Você está na página 1de 55

UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO

ESCOLA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

Apostila de
Neonatologia e Pediatria
MATERIAL DE AUXÍLIO AO ESTUDO DA NEONATOLOGIA E DA
PEDIATRIA AMBULATORIAL

Fig. 1

Orientadora: Fátima Lúcia Guedes Silva

Alunos: Amanda Freire Vieira

Renata Barbosa Nogueira Gibram

Túlio Henrique Versiani de Oliveira

OURO PRETO / 2014

1
UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO

ESCOLA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

Apostila de

Neonatologia e Pediatria
MATERIAL DE AUXÍLIO AO ESTUDO DA NEONATOLOGIA E DA
PEDIATRIA AMBULATORIAL

A pediatria é de suma importância para a formação acadêmica do médico


generalista, como proposto pelo Projeto pedagógico do Curso de Medicina da
Universidade Federal de Ouro Preto.
A partir do 6º período do curso de Medicina, consta na grade a disciplina de
Pediatria. Nessa disciplina, o aluno desenvolve atividades no ambiente de saúde,
como atendimento ambulatorial em Unidade Básica de Saúde (UBS) de Ouro
Preto e avaliação neonatal dos recém-nascidos da Santa Casa de Ouro Preto.
Dessa forma, torna-se necessário um material didático para que os alunos
tenham maior aproveitamento possível nas disciplinas que a abordam, bem como
nas atividades práticas das mesmas (Semiologia Pediátrica MED 155, Medicina
Geral da Criança I MED 150 e Medicina Geral da Criança II MED 123).
Foi criada, então, a Apostila de Neonatologia e reformulada a edição anterior
da Apostila de Pediatria, unindo-as em um único material, de maneira a
possibilitar aos alunos uma consulta rápida e prática durante as atividades.

2
Índice

Neonatologia

Anamnese materna ..................................................................................................................... 5

Equipamento/Material na sala de parto ................................................................................. 5

Cuidados na sala de parto ........................................................................................................ 6

Reanimação Neonatal ............................................................................................................... 7

Anamnese do Recém Nascido .................................................................................................. 8

Exame Físico de Recém Nascido .............................................................................................. 11

Evolução do Recém-Nascido ..................................................................................................... 20

Screnning Clínico e Laboratorial na Puericultura ................................................................. 21

Competências do Pediatra na Puericultura ............................................................................ 23

Pediatria

Anamnese .................................................................................................................................... 25

Sono ............................................................................................................................................. 26

Alimentação ................................................................................................................................ 27

Imunização ................................................................................................................................. 29

Avaliação do crescimento e desenvolvimento .......................................................................... 30

Exame Físico ............................................................................................................................... 32

Consulta do Adolescente ............................................................................................................ 48

Hipóteses Diagnósticas ............................................................................................................... 49

Orientações aos responsáveis ..................................................................................................... 49

3
NEONATOLOGIA

Fig. 1.1

4
Anamnese materna

- Idade

- Grupo sanguíneo

- Antecedentes pessoais

- Antecedentes familiares

- História de gestações/partos anteriores

- Uso de medicamentos

- Hábitos (tabaco/álcool/drogas ilícitas)

- História da gravidez

- Tipo de parto Fig. 2

- Dados da placenta

- Escolaridade

- Fatores de risco:

 Fatores ambientais: idade <16 anos ou >35anso, diabetes, hipertensão na gestação, doenças e
infecções maternas, óbito fetal ou neonatal anterior, ausência de cuidados pré-natal, idade
gestacional <39 ou 41>semanas, gestação múltipla, rotura prematura membranas, poli ou
oligoâmnio, diminuição da atividade fetal, sangramento no 2º e 3º trimestres, malformações fetais.
 Fatores relacionados ao parto: parto cesáreo, uso de fórcipe ou extração a vácuo, apresentação
cefálica, trabalho de parto prematuro, corioamnionite, rotura de membranas > 18 horas, trabalho de
parto > 24 horas, segundo estágio do parto > 2horas, padrão anormal FC fetal, anestesia geral,
hipertonia uterina, líquido aminióticomeconial, prolapso de cordão, descolamento prematuro de
placenta, sangramento intraparto significante.

Equipamento/Material na Sala de Parto

- Termómetro
- Estetoscópio
- Monitor cardio-respiratório
- Esfigmomanômetro
- Oxímetro de pulso
- Fita métrica ou régua antropométrica
- Balança neonatal
- Carro de urgência

Fig. 3
5
Cuidados na Sala de Parto

- Manutenção de temperatura: berço aquecido

- Secar RN e desprezar campos úmidos

- Aspirar vias aéreas

-Lavagem gástrica: se Líquido Amnióticomeconial, sanguinolento ou purulento

-Avaliação de:

 Frequência cardíaca - É o sinal mais importante e deve ser avaliado com o auxílio de um
estetoscópio pediátrico. Valores abaixo das 100 ppm podem indicar asfixia grave. Caso a
frequência cardíaca aumente com a reanimação, em geral o prognóstico é bom, mas se não
aumenta, indica que os esforços de reanimação estão a ser ineficazes e o prognóstico em
geral é reservado;
 Respiração-É o segundo sinal mais importante. A apneia exige tratamento imediato. O RN
com respiração superficial, lenta, irregular e com choro fraco deve ser considerado em
dificuldade respiratória. O RN vigoroso tem os movimentos respiratórios bem estabelecidos
ao fim do 1º minuto;
 Tônus muscular - É classificado de acordo com a quantidade de flexão das extremidades e
com a sua resistência à extensão;
 Irritabilidade reflexa - Este sinal pode ser testado através de uma palmadinha na sola do pé
do RN. O RN vigoroso responde ao estimulo com um choro, enquanto que se a resposta não
for boa responderá apenas com uma careta ou se estiver muito deprimido não responderá.

-Prevenção de doença hemorrágica: 1mg Vitamina K IM

-Prevenção oftalmológica gonocócica: 1 gota de Nitrato de Prata a 1% nos olhos

- Cuidados e avaliação do cordão: 1 artéria e 2 veias; pinçamento e secção do cordão umbilical


(clampear 6 a 8 cm do abdome e realizar curativo com álcool 70%) – Screening clínico para
malformações fetais

- Posicionar RN sobre a mãe

 Contato pele a pele entre mãe e filho: benefíciosfisiológicos e psicossociais, melhora relação
mãe-filho, auxilia estado hemodinâmico, frequência cardíaca e respiração do recém-nascido,
além de manter a criança aquecida pela troca de calor com a mãe.
 Amamentação: iniciar a amamentação na primeira meia hora após o parto, orientar quanto o
aleitamento materno exclusivo sob livre demanda, alojamento conjunto e o uso indevido de
bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas.

- Identificação do RN: Dados e pulseira no antebraço e tornozelo do RN.

6
Reanimação Neonatal

Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria. Disponível em: http://www.sbp.com.br/pdfs/PRN-SBP-


Reanima%C3%A7%C3%A3oNeonatal-atualiza%C3%A7%C3%A3o-1abr2013.pdf

7
Anamnese do Recém-nascido

Fig. 4

- Evolução do parto

- Data e hora do nascimento

- Sexo

-Cor

-Peso

- Idade Gestacional: Classificamos os RN de acordo com a Idade Gestacional em termo (de 37 a


42 semanas), pré-termo(inferior a 36 semanas e 6 dias) e pós-termo(superior a 42 semanas).

Obs.: A Idade Gestacional tem como índice mais fidedigno a data da última menstruação (DUM).
Ela também pode ser calculada através do New Ballard Score (NBS) que utiliza seis parâmetros
neurológicos e seis parâmetros físicos, a cada um dos quais se atribui uma pontuação que na
somatória determinará a estimativa da idade gestacional. A correlação entre NBS e DUM é de 0,97.

8
New Ballard Score – (NBS)

Fig. 5 – New
Ballard Score

9
- Estado Nutricional:A classificação do estado nutricional é feita associando a idade gestacional
com o peso de nascimento (PN) e utilizando-se a curva de Lubchenco – Percentil, podendo-se
classificar os RN’s em 3 categorias:

 PIG (pequeno para idade gestacional): PN abaixo do percentil 10;


 AIG (adequado para idade gestacional): PN entre os percentil 10 e 90;
 GIG (grande para idade gestacional): PN acima do percentil 90.

Fig. 6

- Índice de Ápgar:O Índice de Ápgar(IA)é usado para avaliar o estado do RN no 1º, 5º e 10º
minutos de vida. Avalia cinco sinais clínicos gerais do RN (Frequência cardíaca, respiração, tônus
muscular, irritabilidade reflexa e cor). Cada critério recebe uma pontuação de 0 a 2 que somados
iram dar o IA. O IA não deve ser usado para decidir a necessidade de reanimação. RN asfixiado, a
reanimação deverá ser iniciada antes do primeiro minuto de vida. Um escore de Ápgar inferior a 7
no quinto minuto indica depressão do SNC e inferior a 4 depressão grave.

SINAL/PONTOS 0 1 2
Lenta (<100 batimentos > 100 batimentos por
Frequência cardíaca Ausente
por minuto) minuto
Respiração Ausente Lento, irregular Boa, chorando
Alguma flexão nas
Tônus Muscular Flácido Movimento ativo
extremidades
Irritabilidade Tosse, espirro ou
Sem resposta Careta
Reflexa choro
Corpo rosado,
Cor Azul, pálido Completamente rosado
extremidades azuis

10
Exame Físico do Recém-nascido

- Sinais Vitais:Padrões adequados:

 Frequência Cardíaca: 100-160 bpm;


 Frequência Respiratória: 40-60 rpm;
 Temperatura: 36-37 °C;
 Pressão arterial: 80 a 40 mmHg.

- Antropometria:

 Peso: em média de 3300g (há uma perda ponderal fisiológica até cerca de 10% nos
primeiros dias de vida a qual é recuperada durante os primeiros 10 a 15 dias de vida, no
máximo);
 Comprimento: 48-53 cm;
 Perímetro Cefálico: 32-38 cm;
 Perímetro Torácico: = ou até 2cm< que PC;

- Crânio:

 Circunferência 33 a 35 cm. É importante o acompanhamento do aumento do perímetro


cefálico.

Obs.: Patologias associadas: anencefalia, hidrocefalia, microcefalia

- Fontanelas:

 Anterior: 3x2 cm, fecha com 18 meses; Posterior: 1polpa digital, fecha com dois meses

Fig. 7

Obs.:Bossa serossanguínea: acumulação de líquido seroso/mole, desaparece nos 1ºs dias; Céfalo-
hematoma: imóvel/acumulação de sangue.

Fig. 8

11
- Pele: Usar luz natural. Observar coloração (cianose, icterícia precoce, palidez), textura, umidade,
elasticidade, pigmentação, manchas, hemangiomas, vesículas, petéquias. Diferenciar cianose central
da periférica.

Fig. 9 - Millium sebáceo: pequenos Fig. 10– Máscara Equimótica: Cianose facial
pontos de acumulação de gordura na pele que respeita mucosa, resultante da circular do
localizados na face. cordão umbilical (cara de lua cheia).

Fig. 11 – Eritema tóxico:Consiste em múltiplas


pequenas áreas de pele vermelha com uma pápula Fig. 12 – Hemangioma: Lesão
amareloesbranquiçada no centro e desaparece avermelhada constituída por um
espontaneamente, sem tratamento específico. Pode conjunto de pequenos vasos
ocorrer em 30 a 70% dos recém-nascidos normais, sanguíneos que pode ocorrer em
tem um pico de incidência ao 2º - 3º dia de vida, qualquer área da pele. Tende a
podendo também aparecer só ao fim de 1 semana. desaparecer espontaneamente, sem
tratamento.

Fig. 13 – Mancha Mongólica: Mancha


azul violácea mais ou menos extensa que
alguns RN apresentam ao nascimento, na
região nadegueira e/ou dorso, podendo
também aparecer, mais raramente, nas
coxas e membros superiores. Com o
passar do tempo a mancha mongólica vai-
se tornando menos evidente e acaba por
desaparecer nos primeiros anos.

12
Obs.:O RN nasce com uma penugem chamada lanugo que é mais abundante quanto mais prematuro
o RN. Avaliar também a implantação, textura e distribuição dos cabelos. Avaliar formato das unhas
e enchimento do leito ungueal.

Fig. 14: Lanugo

- Olhos: Hemorragia subconjuntival; conjuntivite; distância entre os olhos; reflexo pupilar;


tamanho (Microftalmia - diminuição do globo ocular; Buftalmia - aumento do globo ocular);
posição (Hipertelorismo ocular - aumento da distância entre os olhos, com achatamento da base do
nariz); nível (Exoftalmia - olhos salientes; Enoftalmia - depressão dos olhos)

- Orelhas: Em relação à implantação do pavilhão auricular existem variações anatômicas, a


implantação baixa encontra-se em graves malformações renais e em várias anomalias
cromossômicas (Ex: Trissomia XXI). Alterações na forma do pavilhão auricular podem ter
significado antiestético, alteração na audição até surdez completa. Para testar a audição faz-se um
barulho súbito (Reflexo de Moro).

- Nariz: Observar a permeabilidade das fossas nasais, nariz bem implantado e simétrico. Observar
outros sinais anômalos (batimento de asas do nariz ocorre em casos de dispnéia).

- Boca: Observar os lábios, palato duro e mole verificando a presença de lábio leporino, fenda
palatina e Pérolas de Epstein (bolsas de retenção de glândulas mucosas, sem significado
patológico). A mucosa oral é lisa, rósea e brilhante, no RN podemos encontrar a candidíase oral
(sapinhos). A língua pode apresentar um aumento do seu volume chamado de macroglossia que
habitualmente acompanha alguma patologia.

Fig. 15: Lábio Leporino Fig. 16: Candidíase Oral

13
- Região Cervical: Verificar forma, simetria e mobilidade do pescoço, e tumores. Palpar clavículas,
pois fratura de clavícula pode acontecer em partos eutócicos, principalmente em RN’s grandes.
Inclinação permanente e involuntária da cabeça pode ocorrer em torcicolo congênito.

Fig. 17: Torcicolo


Congênito

- AR: O tórax tem uma forma arredondada. Observar assimetrias, escavações, abaulamentos ou
retrações costais O tipo de respiração do RN é abdominal e a sua frequência respiratória é em média
de 45 irpm (45 a 55 irpm) e deve ser contada durante um minuto, pois a respiração do RN é
irregular. Auscultar simétrica e comparativamente todos os campos pulmonares. Avaliar o padrão
respiratório quanto à frequência, amplitude dos movimentos, tiragem, retração xifoidiana,
batimentos das asas do nariz, estridor expiratório e gemido.

-ACV: Palpar os pulsos radial, femoral e pedioso avaliando a amplitude. Pulso femoral e pedioso
ausente com radial vigoroso é indicativo de Coartação da Aorta. Auscultar os 4 focos cardíacos,
avaliando o ritmo e possível identificação de sopros. A ausculta deve ser feita em todo o precórdio e
regiões vizinhas.

-AD:Observar a forma (no RN é globoso saliente e flácido; abdome escavado pode significar hérnia
diafragmática que é uma situação de urgência), distensão, peristaltismo visível, circulação colateral,
hérnias. Examinar com atenção o coto umbilical: devem estar presentes duas artérias e uma veia. A
queda de o coto umbilical ocorrerá entre 7 e 10 dias.

Fig. 18 – Arquivo pessoal – Ausculta cardíaca. Fig. 19 – Arquivo pessoal – Palpação dos pulsos
femorais.

14
-AGU: Identificar a posição uretral, força e jato urinário. Nos meninos, identificar a abertura da
uretra para possível identificação de hipospádia ou epispádia, fimose (impossibilidade de
exteriorizar completamente a glande é considerado normal até os 3 primeiros anos de vida). Palpar
os testículos na bolsa escrotal, caso não estejam presentes na bolsa podem ser apenas retráteis
(quando se consegue trazer o testículo para a base do escroto), ou criptorquidia (incapacidade do
testículo descer até ao escroto) ou hidrocele (acumulação de liquido no escroto que , na maioria das
vezes reabsorve espontaneamente). Nas meninas, observar os pequenos e grandes lábios. Até os
primeiros dias de vida ocorre um edema local,clitóris relativamente desenvolvido, presença de
secreção e sangue saindo da vagina decorrentes de fenômenos hormonais fisiológicos.

Fig. 20: Arquivo pessoal – Manobra de


exposição da glande

- Ânus:Observar prolapsos, imperfuração e/ou fístulas retais.

- Músculos e articulações: Força e mobilidade de todos os membros. O RN é levemente


hipertônico. Testar a mobilidade da anca fazendo as manobras de Ortolani e Barlow.

Teste de Barlow

Teste de Ortolani Fig. 21

- Membros superiores e inferiores: Examinar e contar dedos. Observar e palpar musculatura.

15
- Exame Neurológico:

Reflexo de Moro:É um movimento global do qual participam os 4 membros, é provocado por um


som ou soltando-se subitamente o RN que estava seguro nos braços. A coluna vertebral arqueia-se
para trás, a face mostra surpresa, os braços e mãos abrem-se, encurvam-se para frente num
movimento que simula um abraço, pode acompanhar-se de choro. Presente do nascimento até o 4 º
mês. A ausência ou redução deste reflexo indica grave lesão do SNC. Quando assimétrico pode
significar paralisia braquial, sífilis congênita ou fratura de clavícula ou úmero.

Fig. 22

Fig. 23: Arquivo Pessoal.

Reflexo da fuga à asfixia: Coloca-se o RN em decúbito ventral, de modo que as narinas fiquem
obstruídas pelo plano onde está deitado, o RN faz uma rotação da cabeça para respirar melhor

Fig. 24

Fig. 25: Arquivo pessoal.


16
Reflexo da preensão palmar e plantar: Pressiona-se com o dedo as regiões palmar e plantar do RN, a
resposta palmar é a flexão dos dedos abraçando os dedos do examinador, a resposta plantar consiste
na flexão dos dedos do pé em direção à planta do pé. O reflexo palmar desaparece entre o 4° e 6°
mês.

Fig. 26

Fig. 27: Arquivo Pessoal. Fig. 28: Arquivo Pessoal.

Reflexo da sucção:Ao tocar-se um dos cantos lábio do RN com o 5º dedo do examinador, o RN


movimenta a cabeça para o lado estimulado, tentando sugar o dedo. Pode estar ausente nos
prematuros. Desaparece aos 3 meses em vigília e aos 6 meses no sono. A ausência deste reflexo
indica lesão cerebral.

Fig. 29 Fig. 30. Arquivo pessoal.

17
Reflexo Tônico Cervical Assimétrico:Girando isoladamente a cabeça para um lado produz a flexão
dos membros do lado occipital e a extensão para o lado da face (Posição de Esgrimista).Presente do
nascimento até 4º - 6º mês.

Fig. 31

Marcha reflexa:Sustentando-se o RN na posição de pé, sob as axilas, encosta-se um dos pés do RN


sobre o plano. Este contato vai desencadear uma flexão do outro membro inferior que se vai colocar
à frente do primeiro membro, desencadeando uma sucessão de movimentos que simula a
deambulação. Desaparece aos 2 meses.

Fig. 33

Fig. 32. : Arquivo Pessoal

18
Reflexo de Babinski:Pesquisa-se riscando, com a unha ou um estilete, a planta do pé do RN na sua
borda externa, desde o calcanhar até a ponta. Aproximadamente até um ano de idade, os dedos
estendem–se e abrem-se em leque.

Fig. 35

Fig. 34: Arquivo


Pessoal

Membro de Propulsão: A compressão provocada pelos polegares do examinador na região plantar


da criança – decúbito ventral. Em reposta começa um movimento alternado dos MMII simulando o
rastejar.Presente ao nascimento, até o 3º- 4º mês (reflexo), 7º mês (voluntário).

Fig. 36

19
Reflexo Glabelar:Comprimindo-se a glabela fecham-se os olhos da criança. O reflexo está presente
do nascimento ao 2º mês.O teste possibilita a constatação de paresias faciais.

Fig. 37:
Arquivo
Pessoal Fig. 38

Evolução do Recém-nascido

- Alojamento conjunto

- Exame físico diário até a alta

- Amamentação: encorajar e estimular a amamentação exclusiva até os 6 meses de idade do RN.

- Ambiente e posição para dormir

- Cuidados de higiene

- Funções fisiológicas: presentes dentro de 48h

- Imunizações

- Icterícia Neonatal: Icterícia não fisiológica em geral, surge com menos de 24h.

Zonas de Kramer:

Fig. 39

20
- Orientações aos pais:

Cólicas:Em pediatria é freqüente aparecer o quadro denominado: cólica de recém-nascido. É um


quadro que aparece logo nos primeiros dias de vida e via de regra se estende até o fim do 3º mês. O
bebê se põe a chorar com freqüência e tudo o que se faz por ele é insuficiente para aquietá-lo.

Puericultura: É necessário reforçar aos pais a importância do acompanhamento do recém-nascido


em consultas periódicas com um pediatra para que possa haver acompanhamento do seu
desenvolvimento.

Screnning Clínico e Laboratorial na Puericultura

1) Anamnese: abordar os assuntos: nutrição, eliminações, padrão de sono e comportamento,


adaptação e rendimento escolar. Segundo o Bright Futures5, algumas estratégias práticas podem
ajudar nessa abordagem:
 Chamar as pessoas pelo seus nomes, demonstrar empatia
 Não usar jargão médico
 Valorizar as preocupações do paciente e da família
 Dar informações claras, treinar habilidades verbais e não verbais de ouvir as pessoas
 Criar uma parceira efetiva com a família
 Aprimorar o uso de momentos próprios para ações educativas
 Prestar ajuda objetiva no uso de recursos externos
 Personalizar a orientação preventiva e gerenciar o tempo de forma eficaz (exemplo: revisar o
prontuário antes da consulta)

2) Imunizações: conferir a Caderneta Nacional de Saúde


3) Exame físico completo
4) Monitorização do crescimento: anotar na Caderneta da Criança
5) Desenvolvimento: conferir os marcos do desenvolvimento
6) Comportamento: anotar no prontuário as características do comportamento da criança: agressivo,
passivo, depressivo, hiperativo, etc.
7) Audição: orientar quanto a prevenção contra ruídos e barulhos
8) Visão: a partir dos 3 anos de idade, é recomendável fazer os testes de trigem para ambliopia,
estrabismo e acuidade visual, usando-se tabelas de letras e figuras.
9) Dentição: orientar quanto a higiene e encaminhar ao dentista entre um e três anos.
10) Alguns exames laboratoriais:

 Teste do pezinho: Com apenas algumas gotas de sangue colhidas do calcanhar do recém-nascido,
o teste permite diagnosticar precocemente oito doenças, entre metabólicas, congênitas e infecciosas:
Anemia falciforme, Deficiência de biotionidase, Fenilcetonúria, Galactosemia, Glicose 6-fosfato
desidrogenase, Hipotireoidismo congênito, Hiperplasia congênita da supra-renal e Toxoplasmose. A
triagem deve ser feita entre o terceiro e o sétimo dia de vida do bebê. A detecção precoce dessa
patologias é fundamental já que todas são passíveis de tratamento que ou controlam ou minimizam
suas consequências.

21
 Teste do olhinho: Permite avaliar, já nas primeiras horas de vida, a presença de algumas doenças
oculares. O teste do olhinho previne e diagnostica doenças como a retinopatia da prematuridade,
catarata congênita, glaucoma, retinoblastoma, infecções, traumas de parto e a cegueira.

Perda de peso inicial:


Fig. 40

 Teste da orelhinha: Emissões Otoacústicas e o BERA (Exame do Potencial Evocado Auditivo do


Tronco Encefálico) são obrigatórios em todos os recém nascidos. São fundamentais para a
orientação do desenvolvimento da criança. O BERA é realizado para identificar se a alteração
ocorre no nervo óptico ou da cóclea.

Fig. 40.1

 Dosagem de hemoglobina e hematócrito: recomendável aos lactentes entre nove e doze meses,
pela Academia Americana de Pediatria (AAP).

 Perfil lipídico: recomendável pela AAP as crianças de nove a doze anos devido o aumento da
obesidade entres as crianças e adolescentes.

Fig. 40.2

22
Competências do Pediatra na Puericultura
IDADES-CHAVE LACTENTES - 1 ANO 2 ANOS
Pré- 7
COMPETÊNCIAS natal
RN
dias
1m 2m 3m 4m 5m 6m 7m 8m 9m 10m 11m 12m 15m 18m 21 24
1. Avaliação do Crescimento¹ • • • • • • • • • • •
Peso • • • • • • • • • • •
Estatura • • • • • • • • • • •
Perímetro Cefálico • • • • • • • • • • •
2. Avaliação do DNPM
Marcos do DNPM² • • • • • • •
Triagem Neonatal³
Teste do pezinho • •
Teste do olhinho • •
Teste da orelhinha • • •
Teste do coraçãozinho •
3. Avaliação Sensorial
Visão* • • • • •
Audição** • • • • •
4. Avaliação/Quadril/Coluna/Pés • • • • • •
5. Orientação Nutricional*** • • • • • • • • • • • • • • •
6. Saúde Cardiovascular • • • • • • • • • • • • • •
7. Saúde Óssea/Proteção Solar • • • • • • • • • • •
8. Saúde Bucal • • • • • • • • • • •
9. Atividade física • • • • •
10. Saúde Escolar • • • • • • • • • • • •
11. Imunizações • • • • • • • • • • •
12. Injúrias não intencionais • • • • • • • • • •
13. Segurança Alimentar • • • • • • • • • • • • • •
14. Ecopediatria • • • • • • •
15. Papel da Família e Brinquedos • • • • •

• (Atenção períodos de transição) (Realizar atividade)

¹ Observar a velocidade do crescimento, nos períodos de transição e também se a criança entra no


canal de crescimento dos pais até os 2 anos.
² Avaliar os marcos do DNPM e seus sinais de alerta, orientação e certeza aos 3-6-8-12m
respectivamente e aos 24 meses. Suporte especializado nas idades-chave.
³Teste do pezinho no 3º e 5º dia; olhinho nas primeiras 48h, até o máximo na primeira consulta de 7
dias; da orelhinha dentro das primeiras 48h ou até o 28º dia; do coraçãozinho nas primeiras 24-48h
de vida.
*Visão/O resultado do tratamento em relação à visão é: excelente se iniciado antes dos 3 anos; bom
antes dos 6 anos; precário a partir desta idade; nulo a partir dos 9 anos. Suporte do oftalmologista
nas idades chave.
**Audição/Teste da orelhinha detecção no 1º mês de vida; estudo diagnóstico antes dos 3 meses de
idade; intervenção antes dos 6 meses de idade. Suporte especializado se necessário nas idades-
chave.
***Idade de risco para comprometimento do LME: até o final do primeiro mês (pega); introdução
da AC aos 5-7 meses; transição para o sólido, alimentação da fampilia aos 10 até 11 meses; as
mesmas regras valem para a saúde cardiovascular. Dentre as 15 competências 9(1-2-3-5-6-7-8-9-
13) têm relação direta com nutrição e suplementos e são responsáveis pelo crescimento e
desenvolvimento e as outras 6(4-10-11-12-14-15) têm relação com a qualidade de vida; ou seja,
ambas formam uma rede de apoio à saúde universal do ser humano.
Fonte: PIRES, MMS, 2013 em 70º Curso Nestlé de Atualização em Pediatria, 2014.

23
PEDIATRIA

Fig. 41

24
Anamnese

- Identificação: Nome completo da criança, Idade (anos e meses), Data de Nascimento, Sexo, Cor
da pele, Naturalidade, Nome do informante e relação de parentesco, Telefone, Profissão/ocupação
do responsável.

- Queixa Principal (QP): Deve ser descrita na linguagem do paciente/informante, podendo ser a
parte mais importante do diagnóstico

- História da Moléstia Atual (HMA): Início da doença/época (súbita, insidiosa), Forma de


evolução e tempo de duração (progressiva, constante, intermitente), Manifestações associadas,
Fatores atenuantes e agravantes, Tratamentos anteriores, Medicações utilizadas (referir quem as
recomendou), Manifestações associadas)

- Anamnese Especial (AE): Geral (sudorese, febre, calafrios, astenia, fadiga, prostração, tontura,
vertigem), COONG (cefaleia,otalgia, otorreia, otorragia, zumbido, hipo/hiperacusia, nistagmo,
rinorrreia, epistaxe, congestão nasal, espirro, prurido nasal, lesões na cavidade oral, dor de garganta,
odinofagia, halitose, rouquidão, roncos, nódulos no pescoço), AR (dispneia, tosse, expectoração,
dor torácica, sibilos, hemoptise), ACV (palpitações, dor torácica), AD (epigastralgia, dor
abdominal, cólicas, hábito intestinal, dor ao evacuar, presença de sangue/muco/corpos estranhos nas
fezes, aspecto das fezes, meteorismo), AGU (oligúria, poliúria, polaciúria, algúria, anúria, colúria,
hematúria, prurido, alterações menstruais: oligo, hiper, poli, amenorreia, secreções ou corrimento
vaginal), Dermato-Ortopédico (lesões de pele, artralgia, mialgia).

- História Pregressa (HP): Procedimentos cirúrgicos, Hospitalizações, Traumas, Medicações,


Alergias, Doenças pregressas, Imunizações (conferir o cartão de vacinas).

História da Gestação: Idade e saúde da mãe (Doença crônica? Diabetes, pré-diabetes, hipertensão,
internações e doenças durante a gravidez), Grupo Sanguíneo (ABO e fator Rh), Medicamentos
utilizados durante a gravidez, Número de consultas de pré-natal, Sorologias com data
(toxoplasmose, sífilis, HIV, hepatite B e C), Hábitos maternos (Tabagismo, Alcoolismo, Drogas
ilícitas), G P N A (Quantidade de Gestações, Partos, Partos normais e Abortos)

História do Parto de Periparto: Parto normal/cesariana (se cesariana, qual o motivo?), Local do
parto, Quem realizou o parto, Complicações, Tempo de trabalho de parto, Uso de Fórceps?, Idade
Gestacional (Pré-termo (> 37 semanas), a termo (37 semanas a 41 semanas e 6 dias) ou pós-termo
(42 semanas ou mais), Idade Nutricional (PIG, AIG ou GIG), Ápgar no 1º e 5º minutos.

Idade Corrigida: A idade de todo prematuro deve ser corrigida para o termo, sendo considerado o
feto de 40 semanas, por exemplo um bebê de 2 meses nascido com 35 semanas, tem sua idade
corrigida para 3 semanas (Ao nascer, faltavam 5 semanas para completar 40; agora ele tem 2 meses
= 8 semanas; logo, 8-5 = 3 semanas). O perímetro cefálico deve ser corrigido até 1 ano e meio, o
peso e o DNPM até 2 anos e a altura até 3 anos e meio.

- História Familiar (HF): Asma, Hipertensão arterial, miopatias, diabetes, anemia falciforme,
doenças mentais, arteriosclerose, dislipidemias, alergias, câncer, cardiopatias e outras doenças de
caráter familiar. Óbitos (idade e motivo).

25
- História Sócio-Econômica (HSE): Composição familiar, responsáveis por cuidar da criança,
condições de habitação, Animais no peridomicílio.

- Avaliar sempre o Sono, Alimentação, Imunização e Desenvolvimento Neuropsicomotor

Sono

- Ciclo do sono:

Recém-nascido – 1 semana: Bebê dorme bastante, 15-18 horas/dia, geralmente em intervalos de 2-4
horas. Não há padrão de sono.

2 a 4 semanas: Sem tabela de horários. O bebê provavelmente não dormirá por períodos longos à
noite, o maior período pode ser de 3-4 horas.

5 a 8 semanas: O bebê está mais interessado em brinquedos e objetos se distraindo facilmente, então
precisa de um lugar quieto para dormir. O maior período de sono começa a aparecer regularmente
nas primeiras horas da noite. O período mais longo é de 4-6 horas.

3 a 4 meses: O bebê não deve ficar acordado por mais de 2 horas e como se distrai facilmente,
necessita de um lugar calmo e quieto para dormir e isto deve ser feito antes dele começar a ficar
irritado ou sonolento. O maior período de sono é somente de 4-6 horas.

4 a 8 meses: A maioria dos bebês acorda entre 7 da manhã e não é possível mudar a hora que o bebê
acorda de manhã colocando-o para dormir mais tarde. A segunda soneca é geralmente entre meio
dia e 14 horas e deve durar 1-2 horas. Uma terceira soneca poderá ou não ocorrer, se ocorrer será
entre 3-5 da tarde, geralmente bem rápida e desaparece por volta dos 9 meses de idade. A hora de
dormir ideal é entre 6-8 da noite e a criança poderá acordar de 4-6 horas depois para mamar. Uma
segunda mamada poderá ocorrer por volta de 4-5 horas da manhã.

9 a 12 meses: A maioria dos bebês realmente precisam de 2 sonecas/dia com duração total de 3
horas de sono. Acorda às 6-7 horas da manhã, soneca da manhã às 9h, soneca da tarde às 13h e
dorme entre 18-20h.

1 ano a 1 ano e 9 meses: Muda para 1 soneca/dia com duração de 2h e meia.

1 ano e 9 meses a 3 anos: Maioria das crianças ainda precisam de uma soneca que dura em média 2
horas. Dormem entre 19-21h e acordam entre 6:30-8h.

3 a 6 anos: A maioria ainda vai dormir entre 19-21h e acorda entre 6:30-8h. Aos 3 anos a maioria
das crianças precisam de 1 soneca todos os dias, aos 4 anos, cerca de 50% das crianças tiram soneca
5 dias/semana, aos 5 anos, cerda de 25% das crianças tiram soneca 4 dias/semana e aos 6 anos as
sonecas geralmente desaparecem.

7-12 anos: A maioria das crianças de 12 anos vão dormir entre 19:30-22h, dormindo de 9-12
horas/noite.

13-18 anos: Muitas crianças de 14-16 anos precisam de mais sono que quando eram pré-
adolescentes para manter a atividade ótima e serem alertas durante o dia.

26
Alimentação

- Diário da Alimentação:

0-6 meses: Priorizar o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de idade.

Deve ser feita a avaliação do aleitamento: Bebê de frente para a mama com o nariz em oposição ao
mamilo, corpo do bebê deve ficar próximo ao corpo da mãe, cabeça e tronco do bebê alinhados,
nádegas do bebê apoiadas, parte superior da aréola deve estar mais visível do que a inferior, a boca
do bebê deve estar bem aberta, com o lábio inferior voltado para fora e o queixo tocando a mama,
evitar que o bebê faça pequenos cochilos durante a mamada, cutucar a bochecha ou o pé para
despertá-lo (do contrário as mamadas pode ficar muito longas e o bebê ingerir muito ar), geralmente
o bebê demora 10 minutos para esvaziar uma mama, sempre iniciar a mamada seguinte com a
mama alternada, nunca amamentar o bebê na posição completamente horizontal de maneira a evitar
otite.

Obs.: No caso de impossibilidade de aleitamento exclusivo ou ganho de peso insuficiente, iniciar


complementação com fórmula partida. As medidas devem seguir as indicações do fabricante
(geralmente 1 colher para 30 mL de água filtrada ou fervida). Por uma questão econômica, as
fórmulas podem ser inacessíveis, deve-se então orientar a utilização correta do leite de vaca
(diluição em 1 terço de água para 2 terços de leite e suplementação).

6-12 meses: Iniciar alimentação complementar de forma gradual, com cada alimento novo sendo
introduzido separadamente. A não aceitação inicial não deve ser interpretada como recusa definitiva
(são necessárias aproximadamente 8-19 exposições para que se tenha aceitação plena). Primeiro em
forma pastosa e depois em pedaços sólidos com colher. Não processar no liquidificador e evitar
dietas muito líquidas e volumosas. Evitar sal, condimentos e açúcar.

6º mês Aleitamento exclusivo (AM) + papa de frutas (1x/d e, depois, 2x/dia)


6º ao 7º mês AM +papa/suco de frutas + 1 papa salgada por dia
AM+ papa/suco de frutas + 2 papas salgadas por dia (mais espessa e com
7º ao 11º mês
pedaços a medida que apareçam os dentes)
Alimentação semelhante à da família. Oferecer a colher para a criança e
12º mês
incentivas o uso de copo ou xícara.

2º ano: A criança apresenta redução da ingestão alimentar, demonstração de preferências com


definição dos hábitos e padrões alimentares até a idade adulta. 3 refeições principais e 2-3 lanches.

Pré-escolar: Neofobia alimentar e preferência por alimentos doces e calóricos. É importante


estabelecer horários, realizar as refeições junto à família, evitar guloseimas, refrigerantes e
alimentos industrializados. Evitar prática como suborno, chantagens e recompensas. Estimular a
atividade física. Destaque para uma alimentação rica em proteínas nessa fase.

Escolar: Estimular alimentação e hábitos saudáveis com consumo de frutas, verduras, legumes e
cálcio. Consumo de sal com moderação. O padrão alimentar segue o de adulto.

27
- Administração de Vitaminas:

Protovit: 12 gotas/dia após 6 meses ou pré-termos, baixo peso e aleitamento artificial.

Vitamina K: Dada ao nascimento, na dose de 1 mg por via IM para prevenção de doença


hemorrágica.

Vitamina D: Não há necessidade de suplementação nas seguintes condições: lactentes em


aleitamento materno com exposição regular ao sol; exposição direta da pele à luz solar a partir da
segunda semana de vida, 30 min/semana com criança usando apenas fralda (6-8 min/dia, 3x por
semana) ou 2 horas/semana (17 min/dia) expondo apenas a face e mãos das crianças; lactentes que
recebem ao menos 500 mL/dia de fórmula infantil. Nas demais situações, recomenda-se
suplementação de 200 Ul/dia até os 18 meses.

Vitamina A:Concetração no leite materno varia de acordo com a dieta da mãe. Em regiões de alta
prevalência de deficiência de vitamina A, suplementação na forma de megadoses por via oral,
administradas a cada 4 a 6 meses. 6 a 12 meses: 100000 Ul; 12-72 meses: 200000 Ul.

Vitamina E: Sem necessidade de suplementação, tem seus níveis aumentados em poucos dias após
o nascimento, atingindo valores normais em um mês.

Vitamina C: Suprida pelo leite materno até os 6 meses.

Complexo B: Suplementação recomendada apenas em casos de mães vegetarianas estritas (risco de


anemia perniciosa nos primeiros 6 meses por falta de B12).

- Suplementação de ferro

A partir do 6º mês o leite materno não supre as necessidades de ferro, sendo importante a
introdução de alimentos ricos neste elemento (origem animal, leguminosas, hortaliças).

Regiões com alta prevalência de anemia carencialferropriva: suplementação profilática de 12,5


mg/dia a partir do 6º mês.

Situação Recomendação
1 mg de ferro elementar/kg peso/ dia a partir do
Recém-nascido a termo, de peso adequado para
6º mês (ou da introdução de outros alimentos)
a idade gestacional em aleitamento materno.
até o 24º mês de vida.
Recém-nascidos a termo, de peso adequado para
a idade gestacional, em uso de 500 ml de Não recomendado.
fórmula infantil.
Recém-nascidos pré-termo e recém-nascidos a
2 mg/kg peso/dia, durante um ano e
termo de baixo peso até 1500 g, a partir do 30º
posteriormente 1 mg/kg/dia mais um ano.
dia de vida.
Recém-nascidos pré-termo com peso entre 1500 3 mg/kg peso/dia durante um ano e
e 1000g posteriormente 1 mg/kg/dia mais um ano.
Recém-nascidos pré-termo com peso menor que 4 mg/kg peso/ dia durante um ano e
1000 g. posteriormente 1 mg/kg/dia mais um ano.

28
Imunização

- Calendário Básico de Vacinação

Idade Vacina Dose Doenças que imuniza


BCG-ID (atenuado) Única Formas graves da tuberculose
Ao Nascer
HB (recombinante, IM) 1ª Hepatite B
Difteria, tétano, coqueluche, meningite e
Pentavalente
1ª outras infecções causadas pelo
(DTP+Hib+HB)
Haemophilusinfluenzae tipo B e Hepatite B.
VIP (inativada, pólio-
1ª Poliomielite (paralisia infantil) - SALK
injetável)
2 meses
VORH (oral, rotavírus
1ª Diarreia e desidratação causada por rotavírus
humano)
Pneumonia, otite, meningite e outras doenças
PM 10 (conjugada,
1ª causadas pelo Pneumococo
pneumocócica)
(Spretcoccuspenumoniae)
MC (conjugada, Doença invasiva causada
3 meses 1ª
meningocócica) porNeisseriameningitides tipo C.
Difteria, tétano, coqueluche, meningite e
Pentavalente
2ª outras infecções causadas pelo
(DTP+Hib+HB)
Haemophilusinfluenzae tipo B e Hepatite B.
VIP (inativada, pólio-
2ª Poliomielite (paralisia infantil) - SALK
injetável)
4 meses
VORH (oral, rotavírus
2ª Diarreia e desidratação causada por rotavírus
humano)
Pneumonia, otite, meningite e outras doenças
PM 10 (conjugada,
2ª causadas pelo Pneumococo
pneumocócica)
(Spretcoccuspenumoniae)
MC (conjugada, Doença invasiva causada
5 meses 2ª
meningocócica) porNeisseriameningitides tipo C.
Difteria, tétano, coqueluche, meningite e
Pentavalente
3ª outras infecções causadas pelo
(DTP+Hib+HB)
Haemophilusinfluenzae tipo B e Hepatite B.
VOP (atenuada, pólio –
6 meses 3ª Poliomielite (paralisia infantil) - SABIN
oral gotas)
Pneumonia, otite, meningite e outras doenças
PM 10 (conjugada,
3ª causadas pelo Pneumococo
pneumocócica)
(Spretcoccuspenumoniae)
Febre amarela
9 meses Inicial Febre amarela (em áreas endêmicas)
(atenuado)
Tríplice Viral (SRC,
1ª Sarampo, Rubéola e Caxumba
atenuado)
Anti-varicela 1ª Varicela-zoster
12 meses
Pneumonia, otite, meningite e outras doenças
PM 10 (conjugada,
Reforço causadas pelo Pneumococo
pneumocócica)
(Spretcoccuspenumoniae)

29
Tríplice Bacteriana 1º
Difteria, tétano e coqueluche
(DTP) Reforço
VOP (atenuada, pólio –
15 meses Reforço Poliomielite (paralisia infantil) - SABIN
oral gotas)
MC (conjugada, Doença invasiva causada
Reforço
meningocócica) porNeisseriameningitides tipo C.
Tríplice Bacteriana 1º
Difteria, tétano e coqueluche
(DTP) Reforço
4 anos Tríplice Viral (SRC,
2ª Sarampo, rubéola e caxumba
atenuado)
Anti-Varicela 2ª Varicela-zoster
Febre amarela A cada
10 anos Febre Amarela (em áreas endêmicas)
(atenuado) 10 anos
HB (recombinante, IM) 1ª Hepatite B
HB (recombinante, IM) 2ª Hepatite B
HB (recombinante, IM) 3ª Hepatite B
11 a 19 A cada
Dupla tipo adulto (dT) Difteria e tétano
anos 10 anos
Febre amarela A cada
Febre Amarela
(atenuado) 10 anos
Tríplice Viral (SRC) 2 doses Sarampo, rubéola e caxumba

Desenvolvimento Neuropsicomotor

Fig. 42
30
Fig. 43

31
Exame Físico

- Ectoscopia

Impressão geral: Observar o aspecto geral do paciente

Atitude: Postura atípica ou típica: ortopneica, genupeitoral, cócoras, antálgica, contraturais

Pele, fâneros e mucosas: Cor, hidratação, temperatura, elasticidade, turgor, distribuição do tecido
adiposo, edema, alterações da implantação, brilho.

- Antropometria: Peso, altura, IMC, perímetro cefálico, perímetro torácico e abdominal.

Figs. 44 ,45, 46 e 47 – Arquivo Pessoal.

32
Obs.: Fases do crescimento

 1ª fase de crescimento rápido: vida intrauterina até 2 anos, determinada pela nutrição da criança,
com pouca influencia do potencial genético e do GH. O peso é um bom avaliador isolado do
crescimento.
 Fase de crescimento regular: 2 anos até a puberdade, aumento de 2-3 kg/ano e 6-7 cm/ano,
crescimento regular e relativamente homogêneo, sendo o GH e o potencial genéticos principais
determinantes.
 2ª fase de crescimento rápido: a partir da puberdade, devido hormônios sexuais e GH.

PESO
Ao nascimento +/- 3,4 kG. Perde 10% do peso nos primeiros 10 dias e recupera por volta do
14º dia.
1º trimestre 100g/mês
2º trimestre 600 g/mês
3º trimestre 500 g/mês
4º trimestre 400 g/mês
Pré-escolar 2 kG/ano
Escolar 3-3,5 kG/ano
ESTATURA
Ao nascimento 50 cm
1º trimestre Crescimento de 8-9 cm
2º trimestre Crescimento de 6-7 cm
2º semestre Crescimento de 10 cm
2º ano Crescimento de 10 cm
3º ano Crescimento de 10 cm
4º ano Criança mede aproximadamente 1m
Pré-escolar 7-8 cm/ano
Escolar 6-7 cm/ano
Adolescência Homem: 9,5 cm/ano... Mulher: 8,3 cm/ ano
PERÍMETRO CEFÁLICO
Ao nascimento 35 cm
1º trimestre Crescimento de 2 cm por mês
2ª trimestre Crescimento de 1 cm por mês
3º trimestre Crescimento de 0,5 cm por mês

Fig. 48

Fig. 49
Fig.50

33
34
35
36
37
38
39
40
- Dados Vitais:

Temperatura axilar,

Frequência cardíaca,

FREQUÊNCIA CARDÍACA (bpm)


Idade Normal Média
Recém-Nascido 70-170 120
1-11 meses 80-160 120
2-3 anos 80-130 110
4-7 anos 80-120 100
8-10 anos 70-110 90
Adolescência 60-110 70

Frequência respiratória,

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (irpm)


Até 2 meses Até 60
Até 2 anos Até 50
2-5 anos Até 40
6-8 anos Até 30
Pré-Adolescência Aproximadamente 20
Adolescência 16-20

Pressão arterial: O manguito deve cobrir 2/3 da área do braço e ter comprimento suficiente para
envolver o membro. A aferição da pressão deve ser realizada como triagem em crianças acima de 3
anos.

Fig. 51

Fig. 52

41
Fig. 53

42
Fig. 54

43
- Cabeça: Forma e dimensão. Macrocefalia, microcefalia, craniossinostoses, presença de bossa
serossanguínea ou céfalo-hematomas. Suturas e fontanelas.

- Face: Fácies típica/atípica ou sindrômica. Simetria, alterações da pele, da boca, do nariz, dos
olhos, das orelhas e dos ouvidos. Implantação do pavilhão auditivo, distância interpupilar.

- Olhos: Avaliação dos movimentos oculares, secreções, sinais flogísticos, edema periorbitário.

- Ouvidos e Nariz: Altura da inserção do pavilhão auditivo. Otoscopia e Rinoscopia. Obstrução de


cornetos nasais.

- Boca e Faringe: Avaliar aspecto e cor da mucosa, condição dos dentes, língua, úvula e tonsilas.
Presença de secreções e sinais flogísticos. Palpação do palato duro com o dedo mínimo em busca de
fendas ocultas.

Fig. 55 – Oroscopia em paciente respiradora oral, Fig. 56 – Oroscopia em recém-nascido. Arquivo


com palato em ogiva. Arquivo Pessoal. Pessoal.

- Pescoço: Na inspeção, verificar assimetria, massas ou cicatrizes, torcicolo, glândulas parotídeas,


submandibulares e linfonodos. Palpação dos músculos, glândulas salivares, linfonodos, tireoide
(volume, consistência, mobilidade, superfície, lobos, istmo), cistos, nodulações e abaulamentos,
clavículas (tocotrauma).

Fig. 57 –Palpação de linfonodos supra-claviculares.


Arquivo Pessoal.

44
-Aparelho Respiratório:

Inspeção e Palpação: Forma do tórax, frequência e padrão respiratório, avaliação de esforço


respiratório (batimentos de aletas nasais, estridor ou gemido, utilização de musculatura acessória,
retração de fúrcula, tiragem intercostal e subcostal), expansibilidade torácica, frêmito toraco-vocal.

Ausculta: Murmúrio vesicular fisiológico. Ruídos Adventícios? Ruído pleural?

Descrição de um exame normal:Toráx simétrico com expansibilidade normal e simétrica. Frêmito


tóraco-vocal normal e simétrico. Murmúrio Vesicular Fisiológico sem ruídos adventícios.

- Aparelho Cardiovascular:

Inspeção: Forma do tórax, estase jugular, cianose (central ou periférica)

Palpação: Pulsos (frequência, ritmo, amplitude, simetria) – braquial e femoral em RN e lactentes.


Enchimento capilar (,< ou > 2s). Ictus Cordis. Presença de frêmitos.

Ausculta: Identificar as bulhas, avaliar o ritmo, intensidade e presença de outros ruídos. Auscultar
paciente sentado e em decúbito dorsal.

Descrição de um exame normal: Pulsos amplos, cheios, rítmicos e simétricos. Tórax plano, com
ausência de abaulamentos ou retrações. Ausência de Frêmitos. Ictus Cordis visível e palpável no 5º
espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda. Ritmo Cardíaco Regular em 2 tempos com
bulhas normorrítmicas e normofonéticas. Sem sopros.

- Aparelho Digestório:

Inspeção: Conformação do abdome: plano, escavado, globoso, batráquio ou em avental.

Ausculta: Precede a percurssão e a palpação! Ruídos hidroaéreos (no mínimo 5 por minuto). Buscar
sopros nas grandes artérias abdominais: aorta, ilíacas, renais e femorais.

Fig. 58

Percussão: Verificar o timpanismo e o espaço de traube.

45
Palpação: Superficial – tensão da parede abdominal, alterações da pele, tecido adiposo subcutâneo,
sensibilidade, temperatura e continuidade da parede abdominal, massas. Compressão e
descompressão da parede abdominal. Profunda – palpação das alças intestinais, fígado e baço.
Realizar a hepatimetria e esplenometria.

Hepatimetria Esplenometria
RN: 2 a 3 cm RN: 1 a 2 cm
Lactentes: 1 a 2 cm Crianças <1 ano: até 1 cm
Crianças >1 ano: até 1 cm Criança > 1 ano: geralmente não palpável

Descrição de um exame normal: Abdome plano. Ruídos hidroaéreos presentes. Som timpânico à
percurssão. À palpação superficial e profunda, ausência de dor, massas ou visceromegalias.

- Aparelho Geniturinário:

Masculino: Testículo na bolsa, retratilidade do prepúcio, anormalidades uretrais, presença de


secreções e sinais flogísticos.

Feminino: Presença de sinéquia labial, posição da uretra, fístulas, perfuração do hímen, presença de
secreção e sinais flogísticos.

- Genitália:

Masculino: Verificar hipospádia ou epispádia e a presença do testículo no escroto.

Feminino:é comum o edema de grandes lábios (acompanhada ou não de hiperemia) e um


corrimento leitoso, que desaparece em poucos dias e não implica em cuidados especiais.

Obs.: Na adolescente, na impossibilidade de fazer o exame ginecológico e havendo indicação, a


jovem deve ser encaminhada ao ginecologista. O exame ginecológico completo é obrigatório em
adolescentes: com atividade sexual, amenorreia superior a 6 meses (2 primeiros anos após menarca,
4 meses, mais de 3 anos após menarca, ou de qualquer duração que apresente hirsutismo e
galactorréia), que não apresentem menarca até os 16 anos, com dor abdominal ou pélvica
importante, com dismenorreia importante resistente a tratamentos de rotina.

Classificação de Tannner: Deve ser feito o estadiamento em todo adolescente.

46
Fig. 59 47
- Aparelho Locomotor: Buscar por deformidades e má formações ósseas, articulares e musculares.
Realizar manobra de Ortolani e Barlow.

- Sistema Nervoso: Buscar por reflexos primitivos. Avaliação da coluna vertebral. Teste de força,
tônus, simetria, reflexos tendíneos e sensibilidade. Nível de consciência, alerta, movimentação.
Presença de sinais meníngeos.

Obs.: Sinais de doença: Instabilidade térmica, recusa de alimentos, palidez, cianose central, ritmos
respiratórios e cardíacos irregulares, distensão abdominal, vômitos e letargia ou sonolência.

Consulta do Adolescente

Segundo a OMS, a adolescência compreende a faixa etária entre 10 e 19 anos.

- Consulta em três tempos:

1 - Atende-se o adolescente junto com a família, oportunidade para questionar antecedentes


familiares, pessoais, fisiológicos e patológicos, queixa principal e HMA.

2 - Adolescente fica sozinho. Aproximação com o paciente, formulação de hipóteses diagnósticas,


plano terapêutico e orientações.

3 – Retorno do acompanhante. Discussão da conduta e esclarecimento de dúvidas existentes.

- Facilitadores da relação médico-paciente:

Sigilo: O adolescente deve estar ciente do sigilo da consulta. Transmitir aos pais apenas
informações que põe em risco a vida do paciente, tais como gravidez, risco de suicídio e outras.

Saber ouvir

Tempo: Algumas questões exigem mais de um contato, consultas muito longas geralmente são
improdutivas. Evitar padrões rígidos.

Família: Muitas vezes a família deseja conversar a sós com o médico, o que deve ser permitido
respeitando os mesmos critérios confidenciais, entretanto o adolescente deve ser sempre o centro do
atendimento.

- Abordagens temáticas: transformações físicas; mudanças no campo emocional; Identidade e vida


social; Adaptação escolar, definição profissional; Problemas esportivos; Aspectos nutricionais;
Vacinações; Vida sexual (gravidez e anticoncepção); Comportamento de risco.

Fig. 60
48
Hipóteses Diagnósticas

-Em relação à idade: lactente, pré-escolar,escolar,...

- Em relação à queixa, anamnese e exame físico

- Alimentação: adequada ou inadequada

- Vacinação: em dia, atrasada ou não trouxe o cartão

- Peso, estatura e PC nos escores Z: adequado ou não para a idade

- Desenvolvimento neuropsicomotor e sexual: adequados para a idade ou atrasados

- Risco de acidente para a idade: baixo, médio ou alto

Orientações

- Em relação às condutas tomadas

- Em relação quanto à alimentação adequada

- Em relação às próximas vacinas a serem tomadas e a trazer o cartão sempre em todas as


consultas

- Em relação à atividades para estimular o desenvolvimento neuropsicomotor

- Em relação à prevenção de acidentes:

Lactente até 6 meses:

Quedas

 não deixar o bebê sozinho em lugares altos nem mesmo por instantes.
 não deixar que uma criança carregue o bebê no colo.
 cuidados com o caminho.

Queimaduras

 não levar nada quente enquanto carrega o bebê no colo.


 cuidado com a temperatura do banho.
 cuidado com cigarros.

Sufocação

 devido aspiração de corpo estranho.


 não deixar objetos pequenos ao alcance da criança.
 não dar alimentos em pedaços grandes e duros.

Intoxicação
49
 cuidado com gotas nasais, remédios para resfriado, xaropes e inseticidas.

Acidentes de automóvel

 andar no banco traseiro com cadeiras especiais.

Lactentes de 7 a 12 meses:

Queda

 não deixar sozinho em lugares altos.


 colocar portões nas escadas.
 baixar o estrado do berço quando a criança já ficar de pé.
 retirar móveis com quinas.

Queimadura

 não deixar copos com líquidos quentes ao alcance do bebê.


 não deixar a criança na cozinha no momento do preparo da refeição.
 controlar a temperatura da água do banho.

Afogamento

 nunca deixar o bebê sozinho no banho ou próximo de piscina.

Envenenamento

 não deixar remédios e produtos tóxicos ao alcance do bebê.

Sufocação

 nunca deixar objetos pequenos ao alcance das crianças.


 não oferecer grandes pedaços de alimentos duros.
 não colocar cordão de chupeta em torno do pescoço do bebê.

Choque elétrico

 usar protetores de tomadas.

Acidente de automóvel

 não segure a criança no colo, use o contentor apropriado para a idade.

50
Crianças de l a 2 anos

Quedas e ferimentos

 colocar portões nas escadas.


 instalar grades em todas as janelas no caso de se morar em edifícios.
 use pratos e copos de plástico.
 remova móveis com bordas cortantes.
 prevenir mordedura de animais.

Queimaduras e choques elétricos

 nunca deixe a criança sozinha na cozinha.


 deixar os cabos das panelas voltados para dentro do fogão.
 não deixe a criança brincar com objetos metálicos que possam ser introduzidos em tomadas
elétricas e use protetores de tomadas.
 não deixar a criança brincar com lata de talco.
 não oferecer alimentos como: amendoim, pipoca, goma de mascar e balas escorregadias.

Afogamento

 não deixar a criança sozinha na banheira.


 nunca deixar a criança sozinha perto de piscinas e lagos.

Auto-segurança

 não permitir que as crianças brinquem na rua.


 segurar a mão da criança para atravessar a rua.
 transportar a criança no banco traseiro do carro e em assentos apropriados.

Crianças de 2 a 6 anos:

Esta criança corre, pula e já começa a entender, mas ainda não sabe o que é perigoso. A criança
precisa de proteção, supervisão e disciplina firme. Crianças de mais de 3 anos já entendem, mas
ainda precisam de proteção.

Quedas, ferimentos e afogamentos

 instalar grades nas janelas de edifícios.


 instale portões nas escadas.
 guarde facas, tesouras e armas longe do alcance das crianças.
 não deixe a criança sozinha perto de piscina e lagos. Iniciar, se possível, aulas de natação.

Queimaduras

 não deixar a criança sozinha na cozinha no momento do preparo das refeições.


 cuidado com panelas, fogão e ferro de passar quentes.
 ensine o perigo do fogo. Evite usar fogos de artifícios.

51
Auto-segurança

 transportar a criança no banco traseiro do carro e em assentos apropriados.


 só deixe andar de bicicleta em lugares seguros.

Envenenamento

 só tenha em casa os remédios e produtos tóxicos absolutamente necessários.


 mantenha remédios e produtos perigosos fora da visão e do alcance das crianças.
 jogue fora restos de remédios.
 não tome remédios na frente das crianças (elas tendem a imitar os adultos).
 não transfira produtos tóxicos para garrafas de refrigerantes.

Mordida de Animais

 ensine a criança a não acariciar animais estranhos nem provocar qualquer animal.
 ensine a criança a não acordar um cão que esteja dormindo nem se aproximar de cão que esteja
comendo.
 vacine os cães de casa.

Segurança no tráfego

 não permita que a criança ande de bicicleta na rua.


 no carro devem ficar sempre no banco traseiro.
 usar cintos de segurança em crianças de mais de 20 Kg.
 ensine regras de trânsito.

Fig. 61 Fig. 62

Fig. 63 Fig. 64 Fig. 65

52
Referências

1) Ennio Leão, Edison José Corrêa, Joaquim Antônio César Mota e Marcos Borato Viana. Pediatria
Ambulatorial - 5ª Edição. Editora COOPMED - 2013.
2) BRASIL, Secretaria de Atenção à Saúde, Atenção à Saúde do recém-nascido. Ministério da
Saúde. Disponível em: <http://www.redeblh.fiocruz.br/media/arn_v1.pdf >.Acessado em 12 de
junho de 2014.
3) Brasília, DF, 2011. CALIF, VMLT. Caracterização do recém-nascido. In: LEONE, CR e
TRONCHIN, DMR. Assistência integrada ao recém-nascido. São Paulo: Atheneu, 1996. Disponível
em:<http://www.webartigos.com/artigos/enfermagem-atuando-no-exame-fisico-do-recem-
nascido/60968/#ixzz2g7IgrImn>. Acessado em 21 de julho de 2014.
4) MORGATO, P. R. et al. Assistência ao recém-nascido de risco, Brasília, Pórfiro, 2002. SEGRE,
C. A. M. Avaliação e exame do RN. 4º ed. São Paulo: Sarvier, 1995.
5) Disponível em:
<http://www.sbp.com.br/show_item2.cfm?id_categoria=52&id_detalhe=3738&tipo_detalhe=s>.
Acessado em 22/07/2014.
6) Disponível em: <http://www.hospvirt.org.br/enfermagem/port/acidente.htm>.
Acessado em 22/07/2014
7) Website http://www.brightfutures.org/georgetown.html, acessado em 11/11/2014.
8) Dez passos para o sucesso da amamentação, segundo recomendações da OMS/UNICEF.
Disponível em: <http://www.leitematerno.org/oms.htm>. Acessado em 20 de agosto de 2014.
9) VELHOI, Manuela Beatriz et al. Contato precoce pele a pele entre mãe e filho: significado para
mães e contribuições para a enfermagem.RevBrasEnferm, Brasília 2010 nov-dez; nov-dez; 63((6):
998-1004....

Figura 1- Disponível em: http://opediatra.com.br/andador-perigoso-e-desnecessario/

Figura 1.1 - Disponível em: http://redemaesdeminas.com.br/partos-instrumentais/1039

Figura 2 – Disponível em: http://www.verdadegospel.com/sus-desrespeita-direito-de-gravida-ter-


acompanhante-no-parto/

Figura 4 – Disponível em: http://redemae.sapo.pt/peso-do-recem-nascido/9022

Figura 5 – Disponível em: http://slideplayer.com.br/slide/63668/

Figura 6–Disponível em: http://dc383.4shared.com/doc/_vmen1Fi/preview.html

Figura 7 – Disponível em:http://dicasdepediatria.blogspot.com.br/2005/10/cuidados-com-


moleira.html

Figura 8 – Disponível em:http://unifenasresumida.blogspot.com.br/2012/06/avaliacao-recem-


nascido.html

Figura 9 – Disponível em: http://superdicasartvitta.blogspot.com.br/2013/06/milium-


sebaceo_11.html

Figura 10 – Disponível em: http://slideplayer.es/slide/22264/

53
Figura 11 – Disponível em: http://patolomed.blogspot.com.br/2009_09_01_archive.html

Figura 12 – Disponível em: http://pediatravirtual.net/lesoes-na-pele-bo-bebe-pos-parto-


hemangiomas/

Figura 13 – Disponível em: http://pediatravirtual.net/lesoes-na-pele-bo-bebe-pos-parto-


hemangiomas/

Figura 14 – Disponível em: http://dc302.4shared.com/doc/A5ltSI9E/preview.html

Figura 15 – Disponível em: http://patologiasembriologicas.blogspot.com.br/2012/11/labio-leporino-


fenda-palatina_30.html

Figura 16 – Disponível em: http://brejo.com/2013/09/04/sapinho-e-problema-comum-em-bebes-


entenda/

Figura 17–Disponível em: http://fisiobrasaogouveia.blogspot.com.br/2010/04/torcicolo-


congenito.html

Figura 21 – Disponível em: http://learnpediatrics.com/body-systems/musculoskeletal-system/infant-


with-an-abnormal-hip-exam/

Figuras 22, 31, 36 e 38 – Disponível em:http://dc433.4shared.com/doc/yiQQg7DG/preview.html

Figura 24 – Disponível em:


http://beabadodesenvolvimentodobebe.blogspot.com.br/2012_09_01_archive.html

Figuras 26 e 33 – Disponível em:http://www.net-bebes.com/bebes/tipos-de-reflexos-num-bebe

Figura 29 – Disponível em: http://fonoaudiologia-ufba.blogspot.com.br/

Figura 35 – Disponível em:http://bruno51.wix.com/bruno#!special-offer

Figura 39 – Disponível em: http://pediatriaemfoco.blogspot.com.br/2014/04/semiologia-pediatrica-


ictericia.html

Figura 40 – Disponível em: http://www.cemahospital.com.br/teste-do-olhinho/

Figura 40.1 – Disponível em: http://tvimagemnet.com.br/noticias/hospital-waldomiro-colautti-em-


ibirama-comeca-a-fazer-teste-da-orelhinha-nos-recem-nascidos/

Figura 40.2 – Disponível em: http://www.jcnet.com.br/Nacional/2014/10/educacao-alimentar-e-


fundamental-para-evitar-obesidade-infantil-diz-medico.html

Figura 41 – Disponível em: http://espacovidamm.blogspot.com.br/2012/09/parto-cesariano.html

Figura 42 – Disponível em:http://medtododia.blogspot.com.br/2010/06/marcos-do-


desenvolvimento.html

Figura 43 – Disponível em:http://tocupacional.wordpress.com/2011/08/31/denver-avaliao-em-


pediatria/

Figura 48 – Disponível em:http://www.acessemed.com.br/v1/tag/infancia/


54
Figura 49 – Disponível em: http://www.spmedica.com/estadiometro-infantil-portatil-417-seca-
codigo-96116.html

Figura 50 – Disponível em: http://neuropediatriabh.blogspot.com.br/2013/10/a-medida-do-


perimetro-cefalico.html

Figura 51 – Disponível em:http://noticiasdobem.wordpress.com/tag/infancia/

Figura 52 – Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-


782X2005002500001

Figura 53 e 54 – Disponível em:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-


782X2005002500001

Figura 58 – Disponível em:http://medsimples.com/resumos/puc-pr/2o-periodo/semiologia/

Figura 59 - Disponível em: http://en.wikipedia.org/wiki/Tanner_scale

Figura 60 – Disponível em:http://www.clinicalivon.com.br/qual-a-idade-certa-para-a-primeira-


consulta-no-ginecologista/

Figura 61 – Disponível em:http://www.bonde.com.br/?id_bonde=1-34--25-


20101112&tit=estudo+indica+causa+de+acidentes+na+infancia+por+regiao

Figura 62 – Disponível em:http://www.unimedvaledocai.com.br/exibir-noticia.php?id=121

Figura 63 – Disponível em:http://mobiliseg.blogspot.com.br/2011/08/conscientizar-as-criancas-e-


salvar.html

Figura 64 – Disponível em:http://www.alagoas24horas.com.br/conteudo/?vCod=65291

Figura 66 – Disponível em:http://guiadobebe.uol.com.br/acidentes-na-infancia/

55