ampligen Seu Parceiro em Genética FORMULARIO DE SOLICITAGAO DE EXAMES PARA A SAUDE DAS AVES Data de Envio Cédigo do Cliente (login) CPF: (ORRIGATORIO) I / oS) Nome do Cliente, Empresa ou Criadouro: PREENCHIMENTO OBRIGATORIO| E-mail para contato: Telefone: ‘OBRIGATORIO| Enderego’ ‘OBRIGATORIO INFORMACOES DO ANIMAL Idontificagde do AnimalPlantel (ania, chip, nome, gala, vvoro) Espécie Sexo a © amano | Wasnt Ante (ios 30 as) Tnformages relevantes sobre o estado da ave /eragao /planiel TERMO DE RESPONSABILIDADE Declaro por meio desta, que as informagées contidas neste formulario e nos kits de exame por DNA que 0 acompanham, sao completas e verdadeiras, assumindo todas as responsabilidades civeis e criminais pelas mesmas. Certifico também que as amostras foram coletadas e identificadas corretamente por mim. Eu entendo que 0s resultados dos testes e a documentacdo gerada serdo fornecidas exclusivamente para mim, a menos que eu autorize por escrito a entrega destes a terceiros. Da mesma forma, comprometo-me a solicitar por escrito, qualquer alteracéo dos dados constantes nestes formuldrios ou nos kits de exames que o acompanham, Assinatura: Data: I I Uso do LaboratérioCoot eee OU) ExAMES WATERIALIOLSGICO | _PRAZO Sy rozea a ‘Mycoplasma sp, Eimeniasp. Isospora, Macrorhatdus centhogastey Chlamydophia pstiaci, Candida sp, Cryptosparetum sp ) a heer Crs ogra. Eg an a ta Ce pe Co pts O Ancrnsedvsantroganer Mycpeamasp. uicopiamagaleeptcar, Samonelasp. samnala atrium Sainenets pure) Fores — ( tckup Ma de Pon «Bee Aspe i apes, ore, irda ata) Faves ees ©) i Ghee Pe Cameo rassrsial Paros users apie arava! Fruuse — a issn” Sontsteussonte!acepnanss strane Grstose obscene PAINEIS ECONOMICOS (O atalvaoonal Passtiores, POR Coys pall. Hoon Ptr, Samora. 8. pa wae pateon irpaoms © aie Ae Gr atacaes PR ular Gon loi tes Meera de aca, Drea =. a Sees i ata © Painel de Triagem de Psitacideos (Chiamydophila psittaci, Polomavirus, Circovirus) Fezes 6 dias (aie de rga de tacos arta Ghana pata leiasra so, Senor = a Flos Stone coos Por © ‘sine de Tagen de ation Een (Ghana aol Wycpiana 3, Sole Fezes rae Passi Ber eae ea © Fate Tape Peace Ps (ayamio ie Menu we, Somos, Porm aces ras © falar van Conyac patel Wren, Sat El or 9 Face © Paine! Doengas das Penas (Poliomavirus e Dosnca de Bico © Pens) /*Sangue ou Penas +Fezes| 6 dias © Paine! Doencas das Penas Plus (Poliomavirus e Doenca de Bico e Penas, Giardia lamblia) /*Sangue ou Penas +Fezes| 6 dias ‘© Painel Escherichia coli (Tipiicasio de E col, EAEC EIEC, ETEC.EPEC,STEC) ‘Sangue, Fezes ou drgao | 6 dias Pain an (Ghar pitt Myolene s.Herpsvivsde Pacha, Plom vam Dog de > = ar wae ame > cz © ain Repose Cranyaepie pat, yerlmew, Sanat 6) “Sengue ees Pala Rerpatre Apidos, Mosoae sp. appa opts Onthboean am ; _shingtracheale, Pasieurelia multocida) ee © Painet Respiratorio Aviario (Chiamydophila psittaci, Pausteurelta multocida, Aspergilus furnigatus) Fezes 6 dias © Painel Respiratério Basico (Chiamycophile psittaci, Mycoplasma sp.) Fezes 6 dias: en) Fezes dias (Pat agen Ave Pt Sse (Chanooni pact Mesa sp, Sroata sp) Foxes eas ( Pate Zenoaes iis Gio (Gana pits Sane) Foxes dias Oe — - er fas © Fal Zones hii ds a igi, Cah ye PO a ea sche at hataens pssst tsoscoon i, teats ra BZIP eases) ‘© Cultura Bacteriana + Antibiograma eee fy a 6 dias (O Catura Bacteria de Fezes (Coprocutura) + antbiograma cam cuit 6 dias Oconee po FOS Parenter” | Sas (O pattgce a § tprerioa Fragments de Necropia | 6 das (O sepoctgn te 10 Fagrerce Fragments de Necropsia | cas ‘© ‘nectpa oe ae rune noes eon cn kre) Aves ees (©) Parodi de Fezes Canto Pesan de praio) FezesommeioMiF | eas O owes: ESTE FORMULARIO DEVERA SER ENVIADO OBRIGATORIAMENTE JUNTO COM O MATERIAL BIOLOGIC “las tls a contr da chegada das amostas 20 laboratsrio “uma gota de sangue (una) no kit de colts Caixa Postal 3015 | Av. Itoror6, 405, Zona 02 | CEP 87010-460 - Maringa - PR (44) 3029-9660 | www.ampligen.com.br | contato@ampligen.com.br