FORMULÁRIO:

Análise Preliminar de Riscos - APR

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CODIGO / VERSÃO :

Empresa: NOME EMPRESA NOME OBRA

CNPJ: Data de Emissão:

ENDEREÇO OBRA

Setor: OBRA Cargo: NOME CARGO

HC - HIERARQUIA DE CONTROLE C - CONSEQUÊNCIA P - PROBABILIDADE C x P - Nível de Risco
A Eliminação ou substituição da fonte geradora 1 Levemente prejudicial 1 Baixo 1 ou 2 Aceitável
B Controles de engenharia 2 Prejudicial 2 Médio 3 ou 4 Moderado
C Sinalização, alertas e controle administrativos 3 Extremamente prejudicial 3 Alto 6 Substancial
D Equipamento de Proteção Individual - EPI - - - 9 Intolerável

Controle:
Situação:
- Redirecionamento das atividades para outros profissionais ou cancelamento das mesmas, considerando as
AVALIAÇÃO Considerar os impactos das alterações comportamentais
avaliação da chefia imediata;
COMPORTAMENTAL relacionadas a situações laborais e sócio-econômicas dos
- Liberação do empregado para auxilío médico externo a empresa quando sentir-se mal;
empregados e prestadores de serviços na atividade.
- Encaminhamento para exame médico especial e/ou avaliação pelo assistente social.

AGENTE E FATOR DE MEDIDAS DE CONTROLE

ATIVIDADE DANOS HC CONTROLE DISPONÍVEL C P Nível de Risco HC
RISCO ADICIONAL
A Não aplicável A Não aplicável
B Não aplicável B Não aplicável
RISCO FÍSICO C Não aplicável C Não aplicável
2 1 2 - Aceitavel
ATIVIDADE
OUTRAS MEDIDAS, COMO EPC
D EPIS D
OU TREINAMENTO

A Não aplicável A Não aplicável

B Não aplicável B Não aplicável
RISCO QUÍMICO C Não aplicável C Não aplicável
2 1 2 - Aceitavel
ATIVIDADE
OUTRAS MEDIDAS, COMO EPC
D EPIS D
OU TREINAMENTO
DESCRIÇÃO ATIVIDADE
A Não aplicável A Não aplicável
B Não aplicável B Não aplicável

C O.S, treinamento em altura e APR. C Não aplicável

RISCO ACIDENTES
2 2 4 - Moderado
ATIVIDADE
OUTRAS MEDIDAS, COMO EPC
D EPIS D
OU TREINAMENTO

ELABORADO POR: DADOS ASSINATURA ASSINATURA

ASSINATURA DOS COLABORADORES DANDO O CIENTE QUANTO AS EXPLICAÇÕES DA APR, “ ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO” DAS ATIVIDADES A SEREM
REALIZADAS

NOME ASSINATURA

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