-1g 8/8h EV

actam-4g/0,5g, 12/12h por 10-14 dias. para isolados mais
6/6h EV por 10- resistentes.
14 dias

Proteus vulgaris Pneumonias Cefepima- 2g Piperacilina/tazobactam Meropenem-1g 8/8h EV

Proteus penneri Septicemias 12/12h EV por -4g/0,5g, 6/6h EV por para isolados mais
Proteus spp Inf. urinária 10-14dias 10 a 14dias resistentes.

Providencia spp Pneumonia Piperacilina/ Ciprofloxacina 400mg Meropenem-1g 8/8h EV

Inf. Urinária tazobactam 12/12h EV por 10 a para isolados MDR.
Septicemia 4/ 0,5g, 6/6h, EV 14dias. Amicacina pode ser
por 10 a 14 dias. associada à piperacilina

Pseudomonas Pneumonia Ceftazidima(ou Meropenem 2g 8/8h Ciprofloxacina pode

aeruginosa (cepas Sepse cefepima) 2g 8/8h EV+ Amicacina 500mg atuar (ver antibiograma)
hospitalares) Inf. hospitalar + amicacina 12/12h EV OU Para isolados MDR:
500mg 12/12h, Piperacilina/Tazobac- polimixina B-7500 a
EV lento,por 10- tam 4g/ 0,5g 6/6h, EV + 12500 U/Kg peso
14d Amicacina 500mg 12/12h EV+ amicacina
12/12h EV, 10 a 14d EV.

Mucorales (Rhizopus Murcomicose Anfotericina B Anfotericina B 1. Desbridamento de

spp e outras (zigomicose): lipossomal 3 a desoxicolato 1mg a tecido necrosado
espécies) Rino-cerebral, 5mg/Kg/dia EV 1,5mg/Kg/d EV até precoce e repetido é
pulmonar até totalizar totalizar 3000mg e componente essencial
3000mg. estabilização do do tratamento.
Continuar com paciente. Continuar com 2. Posaconazol 400mg,
3mg/Kg em dias 1mg/kg/dia em dias 12/12h VO (junto com
alternados ou alternados até cura as refeições) pode ser
1mg/Kg/dia EV clínica e estabilização útil em terapia de
até a cura clínica das alterações resgate.
e estabilização radiológicas.
das alterações
radiológicas.

Rhodococcus equi Pneumonia em Vancomicina 1g, Meropenem1g 8/8h, EV O tratamento dura

imunossuprimidos 12/12h, EV, + + levofloxazina -500mg, várias semanas, avaliar
claritromicina 24/24h EV ou VO OU c/ clínica e imagem.
500mg, 12/12h, Imipenem + Rifampici-
EV ou VO. na 600mg/d, VO

17
Rickettsia spp Tifo exantemático Doxiciclina 100 Cloranfenicol 500 mg Fluorquinolonas podem
Febre maculosa mg 12/12h VO, 6/6hs EV, 10d (opção atuar
10d preferencial para
gestantes)
Scedosporium Feohifomicose Itraconazol Itraconazol+terbinafina Posaconazol 400mg,
prolificans Inf. oportunistas focais 400mg dose única 500mg, 12/12h VO, até 12/12h VO (junto com a
(Lomentospora ou disseminadas diária, VO após cura clínica e refeição) pode ser útil
prolificans) e outros refeição durante radiológica. como terapia de resgate.
fungos filamentosos meses, até a cura Alta resistência a todos
clínica e antifúngicos.
radiológica
Scedosporium Infecções oportunistas Voriconazol Itraconazol 200mg a 1. Desbridamento
apiospermum focais ou disseminadas 6mg/Kg, 12/12h 300mg 12/12h VO (após cirúrgico quando
(Pseudoallescheria EV (dia 1º) e refeições) até alcançar a possível.
boydii) depois 4mg/Kg cura (menos eficaz) 2. Posaconazol 200mg
12/12h EV. 6/6h ou 400mg 12/12h
Passar p/ VO (junto com refeição) VO
quando possível: pode ser útil.
200mg 12/12h
(≥40Kg) ou
100mg 12/12h
(<40Kg)
Salmonella spp Gastroenterite Norfloxacina 400 Ciprofloxacina 500mg Antimicrobiano só é
mg VO 12/12h, 12/12h, VO, por 7d OU indicado para
7d ceftriaxona 2g 24/24h, imunossuprimidos e
IM ou EV, 2-5d outros pac. fragilizados

Pneumonia Meningite Ceftriaxona 1g Ciprofloxacina 400mg Meningites:

Septicemia 12/12h, EV, 15d 12/12h, EV → VO Ceftriaxona 2g 12/12h,
EV

Salmonella typhi Febre Tifóide Ciprofloxacina Ceftriaxona-1g, 12/12h Cloranfenicol-3g/d

500mg 12/12h EV por 15 dias OU VO,até desaparecer a
VO, 15d (se Azitromicina 500mg febre, e então 2g/d, até
necessário, iniciar 24/24h, por 15 dias completar 15d.
com via EV -
400mg, 12/12h)

Serratia marcescens Inf. urinária Ciprofloxacina Piperacilina- Gentamicina e

Inf. escaras 400mg, 12/12h tazobactam- 4g/0,5g, sulfametoxazol-
Inf. próteses EV (ou 500mg 6/6h, EV por 10-14dias. trimetoprim também
12/12h VO) por atuam sobre a maioria
10-14d. das bactérias
Shigella spp Enterocolite Norfloxacina Ciprofloxacina 500mg Antimicrobiano só
400mg, 12/12h, 12/12h, VO; ou indicado em pacientes
VO, 7d. ceftriaxona 1g 12/12h, imunossuprimidos ou
EV 7d. fragilizados

Bacteremia Ceftriaxona 1g Ciprofloxacina 400mg

Septicemia 12/12h, EV, 10d 12/12h, EV.

Schistosoma Esquistossomose Praziquantel Oxamniquine Não usar praziquantel e

mansoni (600mg/comp) - 15mg/Kg/d, dose única, oxamniquine em
50 mg/Kg, dose VO, (1h após a refeição) gestantes e em pacientes
única, VO (dose máxima: 1g) com insuficiência
hepática ou renal.

Sporothrix schenkii Esporotricose cutânea Itraconazol Anfotericina B 1. Preferir anfotericina

(complexo linfática ou sistêmica 200mg/dia, VO desoxicolato B p/ lesão pulmonar,
Sporothrix) (após refeição) 1mg/Kg/dia EV até meníngea ou
por 3 a 6meses. totalizar 1000 a disseminada e em
Para lesão 3000mg. Continuar com gestantes.
osteoarticular: itraconazol 200 a 2.Terbinafina 500mg,
200mg 12/12h 400mg/dia VO, até 12/12h VO ou iodeto de
por ≥12 meses. completar 6 meses (cu- potássio são alternativas
Não usar em tânea) ou ≥ 12 meses para doença tegumentar.
gestantes. (sistêmica)

18
Staphylococcus Celulite, abscessos e Cefalexina - 500 Cefalotina-0,5 a 1g, Macrolídeos,
aureus (cepas outras infecções de a 1000mg, 6/6h 6/6h EV, por 7-14dias. clindamicina e
comunitárias baixa gravidade VO, OU doxi- Transicionar para sulfametoxazol
(Oxacilina – ciclina -100mg, cefalexina VO quando trimetoprim podem ter
Sensíveis)) 12/12h VO, por 7 possível. eficácia..
a 14dias.

Pneumonia Endocardite Oxacilina 2g 6/6h Cefalotina 2g 6/6h, EV 1)Vancomicina,

Septicemia Meningite ou 4/4h EV, por + Gentamicina 1 a 2 clindamicina ou
≥ 14 dias+ mg/Kg 8/8h, EV lento. doxiciclina – alter-
Gentamicina 1 Se meningite: ceftria- nativas para hipersen-
mg/Kg/ 8/8h, EV xona 2g 12/12h, EV, + sibilidade a betalac-
por 10dias. Se gentamicina (ou oxa + tâmicos ou resistência
endocardite: genta) (emergente) à oxicilina
oxacilina -6 sem. (CA-MRSA)

Osteomielite crônica Oxacilina 2g Cefalotina 2g 6/6h, Doxiciclina, 100mg,

6/6h, EV, por EV,por 15-30d, e a 12/12h VO.
15-30d, e a seguir sulfametoxazol- Consultar antibiograma.
seguir: trimetoprim 800/160 mg
clindamicina 8/8h, VO,por 6 meses
600-300mg 6/6h
VO, por 6meses

Staphylococcus Pneumonia Vancomicina Teicoplanina - 6 a 1 Preferir oxacilina se

aureus e Meningite 1g, 12/12h ou 12mg/Kg peso/d 24/24h, antibiograma mostrar
Staphylococcus Septicemia 8/8h, EV, por EV ou IM, (dose de sensibilidade
coagulase-negativos Infecção hospitalar ≥10d. Se ataque para infecções 2 Estafilococos
(cepas hospitalares, endocardite e graves: 12 mg/kg 12/12h resistentes à vanco -
oxacilina- outras infecções – 3 doses) associada ou usar linezolida,
resistentes) graves-avaliar o não com gentamicina daptomicina, tigeciclina
uso asociado de (Teico menos eficiente ou sulfametoxazol-
gentamicina sobre estafilococos trimetoprim.
1mg/Kg de peso, coagulase - negativos).
8/8h nos pri-
meiros 5 a 10
dias

Stenotrophomonas Inf. hospitalar e em Sulfametoxazol/ Levofloxacina 750mg, Associar sulfametoxazol

maltophilia pacientes com fibrose Trimetoprim 2 a 24/24h, EV (checar – trimetoprim e
cística 3ampolas 6/6h, sensibilidade). levofloxacina em casos
EV lento, por 10 graves.
a 14d.

Streptococcus Pneumonia comunitária Amoxicilina Eritromicina 500mg 6/6h Pneumococo resistente

pneumoniae 500mg 8/8h, VO, VO, 7d; ou, ás penicilinas: usar
7d; ou amoxi- claritromicina 500mg levofloxacina ou
cilina 1g 8/8h, 12/12h VO, 7d. vancomicina
EV, por 7 a 10d

Pneumonia multilobar Penicilina G Ceftriaxona 1 a 2g Meningite –iniciar

Septicemia cristalina 5 12/12h, EV, por ≥10d; tratamento empírico
Meningite milhões U 4/4h, ou Levofloxacina 500 a com ceftriaxona até
EV em infusão 750mg/d, EV (dose única confirmação da
lenta diária) etiologia e antibiogra-
(somente para ma. Pneumococo não
pneumococo sensível à penicilina G:
sensível à usar ceftriaxona,
penicilina G) por levofloxacina ou
≥10d vancomicina.

Streptococcus Erisipela Escarlatina Amoxicilina Cefalotina- 500mg, 6/6h, A antibioticoterapia por

pyogenes Faringo-amigdalite 500mg 8/8h,VO, EV; ou clindamicina – no mínimo 10d é
(grupo A) 10d; OU 300mg, 6/6h, VO, por necessária para prevenir
eritromicina- 10d febre reumática em
500mg, 6/6h, crianças e adolescentes.
VO, 10d

19
 Pneumonia Meningite Penicilina G Ceftriaxona - 1 a 2g, Hipersensibilidade a
Septicemia cristalina-4 12/12h EV; OU betalactâmicos: usar
Endocardite milhões U 6/6h clindamicina 300 a clinda ou vancomicina -
EV lento, 10 a 600mg, 8/8h EV se 1g, 12/12h, EV.
30d pneumonia ou
endocardite

Profilaxia de Febre Penicilina G ben- Estearato de Eritromicina

reumática zatina- 1.200.000 250 mg VO 12/12h, uso
U via IM a cada contínuo.
20 -30d

Streptococcus Grupo Endocardite Penicilina G Cefalotina 2g 6/6h, EV, Hipersensibilidade a

Viridans cristalina-4 por 28d.Associar betalactâmicos:
milhões U, 4/4h, gentamicina 1mg 8/8h, vancomicina 1g,
EV por 28d + EV lento, por 14d. 12/12h, EV, 28dias.
gentamicina 1mg/
Kg de peso 8/8h,
EV por 14d

Strongyloides Estrongiloidíase Tiabendazol 25 Albendazol 400mg Não usar albendazol em

stercoralis mg/Kg, VO, por 12/12h VO, 7d; OU gestantes. O tratamento
7dias (não ivermectina VO, dose deve ser repetido depois
ultrapassar 3g/d) única: 1 comp (36 - de 15d. Em
OU cambendazol 50kg) ou 1 ½ comp (51 imunossuprimidos o
5mg/Kg, dose a 65kg) ou 2 comp (66 a tratamento com
única VO. 79kg); ou 3comp tiabendazol pode se
(máximo: 360mg) (≥80kg) (200 mcg/kg/d) estender a 3 semanas.

Taenia solium, Teníase Albendazol 400 Praziquantel 10 mg/Kg Praziquantel: dose

saginata mg/d, VO, 3d VO, dose única máxima: 600mg

Neurocisticercose Albendazol 15 Praziquantel 50 É recomendável o uso

mg/Kg/d,VO, por mg/Kg/d, VO, 21d simultâneo de dexame-
30d (dose máxi- tasona com o intuito de
ma: 800mg/d) diminuir a resposta
inflamatória.

Toxoplasma Toxoplasmose Sulfadiazina 1 g Associar ácido folínico Doença auto-limitada,

gondii ganglionar, aguda 6/6h VO, 28d + 10mg/d, VO, durante o em geral o tratamento é
pirimetamina 25- tratamento desnecessário. Não usar
50 mg/d VO 2d e pirimetamina no 1º
a seguir 25 mg/d trimestre da gestação
VO por 14d

Toxoplasmose cerebral Sulfadiazina 1- Clindamicina 600 mg Associar ácido folínico

ou dis- 1,5g 6/6h VO, 6/6h VO ou EV 21-28d 10 mg/d VO; Para
seminada 28d + pirimeta- + pirimetamina 50-100 prevenir recaídas,
-paciente mina 50-100mg/d mg/d VO 2d e a seguir pacientes com aids
imunossuprimido VO 2d e a seguir 50-75 mg/d VO por 28d. necessitam de tratamen-
50-75 mg/d VO Após, clindamicina 300 to de manutenção até
por 28d. Após, mg 6/6h VO + alcançar contagem de
sulfadiazina pirimetamina 25mg/d células CD4 ≥ 200/µL ,
500mg 6/6h VO + VO, por tempo que pode ser feito
pirimetamina 25 indefinido. também com
mg/d VO (ver Sulfametoxazol-Trime-
observação) toprim 800/160 mg,
24/24h, VO.

Toxoplasmose aguda Espiramicina 1 g Clindamicina 600mg Associar pirimetamina

em gestante 8/8h VO até o 6/6h VO, até o final da 25mg 12/12h, VO por 3
final da gestação gestação sem (depois do 1º
trimestre de gestação)

Treponema pallidum Contactantes de sífilis Penicilina G Ben- 1,2 milhões UI em cada

em fase transmissível zatina 2,4 milhões glúteo.
IM dose única

20
 Sífilis primária Penicilina G Ben- Doxiciclina 100 mg VO Em gestantes,
Sífilis secundária e zatina 2,4 milhões 12/12h, 15d; OU aconselha-se fazer dose
Sífilis latente recente IM, dose única Ceftriaxona 1g/d, EV ou adicional de Pen.
(1,2 milhões UI IM, 10d benzatina, 2,4 milhões,
em cada glúteo) IM, após 1 semana da 1ª
dose. Acompanhar com
VDRL a cada três me-
ses. É esperada queda
progressiva nos títulos
de anticorpos. Repetir o
tratamento se houver
persistência ou nova
elevação dos mesmos
(2 diluições ou mais).

Sífilis latente tardia e Penicilina G Doxiciclina 100 mg VO Em gestantes,

terciária Benzatina 2,4 12/12 h, 30 d; OU aconselha-se fazer dose
milhões IM, 3 Ceftriaxona 1g 24/24h, adicional de
doses (1 por EV ou IM, 10d pen. benzatina, 2,4
semana) milhões, IM, após a
última dose.
Neurossífilis Penicilina G Ceftriaxone 2 g, 24/24h, Após o tratamento, há
cristalina 20- EV por 14 dias normalização progres-
milhões U/d, siva do LCR e queda
doses fracionadas, dos títulos de anticorpos
4/4h, 14 d no LCR. Repetir o
tratamento se houver
persistência ou nova
elevação dos mesmos.

Trichomonas Tricomoníase Metronidazol 500 Metronidazol, Tratar parceiro sexual:

vaginalis mg 12/12h, VO Secnidazol ou metronidazol 2g dose
7d Tinidazol 2g VO, dose única VO
única ou creme vaginal
de Metronidazol 0,75%,
5g 2 vezes/dia, por 5
dias

Trichuris trichiura Trichuríase Albendazol Mebendazol 200mg/d, Não usar em gestantes.

400mg/d, VO, 3d VO por 3 dias

Trypanosoma cruzi Doença de Chagas Benzonidazol Nifurtimox - 2 a Tratamento indicado

(comp 100mg) 2,5mg/Kg peso 6/6h VO nas formas aguda,
5 a 7,5mg/kg/d (após refeições) por crônica recente
divididos em 2 ou 120dias. (crianças<12anos) e
3 vezes (dose congênita.
máxima diária Contraindicado na
~300mg), por gestação.
60d.

Vibrio cholerae Cólera Doxiciclina Azitromicina 1g, dose A hidratação é medida

300mg, dose única, VO; OU prioritária.Não usar
única, VO ciprofloxacina 1g, dose antidiarréicos e
única, VO antiespasmódicos.

Virus da hepatite B Hepatite B crônica Alfapeguinterfe- Indicado nas situações:

rona 2a ou 2b por HBe reagente, baixa
48 semanas carga viral, ALT
elevada, ausência de
contraindicação ao IFN.

Tenofovir (TDF) Entecavir 05,mg/d VO O tempo de uso das

300mg/ dia VO (se houver contra medicações dependerá
indicação co TDF) de avaliação com
indicadores de resposta
ao tratamento.

21
Virus da hepatite C Tempo de tratamento: 8
a) Sofosbuvir + Simepravir ± ribavirina a 24 semanas
b) Sofosbuvir + Daclatasvir ± ribavirina dependendo do
c) Ombitasvir / veruprevir/ ritonavir e esquema utilizado e
Genótipo 1
dasabuvir ± ribavirina estágio da doença
d)Sofosbuvir / ledipasvir ± ribavirina hepática.
e) Elbasvir / grazoprevir ± ribavirina

Tempo de trata-
mento:12 a 24 se-manas
dependen-do do estágio
Genótipo 2 Sofosbuvir + Daclatasvir ± ribavirina
da doença hepática.

Tempo de tratamento:
12 a 24 semanas
Genótipo 3 dependendo do estágio
Sofosbuvir + Daclatasvir ± ribavirina da doença hepática.

Vírus Varicella- Herpes Zoster Aciclovir 800 mg Valaciclovir 1g 8/8h VO Em imunocompro-

zoster localizado 5 vezes ao dia, por 7 dias OU metidos: Aciclovir 10-
VO, por 7d (imu- Fanciclovir 500mg 8/8h 15mg 8/8h, EV por ≥ 7
nocompetente). VO por 7 dias dias.

Varicela Aciclovir 800mg Valaciclovir 1g 8/8h Acompanhar com

4/4h (5 vezes ao VO por 5dias hemograma. Tratamento
dia). VO, 7-10d. indicado somente em
casos graves.

Infecção disseminada, Aciclovir 10 a Foscanet 40mg/Kg 8/8h Monitorizar toxicidade

em pacientes 12mg/Kg 8/8 h, EV por 14-26 dias. hematológica e renal.
imunosuprimidos EV lento por 7 a Neurite pós herpética:
14 dias. Reduzir Capsaína creme,
para 7,5mg/Kg lidocaína, amitriptilina
8/8h em idosos e 25 – 75mg/d ou
na piora da carbamazepina 100 –
função renal 400mg/d, VO.

Wuchereria Filariose linfática Dietilcarbamazina Não usar em

bancrofti (cp c/ 50mg) – 2 cardiopatas, nefropatas,
mg/kg, 8/8h, VO, em gestantes e em
por 12 dias crianças < 2 anos.

Yersinia pestis Peste Gentamicina Doxiciclina 100 mg/d

1mg/Kg/dose VO, 2 semanas
8/8h, EV ou IM;
OU
Estreptomicina
1g/d IM, por 2
semanas.

22
 TRATAMENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO DE ADULTOS COM
PNEUMONIA, NÃO GESTANTES COM FUNÇÃO RENAL NORMAL

1) Pneumonia Comunitária em tratamento domiciliar:

a) Amoxicilina VO, 500mg a 1g de 8/8h ou

b) Claritromicina VO, 500mg 12/12h ou
c) Amoxicilina+Ac clavulânico VO, 500 mg de 8/8h- preferir para pacientes >65anos

Obs: Usar claritromicina (ou doxicilina VO, 100mg 12/12h) para pneumonia intersticial com suspeita
de micoplasma, clamídia ou legionella.

2) Pneumonia Comunitária em tratamento hospitalar sem histórico de uso prévio

de antibiótico, no quadro atual, de média gravidade:

a) Amoxicilina+Ac clavulânico EV, 1g de 8/8h ou

b) Cefuroxima EV, 750 mg de 8/8h ou
c) Ceftriaxone EV, 1g de 12/12h

3) Pneumonia Comunitária em tratamento hospitalar, com histórico de falha após

uso prévio de antibiótico, de média gravidade:

a) Uso prévio de amoxicilina: Ceftriaxone EV, 1g de 12/12h ou Amoxicilina + Ac.

clavulânico EV, 1g de 8/8h
b) Uso prévio de ceftriaxone: Levofloxacina EV, 750 mg cada 24 horas

Neste ítem reavaliar o diagnóstico de pneumonia antes do ínicio da antibioticoterapia. Fazer

diagnóstico diferencial com Tromboembolismo pulmonar, Congestão pulmonar, Neoplasias e
Tuberculose.

4) Pneumonia Comunitária em tratamento hospitalar de alta gravidade:

Definição de critério de gravidade de pneumonia:

a) Critérios maiores: - Choque séptico necessitando de vasopressores

- Insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação mecânica
b) Critérios menores: - Hipotensão Arterial
- Relação PaO2/ FiO2 menor que 250
- Presença de infiltrados multilobulares

Um critério maior ou dois critérios menores definem pneumonia comunitária grave:

a) Paciente com história de aspiração (pneumonias pós-AVC, crises convulsivas,

traumas, uso de álcool e drogas): Amoxicilina+Ac. clavulânico EV, 1g de 8/8h ou Ceftriaxone
EV, 1g de 12/12h + Clindamicina EV, 600 mg de 8/8h

b) Pacientes HIV positivos com PO2 <70mmg Hg: Sulfametoxazol+ trimetroprim EV,
(15mg/kg/dia de trimetroprim) dividido de 6/6horas + ceftriaxona EV, 1g 12/12h

23
 c) Outras pneumonias comunitárias de alta gravidade: Claritromicina EV, 500mg de
12/12h+ Ceftriaxone EV, 1g de 12/12h ou Levofloxacina EV, 750 mg cada 24 horas
d) Provável pneumonia estafilocócica: Oxacilina EV, 2g 6/6h + Gentamicina EV, 1mg/Kg
de peso 8/8h. Observação: Esporadicamente tem sido isolados S. aureus oxacilino-resistentes
de pacientes com pneumonia comunitária. Em razão deste fato, sugere-se para casos graves,
com suspeita de infecção estafilocóccica, iniciar terapia empírica alternativa com
vancomicina EV, 1g 12/12h ou 1g de 8/8h + levofloxacina EV 750mg 24/24h. Este
tratamento deve ser ajustado, se necessário, após a identificação do agente causal e do
antibiograma.

5) DPOC exarcebado:

a) Amoxicilina+Ac. clavulânico EV, 1g de 8/8h

b) Cefuroxima EV, 750 mg de 8/8h

6) Pneumonia Hospitalar até 5 dias de internação sem história prévia de internação

nos últimos 3 meses:

Ceftriaxone EV 1 g de 12/12h (associar Clindamicina EV, 600mg de 8/8h quando

história de aspiração)

Tratar por 7 dias quando paciente apresentar boa resposta clínica. Manter até 10-14 dias se ainda
houver evidências de infecção ativa.

7) Pneumonia Hospitalar, >5 dias de internação, sem história de uso prévio de

antibiotico:

a) Cefepime EV 2g de 12/12h (em casos graves associar Amicacina EV, 500mg de

12/12h) ou
b) Ceftriaxona EV 2g 12/12h + Levofloxacina EV, 750mg 24/24h.

Tratar por 7dias quando paciente tiver boa evolução, exceto para Pseudomonas aeruginosa e
Acinetobacter baumannnii onde deve-se tratar por 14 dias. Se após 48 horas o paciente não apresentar
resposta terapêutica tratar como ítem 8.

8) Pneumonia Hospitalar com história de uso prévio de cefalosporinas de 3 a e 4a

geração ou quinolonas:

Immipenem (ou Meropenem )EV, 1 g de 8/8h+ Amicacina EV, 500 mg de 12/12h

+Vancomicina EV, 1g de 12/12h ou 8/8h

Tratar por 7- 10 dias quando paciente tiver boa evolução, exceto para Pseudomonas aeruginosa e
Acinetobacter baumannnii onde deve-se tratar por 14 dias. Readequar e direcionar a terapia
antimicrobiana assim que estiver disponível o resultado de cultura e antibiograma.

24
Observações:

1) Estas recomendações são para o uso empírico, após o isolamento da bactéria adequar
antibioticoterapia. Individualizar a terapia se os dados clínicos e laboratoriais sugerirem o uso
de outros antimicrobianos ou contra-indicação daqueles aqui sugeridos. 2) Há uma tendência
na literatura para a redução do tempo de tratamento para 7 dias quando paciente tiver boa
evolução tanto nas pneumonias comunitárias como nas hospitalares. 3) Deve-se sempre se
atentar nos casos onde não está tendo boa evolução para a possibilidade de outros
diagnósticos diferenciais como tromboembolismo pulmonar, congestão pulmonar,
neoplasias, tuberculose, e atelectasia pulmonar. Também há de se cogitar de complicações do
processo pneumônico como abscessos pulmonares e empiema.

Elaborado por Luiz Sérgio D’Oliveira Rocha e aprovado pela CUCA.

25
 TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DAS MENINGITES
BACTERIANAS PIOGÊNICAS EM ADULTOS NÃO GESTANTES
COM FUNÇÃO RENAL NORMAL

1) Tratamento empírico da meningite comunitária, em pacientes sem história de

trauma:

1ª escolha: Ceftriaxona 2g EV de 12/12h

2ª escolha: Ampicilina 2g EV de 4/4h+ Ceftriaxona 2g EV de 12/12h

Obs: Adequar antimicrobiano conforme o agente isolado e padrão de sensibilidade.

Para pacientes >60 anos, imunossuprimidos, ou com neoplasias e com predomínio linfocitário
em LCR cogitar a possibilidade de listeria e associar Ampicilina 2g EV de 4/4h.
Em adultos com meningite piogênica e com grave hipertensão intracraniana, petéquias e outros
sinais de vasculite ou choque cardiovascular, associar dexametasona 4 mg 6/6 horas. Avaliar a
suspensão desta medicação após 4 dias. Iniciar a dexametasona conjuntamente com a primeira dose de
antibiótico.
Atentar para LCR com predomínio linfocitário ou baixa celularidade para outros diagnósticos
como: meningites virais, meningite tuberculosa, meningites fúngicas, neoplasias, neurossífilis, lesões
em SNC como abscessos e neurotoxoplasmose.

2) Meningite pós trauma:

Oxacilina 2g EV 4/4h + Ceftriaxona 2g EV de 12/12h acrescentar Metronidazol 500mg de

8/8h caso tenha fratura exposta de crânio com terra ou água suja em ferimento.

3) Meningites hospitalares ou após procedimento cirúrgico:

Vancomicina 30 a 60 mg/kg/dia dividida em 2 a 3 doses diárias+ Meropenem 2g EV de 8/8h

ou Cefepime 2g EV de 8/8h.

Obs: Adequar antibiótico conforme resultado de culturas, de outros exames e do contexto clínico.
Atentar para a possibilidade de bactérias multirresistentes.

4) Tratamento conforme agente isolado:

a) Pneumococo: Até o resultado de antibiograma: Ceftriaxona 2g EV de 12/12h

Obs: Se pneumococo sensível: Ampicilina 2g EV de 4/4h ou Penicilina G cristalina 4 a 5 milhões U

de 4/4h.
Se pneumococo com suscetibilidade intermediária à penicilina: Ceftriaxona 2g EV de 12/12h.
Se pneumococo com resistência à penicilina: Vancomicina 30 a 60 mg/kg/dia dividida em 2 a 3
doses diárias + Ceftriaxona 2g EV de 12/12h.
Se necessário, associar dexametasona ( ver observação acima).
O tempo habitual de tratamento é de 10 a 14 dias.

b) Meningococo: Ampicilina 2g EV de 4/4h ou Penicilina G cristalina 4 a 5 milhões U EV de

4/4h. Para pacientes alérgicos à penicilina usar Ceftriaxona 2g EV de 12/12h (se não houver
sensibilidade cruzada) ou Cloranfenicol 500 EV de 6/6h.

26
Obs: Se necessário, associar dexametasona (ver observação acima). Para descolonização de vias
aéreas em pacientes que não fizeram uso de Ceftriaxona recomendamos Rifampicina 600mg VO de
12/12h por 2 dias. Para pacientes onde não é possível o uso de rifampicina usar Ciprofloxacina 500mg
VO dose única.
O tempo habitual de tratamento é de 7 a 10 dias.

c) Haemophilus influenzae: Ceftriaxona 2g EV de 12/12h.

Obs: Se necessário, associar dexametasona ( ver observação acima).

d) Staphylococcus aureus: Até o resultado de antibiograma em paciente sem história de

internação prévia e sem procedimento cirúrgico: Oxacilina 2g EV de 4/4h.

Obs: Se o estafiloco for resistente à oxacilina ou com história de procedimentos ou internação recente
superior a 48 horas: Vancomicina 30 a 60 mg/kg/dia, dividida em 2 a 3 doses diárias.
O tempo habitual de tratamento é de pelo menos 14 dias.

e) E. coli, Klebsiella pneumoniae, outras enterobactérias: Em pacientes sem história de

internação: Ceftazidima 2g EV de 8/8h ou Ceftriaxona 2g EV 12/12h.

Obs: Se história de internação recente ou procedimento cirúrgico iniciar com Meropenem 2g EV de

8/8h. Adequar antibiótico conforme o antibiograma.
O tempo habitual de tratamento é de 14 a 21 dias.

f) Pseudomonas aeruginosa: Ceftazidima 2g EV de 8/8h+ Amicacina 500mg EV de 12/12h.

Obs: Com história de uso prévio de antibiótico usar Meropenem 2g EV de 8/8h + Amicacina 500mg
EV de 12/12h.
Adequar antibiótico conforme resultado de antibiograma.
O tempo habitual de tratamento é de 21 dias.

5) Profilaxia para meningites:

a) Fratura de base de crânio e fístula liquórica: Não recomendamos o uso de profilaxia. Para
fístula liquórica crônica pode ser obtida prevenção parcial com penincilina benzatina –
2.400.000U via IM, uma vez por mês e vacinação para pneumococo.

b) Uso de dispositivos de drenagem como DVP, DVA, DVE: Recomendamos o uso somente
na inserção do dispositivo. Ver capítulo de Profilaxia Cirúrgica.

c) Fratura exposta de crânio: Sem lesão da dura-máter: Cefalotina 2g de 6/6h+ Gentamicina 1

a 1,5 mg/kg/dose de 8/8h por 5 a 7 dias.

- Com lesão da dura-máter: Oxacilina 2g EV de 4/4h+Ceftriaxona 2g EV de 12/12h por 5 a 7

dias.

Obs: Associar metronidazol 500mg de 8/8h caso haja contaminação com terra ou água suja.

27
d) Meningite meningocóccica: Para descolonização de vias aéreas em pacientes que não
fizeram uso de Ceftriaxona recomendamos Rifampicina 600mg VO de 12/12h por 2 dias.
Para pacientes onde não é possível o uso de rifampicina usar Ciprofloxacina 500mg VO dose
única.
- Contactantes domiciliares e escolares : Rifampicina 600mg VO de 12/12h por 2 dias (dose
para adultos). Para pacientes onde não é possível o uso de rifampicina usar Ciprofloxacina
500mg VO dose única (dose para adultos). Iniciar a profilaxia o mais precoce possível.

- Contactantes hospitalares: Recomendamos o uso quando houver exposição durante

intubação orotraqueal ou aspiração de vias áereas sem máscara. Rifampicina 600mg VO de
12/12h por 2 dias. Para contactantes onde não é possível o uso de rifampicina usar
Ciprofloxacina 500mg VO dose única.

Obs: Nestes casos deve-se sempre entrar em contato com a Vigilância Epidemiológica para avaliação
da profilaxia.

Elaborado por Luiz Sergio D’Oliveira Rocha e aprovado pela CUCA.

28
 TRATAMENTO DA CELULITE PRÉ-SEPTAL E ORBITÁRIA
EM ADULTOS E ADOLESCENTES COM FUNÇÃO RENAL NORMAL

Introdução

As celulites pré-septais são mais comuns que as celulites orbitárias e as duas

condições são mais comuns nas crianças, cujo tratamento antimicrobiano é descrito nos
capítulos relativos a Pediatria. O termo celulite orbitária frequentemente é usado na literatura
para incluir casos de abscesso sub-periostal e orbital associado à celulite. Abscesso sub-
periostal é tão freqüente quanto a celulite orbitária não complicada e compreende 2 a 10% de
todos os casos de infecção pré-orbital e orbitária.

Microbiologia

Oitenta a 90% dos casos de celulite orbitária e pré-septal ocorrem por extensão de
processo infeccioso localizado em seios paranasais. O seio etmoidal é o mais acometido,
seguido do maxilar. As culturas de material oriundo dos seios paranasais revelam presença de
Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae e alguns estudos apontam predomínio
de S.aureus. Culturas de abscessos mostram, como patógenos mais comuns, S. pneumoniae,
Streptococcus do grupo A, H. influenzae não tipado e S. aureus , havendo relação entre o
isolado e a idade. Há também relatos de isolamento de múltiplos patógenos, aeróbios e
anaeróbios, como Streptococcus anginosus (milleri), Streptococcus do grupo A e C, S.
aureus, H. influenzae, Moraxella catarrhalis: Peptoestreptococcus, Eikenella, Fusobacterium
e Bacteroides spp. Tratamento – Ver Tabela e item Uso de Antimicrobianos em Pediatria.

29
 TRATAMENTO DAS CELULITES PRÉ-SEPTAL E ORBITÁRIA
EM ADULTOS E ADOLESCENTES COM FUNÇÃO RENAL NORMAL

Adultos *
Opções IV: Opções VO:

1a escolha: Oxacilina 2g EV de Cefalexina 500 mg

Celulite pré-septal: Secundária a 6/6h VO de 6/6h.
trauma, lesão cutânea, dacriocistite. ou ou
Cefalotina 2g EV de 6/6h
Tratamento por no mínimo 7 dias. Clindamicina 600
a
2 escolha: Clindamicina 600mg mg VO de 8/8h.
EV de 8/8h.

1 aescolha: Oxacilina 2 g EV de 6/6h + Ceftriaxone

Celulite orbitária
(Inclusive secundária a doença
periodontal ou sinusite)
Tratamento por no mínimo 14 dias.
2g EV de 12/12h ou
2 a escolha: Levofloxacina 500 EV mg/dia +
Clindamicina 600 mg EV de 8/8h ou
3a escolha: Amoxicilina clavulanato. 1g EV de 8/8h

* Gestantes: Clindamicina: prescrever apenas a partir do terceiro trimestre de gestação.

Levofloxacina: contra indicada durante a gestação.

Observações: 1) A Clindamicina para administração EV deve ser diluída em 250ml de SG5% e

administrada gota a gota em 30 minutos; 2) Os sinais de alerta para o diagnóstico de celulite orbitária
são: a) limitação da movimentação do olho; b) proptose; c) decréscimo da acuidade visual; d) reflexo
pupilar anormal; e) equimose conjuntival; f) evidência radiológica de coleção ou inflamação pós-
septa; 3) Nas celulites orbitárias, cogitar intervenção cirúrgica se não houver melhora após 48 horas
de uso dos antibióticos; 4) O tempo total de tratamento deve ser avaliado de acordo com a evolução
clínica do paciente; 5) Nos casos de menor gravidade, quando optado por antibióticoterapia VO, estão
disponíveis, para os adultos e adolescentes: Cefalexina 500 mg; Clindamicina 150 e 300mg;
Amoxicilina clavulanato 500 mg; Levofloxacina 500 mg; 6) Nos casos suspeitos de infecção
hospitalar, entrar em contato com a CUCA.

Elaborado por Letícia Melo

30
OPÇÕES PARA TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DAS INFECÇÕES
DO PÉ DIABÉTICO EM ADULTOS NÃO GESTANTES

A) Infecções leves, com tratamento ambulatorial:

1. Cefalexina 500mg VO de 6/6h, ou
2. Clindamicina 300mg VO de 6/6h, ou
3. Cefuroxima 500mg de VO 12/12h, ou
4. Amoxicilina/clavulanato VO 500mg de 8/8h

B) Infecções graves com tratamento hospitalar:

1. Clindamicina 600mg EV de 8/8h+ Ceftriaxona 1g EV de 12/12h, ou
2. Clindamicina 600mg EV de 8/8h+ Ciprofloxacina 200 mg EV de 12/12h, ou
3. Ertapenem 1g/dia

 Recomendações: 1) Adequar antibiótico conforme resultado de culturas. 2) Corrigir

as doses conforme o clearence de creatinina 3) O Desbridamento cirúrgico é frequentemente
necessário. 4) O tempo habitual de tratamento é de 14 dias, caso haja a presença de
osteomielite é necessário prolongar a terapia para pelo menos 4 semanas de tratamento.

Elaborado por Luiz Sergio D’Oliveira Rocha.

31
 OPÇÕES PARA TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DA ARTRITE
SÉPTICA EM ADULTOS

A) Artrite séptica (de comunidade) em pacientes adultos com função renal normal e
não-gestantes:

1. Oxacilina 2g EV de 6/6h + Gentamicina 1mg/Kg EV cada 8 horas, ou

2. Cefalotina 2g EV de 6/6h + Gentamicina 1mg/Kg EV cada 8 horas, ou
3. Clindamicina 600 mg EV de 8/8h + Gentamicina 1mg/Kg cada 8 horas: para
pacientes alérgicos às penicilinas e cefalosporinas.

B) Artrite séptica (de comunidade) em pacientes com alteração da função renal:

1. Cefuroxima 750 mg EV (corrigir conforme o clearence de creatinina), ou

2. Oxacilina 2g EV de 6/6h + Ceftriaxona 1g EV de 12/12h

C) Artrite séptica (de comunidade) em pacientes gestantes:

1. Cefuroxima 750 mg EV de 8/8h, ou

2. Oxacilina 2g EV de 6/6h + Ceftriaxona 1g EV de 12/12h

D) Artrite séptica após intervenção cirúrgica (hospitalar):

1. Vancomicina 500mg EV de 6/6h + Cefepime 2g EV de 12/12h

 Recomendações: 1) Colher hemoculturas e cultura do líquido sinovial antes do início

da antibioticoterapia. 2) Adequar a antibioticoterapia conforme outros dados do paciente
(evolução clínica e resultado de culturas). 3) Usar antibióticoterapia EV por pelo menos 7
dias. 4) O tempo habitual de tratamento é de 2 semanas para o estreptococo, H. influenzae,e
cocos gram negativos e de 3 semanas para estafilococo e bacilos gram negativos. 5) Sempre
que possível fazer lavagem da articulação.

Elaborado por Luiz Sergio D’Oliveira Rocha e aprovado pela CUCA.

32
 TRATAMENTO DE INFECÇÕES URINÁRIAS (ITU) EM
ADULTOS COM A FUNÇÃO RENAL NORMAL

1) Infecção urinária baixa comunitária:

a) Sem uso prévio de antibiótico:

1. Norfloxacina 400 mg VO de 12/12 h por 7 dias ou
Nitrofurantoína 100 mg VO 6/6 h por 7 dias ou
Cefuroxima 250 mg VO 8/8 h por 7 dias ou
Ciprofloxacina 250mg de 12/12h por 7 dias ou
Amoxicilina/clavulanato 500mg VO de 8/8h por 7 dias

Obs: A Fosfomicina 3g VO dose única pode ser uma opção para o tratamento da ITU não
complicada.
b) Com uso prévio: Aguardar urocultura se possível. Se necessário iniciar com uma das drogas acima,
selecionando aquelas que o paciente não fez uso.

2) Infecção urinária baixa em gestantes:

1. Cefuroxima 250 mg VO de 8/8 h por 7 dias ou

2. Cefalexina 500 mg VO de 6/6 h por 7 dias

3) Infecção urinária alta comunitária: Tratar 14 dias

a) Sem uso prévio de antibióticos:

1. Cefuroxima 750 mg EV de 8/8 h ou
Ceftriaxona 1g EV de 12/12h ou
Ciprofloxacina 200mg EV de 12/12h ou
Gentamicina 3 mg/kg EV, dose única diária

Obs: Transicionar para VO assim que possível, baseado em cultura e na resposta clínica.

b) Com uso prévio de antibióticos:

- Uso de quinolonas: Ceftriaxona 1g EV de 12/12h ou
Cefuroxima 750 mg EV de 8/8h por 14 dias
- Uso de Cefriaxona: Ciprofloxacina 400 mg EV de 12/12h

Obs: Se houver sinal de choque associar gentamicina 5 mg/Kg/dia dividido de 8/8 horas.
Após 48 horas com resultado de culturas e resposta clínica reavaliar o uso.

4) Infecção urinária alta em gestantes:

1. Cefuroxima 750 mg EV de 8/8h por 14 dias ou

2. Ceftriaxone 1g EV de 12/12h por 14 dias

33
5) Infecção urinária baixa hospitalar:

Com ou sem uso de antibiótico: Aguardar resultado de culturas e tratar por 7 dias. Se
necessário iniciar antibiótico fazer conforme ítem 6 até resultado de culturas.

6) Infecção urinária alta hospitalar, não gestante: Tratar 14 dias:

a) Sem sinais de choque circulatório, sem uso prévio de antibiótico:

1. Ciprofloxacina 400 mg EV de 12/12h ou
2. Cefepime 2g EV de 12/12h ou
3. Meropenem ou Imipenem 1g EV de 8/8h ou
4. Amicacina 7,5mg/kg/dose de 12/12h

b) Sem sinais de choque circulatório, com uso prévio de quinolonas ou cefalosporinas de 3ª e

4ª geração.
1. Amicacina 7,5mg/kg/dose de 12/12h ou
2. Meropenem ou Imipenem 1g EV de 8/8h

c) Com sinais de choque circulatório:

1. Meropenem ou Imipenem 1g EV de 8/8h +Amicacina 7,5mg/kg/dose de 12/12h ou
2. Meropenem ou Imipenem 1g EV de 8/8h

Observações: 1) Adequar a antibioticoterapia conforme resultado de culturas , e resposta clínica.

2) Pacientes com uso de sonda vesical: Deve-se atentar que a presença de leucocitúria e/ou
bacteriúria não definem infecção do trato urinário. Porém a ausência de píuria praticamente exclui
o diagnóstico de ITU. Sinais clínicos de ITU baixa (disúria, polaciúria) geralmente são inexistentes.
E sinais sistêmicos de infecção sistêmica (febre, calafrios, choque) confundem-se com outros tipos
infecções. Portanto deve-se fazer uma avaliação clínica criteriosa de outros focos possíveis quando
este paciente apresentar febre.

Elaborado por Luiz Sérgio D’Oliveira Rocha e aprovado pela CUCA.

34
RECOMENDAÇÕES PARA O MANEJO AMBULATORIAL E HOSPITALAR
DO PACIENTE COM BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

1. Introdução:
Em pessoas sem qualquer anormalidade estrutural ou funcional do sistema urinário, as
vias urinárias são habitualmente estéreis na quase totalidade de sua extensão, incluindo os
rins, ureteres, bexiga e porção proximal da uretra. Já a porção distal da uretra e o meato
urinário frequentemente albergam, em condições normais, bactérias e fungos oriundos do
trato digestivo, como enterobactérias, Enterococcus spp. e Candida spp.
Eventualmente, esses microrganismos podem ascender às porções superiores do trato
urinário e lá se multiplicarem, em virtude de falha dos mecanismos inatos de defesa, ou
devido a um grande inóculo microbiano, ou ainda devido à grande virulência de um germe
em especial.
Essa ascensão poderá originar uma infecção sintomática do trato urinário (ITU) ou
uma bacteriúria assintomática, cuja distinção implica em manejo clínico bastante
diferenciado, o que justifica a divulgação destas recomendações.

2. Definição

Bacteriúria assintomática é definida pelo achado de cultura de urina miccional colhida

com assepsia revelando o crescimento de 100.000 ufc/ml ou mais de uma ou mais espécies de
bactéria, em um paciente que não apresente sintomas urinários, tais como disúria, polaciúria,
tenesmo vesical, dor ou desconforto supra-púbico, febre ou dor lombar. No caso de pacientes
portadores de lesão medular, aumento da espasticidade muscular, disreflexia autonômica ou
sensação de mal-estar, não associados a outra causa, são sugestivos de ITU.
No caso de se colher a urina por meio de cateterismo vesical de alívio, realizado com
assepsia, em paciente não previamente sondado, o crescimento de 10.000 ufc/ml ou mais de
uma ou mais espécies de bactéria já define bacteriúria assintomática. O mesmo pode ser dito
à respeito da urina colhida por meio de punção supra-púbica.
No caso de pacientes em uso de sondagem vesical de demora, a urocultura positiva
poderá representar simplesmente o biofilme da sonda urinária. Nestes pacientes, quando
houver necessidade de se investigar bacteriúria assintomática, o sistema de drenagem deverá
ser trocado, e a urocultura coletada imediatamente após a nova sondagem, considerando-se
neste caso o ponto de corte de 100.000 ufc/ml.
Piúria (leucocitúria) identificada em exame de urina rotina não deve ser usada
rotineiramente para o diagnóstico de bacteriúria assintomática, porque pode ser encontrada
em patologias não-infecciosas como nefrite intersticial, glomerulonefrites e litíase urinária, e
tampouco serve para diferenciar um episódio de ITU de bacteriúria assintomática, pois ocorre
frequentemente em ambas as condições. Por outro lado, a ausência de piúria praticamente
exclui o diagnóstico de ITU, excetuando-se a situação em que o paciente esteja neutropênico.

35
3. Epidemiologia
A bacteriúria assintomática é muito frequente em determinados grupos de pacientes,
podendo-se destacar os idosos, as gestantes, os portadores de diabetes mellitus, de bexiga
neurogênica, tumores prostáticos, litíase urinária, transplante renal, os cistotostomizados,
usuários de sondagem vesical de demora, entre outros.

4. Etiologia
Os agentes etiológicos mais freqüentemente envolvidos nos episódios de bacteriúria
assintomática são os mesmos responsáveis pelas ITU: Escherichia coli, Proteus spp.,
Klebsiella spp., Enterococcus spp., acrescidos por Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter
baummannii, quando de origem hospitalar.

5. Abordagem do Paciente com Bacteriúria Assintomática

Embora a bacteriúria assintomática eleve o risco de desenvolvimento de ITU
sintomática, na grande maioria dos pacientes o tratamento antimicrobiano desta condição não
reduz o risco de ITU, porque a bacteriúria tende a recorrer em poucas semanas, devido às
alterações estruturais e funcionais do trato urinário que estes pacientes apresentam. Além
disso, o tratamento antimicrobiano da bacteriúria eleva a probabilidade de colonização e
subsequente infecção por germes multirresistentes. Porém, há duas situações específicas em
que o tratamento é recomendado.

5.1 Gestação
Durante a gestação, a bacteriúria assintomática acarreta risco aumentado de evolução
para pielonefrite e trabalho de parto prematuro e a literatura indica que o uso de antibióticos
reduz significativamente este risco. Os esquemas terapêuticos a serem prescritos são os
mesmos indicados para a ITU na grávida, sendo as drogas mais utilizadas: amoxicilina +
ácido clavulânico, cefalexina, cefuroxima e fosfomicina, em regimes que variam de 1 a 7
dias. Posteriormente ao tratamento, a urocultura deverá ser repetida pelo menos 1 vez por
mês até a resolução da gestação.

5.2 Pré-operatório
No paciente que deverá se submeter a procedimentos cirúrgicos urológicos ou a
cirurgias de grande porte em qualquer topografia corporal, a bacteriúria assintomática
acarreta risco aumentado de bacteremia e infecção do sítio cirúrgico. Nesta circunstância, a
terapêutica será orientada pela urocultura e deverá ser iniciada na véspera do procedimento,
ou na indução anestésica. Entre as drogas mais indicadas para esta situação, podemos
destacar gentamicina, amicacina, ceftriaxona e ciprofloxacina.
A duração do tratamento deve ser de 24 horas, nas cirurgias de grande porte não-
urológicas, e nas cirurgias urológicas em que o paciente não fará uso de sonda urinária no
pós-operatório. Por outro lado, quando um cateter urinário fôr deixado no pós-operatório de
uma cirurgia urológica, alguns autores recomendam que a terapêutica seja estendida por 7
dias.

36
 5.3 Outros grupos de pacientes
Em idosos, diabéticos, portadores de bexiga neurogênica, de lesão raqui-medular,
imunosuprimidos em geral, pacientes submetidos à sondagem vesical de demora ou
intermitente, cistostomizados, não há estudos que indiquem quaisquer benefícios associados
ao tratamento da bacteriúria assintomática, não se considerando essas condições como
indicações de antibioticoterapia de curta duração, nem tampouco de antibioticoprofilaxia
contínua, posto que os resultados destas práticas são a inefetividade profilática, seleção de
bactérias multirresistentes, aumento da incidência de efeitos colaterais e do custo de
tratamento.

6. Considerações Finais
Essas diretrizes são baseadas na literatura médica e atendem à realidade da maioria
dos pacientes que procuram assistência em nível ambulatorial ou hospitalar. Entretanto, há
circunstâncias em que a diferenciação entre ITU e bacteriúria assintomática é mais
complicada, como no caso do paciente portador de colagenose, com febre e urocultura
positiva, ou no caso do idoso que apresenta confusão mental, desidratação e urocultura
positiva.
Para auxiliar na condução destes casos, recomendamos que um médico da CUCA/CCIH seja
consultado.

7. Bibliografia

Anderson DJ et al. Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals. Infect
Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S51–S61.

Chenoweth CE, Saint S. Urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am. 2011; 25(1):103-15.

Gupta K et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated
cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America
and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011;
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Nicolle LE et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment
of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–654.

Vieira neto OM. Infecção do Trato urinário. Medicina Ribeirão Preto. 2003. v36, 365-369.

Warren JW et al. Guidelines for Antimicrobial Treatment of Uncomplicated Acute Bacterial Cystitis
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Woodford HJ, George J. Diagnosis and management of urinary infections in older people. Clin Med.
2011;11(1):80-3.

Elaborado pelo Prof. Dr. Fernando Bellíssimo Rodrigues.

37
 TRATAMENTO ANTIMICROBIANO INICIAL DA SEPSE

As indicações de uso de antimicrobianos abaixo relacionadas são para início de

tratamento. Hemoculturas e culturas de amostras do(s) focos infeccioso(s) sempre devem ser
coletadas antes do uso dos antimicrobianos e os microorganismo isolados e o antibiograma,
assim que disponíveis, serão usados para direcionar a antibioticoterapia, retirando ou
substituindo drogas. Os antimicrobianos são usados sempre por via endovenosa e em doses
elevadas.
Os esquemas para sepse comunitária pressupõem microorganismos multissensíveis,
mas é necessário atenção a casos ainda pouco frequentes de infecção por pneumococos
resistentes à penicilina G e por estafilococos resistentes à oxacilina (ORSA ou MRSA).
Os esquemas para sepse hospitalar precoce ainda consideram a possibilidade de
bactérias comunitárias mais sensíveis como agentes etiológicos, mas principalmente para
hospitalização prolongada, casos mais graves, internação em UTI e em outras unidades
especiais é necessário lembrar a etiologia por bactérias multirresistentes hospitalares,
incluindo S. aureus MRSA, Enterococcus faecalis resistente à vancomicina, Klebsiella
pneumoniae e outras enterobactérias produtoras de beta-lactamase de espectro estendido e de
carbapenamases, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e também espécies de
Candida.

Ver tabelas I e II:

I- Sepse em pessoas não hospitalizadas atualmente ou nos meses recentes e não

imunossuprimidas

Origem da Sepse Prováveis Agentes Terapia antimicrobiana sugerida

1ª opção 2ª opção
Pneumonia Pneumococo Ceftriaxona1- 2g Vancomicina2 -500mg
Hemófilo 12/12h EV + 6/6h (ou 1g 12/12h)
Estafilococo Gentamicina - EV + Levofloxacina –
(Enterobactérias) 1mg/Kg 8/8h, 750mg 24/24h, EV
infusão EV
Infecção Urinária E.coli Ciprofloxacina- Ceftazidima – 2g 8/8h,
K. pneumoniae 400mg 8/8h, EV + EV + Ampicilina – 2g
P. mirabilis Ampicilina – 2g 6/6h EV +
E. faecalis 6/6h EV3 Gentamicina – 1mg/
Kg, 8/8h, infusão EV.
Infecção intra- Enterobactérias Ciprofloxacina – Meropenem – 1g 8/8h
abdominal Anaeróbios Gram 400mg 8/8h EV + EV + Gentamicina –
negativos Ampicilina – 2g 1mg/ Kg 8/8h infusão
E. faecalis 6/6h EV + EV + Metronidazol –
Metronidazol – 500mg 6/6h EV.
500mg 6/6h EV.
Infecção Enterobactérias Ceftriaxona- 2g Ciprofloxacina-400mg
Vias biliares Enterococos 12/12h EV + 8/8h EV +Ampicilina –
Anaeróbios Gram Metronidazol- 2g 6/6h EV +
negativos 500mg 6/6h EV Metronidazol – 500mg
6/6h EV

38
 Origem da Sepse Prováveis Agentes Terapia antimicrobiana sugerida
1ª opção 2ª opção
Infecção na pele e Estafilococo Oxacilina – 2g 6/6h Vancomicina2-0,5g
subcutâneo Streptococcus EV (ou cefalotina – 6/6h (ou 1g 12/12h)
pyogenes 2g 6/6h EV) + EV +Gentamicina –
(Clostridium) Gentamicina – 1mg/Kg 8/8h, infusão
1mg/Kg 8/8h, EV.
infusão EV
Foco inicial Estafilococo Ceftriaxona- 2g Vancomicina2 – 0,5g
desconhecido Estreptococos 12/12h EV + 6/6h (ou 1g 12/12h)
Bacilos Gram Gentamicina - EV + Gentamicina-
negativos 1mg/Kg 8/8h, 1mg/ Kg 8/8h, infusão
infusão EV4 EV (OU Meropenem -
1g 8/8h EV)
1) Se houver evidência firme da etiologia estafilocócica, substituir a ceftriaxona por oxacilina -2g
6/6h, EV; 2) Usar vancomicina se existirem dados sugestivos de pneumococos resistentes à penicilina
G ou de estafilococos ORSA-MRSA; 3) A ciprofloxacina pode ser substituída por ceftriaxona e o uso
de ampicilina pode ficar restrito à pacientes idosos, mais susceptíveis a infecção por enterococos; 4)
Havendo indícios da participação de bacilos Gram negativos anaeróbios, associar clindamicina-
600mg 8/8h, EV ou metronidazol- 500mg 6/6h EV.

II- Sepse em pacientes hospitalizados e/ou imunossuprimidos e/ou com outros fatores de
fragilização orgânica

Condição 1ª opção 2ªopção

Até 5 dias de internação e
sem hospitalização ou
uso de antibióticos
previamente
Hospitalização > 5dias,
uso prévio de
cefalosporinas de 3ª -4ª
geração e/ou de
quinolonas
(*) Caso paciente não possa receber uma ou mais destas drogas, consultar a equipe da CUCA/CCIH.
Ceftriaxona- 2g 12/12h
EV (OU Cefepime-2g
12/12h EV) +Gentamicina
-1mg/Kg 8/8h, infusão
EV.
Vancomicina – 1g 12/12h
ou 8/8h EV + Meropenem
– 1g 8/8h EV
Levofloxacina-750mg 24/24h, EV
+ Clindamicina – 600mg, 6/6h
EV + Gentamicina – 1mg/Kg
8/8h, infusão EV
Além da vancomicina+
meropenem associar amicacina –
500mg 8/8h, infusão EV*
(Associar também fluconazol
600mg/d EV se houver suspeita
de candidemia)

39
 ABORDAGEM DO PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL

1. Introdução

Febre é uma intercorrência frequente durante o período de neutropenia induzida por

quimioterapia. Sua incidência varia de 10% a 50% nos pacientes com tumores de órgãos
sólidos, e é maior que 80% nos pacientes com neoplasia hematológica maligna.
A ocorrência de febre durante o período de neutropenia pode ser o único indício de
uma infecção, pois nesta fase os sinais e sintomas típicos de inflamação são muito sutis ou até
mesmo ausentes. Anterior à era de terapia antimicrobiana empírica, as infecções eram
responsáveis por pelo menos 75% da mortalidade relacionada à quimioterapia.

2. Definição

Neutropenia febril pode ser definida como presença de episódio febril, caracterizado
como temperatura oral > 38,2º C ou ≥ 38,0º C sustentada por um período de pelo menos 1
hora, na presença de contagem de neutrófilos totais (CNT) < 500 céls/mm³ ou com
expectativa de CNT < 500 céls/mm³ nas próximas 48 horas. O termo ―neutropenia profunda‖
tem sido utilizado ocasionalmente para descrever CNT < 100 céls/mm³.
Pacientes com certas neoplasias hematológicas que apresentam ―neutropenia
funcional‖, caracterizada pela presença de defeitos qualitativos de neutrófilos circulantes (ex.:
prejuízo da fagocitose e destruição de patógenos) também devem ser considerados como de
risco elevado para infecções.
Além disso, pacientes idosos ou em uso de glicocorticóides podem apresentar
infecção sem necessariamente apresentarem febre. Nestes casos é importante estar atento para
reconhecimento de outros sinais como hipotermia, hipotensão e deterioração clínica.

3. Avaliando o Paciente

Deve-se obter uma história clínica detalhada, incluindo doença de base, presença de
comorbidade (diabetes, DPOC, etc...), características da febre, interrogatório sobre os
sintomas gerais e específicos, presença de sinais de gravidade, realização de procedimentos
invasivos, presença de dispositivos invasivos, como cateter venoso central, SVD, ou outros.
A data e o tipo de quimioterapia são importantes para prever a duração do período de
neutropenia, e identificar fatores de risco, como mucosite.
O risco para certos tipos de infecção pode ser influenciado por certas neoplasias,
associadas à déficits humorais ou de imunidade celular. Produção anormal de anticorpos ou
defeitos na depuração de imunocomplexos, presentes em patologias como mieloma múltiplo,
leucemia linfóide crônica, pacientes esplenectomizados, ou com asplenia funcional resultam
em aumento do risco de sepse fulminante por bactérias encapsuladas, com pneumococo,
meningococo, Haemophilus influenzae. Em pacientes com linfoma de Hodgkin, defeitos na
função de células T aumentam o risco de infecções por patógenos intracelulares, como
Listeria monocytogenes, Salmonella spp, Criptococcus neoformans e Mycobacterium
tuberculosis. Em pacientes com leucemia linfóide aguda, tumores do SNC, ou com outros
tumores recebendo altas doses de corticosteróides apresentam risco aumentado para
desenvolvimento de pneumocistose.

40
 O paciente deve ser examinado detalhadamente à procura do possível foco infeccioso.
Sintomas como dor, mesmos que discretos devem ser valorizados, uma vez que sinais e
sintomas de inflamação são frequentemente atenuados ou até mesmo ausentes em pacientes
neutropênicos.
Os sítios mais comumente acometidos são: pele (especialmente sítios punção venosa,
de punção de medula óssea, biópsia de pele, região peri-ungueal), orofaringe e região
periodontica, seios da face, pulmões, trato gastrintestinal, região perineal e perianal. Outros
sítios tais como trato geniturinário, olhos, sistema nervoso central também podem ser
acometidos. É importante lembrar que devido à neutropenia pode não se encontrar infiltrados
pulmonares na radiografia de tórax nos casos de pneumonia, pleocitose liquórica nos casos de
meningite, ou leucocituria nos casos de infecção do trato urinário.
Deve se realizar radiografia de tórax e colher exames laboratoriais, como hemograma,
uréia, creatinina, eletrólitos, ALT, AST, FA, γGT, DHL, urina rotina, para avaliação inicial.
Outros exames podem ser necessários conforme apresentação do quadro clínico (ex.: TC de
crânio, US de abdome, etc...).
É imprescindível a coleta de culturas. Deve se colher pelo menos duas amostras de
hemocultura de sangue periférico, colhidas de locais distintos, antes do início da terapia
antimicrobiana. Se o paciente for portador de cateter venoso central, deve se colher uma
amostra de cada via do cateter e mais uma amostra de sangue periférico. Caso o paciente
persista com febre após 48 horas do início da terapia antimicrobiana empírica, mais duas
amostras de hemoculturas (cateter ou sangue periférico) devem ser colhidas, e
posteriormente, a cada 2 dias caso a febre persista. Além disso, caso ocorra recrudescimento
desta após período afebril deve se colher hemoculturas novamente.
Outras amostras para realização de cultura devem ser colhidas orientadas pela
presença de sinais e sintomas ou história clínica.
Coprocultura, Exame parasitológico de Fezes – em paciente com quadro de
gastrenterites ou diarréia aguda;
Urocultura – em paciente com presença de sintomas urinários, uso prévio ou atual de
SVD, achados anormais de urina rotina, portador de bexiga neurogênica ou outra disfunção
do Trato Geniturinário;
Cultura de Líquor – na suspeita de infecção do SNC;
Cultura de lesão cutânea – na suspeita de lesões infecciosas de pele ou subcutâneo.
Preferencialmente obter amostras por meio de aspiração ou biopsia destas lesões - também
encaminhar para o laboratório de patologia cirúrgica.
Cultura de amostras respiratórias – na suspeita de infecções das vias aéreas
inferiores com infiltrados de etiologia incerta. Preferencialmente colher amostras por meio de
broncofibroscopia (LBA).
Tomografia computadorizada (TC) de alta resolução de tórax pode revelar infiltrado
pulmonar em mais da metade dos pacientes neutropênicos com achados normais à radiografia
de tórax. Em relação às infecções dos seios da face, a TC se mostra fundamental,
especialmente na suspeita de sinusite fúngica invasiva.
Nos pacientes considerados de ―alto risco‖, ou com história prévia de infecção fúngica
invasiva provável ou confirmada deve-se realizar TC de tórax de alta resolução e TC de seios
da face na admissão. Durante o período de neutropenia febril nestes pacientes, a TC de tórax
e seios da face de ser repetida a cada 5-7 dias caso o paciente permaneça febril e sem
sintomas respiratórios, com o objetivo de detectar precocemente infecção fúngica invasiva.
Na presença de sintomas respiratórios estes exames podem ser realizados antes.
Nos pacientes de ―baixo risco‖ ou sem antecedentes de infecção fúngica invasiva, a
avaliação tomográfica deve ser realizada conforme apresentação clínica ou avaliação
radiológica.

41
4. Estratificando o Risco

A presença de febre no paciente neutropênico pode gerar variados desfechos clínicos.

As maiorias destes pacientes sobreviverão sem alguma complicação, no entanto uma pequena
parcela irá desenvolver graves quadros clínicos acompanhados de complicações que muitas
vezes diminuem a sobrevida destes pacientes.
Isto acontece porque a população de pacientes neutropênicos é extremamente
heterogênea, abrangendo pacientes de “baixo risco‖ e de ―alto risco‖ para complicações e
óbito. Os pacientes de “baixo risco” são aqueles com expectativa de duração de neutropenia
menor que 7 dias, clinicamente estáveis e que não apresentam alguma comorbidade médica
debilitante, em que o manejo pode ser simplificado, mais confortável e menos oneroso. E os
pacientes de “alto risco” tipicamente são aqueles pacientes que apresentam expectativa de
neutropenia profunda > 7dias, ou que são clinicamente instáveis, ou que apresentam alguma
das seguintes condições médicas debilitante:
 Instabilidade hemodinâmica, mucosite oral ou do trato gastrintestinal que
interfere com a deglutição ou causa diarréia,
 Sintomas gastrintestinais, incluindo dor abdominal, náuseas e vômitos ou
diarréia,
 Alteração neurológica ou do status mental de início recente,
 Infecção associada à presença de cateter vascular, especialmente ―tunelite‖,
 DPOC ou novo infiltrado pulmonar ou hipoxemia,
 Evidencia de hepatotoxicidade (transaminases > 5x LSN) ou insuficiência
renal (clearance de creatinina <30mL/min).
Os pacientes de alto risco também podem ser identificados pelo tipo de câncer e/ou
pela intensidade da quimioterapia a que serão submetidos.
Em adição a esta definição clínica, sugerimos a utilização do MASCC scoring system
(Tabela 1), para a identificação de pacientes de ―baixo ou alto risco‖, devido à facilidade de
uso e sua boa acurácia. Neste score uma pontuação maior ou igual a 21, define ―baixo risco‖.
No entanto, os pacientes portadores de leucemia mieloide aguda (LMA), leucemia linfóide
aguda (LLA) em fase de indução/consolidação e os pacientes submetidos a transplante de
medula óssea alogênico, serão considerados como de ―alto risco‖ independente da pontuação.

Tabela 1: Multinacional Association for Supportive Care in Cancer Predictive Model

(MASCC)

42
Tabela 2: Estratifição de risco – HCFMRP – USP

5. Escolha do Antimicrobiano

Como a progressão da infecção no paciente neutropênico pode ser muito rápida e

fatal, é recomendado iniciar imediatamente a antibioticoterapia empírica após um episódio
febril. Pacientes neutropênicos sem febre, mas com sinais de deterioração clínica ou infecção
também devem ser tratados da mesma forma. É mandatória a coleta de hemoculturas antes do
início da antibioticoterapia. Para a escolha do antimicrobiano devem ser considerados: os
fatores epidemiológicos locais (microbiota isolada no Serviço, e susceptibilidade aos
antibióticos) e os fatores relacionados ao paciente individualmente (baixo vs alto risco,
presença de sinais e sintomas de infecção). Mesmo sabendo que mais de 80% das infecções
em pacientes imunocomprometidos ocorrem a partir da microbiota colonizadora do próprio
paciente, após a admissão hospitalar esta microbiota é rapidamente substituída por germes
hospitalares.
A antibioticoterapia empírica deve ser iniciada com droga(s) bactericida(s), de amplo
espectro de ação, incluindo atividade anti-Pseudomonas, com efeitos tóxicos mínimos, por
via endovenosa, e em doses terapêuticas máximas. Os pacientes devem ser reavaliados com
frequência (no mínimo duas vezes ao dia se estáveis).
Entre as opções terapêuticas descritas na literatura, os betalactâmicos em monoterapia
(cefepime, ceftazidima, piperacilina-tazobactam, carbapenêmicos) têm sido as principais
opções. Deve se lembrar que a ceftazidima tem pobre atividade sobre os cocos gram-
positivos, o que desencoraja o seu uso em monoterapia. Em relação aos carbapenêmicos,
deve se restringir sua utilização para as situações de falha terapêutica e/ou suspeita de
infecções por enterobactérias ESBL, além disso, a sua utilização tem sido associada ao
aumento de colite pseudomembranosa. Sendo assim a recomendação mais forte é a utilização
de Cefepime ou Piperacilina-Tazobactam. Outro dado importante é que publicações recentes
sugerem que a monoterapia com betalactâmicos tem mostrado taxa de sobrevida similar, mas
com efeitos adversos e morbidade menor à terapia combinada. Por isso, a monoterapia com o
cefepime tem sido o esquema preconizado em nosso Serviço.
Dados microbiológicos atuais de nosso hospital indicam aumento da resistência de
bactérias gram negativas ao cefepime, especialmente de algumas enterobactérias e
Pseudomonas aeruginosa. Sendo assim, a modificação do esquema empírico inicial pode
ser considerada caso o paciente seja colonizado ou tenha apresentado infecção prévia recente
por alguns destes microorganismos, optando-se pela associação de cefepime +
aminoglicosídeo (amicacina preferencialmente) ou carbapenêmico em monoterapia.

43
 Na hipótese do paciente ser colonizado por bactéria gram-negativa resistente aos
carbapenêmicos (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter
baumannii, etc...) e o paciente apresentar hemocultura com crescimento de bacilo gram-
negativo, deverá ser adicionada droga com ação antimicrobiana contra bactérias resistentes
aos carbapenêmicos (ex.: tigeciclina, amicacina, polimixina) até o resultado final da
hemocultura.
Apesar da predominância de bactérias gram-positivas como causa de bacteremia
durante episódios de neutropenia febril, estudos randomizados comparando esquemas
empíricos iniciais com e sem vancomicina não demonstraram redução significativa da
duração da febre ou mortalidade geral. A associação de vancomicina (ou outras drogas
ativas contra cocos gram positivos) ao esquema empírico inicial deve ser considerada nas
seguintes situações:

a) Presença de instabilidade hemodinâmica ou evidencia de sepse grave;

b) Presença de pneumonia documentada radiologicamente;
c) Presença de hemocultura positiva para bactéria gram positiva, até resultado de
identificação microbiológica e antibiograma;
d) Suspeita clínica de infecção relacionada à cateter venoso (presença de calafrios
ou tremores após infusão de solução através do cateter, ou presença de celulite
ao redor do sítio de inserção);
e) Presença de infecção de pele ou tecido celular subcutâneo;
f) Presença de mucosite grave, caso o paciente esteja recebendo quinolona como
profilaxia;
g) Paciente colonizado por MRSA, ou Streptococcus spp resistente à penicilinas.
Na hipótese do paciente ser colonizado por VRE a droga a ser associada
deverá ser Linezolida ou Tigeciclina.

A dose preconizada da vancomicina é de 1g de 12/12h, diluída em 100 ml de SF0,9%,

e infundida em 1 hora.
Apesar das bactérias anaeróbias estarem presentes em abundância no trato gastrintestinal,
usualmente não é necessário adicionar cobertura anti-anaeróbios na terapêutica empírica
inicial. Cobertura contra anaeróbios deve ser adicionada se há evidencia de:

 Mucosite ou sinusite necrotizante,

 Abscesso periodontal,
 Celulite ou abscesso perianal, infecção intrabdominal ou pélvica,
 Enterocolite (tiflite) neutropênica
 Bacteremia por anaeróbios.

Deve-se associar metronidazol (500 mg IV 6/6h ou 8/8h) ou clindamicina (600 mg IV

6/6 h ou 900mg de8/8 h). Caso o paciente esteja em uso de piperacilina-tazobactam, ou
carbapenêmicos não se faz necessário a associação uma vez que estas drogas apresentam
atividade anaerobícida.
Pacientes classificados como de baixo risco, podem receber terapia inicial com
ciprofloxacino + amoxicilina-clavulanato, via oral, caso apresentem condição clinica.

44
 ALGORÍTIMO I

6. Ajuste de Terapia Antimicrobiana

Diversos estudos já demonstraram que pacientes com bacteremia ou infecção

documentada demoram cerca de cinco dias para resolver o quadro febril, portanto, esta
comissão não indica troca de antimicrobiano apenas por persistência de febre se o estado
geral está mantido e o espectro está adequado.
Em pacientes sem documentação de infecção e com recuperação neutrofílica, a
antibioticoterapia deverá ser suspensa.
Nos pacientes com perspectiva de neutropenia prolongada, estável, afebril, sem
nenhuma documentação de infecção, recomenda-se a suspensão dos antimicrobianos após 5 a
7 dias.
Nos casos de infecção documentada, o tratamento antimicrobiano deverá ser guiado
pelo tipo de infecção e pela recuperação de neutrófilos (> 500 céls/ml).

45
 ALGORÍTIMO II

O tratamento empírico inicial deve ser ajustado conforme os resultados das culturas
coletadas.
Se o paciente estiver em uso de vancomicina ou outro antimicrobiano com finalidade
semelhante, pode se considerar a suspensão deste antimicrobiano após 48 horas de uso caso
não haja evidência de infecção por gram positivo.

7. Infecções Relacionadas à Presença de Cateter Venoso Central

Os cateteres venosos centrais junto com o Trato Gastrointestinal são as principais

fontes de infecção de corrente sanguínea em pacientes neutropênicos. O hub e o lúmen do
cateter são os principais sítios colonizados e as principais fontes de infecção.
As infecções de corrente sanguínea relacionadas à presença de cateter venoso central
(ICS-CVC) são mais comumente causadas por microrganismos colonizadores da própria pele
e mucosa do paciente, tais como estafilococos coagulase-negativa, Staphilococcus aureus e
Candida spp. Outros microrganismos tais como: bacilos gram negativos não-fermentadores,
enterobactérias, Bacillus spp, Corynebacterium JK, enterococos e micobactérias de
crescimento rápido também podem ser causadores de ICS-CVC.

46
 Uma maneira de se diagnosticar uma ICS-CVC, sem a retirada do cateter é por meio
da análise da diferença de tempo de positividade das hemoculturas coletadas
simultaneamente do sangue periférico e do cateter. Se a hemocultura coletada do cateter se
tornar positiva 120 minutos antes que a coletada do sangue periférico sugere que o cateter é a
fonte da bacteremia. Uma vez que a antibioticoterapia já tenha sido iniciada no momento da
coleta das hemoculturas a diferença do tempo de positividade das amostras não é mais
confiável como critério para diagnóstico de ICS-CVC.
Para ICS-CVC causadas por S.aureus, BGN não-fermentadores (P. aeruginosa, A.
baumannii, etc...), fungos ou micobactérias é recomendado à retirada do cateter além da
terapia antimicrobiana sistêmica por pelo menos 14 dias. Além disso, nos casos de ―tunelite‖
(define-se tunelite como flogose ao longo do trajeto subcutâneo de cateter implantado, em
mais que 2 cm do local de saída do mesmo, com ou sem infecção concomitante da corrente
sanguínea), infecção de ―portcath‖, trombose séptica, endocardite, instabilidade
hemodinâmica, ou bacteremia persistente por mais de 72 horas após início de terapia
antimicrobiana adequada também é recomendado à retirada do cateter.
Para ICS-CVC causadas por estafilococos coagulase-negativos, pode se considerar a
terapia antimicrobiana sistêmica associada ou não a ―lock therapy‖ e a manutenção do
cateter.
A duração da terapia antimicrobiana vai depender de vários fatores, tais como:
remoção ou manutenção do cateter, resposta a terapia com 48-72 horas (resolução da febre e
bacteremia), presença de complicações infecciosas (abscessos, endocardite, artrite, trombose
séptica, etc...). De maneira geral, a duração de tratamento sistêmico por 14 dias é considerada
adequada para aquele paciente neutropênico que teve seu cateter removido, apresentou
resposta adequada nas primeiras 72 horas de tratamento, e não apresentou complicações
infecciosas como abscessos de pele ou subcutâneo, endocardite, etc. No paciente com ICS-
CVC que evolui alguma complicação infecciosa, como às citadas acima, deverá ter seu
tratamento prolongado por além duas semanas conforme quadro clínico. Nestes casos
consultar a CUCA para definir a melhor conduta.

8. Adição de Agentes Antifúngicos

Terapia antifúngica empírica e investigação para infecção fúngica invasiva deve ser
considerada para pacientes de ALTO RISCO com febre persistente ou recorrente após 4-7
dias de terapia antimicrobiana, e cujo tempo esperado de neutropenia é maior que 7 dias.
Outra opção para a adição de antifúngicos é a estratégia preemptiva; neste caso além da
presença de febre e dos fatores de risco, outros marcadores de infecção são utilizados, como a
presença de biomarcadores positivos (beta 1,3 glucana, galactomanana ou PCR para fungos),
dados radiológicos (TC de tórax e seios da face) e dados clínicos. A utilização da estratégia
preemptiva é interessante, pois reduz a utilização de antifúngicos sem impactar em
mortalidade relacionada à infecção fúngica.
Infecção fúngica invasiva por fungos filamentosos, tais como aspergilose invasiva,
mucormicose ou zigomicose e fusariose ocorrem quase que exclusivamente em pacientes de
ALTO RISCO com neutropenia profunda (≤ 100 céls/ml) há pelo menos 10-15 dias.
Nos pacientes de BAIXO RISCO, o risco de infecção fúngica invasiva é baixo, não
sendo recomendado rotineiramente o emprego de terapia antifúngica empírica.

47
9. Uso de Agentes Antivirais

Profilaxia para infecções por herpes vírus deve ser realizada nas situações em que o
paciente é de alto risco (vide tabela 2) e possui sorologia positiva ou antecedente de infecção
pelos herpes vírus, como herpes labial, cutâneo ou genital. Deve ser utilizado o aciclovir na
dose de 200 mg 3x/dia, via oral. A profilaxia deve ser retirada após a recuperação de
neutrófilos ou a resolução da mucosite. Nas situações de transplante de medula óssea seguir o
protocolo da equipe.
A utilização de antivirais para tratamento de infecções por herpes vírus simples (HSV)
ou vírus varicela-zoster (VZV) somente está indicada se houver evidência clínica e/ou
laboratorial de doença viral ativa. Os HSV’s são causas comuns de erupções cutâneas, além
disso, podem causar meningoencefalite, mielite, esofagite, pneumonia, hepatite, eritema
multiforme e doença ocular. A infecção pelo VZV nestes pacientes manifesta-se como um
quadro de múltiplas lesões atípicas e disseminadas, envolvendo múltiplos dermatomos,
também pode haver comprometimento pulmonar. Para o tratamento destas infecções, a dose
do aciclovir deve ser de 8 a 10,5 mg/kg/dose a cada 8 horas, por 7 a 10 dias na doença
mucocutânea ou esofágica, e por 14 a 21 dias nos casos de pneumonia, hepatite ou
meningoencefalite. Pode ser utilizado valaciclovir ou famciclovir com alternativa. Nos casos
de doença mucocutânea ou esofágica a medicação pode ser transicionada para VO, na dose
de 400 mg 5x/dia, após melhora inicial da lesões até completar o tratamento.
Infecções por outros herpes vírus, como EBV, CMV ou herpes vírus 6, podem ocorrer
nestes pacientes, principalmente nos pacientes submetidos à transplante de medula óssea
alogênico. Nos pacientes submetidos à transplante de medula óssea autólogo ou apenas à
quimioterapia, as infecções por esses vírus são raras.
Para pacientes que vão ser submetidos à tratamento quimioterápico, recomenda-se
vacinação contra influenza (vacina com vírus inativado). Pacientes com sintomas de
infecções da vias aéreas superiores, como coriza e/ou tosse, devem realizar radiografia de
tórax, e também realizar a pesquisa de vírus respiratórios (Influenza, Parainfluenza,
Adenovirus, Vírus Sincicial Respiratório (VSR), Metapneumovirus). Para tratamento das
infecções por Influenza ou Parainfluenza pode ser utilizado o oseltamivir ou zanamivir. Nas
infecções por VRS pode ser utilizado a ribavirina inalatória, o uso de anticorpo monoclonal
(Palivizumab®) ou imunoglobulina anti-VSR não se mostram efetivos em prevenir ou
atenuar a progressão da infecção das vias aéreas superiores para pneumonia. Para o
Adenovirus não há tratamento antiviral efetivo recomendado, apesar de alguns experts
relatarem o uso de cidofovir ou ribavirina para infecção clinicamente significativa.
Outras infecções virais tem importância epidemiológica apenas no grupo de pacientes
submetidos ao transplante de medula óssea alogênico. Poliomavírus como JC (JCV) ou BK
(BKV) podem causar infecções graves nestes pacientes levando a quadros de cistite
hemorrágica, nefropatia aguda com insuficiência renal ou leucoencefalopatia multifocal
progressiva. Hepatites virais, como HBV e HCV, podem apresentar replicação viral intensa
nos hepatócitos de receptores soropositivos na fase precoce pós transplante.

48
10. Uso de Fatores Estimuladores de Colônias de Granulócitos

O uso de fatores estimuladores de colônia de granulócitos (filgrastina ou G-CSF) ou

granulócitos-macrófagos (sargramostina ou GM-CSF) pode reduzir a duração da neutropenia,
mas não altera a morbidade, mortalidade e a duração da antibioticoterapia. O uso deve ser
considerado para pacientes cujo risco antecipado de neutropenia e febre é maior que 20%,
além disso, uso também deve ser considerado quando houver expectativa de neutropenia
prolongada ou perspectiva de piora do quadro clínico (pneumonia, celulite ou sinusite grave,
infecção fúngica invasiva, sepse grave ou choque séptico), ou ainda quando o paciente
mantém-se gravemente neutropênico com infecções documentadas refratária ao tratamento
instituído. O uso destes fatores geralmente não são recomendados para o manejo de pacientes
com quadro de neutropenia e febre já estabelecidos.

11. Referências Bibliográficas

1. Freifeld AG, Bow ER, Sepkowitz KA, et al. Clinical Practice Guideline for the use of
Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious
Diseases Society of America. Clin Infec Dis, 2011; 52(4): e56-e93.

2. Garnica M, Machado C, Cappellano P, et al. Recomendações no manejo das complicações

infecciosas no transplante de células-tronco hematopoéticas. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.
2010; 32(Supl. 1): 140-162.

Elaborado por Lécio Rodrigues Ferreira e aprovado pela CUCA.

49
 UTILIZAÇÃO DE AGENTES ANTIFÚNGICOS EM PACIENTES
ONCO-HEMATOLÓGICOS E SUBMETIDOS A TRANSPLANTE DE
MEDULA ÓSSEA NO HCFMRP-USP

INTRODUÇÃO

A infecção fúngica hospitalar, de caráter oportunista, ocorre na maioria das vezes após
a quebra de barreiras cutâneas e/ou mucosas, devido a procedimentos invasivos ou
procedimentos terapêuticos aos quais estão submetidos os pacientes (sondagem vesical de
demora, acesso venoso central, ventilação mecânica, procedimentos cirúrgicos, nutrição por
sonda nasoenteral, nasogástrica, parenteral e o uso de antimicrobianos).

As drogas mais empregadas no controle das infecções fúngicas sistêmicas são a

anfotericina B (desoxicolato, anfotericina B lipossomal e complexo lipídico de anfotericina
B) azólicos (fluconazol, voriconazol, itraconazol e posoconazol) e as equinocandinas
(micafungina, caspofungina e anidulafungina). Recomenda-se atenção aos efeitos adversos e
interação medicamentosa em pacientes onco-hematológicos.

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA INFECÇÃO FÚNGICA EM PACIENTES

NEUTROPÊNICOS COM FEBRE

(Temperatura acima 38,0°C ou submetido a TMO alogênico mesmo não neutropênico, em

tratamento antibacteriano de amplo espectro sem resolução da febre após 7 dias de terapia e
sem identificação de germe ou foco).

Critérios de alto risco para infecção fúngica

1. Tempo estimado de neutropenia acima de 15 dias.

2. Transplante alogênico (neutropenia ou GVHD).
3. História de infecção fúngica (provada e provável) prévia.
4. Altas doses de citarabina (LMA e LLA).
5. Uso de corticóide acima de 30 mg/dia mais neutropenia acentuada.
6. Colonização fúngica em mais de 1 sítio (Candida spp).
7. Gastroenterite induzida por medicamentos levando a maior possibilidade de
fungemia.

Critérios de baixo risco para infecção fúngica

1. Transplante autólogo.
2. Pacientes não incluídos nas definições de alto risco.

A investigação diagnóstica nestes pacientes deve incluir história clínica e exame físico
completos; colheita de amostras de hemocultura para bactérias e fungos; urocultura; swab
anal e de orofaringe; coleta de secreção de orofaringe para pesquisa de CMV; exames
radiológicos (Rx de tórax, tomografia computadorizada de tórax de alta resolução).

50
 TERAPIA ANTIFÚNGICA EMPÍRICA PARA PACIENTES DE ALTO RISCO

> 7 DIAS FEBRIL

USO DE CICLOSPORINA OU DE DROGAS

NEFROTÓXICAS

FUNÇÃO RENAL

***Creatinina > 2mg/dl Creatinina < 2mg/dl e/ou Cl

e/ou Cl < 50 ml/min >50 ml/min

Voriconazol* ou
Anfotericina B
Formulação lipídica Anfotericina B desoxicolato**

* Usar a formulação oral sempre que possível em razão da biodisponibilidade da droga e do custo
elevado da formulação para uso endovenoso. A terapia com anfotericina B lipídica (lipossomal ou
complexo lipídico) deve seguir as recomendações específicas para cada tipo de infecção fúngica (ver
capítulo inicial deste manual) e pelo seu elevado custo em geral deve ser limitada a 2 - 4 semanas e
então substituídas por azólicos, quando possível.
** Em pacientes pediátricos ou com peso inferior a 45kg, considerar apenas o clearance de creatinina
como critério de troca da medicação.

51
 TERAPIA ANTIFÚNGICA EMPÍRICA PARA PACIENTES DE BAIXO RISCO

> 7 DIAS FEBRIL

EM USO DE PROFILAXIA ANTIFÚNGICA COM TRIAZÓLICO?

NÃO

SIM
Fluconazol 400mg/dia

Cr >2mg/dl
e/ou CL<50
Sim
Voriconazol* ou
ml/min Anfotericina B
Não Formulação lipídica

Anfotericina B desoxicolato**

0,5-0,8mg/kg/dia

* Usar a formulação oral de voriconazol. Quando empregada a anfotericina B lipossomal ou complexo

lipídico, considerar eventual tratamento imediatamente prévio feito com anfotericina B desoxicolato,
para estabelecer a duração da terapia e a dose acumulada da droga.

52
 TERAPIA DE INFECÇÕES FÚNGICAS COM AGENTE
IDENTIFICADO OU PROVÁVEL

a) Candida albicans

Localizada: fluconazol 200-400mg VO ou EV de 12/12 hrs por ≥ 7 dias.

Sistêmica: fluconazol 400-800mg/d EV, passando para via oral assim que possível,
por14 dias a partir da última hemocultura positiva. Alternativa: anfotericina B desoxicolato
0,6-0,8mg/kg/d, dose total: 10-20mg/kg.

b) Candida, espécies krusei, parapsilosis, lusitaniae, guilliermondii

Localizada: fluconazol 200-400mg VO ou EV de 12/12 hrs por ≥ 7 dias.

Sistêmica: fluconazol 400-800mg/d, EV, passando para via oral assim que possível,
por período acima de 14 dias de tratamento. Alternativa: anfotericina B desoxicolato 0,8-
1,0mg/kg/d (limitado a 50mg/d), dose total: 15-30mg/kg.

c) Candida glabrata

Localizada: fluconazol 200-400mg VO ou EV de 12/12 hrs por ≥ 7 dias.

Sistêmica: anfotericina B desoxicolato 0,8-1,0 mg/kg/d (dose máxima diária de

50mg), dose total: 15-30mg/kg.
Alternativa: fluconazol 400-800mg/d, EV, passando para via oral assim que possível,
durante um período maior que 14 dias a partir da última hemocultura positiva. (apenas 1% de
resistência de C.glabrata isoladas de episódios de fungemia, Brasil 2003-04); OU
micafungina 100mg/d EV pelo mesmo período (substituir por fluconazol se a levedura
isolada for sensível a este antifúngico).

Obs: Candida albicans e espécies não-albicans isoladas no Hospital das Clínicas da

FMRPUSP podem ser resistentes a fluconazol, embora isto seja pouco frequente. Sugere-se
nas infecções sistêmicas por Candida spp iniciar o tratamento com equinocandinas
(micafungina, anidulafungina ou caspofungina) ou anfotericina B e, se o antifungigrama
mostrar sensibilidade a fluconazol, transicionar para esta droga (ver Candida spp no capítulo
inicial deste Manual).

53
 Candida spp

Sistêmica
Localizada

Não meníngea Meníngea Candida albicans Candida espécies Candida glabrata

krusei,
parapsilosis,
lusitaniae,
guilliermondii:

Fluconazol 200- Anfotericina B Fluconazol 400-

400 mg/d desoxicolato/ 800mg/d por 14 dias Anfotericina B
VO o u EV lipossomal Alternativa: Fluconazol 400-
desoxicolato 0,8-
(tratamento inicial) anfotericina B 800mg/d ≥14 dias
1,0mg/kg/d
→ Fluconazol desoxicolato Alternativa:
dose total: 15-
400 mg/d 0,6-0,8mg/kg/d anfotericina B
30mg/kg.
EV de 12/12h (se dose total: 10-20mg/kg desoxicolato 0,8-
Alternativa:
houver sensi- 1,0mg/kg/d
fluconazol 400-
bilidade a Fluco) dose total: 15-
800mg/d
30mg/kg.
≥ 14 dias

Obs: Micafungina- 100mg/dia EV é uma opção para tratamento empírico da infecção da corrente
sanguínea por Candida albicans e outras espécies de Candida. Transicionar para fluconazol se o teste
de sensibilidade mostrar eficácia deste azólico.

d) Aspergillus spp

Infecção invasiva confirmada ou provável: Voriconazol VO, 400mg 12/12h no 1º dia

e 200mg de 12/12h a partir do 2º dia. A apresentação endovenosa deve ser requerida quando
o paciente não tiver condições de administração via oral. Nesse caso, administrar 6mg/kg de
12/12h no 1ºdia e 4mg/kg de 12/12h a partir do 2ºdia. A anfotericina B (desoxicolato ou
formulações lipídicas) é uma alternativa terapêutica.

54
 A caspofungina ou micafungina (equinocandinas) serão indicadas apenas nos casos de
falha terapêutica com voriconazol ou anfotericina B formulação lipídica em pacientes com
insuficiência renal moderada ou grave, associadas à impossibilidade de administração oral do
voriconazol. A dose da caspofungina preconizada é 70mg EV na primeira dose com doses
subseqüentes de 50mg EV.

Aspergillus spp

Creat>2,0mg/dl Creat<2,0mg/dl

Voriconazol* ou
Anfotericina B de Voriconazol* ou
Anfotericina B desoxicolato
formulação lipídica
1mg/kg/d

Sim Efeitos colaterias

Sem melhora** imediatos ou tardios

Não

Manutenção do tratamento por

pelo menos 14 dias

Mica/ Caspofungina
Falha terapêutica

* Usar a formulação oral. Caso haja impossibilidade de administração por via oral, usar Anfotericina
B de formulação lipídica de menor custo.
**** Pré administração de bloqueadores de síntese de prostaglandinas, de anti-histamínicos, de
meperidina ou de corticosteróide ou, ainda, redução da velocidade da infusão diária

55
e) Fusarium spp:

Voriconazol VO, 400mg no 1ºdia e 200mg de 12/12h a partir do 2ºdia. A

apresentação endovenosa deve ser requerida quando o paciente não tiver condições de uso
por via oral. Nesse caso, administrar 6mg/kg de 12/12h no 1ºdia e 4mg/kg de 12/12h a partir
do 2ºdia, por no mínimo de 14 a 21dias.
Alternativa: anfotericina B desoxicolato 1mg/kg/d.

f) Infecções invasivas por Mucorales:

Anfotericina B desoxicolato 1 a 1,2mg/kg/d, até completar dose total mínima de 20 a

30mg/kg de peso. Em caso de toxicidade desta formulação substituir por anfotericina B
lipossomal (3mg/Kg/dia) ou complexo lipídico de anfotericina B (5mg/Kg/dia) (ver critérios
de uso no capítulo Uso de anfotericina B lipossomal e de outras formulações lipídicas de
anfotericina B). Quando possível, completar o tratamento com desbridamento das lesões e
retirada de tecido necrótico infectado.

Obs: Capítulo elaborado por Gilberto Gambero Gaspar em 2006, com aprovação da Divisão de Hematologia do
HCFMRP-USP e da CUCA, e que foi atualizado em 2018.

56
TERAPIA ANTIMICROBIANA EM PEDIATRIA

57
 DOSES DE ANTIBACTERIANOS PARA
CRIANÇAS ACIMA DE 1 MÊS DE VIDA

Droga Dose Dose Máxima Via Observações

Acido 25-40 mg/kg/dia de 400 mg/dose VO Não usar em
Pipemídico 12/12h pacientes com
insuficiência renal
Amicacina Dose Única Diária 1,5g/dia EV IM Preferir DUD
(DUD): exceto nas
15mg/kg 1x/dia 500mg/dia para ITU contraindicações
Se ITU:10mg/kg 1x/dia abaixo
Dose Tradicional:
15-22,5mg/kg/dia de 8/8h
Amoxicilina Dose habitual: 45-50 500mg-1g/dose VO Profilaxia de
mg/kg/dia de 8/8h infecção
Pneumococo de pneumocócica em
resistência asplenia: 20mg/kg
intermediária: 80-90 1x/dia
mg/kg/dia de 8/8h
Amoxicilina/ Dose habitual: 45-50 500mg- 1g/dose VO EV
Clavulanato mg/kg/dia de 8/8h
ITU: 20-40mg/kg/dia de
8/8h
Ampicilina 100-200 mg/kg/dia de 500 mg- 1g/dose EV
6/6h Meningite 2g/dose
Meningite: 400
mg/kg/dia de 4/4 ou 6/6h
Ampicilina/ 100-200 mg/kg/dia de 1,5- 3g/dose EV
Sulbactam 6/6h
Infecções graves ou
meningite:
200-400 mg/kg/dia de
6/6h
25-50 mg/kg/dia de 375 - 750 mg/dose VO
12/12h

Azitromicina 10-12 mg/kg/dia 1x/ dia 500mg/dose VO

Infecção por Clamídia: Clamídia: 1g/ dose única
20 mg/kg dose única
Cefalexina Infecções leves: 25-50 500mg- 1g/dose VO
mg/kg/dia de 6/6h
Infecções moderadas:
75-100 mg/kg/dia de 6/6h
Cefalotina 80-100 mg/kg/dia de 6/6h 500mg- 1g/dose EV
Infecções graves: até Infecções graves até
160 mg/kg/dia de 6/6h ou 2g/dose
de 4/4h
Cefazolina 50-150 mg/kg/dia de 8/8h 500mg - 1g/dose EV
Se > 80kg: 2g/dose IM

58
 Droga Dose Dose Máxima Via Observações
Cefazolina 50-150 mg/kg/dia de 8/8h 500mg - 1g/dose EV
Se > 80kg: 2g/dose IM

Cefuroxima 75-150 mg/kg/dia de 8/8h 750 mg - 1,5g/ dose EV

IM
20-30 mg/kg/dia de 250 - 500mg/ dose VO
12/12h

Cefotaxima 50-200 mg/kg/dia de 6/6 1-2g/dose EV

ou 8/8h
Meningite: 225-300
mg/kg/dia de 4/4 ou de
6/6h

Ceftazidima 75-150 mg/kg/dia de 8/8h 1-2g/dose EV

Ceftriaxona 50-100 mg/kg/dia de 1-2g/dose EV IM

12/12h ou 1x/dia
Meningite: 100
mg/kg/dia de 12/12h
Gonorreia não
complicada: 125mg IM
dose única
Oftalmia neonatal: 25-
50mg/kg IM dose única

Cefepime 150 mg/kg/dia de 8/8h 1-2g/dose EV IM

ITU: 100 mg/kg/dia de ITU: 500mg-1g/dose
12/12h

Ciprofloxacina 20-30mg/kg/dia de 8/8 ou 200-400mg/ dose EV Ver abaixo as

12/12h situações em que
pode ser utilizada
20-40mg/kg/dia 12/12h 250-750 mg/dose VO em crianças

Claritromicina 15 mg/kg/dia de 12/12h 250-500mg/dose EV VO

Clindamicina Infecções leves a 600 - 900mg/ dose EV

moderadas: 20- (2,7 g/dia)
30mg/kg/dia de 8/8h
Infecções graves,
Fasceíte necrotizante:
40mg/kg/dia de 6/6 ou
8/8h

Infecções leves a 300-450mg/dose VO

moderadas: 10-25 (1,8 g/dia)
mg/kg/dia de 8/8h
Infecções graves: 30-
40mg/kg/dia de 6/6 ou
8/8h

59
 Droga Dose Dose Máxima Via Observações
Colistina 50.000.75.000U/kg/dia 1.000.000-2.000.000UI/dose EV Vale para as
(Polimixina E) de Colistimetato Sódico de Colistimetato Sódico formulações
de 8/8h Colomycin e
Promixin onde:
1mg =12.500 UI
de colistimetato
sódico
Para as formula-
ções Colis Tek e
Coly Mycin a dose
é calculada em mg
de Colistina Base
Atividade

Daptomicina 2-6 anos: 10mg/kg 1x/dia 500mg/dose EV Não usar no

> 6 anos: tratamento de
Infecções de pele e pneumonias
partes moles: 4mg/kg (inativada pelo
1x/dia surfactante
Bacteremia e pulmonar)
Endocardite: 6mg/kg
1x/dia

Doxiciclina 2-4 mg/kg/dia de 12/12h 100 mg/dose ou 200 mg na VO Não usar em

ou 4mg/kg na primeira primeira dose e depois crianças < 8 anos
dose e depois 2mg/kg/ 100mg/ dose de 12/12h
dose de 12/12h

Eritromicina 40-50 mg/kg/dia de 6/6 250mg-500mg/dose VO Profilaxia de

ou 8/8h* infecção
**Esterarato=6/6h pneumocócica em
*Estolato=8/8h pacientes asplênicos
alérgicos a
penicilina: 20mg/kg
de 12/12h

Ertapenem 30 mg/kg/dia de 12/12h >13 anos: 1g/dose 1x/dia EV IM Liberado a partir

dos 3 meses de
idade
Gentamicina Dose Única Diária 240mg/dia EV IM Preferir DUD
(DUD): exceto nas
3-7,5 mg/kg 1x/dia contraindicações
ITU: 5mg/kg abaixo

Dose Tradicional:
3-7,5mg/kg/dia de 8/8h

Imipenem 60-80 mg/kg/dia de 6/6h 500mg/dose de 6/6h

Infecções graves: 100 Infecções graves: 1g/dose
mg/kg/dia de 6/6h

Linezolida 30mg/kg/dia de 8/8h 600mg/dose EV VO Liberado a partir

> 12 anos: 20mg/kg/dia dos 3 meses de
de 12/12h idade

60
 Droga Dose Dose Máxima Via Observações
Meropenem 60 mg/kg/dia de 8/8h 500mg - 1g/dose EV
Infecções graves, Infecções graves,
Meningite: Meningite: 2g/dose
120 mg/kg/dia de 8/8h
Metronidazol Dose de ataque: Ataque: 1g/dose EV
15mg/kg/dose Manutenção: 500mg/dose VO
Manutenção:
7,5mg/kg/dose de 6/6 ou
8/8h
Neomicina Encefalopatia Hepática: 1g/dose VO
50-100 mg/kg/ dia de
6/6h
Nitrofurantoína 5-7 mg/kg/dia de 6/6h 100mg/dose VO Profilaxia da ITU:
1-2mg/ kg 1x/dia
(máx 100mg/dia)
Norfloxacina 20-30mg/kg/dia de 400mg/dose VO
12/12h
Oxacilina 100-150 mg/kg/dia de 500mg-1g/dose EV
6/6h Infecções graves,
Infecções graves, Endocardite: 2g/dose
Endocardite:
200 mg/kg/dia de 4/4 ou
6/6h

Penicilina G < 25kg: 600.00UI dose ≥ 25kg: 1.200.00UI dose IM Profilaxia de

Benzatina única única infecção
pneumocócica em
asplenia:
Até 10kg:
300.000UI
de 10 a 25kg:
600.000UI
>25kg: 1.200.000UI
A cada 21 dias
Profilaxia
secundária da Febre
Reumática:
< 25 kg: 600.000UI
≥25 kg:
1.200.000UI
A cada 3 a 4
semanas

Penicilina G Erisipela: 100.000-150.000 UI/kg/dia de 6/6h (máx 1-2 EV

Cristalina milhões de Ui/dose)
Pneumonia: 200.000 -250.000 UI/kg/dia a cada 4-6
horas (máx 2-3 milhões de UI/dose)
Meningite: 400.000 UI/kg/dia de 4/4h (máx 4 milhões
de Ui/dose)
Endocardite: 200.000-300.000 UI/kg/dia a cada 4-6
horas (máx 3-4 milhões de UI/dose)
Síndrome do Choque Tóxico, Fasceíte Necrotizante:
240.000-400.000 UI/kg/dia de 6/6h (máx 2-4 milhões de
UI/dose)

61
 Droga Dose Dose Máxima Via Observações
Penicilina G 25.000-50.000 UI/kg/dia de 400.000UI/dose IM
Procaína 12/12h

Penicilina V 25-50 mg/kg/dia de 6/6h ou 250-500mg/dose de VO Profilaxia de

8/8h 12/12h infecção
pneumocócica em
asplenia:
<15kg: 125mg de
12/12h
15-25kg: 250mg de
12/12h
> 25 kg: 500mg de
12/12h
Profilaxia
secundária Febre
Reumática:
< 25 kg: 125mg de
12/12h
>25 kg: 250 mg de
12/12h

Piperacilina/ < 2 meses: 400mg/kg/dia de 4,5 g/dose de 6/6 ou EV

Tazobactan 6/6h 8/8h
2-9 meses: 240mg/kg/dia de
8/8h
>9 meses: 300mg/Kg/dia de
8/8h

Polimixina B <2 anos: 15.000- 1.000.000 UI/dose EV Não tem excreção

40.000UI/kg/dia de 12/12h renal e portanto
>2 anos: 15.000-25.000 não deve ser
UI/kg/dia de 12/12h utilizado no
tratamento de ITU

Sulfametoxazol/ 8-12 mg/kg/dia de TMP de 160mg de TMP/dose EV Profilaxia

Trimetoprim 12/12h exceto para VO Pneumocistose:
Infecções por S.maltophilia: Pneumocistose que 5mg/kg/dia de TMP
12-15mg/kg/ dia de TMP de não tem dose máxima de 12/12h, 3 x/
6/6h ou 8/8h semana
Pneumocistose: 15-20 Profilaxia de ITU
mg/kg/dia de TMP de 6/6h em crianças:
2mg//kg/dose de
TMP 1x/dia,
diariamente
Máx 160 mg de
TMP 1x/dia

Teicoplanina Infecções graves: 10 400mg/dose EV

mg/kg/dose de 12/12h nas 3 Nas infecções IM
primeiras doses e após 10 moderadas usar
mg/kg 1x/dia 200mg/dose após a
Infecções moderadas: 10 terceira dose
mg/kg/dose de 12/12H nas 3
primeiras doses e após 6 mg/kg
1x/dia

62
 Droga Dose Dose Máxima Via Observações
Tobramicina Dose Única Diária (DUD): 300mg/dia EV IM Sempre preferir
3-7,5 mg/kg 1x/dia DUD exceto nas
Se ITU: 5mg/Kg contraindica-ções
abaixo
Dose Tradicional:
3-7,5mg/kg/dia de 8/8h

Vancomicina 40mg/kg/dia de 6/6h 500mg/dose de 6/6h EV Em infecções

Bacteremia por S. aureus, ou 1g/dose de 12/12h graves por S.
Endocardite, Meningite: aureus
60mg/kg/dia de 6/6h (bacteremia,
endocardite,
meningite,
osteomielite,
pneumonia e
fasceíte
necrotizante)
recomenda-se
monitorar a
Vancocinemia
mantendo
concentração no
vale entre 15-
20mcg/ml

Sempre que possível administrar os Aminoglicosídeos em Dose única Diária (DUD),

pois:

 A eficácia é maior pois os AG tem atividade concentração dependente

 Previne o surgimento de resistência adaptativa
 Menor toxicidade (o intervalo livre de droga reduz o acúmulo da medicação no rim e
no ouvido interno)

Situações onde não se recomenda o uso de Aminoglicosídeos em Dose Única Diária:

 Clearance de Creatinina < 20 ml/min

 Função renal instável
 Insuficiência renal moderada a grave e diálise
 Uso de AG para sinergismo (endocardite por Enterococo ou S.viridans)
 Condições que alteram farmacocinética:
 Queimadura >20% SCT
 Gestantes
 Lactantes
 Ascite ou outro terceiro espaço significativo
 Instabilidade hemodinâmica

63
Referências:

1. Taketomo, Carol K. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug

Adminstration, & Extemporaneous Preparations. Lexi-Comp's. 16th Edition. 2009
2. Bradley, John S. Nelson's Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy 2009. AAP
2009
3. Red Book: Report of the Committee on Pediatric Infectious Diseases American Academy
of Pediatrics 2012
4. Tavares, Walter Antibióticos e Quimioterápicos para o Clínico. 2ª Ed, 2009. Editora
Atheneu
5. Gilbert, David N. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 40ª Ed, 2010
6. Siberry, George K. The Johns Hopkins Hospital: The Harriet Lane Handbook 15a Ed.
2000. Mosby
7. Extended-interval aminoglycoside administration for children: a meta-analysis. Pediatrics
vol 114 no 1 July 2004
8. Vishakha Sabharwal, MD, and Colin D. Marchant, MD Fluoroquinolone Use in Children
Pediatr Infect Dis J 2006;25: 257–258
9. Committee on Infectious Diseases The Use of Systemic Fluoroquinolones Pediatrics
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10. Liu C, et al. Clinical Practice Guidelines by the InfectiousDiseases Society of America
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Children. Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55
11. Manual de Diagnóstico e Tratamento de Doença Falciforme. - Brasília: ANVISA, 2001.
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13. Prevention of Infective Endocarditis Guidelines from the American Heart Association
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15. K.L. Bowlware, T. Stull Antibacterial agents in pediatrics Infect Dis Clin N Am 18
(2004) 513–531
16. Bulas da Polimixina B (Bedfordpoly-B®), Ampicilina Sulbactam (Unasyn®),
Cefepime (Maxcef®), Piperacilina Tazobactan (Tazocin®), Amicacina (Novamin®) e
Teicoplanina (Targocid®)

64
 DOSES DE ANTIVIRAIS PARA CRIANÇAS ACIMA DE 1 MÊS

Droga Via Dose para Crianças até 12 anos

Aciclovir EV Herpes neonatal: 60mg/kg/dia de 8/8h por 14-21 dias
Encefalite herpética: 60mg/kg/dia de 8/8h por 14-21 dias
*ver Herpes Mucocutâneo em imunodeprimidos: 15-30mg/kg/dia de 8/8h
especificação de por 7-14 dias
doses de
aciclovir HSV genital 1º episódio: 15mg/kg/dia de 8/8h por 5-7 dias
conforme o Varicela ou Herpes Zoster: 1500mg/m2/dia de 8/8h.
quadro clínico Dose máxima: 3,2g/dia
no final deste *vide a seguir as indicações de tratamento de varicela e H. zoster em
item crianças
Tempo de tratamento:
Varicela imunodeprimidos: 7-10 dias ou até que não surjam novas
lesões por 48 horas
Varicela imunocompetentes: 5 dias
Zoster imunodeprimidos: 7-14 dias
Zoster imunocompetentes: 5-7 dias
VO Herpes Mucocutâneo no imunodeprimido: 40mg/kg/dia de 6/6h por
7-14 dias (máximo 1g/dia)
HSV genital 1º episódio: 40-80mg/kg/dia de 8/8h ou 6/6h por 5-10
dias (máx 1,0-1,2g/dia)

Varicela ou Herpes Zoster no imunocompetente:

*vide a seguir as indicações de tratamento de varicela e H. zoster em
crianças
80mg/kg/dia de 6/6h. Dose Máxima:3,2g/dia para varicela e 4g/dia
para H. Zoster
Tempo de tratamento:
Varicela: 5 dias
Herpes Zoster: 5-7 dias
Profilaxia pós exposição à varicela em indivíduos suscetíveis caso não
haja disponibilidade da Imunoglobulina anti varicela zoster:
40mg/kg/dia VO de 6/6h, máximo 800mg/dose. Iniciar entre o 7º e o
9º dia após a exposição, mantendo até o 14º dia

Foscarnet EV CMV Indução: 180mg/kg/dia de 8/8h ou 12/12h por 14-21 dias

CMV Manutenção: 90-120mg/kg/dia 1x/dia
HSV: 40mg/kg/dose de 8/8h ou 12/12h por 14-21 dias
Indicado em infecções por HSV ou CMV refratários a outras opções
terapêuticas

65
Droga Via Dose para Crianças até 12 anos
Ganciclovir EV CMV congênito sintomático: 12mg/kg/dia de 12/12h por 6 semanas
CMV Indução: 10mg/kg/dia de 12/12h por 14-21 dias
CMV Manutenção: 5mg/kg/dose 7x/semana ou 6mg/kg/dose
5x/semana ou 10mg/kg/dose 3x/semana (crianças com HIV)
Infecção por HHV6 em imunossuprimidos: 10-20 mg/kg/ dia de
12/12h

Valganciclovir VO CMV congênito: 16mg/kg/dose de 12/12h por 6 semanas

CMV Indução: 520mg/m2/dose de 12/12h (máx 900mg/dose) por 14-
21 dias
CMV Manutenção: 520mg/m2/dose 1x/dia (máx 900mg/dose)

Oseltamivir VO < 15 kg: 30 mg/dose de 12/12h

15-23 kg: 45 mg/dose de 12/12h
24-40 kg: 60 mg/dose de 12/12h
>40kg: 75 mg/dose de 12/12h
Iniciar nas primeiras 36-48 horas de sintomas
Tempo de Tratamento: 5 dias

Na maiorias das vezes o tratamento antiviral em crianças com Herpes Zoster

não é necessário. O tratamento do Herpes Zoster em crianças está indicado nas
seguintes situações:

 Pacientes Imunodeprimidos
 Acometimento do ramo oftálmico do nervo trigêmeo ou do gânglio geniculado do
nervo facial
 Quadros muito extensos e/ou com dor associada

O tratamento antiviral da varicela em indivíduos imunocompetentes está

indicado nas seguintes situações:

 Portadores de doenças pulmonares ou cutâneas crônicas

 Pacientes em uso crônico de salicilatos e corticoides
 Considerar fortemente o tratamento antiviral em adolescentes > 12 anos pois este
grupo etário apresenta uma maior percentagem de complicações relacionadas ao
próprio vírus como pneumonite e encefalite.

Nestas situações tratamento antiviral deve ser iniciado dentro de 24 horas do início
das lesões.

66
 Referências:
1. Taketomo, Carol K. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug
Adminstration, & Extemporaneous Preparations. Lexi-Comp's. 16th Edition. 2009
2. Bradley, John S. Nelson's Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy 2009.
AAP 2009
3. Barros, Elvino. Antimicrobianos: Consulta Rápida 3ª Ed, 2001. Artmed Editora
4. Tavares, Walter Antibióticos e Quimioterápicos para o Clínico. 2ª Ed, 2009. Editora
Atheneu
5. Gilbert, David N. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 40ª Ed, 2010
6. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases, ―The Use of
Oral Acyclovir in Otherwise Healthy Children With Varicella,‖ Pediatrics, 1993,
91(3): 674-6.
7. National Comprehensive Cancer Network (NCCN), ―Clinical Practice Guidelines in
Oncology™: Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections,‖ Version
1.2008. Available at
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/infections.pdf.
8. Feder Jr., H M. and Hoss, DM Herpes Zoster in Otherwise Healthy Children The
Pediatric Infectious Disease Journal Volume 23, Number 5, May 2004
9. Arvin, AM. Antiviral Therapy for Varicella and Herpes Zoster Seminars in Pediatric
Infectious Diseases, Vol 13, No 1 ( January), 2002: pp 12-21

*Especificação de doses de aciclovir:

Situação Clínica Via Idade Dose
Herpes neonatal EV Nascimento até 3 60mg/kg/dia de 8/8h por
meses 14-21 dias
VO 2 semanas até 8 Terapia supressiva após
meses término do tratamento
inicial
300mg/m2 3x/dia por 6
meses
Encefalite herpética EV ≥ 3 meses-12 anos 60mg/kg/dia de 8/8h por
14-21 dias (FDA)
porém a dose de 30-45
mg/kg/dia de 8/8h por
14-21 dias é menos
nefrotóxica
EV ≥ 12 anos 30mg/kg/dia de 8/8h por
14-21 dias
Varicela no VO ≥ 2 anos ≤ 40kg: 80mg/kg/dia de
imunocompetente 6/6h por 5 dias dose
máxima 3200mg/dia
> 40kg: 800mg/dose de
6/6h por 5 dias
EV ≥ 2 anos 30mg/kg/dia ou
1500mg/m2/dia de 8/8h
por 7-10 dias

67
 Situação Clínica Via Idade Dose
Varicela no EV < 1 ano 30mg/kg/dia de 8/8h por
imunodeprimido 7-10 dias
EV ≥ 1 ano 1500mg/m2/dia de 8/8h
por 7-10 dias
Zoster no EV Todas as idades 30mg/kg/dia ou
imunocompetente 1500mg/m2/dia de 8/8h
por 7-10 dias
VO ≥ 12 anos 800mg/dose 5 X/dia por
5-7 dias
Zoster no EV Todas as idades 30mg/kg/dia de 8/8h por
imunodeprimido 7-10 dias
Infecção por HSV no EV Todas as idades 30mg/kg/dia de 8/8h por
imunodeprimido 7-14 dias
(localizada ou VO ≥ 2 anos 1000mg/dia em 3-5 doses
disseminada) por 7-14 dias
HSV genital primeiro EV ≥ 12 anos 15mg/kg/dia de 8/8h por
episódio 5-7 dias
VO ≥ 12 anos 1000-1200mg/dia em 3-5
doses por 7-10 dias
Crianças 40-80mg/kg/dia
em 3-4 doses por 5-10
dias (máx 1g/dia)
HSV genital VO ≥ 12 anos 200mg/dose 5x/dia por 5
recorrência dias ou 800mg/dose
2x/dia por 5 dias ou
800mg/dose 3x/dia por 2
dias
Terapia supressiva VO ≥ 12 anos 400mg/dose de 12/12
crônica para HSV horas por 12 meses
genital ou ocular
recorrentes
Profilaxia HSV em VO ≥ 2 anos 600-1000mg/dia em 3-5
imunossuprimidos doses durante o período
soropositivos para o de risco
HSV EV Todas as idades 15mg/kg/dia de 8/8h
durante o período de
risco

68
 DOSES DE ANTIFÚNGICOS EM CRIANÇAS ACIMA DE
1 MÊS DE VIDA

Dose para Dose Máxima Via Apresentação Observações

Crianças
Cetoconazol Idade <2 anos: 3,3- 200mg/dia para VO 1cp=200mg
6,6 mg/kg 1x/dia candidíase
Idade >2 anos: 5- cutâneo
10 mg/ kg 1x/dia mucosa,
pitiríase
versicolor ou
dermatofitoses e
400mg/dia para
micoses
sistêmicas

Fluconazol Candidíase orofaríngea e VO 1cp= 50mg,

Dermatofitoses: 3 mg/kg 1x/dia EV 100mg ou
Dose máxima:200mg/dia 150mg
EV:
Candidíase esofágica e ITU por
100ml/200mg
Candida: 3-6 mg/kg 1x/dia. Dose
máxima:200-400mg/dia
Candidíase invasiva: 12mg/kg
1x/dia
Dose máxima: 800mg no 1º dia e
após 400mg/dia
Neurocriptococose (fase de
consolidação): 6-12mg/kg 1x/ dia.
Dose máxima:600-800mg/dia

Itraconazol Paracoccidioidomicose: 5-10mg/kg VO 1cp=100mg A cápsula de

1x/dia Itraconazol não
Dose máxima: 200mg/dia deve ser aberta
Dermatofitoses e Pitiríase nem diluída
Versicolor: 3 - 5mg/kg/dia 1x/dia. pois perde a
Dose máxima:100mg/dia eficácia
Oferecer
Aspergilose: 5 - 10 mg/kg/dia de sempre após as
8/8h por 3 dias e após 5 - 10 refeições
mg/kg/dia de 12/12h. Máximo (melhor
200mg/dose absorvido em
pH ácido)

69
 Dose para Crianças Via Apresentação Observações

Voriconazol 2-12 anos: 9mg/kg/dose de 12/12h EV 1fr=200mg Liberado a

no primeiro dia e após partir dos 2
8mg/kg/dose de 12/12h anos de idade
Oferecer 1 horas
≥ 12 anos: 6mg/kg/dose de 12/12
antes e 1h após
horas no primeiro dia e após
as refeições
4mg/kg/dose de 12/12h
Não usar a
formulação EV
na insuficiência
2-12 anos e 12-14 anos < 50kg: VO 1cp=50 ou
renal
9mg/kg/dose de 12/12h (sem dose 200mg
moderada-
de ataque)
grave
> 15 anos ou 12-14 anos >50kg: (ClCr<50) pela
400mg/dose de 12/12 no primeiro presença de
dia e após 200mg de 12/12h Ciclodextrina

Anfotericina B 0,3-1,0 mg/kg 50mg/dose EV 1fr=50mg

Deoxicolato 1x/dia
Dependendo da
gravidade e do
sitio da infecção

Anfotericina B 3mg/kg 1x/dia EV 1fr=50mg

Lipossomal Leishmaniose visceral: 3mgkg/dia
por 7 dias, ou 4 mg/kg/dia por 5
dias (Recomendação do Ministério
da Saúde)
Anfotericina B 5 mg/kg 1x/dia EV 1fr=100mg
Complexo
Lipídico
Nistatina Lactente: 1ml em cada canto da boca VO 1ml/100.000UI
de 6/6h
Crianças maiores a adultos: 2-3 ml
em cada canto da boca de 6/6h,
bochechar, segurar na boca e
deglutir

Anidulafungina Dose off-label: Candidemia: EV 1fr=100mg Estudos em

Dose de Ataque: Dose de Ataque crianças a partir
1,5-3mg/ kg/ 1x e 200mg 1x e dos 2 anos de
após 0,75-1,5mg/ após 100mg idade
kg 1x/dia 1x/dia Não liberada em
Candidíase bula para
esofágica: Dose crianças
de Ataque
100mg 1x e
após 50mg

70
 Dose para Dose Máxima Via Apresentação Observações
Crianças
Caspofungina Candidemia: Candidemia: EV 1fr=50mg ou Liberado a
Dose de Ataque: Dose de 70mg partir dos 3
70mg/m2/do-se Ataque: meses de idade
Dose de 70mg/dose
Manutenção: Dose de
50mg/m2 1x/dia Manutenção:
Candidíase 50mg/dose
esofágica: Candidíase
50mg/m2 1x/dia esofágica:
50mg/dose

Micafungina 2-4mg/kg/dia 100mg/dia EV 1fr=50mg ou Doses maiores

p/Candidemia e 100 mg são necessárias
150 mg/dia para para crianças < 8
Candidíase anos
esofágica
5-Flucitosina 100-150 mg 500mg/dose VO 1cp=500mg Uso em
kg/dia de 6/6h associação com
a Anfotericina
na
neurocriptoco-
cose ou
meningites por
Candida
Griseofulvina 10-20 mg/kg/dia 2g/dia VO 1cp=500mg Melhor absorção
de 12/12h com alimentos
gordurosos
Terbinafina <20kg: 67,5mg/dose 1x/dia VO 1cp=125mg ou
20-40kg: 125mg/dose 1x/dia 250 mg
>40kg: 250mg/dose 1x/dia

71
Referências:

1. Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 Update by

the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2009;
48:503–35
2. Hope, WW. et al. ESCMID* Guideline for the diagnosis and management of
Candida diseases 2012: Prevention and Management of invasive infections in
neonates and children caused by Candida spp. Clin Microbiol Infect 2012; 18
(Suppl. 7): 38–52
3. Consenso em Criptococose – 2008 Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical 41(5):524-544, set-out, 2008
4. Consenso em Paracoccidioidomicose Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical 39(3):297-310, mai-jun, 2006
5. Walsh, Thomas J Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the
Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–
60
6. Wheat, L. Joseph Clinical Practice Guidelines for the Management of Patients with
Histoplasmosis: 2007 Update by the Infectious Diseases Society of America
Clinical Infectious Diseases 2007; 45:807–25
7. Taketomo, Carol K. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug
Administration, & Extemporaneous Preparations. Lexi-Comp's. 16th Edition.
8. Bradley, John S. Nelson's Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy 2009.
AAP 2009
9. Red Book: Report of the Committee on Pediatric Infectious Diseases American
Academy of Pediatrics 2012
10. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica– 7. ed. – Brasília :
2009.
11. Singhal, Tanu Newer Antifungals Pediatric Infectious Diseases Conference 2010,
Mumbai, 24th October 2010
12. Smith PB. Pharmacokinetics of an elevated dosage of micafungin in premature
neonates. Ped Infect Dis J (in press).
13. Tavares, Walter Antibióticos e Quimioterápicos para o Clínico. 2ª Ed, 2009. Editora
Atheneu
14. Gilbert, David N. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 40ª Ed, 2010
15. Siberry, George K. The Johns Hopkins Hospital: The Harriet Lane Handbook 15a
Ed. 2000. Mosby K.L. Bowlware,
16. Groll, A. H. and Tragiannidis, A. Update on antifungal agents for paediatric
patients. Clin Microbiol Infect 2010; 16: 1343–1353
17. Blyth, CC.et al Antifungal Therapy in Children With Invasive Fungal Infections: A
Systematic Review. Pediatrics 2007;119;772-784
18. Prasad,PA., et al. Pediatric Antifungal Utilization. New Drugs, New Trends. Pediatr
Infect Dis J 2008;27: 1083–88

Elaborado por Seila Prado- Departamento de Puericultura e Pediatria.

72
 USO DE QUINOLONAS EM PEDIATRIA

 Reservar para infecções graves e/ou complicadas sem outra alternativa terapêutica
seja por falha terapêutica, intolerância ou resistência.

 Também pode ser indicada quando as outras alternativas terapêuticas que não as
Quinolonas são parenterais e se deseja o tratamento domiciliar do paciente.

 Não usar no tratamento inicial de otites, sinusites, pneumonias e ITUs não

complicadas.

 As Potenciais Indicações em Pediatria são:

− Exacerbação de doença pulmonar em Fibrose Cística.
− ITU complicada por P. aeruginosa ou outro germe multirresistente.
− Infecções de baixo risco no Neutropênico Febril onde há possibilidade de
tratamento domiciliar.
− Infecções graves por germes Gram negativos após falha ou alergia a
outras drogas.
− Otite Média Crônica/Otite Externa maligna por P. aeruginosa.
− Osteomielite por P. aeruginosa.
− Infecções por Micobactérias Resistentes a outros agentes.
− Diarreia por Shigella, Salmonella ou Cólera multirresistentes.
− Exposição ao Antraz.

Referências:

1. Bradley JS, Jackson MA, Committee on Infectious Diseases, American Academy of

Pediatrics. The use of systemic and topical Fluoroquinolones. Pediatrics 2011;
128:e1034.
2. The Use of Systemic Fluoroquinolones Committee on Infectious Diseases Pediatrics
2006;118;1287-1292
3. Schaad, UD. Will Fluoroquinolones Ever be Recommended for Common Infections
in Children? PIDJ 2007; 26 (10): 865-867

Elaborado por Seila Prado.

73
 DILUIÇÃO E INFUSÃO DE ANTIMICROBIANOS EM PEDIATRIA

Droga Apresentação Soluções Injeção Diluição Diluição Tempo de

compatí- direta Padrão Máxima infusão
veis (Restrição
Hídrica)
Amicacina 1fr= 100mg SG5% NÃO 2,5- 10mg/ml 30-60 min
1fr= 250mg SF0,9% 5mg/ml RNs até
1fr= 500 mg 5mg/ml
Amoxicilina/ 1 Apenas SIM ---- ---- ----
Clavulanato amp=500mg/100m SF0,9%
g
1 amp=1g /200 mg

Ampicilina 1fr=500mg SG5% SIM ---- ---- ----

1fr= 1g SF0,9%

Ampicilina/ 1fr =1,5g (1g SG5% Não 10mg de 30mg de 15-30 min
Sulbactam /500mg) SF0,9% recomen Ampicilina Ampicilina
1fr = 3g (2g /1g) dado em /ml /ml
crianças
Cefalotina 1fr = 1g SG5% SIM ---- ---- ----
ANTIBACTERIANOS

SF0,9%
Cefazolina 1fr = 1g SG5% SIM ---- ---- ----
SF0,9%
Cefuroxima 1fr=750 mg SG5% SIM ---- ---- ----
SF0,9%
Cefotaxima 1fr= 500 mg SG5% SIM ---- ---- ----
1fr= 1g SF0,9%
Ceftazidima 1fr = 1g SG5% SIM ---- ---- ----
SF0,9%
Ceftriaxona 1fr=500mg SG5% SIM ---- ---- ----
1fr= 1g SF0,9%

Cefepime 1fr= 1g SG5% SIM ---- ---- ----

1fr= 2g SF0,9%

Ciprofloxacina 1fr=200 mg Já vem NÃO Já vem diluído 60 min

1fr=400 mg diluído

Claritromicina 1 fr= 500mg SG5% NÃO 2mg/ml 5mg/ml 1-2 horas

SF0,9%

Clindamicina 1fr=300mg SG5% NÃO 6mg/ml 18mg/ml 10-60 min

1fr= 600mg SF0,9% Não
1fr= 900 mg ultrapas-sar
30mg/min

74
 Droga Apresentação Soluções Injeção Diluição Diluição Tempo de
compatíve direta Padrão Máxima infusão
is (Restrição
Hídrica)
Cloranfenicol 1fr=1g SG5% SIM ---- ---- ----
SF0,9%
Colistina 1fr=1.000.000UI SG5% NÃO 40.000UI/ ---- 30 min
SF0,9% ml
1fr=500mg Apenas NÃO 10mg/ml 20mg/ml 30min
Daptomicina
SF0,9%
1fr=1g Apenas NÃO ≤20mg/ml --- 30 min
Ertapenem
SF0,9%
Gentamicina 1fr =20, 40, 80, SG5% NÃO ≤1mg/ml --- 30-120 min
160, SF0,9%
240 ou 280 mg
Imipenem 1fr = 500mg SG5% NÃO 5mg/ml 7mg/ml 40-60 min
SF0,9%
1fr= 600mg Já vem NÃO Já vem diluído 30-120min
Linezolida
ANTIBACTERIANOS

diluído
Meropenem 1fr= 500mg SG5% SIM ---- ---- ----
1fr= 1g SF0,9%
1fr=500 mg Já vem NÃO Já vem diluído 30-60min
Metronidazol
diluído
Oxacilina 1fr=500mg SG5% SIM 10mg/ml 40mg/ml 15-30 min
SF0,9% mas não se acesso
recomen central
dado em
crianças
Penicilina 1fr= 1 milhão UI, SG5% NÃO 50 mil --- 30-60 min
cristalina 5 ou SF0,9% Ui/ml
10 milhões UI
Piperacilina/ 1fr = 2,25g (2g SG5% Não 20 mg/mL200 30-60 min
Tazobactan /250mg) SF0,9% recomen mg/mL
1fr = 4,5 g (4g dado em RNs até
/500mg) crianças 20mg/ml
1fr= 500.000UI Apenas NÃO 1000 UI ml 1667 UI/ml 60-90 min
Polimixina B
SG5%
Sulfametoxazo 1 amp= 5ml= SG5% NÃO 1 ml de 1 ml de 60-90 min
l/ 400mg SF0,9% medicação medicação
Trimetoprim SMZ +80mg TMP em 30ml em 15ml

Teicoplanina 1fr= 200 mg SG5% SIM --- --- ---

1fr= 400mg SF0,9%
Tobramicina 1fr=75 mg SG5% NÃO 0,75mg/ml 1,5mg/ml 30-60 min
1fr= 150 mg SF0,9%
Vancomicina 1fr=500mg SG5% NÃO 2,5mg/ml 5mg/ml 60 min
SF0,9% Máximo
10mg/min

75
 Droga Apresentação Soluções Injeção Diluição Diluição Tempo de
compatív direta Padrão Máxima infusão
eis (Restrição
Hídrica)
Anfotericina B 1fr=50mg Apenas NÃO 0,1mg/ml 0,2mg/ml 6 horas
Deoxicola-to SG5% apenas se
acesso
central
Anfotericina B 1fr=50mg Apenas NÃO 0,2mg/ml 0,5mg/ml 2 horas
Lipossomal SG5% acesso acesso até em 1
periférico periférico hora se
1mg/ml 2mg/ml bem
ANTIFÚNGICOS

acesso acesso tolerado

central central
Anfotericina B 1fr=100mg Apenas NÃO 1mg/ml 2mg/ml 2 horas
Complexo SG5% 2,5mg/kg/h
Lipídico ora
Caspofungina 1fr=50mg Apenas NÃO 0,2mg/ml 0,5mg/ml 1-2 horas
1fr= 70 mg SF0,9%
Micafungina 1fr= 50mg SG5% NÃO 0,5mg/ml 1,5mg/ml 1 hora
1fr= 100 mg SF0,9%
1fr=200mg Já vem NÃO Já vem diluído 1-2 horas
Fluconazol
diluído
Voriconazol 1fr=200mg SG5% NÃO 0,5mg/ml 5mg/ml 1-2 horas
SF0,9%

Aciclovir 1fr=250mg SG5% NÃO 4mg/ml 10mg/ml 60 min

SF0,9% RNs: máx
5mg/ml
ANTIVIRAIS

Cidofovir 1fr=375mg/5ml Apenas NÃO 3,75mg/ml ---- 1 hora

SF0,9%
Foscarnet 1fr=6g/250ml SG5% NÃO 12mg/ml veia periférica 1mg/kg/mi
1fr=12g/500ml SF0,9% 24mg/ml central n
Ganciclovir 1fr=500mg SG5% NÃO 5mg/ml 10mg/ml 1-2 horas
SF0,9%
Zidovudina 1amp=200mg=1 SG5% NÃO ≤4mg/ml ---- 60min
0mg/ml SF0,9%

76
Referências:

1. Barros, Elvino. Antimicrobianos: Consulta Rápida 3ª Ed, 2001. Artmed Editora

2. Tavares, Walter. Antibióticos e Quimioterápicos para o Clínico. 2ª Ed,2009.
Editora Atheneu
3. Gilbert, David N. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 40ª Ed, 2010
4. Young, Thomas E. Neofax®2009: A Manual of Drugs used in Neonatal Care.
22th ed. Healthcare. Thomson Reuters
5. Taketomo, Carol K. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing,
Drug Administration, & Extemporaneous Preparations. Lexi-Comp's. 16th Edition.
6. Bradley, John S. Nelson's Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy
2009. AAP 2009
7. Siberry ,George K. The Johns Hopkins Hospital: The Harriet Lane Handbook
15a Ed. 2000. Mosby K.L. Bowlware, T. Stull Antibacterial agents in pediatrics Infect Dis
Clin N Am 18 (2004) 513–531
8. Bulas de Ampicilina Sulbactam (Unasyn®), Cefepime (Maxcef®),
Daptomicina (Cubicin®), Piperacilina Tazobactan (Tazocin®), Polimixina B
(Bedfordpoly-B®), Teicoplanina (Targocid®), Tigeciclilna ( Tigacyl®), Caspofungina
(Cancidas®), Anidulafungina (Ecalta®) e Voriconazol (Vfend®).

77
 AJUSTE DAS DOSES DOS ANTIMICROBIANOS PARA
CRIANÇAS COM INSUFICIÊNCIA RENAL
DE ACORDO COM O CLEARANCE DE CREATININA

K
Fórmula para Cálculo do RNPT MBP até 1 ano de idade 0,29
Clearance de Creatinina RNPT até 1 ano de idade 0,33
em Crianças
RNAT até 1 ano de idade 0,45
Estatura (cm) x K Crianças de 2-12 anos e MENINAS
Creatinina 0,55
ADOLESCENTES
MENINOS ADOLESCENTES 0,70

ANTIBIÓTICOS

CORREÇÃO
DOSE CLEARANCE CLEARANCE
DROGA CLEARANC APÓS
HABITUAL 50 - 80 10 -50
E < 10 HEMODIALISE

ClCr 30-50:
Dose
5-7,5 mg/kg/dose
tradicional: 5-7,5
NC a cada 12-18h 5mg/kg/dose após
5- mg/kg/dose a
ClCr 10-29: HD
7,5mg/kg/dos cada 48-72h
5-7,5 mg/kg/dose
e de 8/8h
a cada 18-24h
AMICACINA
ClCr 40-60:
Dose única 15mg/ kg a cada
ClCr<20: não recomendado o
diária: 36h
NC esquema de DUD. Preferir dose
15 mg/kg a ClCr 30-40:
tradicional
cada 24h 15mg/ kg a cada
48h
15-
AMOXICILINA 30mg/kg/dose
de 8/8h
ClCr > 30: NC
15- Dose Nos dias de HD
ClCr 10-30: dose
30mg/kg/dose NC habitual a fazer a dose como
habitual a cada
AMOXICILINA- de 8/8h cada 24h para
12h
CLAVULANATO ITU: 6,7-
13,3mg/kg/
dose
ClCr 30-50: dose Dose diária como
25- habitual a cada 8h Dose para ClCr< 10
AMPICILINA 100mg/kg/dos NC ClCr <30: dose habitual a Nos dias de HD
e de 6/6h habitual a cada cada 12h fazer a dose após a
12h sessão

ClCr 15-29: dose

Nos dias de HD
25- habitual a cada Dose
AMPICILINA- fazer a dose como
100mg/kg/dos NC 12h habitual a
SUBACTAM para ClCr< 10 após
e de 6/6h ClCr <15: dose cada 24h
a sessão
habitual a cada
24h

78
 CORREÇÃO
DOSE CLEARANCE CLEARANCE CLEARANCE
DROGA APÓS
HABITUAL 50 - 80 10 -50 < 10
HEMODIALISE
AZITROMICINA NÃO REQUER AJUSTE
Dose diária como
para ClCr< 10
6,25- Cl 10-40: dose
Dose habitual a Nos dias de HD
CEFALEXINA 25mg/kg/dose NC habitual a cada
cada 12-24h fazer
de 6/6h 8-12h
a dose após a
sessão
20-
Dose habitual a Dose habitual a Dose habitual
CEFALOTINA 40mg/kg/dose NC
cada 6-8h cada 12h após HD
de 6/6h
ClCr >30: não
16,7- requer ajuste
25mg/kg a cada 25mg/kg a cada
CEFAZOLINA 50mg/kg/dose NC ClCr 10-29:
24h 24h
de 8/8h 25mg/ kg a cada
12h
CLCr 30-50:
não requer
25-
CEFUROXIMA NC ajuste 25-50mg/kg a 25-50mg/kg a
50mg/kg/dose
(EV) ClCr 10-29: 25- cada 24h cada 24h
de 8/8h
50mg/kg a cada
12h
10- 10-15mg/kg a
CEFUROXIMA 10-15mg/kg a
15mg/kg/dose NC NC cada 24h
(V0) cada 24h
de 12/12h
ClCr 30-50: 35- 35-70 mg/kg a
50-
70 mg/kg a cada cada 24h
200mg/kg/dia
8-12h 35-70 mg/kg a Nos dias de HD
CEFOTAXIMA de 6/6 ou 8/8h NC
ClCr 10-29: 35- cada 24h fazer
(meningite até
70 mg/kg a cada a dose após a
300mg/kg/dia)
12h sessão
ClCr 30-50:
50mg/kg a cada
50mg/ kg a cada
25- 48h Nos dias de
12h 50mg/kg a cada
CEFTAZIDIMA 50mg/kg/dose NC HD fazer
ClCr 10-29: 48h
de 8/8h a dose após a
50mg/ kg a cada
sessão
24h
CEFTRIAXONA NÃO REQUER AJUSTE
50mg/kg/dose
a de 8/8 ou
12/12h
50mg/ kg a cada 50mg/kg a cada 50mg/kg a cada
CEFEPIME NC
24h 48h 24h

Dose diária como

10-
ClCr<30:dose para ClCr< 10
CIPROFLOXA- 15mg/kg/dose Dose habitual a
NC habitual a cada Nos dias de HD
CINO (EV) de 8/8 ou cada 12-24h
12-24h fazer a dose após
12/12h
a sessão
Dose diária como
10- ClCr<30:dose para ClCr< 10
CIPROFLOXA- Dose habitual a
20mg/kg/dose NC habitual a cada Nos dias de HD
CINO (VO) cada 24h
de 12/12h 24h fazer a dose após
a sessão

79
 CORREÇÃO
DOSE CLEARANCE CLEARANCE CLEARANCE
DROGA APÓS
HABITUAL 50 - 80 10 -50 < 10
HEMODIALISE
ClCr 30-50:não
requer ajuste
CLARITROMI- 7,5mg/kg/dos 4mg/kg a cada 4mg/kg a cada
NC ClCr 10-29:
CINA e de 12/12h 24h 24h
4mg/kg a cada
12h
CLINDAMICINA NÃO REQUER AJUSTE
CLORANFENI-
NÃO REQUER AJUSTE
COL
16.666-25.000
25.000 UI/kg de 25.000 UI/kg de 25.000 UI/kg de 16.666 UI/kg após
COLISTINA UI/ kg/dose
12/12h 24/24h 36/36h HD
de 8/8h
2-6 anos:
10mg/kg/ ClCr 30-50:NC 4mg/kg a cada
dose 1x/dia ClCr 10-29: 4mg/kg a cada 48h Nos dias de
DAPTOMICINA NC
> 6 anos: 4- 4mg/kg a cada 48h HD fazer a dose
6mg/kg/ dose 24h após a sessão
1x/dia
1-
4mg/kg/dose 1mg/kg a cada 1mg/kg a cada
DOXICICLINA NC NC
de 12/12 ou 12h 12h
24/24h
30-
50% da dose
50mg/kg/dia Dose como para
ERITROMICINA NC NC habitual a cada
de 6/6 ou 8/8h ClCr < 10
6h
Se dose foi há
ClCr 30-50: NC
ERTAPENEM 50% da dose menos de 6h da
15mg/kg/dose ClCr < 30: 50%
Sem dados para NC habitual a cada HD, fazer 15% da
de 12/12h da dose habitual
crianças 24h dose habitual após
a cada 24h
HD
ClCr 30-50: 1-
Dose
2,5 mg/kg/dose
tradicional 1- 1-2,5
a cada 12-18h
1- 2,5mg/kg/dose a mg/kg/dose a 2mg /kg após HD
ClCr 10-29: 1-
2,5mg/kg/dos cada 8-12h cada 48-72h
2,5 mg/kg/dose
e de 8/8h
a cada 18-24h
ClCr>60: não
GENTAMICINA requer ajuste
ClCr 40-60: 3-
Dose única
7,5 mg/kg a
diária ClCr<20: não recomendado o esquema de DUD.
cada 36h
3-7,5mg/kg a Preferir dose tradicional
ClCr 20-40: 3-
cada 24h
7,5 mg/kg a
cada 48h

ClCr 30-50: 7,5-

12,5 mg/kg a
15- 7,5-
7,5-12,5mg/kg a cada 8h 7,5-12,5mg/kg a
IMIPENEM 25mg/kg/dose 12,5mg/kg/dose
cada 6-8h ClCr 10-29: 7,5- cada 24h
de 6/6h após a HD
12,5 mg/kg a
cada 12h
LINEZOLIDA NÃO REQUER AJUSTE

80
 CORREÇÃO
DOSE CLEARANCE CLEARANCE
CLEARANCE APÓS
DROGA HABITUAL 50 - 80 10 -50
< 10 HEMODIALISE
ClCr 30-50: 20-
10-20mg/kg/dose
40 mg/kg/dose a
20- 10- a cada 24h
cada 12h
MEROPENEM 40mg/kg/dose NC 20mg/kg/dose a Nos dias de HD
ClCr 10-29: 10-
de 8/8h cada 24h fazer a dose após
20 mg/kg/dose a
a sessão
cada 12h
7,5mg/kg/dos
4mg/kg/dose de 4mg/kg/dose de
METRONIDAZOL e de 6/6 ou NC NC
6/6h 6/6h
8/8h
1,25-
NITROFU-
1,75mg/kg/ NC EVITAR USO SE ClCr <50 ---
RANTOÍNA
dose de 6/6h
10-
Dose habitual Dose habitual a
NORFLOXACINO 15mg/kg/dose NC ---
a cada 24h cada 24h
de 12/12h
OXACILINA NÃO REQUER AJUSTE
Dose diária como
25.000-
para ClCr< 10
100.000 75% da dose 20-50% da dose
PENICILINA G NC Nos dias de HD
Ui/kg/dose de habitual de 6/6h habitual de 6/6h
fazer a dose após
4/4 ou 6/6h
a sessão
ClCr 30-50: 35-
50-75mg/kg a
50 mg/kg a cada
80-100 cada 12h
PIPERACILINA – 6h 35-50mg/kg a
mg/kg/dose NC Nos dias de HD
TAZOBACTAM ClCr<20: 35-50 cada 8h
de 6/6 ou 8/8h fazer a dose após
mg/kg a cada 8h
a sessão
<2 anos:
7.500-20.000
ClCr>20: NC
UI/kg/dose de
POLIMIXINA B ClCr <20:
12/12h 1.125-
Alguns autores 3.750-6.250
NC 1.875UI/kg/dose Não faz
sugerem não UI/kg/dose de
>2 anos: de 12/12h
corrigir 12/12h
7.500-12.500
UI/kg/dose de
12/12h
ClCr< 30: 50%
da dose diária
4- Dos
habitual
6mg/kg/dose e
dividida a cada 50% da dose
de TMP de diári Nos dias
12-24h diária habitual
SULFAMETO- 12/12h a de HD
NC Pneumocistose: dividida a cada
XAZOL- Pneumocistos com fazer a
ClCr 30-50: 5- 12-24h
TRIMETOPRIM e: o dose após
7,5 mg/ kg/dose
5mg/kg/dose para a sessão
TMP a cada 8h Pneumocistose:
de TMP de ClCr
ClCr10-30: 5-10
6/6 ou 8/8h < 10
mg/ kg/dose
TMP de 12/12h
Nos dias de HD
6mg/kg dose 6 mg/Kg a cada 6 mg/Kg a cada fazer a dose como
TEICOPLANINA NC
1x/dia 48h 72h para ClCr<10
após a sessão
TOBRAMICINA IDEM GENTAMICINA

81
 CORREÇÃO
DOSE CLEARANCE CLEARANCE
CLEARANCE APÓS
DROGA HABITUAL 50 - 80 10 -50
< 10 HEMODIALISE
Nível sérico pré
HD: < 10mg/dl:
fazer 10 mg/kg
após HD
Nível sérico pré
HD: 10-25mg/dl:
ClCr 20-50:
fazer 5-7,5mg/kg
Com dose habitual a
10- após HD
disponibilidade cada 24h Ajustar a dose
15mg/kg/dose Nível sérico pré
VANCOMICINA de nível sérico: ClCr < 20: conforme nível
de 6/6h HD: > 25 mg/dl:
Dose habitual a ajustar a dose sérico
suspender até a
cada 8-12h conforme nível
próxima dosagem
sérico
12h após.
Nível sérico pós
HD: < 10-
15mg/dl: fazer 5-
10mg/kg após a
HD
ClCr 30-50:
10mg/ kg de
Sem 12/12h
disponibilidade ClCr 10-29:
Dose habitual a
de nível sérico: 10mg/ kg a cada
cada 4-7 dias
Dose habitual a 18-24h
cada 8-12h Dose habitual a
cada 24h a 4
dias

Elaborado por Seila Prado.

82
 DOSES DOS ANTIMICROBIANOS MAIS USADOS EM
NEONATOLOGIA

ATENÇÃO!!!
Utilizar a idade pós menstrual (QUE EQUIVALE A IDADE GESTACIONAL
CORRIGIDA) e não a idade gestacional ao nascimento

ANTIBIÓTICOS

Penicilina G: 25.000 - 50.000 U/kg/dose

Meningite: 75.000 - 100.000 U/kg/dose

IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)

≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 36 0 a 14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
≥ 45 Todas 6

Ampicilina: 25 - 50 mg/kg/dose
Meningite e infecções pelo Estreptococo do grupo B: 50-100 mg/kg/dose

IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)

≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 36 0 a 14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
> 45 Todas 6

Ampicilina-Sulbactam

Dose mg/kg/dia Intervalo entre as doses (horas)

RN < 7 ddv (PT ou AT) 75 12
RN de 8 a 30 ddv 150 8
Após 30 ddv 100-300 6

83
Oxacilina: 25 mg/kg/dose
Meningite: 50 mg/kg/dose

IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)

≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 36 0 a 14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
≥ 45 Todas 6

Piperacilina-Tazobactan: 50 a 100 mg/kg/dose

IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)

≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 36 0 a 14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
≥ 45 Todas 8

Cefalotina: 20mg/kg/dose

IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)

≤ 29 0 a 28 12
> 28 12
30 a 36 0-7 12
>7 8
37 a 44 0a7 8
>7 6
≥ 45 Todas 6

Cefazolina: 25mg/kg /dose

IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)

≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 36 0 -14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
≥ 45 Todas 6

84
Cefuroxima

Idade Dose Intervalo entre as doses

mg/kg/ dose (horas)
RN pré-termo ≤ 7 dias de vida 50 12 h
RN > 7 dias de vida, a termo ou 50 8h
pré-termo

Ceftriaxona

• Não usar em recém nascidos com hiperbilirrubinemia, pois o Ceftriaxone desloca a

bilirrubina do seu sítio de ligação com a albumina.
• Não usar em recém nascidos ≤ 28 dias que estejam recebendo soro ou NPT com
cálcio, pois há risco de formação de precipitados de cálcio-Ceftriaxone nos rins e
pulmões.
• Pacientes ≥ 28 dias podem receber Ceftriaxone e soluções EV contendo cálcio desde
que em acessos venosos diferentes ou no mesmo acesso após ―lavagem do mesmo
com SF 0,9%
Infecção sistêmica por gonococo: 50 mg/kg/dose a cada 24 h
Meningite: 100mg/kg dose inicial e depois 80mg/kg/dose a cada 24 h
Infecção gonoccócica oftálmica: 50mg/kg (máx 125 mg) em dose única

Cefotaxima: 50 mg/kg/dose

IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)

≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 36 0 -14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
≥ 45 Todas 6

Ceftazidima: 30mg/kg/dose

IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)

≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 36 0 -14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
≥ 45 Todas 8

85
Cefepime

Idade Dose Intervalo entre as doses

mg/kg/dose (horas)
RN ≤ 28 dias de vida, 30 12 h
a termo ou pré-termo
RN > 28 dias de vida, a termo 50 12 h
ou pré-termo
Meningite ou sepse por Pseudomonas ou 50 8h
Enterobacter independente da idade

Meropenem
20mg/kg/dose a cada 12 horas
Meningite ou infecções por Pseudomonas: 40mg/kg/dose a cada 8 h

Teicoplanina
Dose de ataque: 16 mg/kg no primeiro dia
Dose de Manutenção: 8 mg/kg 1x/dia

Vancomicina: 10 mg/kg/dose
Meningite: 15 mg/kg/dose

IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)

≤ 29 0 a 14 18
> 14 12
30 a 36 0 a 14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
≥ 45 Todas 6

Linezolida: 10mg/kg/dose

IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)

≤ 29 0a7 12
>7 8
30 a 34 0a7 12
>7 8
≥ 35 Todas 8

86
Amicacina

IG corrigida Idade pós-natal Dose Intervalo entre as doses

(semanas) (dias) mg/kg (horas)
≤ 29* 0a7 18 48
8 a 28 15 36
≥ 29 15 24
30 a 34 0a7 18 36
≥8 15 24
≥ 35 todas 15 24
* Usar esta dose em RNs com asfixia grave, PCA ou uso de indometacina
Nível sérico terapêutico: Pico =20-30 mcg/ml e Vale= 2-5 mcg/ml

Gentamicina ou Tobramicina

IG corrigida Idade pós-natal Dose Intervalo entre as doses

(semanas) (dias) mg/kg (horas)
≤ 29* 0a7 5 48
8 a 28 4 36
≥ 29 4 24
30 a 34 0a7 4,5 36
≥8 4 24
≥ 35 Todas 4 24
*Usar esta dose em RNs com asfixia grave, PCA ou uso de indometacina
Nível sérico terapêutico: Pico =5-12 mcg/ml e Vale= 0,5-1,0 mcg/ml

Tobramicina= mesmas doses e intervalos da Gentamicina

Clindamicina: 5 a 7,5 mg/kg/dose

IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)

≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 36 0 -14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
≥ 45 Todas 6

87
Metronidazol
Dose de Ataque: 15mg/kg/dose
Dose de Manutenção: 7,5 mg/kg/dose

IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)

≤ 29 0 a 28 48
> 28 24
30 a 36 0 a 14 24
> 14 12
37 a 44 0a7 24
>7 12
≥ 45 Todas 8

Polimixina B
Dose: 15.000-25.000 UI/kg/dia a cada 12 h
Só a partir de 45 semanas de IG corrigida
RN com função renal normal podem receber até 40.0000 UI/kg/dia sem efeitos adversos

Ciprofloxacina
IG corrigida Dose mg/kg/dia Intervalo entre as doses (horas)
(semanas)
30 a 34 10-20 24
≥ 35 semanas 20-30 12
Vide potenciais indicações da Ciprofloxacina em Pediatria

ANTIFÚNGICOS

Anfotericina B Deoxicolato: 0,5 a 1 mg/Kg a cada 24 h

Anfotericina B Lipossomal: 3-5 mg/Kg a cada 24 h

Anfotericina B Complexo Lipídico: 2,5-5mg/kg/dia

Fluconazol

Candidemia e candidíase disseminada:

Dose de ataque: 25mg/kg/dose
Dose de manutenção: 12 mg/kg/dose

Candidíase Orofaríngea: 6mg/kg no primeiro dia e 3mg/kg/dia após

ITU fúngica: cistite 3 mg/kg/dia, pielonefrite 3-6mg/kg/dia

88
IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)
≤ 29 0 a 14 72
> 14 48
30 a 36 0 a 14 48
> 14 24
37 a 44 0a7 48
>7 24
≥ 45 Todas 24

Fluconazol Profilático
 Todos os RNs com IG ≤ 27 semanas ou peso de nascimento < 1000g
 Fluconazol 3mg/kg/dia 2 vezes por semana
 Início no primeiro dia de vida ou no máximo com 72 horas de vida
 Após primeira dose, adequar à rotina da unidade: administração às terças
e sextas-feiras
 Suspender quando não necessitar mais de acesso venoso central, considerar
suspensão quando uso > 6 semanas
 Na suspeita infecção por Candida (escape da profilaxia) iniciar tratamento com
Anfotericina B ou Micafungina, esta última apenas se LCR realizado e sem
evidência de meningite

Micafungina: 10-12mg/kg/dose 1x/dia

É a única Equinocandina liberada para recém nascidos

ANTIVIRAIS

Aciclovir: 20mg/kg/dose

IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)

≤ 29 0 a 28 24
> 28 12
30 a 36 0 a 14 24
> 14 12
≥ 37 Todas 8

Ganciclovir: 6mg/kg/dose de 12/12h

Zidovudina EV: 1,5 mg/kg/dose EV

IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)

≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 34 0 a 14 12
> 14 8
≥ 35 Todas 6
Via oral 4mg/kg/dose de 12/12h para neonatos com idade gestacional ≥ 35
semanas. (solução 1ml=10mg)

89
Nevirapina
Apenas para Recém nascidos de mães que não receberam antirretroviral na gestação,
com idade gestacional ≥ 35 semanas e possibilidade de receber a medicação por via oral
ou enteral

Peso de Nascimento Dose Intervalo entre as doses

1,5-2kg 8 mg=0,8 ml da solução 1a dose nas primeiras
> 2kg 12 mg=1,2 ml da solução 48h de vida
2a dose 48h após a
primeira dose
3a dose 96h após a
segunda dose

Referências:
1. Young, Thomas E. Neofax®2009: A Manual of Drugs used in Neonatal Care.
22th ed. Healthcare. Thomson Reuters
2. Taketomo, Carol K. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing,
Drug Administration, & Extemporaneous Preparations. Lexi-Comp's. 16th
Edition.
3. Bradley, John S. Nelson's Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy
2009. AAP 2009
4. Red Book: Report of the Committee on Pediatric Infectious Diseases American
Academy of Pediatrics 2009
5. Clinical Practice Guidelines for the Management
6. of Candidiasis: 2009 Update by the Infectious
7. Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2009; 48:503–35
8. Steadman, Emily Evaluation of a Potential Clinical Interaction between
Ceftriaxone and Calcium Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Apr. 2010,
p. 1534–1540
9. Lopes, Andreia. Utilização Com Sucesso de Caspofungina na Candidíase
Invasiva Refractária No Recém-nascido de Extremo Baixo Peso Acta Med Port
2010; 23: 719-722
10. Singhal, Tanu Newer Antifungals Pediatric Infectious Diseases Conference
2010, Mumbai, 24th October 2010
11. Kaufman D, et al. Fluconazole prophylaxis against fungal colonization and
infection in preterm infants. N Engl J Med 2001;345:1660-1666
12. Ódio CM et al. Caspofungin therapy of neonates with invasive candidiasis.
Pediatr Infect Dis J 2004; 23:1093-7
13. Smith PB. Pharmacokinetics of an elevated dosage of micafungin in premature
neonates. Ped Infect Dis J (in press).
14. Bulas da Polimixina B (Bedfordpoly-B®), Ampicilina Sulbactam (Unasyn®)
Teicoplanina (Targocid®) e Aciclovir (Zovirax®)
15. Ministério da Saúde, Nota Técnica 388/2012. Introdução da Nevirapina ao
esquema de quimioprofilaxia da transmissão do HIV para recém-nascidos de
mães vivendo com HIV/Aids que não receberam antirretrovirais na gestação.
Elaborado por Seila Prado- Departamento de Puericultura e Pediatria.

90
 SÍNDROMES CLÍNICAS PEDIÁTRICAS

INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO SUPERIOR

Síndrome Patógenos Tratamento Alternativa para Falha Terapêutica

de escolha alérgicos à
Penicilina
Faringoamigdalite Streptococcus Penicilina Azitromicina por 5 Não há descrição de
Aguda pyogenes Benzatina dias ou resistência do S. pyogenes às
em dose Eritromicina por Penicilinas.
Lembrar que a única 10 dias ou
grande maioria das ou Clindamicina por Em caso de falha terapêutica
faringoamigdalites Amoxicilina 10 dias considerar etiologia viral,
agudas na infância por 10 dias Quando não se abscesso periamigdaliano ou a
é de etiologia viral, tratar de presença de germes
sobretudo naquelas hipersensibilidade colonizantes da orofaringe
abaixo de 3 anos tipo I á Penicilina: produtores de betalactamases
Cefalexina por 10 que inativam a penicilina.
dias Neste último caso prescrever
Amoxicilina/Clavulanato por
10 dias.

Síndrome Patógenos Tratamento de escolha Tempo de

Tratamento
Abscesso Periamigdaliano S.pyogenes Clindamicina ou 14 dias
S.aureus Amoxicilina/Clavulanato ou
Anaeróbios orais Penicilina Cristalina + Iniciar ATB EV e
(Fusobacteria, Metronidazol após melhora
Veilonella, clínica
Prevotella, transicionar para
Bacteroides) VO
Abscesso Retrofaríngeo S.pyogenes Idem abscesso periamigdaliano
ou Parafaríngeo S.aureus
S.viridans
Hemófilos e
Anaeróbios
orais

91
 Síndrome Patógenos Tratamento Alérgicos à Tempo de Falha
de escolha Penicilina Tratamento Terapêutica
Sinusite Amoxicilina em Azitromicina 5-7 dias após a Amoxicilina
Aguda dose habitual se: ou melhora dos Clavulanato em dose
*Quadros leves a Claritromi- sintomas (10-14 dobrada ou
S. pneumoniae moderados cina ou dias são suficien- Cefuroxima naqueles
H. influenzae *Idade > 2 anos Doxiciclina tes) em uso inicial de
M. catarrhalis *Não frequentar (esta última Azitromicina Amoxicilina dose
Vírus creche nas crianças > tratar por 5 dias habitual
isoladamente ou *Não ter usado 8 anos)
em coinfecção antibióticos nos Ceftriaxone e/ou
últimos 30 dias Quando não Clindamicina nas
Amoxicilina em se tratar de demais situações
dose dobrada hipersensibilid
SEM Clavulanato ade tipo I á
se: penicilina:
*Idade < 2 anos E Cefuroxima
frequentar creche
*Prevalência de
pneumo-coco
resistente na
comunidade
>10%
Amoxicilina em
Dose Dobrada
COM Clavulanato
se:
*Quadros severos
*Uso de
antibióticos nos
últimos 30 dias
Otite Média Amoxicilina em Crianças < 2 anos,
Aguda dose habitual se: quadros severos
*Não houve uso ou história de
de antibióticos OMA recorrente:
nos últimos 30 d. 10 dias
Amoxicilina em Quadro leve a
dose dobrada moderado:
SEM Clavulanato Crianças 2-5
se: anos: 7 dias
*Idade < 2 anos E Crianças ≥ 6 anos:
frequentar creche 5 -7 dias
Amoxicilina
Clavulanato dose
habitual se:
*Crianças
pequenas com
conjuntivite
purulenta bilateral
associada
Amoxicilina em
dose dobrada
COM Clavulanato
se:
*OMA recorrente
*Uso de
antibióticos nos
últimos 30 dias

92
Síndrome Patógenos Tratamento de escolha Tempo de Tratamento
Mastoidite S. pneumoniae Ceftriaxone + Oxacilina ou 4 semanas
S. pyogenes Clindamicina (não usar se Fazer 7-10 dias EV e depois
S. aureus houver possibilidade de transicionar para VO com
H. influenzae acometimento do SNC) Amoxicilina Clavulanato ou
P. aeruginosa e outros Em casos de mastoidite Cefuroxima para completar o
bacilos gram negativos crônica, onde há possibilidade tratamento
em caso de Otite Média de Pseudomonas substituir
Crônica ou Ceftriaxone por Ceftazidima
imunodepressão
Epiglotite H. influenzae B (muito Ceftriaxone ou 7-10 dias
raro após vacinação) Cloranfenicol ou Cefuroxima
Hoje em dia pode
ocorrer secundária a um
quadro de IVAS, sendo
causada por
S.pneumoniae, S.
pyogenes, S. aureus ou
outras espécies de
Haemophilus
Infecção Streptococcus aeróbios Tratamento Ambulatorial: 7-10 dias
odontogênica e anaeróbios, Amoxicilina/Clavulanato ou
Fusobactérias , Clindamicina ou
Bacteroides, Prevotella Amoxicilina + Metronidazol
e Actinomyces Tratamento Hospitalar:
Amoxicilina/Clavulanato ou
Clindamicina ou
Penicilina Cristalina +
Metronidazol
Linfadenite S.pyogenes Tratamento Ambulatorial: 10 -14 dias
cervical S.aureus Cefalexina ou Clindamicina
Tratamento Hospitalar:
Aguda (Adenite Cefalotina ou Oxacilina ou
Bacteriana Aguda) Clindamicina
Possível foco dentário: tratar
como infecção odontogênica

93
 CELULITES PERIORBITÁRIAS

Localização Origem da Agentes Tratamento Tempo de

infecção de escolha tratamento
Celulite Tecidos moles Lesões cutâneas S.aureus Cefalotina ou Oxacilina 7-10 dias ou até
Periorbi da pálpebra da pálpebra S.pyogenes Alérgicos á Penicilina: a resolução do
tária ou pré anteriores ao Dacriocistite Clindamicina quadro
septal septo da órbita Conjuntivite) Tratamento
ambulatorial:
Cefalexina
Alérgicos á Penicilina:
Eritromicina ou
Clindamicina
Secundária a Foco Streptococcus Clindamicina ou 10-14 dias
dentário aeróbios e Amoxicilina/Clavu-
anaeróbios, lanato dose habitual
Fusobacterium
nucleatum,
Bacteroides,
Prevotella, e
Actinomyces
Celulite Tecidos Sinusite S. pneumoniae Iniciar Tempo total de
orbitária posteriores ao Infecções H. influenzae antibioticoterapia com tratamento 2-3
ou pós septo da órbita, dentárias S. aureus Oxacilina + semanas
septal musculatura e Cirurgia ocular Ceftriaxone EV
gordura Quadros menos graves
orbitárias. podem ser tratados com
Amoxicilina/
Clavulanato dose
dobrada ou Cefuroxima
EV
Assim que o paciente
estiver afebril e houver
melhora da hiperemia e
edema pode-se passar
para via oral
(Amoxicilina/Clavulan
ato ou Cefuroxima)

Celulite por via hematogênica S. pneumoniae Ceftriaxone ou 7-10 dias

(Muito rara após a vacinação) H. influenzae B Ampicilina +
Cloranfenicol
Posteriormente pode-se
consolidar o tratamento
com Cefuroxima VO
naqueles pacientes com
melhora clínica, desde
que não tenha havido
acometimento do SNC.

94
 INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR -
COMUNITÁRIA E HOSPITALAR

1. Pneumonia Comunitária na Infância

Idade Principais agentes

Recém S. agalactiae, Bacilos gram negativos e S. aureus
nascido
1 - 3 meses Vírus respiratórios
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum ou Mycoplasma
hominis
S.pneumoniae, H.influenzae e S. aureus
3 meses -5 Vírus respiratórios – principalmente < 2 anos
anos S.pneumoniae, H.influenzae e S. aureus
> 5 anos S.pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae

Tratamento Empírico da Pneumonia Comunitária

TRATAMENTO AMBULATORIAL

Crianças em bom estado geral podem ser tratadas ambulatorialmente, sendo

obrigatório retorno em 48 horas para reavaliação ou antes se piora.

IDADE ATB inicial

Recém Nascidos - 2 Não indicado tratamento ambulatorial
meses
2 meses - 5 anos Amoxicilina VO ou Penicilina Procaína IM
Lactentes de 1-3 meses com suspeita de pneumonia afebril por
Chlamydia*: Macrolídeo
> 5 anos Amoxicilina VO ou Penicilina Procaína IM
Suspeita de Pneumonia Atípica**: Macrolídeos ou Doxiciclina
se > 8 anos

95
*Pneumonia afebril do lactente: lactentes entre 3 semanas e 3 meses, nascidos de parto
normal.
Quadro Clínico: Tosse seca espástica, taquipnéia leve, estado geral preservado, estertoração com
ou sem sibilância e antecedente de conjuntivite neonatal. Rx com infiltrado intersticial bilateral e
hiperinsuflação e HMG com Eosinofilia

Tratamento Hospitalar da Pneumonia comunitária

Idade Antibiótico
Recém Nascidos - 2 Ampicilina ou Penicilina Cristalina
meses + Aminoglicosídeo
2 meses - 5 anos Penicilina Cristalina ou Ampicilina
Suspeita de S.aureus***: Oxacilina
> 5 anos Penicilina Cristalina
Suspeita de Pneumonia Atípica: Macrolídeos ou Doxiciclina
se > 8 anos

96
**Pneumonia Atípica: início abrupto de sintomas constitucionais, mal estar, mialgia, cefaleia e
dor de garganta e exantema. Tosse seca de evolução gradual. Dissociação clínico radiológica.
***Pneumonia por S. aureus: Toxemia, progressão rápida, presença de infecções de pele ou
osteoarticulares ou antecedente de influenza. Rx de tórax com múltiplos focos pneumônicos
bilateralmente, pneumatoceles e derrame pleural.

Tempo de Tratamento:
• 3-5 dias após a resolução dos sintomas. Em geral 7-10 dias são suficientes
• 14-21 dias na pneumonia estafilocócica

Tratamento das Pneumonia Atípicas

Via Oral:
Azitromicina 10mg/kg no 1o dia e após 5mg/kg por mais 4 dias
Alternativa: Eritromicina 40-50mg/kg/dia por 10-14 dias ou
Claritromicina 15mg/kg/dia por 10 dias
Crianças > 8 anos: Doxiciclina 2-4mg/kg/dia por 10-14 dias
Via EV:
Claritromicina 15mg/kg/dia por 10 dias

97
Tratamento de Acordo com o Germe Isolado

Agente ATB EV ATB VO

S. pneumoniae Penicilina Cristalina Amoxicilina 50mg/kg/dia
com MIC 200.000-250.000 U/kg/dia
Penicilina ≤2,0 ou Ampicilina 150-200
μg/ml mg/kg/dia

S. pneumoniae Ceftriaxone 100mg/ kg/dia Levofloxacina 16-20mg/ kg/dia de

com MIC 12/12h para crianças 6m-5 anos e 8-
Penicilina ≥4,0 10mg/kg/dia 1x/dia para crianças > 5
μg/ml anos Ou
Linezolida 20-30mg/ kg/dia
Ou Clindamicina 30-40 mg/ kg/dia
(caso seja sensível)
S. aureus Oxacilina 150-200 Cefalexina 75-100mg/ kg/dia Ou
Oxacilina Sensível mg/kg/dia Clindamicina 30-40mg/ kg/dia
S. aureus Vancomicina 40-60 Clindamicina 30-40mg/ kg/dia (caso
Oxacilina mg/kg/dia seja sensível) Ou
Resistente Linezolida 20-30mg/kg/dia
H. influenzae (A- Não produtor de Não produtor de betalactamase:
F) ou não tipáveis betalactamase: Ampicilina Amoxicilina 75-100mg/kg/dia
150-200 mg/kg/dia Produtor de betalactamase: Amoxicilina
Produtor de betalactamase: Clavulanato 50mg/kg/dia ou
Amoxicilina Clavulanato Cefuroxima 20-30mg/kg/dia
50mg/ kg/dia ou
Cefuroxima 75-
100mg/kg/dia ou
Ceftriaxone 50-10mg/
kg/dia

2. Coqueluche

Recomendações de 2014 DEVIT/SVS/MS

1a Escolha Azitromicina
Idade Posologia
< 6 meses 10mg/kg 1x/dia por 5 dias
≥ 6 meses 10mg/kg (máximo 500mg) no primeiro dia e após 5 mg/kg (máximo 250mg)
1x/dia por mais 4 dias
Adultos 500mg no primeiro dia e após 250mg 1x/dia por mais 4 dias

98
2a Escolha Claritromicina
Idade Posologia
< 1mês Não recomendado
1-24 meses ≤ 8kg 7,5mg/kg/dose de 12/12 h por 7 dias
> 8kg 62,5 mg/dose de 12/12 h por 7 dias
3-6 anos 125 mg/dose de 12/12 h por 7 dias
7-9 anos 187,5 mg/dose de 12/12 h por 7 dias
≥ 10 anos 250 mg/dose de 12/12 h por 7 dias
Adultos 500 mg/dose de 12/12 h por 7 dias

Eritromicina
Idade Posologia
< 1mês Não recomendado
1-24 meses 125 mg/dose de 6/6h por 7-14 dias
2-8 anos 250 mg/dose de 6/6h por 7-14 dias
> 8 anos 250-500 mg/dose de 6/6h por 7-14 dias
Adultos 500 mg/dose de 6/6h por 7-14 dias

SMX-TMP( Apenas em caso de alergia ou intolerância aos Macrolídeos)

Idade Posologia
< 2 meses Contraindicado
2-5 meses 100mg de SMX/20mg de TMP de 12/12h por 7 dias
≥6 meses-5 anos 200mg de SMX/40mg de TMP de 12/12h por 7 dias
6-12 anos 400mg de SMX/80mg de TMP de 12/12h por 7 dias
Adultos 800mg de SMX/160mg de TMP de 12/12h por 7 dias

3. Tuberculose Pulmonar

Esquema básico de tratamento para crianças < 10 anos

<20kg 20-35kg 36-50kg >50kg Tempo de uso
Rifampicina 10mg/kg 300mg 450mg 600mg 6 meses
Isoniazida 10mg/kg 200mg 300mg 400mg 6 meses
Pirazinamida 35mg/kg 1g 1,5g 2g 2 meses

Apresentações:
- Rifampicina: 1cp=300mg ou solução 5ml/100mg
- Isoniazida: 1cp=100mg
- Pirazinamida: 1cp=500mg
- RIF + INH: Cápsula 300/200mg ou Comprimido 150/75mg
Esquema básico de tratamento para crianças > 10 anos e adolescentes

99
Regime Drogas Faixa de peso Dose Tempo (meses)
2 RHZE 20-35kg 2 cp 2
RHZE 150/75/400/275
comprimido em dose 36-50kg 3 cp
fixa combinada
> 50kg 4 cp

4 RH RH comprimido ou 20-35kg 1cp 300/200 ou 2 4

cápsula de 300/200 cp 150/75
ou de 150/75 36-50kg 3 cp 150/75

> 50kg 2cp 300/200 ou 4

cp 150/75

4. Pneumonia Hospitalar em Pediatria

Agentes etiológicos Antibioticoterapia Tempo de

Empirica tratamento
Pneumonia Hospitalar S.pneumoniae Amoxicilina 7 dias caso o
até o 5o dia de H. influenzae Clavulanato ou paciente
internação em Menos prováveis: S. Ceftriaxone apresente boa
pacientes sem história aureus sensível à evolução.
de internação nos Oxacilina, Bacilos
últimos 3 meses nem Gram negativos
fatores de risco para sensíveis (E.coli,
germes multi R K.pneumoniae)
Pneumonia Hospitalar Klebsiella Cefepime ou 7 dias se o
após o 5o dia de pneumoniae, E.coli, Ceftazidima paciente
internação em Serratia sp., apresentar boa
pacientes sem uso Enterobacter sp., Considerar evolução.
prévio de antibióticos Pseudomonas associação de Se em 48 horas
aeruginosa, Vancomicina em não houver
S.aureus resistente à pneumonias graves resposta clínica
Oxacilina e risco de infecção tratar como
por S.aureus abaixo
resistente à
Oxacilina
Pneumonia Hospitalar Klebsiella Meropenem + 7-10 dias se o
após o 5o dia de pneumoniae resistente Amicacina paciente
internação em (ESBL) apresentar boa
pacientes com uso Pseudomonas Associar evolução.
prévio de aeruginosa, Vancomicina em Pseudomo-nas e
Cefalosporinas de 3a ou S.aureus resistente à pneumonias graves Acinetobac-ter
4a geração Oxacilina e risco de infecção tratar 14 dias
Acinetobacter sp. por S.aureus S. aureus: 14-21
Stenotrophomonas resistente a dias
maltophilia Oxacilina

100
Fatores de Risco para germes multi R:

Presença de um ou mais dos seguintes:

• Hospitalização ≥ 5 dias
• Alta incidência de germes multirresistentes na unidade
• Imunodeprimidos
• Institucionalizados

101
 TRATAMENTO DA ITU COMUNITÁRIA NA INFÂNCIA

Definições:

Infecção Urinária Baixa= Cistite:

Infecção limitada à bexiga

Infecção Urinária Alta=Pielonefrite

Infecção atinge o parênquima renal
Para fins de conduta terapêutica, qualquer episódio de ITU em recém nascidos e
lactentes abaixo de 2 anos, independente do sexo, deve ser considerado como ITU alta,
pois é muito difícil definir se a infecção está restrita a bexiga ou acomete o trato urinário
alto

Infecção Urinária Complicada:

Presença de alterações estruturais ou funcionais do trato urinário: malformações,
refluxo vesico ureteral, urolitíase, distúrbios miccionais ou bexiga neurogênica. ITU no
recém nascido

Bacteriúria Assintomática:
Crescimento de bactérias, em contagem significativa, na urocultura de um
paciente sem sintomas urinários. NÃO DEVE SER TRATADA, exceto em caso de pré
operatório de cirurgia urológica com provável sangramento mucoso, pois além de
selecionar bactérias resistentes pode aumentar o risco de pielonefrite.
Tratamento Via Oral:
- Indicado para todos os casos de ITU Baixa.
- Casos de ITU alta em crianças e lactentes acima de 2 meses de idade que não
estejam toxemiados nem apresentando vômitos. Neste caso, oferecer a primeira dose
intra-hospitalar para testar a aceitação.
- Sequencialmente ao antibiótico EV após o paciente apresentar melhora clínica e
estiver afebril há pelo menos 24 horas.
Tratamento Via Parenteral:
- Idade < 2 meses
- Presença de toxemia e/ou urosepsis
- Vômitos ou impossibilidade de aceitação oral
Indicações de Internação:
- Idade < 2 meses
- Urosepsis ou bacteremia
- Imunocomprometidos
- Vômitos ou incapacidade de ingesta VO
- Intolerância á medicação por via oral
- Dificuldade de seguimento adequado
- Pais não confiáveis
- Falha no tratamento ambulatorial

102
Tempo de Tratamento:

- ITU Alta complicada, recém nascidos e lactentes < 6 meses: 10-14 dias
- ITU Alta não complicada: 7-10 dias
- ITU baixa na ausência de malformações: 5-7 dias

Tipo de Bactérias Tratamento Tempo de Comentários

Infecção Empírico tratamento
Não E.coli multissensível - Sulfametoxazol - 5-7 dias Optar por uma
Complicada em mais de 80% dos Trimetoprim droga de excreção
casos - Nitrofurantoína renal que atinja
Outros bacilos gram - Cefalexina altas concentrações
negativos (Klebsiella - Ácido Pipemídico no trato urinário
INFECÇÃO URINÁRIA

sp., Proteus sp.) - Norfloxacina com mínima

também repercussão na
multissensíveis flora do trato
podem estar presentes gastrointestinal.
BAIXA

Complicada E. coli, Klebsiella e Colher 7-10 dias Na necessidade

Enterobacter urocultura e aguardar de iniciar
geralmente o resultado para o tratamento antes do
resistentes. inicio de tratamento resultado da
Pseudomonas cultura:
aeruginosa e  Nitrofu-
Enterococos rantoína
 Ciproflo-
xacina
 Amicaci-
na
Não E.coli multissensível Via parenteral 7-10 dias É necessário
Complicada em mais de 80% dos - Amoxicilina buscar drogas que
casos Clavulanato atinjam elevadas
Outros bacilos gram - Cefuroxima concentrações no
INFECÇÃO URINÁRIA ALTA

negativos (Klebsiella - Ceftriaxone ou plasma e no

sp., Proteus sp.) Cefotaxima parênquima renal,
também Via oral mais
multissensíveis - Amoxicilina especificamente na
podem estar presentes Clavulanato medula renal.
- Cefuroxima
Complicada E. coli, Klebsiella sp., Via parenteral 10-14 dias Sempre colher
Enterobac-ter sp. e - Cefepime urocultura antes do
geralmente - Ceftazidima início da
resistentes - Gentamicina antibioticotera-pia
Pseudomonas - Amicacina e ajustar
aeruginosa - Ciprofloxacina antimicrobiano
Enterococos (risco se - Ampicilina (se após resultado
instrumentação do Enterococo)
trato urinário ou Via oral
anormalidades - Ciprofloxacina
anatômicas)

Sempre ajustar o espectro após o resultado da urocultura, reduzindo-o

sempre que possível

103
 INFECÇÕES BACTERIANAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL EM
PEDIATRIA

Tratamento empírico inicial para crianças com Meningite Bacteriana

Idade Patógeno provável Antibiótico

Neonato S. agalactiae, E. coli, Ampicilina + Cefotaxima
Aquisição precoce K. pneumoniae, Enterobacter,
L. monocytogenes
Neonato S aureus, Bacilos Gram Negativos Oxacilina ou Vancomicina
Aquisição (Enterobactérias ou P. aeruginosa) + Ceftazidima ou Cefepime
Hospitalar
1 - 3 meses Os mesmos da infecção neonatal Ampicilina + Ceftriaxona ou
precoce + Cefotaxima
S. pneumoniae,
N. meningitidis,
H. influenzae B
3 meses - 5 anos S. pneumoniae, Ceftriaxona
N. meningitidis,
H. influenzae B (muito raro após a
vacinação)
> 5 anos S. pneumoniae, Ceftriaxona ou Penicilina
N. meningitidis Cristalina(se pneumococo S)

Tratamento de acordo com o agente isolado

Agente Isolado Antibiótico de Alternativa Tempo de

Escolha tratamento
N. meningitidis Penicilina Cristalina Ampicilina 5-7 dias
H. influenzae B Ceftriaxona Cloranfenicol ou 7-10 dias
Ampicilina quando
sensível
S. pneumoniae Penicilina Cristalina ou Ampicilina 10-14 dias
sensível a Penicilina
(MIC ≤ 0,06)
S. pneumoniae Ceftriaxona 10-14 dias
resistente à Penicilina
(MIC ≥ 0,12) e
sensível a
Cefalosporina (MIC ≤
0,5)

S. pneumoniae Ceftriaxona + Vancomicina 10-14 dias

resistente a Penicilina Considerar associação de Rifampicina
e a Cefalosporina
(MIC > 0,5)

104
Agente Isolado Antibiótico de Alternativa Tempo de
Escolha tratamento
S. aureus Oxa S Oxacilina 14-21 dias
S. aureus Oxa R Vancomicina 14-21 dias

L. monocytogenes Ampicilina + SMX/TMP ≥ 21 dias

Gentamicina
(primeiros 3 dias)
S. agalactiae Penicilina Cristalina Ampicilina + Genta 14-21 dias
+ Genta (primeiros 3 (primeiros 3 dias)
dias)
Enterococo Ampicilina + Vancomicina +
Gentamicina Gentamicina
Enterobactérias (E. Ceftriaxona ± Cefepime ou Meropenem ≥ 21 dias
coli, Klebsiella...) Aminoglicosídeo ± Aminoglicosídeo
P. aeruginosa Ceftazidima ou Meropenem± ≥ 21 dias
Cefepime + Aminoglicosídeo
Aminoglicosídeo

Quando a cultura inicial for negativa, basear-se na evolução clínica para decidir
sobre a suspensão do tratamento

Outras Situações:

a) Infecções em Derivações Liquóricas:

Antibioticoterapia Empírica: Vancomicina + Cefepime ou Ceftazidima.

Considerar o uso de Meropenem em pacientes com internação prolongada e uso recente
de Cefalosporinas.
Nas infecções tardias, secundárias a foco abdominal pode-se utilizar
Vancomicina + Ceftriaxone, associando Metronidazol caso haja perfuração de alças
intestinais

Tempo de Tratamento e inserção da nova derivação:

 Quando a derivação infectada foi completamente removida no início do tratamento e

foi instalada uma DVE temporária ver tabela abaixo.
 Colher uma cultura de LCR durante a inserção do novo dispositivo e manter a
antibioticoterapia no pós operatório por 48-72 horas enquanto aguarda o resultado
desta cultura.
 Após ter sido completado o tempo programado de tratamento, eventuais alterações
na glicose, proteína ou celularidade não devem atrasar a instalação do novo shunt.

105
Agente LCR inicial Cultura do 1o Inserção do novo
bioquímica e LCR após shunt
celularidade troca do shunt
Estafilococos coagulase Normal Negativo No 3o dia após a
negativos e remoção
Propionibacterium acnes Alterado Negativo No 7o dia após a
remoção*
Alterado Positivo LCR negativo por 10
S. aureus Indiferente d consecutivos*
Bacilos Gram Negativos Indiferente LCR negativo por 10-
14 dias consecutivos*
* Além de proteinorraquia < 200
 Quando a derivação não foi removida, sendo apenas exteriorizada sua porção distal,
o novo shunt pode ser inserido após 3 culturas de LCR consecutivas negativas ou 7-
10 dias após a esterilização do LCR.
Além da negativação das culturas, recomenda-se que a proteinorraquia seja <
200mg/dL.

b) Abscesso Cerebral

Situação Predisponente Antibiótico de escolha

Sinusite Ceftriaxone + Metronidazol

Otite/mastoidite agudas
Otite/mastoidite crônicas Penicilina G + Ceftazidima+ Metronidazol

Infecção dentária Penicilina G + Metronidazol

Endocardite Bacteriana De acordo com o agente da endocardite

Valva nativa: Ampicilina + Gentamicina
Valva protética: Vancomicina + Gentamicina

Cardiopatias congênitas Ceftriaxone

Abscesso pulmonar ou Penicilina G + Metronidazol ou

Bronquiectasias Ceftriaxone* + Metronidazol

Pós neurocirurgia Vancomicina + Ceftazidima ou Cefepime.

Pós trauma penetrante Oxacilina (ou Vancomicina) + Ceftriaxone *

Associar Metronidazol se presença de terra

Desconhecida Vancomicina (ou Oxacilina) + Ceftriaxone * +

Metronidazol

* considerar substituir Ceftriaxone por Ceftazidima ou Cefepime se houver possibilidade de

Pseudomonas aerugunosa

106
- O tempo de tratamento é de 6 a 8 semanas em média. Caso o abscesso tenha sido
completamente excisado, o tempo de tratamento pode ser encurtado para 3-4
semanas

c) Empiema Subdural e Abscessos Epidurais

Agentes Antibioticoterapia Tempo de

empírica tratamento
Empiema Secundário a sinusite: Secundário a sinusite: 6 semanas
Subdural estreptococos, Ceftriaxone +
estafilococos e Metronidazol
anaeróbios
Pós neurocirurgia: Vancomicina +
S.aureus, bacilos gram Ceftazidima ou Cefepime
negativos
Abscesso S. aureus, Oxacilina + Ceftriaxone 6-8 semanas
Epidural Estreptococos e + Metronidazol.
Intracraniano anaeróbios
Abscesso S. aureus, S Oxacilina ou
Epidural epidermidis, P. Vancomicina +
Espinhal aeruginosa e Ceftazidima ou Cefepime
Enterobactérias

107
 INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES NA INFÂNCIA

Infecções de Pele Localizadas

Infecção Agentes Opções de Tratamento

Impetigo S. pyogenes Opções de Antibióticos Tópicos:
Crostoso S. aureus  Sulfadiazina de Prata 1%
Ou ambos  Mupirocina 2%
 Ácido Fusídico 2%
 Neomicina + Bacitracina
Impetigo S. aureus  Retapamulina 1%
Bolhoso Aplicar 3 vezes ao dia por 7-10 dias após limpeza
local com água e sabão
Tratamento Sistêmico: Vide abaixo as indicações
de tratamento sistêmico
 Cefalexina
 Nos pacientes alérgicos à Penicilina:
Clindamicina ou Eritromicina
 Quando não se ratar de Hipersensibilidade
Tipo I: Cefalexina
Tempo de Tratamento: 7 dias
Foliculite S. aureus Limpeza com água e sabão, 3 vezes ao dia seguido
de ATB tópico (ver opções acima)
Furunculose S. aureus Para pequenos furúnculos apenas calor local é
suficiente.
Furúnculos maiores e carbúnculos requerem incisão
para drenagem.
Tratamento Sistêmico quando necessário com as
mesmas drogas indicadas para impetigo
Tratamento Sistêmico na Suspeita de CA-MRSA:
Clindamicina, Eritromicina, Sulfametoxazol
Trimetoprim, Doxiciclina ou Minociclina
Ectima S. pyogenes Tratamento Sempre Sistêmico:
Penicilina Benzatina dose única ou Amoxicilina por
10 dias
Nos pacientes alérgicos: Clindamicina por 10 dias
Limpeza com água e sabão e remoção das crostas.

Indicações de tratamento sistêmico nas infecções de pele localizadas:

 Falha do tratamento tópico
 Infecções periorais, em pálpebras ou no couro cabeludo
 Lesões múltiplas (mais de 5 ou 6 lesões)
 Febre e/ou calafrios
 Linfadenite regional dolorosa ou Linfangite
 Celulite circunjacente
 Imunossuprimidos

108
 Infecções de Pele Difusas e Infecções de Partes Moles

Agentes Opções de Alérgicos à Tempo de

Tratamento Penicilina Tratamento
Erisipela S. pyogenes Tratamento Clindamicina 7-10 dias
Estreptococos Hospitalar
do Penicilina G Quando não se
grupo C e G Cristalina ou tratar de
Cefalotina hipersensibilidade
Tratamento tipo I:
Ambulatorial
Cefalotina ou
Penicilina
Cefalexina
Procaína ou
Amoxicilina ou
Cefalexina
Celulite S. aureus Tratamento Clindamicina 10-14 dias
S. pyogenes Hospitalar
Cefalotina ou Quando não se
tratar de
Oxacilina hipersensibilidade
Tratamento
tipo I:
Ambulatorial
Cefalexina Cefalotina ou
Cefalexina
Fasceíte Anaeróbios, Clindamicina + Gentamicina ou 14-21 dias
Necrotizante bacilos Gram Ampicilina + Gentamicina +
Tipo I negativos e Metronidazol
cocos gram Em pacientes
positivos imunossuprimidos/neutropênicos
acrescentar cobertura para
Pseudomonas com Ceftazidima
Fasceíte S.pyogenes Penicilina G Cristalina + 14-21 dias
Necrotizante Clindamicina
Tipo II
Piomiosite S. aureus Oxacilina ou Cefalotina 14-21 dias
S.pyogenes Recomenda-se acrescentar
Clindamicina para minimizar o
―efeito inóculo‖ e reduzir a liberação
de toxinas bacterianas
Onfalite S. aureus Oxacilina+ Gentamicina + 10-14 dias
Enterobactérias Metronidazol ou
Anaeróbios Clindamicina + Gentamicina
S. agalactiae

109
 INFECÇÕES OSTEOARTICULARES NA INFÂNCIA

Artrite aguda

Idade Agentes Droga de Escolha Alternativa Tempo de Trata-

mento
RN - 3 meses S.aureus Oxacilina + Risco de MRSA 3-3-4 semanas
S. agalactiae Gentamicina OU (ex: RN internado
Bacilos Gram Oxacilina + em UTI neonatal)
negativos Cefotaxima substituir a
N.gonorrheae Oxacilina por
Vancomicina
3 meses - 3 anos S.aureus Oxacilina Clindamicina OU S.S. aureus:
S. pyogenes N. meningitidis: Cefalotina (a 3-3-4 semanas
Kingella kingae Penicilina Cristalina Clindamicina não K.K. kingae e S.
N. meningitidis provê cobertura para pyogenes:
K.kingae) 2-3-4 semanas
Crianças > 3 anos S.aureus Oxacilina Clindamicina OU N. N.meningitidis:
S. pyogenes Cefalotina 2 semanas
N. meningitidis
Em qualquer idade infecção por CA- Vancomicina (casos Clindamicina (casos3-3-4 semanas
MRSA (cepas comunitárias de S. aureus graves, com infecção mais leves)
resistentes à Oxacilina). Quadro clínico de disseminada e sepse)
evolução rápida, pode cursar com sepse e
pneumonia, piomiosite e tromboflebite
séptica
Situações Especiais
Crianças< 2 anos ALEM DOS GERMES Oxacilina + Cefuroxima OU Artrite por H.
não vacinadas ou MAIS COMUNS Ceftriaxone Cloranfenicol influenzae B e
imunodeprimidos TAMBÉM: S. S.pneumo-niae:
em qualquer idade H. influenzae B 2-3 semanas
S. pneumoniae
Adolescentes N.gonorrhoeae Oxacilina + 7 dias
Ceftriaxone
Doença Falciforme Salmonella sp. Oxacilina + 2-3 semanas
S. pneumoniae Ceftriaxone
Próteses S. aureus, Oxacilina ou Ajustar após 3-4 semanas
articulares Estafilococos Vancomicina + resultado das
coagulase negativos, Amicacina ou culturas
bacilos gram Cefepime
negativos

110
 INFECÇÕES OSTEOARTICULARES NA INFÂNCIA

Osteomielite aguda

Idade Agentes Droga de Alternativa Tempo de

Escolha Tratamento
RN - 3 meses S.aureus Oxacilina + Risco de 4-6 semanas
S. agalactiae Gentamicina MRSA (ex: RN
Bacilos Gram OU internado em
negativos Oxacilina + UTI neonatal):
Cefotaxima Vancomicina
3 meses - 3 anos S.aureus Oxacilina Clindamicina
S. pyogenes (não provê
Kingella kingae cobertura para
K.kingae) OU
Cefalotina
Crianças >3 anos S.aureus Oxacilina Clindamicina
S. pyogenes OU Cefalotina
Em qualquer idade infecção por CA- Vancomicina Clindamicina
MRSA (cepas de S. aureus (casos
comunitárias resistentes à Oxacilina). graves, com
Quadro clínico de evolução rápida, infecção
pode cursar com sepse e pneumonia, disseminada
piomiosite e tromboflebite séptica. A e sepse)
osteomielite pode ser multifocal e com
abscessos intraósseos e subperiostais.
Situações Especiais
Secundária a S.aureus, Oxacilina + Ajustar após 4-6 semanas
Fratura exposta Enterobactérias, Amicacina resultado das
anaeróbios, culturas
Pseudomonas e
Aeromonas
Ferimento P.aeruginosa e Oxacilina + Ciprofloxacina 7-10 dias após o
perfurante de S. aureus Amicacina ± Cefalexina desbridamento
calcâneo
Doença Falciforme Salmonella sp. Ceftriaxone + 4-6 semanas
S. aureus Oxacilina
Outros Os mesmos mais Ceftriaxone +
imunodeprimidos H. influenzae B Oxacilina
Após S. aureus, Vancomicina Ajustar após
procedimento Estafilococos + Amicacina resultado das
cirúrgico com coagulase ou Cefepime culturas
implante de corpo negativos, bacilos
estranho gram negativos

111
TRATAMENTO DAS DIARREIAS INFECCIOSAS NA INFÂNCIA

Antibióticos não devem ser usados rotineiramente, pois a grande maioria é de

etiologia viral e mesmo as de etiologia bacteriana são autolimitadas.

Tratamento Empírico:

Diarreia Aquosa – Não Invasiva:

• Tratamento não recomendado – quadros são virais e autolimitados

Diarreia Invasiva = início agudo de diarreia muco sanguinolenta com febre

• Febre baixa ou ausente: possível EHEC – não tratar

• Febre alta: Shigella, Campylobacter ou Salmonella esta última apenas em

situações específicas (VIDE QUADRO) pois o tratamento antimicrobiano não
reduz sintomas nem previne complicações além de prolongar a excreção fecal do
agente

Indicações de antibioticoterapia EV:

• Impossibilidade de ingesta
• Imunodeprimidos
• Toxemia intensa
• Sinais de bacteremia
• RNs e lactentes < 3 meses

Tratamento Específico:

Agente Indicação de Droga de Alternativa

Antibioticoterapia Escolha
Shigella spp Shiguelose Azitromicina SMX-TMP: 8mg/kg/dia
Comprovada ou 12mg/kg no 1o de TMP de 12/12h apenas
suspeita dia e após se sensibilidade
6mg/kg por documentada
mais 4 dias Ciprofloxacina VO 20-
30mg/ kg/dia de 12/12h
Quando caso seja resistente a
Indicado EV: outras alternativas
Ceftriaxone
50mg/kg por 2-
5 dias

112
Agente Indicação de Droga de Alternativa
Antibioticoterapia Escolha
Salmonella spp Apenas em pacientes Ceftriaxone Ciprofloxacina VO 20-
(não Typhi) de alto risco – recém 50-100mg/ 30mg/kg/ dia de 12/12h
nascidos e lactentes < 3 kg/dia por 3-5
meses, dias
imunodeprimidos,
asplênicos, portadores
de doença inflamatória
intestinal ou acloridria

Campylobacter Forma disentérica Azitromicina Doxiciclina para > 8 anos

spp Crianças em creche 10mg/kg/dose
Mais eficaz quando por 3 dias ou
iniciado nos primeiros 30mg/kg dose
3 dias de sintomas única

E.coli Não recomendado --- ---

Produtora de (risco de SHU)
Shiga toxina
(EHEC)

E.coli Recomendado para Azitromicina Ciprofloxacina VO 20-

ETEC diarréia do viajante 10mg/kg/dose 30mg/kg/ dia de 12/12h
por 3 dias SMX-TMP: 8mg/kg/dia
de TMP de 12/12h apenas
se sensibilidade
documentada
Vibrio cholerae Todos os casos Azitromicina Doxiciclina para > 8 anos
confirmados e 10mg/kg/dose
suspeitos que viajaram por 3 dias ou
para áreas de 20mg/kg dose
transmissão única
Clostridium Todos os casos Metronidazol Vancomicina VO
difficile moderados ou graves 30mg/kg/dia de 40mg/kg de 6/6h
12/12h por 10 APENAS SE FALHA
dias COM METRONIDAZOL

113
 TRATAMENTO DAS PARASITOSES EM PEDIATRIA

Parasita Primeira Escolha Alternativa Repetição

Ancilostomíase Mebendazol: 100mg de Albendazol: 400mg dose única 15-21 dias
12/12h por 3 dias

Ascaridíase Mebendazol: 100mg de Levamisol dose única: 30-60 dias

12/12h por 3 dias < 7 anos=80mg
Albendazol: 400mg dose única > 7 anos=150mg
Pamoato de Pirantel: 11mg/kg dose
única (Máximo 1g)
Ivermectina dose única:
15-24 kg: ½ cp (3mg)
25-35 kg: 1 cp (6mg)
36-50 kg: 1 e ½ cp (9mg)
51-65 kg: 2 cp (12mg)
66-79 kg: 2 e ½ cp (15mg)
>80 kg: 200mcg/kg
Helmintos

Enterobíase ou Mebendazol: 100mg dose única Pamoato de Pirvínio: 10mg/kg dose 2 semanas
Oxiuríase única (Máximo 600mg)
Albendazol 400mg dose única

Estrongiloidíase Ivermectina por 1-2 dias
(ver dose por peso acima)
Na forma disseminada ou no
Imunossuprimido: 5-7 dias
Tiabendazol: 50m/kg/dia de 12/12 por 2 15-21 dias
dias (Máximo 3g/dia)
Cambendazol: 5mg/kg dose única
(Máximo 360mg)
Albendazol 400mg/dia por 3 dias

Toxocaríase Albendazol: 15mg/kg/dia de Tiabendazol: 50m/kg/dia de 12/12 por 5

12/12h por 3-5 dias (Máximo dias (Máximo 3g/dia)
400mg de 12/12h) Mebendazol: 200mg de 12/12h por 5
Forma ocular: tratar por 2 dias
semanas e associar Prednisona

Tricocefalíase ou Mebendazol: 100mg de 12/12h Albendazol: 400mg/dia por 3 dias 2 semanas

Tricuríase por 3 dias

Himenolepíase Praziquantel: 25mg/kg dose Niclosamida: (Em jejum) 20-30 dias

única 2-8 anos=1g/dia por 5 dias
>8 anos= 2g/dia por 5 dias
Teníase Praziquantel: 5-10 mg/kg dose Albendazol: 400mg/dia por 3 dias
única (Máximo 600mg) Mebendazol: 200mg de 12/12h por 3
dias
Nematóides

Niclosamida Dose Única:

2-8 anos=1g
>8 anos= 2g
Em jejum dividido em 2 tomadas com
intervalo de 1h entre elas

Neurocisticercose Albendazol: 15 mg/kg/dia de Praziquantel: 100mg/kg/d 8/8h no 1º dia

12/12h por 8-30 d (Máx e após 50mg/kg/d de 8/8h por mais 29
800mg/dia) dias

114
 Parasita Primeira Escolha
Esquistossomose Praziquantel dose única:
Crianças=70mg/kg
Adultos=50-60 mg/kg
Dividir em 2 tomadas com
intervalo de 1 hora
Amebíase Metronidazol: 50 mg/kg/dia de
Intestinal 8/8h por 10 dias (Máximo
750mg/dose)
Alternativa Repetição
Oxamniquine dose única:
Crianças= 20mg/kg
Adultos=15mg/Kg (Máximo 1g)
1h após as refeições, dividido em 2
tomadas com intervalo de 1 hora
Secnidazol: 30mg/kg Dose Única 20 dias
(Máximo 1g)
Tinidazol 50mg/kg (Máximo 2g) por 2-3
dias

Amebíase Metronidazol: 35-40 mg/kg/dia Secnidazol: 50 mg/kg/dia 1x/dia por 2-5

Hepática de 8/8h EV por 10 dias dias (Máximo 2g/dose)
(Máximo 750mg/dose) Tinidazol 50-60 mg/kg/dia 1x/dia por 3-
5 dias
Criptosporidíase Nitazoxanida: 7,5mg/kg/dose
Protozoários

de 12/12h por 3 dias (Máximo

500mg/dose)

Giardíase Metronidazol: 15mg/kg/dia de Secnidazol: 30mg/kg em Dose Única Após 15-21

8/8h por 5-7 dias (Máximo (Máximo 2g) dias
750mg/dia) Nitazoxanida: 7,5mg/kg/dose de 12/12 h
Tinidazol: 50mg/kg em Dose por 3 dias (Máximo 500mg/dose)
Única (Máximo 2g) Albendazol: 400mg/dia por 5 dias

Larva migrans cutânea Tiabendazol tópico: pomada 10 Quadros muito extensos ou refratários
ou 15%: aplicar 4-6 vezes ao ao tratamento tópico
Protozoários

dia por 5-10 dias Albendazol 400mg/dia por 5 dias

Ivermectina Dose Única (ver dose por
peso acima)
Tiabendazol 50mg/kg/dia de 12/12h por
2-5 dias
Ivermectina Dose Única (ver Após 10-14
Infestações

dose por peso acima) dias

Escabiose Refratária
ao tratamento tópico

Obs: O Albendazol só deve ser usado em maiores de 2 anos.

115
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de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica.–7. ed. rev.
– Brasília: Ministério da Saúde, 2008.

Capítulo Síndromes clínicas pediátricas elaborado por Seila Prado – Médica Assistente do
Departamento de Pediatria do Hospital das Clínicas da FMRP-USP.

118
 NEUTROPENIA FEBRIL EM PEDIATRIA

Definições:

NEUTROPENIA: Contagem total de neutrófilos periféricos < 500 céls/mm3 ou entre

500-1.000 céls/mm3com previsão de queda para < 500 céls/mm3 nas próximas 48
horas
Neutropenia profunda: Contagem total de neutrófilos periféricos <100 céls/mm3

Observação: neutropenia funcional pode ocorrer em pacientes cuja neoplasia

hematológica resulte em defeito qualitativo da função dos neutrófilos, mesmo que a
contagem destes esteja normal.

FEBRE: Uma única aferição de temperatura AXILAR ≥ 37,8ºC ou dois episódios de

temperatura axilar entre 37,5- 37,8ºC dentro de um intervalo de 12 horas.

Incidência:

Ocorre em cerca de 1/3 dos episódios neutropênicos em crianças submetidas a

quimioterapia, sendo mais comum naquelas com neoplasias hematológicas em relação
aquelas com tumores sólidos.
Na grande maioria das vezes, não há um foco infeccioso clinico ou
microbiologicamente documentado, caracterizando Febre de Origem Indeterminada
(FOI).
Nos 10-40% dos casos em que há infecção documentada, os principais sítios
são pulmão, pele e trato gastrointestinal, já bacteremia ocorre em 10-25% dos casos,
em geral relacionada a cateteres.
O risco de infecção relaciona-se tanto com o grau quanto com a duração da
neutropenia.

Agentes Etiológicos:

Bactérias Gram-positivas:
 Estafilococos coagulase negativos
 S. aureus
 Estreptococos do grupo viridans
 Enterococos
 Pneumococo
 S. pyogenes

119
Bactérias Gram-negativas:
 Escherichia coli
 Klebsiella pneumoniae
 Enterobacter sp.
 Pseudomonas aeruginosa
 Acinetobacter sp.

 Vírus
 Vírus respiratórios
 HSV e VZV
Os fungos raramente são causa de infecção no curso inicial da neutropenia. As
infecções por Candida sp ocorrem após uma semana e as por fungos filamentosos (ex.
Aspergillus sp) a partir da segunda semana de neutropenia.

Manejo do Paciente:

Anamnese:
 Hora de inicio da febre
 Sintomas associados de qualquer espécie (queixas respiratórias, gastrointestinais
etc). A presença de dor, mesmo que pouco intensa, deve sempre ser valorizada.
 Presença de cateteres
 Comorbidades e cirurgias recentes
 A data e o tipo de QT recebida. Tal informação ajuda a prever a duração da
neutropenia e o risco de mucosite

Exame Físico:
 Sinais vitais: FC, FR, PA, perfusão, saturação de O2
 Avaliação minuciosa em busca do provável foco infeccioso. Não esquecer de
avaliar períneo, região periungueal, sítios de inserção/saída de cateteres,
orofaringe e gengivas. A presença de hiperemia mesmo leve não deve ser
ignorada, já que o sinais de inflamação são sutis nos paciente neutropênicos.

Avaliação Laboratorial inicial:

 Hemograma Completo
 Hemoculturas:
Colher SEMPRE antes do início do antibiótico:
Número de Amostras:
 Pacientes COM cateter: colher ao mesmo tempo uma amostra periférica e
uma amostra de cada lúmen do cateter, sendo essencial que o volume de
sangue seja o mesmo em todas as amostras. O objetivo é diferenciar uma
infecção relacionada a cateter de uma bacteremia proveniente de outro sítio.
 Pacientes SEM cateter: colher consecutivamente duas amostras de sangue
periférico de punções diferentes
 Volume por Amostra:
Até 10kg: 1ml/amostra
11-40kg: 3-5ml/amostra
> 40kg: 5-10ml/amostra

120
  Urocultura
 Culturas de outros locais suspeitos (ex: coprocultura, secreção peri-cateter...).
 Ureia, Creatinina, Eletrólitos, Transaminases e Bilirrubinas
 RX de Tórax apenas se houver sinais/sintomas respiratórios
 Ultrassom e/ou CT de abdome quando houver dor abdominal sugestiva de
tiflite (ver apêndice)
 CT crânio e LCR (quando possível) na presença de sintomas neurológicos
 Proteína C Reativa não deve ser colhida nestes pacientes, pois seu valor
preditivo é controverso.

Avaliação de Risco em Neutropênicos Febris

Pacientes de Alto Risco Pacientes de Baixo Risco

Pacientes que apresentam neutropenia  Expectativa de resolução da
profunda (≤ 100 neutrófilos/mm3) com neutropenia dentro de 7 dias
previsão de duração >7 dias E/OU que  Clinicamente estáveis
apresentem qualquer uma das seguintes:  Ausência de comorbidades ou
 Instabilidade hemodinâmica das complicações incluídas no
 Mucosite grave alto risco.
 Sintomas gastrointestinais como dor
abdominal, náusea, vômitos ou diarreia
 Sintomas neurológicos ou alteração do
estado mental de inicio agudo
 Infecção de cateter intravascular,
especialmente tunelite
 Infiltrado pulmonar novo ou hipoxemia
ou doença pulmonar crônica subjacente
 Evidência laboratorial de insuficiência
hepática (transaminases >5x o valor
normal) ou renal (ClCr <30)
Estes pacientes devem ser Estes pacientes podem ser tratados
OBRIGATORIAMENTE INTERNADOS no hospital com terapia sequencial
para início de antibioticoterapia EV dentro de EV → VO ou antibioticoterapia oral
no máximo 2 horas da chegada do paciente desde o início.
ao serviço Também podem fazer seguimento
ambulatorial com antibiótico oral
caso preencham os requisitos para
tal (ver apêndice)

IMPORTANTE!!!!
Pacientes neutropênicos sem febre, mas que apresentam sinais de
infecção como apatia e hipotensão, devem ser tratados como pacientes de alto
risco.

121
Antibioticoterapia Inicial:

MONOTERAPIA com Cefepime

Exceto nas situações descritas a seguir:

A Vancomicina só deve ser adicionada em caso de:

 Suspeita de infecção relacionada a cateter (ocorrência de calafrios ou tremores
durante infusão no cateter, presença de hiperemia ou secreção purulenta nos sítios
de inserção ou saída do mesmo)
 Suspeita de infecção de pele e partes moles
 Instabilidade Hemodinâmica ou outra evidencia de sepse grave
 Pneumonia documentada radiologicamente
 Hemocultura mostrando crescimento de coco gram positivo até a identificação e
antibiograma do agente
Importante: Mucosite grave não é indicação de Vancomicina, pois o Cefepime
oferece boa cobertura para os Estreptococos do grupo viridans

Outras variações no esquema antimicrobiano inicial:

 Pacientes com quadro diarreico, dor abdominal ou outros sinais de enterocolite
neutropênica- tiflite ou aqueles com suspeita de infecção por anaeróbios (ex.
gengivite necrotizante ou celulite perianal): associar Metronidazol.
 Pacientes clinicamente instáveis com uso recente (menos de 30 dias) de
Cefalosporinas substituir Cefepime por Meropenem
 Pacientes clinicamente instáveis com hemocultura mostrando crescimento de
bacilo gram negativo: associar Aminoglicosídeo até o resultado definitivo da
mesma
 Pacientes sabidamente colonizados ou que tenham tido infecção recente por
bactérias multirresistentes: Discutir caso com equipe da CCIH/CUCA.
 Pacientes alérgicos a Penicilina geralmente toleram bem as Cefalosporinas, mas
em caso de hipersensibilidade Tipo I (urticária, angioedema, anafilaxia...) a opção
é Ciprofloxacina + Clindamicina.

Seguimento do Paciente:
 Exame físico diário detalhado
 Monitorar função renal, hepática e hemograma
 Checar culturas diariamente
 O tempo médio para defervescência da febre após o início do antibiótico é de
5 dias nos pacientes com neoplasias hematológicas e 2 dias naqueles com
tumores sólidos
 Se a febre persistir apesar da antibioticoterapia empírica, novas hemoculturas
devem ser colhidas a cada 48 horas.
 Modificações no esquema terapêutico após 2-4 dias de antibioticoterapia empírica
dependem se há uma infecção documentada ou é febre de origem indeterminada,
da resposta terapêutica e da presença de fatores de risco para infecção por fungos
filamentosos (ver estratificação de risco para infecção fúngica)

122
a) Infecção Documentada
 Se um agente infeccioso é isolado na hemocultura, o antibiótico deve ser ajustado,
inclusive reduzindo o espectro quando indicado, assim que o paciente estiver
afebril, porém não retirar a cobertura para Pseudomonas enquanto o paciente
estiver neutropênico.
Observação: Ceftazidima, Cefepime, Piperacilina Tazobactan e Meropenem têm
ação contra Pseudomonas enquanto que os demais betalactâmicos não têm.
 Diante de uma HMC positiva para coco gram positivo, associar Vancomicina até
o resultado definitivo da mesma
 Caso haja pneumonia documentada: associar Vancomicina
 Infecção relacionada a Cateter: ver capítulo específico
 Casos particulares discutir com esquipe da CCIH/CUCA
 O tempo de tratamento é definido de acordo com o agente isolado, o sítio de
infecção (ver tabela a seguir) e a duração da neutropenia. Manter a
antibioticoterapia pelo tempo indicado ou até neutrófilos ≥ 500mm3, o que ocorrer
por último.

Sítio de Infecção Tempo de tratamento

Pele e partes moles 10-14 dias
Infecção da Corrente Sanguínea não complicada
 Gram negativo 10-14 dias
 S. aureus 14 dias (no mínimo)
 Estafilococo coagulase negativo 7 dias
 Outros gram positivos 7-14 dias
 Candida 14 dias após a primeira HMC
negativa
Sinusite 10-14 dias
Pneumonia bacteriana 10-14 dias

b) Febre de Origem Indeterminada

 A persistência da febre em um paciente clinicamente estável não é indicação
para troca do antibiótico. Modificações no esquema antimicrobiano devem ser
orientadas por alterações clínicas ou resultados de cultura.
 Caso o paciente esteja hemodinamicamente instável na vigência de
antibioticoterapia, ampliar o espectro acrescentando Vancomicina e cobertura para
gram negativos resistentes (Meropenem com ou sem Aminoglicosídeo).
Considerar cobertura para Candida quando houver fatores de risco (ver a seguir)
 Caso a febre persista sem foco aparente de infecção colher novas amostras de
hemocultura e culturas de outros sítios suspeitos além de exames de imagem
quando indicado.
 Nos pacientes de alto risco para infecção por fungo filamentoso (ver a seguir)
iniciar coleta de Galactomanana seriada e solicitar CT de tórax e seios da face
(crianças maiores de 2 anos) caso a febre persista sem etiologia após 4-7 dias de
antibioticoterapia
 Considerar causas não infecciosas de febre: hemotransfusões, medicações,
tromboflebites, febre de origem central, reabsorção de hematomas, presença de
tecidos necróticos ou a própria neoplasia

123
 Suspender o antibiótico quando o paciente estiver afebril a pelo menos 48
horas, com neutrófilos ≥ 500/mm3 e hemoculturas negativas
 Pacientes com perspectiva de neutropenia prolongada que estejam estáveis,
afebris e sem infecção documentada: suspender o antibiótico após 72 horas afebril

Modificações do Esquema Terapêutico

Pacientes que... Conduta

- Mantenham-se febris e neutropênicos Manter o esquema terapêutico
- Sem evidência de localização do foco
infeccioso Iniciar rastreamento de infecção
- Resultados de culturas negativos E por fungo filamentoso em
- Estado geral preservado pacientes de alto risco
- Apresentem a qualquer momento deterioração Associar Vancomicina
clínica evidente na vigência de antibioticoterapia Considerar substituir o
Cefepime por Meropenem
Considerar cobertura para
Candida spp quando houver
fatores de risco
- Apresentem indícios de infecção por Gram- Associar Vancomicina
positivos
- Apresentem hemocultura positiva para bacilos Associar Amicacina
gram negativos ou indícios de infecção de pele
causada por Pseudomonas sp
Se Vancomicina foi incluída no esquema inicial, a mesma deve ser suspensa após
48-72 horas se não houver evidência clinica ou microbiológica de infecção por
gram positivo

IMPORTANTE!!!
Após a febre ter cessado com a antibioticoterapia empírica, a recorrência da
mesma deve ser avaliada como se fosse um novo episódio infeccioso com coleta
de novas culturas e realização de exames de imagem quando indicado.

124
125
 Referências:
1. Lehrnbecher, T, et al. Guideline for the Management of Fever and Neutropenia in
Children With Cancer and/or Undergoing Hematopoietic Stem-Cell Transplantation. J
Clin Oncol 30:4427-4438. 2012
2. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al:Clinical practice guideline for the use of
antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious
Diseases Society of America. Clin Infect Dis 52:e56-e93, 2011
3. Marchetti O, Cordonnier C, Calandra T: Empirical antifungal therapy in neutropaenic
câncer patients with persistent fever. Eur J Cancer 5:32-42, 2007 (suppl)
4. Tragiannidis, A. et al. Invasive Aspergillosis in Children With Acquired
Immunodeficiencies. Clinical Infectious Diseases 2012;54 (2):258–67
5. De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, et al. Revised definitions of invasive fungal disease
from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal
Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious
Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis 2008;
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6. Groll, AH et al Fourth European Conference on Infections in Leukaemia (ECIL-4):
guidelines for diagnosis, prevention, and treatment of invasive fungal diseases in
paediatric patients with cancer or allogeneic haemopoietic stem-cell transplantation.
Lancet Oncol 2014; 15: e327–40
7. Mauricette Michallet and James I. Ito. Approaches to the Management of Invasive Fungal
Infections in Hematologic Malignancy and Hematopoietic Cell Transplantation. J Clin
Oncol 27:3398-3409. © 2009
8. Rondinelli et al.A Proposed Score for Predicting Severe Infection Complications in
Children With Chemotherapy-induced Febrile Neutropenia.Pediatr Hematol Oncol
Volume 28 (10): 665-670, 2006
9. Ammann et al. Predicting Adverse Events in Children With Fever and Chemotherapy-
Induced Neutropenia: The Prospective Multicenter SPOG 2003 FN Study J Clin Oncol
28:2008-2014

Elaborado por Seila Prado – Médica Assistente do Departamento de Pediatria do HC-FMRP-USP.

126
PROFILAXIA COM ANTIMICROBIANOS

127
 ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA EM ADULTOS

Este manual fornece uma abordagem padronizada para a prescrição de

antibioticoprofilaxia cirúrgica com o objetivo de reduzir as infecções de sítio cirúrgico de
forma segura e eficaz, minimizando a seleção de organismos resistentes. Foi baseado em uma
ampla revisão de publicações recentes da literatura.
A antibioticoprofilaxia cirúrgica é indicada de acordo com a Classificação das
Cirurgias por Potencial de Contaminação (tabela 1).
 Nas Cirurgias Limpas a profilaxia só é indicada naquelas de grande porte, quando há
implante de próteses ou outros corpos estranhos e em pacientes de risco (cirurgia de urgência,
diabetes, obesidade, desnutrição, corticoterapia, internação prolongada e imunossuprimidos).
 Nas Cirurgias Potencialmente Contaminadas a profilaxia está indicadas em todos os
casos, exceto nas cirurgias de orofaringe
 Nas Cirurgias Contaminadas a profilaxia está indicadas em todos os casos, exceto
nas cirurgias orificiais.
 Nas Cirurgias Infectadas os antibióticos são utilizados para tratamento e não para
profilaxia.

Conceitos Importantes:

1. O objetivo da antibioticoprofilaxia cirúrgica é garantir níveis adequados do

medicamento no sangue e tecidos no momento da incisão e durante a duração da
cirurgia.

2. Os antibióticos devem ser administrados dentro de 60 minutos antes da incisão, com

exceção da Vancomicina, que deve ter sua infusão iniciada 2 horas antes da incisão, e
ser infundida durante 60 minutos.

3. Uma segunda dose do antibiótico - o repique - deve ser administrada no

intraoperatório caso a duração do procedimento seja maior que duas meias vidas da
droga utilizada; em caso de grande perda sanguínea - acima de 20 ml/kg (crianças) ou
1.500 ml (adultos) ou fatores que encurtem a meia vida dos antibióticos como
queimaduras extensas. Este repique geralmente é desnecessário em pacientes com
insuficiência renal onde a meia vida da droga é prolongada.

4. Em cirurgias limpas (exceto naquelas com implante de prótese, onde a profilaxia é

mantida por 24 horas) ou potencialmente contaminadas, evidências de alta qualidade
mostram que não são necessárias doses adicionais de antibióticos após o fechamento
da incisão cirúrgica, mesmo na presença de drenos ou feridas abertas. Nas cirurgias
contaminadas, a antibioticoprofilaxia deve ser suspensa 24 horas após o término da
cirurgia.

5. A antibioticoprofilaxia não substitui uma cuidadosa técnica cirúrgica. O cirurgião

deve minimizar os danos nos tecidos, lavar exaustivamente a contaminação presente,
realizar desbridamento adequado e manusear o material protético o mínimo possível.

128
 6. Se o paciente estiver em uso de antibióticos de amplo espectro, a antibioticoprofilaxia
cirúrgica pode não ser necessária se os regimes de tratamento cobrirem os organismos
potencialmente contaminantes do sítio abordado. Neste caso, as doses terapêuticas
devem ser agendadas para permitir aplicação de uma dose antes da incisão da pele.

7. Para procedimentos broncoscópicos, endoscópicos ou colonoscópicos a profilaxia

antibiótica não está indicada.

8. Avalie cuidadosamente a história de alergia antes de usar agentes alternativos. Nos

casos onde não há hipersensibilidade tipo I (por exemplo, urticária, prurido,
angioedema, broncoespasmo, hipotensão) ou reação adversa grave ao fármaco
(Síndrome de Stevens Johnson, febre medicamentosa, Necrólise Epidérmica Tóxica),
as cefalosporinas podem ser uma opção apropriada devido à reatividade cruzada
limitada com a classe das penicilinas.

Tabela 1- Potencial de Contaminação das Cirurgias

Tipo de Ferida Exemplos Duração da

LIMPAS Herniorrafias de todos os tipos
Cirurgias cardíacas
Não há abordagem de vísceras ocas dos tratos Neurocirurgias
respiratório, digestivo, genital, urinário ou
Cirurgias ortopédicas sem
orofaringe.
trauma penetrante
Trauma não penetrante Cirurgias plásticas
Não encontrada evidência de inflamação ou Cirurgias vasculares
infecção do local abordado Ooforectomia/orquiectomia
Esplenectomia
Técnica asséptica respeitada
Hepatectomia
As feridas são fechadas por primeira intenção e, Pancreatectomia
quando necessário, drenadas por drenagem fechada
Adrenalectomia
Tireoidectomia
Profilaxia
Pequeno porte sem
fatores de risco:
profilaxia não indicada
Pequeno porte com
fatores de risco: dose
única
Grande porte: manter
pelo tempo de duração
da cirurgia
Grande porte com
colocação de prótese ou
outros corpos
estranhos: manter por
24 horas após o término

POTENCIALMENTE CONTAMINADAS Cirurgias orais e de orofaringe Manter pelo tempo de

Cirurgia nasossinusal duração da cirurgia
Há abordagem de vísceras ocas dos tratos digestivo Cirurgias pulmonares
(inclusive via biliar), respiratório, genital, urinário
Cirurgias esofágicas e
ou orofaringe sem evidência de infecção ou
inflamação nem quebra de técnica asséptica. gastroduodenais
Cirurgia biliar sem infecção
Apendicite não supurada Cirurgia do intestino delgado
Apendicectomia sem
supuração
Cirurgia urinária sem
urocultura positiva
Cirurgias ginecológicas e
Cesárea

129
Tipo de Ferida Exemplos Duração da
Profilaxia
CONTAMINADAS Colecistectomia em paciente Iniciar 60 minutos antes
com colecistite aguda da incisão e manter por
Cirurgia em tecidos com flora abundante e de Cirurgia colorretal 24 horas
difícil descontaminação
Gastrosquise
Inflamação aguda não purulenta encontrada durante
a cirurgia.
Cirurgias onde ocorre quebra grosseira da técnica
asséptica
Derramamento de conteúdo do trato gastro
intestinal na cavidade durante a cirurgia
Manipulação do trato urinário na presença de urina
infectada.

Manipulação do trato biliar na presença de bile

infectada.
Feridas traumáticas abertas limpas e recentes – até
4 horas do trauma, inclusive fratura exposta
Anomalias congênitas com vísceras expostas ao
nascimento
INFECTADAS Apendicectomia perfurada. Indica-se tratamento e
Cirurgia abdominal com não profilaxia
Cirurgias realizadas em qualquer órgão com presença de pus
presença de secreção purulenta ou vísceras
perfuradas
Feridas traumáticas antigas com tecido
desvitalizado ou corpos estranhos
Trauma penetrante há mais de 4 horas, inclusive
fratura exposta.
Feridas por mordedura humana ou de animais.

Na Tabela 2 estão as doses de antibióticos recomendadas na indução, repique intra

operatório e pós operatório para pacientes adultos com função renal normal.
Nas tabelas seguintes estão descritos os antibióticos profiláticos indicados para cada
procedimento com a duração recomendada da profilaxia, bem como as alternativas para os
pacientes alérgicos a Penicilina G.

A eficácia da antibioticoprofilaxia cirúrgica depende diretamente do seu

momento de início adequado e repetição da dose intraoperatória quando indicada.

130
Tabela 2 – Posologia dos Antibióticos Profiláticos em Adultos com Função Renal
normal

Antibiótico Dose na Indução Dose no Intervalo Dose no Pós

Intraope- Intraope- Operatório
ratório ratório* quando
indicado**
Cefalotina 2g 1g 2 horas 1 g de 4/4h
(apenas se não houver Se >120Kg: 3g
disponibilidade da Cefazolina)
Cefazolina 2g 1g 4 horas 1g de 8/8h
Se >120Kg: 3g
Ceftriaxone 2g Não é necessário 1g de 12/12h
Cefuroxima 1,5 g 750mg 4 horas 750mg de 8/8h
Ciprofloxacina 400mg Não é necessário 400mg de
(alternativa a 12/12h
gentamicina em caso
de insuficiência renal)
Clindamicina 900mg 600mg 6 horas 600mg de 6/6h
Gentamicina 5 mg/kg Não é necessário Não é necessário
máximo 240mg nas primeiras 24
horas
Caso seja
necessário
estender, a dose é
5mg/kg 1x/dia
(máximo 240mg)
Metronidazol 500mg Não é necessário 500mg 8/8h
Vancomicina 15mg/kg 7,5mg/kg 6 horas 15mg/kg/dose de
máximo 2g máximo 12/12h
500mg máximo 1g
* Ou sangramento acima de 1500 ml
** A primeira dose após o fim da cirurgia deve obedecer o intervalo posológico de cada droga

Referências:

Bratzler DW et al. Clinical Practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery.

AJHSP. 2013; 70:195-283 

The Medical Letter on Drugs and Therapeutics. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery.
Volume 58 (Issue 1495) May 23, 2016
Ponzio V, Silva JO. Profilaxia Antimicrobiana em Cirurgia. Prevenção de Infecção do
Sítio Cirúrgico 4a Edição APECIH 2017; 63-101
Dellinger PE. Prophylactic Antibiotics: Administration and Timing before Operation Are
More Important than administration after Operation. Clin Infect Dis 2007;44:928-
30
Berrios-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Centers for Disease Control and
Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA
Surg. Published online May 03, 2017. doi:10.1001/jamasurg. 2017.090

131
 Ban KA, Minei JP, Laronga
 C et al. American College of Surgeons and Surgical
Infection Society: Surgical Site Infection Guidelines, 2016 Update. J Am Coll
Surg Vol. 224 (1): 59-74, 2017
O’Grady NP, Alexander M, Burns LA et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular
Catheter-related Infections. Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):e162–e193
Crabtree JH. Peritoneal Dialysis Catheter Implantation: Avoiding Problems and
Optimizing Outcomes. Seminars in Dialysis—Vol 28 (1): 12–15, 2015
M. Grabe, R. Bartoletti, T.E. Bjerklund Johansen, M. Çek, B. Köves, K.G. Naber, R.S.
Pickard, P. Tenke, F. Wagenlehner, B. Wullt Guidelines on Urological Infections.
European Association of Urology 2015 edition
Brown SM, Anand VK, Tabaee A, Schwartz TH. Role of Perioperative Antibiotics in
Endoscopic Skull Base Surgery. Laryngoscope, 117:1528–1532, 2007
Follett KA, Boortz-Marx RL, Drake JM, DuPen S, Schneider SJ, Turner MS, Coffey RJ.
Prevention and Management of Intrathecal Drug Delivery and Spinal Cord
Stimulation System Infections. Anesthesiology 2004; 100:1582–94
Elaborado por Cinara Silva Feliciano e aprovada pela CUCA do HC-FMRP-USP.

132
 ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA GERAL

Tipo de Procedimento Antibiótico de Escolha Alternativa para Duração da Profilaxia

Alérgicos a
Penicilina
Laparotomia Cefazolina Clindamicina Intraoperatório
Exploradora
sem exploração do trato
digestivo
Videolaparoscopia sem Profilaxia Não Indicada
exploração do trato
digestivo
Esplenectomia Cefazolina Clindamicina Intraoperatório
Exérese de Tumor Cefazolina Clindamicina Intraoperatório
Retroperitoneal
Herniorrafia ou Cefazolina Clindamicina Intraoperatório
Hernioplastia
incisional ou epigástrica
Herniorrafia ou Profilaxia indicada apenas nas seguintes situações:
Hernioplastia  Cirurgia de urgência, Idade > 65 anos, Obesidade, Desnutrição,
inguinal ou umbilical Corticoterapia, Diabetes, Internação prolongada, Imunossuprimidos
ou uso de tela
Caso opte por indicar profilaxia o esquema é Cefazolina dose única no
Intraoperatório

Elaborado por Cinara Silva Feliciano e Seila Prado.

133
 ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA
DO TRATO DIGESTIVO

Tipo de Procedimento Antibiótico de Alternativa Duração da Profilaxia

Escolha para
Alérgicos a
Penicilina
Esôfago, Estômago Cefazolina Clindamicina + Intraoperatório
Duodeno Gentamicina
Hernioplastia Hiatal aberta ou Cefazolina Clindamicina Intraoperatório
por vídeo
Duodenopancreatectomia Cefazolina + Clindamicina + Intraoperatório
(Cirurgia de Whipple) Metronidazol Gentamicina
Intestino Delgado Sem obstrução: Clindamicina + Intraoperatório
Cefazolina Gentamicina
Com obstrução:
Cefazolina +
Metronidazol
Apendicite não Cefazolina + Clindamicina + Intraoperatório
complicada Metronidazol Gentamicina
Apendicite complicada Ceftriaxone + Gentamicina + 5 dias
(apendicite perfurada ou Metronidazol Metronidazol Basear em critérios clínicos
gangrenosa incluindo como febre, dor, retorno da
peritonite e abscesso) função intestinal e
contagem de glóbulos
brancos
Vias Biliares sem infecção Cefazolina Clindamicina + Intraoperatório
Gentamicina
Vias Biliares com infecção Ceftriaxone + Gentamicina + Intraoperatório
Metronidazol Metronidazol
Hepatectomia Cefazolina Clindamicina Intraoperatório
Pancreatectomia
Transplante Hepático Sem uso prévio de antibiótico: Intraoperatório
Ceftriaxone + Vancomicina
Com uso prévio de antibiótico:
Gentamicina + Vancomicina
Cirurgia Colorretal Ceftriaxone + Gentamicina + 24 horas
Metronidazol Metronidazol
Cirurgias Orificiais Profilaxia Não Indicada
(ex: Biópsia retal, Esclerose de
prolapso retal, Polipectomia retal e
Hemorroidectomia)

134
 ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA UROLÓGICA
(ADULTOS E CRIANÇAS)

Todos os pacientes que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos com

possibilidade de sangramento mucoso devem ser manejados conforme o Fluxograma abaixo.

Definição de Bacteriúria Significativa

Urina de jato médio Mulheres: 2 amostras com crescimento ≥ 105

UFC/ml
Homens: 1 amostra com crescimento ≥ 105 UFC/ml
Sonda de alívio ou sonda vesical de demora ≥ 10² UFC/ml
recém trocada
Sonda vesical de demora não trocada ≥ 105 UFC/ml

Punção supra púbica Qualquer contagem de germes gram negativos ou >

2.000 UFC/ml de bactérias gram positivas
Para crianças incontinentes não é aceitável a coleta de urina por saco coletor

135
 ANTIBIOTICOPROFILAXIA RECOMENDADA NAS PRINCIPAIS
CIRURGIAS UROLÓGICAS

Procedimento Antibiótico de Alternativa para Duração da

Escolha Alérgicos a Profilaxia
Penicilina
Cirurgias transuretrais que Seguir Fluxograma Adultos: Intraoperatório
ocasionem sangramento mucoso prévio Ciprofloxacina
(ex: ressecções) Se urocultura Crianças:
negativa profilaxia Gentamicina
com Cefuroxima
Cirurgias com abertura do trato Seguir Fluxograma Adultos: Intraoperatório
urinário com abordagem via prévio Ciprofloxacina +
abdominal (ex: Se urocultura Clindamicina
correção de malformações do negativa profilaxia Crianças:
trato urinário, pieloplastia) com Cefuroxima Clindamicina +
Gentamicina
Correção de Extrofia de Cloaca Cefuroxima --- Intraoperatório
Laparoscopia ou cirurgia aberta, Cefazolina ou Clindamicina Intraoperatório
sem abertura do trato urinário Cefuroxima
(ex: nefrectomia radical)
Cirurgia aberta, com Ceftriaxone + Gentamicina + Intraoperatório
manipulação de trato intestinal Metronidazol Metronidazol
(ex: confecção de neo bexiga)
Cirurgia renal percutânea Cefuroxima Clindamicina + Intraoperatório
Gentamicina
Adrenalectomia Cefazolina Clindamicina Intraoperatório
Orquiectomia, Postectomia Profilaxia não Indicada
Hidrocelectomia ou
Varicocelectomia
Colocação de Prótese Testicular Cefazolina Clindamicina Dose única
Ureteroscopia para cálculo Seguir Fluxograma Adultos: Dose única
proximal impactado ou extração acima Ciprofloxacina
percutânea do cálculo Se urocultura Crianças:
negativa profilaxia Gentamicina
com Cefuroxima
Ureteroscopia para cálculo distal Profilaxia não Indicada
não complicado
Litotripsia Extracorpórea com Profilaxia não Indicada
urocultura negativa
Transplante Renal* Cefuroxima Clindamicina + 24 horas
Gentamicina
* Sem indicação de manter além do período recomendado em caso de permanência de drenos
ou sondas

136
Referências:

Bratzler DW et al. Clinical Practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery.

AJHSP. 2013; 70:195-283
M. Grabe, R. Bartoletti, T.E. Bjerklund Johansen, M. Çek, B. Köves, K.G. Naber, R.S.
Pickard, P. Tenke, F. Wagenlehner, B. Wullt Guidelines on Urological Infections.
European Association of Urology 2015 edition
The Medical Letter on Drugs and Therapeutics. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery.
Volume 58 (Issue 1495) May 23, 2016
Ponzio V, Silva JO. Profilaxia Antimicrobiana em Cirurgia. Prevenção de Infecção do
Sítio Cirúrgico 4a Edição APECIH 2017; 63-101

Elaborado por Cinara Silva Feliciano.

137
 ANTIBIOTICOPROFILAXIA NA CIRURGIA DE
TRANSPLANTE RENAL

1) Antibioticoprofilaxia cirúrgica:

Primeira Opção: Cefuroxima: 1500 mg EV 30-60 minutos antes da incisão cirúrgica e

repique intra-operatório de 750 mg EV (50 mg/kg) a cada 4 horas. Não administrar o
antimicrobiano no período pós-cirúrgico.
Alternativa: Cefazolina 2.000 mg EV (30 mg/kg) 30-60 minutos antes da incisão cirúrgica
e repique de 1000 mg intra-operatório a cada 4 horas. Não administrar o antimicrobiano no
período pós-cirúrgico. Em caso de alergia a B-lactâmico, considerar a associação de
clindamicina + aminoglicosídeo ou fluorquinolona.
OBS: Em caso de perda acima de um litro e meio (1,5 L) de sangue durante a cirurgia fazer
novo repique do antimicrobiano.

Situações em que a escolha do antimicrobiano profilático deve ser discutida com a

Equipe da CUCA:

 Caso em que o doador apresente cultura positiva (ex. hemocultura e urocultura).

 Caso em que o receptor apresente colonização por microrganismo

multidrogaresistente (ex. MRSA, CRE etc..).

Referência Bibliográfica:

1. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al.
Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Heal Pharm.
2013;

Elaborado por Gilberto Gambero Gaspar.

138
 ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA
CARDÍACA DE ADULTOS

Situação/Procedimento Antibiótico de Antibiótico na CEC Duração da

Escolha Profilaxia
Cirurgias de grande porte, com Cefazolina Acrescentar 1 g de 24 horas
CEC em Pacientes com internação Cefazolina a solução
≤ 5 dias do Perfusato

Cirurgias de grande porte, com Vancomicina 24 horas

CEC em Pacientes com internação + Não usar
> 5 dias Gentamicina
Implante de marca passo, Internação ≤ 5 Intraopera-
desfibrilador ou dias: Cefazolina ---- tório
outro dispositivo
Internação > 5
dias:
Vancomicina
CEC = circulação extracorpórea
Tabelas sobre profilaxia com antimicrobianos em cirurgias ortopédicas, torácicas, cardíacas e do
trato digestivo.

Elaborada por Cinara Silva Feliciano e Seila Prado.

139
 ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM NEUROCIRURGIA
(Adultos e Crianças)

Procedimento/Situação Antibiótico de Alternativa para Duração da

Escolha Alérgicos a Profilaxia
Penicilina
Cirurgias com abertura da dura Cefazolina Vancomicina 24 horas
mater e
implante de derivações em pacientes
com internação ≤ 5 dias
Cirurgias com abertura da dura Vancomicina 24 horas
mater e + ---
implante de derivações em pacientes Gentamicina
com internação > 5 dias
Cirurgias sem abertura da dura Cefazolina Vancomicina Intraopera-
mater tório
Independente do tempo de internação
Cirurgias com abordagem Cefuroxima Clindamicina 24 horas
transesfenoidal
Independente do tempo de internação
Cirurgias com implante de Tempo de internação ≤ 5 dias: Intraopera-
dispositivos: Bomba para Infusão de Cefazolina tório
Fármacos, Estimulador Cerebral Tempo de internação > 5 dias
Profundo ou Estimulador Medular Vancomicina + Gentamicina
Laminectomia e demais Cirurgias de Cefazolina Clindamicina Intraopera-
Coluna sem implante de corpos tório
estranhos
Cirurgias de Coluna com implante de Tempo de Tempo de inter- 24 horas
próteses internação ≤ 5 nação ≤ 5 dias:
ou corpos estranhos dias: Cefazolina Clindamicina
Tempo de Tempo de inter-
internação > 5 nação > 5 dias:
dias: Cefazolina + Clindamicina +
Gentamicina Gentamicina
Cirurgias Contaminadas/Infectadas ADULTOS: Oxacilina 2g/dose de 4/4h
ou 6/6h + Ceftriaxone 2g/dose de 12/12h
Exemplo: fratura exposta com
Se houver contaminação por terra, 7-10 dias
laceração da dura mater
mordedura de animais etc, associar
Metronidazol 500mg/dose de 8/8h
CRIANÇAS: Oxacilina 200mg/kg/dia
EV de 4/4h ou 6/6h + Ceftriaxone
100mg/kg/dia EV de 12/12h
Se houver contaminação por terra,
mordedura de animais etc, associar
Metronidazol 7,5mg/kg/dose de 8/8h

140
Referências:
1. Brown SM, Anand VK, Tabaee A, Schwartz TH. Role of Perioperative Antibiotics in
Endoscopic Skull Base Surgery. Laryngoscope, 117:1528–1532, 2007
2. Follett KA, Boortz-Marx RL, Drake JM, DuPen S, Schneider SJ, Turner MS, Coffey RJ.
Prevention and Management of Intrathecal Drug Delivery and Spinal Cord Stimulation
System Infections. Anesthesiology 2004; 100:1582–94

Elaborado por Cinara Silva Feliciano e Seila Prado.

PROFILAXIA CIRÚRGICA PARA PROCEDIMENTOS

NEUROCIRÚRGICOS PARA IMPLANTAÇÃO DE:

 Estimulador Cerebral Profundo

 Estimulador Medular
 Bomba para Infusão de Fármacos

Droga de Escolha:

a) Pacientes internados há menos de 5 dias: Cefazolina

 Administrar EV em bolus 30 min antes da incisão
 Caso o procedimento cirúrgico dure mais do que 4 horas uma dose de repique deve
ser administrada 4 horas após a primeira dose
 Duração da Profilaxia: apenas no intraoperatório.

Doses Preconizadas Cefazolina:

Pacientes Adultos em Pacientes com peso Pacientes pediátricos

Geral acima de 120 kg
Primeira dose 2 gramas 3 gramas 30mg/kg
Repique intra- 1 grama a cada 4 1,5 gramas a cada 4 15mg/kg a cada 4 horas
operatório horas horas

b) Pacientes hospitalizados há mais de 5 dias: Vancomicina + Gentamicina

 Administrar a Vancomicina EV em 1 hora iniciando 2 horas antes da incisão e a
Gentamicina EV em 30 min iniciando 1 hora antes da incisão
 Caso o procedimento cirúrgico dure mais do que 6 horas uma dose de repique apenas
da vancomicina deve ser administrada 6 horas após a primeira dose
 Duração da Profilaxia: apenas no intraoperatório.

141
Doses Preconizadas Vancomicina e Gentamicina:

Pacientes Adultos Pacientes pediátricos

Primeira dose Vancomicina: 15mg/kg Vancomicina: 15mg/kg
(máximo 2g) Gentamicina: 4mg/kg
Gentamicina: 4mg/kg (máximo
240 mg)

Repique intraoperatório Vancomicina: 7,5 mg/kg a Vancomicina: 7,5 mg/kg a cada 6 horas
cada 6 horas (máximo 500mg) (máximo 500mg)
Gentamicina: não fazer Gentamicina: não fazer

Elaborado por Seila Prado.

142
 ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA
DE CABEÇA E PESCOÇO

1) Trauma facial:

a) Cirurgia de mandíbula (côndilo): Cefazolina 2,0 gramas indução anestésica.

b) Cirurgia de mandíbula (ângulo, corpo e mento): Cefazolina 2,0 g indução anestésica , e no
pós operatório clindamicina 600 mg EV ou VO de 8/8 horas por 5 dias.
c) Fratura de face sem exposição: Cefazolina 2,0 g na indução anestésica.
d) Fratura de face com exposição externa ou para seio da face: Cefazolina 2,0 g na indução
anestésica e pós operatório amoxicilina/clavulanato 500mg EV ou VO de 8/8h por 7 dias ou
clindamicina 600 mg EV ou VO de 8/8h por 7 dias.

2) Cirurgias de tireoide, vasculares e exerese de cistos, e glândulas salivares: Cefazolina

2,0 g na indução anestésica.

3) Perfuração de vias digestivas e respiratórias cefazolina 2,0 g na indução anestésica, e

pós operatório com clindamicina 600 mg EV de 8/8h + gentamicina 3 mg/kg dia dose única
ou 1 mg/kg de 8/8h ou clindamicina 600 mg EV ou VO de 8/8h + ceftriaxone 1g EV de
12/12h por 7 dias.

4) Terapêutica antimicrobiana na Drenagem de abscessos faciais e pescoço: Cefazolina

2,0 g na indução e continuação de tratamento com clindamicina 600 mg EV de 8/8h.

Observações:
1) Recomendações para adultos não gestantes com função renal normal.
2) Fazer repique com cefazolina no intraoperatório após 4 horas.
3) Entrar em contato com a CUCA caso haja necessidade de individualizar a conduta.

Elaborado por Luiz Sergio D’Oliveira Rocha.

143
 ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA OTORRINOLARINGOLÓGICA

1. Antibióticos-chave e posologia:
 Cefazolina: 2g para pacientes até 90kg e 3g para pacientes acima de 90 kg administrados
dentro da hora que antecede a cirurgia. Repiques de 1,0g-1,5g a cada 4 horas de cirurgia. Crianças:
50 mg/kg.
- Amoxicilina/Clavulanato: 1.5g para pacientes até 90kg e 2g para pacientes acima de 90 kg
administrados dentro da hora que antecede a cirurgia. Repiques de 1,0g a cada 4 horas. Crianças:
40 mg/kg.
- Clindamicina: 600 mg para pacientes até 90kg e 900 mg para pacientes acima de 90 kg
administrados dentro da hora que antecede a cirurgia. Não há necessidade de repique por tempo
de cirurgia. Crianças: 30 mg/kg, com dose mínima de 300mg e máxima de 600mg por dose.
- Ceftriaxona: 2g para pacientes acima de 40kg. Repiques a cada 4h. Crianças:50-100mg/Kg.

Tipo de Cirurgia Pré e Intra-operatório Pós-operatório

Tonsilectomias: Somente utilizar quando houver infecção O tratamento antibiótioco
adenoidectomias / já instalada no sítio operatório deve ser mantido conforme a
amigdalectomias programação inicial
Septoplastias Cefazolina dentro da hora que antecede a Manter 1g-1,5g de 8/8hrs por
Rinosseptoplastias cirurgia (2g ou 3g. Repiques de 1.0g-1,5g 24 horas se tampão nasal
Turbinectomias a cada 4 horas de cirurgia
Cirurgias Endoscópicas Amoxicilina + Clavulanato 1,5g-2,0g Não há indicação para a
nasossinusais dentro da hora que antecede a cirurgia. manutenção do antibiótico no
Repiques de 1,0g a cada 4 h de cirurgia pós-operatório
Cirurgias Endoscópicas Ceftriaxona 2g EV dentro da hora que Manter 2g de 12/12hrs até 24
Nasossinusais em Fístulas antecede a cirurgia. Repiques de 1,0g a horas de pós-operatório
liquóricas cada 4 horas
Cirurgia Endoscópica Manter o antibiótico iniciado no período Manter o antibiótico
Nasossinusal em pré-operatório conforme a programação
Rinossinusites infectadas inicial
Timpanoplastias Cefazolina dentro da hora que antecede a Manter Cefazolina 1g-1,5g
Estapedotomias cirurgia. Repiques de 1,0g-1,5g a cada 4 IV de 8/8h por 24 horas.
Implante coclear ou próteses horas de cirurgia.
osteoancoradas.
Mastoidectomias Amoxi+Clavulanato 1,5g-2,0g dentro da Manter 1,0g IV de 8/8hrs por
hora que antecede a cirurgia. Repiques de 24 hrs
1.0g a cada 4 horas
Mastoidectomias com Ceftriaxona 2g dentro da hora que Manter 2g de 12/12hrs até 24
exposição de dura e/ ou antecede a cirurgia. Repiques a cada 4h horas de pós-operatório
fístula liquórica
Microcirurgias de laringe Não há indicação para Não há indicação para
Laringoscopia de suspensão antibioticoprofilaxia antibioticoprofilaxia

Uvulopalatoplastias Cefazolina dentro da hora que antecede a Não há indicação para

Faringoplastias expansoras cirurgia. Repiques de 1,0g-1,5g a cada 4 antibioticoprofilaxia
Traqueostomias horas de cirurgia.
Tireoplastias

Elaborado por Claudio Penido Campos Jr e Andréia Ardevino de Oliveira

144
 ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA ORTOPÉDICA
(Adultos a Crianças)

Procedimento Antibiótico de Alternativa para Duração da

Escolha Alérgicos a Penicilina Profilaxia *
Redução aberta de fraturas ou Cefazolina Clindamicina Intraoperatório
procedimentos com implante
de dispositivos de fixação
interna
Cirurgias de coluna sem Cefazolina Clindamicina Intraoperatório
implante de próteses ou
corpos estranhos
Cirurgias de coluna com Tempo de internação Tempo de internação ≤ 24 horas
implante de próteses ou ≤ 5 dias: Cefazolina 5 dias: Clindamicina
corpos estranhos Tempo de internação Tempo de internação >
> 5 dias: Cefazolina 5 dias: Clindamicina
+ Gentamicina + Gentamicina
Implante de Próteses Totais Tempo de internação Tempo de internação ≤ 24 horas
≤ 5 dias: Cefazolina 5 dias: Clindamicina
Tempo de internação Tempo de internação >
> 5 dias: Cefazolina 5 dias: Clindamicina
+ Gentamicina + Gentamicina
* Não há benefícios de manutenção além de 24 horas, mesmo em caso de manutenção de drenos

Elaborado por Cinara Feliciano da Silva e Seila Prado

145
 ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM FRATURAS ORTOPÉDICAS

1) Fraturas fechadas:

A) Durante o ato operatório

 Usar cefazolina na indução anestésica na dose de 2 g e fazer repique com 1 g de
cefazolina a cada 3 horas de cirurgia.

B) Observações:
 Doses para pacientes adultos com função renal e hepática normais.
 A prescrição do antibiótico deve ser feita no dia anterior a cirurgia.
 O antibiótico deve ser feito necessariamente na indução anestésica.
 É necessário fazer antibiótico profilático, 30 minutos antes de ser feito o garrote.
 As doses de antibiótico devem ser feitas EV e em bolus.

2) Fraturas expostas:

A) Fratura exposta grau I:

 Cefalotina 2g (na sala de trauma) e 2 g de 6/6 horas até completar 48 horas.

B) Fratura exposta grau II:

 Cefalotina 2g + Gentamicina 1mg/Kg (na sala de trauma), continuar com cefalotina
2g de 6/6 horas e gentamicina 1mg/Kg de 8/8 h até completar 48 horas.

C) Fratura exposta grau III:

 Cefalotina 2g + Gentamicina 1mg/Kg (na sala de trauma), continuar com cefalotina
2g de 6/6 horas e gentamicina 1mg/Kg de 8/8 h até completar 5 a 7 dias.

D) Para todas as outras faturas expostas:

 Caso haja necessidade de nova intervenção cirúrgica considerar a necessidade de
novo esquema profilático.

* Observações: 1) A classificação de grau da fatura utilizada é a de Gustilo-Anderson de

1984. 2) nas fraturas expostas com contaminação com terra ou com água não tratada
associar metronidazol 500 mg EV de 8/8 horas ou 400 mg VO de 8/8 horas. 3) é necessário
fazer antibiótico profilático, 30 minutos antes de ser feito garrote. 5) A cefalotina e
cefazolina devem ser feitas EV em bolus. A gentamicina deve ser feita EV, diluída em 100
ml de SG5% em 30 minutos.

Elaborado por Luiz Sérgio D’ Oliveira Rocha

146
 ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARENTERAL NA
CIRURGIA PLÁSTICA

Droga de
Procedimento Duração Observação
Escolha/dose
Usar a profilaxia
(cefazolina) em idosos,
Pequenas cirurgias
diabéticos, desnutridos,
de pele e TSC NÃO INDICADA
imunossuprimidos,
entre outros.
Blefaroplastias

Enxertias e retalhos
nas reconstruções
de médio e grande
porte
Trauma de face
Ritidoplastia (Face-
lifting)
Cefazolina 2g (EV) Repique intraop:
Otoplastia
Em bolus 1g (EV) 4/4 h
Rinoplastia
Lipoaspiração
Dermolipectomias
incluindo cirurgia
pós-bariátrica
Mastoplastias
Repique intraop:
1g (EV) 4/4 h
Mastoplastias e
Em uso de prótese
reconstruções com
Repique pós-op: manter por 24 horas
implantes
1g (EV) 8/8h por 24h

147
 PROTOCOLO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA
EM PACIENTE QUEIMADO NÃO GESTANTE

1) Adultos:

Semana pós-queimadura Antibiótico e dose

Primeira semana Cefazolina 2g na indução e 1 g de 8/8h por 24 horas
Segunda e Terceira semana Cefazolina 2g na indução e 1 g de 8/8h por 24 horas+
Ciprofloxacina 400mg na indução e 400mg após 12 horas
Quarta semana em diante Vancomicina 1g na indução e 1 g após 12 horas +
Ciprofloxacina 400mg na indução e 400mg após 12 horas

2) Crianças:

Semana pós-queimadura Antibiótico e dose

Primeira semana Cefazolina 25mg/kg na indução e após 25mg/kg de 8/8h por 24
h
Segunda e Terceira semana Cefepime 50mg/kg na indução e 50mg/kg após 12 horas
Quarta semana em diante Vancomicina 10mg/kg na indução e depois 10mg/kg/dose de
6/6h até completar 24 horas+ Cefepime 50mg/kg na indução e
50mg/kg após 12 horas

Observações:

1) Está recomendada na cirurgia de desbridamento, enxertos de pele e retalhos.

2) A profilaxia antimicrobiana está recomendada somente no período perioperatório e por
no máximo 24 horas.
3) A vancomicina deve ser diluídas em 100ml de soro glicosado 5% para os adultos e para
as crianças deixar uma concentração de 5mg/ml de soro glicosado 5% e correr EV em
30 minutos terminando imediatamente antes de começar a indução anestésica. A
cefazolina e o cefepime devem ser feitos em bolus na indução anestésica. A bolsa de
ciprofloxacina deve correr EV terminando no momento da indução anestésica.
4) Caso haja sangramento estimado maior que 1 litro, ou cirurgia durar mais que 3 horas
repetir a cefazolina na dose de 1 g.
5) Para os pacientes com insuficiência renal corrigir os intervalos das doses conforme o
clearence de creatinina.
6) O antibiograma do isolado de biópsia do local queimado pode ser usado como referência
para a escolha do antibiótico profilático (consultar – equipe da CUCA/ CCIH).

148
 ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS
GINECOLÓGICAS - OBSTÉTRICAS

Tipo de Procedimento Antibiótico de Alternativas para Duração da

Escolha alérgicos à Penicilina Profilaxia
Ginecologia
- Histerectomia abdominal ou vaginal Cefazolina Clindamicina 600mg Iniciar na indução
- Miomectomia 1 a 2g* via EV. EV + gentamicina anestésica e
Repetir 4/4h durante 1,5mg/kg EV ou cessar na cirurgia.
- Ooforectomia
a cirurgia. ciprofloxacino
- Cistocele 400mg EV.
- Retocele
- Perineoplastia
- Uretrocistopexia

Mastologia
- Mastectomia
Iniciar na indução
- Nodulectomia Cefazolina Clindamicina 600mg
anestésica e cessar
- Quadrantectomia (idem acima) EV, dose única.
na cirurgia.
- Prótese mamária estética

Obstetrícia
- Parto cesárea** Cefazolina Clindamicina Aplicar antes de
1 a 2g* EV 600mg EV incisão na pele.

- Parto fórcipe
- Parto vaginal com bolsa rota >6hs, Clindamicina
Cefazolina Aplicar apenas
dequitação manual da placenta ou 600mg EV,
1 a 2g* EV durante o parto.
manipulação intra-uterina. dose única

- Parto vaginal não complicado, aborto

espontâneo, histeroscopia, Profilaxia
laparoscopia, não indicada antimicrobiana não
laparoscopia sem intervenção. indicada.

* Pacientes com peso superior a 80kg: aplicar 2g.

**Fazer repique intra-operatório nos partos com duração > 3h (ex. placenta prévia com acretismo
placentário)
Bibliografia:
- Berrios-Torres SI et al. Centers of Disease Control and Prevention Guideline for the prevention of
surgival site infection, 2017. JAMA Surg. 2017; 152: 784.
- Lazenby GB, Soper DE. Prevention, diagnosis and treatment of gynecologic surgical site infections.
Obstet Gynecol Clin North Am. 2010; 37(3): 379.
- Pellegrini JE et al. Consensus bundle on prevention of surgical site infections after major gynecologic
surgery. Obstet Gynecol. 2017; 19: 50
- Bratzler DW et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst
Pharm. 2013; 70: 195.

149
 ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM
CIRURGIA PEDIÁTRICA

Este manual fornece uma abordagem padronizada para a prescrição de

antibioticoprofilaxia cirúrgica com o objetivo de reduzir as infecções de sítio cirúrgico de
forma segura e eficaz, minimizando a seleção de organismos resistentes. Foi baseado em
uma ampla revisão de publicações recentes da literatura.
A antibioticoprofilaxia cirúrgica é indicada de acordo com a Classificação das
Cirurgias por Potencial de Contaminação (tabela 1).
 Nas Cirurgias Limpas a profilaxia só é indicada naquelas de grande porte, quando
há implante de próteses ou outros corpos estranhos e em pacientes de risco (cirurgia
de urgência, obesidade, diabetes, desnutrição, corticoterapia, internação prolongada e
imunossuprimidos).
 Nas Cirurgias Potencialmente Contaminadas a profilaxia está indicada em todos os
casos, exceto nas cirurgias de orofaringe
 Nas Cirurgias Contaminadas a profilaxia está indicada em todos os casos, exceto
nas cirurgias orificiais
 Nas Cirurgias Infectadas os antibióticos são utilizados para tratamento e não para
profilaxia

Conceitos Importantes:

1. O objetivo da antibioticoprofilaxia cirúrgica é garantir níveis adequados do

medicamento nos tecidos no momento da incisão e durante a duração da cirurgia.
2. Os antibióticos devem ser administrados em bolus dentro de 60 minutos antes da incisão,
com exceção da Vancomicina e Ciprofloxacina, que devem ter sua infusão iniciada 2
horas antes da incisão, e serem infundidas durante 60 minutos.
3. Uma segunda dose do antibiótico - o repique - deve ser administrada no intraoperatório
caso a duração do procedimento seja maior que duas meias vidas da droga utilizada; em
caso de grande perda sanguínea - acima de 20ml/kg (crianças) ou 1.500 ml (adultos) ou
fatores que encurtem a meia vida dos antibióticos como queimaduras extensas. Este
repique geralmente é desnecessário em pacientes com insuficiência renal onde a meia
vida da droga é prolongada.
4. Em cirurgias limpas (exceto naquelas com implante de prótese, onde a profilaxia é
mantida por 24 horas) ou potencialmente contaminadas, evidências de alta qualidade
mostram que não são necessárias doses adicionais de antibióticos após o fechamento da
incisão cirúrgica, mesmo na presença de drenos ou feridas abertas. Nas cirurgias
contaminadas, a antibioticoprofilaxia deve ser suspensa 24 horas após o término da
cirurgia.
5. A antibioticoprofilaxia não substitui uma cuidadosa técnica cirúrgica. O cirurgião deve
minimizar os danos nos tecidos, lavar exaustivamente a contaminação presente, realizar
desbridamento adequado e manusear o material protético o mínimo possível.
6. Avalie cuidadosamente a história de alergia antes de usar agentes alternativos. Nos
casos onde não há hipersensibilidade tipo I (por exemplo, urticária, prurido,
angioedema, broncoespasmo, hipotensão) ou reação adversa grave ao fármaco
(Síndrome de Stevens Johnson, febre medicamentosa, Necrólise Epidérmica Tóxica), as
cefalosporinas podem ser uma opção apropriada devido à reatividade cruzada limitada
com a classe das penicilinas.

150
 Tabela 1- Potencial de Contaminação das Cirurgias

Tipo de Ferida Exemplos Duração da Profilaxia

LIMPAS Herniorrafias de todos os Pequeno porte sem

tipos
Não há abordagem de vísceras ocas dos tratos Cirurgias cardíacas
respiratório, digestivo, genital, urinário ou
Neurocirurgias
orofaringe.
Cirurgias ortopédicas sem
Não encontrada evidência de inflamação ou trauma penetrante
infecção do local abordado Cirurgias plásticas
Técnica asséptica respeitada Cirurgias vasculares
Ooforectomia/orquiectomia
As feridas são fechadas por primeira intenção e,
quando necessário, drenadas por drenagem Esplenectomia
fechada Hepatectomia
Pancreatectomia
Adrenalectomia
Tireoidectomia
fatores de risco:
profilaxia não indicada
Pequeno porte com
fatores de risco: dose
única
Grande porte: manter
pelo tempo de duração da
cirurgia
Grande porte com
colocação de prótese ou
outros corpos estranhos:
manter por 24 horas após
o término

POTENCIALMENTE CONTAMINADAS Cirurgias orais e de Manter pelo tempo de

orofaringe duração da cirurgia
Há abordagem de vísceras ocas dos tratos Cirurgia nasossinusal
digestivo (inclusive via biliar), respiratório,
Cirurgias pulmonares
genital, urinário ou orofaringe sem evidência de
infecção ou inflamação nem quebra de técnica Cirurgias esofágicas e
asséptica. gastroduodenais
Cirurgia biliar sem infecção
Cirurgia do intestino delgado
Apendicectomia sem
supuração
Cirurgia urinária com
urocultura negativa
Cirurgias ginecológicas e
Cesárea

CONTAMINADAS Cirurgia colorretal Iniciar 60 minutos antes

Gastrosquise da incisão e manter por
Cirurgia em tecidos com flora abundante e de 24 horas
difícil descontaminação
Inflamação aguda não purulenta encontrada
durante a cirurgia.
Derramamento de conteúdo do trato gastro
intestinal na cavidade durante a cirurgia
Manipulação do trato urinário na presença de
urocultura positiva.
Feridas traumáticas abertas limpas e recentes –
até 4 horas do trauma, inclusive fratura exposta
Anomalias congênitas com vísceras expostas ao
nascimento

151
Tipo de Ferida Exemplos Duração da Profilaxia

INFECTADAS Apendicectomia perfurada. Indica-se tratamento e

Cirurgia abdominal com não profilaxia
Cirurgias realizadas em qualquer órgão com presença de pus
presença de secreção purulenta ou vísceras
perfuradas
Feridas traumáticas antigas com tecido
desvitalizado ou corpos estranhos
Trauma penetrante há mais de 4 horas, inclusive
fratura exposta.
Feridas por mordedura humana ou de animais.

Na Tabela 2 estão descritos os antibióticos de escolha e a duração recomendada

para cada procedimento, bem como as alternativas para os pacientes alérgicos a Penicilina
G.
Nas Tabela 3 e 4 estão as doses de antibióticos recomendadas na indução, repique
intraoperatório e pós operatório para crianças acima de 1 mês e recém nascidos
respectivamente.
A eficácia da antibioticoprofilaxia cirúrgica depende diretamente do seu momento
de início adequado e repetição da dose intraoperatória quando indicada.

Tabela 2 - Indicação de Profilaxia por Procedimento

Tipo de Procedimento Antibiótico de Duração da Alternativa para

Escolha Profilaxia Alérgicos a
Penicilina
Esôfago Cefazolina Intraoperatório Clindamicina +
Estômago Gentamicina
Duodeno
Intestino Delgado Sem obstrução: Intraoperatório Clindamicina +
Cefazolina Gentamicina
Com obstrução:
Cefazolina +
Metronidazol
Apendicite não Cefazolina + Intraoperatório Clindamicina +
complicada Metronidazol Gentamicina
Apendicite complicada Ceftriaxone + 5 dias Gentamicina +
(apendicite perfurada ou gangrenosa Metronidazol Basear em critérios Metronidazol
incluindo peritonite e abscesso) clínicos como febre,
dor, retorno da função
intestinal e contagem
de glóbulos brancos
Colorretal Ceftriaxone + 24 horas Gentamicina +
Metronidazol Metronidazol
Vias Biliares sem infecção Cefazolina Intraoperatório Clindamicina +
Gentamicina
Vias Biliares com infecção Ceftriaxone + Intraoperatório Gentamicina +
Metronidazol Metronidazol
Portoenteroanastomose Cefazolina 72 horas Clindamicina +
(Cirurgia de Kasai) Gentamicina

152
Tipo de Procedimento Antibiótico de Duração da Alternativa para
Escolha Profilaxia Alérgicos a
Penicilina
Hepatectomia Cefazolina Intraoperatório Clindamicina
Esplenectomia Risco de MRSA=
Adrenalectomia Vancomicina
Pancreatectomia
Hernioplastia e Herniorrafia Cefazolina Intraoperatório Clindamicina
Diafragmática ou Correção Risco de MRSA=
de eventração diafragmática Vancomicina
Hernioplastia hiatal aberta ou por Cefazolina Intraoperatório Clindamicina
vídeo
Herniorrafia ou Hernioplastia Cefazolina Intraoperatório Clindamicina
incisional ou epigástrica

Herniorrafia ou Hernioplastia Profilaxia indicada apenas nas seguintes situações:

inguinal ou umbilical, Orquiectomia,  Cirurgia de urgência, Obesidade, Desnutrição,
Orquidopexia, Hidrocelectomia Corticoterapia, Diabetes, Internação prolongada e
ou Exérese de cisto de cordão Imunossuprimidos
espermático
Caso opte por indicar profilaxia o esquema é o mesmo das demais
herniorrafias acima
Laparotomia Exploradora sem Cefazolina Intraoperatório Clindamicina
exploração do trato digestivo
Videolaparoscopia sem exploração do Profilaxia Não Indicada
trato digestivo
Exérese de Tumor Retroperitoneal Cefazolina Intraoperatório Clindamicina
Risco de MRSA=
Vancomicina
Exérese de Teratoma Sacrococcígeo Cefazolina + Intraoperatório
Gentamicina
Correção de Onfalocele Cefazolina Intraoperatório

Correção de Gastrosquise Cefazolina e Iniciar 60 minutos antes da cirurgia e manter no

Sem risco de sepse neonatal precoce
OU escore prognóstico de Gastrosquise
≤2
Com risco de sepse neonatal precoce
OU escore prognóstico de Gastrosquise
>2
Gentamicina intra operatório
Casos sem necessidade de Silo suspender após
24 horas da cirurgia
Casos com necessidade de Silo manter
enquanto estiver com o Silo
Ampicilina + Gentamicina: Iniciar imediatamente após o
nascimento ou admissão na unidade
Acrescentar Cefazolina iniciando 60 minutos antes da cirurgia e
manter no intra operatório
Casos sem necessidade de Silo suspender após 24 horas da cirurgia
Casos com necessidade de Silo manter enquanto estiver com o Silo

Correção de Extrofia de Cloaca Cefuroxima Intraoperatório

Correção da persistência do úraco Cefazolina Intraoperatório Clindamicina

(não infectada)
Exérese de ducto onfalomesentérico Cefazolina Intraoperatório Clindamicina

Correção de Hipospádia Cefazolina Intraoperatório Clindamicina +

Gentamicina
Postectomia Profilaxia Não Indicada

Ortofaloplastia e Plástica genital Cefuroxima Intraoperatório Clindamicina +

Gentamicina
Colocação de Prótese Testicular Cefazolina Dose única Clindamicina

153
Tipo de Procedimento Antibiótico de Duração da Alternativa para
Escolha Profilaxia Alérgicos a
Penicilina
Cirurgia Torácica não cardíaca Cefazolina Intra operatório Clindamicina
(toracotomia, lobectomia, Risco de MRSA=
pneumectomia, videotoracoscopia) Vancomicina
Correção de Pectus excavatum Cefazolina Intraoperatório Clindamicina
Risco de MRSA=
Vancomicina
Exérese de tumor ósseo com Cefazolina Intraoperatório Clindamicina
ressecção de costela Risco de MRSA=
Vancomicina
Colocação de Expansor de Pele Cefazolina Dose única Clindamicina
Risco de MRSA=
Vancomicina
Colocação de cateter de Tenckhoff Cefazolina Dose única Clindamicina
Risco de MRSA=
Vancomicina
Colocação de cateteres de Profilaxia Não Indicada
Hemodiálise
ou Cateteres parcialmente/
totalmente implantados
Cirurgias Orificiais (ex: Biópsia retal, Profilaxia Não Indicada
Esclerose de prolapso retal,
Hemorroidectomia e Polipectomia retal)
Exérese de cisto tireoglosso. cisto Profilaxia Não Indicada
branquial cisto dermóide cervical não
infectados
Exérese de: hemangioma, Profilaxia Não Indicada
linfangioma, linfonodo não infectado,
granuloma de corpo estranho,
apêndice pré-auricular, tumor de pele
e anexos, lipoma, cisto sebáceo, nevus

Tabela 3 – Posologia dos Antibióticos Profiláticos em Crianças acima de 1 mês de idade

Antibiótico Dose na Dose no Intra Intervalo Intra Dose no Pós

Indução Operatório Operatório* Operatório
quando indicado
Cefalotina 20-25mg/kg 10-15mg/kg 2 horas 20-25mg/kg/dose de
(apenas se não houver máximo 2g máximo 1g 4/4h
disponibilidade da máximo 1g/dose
Cefazolina)
Cefazolina 30mg/kg 15mg/kg 4 horas 30mg/kg de 8/8h
máximo 2g máximo 1g máximo 1g/dose
Ceftriaxone 50-75mg/kg Não é necessário 50mg/kg/dose de
máximo 2g 12/12 h
máximo 1g/dose
Cefuroxima 50mg/kg 25mg/kg 4 horas 50mg/kg/dose de 8/8
máximo 1,5g máximo 750mg h
máximo 750mg/dose
Ciprofloxacina 10mg/kg Não é necessário 10mg/kg de 12/12h
(alternativa a máximo 400mg máximo 400mg/dose
gentamicina em caso
de insuficiência renal)

154
Antibiótico Dose na Dose no Intra Intervalo Intra Dose no Pós
Indução Operatório Operatório* Operatório
quando indicado
Clindamicina 10mg/kg 10mg/kg 6 horas 10mg/kg de 6/6h
máximo 900mg máximo 600mg máximo 600mg/dose
Gentamicina 5 mg/kg Não é necessário Não é necessário nas
máximo 240mg primeiras 24 horas
Caso necessário
estender a dose é 5-
7,5 mg/kg 1x/dia
(máx 240mg)
Metronidazol 15mg/kg Não é necessário 7,5mg/kg/dose de
máximo 500mg 8/8 h
máximo 500mg/dose
Vancomicina 15mg/kg 7,5mgkg 6 horas 10mg/kg/dose de
máximo 2g máximo 500mg 6/6h
máximo 500mg/dose
* ou antes se sangramento acima de 20 ml/kg
** a primeira dose após o fim da cirurgia deve obedecer o intervalo posológico de cada droga

Tabela 4 – Posologia dos Antibióticos Profiláticos em Recém Nascidos a Termo

Antibiótico Dose na Dose no Intra Intervalo Intra Dose no Pós

Indução Operatório Operatório* Operatório
Recém quando
Nascidos indicado**
Ampicilina 50mg/kg 25mg/kg RN ≤1 semana: 8 h Idade ≤ 7 dias:
RN >1 semana: 6 50mg/kg/dose de
h 12/12h
Idade > 7 dias:
50mg/kg/dose de
8/8h
Cefalotina 20-25mg/kg 10-15mg/kg 3-4 horas Idade ≤ 7 dias: 20-
(apenas se não 25mg/ kg/dose de
houver 8/8h
disponibilidade da
Idade > 7 dias: 20-
Cefazolina)
25mg/ kg/dose de
6/6h
Cefazolina 30mg/kg 15mg/kg 6-8 horas Idade ≤ 7 dias:
30mg/kg/dose de
12/12h
Idade > 7 dias:
30mg/kg/dose de
8/8h

Cefuroxima 50mg/kg 25mg/kg 12 horas Idade ≤ 7 dias:

50mg/kg/dose de
12/12h
Idade > 7 dias:
50mg/kg/dose de
8/8h

Clindamicina 7,5mg/kg 3,75mg/kg RN pré termo:12 h 7,5mg/kg/dose de

RN a termo: 6 h 8/8h

155
Antibiótico Dose na Dose no Intra Intervalo Intra Dose no Pós
Indução Operatório Operatório* Operatório
Recém quando
Nascidos indicado**
Gentamicina 3 mg/kg Não é necessário Não é necessário nas
primeiras 24 horas
Caso seja necessário
estender, a dose
seguir o Neofax ou
Taketomo
Metronidazol 15mg/kg Não é necessário Idade ≤ 7 dias:
7,5mg/kg/ dose a
cada 24 horas
Idade > 7 dias:
7,5mg/kg/dose de
12/12h
Vancomicina 15mg/kg 7,5mg/kg 10-12 horas Idade ≤ 7 dias:
15mg/kg/dose de
12/12h
Idade > 7 dias:
15mg/kg/dose de
8/8h
* ou antes se sangramento acima de 20 ml/kg
** a primeira dose após o fim da cirurgia deve obedecer o intervalo posológico de cada droga

Referências:

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5. Ponzio V, Silva JO. Profilaxia Antimicrobiana em Cirurgia. Prevenção de Infecção do
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appendicitis in the pediatric population: an American Pediatric Surgical Association
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Stimulation System Infections. Anesthesiology 2004; 100:1582–94

157
 ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA
CARDÍACA PEDIÁTRICA

Situação/Procedimento Antibiótico de Antibiótico na Duração da

Escolha CEC Profilaxia
Correção de Cardiopatia Cefazolina Acrescentar 24 horas
Congênita em Pacientes 30mg/kg (máx 1g)
com internação ≤ 5 dias de Cefazolina a
solução do Perfusato
(ou 30mg/250ml da
solução
Correção de Cardiopatia Vancomicina Não acrescenta 24 horas
Congênita em Pacientes +
com internação > 5 dias Gentamicina Não acrescenta
Correção de Persistência do Internação ≤ 5 dias: ---- Intraopera-
Canal Arterial Cefazolina tório
Internação > 5 dias:
Vancomicina
Implante de Marca Passo, Internação ≤ 5 dias: ---- Intraopera-
Desfibrilador ou outro Cefazolina tório
dispositivo Internação > 5 dias:
Vancomicina

Elaborado por Seila Prado

Obs: Antibioticoprofilaxia em cirurugias urológicas, neurocirúrgicas e ortopédicas de

crianças – consultar as Tabelas correspondentes nos capítulos de Profilaxia em adultos,
páginas 135, 140 e 145.

158
PROFILAXIA EM SITUAÇÕES CLÍNICAS

159
 ANTIBIOTICOPROFILAXIA CLÍNICA PARA CRIANÇAS

Situação Indicação Droga e Dose Alternativa

ITU em Crianças Crianças abaixo de 3 anos de idade Nitrofurantoína: Lactentes menores de 2 meses de
com malformações do trato urinário 1-2mg/kg 1x/dia (máximo idade:
e/ou refluxo vesico ureteral grau III a 100mg/dia) Cefalexina:
V Apenas em crianças > 6 meses 12,5 mg/kg/dose de 12/12 horas
SMX/TMP: (máximo 250 mg/dose )
2mg/kg/dose de TMP 1x/dia Maior seleção de germes resistentes
(máximo 150 mg/d de TMP)
Apenas em crianças > 2 meses
Profilaxia de Doença Falciforme: Iniciar aos 3 Penicilina Benzatina: A cada Amoxicilina 20mg/kg/dia 1x/dia
infecção meses de idade e manter até os 5 anos 21 dias Em casos de alergia à Penicilina:
pneumocócica em de idade até 10kg: 300.000UI Eritromicina 20mg/kg/dose VO de
de 10 a 25kg: 600.000UI 12/12h
esplenectomia,
Esplenectomia: Iniciar imediatamente ≥25kg: 1.200.000UI
asplenia ou doença após a cirurgia Penicilina V: Diariamente
falciforme Manter por 3 anos após a <15kg: 125mg de 12/12h
esplenectomia ou até a idade de 5 de 15 a 25kg: 250mg de 12/12h
anos ≥25 kg: 500mg de 12/12h
Oftalmia neonatal Nitrato de prata a 1% ou As crianças nascidas de mães com doença gonocócica não tratada devem
Aplicar na primeira Colírio de eritromicina a 0,5% ou receber Ceftriaxona 25 a 30 mg/kg ou Cefotaxima 100 mg/kg, dose única
hora após o Colírio de Tetraciclina a 1%. IM, além da profilaxia local
nascimento
Doença Profilaxia de doenças bacterianas SMX/TMP 5mg/kg/dia de TMP de 12/12h diariamente pelo resto da vida.
Granulomatosa invasivas: (Máximo 320mg/dia)
Crônica Alérgicos à Sulfa: TMP como único agente ou Cefalosporinas de 1ª
geração.

Profilaxia de Aspergilose Itraconazol

– < 50kg 100mg/dia 1x/dia
– ≥ 50 kg: 200mg/dia 1x/dia
A cápsula do Itraconazol deve ser ingerida inteira, jamais dividida ou
diluída
Pneumocistose Pacientes com HIV: SMX/TMP:
 Lactentes de 6 semanas até 1 ano de idade com infecção pelo HIV comprovada ou Crianças: 150
indeterminada independente da contagem de CD4 mg/m2/dia ou 5 mg/
 Crianças de 1-5 anos com CD4 <500 ou 15% kg/dia de 12/12h de
 Pacientes > 5 anos com CD4 <200 ou 15% TMP, 3 vezes/
semana
Máximo: 160mg de
Pacientes não HIV: TMP/dose
 Uso de Corticoides em dose ≥ 20mg/dia de Prednisona ou equivalente por um mês ou
mais associado a outra causa de imunodepressão Alternativa:
 Combinação de drogas imunossupressoras como inibidores de TNFα com corticoide em Pentamidina
alta dose ou outro tipo de imunossupressão aerossol: 300 mg em
crianças >5 anos
 Tratamento de polimiosite/dermatomiosite com fibrose pulmonar intersticial com
1x/mês, ou
corticoide
Pentamidina EV: 4
 Algumas imunodeficiências primárias: SCID, linfocitopenia CD4 idiopática, síndrome
mg/kg/dose, 1x/mês
de hiper IgM
Dapsona: 2 mg/kg,
 Pacientes com doença reumatológicas recebendo ≥ 20mg/dia de Prednisona ou via oral, dose única
(continua na equivalente por um mês ou mais associado a uma segunda droga imunossupressora diária.
página 135)  Pacientes com Granulomatose de Wegener recebendo Metotrexate em combinação com
alta dose de corticoides
 Leucemia Linfóide Aguda
 Após TMO Autólogo ou Alogênico (por 6 meses após o transplante ou mais de 6 meses
caso haja manutenção do uso de imunossupressores ou GVHD)
 Receptores de Tx de órgãos sólidos em uso de medicações anti rejeição
 Tratamento com análogos da purina (Fludarabina) ou outro agente depletor de células T
 Uso concomitante de Temozolomida e radioterapia
 Uso de Alemtuzumab (anticorpo monoclonal anti CD52)
 Desnutrição grave, especialmente proteica

160
Situação Indicação Droga e Dose
Coqueluche  Crianças < 1 ano que tenham tido contato íntimo com um caso de coqueluche Azitromicina:
independente da situação vacinal < 6 meses: 10mg/kg
 Crianças entre 1-7 anos não vacinadas ou com vacinação incompleta (menos de 4 doses) 1x/dia por 5 dias
que tenham tido contato íntimo com um caso de coqueluche ≥ 6 meses: 10mg/kg
 Comunicantes adultos que trabalhem em profissões que envolvam o contato direto e (máximo 500mg) no
frequente com menores de 1 ano ou imunodeprimidos (estes devem ser afastados de suas primeiro dia e após 5
atividades, por 5 dias após o início do uso do antimicrobiano), mg/kg (máximo
 Comunicantes adultos que residam com crianças < 1 ano de idade 250mg) 1x/dia por
 Comunicantes que são imunodeprimidos mais 4 dias

ALTERNATIVA:
outros Macrolídeos
ou SMX-TMP (ver
doses em texto
próprio)

Influenza  Idade igual ou superior a 60 anos Oseltamivir:

 Indivíduos >1 ano de idade não vacinados portadores de doença crônica cardíaca, renal < 15kg=30mg
ou pulmonar (asma, DPOC, ICC) diabetes mellitus ou doenças imunossupressoras 15-23kg =45mg
inclusive HIV/AIDS 24-40 kg=60mg
 Profissionais de saúde não vacinados expostos ao vírus sem EPI >40kg= 75mg
1x/dia por 10 dias
Varicela APENAS na impossibilidade de IgEV ou vacina Aciclovir
Iniciar entre o 7º e o 9º dia pós exposição, mantendo até o 14º dia 40mg/kg/dia VO de
6/6 máximo
800mg/dose
Após exposição Gonorréia Ceftriaxona: 125mg
sexual não Sífilis IM dose única em
consentida crianças
Adultos ou > 45kg:
250mg IM dose
única
Clamydia trachomatis e Cancro Mole Azitromicina:
20mg/Kg dose única
Máximo: 1g/dose
ALTERNATIVA:
Doxicilina 100 mg
de 12/12h, por 7 dias
(apenas em maiores
de 8 anos)
Tricomoníase e vaginose bacteriana Metronidazol :
Desnecessária em crianças do sexo masculino 40mg/Kg dose
única
Máximo: 2g/dose

161
 PROFILAXIA DA ENDOCARDITE BACTERIANA

Situações de Risco Situações Sem Risco Aumentado

Endocardite bacteriana prévia
Prótese valvar
Cardiopatia congênita cianótica (ventrículo
único, TGVB, T4F) incluindo shunts paliativos
Cardiopatia congênita reparada com material
protético há menos de 6 meses
Cardiopatia congênita reparada com defeito
residual adjacente ao local do material protético
Tx cardíaco que desenvolve valvopatia
Outras malformações cardíacas
congênitas (PCA, CIV,CIA,CoAo,
válvula aórtica bicúspide)
Disfunção valvular adquirida (ex:
reumática)
Prolapso de válvula mitral com ou sem
regurgitação
Cirurgia de artéria coronariana com
bypass
Sopro funcional ou fisiológico
Doença de Kawasaki prévia
Marca-passo cardíaco e implante de
desfibrilador

Procedimentos em que há Dose para Adultos Dose para Crianças

indicação
Procedimentos Dentários: que
envolvam manipulação do
tecido gengival, região
periapical do dente ou
perfuração da mucosa oral
Procedimentos do trato
respiratório com incisão ou
biópsia da mucosa respiratória
(ex amigdalectomia,
adenoidectomia)
Procedimentos em pele ou
partes moles infectados
Amoxicilina: 2g/dose, Amoxicilina: 50mg/kg /dose,
VO, 30-60 min antes do VO, 30-60 min antes do
procedimento procedimento
Ampicilina: 2g/dose, IM Ampicilina: 50 mg/kg/dose,
ou EV, 30 min antes IM ou EV, 30 min antes
Pacientes alérgicos às Pacientes alérgicos às
penicilinas: penicilinas:
Clindamicina: Clindamicina: 20mg/kg VO, IM
600mg/dose, VO, IM ou ou EV, 1 hora antes
EV, 1 hora antes Cefalexina: 50mg/kg /dose,
Cefalexina: 2g/dose, VO, VO, 30-60 min antes
30-60 min antes Cefazolina: 50mg/kg /dose IM
Cefazolina: 1g/dose IM ou EV, 30 min antes
ou EV, 30 min antes SEMPRE DOSE ÚNICA
SEMPRE DOSE ÚNICA

162
 PROFILAXIA DA FEBRE REUMÁTICA

Profilaxia secundária:
– Penicilina Benzatina:
• > 27 kg: 1.200.000 U
• ≤ 27 kg: 600.000 U
• a cada 3 a 4 semanas

– Penicilina V:
• < 25 kg: 125mg de 12/12h
• > 25 kg: 250 mg de 12/12h

– Sulfadiazina:
• > 25 kg: 1 g dose única diária
• < 25 kg: 500 mg dose única diária

– Eritromicina
• Crianças 250mg VO de 12/12h
• Adultos 500mg VO de 12/12h

Profilaxia primária:

Tratamento eficaz da infecção estreptocócica

até o 9º dia de sintomas

Duração da profilaxia secundária (American Heart Association , 1995)

Categoria Duração
Período de 5 anos após o ultimo episódio, ou até a
Febre Reumática sem cardite
idade de 21 anos, o que for maior

Febre Reumática com cardite e
sem sequela (doença valvar)
Febre Reumática com cardite e
com doença valvar permanente
Período de 10 anos após o ultimo episódio, ou até a
idade de 21 anos, o que for maior
Período mínimo de 10 anos do último episódio,
estendendo-se até os 40 anos de idade. Às vezes, por
toda a vida.

Elaborado por Seila Prado.

163
 INDICAÇÕES DE ANTIMICROBIANO PARA BACTERIÚRIA
ASSINTOMÁTICA ANTES DA REALIZAÇÃO DE EXAMES
DIAGNÓSTICOS

Orientação válida para exames radiológicos contrastados

(URETROCISTOGRAFIAS), cistoscopia diagnóstica e estudos urodinâmicos.

Definições:
Bacteriúria: é definida apenas por urocultura. A descrição de bacteriúria em exame
de urina rotina, a presença de piúria ou alterações de cor ou odor na urina não são
indicativos de bacteriúria.
Bacteriúria é definida por:
 Para pacientes não sondados (urina de jato médio) a quantificação que define
bacteriúria é:
5
o Para mulheres: 2 amostras com quantidade ≥ 10 UFC
5
o Para homens: 1 amostra com quantidade ≥ 10 UFC
 Para pacientes sondados (sonda de alívio ou sonda de demora recém trocada):
quantidade ≥ 10² UFC
 Caso não seja possível trocar a sonda de demora, a quantidade definida é ≥ 105 UFC
 Punção supra púbica: qualquer contagem de germe gram negativo ou > 2.000 UFC
se germes gram positivos
 Para crianças incontinentes não é aceitável a coleta de urina por saco coletor

Os últimos consensos não indicam benefício no tratamento da bacteriúria

assintomática em nenhuma situação que não sejam gestação ou pré-operatório de cirurgia
urológica que envolva sangramento de mucosa.

Inúmeros estudos mostram que o tratamento desnecessário de bacteriúria

assintomática, além de levar a seleção de bactérias multirresistentes, aumenta o risco de
infecção urinária sintomática.

Importante: Estas orientações não são válidas para pacientes sintomáticos. Caso o paciente
esteja com febre ou sintomas urinários no dia da realização do exame, o mesmo deve ser
adiado para que este seja avaliado e tratado pela equipe de assistência.

Desta forma, fica definido que a pesquisa de bacteriúria deve ser feita APENAS nas
seguintes situações:
a. Estudos urodinâmicos: será feita a pesquisa de bacteriúria para todos os pacientes e
tratamento antibiótico de todos os casos que apresentem urocultura positiva.
b. Exames radiológicos contrastados:
Nesta situação, o risco de sangramento mucoso é maior quando é realizada sondagem
vesical em pacientes do sexo masculino com hipertrofia prostática. Este risco é desprezível
em pacientes do sexo feminino em qualquer idade, sexo masculino sem hipertrofia de
próstata e crianças de ambos os sexos. Nos casos em que é realizada apenas a
Uretrocistografia Retrógrada, os pacientes não requerem sondagem vesical, logo não há
risco de sangramento mucoso. Assim, fica definido conforme a tabela 1:

164
Tabela 1: Critérios para tratamento de bacteriúria assintomática nos procedimentos
urológicos do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto-SP

Paciente Uretrocistografia Uretrocistografia Cistoscopia Cistoscopia

Retrógrada Injetora e sem biópsia com biópsia
Miccional
Crianças de Não coletar urocultura Não coletar Colher
ambos os urocultura urocultura e
sexos tratar aqueles
com critérios
para bacteriúria
Mulheres de Não coletar urocultura Não coletar Colher
qualquer urocultura urocultura e
idade tratar aqueles
com critérios
para bacteriúria
Homens com Não coletar urocultura Não coletar Colher
menos de 50 urocultura urocultura e
anos de idade tratar aqueles
com critérios
para bacteriúria
Homens com Não coletar Colher urocultura Colher Colher
mais de 50 urocultura e tratar aqueles urocultura e urocultura e
anos de idade com critérios para tratar aqueles tratar aqueles
bacteriúria** com critérios com critérios
para para bacteriúria
bacteriúria
**Sondagem vesical

Para os casos com indicação de screening e profilaxia, a escolha do antibiótico

deverá ser baseada em uma urocultura colhida em no máximo 4 semanas antes do
procedimento.

O antibiótico de escolha para adultos é a CEFUROXIMA ou NORFLOXACINA

que DEVE SER INICIADA 48 HORAS ANTES DO PROCEDIMENTO E SUSPENSO
APÓS 24 HORAS.
Dose recomendada da Cefuroxima: 250mg/dose de 12/12 horas
Dose recomendada da Norfloxacina: 400mg/dose de 12/12 horas
Para crianças recomenda-se a Amoxicilina Clavulanato na dose de 40mg/kg/dia de
8/8 horas pelo mesmo período de tempo.

Caso a urocultura mostre crescimento de um germe resistente a Cefuroxima, discutir

o caso com a equipe da CUCA no ramal 2319 ou BIP 7112.

c. Cistoscopia:

Só realizar screening e posterior profilaxia em homens acima de 50 anos conforme

descrito acima (ítem b).

Elaborado por Gilberto Gambero Gaspar, com a colaboração de Cinara Feliciano Silva e Seila Prado.

165
 PROFILAXIA ANTIMICROBIANA APÓS MORDEDURAS DE ANIMAIS

Animal Incidência de Bactérias mais envolvidas

infecção
Cão 15-20% Pasteurella multocida 25 a 50%
Estafilococos e estreptococos 40%
Capnocytophaga canimorsus
Anaeróbios* 50%
Gato Mais de 50% Pasteurella multocida 70 a 90%
Estafilococos e estreptococos 40%
Anaeróbios* 65%
Humana 15-20% Streptococos viridans 80%
S. aureus, S. pyogenes
Hemófilos
Eikenella corrodens
Anaeróbios* 60%
Répteis e ofídios Enterobactérias e anaeróbios

Cada infecção pode apresentar em média 5 tipos de bactérias diferentes.

Observações:

Pasteurella multocida e Eikenella corrodens são resistentes à: Oxacilina, Cefalosporinas de

primeira geração, Clindamicina e Eritromicina mas são sensíveis a Cefalosporinas de
segunda e terceira geração, Fluorquinolonas e Sulfametoxazol-Trimetoprim
*Anaeróbios= Bacteróides, Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella,
Proprionibacterium e Peptoestreptococcus. Em geral são produtores de Beta lactamases e
resistentes às penicilinas e cefalosporinas.

Indicação de Antibioticoprofilaxia:
- Lesões profundas moderadas ou graves, com edema e esmagamento
- Feridas puntiformes acometendo ossos, cartilagens, tendões ou articulações
- Mordeduras em face, mãos, pés ou genitais
- Indivíduos asplênicos, imunodeprimidos, diabéticos ou usuários crônicos de corticoide
independente do local ou gravidade da lesão.
- Mordeduras humanas independente do aspecto e da localização

Iniciar a antibioticoprofilaxia nas primeiras 8 horas após o acidente e manter por 3-5
dias.
Além da profilaxia com antibiótico são importantes: limpeza da lesão, desbridamento
cirúrgico quando necessário, avaliação da situação vacinal para tétano, raiva e hepatite B,
esta última apenas em caso de mordedura humana
Quando já houver sinais de infecção estabelecida no momento do atendimento iniciar
tratamento por 5-10 dias com as mesmas drogas recomendadas para profilaxia.

166
Opções de Antibióticos

Animal Antimicrobiano de Escolha

Cão e Amoxicilina-Clavulanato
Gato Alternativas para alérgicos á penicilina
Crianças: Sulfametoxazol-Trimetoprim + Clindamicina*
Adultos: Ciprofloxacina + Clindamicina* ou Doxiciclina
Quando não se tratar de Hipersensibilidade tipo I pode-se usar Cefuroxima +
Clindamicina*
Humana Amoxicilina-Clavulanato
Alternativas para alérgicos á penicilina
Crianças: Sulfametoxazol-Trimetoprim + Clindamicina*
Adultos: Ciprofloxacina + Clindamicina*
Quando não se tratar de Hipersensibilidade tipo I pode-se usar Cefuroxima +
Clindamicina*
Répteis Clindamicina* + Ciprofloxacina
e Crianças: Clindamicina + Ceftriaxone
Ofídios Casos leves: Amoxicilina-Clavulanato ou Cefuroxima + Clindamicina *

Alternativas para alérgicos á penicilina

Clindamicina * + Cloranfenicol ou
Clindamicina * + Ciprofloxacina
Quando não se tratar de Hipersensibilidade tipo I pode-se usar Ceftriaxone +
Clindamicina*
* Em todas as situações a Clindamicina pode ser substituída por Metronidazol

Drogas e Doses:

Droga Dose para crianças Dose para adultos

Amoxicilina-Clavulanato 45-50 mg/kg/dia de 8/8h 500/125mg de 8/8h
Ceftriaxona 100 mg/kg/dia de 12/12h 1g de 12/12h
Cefuroxima VO 20-30 mg/kg/dia de 12/12h VO 500 mg de 12/12h
EV 50 -100 mg/kg/dia de 8/8h EV 750 mg de 8/8h
Ciprofloxacina VO 20-30mg/kg/dia 12/12h VO 500mg de 12/12h
EV 10-20mg/kg/dia 12/12h EV 200-400mg de 12/12h
Clindamicina VO 15-30 mg/kg/dia de 6/6h VO 600mg de 6/6hEV
EV 15-30 mg/kg/dia de 8/8h 600-900mg de 8/8h
Cloranfenicol VO ou EV 50-100 mg/kg/dia de VO ou EV 500 mg- 1g de
6/6h 6/6h
Doxiciclina* 2-4 mg/kg/dia 100mg de 12/12h
Metronidazol 7,5mg/kg/dose de 6/6h 250-500mg de 6/6h
Sulfametoxazol- 40 SMX/ 8 mg/kg/dia de 12/12h 800/160mg de 12/12h
Trimetoprim
* Só pode ser utilizado a partir dos 8 anos de idade

167
Referências:

1. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue
Infections. Dennis L. Stevens, ET AL. Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1373–406
2. American Academy of Pediatrics In: Pickering LK, ed. Red Book Report of the
Committee on Infectious Committee on Infectious Diseases 29th ed.Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics, 2012
3. Gilbert, David N. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 40ª Ed, 2010
4. Goldstein, EJC. Human Bites. In Feigin & Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious
Diseases.6th ed. 2009. P. 3496-3502
5. Edwards, MS. Animal Bites. In Feigin & Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious
Diseases.6th ed. 2009. P. 3502-3508
6. Goldstein, EJC. Bites. In Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of
Infectious Diseases 7th Ed. 2010. P.3911-3915
Elaborado por Seila Prado.

168
MODO DE USO E TÓPICOS ESPECIAIS SOBRE
ANTIMICROBIANOS

169
 USO ENDOVENOSO DE ANTIMICROBIANOS EM ADULTOS – DOSE USUAL E
MÁXIMA, RECONSTITUIÇÃO E FORMA DE ADMINISTRAÇÃO

ANTIMICROBIANOS
Volume de
Estabilidade Solução Dosagem
diluição - Tempo de
Princípio Ativo Dose normal Reconstituição após para Máxima
Acesso Infusão
Reconstituição Infusão Recomendada
Periférico
AMINOGLICOSÍDEOS
Amicacina 15mg/kg/dia ou
1,2 - - SF/ SG 500mg - 100mL 30 - 60min 15mg/kg/dia
500mg/2mL AMP 7,5mg 12/12h
1, 3 1-1,7mg/Kg 8/8h ou 30 a
Gentamicina AMP - - SF / SG 50 a 100 ml 5 mg/kg/dia
3 a 5 mg/kg/dia 120min
Tobramicina
1-1,7mg/Kg 8/8h ou
75mg/1,5mL AMP - - SF / SG 75mg - 50mL 30 - 60min 5 mg/kg/dia
1,2,4,5 3 a 5 mg/kg/dia
ANFENICÓIS
IV direto:
Cloranfenicol 1g FR- 1min
2,5 500mg - 6/6h AD 10mL 24h TA SF / SG 50ml 4g/dia
AMP Infusão:
15 - 30min
CARBAPENÊMICOS
Ertapenem 1g FR- 6h TA
1, 3 1g/dia AD 10mL SF 1g - 50mL ≥30 min 1g/dia
AMP 24h SR
Imipenem +
500mg a 1g 6/6h ou 4h TA
Cilastina500mg FR- - SF-SG 500mg - 100mL 60 min 4g/dia
1,3 1g 8/8h 24h SR
AMP
IV direto:
8h TA - SF
Meropenem 500mg 1g - 8/8h Bolus ou 3 - 5min
1,3,5 AD 10mL 3h TA – SG SF - SG 6 g/dia
FR-AMP SNC 2g - 8/8h 1g - 100mL Infusão:
15h - SR
60 min
CEFALOSPORINAS
Cefalotina1gFR-AMP 1 a 2g - 6/6h ou 12h TA Bolus ou 1g- IV direto:
1,5 AD 10mL SF/ SG 12g/dia
4/4h 96h SR 100mL/30min 3 - 5min n
Cefazolina 1g FR- 1g - 8/8h a 12h TA Bolus ou IV direto:
1,2,5 AD 10mL SF/ SG 12g/dia
AMP 2g - 6/6h 24h SR 1g-100mL 5min
Cefepime 1g FR-AMP 24h TA Bolus ou IV direto:
1,3,5 2g - 12/12h (8/8h) AD 10mL SF/ SG 6g/dia
7dias SR 1g-100mL 3 - 5 min
Bolus ou
Cefuroxima 750mg 24h TA IV direto:
1,2 750mg - 8/8h AD 6mL SF/ SG 1g-100mL 6g/dia
FR-AMP 72h SR 3 - 5min
(15-30min)
Cefotaxima 1g FR- 24h TA Bolus ou IV direto:
1,2 2g - 8/8h AD 10mL SF/ SG 12g/dia
AMP 7 dias SR 1-2g/100mL 3 - 5min
Ceftazidima 1g FR- Bolus ou 1g- IV direto:
1,3,5 1 a 2g - 8/8h AD 10mL 24h TA SF/ SG 6g/dia
AMP 50mL 3 - 5min
1g a 2g - 12/12h
Ceftriaxona 1g FR- 6h TA Bolus ou 1g- IV direto:
1,3,5 AD 10mL SF/ SG 4g/dia
AMP 24h SR 2g/100mL 3 - 5min

GLICILCICLINAS
50 a 100mg - 12/12h
(dose de ataque-
Tigeciclina 50mg FR- 50mg - 100mL
1,2,5 100mg) SF 5,3mL 6h TA SF - SG 30 - 60min -
AMP 100mg - 100mL

GLICOPEPTÍDEOS
6-12mg/Kg 12/12h
Teicoplanina 400mg nos 3 dias iniciais. IV direto:
1,2,4,5 AD 3mL 24h SR SF - SG Infusão: 30min 12mg/kg/dia
FR-AMP Continuar com 3 - 5min
3 a 12 mg/Kg/dia
1g - 12/12h ou 8/8h
Vancomicina 500mg 24h TA 30mg/kg (8/8h
1,2 (15mg/Kg/dose AD 10mL SF - SG 500mg - 100mL ≥60min
FR-AMP 14 dias SR ou 12/12h)
12/12h)

170
LINCOSAMINAS
Clindamicina 300 a 600mg - 8/8h 16 dias TA 30 a 60
1, 3 - SF / SG 600mg - 100mL 2700 mg/dia
600mg/4mL AMP (6/6h) 32 dias SR min
MACROLÍDEOS
Claritromicina 500mg 24h TA
5 500mg 12/12h AD 10mL SF/ SG 500mg-250mL > 60min 1g/dia
FR-AMP 48h SR
NITROIMIDAZÓLICOS
Metronidazol
30 a
500mg/100mL Bolsa 500mg - 8/8h ou 6/6h - - - - 4 g/dia
1,3 60min
OXAZOLIDINONAS
Linezolida
30 a
600mg/300mL Bolsa 600mg - 12/12h - - - - 1200 mg/dia
1,2,3,5 120min
PENICILINAS
Amoxicilina - AD Bolus ou
IV direto:
Clavulanato 1g / 500 mg a 1g - 8/8h 500mg - 10mL 4h TA SF infusão (30 a 40 -
1,5 3 - 5min
500mg FR-AMP 1g - 20mL min)
500 mg-
Bolus (500mg)
Ampicilina500mg FR- 500mg a 2g - 6/6h ou bolus;
1,2,5 AD 3mL 8h TA SF ou infusão 12g/dia
AMP 4/4h 1g a 2g-
rápida
15min
Ampicilina 2,0 g +
Sulbactam 1,0 g FR-
1,3 AD 6,4 mL IV
AMP 3g a 12g/dia Infusão: 15-
1hTA SF-SG direto:10 - 8 g + 4 g/ dia
Ampicilina 1,0 g + (6/6h-8/8h) 30min
AD 3,2 mL 15min
Sulbactam0,5 g FR-
1
AMP
Benzilpenicilina
4 a 24 milhões UI/dia 24h TA 5.000.000UI - 24 milhões
5.000.000UI FR-AMP AD 10mL SF - SG 30 - 60min
1,2,5 (4/4h ou 6/6h) 7 dias SR 100mL UI/dia
Oxacilina 500mg FR- 4g a 12g/dia - 6/6h Infusão: 1-2g/ IV direto:
1,3,5 AD 5mL 3 dias TA SF - SG 12 g/dia
AMP (4/4h) 100mL 10min
Piperacilina 4g + Infusão:
4/0,5g/dose - 8/8h 24h TA IV direto:
Tazobactam 0,5g FR- AD 20 mL SF - SG 4,5g/50-150mL- 16+2g/dia
1,2,3,5 (6/6h) 48h SR 3 - 5min
AMP 30min
POLIMIXINAS
1.000.000UI a
Colistina 1.000.000UI 2.000.000UI/dose 1 a 2 milhões UI Acima 60Kg -
1,2,5 - - SF / SG ≥30min
FR-AMP (8/8h) em 100mL 6.000.000UI/dia

500.000UI –
300mL a 500ml
Polimixina B 15 a 25 mil UI/Kg/dia 2h TA 2.000.000UI/
1,3 AD 10mL SF - SG ≥60 min
500.000UI FR-AMP (8/8h ou 12/12h) 72h SR dia

QUINOLONAS
Ciprofloxacino
200mg-400mg -
200mg/100mL Bolsa - - - - 60min 1200mg/dia
1 12/12h ou 8/8h
Levofloxacino
60min- 90
500mg/100 mL Bolsa 250 a 750mg/dia - - - - 750 mg/dia
1,3 min
SULFONAMIDAS
1amp - 125mL
Sulfametoxazol 400 2,5 a 5mg/Kg de
2amp - 250mL
mg + Trimetoprima trimetoprim 12/12h a Trimetoprim
- SG 3amp - 500mL 60 - 90min
80 mg/ 5mL AMP 6/6h (2 amp 12/12h a - 20 mg/kg/dia
1,3,5 Para restrição
4amp 6/6h)
1amp - 75mL

171
 ANTIVIRAIS
Volume de
Estabilidade Solução Dosagem
diluição - Tempo de
Princípio Ativo Dose normal Reconstituição após para Máxima
Acesso Infusão
Reconstituição Infusão Recomendada
Periférico
Aciclovir 250mg FR- 5 a 10mg/kg/dose 500mg - 100mL
1,2 AD 10mL 12h TA SF/ SG > 60min -
AMP (8/8h) 1g-200mL
5mg/Kg/dose -
Ganciclovir 100mg,
12/12h 5mg/Kg/dose -
250mg e 500mg - - SF/SG - ≥60min
1,5 Manutenção- 12/12h
Bolsa
5mg/kg/dia

ANTIFÚNGICOS
Volume de
Estabilidade Solução Dosagem
diluição - Tempo de
Princípio Ativo Dose normal Reconstituição após para Máxima
Acesso Infusão
Reconstituição Infusão Recomendada
Periférico
ANFOTERICINA B
Anfotericina B
lipossomal 50mg 1,0 a 3,0mg/kg/ dia AD 12mL 6h TA SG 50mg - 100mL 60 min -
1,2
FR-AMP
Dose <
50mg - 500mL Obs- teste de
30mg:
Anfoterina B 50mg (Fazer em y tolerância
1,2 0,7 a 1,0mg/kg/dia 4 a 6h;
FR-AMP AD 10mL 24h TA SG soro com inicial: 1 a
(max 50mg/dia) Dose ≥
desoxicolato heparina e 5mg/100Ml de
30mg:
dipirona)* SG/EV/2hs
6-8h
EQUINOCANDINAS
Caspofungina 50mg 1a dose - 70mg 50mg - 100ml
1 AD 10,5mL 24h TA SF 60min -
FR-AMP após 50mg/dia 70mg - 200mL
Micafungina 50mg e
1,5 100 - 150mg/dia SF - 5mL 24h TA SF - SG 100mg - 100mL 60min -
100mg FR-AMP
TRIAZÓLICOS
Fluconazol 200mg
1,3 3 a 12mg/kg/dia ou 2 200mg -
100 mL Bolsa - - - - 12 mg/kg/dia
a 6mg/Kg 12/12h 30min
Ataque 6mg/kg
Voriconazol 200mg 12/12h (1ºdia)
2,5 AD 19mL 24h SR SF - SG 200mg - 100mL 60min 600mg/dia
FR-AMP Manutenção 3 a 4
mg/kg de 12/12h

SR= sob refrigeração

TA – temp. ambiente
AMP = ampola
FR-AMP= frasco-ampola

172
* Para administrar Anfotericina B 50mg FR-AMP (convencional) em acesso periférico, deve-se preparar também
uma solução de 500mL de SG 5% com 1g de Dipirona + 1250UI de Heparina EV e infundir em Y juntamente
com a Anfotericina B (para reduzir efeitos adversos imediatos e tromboflebite local).

- Referências Bibliográficas:
1 - Healthcare Series Micromedex.USA.2014
2 - Up to Date on line
3 - Trissel L.A Handbook on Injetable Drugs.32º ed. Bethesda: American Society of Health-System Pharmacists;
1998.
4 Brayfield A (ed), Martindale: The Complete Drug Reference. [online] London: Pharmaceutical Press
<http://www.medicinescomplete.com/>.
5 - Bulas dos medicamentos.
6 -Manual de Antimicrobianos - CUCA -HCRP - FMRP/USP, 2012-2013.
7- Tavares Walter Manual de Antibióticos e Quimioterápicos Antiinfecciosos 2aedição Atheneu, 1986
8- Mandell, Bennett,Dolin Principies andPracticeofInfectiousDiseases4th ed Churchill Livingstone, 1995
- Elaborado por:
Márcia Sanches - Farmacêutica UE
Mariana Giardini - Farmacêutica UE
Dr. Wilson Lovato - Supervisor Equipe Médica CTI Adulto EU
-Colaboração: Giovana M. Araujo Badran – Farmacêutica HC-CAMPUS
- Revisado:
Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos em 08/2014

173
 RECOMENDAÇÕES PARA O AJUSTE DE DOSES DOS
ANTIMICROBIANOS EM PACIENTES ADULTOS COM INSUFICIÊNCIA
RENAL, CONFORME VALOR DO CLEARANCE DE CREATININA

As sugestões de correção de doses dos antimicrobianos e quimioterápicos utilizados

para tratamento de Tuberculose estão disponíveis em outra tabela.
A recomendação de doses adicionais após HEMODIALISE é direcionada aos
pacientes em terapia renal intermitente crônica (hemodiálise convencional). Consultar o
nefrologista sobre a modalidade de diálise e o tipo de capilar utilizado para o melhor ajuste
terapêutico dos antimicrobianos utilizados.
Tabelas: 1: Antibacterianos; 2: Antifúngicos; 3: antivirais.

Tabela 1: Antibacterianos
CORREÇÃO
CLEARANCE CLEARANCE CLEARANCE APÓS
ANTIMICROBIANO DOSE HABITUAL HEMODIALISE
50 - 80 10 -50 < 10
(HD)
7,5mg/kg – 12/12h 7,5mg/Kg ±3,7mg/Kg após
AMICACINA NC 7,5mg/Kg 48/48h
ou 15mg/Kg 1x/dia 24/24h HD
AMOXICILINA-
1g – 8/8h NC 1g – 12/12h 1g – 24/24h 1g após HD
CLAVULANATO (EV)
AMOXICILINA- 250 a 500mg – 250 a 500mg – 250 a 500mg
500/125mg – 8/8h NC
CLAVULANATO (VO) 12/12h 24/24h após HD
1 a 2g – 6/6h a
AMPICILINA (EV) 2g – 6/6h NC 1g – 12/12 1g após HD
12/12h
500mg – 6/6h ou 500mg – 12/12h
AMPICILINA (VO) 500mg – 6/6h NC --
12/12h ou 24/24h
2g/1g - 8/8h ou
AMPICILINA-SUBACTAM 2g/1g – 6/6h NC 2g/1g – 24/24h 2g/1g após HD
12/12h

AZTREONAM 2g – 8/8h NC 2g - 12/12h 2g – 24/24h 0,5g após HD

AZITROMICINA 500mg – 24/24h NC NC NC --

CEFALEXINA 500mg – 6/6h NC 500mg – 12/12h 250mg -12/12h 250mg após HD

CEFALOTINA 1 a 2g – 6/6h NC 1g -6/6h 500mg 6/6h 500mg após HD

CEFAZOLINA 1 a 2g – 8/8h NC 2g – 12/12h 2g 24/24h 1g após HD

2g – 12/12h ou
CEFEPIME 2g 8/8 ou 12/12h NC 1g – 24/24h 1g após HD
24/24h
2g – 12/12h ou 2g – 24/24h ou
CEFOTAXIMA 2g – 8/8h NC 1g após HD
24/24h 48/48h
2g – 12/12h ou 2g – 24/24h ou
CEFTAZIDIMA 2g -8/8h NC 1g após HD
24/24h 48/48h

CEFTRIAXONA 1 a 2g – 12/12h NC NC NC --

750mg – 8/8 a
CEFUROXIMA (EV) 750mg - 8/8h NC 750mg – 24/24h 750mg após HD
12/12h
250mg – 8/8h a 250mg – 8/8h a
CEFUROXIMA (V0) NC 250mg – 24/24h 250mg após HD
500mg de 8/8h 12/12h
400 a 600mg –
CIPROFLOXACINO (EV) NC 200mg 12/12h 200mg 24/24h 200mg após HD
12/12h
250 a 500mg –
CIPROFLOXACINO (VO) NC 250mg 12/12h 250mg 24/24h --
12/12h

174
 CORREÇÃO
ANTIMICROBIANO CLEARANCE CLEARANCE CLEARANCE APÓS
DOSE HABITUAL
(Tabela 1 – continuação) 50 - 80 10 -50 < 10 HEMODIALISE
(HD)
500mg – 12/12h
CLARITROMICINA 500mg – 12/12h NC 500mg 24/24h 500mg após HD
a 24/24h
600 a 900mg – --
CLINDAMICINA (EV) NC NC NC
8/8h
300 a 600mg 8/8h
CLINDAMICINA (VO) ou 6/6h
NC NC NC --

CLORANFENICOL 500mg – 6/6h NC NC NC --

6 a 9 milhões
COLISTINA 2 a 3 milhões - 2 a 3 milhões -
U/dia - dose NC --
(POLIMIXINA E) 12/12h a 24/24h 48/48h
12/12h ou 8/8h
4 a 6mg/Kg a cada 48 horas, se
DAPTOMICINA 4 a 6mg/Kg/dia NC
Clcreat <30mL/min.
--

DOXICICLINA 100mg – 12/12h NC NC NC --

250 a 500mg – 250 a 500mg –

ERITROMICINA NC NC --
6/6h 12/12h
Se dose < 6h
0,5g – 24/24h
ERTAPENEM 1g – 24/24h NC 0,5g – 24/24h antes HD,
p/ Clcreat < 30
500mg após HD
FOSFOMICINA
3g – Dose única NC NC NÃO RECOMENDADO
TROMETAMOL
±1,5mg/Kg/dose – 1,5 a 2
1,5 a 2mg/Kg – 1,5 a 2 mg/Kg
GENTAMICINA 8/8h ou 3-5mg/Kg NC mg/Kg/dose –
48/48h após HD
1x/dia 24/24h
IMIPENEM/ 500mg -6/6h a
NC 500mg – 12/12h 250mg – 12/12h 250mg após HD
CILASTATINA 1g de 8/8h
LEVOFLOXACINO 250 a 750mg – 250 a 500mg – 250 a 500mg –
NC --
(VO ou EV) 24/24h 24/24h 48/48h
LINEZOLIDA
600mg – 12/12h NC NC NC --
(VO ou EV)
500mg a 1g –
MEROPENEM 1 a 2g – 8/8h NC 1 a 2g – 12/12h 500mg após HD
24/24h
METRONIDAZOL
500mg - 8/8h NC NC 250mg – 8/8h --
(VO ou EV)
MOXIFLOXACINO
400mg – 24/24h NC NC NC --
(VO ou EV)
NITROFURANTOÍNA 100mg – 6/6h NC EVITAR USO EVITAR USO --

NORFLOXACINO 400mg – 12/12h NC 400mg – 24/24h 400mg – 24/24h --

OXACILINA 1 a 2g – 4/4 a 6/6h NC NC NC --

1 a 4 milhões de 1 a 4 milhões de 1 a 4 milhões Mesma dose

PENICILINA G NC
UI/dose de 4/4h UI/dose de 8/8h UI/dose de 12/12h após HD

PIRIMETAMINA 25 a 100mg/dia NC NC NC --
2/0,25g – 6/6h
PIPERACILINA – 4/0,5 g – 8/8h a
NC ou 8/8h se Clcr 2/0,25 g – 8/8h --
TAZOBACTAM 6/6h
< 20
15 a 25 mil
POLIMIXINA B UI/Kg/dia – 8/8h NC NC NC --
ou 12/12h

RIFAMPICINA 300 a 600mg/dia NC NC NC --

75 a 100
SULFADIAZINA NC 50% dose diária 25% dose diária --
mg/kg/dia – 6/6h

175
 CORREÇÃO
ANTIMICROBIANO CLEARANCE CLEARANCE CLEARANCE APÓS
DOSE HABITUAL
(Tabela 1 – continuação) 50 - 80 10 -50 < 10 HEMODIALISE
(HD)

SULFAMETOXAZOL – 2,5 a 5 mg/kg de 2,5 a 5 mg/kg 2,5 a 5 mg/kg

TRIMETOPRIM 2,5 a 5 mg/kg 2,5 a 5 mg/kg
TMP – 12/12h a (TMP) -8/8h a (TMP) –
(SMX-TMP) (TMP) – 24/24h (TMP) após HD
6/6h 12/12h 12/12h a 24/24h
(VO ou EV)
6 a 10mg/Kg/dose 6mg/Kg –
TEICOPLANINA* – 24/24 horas
NC
48/48h
6mg/Kg – 72/72h --

50 a 100mg –
TIGECICLINA NC NC NC --
12/12h
1,5mg/Kg/dose – 1,5 a
1,5 a 2mg/Kg/dose 1,7 a 2 mg/Kg
TOBRAMICINA 8/8h ou 3-5mg/Kg NC 2mg/Kg/dose –
– 48/48h após HD
1x/dia 24/24h
±15mg/Kg/dose
±15mg/Kg/dose – ±15mg/Kg/dose a
VANCOMICINA NC 24h até a cada --
12/12h cada 4 ou 7dias
4 dias
NC = Não corrigir ou sem necessidade de correção da dose. h= hora(s); d= dia(s); HD= hemodiálise.
(*): Intervalo de 12/12h nas 3 a 5 doses iniciais, após, intervalo de 24/24horas.

Fórmula para o cálculo do clearance de creatinina (Clcreat)

Clcreat = (140 – Idade) x peso(em Kg) / 72 x creat(mg/dl)
Multiplicar o resultado final por 0,85 para mulheres

Tabela 2: Antifúngicos

CLEARANCE CLEARANCE CLEARANCE CORREÇÃO

ANTIFÚNGICO DOSE NORMAL
50 - 80 10 -50 < 10 APÓS HD

1ª dose = 200mg, e
ANIDULAFUNGINA NC NC NC --
após 100mg/dia.
0,4 a 1mg/kg/dia. (Não
ANFOTERICINA B NC NC NC --
ultrapassar 50mg - dose
(FORMULAÇÃO DESOXICOLATO)
diária)
ANFOTERICINA B
1 a 5mg/Kg/dia NC NC NC --
COMPLEXO LIPIDICO
ANFOTERICINA B
1 a 3mg/Kg/dia NC NC NC --
LIPOSSOMAL
1ª dose= 70mg, e
CASPOFUNGINA NC NC NC --
após 50mg/dia.

CETOCONAZOL 200mg 12/12h NC NC NC --

1g – 12/12h a 1 a 1,5g – 1 a 1,5g -

FLUCITOSINA 4 a 6g/dia – 6/6h 1g – 6/6h
24/24h 48/48h após HD
100 a 400mg 100 a 200 mg Mesma dose
FLUCONAZOL 200 a 800mg - 24/24h NC
– 24/24h – 24/24h após HD
100 a 600mg – dia, 100 a 400mg
ITRACONAZOL (VO) NC NC --
após as refeições. – 24/24h

MICAFUNGINA 100 a 150mg/dia NC NC NC --

200mg de 8/8h ou de
POSACONAZOL 6/6h
NC NC NC --

176
 ANTIFÚNGICO CLEARANCE CLEARANCE CLEARANCE CORREÇÃO
DOSE NORMAL
(Tabela 2 – continuação) 50 - 80 10 -50 < 10 APÓS HD

200 a 400mg de
VORICONAZOL (VO) NC NC NC --
12/12h
200 a 400mg de Evitar uso em pacientes com
VORICONAZOL (EV) NC
12/12h Clcreat < 30ml/min.
NC: Não corrigir; VO: via oral; EV: via endovenosa; HD: hemodiálise.

Alguns antifúngicos (Anfotericina B, Voriconazol e Equinocandinas, como

Micafungina) devem ser utilizadas conforme recomendações em outros capítulos deste
Manual. Nessas situações é necessário discutir o caso com a CUCA para a liberação do
antifúngico.

Tabela 3: Antivirais

CLEARANCE CLEARANCE CLEARANCE CORREÇÃO

ANTIVIRAL DOSE NORMAL
50 - 80 10 -50 < 10 APÓS HD

12/12h ou 5mg/Kg – 5mg/Kg após

ACICLOVIR (EV) ±10mg/Kg/dose – 8/8h NC
24/24h 24/24h HD
200mg - 400mg após
ACICLOVIR (VO) 200 a 800mg 5x/dia NC 5x/dia ou 8/8h
12/12h HD
5mg/Kg/dose – Avaliar
CIDOFOVIR NC
7/7 dias risco/benefício
500mg –
250mg – 250mg após
FAMCICLOVIR 500mg – 8/8h NC 12/12h a
24/24h HD
24/24h
1,5 a
1,5mg/Kg/dos 1,5mg/Kg/dos
GANCICLOVIR 5mg/Kg/dose – 12/12h NC 2,5mg/Kg/dos
e – 3x/semana e após HD
e – 24/24h
Clcr < 30 =
OSELTAMIVIR* 75mg – 12/12h NC 75 mg – Sem dados --
24/24h
NC: Não corrigir; VO: via oral; EV: via endovenosa; HD: hemodiálise.
(*): Caso a medicação seja administrada por SNE dobrar a dose.

Referências Consultadas:

1- The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2018.

2- Manual de Antimicrobianos e Quimioterápicos para o Clínico, Walter Tavares, 2007.
3- Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases; 2015.

Elaborado por Lécio Rodrigues Ferreira

177
 RECOMENDAÇÕES DE DOSES DE TUBERCULOSTÁTICOS PARA
PACIENTES ADULTOS COM FUNÇÃO RENAL REDUZIDA E PARA
PACIENTES ADULTOS EM HEMODIÁLISE*

Medicamento Alterar Dose e intervalos recomendados para pacientes com clearance de

frequência? creatinina < 30ml/min ou em hemodiálise
Isoniazida Não Nenhum ajuste é necessário
Rifampicina Não Nenhum ajuste é necessário
Pirazinamida Sim 25-35mg/Kg por dose, 3 vezes por semana (não diariamente)
Etambutol Sim 15-25mg/Kg por dose, 3 vezes por semana (não diariamente)
Levofloxacina Sim 750 a 1000mg por dose, 3 vezes por semana
Etionamida Não Nenhum ajuste é necessário
PAS-ácido para- Não 4g/dose, duas vezes ao dia
aminossalicílico
Estreptomicina Sim 12-15mg/kg por dose, 2 ou 3 vezes por semana (não diariamente)
Capreomicina Sim 12-15mg/Kg por dose,2 ou 3 vezes por semana (não diariamente)
Claritromicina Sim 500mg uma vez ao dia
Amicacina Sim 12-15mg/Kg por dose,2 ou 3 vezes por semana (não diariamente)
Terizidona Sim 500mg por dose, 3 vezes por semana
Rifabutina Não Nenhum ajuste é necessário

* Notas: 1) Doses-padrão devem ser dadas, a menos que haja intolerância. 2) Pacientes em
hemodiálise devem receber a medicação após a diálise. 3) A monitorização de níveis séricos
deve ser considerada para garantir a absorção adequada, sem acúmulo, e evitar toxicidade. 4)
Não há dados relativos a pacientes em diálise peritoneal. Até que haja dados, iniciar com as
doses recomendadas para pacientes em hemodiálise e monitorizar níveis séricos para avaliar
a adequação.

Observação: Pacientes com função renal reduzida, porém com o clearance de creatinina
superior a 30 ml/min devem ser tratados com a dose padrão, porém a monitorização dos
níveis séricos deve ser feita para evitar a toxicidade.

Fonte: Manual de Recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Coordenação

Geral do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, Ministério da Saúde, 2018.

178
 USO DE ANTIMICROBIANOS NA GESTAÇÃO

Antibiótico Categoria Efeitos nocivos fetais

de risco 1
Aciclovir B Não relatados
Albendazol C Teratogênico para animais de laboratório.
Contra-indicado pelo risco de potencial lesão fetal.
Aminoglicosídeos D Potencial otoxicidade
Anfotericina B B Potencila nefrotoxicidade, não relatado
teratogenicidade
Azitromicina B
Cefalosporinas B Não relatados
Cetoconazol C Contra-indicado por risco de teratogênese e outras alterações
para feto
Claritromicina C
Clindamicina B Não relatados
Cloranfenicol C Potencial risco de síndrome cinzenta do recém-nascido com o
uso no último trimestre
Eritromicina B Evitar o uso do sal estolato pelo risco de colestase
(principalmente materna)
Etambutol Seguro
Etionamida X
Fluconazol C Contra-indicado pelo risco de teratogênese e outras alterações
tóxicas ao feto
Imipenem C
Izoniazida C Potencial toxicidade para o sistema nervoso central, por
interferir no metabolismo da piridoxina. Usar vitamina B6
associada
Itraconazol C Contra-indicado pelo risco de teratogênese e outras alterações
tóxicas ao feto
Mebendazol C Teratogênico para animais de laboratório. Contra-indicado
pelo risco de potencial lesão fetal.
Meropenem B
Metronidazol B Não relatados
Nitrofurantoína B Risco de anemia hemolítica neonatal, com uso no final da
gestação, mas é raro.
Penicilinas B Não relatados
Penicilinas + Inibidor da B
betalactamase
Pentamidina Não relatados
Quinolonas C Contra-indicado pelo risco de teratogênese e outras alterações
tóxicas ao feto.
Pirazinamida C
Pirimetamina C Malformações congênitas em animais de laboratório (fenda
platina, focomielia, sindactilia e outros). Risco potencial de
ação teratogênica em fetos humanos, principalmente no
primeiro trimestre da gestação. Usar o ácido folínico
associado.
Rifampicina C Duvidoso. Fenda palatina e espinha bífida em animais.
Discutível redução de membros e hipoprotrombinemia em
fetos humanos.
Sulfametaxozol/trimetoprim C Evitar sobretudo no primeiro e terceiro trimestre de gestação.
Usar ácido folínico associado
Sufadiazina C Evitar no terceiro trimestre da gestação. Usar ácido folínico
associado
Tiabendazol X Teratogêncio para animais de laboratório. Contra-indicado
pelo risco de potencial lesão fetal.
Vancomicina C Potencial ototoxicidade e nefrotoxicidade

179
1
Avaliação da segurança para o feto segundo a United States Food and Drug Admnistration.
Categoria A = Estudos controlados não mostram risco para o feto; B = Nenhuma evidência de risco
para o feto. Estudo em animais mostram risco para o concepto, mas sem evidência para humanos.
Estudo em animais não mostram risco para o feto, embora não haja estudo em humanos. O uso da
droga é justificado quando necessária; C = Riscos para fetos humanos desconhecido, não existem
estudos em seres humanos. O risco não pode ser descartado, pois não existem estudos em animais ou
os estudos em animais comprovam toxicidade fetal. Nesta categoria, o potencial benefício do uso da
droga pode justificar o risco potencial do seu uso; D = existem evidência de risco para o feto
humano. Estudos realizados ou comprovação após o licenciamento mostram risco de lesão fetal.
Também nesta categoria o potencial benefício da droga pode superar o risco; X = contra-indicado na
gravidez.

Elaborado por Luiz Sérgio D’Oliveira Rocha .

180
 USO DE ANTIMICROBIANOS DURANTE A AMAMENTAÇÃO

Sempre que possível escolher aqueles que apresentam menor passagem para o leite
materno ou aqueles que passam para o leite, mas não afetam o lactente quando usados em
doses terapêuticas.
No caso dos antibióticos, a principal preocupação é a alteração da flora intestinal da
criança, levando à diarreia e monilíase além da interferir na interpretação dos resultados de
culturas do lactente.

ANTIBIÓTICOS
Uso compatível com a amamentação
Acido Pipemídico Ertapenem
Amicacina Fosfomicina
Amoxicilina e Amoxicilina/Clavulanato Gentamicina
Ampicilina e Ampicilina/Sulbactan Lincomicima Oxacilina
Azitromicina Penicilina
Aztreonam Piperacilina/Tazobactan
Cefalosporinas Polimixina B
Claritromicina Teicoplanina
Clindamicina Vancomicina
Eritromicina
Uso criterioso durante a amamentação. Comentários
Acido Nalidíxico Observar anemia hemolítica e icterícia no lactente, sobretudo se portador de
deficiência de G6PD.
Ciprofloxacina Excretada para o leite materno em quantidades elevadas. Relato de colite
pseudomembranosa em um lactente
Daptomicina Sem dados sobre segurança na lactação. Excreção para o leite materno improvável
Doxiciclina Meia-vida longa. Possibilidade de manchas nos dentes
Levofloxacina Sem dados sobre segurança na lactação. Observar diarreia no lactente Evitar
amamentação 4-6 h após a dose
Meropenem Sem dados sobre segurança na lactação. Excreção para o leite materno provável
pelo baixo peso molecular
Metronidazol A maioria dos estudos não relatou efeitos colaterais nos lactentes. Observar perda
de apetite, vômitos e diarreia. Quando administrado na dose única de 2g VO, recomenda-se
suspender a amamentação por 24 horas.
Minociclina Uso por período inferior a 3 semanas é compatível com o aleitamento, pois níveis
da droga no leite materno são baixos e a absorção é inibida pelo cálcio do leite
Nitrofurantoína. Uso criterioso durante a amamentação de crianças pré-termo, < 1 mês, com
hiperbilirrubinemia e/ou deficiência de G6PD
Norfloxacina Excretada para o leite em pequenas quantidades. Observar diarreia no lactente
Sulfadiazina Sem dados sobre segurança na lactação.
Sulfametoxazol/ Trimetoprim Compatível com a amamentação em crianças nascidas a termo
com mais de 1 mês de vida. Evitar em mães de RN com hiperbilirrubinemia, prematuros ou
lactentes com deficiência de G6PD. Observar hemólise e icterícia no lactente.
Tetraciclinas Uso por curto período (até 10 dias) compatível com o aleitamento porque os
níveis da droga no leite materno são baixos e a absorção pelo lactente é inibida pelo cálcio do
leite

181
Tigeciclina Sem dados sobre segurança na lactação.
Tobramicina Não há dados sobre transferência para o leite materno, mas a excreção deve ser
insignificante como os demais aminoglicosídeos
Totalmente Contra indicados
Cloranfenicol A droga é secretada no leite materno, apesar da sua concentração no leite não ser
suficiente para causar a síndrome do bebe cinzento podem ocorrer: vômitos, distensão
abdominal e letargia em lactentes amamentados. Teoricamente há risco de depressão de medula
óssea, mas essa condição nunca foi relatada associada à ingestão da droga por meio do leite
materno. Observar discrasias sanguíneas, anemia aplástica e icterícia no lactente Evitar
principalmente em mães de recém-nascidos.
Linezolida Não há dados sobre segurança para uso durante o período da lactação. Relato de
mielossupressão em animais e trombocitopenia em adultos
TUBERCULOSTÁTICOS
Uso compatível com a amamentação
Etambutol
Rifampicina
Uso criterioso durante a amamentação. Comentários
Estreptomicina Observar exantema e diarreia no lactente.
Isoniazida. Excretada no leite materno em quantidades significativas. Observar sinais e
sintomas de neurite periférica e hepatite no lactente
Pirazinamida Observar icterícia no lactente
ANTIFÚNGICOS
Uso compatível com a amamentação
Anfotericina B
Nistatina
Fluconazol
Griseofulvina
Uso criterioso durante a amamentação. Comentários
Caspofungina Sem dados sobre segurança na lactação.
Cetoconazol Uso criterioso durante a amamentação. Potencial toxicidade hepática
Itraconazol Absorção pelo lactente é improvável.
Terbinafina Sem dados sobre segurança na lactação. Observar icterícia e toxicidade hepática no
lactente
Voriconazol Sem dados sobre segurança na lactação. Usar com critério
5-Flucitosina Sem dados sobre segurança na lactação. Risco de depressão medular
ANTIVIRAIS
Uso compatível com a amamentação
Aciclovir
Valaciclovir
Lamivudina
Oseltamivir
Uso criterioso durante a amamentação. Comentários
Fanciclovir Efeitos colaterais mínimos. Preferir Aciclovir
Totalmente Contra indicados
Foscarnet Não há dados sobre segurança para uso durante o período da lactação. Estudos em
animais mostram níveis no leite três vezes maiores que no plasma. Observar toxicidade renal,
convulsões e deposição nos ossos e dentes no lactente

182
Ganciclovir Não há dados sobre segurança para uso durante o período da Lactação. Efeito
carcinogênico e mutagênico em ratos
ANTIPARASITÁRIOS E ANTI-HELMÍNTICOS
Uso compatível com a amamentação
Albendazol Piperazina
Espiramicina Praziquantel
Levamisol Niclosamida
Mebendazol Tinidazol
Pamoato de Pirvínio
Uso criterioso durante a amamentação. Comentários
Ivermectina: Não há efeitos adversos relatados em lactentes. Pico de concentração no leite
materno entre 4 e 6 horas após o uso
Secnidazol Sem dados sobre segurança na lactação.
Tiabendazol Sem dados sobre segurança na lactação.

Referências:

1. Amamentação e uso de medicamentos e outras substâncias / Ministério da Saúde,

Secretaria da Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. –
2. ed. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2010
2. Taketomo, Carol K. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug
Administration, & Extemporaneous Preparations. Lexi-Comp's. 16th Edition. 2009
3. Bradley, John S. Nelson's Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy 2009.
AAP 2009
4. Red Book: Report of the Committee on Pediatric Infectious Diseases American
Academy of Pediatrics 2009
5. Barros, Elvino. Antimicrobianos: Consulta Rápida 3ª Ed, 2001. Artmed Editora
6. Tavares, Walter Antibióticos e Quimioterápicos para o Clínico. 2ª Ed, 2009. Editora
Atheneu
7. Gilbert, David N. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 40ª Ed, 2010
8. Siberry, George K. The Johns Hopkins Hospital: The Harriet Lane Handbook 15a
Ed. 2000. Mosby
9. http://toxnet.nlm.nih.gov/cgibin/sis/htmlgen?LACT
10. Chaves, RG. Medicamentos e amamentação: atualização e revisão aplicadas à
clínica materno-infantil Rev Paul Pediatr 2007; 25(3):276-88.

Elaborado por Seila Prado- Departamento de Pediatria do HCFMRPUSP.

183
INDICAÇÃO E USO DE ANFOTERICINA B LIPOSSOMAL E DE OUTRAS
FORMULAÇÕES LIPÍDICAS DE ANFOTERICINA B NO HCFMRP-USP

Propriedades das formulações de anfotericina B

A anfotericina B é um antibiótico poliênico ativo contra fungos de micoses

sistêmicas endêmicas, como paracoccidioidomicose, histoplasmose, coccidioidomicose e
esporotricose e também sobre agentes de infecções fúngicas oportunistas, como candidíase,
aspergilose, criptococose e zigomicose. A anfotericina B desoxicolato (formulação
convencional) deve ser diluída em soro glicosado 5%, formando uma suspensão micelar que
deve ser administrada por via venosa em período de quatro a oito horas. Administrada na
dose de 1mg/ Kg de peso/dia (até 50mg/dia) uma vez ao dia, acumula-se no organismo,
principalmente no fígado e no baço, sendo excretada lentamente. A formulação
convencional da anfotericina B tem as vantagens de uma eficácia antifúngica largamente
preservada ao longo de décadas de uso e de ampla distribuição pelos tecidos, incluindo o
sistema nervoso central, pulmões e sistema urinário. Por outro lado, comumente causa
efeitos adversos imediatos e tardios, que podem ser contornados pela administração
cuidadosa e monitorizada da medicação. A toxicidade imediata consiste em febre, calafrios,
taquicardia e, por vezes, em taquipnéia, broncoespasmo e arritmia cardíaca. É mais intensa
nos primeiros dias de administração da anfotericina B e pode ser prevenida com pré-
medicação especificada adiante. A formulação convencional também resulta em efeitos
adversos relacionados com a dose diária e a dose total administrada, principalmente a
nefrotoxicidade glomerular e tubular e anemia por lesão da membrana e lise dos eritrócitos.
Em muitos casos é possível controlar essa toxicidade dose-dependente com redução da dose
diária ou aumentando o intervalo entre as doses da medicação.
As formulações lipídicas de anfotericina B resultam da incorporação deste
antibiótico em lipossomas- anfotericina B lipossomal (Ambisome ®) ou em
macromoléculas de lipídeos- complexo lipídico de anfotericina B- ABLC (Abelcet®).
Administradas por via endovenosa, as partículas são fagocitadas e concentram-se no fígado
e no baço em maior proporção do que a anfotericina B desoxicolato. Isto as torna
interessantes como opção terapêutica primária nas doenças causadas por microorganismos
sensíveis que parasitam macrófagos teciduais, como a histoplasmose disseminada e a
leishmaniose. A grande vantagem das formulações lipídicas é sua menor toxicidade imediata
e tardia, por serem liberadas gradativamente das partículas lipídicas e pela menor
concentração no rim, causando menor lesão celular. Contudo, em doses cumulativas mais
elevadas também ocorre a toxicidade para o rim e para outros tecidos. Quanto à eficácia
antifúngica, é semelhante à da formulação desoxicolato se forem empregadas doses diárias
maiores – 3mg/Kg de peso/dia para a lipossomal e 5mg/ Kg de peso/dia para ABLC.
Também não há evidência de diferença de eficácia entre as formulações lipídicas, mas
recomenda-se o uso de anfotericina B lipossomal no tratamento de infecções no SNC. Após
a estabilização do paciente, se houver necessidade de prolongar a terapia, é possível usar as
formulações lipídicas em regime intermitente, entre uma a cinco vezes por semana, uma vez
que a anfotericina B permanece durante semanas em depósitos teciduais e é excretada
lentamente.
Um problema relativo ás formulações lipídicas é seu custo, cerca de 50 a 100 vezes
superior a mesma quantidade da droga convencional. O custo do tratamento é ainda mais
elevado em razão das doses diárias das medicações lipídicas serem três a cinco vezes
maiores do que a da anfotericina desoxicolato. Por esta razão a grande maioria dos hospitais
públicos e privados ainda limitam o uso das formulações lipídicas privilegiando a droga

184
convencional sempre que possível e reservando as primeiras para pacientes com
insuficiência renal pré-existente ou quando a toxicidade imediata ou tardia da anfotericina B
convencional surge durante a terapia e não se consegue seu controle com redução da dose
diária ou outras medidas terapêuticas. Uma estratégia terapêutica recomendada em
consensos é limitar o tempo de uso das formulações lipídicas a duas semanas ou a um tempo
mínimo suficiente para estabilizar o paciente e acumular anfotericina B nos tecidos,
prosseguindo o tratamento com outros antifúngicos por via oral.

Critérios para uso de formulações lipídicas

1. Toxicidade da anfotericina B desoxicolato

1.1. Nefrotoxicidade: usar formulação lipídica se preenchidas duas consições:

a) disfunção renal prévia ou elevação progressiva, acima dos valores normais,
dos níveis de uréia e de creatinina e ou do potássio sérico durante o uso de
anfotericina B desoxicolato na dose de manutenção 1mg/Kg de peso/ dia ;
b) persistência de níveis séricos de creatinina e/ou potássio superiores a,
respectivamente, 2,5mg/dL e 5,0 mEq/L em duas dosagens feitas 48 e 96h após
reduzir a dose diária da droga para 25mg ou quantidade menor. Obtendo
estabilização dos níveis de creatinina e de potássio entre valores normais e os
limites citados deve ser continuada a terapia com anfotericina B desoxicolato até
a dose total planejada. A dosagem desta medicação deve individualizada para
cada paciente, verificando qual é a dose diária tolerada, até o limite de 50mg no
adulto (ver esquema anexo)

1.2. Anemia – Redução progressiva da hemoglobina, atingindo valores inferiores a

8g/dL ou quando o paciente manifestar sintomas decorrentes da anemia, tornando
necessária a transfusão repetida de papa de hemácias.

1.3. Reações imediatas á infusão: caracterizada por efeitos adversos graves, repetidos
a cada infusão da anfotericina B desoxicolato, não se atenuando com a
continuação da terapia, com a redução da velocidade de infusão, ou com a
prescrição de pré-medicação. As seguintes medicações usadas uma hora antes do
início da infusão de anfotericina B minimizam a sua toxicidade imediata:
inibidores da síntese de prostaglandinas, antihistamínicos, meperidina (25-50mg
EV) ou hidrocortisona (25-50mg em 500mL SG 5% administrado ao longo da
infusão). Este corticóide (50mg) e/ou uma ampola de dipirona também podem ser
usados em infusão EV lenta, em paralelo com a anfotericina B. A substituição
por anfotericina B lipídica deve ser feita diante da ocorrência repetida, não
previnível por pré-medicação, dos seguintes efeitos adversos: temperatura> 38,5º
C, freqüência cardíaca >110/min, pressão arterial > 160x100 mmHg, freqüência
respiratória >30/min, broncoespasmo e arritmia cardíaca.

185
 1.4. Quando a toxicidade da anfotericina B desoxicolato exigir substituição por
formulação lipídica esta deve ser administrada em dose total semelhante à dose
prevista para a formulação convencional ou de acordo com esquemas
terapêuticos constantes em outros capítulos deste manual. Usadas em doses
diárias maiores, geralmente a terapia com anfotericina B lipossomal ou ABLC
termina em tempo menor, devendo ser completada com antifúngicos por via oral
para consolidar a recuperação do paciente. Em pacientes recebendo formulações
lipossomal ou complexo lipídico de anfotericina B e que continuam
manifestando toxicidade para o rim ou para outros tecidos, é recomendado
reduzir a dose diária ou espaçar a administração destas medicações.

1.5. Em casos de infecção fúngica de vias urinárias, se possível manter a anfotericina

B desoxicolato em dose reduzida, em razão das formulações lipídicas
proporcionarem menores concentrações no parênquima renal(ou substituir por
fluconazol).

2. Falha de tratamento com anfotericina desoxicolato

2.1. Caracterização de falha resposta terapêutica: doentes com infecção fúngica aos
quais já tenha sido administrada dose cumulativa mínima de 400mg
(aproximadamente 7mg/Kg de peso) de anfotericina B convencional nos quais
persistam ou se agravem o processo inflamatório ou os sintomas de foco
infeccioso, ou que surjam complicações com risco de morte à curto prazo pela
infecção não controlada.

2.2. Em casos de falha de resposta e sendo o fungo sensível à anfotericina B,

administrar formulação lipossomal – 3mg/Kg de peso/dia ou ABLC-
5mg/Kg/dia, de acordo com esquema terapêutico estabelecido para cada doença
fúngica. Considerar também a conveniência de substituir a anfotericina B por
outros antifúngicos.

3. Tratamento da leishmaniose visceral

A anfotericina B é uma das opções terapêuticas para a leishmaniose visceral, sendo

priorizada pelo Ministério da Saúde do Brasil a formulação lipossomal. Quando disponível,
esta deve ser usada na dose de 3mg/Kg de peso/dia, em dias sucessivos até completar
20mg/Kg (total de 7 dias). A anfotericina B convencional também é eficaz na dose de 1mg/
Kg de peso/dia, máximo = 50mg, em tratamento mais prolongado para atingir cerca de 700 a
1000mg de dose total (14 - 20 dias). Pacientes coinfectados pelo HIV podem requerer doses
totais entre 1500 a 3000mg de anfotericina.

Obs: O Ministério da Saúde fornece gratuitamente anfotericina B lipossomal para tratamento

de pacientes com leishmaniose – preencher formulário disponível na intranet do HC-FMRP-
USP.

Elaborado por Roberto Martinez e aprovado pela CUCA.

186
 MANEJO DA NEFROTOXICIDADE DA ANFOTERICINA B
DESOXICOLATO (formulação convencional) (Anf B-des)

Caracterização da ↑progressivo da creatinina sérica até nível ≥ 2,5mg/dL

nefrotoxicidade
↑ do K+ sérico ≥5,0mEq/L ou ↓do K+ <3,5 mEq/L

Medidas Iniciais

1) Reduzir dose diária da Anf B-des de 1mg/Kg/dia (máximo 50mg/d) para 0,7 a
0,3mg/Kg (40 a 20mg/d). A interrupção do uso de Anf B des por 24 a 48 horas é outra
alternativa, dependendo do tipo e da fase da infecção fúngica.
2) Proteger o rim com sobrecarga hídrica e de Na+: soro fisiológico – 500 a 1000mL
durante 1 hora imediatamente antes da infusão de Anf B des (verificar se as
condições de saúde do paciente permitem esta sobrecarga hídrica).
3) Adotar medidas para controlar a hiperpotassemia (dieta, resina) ou hipopotassemia
(suplementação de K+), além da eventual hipomagnesemia.

Estabilização da Mesmo com dose diária reduzida a

creatinina ≤2,5 creatinina se eleva >2,5 mg/dL
md/dL

Manter a Anf B- des em 1) Substituir Anf B-des por outro

dose diária reduzida,
ajustando-a gradativamente
para alcançar a dose máxima
tolerada e que não eleve a
creatinina além de 2,5 mg/dL
Micoses sistêmicas endêmicas em
geral podem ser controladas com
doses diárias reduzidas de
anfotericina B. Neuromicoses e
infecções fúngicas oportunistas
exigem tratamento intensivo inicial
e se a nefrotoxicidade for mantida é
recomendado trocar por outra
formulação de anfotericina B ou por
outro antifúngico.
antifúngico (azólicos,equinocandinas)
OU;
2) Substituir por Anf B lipídica: Anf B
lipossomal 3mg/Kg de peso/dia
ou Complexo lipídico de anf B (Abelcet)
– 5mg/Kg de peso/dia (em geral,
até alcançar a dose cumulativa
prevista para Anf B des.
3) Se a dose acumulada de Anf B des ≥ 1000mg
e houver controle da inf. fúngicas pode-se
infundir apenas 50mg/d de Ambisome
ou Abelcet (avaliar caso a caso).

187
BIODISPONIBILIDADE DE ANTIMICROBIANOS E ALIMENTAÇÃO

Antibiótico % absorção Interferência da alimentação

Ampicilina 35- 55% Diminui a absorção
Ampicilina/sulbactam 80% Não interfere
Amoxicilina 74- 92% Não interfere
Amoxicilina/clavulanato 60% Não interfere, assim como com antiácidos
Azitromicina 37% Diminui absorção, assim como antiácidos
Cefalexina 90-100% Alimento retarda um pouco absorção mas não
interfere na efetividade
Cefuroxima 30-52% Aumento da absorção, inclusive com o leite
Cetoconazol Melhor absorvidos em meio ácido, ingerir 30 minutos
Itraconazol após refeição. Incompatíveis com antiácidos ou
bloqueador H2 que reduzem a absorção dos
antifúngicos.
Ciprofloxacina 65- 85% Não interfere, não usar antiácidos contendo alumínio,
cálcio, e magnésio
Claritromicina 55% Não interfere
Clindamicina 90% Não interfere
Cloranfenicol 75- 90% Não interfere
Doxicilina >90% com Admnistrar com alimentos, não tomar leite ou outros
alimentos derivados com cálcio, magnésio ou alumínio
Eritromicina Diminui a absorção
Metronidazol 80% Não interfere
Norfloxacina Tomar longe das refeições
Sulfa/trimetoprim 70-90% Não interfere
Sulfadiazina Absorção quase completa quando admnistrada com
substâncias alcalinas, como o bicarbonato
Rifampicina Administrar em jejum, pois alimentos reduzem a
absorção.

188
 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA DE ANTIBACTERIANOS E
ANTIFÚNGICOS MAIS USADOS
ANTIMICROBIANO OUTROS MEDICAMENTOS E
DROGAS
Aminoglicosídeos 1) Vancomicina, polimixinas, ciclosporina,
(estrepto, genta, aciclovir, cidofovir, cisplatina,
tobra,amicacina cefalosporina, tacrolimus.
2)Furosemida, vancomicina, bumetanida
3) Bloqueadores neuromusculares,
relaxantes musculares, Mg SO4
Amoxicilina, amox- 1) Alopurinol
clavulanato, ampicilina,
ampic. -sulbactam 2) Anticoncepcionais orais
3) Anticoagulantes orais
Anfotericina B 1)Aminoglicosídeos, cidofovir,
ciclosporina, pentamidina, polimixinas,
tacrolimus antineoplásicos.
2) Corticosteróides, bloqueadores
neuromusculares
Azitromicina 1) Digoxina, digitoxina, ciclosporina
2) Pimozida
Caspofungina 1) Rifampicina, efavirenz, nevirapina,
carbamazepina, fenitoína, dexametasona
2) Ciclosporina
3) Tacolimus
Cefalosporinas 1) Álcool etílico
2) Anticoagulantes orais
3)Aminoglicosídeos, polimixinas diuréticos
Ciprofloxacina 1) Anti-inflamatórios não esteróidais
2) Hipoglicemiantes VO e insulina
3) Anticoagulantes orais
4) Ciclosporina, metadona, fentoína,
teofilina, cafeína
5) Cimetidina
6) Sucralfato, medicamento e alimentos
contento Ca++, Fe++, Mg++, Zn++, Al+++,
escopolamina
7) Hormônio tireoideano
EFEITO ADVERSO
RESULTANTE DA
INTERAÇÃO
1) Aumento da nefrotoxicidade
2) Aumento da ototoxicidade
3) Bloqueio neuromuscular e
risco de apneia
1) ↑ a frequência de exantema
2) ↓ eficácia da contracepção
3)↑tempo de protrombina
1) Aumento da nefrotoxicidade
2) Hipopotassemia
1) Aumento dos níveis séricos
das outras drogas e risco de
toxicidade.
2) ↑ do intervalo Q-T
1) ↓níveis de caspofungina (↑
para 70mg/d a dose deste
antifúngico)
2) ↑níveis de
caspofungina(evitar)
3)↓ níveis de tacrolimus
1) Reação tipo dissulfiran com
cefamandole, cefoperazona,
cefotetam, moxalactam
2) Risco de sangramento com
moxalactam, cefamandole,
cefoperazona
3) ↑da nefrotoxicidade
1) ↑estimulo do SNC, risco de
convulsão
2) Desregulação da glicemia
3)↑ tempo de protrombina
4)↑níveis da outra droga
5)↑níveis de cipro
6)↓da absorção de cipro
7)↓dos níveis do hormônio
189
ANTIMICROBIANO OUTROS MEDICAMENTOS E
DROGAS
Claritromicina 1) Carbamazepina, colchicina, levostatina,
sinvastatina, pimozida,
teofilina,ciclosporina, astemizole, cisaprida,
corticosteroides, fluoxetina, sildenafil
2) Cimetidina, ritonavir, digitálicos,
alcaloides do ergot, midazolam, triazolam,
linezolida, fenitoina, acido valproico,
varfarina, tacrolimus, terfenadina
3) Zidovudina (AZT)
4) Efavirenz, cimetidina, rifampicina
Clindamicina 1) Relaxantes e bloqueadores musculares
2)Caolin
Doxiciclina 1) Digoxina, anticoagulantes VO,
(tetraciclinas) fenformina, metoxifluramo
2) Barbitúricos, fenitoína, carbamazepina
3)Medicamentos e alimentos contendo
Fe++, Mg++, Al+++, Bi+++, caolin, pectina
Eritromicina 1) Carbamazepina, ciclosporina, digoxina,
digitoxina, clozapina, sinvastatina,
midazolam, levostatina, triazolam,
pimozida, teofilina, varfarina, loratadina,
2) Corticosteróides, alcaloides do ergot,
cimetidina, fenitoina, tacrolimus, ac.
Valproico, ritonavir, sildenafil, quinidina,
vimblastina
3) Zidovudina (AZT)
4) Rifampicina, rifobutina
Ertapenem 1) Acido valproico
Etambutol 1) Medicações com Al+++
Fluconazol 1) Tacolimus, ciclosporina
2) Astemizole, cisaprida, estatinas,
terfenadina, teofilina, hipoglicemiantes
orais, anticoagulantes orais, amitriptilina,
bloqueadores de canais de cálcio, AZT
3) Fenitoína, rifampicina, rifabutina,
cimetidina
4) Tiazidas
Gentamicina (ver aminoglicosídeos)
Imipenem 1) Ac. Valproico, ciclosporina
Meropenem 2) Ganciclovir
EFEITO ADVERSO
RESULTANTE DA
INTERAÇÃO
1) ↑ dos níveis de outras drogas
com risco de intoxicação/
efeitos adversos (evite associar
c/ colchicina)
2) ↑ dos níveis das outras
drogas (eventual toxicidade)
3) ↓níveis de AZT
4) ↓níveis de claritromicina
1)↑risco e prolonga o efeito
paralisante
2) ↓absorção de clindamicina
1) ↑ dos níveis séricos de outra
droga
2) ↓ dos níveis de doxi
(excreção acelerada)
3)↓da absorção de doxicilina
1)↑dos níveis das outras
drogas, com risco de
intoxicação e efeitos adversos
(evite associar com
carbamazepina)
2) ↑dos níveis das outras
drogas, com eventual toxicidade
3) ↓níveis de AZT
4) ↓níveis de eritromicina
1) ↓níveis de ac. valpróico
1) ↓absorção de etambutol
1) ↑dos níveis séricos da outra
droga, com risco de toxicidade
renal, etc
2)↑dos níveis da outra droga,
com eventual toxicidade
3) ↑dos níveis da outra droga e
↓niveis de fluco
4) ↑níveis de fluconazol
1)↓dos níveis de outra droga
2) ↑níveis dos carbapenêmicos,
risco de convulsão
190
ANTIMICROBIANO OUTROS MEDICAMENTOS E EFEITO ADVERSO
DROGAS RESULTANTE DA
INTERAÇÃO

Isoniazida 1) Rifampicina, álcool etílico 1) ) ↑risco de hepatotoxicidade

2) Fenitoína, carbamazepina, ,
benzodiazepínicos, anticoagulantes VO,
cicloserina, dissulfiram meperidina
3) Hipoglicemiantes orais, itraconazol,
cetoconazol
4) Medicações com Al+++
2) ) ↑dos níveis da outra droga e
do risco de toxicidade
3) ↓dos níveis das outras
drogas
4) ↓absorção da isoniazida

1) Ciclosporina, lovastatina, sinvastatina, 1) ↑dos níveis da outra droga,

Itraconazol dofetilida, digoxina, pimozida
2)Anticoagulantes orais, hipoglicemiantes
orais, amitriptilina, bloqueadores de canais
de cálcio, midazolam, triazolam, inibidores
de protease do HIV, corticosteroides ,
(continua na página alcaloides do ergot, quinidina, vinblastina.
164) 3)Efavirenz, fenitoina, omeprazol e outras
inibidores de bomba de prótons,
rifampicina, rifabutina
4) Carbamazepina, isoniazida, barbitúricos,
fenitoina
5) Antiácidos, bloqueadores H2, sucralfato
com risco de toxicidade
2)↑ dos níveis da outra droga,
com eventual toxicidade
3)↑dos níveis da outra droga e
↓ dos níveis de itraconazol
(evitar associação,
especialmente efavirenz)
4)↓nível de itraconazol
5)↓ da absorção de itra com
redução da ação antifúngica

Linezolida 1) Drogas serotonérgicas, antidepressivos, 1)Risco de síndrome

meperidina, tramadol serotoninérgica
2) Drogas adrenérgicas e alimentos 2)Risco de hipertensão arterial
contendo concentrações elevadas de 3) ↑dos níveis de linezolida
tiramina 4) ↓dos níveis de linezolida
3) Claritromicina
4) Rifampicina

Meropenem Ver imipenem

Metronidazol 1) Alcool etílico, disulfiram 1) Psicose toxica aguda

Tinidazol 2) Anticoagulantes orais 2) ↑ação anticoagulante
3) Barbitúricos, fenitoína, ciclosporina, 3) ↑dos níveis da outra droga
lítio, carbamazepina com eventual toxicidade

Micafungina 1) ciclosporina sirolimus, nifedipina, 1)↑ dos níveis da outra droga

itraconazol

Nitrofurantoína 1) Antiácidos 1) ↓absorção da

nitrofurantoina

Piperaciclina/ 1) Metotrexate 1) ↑nível do metotrexate

Tazobactam

Pirazimida 1) Rifampicina, izoniazida 1)↑ risco de hepatotoxicidade

Polimixina B 1) Aminoglicosídeos, vancomicina, 1) Risco aumentado de

Polimixina E anfotericina B nefrotoxicidade
(colistina) 2) Agentes curarizantes 2) Risco de bloqueio
3) Quinidina, quimino parenteral neuromuscular (evitar associar)
3) Risco de neurotoxicidade

191
ANTIMICROBIANO OUTROS MEDICAMENTOS E EFEITO ADVERSO
DROGAS RESULTANTE DA
INTERAÇÃO
Rifampicina 1) Propanolol metoprolol, anticoagulantes 1) ↓dos níveis dos outros
orais, fenitoína, disopiramida, tacrolimus, medicamentos comumente por
ciclosporina, caspofungina, digoxina, terem o metabolismo e a
clofibrato, linezolida, metadona, excreção induzidos pela
contraceptivos orais, quinidina, rifampicina. Podem ocorrer
sulfoniluréias, inibidores da ECA, dapsona, efeitos indesejados como
doxiciclina, moxifloxacina, nevirapina, gravidez mesmo com o uso de
voriconazol, haloperidol, diazepam, contraceptivos orais,
fluvastatina, nifedipina, teofilina, diltiazem, anticoagulação inadequada ou
progestinas, tricíclicos, triazolam, falha de controle da glicemia,
nevirapina. etc.
2) Claritromicina, delavirdina, itraconazol, 2) ↓niveis de outros
fluconazol, ritonavir, amprenavir, medicamentos e ↑dos níveis de
nelfinavir, indinavir, saquinavir rifampicina (risco de
3) Cetoconazol, hidróxido de alumínio, toxicidade)
sulfametoxazol-trimetoprim 3) ↓dos níveis de rifampicina
Sulfametoxazol- 1) Azitriopina, metotrexato 1) ↑risco de inibir mielopoiese
trimetoprim 2) Ciclosporina 2)↓nivel da ciclosporina e ↑da
3) Inibidores da ECA creatinina sérica
4) Varfarina, fenitoina, loperamida, 3) Risco de hiperpotassemia
digoxina, lamivudina 4)↑niveis da outra droga com
5) 6-mercaptopurina, anticoncepcionais risco de toxicidade
orais VO, sulfonilureias 5) ↓niveis e a ação da outra
6) Metenamina droga
6) Cristalúria – risco de IRA
Teicoplanina 1) Aminoglicosídeos anfotericina B, 1)↑risco de nefro e
polimixinas, diuréticos de alça, ototoxicidade
ciclosporina, cisplatina
Tigeciclina Anticoncepcionais VO ↓niveis dos anticoncepcionais

Vancomicina 1) Aminoglicosídeos 1)↑risco de nefrotoxicidade e de

2) Anfotericina B, cefalosporinas,
polimixinas, paramomicina, cisplatina
3)Varfarina
Voriconazol 1)Tacrolimus, ciclosporina, sirolimus,
sinvastatina, lovastatina, pimozida
2)Anticoagulantes VO, hipoglicemiantes
VO, bloqueadores dos canais de cálcio,
amitriptilina, benzodiazepínicos,
aztemizole, metadona, inibidores de
protease do HIV,cisaprida, alcalóides do
ergot, quinidina, terfenadina, alcalóides da
vinca.
3)Rifampicina, rifabutina, fenitoina,
dilantina, inibidores de bomba de prótons,
efavirenz
4)Carbamazepina, antiácidos, bloqueadores
H2, sucralfato, didanosida, barbituratos
ototoxicidade
2) ↑risco de nefrotoxicidade
3)↑risco de sangramento
1)↑dos níveis da outra droga
com ↑da toxicidade desta
(evitar sirolimus e pimozida).
2)↑dos níveis da outra droga.
Monitorizar níveis e/ou reduzir
doses destes medicamentos
(eventual toxicidade)
3) ↑niveis da outra droga e
↓dos níveis de voriconazol
(não usar rifampicina c/
efavirenz)
4)↓niveis de voriconazol por
↓absorção ou ↑excreção
(evitar carbamazepina)

Bibliografia: 1) Gilbert DN e outros Editores – The Sanford Guide to Antimicrobial

Therapy,Antimicrobial Therapy Inc, 43th Ed, 2013. 2) Amsden GW. Tables of Antimicrobial Agent
Pharmacology. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds) – Principles and Practice of Infectious
Diseases. Churchill Livingstone/ Elsevier, 7thed., 2010, p.705. 3) Cunha BA (ed)-Antibiotic
Essentials. Jone and Bartlett Publishers, 7th, ed.2008, p.407.

Elaborado por Roberto Martinez .

192
 ANTIMICROBIANOS E ANTIPARASITÁRIOS DISPONÍVEIS E
ORIENTAÇÃO E CONTROLE DE SUA PRESCRIÇÃO NO HOSPITAL DAS
CLÍNICAS DA FMRP-USP

A lista de medicamentos padronizados e que estão disponíveis para uso em pacientes

internados no Hospital das Clínicas da FMRP-USP é elaborada e revisada periodicamente
pela Comissão de Farmácia e Terapêutica da instituição. Para composição da lista de
antimicrobianos (Tabela 1) o parecer da Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos –
CUCA também é solicitado. Medicamentos não padronizados para uso em pacientes
hospitalizados podem ser esporadicamente solicitados mediante requisição em formulário
específico, mas sua aquisição dependerá da justificativa e conveniência.
A maioria das drogas antimicrobianas listadas na Tabela 1 tem prescrição livre pelo
médico responsável pelo paciente. A prescrição deve atender aos princípios gerais da
antibioticoterapia e da profilaxia com estes medicamentos. Basicamente, a seleção de um
antimicrobiano leva em conta seu potencial para controlar a infecção, o menor espectro
antimicrobiano possível, características farmacológicas interessantes para o caso, a menor
toxicidade para o tipo de paciente que está sendo tratado e o menor custo. Este Manual de
Antimicrobianos em seus diferentes capítulos respeita essas regras gerais e pode auxiliar
auxiliar na seleção correta da droga anti-infecciosa, inclusive por levar em consideração as
drogas existentes no Hospital e sua eficácia contra agentes isolados dos pacientes locais.
Feita a seleção do medicamento, a dose correta para o paciente e tempo de uso adequado
são importantes para o sucesso da terapia sem gerar efeitos adversos e resistência bacteriana.
Em caso de terapia empírica inicial é igualmente relevante rever e, sempre que possível,
dirigir e estreitar o espectro antibacteriano tão logo se tenha informação sobre o agente
etiológico e sua sensibilidade a antimicrobianos.
A CUCA tem a função de orientar, disciplinar e controlar o uso de antimicrobianos
no Hospital das Clínicas da FMRP-USP, sempre atendendo os princípios gerais de terapia
antimicrobiana. Tem amparo legal e institucional para tal função. Em conjunto, as equipes
médicas da CUCA e da CCIH, do HC Campus e da Unidade de Emergência, atuam no
sentido de auxiliar o uso de antimicrobianos, o que acontece principalmente na forma de
diálogos com outros especialistas, por telefone ou presencial, em diferentes enfermarias. Por
outro lado, a equipe CUCA/CCIH analisa as prescrições de antimicrobianos em geral no
sentido de avaliar sua adequação, eventualmente informando ao médico que a droga
prescrita não é recomendada para o tipo de infecção e/ou paciente e sugerindo alternativa.
Um grupo de antimicrobianos é controlado mais estreitamente, em geral por terem
indicações mais restritas, como o uso em infecções por bactérias multirresistentes (Tabela
2). A prescrição destes medicamentos deve ser validada por meio de contato prévio com o
plantonista da CUCA/CCIH, o qual permanece disponível continuamente (BIP 7112; em
plantões usar o celular 992045123).
A Figura 1 esquematiza a atuação da CUCA relativa a consultorias e validação de
prescrição de antimicrobianos.

193
 Tabela1 - Antimicrobianos disponíveis para uso em pacientes internados no Hospital
das Clínicas da FMRP-USP.

ANTIMICROBIANOS
54105808 ACICLOVIR COMPRIMIDO 200 MG
54105705 ACICLOVIR INJETÁVEL FRASCO-AMPOLA 250 MG
54103538 AMICACINA INJETÁVEL AMPOLA 100 MG 2 ML
54103514 AMICACINA INJETÁVEL AMPOLA 500 MG 2 ML
54100896 AMOXICILINA + CLAVULANATO SUSPENSÃO ORAL 250 MG/5 ML FR 75 A 100 ML
54100914 AMOXICILINA 1000 MG + CLAVULANATO 200 MG INJETÁVEL FRASCO-AMPOLA
54100926 AMOXICILINA 500 MG + CLAVULANATO 100 MG INJETÁVEL FRASCO-AMPOLA
54102406 AMOXICILINA SUSPENSÃO ORAL 250 MG/5 ML FR 120 ML OU 150 ML
54100409 AMPICILINA INJETÁVEL FRASCO-AMPOLA 1 G
54100318 AMPICILINA INJETÁVEL FRASCO-AMPOLA 500 MG
54100598 ANFOTERICINA B COMPLEXO LIPIDICO FRASCO-AMPOLA 100 MG 20 ML (excepcional)
54100434 ANFOTERICINA B LIPOSSOMAL INJETÁVEL FR-AMP 50 MG (excepcional)
54101700 ANFOTERICINA B, DESOXICOLATO INJETÁVEL FRASCO-AMPOLA 50 MG
5410046X AZITROMICINA COMPRIMIDO 500 MG
54100574 AZITROMICINA SUSPENSÃO ORAL FR 900 MG 22,5 ML (excepcional)
54100501 BENZILPENICILINA BENZATINA INJETÁVEL FR 1.200.000 UI
54109218 BENZILPENICILINA BENZATINA INJETÁVEL FR 600.000 UI
54103708 BENZILPENICILINA POTÁSSICA INJETÁVEL FR 5.000.000 UI
54103800 BENZILPENICILINA PROCAÍNA INJETÁVEL FR 400.000 UI
59200741 BENZOILMETRONIDAZOL SUSPENSÃO 200 MG/5 ML FRASCO 80 ML(METRONIDAZOL)
54102959 CEFALEXINA CÁP/COMP 500 MG
54103009 CEFALEXINA SUSPENSÃO ORAL 250 MG/5 ML FR 100 ML
54103101 CEFALOTINA INJETÁVEL FRASCO-AMPOLA 1 G
54102856 CEFAZOLINA INJETÁVEL FRASCO-AMPOLA 1 G
54100689 CEFEPIMA, CLOR. INJETÁVEL FRASCO-AMPOLA 1G
54100884 CEFOTAXIMA INJETÁVEL FRASCO-AMPOLA 1 G
54103150 CEFTAZIDIMA INJETÁVEL FRASCO-AMPOLA 1 G
54104658 CEFTRIAXONA SÓDICA INJETÁVEL EV FR-AMP 1 G
54100720 CEFUROXIMA , AXETIL COMPRIMIDO 250 MG
54100707 CEFUROXIMA SÓDICA INJETÁVEL FR-AMP 750 MG
54100859 CIPROFLOXACINO INJ. FRASCO OU BOLSA 200 MG 100 ML
54100860 CIPROFLOXACINO, CLORIDRATO COMPRIMIDO 500 MG
54101220 CLARITROMICINA COMPRIMIDO 500 MG
54101232 CLARITROMICINA INJETÁVEL FRASCO-AMPOLA 500 MG
54101219 CLARITROMICINA SUSP. ORAL 250 MG/5 ML FR 60 ML
5410127X CLINDAMICINA CÁPSULA 300 MG
54101268 CLINDAMICINA, FOSFATO INJETÁVEL AMP. 600 MG 4 ML
54103411 COLISTINA SÓDICA INJETÁVEL FR-AMP 1.000.000 UI (excepcional)
54109012 DAPTOMICINA INJETÁVEL FRASCO-AMPOLA 500 MG
5410550X DOXICICLINA DRÁGEA 100 MG
54101402 ERITROMICINA, ESTOLATO, SUSP ORAL 250 MG/5 ML FR 50 ML OU 60 ML
5410502X ERTAPENEM SÓDICO, INJETÁVEL FRASCO-AMPOLA 1G

194
54104701 ESPIRAMICINA CÁPSULA 500 MG (EQUIVALENTE A 1.500.000 UI)
54101785 FLUCONAZOL CAPSULA 150 MG
54101591 FLUCONAZOL INJ. FRASCO OU BOLSA 200 MG 100 ML
54101098 FOSFOMICINA TROMETAMOL ENVELOPE 5,631 G (EQUIVALENTE A 3G DE FOSFOMICINA)
54106606 GANCICLOVIR SÓDICO, SOLUÇÃO INJETÁVEL 100 MG, BOLSA DE 100 ML
54106503 GANCICLOVIR SÓDICO, SOLUÇÃO INJETÁVEL 250MG, BOLSA DE 250 ML
54106692 GANCICLOVIR SÓDICO, SOLUÇÃO INJETÁVEL 500MG, BOLSA DE 500 ML
54102005 GENTAMICINA, SULF, INJETÁVEL AMPOLA 40 MG 1 ML
54102066 GENTAMICINA, SULF, INJETÁVEL AMPOLA 80 MG 2 ML
54105109 IMIPENEM + CILASTATINA INJETÁVEL FR-AMP 500 MG
54102352 ITRACONAZOL CÁPSULA 100 MG
54103186 LEVOFLOXACINO COMPRIMIDO 500 MG
54103198 LEVOFLOXACINO INJETÁVEL BOLSA 500 MG 100 ML
54103216 LINEZOLIDA COMPRIMIDO 600 MG
54103204 LINEZOLIDA INJETÁVEL BOLSA 600 MG 300 ML
54101657 MEROPENEM INJETÁVEL FRASCO-AMPOLA 500 MG
59200716 METRONIDAZOL COMPRIMIDO 400 MG
59200704 METRONIDAZOL COMPRIMIDO/ CÁPSULA 250 MG
59204102 METRONIDAZOL INJETÁVEL 5MG/ML BOLSA 100 ML
54109954 MICAFUNGINA SÓDICA INJETÁVEL FR-AMP 50 MG
54109966 MICAFUNGINA SÓDICA, INJETÁVEL FR-AMP 100 MG
54103502 NEOMICINA, SULFATO COMPRIMIDO/ CÁPSULA 250 MG
5410340X NISTATINA SUSPENSÃO ORAL 100.000 UI/ML FR 50 ML
59200807 NITROFURANTOINA COMPRIMIDO 100 MG
54101633 NORFLOXACINO COMPRIMIDO 400 MG
5410810X OSELTAMIVIR, FOSFATO CÁPSULA 30 MG (Componente Estratégico - MS)
54108111 OSELTAMIVIR, FOSFATO CÁPSULA 45 MG (Componente Estratégico - MS)
54102509 OSELTAMIVIR, FOSFATO CÁPSULA 75 MG (Componente Estratégico - MS)
54104907 OXACILINA INJETAVEL FRASCO-AMPOLA 500 MG
54107313 PIPERACILINA 4 G + TAZOBACTAM 0,5 G INJ. FR-AMP
54100756 POLIMIXINA B, SULFATO INJETÁVEL FR-AMP 500.000 UI
54104233 RIFAMPICINA CAPSULA 300 MG (excepcional)
54104300 RIFAMPICINA SUSPENSAO 100 MG/5 ML FRASCO 50 ML (excepcional)
54104750 SULBACTAM 0,5 G + AMPICILINA 1G INJETÁVEL FRASCO-AMPOLA
54104762 SULBACTAM 1 G + AMPICILINA 2 G INJETÁVEL FRASCO-AMPOLA
54200805 SULFADIAZINA COMPRIMIDO 500 MG
54200209 SULFAMETOXAZOL 200 MG/5 ML + TRIMETOPRIMA 40 MG/5 ML SUSP ORAL FR 100 ML
54200106 SULFAMETOXAZOL 400 MG + TRIMETOPRIMA 80 MG CP
54200088 SULFAMETOXAZOL 400 MG + TRIMETOPRIMA 80 MG EV AMP. 5 ML
5420110X SULFASSALAZINA COMPRIMIDO 500 MG
54104919 TEICOPLANINA INJETÁVEL FRASCO-AMPOLA 200 MG
54105031 TIGECICLINA INJETÁVEL FRASCO-AMPOLA 50MG
54105389 TOBRAMICINA AMPOLA 1,5 ML 75 MG
54105407 VANCOMICINA, CLOR. INJETÁVEL FR-AMP 500 MG
54105547 VORICONAZOL COMPRIMIDO 200 MG
54105559 VORICONAZOL INJETÁVEL FRASCO-AMPOLA 200 MG

195
 ANTIPARASITÁRIOS
59100606 ALBENDAZOL COMPRIMIDO 400 MG
59200200 CLOROQUINA, DIFOSF. COMPRIMIDO 250 MG (EQUIVAL. A 150 MG CLOROQUINA BASE)
59200406 IVERMECTINA COMPRIMIDO 6 MG
59100400 MEBENDAZOL COMPRIMIDO/ CÁPSULA 100 MG
59201101 MEGLUMINA,ANTIMONIATO AMPOLA 5 ML 1,5 G
54107416 NITAZOXANIDA COMPRIMIDO 500 MG
59100308 OXAMNIQUINA CAPSULA 250 MG
59201563 PERMETRINA 1% FRASCO 60 ML
59200509 PIRIMETAMINA COMPRIMIDO 25 MG
59100278 TIABENDAZOL COMPRIMIDO 500 MG

RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS DISPENSADOS PELA FARMÁCIA DA UETDI (COMPONENTE ESTRATÉGICO

DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DO MINSTÉRIO DA SAÚDE)

ANTIRRETROVIRAIS
5410015X ABACAVIR COMPRIMIDO 300MG
54102467 ABACAVIR SOLUÇÃO ORAL 20MG/ML
54100586 ATAZANAVIR CAPSULA 300MG
54109929 DARUNAVIR COMPRIMIDO 75MG
54109930 DARUNAVIR COMPRIMIDO 150MG
54109024 DARUNAVIR COMPRIMIDO 600MG
54109243 DOLUTEGRAVIR COMPRIMIDO REVESTIDO 50MG
54107192 DIDANOSINA SOLUCAO ORAL 10MG/ML
54107167 EFAVIRENZ CAPSULA 200MG
54107398 EFAVIRENZ COMPRIMIDO 600MG
54107118 EFAVIRENZ SOLUÇÃO ORAL 30MG/ML
54107222 ENFUVIRTIDA IV FR/AMP 90MG/ML
54101414 ESTAVUDINA SOLUÇÃO ORAL 1MG/ML
54108007 ETRAVIRINA COMPRIMIDO 100MG
54109255 ETRAVIRINA COMPRIMIDO 200MG
54101621 LAMIVUDINA COMPRIMIDO 150MG
54101645 LAMIVUDINA SOLUÇÃO ORAL 10MG/ML
5410760X LOPINAVIR 100MG+ RITONAVIR 25MG COMPRIMIDO REVESTIDO
54107556 LOPINAVIR 200MG+ RITONAVIR 50MG COMPRIMIDO REVESTIDO
54107362 LOPINAVIR 80MG/ML + RITONAVIR 20MG/ML SOLUCAO ORAL
54109942 MARAVIROQUE COMPRIMIDO 150MG
54107337 NEVIRAPINA COMPRIMIDO 200MG
54101438 NEVIRAPINA SUSPENSÃO ORAL 50MG/5ML FR 240 ML
54108883 RALTEGRAVIR COMPRIMIDO 400MG
54108949 RALTEGRAVIR COMPRIMIDO 100MG
54107106 RITONAVIR COMPRIMIDO 100MG
54107131 RITONAVIR SOLUÇÃO ORAL 80MG/ML

196
54107404 TENOFOVIR COMPRIMIDO REVESTIDO 300MG
54109206 TENOFOVIR 300MG + LAMIVUDINA 300MG COMPRIMIDO
54109127 TENOFOVIR 300MG + LAMIVUDINA 300MG + EFAVIRENZ 600MG COMPRIMIDO
54100690 TIPRANAVIR CÁPSULA 250MG
54105912 ZIDOVUDINA IV FR/AMP 10MG/ML
54107155 ZIDOVUDINA 300MG + LAMIVUDINA 150MG COMPRIMIDO
54105602 ZIDOVUDINA CAPSULA 100MG
54105900 ZIDOVUDINA SUSPENSAO 50 MG/5ML

DOENÇAS OPORTUNISTAS (p/ pacientes residentes em Rib. Preto)

54105808 ACICLOVIR COMPRIMIDO 200 MG
72500311 ACIDO FOLINICO COMPRIMIDO 15 MG
75101105 AMITRIPTILINA COMPRIMIDO 25 MG
54100781 AMOXICILINA CÁPSULA 500 MG
5410046X AZITROMICINA COMPRIMIDO 500 MG
5510180X CARBAMAZEPINA COMPRIMIDO 200 MG
54102959 CEFALEXINA CÁPSULA 500 MG
54100860 CIPROFLOXACINO, CLORIDRATO COMPRIMIDO 500 MG
5410127X CLINDAMICINA CÁPSULA 300 MG
78100604 COMPLEXO B COMPRIMIDO/ CÁPSULA
58100878 DICLOFENACO SODICO COMPRIMIDO 50 MG
5210090X DIPIRONA GOTAS 500 MG/ML FRASCO 20 ML
5410550X DOXICICLINA DRÁGEA 100 MG
55100806 FENITOINA COMPRIMIDO 100 MG
61100122 HIDROXIDO DE ALUMINIO GEL 61,5 MG/ML FRASCO 150 ML
54102352 ITRACONAZOL CÁPSULA 100 MG (Obs. Suspenso temporariamente)
5410340X NISTATINA SUSPENSÃO ORAL 100.000 UI/ML FR 50 ML
59200509 PIRIMETAMINA COMPRIMIDO 25 MG
54200805 SULFADIAZINA COMPRIMIDO 500 MG
54200209 SULFAMETOXAZOL 200 MG/5 ML + TRIMETOPRIMA 40 MG/5 ML SUSP ORAL FR 100 ML
54200106 SULFAMETOXAZOL 400 MG + TRIMETOPRIMA 80 MG CP
78102005 VITAMINA B6 COMPRIMIDO / CÁPSULA 40 MG

DOENÇAS OPORTUNISTAS (p/ todos os pacientes HIV)

54201159 DAPSONA COMPRIMIDO 100 MG
5410161X FLUCONAZOL CÁPSULA 100MG
55100946 GABAPENTINA CAPSULA 300 MG
5410175X GANCICLOVIR SÓDICO, INJETÁVEL FR-AMP 500 MG
54404800 IMIQUIMOD CREME 5% SACHÊ 5 G
61300457 LOPERAMIDA, CLORIDRATO COMPRIMIDO 2 MG
59201204 PRIMAQUINA COMPRIMIDO 15 MG
54101852 VALACICLOVIR CLORIDRATO COMPRIMIDO 500MG

197
 HANSENÍASE
54100136 CLOFAZIMINA COMPRIMIDO 100 MG
54100148 CLOFAZIMINA COMPRIMIDO 50 MG
54201159 DAPSONA COMPRIMIDO 100 MG
73900977 HIPROMELOSE 0,3% + DEXTRANO 70 0,1% COLÍRIO FR 15 ML
54103307 MINOCICLINA, CLORIDRATO COMPRIMIDO 100 MG
54103563 OFLOXACINO COMPRIMIDO 400 MG
69501403 PREDNISONA COMPRIMIDO 20 MG
54104233 RIFAMPICINA CAPSULA 300 MG
54105158 TRATAMENTO MULTIBACILAR P/ HANSENIASE KIT P/ADULTO
54108895 TRATAMENTO MULTIBACILAR P/ HANSENIASE KIT P/ CRIANÇA
5410516X TRATAMENTO PAUCIBACILAR P/ HANSENIASE KIT

TUBERCULOSE (TRATAMENTO CONVENCIONAL)

RIFAMPICINA 150MG+ISONIAZIDA 75MG+PIRAZINAMIDA 400MG+ETAMBUTOL 275MG
54108974
COMP
54109905 ISONIAZIDA 75 MG + RIFAMPICINA 150 MG COMPRIMIDO
54300186 ISONIAZIDA COMPRIMIDO 300 MG (Para paciente HIV)

TUBERCULOSE (MONORRESISTÊNCIA, TOXICIDADE/INTOLERÂNCIA, IR, USO DE IP, ETC.)

54103514 AMICACINA INJETÁVEL AMPOLA 500 MG 2 ML
54101220 CLARITROMICINA COMPRIMIDO 500 MG
54101608 ESTREPTOMICINA, SULFATO, INJETÁVEL FR-AMP 1 G
54300113 ETAMBUTOL COMPRIMIDO 400MG
54300125 ETIONAMIDA COMPRIMIDO 250MG
54300101 ISONIAZIDA COMPRIMIDO 100 MG
5410385X LEVOFLOXACINO COMPRIMIDO 250 MG
54103186 LEVOFLOXACINO COMPRIMIDO 500 MG
54103563 OFLOXACINO COMPRIMIDO 400 MG
54300137 PIRAZINAMIDA COMPRIMIDO 500 MG
54300150 RIFABUTINA CÁPSULA 150 MG
54104233 RIFAMPICINA CAPSULA 300 MG
54104300 RIFAMPICINA SUSPENSAO 100 MG/5 ML FRASCO 60 ML
54300162 TERIZIDONA CÁPSULA 250 MG

198
 TUBERCULOSE (MULTIRRESTISTÊNCIA E MNT)
sem ÁCIDO – PARAMINOSALICÍLICO 4g (Grânulos) (inserido no Programa recentemente, ainda
cadastro não disponível)
54103514 AMICACINA INJETÁVEL AMPOLA 500 MG 2 ML
54300174 CAPREOMICINA INJETÁVEL FRASCO-AMPOLA 1G
54101220 CLARITROMICINA COMPRIMIDO 500 MG
54100136 CLOFAZIMINA COMPRIMIDO 100 MG
54101608 ESTREPTOMICINA, SULFATO, INJETÁVEL FR-AMP 1 G
54300113 ETAMBUTOL COMPRIMIDO 400MG
54300125 ETIONAMIDA COMPRIMIDO 250MG
54109905 ISONIAZIDA 75 MG + RIFAMPICINA 150 MG COMPRIMIDO
54300101 ISONIAZIDA COMPRIMIDO 100 MG
5410385X LEVOFLOXACINO COMPRIMIDO 250 MG
54103186 LEVOFLOXACINO COMPRIMIDO 500 MG
54103216 LINEZOLIDA COMPRIMIDO 600 MG
5410998X MOXIFLOXACINO COMPRIMIDO 400 MG
54103563 OFLOXACINO COMPRIMIDO 400 MG
54300137 PIRAZINAMIDA COMPRIMIDO 500 MG
RIFAMPICINA 150MG+ISONIAZIDA 75MG+PIRAZINAMIDA 400MG+ETAMBUTOL 275MG
54108974
COMP
54104233 RIFAMPICINA CAPSULA 300 MG
54300162 TERIZIDONA CÁPSULA 250 MG
78102030 VITAMINA B6 COMPRIMIDO/CAPSULA 100 MG
sem VITAMINA B6 COMPRIMIDO/CAPSULA 50 MG (inserido no Programa recentemente, ainda
cadastro não disponível)

PARACOCCIDIOIDOMICOSE
54102352 ITRACONAZOL CÁPSULA 100 MG (Obs. Suspenso temporariamente)

DOENÇA DE CHAGAS
59201496 BENZNIDAZOL COMPRIMIDO 100 MG

LIPODISTROFIA FACIAL (p/ pac. HIV)

80101653 POLIMETILMETACRILATO 10% IMPLANTE INJETAVEL SERINGA 1,5 ML
80101203 POLIMETILMETACRILATO 30% IMPLANTE INJETAVEL SERINGA 1,5 ML

199
Tabela 2 - Antimicrobianos de uso restrito e mediante validação prévia da equipe
CUCA/CCIH.

200
 Prescrição de Intenção de uso de
antibacterianos, antimicrobianos da
antifúngicos , antivirais, Tabela 2
antiparasitários
(Consulta obrigatória)
(Consulta opcional)
Justificar e obter anuência
Consulta Telefônica prévia da CUCA/ CCIH
Discussão presencial
Participação em visitas
médicas

Liberação

Equipe médica
CUCA/CCIH
(Campus e Unidade de
Emergência)
Auditoria

Farmácia

Prescrição direta

Contato:
Uso correto ou BIP: 7112
Uso não recomendado Celular: (16) 981870944
(Períodos de plantão)

Figura 1: Fluxograma relativo à prescrição de antimicrobianos no

Hospital das Clínicas da FMRP - USP

201