FICHA DE CONTROLE DE FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO DE

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PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPI.

NOME
RG MATRÍCULA
FUNÇÃO SETOR OBRA
Declaro para todos os efeitos legais, que recebi os Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) relacionados nesta ficha, estando ciente das
obrigações contidas na NR-06, item 6.7.1 da Portaria n° 25 de 15/10/2001 do Ministério do Trabalho e Emprego, conforme seguem:

a) Usá-lo apenas para a finalidade a que se destina;

b) Responsabilizar-me pela sua guarda e conservação;
c) Comunicar meus superiores qualquer alteração que o torne impróprio para o uso;
d) Cumprir as determinações da empresa sobre o uso adequado;

Declaro também que encontro-me ciente e coloco anuência às disposições do Art. 462 e parágrafo 1º da CLT, autorizando o desconto
em salário, proporcional ao custo da reparação do dano que eventualmente vier a provocar no EPI em questão, já que atesto tê-lo
recebido em perfeitas condições, bem como da disposição legal constante na NR-1, subitem 1.8.1, onde constitui ato faltoso de minha
parte da recusa injustificada do uso do EPI ora fornecido pela empresa, incorrendo em penalidades previstas em lei;
Informo ainda que, fui treinado quanto ao uso correto do(s) EPI(s) abaixo descriminados;

Qtde Especificação do E.P.I C.A. Data Assinatura

Importante: No ato do desligamento do colaborador, ou no término desta, arquivar do funcionário pelo período mínimo de 20 anos.

NOME COLABORADOR