ISSN: 1809-2950

FISIOTERAPIA e
PESQUISA
REVISTA DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

ÓRGÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL

Volume 15 – número 4 Outubro – Dezembro 2008

Fisioterapia e Pesquisa Fisioterapia e Pesquisa
em continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo. Revista do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e
Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo -
Fofito/FMUSP
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Reitora SECRETARIA
Profa. Dra. Suely Vilela Sampaio Patrícia Pereira Alfredo
Vice-Reitor
INDEXAÇÃO E NORMALIZAÇÃO BIBLIOGÁFICA
Prof. Dr. Franco Maria Lajolo
Serviço de Biblioteca e Documentação da FMUSP
Faculdade de Medicina e-mail: sbd@biblioteca.fm.usp.br

Diretor EDIÇÃO DE TEXTO, PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO

Prof. Dr. Marcos Boulos Tina Amado, Alba A. G. Cerdeira Rodrigues e Daniel Carvalho
Pixeletra ME
Depto. Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional IMPRESSÃO
Chefe Gráfica UNINOVE
Profa. Dra. Claudia Regina Furquim de Andrade
Tiragem: 800 exemplares
Curso de Fisioterapia
Coordenadora
Profa. Dra. Silvia Maria Amado João

FISIOTERAPIA E PESQUISA
Curso de Fisioterapia
Fofito/FM/USP
R. Cipotânea 51 Cidade Universitária
05360-160 São Paulo SP
e-mail: revfisio@edu.usp.br
Fisioterapia e Pesquisa v.15, n.4, out./dez. 2008 http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php
Telefone: 55 xx 11 3091 8416
Fisioterapia e Pesquisa / (publicação do Curso de Fisioterapia
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo) INSTITUIÇÕES COLABORADORAS
INSTITUIÇÕES PARCEIRAS
v.1, n.1 (1994). – São Paulo, 2005.
v. : il.
Continuação a partir de v.12, n.1, 2005 de Revista de
Fisioterapia da Universidade de São Paulo.
Semestral: 1994-2004
Quadrimestral: a partir do v.12, n.1, 2005
Trimestral: a partir do v.15, n.1, 2008 ASSOCIAÇÃO DE FACULDADE DE MEDICINA
FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL DE RIBEIRÃO PRETO / USP
Sumários em português e inglês
ISSN 1809-2950 APOIO

1. FISIOTERAPIA/periódicos I. Curso de Fisioterapia da Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo

Filiada à

FACULDADE DE MEDICINA
DA UNIVERSIDADE
DE SÃO PAULO
 ISSN: 1809-2950

FISIOTERAPIA e
PESQUISA
REVISTA DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDADE
DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

ÓRGÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS DO

BRASIL

Volume 15 – número 4 Outubro – Dezembro 2008

Fisioter Pesq. 2008;15(4) 321
 Fisioterapia e Pesquisa
Publicação trimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP
Fisioterapia e Pesquisa visa disseminar conhecimento científico rigoroso de modo a subsidiar
tanto a docência e pesquisa na área quanto a fisioterapia clínica. Publica, além de artigos de
pesquisa originais, revisões de literatura, relatos de caso/s, bem como cartas ao Editor.
indexada em: LILACS – Latin American and Caribbean Health Sciences; LATINDEX –
Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Cientifícas de Américas; CINAHL
– Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; e SportDiscus.
EDITORAS-CHEFES EDITORES ESPECIALISTAS
Amélia Pasqual Marques Celso R. Fernandes de Carvalho – Fofito / FMUSP
Fofito / FMUSP – Depto. Fisioterapia,
Isabel de Camargo Neves Sacco – Fofito / FMUSP
Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional,
Faculdade de Medicina / USP Jefferson Rosa Cardoso – Depto. Fisioterapia / Univ. Estadual de Londrina
Débora Bevilaqua Grossi Raquel Simoni Pires – Laboratório de Neurociências / Univ. Cidade de São
Paulo
RAL/ FMRP/USP Depto. Biomecânica,
Medicina e Reabilitação do Aparelho Rosângela Corrêa Dias – EEFFTO – Escola Educ. Física, Fisioterapia e Terapia
Locomotor, Faculdade de Medicina de Ocupacional / Univ. Federal de Minas Gerais
Ribeirão Preto / USP Silvia Maria Amado João – Fofito / FMUSP
CORPO EDITORIAL
Anamaria Siriani de Oliveira RAL, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP Ribeirão Preto SP Brasil
Depto. Engenharia Telecomunicações e Controle Escola
Andre Fabio Kohn São Paulo SP Brasil
Politécnica / USP
Anke Bergmann Curso de Fisioterapia / Centro Univ. Augusto Motta Rio de Janeiro RJ Brasil
Antonio Fernando Brunetto Depto. Fisioterapia / Univ. Estadual de Londrina Londrina PR Brasil
Armèle Dornelas de Andrade Depto. Fisioterapia / Univ. Federal de Pernambuco Recife PE Brasil
Barbara M. Quaney Medical Center / University of Kansas Kansas City KA EUA
Clarice Tanaka Fofito / Faculdade de Medicina / USP São Paulo SP Brasil
Cláudia R. Furquim de Andrade Fofito / Faculdade de Medicina / USP São Paulo SP Brasil
School of Allied Health and Life Sciences / New York
Chukuka S. Enwemeka Nova Iorque NY EUA
Institute of Technology
École de Réadaptation et GRIS, Faculté de Médecine / Univ.
Debbie Feldman Montréal QC Canadá
de Montréal
Dirceu Costa Faculdade Ciências da Saúde/ Univ. Metodista de Piracicaba Piracicaba SP Brasil
Fátima A. Caromano Fofito / Faculdade de Medicina / USP São Paulo SP Brasil
Fay B. Horak Neurological Science Institute/ Oregon Health & Science Univ. Portland OR EUA
Laboratoire d’Automatique, de Méchanique et d’Informatique,
Franck Barbier Industrielles et Humaines / Univ. de Valenciennes Le Mont Houy França
Gil Lúcio Almeida Depto. Fisioterapia / Univ. de Ribeirão Preto Ribeirão Preto SP Brasil
Helenice Jane C. Gil Coury Depto. Fisioterapia / Univ. Federal de São Carlos São Carlos SP Brasil
Jan Magnus Bjordal Dept. Public Health and Primary Health Care / Univ. of Bergen Bergen HD Noruega
João Carlos Ferrari Corrêa Depto. Ciências da Saúde / Univ. Nove de Julho São Paulo SP Brasil
Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela EEFFTO / Univ. Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil
Marcelo Bigal Dept. of Neurology, Albert Einstein College of Medicine Bronx NY EUA
Marco Aurélio Vaz Escola de Educação Física / Univ. Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
Marcos Duarte Escola de Educação Fisica e Esportes / USP São Paulo SP Brasil
Maria Ignêz Zanetti Feltrim Instituto do Coração, Faculdade de Medicina/ USP São Paulo SP Brasil
Mariano Rocabado Facultad de Odontología / Univ. Andres Bello Santiago RMS Chile
Raquel A. Casarotto Fofito / Faculdade de Medicina / USP São Paulo SP Brasil
Ricardo Oliveira Guerra Depto. Fisioterapia / Univ. Federal Rio Grande do Norte Natal RN Brasil
Rinaldo R. J. Guirro RAL / Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP Ribeirão Preto SP Brasil
Sérgio Teixeira da Fonseca EEFFTO / Univ. Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil
Simone Dal Corso Depto. Ciências da Saúde / Univ. Nove de Julho São Paulo SP Brasil
Tânia de Fátima Salvini Depto. Fisioterapia / Univ. Federal de São Carlos São Carlos SP Brasil
Vera Lúcia Israel Curso Fisioterapia / Univ. Federal do Paraná – Litoral Matinhos PR Brasil

322 Fisioter Pesq. 2008;15(4)

 SUMÁRIO
CONTENTS
Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
Editorial
PESQUISA ORIGINAL
ORIGINAL RESEARCH
Fatores associados à qualidade de vida em idosos com osteoartrite de joelho . . . . . . . . . . . . . . . . 326
Factors associated to quality of life among elderly with knee osteoarthritis
Tiago da Silva Alexandre, Renata Cereda Cordeiro, Luiz Roberto Ramos
Perfil da fisioterapia na reabilitação cardiovascular no Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
A profile of physical therapy in cardiovascular rehabilitation in Brazil
Vanessa Mair, Darlene Yuri Yoshimori, Gerson Cipriano Jr., Shamyr Sulyvan de Castro,
Renato Avino, Enio Buffolo, João Nelson R. Branco
Estudo comparativo preliminar entre os alongamentos proprioceptivo e estático
passivo em pacientes com seqüelas de hanseníase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Preliminary comparative study between proprioceptive and passive static stretching in patients
with leprosy sequelae
Augusto Floricel Diaz, Fabio Luiz Moro, Jussara Machado Binotto,
Andersom Ricardo Fréz
Percepção de servidores municipais frente ao diagnóstico de distúrbio osteomuscular
relacionado ao trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Public officers’ perceptions of work-related musculoskeletal disorder diagnosis
Mirna Albuquerque Frota, Marcelo de Carvalho Filgueiras
Incapacidade funcional associada à lombalgia em cuidadores de crianças com paralisia
cerebral grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Functional disability associated to low-back pain in caregivers of children with severe cerebral palsy
Angélica Campos Maia, Camila Bruno Fialho, Marcus Alessandro de Alcântara,
Rosane L. de Souza Morais
Nifedipina promove diminuição da qualidade óssea em ratas com osteopenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Nifedipine decreases bone quality in female rats with osteopenia
Dernival Bertoncello, Andrezza Ferreira da Silva, Juliana A. de Souza Borges
Atendimento de puérperas pela fisioterapia em uma maternidade pública humanizada . . . . . . . . . 361
Postpartum women assisted by physical therapy at a humanized public maternity house
Mariana Tirolli Rett, Nicole de Oliveira Bernardes, Aline Maria dos Santos,
Marcela Ribeiro de Oliveira, Simony Cristina de Andrade
Influência do posicionamento de membros superiores sobre os efeitos do treinamento
muscular inspiratório de curta duração e alta intensidade em indivíduos jovens sadios . . . . . . . 367
Influence of arm positioning on the effects of a short-term high intensity inspiratory muscle training
protocol in healthy young subjects
Vinícius Cavalheri, Carlos Augusto Camillo, Fábio Pitta, Luiz Antonio Alves,
Vanessa Suziane Probst, Antonio Fernando Brunetto

Fisioter Pesq. 2008;15(4) 323

 Efeito da realização simultânea de tarefas cognitivas e motoras no desempenho
funcional de idosos da comunidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Dual task effects on functional performance in community-dwelling elderly
Juliana M. Machado Barbosa, Brenda de Sá S. Prates, Camila Ferreira Gonçalves,
Alexandre Roberto Aquino, Adriana Netto Parentoni
Estudo comparativo entre exercícios com dinamômetro isocinético e bola
terapêutica na lombalgia crônica de origem mecânica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Comparison between isokinetic dynamometer and therapeutic ball exercises in chronic low-back pain
of mechanical origin
Cíntia Domingues de Freitas, Júlia M. D’Andrea Greve
Avaliação da flexibilidade muscular entre meninos e meninas de 7 e 8 anos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
Muscle flexibility assessment among boys and girls aged 7 and 8 years old
Patrícia Jundi Penha, Sílvia M. Amado João
Sinais e sintomas da disfunção temporomandibular nas diferentes regiões brasileiras . . . . . . . . . 392
Signs and symptoms of temporomandibular disorders across Brazilian regions
Anamaria Siriani de Oliveira, Débora Bevilaqua-Grossi, Elton Matias Dias
RELATO DE CASOS
CASE REPORT
Efeitos de um protocolo de reeducação sensorial da mão: estudo de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Effects of a hand sensory reeducation program: case report
Raquel Metzker Mendes, Amanda Carla Arnaut, Rafael Inácio Barbosa,
Valeria M. Carril Elui, Marisa de Cássia R. Fonseca
REVISÃO
REVIEW
Bioética e pesquisa na Fisioterapia: aproximação e vínculos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
Bioethics and research in physical therapy: approximation and bonds
Ana Fátima V. Badaró, Dirce Guilhem
Exercícios terapêuticos nas desordens temporomandibulares: uma revisão de literatura . . . . . . . 408
Therapeutic exercises in temporomandibular disorders: a literature review
Sâmia Amire Maluf, Bruno G. Dias Moreno, Patrícia Pereira Alfredo,
Amélia Pasqual Marques, Graziela Rodrigues
Agradecimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Instruções para os autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
Ficha de assinatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420

324 Fisioter Pesq. 2008;15(4)

 EDITORIAL
EDITORIAL
A ABRAPG-Ft – Associação Brasileira de Pesquisa e Pós-Graduação em Fisioterapia – é o resultado do
crescimento da área de Fisioterapia. Esta, recente, só nos últimos anos vem crescendo, o que se expressa nos
números de fisioterapeutas com mestrado e doutorado, de publicações e de programas de pós-graduação
stricto sensu. Nasceu daí a necessidade de criação de uma associação para servir de elo entre os acadêmicos
e de alavanca para o crescimento da área.
Fundada em 2005 durante o I Fórum Nacional de Pesquisa e Pós-Graduação em Fisioterapia, realizado em
São Carlos SP, por iniciativa de pesquisadores, grupos de pesquisa e programas de pós-graduação, a ABRAPG-
Ft tem as seguintes finalidades:
• Promover estudos e discussões para subsidiar as Instituições nas ações voltadas para o desenvolvimento
cientifico e da pós-graduação;
• Promover eventos científicos para a divulgação da pesquisa e da pós-graduação;
• Representar pesquisadores e programas de pós-graduação perante instituições nacionais e estrangeiras, em
assuntos relativos à pesquisa e a pós-graduação;
• Propor sugestões à formulação e execução de políticas para o desenvolvimento científico;
• Apoiar a Revista Brasileira de Fisioterapia e outros periódicos que possam fortalecer a pesquisa e a pós-
graduação;
• Colaborar com o Coffito, Crefitos e associações;
• Estimular a cooperação entre os programas de pós-graduação;
• Subsidiar as representações da área junto aos órgãos e agências de fomento.
Durante o IV Fórum Nacional de Pesquisa e Pós-Graduação em Fisioterapia, realizado em São Paulo em
junho de 2008, foi eleita a nova diretoria da ABRAPG-Ft para o período 2008-2010, que ficou assim constituída:
• Presidenta: Arméle Dornelas de Andrade (UFPE)
• Vice-presidenta: Raquel Rodrigues Britto (UFMG)
• Secretário: João Carlos Ferrari (Uninove, SP); suplente: Aparecida Catai (UFSCar)
• Coordenadora científica: Amélia Pasqual Marques (USP); suplente: Ricardo Guerra (UFRN)
• Comissão científica: Jefferson Cardoso (UEL, PR), Luci Teixeira-Salmela (UFMG), Pedro Dall’Ago (UFRGS),
Raquel Pires (USP), Rinaldo Guirro (USP); suplentes: Ana Cláudia Sverzut (USP), Arthur Ferreira (Unisuam,
RJ), Luís Vicente Oliveira (Uninove), Mônica Perracini (Unicid), Naomi Nakagawa (Unicid, SP)
• Tesoureira: Tânia Salvini (UFSCar); suplente: Sérgio Fonseca (UFMG)
• Conselho fiscal: Erika Santangelo (Unitri, MG), Gardênia Holanda (UFRN), Maria das Graças Araújo (UFPE);
suplentes: Maria de Fátima Alcântara (UFPB), Paulo de Tarso Carvalho (Uniderp, MS), Sara Lucia Menezes
(UFRJ)
• Conselho de ética: Rosana Teodori (Unimep, SP), Rúben Negrão Filho (Unesp), Stella Maris Michaelsen
(Udesc, SC); suplentes: Anamaria Mayer (Udesc), Carlos Pastre (Unesp), Elaine Caldeira Guirro (Unimep).
Para que a ABRAPG-Ft constitua espaço para a efetiva consolidação da pesquisa e da pós-graduação em
Fisioterapia, é necessária a adesão de todos. Todos têm papel importante nesse desafio: associe-se, mantenha
em dia o pagamento da anuidade, participe efetivamente, envie sugestões. Aqueles que ocupam cargos
administrativos que possam contribuir para os objetivos propostos juntem-se a nós, para construirmos um
lugar de destaque da Fisioterapia brasileira no cenário mundial.
Armèle Dornelas de Andrade

Presidenta da ABRAPG-Ft
Raquel Rodrigues Britto
Vice-presidenta da ABRAPG-Ft

Fisioter Pesq.
Fisioter
2008;15(4)
Pesq. 2008;15(4) 325
 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.4, p.326-32, out./dez. 2008 ISSN 1809-2950

Fatores associados à qualidade de vida em idosos com osteoartrite de joelho

Factors associated to quality of life among elderly with knee osteoarthritis
Tiago da Silva Alexandre1, Renata Cereda Cordeiro2, Luiz Roberto Ramos3

Estudo desenvolvido no Depto. RESUMO: O estudo visou investigar se a qualidade de vida (QV) de idosos com
de Medicina Preventiva da osteoartrite (OA) de joelho pode ser influenciada por fatores sociodemográficos e/
EPM/Unifesp – Escola Paulista ou por parâmetros clínicos e funcionais gerados pela doença. A uma amostra de
de Medicina da Universidade 40 idosos atendidos em ambulatório de reabilitação gerontológica na cidade de
Federal de São Paulo, São São Paulo foi aplicado o questionário de QV 36-Item Short-Form Survey (SF-36). A
Paulo, SP, Brasil funcionalidade, a rigidez articular e a dor foram medidas pelo Womac – Western
1 Ontario and MacMaster Universities Osteoarthritis Index; os dados
Fisioterapeuta;Prof. Ms. do sociodemográficos, as variáveis clínicas e o uso de recursos físicos e
Depto. de Fisioterapia da
Universidade de Taubaté, SP, medicamentosos para controle da dor foram obtidos por questionário complementar.
Brasil A análise de regressão linear mostrou relação independente entre o domínio
funcionalidade do Womac e seis domínios do SF-36 (p<0,05). São determinantes
2
Fisioterapeuta Ms.; de pior QV na amostra estudada a dificuldade na realização de atividades funcionais,
Coordenadora geral do setor de usar dispositivo de auxílio à marcha, apresentar comprometimento articular bilateral,
Reabilitação Gerontológica do o recurso a diversos meios para alívio da dor, bem como a baixa escolaridade e o
Lar Escola São Francisco, fato de morar com outro de sua geração (r=0,3; p<0,05). As atividades funcionais
vinculado à EPM/Unifesp mais comprometidas foram as que envolvem a flexo-extensão de joelho e descarga
3
de peso na articulação afetada. Fatores tanto sociodemográficos como clínicos e
Médico; Prof. Dr. titular do funcionais gerados pela OA influenciaram negativamente a QV de idosos com OA
Depto. de Medicina Preventiva de joelho.
da EPM/Unifesp
DESCRITORES: Idoso; Osteoartrite do joelho; Qualidade de vida
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA ABSTRACT: This study inquired whether quality of life (QoL) among elderly patients
with knee osteoarthritis (OA) may be influenced by sociodemographic and/or clinic
Tiago da Silva Alexandre and functional factors. A sample of 40 elderly outpatients from a gerontological
R. José Gonçalves 73 Parque rehabilitation service in Sao Paulo answered the Brazilian version of the 36-Item
Industrial Short Form Survey (SF-36). Functionality, joint stiffness and pain were assessed by
12237-710 São José dos the Womac – Western Ontario and MacMaster Universities Osteoarthritis Index.
Campos SP Further data on sociodemographic and clinical features, including pain-relieving
e-mail: tsfisioalex@gmail.com strategies, were obtained by a complementary questionnaire. By means of linear
regression analysis, an independent relationship was found between the Womac
functionality domain and six SF-36 domains (p<0.05). In the studied sample, poor
QoL was found to be correlated to difficulty in functional activities, using a gait
assistive device, to present bilateral knee impairment, to resort to several means to
relieve pain, as well being illiterate and living with another elderly (r=0.3; p<0.05).
The most impaired functional activities were those that involve knee flexion and
APRESENTAÇÃO extension, and weight support on the affected limb. Both sociodemographic and
jan. 2008 clinical, functional factors generated by OA negatively influenced QoL of elderly
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO patients with knee OA.
nov. 2008 KEY WORDS: Aged; Osteoarthritis, knee; Quality of life

326 Fisioter Pesq. 2008;15(4):326-32

2008;15(4)
Alexandre et al.
INTRODUÇÃO
O processo de transição epidemio-
lógica que vem ocorrendo nos últimos
anos em países desenvolvidos e em de-
senvolvimento transformou o paradigma
de saúde, fazendo com que, hoje, doen-
ças crônicas e degenerativas como a
osteoartrite (OA) – que afeta freqüente-
mente a população idosa – assumam
papel de destaque. A capacidade funcio-
nal (CF), por ser afetada diretamente por
essa doença, tornou-se um importante
meio de avaliar a autonomia e a inde-
pendência do idoso1.
A OA é uma doença articular crôni-
ca, caracterizada por dor e limitações
funcionais; é a mais comum queixa
musculoesquelética no mundo hoje2. A
prevalência de OA de joelho em idosos
é de 12,2%, sendo a idade avançada, a
obesidade, a sobrecarga mecânica
articular e a fraqueza muscular os
principais fatores de risco para seu
desenvolvimento3. A dor ao subir e des-
cer escadas e ao deambular, associada
à rigidez matinal, são as principais
queixas com repercussões no estilo de
vida e nas características psicossociais
desses pacientes 3 . Embora muitas
pesquisas focalizem a dor e a incapaci-
dade física, há um crescente interesse
em mensurar o impacto dessa doença
na qualidade de vida (QV), principal-
mente na população idosa4.
A QV refere-se à “percepção do
indivíduo sobre sua posição na vida,
dentro do contexto de cultura e sistema
de valores nos quais vive, e em relação
às suas metas, expectativas e padrões
sociais” 5 . Trata-se de um conceito
multidimensional, com componentes
objetivos e subjetivos que podem se
inter-relacionar, variando de acordo com
o tempo, a idade, o gênero, a raça, a
cultura, a presença de doenças, o estado
financeiro e a relação com a sociedade6.
Assim, a QV refere-se a quatro domínios:
ambiente, capacidade comportamental
(incluindo saúde), percepção da QV, e
bem-estar psicológico (incluindo satis-
fação com a vida). Condições intra e
extra-pessoais a influenciam: saúde,
capacidade funcional e mecanismos de
auto-aceitação são consideradas con-
dições internas, enquanto ambiente, tra-
balho, condição de moradia e suporte
social são consideradas condições ex-
ternas7.
O bem-estar pode ser influenciado
por dor ou sofrimento físico e psicológico.
Pessoas com dor crônica usam basicamente
duas estratégias de enfrentamento: a
“reação passiva” ou o “pensamento
tranqüilizador”. O primeiro comporta-
mento pode ser considerado como
negativo, resultando talvez em maior
utilização de serviços de saúde. Já o
segundo pode ser considerado como
positivo, pois esses indivíduos acreditam
que sua condição clínica e funcional
poderia ser pior8.
Sabe-se que em doenças crônicas e
degenerativas o maior desafio terapêu-
tico é a mudança de comportamento
frente à deficiência; e que a dor crônica,
a incapacidade e a maneira como a
pessoa enfrenta os problemas podem
afetar negativamente a QV 8 . Dessa
forma, o objetivo do presente estudo foi
investigar se a QV de idosos com OA de
joelho pode ser influenciada por dados
sociodemográficos e/ou por parâmetros
clínicos e funcionais gerados pela
doença.
METODOLOGIA
Este é um estudo transversal analítico,
com amostra de conveniência cons-
tituída por 40 idosos, de ambos os sexos,
atendidos no centro de reabilitação e no
Ambulatório de Doenças Osteoar-
ticulares ligados à disciplina de Geriatria
da EPM/Unifesp – Escola Paulista de
Medicina da Universidade Federal de
São Paulo. Foram incluídos idosos com
OA de joelho, uni ou bilateral, con-
firmada clínica e radiologicamente por
um médico, de acordo com os critérios
do American College of Rheumatology9,
excluída a presença de outra patologia
de ordem reumatológica; foram incluí-
dos aqueles com deambulação inde-
pendente, com ou sem dispositivo de
auxílio à marcha, e dor em um ou ambos
os joelhos com freqüência constante ou
intermitente nos últimos seis meses.
Foram critérios de exclusão: cirurgia
prévia de joelho devido à OA; artro-
plastia de quadril ou joelho; locomoção
exclusiva por cadeira de rodas; seqüelas
de acidente vascular encefálico; doença
de Parkinson, Alzheimer ou outros tipos
QV em idosos com osteoartrite
de deficiência cognitiva. Todos os sujei-
tos assinaram um Termo de Consen-
timento Livre e Esclarecido; o estudo foi
aprovado pelo Comitê de Ética da Uni-
versidade.
Para avaliar a qualidade de vida, dor,
rigidez articular e atividades funcionais,
foram aplicados questionários sob a
forma de entrevista na sala de espera do
centro de reabilitação e do ambulatório,
na ausência de qualquer outra pessoa a
não ser o entrevistador e o idoso, en-
quanto os idosos aguardavam seu
atendimento regular.
Para a avaliação da QV foi utilizada
a versão brasileira do questionário
genérico SF-36 – Medical Outcomes
Study 36-item Short-Form Health Survey.
Esse instrumento foi recomendado pela
Liga Internacional de Associações de
Reumatologia e pela Sociedade de
Pesquisas em OA como o mais adequado
instrumento de avaliação genérica de
saúde para o acompanhamento de
populações com OA de joelho, além de
ter se mostrado um instrumento ade-
quado para a população idosa10,11. Os
itens são agrupados em oito domínios
cujo escore varia de 0 a 100 e, quanto
mais alta a pontuação total, melhor a
qualidade de vida.
Para avaliar dor, rigidez articular e
funcionalidade foi utilizado o questio-
nário específico para OA Womac –
Western Ontario and MacMaster
Universities Osteoarthritis Index 12,
também em sua versão brasileira13. Este
registra a percepção de dor, rigidez
articular e funcionalidade com base nas
48 horas que antecedem sua aplicação;
a pontuação, em escala tipo Likert, varia
de 0 a 4 e, quanto mais elevado o escore,
pior a dor, a rigidez articular e a funcio-
nalidade.
A percepção de dor, referente às
últimas 24 horas, também foi avaliada
por uma escala visual analógica (EVA)
em três situações: durante o movimen-
to, à noite e em repouso; medida em cm
de 0 a 10, escores elevados indicam dor
mais intensa.
Dados sociodemográficos e clínicos
como sexo, estado civil, estrutura fa-
miliar, escolaridade, situação previ-
denciária e ocupacional, condição de
moradia, renda pessoal, uso de medica-
Fisioter Pesq. 2008;15(4) :326-32 327
 mentos, tempo de dor, fatores que me-
lhoram a dor e co-morbidades foram
obtidos por meio de um questionário
estruturado pelo pesquisador. As co-
morbidades foram relatadas pelos
idosos, exceto depressão, que foi
confirmada por diagnóstico médico
registrado no prontuário do paciente, da-
da sua importância e interferência na QV.
Foi realizada análise descritiva sim-
ples, envolvendo medidas de tendência
central e dispersão. Para testar a associa-
ção entre a pontuação nos domínios do
SF-36 e as variáveis sociodemográficas,
clínicas, os escores nos três domínios do
Womac, de dor nas três EVAs e os demais
dados clínicos obtidos, foram usados: o
coeficiente de correlação de Pearson
(correlações presentes, positivas ou ne-
gativas, foram consideradas fracas se
=0,3|r|<0,5; moderadas, se =0,5|r|<0,7;
e fortes, se ¦r¦=0,7); o teste t para
amostras não-relacionadas; e a análise
de variância (Anova). Em seguida,
conduziu-se análise de regressão linear
múltipla, onde as variáveis estrutura
familiar e escolaridade foram divididas
em subgrupos identificados pelos
números 0 e 1 (dummy-variables) para
participarem do modelo estatístico. O
nível de significância para todos os testes
foi fixado em 0,05.
RESULTADOS
A amostra constituiu-se praticamen-
te só de mulheres (97,5%, apenas um
homem), com idade média de 73 e
desvio padrão (DP) de seis anos, sendo
a idade mínima encontrada 60 anos e a
máxima 88 anos, sem vida conjugal
(65%). Em relação à escolaridade,
57,5% tinham de um a quatro anos de
estudo. Quanto à estrutura familiar,
57,5% residiam com família multi-
geracional e em casa própria.
O número médio de co-morbidades
foi de 6,88, com DP de 2,6. A hiperten-
são arterial sistêmica estava presente em
65% da amostra, seguida por
dislipidemia (30%), osteoporose,
quedas, obesidade e fibromialgia
(22,5%). O número médio de medica-
mentos utilizados pelos idosos era
4,2±2,0.
O tempo em anos de dor relatada no
joelho foi de 8,5±6,9 anos. Para reduzir
a dor, 15% dos idosos usavam calor,
20% gelo, 20% repouso e 62,5%,
analgésicos. O comprometimento da OA
era bilateral em 52,5% dos sujeitos.
Recorriam a dispositivo de auxílio à
marcha 25% dos participantes.
O questionário Womac evidenciou
maior ocorrência de dor ao subir e
descer escadas (87,5%), ao ficar em pé
(85%), ao caminhar em superfície plana
(77,5%) e ao sentar e deitar (75%); maior
ocorrência de rigidez após acordar de
manhã (80%) e após sentar-se, deitar-se
ou descansar (72,5%); maior dificuldade
em entrar e sair do carro (97,5%), ao
realizar tarefas domésticas pesadas
(92,5%), ao descer escadas (87,5%), ao
curvar-se para tocar o chão (87,5%) e
ao subir escadas (82,5%).
Devido à distribuição heterogênea, as
variáveis sexo, situação previdenciária
e renda pessoal não foram incluídas nos
testes preliminares de correlação com os
domínios do SF-36. As médias de
pontuação obtidas no SF-36 em função

Tabela 1 Qualidade de vida (pontuação média nos domínios do SF-36) em função das variáveis sociodemográficas
Média de pontuação nos domínios do SF-36
Variável Categoria
CF AF Dor EGS V AS AE SM
Masculino n=1 40,0 100 41,0 97,0 85,0 100,0 100,0 92,0
Sexo
Feminino n=39 42,9 39,4 46,0 62,5 54,1 64,4 67,5 59,5
Com vida conjugal n=14 39,6 41,1 44,9 64,1 50,0 63,4 61,9 57,7
Estado civil
Sem vida conjugal n=26 44,6 41,3 46,4 62,9 57,5 66,3 71,8 61,7
Vive só n=10 51,5 45,0 55,2* 74,5 60,5 70,0 70,0 68,4
Estrutura
Com outro de sua geração n=7 41,9 21,9 27,4* 64,4 46,3 43,8 58,3 52,0
familiar
Em família multigeracional n=23 39,3 46,6 48,4* 57,9 55,5 71,0 71,2 59,6
Analfabeto n=4 27,5 0,0 23,3* 49,8 56,3 31,3 25,0 28,0*
Escolaridade 1 a 4 anos n=23 44,8 44,6 52,0* 63,0 56,7 72,8 72,5 64,0*
5 e + anos n=13 44,2 48,1 42,0* 68,1 51,2 62,5 74,4 63,7*
Aposentado n=26 45,6 45,2 46,5 63,9 56,2 67,3 64,1 60,2
Situação
Pensionista n=10 35,5 27,5 40,0 62,6 54,0 58,8 73,3 60,0
previdenciária
Outros n=4 43,8 50,0 56,5 61,5 48,8 68,8 83,3 62,0
Situação Aposentado ou trabalha n=8 38,8 62,5 46,8 64,0 51,3 76,6 83,3 63,0
ocupacional Dona de casa n=32 43,9 35,9 45,7 63,2 55,8 62,5 64,6 59,6
Condição de Moradia própria n=23 42,2 43,5 44,6 62 52,6 57,6 65,2 54,3*
moradia Alugada ou cedida n=17 43,8 38,2 47,6 65,1 57,9 75,7 72,5 68,5*
Sem renda n=5 49,0 40,0 47,6 64,6 42,0 57,5 66,7 60,0
Renda pessoal 1 a 3 salários mínimos n=31 41,6 35,5 46,3 62 55,3 65,3 64,5 60,8
4 a 6 salários mínimos n=4 45,0 87,5 40,8 72,0 67,5 75,0 100,0 57,0
Média 42,9 41,3 45,9 63,3 54,9 65,3 68,3 60,3
DP 23,1 42,9 20,7 23,8 19,3 33,2 41,3 21,8
CF = capacidade funcional; AF = aspecto físico; EGS = estado geral de saúde; V = vitalidade; AS = aspectos sociais; AE = aspecto emocional;
SM = saúde mental; DP = desvio padrão; * p=0,05

328 Fisioter Pesq. 2008;15(4):326-32

2008;15(4)
Alexandre et al. QV em idosos com osteoartrite

das variáveis sociodemográficas e entre o maior uso de medicamentos e a Foi encontrada correlação entre a
clínicas estão dispostas nas Tabelas 1, 2 pior pontuação no domínio dor do SF- estrutura familiar e o domínio dor do SF-
e 3. 36; entre os escores na EVA de dor à 36: os que moravam sozinhos tiveram
noite e do domínio EGS do SF-36, bem menor pontuação nesse domínio
A análise preliminar mostrou cor-
como na EVA de dor ao repouso e do do- quando comparados aos que vivem em
relações negativas (de moderadas a
mínio aspecto emocional (AE) do SF-36. família multigeracional ou com outro de
fortes) entre o domínio funcionalidade
sua geração. A escolaridade e a condi-
do Womac e os domínios capacidade Usar dispositivo de auxílio à marcha
ção de moradia apresentaram correlação
funcional (CF), aspecto físico (AF), dor, correlacionou-se com mais baixos
com pior escore no domínio SM, sendo
estado geral de saúde (EGS), aspectos escores nos domínios CF, AF e dor do
os idosos analfabetos e moradores em
sociais (AS) e saúde mental (SM) do SF- SF-36 (Tabela 2). Ter comprometimento
casa própria aqueles com pior pontua-
36 (Tabela 3) ou seja, quanto maior o bilateral dos joelhos e usar gelo para
ção nesse domínio.
escore no domínio funcionalidade do diminuir a dor e apresentaram correla-
Womac, mais negativa a percepção da ção com a percepção de menor vitali- A análise de regressão linear múltipla
interferência desses domínios do SF-36 dade; e usar calor para aliviar a dor, com permite supor uma relação de causa-
na qualidade de vida. Também foram menor pontuação no domínio AE do SF- efeito entre duas variáveis, de tal forma
encontradas correlações moderadas 36. que uma variável pode ser predita a
Tabela 2 Qualidade de vida (pontuação média nos domínios do SF-36) em função das variáveis clínicas
Média de pontuação nos domínios do SF-36
Variável Categoria
CF AF Dor EGS V AS AE SM
Sim n=8 49,4 50,0 56,3 76,8 56,3 73,4 79,2 68,0
Repousa para reduzir a dor
Não n=32 41,3 39,1 43,3 60 54,5 63,3 65,6 58,4
Usa medicação para Sim n=25 40,4 42,0 43,4 59,8 52,4 63,0 73,3 58,4
reduzir a dor Não n=15 47,0 40,0 49,9 69,2 59,0 69,1 60,0 63,5
Sim n=8 32,5 21,9 39,1 62,8 38,1* 50,0 45,8 54,0
Usa gelo para reduzir a dor
Não n=32 45,5 46,1 47,6 63,5 59,1* 69,1 74,0 61,9
Sim n=6 30,0 16,7 39,8 52,2 45,0 41,7 22,2* 46,0
Usa calor para reduzir a dor
Não n=34 45,1 45,6 46,9 65,3 56,6 69,5 76,5* 62,8
Usa dispositivo de auxílio à Sim n=10 25,0* 12,5* 28,9* 55,4 49,0 46,3* 36,7* 52,8
marcha Não n=30 48,8* 50,8* 51,5* 66,0 56,8 71,7* 78,9* 62,8
Comprometimento em Unilateral n=19 53,2* 46,1 54,7* 68,2 62,1* 76,3* 71,9 68,2*
membros inferiores Bilateral n=21 33,6* 36,9 37,9* 59,0 48,3* 55,3* 65,0 53,1*
Sim n=7 43,6 35,7 41,6 57,6 47,9 53,6 52,3 49,1
Depressão
Não n=33 42,7 42,4 46,8 64,5 56,4 67,8 71,7 62,6
Média 42,9 41,3 45,9 63,3 54,9 65,3 68,3 60,3
DP 23,1 42,9 20,7 23,8 19,3 33,2 41,3 21,8
CF = capacidade funcional; AF = aspecto físico; EGS = estado geral de saúde; V = vitalidade; AS = aspectos sociais; AE = aspecto emocional;
SM = saúde mental; DP = desvio padrão; * p=0,05

Tabela 3 Correlação (r) entre os escores (média e desvio padrão) nos domínios do Womac, de dor, medicamentos, diagnósticos
e as médias nos domínios do SF-36
Correlação com as médias nos domínios do SF-36
Variável Média DP
CF AF Dor EGS V AS AE SM
Dor (Womac) 1,69 0,86 -0,7* -0,4† -0,6‡ -0,5† -0,2 -0,5† -0,2 -0,6‡
Rigidez articular (Womac) 1,62 1,04 -0,6‡ -0,2 -0,5† -0,4† -0,04 -0,3 -0,06 -0,5†
Funcionalidade (Womac) 1,60 0,87 -0,8* -0,5‡ -0,6‡ -0,6‡ -0,2 -0,5‡ -0,3† -0,6‡
Dor (EVA) ao movimento 5,35 0,49 -0,6‡ -0,3 -0,4† -0,4† -0,2 -0,4† -0,3 -0,4†
Dor (EVA) à noite 4,33 0,51 -0,5‡ -0,2 -0,4† -0,6‡ -0,2 -0,3† -0,2 -0,3†
Dor (EVA) ao repouso 2,97 0,50 -0,5‡ -0,3 -0,5† -0,5† -0,2 -0,5† -0,4† -0,4†
Número de medicamentos 4,18 2,01 -0,2 -0,3 -0,5† -0,3† -0,1 -0,4† 0,1 -0,3
No de hipóteses diagnósticas 6,88 2,57 0,1 -0,2 0,1 -0,1 -0,1 0,01 <0,001 0,05
Correlação: * r ≥0,7; † ≥0,3 r<0,5; ‡ ≥0,5 r< 0,7; DP = desvio padrão; CF = capacidade funcional; AF = aspecto físico; EGS = estado
geral de saúde; V = vitalidade; AS = aspectos sociais; AE = aspecto emocional; SM = saúde mental

Fisioter Pesq. 2008;15(4) :326-32 329

 partir de outra ou outras. No presente
estudo, supõe o quanto a QV (medida
pelo SF-36) poderia variar segundo as
mudanças nas demais variáveis. Essa
estimativa é determinada pelo valor do
coeficiente ß, que indica quanto os
escores de QV aumentam ou diminuem
de acordo com a mudança do compor-
tamento das demais variáveis.
O aumento de um ponto no escore
do domínio funcionalidade (Womac)
indica perda de 19,72 pontos no escore
do domínio CF do SF-36 (p<0,001);
21,12 no domínio AF (p=0,004); 11,11
no domínio dor (p<0,001); 11,4 no
domínio EGS (p=0,004); 19,58 no
domínio AS (p=0,001); e 11,65 pontos
no domínio SM (p<0,001).
Quanto à influência da pontuação nas
EVAs de dor sobre os escores do SF-36,
o aumento de um ponto na EVA de dor
à noite levaria à perda de 2,63 pontos
no escore do domínio EGS (p=0,012); e
um ponto a mais na EVA de dor ao
repouso, à perda de 4,36 pontos no
domínio AE (p=0,02). O aumento no
consumo de um medicamento im-
plicaria perda de 2,23 pontos no
domínio dor (p=0,042).
Os idosos que não utilizam disposi-
tivo de auxílio à marcha apresentaram
13,98 pontos a mais no escore do
domínio CF (p=0,005); 27,78 a mais no
escore do domínio AF (p=0,049) e 12,7
a mais no escore do domínio dor. Os
que não utilizam gelo para diminuir a
dor tiveram 21,38 pontos a mais no
domínio vitalidade (p=0,002), os que
não utilizam calor apresentaram 46,09
pontos a mais no domínio AE (p=0,006).
Aqueles com comprometimento bila-
teral de joelhos apresentaram 14,2
pontos a menos no escore do domínio
vitalidade (p=0,009).
Quanto às variáveis sociodemográfi-
cas, os analfabetos e aqueles que tinham
até quatro anos de escolaridade
apresentam 23,86 pontos a menos no
domínio SM do SF-36 (p=0,011) quan-
do comparados aos que têm cinco anos
ou mais de estudo. Os que vivem
sozinhos ou com família multigeracio-
nal apresentam 17,02 pontos a mais no
domínio dor (p=0,002) quando compa-
rados aos que vivem com outra pessoa
de sua geração.
330 Fisioter Pesq. 2008;15(4):326-32
2008;15(4)
DISCUSSÃO
O fato de a amostra estudada apre-
sentar alto número de co-morbidades
corrobora os dados de Van Dijk e cola-
boradores14, segundo os quais idosos com
OA têm maior risco de desenvolvê-las; o
número de co-morbidades foi associado
ao pior desempenho nos domínios
funcionalidade do Womac e capacidade
funcional do SF-3616. Apesar de essa
associação não ter sido encontrada no
presente estudo, neste o domínio do SF-
36 que mais interfere na qualidade de
vida foi justamente a capacidade
funcional prejudicada.
A dor, o processo inflamatório, a dege-
neração e a rigidez articular ocasionadas
pela doença, deficiências musculoes-
queléticas presentes nos pacientes com
OA, promovem incapacidades em
atividades funcionais relacionadas à
flexo-extensão de joelho e à constante
descarga de peso na articulação, con-
forme observado nos relatos de dificul-
dade nas atividades de subir e descer
escadas, permanecer em pé e caminhar.
Dados semelhantes foram encontrados
no estudo de Jinks e colaboradores15, no
qual 25% dos idosos apresentavam dor
ao subir e descer escadas, seguida de
12% ao permanecer em pé e 11% ao
caminhar.
A dificuldade na realização de
atividades funcionais foi avaliada pelo
domínio funcionalidade do questionário
Womac. A relação negativa entre os
escores nesse domínio e nos domínios
CF, AF, dor e EGS do SF-36 sugere que,
quanto maior a dificuldade do idoso em
realizar atividades de vida diária (AVD),
pior sua percepção em importantes
domínios da QV. O uso de dispositivo
de auxílio à marcha reflete-se em pior
percepção da atividade física e dor na
avaliação da QV. Os idosos acreditam
que apresentar dificuldades ao realizar
atividades funcionais é indicativo de
saúde ruim e decrepitude, sendo o uso
de dispositivos um indicador direto de
incapacidade16.
A dor e as incapacidades prejudicam
a mobilidade, resultando em desvanta-
gem e piora da integração social. Maly
e Krupa17, em seu estudo qualitativo
sobre a experiência de idosos vivendo
com OA, relatam que eles restringem sua
mobilidade, principalmente quando a
dor está exacerbada, deixando de reali-
zar suas atividades sociais rotineiras,
aumentando o risco de isolamento
social. Neste estudo, isso pôde ser obser-
vado pela relação entre a funcionalidade
avaliada pelo questionário Womac e a
percepção da interferência dos aspectos
sociais (no SF-36) na qualidade de vida.
A dor e a dificuldade nas AVD, de-
pendência física, restrição à mobilidade
e à integração social geradas pelas inca-
pacidades aumentam a ansiedade, o
desânimo e podem culminar no apa-
recimento da depressão 18. A incapa-
cidade leva os idosos à pior percepção
de saúde mental, seja porque apresen-
tam dor ou porque a dor persistente
desencadeou um processo depressivo.
A depressão e a ansiedade podem
intensificar os efeitos da OA por
aumentarem a dor, as limitações
funcionais e diminuírem a adesão a tra-
tamentos medicamentosos8. Parmelee e
colaboradores19 mostraram que, inicial-
mente, a relação da depressão com
incapacidade funcional é mediada pela
dor; em contrapartida, a atividade e a
participação social são independente-
mente associadas à depressão. Após um
ano, os sintomas depressivos aumen-
taram com o aumento dos problemas de
saúde e com a redução da participação
social. Neste estudo, não foi encontrada
associação entre depressão e QV, o que
pode ser explicado pela limitação da
fonte de informações referentes à de-
pressão, coletadas em prontuários com
esse diagnóstico médico, independente
do período em que lhe fora atribuído.
Em razão de critérios diagnósticos de
depressão pouco definidos e dis-
crepância temporal entre esse dado e a
avaliação da QV, assume-se a limitação
da impossibilidade de atribuir relações
de determinação entre depressão e QV.
O maior número de medicamentos
utilizados relacionou-se à percepção de
pior interferência da dor na QV. O recur-
so a medicamentos, mesmo sem pres-
crição médica, é uma estratégia muito
usada para controlar o dor em idosos
com OA20. Os idosos da amostra estu-
dada não tomavam apenas medicamen-
tos para a dor, mas também para
controlar doenças crônicas, o que nos
leva a supor que a relação verificada não
Alexandre et al.
decorra do uso exclusivo de analgésicos
ou antiinflamatórios. Não houve contro-
le dessa variável (tipo de medicação), o
que constitui uma limitação do presente
estudo, prejudicando a interpretação
dessa relação encontrada.
Elevada pontuação na EVA de dor à
noite correlacionou-se com percepção
de pior EGS, assim como elevada
pontuação na EVA da dor ao repouso
com pior percepção do AE. O processo
inflamatório relacionado à OA muitas
vezes está associado a edema articular,
rigidez matinal e dor no período notur-
no. A dor noturna e ao repouso têm
impacto negativo direto na qualidade do
sono dos idosos. O fato de a insônia estar
associada à dor implica irritabilidade,
pior percepção da função emocional e,
portanto, de pior estado geral de saúde8.
Considerando o peso de fatores psico-
lógicos na percepção de bem-estar geral,
pode-se inferir que a presença de dor
pode interferir negativamente na
percepção da função emocional
(aspecto psicológico)21.
Foi observada uma discrepância entre
os escores encontrados no domínio dor
do questionário Womac e nas EVAs. Isso
pode ser explicado pois neste estudo a
EVA foi aplicada referindo-se a três
situações (movimentação, noite e
repouso) distintas daquelas avaliadas
pelo Womac – caminhando, subindo e
descendo escadas, deitado na cama,
sentando ou deitando e ficando em pé.
O fato de morar sozinho/a pareceu
estar relacionado à melhor capacidade
de lidar com a dor. Idosos parecem pre-
ferir morar em suas próprias casas, pois
morar com outros é vinculado à perda
de privacidade e autonomia, sendo
percebido como ameaça à integridade
pessoal22. A própria autonomia faz com
que utilizem estratégias comporta-
mentais para regular, tolerar ou minimi-
zar o distresse psicológico gerado pela
dor. Outra possível explicação de que
esses idosos que moram só apresentam
melhor QV seria a presença de OA me-
nos grave e, portanto, de menos dor e
incapacidade.
Também é possível supor que usar
gelo ou calor, ou mais medicamentos,
para aliviar a dor seja um indicativo de
dor mais intensa, talvez de OA mais gra-
ve, o que justificaria as relações encon-
tradas entre essas variáveis e a percepção
de pior QV.
No presente estudo não se avaliou a
gravidade clínica e radiológica da OA,
pois diversos estudos têm demonstrado
que a radiografia de joelho é um guia
impreciso quando a dor articular e a
incapacidade estão presentes23. Esta é
uma limitação deste estudo; futuras
pesquisas devem buscar incluir o grau
de gravidade do acometimento.
A escolha dos instrumentos utilizados
baseou-se na classificação de instrumen-
tos de QV em genéricos e específicos.
Os perfis de saúde são instrumentos
genéricos (psicométricos), que buscam
medir os aspectos importantes da QV.
Os instrumentos específicos (clinimétri-
cos) centram sua avaliação em aspectos
do estado de saúde, podendo ser espe-
QV em idosos com osteoartrite
cíficos para uma doença, para uma
função ou para um problema. O
Womac, embora concebido como um
instrumento clinimétrico, não foi
validado em dois dos cinco domínios de
sua concepção original (domínios
emocional e social), o que limita sua
classificação12. Por essa razão, o Womac
foi utilizado somente para avaliar a
percepção de dor, rigidez articular e
funcionalidade. O impacto dessas
deficiências, incapacidades e desvanta-
gens na QV foi avaliado pelo SF-36,
instrumento psicométrico.
CONCLUSÃO
Este estudo confirma que as atividades
funcionais mais comprometidas nos
idosos com OA de joelho são as que
envolvem a flexo-extensão de joelho e
descarga de peso na articulação afetada.
Coerentemente, a dificuldade na reali-
zação de atividade física, a redução da
capacidade funcional foram os fatores
que mais interferiram na QV na amostra
estudada; outros determinantes de pior
QV foram usar dispositivo de auxílio à
marcha, apresentar comprometimento
articular bilateral, apresentar maior
queixa de dor à noite e ao repouso, re-
correr a maior número de medi-
camentos, a gelo e calor para aliviar a
dor, bem como a baixa escolaridade e o
fato de morar com outra pessoa de sua
geração. Foi possível verificar que tanto
fatores sociodemográficos como fatores
clínicos e funcionais gerados pela OA
influenciaram negativamente a QV de
idosos com OA de joelho.
Fisioter Pesq. 2008;15(4) :326-32 331
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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.4, p.333-8, out./dez. 2008 ISSN 1809-2950

Perfil da fisioterapia na reabilitação cardiovascular no Brasil

A profile of physical therapy in cardiovascular rehabilitation in Brazil
Vanessa Mair1, Darlene Yuri Yoshimori1, Gerson Cipriano Jr.2,
Shamyr Sulyvan de Castro3, Renato Avino4, Enio Buffolo5, João Nelson Rodrigues Branco6

Estudo desenvolvido no Depto. RESUMO: O estudo visou conhecer o modelo de atuação da fisioterapia em reabilitação
de Cirurgia Cardiovascular da cardiovascular (RC) no Brasil, bem como o perfil profissional do fisioterapeuta que
EPM/Unifesp – Escola Paulista trabalha com RC e o perfil administrativo dos serviços de RC. Foram obtidas 67
de Medicina da Universidade respostas a um questionário disponibilizado na internet durante 2005, consistindo
Federal de São Paulo, São em 52 perguntas fechadas sobre a RC: 25 questões referentes ao modelo de atuação,
Paulo, SP, Brasil 14 aos procedimentos de avaliação, 3 ao perfil acadêmico e profissional da equipe,
1 6 à administração do serviço de RC e 4 questões abertas para sugestões. A
Fisioterapeutas; pós-graduandas intervenção fisioterápica (IF) em RC está presente em cerca de dois terços dos
na disciplina de Cirurgia
Cardiovascular da EPM/Unifesp serviços estudados; dentre os que oferecem IF em RC, 63% iniciam a reabilitação
no período pré-intervenção. O acompanhamento fisioterápico no pós-intervenção
2
Fisioterapeuta; Prof. Dr. adjunto é realizado em 71% dos serviços nas unidades de terapia intensiva e em 75% nas
da Universidade de Brasília, unidades de internação. Na fase III da RC, 65% dos serviçoc oferecem tratamento
Brasília, DF supervisionado aos pacientes. O fisioterapeuta é o principal profissional ligado à
administração do serviço e a maioria apresenta formação em nível de
3
Fisioterapeuta Ms. do Hospital especialização. O presente estudo evidencia a necessidade de outros estudos sobre
das Clínicas da Faculdade de o tema, visando a padronização dos serviços e a criação de manuais de conduta.
Medicina da Universidade de
São Paulo DESCRITORES: Doenças cardiovasculares/reabilitação; Prática profissional/estatística
& dados numéricos; Serviço hospitalar de fisioterapia
4
Fisioterapeuta especialista em
Clinica Médica ABSTRACT: This exploratory study aimed at knowing physical therapy practices in cardiac
rehabilitation (CR) services in Brazilian hospitals, as well as the professional profile
5
Médico cirurgião; Prof. Dr. and scholarly background of physical therapists who work therein, besides getting
titular do Depto. de Cirurgia information on Pt services management. A websurvey was carried out using a 52-
Cardiovascular da EPM/Unifesp item questionnaire consisting in: 25 questions on the model of action; 14 on
6 procedures performed during evaluations; 3 on scholarly and professional profiles;
Médico cirurgião; Prof. Dr.
6 on administration of the CR service, plus four open-ended questions for
adjunto do Depto.de Cirurgia
Cardiovascular da EPM/Unifesp suggestions. In about a third of the 67 respondent institutions, there is no CR physical
therapy; among those where there is one, 63% of the services begin CR in the pre-
ENDEREÇO PARA intervention period. Physical therapy monitoring in the post-intervention period is
CORRESPONDÊNCIA performed in 74% of services. In phase III of CR, 65% of patients undergo supervised
treatment. Physical therapists are the main professionals linked to the administration
Vanessa Mair in 32% of the services (n=18), and most of them have master degrees. This study
Escola Paulista de Medicina - points to the need to further studying the subject, so as to help service standardization
Cirurgia Cardiovascular and the production of guidelines for CR physical therapy.
R. Napoleão de Barros 715 3º KEY WORDS: Cardiovascular diseases/rehabilitation; Physical therapy department,
andar hospital; Professional practice/statistics & numerical data
04025-001 São Paulo SP
e-mail: darleneyuri@ig.com.br

APRESENTAÇÃO
fev. 2008
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
nov. 2008

Fisioter Pesq. 2008;15(4) :333-8 333

 INTRODUÇÃO
A reabilitação cardiovascular (RC)
apresenta uma série de benefícios bem
estabelecidos na literatura, tais como
melhora na capacidade funcional, redu-
ção de fatores de risco, redução dos sin-
tomas, melhora na qualidade de vida e
detecção precoce de sinais e sintomas
que antecedem sérias complicações. A
RC tem sido recomendada para pacien-
tes após infarto agudo do miocárdio e
após cirurgia de revascularização do
miocárdio; estudos recentes também têm
recomendado no pós-operatório de ci-
rurgias cardíacas, insuficiência cardíaca
crônica estável, pré e pós-transplante
cardíaco, intervenções percutâneas do
miocárdio, doenças valvares e doença
arterial periférica1,2.
Segundo definição da OMS, a RC é
um conjunto de atividades necessárias
para garantir aos pacientes portadores
de doenças cardiovasculares as melhores
condições sociais, mentais e físicas pos-
síveis, para que possam alcançar com
seu próprio esforço uma vida normal e
produtiva. Programas de RC são uma
realidade em países desenvolvidos e
contam com a participação de uma am-
pla gama de profissionais, com impor-
tante papel nas três fases da RC: a fase I
inicia-se na internação hospitalar; a fase
II vai da alta hospitalar até dois a três
meses após o evento; e a fase III é consi-
derada de recuperação e manutenção.
Recomenda-se que a RC seja implemen-
tada e executada por uma equipe mul-
tiprofissional, formada por médico,
fisioterapeuta, psicólogo, enfermeiro,
nutricionista, educador físico, assisten-
te social e terapeuta ocupacional3-7.
Embora a doença cardiovascular,
principalmente a coronariopatia, apre-
sente no Brasil alta prevalência e seja
considerada primeira causa de morte em
ambos os sexos, a RC parece não ser
uma realidade capaz de atender às
demandas de saúde pública nessa área.
Não há informações a respeito em nosso
país, mas sabe-se que nos EUA apenas
10% a 20% dos pacientes elegíveis
participam de um programa de RC1,8,9.
O fisioterapeuta profissional utiliza o
exercício físico e a biomecânica como
instrumentos de trabalho para eliminar
ou reduzir limitações físicas e sociais
causadas por afecções agudas e crôni-
334 Fisioter Pesq. 2008;15(4):333-8
2008;15(4)
cas, tendo vasta área de atuação nas dife-
rentes populações, incluindo indivíduos
com doença cardiovascular. Entretanto,
também parece não atuar em quantida-
de e qualidade suficiente, capaz de res-
ponder às demandas epidemiológicas
nas diversas áreas.
Não foram encontrados na literatura
dados sobre o número ou distribuição
geográfica dos serviços de RC no Brasil.
Acreditando que o melhor conhecimen-
to do perfil de atuação do fisioterapeuta
nos programas de reabilitação cardio-
vascular poderia fornecer subsídios e esti-
mular a realização de futuras pesquisas,
aprimorando o trabalho desse pro-
fissional, o presente estudo tem como
objetivo conhecer o modelo de atuação,
perfil profissional e formação acadêmica
do fisioterapeuta que trabalha com RC
no Brasil, além do perfil administrativo
do serviço de RC.
METODOLOGIA
Este estudo transversal contou com a
participação de 67 voluntários que
responderam a questionário eletrônico
(veiculado pela internet, websurvey),
que foi disponibilizado durante o
período de janeiro a dezembro de 2005.
Das 52 questões, 19 (36,5%) não foram
respondidas ou apresentaram número
insuficiente de respostas e portanto não
puderam ser avaliadas no presente
estudo.
O questionário consiste em 52 per-
guntas fechadas, relacionadas à RC,
sendo 25 questões referentes ao modelo
de atuação, verificando em quais fases
e de que maneira é realizado o atendi-
mento fisioterápico, 14 aos procedimentos
realizados durante a avaliação, 3 ao perfil
acadêmico e profissional, 6 à adminis-
tração do serviço de RC, além de 4 ques-
tões abertas para sugestão. Do total de
questões, 43 eram de múltipla escolha
com duas até oito opções, sendo que em
algumas poderiam ser escolhidas mais de
uma alternativa. As demais nove questões
eram descritivas, a serem preenchidas
pelos respondentes com informações ou
comentários.
O questionário foi disponibilizado em
página da internet e sua divulgação pro-
movida em associações e sociedades
ligadas à área, assim como em alguns
conselhos de classe. Após o término da
pesquisa, o modelo do questionário per-
manece disponível por correio eletrônico,
garantindo assim sua reprodutibilidade.
Os dados coletados foram converti-
dos para planilhas do software Excel® e
posteriormente analisados estatistica-
mente com o software Stata®, versão 9.2
(StataCorp, USA). Na análise descritiva os
dados foram representados em freqüência
absoluta (n) e relativa (%).
RESULTADOS
Foram obtidas respostas de 67 ins-
tituições; como a maioria não informou
sua localização (não preencheu o campo
“região de atuação”), não foi possível
analisar sua distribuição geográfica.
Dentre os respondentes, 37 eram fisio-
terapeutas.
Modelo de atuação
Os dados quanto ao modelo de atua-
ção estão apresentados na Tabela 1. Em um
terço dos serviços a fisioterapia não par-
ticipa da RC. No período pré-intervenção,
observamos que a maioria dos serviços
(63%) realiza intervenção fisioterápica,
assim como nas fases pós-intervenção
clínica e/ou cirúrgica, ou seja, fases I na
UTI e na enfermaria, II e III, onde a
maioria dos serviços realiza tratamento
fisioterápico, respectivamente 68%
(n=44), 67% (n=45), 55% (n=36) e 71%
(n=47).
Nas diferentes fases de atuação, o
suporte à emergência não é uma
realidade na maioria dos casos. Dentre
os 47 serviços em que há atuação fisio-
terapêutica na fase III, apenas 16 (34%)
oferecem suporte avançado no local; 15
(32%) o fazem em hospital próximo com
suporte básico no local; 8 (17%) ofere-
cem suporte básico no local com cre-
dencial a um suporte avançado; e outros
8 (17%) oferecem suporte básico no
local sem credencial a suporte avan-
çado.
Procedimentos de avaliação
Quanto aos procedimentos realizados
durante a avaliação nas diferentes fases
da RC, a maioria das instituições utiliza
modelo padronizado de avaliação, mas
Mair et al. Fisioterapia cardiovascular no Brasil

Tabela 1 Modelo de atuação da fisioterapia nas instituições (n=67)

Pré-intervenção Fase I UTI Fase I enfermaria Fase II Fase III
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Não realiza fisioterapia 25 (37) 17 (25) 17 (25) 28 (42) 19 (28)
Só avaliação 4 (6) 4 (6) 5 (8) 1 (1) 0
Avaliação e orientação 9 (13) 0 0 0 0
Avaliação e tratamento ambulatorial
1 (2) 0 0 10 (15) 4 (6)
não-supervisionado
Avaliação e tratamento ambulatorial
8 (12) 0 0 26 (39) 43 (64)
supervisionado
Avaliação e tratamento hospitalar 20 (30) 44 (66) 45 (67) 0 0
Não respondeu 0 2 (3) 2 (3) 1 (1)
Total 67 (100) 67 (100) 67 (100) 67 (100) 67 (100)

em apenas 31% dos serviços na fase pré- Tabela 2 Distribuição percentual* dos procedimentos de avaliação utilizados nos
intervenção, e em porcentagens ainda serviços segundo as fases da RC
menores nas demais fases (Tabela 2). Na
fase I destaca-se o uso da manovacuo- Procedimento Pré-int FI F II F III
metria em 31% (n=65) e da ventilometria Ficha de avaliação protocolada 31 28 28 30
em 15% (n=41), como as medidas mais Questionário específico 7 4 10 8
utilizadas em relação às outras fases. Os
Ventilometria 12 15 4 6
questionários validados específicos são
muito pouco utilizados independente da Manovacuometria 17 31 14 11
fase da RC, assim como as escalas de Espirometria 11 6 10 7
risco, a espirometria e o teste ergoespi- Teste ergométrico 8 4 14 19
rométrico. O teste ergométrico tem Teste ergoespirométrico 3 4 6 9
maior utilização nas fases II em 14% dos
serviços e em 19% na fase III (Tabela 2). Escalas de risco 8 4 7 6
Outros 3 4 7 4
Perfil da equipe profissional *
Total (%) 100 100 100 100
respostas múltiplas: podiam ser indicados um ou vários procedimentos;
Quanto às equipes que atuam nos Pré-int = pré-intervenção; F = Fase
serviços, pôde-se constatar a diversida-
de dos profissionais diretamente envol- rapeutas envolvidos no programa de RC próximas: em um terço dos casos vêm
vidos na RC, sendo os fisioterapeutas que participaram deste estudo, 8 têm de uma distância de até 5 km e, em outro
bem menos numerosos do que psicólo- graduação, 2 aprimoramento, 7 especia- terço, de até 15 km de distância.
gos ou nutricionistas. Em contrapartida, lização, 16 mestrado e 4, doutorado.
o fisioterapeuta é o principal profissional
ligado à administração do serviço, segui-
Administração do serviço DISCUSSÃO
do pelo médico, enfermeiro, nutricionis-
ta e psicólogo, entre outros (Tabela 3). O estudo traz informações importan-
Quanto à situação econômica do
tes sobre o modelo de atuação e proce-
Foi possível obter informação sobre serviço de RC, os 65 respondentes a essa
dimentos de avaliação empregados pelo
a formação de apenas 24 profissionais questão a classificam: 21 (40,4%) como
fisioterapeuta que trabalha com RC, nas
ligados à administração do serviço de RC: boa; 19 (36,5%) como regular; e 12
diferentes fases, além de informações
mais de dois terços (n=15) têm formação (23,1%) como ruim. A manutenção do
ligadas ao perfil acadêmico, profissional
em administração, dois possuem gradua- programa de RC é em sua maioria fi-
e à administração do serviço de RC.
ção, quatro pós-graduação lato sensu, e nanciada pelo SUS (35,4%), origem
três pós-graduação scricto sensu. Quanto principal dos honorários. A maioria dos Esse tipo de estudo, com base em
à formação acadêmica dos 37 fisiote- pacientes são provenientes de regiões questionário veiculado pela internet

Tabela 3 Profissionais envolvidos na RC e ligados à administração do serviço de RC

Profissionais Fisioterapeuta Médico Enfermeiro Psicólogo Nutricionista Outros Equipe

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Envolvidos na RC 8 (11) 11 (15) 12 (16) 17 (23 21 (29) 4 (6) 73 (100)
Ligados à administração 18 (32) 10 (17) 9 (16) 7 (12) 9 (16) 4 (7) 57 (100)

Fisioter Pesq. 2008;15(4) :333-8 335

 (websurvey), tem sido discutido e uti-
lizado em estudos estrangeiros de
diversas áreas10-13. Pesquisas mostram
que o uso dessa metodologia de coleta
de dados é válido e apresenta algumas
vantagens quando comparada a os
outros meios de coleta, como questio-
nários via correio, entrevistas telefôni-
cas ou domiciliares, tais como rapidez
na resposta, diminuição dos custos e
agilidade na criação do banco de
dados14-18.
Os resultados mostram que grande
parte dos serviços inicia a intervenção
no período pré-operatório de pacientes
eletivos, porém apenas 30% realizam
orientação e tratamento nessa fase.
Normalmente, a fisioterapia no período
pré-intervenção é indicada para
pacientes considerados de alto risco,
como portadores de DPOC, obesos,
idosos e portadores de antecedentes pul-
monares, para minimizar risco de com-
plicações pulmonares no pós-opera-
tório19. Para pacientes considerados de
baixo risco, é controversa a indicação
de tratamento fisioterápico no período
pré-intervenção: alguns estudos sugerem
que a fisioterapia antes da intervenção
pode reduzir o tempo de internação
hospitalar e a incidência de complica-
ções pulmonares. Esta é uma área onde
a atuação da fisioterapia deveria ocorrer
em maior intensidade, promovendo
identificação de fatores de risco, orienta-
ções sobre os objetivos da fisioterapia no
pós-operatório e tratamento preventivo,
contribuindo para maior colaboração e
entendimento do paciente sobre as
alterações decorrentes do procedimento
cirúrgico20,21.
O tratamento fisioterápico no perío-
do pós-operatório na fase hospitalar é
realizado na maioria dos serviços parti-
cipantes do estudo. Recomendações da
American Heart Association (AHA) e da
American Association of Cardiovascular
and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR)
são de se iniciarem atividades de baixa
intensidade nas primeiras 24 h de pós-
operatório de cirurgia de revasculariza-
ção do miocárdio e após 24 h do infarto
agudo do miocárdio 4,22,23. Apesar da
atuação crescente do fisioterapeuta
nesse período, uma revisão sistemática
publicada em 2003 24, de 27 estudos
randomizados publicados entre 1978 e
336 Fisioter Pesq. 2008;15(4):333-8
2008;15(4)
2001, mostrou poucas evidências da
fisioterapia em prevenir complicações
pulmonares no pós-operatório, resultado
que pode ser atribuído à grande diver-
gência metodológica dos estudos avalia-
dos, bem como à dose terapêutica insu-
ficiente para produção dos benefícios
desejados. Apesar dos achados em estu-
dos recentes24,25, é inegável que a fisio-
terapia desempenha importante papel
nessa fase, por meio do desmame da
ventilação mecânica, manobras de higie-
ne brônquica, exercícios respiratórios,
orientações e mobilização precoce; no
entanto, requerem-se outros estudos que
corroborem sua eficácia em prevenir
complicações.
O acompanhamento na fase II ocorre
em menos da metade dos serviços. Há
poucos estudos sobre RC abordando
essa fase de transição entre a alta
hospitalar e o início da fase III.
Em relação à fase III, a maioria dos
centros realiza reabilitação de forma
supervisionada. Um estudo recente26
mostrou que a RC não-supervisionada
ou semi-supervisionada pode ser uma
alternativa para aumentar a adesão ao
treinamento físico em pacientes de baixo
risco, além de oferecer custos inferiores
quando comparados à RC supervisionada.
A predominância da RC supervisionada nos
serviços deste estudo pode significar que
apresentam pacientes considerados de maior
risco, ou que aspectos culturais e de infra-
estrutura podem limitar o uso da reabili-
tação na modalidade não-supervisionada.
Quanto ao suporte de emer-
gência oferecido durante a fase III, obser-
vamos que dois terços dos serviços de
RC não dispõem de suporte avançado
de emergência. As recomendações
existentes versam apenas sobre os equipa-
mentos e técnicas de RC supervisionada27
para a área médica, estando disponíveis
para a equipe multiprofissional apenas
recomendações internacionais23, que
destacam o treinamento de todos os
membros da equipe em níveis básico e
avançado de suporte de vida, além da
obrigatoriedade de itens de reanimação na
área onde é realizado o programa de RC.
O presente estudo mostra a
avaliação como o item mais realizado
em todas as fases da RC. A AACVPR23
atribui à avaliação e entrevista pessoal
vital importância para obter informações
sobre a doença cardíaca e medicação
em uso, identificação de fatores de risco
de doença cardiovascular e determinar
a existência de alguma condição ou
complicação que aumente eventos
cardíacos recorrentes28. No entanto, nos
serviços aqui estudados, os questionários
validados específicos são pouco
utilizados nas diversas fases da RC. Um
estudo realizado na Itália mostra que
92,8% dos centros de RC utilizam alguns
desses questionários nos pacientes que
participam de programa de RC. Resul-
tados importantes alcançados em
programa de RC ou itens importantes a
serem observados no início de um
programa, como melhora psicossocial,
melhora da auto-estima, redução do
estresse, melhora da qualidade de vida,
maior adesão ao tratamento e entendi-
mento da doença, avaliação cognitiva,
nível de atividade física, grau de depen-
dência ao cigarro podem ser avaliados
por esses questionários29.
Quanto aos demais itens utilizados
para avaliação, a manovacuometria é
mais usada que a ventilometria e a espi-
rometria. A manovacuometria é a ava-
liação mais realizada pelo fisioterapeuta,
principalmente porque cabe a esse
profissional identificar pacientes com
redução da força muscular respiratória
e, por meio de exercícios de fortaleci-
mento, melhorá-la21. A espirometria é um
item importante para avaliar pacientes
portadores de doença pulmonar prévia e
identificar pacientes com maior risco de
complicações no pós-operatório. Segun-
do o American College of Physicians,
não é recomendada a espirometria de
rotina no pré-operatório de cirurgia
cardíaca, e nenhuma anormalidade na
função pulmonar é capaz de prever mor-
talidade. No entanto, algumas escalas
usam índices espirométricos em conjun-
to com outros dados como idade, pre-
sença de doença pulmonar prévia e
outras co-morbidades, índice de massa
corpórea, para identificar risco de com-
plicações e mortalidade cirúrgica30. A
ventilometria tem importância maior no
período pós-intervenção imediato, pois
é usada como indicador para desmame
da ventilação mecânica19.
O teste ergométrico e o ergoespiro-
métrico ganham maior importância na
fase III, já que deveriam ser fundamentais
Mair et al. Fisioterapia cardiovascular no Brasil

para a adequada prescrição da atividade
física. Os testes de esforço são impor-
tantes para a segurança e efetividade de
um programa de RC; devem ser aplica-
dos antes do início da fase III, e repetidos
quando ocorrerem mudanças no estado
clínico ou sintomático, bem como para
prescrição e reavaliação do treino de
exercícios22,28. Entretanto, segundo os
dados deste estudo, são muito pouco
utilizados.
Nos serviços deste estudo, pro-
fissionais de diversas áreas e formações
estão envolvidos na RC. E a maior parte
dos fisioterapeutas que trabalham com
RC e responderam o questionário apre-
senta alto nível de escolaridade. Esse
achado condiz com o perfil de pro-
fissional com maior conhecimento, uma
vez que a área de trabalho é bastante
técnica, exigindo maior qualificação
profissional. Um estudo publicado na
Espanha destaca o fisioterapeuta como
profissional não-médico que aparece
com maior freqüência na equipe de
reabilitação cardíaca30.
A maioria dos pacientes que parti-
cipam da RC residem em regiões
próximas ao local (até 15 km), mos-
trando que a distância pode ser um fator
que contribua para maior adesão ao
programa.
Quanto aos profissionais ligados
à administração do serviço, observa-se
maior participação do fisioterapeuta,
seguida por médicos e enfermeiros. Esse
achado é semelhante ao encontrado em
estudo realizado na Inglaterra, que
aponta o fisioterapeuta e enfermeiro
como profissionais responsáveis pela
coordenação dos serviços de reabili-
tação32.
Este estudo apresenta limitações
decorrentes do número de questões, que
exigiu do voluntário participante longo
tempo para resposta. Isso pode ter
causado o grande número de questões
não respondidas ou de respostas em
número insuficiente (36,5%). Como
essas questões eram principalmente
ligadas às técnicas fisioterápicas
utilizadas durante o tratamento, estas
não puderam ser aqui analisadas.
Também ficou prejudicado, devido ao
baixo número de respostas, o perfil
acadêmico do profissional envolvido na
RC. Futuros estudos devem buscar
utilizar questionário que não demande
muito tempo dos respondentes, além de
tentar mapear os serviços existentes,
superando outra limitação do presente
estudo, quanto à representatividade das
instituições respondentes.
CONCLUSÃO
A fisioterapia tem importante partici-
pação nos programas de RC. A interven-
ção fisioterápica no período pré-
intervenção e demais fases está presente
em cerca de dois terços dos serviços.
Para a avaliação, a ficha protocolada é
o item mais utilizado, sendo questio-
nários específicos raramente usados. O
fisioterapeuta é o principal profissional
ligado à administração do serviço de RC.
Apesar das informações aqui obtidas
sobre o trabalho do fisioterapeuta na RC,
requerem-se outros estudos abordando
não só o perfil do fisioterapeuta, mas a
atuação fisioterapêutica em RC no Brasil,
auxiliando também a padronização e
expansão dos serviços e a criação de
manuais de conduta.

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Estudo comparativo preliminar entre os alongamentos proprioceptivo

e estático passivo em pacientes com seqüelas de hanseníase
Preliminary comparative study between proprioceptive and passive
static stretching in patients with leprosy sequelae
Augusto Floricel Diaz1, Fabio Luiz Moro1, Jussara Machado Binotto1, Andersom Ricardo Fréz2

Estudo desenvolvido na Escola RESUMO: A proposta deste estudo foi comparar a aplicação de alongamento estático
de Fisioterapia da FAA – passivo e alongamento proprioceptivo no tratamento de seqüelas de hanseníase.
Faculdades Anglo-Americano, Doze pacientes com essas seqüelas participaram da pesquisa, separados
campus de Foz do Iguaçu, PR, aleatoriamente em dois grupos: o grupo FNP, tratado com facilitação neuromuscular
Brasil proprioceptiva, e o grupo AEP, com alongamento estático passivo. Ambos realizaram
1 dez sessões de alongamentos, sendo submetidos à avaliação inicial e final nas
Fisioterapeutas quais foram aplicados o questionário SF-36, mensuradas a amplitude de movimento
2
Fisioterapeuta da Clínica-Escola (ADM) do punho e tornozelo, testados os reflexos e a sensibilidade. No grupo FNP
de Fisioterapia da FAA foi observada melhora na ADM do tornozelo e em três domínios do SF-36; no
grupo AEP, em cinco domínios do SF-36. Quando comparados os grupos, o FNP
ENDEREÇO PARA obteve melhora significativa na extensão do punho, dorsiflexão e plantiflexão em
CORRESPONDÊNCIA relação ao AEP. A facilitação neuromuscular proprioceptiva parece ser um método
mais eficaz para ganhar alongamento muscular e ADM de tornozelo e punho em
Andersom Ricardo Fréz pacientes com seqüelas de hanseníase. Não foi observada relação entre acréscimo
Av. Paraná 5661 vila A na ADM e melhora na qualidade de vida relacionada à saúde nos pacientes dos
85868-030 Foz do Iguaçu PR dois grupos.
e-mail:
DESCRITORES: Exercícios de alongamento muscular; Hanseníase/reabilitação;
andersom_frez@yahoo.com.br
Terapia por exercício

ABSTRACT: The purpose of this study was to compare the effects of two kinds of stretching
– passive, static stretching, and proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) –
in patients with leprosy sequel. Twelve patients were randomly assigned into two
groups: the PNF group and the SS group, that was submitted to static stretching.
Both groups attended ten stretching sessions, being submitted to initial and final
evaluations in which were assessed: health-related quality of life, by means of he
SF-36 questionnaire; ankle and wrist range of motion (ROM); and sensitivity and
reflex testing. Improvements in ankle movement and in three SF-36 domains were
observed in PNF group; and in five SF-36 domains in SS group. PNF group showed
better improvement in wrist extension and ankle movement than SS group. PNF
seems to be a more effective method to increase flexibility and ankle and wrist
APRESENTAÇÃO range of motion in patients with leprosy sequelae. No relation was found between
abr. 2008 ROM improvement and perception of better health-related quality of life in any of
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO the groups.
nov. 2008 KEY WORDS: Exercise therapy; Leprosy/rehabilitation; Muscle stretching exercises

Fisioter Pesq. 2008;15(4) :339-44 339

 INTRODUÇÃO
A hanseníase é uma doença infeccio-
sa crônica causada pelo Mycobacterium
leprae, um microorganismo de alta
infectividade, porém de baixa virulência
e patogenicidade. O contato inter-humano
é a forma de contágio e as manifestações
clínicas afetam predominantemente pele
e/ou nervos periféricos1-3, pois o bacilo tem
predileção para infectar as regiões mais
frias do corpo. O comprometimento
ocorre por uma reação inflamatória cau-
sada pela ação direta do bacilo ou como
uma resposta imunológica do orga-
nismo3.
Nos membros superiores são compro-
metidos os nervos ulnar, mediano e
radial. Nos membros inferiores o fibular,
o tibial posterior4, o ciático e o poplíteo
externo. As terminações nervosas sensi-
tivas, motoras e autonômicas da pele são
acometidas1. O envolvimento osteoar-
ticular atinge 50 a 70% dos indivíduos5
e resulta das alterações nos nervos
periféricos3. A dor causada pela neurite
é um dos fatores para o aparecimento
das incapacidades1, com perda da flexi-
bilidade que, por sua vez, compromete
a execução adequada dos movimentos6.
Ações educativas devem ser direcio-
nadas visando a promoção da saúde, a
prevenção e o controle da doença, o que
pode contribuir para a melhora da qua-
lidade de vida relacionada à saúde7.
Uma das medidas para melhorar as con-
dições de vida dos hansenianos é o
programa de reabilitação funcional, pois
as limitações na execução das atividades
afetam sua independência8.
Dentre os programas terapêuticos de
reabilitação, o aumento da flexibilidade
articular é um componente importante.
Envolve o alongamento dos tecidos colá-
genos que limitam a amplitude de movi-
mento (ADM)9, gerando alterações em
tecidos contráteis e não-contráteis10. Esse
alongamento pode ser estático, ou pela
facilitação neuromuscular proprio-
ceptiva (FNP)11. A FNP é uma técnica
criada na década de 1950 e combina
mecanismos fisiológicos do controle
neuromuscular com ativação dos impulsos
dos órgãos tendinosos de Golgi11-13. A
contração-relaxamento é um padrão de
FNP para aumentar a flexibilidade14.
340 Fisioter Pesq. 2008;15(4):339-44
2008;15(4)
Caracteriza-se pelo uso de contração
muscular ativa com o objetivo de ocasio-
nar inibição autogênica do músculo
alongado. Quando aplicada, ocorre
relaxamento muscular reflexo do músculo
alvo que, associado ao alongamento
passivo, promove o ganho de ADM15.
O alongamento estático é um exer-
cício constante no qual a posição extre-
ma da ADM é mantida por um intervalo
de tempo, sem ativar o reflexo do alon-
gamento16. Não tem ênfase na veloci-
dade, mas na manutenção da posição11.
Quando realizado de forma passiva,
com a aplicação de força por outra
pessoa, o alongamento pode ser condu-
zido além da ADM ativa17.
O objetivo deste estudo é mensurar e
comparar os resultados da aplicação de
exercícios de alongamento estático
passivo e de FNP na qualidade de vida
e ADM em portadores de seqüelas de
hanseníase. O presente estudo é
delineado como uma pesquisa experi-
mental, com a aplicação de duas técni-
cas distintas de alongamento – estático
passivo (AEP) e FNP – em pacientes
portadores de seqüelas causadas pela
hanseníase.
METODOLOGIA
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da Faculdade Assis
Gurgacz, Cascavel, PR. Doze pacientes
foram recrutados na Clínica de Fisiote-
rapia do Centro de Especialidades Mé-
dicas da Prefeitura de Foz do Iguaçu, PR,
onde foi feito o tratamento. Todos os
sujeitos se enquadraram nos critérios de
inclusão: pacientes portadores de
hanseníase, em tratamento medicamen-
toso, sem seqüelas de alterações neuro-
lógicas centrais, reumatológicas ou
ortopédicas; não houve recusa e todos
assinaram um termo de consentimento
livre e esclarecido. Os pacientes foram
alocados alternadamente em dois gru-
pos: o grupo FNP (n=6) foi composto por
4 mulheres e dois homens, com idade
média de 48,2±18,8 anos e tempo de
patologia de 7,0±6,9 anos. E o grupo
AEP (n=6) foi constituído por três mu-
lheres e três homens, com idade média
de 51,7±18,5 anos e tempo de patologia
de 2,9±2,2 anos.
Procedimentos
As variáveis avaliadas, antes e após o
tratamento, foram: ADM de flexão e
extensão do punho, dorsi e plantiflexão;
e a qualidade de vida relacionada à
saúde. Inicialmente foi realizada uma
avaliação coletando-se dados de idade,
sexo, tempo da patologia, sensitividade
e reflexos, ADM e qualidade de vida.
Todas foram conduzidas pelo mesmo
pesquisador, e a avaliação física realiza-
da bilateralmente.
A avaliação da sensibilidade foi
obtida utilizando-se o monofilamento de
Semmes-Weinstein de 10 g18, aplicado
em dez pontos específicos no pé e em
sete na mão, em um ângulo de 90º,
enquanto o voluntário fora instruído a
dizer “sim” cada vez que percebesse o
contato do fio19. Devido ao acometimen-
to do sistema nervoso, também foram
avaliados os reflexos bicipital, braquior-
radial, tricipital, patelar e do tendão
calcâneo20.
Devido ao acometimento distal da
hanseníase, foram avaliadas a ADM de
flexão e extensão do punho, dorsi e plan-
tiflexão. Essas mensurações foram realiza-
das conforme a descrição de Cipriano20,
posicionando o goniômetro no plano
sagital e o centro no processo estilóide
da ulna para os movimentos do punho
e no maléolo lateral para o tornozelo.
Os movimentos foram realizados
ativamente.
Para avaliação da qualidade de vida
relacionada à saúde foi aplicada a versão
brasileira do questionário 36-Item Short-
Form Survey, conhecido como SF-3621.
Consiste em oito domínios, com escores
que variam de 0 a 100, que consideram
a percepção do paciente sobre a forma
como sua saúde, bem-estar e a maneira
como desempenha suas atividades de
vida diária interferem em sua qualidade
de vida .
Posteriormente à avaliação inicial, os
pacientes foram encaminhados para o
atendimento, sendo alocados alternada-
mente para intervenção do alongamento
pela técnica da FNP (grupo FNP) e para
o AEP (grupo AEP). Previamente à
aplicação das técnicas todos os volun-
tários realizavam, por 15 minutos, um
aquecimento com exercícios calistêni-
cos e bicicleta ergométrica16.
Diaz et al. Alongamento em pacientes com hanseníase

Para o grupo FNP foi selecionada a voluntário. No grupo AEP ocorreu ausência Na análise intra-grupo, foi observada
técnica de contrair-relaxar, inibição de sensibilidade em 5,3±3,4 pontos no pé melhora estatisticamente significativa na
autógena da FNP, sendo solicitada uma direito; 5,2±3,8 no esquerdo; 2,5±2,1 na ADM de dorsi- e plantiflexão bilaterais no
contração isométrica máxima do mús- mão direita e 2,5±2,3 na esquerda. Não grupo FNP. No grupo AEP não foi observada
culo alvo por 6 segundos e posterior- houve arreflexia nesse grupo. melhora significativa da ADM (Tabela 1).
mente alongado estaticamente por 10
segundos17, repetindo-se o procedimen- Tabela 1 Valores (em °) da amplitude de movimento antes (pré) e após (pós) o
to por 3 vezes14. alongamento nos dois grupos
O grupo AEP submeteu-se ao alon- Grupo FNP Grupo AEP
gamento estático passivo, executado sem Movimento
Pré Pós p Pré Pós p
a presença de contração muscular e rea-
Flexão punho D 49,2±21,1 60,0±18,7 0,369 50,8±16,3 58,3±7,5 0,329
lizado exclusivamente pelo terapeuta17.
Essa posição foi mantida por 16 segun- Flexão punho E 50,0±18,7 65,8±19,3 0,180 50,0±17,9 58,3±17,5 0,434
dos, também repetida por 3 vezes, para Extensão punho D 45,0±24,3 54,2±20,6 0,497 55,0±13,4 58,3±12,9 0,670
ter o mesmo tempo de estímulo do grupo Extensão punho E 46,7±20,4 63,3±16,9 0,155 43,3±16,3 50,8±18,3 0,471
FNP. Dorsiflexão D 16,7±6,1 28,3±4,1 0,003* 24,2±6,6 29,2±5,8 0,197
Os grupos musculares alongados Dorsiflexão E 20,0±0,0 31,7±2,6 0,001* 27,5±10,8 30,8±8,0 0,558
foram: 1) flexores do punho: flexor radial Plantiflexão D 19,2±6,6 30,8±5,8 0,009* 20,0±7,1 23,3±4,1 0,341
do carpo, flexor ulnar do carpo e palmar Plantiflexão E 24,2±4,9 32,5±5,2 0,018* 20,0±8,4 23,3±6,1 0,448
longo; 2) extensores de punho: extensor * Estatisticamente significativo (p<0,05); D = direito; E = esquerdo; FNP = tratado com
ulnar do carpo, extensor radial curto do facilitação neuromuscular proprioceptiva; AEP = tratado com alongamento estático passivo
carpo, extensor radial longo do carpo;
3) dorsiflexores: tibial anterior e extensor Tabela 2 Escores nos domínios do SF-36, antes (pré) e após (pós) o alongamento
longo dos dedos; e 4) plantiflexores: nos dois grupos
gastrocnêmios, sóleo e plantar. As posturas
para realização dos alongamentos seguiram Grupo FNP Grupo AEP
Domínio do SF-36
Pré Pós p Pré Pós p
as descrições de Fernandes et al.17.
Capacidade funcional 65,8±23,1 80,8±12,0 0,189 52,5±22,1 75,0±17,0 0,076
Os dois grupos foram submetidos a Aspectos físicos 12,5±30,6 70,8±33,2 0,010* 16,7±20,4 70,8±24,6 0,002*
duas sessões por semana, por um perío-
Dor 50,0±34,7 74,8±20,8 0,163 36,2±18,1 58,7±11,3 0,027*
do de cinco semanas, totalizando dez
Estado geral 69,7±17,1 80,3±12,5 0,246 53,7±9,3 57,5±13,8 0,585
atendimentos. Estas intervenções foram
realizas por pesquisadores distintos: um Vitalidade 45,8±21,5 68,3±13,7 0,056 39,2±11,1 55,0±12,6 0,044*
responsável pelos alongamentos no gru- Aspectos sociais 54,2±25,8 66,7±18,8 0,360 39,6±16,6 62,5±15,8 0,034*
po AEP e o outro pelo FNP. Estes não Aspecto emocional 50,0±54,8 100,0±0,0 0,049* 38,9±49,1 66,7±29,8 0,263
participaram da avaliação e não tiveram Saúde mental 42,0±18,4 63,3±14,2 0,048* 45,3±16,1 66,7±6,0 0,013*
contato com seus resultados. * Estatisticamente significativo (p<0,05); D = direito; E = esquerdo; FNP = tratado com
facilitação neuromuscular proprioceptiva; AEP = tratado com alongamento estático passivo
Análise dos resultados Tabela 3 Diferença entre as médias (∆) Tabela 4 Diferença entre as médias (∆)
Após a reavaliação das variáveis dos valores (em °) da dos escores obtidos nos
(ADM de flexão e extensão do punho, amplitude de movimento nos domínios do SF-36 nos dois
dorsi e plantiflexão e domínios do dois grupos e valor de p da grupos e valor de p da
questionário SF-36) os resultados foram comparação intergrupos comparação intergrupos
submetidos à análise estatística intra e Movimento 'FNP 'AEP p Domínio 'FNP 'AEP p
inter-grupo, utilizando o ANOVA fator
Flexão punho D 10,8 7,5 0,547 Capacidade funcional 15,0 22,5 0,251
único, do programa Microsoft Excel,
sendo considerado estatisticamente Flexão punho E 15,8 8,3 0,178 Aspectos físicos 58,3 54,1 0,825
significativo p<0,05. Extensão punho D 9,2 3,3 0,143 Dor 24,8 22,5 0,784
Extensão punho E 16,6 7,5 0,034* Estado geral 10,6 3,8 0,235
Dorsiflexão D 11,6 5 0,073 Vitalidade 22,5 15,8 0,543
RESULTADOS Dorsiflexão E 11,7 3,3 0,002* Aspectos sociais 12,5 22,9 0,381
No grupo FNP foi encontrada Plantiflexão D 11,6 3,3 0,011* Aspecto emocional 50,0 27,8 0,414
ausência de sensibilidade em 7,2±2,9 Plantiflexão E 8,3 3,3 0,155 Saúde mental 21,3 21,4 1,000
pontos no pé direito; 7,3±2,6 no * Estatisticamente significativo (p<0,05); D = FNP = tratado com facilitação
esquerdo; 3,8±2,1 na mão direita; e direito; E = esquerdo; FNP = tratado com neuromuscular proprioceptiva; AEP =
4,0±2,4 na esquerda. Arreflexia patelar facilitação neuromuscular proprioceptiva; AEP tratado com alongamento estático
bilateral foi observada em apenas um = tratado com alongamento estático passivo passivo

Fisioter Pesq. 2008;15(4) :339-44 341

 Em relação aos domínios do questio-
nário SF-36 após o programa de alon-
gamento, no grupo FNP foi observada
melhora significativa em três domínios:
aspecto físico, aspecto emocional e
saúde mental. No grupo AEP, foi observado
aumento da pontuação em cinco domínios:
aspecto físico, dor, vitalidade, aspectos
sociais e saúde mental (Tabela 2).
A diferença entre as médias obtidas
antes e após o alongamento foi utilizada
para análise inter-grupo. Na avaliação
da ADM, foi encontrada diferença
significante do grupo FNP em relação
ao AEP na extensão do punho esquerdo,
dorsiflexão esquerda e plantiflexão
direita (Tabela 3). Na qualidade de vida
aferida pelo questionário SF-36, não foi
observada diferença significativa entre
os grupos (Tabela 4).
DISCUSSÃO
Sosenko et al. 19 relatam que a
inabilidade para perceber o monofi-
lamento em quatro pontos ou mais é
indicativa de perda da sensibilidade.
Baseando-se nessa descrição, o grupo
FNP demonstrou maior acometimento
da sensibilidade. Segundo Boulton36,
outra medida de avaliação da sensibili-
dade na disfunção neuropática de
membros inferiores é a ausência do
reflexo do tendão calcâneo. Todos os
pacientes da pesquisa apresentavam esse
reflexo.
Quando analisado o grupo FNP,
observou-se ganho significativo de ADM
apenas para os movimentos do tornoze-
lo. Esse acréscimo na ADM foi acompa-
nhado de aumento significativo em três
domínios do questionário SF-36. No
entanto, esse aumento na ADM do
tornozelo não se refletiu em melhora
significativa no domínio capacidade
funcional. O grupo AEP, por sua vez, não
apresentou melhora significativa na
ADM, mas apresentou aumento signifi-
cativo em cinco domínios no questio-
nário de qualidade de vida SF-36. Esses
resultados sugerem que, em pacientes
com hanseníase, o AEP é melhor para
ganho de qualidade de vida, enquanto
a FNP leva a ganhos de alongamento
muscular e ADM.
342 Fisioter Pesq. 2008;15(4):339-44
2008;15(4)
Após a aplicação das técnicas de
alongamento, os dois grupos apresenta-
ram valores médios de ADM menores
do que os indicados pelo manual de
Cipriano20, exceto na dorsiflexão.
Em um estudo comparativo entre três
formas de alongamento, Rosa et al.22
observaram maior ganho de alon-
gamento dos isquiotibiais com a FNP,
seguido do alongamento ativo e, por
último, o AEP. Com resultados diferentes,
em outro estudo Rosa et al.23 mostraram
que o AEP produz aumento estatistica-
mente significativo no ganho de flexi-
bilidade da coluna vertebral, quando
comparado à forma ativa. Worrell et al.24
não encontraram diferença significativa
na ADM após a FNP nem alongamento
estático, enquanto Yuktasir e Kaya 25
relatam que 30 segundos de FNP ou de
alongamento estático passivo são
suficientes para promover um acréscimo
significativo na ADM do tornozelo. No
presente estudo, no grupo FNP observou-se
diferença significativa na ADM nos qua-
tro movimentos do tornozelo avaliados,
com tempo de aplicação de 16 segun-
dos. Essas diferenças de resultados entre
os estudos sugerem que a FNP pro-
porciona bons resultados para ganho de
ADM do tornozelo, mesmo com menor
tempo de aplicação da técnica.
Malys e Campos26 relatam que, na
FNP, a técnica de contrair-relaxar per-
mite maior ganho na flexibilidade dos
isquiotibiais em relação à técnica
manter-relaxar. Hendel et al.27 relatam
um acréscimo de 6,8º na flexibilidade
ativa e passiva do tornozelo após a FNP,
e Rees et al.28 um aumento de 7,8% na
mobilidade do tornozelo com a FNP
realizada três vezes por semana por
quatro semanas. Utilizando-se a técnica
contrair-relaxar, no presente estudo,
também foi observado ganho significa-
tivo da ADM nos movimentos do
tornozelo. Para Appleton29, a FNP é uma
técnica de alongamento que provoca
aumento na ADM principalmente em
pessoas com alto nível de controle
neuromuscular. Diferentemente, na
presente pesquisa observou-se aumento
da ADM com uso da FNP em pacientes
com baixo controle neuromuscular,
como é o caso daqueles com seqüelas
de hanseníase.
Segundo Martins e Matta30, o AEP
seria potencialmente danoso, sugerindo
o alongamento pela FNP. No presente
estudo, não foram observados efeitos
deletérios após o AEP.
Em relação ao tempo do alongamento
estático, Nelson e Bandy31 encontraram
um acréscimo significativo na ADM do
quadril após alongamentos de 30 segun-
dos realizados três vezes por semana
durante seis semanas. Bandy et al.32
encontraram um acréscimo semelhante
na mobilidade dos músculos posteriores
da coxa com quatro variações de alon-
gamento estático: um único mantido por
30 e por 60 segundos, e repetido três
vezes, mantido por 30 e por 60 segun-
dos. Cipriani et al.33, por sua vez, não
encontraram diferença significativa ao
comparar os tempos de 10 e 30 segundos
de alongamento, enquanto Bandy e
Irion34 relatam que 30 ou 60 segundos
de alongamento estático são mais
efetivos que apenas 15 segundos. Neste
estudo, no grupo AEP o alongamento foi
mantido por 16 segundos para igualar
os tempos de estímulo dos dois grupos
– tempo insuficiente, segundo os traba-
lhos acima, sugerindo o motivo do não-
ganho significativo de ADM nesse grupo.
Em relação às medidas complemen-
tares de tratamento da hanseníase,
estudos mencionam a importância da
fisioterapia na fase de recuperação35, dos
programas de reabilitação funcional para
prevenção de incapacidades e manuten-
ção da independência8, mas não descre-
vem nem evidenciam quais técnicas
deveriam ser empregadas. O presente
estudo propõe e descreve o uso de duas
técnicas distintas de alongamento e seus
respectivos parâmetros de aplicação,
como tratamento complementar das
seqüelas dessa enfermidade.
Na análise das respostas ao questio-
nário SF-36, não se observaram diferen-
ças significativas entre os grupos, mas
na análise intra-grupo, ambos apresen-
taram aumento significativo nos do-
mínios aspectos físicos e saúde mental.
É importante considerar que não se
observaram casos graves de incapaci-
dade, ao contrário da imagem negativa
de deformidade que se tem tradicional-
mente da hanseníase.
Diaz et al. Alongamento em pacientes com hanseníase

CONCLUSÃO AEP, que não produziu resultados signi-

O alongamento pela técnica FNP
produziu um acréscimo significativo na
ADM nos movimentos do tornozelo e
da extensão do punho, ao contrário da
ficantes em ganho de movimento articular.
Portanto, a FNP parece ser um método mais
eficaz para ganhar alongamento muscular
e ADM de tornozelo e punho em pacientes
com seqüela de hanseníase. Embora não
tenha sido possível estabelecer uma relação
entre aumento da ADM e melhora da
qualidade de vida em indivíduos com
seqüelas de hanseníase, o grupo tratado
com AEP teve ganhos significativos em
qualidade de vida.

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344 Fisioter Pesq. 2008;15(4):339-44

2008;15(4)
Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.4, p.345-8, out./dez. 2008 ISSN 1809-2950

Percepção de servidores municipais frente ao diagnóstico de distúrbio

osteomuscular relacionado ao trabalho
Public officers’ perceptions of work-related musculoskeletal disorder diagnosis
Mirna Albuquerque Frota1, Marcelo de Carvalho Filgueiras2
Colaboradora: Lorena Barbosa Ximenes3

Estudo desenvolvido no RESUMO: As doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho (DORT) são distúrbios
Instituto de Previdência do do aparelho locomotor de etiologia ligada à atividade laboral que vêm apresentando
Município de Fortaleza, incidência crescente em todo o mundo. Este estudo teve o objetivo de descrever a
Fortaleza, CE, Brasil forma como servidores municipais de Fortaleza, CE, vivenciam as DORT. O estudo
1
qualitativo foi realizado em uma clínica de fisioterapia em 2004. Os informantes
Enfermeira; Profa. Dra. do foram nove servidores (com idades entre 40 e 57 anos) em atendimento fisioterápico
Mestrado em Saúde Coletiva da na clínica – agentes administrativos, professores e um técnico. Os dados foram
Universidade de Fortaleza coletados por meio da observação participante e de entrevista semi-estruturada.
2
Fisioterapeuta; Prof. Ms. da Da análise emergiram as categorias temáticas “reações frente ao diagnóstico e
Universidade Federal do Piauí, tratamento” e “vivência da doença nas relações interpessoais”. Os resultados
Parnaíba, PI permitiram inferir o impacto do diagnóstico da DORT no cotidiano do trabalhador:
a limitação funcional leva à frustração e indignação; o não-reconhecimento pelos
3
Enfermeira; Profa. Dra. da colegas gera a percepção de rejeição ou exclusão social. A reação de negação
Universidade Federal do Ceará, inicial, que leva o trabalhador a evitar a procura de atendimento especializado, é
Fortaleza, CE importante pela subnotificação gerada, que provoca limitação nas medidas de
prevenção e controle das DORT.
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
DESCRITORES: Saúde do trabalhador; Transtornos traumáticos cumulativos

Mirna Frota ABSTRACT: Work-related musculoskeletal disorders (WRMD) have shown increasing
R. Manoel Jacaré 150 apto. incidence all over the world. This study aimed at describing how public officers (in
1401 Meireles Fortaleza, CE) react to a WRMD diagnosis. In this qualitative study, data were
60175-110 Fortaleza CE collected by means of participant observation and interviews with nine informants
e-mail: mirnafrota@unifor.br; (aged 40 through 57), recruited at a rehabilitation clinic in 2004; they were office
profmarcelo@unifor.br clerks, teachers, and a technician. Two subject-matter categories emerged from
data analysis: reactions to diagnosis and treatment; and interpersonal relation
changes after diagnosis. Results allowed for inferring the impact of WRMD in
workers’ daily lives: functional limitation leads to frustration and indignation; the
illness non-acknowledgment by workmates brings a feeling of rejection and
APRESENTAÇÃO exclusion. The initial reaction of denying the illness – hence not resorting to medical
abr. 2008 assistance – points to the issue of underreporting, which hinders WRMD both
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO prevention and control.
nov. 2008 KEY WORDS: Occupational health; Cumulative trauma disorders

Fisioter Pesq. 2008;15(4) :345-8 345

 INTRODUÇÃO
As doenças osteomusculares relacio-
nadas ao trabalho (DORT) são distúrbios
do aparelho locomotor de etiologia
ligada à atividade laboral que vêm
apresentando incidência crescente em
todo o mundo1. No Brasil, a magnitude
e a gravidade dos casos diagnosticados
e acompanhados pelos centros de
referência de saúde do trabalhador
comprovam sua importância no
contexto da saúde coletiva, tomando
proporções de epidemia2,3.
Apesar de ser um grupo de doenças
associado ao uso de novas tecnologias,
como computadores, seu surgimento não
é recente. Relatos de Ramazzini4 no
século XVIII já atestavam os efeitos
maléficos de uma vida sedentária, es-
forços repetitivos e pressão psicológica
para a saúde de escribas e notários.
As causas predisponentes às doenças
osteomusculares relacionadas ao
trabalho na época de Ramazzini ainda
se encontram presentes, consistindo em
aspectos multifatoriais ligados à postura
e nível de estresse no trabalho, o que
pode resultar em altos níveis de dor em
trabalhadores5,6.
As DORT acometem principalmente
os membros superiores, provocando dor
crônica e incapacidade. Para além dos
sinais e sintomas físicos, porém, apre-
sentam características complexas que
demandam estudos baseados nas
ciências humanas e sociais aplicadas à
saúde. Sato7 defende a importância de
se incorporarem categorias antropo-
lógicas, sociológicas e psicossociais,
visando aprofundar o entendimento desses
distúrbios. Além da incapacidade para o
trabalho e influência na maior parte das
atividades cotidianas, os aspectos
subjetivos dos pacientes incluem intenso
sofrimento físico e psíquico8.
Assim, elucidar aspectos subjetivos
dessas doenças é tão significativo quan-
to conhecer seus sinais e sintomas. Este
estudo objetivou descrever a percepção
de servidores municipais com
diagnóstico de DORT, verificando o
impacto desta em seu cotidiano.
346 Fisioter Pesq. 2008;15(4):345-8
2008;15(4)
METODOLOGIA
Este é um estudo descritivo, de natu-
reza qualitativa, que busca desvendar o
universo de significações, motivos,
aspirações, atitudes, crenças e valores
de determinada população9. Foi desen-
volvido na Clínica de Fisioterapia do
Instituto de Previdência do Município de
Fortaleza, CE, que atende a servidores
municipais e seus dependentes,
profissionais de diversas ocupações –
oferecendo assim condições satisfatórias
tanto no que se refere ao acesso a
informantes como ao espaço físico
adequado. O estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade de Fortaleza; os
informantes foram esclarecidos sobre a
natureza, objetivos e relevância do
estudo, assinando o termo de consenti-
mento. Durante toda a pesquisa foram
estritamente observados os aspectos
éticos. Para preservar o anonimato, os
sujeitos foram indicados como
“trabalhador”, numerados de acordo com
a ordem da entrevista (T1, T2...T9).
Os informantes foram nove servido-
res municipais da ativa acometidos por
doença osteomuscular relacionada ao
trabalho, recrutados por conveniência
dentre os pacientes em atendimento
fisioterapêutico que tivessem diagnós-
tico clínico de DORT.
Os dados foram coletados entre abril
e agosto de 2004, por meio de obser-
vação dos pacientes em atendimento,
registrada em diário de campo, e entre-
vistas semi-estruturadas, agendadas e
realizadas na própria clínica. As entrevis-
tas partiam de questões norteadoras –
Quadro 1 Caracterização dos informantes
Sujeito Idade* Sexo Diagnóstico
T1 46 M Lombalgia
T2 46 F Tendinite do supra-espinhoso
T3 49 M Cérvico-braquialgia
T4 53 F Lesão de manguito rotador
T5 55 M Tendinite do supra-espinhoso
T6 44 F Epicondilite lateral
T7 53 F Lesão de manguito rotador
T8 40 F Epicondilite lateral
T9 57 F Síndrome do túnel do carpo
* em anos; M = masculino; F = feminino
Como você se sentiu diante do diagnós-
tico? O que a doença mudou em sua
vida? Como você percebe os outros em
relação a isso? – que abriam a discussão
para alcançar um diálogo livre, em que
os fatores culturais envolvidos no adoe-
cimento por DORT se fizessem notar,
englobando a percepção acerca da
doença e suas implicações.
Os depoimentos coletados foram
organizados e analisados de acordo com
a técnica de análise do discurso, com-
preendendo a pré-análise, a exploração
do material e o tratamento dos resul-
tados, permitindo inferências acerca de
determinado assunto do qual o infor-
mante é conhecedor10.
RESULTADOS E
DISCUSSÃO
A caracterização da amostra é exposta
no Quadro 1. Suas profissões eram: um
funcionário de usina de asfalto, quatro
agentes administrativos e quatro profes-
sores. A faixa etária variou entre 40 e 57
anos. Quanto ao diagnóstico, apesar de
apresentarem diversas patologias, todos
tinham a caracterização de DORT pelo
médico perito do Instituto de Previ-
dência do município.
Da análise dos dados emergiram as
categorias temáticas “reações frente ao
diagnóstico” e “vivência das relações
interpessoais com a doença”. A análise
permitiu apreender uma trajetória
comum aos pacientes com diagnóstico
de DORT.
Função
Agente administrativo
Professora
Técnico de usina de asfalto
Professora
Professor
Agente administrativa
Professora
Agente administrativa
Agente administrativa
Frota & Filgueiras
Reações frente ao diagnóstico
Observou-se que os trabalhadores
procuram negar o surgimento dos pri-
meiros sintomas. Essa negação é uma
forma de resistência, não-intencional,
uma reação defensiva, de acordo com
suas crenças e valores11. Apenas uma
pequena parcela das pessoas acometi-
das relata a doença espontaneamente,
o que dificulta medidas eficazes de
controle12.
T2 [No começo] era só assim, aquele
cansaço no braço. Várias vezes,
eu começava a escrever no
quadro, quando levantava o
braço, dava vontade de soltar o
giz de uma vez, certo? E eu achei
que não era nada, eu achava que
era, tipo, cansaço, a gente acha
que tá cansada, não dormiu...
T3 Comecei a sentir cansaço no
braço e passei a trabalhar depois,
mesmo sentindo, e com o tempo
senti necessitar de médico...
O reconhecimento e aceitação do
diagnóstico pelo paciente é dificultado
ainda pela crença de alguns profissionais
de saúde na capacidade de simulação
por parte dos pacientes, para a obtenção
de ganhos secundários13, como licença
médica ou redução de carga horária para
tratamento.
O trabalhador, conscientemente ou
não, pode reorganizar a vida de acordo
com determinada limitação imposta pela
doença e prosseguir com sua atividade
Assim, enquanto a sintomatologia se
encontra nos limites considerados normais
– quando o indivíduo é capaz, de alguma
forma, de se adaptar às novas limitações
impostas – não se percebe doente,
admitindo determinado sintoma como
natural.
Segundo Sullivan et al.14, ao perceber-
se doente, o sujeito experimenta sen-
timentos de injustiça, perda e culpa.
Associados à dor, é comum surgirem
traços de depressão entre trabalhadores
acometidos por DORT5,6. Nesse sentido,
além do sofrimento físico causado pela
lesão, o trabalhador enfrenta uma carga
emocional significativa, que se reflete
diretamente em sua condição de saúde.
Neste estudo, alguns trabalhadores
demonstraram decepção e frustração:
T1 Aí veio a decepção, de mim como
ser humano. A idéia é que eu era
de ferro, não ficava doente, tá – e
a gente se depara com uma
situação que vê que é frágil. Uma
coisinha simples.. e você tá
imobilizado!
T6 Aí fiquei triste, porque minha vida
é computador, adoro digitar,
trabalho com isso há muito
tempo...
Apreende-se, das entrevistas, uma
reação de surpresa frente ao diagnóstico.
No entanto, observa-se nos discursos a
existência de dor prévia, que se revela
somente após o laudo médico. O
diagnóstico significa a institucionali-
zação da doença; o estado subjetivo de
sofrimento adquire um nome científico,
um tratamento específico, implica
normas e leis; há uma identificação com
outros que sofrem o mesmo problema.
Esse é um traço da cultura influencia-
da pelo paradigma biomédico: o sujeito
está doente ou sadio desde que haja
julgamento de um especialista. O
desprezo pela subjetividade é, portan-
to, um obstáculo a ser superado na con-
quista da humanização do processo
saúde-doença. A subnotificação de
casos de DORT no Brasil é provocada
por essa realidade, uma vez que se
observa, na formação médica, a desva-
lorização do trabalho como fator
etiológico de doenças13. Em parte, isso
se deve à formação do profissional de
saúde, que é preparado para reconhecer
sinais clínicos objetivos das doenças e
laudos de exames complementares,
subestimando-lhes o valor subjetivo,
sendo que as DORT, na maioria dos
casos, não apresentam sinais clínicos ao
exame físico13.
A valorização da narrativa do doente
é fundamental para um atendimento
humanizado. A perspectiva da DORT é
particularmente influenciada, pois o
diagnóstico é esclarecido com base,
entre outros aspectos, na fala do
trabalhador10. Dessa forma, a atenção à
saúde do trabalhador exige a formação
e atuação de profissionais com uma
visão ampla da realidade, sem espaço
para reducionismos.
Servidores públicos com diagnõstico de DORT
Os centros de referência de saúde dos
trabalhadores, na relação com a rede de
assistência e reabilitação, deveriam sofrer
modificações com ênfase à capacitação,
atualização e organização dessa deman-
da, a partir de uma maior compreensão
da complexidade do fenômeno, tendo
como referência um modelo de cuidado
integral2.
Relações interpessoais
O trabalhador sofre com a discrimi-
nação pois, além dos profissionais de
saúde, muitas vezes o meio social não
dá crédito às suas queixas, gerando
hostilidade. Murofuse e Marziale15 tam-
bém observaram isso, quando uma
informante declara que “gostaria de ter
o braço amputado para que as pessoas
pudessem acreditar em sua doença”.
Essa situação gera angústia para o
trabalhador, pois, além de fisicamente
incapacitado para o trabalho – e para
outras atividades –, tem de conviver com
o descaso e desconfiança de seu entorno.
O sentimento de perda de esperança no
futuro é reflexo de uma ideologia de
culpabilização individual8.
T6 Me senti excluída, senti que a
gente faz tudo e, na hora da
doença, você não é nada.
T8 Acham que eu tou brincando, não
vêem nada... Aí dizem, ´Ah, você
tá com manha’. ‘Não quer
trabalhar, diga, dá o lugar pra
outro’, ficam fazendo hora, né [...]
A dor a gente agüenta, mas os
outr os acharem que você tá
brincando, é o que mais inco-
moda.
Percebe-se como característica do
adoecimento por DORT a exclusão
social dos trabalhadores acometidos2.
Existe uma produção da culpa, o que
exige a análise dos fatores psicossociais
da doença, indicando o efeito da culpa
e suas conseqüências, tais como a baixa
auto-estima, por estarem incapazes para
o trabalho17.
Índices elevados de depressão, ansie-
dade, somatização e distúrbios de
personalidade são mais elevados em
pacientes com dor crônica quando com-
parados à população em geral16. Ficam
Fisioter Pesq. 2008;15(4) :345-8 347
 bastante claros esses aspectos subjetivos
das DORT na população estudada.
Ressalta-se uma reação significativa,
percebida no discurso dos informantes,
que se caracteriza como o sentimento de
vergonha, entendido como reação
provocada pelo juízo alheio. No entan-
to, segundo De La Taille17, o sujeito que
sofre a vergonha não é completamente
passivo: a atribuição da capacidade de
julgar o outro por parte de quem sofre o
julgamento torna o envergonhado vítima
e cúmplice do processo.
CONCLUSÕES
O estudo revelou que as DORT
produzem grande impacto na vida dos
trabalhadores públicos municipais,
principalmente no âmbito das relações
interpessoais e no enfrentamento subje-
tivo da doença. O diagnóstico de DORT
é inicialmente negado pelos servidores,
que evitam procurar atendimento
especializado. Esse fato é importante pela
subnotificação gerada, o que provoca
limitação nas medidas de prevenção e
controle das DORT.

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Incapacidade funcional associada à lombalgia em cuidadores de crianças

com paralisia cerebral grave
Functional disability associated to low-back pain in caregivers of children
with severe cerebral palsy
Angélica Campos Maia1, Camila Bruno Fialho1, Marcus Alessandro de Alcântara2, Rosane Luzia de Souza Morais2

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de Fisioterapia da UFVJM – psicossociais e sociodemográficas para a ocorrência de incapacidade funcional
Universidade Federal dos Vales associada à dor lombar entre cuidadores de crianças com paralisia cerebral grave.
do Jequitinhonha e Mucuri, A amostra foi composta de 45 cuidadores com lombalgia crônica. Foram coletados
Diamantina, MG, Brasil dados sociodemográficos e aplicados instrumentos sobre intensidade da dor,
1 satisfação com a vida e incapacidade funcional. Os dados foram tratados
Graduandas em Fisioterapia na estatisticamente e o nível de significância fixado em p<0,05. As variáveis que
UFVJM apresentaram correlação significativa com incapacidade (p<0,05) foram inseridas
2
Profs. Ms. assistentes do Depto. no modelo de regressão linear múltipla. A média de intensidade da dor foi
de Fisioterapia da UFVJM 5,67±2,23; os escores médios de satisfação com a vida foram de 18,9±6,64 e de
incapacidade, 9±5,35. Apenas a correlação entre intensidade de dor e incapacidade
ENDEREÇO PARA foi significativa (r=0,34; p=0,021). A análise de regressão linear múltipla confirmou
CORRESPONDÊNCIA a intensidade da dor como o maior preditor de incapacidade e explicou 11% da
incapacidade (r=0,36; p<0,05). A intensidade da dor lombar é pois um preditor
Marcus A. Alcântara moderado de incapacidade, mas não foi encontrada interferência das variáveis
R. Violetas 175-A Jardim sociodemográficas e satisfação com a vida no grau de incapacidade funcional dos
39100-100 Diamantina MG cuidadores de crianças com paralisia cerebral.
e-mail:
alcantaramarcus@hotmail.com DESCRITORES: Avaliação da deficiência; Cuidadores; Dor lombar

ABSTRACT: The aim of this study was to assess the contribution of physical, psychosocial,
and sociodemographic variables to disability due to low-back pain among caregivers
of children with severe cerebral palsy. The sample was made up of 45 caregivers
with chronic back pain. Socio-demographic data, as well as pain, satisfaction with
life and functional disability measures were collected. Data were statistically treated
and significance level set at p<0.05. Variables showing significant association with
disability (p<0.05) were entered in a multiple linear regression model. Mean score
for pain was 5.67±2.23; for satisfaction with life, 18.9±6.64; and for disability,
9±5,35. Association between intensity of pain and disability was the only significant
one found (r=0.34; p=0.021). Linear regression analysis confirmed that pain intensity
is a major disability predictor and explained 11% of the disability (r=0.36, p<0.05).
Low-back pain intensity is then a moderate predictor of functional disability, but
APRESENTAÇÃO
no interference could be found of socio-demographic features or satisfaction with
jul. 2008
life in caregivers of children with cerebral palsy.
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
nov. 2008 KEY WORDS: Caregivers; Disability evaluation; Low-back pain

Fisioter Pesq. 2008;15(4) :349-54 349

 INTRODUÇÃO
A lombalgia é uma das doenças mais
freqüentes do mundo industrializado e gera
impactos não apenas na saúde física, mas
também interfere na funcionalidade e
qualidade de vida dos indivíduos1-3. Mais
de 70% da população mundial já expe-
rimentou dor lombar, o que revela um
problema de grandes proporções, com
enormes conseqüências para o indivíduo
e sociedade1,2,4-6.
A lombalgia é classificada como
crônica quando há sintomas recorrentes por
mais de 12 semanas7,8. Os fatores de risco
para desenvolver a lombalgia crônica
podem ser individuais (idade, sexo, nível
educacional, desemprego), psicossociais
(estresse, crenças sobre a dor) e
ocupacionais (satisfação com o trabalho,
movimentos de rotação ou inclinação do
tronco)8-10. Nesse sentido, há uma mul-
tiplicidade de fatores que contribuem
para o desenvolvimento e manutenção da
dor lombar crônica que, por sua vez, pode
levar à redução da capacidade funcio-
nal6,11,12.
Apesar dos vários fatores de risco
envolvidos, o impacto da lombalgia nos
cuidadores de crianças com paralisia
cerebral (PC) tem sido pouco estudado. Na
PC há desordens do desenvolvimento
motor e cognitivo e, quanto maior o
comprometimento, mais dependente a
criança se torna de um cuidador13-15. Isso
justifica a alta incidência de dor lombar
em mais de 70% dos cuidadores de
crianças que necessitam de assistência
para transferências16. Além disso, estudos
demonstram que cuidadores de crianças
com limitações funcionais são mais
susceptíveis a experiências de depressão
e estresse, quando comparados a cuida-
dores de crianças sem incapacidades17.
Estudar o impacto funcional da dor
lombar em cuidadores de crianças com
PC num modelo multidimensional
poderá fornecer informações para o
entendimento da saúde física e psicos-
social dessa população. Assim, o obje-
tivo deste estudo foi analisar a con-
tribuição da dor lombar e de variáveis
psicossociais e sociodemográficas para
a ocorrência de incapacidade funcional
entre cuidadores de crianças com pa-
ralisia cerebral grave.
350 Fisioter Pesq. 2008;15(4):349-54
2008;15(4)
METODOLOGIA
Os dados deste estudo transversal
foram coletados em amostra de con-
veniência pelo recrutamento prospectivo
de 64 cuidadores (sem restrição de sexo,
raça ou idade) de crianças com PC,
usuárias do Núcleo de Reabilitação
Nossa Senhora da Saúde, de Diaman-
tina, MG.
Para serem incluídos no estudo, os in-
divíduos deveriam ter como ocupação
primária a atividade de cuidar de criança
com PC14 e apresentar sintomas recor-
rentes de dor lombar por mais de 12
semanas15. A criança deveria ter diag-
nóstico clínico de PC, idade entre 6 e
12 anos e ser classificada como nível IV
ou V no Sistema de Classificação da
Função Motora Grossa para Paralisia
Cerebral - GMFCS 18 . Esse sistema
classifica 5 níveis de função motora gros-
sa a partir da observação das habilidades
e limitações apresentadas na movi-
mentação espontânea, sendo que os
níveis IV e V representam maior com-
prometimento motor. Os indivíduos com
relatos de cirurgia ou fratura na coluna,
história de dor crônica não-lombar ou
múltiplas queixas de dor foram excluídos.
Coleta de dados
Os dados sociodemográficos foram
coletados por meio de um protocolo de
entrevista estruturada elaborado para
este estudo, reunindo informações sobre
sexo, idade, estado civil, escolaridade,
tempo de início dos sintomas e ocupa-
ção dos sujeitos.
Para medir a intensidade da dor foi
utilizada uma escala visual analógica
(EVA). É um instrumento amplamente
utilizado, considerado padrão-ouro para
mensurar a intensidade da dor1-4,11,19. É
uma escala simples de auto-avaliação da
dor, onde o sujeito marca numa régua
de 0 a 10 o ponto que melhor define
sua dor no momento da entrevista; 0
representa ausência de dor e 10 a pior
dor possível.
Para estimar a qualidade de vida, este
estudo utilizou a versão adaptada para
o português da Escala de Satisfação com
a Vida (ESV), instrumento descrito com
adequadas propriedades psicométri-
cas20,21. Satisfação com a vida é definida
como a avaliação global da qualidade
de vida de uma pessoa de acordo com
seus próprios critérios22,23. O instrumento
traz cinco afirmativas e o respondente
marca sua concordância ou não em uma
escala tipo Likert de sete pontos (varian-
do de 1, “Discordo totalmente”, a 7,
“Concordo totalmente”). Os valores são
somados; escores acima de 20 pontos
indicam que o indivíduo está satisfeito
com sua vida.
O Questionário de Roland-Morris
(QRM) avalia a incapacidade funcional
como resultado de dor lombar, sendo uma
das ferramentas mais utilizadas para
avaliar essa condição1,2,19. Esse questio-
nário, desenvolvido e validado por
Roland e Morris (1983), foi adaptado
para a população brasileira por
Nusbaum et al. 24 e tem adequadas
propriedades psicométricas. O instru-
mento é aplicado pela leitura de 24
afirmativas que descrevem limitações
funcionais comumente relacionadas à
dor lombar. O entrevistado é instruído a
responder sim para as frases que o
descrevem no momento. Os escores
variam de 0 a 24, somando-se as respos-
tas afirmativas; escores acima de 14
indicam incapacidade significativa24.
Procedimentos
Inicialmente foi realizado um estudo-
piloto para treinamento das pesquisado-
ras e realização das medidas de confia-
bilidade.
Os participantes do estudo foram
selecionados pela busca de crianças
com diagnóstico de PC nos arquivos do
referido Núcleo de Reabilitação. En-
quanto os cuidadores dessas crianças
aguardavam o atendimento, eram abor-
dados pelas pesquisadoras, que for-
neciam explicações sobre os objetivos
e procedimentos da pesquisa. Após o
participante concordar em participar da
pesquisa, era obtida a assinatura do
termo de consentimento. Esta pesquisa
foi aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal dos
Vales Jequitinhonha e Mucuri.
Foram selecionados 64 cuidadores de
crianças com PC. Destes, 45 preenche-
ram os critérios de inclusão e 19 foram
excluídos (18 por não comparecer ao
serviço de reabilitação durante o período
Maia et al.
de entrevistas e 1 por se recusar a parti-
cipar).
Análise estatística
Inicialmente, a confiabilidade intra e
inter-examinador foi verificada num
estudo piloto. Em seguida, foi realizada
análise descritiva da amostra, medindo-
se a tendência central (média) e dispersão
(desvio-padrão), freqüência e porcen-
tagem. Utilizou-se o programa estatístico
SPSS. Todos os dados quantitativos foram
submetidos ao teste de normalidade de
Shapiro-Wilk para definir os testes a se-
rem realizados (paramétrico ou não) nas
análises bivariadas. Nestas, foram rea-
lizados testes para verificar quais fatores
(variáveis independentes) estariam as-
sociados à incapacidade (variável de-
pendente). Como os escores do QRM
não apresentaram distribuição normal,
foram usados os testes Mann-Whitney
para comparações entre dois grupos,
Kruskal-Wallis para variáveis categóricas
com três ou mais grupos e teste de
correlação de Spearman para variáveis
contínuas.
Na análise multivariada, o método
usado foi de regressão linear múltipla
com entrada hierarquizada, no qual a
escolha das variáveis se baseia em
critérios estatísticos, bem como relações
teóricas25. Assim, as variáveis que se
correlacionaram significativamente com
incapacidade e apresentaram coeficien-
tes de regressão com nível de signifi-
cância α=0,15 permaneceram no mode-
lo. As variáveis que não contribuíram
para o modelo foram excluídas e aquelas
que alcançaram um nível de signifi-
cância menor que 0,10 permaneceram
no modelo final. Esse procedimento
permite avaliar o aumento na explicação
da variável dependente pela adição de
cada variável independente na equação.
RESULTADOS
Foram realizados testes de confiabi-
lidade intra e inter-examinadores com
replicação dos testes em intervalos de
48 h entre as entrevistas para as medidas
de intensidade da dor, satisfação com a
vida e incapacidade. Respectivamente,
o valor de a entre os examinadores foi
0,90, 0,98 e 0,81. A confiabilidade do
Lombalgia em cuidadores de pacientes com PC
teste-reteste de cada uma das entre- escala de satisfação com a vida variaram
vistadoras variou de moderada a boa, de 7 a 35 pontos (média 18,9±6,64),
com a de 0,97 e 0,99 para intensidade com 64% dos participantes declarando-
da dor, 0,94 e 0,99 para satisfação com
a vida e 0,66 e 0,71 para incapacidade.
se insatisfeitos com a vida.
As características sociodemográficas Incapacidade
dos sujeitos estão apresentadas na Tabela
1. A média de idade dos participantes As variáveis que se associaram signi-
ficativamente à incapacidade (α=5%)
foi de 35,1±8,65 anos (amplitude: 14–
49), com predominância de indivíduos foram selecionadas para o modelo de
do sexo feminino (96%) e casados regressão linear múltipla. Nenhuma
(40%). Em relação à escolaridade, mais variável sociodemográfica se associou
da metade (51%) dos participantes com incapacidade (p>0,05), embora este
relataram quatro anos ou menos de estudo tenha considerado um valor de
p mais conservador (dados não tabula-
estudo. Quanto à ocupação, houve
predomínio de pessoas exclusivamente dos). Entre as variáveis clínicas, apenas
cuidadoras (73%). A média de duração intensidade da dor apresentou corre-
da dor foi de 37±28,5 meses (amplitude lação significativa com incapacidade
5-120 meses). (r=0,34; p<0,05) (Tabela 2).
Os participantes relataram níveis Os escores obtidos na ESV também
variados de dor, em sua maioria refe- não se associaram significativamente
rindo intensidade 4 a 8
(78%), com valor médio
de 5,7±2,2 (amplitude: Tabela 2 Relação entre incapacidade (variável
1–10). Com relação à dependente) e dor & satisfação com a vida
(SV) – média, desvio padrão (DP) e
incapacidade funcional,
correlação de Spearman (r)
o escore médio foi de
9±5,35 pontos (amplitu- Variável Variação Média DP r (dor) r (SV)
de: 0–20), com menos
Incapacidade (1) 0 – 24 9 5,35 0,34* 0,43
de 10% dos cuidadores
apresentando escores de Dor (2) cm 0 – 10 5,67 2,23 - -0,12
incapacidade superiores SV (3) 7 - 35 18,9 6,64 - -
a 14 (que corresponde a (1) medida pelo questionário Brasil-RM; (2) avaliada por
incapacidade signifi-
EVA; (3) Satisfação com a vida, medida pela ESV; *p<0,05
cativa). Os escores na
Tabela 1 Características com incapacidade (r=0,43; p=0,78).
sociodemográficas dos Apesar disso, julgou-se importante
sujeitos incluir essa variável, uma vez que o
Característica n % papel das dimensões psicossociais da
saúde é representativo e pelo fato de a
Sexo
interferência da satisfação com a vida
Homens 2 4,4
sobre a incapacidade estar diretamente
Mulheres 43 95,6
relacionada aos objetivos do estudo.
Estado civil
Solteiro 8 17,8 Seguindo os critérios já descritos, ape-
Casado 18 40,0 nas as variáveis intensidade da dor e
Separado/divorciado 2 4,4 satisfação com a vida foram selecionadas
Viúvo 2 4,4 para a análise de regressão, tendo a
incapacidade como variável resposta ou
Escolaridade
Analfabeto 1 2,2 desfecho. Inicialmente, intensidade da
1ª-4ª série 22 48,9 dor foi adicionada ao modelo e explicou
5ª-8ª série 12 26,7 11% da variabilidade da incapacidade
Ensino médio 10 22,2 (p=0,016) (Tabela 3). No segundo passo,
Ocupação satisfação com a vida foi incluída, mas
Cuidador 33 73,3 não houve mudanças significativas na
Cuidador remunerado 10 22,2 explicação do modelo e a mesma foi
Cuidador+outro emprego 2 4,4 removida (p=0,54).
Fisioter Pesq. 2008;15(4) :349-54 351
 Observou-se no modelo final que a cação da incapacidade entre cuidadores
relação entre intensidade da dor e inca- de crianças com PC. A satisfação com a
pacidade apresentou um coeficiente de vida, apesar de associada à incapa-
regressão ß=0,36 e explicou 11% da cidade em condições crônicas de saúde,
incapacidade (p<0,05). parece não estar relacionada a desfechos
funcionais, ou seja, uma
baixa satisfação com a
Tabela 3 Relação entre incapacidade funcional e
vida pode ou não gerar
intensidade da dor pela análise de regressão
incapacidade2. Rabini et
al.26 postulam que não
Variável E p F R
2 2
R ajust apenas os fatores mecâ-
nicos e orgânicos, mas
Passo 1
Dor (1) 0,36 0,016 6,305* 0,13 0,11 também os sensoriais,
afetivos, ambientais e
Passo 2 emocionais causam in-
Dor (1) 0,37 0,014 capacidade e deterio-
3,296* 0,14 0,09
SV (2,3) 0,09 0,542 ração na qualidade de
vida. Kovacs et al.2 jus-
(1) avaliada por EVA; (2) Satisfação com a vida, medida pela
tificam ainda que outros
ESV; (3) variável removida; *p<0,05
fatores influenciam a
qualidade de vida de
pacientes com lombalgia crônica, que
DISCUSSÃO E não são mensurados pelo QRM (tais
CONCLUSÃO como a ansiedade), o que deve ser con-
siderado em futuros estudos.
O perfil sociodemográfico encontra- Como esperado, a intensidade da dor
do foi similar ao de outros estudos que mostrou maior força de correlação com
utilizaram amostras de cuidadores em incapacidade, ou seja, com níveis mais
relação à idade, sexo, estado civil e altos de dor, há maior impacto funcio-
ocupação. São do sexo feminino, casa- nal10. De fato, segundo vários estudos, a
das, geralmente a própria mãe da dor é um preditor da incapacidade2,6,8.
criança, e dedicam-se exclusivamente à A dor interfere diretamente na inca-
ocupação de cuidar9,14,17,26. pacidade e sofre influência indireta dos
Os níveis de dor e incapacidade fatores psicossociais. Essa relação pode
relatados pelos participantes do estudo se tornar um ciclo vicioso, caso não haja
foram moderados, confirmando outros uma abordagem ampla de todos os fa-
estudos de dor crônica3,8,27. Estudos de- tores que geram incapacidade2,19,28.
monstram que a cronicidade da dor
Embora a intensidade da dor seja
produz ajustamentos no cotidiano da
considerada um dos mais importantes
pessoa, sugerindo um comportamento
preditores de incapacidade, isolada-
de aceitação ou adaptação à nova
mente ela explicou apenas parte dessa
realidade28-30. A maior parte da amostra
variável32. Estudos defendem a existência
deste estudo declarou-se insatisfeita com
de outros fatores que interferem no nível
sua vida. Cuidadores de crianças com
de incapacidade, como depressão, re-
limitações funcionais estão mais sus-
ligião e estratégias de enfrentamen-
ceptíveis à depressão e estresse que
to6,26,29,33. Alcântara10 analisou o efeito
aqueles cuidadores de crianças sem li-
mediador de crenças e atitudes frente à
mitações, o que pode estar relacionado
dor na dinâmica dor/incapacidade e
a prejuízos na satisfação com a vida30.
demonstrou que a influência das
Além disso, a demanda por cuidados
variáveis psicossociais sobre a inca-
gerada pela alta dependência das
pacidade foi superior aos fatores físicos.
crianças pode causar um sentimento de
No presente estudo aparece ainda o
autocobrança e limitar o tempo para
vínculo familiar como influenciador do
cuidar de si mesmos, o que tem impacto
processo. Sendo a maioria dos cuida-
negativo na qualidade de vida dessas
dores a própria mãe da criança, existe o
pessoas17,31.
sentimento de obrigação de cuidar,
Neste estudo, a variável satisfação ainda que haja prejuízos a seu estado
com a vida não contribuiu para a expli- de saúde, o que faz com que essas
352 Fisioter Pesq. 2008;15(4):349-54
2008;15(4)
pessoas relatem níveis mais baixos de
incapacidade34.
As variáveis sociodemográficas não se
associaram significativamente à incapa-
cidade. Apesar de alguns estudos defen-
derem sua importância para ocorrência
de incapacidade crônica, quando anali-
sadas em conjunto a outras variáveis,
aquelas características tendem a apre-
sentar fraca ou nenhuma associação
com constructos multidimensionais,
como qualidade de vida25 e incapaci-
dade6. É possível que a pouca varia-
bilidade das características analisadas
tenha interferido nos resultados. Autores
argumentam que as diferenças sociode-
mográficas podem ser minimizadas pela
cronicidade da doença – a pessoa inter-
pretaria estímulos negativos de forma
menos intensa25. São necessários estu-
dos longitudinais analisando a interfe-
rência dos fatores sociodemográficos
sobre a incapacidade e bem-estar.
É importante listar algumas limitações
deste estudo. Primeiro, como a amostra
neste estudo foi de conveniência, é
composta quase exclusivamente por
mulheres. Contudo, a maior prevalência
de mulheres reflete o perfil dos cui-
dadores de crianças com PC, destacado
em outros estudos14,17. Além disso, o
desenho transversal de natureza corre-
lacional não permite realizar inferências
de causa e efeito (termo preditor é inter-
pretado como de natureza estatística e
não inferência causal). O modelo de re-
gressão apresentado explicou apenas
11% de incapacidade Pesquisas mais
abrangentes também não foram capazes
de desenvolver um modelo altamente
explicativo, uma vez que a incapacidade
é um constructo amplo, e influenciado
por diversos fatores2,6,33. A ausência de
informações relacionadas à situação
socioeconômica, depressão, espiritua-
lidade, crenças e atitudes frente à dor
(que não foram aqui investigadas)
podem influenciar o nível de incapaci-
dade, como demonstrado em outros
estudos6,10,11,32. Novos estudos devem
incluir outras variáveis psicossociais,
como crenças sobre a dor, e explorar me-
lhor os fatores que influenciam a incapa-
cidade e satisfação com a vida dos
cuidadores de crianças com PC.
Apesar de a interferência das variáveis
sociodemográficas e satisfação com a
Maia et al. Lombalgia em cuidadores de pacientes com PC

vida não ser significativa, a intensidade da
dor foi apontada como preditor moderado
de incapacidade, confirmando outros
achados. Isoladamente, essa variável ex-
plicou apenas parte da incapacidade,
evidenciando que outros fatores estão
envolvidos nesse processo. Assim, é
possível afirmar que terapêuticas
destinadas apenas aos domínios físicos
da lombalgia crônica podem ser insu-
ficientes para tratar essa condição de
saúde. Torna-se necessário propor abor-
dagens terapêuticas que considerem os
fatores biológicos e psicossociais. Além
disso, é imprescindível intervir precoce-
mente sobre essa condição de saúde,
antes que esses problemas se tornem
crônicos e conduzam à incapacidade.
Tais intervenções poderão reverter-se em
benefícios para o cuidador, para a crian-
ça e seus familiares.

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Agradecimento: Ao Núcleo de Reabilitação Nossa
Senhora da Saúde, por possibilitar o acesso a seus
arquivos e disponibilizar espaço físico para realização
do estudo.
Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.4, p.355-60, out./dez. 2008 ISSN 1809-2950

Nifedipina promove diminuição da qualidade óssea em ratas com osteopenia

Nifedipine decreases bone quality in female rats with osteopenia
Dernival Bertoncello1, Andrezza Ferreira da Silva2, Juliana Almeida de Souza Borges2

Estudo desenvolvido no Curso RESUMO: O objetivo do trabalho foi avaliar, por parâmetros biomecânicos e físicos, a
de Fisioterapia da Uniube – qualidade óssea dos fêmures de ratas ovariectomizadas tratadas com nifedipina.
Universidade de Uberaba, Foram utilizadas 28 ratas Wistar, de 4 meses de idade, divididas nos grupos: intactas
Uberaba, MG, Brasil (Int); ovariectomizadas tratadas com salina (Ovx+Sal); ovariectomizadas tratadas
1 com nifedipina (Ovx+Nfd), intactas tratadas com nifedipina (Int+Nfd). O tratamento
Prof. Dr. adjunto do Curso de durou oito semanas, seis dias por semana, com administração de nifedipina ou
Fisioterapia da UFTM – salina, por gavage, na dose de 10 mg e 0,1g/100g PC respectivamente. Tendo-se
Universidade Federal do
retirado o fêmur direito de cada animal, verificou-se a carga máxima suportada, a
Triângulo Mineiro, Uberaba,
MG densidade mineral e a qualidade óssea. Os resultados foram analisados
estatisticamente, com nível de significância fixado em p<0,05). Houve diminuição
2
Fisioterapeutas; pós-graduandas significativa da carga máxima dos fêmures dos animais tratados com nifedipina
em Fisioterapia Hospitalar (grupos Ovx+Nfd e Int+Nfd). Nesse último grupo, houve aumento significativo da
Geral na UFTM densidade mineral. Os resultados mostram que o tratamento com nifedipina
promove pior qualidade óssea dos fêmures de ratas.
ENDEREÇO PARA DESCRITORES: Densidade óssea; Doenças ósseas metabólicas; Nifedipina; Ratos
CORRESPONDÊNCIA

Prof. Dr. Dernival Bertoncello ABSTRACT: The aim of this study was to assess, by biomechanical and physical
Curso de Fisioterapia /UFTM parameters, the bone quality of femurs from ovariectomized female rats treated
Av. Frei Paulino 30 Abadia with nifedipine. Twenty eight Wistar female rats, 4 months old, were divided into
38025-180 Uberaba MG four groups: intact (Int); intact treated with nifedipine (Int+Nfd); ovariectomized
e-mail: treated with saline (Ovx+Sal); ovariectomized treated with nifedipine (Ovx+Nfd).
bertoncello@fisioterapia.uftm.edu.br Treatment was carried out for eight weeks, six days per week, with administration
of 10 mg of nifedipine or 0.1/100g BW of saline, by gavage. After removing the
right femur of each animal, maximum load support, mineral density, and bone
quality were assessed. Results were statistically analysed and significance level set
at p<0.05. A significant reduction of maximal load support was found in femur of
APRESENTAÇÃO rats treated with nifedipine (Ovx+Nfd and Int+Nfd groups). In the latter group, a
jul. 2008 significant increase in mineral density was noticed. Results show that treatment
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO with nifedipine resulted in lower bone quality.
nov. 2008 KEY WORDS: Bone density; Bone diseases, metabolic; Nifedipine; Rats

Fisioter Pesq. 2008;15(4) :355-60 355

 INTRODUÇÃO
Sabe-se que o osso é uma forma rígida
de tecido conjuntivo que está geralmente
disposto em estruturas definidas, agru-
padas em células (principalmente
osteoblastos e osteoclastos) e uma matriz
extracelular formando o esqueleto. A
matriz intercelular é formada por uma
fração orgânica e outra inorgânica. A
fração orgânica do tecido ósseo consiste
em 90% a 95% de fibras colágenas e o
restante é constituído por meio gelatino-
so homogêneo denominado substância
amorfa. Os componentes inorgânicos
proporcionam rigidez ao osso e são
constituídos principalmente de fosfato e
de carbono de cálcio, com baixa quan-
tidade de hidróxido, fluoreto e sulfato
de magnésio, variando segundo a idade
e uma série de fatores de dieta1,2.
Segundo Bedani e Rossi3, o cálcio tem
grande importância para a prevenção de
algumas doenças, inclusive a osteopo-
rose, e estudos demonstram relação
positiva com a sua suplementação na
dieta. Essa doença é considerada impor-
tante problema de saúde pública e está
presente, em média, em 15% da popu-
lação mundial de 50-59 anos de idade4,
provavelmente afetando 15 milhões de
brasileiros. Manifesta-se no decorrer da
idade e principalmente em mulheres
pós-menopausa, pois não há tratamento
eficaz e sim preventivo. Sabe-se que está
relacionada à remodelação óssea e,
conseqüentemente, ligada ao cálcio5.
Alguns estudos demonstram o papel
da nifedipina como bloqueador de
canais de cálcio em tecido muscular liso
e esquelético, porém há certa escassez
de estudos quanto à sua interferência no
tecido ósseo6,7. Duarte et al.7 realizaram
um experimento de curta duração, em
que avaliaram a influência da adminis-
tração de ciclosporina ou nifedipina e
sua interrupção sobre a densidade óssea
em uma região lateral à superfície de
implantes de titânio inseridos em coelho,
concluindo que a nifedipina não apre-
sentou influência negativa na densidade
do osso.
A nifedipina, indicada em casos de
hipertensão arterial e doença arterial
coronariana8,9, é uma droga adminis-
trada por via oral, caracterizada pelo
acentuado efeito de primeira passagem,
356 Fisioter Pesq. 2008;15(4):355-60
2008;15(4)
pela elevada ligação às proteínas plas-
máticas e metabolismo extenso. Ela
bloqueia a entrada do íon cálcio ao lon-
go das zonas selecionadas sensíveis à
voltagem, chamadas canais lentos,
através das membranas celulares do
músculo liso e cardíaco. Ao diminuir a
concentração de cálcio intracelular,
dilata as artérias coronárias, artérias e
arteríolas periféricas, e pode diminuir a
freqüência cardíaca, reduzir a contratili-
dade miocárdica e retardar a condução
nodal átrio-ventricular.
Souza et al.10 avaliaram a influência
da nifedipina no bloqueio neuromus-
cular produzido pelo atracúrio e cisa-
tracúrio (anestésicos) em um estudo em
preparações do nervo frênico-diafragma
de ratos e concluíram que a nifedipina
potencializou o bloqueio neuromuscular
produzido pelo atracúrio e cisatracúrio,
onde estudos eletrofisiológicos demons-
traram ação pré-sináptica e ausência de
ação despolarizante sobre a fibra mus-
cular. Embora a nifedipina administrada
isoladamente não altere a amplitude das
respostas musculares, ela aumenta
significativamente a atividade bloquea-
dora neuromuscular produzida pelos
anestésicos.
Petermann et al. 6 avaliaram o
efeito da nifedipina nas reservas mus-
culares de glicogênio em ratos imobili-
zados e constataram aumento nessas
reservas energéticas, sugerindo que a
nifedipina interfere no processo da
atrofia desencadeadas pelo período
inicial de desuso da musculatura. Verifica-
ram que a nifedipina impediu a proteólise
em decorrência da imobilização, consta-
tando que ela reduz a atividade das
proteases cálcio-dependentes.
A administração da nifedipina, um
bloqueador de canais de cálcio, é
sugestiva para realização de uma análise
óssea pelo fato de a literatura relatar que
ela não tem efeito sobre a densidade
óssea. Apesar de os estudos abordarem
sua atuação sobre o tecido muscular,
não são bem conhecidos os efeitos no
osso de indivíduos osteopênicos. O
objetivo deste trabalho foi avaliar os
efeitos da nifedipina sobre o tecido ósseo
de ratas osteopênicas, por parâmetros
biomecânicos e físicos. A rata ovariecto-
mizada constitui modelo experimental
de osteopenia e seu estudo permite
inferências para intervenções terapêuti-
cas sobre o tecido ósseo, na prevenção
de alterações estruturais ou da perda de
massa óssea.
METODOLOGIA
Este foi um ensaio controlado rando-
mizado. Foram utilizadas 28 ratas Wistar,
com 4 meses de idade, provenientes do
biotério da Universidade de Uberaba.
Elas ficaram mantidas em um regime de
claro/escuro de 12 horas e temperatura
controlada, com água e ração comercial
à vontade, durante todo o período de
experimento.
Para realização do trabalho, conforme
as normas do comitê de ética em
pesquisa institucional, foram seguidos
todos os princípios propostos por alguns
autores11 e ratificados pela Unesco, em
1978, que elaborou a Declaração dos
Direitos dos Animais. O experimento
cercou-se de todos os cuidados neces-
sários para evitar o sofrimento de cada
animal12.
Os animais foram divididos nos
seguintes grupos: ovariectomizadas
tratadas com salina (Ovx+Sal, n=7);
ovariectomizadas tratadas com nife-
dipina (Ovx+Nfd, n=7); intactas (Int,
n=7): intactas tratadas com nifedipina
(Int+Nfd, n= 7). A ovariectomia foi
realizada conforme técnica descrita por
Zarrow et al.13.
O tratamento dos animais ocorreu
durante oito semanas, seis dias por
semana. A dose de nifedipina foi de 0,1
ml, por gavage, diariamente, entre 10-
12 h. A dose de salina utilizada foi de
0,1 ml/100g peso corporal (PC), por
gavage, também diariamente, entre 10
e 12 h.
No decorrer das seis semanas de trata-
mento, semanalmente, foram verificados
os valores de peso corporal dos animais,
a fim de preparar a solução a ser inje-
tada, de acordo com o peso de cada
uma, bem como para avaliar o ganho
de peso corporal.
Análise óssea
Para obtenção dos valores da carga
máxima, volume ósseo, densidade mi-
neral, densidade óssea e qualidade do
Bertoncello et al. Nifedipina diminui qualidade óssea

osso, a análise óssea foi realizada pelas
propriedades físicas do fêmur direito e
o ensaio mecânico de flexão a três
pontos.
No final do experimento os animais
foram sacrificados utilizando tiopental.
Foram retirados os fêmures, dissecados
e mantidos em salina a 0,9% a -20 °C.
Doze horas antes dos ensaios, os ossos
foram descongelados à temperatura
ambiente e mantidos em solução salina
até o momento imediatamente anterior
ao teste. Foram medidos os comprimen-
tos dos fêmures direitos com um pa-
químetro. Os ensaios mecânicos foram
realizados numa máquina de ensaio
universal Emic DL3000, em temperatura
ambiente, do Laboratório de Pesquisa
em Odontologia da Universidade de
Uberaba. As extremidades do fêmur
ficaram apoiadas em dois roletes com
diâmetro de 3 mm, suportados por
Após a obtenção dos resultados ração entre os grupos foi utilizado o teste
referentes à densidade mineral e ao teste de Tukey-Kramer, sendo adotado para
de flexão do fêmur direito, esses dados ambos um nível de significância de 5%.
foram relacionados entre si a fim de se
verificar a qualidade óssea, identificada
pela força máxima normalizada16.
RESULTADOS
Em relação ao ganho de massa cor-
Análise dos resultados poral dos animais, observou-se diferença
significativa comparando o grupo
Para a análise simultânea dos grupos Ovx+Sal com o de ratas intactas e intactas
foi utilizado o teste Anova e para compa- tratadas com nifedipina (Gráfico 1).
g 60
*
50
40
30
20
10

apoios distanciados de 20 mm.

0
A força foi aplicada perpendicular- Ovx+Nfd Ovx+Sal Int Int+Nfd
mente ao eixo longitudinal do osso, no Gráfico 1 Valores médios do ganho de peso corporal dos animais por grupo
sentido póstero-anterior, no meio da (*p<0,05 vs Int e Int+Nfd)
distância entre os dois apoios, por uma
haste cilíndrica com um rolete de 3 mm mg/cm3

fixada em sua extremidade, numa 2,5

velocidade constante de 0,5 cm/min até
a fratura do osso. Os gráficos de força 2
por deslocamento permitiram obter valo-
res de carga máxima suportada pelas 1,5
amostras até a fratura, e do deslo-
camento do travessão na carga máxima 1
(em mm).
Após o teste biomecânico, os ossos 0,5
foram mantidos em água destilada e
colocados no dessecador durante 24 0
horas a fim de ser retirado o ar dos poros Ovx+Nfd Ovx+Sal Int Int+Nfd
ósseos. Foram verificadas as seguintes Gráfico 2 Valores médios de densidade óssea dos fêmures por grupo
medidas de peso do osso: peso imerso
(Pi) e peso úmido (P). A seguir, os ossos mg/cm3

foram colocados em estufa a 100 °C 900

durante 24 horas para serem desidrata- 800 *
dos. Obteve-se em seguida o peso seco 700
(Ps). No passo seguinte, os ossos foram
600
colocados numa mufla a 800 oC durante
24 horas a fim de se obter somente o 500

material mineral, do qual também se 400

verificou o peso (Pm)14,15. 300
200
Para obtenção de todas as medidas
citadas, foi utilizada balança eletrônica 100
(Chyo). Seguindo o princípio de Arquimedes, 0
foram calculadas a densidade óssea e Ovx+Nfd Ovx+Sal Int Int+Nfd
mineral dos fêmures direitos, bem como Gráfico 3 Valores médios de densidade mineral dos fêmures por grupo (*p<0,01 vs
os respectivos percentuais ósseos. Ovx+Nfd)

Fisioter Pesq. 2008;15(4) :355-60 357

 kgf O músculo esquelético contém canais
16 # de cálcio tipo lento, semelhante ao
14 * observado nos músculos cardíaco e liso
vascular, com locais especiais de ligação
12 para os bloqueadores de canais de
10 cálcio. Esses canais, nos músculos liso
vascular e cardíaco, encontram-se situa-
8
dos sobre toda a membrana muscular e
6 são muito sensíveis aos bloqueadores de
canais de cálcio, enquanto que no mús-
4
culo esquelético são menos sensíveis e
2 localizam-se no sistema tubular trans-
0
verso. Devido a essas particularidades,
Ovx+Nfd Ovx+Sal Int Int+Nfd alguns processos fisiológicos na junção
neuromuscular ou no músculo podem
Gráfico 4 Valores médios de carga máxima suportada pelos fêmures por grupo ser alterados por drogas bloqueadoras
(*p<0,05 vs Int+Nfd; #p<0,05 vs Ovx+Nfd) de canais de cálcio9.
Sugere-se que a situação de relaxa-
kgf/(mg/cm3)
mento muscular prolongado devido ao
0,025 tratamento com nifedipina possa inter-
# *
ferir na mineralização óssea de forma
0,02 indireta, uma vez que deixa de haver
estímulo mecânico, essencial para as
0,015
células responsáveis pela deposição de
cálcio sobre a matriz.
0,01 No corpo humano adulto há cerca de
1.200g de cálcio, dos quais no mínimo
0,005
99% estão depositados no osso e o
restante disposto nas células e no líquido
extracelular, mantendo a homeostasia.
0
A concentração de cálcio é regulada
Ovx+Nfd Ovx+Sal Int Int+Nfd
com extrema precisão, sendo essencial
Gráfico 5 Valores médios da qualidade óssea dos fêmures (*p<0,05 vs Int+Nfd; # para que haja desempenho adequado
p<0,05 vs Ovx+Nfd) em muitos processos fisiológicos, como
a contração do músculo esquelético,
Não houve diferença significativa
entre os valores de densidade óssea com-
DISCUSSÃO cardíaco e liso, coagulação sangüínea,
transmissão de impulsos nervosos e
parando os quatro grupos, conforme o A nifedipina é um antagonista blo- formação do tecido ósseo. Os íons
Gráfico 2. queador de canal de cálcio tipo II do magnésio, sódio, potássio e carbonato
grupo de dihidropiridina. É utilizada em também estão presentes entre os sais
O Gráfico 3 indica os valores de
várias situações clínicas em que se ósseos. Esses íons e o cálcio são absor-
densidade mineral dos fêmures dos
deseja relaxamento de musculatura, vidos pelo intestino no tubo digestivo e
animais. Houve diferença significativa pelas células de absorção óssea, princi-
principalmente a lisa. Ela reduz a am-
entre os grupos Ovx+Nfd (613,64±21,3) palmente na presença de vitamina D1,2.
plitude e freqüência de contrações
e Int+Nfd (785,211± 52,33).
musculares e, portanto, atua como im- Propõe-se, então, que o tratamento
Houve diferença significativa entre os portante fármaco para controle da com nifedipina possa interferir nos níveis
valores da carga máxima suportada, hipertensão17,18. séricos de cálcio, alterando o processo
comparando os grupos Ovx+Sal de absorção de cálcio por meio da
Sabe-se que os bloqueadores de
(13,6±0,2) e Int (12,6±0,6) em relação vitamina D, reduzindo assim a absorção
canais de cálcio atuam impedindo o
aos demais grupos, como mostra o do íon pelo trato gastrintestinal.
influxo do mineral através da membrana
Gráfico 4.
dos canais lentos de cálcio. Alteram, As células osteogênicas são constituí-
O Gráfico 5 apresenta a qualidade óssea assim, a concentração de cálcio e de das por três tipos: os osteoblastos, os
dos fêmures. Houve maiores valores para adenosina monofosfato cíclico pré- osteócitos e os osteoclastos, que são
os grupos Ovx+Sal (0,0201±0,0006) e Int sináptica. Com isso, inibem a transmis- células relacionadas à formação de
(0,0181±0,0011), comparados cada qual são neuromuscular e a contração mus- matéria óssea do osso em crescimento.
com seu controle que recebeu nifedipina. cular propriamente dita19. Os osteoblastos secretam os componen-

358 Fisioter Pesq. 2008;15(4):355-60

2008;15(4)
Bertoncello et al. Nifedipina diminui qualidade óssea

tes orgânicos da matriz, tendo certa
influência sobre a incorporação de
minerais. Os osteócitos aparecem a
partir de osteoblastos, por modulação,
e atuam na manutenção dos constituin-
tes da matriz intercelular em níveis
normais. Os osteoclastos estão normal-
mente situados em depressões onde esta
ocorrendo reabsorção óssea. Os íons
cálcio e fosfato, principais compostos
orgânicos do tecido ósseo, reagem entre
si para formar um composto relativamen-
te insolúvel, o fosfato de cálcio, que for-
ma a hidroxiapatita, o principal sal do
osso, oferecendo resistência do osso à
compressão1,2.
À medida que a matriz óssea é
formada, os osteoblastos ficam envoltos
por ela e passam a ser denominados
osteócitos. Essas células têm como
função manter a viabilidade do tecido
ósseo e reabsorver a matriz e os minerais
do osso pela osteólise osteocítica, meca-
nismo de reabsorção profunda, essencial
para manter constantes os níveis de
cálcio extracelulares18.
A nifedipina, ao atuar nos níveis séri-
cos de cálcio, pode interferir na sobre-
posição desse mineral na estrutura óssea.
Apesar de interferir na absorção de
cálcio pelo epitélio intestinal, supõe-se
que, direta ou indiretamente, atue pro-
movendo a retirada de cálcio da matriz
orgânica rígida, a fim de manter o nível
sangüíneo normal quando a absorção
não é suficiente, causando um desequi-
líbrio entre as células osteogênicas19.
A reabsorção óssea tem a função vital
de manter constantes os níveis de cálcio
extracelulares. A síntese e mineralização
da matriz óssea têm como principais
objetivos repor o tecido ósseo perdido
pelo processo catabólico e suprir as
necessidades do órgão de se adaptar às
condições funcionais. Ao longo da vida
do indivíduo, vão sendo acumulados
desequilíbrios entre esses dois processos,
principalmente em função da isocal-
cemia. Com a supremacia do processo
catabólico, a perda óssea se instala, prin-
cipalmente se fatores inibidores da
neoformação óssea. como os inerentes
à senescência. estiverem associados.
Assim, alterações no metabolismo, na
absorção de cálcio e no perfil hormonal,
principalmente em mulheres após a
menopausa, associadas à inatividade
física, contribuem para um balanço
negativo no equilíbrio da remodelação
óssea, tendo a osteoporose como prin-
cipal conseqüência20.
Com base nos resultados aqui encon-
trados, sugere-se que o tratamento com
nifedipina possa não prevenir o indi-
víduo quanto ao desenvolvimento da
osteoporose, aumentando assim o risco
de fraturas, por interferir de forma
negativa na qualidade do tecido ósseo.
Devido ao fato de que muitos indi-
víduos têm indicação para uso da nife-
dipina, estudos mais específicos devem
ser realizados para corroborar estes
resultados. O uso da nifedipina de forma
isolada ou combinada a outra terapêu-
tica poderia auxiliar no controle da
hipertensão mas predispor a pessoa a
alguma disfunção no metabolismo do
cálcio ósseo.
CONCLUSÃO
O tratamento com nifedipina pro-
move menor tolerância à carga máxima,
o que se reflete em menor qualidade
óssea dos fêmures de ratas.

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Atendimento de puérperas pela fisioterapia em uma maternidade

pública humanizada
Postpartum women assisted by physical therapy at a humanized
public maternity house
Mariana Tirolli Rett1, Nicole de Oliveira Bernardes1, Aline Maria dos Santos2,
Marcela Ribeiro de Oliveira2, Simony Cristina de Andrade2

Estudo desenvolvido na RESUMO: O objetivo foi descrever o perfil de puérperas atendidas pela fisioterapia
Maternidade Pública Municipal em uma maternidade pública de Betim, MG, e o atendimento a elas prestado,
de Betim, em parceria com a visando contribuir para a assistência fisioterapêutica obstétrica. Foi feito um
PUC-Minas Betim – Pontifícia levantamento de 215 fichas de avaliação fisioterapêutica de puérperas, contendo
Universidade Católica de Minas dados demográficos e clínicos, além dos registros específicos da fisioterapia. A
Gerais, campus de Betim, maioria da puérperas era jovem, do lar, casadas, multíparas e de Betim. Quanto à
Betim, MG avaliação das mamas, a maioria apresentou mamas simétricas, secretantes, mamilos
1 protrusos, tendo sido observados poucos traumas mamilares ou dificuldade na
Fisioterapeutas; doutorandas
em Tocoginecologia na amamentação; 62,3% das puérperas apresentavam diafragma normocinético, 85,1%
Unicamp; Profas. Ms. do som timpânico à percussão abdominal, involução uterina dentro da normalidade,
Estágio Supervisionado de 87,9% contração do assoalho pélvico presente, 30,3% edema em membros
Fisioterapia em Ginecologia e inferiores; a diástase dos músculos reto-abdominais foi de 2±1 e 1±1 dedos supra
Obstetrícia da PUC-Minas e infra-umbilical, respectivamente. As condutas adotadas foram: exercícios
Betim respiratórios diafragmáticos, abdominais isométricos, contração do assoalho pélvico;
exercícios circulatórios de membros inferiores, manobras de eliminação de flatos,
2
Graduandas em Fisioterapia na deambulação e orientação. O perfil das puérperas atendidas correspondeu ao
PUC-Minas Betim esperado, encontrando-se elas em estado de recuperação puerperal. A conduta
proposta pela fisioterapia foi realizada pela grande maioria das puérperas.
ENDEREÇO PARA
DESCRITORES: Parto humanizado; Período pós-parto; Serviço hospitalar de fisioterapia
CORRESPONDÊNCIA

Profa. Mariana Tirolli Rett ABSTRACT: The aim was to describe the profile of postpartum women attended to at
Centro Clínico de Fisioterapia the physical therapy service in a public maternity house in Betim, MG, as well as
– Ambulatório de Ginecologia the treatment they received. The study drew on a total of 215 medical charts of
e Obstetrícia postpartum women, contaning personal, clinic and physical therapy data. Most
PUC-Minas Betim women were young, married, housewives, multiparous, and from Betim. As to
R. Santos Dumont s/n Angola breast evaluation, most women had simetric and secretive breast, protruded nipples,
32630-000 Betim MG few nipple traumas or breast-feeding difficulty having been observed; 62,3% of the
e-mail: maritrett@yahoo.com.br; women presented normal diaphragm kinetics, 85,1% had tympanic sound at
mariana@fcm.unicamp.br abdominal percussion, and normal uterine involution; 87,9% presented pelvic floor
muscle contraction, and 30,3% lower limb edema; abdominal muscle diastases
measured supra and infra umbilical 2±1 and 1±1 fingers, respectively. As to physical
therapy, the women were treated with diaphragm respiratory exercises, abdominal
isometric exercises, pelvic floor muscle contractions, lower limb circulatory
exercises, flatus elimination maneuvers, deambulation, and guiding. The women’s
profile was found to be as expected for post-partum physiological recovery. Most
APRESENTAÇÃO had accomplished the physical therapy protocols offered. This study provides useful
jul. 2008 information on obstetric physical therapy assistance.
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Humanizing delivery; Physical therapy department, hospital;
nov. 2008 Postpartum period

Fisioter Pesq. 2008;15(4) :361-6 361

 INTRODUÇÃO
O período após o parto é chamado
de puerpério, quando as modificações
locais e sistêmicas provocadas no orga-
nismo da mulher pela gravidez e parto
retornam ao estado pré-gravídico1. Pode
ser dividido em: puerpério imediato (do
1o ao 10o dia), tardio (do 10o ao 45o dia)
e remoto (após o 45o dia)1,2.
No âmbito físico, durante o puerpério
ocorre a involução uterina e a eli-
minação dos lóquios; vulva, períneo e
vagina podem apresentar lacerações e
edema, pois sofreram dilatação para a
passagem do feto na ocasião do parto
vaginal3-5. O assoalho pélvico (AP) pode
permanecer hipotônico e distendido
pela ação hormonal, sobrecarga do bebê
e possíveis traumas durante o trabalho
de parto. Assim, é comum o apare-
cimento de queixas urinárias, como
incontinência urinária (IU), que pode ser
uma condição da gravidez ou surgir
durante o puerpério6-8.
Durante a gestação, o crescimento ute-
rino favorece o estiramento da musculatu-
ra abdominal, que é conhecida com diás-
tase dos músculos reto-abdominais
(DMRA). Esta pode permanecer no pós-
parto imediato9-11 e tem como fatores
predisponentes a obesidade, multipa-
ridade, gemelaridade e flacidez da
musculatura abdominal1,8,9. Devido ao
crescimento uterino e à ação da proges-
terona, a biomecânica diafragmática
também pode alterar-se, refletindo-se em
um padrão respiratório torácico que
pode se manter no puerpério imediato1,4.
As alterações hemodinâmicas e a pre-
sença de edema, especialmente em
membros inferiores, são comuns durante
a gestação e podem se estender no puer-
pério12,13. Além disso, há alteração dos
fatores de coagulação, o que pode con-
duzir a quadros de tromboses venosas8.
A constipação e diminuição do peristal-
tismo intestinal podem ocorrer como
resultado das alterações hormonais na
gestação. somados aos fatores relacio-
nados à via de parto7,8.
No puerpério, ao contrário de todo o
processo involutivo, as mamas são as úni-
cas estruturas que têm seu apogeu. Inicial-
mente, é liberado o colostro14,15, rico em
fatores imunizantes6,14,16 e, durante as 72
horas subseqüentes, ocorre a apojadura.
362 Fisioter Pesq. 2008;15(4):361-6
2008;15(4)
Quando não há um bom posicionamen-
to do bebê para a amamentação, podem
surgir fissuras mamilares (lesões que se
instalam na base dos mamilos) e isso pode
acarretar dor intensa e impedir o aleita-
mento6,16.
Atualmente o Ministério da Saúde
(MS) vem estimulando as maternidades
a adotar novas condutas que ofereçam
melhor atendimento para mãe e bebê
durante o pré-natal, parto e puerpério.
Programas como o de Humanização no
Pré-natal e Nascimento e a Iniciativa
Hospital Amigo da Criança incluem a
adequação da estrutura física e dos
equipamentos hospitalares, além de uma
mudança de atitude dos profissionais de
saúde para com as gestantes17. Assim,
para a prevenção da morbi-mortalidade
materna e neonatal, a equipe de saúde
deve realizar procedimentos comprova-
damente benéficos para a mulher e o
bebê, evitando intervenções desneces-
sárias17. A fisioterapia ainda não faz parte
das diretrizes do MS no âmbito do pro-
grama de humanização.
A Maternidade Pública Municipal de
Betim (MPMB), onde foi realizado o
estudo, adere ao programa de huma-
nização e recebe acadêmicos e pro-
fissionais de fisioterapia para atuarem
junto com a equipe interdisciplinar. A
atuação da fisioterapia em uma mater-
nidade decorre da necessidade de se
prevenirem complicações e para favo-
recer a recuperação precoce das puér-
peras, devido às inúmeras alterações
ocorridas durante a gravidez que podem
persistir no pós-parto imediato.
Atualmente há uma crescente deman-
da da abordagem fisioterapêutica na
saúde da mulher, o que implica a oferta
de atendimento adequado e fundamen-
tado. Para as mulheres que se encontram
no puerpério, essa abordagem ainda não
está bem estabelecida, pois no Brasil é
escassa a literatura sobre puérperas
atendidas pela fisioterapia.
Desse modo, é importante conhecer
o perfil de puérperas atendidas pela
fisioterapia numa maternidade pública
e humanizada, para obter informações
e ferramentas que direcionem uma
melhor abordagem na avaliação, nas
intervenções preventivas e terapêuticas.
O objetivo deste estudo foi descrever o
perfil das puérperas atendidas pela
fisioterapia na MPMB, assim como os
protocolos de avaliação e conduta
fisioterapêutica. Além de contribuir para
o serviço no qual se desenvolveu o
estudo, será importante para outros
locais que seguem as diretrizes de
humanização, onde a equipe deve
oferecer atenção integral à saúde da
mulher, incluindo os fisioterapeutas que
atuam na área de obstetrícia.
METODOLOGIA
Foi conduzido um estudo transversal,
sendo realizado o levantamento de fi-
chas de avaliação fisioterapêutica de
puérperas atendidas na Maternidade
Pública Municipal de Betim, no período
de março a setembro de 2006. O pre-
sente estudo foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da PUC-Minas. No
período, foram realizados 275 atendi-
mentos fisioterápicos, sendo incluídas
para análise as fichas de puérperas com no
mínimo 70% dos dados completos. Foram
excluídas 60 fichas e selecionadas 215.
Na MPMB, considerada referência de
humanização na região periférica de
Betim, são realizados em média 200
partos por mês. Nela é realizado o
estágio supervisionado II de Fisioterapia
em Ginecologia e Obstetrícia do 10o
período do Curso de Fisioterapia da
PUC-Minas Betim, duas vezes na sema-
na, totalizando 10 horas semanais (nos
períodos matutino e vespertino). Foram
realizados em média 40 atendimentos
mensais em fisioterapia durante esse
período; os dados das puérperas
atendidas pela equipe de fisioterapia
foram coletados rotineiramente pelos
acadêmicos, devidamente treinados e
supervisionados pelos docentes respon-
sáveis. Antes de iniciar o atendimento,
as puérperas foram esclarecidas quanto
aos objetivos, procedimentos e assinaram
termo de consentimento livre e esclarecido.
Todas que aceitaram participar, além de
serem avaliadas, receberam o atendimento
de rotina dos estagiários.
Na ficha de avaliação fisioterapêuti-
ca, constavam informações gerais como:
dados pessoais (idade, estado civil,
ocupação, procedência, índice de massa
corporal), duração do trabalho de parto,
tipo de parto, episiotomia e antecedentes
obstétricos. Em relação às informações
Rett et al. Atuação fisioterápica no puerpério

obtidas no exame físico, cada puérpera Os atendimentos, incluindo a avalia- em 12 e realizada a episiotomia em 61
era avaliada em decúbito dorsal em seu ção, eram conduzidos individualmente mulheres. As demais (29,8%) foram
leito, sendo considerados: inspeção da pelos estagiários e tinham duração de submetidas à cesariana. A maioria era
condição das mamas (secretantes/ aproximadamente 30 minutos. Durante casada, do lar e procedentes da cidade
presença de colostro), aspecto dos ma- o período de internação, cada puérpera de Betim.
milos, presença ou não de traumas ma- recebia apenas um atendimento e era
Quanto à avaliação das mamas, a
milares e se estavam amamentando. Na respeitado o período de pelo menos 6
maioria apresentou mamas simétricas,
seqüência, realizava-se palpação da ou 8 horas após o parto vaginal e ce-
secretantes e mamilos protrusos e/ou
cinesia diafragmática, percussão abdo- sáreo, respectivamente.
semiprotrusos. Apenas 25 puérperas
minal, involução uterina e mensuração da
Para análise descritiva da amostra apresentaram traumas mamilares e 40
diástase dos músculos reto-abdominais
foram realizadas medidas de tendência relataram dificuldade inicial na ama-
(DMRA). A mensuração da DMRA foi
central (média), dispersão (desvio- mentação (Tabela 2).
realizada com as puérperas na posição
padrão), freqüência e porcentagem. Os
supina com quadris e joelhos fletidos a No que concerne à avaliação fisio-
dados foram tratados usando o programa
90º, pés apoiados e braços estendidos terapêutica, a maioria das puérperas
Microsoft Office Excel v.2003.
ao longo do corpo. Nessa posição, era apresentou cinesia diafragmática nor-
solicitada a flexão anterior do tronco até mocinética, som timpânico à percussão
que o ângulo inferior da escápula
estivesse fora do leito. Os pontos de
RESULTADOS abdominal e involução uterina dentro da
normalidade, ou seja, em regiões
medida da DMRA foram 3 dedos (4,5 A Tabela 1 mostra as características próximas à cicatriz umbilical (Tabela 3).
cm) acima e abaixo da cicatriz umbilical sociodemográficas e obstétricas das Quando inspecionada a musculatura do
e, a DMRA foi graduada pelo número puérperas correspondentes às 215 fichas assoalho pélvico, verificou-se que a grande
de dedos (polpas digitais) entre as bordas selecionadas. Eram na maioria jovens maioria (87,6%) apresentaram contração
mediais dos músculos reto-abdominais. (24,4±5,5 anos). Em relação aos voluntária ao comando verbal e menos da
antecedentes obstétricos, a maioria era metade apresentaram edema em membros
Adicionalmente foi realizada a ins-
multípara e, na ocasião da avaliação, inferiores. A DMRA na região supra-
peção da contração voluntária do AP e
151 (70,2%) havia sido submetida ao umbilical foi de 2,0±1,0 dedos e infra-
da respectiva musculatura acessória
parto vaginal, sendo utilizado o fórceps umbilical de 1,0±1,0 dedo.
(adutores, glúteos e abdominais). Na
mesma posição, com os membros in- O Gráfico 1 mostra a distribuição das
feriores fletidos, abduzidos e com a Tabela 1 Características demográficas e condutas adotadas. A reeducação
região perineal despida, era realizado clínicas (média ± dp, desvio diafragmática, as manobras de elimina-
comando verbal para contração dessa padrão; n e %) constantes das ção de flatos e os exercícios circulatórios
musculatura e observado se a contração fichas das puérperas foram realizados por todas as puérperas.
estava ou não presente. Para verificar a atendidas pela fisioterapia
presença e localização de edema, foi (n=215) Tabela 2 Características das mamas e da
realizada a inspeção dos membros amamentação (n, %),
inferiores. Característica média±dp
segundo as fichas das
Idade (anos) 24,0±5,5 puérperas atendidas pela
Após a avaliação, era proposto um 2
IMC (kg/m ) 25,3±4,2 fisioterapia (n=215)
protocolo de conduta envolvendo 10
repetições de: reeducação diafragmática; Idade gestacional (semanas) 38,8±3,2
Característica n %
abdominais isométricos (transverso Tempo de trabalho de parto 308,0
(minutos; n=202) ±290,8 Simétricas Sim 209 97,2
abdominal: sucção abdominal sustentada
n % Não 6 2,8
por três a cinco segundos); contrações
fásicas (rápidas) e tônicas (sustentadas de Estado civil Solteira 63 29,3 Secretantes (colostro)
seis segundos) do AP; movimentos Casada 113 52,5 Sim 195 90,7
alternados de dorsiflexão e plantiflexão Outros 39 18,5 Não 20 9,3
dos pés (exercícios circulatórios); Mamilos Protrusos/
Ocupação Do lar 145 71,0
manobras de eliminação de flatos (n=210) Estudante semiprotrusos 193 89.8
16 4,4
(massagem abdominal); deambulação Invertidos 10 4,6
Outras 49 24,1
precoce (dois a quatro minutos); orienta- Planos 12 5,6
ções gerais sobre postura adequada para Procedência Betim 184 85,6
Cidades vizinhas 31 14,4 Traumas mamilares
amamentação, mudança de decúbito e
Tipo de parto Vaginal 151 70,2 (n=207) Sim 25 12,1
posturas para a realização das atividades
Cesáreo 64 29,8 Não 182 87,9
de vida diária. Todas as puérperas re-
cebiam uma cartilha com todos os exer- Antecedentes Primípara 87 40,5 Dificuldade p/ amamentar
Multípara 128 59,5 Sim 40 18,6
cícios e orientações, para que pudessem
Não 175 81,4
realizá-los em seus domicílios. IMC = Índice de massa corporal

Fisioter Pesq. 2008;15(4) :361-6 363

 Tabela 3 Avaliação fisioterapêutica das puérperas, segundo as respectivas fichas (n=215) Como rotina de atendimento fisiote-
rápico, foi recomendado um intervalo
Item avaliado n %
de 6 a 8 horas após o parto normal e
Cinesia diafragmática Normocinética 135 62,8 cesáreo respectivamente. Isso é respeita-
Hipocinética 80 37,2 do devido ao estresse físico e emocional
Percussão abdominal Som timpânico 182 84,6 causado pelo parto e pela instabilidade
Ausência de timpanismo 33 15,4 hemodinâmica característica desse
Involução uterina Acima da cicatriz umbilical 68 31,6 período14. A reabilitação da paciente
Abaixo da cicatriz umbilical 109 50,7 com parto cesariana é essencialmente a
No nível da cicatriz umbilical 38 17,7 mesma da paciente com parto vaginal10,
189 87,9 salvo algumas particularidades, como dor
Contração voluntária do assoalho pélvico Presente
na ferida operatória, presença excessiva
Ausente 26 12,1
de flatos e maior restrição ao leito.
Uso de musculatura acessória Sim 95 44,2
(abdominais, glúteos e/ou adutores) Não 120 55,8 Embora a mecânica respiratória se
altere durante a gestação, é esperado
Edema em membros inferiores Presente 65 30,3
que, nos primeiros dias pós-parto, a
Ausente 150 69,7
cinesia diafragmática se apresente hipo
Diástase dos músculos reto-abdominais (dedos) média±desvio padrão ou normocinética, pois a mesma pode
Supra-umbilical 2±1 se restabelecer nos primeiros dias. Como
Infra-umbilical 1±1 visto, a maioria das puérperas apresen-
taram uma dinâmica diafragmática
normocinética e os exercícios respira-
250
215 215 215 215 tórios foram realizados por todas, a fim
204 210 204 de acelerar esse retorno gradual8,13.
200
A presença de timpanismo à per-
150 cussão abdominal foi comum nas puér-
peras, o que é esperado nesse período,
100 devido à constipação intestinal e
também à ação hormonal durante a
50 gestação1,2,7. Na literatura, a constipação
e diminuição do peristaltismo intestinal
0 podem ser observadas em cerca de 30%
das puérperas7 e no pós-parto vaginal
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pode ser devido à presença de episio-

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tomia ou trauma perineal, que podem

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causar desconforto durante a evacuação.

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Após a cesárea, o próprio procedimento

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cirúrgico pode favorecer ou agravar os

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sintomas ou, então, a dor na cicatriz

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operatória e a restrição ao leito intensi-

Gráfico 1 Distribuição das condutas fisioterapêuticas adotadas para as puérperas
(n=215)
Apenas 11 não realizaram os exercícios
abdominais isométricos e deambulação
e cinco não realizaram os exercícios do
assoalho pélvico.
DISCUSSÃO
As características sócio-demográficas
da população estudada mostraram pre-
domínio de mulheres jovens, casadas,
do lar, procedentes de Betim e com
história de duas ou mais gestações
anteriores. Isso é esperado nessa
população, pois a MPMB está localizada
em uma região de periferia da cidade,
onde as mulheres em geral têm mais de
um filho e se ocupam com atividades
domésticas. Contudo, não foi encontra-
do na literatura nenhum trabalho que
retrate a população dessa região.
Embora ainda não faça parte da rotina
do Programa de Humanização no Pré-
natal e Nascimento, a atuação fisiote-
rapêutica no pós-parto imediato tem sido
valorizada, visto que possibilita mini-
mizar as conseqüências fisiológicas e
morfológicas que marcam esse período9,18,19.
Conforme recomendações do American
College of Obstetricians and Gynecologists,
a puérpera deve ser estimulada a
exercitar-se precocemente18.
ficam as queixas 1,4,8. Especialmente
naquelas que apresentavam som tim-
pânico durante a percussão abdominal,
foram enfatizadas e realizadas as
manobras manuais de eliminação de
flatos, além da orientação quanto à
realização domiciliar. Associada aos
exercícios ativos de membros inferiores
e deambulação, essa manobra pode ser
útil na eliminação de gases, diminuindo
a dor e desconforto abdominal pós-
operatório10.
Foi verificado que a grande maioria
das puérperas realizava contração
voluntária dos músculos do AP, mas não
foram avaliadas as queixas urinárias
nesse momento. Sabe-se que a gravidez,
o trabalho de parto e o parto podem

364 Fisioter Pesq. 2008;15(4):361-6

2008;15(4)
Rett et al. Atuação fisioterápica no puerpério

provocar efeitos negativos na função
dessa musculatura 20 e favorecer o
aparecimento de IU em cerca de 38%
das puérperas, porcentagem que se eleva
para 45% em multíparas21,22. Isso justifica
a importância dessa avaliação e de
intervenção fisioterapêutica precoce, já
que é uma abordagem de baixo custo,
sem efeitos colaterais e tem demonstrado
bons resultados. Os exercícios de forta-
lecimento do assoalho pélvico são utili-
zados tanto na prevenção quanto no
tratamento da IUE no puerpério 22-24.
Morkeved e Bo25 demonstraram, em um
seguimento de um ano, melhora signi-
ficativa da força muscular do assoalho
pélvico e diminuição da IU (p<0,01) em
puérperas submetidas a um treinamento
específico dessa musculatura. Como
alguns estudos apontam possíveis
disfunções perineais, especialmente
após o parto vaginal21 (tipo de parto mais
comum na amostra estudada), os exer-
cícios do assoalho pélvico são realizados
de rotina, como medida preventiva,
conforme recomendado pela litera-
tura18,25. Algumas puérperas não realiza-
ram os exercícios por apresentar
desconforto na região da episiorrafia.
No presente estudo, foi observada a
DMRA dentro da normalidade, pois se
considera normal uma separação de até
aproximadamente 3 cm9-11. Entretanto,
deve ser levado em consideração que a
avaliação da DMRA é realizada de
maneira subjetiva e que não foi feia com
a utilização de instrumento fidedigno,
como um paquímetro. Conforme reco-
mendado pela literatura, foram reali-
zados exercícios isométricos para essa
musculatura. Mesquita et al.9 demonstra-
ram uma redução significativa da
diástase dessa musculatura (p<0,001) no
grupo que realizou um protocolo de
duas a três séries de 10 a 20 repetições
de exercícios abdominais nas primeiras
6 horas após o parto.
Observou-se no presente estudo
menor prevalência de edema nos mem-
bros inferiores em relação aos 43%
encontrados na literatura12,13. Contudo,
os exercícios circulatórios de membros
inferiores foram realizados e enfatizados
após a alta hospitalar. Tais exercícios,
associados ao estímulo à deambulação
precoce, são práticas importantes, uma
vez que estimulam o peristaltismo
intestinal, auxiliam a prevenção dos
fenômenos tromboembolíticos, ajudam
no retorno venoso e diminuem o edema
puerperal5,8,19.
Em relação à amamentação, sabe-se
que a presença de traumas mamilares
pode ser uma condição que leva ao
desmame precoce. Contudo, foi obser-
vado que um número muito pequeno de
puérperas apresentavam traumas mami-
lares e/ou dificuldade para amamentar.
Essa situação pode ser atribuída ao fato
de a maioria apresentarem mamilos
protrusos, o que facilita a amamentação;
e, também, pelo fato de a equipe da
MPMB atender às diretrizes do MS,
favorecendo o aleitamento materno. Vale
ressaltar que a amamentação facilita a
liberação de lóquios e acelera a invo-
lução uterina. Observando essa situação,
o fisioterapeuta, junto com a equipe dos
profissionais da saúde, oferece orienta-
ções, por exemplo, quanto à postura
correta durante a amamentação, con-
tribuindo para os baixos índices de
traumas mamilares e dificuldade de
amamentar16,17.
Observou-se que a maioria das puér-
peras atendidas encontrava-se em um
estado de recuperação fisiológica sem
intercorrências, o que permite a atua-
ção fisioterápica adequada. Para tanto,
a presença do fisioterapeuta nessa
maternidade pôde assegurar que os
exercícios fossem realizados de manei-
ra correta e gradual, sempre respeitando
as condições particulares de cada
puérpera. Estes resultados contribuirão
para ampliar o conhecimento sobre a
abordagem fisioterapêutica no puerpério
imediato, além de estimular a discussão
sobre estratégias preventivas e
terapêuticas que podem ser empregadas
no âmbito público ou privado.
CONCLUSÃO
O perfil das puérperas atendidas foi
conforme o esperado para o local de
estudo, sendo a maioria jovens, casa-
das, do lar, multíparas e procedentes
de Betim. Verificou-se que, com a avalia-
ção fisioterápica descrita, as mulheres
encontravam-se em um estado fisio-
lógico de recuperação puerperal e que
a conduta proposta pela fisioterapia foi
realizada pela grande maioria das
puérperas.

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.4, p.367-73, out./dez. 2008 ISSN 1809-2950

Influência do posicionamento de membros superiores sobre os efeitos do treinamento

muscular inspiratório de curta duração e alta intensidade em indivíduos jovens sadios
Influence of arm positioning on the effects of a short-term high intensity inspiratory
muscle training protocol in healthy young subjects
Vinícius Cavalheri1, Carlos Augusto Camillo1, Fábio Pitta2, Luiz Antonio Alves3,
Vanessa Suziane Probst2, Antonio Fernando Brunetto4
Estudo desenvolvido no RESUMO: O objetivo do estudo foi analisar os efeitos de um treinamento muscular
Hospital Universitário Regional inspiratório (TMI) de curta duração e alta intensidade, com e sem o apoio de
do Norte do Paraná e no Depto. membros superiores, sobre as pressões respiratórias máximas em jovens saudáveis.
de Fisioterapia da UEL – Trinta jovens do sexo feminino foram aleatoriamente distribuídas em três grupos: o
Universidade Estadual de grupo controle (GC) fez treinamento placebo na posição sentada; o grupo GSA
Londrina, Londrina, PR, Brasil treinou em pé sem apoio de membros superiores; e o grupo GCA treinou com
1 apoio de membros superiores. O TMI consistiu em três sessões diárias de 10 minutos
Fisioterapeutas do LabPFP –
em três dias consecutivos. Antes, ao final e após um mês do final do treino foram
Laboratório de Pesquisa em
Fisioterapia Pulmonar do avaliadas a pressão inspiratória máxima (PImáx) e a pressão expiratória máxima (PEmáx).
Depto. de Fisioterapia da UEL No GSA, houve aumento significante da PImáx após o treino de -75±10 para -97±14
cmH2O (p<0,001) e após um mês (-99±14 cmH2O; p<0,001). O mesmo ocorreu
2
Fisioterapeutas Drs. do LabPFP no GCA: a PImáx passou de -77±18 para -96±20 cmH2O (p<0,001), mantendo-se
do Depto. de Fisioterapia da após um mês (-96±23 cmH2O, p<0,001). Não houve diferença entre a PImáx final
UEL dos dois grupos. Quanto à PEmáx, apenas no GCA houve aumento significante, de
99±16 para 112±16 cmH2O (p<0,05), seguida de diminuição após um mês (101±19
3
Fisioterapeuta Ms. do LabPFP cmH2O, p<0,05). Em jovens saudáveis do sexo feminino, um TMI de curta duração
do Depto. de Fisioterapia da e alta intensidade gera aumento da força muscular inspiratória independente do
UEL posicionamento dos braços; e aumento da força expiratória quando o treinamento
4
Prof. Dr. do Depto. de é feito com os membros superiores apoiados.
Fisioterapia da Universidade do DESCRITORES: Braço; Exercícios respiratórios; Postura
Norte do Paraná, Londrina, PR,
Brasil ABSTRACT: The purpose of the study was to analyse the effects of a short-term, high-
intensity inspiratory muscle training (IMT) on healthy youth maximal respiratory
ENDEREÇO PARA pressures, with and without arm bracing postures. Thirty young women were
CORRESPONDÊNCIA randomly assigned to three groups: control group (CG); group training with no arm
bracing (NAB); and group training with arm bracing (AB). The IMT consisted of
Vinícius Cavalheri three 10-minute daily supervised sessions for three consecutive days. Before, at the
R. Ildefonso dos Santos 300 end, and one month after the end of training, subjects’ maximal inspiratory pressures
casa 4 Jardim Sta. Clara
(MIP) and maximal expiratory pressures (MEP) were assessed. In NAB group a
86036-590 Londrina PR
e-mail: vcavalheri@pop.com.br significant increase in MIP was found, from -75±10 to -97±14 cmH2O (p<0.001)
and one month later (-99±14 cmH2O, p<0.001). Similarly, in AB group, MIP
Este estudo contou com apoio significantly raised from 77±17 to -96±20 cmH2O (p<0.001), which was maintained
do CNPq – Conselho Nacional one month later (-96±23 cmH2O, p<0.001). No significant difference was found
de Desenvolvimento Científico between the two groups final MIP (p>0.05). As to MEP, only in AB group a significant
e tecnológico. increase on final MEP was found, from 99±16 to 112±16 cmH2O, p<0.05), followed
by a decrease one month later (101±19 cmH2O, p<0.05). Hence in young healthy
APRESENTAÇÃO women a short-term, high-intensity IMT protocol increases inspiratory muscle
jul. 2008 strength independently of arm positioning, simultaneous to an increase in expiratory
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO muscle strength when the IMT is performed with arm bracing.
nov. 2008 KEY WORDS: Arm; Breathing exercises; Posture

Fisioter Pesq. 2008;15(4) :367-73 367

 INTRODUÇÃO
Os músculos respiratórios, assim
como os músculos periféricos, melho-
ram sua função em resposta ao treina-
mento 1 . Lotters e colaboradores 2
concluíram que o treinamento muscular
inspiratório (TMI) melhora significan-
temente a força e resistência muscular
respiratória, diminui a sensação de
dispnéia no repouso e durante o exer-
cício e tende a melhorar a capacidade
de exercício em pacientes com doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). O
TMI também já tem sido utilizado em
indivíduos saudáveis 3-5 e atletas 6,7 ,
aumentando a pressão inspiratória
máxima (PImáx) desses sujeitos. No entanto,
com relação a demais variáveis como
capacidade de exercício e sensação respira-
tória, estudos envolvendo o TMI têm
mostrado conclusões contraditórias,
como Sasaki e colaboradores4, que não
encontraram diferenças quanto à função
pulmonar e valores de pico em teste de
exercício, e Sonetti e colaboradores6,
que observaram aumento do consumo
de oxigênio no pico de exercício após
apenas duas semanas de TMI.
A técnica de treinamento com válvula
com resistência inspiratória regulável
(threshold) tem sido a principal maneira
de se treinar os músculos inspiratórios8.
Porém, protocolos de TMI diferem entre
si em quesitos como posicionamento do
paciente, ótima intensidade, número de
repetições e freqüência. Os protocolos
que induzem os efeitos mais significa-
tivos ainda precisam ser determinados9.
Estudos de treinamento muscular
inspiratório não costumam citar a posi-
ção dos sujeitos durante o treinamento
e os que citam não comparam diferentes
posturas. A relevância dessa questão
reside na ação da gravidade e nas dife-
renças anatômicas observadas nos mús-
culos respiratórios de acordo com as
diversas posturas do corpo humano, que
determinam diferenças na atividade
dessa musculatura10. Além disso, a posi-
ção de inclinação do tronco, somada à
descarga parcial do peso do tronco com
apoio de membros superiores, habilitam
os músculos da cintura escapular a
agirem mais eficientemente como mús-
culos acessórios da respiração11. Essa
posição melhora também a função
368 Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2008;15(4):367-73
2008;15(4)
diafragmática, ao gerar maior relação
comprimento-tensão10. Banzett e colabo-
radores 12 mostraram, em indivíduos
normais, um aumento da capacidade
ventilatória quando os sujeitos apoiavam
os membros superiores. No entanto, não
há relatos prévios dos efeitos dessa pos-
tura sobre os resultados de um protocolo
de TMI.
O presente estudo teve como objetivos
analisar os efeitos de um protocolo de
treinamento muscular inspiratório de cur-
ta duração e alta intensidade em jovens
saudáveis do sexo feminino, verificando
a influência de duas diferentes posturas
(com membros superiores apoiados e
não-apoiados) sobre os efeitos desse
treinamento.
METODOLOGIA
Este foi um ensaio clínico aleatório
controlado uni-cego. Os treinadores
foram previamente ensinados quanto aos
tipos de treinamento e eram cegos
quanto ao objetivo do estudo. O avalia-
dor inicial e final foi o mesmo, diferente
dos treinadores, e não tinha conheci-
mento sobre qual intervenção seria
realizada com o avaliado. O projeto foi
aceito pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Estadual de Londrina.
Todas as participantes concordaram em
participar do estudo e o termo de
consentimento livre e esclarecido foi
obtido antes do início dos testes.
Participaram do estudo 30 jovens
saudáveis (sem qualquer tipo de doença
diagnosticada) do sexo feminino, para
garantir a homogeneidade dos grupos,
pois há diferenças marcantes entre
homens e mulheres quanto à força
muscular inspiratória e expiratória. As
participantes não eram tabagistas, eram
inexperientes quanto ao treinamento
muscular inspiratório e não participavam
de programas de atividade física regular.
Foram submetidas à avaliação inicial de
PImáx e PEmáx, sentadas, como descrito por
Black e Hyatt13. O aparelho utilizado foi
o manovacuômetro digital (MVD-500
v.1.1, Microhard System, Globalmed,
Porto Alegre, Brasil), o sistema para
análise dos dados foi o AqDados 4 (Lynx
Tecnologia Eletrônica, São Paulo, Brasil)
e os valores previstos utilizados foram
os propostos por Neder e colabo-
radores14. Os dois maiores resultados
tecnicamente satisfatórios que apresen-
taram uma diferença menor que 5%
entre si foram analisados e o maior deles
utilizado para análise15.
As participantes foram recrutadas em
uma amostragem de conveniência. Após
a avaliação inicial, foram distribuídas
aleatoriamente (por envelope aberto no
dia da avaliação inicial, com ocultação
da alocação) em três grupos para o trei-
namento: o grupo controle (GC, n=10)
treinou sentado, com 15% da PImáx
inicial; o grupo sem apoio (GSA, n=10)
treinou em posição ortostática, sem
apoio de membros superiores, com 75%
da PImáx; o grupo com apoio (GCA,
n=10) treinou em posição ortostática,
com apoio de membros superiores e
também 75% da PI máx . A Tabela 1
apresenta as características iniciais de
cada grupo. No final do treinamento, os
sujeitos foram reavaliados quanto à PImáx
e PE máx; e, após um mês do fim das
intervenções, os grupos GSA e GCA
foram novamente reavaliados, sendo que
em ambos os momentos a metodologia
utilizada foi idêntica à da avaliação
inicial.
O treinamento consistiu em três
sessões diárias supervisionadas de 10
minutos em três dias consecutivos,
inspirando contra uma resistência de
75% da PImáx inicial (com exceção do
GC, que treinou com 15%), com uma
freqüência respiratória de 12 ciclos por
minuto controlada por um sinal sonoro.
O dispositivo utilizado para o treina-
mento foi um aparelho com válvula
spring load com resistência inspiratória
regulável (Threshold® IMT, Health Scan
Products Inc., Cedar Grove, EUA). Caso
o valor máximo de pressão do aparelho
comercialmente disponível (41 cmH2O)
não fosse suficiente para atingir os 75%
da PImáx utilizado para o treinamento,
o aparelho era adaptado com duas molas
internas para atingir um máximo de
pressão igual a 82 cmH2O.
O TMI sem o apoio de membros
superiores foi realizado em posição
ortostática com membros superiores
relaxados ao lado do corpo; e o TMI com
apoio dos membros superiores foi feito
com o apoio na altura do processo
estilóide da ulna, com inclinação an-
terior de tronco e flexão de cotovelos
Cavalheri et al.
RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta as
características iniciais de
cada grupo. Os três grupos
(GC, GSA e GCA) completa-
ram o mesmo tempo de trei-
namento durante os três dias
consecutivos. No total, cada
participante realizou 90 mi-
nutos de esforço inspiratório
divididos em nove séries de
dez minutos (três por dia).
Não houve exclusões de
indivíduos participantes do
estudo.
Os valores absolutos das
pressões respiratórias máxi-
mas em cada grupo e em to-
dos os momentos são mos-
trados na Tabela 2. Todos os
grupos apresentaram como
característica inicial PI máx
maior que 70% do predito
Figura 1 Ilustração da posição de treinamento do (Tabela 1), o que significa
GCA – com apoio dos membros superiores que os sujeitos não tinham
fraqueza muscular inspira-
de aproximadamente 30°, promovendo tória. Inicialmente não havia diferença
descarga de peso nos membros su- significante de PI e PE entre os três
máx máx
periores. Para o apoio foi utilizado um grupos (p=0,25 e 0,86 respectivamen-
andador (Figura 1).
O programa utilizado para análise
te). Tanto a PImáx quanto a PEmáx do GC
não mostraram diferenças significantes
estatística foi o GraphPad Prism 3.0. Para entre os valores inicial e final do
a análise da normalidade na distribuição treinamento muscular inspiratório.
dos dados, foi aplicado o teste de No GSA, com relação à PImáx inicial,
Kolmogorov-Smirnov. Como a distribui- houve aumento significante na PImáx final
ção dos dados foi normal, a análise esta- (-97±14 cmH2O; p<0,001) e após um
tística utilizada foi paramétrica e todos mês, sem diferença entre PImáx final e
os valores são apresentados como média após um mês. Entre os valores de PEmáx
± desvio padrão. Para a comparação de
PImáx e PEmáx inicial e final do GC foi Tabela 1 Características iniciais (média ± desvio padrão) dos três grupos: controle
utilizado o teste t de Student pareado. A (GC); que treinou sem apoio de membros superiores (GSA); e que treinou
comparação intragrupo de PImáx e com apoio de membros superiores (GCA) (n=30)
PEmáx inicial, final e após um mês, do
GSA e GCA, foi realizada utilizando-se Característica GC (n=10)
a análise de variância unidirecional Idade (anos) 21± 1,2
Anova para medidas repetidas, seguido Altura (m) 1,64±0,07
do teste post-hoc de Newman-Keulls.
Peso (kg) 58±6
Para a comparação intergrupos de PImáx
e PEmáx inicial e final dos três grupos foi IMC (kg/m2) 22±2
utilizado o teste bivariado Anova. As PImáx(i) (cm H2O) -73±16
diferenças de PImáx e PEmáx entre o PEmáx(i) (cm H2O) 95±13
GSA e o GCA após um mês foram PImáx(i) (% predito) 73±16
analisadas utilizando o teste t de Student
PEmáx(i) (% predito) 92±13
não-pareado. Para todas as análises, a
significância estatística foi determinada IMC = Índice de massa corporal; PImáx(i) = Pressão inspiratória máxima inicial;
como p<0,05. PEmáx(i) = Pressão expiratória máxima inicial
Treinamento muscular inspiratório
não houve diferença estatisticamente
significante (Tabela 2).
No GCA, com relação à PImáx inicial,
também houve aumento significante na
PImáx final (-96±20 cmH2O, p<0,001)
e após um mês, sem diferença entre PImáx
final e após um mês. Também nesse
grupo, com relação à PEmáx inicial, houve
um incremento significante na PEmáx final
(112±16 cmH2O, p<0,05), seguida de
diminuição após um mês (101±19
cmH2O, p<0,05), não sendo encontrada
diferença entre PEmáx inicial e após um
mês (Tabela 2).
A comparação da PImáx final entre os
três grupos também é mostrada na Tabela
2. A PImáx final do GSA e do GCA foi
maior que a do GC (p<0,05). Não houve
diferença entre GSA e GCA tanto na PImáx
final quanto após um mês do fim do
treinamento.
Não foi encontrada diferença na
PEmáx final entre os três grupos (Tabela
2). Porém, analisando a diferença da
PEmáx final com relação à inicial (∆PEmáx,
ou seja, PEmáx final – PEmáx inicial), foi
encontrada diferença estatisticamente
significante entre o GCA e GC, o que não
ocorreu entre o GSA e o GC (Figura 2).
DISCUSSÃO E
CONCLUSÃO
Os resultados deste estudo indicam
que o TMI de curta duração (três dias) e
alta intensidade (75% da PImáx) promove
um incremento significante da PImáx de
jovens saudáveis do sexo feminino sem
fraqueza muscular inspiratória prévia, e
GSA (n=10) GCA (n=10)
20±1,2 20±1,6
1,66±0,06 1,65±0.06
55±6 52±6
20±1,4 19±3
-75±10 -77±17
86±14 99±16
75±10 76±18
83±14 96±16
Fisioter Pesq. 2008;15(4) :367-73 369
 Tabela 2 Valores (média ± desvio padrão e valor de p) das pressões respiratórias to de duas vezes de 15 minutos por dia
máximas nos três grupos: controle (GC), GSA, que treinou sem apoio de durante quatro semanas. Esses resultados
membros superiores, e GCA, que treinou com apoio de membros diferem um pouco daqueles encontrados
superiores (n=30) por Sasaki e colaboradores4 e Volianitis
PImáx PEmáx e colaboradores 7, que encontraram
Grupo Após um Após um incremento de 16% e 45% na PImáx após
Inicial Final p Inicial Final p o treinamento, respectivamente. Esses
mês mês
resultados discrepantes possivelmente se
GC(n=10) -73±16 -74±16 - p=0,18 95±13 96±13 - p=0,24
devem a diferenças nos protocolos de
GSA(n=10) -75±10 -97±14 -99±14 p<0,001 86±14 96±17 90±11 p=0,10 TMI e por variações entre as caracterís-
GCA(n=10) -77±17 -96±20 -96±23 p<0,0001 99±16 112±16 101±19 p<0,0001 ticas dos grupos incluídos nesses estudos.
PImáx = Pressão inspiratória máxima; PEmáx = Pressão expiratória máxima Documento de consenso do American
College of Chest Physicians sobre reabili-
que esse incremento se mantém até um A postura ortostática foi adotada para tação pulmonar1 indicou intensidades
mês após o término do treinamento. A o treinamento, pois promove maior maiores ou iguais a 30% da PImáx no TMI
eficácia do TMI foi testada com a descarga de peso nos membros superio- para que haja ganho de força. De acordo
presença do GC, que realizou treina- res do que a postura sentada, visto que com Faulkner18, sobrecarga, especifici-
mento considerado placebo. O aumento a descarga de peso era um fator metodo- dade e reversibilidade são três princípios
da PI máx não foi diferente nas duas lógico importante no presente estudo. dos regimes de treinamento para se obter
posturas analisadas; entretanto, o GCA Além disso, é semelhante ao posiciona- resposta desejada em músculos perifé-
obteve também um incremento da PEmáx mento utilizado nos estudos de Probst e ricos. Leith e Bradely19 concluíram que
após o TMI, que não se manteve após colaboradores11 e Banzett e colaborado-
esses princípios são importantes também
um mês do término do treinamento. res 12 com auxiliares para marcha
no treinamento muscular respiratório. O
(rollators) em pacientes com DPOC.
A duração escolhida para o treina- presente estudo utilizou 75% da PImáx
mento muscular inspiratório neste estu- Todos os grupos apresentaram como como carga do TMI e obteve um incre-
do pode ser de grande relevância para característica inicial PImáx maior que 70% mento de PImáx pouco menor que o de-
sujeitos que necessitem ser submetidos do predito (Tabela 1), o que significa que monstrado por Huang e colaboradores20
a cirurgias torácicas e/ou abdominais. os sujeitos não tinham fraqueza mus- (aumento de 36% na PImáx) num ensaio
Segundo Siafakas e colaboradores16, a cular inspiratória ao início do estudo. clínico que adotou a mesma carga de
função da musculatura respiratória pode TMI. No entanto, o estudo de Huang e
A magnitude do incremento da PImáx
ser gravemente afetada por procedimen- colaboradores20 teve uma duração maior
dos sujeitos deste estudo (GSA, 29% e
tos cirúrgicos, e o treinamento muscular (quatro semanas), com quatro séries de
GCA, 27%) está de acordo com os
respiratório pré-operatório pode prevenir seis inspirações por dia, o que pode
resultados de Susuki e colaboradores17
complicações pulmonares pós-operatórias (aproximadamente 30%) em um estudo explicar as diferenças nos resultados.
por meio do aumento da força muscular realizado também com mulheres sau- Diferentes mecanismos podem ex-
respiratória. dáveis, com um protocolo de treinamen- plicar o aumento da PImáx. Um deles é a
hipertrofia muscular. Contudo, mesmo
que os dois grupos (GSA e GCA) tenham
50 * apresentado ganho de força muscular
inspiratória com o TMI e mantido os
40 valores de PImáx após um mês do término
do TMI, provavelmente a hipertrofia
muscular ou a distribuição de tipos de
ǻPEmáx (cmH2O)

30
fibras não foram responsáveis pelas mu-
danças significantes. Isso porque um
20
estudo com ratos21 demonstrou que a
hipertrofia das fibras tipo II do diafragma
10 era induzida somente após 8 semanas
de TMI. Enright e colaboradores22 com-
0 provaram esse resultado em sujeitos
saudáveis, encontrando um aumento das
dimensões diafragmáticas após oito
-10 semanas de TMI com 80% da PImáx e
GSA GCA GC com freqüência de três vezes por sema-
Figura 2 Variação da PEmáx final sobre a inicial (∆PEmáx) entre os três grupos: na. Por outro lado, adaptações neurais
controle (GC); que treinou sem apoio de membros superiores (GSA); e podem ocorrer nas fases iniciais dos
que treinou com apoio de membros superiores (GCA); *p<0,05 treinamentos de força, causando

370 Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2008;15(4):367-73
2008;15(4)
Cavalheri et al.
diferenças mensuráveis e significantes21.
Pode haver aumento de força sem
mudanças na morfologia muscular, mas
não sem adaptações neurais23. Três dias
de TMI, mesmo que com alta intensi-
dade, possivelmente aumentaram a força
muscular inspiratória por esse mecanis-
mo não-morfológico; esta também foi a
hipótese de estudo prévio24, em que se
obteve incremento significante da PImáx
na segunda semana de um treinamento
que durou quatro semanas.
Quanto às mudanças de força mus-
cular expiratória com o TMI, Sato e
colaboradores25 encontraram um aumen-
to significante de PE máx em sujeitos
saudáveis após treinamento inspiratório
com carga de 40% da PImáx e com du-
ração de três semanas. Por outro lado,
Akiyoshi e colaboradores26 não obser-
varam incremento de força muscular
expiratória, também em indivíduos
saudáveis, após TMI de duas semanas,
em duas vezes de 15 minutos por dia,
utilizando-se a carga de 30% da PImáx.
Alguns estudos com pacientes com
DPOC 27-29, da mesma maneira, não
encontraram diferenças na PEmáx após
TMI. No presente estudo, somente o
GCA obteve melhora significante de
força muscular expiratória. Esse resul-
tado pode ser explicado pelos achados
de Kera e Maruyama10 que, num estudo
com análise eletromiográfica, concluí-
ram que a inclinação de tronco com
apoio de membros superiores promove
uma maior atividade da musculatura
expiratória, tanto no esforço expiratório
quanto no inspiratório. Essa atividade
aumentada dos músculos expiratórios
durante o apoio dos membros superio-
res pode ter gerado um treinamento
também desses músculos durante o TMI.
Após um mês do fim do treinamento, os
valores de PEmáx do GCA diminuíram em
relação aos valores finais do TMI, não
sendo encontrada diferença de PEmáx
inicial após um mês. Isso sugere que,
mesmo que a musculatura expiratória
tenha obtido ganho de força com o TMI
com apoio de membros superiores, esse
efeito é de curta duração; e o principal
efeito desse treinamento é sobre a mus-
culatura inspiratória, que não teve perda
de força após um mês, como visto.
No conhecimento dos autores, o
presente estudo é uma primeira iniciativa
de estudo de um protocolo de TMI com
curta duração e alta intensidade. Apesar
de não ser possível no momento extra-
polar diretamente seus resultados com
implicações clínicas em pacientes com
problemas respiratórios, trata-se de um
estudo preliminar que demonstrou a
segurança, a aplicabilidade e os efeitos
do protocolo, constituindo uma ex-
periência inicial positiva e promissora.
Uma limitação deste estudo é ter apenas
jovens do sexo feminino. Esse critério foi
utilizado como uma alternativa segura
para que os grupos ficassem homo-
gêneos, pois há diferenças marcantes
entre homens e mulheres com relação à
força muscular inspiratória e expiratória,
como demonstrado por Neder e colabo-
radores 14. Em outro estudo4, Sasaki e
colaboradores também optaram por
utilizar apenas um gênero em sua amos-
tra. Os resultados do presente estudo
devem ser ainda confirmados em grupos
do sexo masculino e mistos e, posterior-
mente, em grupos de pacientes com
diferentes diagnósticos.
Pode-se questionar qual a aplicabili-
dade clínica de se aumentar a força
muscular respiratória em indivíduos que
Treinamento muscular inspiratório
já possuem força normal. Como mencio-
nado acima, acredita-se que tal proto-
colo pode destinar-se a sujeitos que
serão submetidos a cirurgias tóraco-
abdominais, procedimento que sabida-
mente diminui as pressões respiratórias
máximas no período pós-operatório.
Apesar de o presente estudo não dispor
de dados quanto a isso, os autores acre-
ditam que o protocolo utilizado pode trazer
benefícios clínicos no pós-operatório de
cirurgias tóraco-abdominais, como di-
minuição da incidência de complica-
ções e redução do tempo de internação
hospitalar, especialmente em grupos de
pacientes com problemas respiratórios
crônicos. Futuros estudos devem ser
focalizados nessa questão.
Este estudo fez o acompanhamento
de um mês (curto prazo). O prazo foi
escolhido por ser o tempo em que,
segundo Siafakas e colaboradores15, as
pressões respiratórias máximas ainda
permanecem diminuídas após cirurgias
torácicas e abdominais, período esse em
que os indivíduos ficam mais suscetíveis
a complicações pós-operatórias.
Os resultados obtidos mostram que o
TMI de curta duração e alta intensidade
proporcionou um incremento significan-
te de PImáx, não havendo diferença entre
as duas posturas analisadas (com e sem
apoio de membros superiores). A PEmáx
aumentou após o TMI apenas no grupo
que treinou com apoio de membros
superiores. A aplicabilidade e os efeitos
positivos do presente protocolo servem
como uma experiência inicial promis-
sora, abrindo possibilidades para estudos
futuros utilizando-se protocolos de TMI
de curta duração e alta intensidade em
outros grupos de indivíduos.
Fisioter Pesq. 2008;15(4) :367-73 371
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Agradecimentos: Os autores agradecem às graduandas
Andréa Daiane Fontana e Natália Helena Oliveira da
45ª Turma de Fisioterapia da UEL, pelo seu carinho e
dedicação ao presente trabalho, auxiliando com
seriedade e paciência no recrutamento e treinamento
dos participantes.
Fisioter Pesq. 2008;15(4) :367-73 373
 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.4, p.374-9, out./dez. 2008 ISSN 1809-2950

Efeito da realização simultânea de tarefas cognitivas e motoras no desempenho

funcional de idosos da comunidade
Dual task effects on functional performance in community-dwelling elderly
Juliana Magalhães Machado Barbosa1, Brenda de Sá Senna Prates2,
Camila Ferreira Gonçalves2, Alexandre Roberto Aquino2, Adriana Netto Parentoni3

Estudo desenvolvido no Curso RESUMO: O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito de seis diferentes tarefas duplas
de Fisioterapia do Depto. de no desempenho funcional de idosos da comunidade. Em 35 idosos com idade
Ciências Biológicas, Ambientais média de 69,6±7,1 anos foi aplicado o teste de levantar e caminhar cronometrado
e da Saúde do Uni-BH – Centro (TLCC, Timed up and go ou TUG) simples (TLCCS) e associado a duas tarefas
Universitário de Belo motoras – carregar um copo com água (TLCCM1) e transferir moedas de um bolso
Horizonte, Belo Horizonte, para o outro (TLCCM2) – e duas cognitivas, repetir uma frase (TLCCC1) e falar os
MG, Brasil dias da semana em ordem inversa (TLCCC2), sendo aferidos os acertos e erros
1 nessas tarefas. Houve piora significativa da média do tempo em segundos no TLCC
Profa. Ms. do Curso de
Fisioterapia do Uni-BH nas tarefas duplas, independente da tarefa, e correlação significativa, de moderada
(r=0,676) a quase perfeita (r=0,953), entre os tempos de cada tipo de TLCC. O
2
Graduandos do Curso de número de moedas transferidas no TLCCM2 e o número de dias na semana dito em
Fisioterapia do Uni-BH ordem inversa no TLCCC2 apresentaram correlação com o tempo gasto para realizar
todas as outras tarefas. Essas duas tarefas foram as que mais afetaram o tempo do
3
Profa. Dra. do Curso de TLCC (p<0,001). Os idosos estudados apresentaram pois pior desempenho no TLCC
Fisioterapia do Uni-BH associado à realização de tarefas duplas. As tarefas com pior desempenho funcional
verificados foram os de passar moedas de um bolso para outro e falar os dias da
ENDEREÇO PARA semana em ordem inversa. A complexidade da tarefa foi mais importante que sua
CORRESPONDÊNCIA natureza motora ou cognitiva.
Juliana M. M. Barbosa DESCRITORES: Análise e desempenho de tarefas; Atividade motora; Idoso; Manifestações
R. Tuiuti 1121 apto. 802 Padre neurocomportamentais
Eustáquio
30720-440 Belo Horizonte ABSTRACT: The purpose was to assess the effect of six different dual tasks in community
MG dwelling elderly. Thirty-five volunteers (aged 69.6±7.1 years) were submitted to
e-mail: jummb@terra.com.br the Timed Up and Go test (TUG) and to further five tasks wherein TUG was associated
to two motor tasks – carrying a glass of water (TUGM1) and transferring coins from
Um resumo deste estudo foi one pocket to another (TUGM2); to two cognitive tasks – repeating a sentence
apresentado ao XV Congresso (TUGC1) and saying weekdays backwards (TUGC2); and to a motor-cognitive task,
Brasileiro de Geriatria e of carrying a glass of water while repeating a sentence (TUGMC). Time spent, failure
Gerontologia e ao 18th and success in each task were counted. Results showed a significant decrease in
Congress of the International average time (in seconds) spent in TUG when associated with all tasks; and a
Association of Gerontology significant correlation from moderate (r=0.676) to almost perfect (r=0.953) between
the times of each association with TUG. The number of transferred coins in TUGM2
and the number of days of the week correctly said in TUGC2 showed a correlation
with the time spent in all the other tasks. These two tasks most affected the time
spent to accomplish TUG (p<0.001). Hence, dwelling community elderly showed
a decrease in performance at all dual tasks associated to TUG. The worst functional
performances were transferring coins from one pocket to another and saying
APRESENTAÇÃO weekdays backwards, showing that task complexity, rather than task nature, had
ago. 2008 greater impact on the time spent to perform TUG.
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Aged; Motor activity; Neurobehavioral manifestation; Task
nov. 2008 performance and analysis

374 Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2008;15(4):374-9
2008;15(4)
Barbosa et al.
INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional
brasileiro é uma realidade crescente e
prevê-se que, em 2020, 1 em cada 13
brasileiros terá mais de 60 anos 1. O
envelhecimento pode alterar o controle
postural, definido como o controle da
posição do corpo no espaço para ma-
nutenção do equilíbrio e orientação
corporal2-6. Postura e equilíbrio normais
requerem interação dos sistemas visual,
somatossensorial e vestibular e sofrem
influências ambientais, da idade, do tipo
de atividade postural e das habilidades
para a manutenção do equilíbrio6-8.
Associadas ao envelhecimento, ocorrem
alterações nos sistemas musculoesquelético,
nervoso, somatossensorial, visual, vestibular
e cardiorrespiratório, além de mudanças
cognitivas. Essas alterações podem ser
agravadas pela presença de doenças
crônicas e de medicamentos9-16 e reduzir
a funcionalidade e independência,
aumentando o risco de quedas7,15.
No Brasil, a incidência de quedas na
população idosa residente na co-
munidade atinge 25% até os 70 anos e
35% após essa idade. A queda é incluída
entre as síndromes geriátricas e suas con-
seqüências incluem diminuição da
funcionalidade, imobilidade, institucio-
nalização e óbito7,10.
Para identificar idosos com risco de
quedas, testes funcionais ou laboratoriais
têm sido utilizados. Recentemente,
estudos indicam que a avaliação do
equilíbrio deve incluir a capacidade de
realização de tarefas duplas2,6,8,17-21. A
tarefa dupla é definida pela realização
simultânea de uma tarefa primária,
geralmente postural, em associação com
outras tarefas, chamadas secundárias,
que podem ser cognitivas, motoras ou
motoras-cognitivas 2 . A maioria das
quedas em idosos ocorre quando andan-
do e realizando uma tarefa secundária
porque a tarefa dupla aumenta a deman-
da motora necessária para manter o
equilíbrio. Tanto o controle postural
quanto as tarefas cognitivas ou motoras
ocorrem no nível cortical, possibilitando
que uma atividade interfira na outra ou
acarrete uma redução do automatis-
mo6,8,19.
Uma série de tarefas motoras e cogni-
tivas de variada complexidade vem sen-
do utilizada para avaliar o desempenho
funcional de idosos. São citadas tarefas
motoras tais como transferir moedas22,
carregar um copo com água23, apenas
uma bandeja ou a mesma com quatro
copos de plástico24, e tarefas cognitivas
como repetir sentenças21, repetir os dias
da semana em ordem inversa21, formar
palavras e sentenças após ouvir um
avaliador soletrando-as19, contar regres-
sivamente de 3 em 323,25 ou de 7 em 7
números10, somar de 2 em 210, responder
a estímulos auditivos diferenciando tons
altos dos baixos (stroop test)7 e stroop
test modificado8.
Vários estudos têm demonstrado uma
redução do desempenho na tarefa pri-
mária, secundária ou em ambas em
idosos. Hauer et al.8 observaram que os
idosos tiveram piora na força do qua-
dríceps e nas tarefas secundárias simples
e complexas. Rankin et al.23 observaram
uma menor atividade muscular nos
idosos em plataforma instável quando
realizavam cálculos. Chen et al. 26
observaram que os idosos pioraram seu
desempenho em saltar obstáculos quan-
do tiveram que dar uma resposta verbal
associada. Shumway-Cook et al. 20
mostraram um aumento no tempo gasto
para completar o teste de levantar e
caminhar cronometrado (TLCC, Timed
up and go) em idosos realizando uma
tarefa de subtração e carregando um
copo com água.
Contrariamente, Melzer et al.6 obser-
varam maior oscilação postural sem a
tarefa dual e menor oscilação ao realizar
uma tarefa secundária em idosos que em
jovens. A adição de tarefas duplas cogni-
tivas também não teve efeito significativo
no TLCC em idosos no estudo de
Campbell et al.19.
O objetivo desse estudo foi avaliar o
efeito da adição de seis diferentes tarefas
duplas (cognitivas, motoras e motora-
cognitiva) no desempenho funcional no
TLCC de idosos residentes na comuni-
dade.
METODOLOGIA
Este foi um estudo experimental trans-
versal, em que participaram 35 indi-
víduos com idade igual ou superior a 60
anos, de ambos os sexos, funcionalmen-
Tarefas duplas em idosos
te independentes e residentes na comu-
nidade. Os sujeitos recrutados deveriam
ser capazes de andar 36 metros, levantar-
se e sentar-se em uma cadeira com bra-
ços sem qualquer tipo de assistência hu-
mana ou mecânica. Foram excluídos os
indivíduos que apresentaram: diabetes
e hipertensão arterial descompensadas;
doenças cardiorrespiratórias agudas; dor
em membros inferiores, superiores ou
tronco na data da coleta de dados; dis-
túrbios vestibulares, sensório-motores,
musculoesqueléticos ou neurológicos
que afetassem a marcha; claudicação;
vertigem; deficiência auditiva não
corrigida com órtese (detectada por meio
da incapacidade de ouvir uma frase
padronizada e pronunciada em tom
normal a 1 m de distância do idoso)27;
uso de benzodiazepínicos e antidepres-
sivos; uso de auxílios para a marcha;
hipotensão postural; história de quedas
nos últimos 12 meses; ter sido submetido
a cirurgias nos últimos três meses e alte-
ração cognitiva detectada por escores
incompatíveis com a escolaridade no
Mini-Exame do Estado Mental28.
A amostra, selecionada por con-
veniência, foi recrutada na Clínica-
Escola do Centro Universitário de Belo
Horizonte. O estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa do Uni-BH
e os sujeitos assinaram um termo de
consentimento.
Aplicou-se um questionário com da-
dos pessoais e clínicos visando carac-
terizar os participantes quanto a sexo,
escolaridade, peso, altura, sedentarismo,
número de medicamentos, doenças
associadas e mão dominante.
O teste de levantar e caminhar
cronometrado (TLCC ou TUG, na sigla
em inglês), descrito por Podsiadlo e
Richardson27, foi utilizado para avaliar
o desempenho funcional motor dos
participantes. A versão original apre-
sentou propriedades psicométricas
adequadas para idosos da comuni-
dade20,27. Foi solicitado que o indivíduo
se levantasse de uma cadeira padro-
nizada (altura do assento 43 cm; altura
do braço 61 cm; altura do encosto 43
cm; profundidade 42 cm; largura 40 cm)
e, após o comando “vai”, andasse 3
metros, se virasse, andasse de volta à
cadeira e se sentasse. O cronômetro foi
disparado ao primeiro movimento
Fisioter Pesq. 2008;15(4) :374-9 375
 anterior do tronco e cessado quando o O cálculo amostral foi efetuado Tabela 1 Características demográficas e
mesmo encostou na cadeira. Os sujei- considerando dois estudos anteriores, clínicas dos participantes
tos foram instruídos a andar em ritmo com desvio padrão de 1,35 segundos, (n=35)
confortável e seguro, usando seus sapa- erro tolerável de 0,5 segundo e intervalo Característica %
tos usuais, sem qualquer assistência de confiança de 95%, indicando a
Idade (anos) 60-70 58
física. Todos os testes foram filmados e, necessidade de inclusão de 28 ido- 71-80 31
antes das medidas, os indivíduos fize- sos30,31. Considerando a rigidez dos cri- + de 80 11
ram o percurso uma vez para familia- térios de seleção e a possibilidade de Sexo Masculino 43
rização. não-concordância em participar do Feminino 57
estudo, foram recrutados 35 indivíduos. Estado civil Solteiro/a 9
Foram selecionadas duas tarefas
motoras e duas tarefas cognitivas de di- Foi feito um estudo piloto com outros Casado/a 62
Divorciado/a 9
ferente complexidade, além da associação cinco idosos, verificando-se a confia- Viúvo/a 20
das tarefas menos complexas motora e bilidade, medida pelo índice de corre-
Escolaridade (anos) Analfabeto/a 9
cognitiva, sendo propostas ao todo seis lação intra-classe (ICC), que variou de 1a4 53
tarefas: a tarefa simples, que consistiu na alta (0,72) a muito alta (0,99), com 4a8 9
realização do TLCC conforme descrito média de 0,88 para os tempos do TLCC. + de 8 29
acima (TLCC simples – TLCCS). O TLCC Para o número de acertos e erros nas Medicamentos 1 23
associado à tarefa motora mais simples, tarefas duplas, o ICC variou de discreto 2 14
de carregar um copo de acrílico cheio (0,15) a bom (0,69), com escore total + de 3 29
d’água com 5 cm de diferença da classificado como moderado (0,40). Nenhum 34
borda 21 , constituiu o TLCC motor 1 Atividade física Praticante 86
Para verificar as associações entre as Sedentário/a 14
(TLCCM1). O TLCC associado à tarefa
variáveis clínicas e demográficas e o Doenças associadas 1 34
motora mais complexa, de transferir 12
TLCC, foi utilizado o teste de Kruskal 2 23
moedas de 50 centavos de real do bolso
Wallis. Para analisar se houve correla- + de 3 26
direito para o esquerdo o mais rápido Nenhuma 17
ção entre os valores de cada TLCC, foi
possível, foi chamado de TLCC motor 2
utilizado o coeficiente de correlação de IMC <21H/<24M 11,4
(TLCCM2). Os bolsos foram confeccio- >21<27,9H/>24<33,9M 71,4
Pearson. Para verificar a diferença entre
nados em tecido, medindo 19x20 cm, e >28H/>34M 17,1
cada TLCC, foi aplicado o teste t de
foram acoplados a um cinto de com- IMC = Índice de massa corporal (kg/m2);
Student pareado. O nível de signifi-
primento ajustável17. A tarefa dupla do H = homem; M = mulher
cância adotado foi de p=0,05.
TLCC associado à tarefa cognitiva
simples, de repetir a sentença “Onde TLCCM2 e TLCCC2 foram mais lentos
está a criança?”29, foi denominada TLCC
cognitivo 1 – TLCCC1; o TLCC associa-
RESULTADOS em relação ao TLCCS, TLCCM1, TLCCC1
e TLCCMC. Não houve diferença
do à tarefa cognitiva complexa, de A Tabela 1 resume a caracterização significativa ao comparar-se TLCCM1
repetir os dias da semana em ordem dos participantes: 57% eram mulheres; com TLCCC1 E TLCCM2 com TLCCC2.
inversa começando do domingo21, foi de- a média de idade foi de 69,6±7,1 anos;
nominado TLCC cognitivo 2 – TLCCC2. O 62% eram casados. Cerca de um terço
TLCC associado às tarefas de carregar deles não tomavam medicamentos; entre Tabela 2 Tempo médio (em segundos)
um copo com água e repetir a frase os demais, o número médio de medica- de realização dos testes –
“Onde está a criança?” foi chamado de mentos usados foi 1,5±1,5. O número TLCC simples e associado a
TLCC motor-cognitivo – TLCCMC. médio de doenças associadas foi 1,62 tarefas duplas
Durante a realização das tarefas cogni- ±1,19; 86% praticavam atividade física
tivas, caso o idoso errasse, o mesmo Teste Média Desvio padrão
e 71,4% apresentaram índice de massa
deveria reiniciar a tarefa cognitiva. corporal (IMC) dentro dos limites de TLCCS 12,251 3,165
normalidade, com valor médio de TLCCM1 12,799 3,763
As variáveis de desfecho foram o
tempo gasto para completar o TLCC e 26,6±4 kg/m2. TLCCM2 16,710 6,681
os acertos e erros: a diferença em cm da Na Tabela 2 encontram-se os valores TLCCC1 13,154 4,626
altura da coluna de água no copo, o médios de tempo dos testes. A Tabela 3 TLCCC2 16,097 5,654
número de moedas transferidas, quantas apresenta as comparações entre as TLCCMC 13,533 4,664
vezes a frase foi repetida corretamente médias dos tempos nos testes. Todas as
e quantas vezes a ordem inversa dos dias tarefas duplas, simples ou complexas, TLCCS = TLCC simples; TLCCM1= TLCCS +
da semana foi dita. Cada uma dessas carregar um copo com água; TLCCM2 =
motoras, cognitivas ou motora-cognitiva,
TLCCS + transferir moedas de um bolso
variáveis foi avaliada por examinadores demandaram um tempo significativa- para o outro; TLCCC1 = TLCCS + repetir
independentes. Todas as medidas foram mente maior para sua realização que o uma sentença; TLCCC2 = TLCCS + falar os
realizadas no mesmo local e dia e a TLCC simples. O tempo para a realização dias da semana em ordem inversa;
ordem dos testes foi aleatória com do TLCCMC foi significativamente maior TLCCMC = TLCCS + carregar um copo
intervalo de 2 minutos entre os mesmos. quando comparado ao TLCCM1. Os com água + repetir uma sentença

376 Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2008;15(4):374-9
2008;15(4)
Barbosa et al.
Tabela 3 Comparação entre as médias dos tempos (em segundos) de realização de
cada tipo de teste pelos idosos; coeficiente de correlação (r) e valor de p
Testes TLCCS TLCCM1
r =-0,548
TLCCM1
p = 0,011
r = -4,456 r = -3,908
TLCCM2
p <0,001 p <0,001
r = -0,903 r = -0,355
TLCCC1
p = 0,016 p = 0,264
r = -3,846 r = -3,298
TLCCC2
p <0,001 p <0,001
r = -1,282 r = -0,734
TLCCMC
p = 0,001 p = 0,02
TLCCS = TLCC simples; TLCCM1= TLCCS + carregar um copo com água; TLCCM2 = TLCCS
+ transferir moedas de um bolso para o outro; TLCCC1 = TLCCS + repetir uma sentença;
TLCCC2 = TLCCS + falar os dias da semana em ordem inversa; TLCCMC = TLCCS + carregar
um copo com água + repetir uma sentença
Na análise das associações entre as
variáveis de caracterização da amostra
e cada TLCC, verificou-se associação
significativa apenas do sexo com o
TLCCM1 (p=0,017) e com o TLCCMC
(p=0,006). O sexo feminino apresentou
um tempo médio de 2,539 e 3,414
segundos maior que o sexo masculino
no TLCCM1 e no TLCCMC, respectiva-
mente.
DISCUSSÃO
Nesta pesquisa, o tempo médio para
a realização do TLCC simples foi de 12,3
segundos. Embora não haja consenso
sobre o tempo médio do TLCC na
população idosa da comunidade, com
a média variando de 8,4 a 14 segun-
dos20,21,32-34, Bohannon29, em uma meta-
análise, propôs os seguintes pontos de
corte, considerando a faixa etária: 8,1
segundos entre 60 e 69 anos; 9,2
segundos entre 70 e 79 anos e 11,3
segundos entre 80 e 99 anos de idade.
Como o tamanho da amostra no presente
estudo é relativamente pequeno e os
subgrupos teriam um número muito re-
duzido de sujeitos, não foi possível
comparar os tempos médios por faixa
etária com os sugeridos por Bohannon29.
No entanto, como esta é a única meta-
análise que sugere pontos de corte para
o teste, sua citação é importante para
indicar que pode haver efeito da faixa
etária e não só do uso de acessório,
como se pensava até então na interpre-
tação dos dados do TLCC.
TLCCM2 TLCCC1 TLCCC2
r = 3,553
p <0,001
r = 0,61 r = -2,943
p = 0,44 p <0,001
r = 3,17 r = -0,379 r = 2,564
p <0,001 p = 0,165 p <0,001
A média do tempo gasto para realizar
o TLCCM1 foi de 12,8 segundos.
Shumway-Cook et al.20 obtiveram média
de 9,7 segundos na mesma tarefa, em
velocidade rápida. No TLCCM2, a média
obtida foi de 16,7 segundos. O estudo
encontrado que também usou essa tarefa
tem como tarefa primária caminhar em
“oito”, dificultando a comparação dos
resultados22. No TLCCC1 e no TLCCC2,
as médias encontradas foram 13,2 e 16,1
segundos, superiores às obtidas por
Campbell et al.19 nas mesmas tarefas:
10,8 e 11,6 segundos, respectivamente.
Este estudo demonstrou piora do de-
sempenho funcional no TLCC associa-
do à tarefa dupla, em comparação com
o TLCC simples, independente da tarefa
realizada. Shumway-Cook et al. 20
observaram aumento do tempo no TLCC
quando carregando um copo com água,
em idosos da comunidade. Shkuratova
et al.14 verificaram menor comprimento
do passo, maior cadência e aumento do
duplo apoio quando a transferência de
moedas de um bolso para o outro foi
associada a andar em “oito”. Chen et
al.26 demonstraram pior desempenho ao
saltar um obstáculo quando ao mesmo
tempo era exigida uma resposta verbal.
Uma possível explicação para a interfe-
rência da tarefa dupla no controle
postural é a competição da tarefa secun-
dária com a efetividade da resposta
motora e da aferência sensorial para
manter o equilíbrio. Tanto tarefas pri-
márias quanto secundárias ocorrem por
processos neuronais similares, podendo
Tarefas duplas em idosos
ocorrer prejuízo de uma ou ambas quan-
do a capacidade do indivíduo vai além
de sua reserva34,35.
Em contrapartida, outros estudos não
demonstram piora do desempenho pri-
mário associado à tarefa dupla19,35,36.
Possíveis justificativas podem ser o
tamanho da amostra, o tipo de tarefa
primária e secundária e os critérios de
seleção.
Na realização do TLCCM2 e o
TLCCC2 os idosos levaram um tempo
significativamente maior em relação ao
TLCCS, TLCCM1, TLCCC1 e TLCCMC. As
tarefas de transferir moedas e repetir os
dias da semana em ordem inversa foram
consideradas de maior dificuldade,
quando comparadas às tarefas mais
simples (carregar um copo com água e
repetir uma frase), realizadas isola-
damente ou associadas (TLCCMC).
Contrariamente, Campbell et al.19 e Bond
e Morris36 não encontraram diferença
significativa no desempenho com tarefas
de variada complexidade. Mas, em
acordo com os achados do presente
estudo, Spirduso37 defende que, quanto
maior a complexidade da tarefa, maior
a latência da resposta dos indivíduos,
principalmente se forem idosos.
O desempenho nas tarefas motoras e
cognitivas mais simples e mais complexas
não diferiu de forma significativa entre si,
sugerindo que a complexidade da tarefa
parece ser mais importante no seu efeito
sobre a tarefa primária do que sua natu-
reza motora ou cognitiva.
O sexo foi a única variável que apre-
sentou associação com os valores médios
de tempo no TLCCM1 e TLCCMC, ou seja,
as mulheres necessitaram de mais tempo
para andar e carregar um copo com água
ou carregá-lo e repetir uma sentença. Na
ausência de outros fatores explicativos,
pode-se considerar que motivação
intrínseca e auto-eficácia podem ter
influenciado o desempenho das mu-
lheres, sendo possível que as idosas não
tenham se sentido tão motivadas quanto
os homens na realização da tarefa mo-
tora de carregar um copo com água37.
Outras associações podem não ter sido
significativas pelo fato de o tamanho da
amostra neste estudo não ter tido poder
suficiente para essa análise estatística.
A população deste estudo constituiu-
se principalmente de mulheres, de baixa
Fisioter Pesq. 2008;15(4) :374-9 377
 escolaridade, fisicamente ativas, sem obe-
sidade, com poucas doenças associadas
e baixo uso de medicamentos. Novas
pesquisas devem ser realizadas para de-
finir o efeito da adição de tarefas duplas
ao desempenho funcional de idosos
institucionalizados, que necessitam de
auxílio para a marcha, sedentários, cai-
dores e com alteração cognitiva. O estu-
do do efeito de outras tarefas duplas e o
efeito do treinamento sobre o desempe-
nho funcional com tarefas duplas po-
deria fornecer informações adicionais.
Esta pesquisa possui limitações. A
seleção da amostra por conveniência
pode dificultar a generalização dos resul-
tados e indicar tendências no grupo
participante. Outras variáveis, além das
avaliadas, poderiam afetar o desempenho
funcional dos idosos durante a reali-
zação de tarefas duplas.
O TLCC é um teste funcional ampla-
mente utilizado para predizer o risco de
quedas em idosos 19,20,29,31. Contudo,
devido ao fenômeno do iceberg, os
idosos podem apresentar resultados
falsamente negativos. O TLCC associado
a tarefas duplas poderia identificar de
forma mais adequada os idosos com
deficit de equilíbrio não-identificado pelo
TLCC simples. O efeito das tarefas duplas
deve ser considerado na avaliação e
reabilitação do idoso e a complexidade
das tarefas secundárias deve ser selecio-
nada de acordo com o nível de funcio-
nalidade do indivíduo.
CONCLUSÃO
Quando uma tarefa dupla foi associa-
da ao TLCC houve aumento do tempo
para realizá-lo. As tarefas de transferir
moedas e repetir os dias da semana em
ordem inversa foram as que mais afeta-
ram o desempenho no TLCC. A comple-
xidade da tarefa foi mais importante no
seu efeito sobre a tarefa primária do que
sua natureza motora ou cognitiva. Por-
tanto, deve-se levar em consideração a
inclusão da tarefa dupla na avaliação e
prática clínica.

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Estudo comparativo entre exercícios com dinamômetro isocinético e bola

terapêutica na lombalgia crônica de origem mecânica
Comparison between isokinetic dynamometer and therapeutic ball exercises
in chronic low-back pain of mechanical origin
Cíntia Domingues de Freitas1, Júlia Maria D’Andrea Greve2

Estudo desenvolvido na FMUSP RESUMO: O objetivo foi avaliar os efeitos dos exercícios de fortalecimento de tronco
– Faculdade de Medicina da sobre a dor lombar crônica de origem mecânica e comparar o uso do dinamômetro
Universidade de São Paulo, São isocinético e da bola terapêutica. Dezenove pacientes com dor lombar crônica
Paulo, SP, Brasil foram distribuidos randomicamente em dois grupos, para fortalecimento do tronco:
1
grupo bola (5 homens e 5 mulheres, idade média 31,2±8,2) e grupo dinamômetro
Fisioterapeuta Ms. do IOT – (2 homens e 7 mulheres, idade média 37,9±11,2). Os grupos foram tratados em
Instituto de Ortopedia e duas sessões semanais, por três meses, e avaliados antes e após o tratamento, quanto
Traumatologia da FMUSP à dor (escala visual analógica), incapacidades funcionais (Questionário de Roland-
2
Profa. Livre-Docente do IOT / Morris), mobilidade do tronco (teste de Schöber e distância do 3o dedo ao solo) e
FMUSP força concêntrica dos flexores e extensores de tronco, no dinamômetro isocinético
Cybex 6000. Os parâmetros avaliados foram: pico de torque, ângulo de pico de
ENDEREÇO PARA torque, potência, trabalho, tempo de aceleração e a relação flexores/extensores.
CORRESPONDÊNCIA Os dados foram tratados estatisticamente, sendo adotado um nível de significância
de 5%. Foi observada uma melhora significante (p<0,05) da dor, da mobilidade,
Cíntia D. de Freitas das incapacidades funcionais e da força dos músculos extensores em ambos os
R. José Arnoni 274 casa 20 grupos. Os exercícios de fortalecimento melhoraram a dor, as incapacidades
Vila Marieta funcionais, a mobilidade e a força extensora. Ambas as técnicas foram igualmente
02375-120 São Paulo SP efetivas.
e-mail:
cintiadfreitas@ig.com.br DESCRITORES: Dor lombar/reabilitação; Modalidades de fisioterapia; Terapia por
exercício

ABSTRACT: This study aimed at assessing the effects of trunk strengthening exercises on
chronic, mechanical low-back pain and compare the use of isokinetic dynamometer
and therapeutic ball. Nineteen patients with chronic low back pain were randomly
divided into two groups of trunk muscle strengthening, namely the ball group (5
men and 5 women, mean age 31,2±8,2) and the dynamometer group (2 men and 7
women, mean age 37.9±11.2). Patients attended two weekly sessions during three
months and were evaluated before and after treatment as to pain (visual analog
scale), functional disability (Roland Morris questionnaire), mobility (Schöber and
fingertip-to-floor tests), and trunk concentric extensor and flexor muscles force (by
the isokinetic dynamometer). The parameters selected to evaluate muscular
performance were: peak torque, peak torque angle, power, work, acceleration time,
and flexor/extensor ratio. Data were statistically analysed and the significance level
set at 5%. A significant (p<0,05) pain relief and improvement in mobility, functional
disabilities and extensor force was found in both groups. The strengthening exercises
APRESENTAÇÃO relieved pain and improved functional disabilities, mobility and extensor force.
set. 2008 Both techniques are equally effective.
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Exercise therapy; Low-back pain/rehabilitation; Physical therapy
nov. 2008 modalities

380 Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2008;15(4):380-6
2008;15(4)
Feeitas & Greve
INTRODUÇÃO
O principal fator de risco para o sur-
gimento da dor lombar é a fraqueza dos
músculos do tronco. Em pacientes com
dor lombar crônica, os músculos exten-
sores do tronco normalmente são mais
fracos do que os flexores1-7. A fraqueza
muscular é associada ao sedentarismo, à
hipotrofia dos músculos paravertebrais3,5,7
e às alterações do controle motor6,8-11,
como atrasos nos ajustes antecipatórios
dos músculos paravertebrais e do trans-
verso abdominal6-8,12,13, além de défices
de propriocepção e equilíbrio7,13. Altera-
ções posturais, redução da mobilidade da
coluna, obesidade e encurtamento da
cadeia posterior também estão associa-
dos com a dor lombar crônica1.
Entre os protocolos encontrados na
literatura para o tratamento da dor lom-
bar crônica, predominam os exercícios
de fortalecimento do tronco visando a
estabilização lombar14-21. Há evidências de
que o fortalecimento do tronco reduz as
incapacidades funcionais e a dor lombar
crônica19-21.
Para estabilização da coluna propõe-
se o treinamento global e local da região
lombo-pélvica e abdominal 13,22,23. A
estabilização global refere-se ao treina-
mento dos músculos superficiais (reto
abdominal, oblíquo externo e paraver-
tebrais), enquanto a estabilização local
foca os músculos profundos (transverso
abdominal e multífidus)13,22,23. Exercícios
que reeducam o controle motor também
são chamados exercícios de estabiliza-
ção. Eles estimulam a força muscular
funcional, a propriocepção e reforçam
o sinergismo muscular10,24,25.
Ainda não há evidências sobre qual é o
tipo de exercício mais efetivo7,19-21,26. Alguns
protocolos propõem fortalecer sepa-
radamente os músculos extensores15,16,
enquanto outros trabalham flexores e
extensores do tronco14,17,18. A abordagem
ideal para o treinamento de estabiliza-
ção do tronco é aquela que visa o siner-
gismo entre os sistemas de estabilização
local e global13,22,27 e o treino de equi-
líbrio27, pois o treino isolado dos exten-
sores pode alterar a estabilidade pos-
tural27.
O treino de estabilização da coluna
associa movimentos dos membros
superiores e inferiores a posturas e
Lombalgia: comparação entre dinamômetro e bola
movimentos do tronco, em exercícios com
diferentes posições e recursos, como
exercícios de estabilização para pacientes
com dor lombar crônica, o objetivo do pre-
pranchas de equilíbrio e bolas 25,28,29. sente estudo é avaliar os efeitos de exer-
Exercícios sobre superfícies instáveis cícios de fortalecimento dos músculos do
aumentam a atividade eletromiográfica tronco sobre a dor e as incapacidades
e o sinergismo muscular do tronco, funcionais em pacientes com dor lombar
comparados às superfícies estáveis22,28-33. O crônica de origem mecânica, compa-
maior nível de dificuldade das posturas rando as técnicas de fortalecimento com
durante os exercícios, a maior distância dinamômetro isocinético e com bola
da bola e dos membros em relação ao terapêutica.
corpo geram diferentes padrões de ativa-
ção muscular22-25,27-29,33-37 e aumentam a
solicitação muscular do tronco em METODOLOGIA
indivíduos saudáveis, tanto em superfícies
estáveis como instáveis29,34,37. Contrapondo- Este ensaio clínico foi realizado no
se a esses dados, há estudos que não Instituto de Ortopedia e Traumatologia
identificam diferenças significantes da Universidade de São Paulo. Após a
quanto à atividade eletromiográfica, tan- avaliação clínica e radiográfica e preen-
chimento dos critérios de inclusão, os
to para os extensores do tronco38 como
pacientes foram orientados sobre os
para os flexores30, ao comparar exer-
procedimentos da pesquisa e assinaram
cícios de tronco com bola e em uma
o Termo de Consentimento Livre e Escla-
superfície estável, embora a carga im-
recido. O estudo foi aprovado pelo
posta sobre a coluna tenha sido menor
Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital
com a bola, o que poderia ser vantajoso
das Clínicas da Faculdade de Medicina
na presença de dor38,10.
da Universidade de São Paulo.
Na literatura, os resultados obtidos
Os critérios de inclusão consideraram:
com exercícios de estabilização com a
indivíduos com queixa de dor lombar por
bola também são controversos no que
mais de três meses, não praticantes de
concerne aos indivíduos portadores de
atividade esportiva, sem história pregressa
dor lombar crônica. Estudos afirmam
de mielopatias, cirurgias, instabilidades
que os exercícios de estabilização em
ou deformidades na coluna, sem sintomas
sujeitos com dor lombar crônica não me-
de radiculopatias e hipertensão arterial.
lhoram de forma significante a dor e as
Também foram excluídos indivíduos que
incapacidades39 e não recrutam os mús-
estivessem participando de outro proces-
culos do tronco em intensidades apropria-
so de reabilitação ou sob a administra-
das para aumentar a força24,39. Em contra-
ção de medicamentos. Ainda, o paciente
partida, outros estudos demonstram
seria excluído por excesso de faltas às
significante redução da dor e incapaci-
sessões de terapia (>40%), desistência,
dades após o tratamento de pacientes
ou se, durante o tratamento, manifestas-
com dor lombar crônica com a bola26,35
se sintomas de radiculopatias.
e em exercícios supervisionados com
bola após terapia manipulativa40,41. A amostra final contou com 19
pacientes com dor lombar crônica de
Além dos recursos acima citados, o
origem mecânica, randomicamente dis-
dinamômetro isocinético também é
tribuídos em dois grupos: grupo que fez
sugerido como instrumento de treina-
exercícios com a bola, GB (5 homens e
mento, uma vez que a velocidade e am-
5 mulheres, idade média 31,2±8,2) e o
plitude de movimento podem ser
grupo dinamômetro, GD (2 homens e 7
controladas42,43. Entretanto, um estudo
mulheres, idade média 37,9±11,2).
que comparou o uso desse instrumento
com a cinesioterapia clássica para o for-
talecimento do tronco de pacientes com Procedimentos
dor lombar crônica não demonstrou dife-
Os pacientes foram avaliados antes e
rença significante entre as duas técnicas
após o tratamento. As incapacidades
em relação à melhora da força, dor, inca-
funcionais e a dor foram avaliadas por
pacidades nem mobilidade17.
meio do Questionário de Incapacidades
Devido às controvérsias e à ausência Funcionais de Roland e Morris (RM)44 e
de evidência na literatura pertinente aos por uma escala visual analógica (EVA)
Fisioter Pesq. 2008;15(4) :380-6 381
 de dor. No questionário RM, os escores
variam de 0 a 24, sendo escores acima
de 14 indicadores de incapacidade
significativa 44. Na EVA, o voluntário
marca sobre um desenho semelhante a
um termômetro o ponto que melhor
define sua dor no momento da entrevista
(de 0, ausência de dor, a 10, dor quase
insuportável. A flexibilidade da cadeia
muscular posterior foi avaliada pelo teste
da distância do terceiro dedo ao solo45;
e a mobilidade lombar, pelo teste de
Schöber45, no qual valores crescentes
indicam aumento da mobilidade (e
abaixo de 5 cm, muito baixa mobili-
dade). A força concêntrica dos flexores
e extensores de tronco foi avaliada no
dinamômetro isocinético (Cybex 6000)
a uma velocidade de 120º/seg em duas
séries de quatro repetições. Os parâme-
tros selecionados para a avaliação do
desempenho muscular foram: pico de
torque (Nm), ângulo de pico de torque
(º), potência (W), trabalho (J), tempo de
aceleração (seg) e a relação flexores/
extensores (%). A avaliação foi realizada
de acordo com o guia de normas
técnicas Cybex 6000.
O tratamento transcorreu por três
meses com uma freqüência de duas
sessões semanais de uma hora. O
primeiro grupo (GB, n=10) realizou
exercícios de fortalecimento com a bola
e o segundo grupo (GD, n=9) com o
dinamômetro isocinético. Previamente
a cada sessão de fortalecimento, ambos
os grupos foram submetidos a alonga-
mentos passivos dos músculos iliopsoas,
isquiotibiais, glúteo máximo e tríceps
sural e alongamentos ativos dos paraver-
tebrais. Os alongamentos foram realiza-
dos com três repetições mantidas por 20
segundos cada.
O GB realizou exercícios concêntri-
cos, excêntricos e isométricos para os
flexores e extensores do tronco. Os
Tabela 2 Escores (média ± desvio padrão) nos testes de incapacidade, flexibilidade e mobilidade dos grupos bola e
dinamômetro, e comparação entre antes e depois do tratamento
Característica Escores do Grupo bola (n=10)
avaliada Antes Depois
Incapacidade1 8,5 ±5,1 2,6 ±3,0
Flexibilidade2 19,6 ±9,5 14,8 ±8,5
Mobilidade3 5,3 ±0,8 5,5 ±0,4
1 2
medida pelo questionário RM; medida pelo teste 3 dedo-solo; medida pelo teste de Schöber
382 Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2008;15(4):380-6
2008;15(4)
Tabela 1 Idade e índice de massa corporal (IMC) (média ± desvio padrão) dos
integrantes dos grupos bola (GB) e dinamômetro (GD), e valores da
comparação entre os grupos
GB (n=10) GD (n=9)
Idade 31,2±8,2 37,9±11,2
IMC 23,8±3,0 27,0±5,1
exercícios eram constituídos por 10
repetições, sendo os exercícios isomé-
tricos mantidos por 5 segundos cada. O
protocolo era composto por três fases
com seis modalidades de exercícios.
Esses exercícios eram modificados a ca-
da mês de acordo com os seguintes cri-
térios: distanciando-se a bola do centro
de massa corporal, passando de movi-
mentos analíticos evoluídos a movimen-
tos combinados, exercícios com a bola
estática evoluindo para exercícios com a
bola em movimento; e aumentavam-se
as alavancas dos membros superiores e
inferiores associadas aos movimentos do
tronco.
O GD realizou exercícios concêntri-
cos e excêntricos para flexores e
extensores de tronco nas velocidades de
90º e 120º/seg no dinamômetro isoci-
nético, na amplitude de 90º de flexão e
10º de extensão. O protocolo foi cons-
tituído por três fases que evoluíram a
cada mês aumentando-se o número de
repetições: 10 séries de 8 repetições, 10
séries de 10 repetições e 10 séries de 12
repetições.
Análise estatística
Para a avaliação das possíveis diferen-
ças entre os resultados antes e após a
aplicação dos exercícios para cada gru-
po de tratamento foi utilizado o teste de
Wilcoxon. Para a avaliação da diferença
entre os grupos foi utilizado o teste
Mann-Whitney. Foi adotado um nível de
Escores do Grupo dinamômetro (n=9) Mann Whitney-Delta %
Delta % Antes Depois Delta %
-66,0 ±22,9 8,3 ±3,0 1,9 ±1,4
-29,3 ±19,3 14,8 ±7,1 9,7 ±8,0
6,8 14,9 5,3 ±0,6 5,7 ±0,4
o 3
Mann Whitney p
zcalc=-1,390 0,164
zcalc=-1,470 0,142
significância de 5%. Para a avaliação de
uma possível associação entre a
ausência ou presença de dor nos grupos
foi usado o teste do Qui-quadrado (X2)
obedecendo-se às restrições de Cochran
e, quando estas estavam presentes, o
teste do Qui-quadrado foi substituído
pelo teste exato de Fisher.
RESULTADOS
Os grupos foram considerados ho-
mogêneos e comparáveis quanto à idade
e índice de massa corporal (Tabela 1).
Em relação às incapacidades funcio-
nais (Tabela 2), ambos os grupos
apresentaram melhora significante (GB
p=0,005; GD p=0,007), o que foi
observado pela redução dos escores no
questionário RM após o tratamento. Ao
comparar os grupos, ambos os trata-
mentos produziram efeitos similares em
termos de escores do questionário
(p=0,306). A dor, medida pela EVA,
reduziu-se de forma significante em
ambos os grupos (p<0,05).
Quanto à mobilidade, os resultados
do teste 3 o dedo-solo apresentaram
redução da distância medida após o
tratamento, ou seja, melhora significan-
te em ambos os grupos (GB p=0,005;
GD p=0,008) (Tabela 2). Os valores no
teste de Schöber após o tratamento
aumentaram de forma significante
apenas no grupo dinamômetro (GB
p=0,180; GD p=0,05).
z calculado p
-78,7 ±14,5 -1,024 0,306
-44,1 ±34,4 -0,572 0,568
8,7 ±16,1 -2,476* 0,013*
Feeitas & Greve
Tabela 3 Desempenho dos músculos extensores (média ± desvio padrão) dos grupos bola e dinamômetro antes e depois do
tratamento e comparação entre os grupos
Grupo bola (n=10)
Parâmetro avaliado
Antes
Pico de torque (N/m) 173 ±46,7
Trabalho total (J) 157 ±54,4
Potência média (W) 168 ±65,4
Tempo de aceleração (seg) 0,13 ±0,04
Ângulo pico de torque (º) 41,1 ±14
Pico torque flex/ext 165 ±24,8
Potência flex/ext 211 ±58,1
Trabalho flex/ext 200 ±27
Flex/ext = relação dos flexores sobre os extensores
O pico de torque (GB p=0,005; GD
p=0,008),o trabalho total (GB p=0,007;
GD p=0,021) e a potência (GB p=0,005;
GD p=0,028) melhoraram somente para
os extensores (Tabela 3) em ambos os
grupos, e não houve diferença signifi-
cante entre os grupos (p>0,05). O tempo
de aceleração (Tabela 3) melhorou so-
mente para os extensores do grupo bola
(GB p=0,005; GD p=0,095), também
sem diferença significante entre os
grupos (p=0,270). O ângulo do pico de
torque dos extensores (Tabela 3)
apresentou diferença significante após o
tratamento somente no grupo dinamô-
metro (GB p=0,515; GD p=0,05).
Nenhuma diferença significante foi
encontrada entre os grupos (p=0,624).
A relação flexão/extensão (Tabela 3)
para o pico de torque (GB p=0,005;GD
p=0,011), trabalho total (GB p=0,005;
GD p=0,051) e potência (GB p=0,028;
GD p=0,05) demonstrou melhora
significante após o tratamento em ambos
os grupos, sem diferença significante
entre os grupos (p>0,05).
DISCUSSÃO
A escolha de dois protocolos de
fortalecimento deveu-se ao fato de a
literatura relatar a fraqueza dos músculos
do tronco como o principal fator de risco
para o desenvolvimento da dor lombar
crônica1-3,5-7, além de ser uma evidência
a indicação do fortalecimento para
pacientes com dor lombar crônica19-21.
Como não há evidência sobre qual é o
tipo de exercício mais efetivo7,19-21,26,
Grupo dinamômetro (n=9)
Depois Delta % Antes
224 ±75,1 28,1 ±15,7 142 ±29,5
214 ±66,2 38,8 ±21,3 130 ±32,6
238 ±74,2 46,1 ±25,3 136 ±40,7
0,08 ±0,03 -37,7 ±25,1 0,11 ±0,05
42,1 ±14,8 18,2 ±63,7 29,4 ±16,3
132 ±18,2 -19,5 ±7,5 182 ±23,3
156 ±24,5 -16,4 ±43,2 237 ±39,9
148 ±19,6 -25,3 ±11,2 225 ±43
optou-se por comparar o fortalecimento
obtido usando o dinamômetro isociné-
tico e a bola terapêutica.
Ambos os protocolos geraram me-
lhora significante da dor e das incapaci-
dades, tal como encontrado em outros
estudos que utilizaram o fortalecimento
para esse tipo de paciente14-18. No grupo
bola, houve melhora significante da dor
e das incapacidades, corroborando
outros estudos que utilizaram o método.
Ao comparar esses protocolos com o
presente estudo, observam-se diferenças
quanto ao tempo de tratamento, freqüência
semanal, quantidade e tipos de exer-
cícios26,35,40,41. Não houve diferença
significante entre os protocolos, tal como
no estudo que comparou a dinamome-
tria isocinética com a cinesioterapia
clássica17.
Houve uma melhora significante na
flexibilidade da cadeia posterior no tes-
te do terceiro dedo ao solo em ambos
os grupos, conforme esperado, já que
foram submetidos ao mesmo protocolo
de alongamento. O ganho da mobilida-
de lombar (Schöber) foi maior no grupo
dinamômetro, o que pode ser explicado
pelos exercícios realizados no equipa-
mento, com maior flexão do tronco.
O pico de torque, trabalho total e po-
tência dos flexores não mostraram
diferenças significantes após o tratamen-
to, enquanto os extensores mostraram um
ganho relevante. Não houve maior ênfase
no treinamento dos extensores em ambos
os protocolos propostos. O fato de os
flexores não apresentarem ganho de força
após o tratamento pode ter sido influencia-
Lombalgia: comparação entre dinamômetro e bola
Mann Whitney
Depois Delta % z calc p
197 ±93,1 33,6 ±34,2 -0,245 0,806
160 ±71,6 21,6 ±30,6 -1,551 0,121
175 ±86,8 25,4 ±32,7 -1,470 0,142
0,08 ±0,05 -17,3 ±40 -1,103 0,270
39,1 ±21,3 39,7 ±74,9 -0,490 0,624
132 ±33,6 -26,7 ±20,3 -0,653 0,513
187 ±44 -19,4 ±22,1 -0,572 0,568
178 ±41,5 -19,2 ±22 -0,653 0,514
do por uma limitação metodológica do
próprio dinamômetro isocinético, já que,
em relação ao tronco, o equipamento
não faz a correção da força da gravidade;
além disso, o movimento de flexão
durante a avaliação é realizado a favor
da gravidade.
A melhora do equilíbrio entre os
músculos flexores e extensores foi re-
cuperada pelo ganho de força extensora.
Uma comparação entre os dois proto-
colos mostrou que ambos produziram
efeitos similares em termos de ganho de
força.
Os exercícios elaborados com a bola
geraram um aumento significante da
força extensora (demonstrado pela
dinamometria isocinética), opondo-se a
outros estudos que não encontraram
atividade eletromiográfica suficiente
para desenvolver força24,39. Estudos an-
teriores que utilizaram a bola para o
tratamento da dor lombar crônica não
avaliaram a força do tronco 26,35,40,41.
Apenas um estudo demonstrou que o
treinamento com exercícios de ponte na
bola é capaz de aumentar a resistência
muscular e a estabilização do tronco,
mas para uma população saudável; além
disso, para tal avaliação não foi utilizada
a dinamometria, apenas testes de
resistência37. No presente estudo, os
exercícios de ponte fizeram parte do
treinamento do grupo bola e o ganho
de força foi demonstrado por dinamo-
metria.
O tempo de aceleração foi significan-
temente reduzido após o tratamento
somente para os extensores dos volun-
Fisioter Pesq. 2008;15(4) :380-6 383
 tários do grupo bola, o que pode ser
explicado pelos rápidos ajustes posturais
que são exigidos continuamente sobre
a superfície instável da bola.
Por outro lado, o ângulo do pico de
torque mostrou melhora significante
somente para os extensores dos volun-
tários do grupo dinamômetro, represen-
tando um melhor recrutamento das
fibras extensoras, o que pode ser expli-
cado pela especificidade do movimen-
to, já que esse grupo foi treinado no
próprio equipamento.
Embora ambas as técnicas tenham
obtido resultados similares, algumas
vantagens e desvantagens podem ser
atribuídas a cada uma delas. O dinamô-
metro isocinético promove segu-
rança42,43, já que mantém uma veloci-
dade constante durante o movimento e
ajusta a resistência de acordo com a
capacidade do indivíduo de produzir
força durante o exercício mas, por outro
lado, apresenta um único padrão de
movimento, com uma grande amplitude
de flexão do tronco. Devido a sua versa-
tilidade, a bola terapêutica permite tra-
balhar uma grande variedade de movi-
mentos e posturas, ativando diferentes
padrões de contração muscular27,28,32,34,
que seriam mais funcionais para a vida
diária. Além disso,os exercícios realiza-
dos sobre a bola geram menor compres-
são sobre a coluna, o que poderia
justificar sua indicação para pacientes
com dor10,38.
No que concerne à prática clínica, a
bola é um recurso mais acessível,
quando comparada ao dinamômetro.
Além do mais, em estágios mais avan-
çados do tratamento, a bola pode ser
usada para tratamentos em grupo, o que
reduziria o custo em relação ao número
de profissionais e disponibilizaria mais
vagas nos setores de reabilitação. Além
disso, dependendo da técnica empre-
gada, fatores como a motivação dos
pacientes e a interação terapeuta-
paciente podem colaborar para uma
maior adesão e uma recuperação mais
rápida dos pacientes. A bola pode tornar-
se uma técnica mais lúdica e motivante
para os pacientes na fisioterapia.
CONCLUSÃO
Os exercícios de fortalecimento e
alongamentos propostos melhoraram a
dor, as incapacidades funcionais e a for-
ça extensora do tronco. Ambas as
técnicas foram igualmente eficientes no
tratamento dos pacientes com dor
lombar crônica da amostra estudada.

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Avaliação da flexibilidade muscular entre meninos e meninas de 7 e 8 anos

Muscle flexibility assessment among boys and girls aged 7 and 8 years old
Patrícia Jundi Penha1, Sílvia Maria Amado João2

Estudo desenvolvido no RESUMO: A flexibilidade muscular tem importante papel na prevenção de algumas
Laboratório de Avaliação patologias musculoesqueléticas, além de influenciar a postura. A criança em
Musculoesquelética do Fofito/ desenvolvimento apresenta maior flexibilidade. O objetivo deste foi avaliar a
FMUSP – Depto. de flexibilidade de crianças de 7 e 8 anos e a existência de diferença entre sexo e
Fisioterapia, Fonoaudiologia e idade para essa variável. Foram avaliadas 230 crianças das escolas municipais da
Terapia Ocupacional da cidade de Amparo, SP. A amostra constituiu-se de 130 meninas e 100 meninos
Faculdade de Medicina da saudáveis, com índice de massa corporal menor que o 85o percentil, que não
Universidade de São Paulo, São praticavam esporte institucionalizado ou exercício físico em freqüência maior que
Paulo, SP, Brasil duas vezes e/ou 3 horas por semana. A flexibilidade foi medida pelo teste da
1
Fisioterapeuta; Profa. Ms. do distância do 3o dedo ao solo. Os dados foram tratados estatisticamente para verificar
Curso de Fisioterapia da a existência de diferenças de sexo e idade, adotando-se o nível de significância de
Pontifícia Universidade 5%. Foi encontrada diferença significante de sexo (p=0,05), tendo as meninas
Católica de São Paulo apresentado maior distância (29,15±8,80 cm) 3o dedo-solo que os meninos
(27,41±10,01 cm). Não houve diferenças entre as idades (p=0,725). As meninas
2
Fisioterapeuta; Profa. Dra. do apresentaram menor flexibilidade que os meninos.
Curso de Fisioterapia do Fofito/ DESCRITORES: Avaliação; Criança; Maleabilidade
FMUSP
ENDEREÇO PARA ABSTRACT: Muscle flexibility has an important role in preventing musculoskeletal
CORRESPONDÊNCIA
pathologies, besides influencing posture. Developing children present more
flexibility. The purpose was to assess flexibility in 7- and 8-year olds, inquiring
Patrícia Jundi Penha whether there are age or sex differences. Two hundred and thirty public schools
Av. Pref. Raul de Oliveira students (from Amparo, SP) aged 7 to 8 years old were assessed. The sample was
Fagundes 141 apto. 42 made up of healthy 130 girls and 100 boys, with body mass index below the 85th
13900-560 Amparo SP percentile, who did not take part in institutionally organized sports or did not practice
e-mail: regular, physical exercise over twice and/or three hours a week. Flexibility was
ft.patriciapenha@gmail.com measured by the fingertip-to-floor test. Data were statistically analysed to verify
sex and/or age differences, significance level being set at 5%. A significant sex
Este estudo recebeu apoio da difference was found (p=0.05): girls showed higher distance (29.15±8.80 cm) in
Fapesp – Fundação de Amparo the fingertip-to-floor test than boys (27.41±10.01 cm). There were no age differences
à Pesquisa do Estado de São (p=0.725). Girls presented less flexibility than boys.
Paulo
KEY WORDS: Child; Evaluation; Pliability
APRESENTAÇÃO
set. 2008
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
nov. 2008

Fisioter Pesq. 2008;15(4) :387-91 387

 INTRODUÇÃO
A flexibilidade é uma das caracterís-
ticas do sistema muscular que promove
melhor eficiência de movimento, me-
lhora o desempenho muscular, influencia
a postura do indivíduo e previne algumas
patologias musculoesqueléticas 1-3 .
Estudo longitudinal realizado por
Mikkelson et al.3 mostrou que indivíduos
com boa flexibilidade muscular na ado-
lescência apresentaram menor inci-
dência de dor cervical na fase adulta.
Alguns autores também afirmam que a
flexibilidade dos tecidos ao redor das
articulações influencia a amplitude do
movimento articular, que é necessária
para uma boa execução dos movimentos
realizados durante as atividades
diárias2,4.
Estudos mostram que a flexibilidade
muscular relaciona-se com fatores ge-
néticos, estilo de vida, sexo e idade3,5,6.
A flexibilidade muscular tende a di-
minuir com o aumento da idade6,7. Des-
sa forma, o indivíduo em desen-
volvimento exibe maior flexibilidade que
o adulto 8,9 , permitindo desvios mo-
mentâneos em sua postura que auxiliam
a criança em sua adaptação às novas
proporções corporais ocasionadas pelo
crescimento10.
Alguns estudos na literatura também
demonstraram a existência de diferença
de flexibilidade muscular entre os sexos
em adultos, sendo a mulher mais flexível
que o homem 7,11,12. No entanto, em
relação às crianças, não existe um
consenso na literatura sobre qual sexo é
mais flexível3,13. Apesar da preocupação
em se identificar a existência de
diferenças biomecânicas entre os sexos
antes da puberdade14, poucos são os
estudos com metodologia padronizada
que verificam se essa possível diferença
também ocorre em relação à flexibilidade
muscular13,15.
Na literatura, a flexibilidade muscular
é verificada pelo teste de sentar e alcan-
çar e pelo teste do 3o dedo-solo3,12,13. O
teste de sentar-e-alcançar mede a
flexibilidade dos isquiotibiais, mas é
dependente da mobilidade do quadril e
da coluna3; não existe um consenso na
literatura sobre sua validade. Alguns
estudos demonstram que o teste tem
validade moderada para avaliar a
388 Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2008;15(4):387-91
2008;15(4)
flexibilidade dos isquiotibiais, porém
validade baixa para avaliar a flexi-
bilidade da musculatura da coluna11,16,17.
Entretanto, o teste que mede a dis-
tância do 3o dedo ao solo avalia a mo-
bilidade de toda a coluna e da pelve, além
de ser um teste validado, reprodutível e
com excelente confiabilidade intra e
interavaliador (coeficiente de correlação
intraclasse = 0,99)12. Não há na literatura
estudos que avaliem a flexibilidade
muscular de crianças pelo teste do 3o
dedo-solo. Dessa forma, o objetivo deste
estudo foi avaliar a flexibilidade de crianças
de 7 e 8 anos e verificar a existência de
diferenças de sexo e/ou idade.
METODOLOGIA
Este estudo é do tipo transversal e
descritivo, realizado com crianças da
rede municipal de Amparo, SP. Após a
explicação do procedimento, o repre-
sentante legal de cada criança assinou o
termo de consentimento livre e es-
clarecido. O Comitê de Ética da Facul-
dade de Medicina da Universidade de
São Paulo aprovou este estudo.
A amostragem neste estudo foi do tipo
estratificada. A amostra constituiu-se de
230 crianças – 66 meninas de 7 anos,
64 meninas de 8 anos, 49 meninos de 7
anos e 51 meninos de 8 anos – das
escolas primárias da rede municipal. A
cidade de Amparo tem seis regiões
urbanas e cada uma comporta apenas
uma escola primária da rede municipal.
As seis escolas constituíram pois o
universo da pesquisa.
Em janeiro de 2005, o total de crian-
ças matriculadas nas 1a e 2a séries – que
Tabela 1 Crianças avaliadas, por idade e sexo, em cada uma das seis escolas da
rede
Sexo Idade
1 2
F 7 2 5
F 8 2 5
Total meninas 4 10
M 7 0 2
M 8 5 2
Total meninos 5 4
Total crianças 9 14
correspondem à faixa de 7 a 8 anos –
dessas escolas era 869. Para o cálculo
do tamanho mínimo da amostra,
utilizou-se um intervalo de confiança de
95% e um valor de precisão (α) de 5%.
Com base nesses dados, aplicou-se a
fórmula n´= [(zα)2pq]/α2 – onde zα é um
índice estatístico para α de 5%, p e q
são valores fixos para um intervalo de
confiança de 95% e α é o valor de
precisão adotado – obtendo n´=384.
Posteriormente, aplicou-se a fórmula
n=(Nn´)/(N+n´) – onde N=869 é o
número total de crianças matriculadas
nas 1a e 2a séries da rede – e encontrou-
se um resultado de n=267 (tamanho
mínimo da amostra) 18 . Esse valor,
acrescido de 10% para eventuais perdas
amostrais, resultou num total de 294
crianças a serem avaliadas18.
O número de alunos selecionados por
escola foi previamente definido, pro-
porcionalmente ao número total de
alunos em cada escola, utilizando para
o cálculo a fórmula n1=n(N1/N) – onde
n é o tamanho mínimo calculado da
amostra, N1 é o número de crianças
matriculadas em uma determinada
escola e N é o número total de crianças
matriculadas nas 1as e 2as séries da rede18.
A perda amostral (14%) foi maior do
que a prevista devido ao número de
crianças excluídas por um ou mais cri-
térios desta pesquisa, por não perten-
cerem à faixa etária determinada, por
terem sido transferidas de escola ou por
não terem sido autorizadas a participar
da pesquisa pelos pais ou responsáveis.
Desse modo, este trabalho analisou 230
crianças de 7 e 8 anos das escolas
primárias da rede municipal de Amparo
(Tabela 1).
Escola
Total
3 4 5 6
16 10 16 17 66
12 12 15 18 64
28 22 31 35 130
8 16 8 15 49
9 9 16 10 51
17 25 24 25 100
45 47 55 60 230
Penha & João
Foram excluídas crianças com pato-
logias neuromusculares, musculoesque-
léticas ou cardiorrespiratórias, com IMC
(índice de massa corporal) superior ao
85o percentil19 e que praticavam alguma
modalidade esportiva institucionalizada
ou exercício físico, além daquele pro-
posto pela escola, numa freqüência
maior que duas vezes por semana e/ou
que três horas por semana20. Sabe-se que
a prática esportiva contribui para o
desenvolvimento de força, flexibilidade,
equilíbrio e coordenação motora, além
de atuar diretamente no crescimento
ósseo. Segundo Rodrigues e Barbanti21,
o treinamento físico induz mudanças na
mesma magnitude daquelas decorrentes
do crescimento, podendo causar
adaptações do sistema musculoesque-
lético que se tornam permanentes.
Procedimento
Durante a realização do teste, as
crianças permaneceram sobre uma base
de madeira de 19 cm de altura, 37 cm de
largura e 44 cm de comprimento, sendo a
altura da base considerada durante a
análise dos resultados.
A flexibilidade foi avaliada pelo teste
validado do 3o dedo-solo12, solicitando
às crianças que permanecessem sobre a
base com os calcanhares sobre a linha
horizontal traçada na própria base e que
mantivessem os pés juntos e os joelhos
estendidos durante a flexão anterior do
tronco.
Análise estatística
Os dados apresentaram distribuição
normal, verificada pelo teste de
Anderson-Darling. Para as análises des-
critivas, foram utilizados as médias e
desvios padrões das variáveis. O teste
Tabela 2 Massa, estatura e IMC (média ± desvio padrão) das crianças, por faixa
etária e sexo
Meninas 7 anos Meninas 8 anos Meninos 7 anos Meninos 8 anos
(n=66) (n=64)
Massa (kg) 23,54r3,35 26,07r3,62
Estatura (m) 1,23r0,06 1,29r0,05
2
IMC (kg/m ) 15,44r1,35 15,69r1,55
IMC = Índice de massa corporal
Anova dois fatores foi utilizado para
verificar a existência de diferença entre
sexo e idade para a variável da flexi-
bilidade e, com base nos resultados da
influência dos fatores, pôde-se reagrupar
as observações de uma forma mais
adequada, para finalmente estabelecer
os intervalos de confiança (95%).
Adotou-se nível de significância de 5%.
RESULTADOS
As crianças estudadas foram caracteri-
zadas conforme descrito na Tabela 2.
Não houve diferença significativa de
massa, estatura ou IMC entre os grupos
(p>0,05).
Os valores encontrados de flexibili-
dade muscular apresentaram diferença
significativa apenas entre os sexos
(p=0,05) e, portanto, formaram-se dois
grupos: um composto apenas de meni-
nas e outro de meninos, de ambas as
faixas etárias (Tabela 3). As meninas
apresentaram maior distância do 3o de-
do ao solo do que os meninos, tanto aos
7 quanto aos 8 anos. Os valores encon-
trados levam em consideração a altura
da base de madeira onde o teste foi
realizado. Não houve diferença esta-
tisticamente significante entre as idades
(p=0,725).
Tabela 3 Flexibilidade das crianças
(em cm) obtida no teste do 3o
dedo-solo (média, desvio
padrão e intervalo de
confiança -95%), por sexo
Sexo Média (cm) dp IC
Meninas 29,15 8,80 [28,00;30,29]
Meninos 27,41 10,01 [26,11;28,71]
dp = desvio padrão; IC = intervalo de
confiança
(n=49) (n=51)
23,80r3,08 26,62r3,45
1,24r0,05 1,28r0,05
15,42r1,21 16,12r1,34
Avaliação da flexibilidade em crianças
DISCUSSÃO
A flexibilidade é a combinação da
amplitude de movimento articular e da
flexibilidade muscular22. A flexibilidade
muscular sofre influência de fatores
genéticos e ambientais, apresentando
diferenças entre os sexos e idades3,5,6.
Neste estudo, as meninas, tanto aos 7
quanto aos 8 anos, apresentaram menor
flexibilidade muscular (29,15±8,80 cm)
que os meninos (27,41±10,01 cm) da
mesma faixa etária. Apesar de alguns
estudos terem encontrado diferença na
flexibilidade muscular quanto à faixa
etária6,7, neste trabalho o mesmo não
ocorreu, provavelmente devido às idades
serem bastante próximas (7 e 8 anos).
Alguns autores afirmam que o indi-
víduo em desenvolvimento é mais
flexível8,23 que o adulto e que a flexibili-
dade diminui com o aumento da ida-
de6,7. Perret et al.12 realizaram um estudo
com adultos lombálgicos e os valores
encontrados foram maiores do que
aqueles apresentados pelas crianças
deste estudo (ao desconsiderarmos a
altura da base de madeira – 19 cm). No
entanto, o fato de os sujeitos avaliados
por Perret et al.12 apresentarem episódios
de dor lombar pode sugerir que tenham
menor flexibilidade muscular do que
indivíduos saudáveis da mesma faixa
etária. Contudo, não foram encontrados
na literatura estudos que tenham
avaliado a flexibilidade muscular em
adultos saudáveis utilizando o teste do
3o dedo-solo.
Alguns estudos avaliaram a flexibili-
dade de crianças, porém utilizaram
outros testes, como sentar-e-alcançar e
o índice de Schöber3,9,13. Penha et al.9
avaliaram 132 meninas de 7 a 10 anos e
encontraram maior valor do índice de
Schöber (7,4 cm aos 7 e 9 anos e 7 cm
aos 8 e 10 anos) do que o descrito para
adultos (5 cm). Esses mesmos autores, em
outro trabalho, obtiveram maior valor do
índice de Schöber entre meninas (7,19±9
cm) do que meninos (5,21±7 cm)24.
Para Mikkelson et al. 3, os valores
médios encontrados no teste de sentar-
e-alcançar foram 56,8±7,5 cm de
meninos e 60,9±6,1 cm de meninas com
idades entre 12 e 17 anos, demonstrando
Fisioter Pesq. 2008;15(4) :387-91 389
 maior flexibilidade dos meninos do que
das meninas, o que concorda com os
resultados deste trabalho. Segundo
Cornbleet e Woolsey13, também pelo teste
de sentar-e-alcançar, os meninos apre-
sentaram menor comprimento de
isquiotibiais que as meninas. Esses dados
concordam com outros estudos que afir-
mam que, dos 5 aos 10 anos, as meninas
são mais flexíveis que os meninos13,15.
Segundo alguns autores13,25, o teste de
sentar-e-alcançar não distingue as con-
tribuições dos músculos da lombar e dos
isquiotibiais para a atividade de alcançar,
além do fato de que fatores antro-
pométricos e posturais – como despro-
porção do comprimento dos membros
em relação ao tronco e abdução esca-
pular – podem influenciar os resultados
do teste.
O teste do 3o dedo-solo avalia a mo-
bilidade de toda a coluna e da pelve no
movimento de inclinação anterior do
tronco. Usando esse teste, Perret et al.12
também encontraram valores diferentes
entre homens (21,5±21,7 cm) e
mulheres (19,6±22 cm) com idade
média de 42 anos e com dor lombar
crônica.
Foi encontrado apenas um trabalho
na literatura que avaliou, em adultos, a
diferença da morfologia muscular entre
os sexos26. Esse estudo verificou, por
ultra-sonografia, que as mulheres têm
maior comprimento de fibra muscular
que os homens nos músculos gas-
trocnêmio e sóleo26.
Inúmeros estudos falam da impor-
tância da medida clínica da flexibilida-
de muscular e da força dos músculos das
costas e dos abdominais como fatores
preditivos para dor lombar27-29. Alguns
autores relatam que a prevalência de dor
lombar é maior no sexo feminino do que
no masculino30,31. Burton et al.23 realizou
estudo longitudinal, com 216 crianças
de 11 anos de idade acompanhadas
durante 5 anos, para determinar a
influência da participação em esportes
e da flexibilidade lombar na história de
dor lombar durante a adolescência.
Segundo esses autores, a dor lombar
aumenta enquanto a flexibilidade diminui
com a idade23. Avaliaram a flexibilidade
com régua flexível e observaram que, ao
longo dos cinco anos, a flexibilidade das
meninas diminuiu em proporção maior
que a dos meninos23. Esses mesmos au-
tores afirmam que o uso da avaliação
da flexibilidade como fator preditivo de
dor lombar em crianças ainda precisa
ser bastante explorado23.
Dessa forma, observa-se que não há
um consenso na literatura sobre qual
grupo é mais flexível: meninos ou me-
ninas. Esse fato possivelmente ocorre
devido à diversidade de metodologias
utilizadas e diferentes faixas etárias
estudadas. Sugerem-se, então, estudos
comparativos entre as metodologias de
avaliação da flexibilidade muscular, a
fim de verificar qual metodologia é mais
confiável para avaliar crianças. Com
base nisso, pode-se realizar uma melhor
investigação da diferença da flexibi-
lidade muscular entre os sexos no
primeiro estirão de crescimento (5,5 a 7
anos) e sua relação com a diferença da
flexibilidade muscular encontrada em
faixas etárias mais tardias.
CONCLUSÃO
As meninas apresentaram menor
flexibilidade muscular que os meninos
no teste do 3o dedo-solo nas idades de 7
e 8 anos. São necessários estudos com-
parativos sobre a confiabilidade e va-
lidade das diferentes metodologias
utilizadas clinicamente para avaliar a
flexibilidade em crianças.

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Agradecimento: À Prefeitura Municipal de Amparo (SP),
à Secretaria Municipal de Educação e às escolas
públicas municipais de Amparo.
Fisioter Pesq. 2008;15(4) :387-91 391
 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.4, p.392-7, out./dez. 2008 ISSN 1809-2950

Sinais e sintomas da disfunção temporomandibular nas diferentes regiões brasileiras

Signs and symptoms of temporomandibular disorders across Brazilian regions
Anamaria Siriani de Oliveira1, Débora Bevilaqua-Grossi2, Elton Matias Dias3

Estudo desenvolvido no RESUMO: O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência da severidade de sinais e
Programa de Pós-Graduação – sintomas de disfunção temporomandibular (DTM) em não-pacientes nas diferentes
Mestrado em Fisioterapia – do regiões do país. Questionários foram aplicados a 2.396 universitários, dos quais
Unitri – Centro Universitário do 73,7% mulheres (21±5 anos) e 26,3% homens (22±4 anos). Determinado o nível
Triângulo, Uberlândia, MG, de severidade dos sinais e sintomas da DTM, os dados foram tratados
Brasil estatisticamente, com nível de significância de 5%. Maior prevalência de sinais e
1 sintomas de DTM foi constatada para o sexo feminino (73,03%). Na região Centro-
Profa. Dra. do Curso de Oeste não foi observada diferença significante entre estudantes com sinais e sintomas
Fisioterapia da FMRP/USP –
Faculdade de Medicina de de DTM moderada e severa; mas aí há mais probabilidade de encontrar universitários
Ribeirão Preto da Universidade com sinais e sintomas severos do que nas demais regiões. A região Sul apresentou
de SãoPaulo, Ribeirão Preto, SP maior porcentagem de estudantes com sinais e sintomas, porém com menor
severidade que nas demais regiões. No Nordeste e no Sul, é mais provável encontrar
2
Profa. Livre-Docente do Curso universitários sem sinais e sintomas que universitárias. Pode-se concluir que a
de Fisioterapia da FMRP/USP porcentagem de universitários não-pacientes portadores de algum nível de
severidade de sinais e sintomas da DTM foi maior que a de não-portadores, em
3
Fisioterapeuta Ms. do Curso de todas as regiões. Diferentes regiões apresentam diferentes probabilidades de se
Especialização em Acupuntura encontrarem universitários com algum sinal ou sintoma de DTM.
do Centro de Estudos Firval
DESCRITORES: Avaliação; Índice de gravidade de doença; Transtornos da articulação
ENDEREÇO PARA temporomandibular
CORRESPONDÊNCIA
ABSTRACT: The aim of this study was to assess prevalence of temporomandibular
Profa. Dra. Anamaria Siriani de disorders (TMD) signs and symptoms in non-patients from different Brazilian
Oliveira geographic areas. Questionnaires were applied to 2,396 college students, of which
FMRP/USP 73.7% were women (aged 21±5) and 26.3% men (aged 22±4). Once severity levels
Av. Bandeirantes 3900 Prédio were classified, data were statistically treated, and significance level set at 5%.
Central Greater percentage of TMD signs and symptoms was found in women (73.03%)
14049-900 Ribeirão Preto SP than among men. No significant differences between percentages of students with
e-mail: siriani@fmrp.usp.br moderate and severe signs and symptoms were found in Central-West region –
where chances of finding male students with severe TMD signs and symptoms are
Este estudo contou com bolsa higher than in any other region. In the South was found the greatest percentage of
Prosup da Capes – Coordenação students with some TMD signs and symptoms, but with lesser severity than in other
de Aperfeiçoamento de Pessoal regions. In the Northeast and the South there are higher chances of finding male
de Nível Superior – para o autor
3 rather than female students without TMD signs and symptoms. In all Brazilian regions
e apresenta parte dos dados da
dissertação de mestrado desse there were more non-patient students with some severity level of TMD signs and
autor. symptoms than without them. Different regions present different probabilities of
finding students with TMD signs and symptoms.
APRESENTAÇÃO KEY WORDS: Evaluation; Temporomandibular joint disorders; Severity of illness index
set. 2008
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
nov. 2008

392 Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2008;15(4):392-6
2008;15(4)
Oliveira et al.
INTRODUÇÃO
Trabalhos relacionados à prevalência
da disfunção temporomandibular (DTM)
mostram que uma grande parcela da
população apresenta sinais e sintomas
da disfunção em níveis subclínicos e
clínicos. Assim, encontra-se alta preva-
lência de sinais e sintomas de DTM em
indivíduos considerados não-pacientes,
isto é, aqueles que não recorrem a tra-
tamento1.
A classificação das amostras de não
pacientes estudadas quanto à severida-
de da DTM pode indicar indivíduos com
reais necessidades de tratamento.
Fonseca2 e Kuttila et al.3 afirmam que os
voluntários com DTM moderada e
severa deveriam ser conduzidos a trata-
mentos específicos. No entanto, Kuttila
et al.3 observaram que apenas 7% desses
indivíduos são indicados corretamente
para um tratamento especializado.
Na busca de processos avaliativos
mais simples e que pudessem atingir
uma grande área de aplicabilidade, para
uso em estudos epidemiológicos e pa-
dronização das amostras da pesquisa,
alguns autores procuraram elaborar
questionários que abrangessem os
principais achados clínicos da DTM. A
atribuição de índices clínicos e anamné-
sicos permitiram identificar os sinais e
sintomas de DTM e classificá-los em
diferentes níveis de severidade2,4,5.
Os índices anamnésico e clínico
propostos por Helkimo5 foram obtidos
por um conjunto de observações clíni-
cas e permitiram classificar os indivíduos
em níveis de severidade: sem DTM,
portadores de sinais e sintomas de DTM
leve, moderada e severa. Fonseca 2
elaborou um questionário nacional se-
melhante, apresentando confiabilidade
de 95% e uma boa correlação com os
índices de Helkimo5 (r=0,6169, p<0,05).
Esse questionário teria a vantagem de ser
auto-administrável, exigir curto tempo
de aplicação, menor custo, auxílio na
triagem de pacientes, podendo ser utili-
zado em serviços públicos por pessoal
de nível técnico, aplicado em levanta-
mentos epidemiológicos e de acompa-
nhamento do tratamento instituído.
Outra vantagem é a obtenção do índice
de severidade baseado em relatos subje-
tivos do paciente em questionário auto-
administrável.
Conti et al. 6 utilizaram o Índice
Anamnésico de Fonseca para avaliar a
prevalência dos sinais e sintomas de
DTM em 310 estudantes de ensino
médio e universitários; 58,7% dos indi-
víduos foram classificados como assinto-
máticos ou sem DTM, 34,8% apresen-
taram sintomas leves, 5,8% sintomas
moderados e apenas 0,7% sintomas con-
siderados severos, com maior preva-
lência dos sintomas no sexo feminino.
No estudo realizado por Pedroni et al.7,
utilizando o mesmo questionário apli-
cado a uma amostra de estudantes
universitários com idades entre 19 e 25
anos, foi demonstrado que cerca de 68%
dos indivíduos apresentaram algum grau
de severidade de sinais e sintomas de
DTM, sendo também as mulheres as
mais afetadas. Oliveira et al.8, em um
estudo similar, porém mais abrangente,
avaliaram 2.396 universitários brasileiros
e relataram uma prevalência de sinais e
sintomas da disfunção similar aos relatados
na literatura internacional para amostras
de não-pacientes.
O Brasil, no entanto, é um país de
proporções continentais e inerentes dife-
renças socioculturais, o que poderia alte-
rar a prevalência dos sinais e sintomas
de DTM se esta fosse analisada segundo
as diferentes regiões. Tendo em vista que
na literatura revisada não foram encon-
trados estudos de dimensão nacional e
que não se sabe se há diferenças entre
as prevalências de sinais e sintomas de
voluntários não-pacientes entre as
regiões do país, o objetivo do estudo foi
avaliar a prevalência dos níveis de
severidade de sinais e sintomas da DTM
em universitários não-pacientes das dife-
rentes regiões do Brasil.
Tabela 1 Distribuição dos universitários brasileiros por regiões (conforme o censo
demográfico de 2000) e dos questionários selecionados aleatoriamente
para compor a amostra
Região N univ. Freqüência relativa (%)
Norte 123.034
Centro- Oeste 253.413
Nordeste 464.989
Sul 580.937
Sudeste 1.441.474
Total 2.863.847
univ. = universitários/as
Disfunção temporomandibular no Brasil
METODOLOGIA
Foram aplicados questionários em
universitários residentes em 15 cidades
distribuídas nas cinco grandes regiões
geográficas brasileiras; a coleta foi con-
duzida no período de novembro de 2002
a outubro de 2003. Para a escolha da
cidade foi considerada a existência de
instituição de ensino superior com curso
de graduação na região, acessibilidade
para treinamento dos aplicadores do
questionário e acordo dos responsáveis
pelas instituições de ensino em partici-
par do projeto.
Todos os voluntários foram informa-
dos dos objetivos do estudo e todos assi-
naram o termo de participação aprovado
pelo Comitê de Ética do Centro Univer-
sitário do Triângulo. Os voluntários com
diagnóstico clínico de DTM, com ou
sem tratamento, e sujeitos que faziam
tratamento ortodôntico no momento da
coleta foram excluídos do estudo. Um
total de 4.337 questionários tiveram
todas as perguntas respondidas e foram
considerados adequadamente preen-
chidos pelos voluntários.
No entanto, para assegurar a pro-
porcionalidade regional, após análise
dos dados da população universitária
brasileira, de acordo com o censo de-
mográfico de 2000 do IBGE9, foram se-
lecionados aleatoriamente 2.396
questionários – previamente numerados
e agrupados por região geográfica –
correspondendo a aproximadamente
0,09% do total da população universi-
tária brasileira (Tabela 1).
O questionário de Fonseca2 foi usa-
do para avaliar os voluntários deste estu-
do. Esse questionário gera um índice que
N univ. da amostra
4,29 103
8,85 212
16,23 389
20,28 486
50,33 1.206
100,00 2.396
Fisioter Pesq. 2008;15(4) :392-6 393
 permite classificar os voluntários em qua- Tabela 2 Distribuição (%) da amostra de universitários pelas regiões do país
tro categorias de severidade dos sinais e segundo a classificação do grau de severidade de seus sinais e sintomas
sintomas de DTM: sem estes, com DTM de DTM – disfunção temporomandibular (n=2.396)
leve, moderada e severa. O questionário DTM (%)
Sem DTM Com DTM
consiste em dez perguntas para as quais Região (%) (%) Leve Moderada Severa
são possíveis as respostas “às vezes”,
“sim” ou “não”; para cada pergunta, o Norte 31,0 69,0 48,0 17,0‡ 4,0
voluntário deve assinalar somente uma Centro-Oeste 34,0 66,0 46,0 12,0 8,0
resposta. Nordeste 35,0 65,0 43,0 16,0‡ 6,0
Os resultados foram analisados usan- Sul 26,0 74,0* 59,0*† 11,0‡ 4,0
do a distribuição da freqüência das res- Sudeste 32,0 68,0 50,0† 14,0‡ 4,0
postas das questões de acordo com o ín- Total 31,4 68,6* 50,4† 13,9‡ 4,3
dice anamnésico proposto por Fonseca2. * p<0,05; maior, comparada à das demais regiões; † p<0,05; maior, comparada à de sujeitos
Os dados foram convertidos em porcen- sem DTM; ‡ p<0,05; maior, comparada à de sujeitos com DTM severa
tagem e comparados por categoria de
severidade e por sexo, usando o teste Tabela 3 Distribuição (%) das universitárias (sexo feminino) pelas regiões do país
Qui-quadrado, com nível de signifi- segundo a classificação do grau de severidade de seus sinais e sintomas
cância de 5% (p<0,05). de DTM – disfunção temporomandibular (n=1.765)
Sem DTM Com DTM DTM (%)
Região
RESULTADOS Norte (n=83)
(%)
28,9
(%)
71,1*
Leve
48,2
Moderada
18,1
Severa
4,8
Do total de 2.396 voluntários partici- Centro-Oeste (n=166) 31,3 68,7* 48,2 13,3 7,2
pantes deste estudo, 1.765 (73,7%) indi-
Nordeste (n=286) 29,4 70,6* 45,8 18,5 6,3
víduos pertenciam ao sexo feminino,
com média de idade de 21,9±5,0 anos, Sul (n=358) 22,1 77,9* 61,2 13,9 2,8
e 631 (26,3%) ao sexo masculino, com Sudeste (n=872) 27,2 72,8* 52,3 15,6 4,9
média de idade de 22,4±4,8 anos. * p<0,05; maior, comparada à de sujeitos sem DTM
Nessa amostra, a porcentagem de
Tabela 4 Distribuição (%) dos universitários (sexo masculino) pelas regiões do país
voluntários sem sinais e sintomas de
segundo a classificação do grau de severidade de seus sinais e sintomas
DTM (31,4%) foi significativamente
de DTM – disfunção temporomandibular (n=631)
menor (p<0,05) que a daqueles com
algum grau de severidade de sinais e Sem DTM Com DTM DTM (%)
Região
sintomas (68,6%). A Tabela 2 apresenta (%) (%) Leve Moderada Severa
as freqüências relativas de indivíduos Norte (n=20) 45,0† 55,0 45,0† 10,0 0,0
não-portadores e portadores de sinas e Centro-Oeste (n=46) 43,5† 56,5 39,1† 8,7 8,7*
sintomas de DTM distribuídos pelas Nordeste (n=103) 52,4*† 47,6 34,0† 9,7 3,9
regiões brasileiras. A região Sul apre-
sentou maior porcentagem de univer- Sul (n=128) 42,2† 57,8 53,9† 3,1 0,8
sitários com sinais e sintomas de DTM Sudeste (n=334) 41,6† 58,4 44,9 11,4 2,1
(p<0,05), porém a maioria tem severi- * p<0,05; maior, comparada à das demais regiões; † p<0,05; maior, comparada à de sujeitos
dade considerada leve. Apenas na região com DTM moderada e severa
Centro-Oeste não foram observadas dife-
renças estatisticamente significativas en-
tre as porcentagens de portadores de
No grupo dos universitários homens,
de todas as regiões, a porcentagem de
DISCUSSÃO
sinais e sintomas de DTM moderada e não-portadores de sinais e sintomas de No presente estudo, a prevalência dos
severa. DTM é significativamente maior (p<0,05) sinais e sintomas de DTM em estudantes
Em todas as regiões foi observado que a que as de portadores de algum nível de universitários foi de 73,7% nos indi-
porcentagem de mulheres não-portadoras severidade (Tabela 4). Entre os univer- víduos do sexo feminino (com 21 anos
de sinais e sintomas de DTM foi estatisti- sitários, há maior prevalência de porta- em média) e de 26,3% nos indivíduos
camente menor (p<0,05) que a de classi- dores de sinais e sintomas de DTM se- do sexo masculino (média de idade 22
ficadas com algum sinal ou sintoma vera na região Centro-Oeste que nas anos). Parker10 e Solberg et al.11 indica-
(Tabela 3). Não houve diferenças signifi- demais regiões do país (Tabela 4). Existe ram em seus trabalhos que, nessa faixa
cativas entre as porcentagens de mulheres maior prevalência de universitários sem etária, os indivíduos estariam mais sus-
com um mesmo nível de severidade de sinais e sintomas de DTM que de ceptíveis a sinais e sintomas da DTM.
sinais e sintomas de DTM (p>0,05) entre universitárias (p<0,05) nas regiões O número de indivíduos, de ambos
as regiões estudadas (Tabela 3). Nordeste e Sul. os sexos, não-portadores de DTM (31,4%)

394 Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2008;15(4):392-6
2008;15(4)
Oliveira et al.
foi significativamente menor que o de
indivíduos portadores de algum grau de
severidade dos sinais e sintomas da DTM
(68,6%). Resultados semelhantes quanto
à prevalência de não-portadores de DTM
de ambos os sexos foram encontrados
por Pedroni et al.7 (32%), Schiffman12,
(25%), Locker e Slade 13 , (33%) e
Grosfeld et al.14 (28%).
No presente estudo, 27,0% das mulhe-
res e 43,7% dos homens foram classificados
como não-portadores de sinais e sintomas
da DTM. Entretanto, os trabalhos de Conti6
e Shiau e Chang15, também utilizando
questionários auto-administráveis, encon-
traram maiores porcentagens de indi-
víduos não-portadores, 58% e 59%,
respectivamente.
Neste estudo, foi observada uma por-
centagem de universitários com sinais e
sintomas leves de DTM maior que a de
indivíduos sem sinais em todas as re-
giões, embora sendo significante apenas
nas regiões Sudeste e Sul. Esses resulta-
dos podem estar relacionados a dois
fatores: a maior parte dos indivíduos
avaliados (70,6%) pertencia a essas
regiões (Sul e Sudeste); essas regiões são
as mais industrializadas e de maior
densidade populacional, o que aumenta
a competitividade entre os indivíduos no
mercado de trabalho, podendo ocasio-
nar alterações na qualidade de vida e
desencadear estresse16. Regiões mais in-
dustrializadas também podem apresentar ati-
vidade produtiva que exija alterações físi-
cas, decorrentes das funções ocupacionais,
que alterem constantemente o posicio-
namento da mandíbula, cabeça, pes-
coço, coluna e ombros, podendo atuar
como agente etiológico predisponente
e perpetuante da DTM17. Outros estudos
indicam que esses fatores, na vida diária
dos indivíduos, podem gerar transtornos
psicológicos e somatizações como elo
entre as formas mais comuns de estresse
(ansiedade, depressão, desordem de pâ-
nico), associado aos sintomas mais espe-
cíficos de DTM18.
O número de universitários portado-
res de sinais e sintomas severos de DTM
foi significativamente menor que aqueles
com sintomas moderados em quase
todas as regiões, embora na região
Centro-Oeste não fosse observada
diferença estatística entre a porcentagem
de indivíduos com sinais e sintomas
moderados e severos. Nessa região há uma
distribuição mais eqüitativa entre univer-
sitários com sintomas moderados e severos
e, de forma geral, a região Centro-Oeste
apresentou maior porcentagem, embora
não significativa, de indivíduos com sinais
e sintomas severos que as demais regiões.
Com exceção da região Sul, as demais
apresentaram de 65 a 69% de universi-
tários portadores de sinais e sintomas de
DTM. Entretanto, observa-se que nas
regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste
encontrou-se maior porcentagem de
indivíduos com DTM moderada e
severa, 21%, 20% e 22%, respectiva-
mente (Tabela 2). Segundo Fonseca4, os
voluntários com sinais e sintomas
moderados e severos de DTM deveriam
ser conduzidos a tratamentos específi-
cos. Assim, de acordo com os dados
obtidos neste estudo, nessas regiões
estão os mais elevados números de indi-
víduos com maior necessidade de enca-
minhamento ao tratamento da DTM.
Em relação ao sexo, foi observado
que entre as mulheres ocorreu o mes-
mo padrão de distribuição que na amos-
tra geral, tendo em vista que compõem
a maior parte da amostra. Entre os
homens, foram encontradas maiores
porcentagens de portadores de algum
nível de severidade de sinais e sintomas
de DTM na região Sudeste (58,4%),
embora essa diferença não tenha sido
significativa. Na região Centro-Oeste foi
encontrada a maior porcentagem de uni-
versitários que deveriam ser encaminha-
dos para tratamento específico de DTM
por apresentarem maior número de clas-
sificados como portadores de sinais e
sintomas de DTM moderada e severa
(17,4%) que nas outras regiões do país.
Ao comparar regionalmente os
universitários dos sexos masculino e fe-
minino, em relação à severidade do re-
lato de sinais e sintomas, observa-se que
a porcentagem de homens classificados
como não-portadores foi maior em todas
as regiões, embora esses valores tenham
sido estatisticamente significantes
apenas nas regiões Nordeste e Sul. Esses
dados indicam que nessas regiões há
maior probabilidade de encontrar
universitários sem sinais e sintomas de
DTM que universitárias.
Disfunção temporomandibular no Brasil
As universitárias apresentaram maior
porcentagem de sinais e sintomas seve-
ros que os universitários do sexo mas-
culino em quase todas as regiões, sendo
essa diferença significante apenas na
região Norte. A região Centro-Oeste foi
a única em que os estudantes do sexo
masculino apresentaram uma porcenta-
gem de indivíduos com sinais e sintomas
de DTM severa maior que as mulheres.
Esses dados permitem concluir que
regionalmente, nesta amostra, as univer-
sitárias apresentaram maior prevalência
e severidade de sinais e sintomas de
DTM que a encontrada entre os homens.
Os resultados deste estudo indicam
ainda que há maior probabilidade de en-
contrar universitárias com sinais e sinto-
mas de DTM moderada na região Sul e
severa na região Nordeste que univer-
sitários homens com esses mesmos grau
de severidade.
Não foram encontrados na literatura,
estrangeira e nacional, estudos de abran-
gência populacional semelhante à do
presente estudo, que possibilitasse um
melhor confronto entre os achados e dis-
cussão. A utilização de um questionário
anamnésico não confirma o diagnóstico
da DTM, mas serve para o levantamento
dos sinais e sintomas em estudo de
grande abrangência, como o proposto
neste estudo2. Considerando a possibi-
lidade de progressão da disfunção1,19 e
a futura necessidade de atendimento
especializado19 – cabendo ressaltar que
o tratamento da DTM deve ser multipro-
fissional e interdisciplinar9 –, chama a
atenção o grande número de não-
pacientes portadores de algum nível de
severidade de sinais e sintomas de DTM.
Os resultados aqui apresentados indicam
a necessidade de mais estudos regionais,
especialmente os longitudinais, para
acompanhar a progressão desses sinais e
sintomas, e a implantação e credencia-
mento de serviços especializados para
o tratamento da DTM, a fim de contribuir
para a redução do impacto da disfunção
nos portadores, bem como para os
estudos epidemiológicos.
CONCLUSÃO
Pode-se concluir que a porcentagem
de universitários (não-pacientes) porta-
Fisioter Pesq. 2008;15(4) :392-6 395
 dores de algum nível de sinais e sintomas ferentes regiões apresentam diferentes estudos longitudinais são necessários
de DTM foi significantemente maior que prevalências de sinais e sintomas de para o adequado acompanhamento da
a de não- portadores em todas as regiões. DTM. O credenciamento de centros evolução desses sinais e sintomas e da
Os resultados também indicam que di- especializados no tratamento da DTM e procura por serviços especializados.

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396 Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2008;15(4):392-6
2008;15(4)
Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.4, p.397-401, out./dez. 2008 ISSN 1809-2950

Efeitos de um protocolo de reeducação sensorial da mão: estudo de caso

Effects of a hand sensory reeducation program: case report
Raquel Metzker Mendes1, Amanda Carla Arnaut1, Rafael Inácio Barbosa2,
Valeria Meirelles Carril Elui3, Marisa de Cássia Registro Fonseca4

Estudo desenvolvido no Centro RESUMO: Uma paciente em pós-operatório de reparo das lesões dos tendões flexores
de Reabilitação do HCFMRP/ e nervo digital do 5o dedo da mão direita foi estudada com o objetivo de avaliar os
USP – Hospital das Clínicas da efeitos da aplicação de um protocolo de reeducação sensorial da mão. A paciente
Faculdade de Medicina de foi avaliada antes e após três meses da aplicação do protocolo. Nessas avaliações
Ribeirão Preto da Universidade foram aplicados: teste de limiar de sensibilidade com monofilamentos, teste de
de São Paulo, Ribeirão Preto, discriminação de dois pontos estático e dinâmico, o questionário Dash (sigla em
SP, Brasil inglês de incapacidades de ombro, braço e mão) e testes de força de preensão
1 palmar e de pinça. Os exercícios propostos envolveram: discriminação de toque
Fisioterapeutas do Programa de
Aprimoramento Profissional em estático e dinâmico e de objetos de diferentes formas, tamanhos e texturas. A
Fisioterapia em Ortopedia e paciente também foi orientada a executar programa domiciliar. Foi realizada a
Traumatologia do HCFMRP/ análise descritiva dos dados. Ao final dos três meses, verificou-se redução do limiar
USP sensitivo na região volar do 5o dedo, bem como desenvolvimento de discriminação
estática de dois pontos nessa região. Além disso, verificou-se aumento das forças
2
Fisioterapeuta do Centro de de preensão palmar e de pinça e menor pontuação no questionário Dash. Os
Reabilitação do HCFMRP/USP resultados sugerem que a aplicação de programas de reeducação da sensibilidade
3
pode contribuir para a recuperação da função sensorial da mão, trazendo benefícios
Terapeuta ocupacional; Profa. reais ao paciente.
Dra. da FMRP/USP
DESCRITORES: Privação sensorial; Traumatismos dos dedos/reabilitação
4
Fisioterapeuta; Profa. Dra. da
FMRP/USP ABSTRACT: A patient who had undergone nerve injury repair surgery of the right-hand
5th-finger flexor tendons and digital nerve was studied in order to assess the effects
ENDEREÇO PARA of a hand sensory reeducation program. The patient was evaluated before and after
CORRESPONDÊNCIA the three-month program application, as to: touch pressure threshold (by
monofilaments); static and moving two-point discrimination; pinch strength; and
Raquel M. Mendes answered the Dash – Disabilities of the arm, shoulder and hand – questionnaire.
R. Raul Peixoto 554 ap.12 The proposed exercises involved static and moving touch discrimination, and
Jardim Califórnia recognition of different shapes, sizes and textures. The patient was also guided to
14026-220 Ribeirão Preto SP do the exercises at home. After the three-month program, a pressure threshold
e-mail: reduction was noticed in the 5th-finger volar region, as well as a static two-point
raquelmetzker@bol.com.br
discrimination improvement in the same area. Also, an increase of grip and pitch
Este estudo contou com apoio strength and a minor score in the Dash questionnaire were found. Results thus
da Fundap – Fundação do suggest that the sensorial reeducation program proposed may contribute to
Desenvolvimento improving hand sensory function, bringing real benefits to the patient.
Administrativo. KEY WORDS: Finger injuries/rehabilitation; Sensory deprivation
Foi apresentado em formato de
resumo ao 28o Congresso
Brasileiro de Cirurgia da Mão,
Ribeirão Preto, SP, maio 2008.
APRESENTAÇÃO
jul. 2008
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
nov. 2008

Fisioter Pesq. 2008;15(4) :397-401 397

 INTRODUÇÃO
As lesões de nervos periféricos trazem
importantes conseqüências ao individuo
acometido que, além da redução das
funções motora e sensitiva, poderá en-
frentar também problemas como a hipe-
restesia e intolerância a baixas tempe-
raturas1,2. De forma geral, essas lesões
são mais freqüentes nos membros su-
periores e em homens jovens3.
A regeneração de nervos periféricos
após uma lesão é influenciada por uma
série de fatores como a idade do indi-
víduo, o nível e a extensão da lesão, o
tempo transcorrido antes do reparo ner-
voso e a presença de lesões associadas4,5.
Após o reparo nervoso, outros fatores re-
lacionados tanto ao sistema nervoso
central quanto ao periférico parecem de-
terminar a recuperação da sensibilidade
e da função no local afetado, dependen-
do, por exemplo, da quantidade de te-
cido cicatricial formado, da ocorrência
de reinervação cruzada e atrofia dos ór-
gãos terminais1,5.
Acredita-se que o deficit de recupe-
ração da sensibilidade encontrado após
o reparo de um nervo periférico se deva
principalmente à reinervação cruzada
ocorrida durante a regeneração. Durante
esse processo, axônios motores podem
reinervar áreas sensoriais e vice-versa;
além disso, os axônios podem acabar
reinervando áreas diferentes das que iner-
vavam anteriormente à lesão6. Verifica-se
ainda que, mesmo empregando-se as me-
lhores técnicas cirúrgicas e mesmo nas
melhores circunstâncias, muitos axônios
não seguem suas rotas originais, fazendo
com que um estímulo dado em uma de-
terminada área da região afetada seja
interpretado de forma incorreta pelo in-
divíduo7.
A mão possui uma área de represen-
tação expressiva no córtex cerebral e,
tal como ocorre com outros segmentos
corporais, após uma lesão nervosa essa
área poderá ser reorganizada ou remo-
delada. Assim, uma área desnervada na
pele irá gerar incorporação de áreas de
representação cortical adjacentes a ela
no córtex somatossensorial, o que natu-
ralmente acarretará alterações sensoriais
para o individuo5. Esses resultados foram
descritos inicialmente em estudos reali-
398 Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2008;15(4):397-401
2008;15(4)
zados com animais, mas achados seme-
lhantes também têm sido encontrados em
estudos com humanos, utilizando imagens
de ressonância nuclear magnética6.
É nesse contexto que se destacam os
programas de reeducação sensorial, defi-
nidos por Dellon8 como um conjunto de
técnicas que auxiliam o paciente a lidar
com alterações sensoriais após reparo
nervoso, a reinterpretar os impulsos
neurais alterados que alcançam o nível
consciente, quando a mão lesada é esti-
mulada5,8. Dellon relata também que, ao
serem instituídos em tempo apropriado,
os exercícios podem melhorar significa-
tivamente os resultados funcionais após
reparo nervoso8.
Por meio de estudos com animais, tem-se
verificado que os programas de reedu-
cação sensorial podem resultar em refi-
namento dos receptores corticais, me-
lhorando a acuidade tátil, podendo gerar
também uma tendência de normalização
do distorcido mapa cortical da mão após
uma lesão nervosa periférica, ainda que o
mapa original não seja completamente
restaurado3.
Os protocolos de reeducação sen-
sorial empregados atualmente não dife-
rem muito daqueles descritos nas déca-
das de 1970 e 1980, mas novas técnicas
têm sido incorporadas, integrando
diferentes estímulos nas fases precoces
após o reparo nervoso. Dentre esses estí-
mulos encontram-se os auditivos e
gustativos, os provenientes do membro
não-afetado, bem como os estímulos
táteis no membro lesado; o objetivo é
manter a maior integridade possível do
mapa cortical da mão, facilitando assim
a recuperação sensorial3.
Este estudo teve como objetivo avaliar
os efeitos da aplicação de um protocolo
de reeducação sensorial da mão em uma
paciente submetida a reparo tendíneo e
nervoso.
METODOLOGIA
O estudo foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da FMRP/USP –
Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo, e a
paciente assinou termo de consenti-
mento livre e esclarecido.
A paciente, 42 anos, branca, destra,
foi encaminhada à fisioterapia após re-
paro cirúrgico das lesões do nervo digital
medial, da artéria digital medial e dos
tendões flexores superficial e profundo
do 5o dedo da mão direita (zona II fle-
xora), devido a ferimento corto-contuso
por vidro. Os reparos cirúrgicos foram
realizados um dia após a lesão, sendo
as tenorrafias realizadas com ponto de
Kessler modificado, utilizando-se fios de
nylon de espessuras 4-0 e 6-0, e a neuro-
e arteriorrafias realizadas com prolene
de espessuras 10-0 e 8-0, respectivamen-
te. A tala gessada confeccionada ao final
da cirurgia foi do tipo ulnar, abrangendo
apenas as faces volar e dorsal do 5o dedo,
sendo substituída posteriormente por
tala dorsal, abrangendo todos os dedos,
imobilizando o punho e articulações
metacarpofalangianas em flexão, para
que a paciente pudesse ser inserida em
protocolo de mobilização passiva pre-
coce (protocolo de Duran modificado).
Dessa forma, o tratamento fisioterapêu-
tico teve início ainda durante a internação,
no primeiro dia do pós-operatório, tendo
a alta hospitalar ocorrido no terceiro dia.
O reinício do tratamento ocorreu no
Centro de Reabilitação do Hospital das
Clínicas da FMRP/USP, sete dias após a
cirurgia. Durante cinco meses a pacien-
te compareceu à reabilitação para me-
lhora da função da mão direita e ganho
de força muscular e amplitude de mo-
vimento (ADM) do 5o dedo. Ao final dos
cinco meses, a paciente apresentava
recuperação completa da força muscular
e ADM de flexão desse dedo, com leve
deficit de extensão, porém sem compro-
metimento da função; foi instruída a
continuar fazendo os exercícios propos-
tos em casa, bem como a utilizar a órtese
fornecida para o ganho completo da
extensão.
A diminuição da função sensitiva no
dermátomo correspondente era queixa
importante da paciente; dessa forma, foi
realizada uma avaliação para verificar a
possibilidade de aplicação de um pro-
tocolo de reeducação sensorial na mão
acometida. A avaliação (inicial) foi feita
por meio da ficha de avaliação de lesões
de nervos periféricos do setor de Fisiote-
rapia, na qual constam, além dos dados
relevantes referentes à paciente, ao trau-
ma e ao tratamento adotado, testes de
Mendes et al.
limiar de sensibilidade com monofila-
mentos (Sorri), de detecção da densidade
de inervação e/ou gnosia tátil (discrimi-
nação de dois pontos, estática e dinâ-
mica), realizados com o disco descrito
por Weber9, e testes para a verificação
da força de preensão palmar e de pinça
(lateral, polpa-a-polpa e trípode) aplica-
dos utilizando-se os dinamômetros
hidráulicos Jamar e Pinch Gauge, res-
pectivamente. É importante destacar que
os testes de discriminação de dois pontos
foram aplicados apenas nas falanges
distais do 4o e 5o dedos da mão direita,
sendo o teste dinâmico realizado apenas
no 5o dedo, onde a paciente não con-
seguiu discriminar o toque estático. A
paciente apresentava teste de Tínel
positivo na falange distal do 5o dedo.
Para a avaliação funcional, foi aplicado
o questionário Dash (Disabilities of the
arm, shoulder and hand, Incapacidades
de ombro, braço e mão), traduzido para
a língua portuguesa e validado para a
população brasileira10. Esse questionário
é composto por 30 questões auto-apli-
cáveis sobre função e sintomas físicos e
dois módulos opcionais (um referente a
atividades esportivas e musicais, outro
sobre atividades de trabalho); pode-se
pontuar até cinco pontos em cada
questão e seu escore total varia de 0 (sem
Figura 1 Conjunto de objetos de reeducação sensorial utilizados para a aplicação
do protocolo
Tabela 1 Resultados nos testes de discriminação de dois pontos, estático e
dinâmico, antes e após aplicação do protocolo
Discriminação de Avaliação inicial
ponto 4o dedo 5o dedo
Estático 5 mm
Dinâmico NT
* Paciente não foi capaz de discriminar o toque estático de dois pontos; NT = Não testado
disfunção) até 100 (disfunção severa).
Para o desenvolvimento do programa
de reeducação sensorial, foi aplicado o
protocolo descrito por Dellon11 e desen-
volvido por Curtis11,12. Os instrumentos
utilizados durante os exercícios foram:
lápis e/ou canetas emborrachados; um
conjunto de reeducação sensorial desen-
volvido e utilizado pelos setores de Fisio-
terapia e Terapia Ocupacional do Centro
de Reabilitação, contendo pequenos
bastões revestidos por materiais de
texturas diversas, luvas de procedimento,
pequenos objetos como parafusos, clipe
de papel, moedas, além de grãos de ar-
roz, feijão, dentre outros (Figura 1).
O protocolo foi aplicado por três
meses, num total de 13 sessões, com
cerca de 20 minutos de duração, reali-
zadas em média duas vezes por semana.
As salas utilizadas durante os atendi-
mentos eram sempre silenciosas e reser-
Reeducação sensorial da mão
Avaliação final
4o dedo 5o dedo
* 3 mm 5 mm
10 mm NT NT
vadas. Os exercícios foram aplicados
apenas no território de inervação sensitiva
do nervo ulnar na mão direita da pacien-
te, local com sensibilidade (inclusive
protetora) diminuída e dificuldades para
discriminação fina e/ou de forma e tem-
peratura. A dificuldade dos exercícios
aumentava gradualmente, à medida que
a paciente melhorava seu desempenho
para executá-los, sendo que o exercício
de maior dificuldade realizado foi a dis-
criminação de pequenos objetos de tex-
turas semelhantes (metal), mas formas e
tamanhos diferentes. Para tanto, a mão
da paciente foi recoberta com luva de
procedimento, estando livre apenas o
quinto dedo. A paciente também foi ins-
truída e recebeu alguns materiais para
realização de programa domiciliar.
Após os três meses do programa, a
paciente foi reavaliada da mesma forma
descrita para a avaliação inicial; além
disso, recebeu orientações para dar con-
tinuidade aos exercícios mesmo após o
término do atendimento.
A análise dos dados foi descritiva, de-
vido ao fato de este ser um estudo de
caso, o que impossibilita a aplicação de
testes estatísticos.
RESULTADOS
Os resultados obtidos pela paciente
nas avaliações inicial e final são os se-
guintes. Na avaliação inicial, a paciente
apresentou no 5o dedo limiar de sensi-
bilidade ao filamento de cor violeta (2,0
g), no 4o dedo e restante do território de
inervação ulnar de cor azul (0,2 g), e
verde (0,05 g) nas demais regiões da mão
acometida. Na avaliação final, verificou-
se limiar de sensibilidade ao filamento
azul no 4o e 5o dedos e no restante do
território de inervação do nervo ulnar.
As Tabelas 1 e 2 apresentam os resul-
tados iniciais e finais obtidos nos testes
Fisioter Pesq. 2008;15(4) :397-401 399
 Tabela 2 Média dos resultados (em kgf) nos testes de preensão palmar e de pinças
lateral, polpa-a-polpa e trípode, antes e após aplicação do protocolo
Avaliação inicial
Teste
Mão D
Preensão palmar 21,33
Pinça lateral 5,67
Pinça polpa-a-polpa 3,50
Pinça trípode 6,17
D = direita; E = esquerda
Tabela 3 Escores no questionário Dash, antes e após aplicação do protocolo
Questões
Módulos função e sintomas físicos
Módulo trabalho
de discriminação de dois pontos estático
e dinâmico e nos testes de preensão
palmar e de pinça, respectivamente.
A Tabela 3 traz as pontuações obti-
das pela paciente no questionário Dash
nas questões relacionadas à função e sin-
tomas físicos e no módulo correspon-
dente ao trabalho.
DISCUSSÃO
Os nervos digitais são apenas sen-
soriais. No entanto, diversos estudos de-
monstraram pobres resultados funcionais
e reduzida recuperação da sensibilidade
após reparo cirúrgico desses nervos13.
Como já mencionado, os distúrbios sen-
soriais que ocorrem durante a regene-
ração nervosa podem levar o indivíduo
a reduzir gradativamente o uso da mão
acometida nas atividades de vida diária,
toriamente selecionados para grupos
controle13,15.
Avaliação final Neste estudo, foi verificada melhora
Mão E Mão D Mão E dos parâmetros avaliados após a apli-
26,17 23,50 24,50 cação do protocolo de reeducação da
sensibilidade. Observou-se, dentre
5,59 8,00 8,50
outras alterações, que o limiar sensitivo
4,17 5,00 3,50 na região volar do 5o dedo diminuiu, e
6,00 7,08 8,08 que se desenvolveu a discriminação
estática de dois pontos; além disso, a
própria paciente relatou melhora nas
atividades funcionais, o que se reflete
na redução da pontuação obtida no
Avaliação inicial Avaliação final
questionário Dash. A identificação de
42,5 37,5 objetos tem sido descrita como uma das
37,5 37,5 formas de avaliar a recuperação da fun-
ção sensorial da mão, e tem sido forte-
causando prejuízo ainda maior à re- mente correlacionada à discriminação
cuperação da função sensitiva. Assim, os de dois pontos que, por sua vez, tornou-
programas de reeducação da sensibili- se um importante preditor de recupera-
ção funcional16. A discriminação estática
dade após reparo de lesões nervosas vêm
de dois pontos indica a densidade de
se tornando estratégias de reabilitação
inervação das fibras de adaptação len-
cada vez mais populares, permitindo ao ta, responsáveis pela manutenção da
paciente reaprender a interpretar corre- força de preensão e da pressão estática
tamente os estímulos recebidos nas sobre objetos; assim, indivíduos com di-
regiões acometidas13,14. minuição da capacidade de discrimi-
nação estática de dois pontos apresen-
Alguns estudos utilizando diferentes
protocolos obtiveram resultados favo- tarão dificuldades em manter a preensão
ráveis à aplicação dos programas de de um objeto quando estiverem de olhos
fechados, por exemplo15.
reeducação da sensibilidade da mão em
situações diversas, como enxertia de
nervos, transplantes, reimplantes após
amputação, dentre outros. Os resultados
CONCLUSÃO
apontam para diferenças significativas na Os dados apresentados sugerem que
recuperação da sensibilidade e da fun- o programa proposto, de reeducação da
ção sensitiva da mão entre os indivíduos sensibilidade após o reparo da lesão ner-
que participaram dos programas de vosa, contribuiu para a recuperação
reeducação sensorial e aqueles alea- funcional e sensorial da mão acometida.

REFERÊNCIAS

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documentation of outcome after nerve repair. J Hand
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Fisioter Pesq. 2008;15(4) :397-401 401
 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.4, p.402-7, out./dez. 2008 ISSN 1809-2950

Bioética e pesquisa na Fisioterapia: aproximação e vínculos

Bioethics and research in physical therapy: approximation and bonds
Ana Fátima Viero Badaró1, Dirce Guilhem2

Estudo desenvolvido no RESUMO: A Bioética, como campo disciplinar, teve um avanço significativo nas últimas
Programa de Pós-Graduação décadas. A América Latina e principalmente o Brasil seguiram essa tendência
em Ciências da Saúde da UnB mundial, com edição expressiva de publicações na área da saúde. Este estudo tem
– Universidade de Brasília, DF, por objetivo verificar como questões éticas e bioéticas foram incorporadas à prática
Brasil e à pesquisa na área da Fisioterapia. Este estudo exploratório procedeu à revisão
sistemática das bases de dados MedLine/PubMed, SciELO, ProQuest, Scopus, Lilacs,
1 Profa. Dra. do Curso de Biblioteca Virtual de Saúde e Google acadêmico, sites de periódicos de Fisioterapia,
Fisioterapia da Universidade recorrendo a uma bibliografia bioética brasileira editada em 2002 e a contato com
Federal de Santa Maria, Santa
Maria, RS, Brasil autores, em busca de artigos publicados a partir de 2000 que abordassem temas
relacionados às questões éticas e bioéticas na fisioterapia. Excluíram-se livros,
2 Profa. Dra. do Programa de comentários e/ou resenhas de livros, artigos em revistas não-indexadas e textos
Pós-Graduação em Ciências da com enfoque comercial ou de divulgação. Foram selecionados 23 artigos, 2
Saúde da UnB editoriais e uma seção de revista. Verificou-se que a evolução da pesquisa bioética
na fisioterapia é crescente no cenário internacional, mas há carência desses estudos
ENDEREÇO PARA no âmbito nacional. Isso demonstra a necessidade premente de incluir essa temática
CORRESPONDÊNCIA na formação e nas discussões dos fisioterapeutas, como forma de contribuir para o
fortalecimento da identidade profissional.
Ana Fátima V. Badaró
Av. Borges de Medeiros 1699 DESCRITORES: Bioética; Ética; Fisioterapia; Literatura de revisão como assunto
apto. 404
97015 090 Santa Maria RS ABSTRACT: The bioethics discipline has had a significant advancement in the last
e-mail: badaroana@uol.com.br decades. Latin America, and mainly Brazil, have followed this world trend, showing
a good number of publications by health care professionals. This study aims at
verifying how the themes of bioethics and ethics were incorporated into practice
and research in the physical therapy field. This systematic literature review has
drawn on MedLine/PubMed, SciELO, ProQuest, Scopus, Lilacs, Biblioteca Virtual
de Saúde and Scholar Google databases, on physical therapy journal websites,
also resorting to a Brazilian bioethics bibliography published in 2002 and to contact
with authors, searching for articles published from 2000 on that addressed ethics
and bioethics issues related to physical therapy. Books, comments on and/or book
reviews, articles in non-indexed journals as well as texts having a commercial or
advertising focus were excluded. Twenty-three articles, two editorials and a magazine
section have been selected. Results show that the evolution of bioethics research
in physical therapy is ever-increasing in the international scenario, but there is a
APRESENTAÇÃO lack of such studies in the national scope. This points to the urgent need to include
fev. 2008 this theme in physical therapists education and debate, in order to contribute to
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO the development of professional identity.
nov. 2008 KEY WORDS: Bioethics; Ethics; Physical therapy; Review literature as topic

402 Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2008;15(4):402-7
2008;15(4)
Badaró & Guilhem
INTRODUÇÃO
A Bioética e a Fisioterapia são conhe-
cimentos recentes, desenvolvidos na
segunda metade do século passado, que
se consolidaram rapidamente. Na atua-
lidade, são áreas de conhecimento
reconhecidas e consagradas nos meios
clínicos, científicos e sociais. Ambas in-
corporam saberes multidisciplinares e
interdisciplinares, em um contínuo e cres-
cente processo de evolução de suas
concepções, fundamentadas em conhe-
cimentos da Antigüidade adaptados aos
contextos atuais. No entanto, é recente
a inserção da reflexão bioética sobre a
práxis da fisioterapia, ou seja, a apropriação
da fundamentação bioética pela Fisio-
terapia.
No decorrer do século XX, a fisiote-
rapia teve suas práticas intuitivas e
empíricas aperfeiçoadas e transforma-
das, em virtude do aumento da comple-
xidade em ciência e tecnologia e das
demandas em saúde. Foi reconhecida
como profissão em muitos países e
grandes lutas de classe foram assumidas
em prol da legitimidade dessa nova área
de atuação na saúde. A fisioterapia
passou de uma profissão da saúde, que
nasceu da intenção de auxiliar médicos,
com atuação limitada à reabilitação
motora, para uma profissão autônoma,
com espaços ampliados em todas as
áreas e com possibilidades de atuação
nos diversos níveis de atenção da saúde1-3.
No Brasil, seu fortalecimento cientí-
fico e profissional ocorreu a partir dos
anos 19703; desde então, foi construído
um referencial profissional no país, com
inovação em áreas já consagradas ou es-
quecidas e tem ampliado significativamente
seu campo de atuação, pautando-se na
cientificidade e em sua especificidade, sem
necessitar de apropriar-se do fazer de
outros profissionais. Nessa mesma déca-
da, os fisioterapeutas estadunidenses al-
cançaram sua autonomia profissional,
participaram da tomada de decisões na
saúde e trouxeram para si a problemá-
tica dos dilemas e das responsabilidades
éticas mais complexas no exercício da
profissão4.
O marco inicial da Bioética foi a obra
de Van R. Potter, Uma ponte para o
futuro, de 1971, precedida por publica-
ção de artigo em 1970. O uso do termo
“Bioética” para designar uma nova área
de atuação também foi instituído por
André Hellegers, em 1971, no The
Kennedy Institute of Ethics5,6. A impor-
tância da proposta inovadora de Potter
estava na constituição de uma ética
aplicada às situações de vida como ca-
minho para a sobrevivência da espécie
humana 5-7 ; esse autor atribuía um
sentido marcadamente ecológico ao ter-
mo “Bioética”, que designaria a “ciência
da sobrevivência”, enquanto para
Hellegers a Bioética se restringia a uma
“ética das ciências da vida” particular-
mente em nível humano7, com foco no
indivíduo – modelo que se tornou co-
nhecido como Bioética clínica.
Desse modo, a Bioética desenvolveu-
se rapidamente e mudou a forma de ver
e manejar a realidade, ao envolver muitos
campos de interesse para refletir a contem-
poraneidade. A interdisciplinaridade e a
pluralidade são pressupostos fundamentais
que permeiam a complexidade da sua
construção e discussão, fundamentados
na historicidade da Ética. Vários são os
modelos de reflexão e de análise aplica-
dos na prática bioética, mas existe con-
senso de que o modelo principialista é
o mais divulgado, por ter larga aplicação
na prática clínica5,7.
Na América Latina8, o primeiro es-
tágio da Bioética ocorreu entre os anos
1980 e 1990, quando o modelo esta-
dunidense foi adotado em alguns países
do continente. Ainda na década de
1990, desenvolveu-se um segundo es-
tágio, com intensa inserção em todos os
países latino-americanos e caribenhos. O
desenvolvimento da Bioética no Brasil9
iniciou-se nos anos 1990, agregou dis-
tintas áreas do conhecimento em torno
dessa nova abordagem da Ética em
saúde e acumulou, nos primeiros dez
anos, impressionante volume de estudos
e publicações. Siqueira9 considera que,
na atualidade, a Bioética brasileira al-
cançou identidade própria e contribui
significativamente para a construção do
pensamento bioético mundial.
Nos Estados Unidos, as implicações
éticas em fisioterapia são estudadas e
trabalhos são publicados há mais de três
décadas, mas seus autores ainda consi-
deram essa produção relativamente
pequena 4 . Alguns, como Magistro,
Guccione e Purtilo, destacam-se por
Bioética e Fisioterapia
privilegiar a discussão dessa temática e seu
delineamento e questionar se o conhe-
cimento ético na fisioterapia acompanhou
a evolução da autonomia profissional da
categoria4.
Diante do exposto, os objetivos deste
estudo foram identificar como os temas
relativos a Ética e Bioética são discutidos
no campo da Fisioterapia, aferir a impor-
tância da temática na atualidade e com-
parar a evolução dessas reflexões nos
cenários internacional e nacional.
METODOLOGIA
Este é um estudo exploratório de
revisão sistemática da literatura,
realizada de julho de 2006 a setembro
de 2007 em bases de dados eletrônicos,
em sites de periódicos de Fisioterapia e
na Bibliografia bioética brasileira: 1990-
200210, além de contato pessoal com
autores, buscando artigos publicados no
período de 2000 a 2007. O critério de
inclusão dos estudos foi a abordagem
de temas relacionados às questões éticas
e bioéticas na Fisioterapia. Foram excluí-
dos os títulos referentes a livros, comen-
tários e/ou resenhas de livros, artigos em
revistas não-indexadas, temas com enfo-
que comercial ou de divulgação e tam-
bém textos que, apesar de referirem
alguma questão ética nos resultados, não
apresentavam o tema como objeto
central de reflexão.
A busca eletrônica foi efetuada nas
bases de dados MedLine/PubMed,
SciELO, ProQuest, Scopus, Lilacs, BVS
– Biblioteca Virtual de Saúde e Google
acadêmico. Utilizaram-se as seguintes
associações de descritores em português
e seus equivalentes em inglês: ética e
fisioterapia; moral e fisioterapia; bioética
e fisioterapia; ética e reabilitação; e
bioética e reabilitação. Esses temas
foram pesquisados nos títulos e/ou nos
resumos dos estudos e examinados de
acordo com os critérios de inclusão e
exclusão.
Aproximadamente 90% dos artigos
selecionados foram obtidos na íntegra e
examinados, verificando-se sua abran-
gência. Os artigos selecionados foram
organizados inicialmente de acordo com
o ano de publicação, o título, o(s)
autor(es), a fonte e o tipo de pesquisa.
Fisioter Pesq. 2008;15(4) :402-7 403
 Em seguida, procedeu-se à análise des-
critiva e à categorização de cada estudo,
de acordo com o tipo de pesquisa e com
o tipo de abordagem ética.
Os estudos foram classificados de
acordo com o tipo de pesquisa nas se-
guintes categorias: a) revisão histórica,
que compreende a análise retrospectiva
de dados, como documentos históricos,
artigos publicados, legislação, entre
outros; b) pesquisa de campo, que en-
volve o levantamento de dados por meio
de entrevistas e/ou questionários reali-
zados com fisioterapeutas ou estudantes
de fisioterapia; c) reflexão ética, em que
o autor apresenta uma análise baseada
em conceitos teóricos da ética filosófica
e/ou deontológica; e d) estudo de caso,
quando se apresentaram casos para
análise e considerações éticas. Os tex-
tos que não puderam ser incluídos nes-
sas categorias foram editoriais ou seção
de revista.
Quanto à abordagem do estudo,
utilizou-se a seguinte categorização: a)
Ética Filosófica, quando havia aborda-
gem conceitual e definição de termos
referentes à ética, à moral e à deonto-
logia, entre outros; b) Ética Profissional,
ou Ética do Cuidado, quando o estudo
envolvia ação profissional, como a to-
mada de decisão ou enfrentamento de
dilemas éticos, o que exige do pro-
fissional competência, responsabilidade
e comportamento ético na relação
terapeuta-paciente; c) Desenvolvimento
Ético, quando o estudo se reportava a
uma revisão da história da ética na
profissão, ao código de ética e/ou a prin-
cípios de valores morais e éticos; d)
Formação e Educação, quando a discus-
são se referia à ética ou aos dilemas
éticos, para avaliar currículos, propor
modelos ou exemplificar ações educa-
tivas à transformação da formação ética
dos fisioterapeutas; e, por último, e) Ética
em Pesquisa, para aqueles estudos rela-
tivos aos cuidados éticos que se devem
observar quando há envolvimento de
pacientes em pesquisas.
Relacionaram-se, também, os temas
nacionais encontrados em outras fontes
de busca, como os sites dos Conselhos
Federal e Regionais de Fisioterapia11, o
site de Terapia Manual12, capítulos de
livros e também anais de eventos cien-
tíficos de fisioterapia e bioética, com o
404 Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2008;15(4):402-7
2008;15(4)
intuito de demonstrar como essa reflexão, Quadro 1 é apresentada a relação desses
mesmo muito tímida, vem se inserindo artigos e sua categorização.
no discurso da Fisioterapia em âmbito
A variedade de publicações encon-
nacional. Esses temas foram caracteri-
tradas no campo da fisioterapia que
zados de acordo com o tipo de apresen-
tratam das questões éticas relacionadas
tação em: painel, ensaio, pôster, comu- com a profissão é, de certa forma, rele-
nicação coordenada, palestra, capítulo de vante no que se refere ao cenário esta-
livro e conferência. dunidense. Verificou-se que houve forte
predominância das publicações pro-
RESULTADOS venientes dos EUA (21), seguidas por
nacionais (3) e francesas (2).
A partir de 2000 foram identificados Quanto ao tipo de estudo, houve pre-
35 textos que co-relacionam Ética e/ou domínio das pesquisas de campo (8), rea-
Bioética e Fisioterapia. Após a análise dos lizadas com fisioterapeutas, terapeutas
títulos e de seus respectivos resumos, de ocupacionais, estudantes de fisioterapia
acordo com os critérios de inclusão e de ou de análise documental. Encontraram-
exclusão, excluíram-se nove textos e se também artigos que contêm reflexões
utilizaram-se 26 para análise4,13-37. Entre éticas (7), revisão histórica (3), estudos
estes, apenas três são nacionais, dos de caso (3), modelos de ensino (2) e,
quais dois são artigos científicos e um finalmente, editoriais (2) e seção de
incluiu-se na categoria editorial. No revista (1).
Quadro 1 Classificação dos artigos publicados a partir de 2000 que relacionam
Ética e Fisioterapia (n=26)
Autoria, ano Tipo de estudo, categorias
Purtilo 2000 13 reflexão ética; ética profissional; formação/ educação
Mostron 2000 14 editorial; ética profissional
15
Purtillo 2000 reflexão ética; ética profissional; ética filosófica
Stiller 2000 16 pesquisa de campo; desenvolvimento ético; formação/educação
Scott 2000 17 reflexão ética; ética profissional
Romanello & Knight-
reflexão ética; ética filosófica; ética profissional
Abowitz 2000 18
Sisola 2000 19 pesquisa de campo; formação/educação; ética em pesquisa
20
Barnit & Roberts 2000 modelo de ensino; ética profissional; formação/ educação
Jensen & Paschal 2000 21 pesquisa de campo; formação/educação
Triezenberg & Davis 2000 22 modelo de ensino; formação/educação
Swisher 2002 4 revisão histórica; desenvolvimento ético
João 2002 23 editorial; formação/educação
Renner et al. 2002 24 pesquisa de campo; ética profissional
Araújo & Neves 2003 25 pesquisa de campo; ética profissional
Dronberger 2003 26 estudo de caso; ética profissional
Dieruf 2004 27 pesquisa de campo; formação/educação
Geddes et al. 2004 28 pesquisa de campo; ética profissional
Finch et al. 2005 29 pesquisa de campo; ética profissional
Linker 2005 30 revisão histórica; ética profissional
Kirsch 2006 31 seção de revista; ética profissional
Johnston 2006 32 reflexão ética; ética em pesquisa
Henley & Frank 2006 33 revisão histórica; ética em pesquisa
Greenfield 2006 34 pesquisa de campo; ética profissional
Mourey 2006 35 reflexão ética; ética filosófica
Marec 2007 36 reflexão ética; desenvolvimento ético; ética profissional
Scheirton et al. 2007 37 estudo de casos; ética profissional
Badaró & Guilhem Bioética e Fisioterapia

Quanto às categorias de abordagem,
em 16 artigos são discutidas questões
que envolvem o código de ética ou com-
portamentos éticos (Ética profissional);
9 analisam a formação ética e propõem
modelos para uma educação ética no
cuidado em saúde (Formação/ Edu-
cação); 3 envolvem conceituação de
ética e moral (Ética filosófica); 3 discor-
rem sobre a história da ética na profissão,
os princípios morais e o código de ética
(Desenvolvimento ético), e 3 abordam
questões sobre o respeito e os cuidados
com os pacientes em pesquisa (Ética em
pesquisa). Cabe observar que alguns arti-
gos se incluíram em mais de uma dessas
categorias (Quadro 1).
Quanto ao número desses estudos,
cabe destacar, em 2000, a conferência
de Ruth Purtilo13 que preconizava, para
o novo milênio, o direcionamento do
foco dos estudos para a ética pro-
fissional. Deve-se mencionar ainda a
contribuição do Journal of Physical
Therapy Education que, em edição es-
pecial, pôs em discussão as questões éticas
que envolvem a Fisioterapia14-22, ligadas
ao desenvolvimento moral na profissão.
Em 2001 nenhum artigo foi encon-
trado mas, em 2002, destaca-se a im-
portante publicação de Laura Swisher4
que, ao estudar o conhecimento ético
na Fisioterapia, analisou mais de 90
artigos publicados em revistas científi-
cas estadunidenses, entre 1970 e 2000,
para estabelecer uma comparação entre
os textos com as fases da Bioética descri-
tas por Pellegrino, em 1999, e as fases
da ética profissional na fisioterapia pro-
postas por Purtilo, em 200013. A autora
categorizou essas publicações em filo-
sóficas e sociais, verificando que a abor-
dagem filosófica foi a mais comum nas
décadas de 1970 e 1980, enquanto a
abordagem social foi crescendo a cada
década. Observou também que, dentre os
estudos que utilizaram a abordagem filo-
sófica, a maioria adotou como referência
a teoria principialista. No Brasil, nesse
mesmo ano, a Fisioterapia iniciou sua
inserção histórica no debate bioético,
com a publicação de um artigo e um
editorial de autoria de fisioterapeutas
brasileiros.
De 2003 a 2005, constata-se uma re-
dução no número de publicações. Dos
seis artigos publicados nesse período,
cinco investigaram o comportamento
ético na prática profissional e o outro
analisou a questão dos conteúdos de
Ética na formação profissional. Todos os
trabalhos chamavam a atenção para os
problemas de consciência ética que en-
volvem os fisioterapeutas em relação ao
desenvolvimento ético e ao processo de
tomada de decisão. Cabe lembrar que
um desses artigos é nacional e investigou
a concepção ética dos fisioterapeutas,
alertando para a ausência desses conhe-
cimentos na formação e profissional e
no debate da categoria (Quadro 1).
Em 2006 verificou-se uma retomada
mais significativa desses temas, com qua-
tro artigos publicados. As abordagens
dos estudos foram mais diversificadas,
variando entre a preocupação dos fisio-
terapeutas, o desenvolvimento do ensino
da ética na prática da fisioterapia e a
investigação do consentimento informa-
do (que, na nomenclatura oficial bra-
sileira, tornou-se “consentimento livre e
esclarecido”). Ocorreu ainda a inserção
da coluna “Ethics in action” na Physical
Therapy Magazine (periódico mensal sob
a responsabilidade da fisioterapeuta
Nancy Kirsch31), que visa possibilitar a
reflexão interativa acerca da ética e
desenvolver habilidades para a tomada
de decisões éticas.
Em 2007, até setembro (limite do
período de busca desta pesquisa), foram
encontrados apenas dois artigos: um
abordou os valores éticos dos fisioterapeu-
tas; e o outro, os erros cometidos por

Quadro 2 Títulos nacionais sobre Ética e/ou Bioética e Fisioterapia (n=10)

Ano Autoria Título Categoria Fonte / Evento
Conferência e I Congresso Internacional de
2003 Petrone N. É hora de ética e respeito profissional
artigo Fisioterapia, CE; Revista Coffito
Bonatti R, João S,
2005 Ética e Bioética na Fisioterapia Painel XVI Cobraf, SP
Forcella H, Souza S.
Bioética, exercício profissional e a história da IV Jornada de Fisioterapia do
2006 (não informado) Palestra
Fisioterapia Unipe, PB
Ser fisioterapeuta na atualidade: um
2006 Arruda L. Ensaio Site do Crefito 5, RS
compromisso ético
Capítulo de
2006 Marques AP, João S. Aspectos bioéticos e legais da Fisioterapia Cap. 12 da ref. 38
livro
Osteopatia visceral e craniossacral: qual o
Artigo Site da revista Terapia
2006 Ladeira C. limite ético entre especialização profissional e
(comentário) Manual
a prática baseada em ficção ou mito?
Conhecimento dos fisioterapeutas de Santa VII CBB – Congresso Brasileiro
2007 Badaró A, Guilhem D. Pôster
Maria sobre Ética e Bioética de Bioética, SP
Conhecimentos sobre Ética e verificação da
2007 Badaró A, Zanchet A. sensibilidade ética dos formandos do curso de Pôster VII CBB,
Fisioterapia da UFSM
Problemas bioéticos em fisioterapia respiratória
2007 Lima W, Gazola M. Pôster VII CBB,
na fase final da esclerose lateral amiotrófica
Gomes D, Pessini L, A atuação da fisioterapia em cuidados Comunicação
2007 VII CBB,
Guerra G. paliativos: reflexões bioéticas coordenada

Fisioter Pesq. 2008;15(4) :402-7 405

 fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais,
analisando-se os conflitos éticos gerados
por fraude e negligência.
Devido à escassez de artigos nacionais,
optou-se por mencionar outros dez títu-
los nacionais sobre a temática, que não
se encontravam em revistas indexadas.
Estes são apresentados no Quadro 2, or-
ganizados de acordo com o ano de publi-
cação e/ou apresentação, indicando-se a
fonte ou o evento. Estão classificados
conforme a forma de apresentação: arti-
go, capítulo de livro, comentário em re-
vista, conferência, ensaio, mesa redon-
da, painel, palestra, pôster ou comuni-
cação coordenada.
DISCUSSÃO
Os resultados encontrados demons-
tram que, no cenário estadunidense, o
ano 2000 marcou a intensificação da
reflexão bioética na fisioterapia, com a
publicação de um número expressivo de
textos que abordavam questões de ética
filosófica e ética clínica. Purtilo13, com
base na evolução histórica da fisiote-
rapia, antevia um futuro em que a com-
plexidade das mudanças sociais, políti-
cas e culturais, refletidas na saúde, exi-
giriam um fisioterapeuta mais preparado
do ponto de vista ético – um aspecto
ainda pouco valorizado pela profissão.
A autora enfatizava que o momento era
de projeção para a profissão e que, para
se iniciar essa transformação, devia-se
partir da formação profissional, ou seja,
dos currículos de Fisioterapia. Argumen-
tava que a profissão requeria desenvol-
vimento moral consistente para encarar
406 Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2008;15(4):402-7
2008;15(4)
os desafios e as mudanças que iria en-
frentar13. Esses aspectos também foram
reforçados por diversos autores em
outros estudos.
No Brasil, as questões que envolvem
as discussões sobre a relação entre ética
e fisioterapia estiveram, ao longo da
evolução da profissão, limitadas aos
aspectos legais e deontológicos. Os
temas encontrados são muito recentes e
demonstram a tímida inserção da bioética
na fisioterapia e a ausência da discussão
sobre essa temática entre os fisioterapeutas.
Por outro lado, apesar da escassez desses
estudos, eles são relevantes por seu pionei-
rismo e por iniciarem essa reflexão.
Acredita-se que outros trabalhos re-
lacionados à Ética e à Fisioterapia foram
apresentados em eventos da categoria
mas, como não foram publicados, aca-
baram por se perder. Isso poderia
justificar a escassa inclusão dessa temá-
tica nas conferências e palestras dos
eventos da área. De modo geral, a pro-
dução da Fisioterapia nacional na área
da Ética e Bioética ainda é muito incipien-
te, o que se reflete na pouca discussão entre
os profissionais. Nota-se alguma sensibili-
dade a essa abordagem, com repercussão
no VII Congresso Nacional de Bioética
(2007), quando, pela primeira vez,
houve a participação da Fisioterapia em
eventos de Bioética.
Grande parte dos conteúdos dos estu-
dos publicados direciona a atenção para
as questões éticas da responsabilidade
profissional, da unidade da categoria e
do respeito aos princípios éticos. Essa
preocupação é reiterada, muitas vezes,
de forma empírica, baseada nas ex-
periências provenientes da prática em
fisioterapia.
CONCLUSÃO
No cenário nacional, as discussões
sobre as questões éticas e a sua relação
com a fisioterapia emergem apenas a
partir de 2002, enquanto no cenário
estadunidense é crescente sua evolução
desde os anos 1970. Mesmo assim, os
autores daquele país consideram sua
produção muito pequena.
Independentemente da complexidade
e do tipo dos estudos, há unanimidade
entre os autores quanto à necessidade de
se prepararem os fisioterapeutas para
enfrentar os conflitos éticos que as mu-
danças no perfil epidemiológico da saúde
estão provocando. As reflexões remetem
ao questionamento sobre o desenvolvi-
mento moral dos fisioterapeutas, que
deve ser estimulado durante o processo
de sua formação, por meio da inclusão
de situações concretas encontradas na
prática clínica.
Para se alcançar esse objetivo, é indis-
pensável adequarem-se os programas
curriculares de graduação, com vistas a
proporcionar conhecimento e reflexão
sobre a Bioética de forma contínua.
Diante disso, os educadores precisam se
preparar para enfrentar esse desafio. Para
a aproximação da Bioética com a fisio-
terapia, necessita-se ainda de uma ampla
discussão para se identificarem os con-
flitos éticos presentes na profissão, a fim
de desencadear reflexões multidiscipli-
nares, abrangentes e inclusivas.
Badaró & Guilhem
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mundo. Rev Atual Bras Fisioter. 1984;1(4):29-36.
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13 Purtilo R. A time to harvest, a time to sow: ethics for a
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profession in the United States: social, cultural, and
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physical therapy practice and education: challenges and
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practice: the development of physical therapy students
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22 Triezenberg H, Davis C. Beyond the code of ethics:
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agents [corrected – published erratum appears in
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26 Dronberger J. Fraud and negligence in physical therapy
pratice: a case example. Physiother Theory Pract.
2003:20(1):151-9.
Fisioter Pesq. 2008;15(4) :402-7 407
 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.4, p.408-15, out./dez. 2008 ISSN 1809-2950

Exercícios terapêuticos nas desordens temporomandibulares:

uma revisão de literatura
Therapeutic exercises in temporomandibular disorders: a literature review
Sâmia Amire Maluf1, Bruno Gonçalves Dias Moreno2, Patrícia Pereira Alfredo3,
Amélia Pasqual Marques4, Graziela Rodrigues5

Estudo desenvolvido no Fofito/ RESUMO: A articulação temporomandibular faz parte do sistema estomatognático que,
FMUSP – Depto. de junto com os dentes, periodonto, coluna cervical, crânio e cintura escapular, é
Fisioterapia, Fonoaudiologia e responsável pela mastigação, fonação, deglutição, respiração e expressão facial.
Terapia Ocupacional da Exercícios terapêuticos têm sido empregados na reabilitação e prevenção das
Faculdade de Medicina da disfunções temporomandibulares (DTM). Este estudo teve como objetivo revisar a
Universidade de São Paulo, SP, literatura a respeito, verificando a eficácia dos exercícios terapêuticos nas DTM.
Brasil Foram examinados periódicos do período entre 1991 e agosto de 2008, nas bases
1 de dados Medline, Lilacs e Pubmed, utilizando as palavras-chave “desordem
Fisioterapeuta do Movicet –
Movimento Centro de Estudos e temporomandibular”, “terapia por exercícios” e as correspondentes em inglês. Foram
Terapia, Campinas, SP selecionados relatos de caso, artigos de revisão e ensaios clínicos com mais de 20
pacientes, num total de 53 artigos. A maioria relatou efeitos positivos na redução
2
Fisioterapeuta do Depto. de da dor, melhora da mobilidade e dos aspectos psicológicos, sugerindo que os
Fisioterapia das Faculdades exercícios podem contribuir no tratamento da DTM. Entretanto, o tipo, tempo de
Adamantinenses Integradas, duração, número de repetições, freqüência e intensidade dos exercícios não está
Adamantina, SP bem descrita. A falta de padronização das pesquisas, bem como da forma de avaliar,
3
dificultam a comparação dos resultados. Mais estudos com métodos padronizados
Fisioterapeuta Ms.; doutoranda devem ser estimulados.
no Programa de Pós-Graduação
em Fisiopatologia Experimental DESCRITORES: Literatura de revisão como assunto; Terapia por exercício; Transtornos
da FMUSP da articulação temporomandibular
4
Profa. Dra. do Fofito/FMUSP ABSTRACT: The temporomandibular joint is part of the stomatognathic system, which
comprises a complex set of orofacial structures, including teeth, cervical spine,
5
Fisioterapeuta do Movicet cranium and shoulder. The system is responsible for masticatory, phonation, and
deglutition functions, as well as for breathing and facial expression. Physical therapy
ENDEREÇO PARA exercises have been used for rehabilitation and prevention of temporomandibular
CORRESPONDÊNCIA disorders (TMD). The purpose of this study was to review studies on the subject and
assess the effectiveness of physical therapy exercises for TMD. Case reports, review
Sâmia A. Maluf
Fofito/FMUSP articles, and clinical trials with more than 20 patients, published from 1991 to
R. Cipotânea 51 Cidade mid-2008, were searched for in databases Medline, Lilacs and Pubmed, by using
Universitária keywords "exercise therapy” "temporomandibular disorders”, and the correspondent
05360-160 São Paulo SP terms in Portuguese. Fifty-three studies were selected of which most showed positive
e-mail: effects on pain reduction, improvement in joint mobility and psychological aspects,
samia_maluf@uol.com.br suggesting that physical therapy exercises may be beneficial in TMD treating.
However, the type, duration time, repetitions, frequency and intensity of the
therapeutic exercises are not well described. The lack of research and assessment
APRESENTAÇÃO method standardization hinder result comparison. More studies with standardized
ago. 2008 methods must be stimulated.
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Exercise therapy; Review literature as topic; Temporomandibular joint
nov. 2008 disorders

408 Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2008;15(4):408-15
2008;15(4)
Maluf et al.
INTRODUÇÃO
A articulação temporomandibular
(ATM) é uma estrutura altamente es-
pecializada do complexo craniomandibu-
lar que está sujeita a comprometimentos
de origem neurológica, ortopédica e
musculoesquelética, originando as dis-
funções temporomandibulares (DTM)1,
de etiologia multifatorial. Dificilmente
os sinais e sintomas relacionados à ATM
se apresentam de forma isolada 2 e
incluem artromialgia facial (caracteri-
zada por dor pré-auricular localizada na
região da ATM), ruídos articulares du-
rante a as funções da mandíbula, dis-
túrbios nos movimentos mandibulares,
fraqueza ou hiperatividade da muscula-
tura mastigatória3.
A DTM pode ocorrer em todas as fai-
xas etárias, mas sua incidência maior é
entre 20 e 45 anos. Entre os 15 e 30 anos
as causas mais freqüentes são as de
origem muscular e, a partir de 40 anos,
de origem articular. As mulheres são
mais acometidas que homens em uma
proporção de cinco para cada homem4.
Os exercícios terapêuticos têm sido
muito empregados na reabilitação e
prevenção da DTM, com o objetivo de
aliviar a dor e melhorar a função, porém
são escassos os trabalhos que comparem
e discutam a eficácia dos mesmos. O
objetivo deste estudo foi revisar os estu-
dos da literatura e examinar a eficiência
dos exercícios terapêuticos nas disfun-
ções temporomandibulares.
METODOLOGIA
O levantamento bibliográfico foi feito
nas bases de dados Medline, Lilacs e
Pubmed, no período entre 1991 e mea-
dos de 2008. Foram selecionados artigos
em português e inglês e utilizadas as
palavras-chave “desordem temporoman-
dibular”, “terapia por exercícios” e as
correspondentes em inglês. Os artigos que
se referiam a outros tratamentos associados
à prática de exercícios terapêuticos
durante a reabilitação foram incluídos.
RESULTADOS
Foram selecionados 53 artigos sendo
12 de revisão, 5 estudos de caso e 36
ensaios clínicos. Destes, somente três
utilizaram os exercícios terapêuticos sem
associação a outros procedimentos e a
maioria incluía uso de placa miorrela-
xante e outros recursos fisioterapêuticos
como eletroterapia, crioterapia, termote-
rapia, reeducação postural e proprio-
ceptiva, terapia manual, mobilização e
uso de aparelho para exercitar a mordida
(BAE, bite assist exerciser). Os demais
incluíam: orientação, relaxamento, exer-
cícios domiciliares, medicação, terapia
comportamental cognitiva, manipula-
ção, treino da respiração e acupuntura.
As intervenções relatadas foram apli-
cadas em DTM miogênica (11 artigos),
artrogênica (9), dor orofacial (4), deslo-
camento de disco sem redução (7), des-
locamento de disco com redução (1 arti-
go). Em 21 artigos não havia informação
sobre o tipo de DTM.
Como parâmetro de avaliação dos
resultados, após o tratamento, a maioria
dos artigos utilizou questionário próprio,
outros os critérios diagnósticos para DTM
(Research Diagnostic Criteria), alguns o
inventário de ansiedade e o questionário
McGill. Na avaliação da dor, além dos
dados clínicos, foi utilizada palpação,
escala visual analógica e dolorimetria;
ainda, foi avaliada a amplitude de movi-
mento. Nos exames complementares
utilizaram-se eletromiografia, gravador de
sons, axiografia computadorizada, resso-
nância magnética e imagem radiográfica.
Os artigos apontam efeitos positivos
na redução da dor, na melhora da mo-
bilidade, nos aspectos psicológicos e no
quadro clínico, tais como melhora do
sono, sintomas no ouvido, mastigação
e fala. Apenas dois trabalhos apontaram
ausência de efeito após o tratamento5,6,
e três não relatam se houve melhora7-9.
Os ganhos com o tratamento tendem a
se manter longitudinalmente em curto e
longo prazos10-16, sobretudo quando o
paciente recebe orientações de autocui-
dado e treinamento para realizar exer-
cícios no domicilio.
DISCUSSÃO
São comentados aqui inicialmente os
artigos de revisão. Os estudos de caso e
os ensaios clínicos serão examinados
conforme a associação dos exercícios a
outros recursos terapêuticos.
Exercício para disfunção temporomandibular
Estudos de revisão
Os trabalhos de revisão9,10,17-19 relatam
que a fisioterapia no tratamento da DTM
está inserida entre as terapias de suporte,
visando reduzir ou eliminar sinais e sin-
tomas, mantendo ou recuperando a ati-
vidade funcional num menor espaço de
tempo. Há uma forte relação entre DTM
e alterações posturais, sendo o tratamen-
to fisioterapêutico de extrema impor-
tância em tais disfunções e após inter-
venções cirúrgicas na ATM20. Os exer-
cícios terapêuticos têm efeitos benéficos
na melhora da dor e nas seqüelas da
inatividade crônica do sistema mus-
culoesquelético21.
Fricton 22 afirma que, nos estudos
sobre DTM miogênica, os pacientes com
DTM menos complexa podem ser
tratados por orientações para autocui-
dado, exercícios e splints; os casos mais
complexos devem ser tratados por uma
equipe multidisciplinar.
McNeely et al.23 apontam a eficácia
dos exercícios posturais associados a
terapia manual e acupuntura na redução
da dor e melhora da função e abertura
bucal. Uma revisão sistemática18 ana-
lisou os estudos que avaliaram a eficácia
de várias intervenções fisioterapêuticas
na DTM, concluindo que os exercícios
ativos, as mobilizações manuais, o
treinamento postural em combinação
com outras intervenções, a terapia a
laser, os programas de retroalimentação
(biofeedback), relaxamento e reeduca-
ção proprioceptiva podem ser mais
eficazes do que o tratamento placebo
ou que o uso de placas miorrelaxantes;
e as combinações de exercícios ativos,
terapia manual, correção postural e
técnicas de relaxamento podem ser
eficazes.
Bessa-Nogueira et al.24 avaliaram a
qualidade metodológica de revisões
sistemáticas, comparando o tratamento
cirúrgico e não-cirúrgico da DTM, concluin-
do que alguns estudos não apontam
diferença entre as abordagens e salientam
que o mais preocupante é o aspecto ético
dos ensaios clínicos, que não cumprem as
normas internacionais de conduta, e os
cuidados prestados aos doentes, que não se
apoiavam em evidências científicas de alto
nível. Mannheimer25 também conclui
que as recomendações dos estudos
Fisioter Pesq. 2008;15(4) :408-15 409
 devem ser vistas com precaução, pois a
maioria não apresentam critérios claros
de inclusão e exclusão nem resultados
confiáveis.
Exercício em associação com
outros recursos ou terapias
Associado ao uso de placa
O exercício terapêutico associado à
placa miorrelaxante teve efeitos
significantes no alívio da dor e na dis-
função11,26; em alguns casos, somente o
exercício terapêutico foi eficaz, poden-
do ser recomendado como primeira
opção de tratamento na DTM miogêni-
ca12,13,27-29. Grace et al.30 não observaram
diferença entre os grupos tratados com
terapias tradicionais, terapias tradicionais
associadas à placa miorrelaxante e exer-
cícios, nem tratamento por orientações
associadas à placa.
Nos quadros de cefaléia associada à
DTM, submetidos a tratamento durante
dois anos com placa e exercícios, houve
melhora na dor de cabeça: em pacientes
com dor forte, a intensidade da dor passou
a média e baixa e, mesmo, à ausência de
dor5. Houve também diminuição da
sensibilidade à palpação muscular8.
No caso de deslocamento anterior de
disco, a associação de placa e exercícios
terapêuticos apresentou resultados mais
eficazes no reposicionamento do disco do
que o tratamento só com placa de
estabilização ou só com exercícios31.
Stiesch-Scholz et al. 32 , por sua vez,
obtiveram melhores resultados com placa
e medicação do que com placa e fisiote-
rapia; e Babadag et al.33 concluíram que
o deslocamento anterior pode diminuir
associando-se tratamento medicamento-
so, exercícios mandibulares e placa
miorrelaxante.
A melhora dos sintomas e função é
clinicamente maior nos grupos tratados
do que nos grupos sem tratamento, não
havendo, porém, diferença entre as
várias formas de procedimentos fisiote-
rapêuticos34. A combinação de várias
abordagens terapêuticas é mais eficaz
que uma aplicada isoladamente 1,35 ,
embora Al-Ani et al.36 afirmem que o uso
da placa miorrelaxante sozinha pode
reduzir a dor ao repouso e à palpação.
Associado à orientação de autocuidado e
exercício domiciliar
Alguns estudos referem que o uso das
orientações deve ser associado a outros
recursos 12,14,15,37 . Truelove et al. 13
concluíram que a terapia com placa foi
menos eficaz do que o tratamento con-
servador aliado a orientações de
autocuidado; e Carlson et al.12 não en-
contraram diferença significativa entre
pacientes tratados com placa, placa mais
orientação, e exercícios domiciliares
com orientação.
A repercussão das orientações de
exercícios e reeducação postural nas

Quadro 1 Estudos em que se utilizou placa associada a exercícios e/ou outro procedimento
Autoria, ano, tipo de estudo N Tratamento proposto Disfunção Resultados
Felício et al (1991)26* 33 Exercícios DTMM Benéfico
Widmark et al (1994)7** 33 Placa, injeções, medicação, terapia manual DTMA Indefinido
Krogstad et al (1996)8 103 Orientações, exercícios DOF Indefinido
Krogstad et al (1996)57 103 Orientações DTM Benéfico
Krogstad et al (1998)28 16 Exercícios DTMM Benéfico
Magnusson & Syren (1999)27 *** 26 Exercícios DTMM Benéfico
Treino da respiração, relaxamento e Benéfico a curto e longo
Carlson et al (2001)12*** 44 reeducação postural, placa e autocuidado DOF prazos
Placa, orientação, medicação, exercícios
Grace et al (2002)30** 45 domiciliares, termoterapia, uso do BAE DTM Benéfico
Placa e tratamento médico, fisioterapia,
Stiesch-Scholz et al (2002)32** 72 exercícios e terapia manual DDSR Benéfico
Terapia cognitiva comportamental, gelo,
Dworkin et al (2002)44*** 117 orientações, medicação, placa DTM Benéfico
Magnusson et al (2002) 11*** 135 Placa isolada e com exercícios terapêuticos DTM Benéfico a longo prazo
Terapia comportamental, exercícios,
Dworkin et al (2002)54*** 124 alongamento, compressa quente, gelo, DOF Indefinidos
orientações, medicação, placa
Anastassaki & Magnusson (2004) Conservador: placa, medicamentos, exer- Benéfico a DDSR, DTMA e
56 *** 3194 cícios mandibulares, acupuntura, outras DTM
DTMM; pobre para DOF
Babadag et al (2004)33 25 Analgésicos, placa de oclusão na ATM DDCR Benéfico
Yoda et al (2006)31** 104 Exercício e placa DDSR Benéfico
Conservador: orientações, autocuidado e
Truelove (2006)13* 200 dispositivo intra-oral DTM Benéfico
Tipo de estudo: * randomizado; **critérios de inclusão/exclusão; ***randomizado + critérios; N = número de sujeitos no estudo; DTM =
disfunção temporomandibular; DTMM = disfunção temporomandibular miogênica; DTMA = disfunção temporomandibular artrogênica;
DDSR = disfunção de disco sem redução; DDCR = disfunção de disco com redução; DOF = dor orofacial; ATM = articulação
temporomandibular

410 Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2008;15(4):408-15
2008;15(4)
Maluf et al.
atividades de vida diária pode auxiliar treinamento de exercícios domiciliares
significativamente no controle da sinto- proporcionam ganhos de ordem psico-
matologia da DTM1,38. As orientações lógica, pois diminuem a ansiedade42-44.
associadas a exercícios terapêuticos e à
terapia manual podem ser eficazes no Associado a reeducação
tratamento de pacientes com desloca-
mento de disco, mesmo sem haver o postural, terapia manual e
reposicionamento 39,40. Os exercícios relaxamento
domiciliares podem ser benéficos para os
que não melhoram somente com o A associação de exercícios terapêu-
tratamento convencional41. ticos e reeducação da postura foi mais
eficaz do que o relaxamento45 e orienta-
Michelotti et al.15 compararam dois
ção de autocuidado37. Estudos12,46-49 em que
tratamentos e após três meses constata-
se associaram reeducação postural por
ram que o grupo que recebeu somente
meio de exercícios terapêuticos, terapia
orientação obteve 57% de melhora e o
manual e relaxamento concluem que
que combinou exercícios domiciliares à
esses procedimentos parecem ser úteis
orientação, 77% de melhora. Pacientes nos casos de deslocamento anterior do
que fizeram fisioterapia e praticaram disco com redução, síndrome dolorosa
regularmente autocuidado obtiveram miofascial e DTM miogênica. Augustine
sucesso no relaxamento da musculatura et al.50 sugerem que a DTM pode estar
mastigatória, alívio da dor e melhora nos associada à anteriorização da cabeça e
sintomas da depressão e na qualidade do que alongamentos e exercícios podem
sono. As orientações de autocuidado, o contribuir para correções posturais e
esclarecimento dos fatores de risco e o redução dos sintomas.
Quadro 2 Estudos em que se utilizaram exercícios associados a outros procedimentos
Autoria, ano, tipo de estudo N Tratamento proposto
Carlson et al (1991)45*** 34 Reeducação postural, alongamento
Komiyama et al (1999)39*** 60 Intervenção cognitiva e correção postural
Roychoudhury et al (1999)16** 50 Cirurgia
Wright et al (2000)37*** 60 Reeducação postural e orientações
Nicolakis et al (2000)46*** 30 Reeducação postural e relaxamento
Yuasa e Kurita(2001)37*** 60 Antiinflamatório e fisioterapia
Terapia manual, correção postural,
Nicolakis et al (2001)47*** 20
relaxamento e orientações
Terapia manual, reeducação postural,
Nicolakis et al (2001)48*** 20
relaxamento e orientações
Nicolakis et al (2002)49*** 20 Reeducação postural, relaxamento, orientação
Delaat et al (2003)14** 26 Massagem, ultra-som, alongamento,orientação
Matta e Honorato (2003)1** 46 Orientações e correção postural
Yoda et al (2003)39*** 42 Exercícios
Ultra-som, crioterapia, alongamento,
Rohling et al (2003)55** 30
acupuntura
Orientação de autocuidado e exercícios
Michelotti et al (2004)15* 70
domiciliares
Autocuidado, repouso, relaxamento,
Riley et al (2007)43 126
massagem, exercícios, medicamentos
Sato e Kawamura (2007)5 23 Exercícios de abertura bucal
Wright (2007)59 200 Fisioterapia
Augustine et al (2008)50 29 Alongamento e exercícios
Katsoulis e Richter (2008)42 27 Fisioterapia e autocuidado
Tipo de estudo: * randomizado; **critérios de inclusão/exclusão; ***randomizado + critérios; N = número de sujeitos no estudo; DTM =
disfunção temporomandibular; DTMM = disfunção temporomandibular miogênica; DTMA = disfunção temporomandibular artrogênica;
DDSR = disfunção de disco sem redução; DDCR = disfunção de disco com redução; DOF = dor orofacial
Exercício para disfunção temporomandibular
Sherman et al.51 analisaram o efeito
do relaxamento muscular em pacientes
com dor orofacial. Os resultados indica-
ram aumento da imunoglobulina A na
saliva, sugerindo que este pode ser outro
potencial benefício do treinamento pro-
gressivo em indivíduos com dor crônica.
Alguns estudos relatam o benefício
dos exercícios terapêuticos e terapia
manual, acrescidos de eletroterapia, nas
DTMs miogênicas e artrogênicas1,14,21,52; e
Machado & Lima53 descrevem um estu-
do de caso em que, além da conduta
odontológica, realizou-se manobra osteo-
pática da coluna cervical, tendo como
resultado redução do quadro álgico.
Apesar dos resultados favoráveis en-
contrados na literatura, um fator limitante
nos estudos sobre terapia manual é a falta
de descrição minuciosa das técnicas
utilizadas, tendo em vista que os termos
terapia manual, mobilização e manipu-
lação são genéricos e podem incluir
muitas formas de movimento passivo.
Disfunção Resultados
DTMM Benéfico
DTMM Benéfico
DTMA Benéfico
DTM Benéfico
DTMA Benéfico
DDSR Benéfico
DTMA Benéfico na osteoartrose
DDSR Benéfico
DTMM Benéfico
DTMM Benéfico
DTM Benéfico
DDSR Benéfico
DTMM Benéfico
DTMM Benéfico
DOF Benéfico na depressão e sono
DDSR Sem melhora
DTM Benéfico
DTM Benéfico
DTMM Benéfico
Fisioter Pesq. 2008;15(4) :408-15 411
 Quadro 3 Estudos de caso em que se utilizaram exercícios
Autoria, ano Tratamento proposto Disfunção Resultados
Waide et al (1992)52 Estimulação elétrica, TENS, compressa quente, ultra-som, mobilização, gelo DTM Benéfico
Zeno et al (2001)41 Exercícios domiciliares DTMA Benéfico
Exercícios, terapia manual, alongamento passivo, manipulação cervical,
Machado e Lima (2004)53 DOF Benéfico
manobra osteopática
Cleland e Palmer (2004)40 Terapia manual, exercício terapêutico e orientações DDSR Benéfico
Babu et al (2008)6 Ultra-som, mobilização, relaxamento, exercícios, bandagem DTM Sem melhora
DTM = disfunção temporomandibular; DTMA = disfunção temporomandibular artrogênica; DOF = dor orofacial; DDSR = disfunção de
disco sem redução

necessidade de mais estudos clínicos fisioterapia foi capaz de provocar uma

Associado a eletroterapia,
randomizados. redução nos sintomas e promover alívio
acupuntura e crioterapia nas patologias relacionadas ao sistema

A associação de exercícios terapêu- Não associado, utilizado auditivo59.

ticos e eletroterapia tem se mostrado efi- isoladamente

caz no tratamento da DTM miogêni-
ca 1,14,21,52,54-56 e no pós-cirúrgico 52 ,
resultando na normalização da ampli-
tude de movimento mandibular, elimi-
nação da dor e da inflamação e função
mandibular sem restrição. O uso do gelo
associado a outras modalidades de
tratamento melhora a mobilidade man-
dibular, elimina a dor e a inflamação52
e, associado ao alongamento, pode di-
minuir a dor à palpação, nos casos de
dor miofascial55. Já a acupuntura associa-
da ao alongamento demonstrou melhora
da remissão da dor espontânea e à pal-
pação, nos casos de dor miofascial27,55.
No entanto, na dor orofacial inespecí-
fica, o resultado foi menos satisfatório57.
Michelotti et al.58, ao verificar a efi-
cácia dos exercícios domiciliares na
DTM miogênica, não chegaram a resul-
tados conclusivos, argumentando pela
O alongamento no tratamento da
DTM miogênica teve como resultado
redução da atividade eletromiográfica
dos músculos da mastigação45. Os exer-
cícios terapêuticos podem contribuir na
redução efetiva do estalo em adultos
com deslocamento de disco 39 e os
exercícios de abertura bucal no pós-
operatório foram eficazes no tratamento
a longo prazo16. O sucesso no tratamento
é representado pela redução da dor,
melhora funcional e da qualidade de
vida; alguns autores referem melhora dos
aspectos psicológicos e da mobilidade,
não importando o tipo de exercício
usado. É ressaltada a importância da boa
orientação e motivação para os exer-
cícios domiciliares, visto que a condição
crônica impõe um cuidado constan-
te8,12,54,57. O tratamento conservador de
CONCLUSÃO
Nos ensaios clínicos aqui examina-
dos os exercícios terapêuticos foram em-
pregados de forma combinada a outros
recursos de fisioterapia (terapia manual,
termoterapia, fototerapia, eletroterapia e
reeducação postural), ou integrada à
odontologia, o que impede a verificação
clara da contribuição dos exercícios
terapêuticos.
Os ganhos obtidos com o trata-
mento tendem a se manter a curto e lon-
go prazo, sobretudo quando o paciente
recebe orientações de autocuidado e
treinamento de exercícios domiciliares.
Os estudos concluem que a aplicação
de exercícios terapêuticos pode con-
tribuir para o tratamento da DTM, porém
mais estudos com metodologia mais
padronizada devem ser estimulados.

412 Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2008;15(4):408-15
2008;15(4)
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Fisioter Pesq. 2008;15(4) :408-15 415
 AGRADECIMENTO
Fisioterapia e Pesquisa agradece a todos os pareceristas que colaboraram no processo de revisão em 2008.

Adriana Claudia Lunardi Denise Hollanda Iunes

Adriana Maria Barsante Santos Denise Lacaze
Adriana Ribeiro de Macedo Eliane Araújo de Oliveira
Aline Arcanjo Gomes Elaine Guirro
Amélia Pasqual Marques Eliane Ferrari Chagas
Ana Assumpção Berssaneti Elizabeth Alves Gonçalves Ferreira
Ana Cláudia Mattiello-Sverzut Elza Lúcia Baracho Lotti de Souza
Ana Cláudia Violino da Cunha Emília Nozawa
Ana Lucia Almeida Eneida Yuri Suda
Anamaria Siriani de Oliveira Ercy Mara Cipulo Ramos
André Luiz Felix Rodacki Erika Mattos Santangelo
Anice Pássaro Fábio Jorge Renovato França
Anke Bergmann Fátima Aparecida Caromano
Anselmo Sigari Moriscot Gardenia Maria Holanda Ferreira
Antonio Fernando Brunetto Hugo Celso Dutra Souza
Arthur de Sá Ferreira Ismael Fernando de Carvalho Fatarelli
Audrey Borghi Jamilson Simões Brasileiro
Augusto Cesinando de Carvalho Januário Gomes Mourão e Lima
Berenice Chiarelo Jaqueline da Silva Frônio
Bergson Cabral Jefferson Rosa Cardoso
Carla Mazzitelli João Marcos Domingues Dias
Carla Sonsino Pereira José Angelo Barela
Carolina Fu José Renato de Oliveira Leite
Celisa Tiemi Nakagawa Sera Júlio Guilherme Silva
Celso Ricardo Fernandes de Carvalho Liria Akie Okai
Christina Danielli Coelho de Morais Faria Luci Fuscaldi
Cibelle Kayenne Martins Roberto Formiga Luciana Akemi Matsutani
Clarice Tanaka Luciana Maria Malosá Sampaio
Claudia Fló Luciane Valéria Sita
Cristina dos Santos Cardoso de Sá Luisa Maria Reis Pedro
Cristina Maria Nunes Cabral Luiz Carlos de Abreu
Cristine Homsi Jorge Ferreira Luiz Carlos Marques Vanderlei
Débora Bevilaqua Grossi Manoela Domingues Martins
Deise Aparecida de Almeida Pires Oliveira Márcio José dos Santos

416 Fisioter Pesq. 2008;15(4)

Marcos Duarte
Marcus Vinícius C. Baldo
Maria da Conceição dos Santos
Maria das Graças Rodrigues de Araújo
Maria Ignêz Feltrim
Maria Laura Aquino
Maria Rita Masselli
Maria Silvia Mariani Pires de Campos
Maria Stella Peccin
Mariana Callil Voos
Marisa de Cássia Registro Fonseca
Marisa Cotta Mancini
Marlene Aparecida Moreno
Mônica Perracini
Patrícia Castelucci
Patrícia Jundi Penha
Paula Hentschel Lobo da Costa
Pedro DallAgo
Raquel Aparecida Casarotto
Raquel Rodrigues Britto
Raquel Simoni Pires
Regina Célia Turolla de Souza
Reginaldo Antolin Bonatti
Renata Hydee Hasue Vilibor
Renata Noce Kirkwood
Ricardo Oliveira Guerra
Rinaldo Roberto de Jesus Guirro
Rosana Ferreira Sampaio
Rosângela Corrêa Dias
Rubens Corrêa Araújo
Sâmia Amire Maluf
Sandra Aliberti
Sandra Alouche
Sara Lúcia Silveira de Menezes
Silvana Maria Blascovi de Assis
Silvia Maria Amado João
Simone Dal Corso
Sonia Bertolini
Stela Matiello
Tania de Fatima Salvini
Thais Weber de Alencar Bojadsen
Thomaz Nogueira Burke
Ulysses Fernandes Ervilha
Vanessa Vilela Monte-Raso
Vera Lúcia Israel
Vitor Tessuti
Wagner Cesar Munhoz
Fisioter Pesq. 2008;15(4) 417

A revista FISIOTERAPIA E PESQUISA, editada pelo Curso
de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia,
Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Me-
dicina da Universidade de São Paulo, prioriza a publicação
de pesquisas originais, cujos resultados possam ser replica-
dos, publicando também ensaios de revisão sistemática ou
crítica de literatura, relatos de casos e cartas ao editor.
Os manuscritos apresentados à Revista devem ser origi-
nais, redigidos em português. Caso uma versão semelhante,
em qualquer língua, já tiver sido publicada ou enviada a ou-
tro veículo, essa informação deve constar da folha de rosto,
para que o Conselho Editorial possa ponderar sobre a
pertinência de sua publicação.
Processo de julgamento
Todo manuscrito enviado para FISIOTERAPIA E PESQUI-
SA é examinado pelo Conselho Editorial, para consideração
de sua adequação às normas e à política editorial da Revista.
Os manuscritos que não estiverem de acordo com estas nor-
mas serão devolvidos aos autores para adequação antes de
serem submetidos à apreciação dos pares. Em seguida, o
manuscrito é apreciado por dois pareceristas de reconhecida
competência na temática abordada, garantindo-se o anoni-
mato de autores e pareceristas. Dependendo dos pareceres
recebidos, os autores podem ser solicitados a fazer ajustes
(no prazo de um mês), que serão examinados para aceitação.
Uma vez aceito, o manuscrito é submetido à edição de texto,
podendo ocorrer nova solicitação de ajustes formais – nesse
caso, os autores têm o prazo máximo de duas semanas para
efetuá-los. O não-cumprimento dos prazos de ajuste será
considerado desistência, sendo o artigo retirado da pauta da
Revista. Os manuscritos aprovados são publicados de acordo
com a ordem cronológica do aceite na secretaria da Revista.
Responsabilidade e ética
O conteúdo e as opiniões expressas são de inteira responsa-
bilidade de seus autores. Artigos de pesquisa envolvendo su-
jeitos humanos devem indicar, na seção Metodologia, sua ex-
pressa concordância com os padrões éticos e com o devido
consentimento livre e esclarecido dos participantes (de acor-
do com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saú-
de, que trata do Código de Ética para Pesquisa em Seres Hu-
manos). As pesquisas com humanos devem trazer na folha de
rosto o número do parecer de aprovação pela respectiva Co-
missão de Ética em Pesquisa, que deve estar registrada no
Conselho Nacional de Saúde. Estudos envolvendo animais
devem explicitar o acordo com os princípios éticos internaci-
onais e instruções nacionais (Leis 6638/79, 9605/98, Decre-
to 24665/34) que regulamentam pesquisas com animais.
A menção a instrumentos, materiais ou substâncias de pro-
priedade privada deve ser acompanhada da indicação de seus
fabricantes. A reprodução de imagens ou outros elementos
de autoria de terceiros, que já tiverem sido publicados, deve
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INSTRUÇÕES PARA AUTORES
vir acompanhada da autorização de reprodução pelos deten-
tores dos direitos autorais; se não acompanhados dessa indi-
cação, tais elementos serão considerados originais do/s au-
tor/es do manuscrito.
Autoria
Deve ser feita explícita distinção entre autor/es e colabo-
rador/es. O crédito de autoria deve ser atribuído a quem pre-
encher os três requisitos: (1) deu contribuição substantiva à
concepção, desenho ou coleta de dados da pesquisa, ou à
análise e interpretação dos dados; (2) redigiu ou procedeu à
revisão crítica do conteúdo intelectual; e (3) deu sua aprova-
ção final à versão a ser publicada.
No caso de trabalho realizado por um grupo ou em vários
centros, devem ser identificados os indivíduos que assumem
inteira responsabilidade pelo manuscrito (que devem preen-
cher os três critérios acima e serão considerados autores). Os
nomes dos demais integrantes do grupo serão listados como
colaboradores. A ordem de indicação de autoria é decisão
conjunta dos co-autores. Em qualquer caso, deve ser indica-
do o endereço para correspondência do autor principal. A
carta que acompanha o envio dos manuscritos deve ser assi-
nada por todos os autores, tal como acima definidos.
Envio dos manuscritos
Os manuscritos devem ser submetidos por via eletrônica
pelo site www.mdpesquisa.com.br/FP. Ao submeter um ma-
nuscrito para publicação os autores devem enviar:
ƒ Declaração de responsabilidade, de conflitos de inte-
resse e de autoria do conteúdo do artigo. Os autores
devem declarar a existência ou não de eventuais confli-
tos de interesse (profissionais, financeiros e benefícios
diretos e indiretos) que possam influenciar os resulta-
dos da pesquisa e a responsabilidade do(s) autor(es) pelo
conteúdo do manuscrito. Ver modelo no site
www.mdpesquisa.com.br/FP.
ƒ Declaração de transferência de direitos autorais
(copyright) para Fisioterapia e Pesquisa, assinada por to-
dos os autores, com os respectivos números de CPF, caso
o artigo venha a ser aceito para publicação (modelo tam-
bém no site acima).
ƒ No caso de ensaio clínico, informar o número de regis-
tro validado pela Organização Mundial da Saúde (OMS)
e International Committee of Medical Journal Editors
(ICMJE), cujos endereços estão disponíveis no site do
ICMJE: www.icmje.org/faq.pdf.
Preparação dos manuscritos
1 Apresentação – O texto deve ser digitado em
processador de texto Word ou compatível, em tamanho A4,
com espaçamento de linhas e tamanho de letra que permi-
tam plena legibilidade. O texto completo, incluindo páginas
de rosto e de referências, tabelas e legendas de figuras, deve
conter no máximo 25 mil caracteres com espaços.
 2 A página de rosto deve conter:
a) título do trabalho (preciso e conciso) e sua versão para
o inglês;
b) título condensado (máximo de 50 caracteres)
c) nome completo dos autores, com números sobrescritos
remetendo à afiliação institucional e vínculo;
d) instituição que sediou, ou em que foi desenvolvido o
estudo (curso, laboratório, departamento, hospital, clí-
nica etc.), faculdade, universidade, cidade, estado e país;
e) afiliação institucional dos autores (com respectivos nú-
meros sobrescritos); no caso de docência, informar títu-
lo; se em instituição diferente da que sediou o estudo,
fornecer informação completa, como em “d)”; no caso
de não-inserção institucional atual, indicar área de for-
mação e eventual título (a Revista não indica em quê
nem em qual instituição o título foi obtido);
d) endereços postal e eletrônico do autor principal;
e) indicação de órgão financiador de parte ou todo o estu-
do, se for o caso;
f) indicação de eventual apresentação em evento cien-
tífico;
g) no caso de estudos com seres humanos, indicação do
parecer de aprovação pelo comitê de ética; no caso de
ensaio clínico, o número de registro internacional.
3 Resumo, abstract, descritores e key words – A segunda
página deve conter os resumos do conteúdo em português e
inglês. O resumo em português deve ocupar o máximo de
1.500 caracteres com espaços (cerca de 220 a 230 palavras).
Resumo e abstract devem ser redigidos em um único pará-
grafo, buscando-se o máximo de precisão e concisão; seu
conteúdo deve seguir a estrutura formal do texto, ou seja,
indicar objetivo, procedimentos básicos, resultados mais im-
portantes e principais conclusões. São seguidos, respectiva-
mente, da lista de até cinco descritores e key words (sugere-
se a consulta aos DeCS – Descritores em Ciências da Saúde
da Biblioteca Virtual em Saúde do Lilacs (http://decs.bvs.br) e
ao MeSH – Medical Subject Headings do Medline
(www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html).
4 Estrutura do texto – Sugere-se que os trabalhos sejam
organizados mediante a seguinte estrutura formal: a) Introdu-
ção, estabelecendo o objetivo do artigo, justificando sua re-
levância frente ao estado atual em que se encontra o objeto
investigado; b) em Metodologia, descrever em detalhe a sele-
ção da amostra, os procedimentos e materiais utilizados, de
modo a permitir a reprodução dos resultados, além dos mé-
todos usados na análise estatística – lembrando que apoiar-se
unicamente nos testes estatísticos (como no valor de p) pode
levar a negligenciar importantes informações quantitativas;
c) os Resultados são a sucinta exposição factual da observa-
ção, em seqüência lógica, em geral com apoio em tabelas e
gráficos –cuidando tanto para não remeter o leitor unicamente
a estes quanto para não repetir no texto todos os dados dos
elementos gráficos; d) na Discussão, comentar os achados
mais importantes, discutindo os resultados alcançados com-
parando-os com os de estudos anteriores; e) a Conclusão
sumariza as deduções lógicas e fundamentadas dos Resulta-
dos e Discussão.
5 Tabelas, gráficos, quadros, figuras, diagramas – são con-
siderados elementos gráficos. Só serão apreciados manuscri-
tos contendo no máximo cinco desses elementos. Recomen-
da-se especial cuidado em sua seleção e pertinência, bem
como rigor e precisão nos títulos. Note que os gráficos só se
justificam para permitir rápida apreensão do comportamento
de variáveis complexas, e não para ilustrar, por exemplo, di-
ferença entre duas variáveis. Todos devem ser fornecidos no
final do texto, mantendo-se neste marcas indicando os pontos
de sua inserção ideal. As tabelas (títulos na parte superior)
devem ser montadas no próprio processador de texto e nu-
meradas (em arábicos) na ordem de menção no texto; deci-
mais são separados por vírgula; eventuais abreviações devem
ser explicitadas por extenso, em legenda.
Figuras, gráficos, fotografias e diagramas trazem os títulos
na parte inferior, devendo ser igualmente numerados (em ará-
bicos) na ordem de inserção. Abreviações e outras informa-
ções vêm em legenda, a seguir ao título.
6 Remissões e referências bibliográficas – Para as remis-
sões no texto a obras de outros autores adota-se o sistema de
numeração seqüencial, por ordem de menção no texto. Assim,
a lista de referências ao final não vem em ordem alfabética.
Visando adequar-se a padrões internacionais de indexação, para
apresentação das referências a Revista adota a norma conheci-
da como de Vancouver, elaborada pelo Comitê Internacional
de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org), também dis-
ponível em http://www.icmje.org/index.html#references. Alguns
exemplos:
Forattini OP. Ecologia, epidemiologia e sociedade. São
Paulo: Edusp; 1992.
Laurenti R. A medida das doenças. In: Forattini OP,
editor. Epidemiologia geral. São Paulo: Artes Médicas;
1996. p.64-85.
Simões MJS, Farache Filho A. Consumo de
medicamentos em região do Estado de São Paulo
(Brasil), 1988. Rev Saude Publica. 1988;32:71-8.
Riera HS, Rubio TM, Ruiz FO, Ramos PC, Castillo DD,
Hernandez TE, et al. Inspiratory muscle training in
patients with COPD: effect on dyspnea and exercise
performance. Chest. 2001;120:748–56. [nomear até seis
autores antes de “et al”]
Rocha JSY, Simões BJG, Guedes GLM. Assistência
hospitalar como indicador da desigualdade social. Rev
Saude Publica [periódico on-line] 1997 [citado 23 mar
1998];31(5). Disponível em: http://www.fsp.usp.br/ ~rsp.
Correia FAS. Prevalência da sintomatologia nas
disfunções da articulação temporomandibular e suas
relações com idade, sexo e perdas dentais [dissertação].
São Paulo: Faculdade de Odontologia, Universidade de
São Paulo; 1991.
Sacco ICN, Costa PHL, Denadai RC, Amadio AC.
Avaliação biomecânica de parâmetros antropométricos
e dinâmicos durante a marcha em crianças obesas. In:
VII Congresso Brasileiro de Biomecânica, Campinas, 28-
30 maio 1997. Anais. Campinas: Ed. Unicamp; 1997.
p.447-52.
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 7 Agradecimentos – Quando pertinentes, dirigidos a pes-
soas ou instituições que contribuíram para a elaboração do
trabalho, são apresentados ao final das referências.
Apresentação eletrônica da versão final
Após a comunicação do aceite do artigo, o autor deverá
proceder aos eventuais ajustes sugeridos pelos pareceristas,
para o quê terá o prazo de quatro semanas (findo esse prazo,
se a versão final não tiver sido enviada à Revista, será consi-
derada desistência). A versão final será ainda editada, oca-
sião em que o editor poderá solicitar novos ajustes e esclare-
cimentos – e, nesse caso, o prazo para os ajustes será de ape-
nas duas semanas.
Solicita-se que, na preparação da versão final, o autor:
• use fonte comum, simples; use itálico apenas para títulos
de obras e palavras em língua estrangeira; o negrito é re-
servado a títulos e intertítulos, claramente diferenciados;
• não use a barra de espaço para recuos nem a tecla “tab”,
apenas recursos de formatação do processador de texto;
• não separe parágrafos com sinal de parágrafo adicional;
• use o próprio processador de texto (e não planilhas) para
elaborar tabelas;
• use o próprio processador de texto (recurso “Desenho”)
para elaborar diagramas simples, organogramas etc. (não
insira figuras ou organogramas do Microsoft PowerPoint®);
• inversamente, use programa apropriado (como
Microsoft® Excel) para elaborar gráficos, e não o recur-
so “Gráficos” do processador de texto;
• no caso de gráficos ou diagramas elaborados por softwares
específicos, devem ser convertidos (exportados) em for-
matos que possam ser abertos por programas de uso co-
mum (verifique os tipos de arquivos que podem ser aber-
tos no Adobe Photoshop®, para figuras em escala de cin-
za, no CorelDraw®, para desenhos, ou no Excel® ou
Origin®, para gráficos), para permitir eventuais ajustes,
adequação de fonte etc.;
• forneça fotografias ou outras ilustrações com resolução
mínima de 300 dpi, e em tamanho compatível;
• em qualquer caso, forneça simultaneamente um arqui-
vo em TIFF do elemento gráfico, para permitir
visualização e conferência.
Envio dos arquivos
Os dados de texto (em Word ou compatível) e de ilustra-
ções devem ser enviados em arquivos separados. Os dados
devem ser acompanhados da informação precisa de todos os
programas utilizados, inclusive de compressão, se for o caso;
sugere-se que os nomes dos arquivos sejam curtos e permi-
tam rápida identificação (por exemplo, “sobrenome do autor
fig1....”).
Exemplares dos autores
Serão enviados ao autor principal dois exemplares do nú-
mero da Revista em que seu artigo for publicado, mais um
exemplar para cada co-autor.
***
No bojo do processo de aprimoramento de FISIOTERAPIA E
PESQUISA, estas normas estão em construção, podendo sofrer
alterações. Para informação atualizada, sugere-se a consulta ao
site da Revista (http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php) ou
às instruções do último número publicado. Para contato com a
secretaria da Revista, use revfisio@usp.br.
O endereço completo da Revista encontra-se na terceira
capa, a seguir.

Assinatura
Para assinar Fisioterapia e Pesquisa, preencha o cupom abaixo e envie-o à revista (ver endereço página 2), junto com um cheque
nominal à Fundação Faculdade de Medicina (ver endereço ao lado, na 3a capa) no valor de R$ 64,00 ou recibo de depósito no
Banespa (banco 033), agência 0201, cc 13004086-7. A ficha de assinatura está disponível no site da revista: <http://
medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php>. Números anteriores solicitar à revista. Valor unitário: R$ 16,00.

FICHA DE ASSINATURA

Assinatura anual (quatro números) de Fisioterapia e Pesquisa a contar de (data) _________________________

Nome: _______________________________________________________________________________________

Endereço: _____________________________________________________________________________________

CEP: ______________ Cidade: ___________________________________________________ Estado: _______

e-mail: _______________________________________________________________________________________

Instituição (opcional): __________________________________________________________________________

420 Fisioter Pesq. 2008;15(4)

Fisioterapia e Pesquisa Fisioterapia e Pesquisa
em continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo. Revista do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e
Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo -
Fofito/FMUSP
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Reitora SECRETARIA
Profa. Dra. Suely Vilela Sampaio Patrícia Pereira Alfredo
Vice-Reitor
INDEXAÇÃO E NORMALIZAÇÃO BIBLIOGÁFICA
Prof. Dr. Franco Maria Lajolo
Serviço de Biblioteca e Documentação da FMUSP
Faculdade de Medicina e-mail: sbd@biblioteca.fm.usp.br

Diretor EDIÇÃO DE TEXTO, PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO

Prof. Dr. Marcos Boulos Tina Amado, Alba A. G. Cerdeira Rodrigues e Daniel Carvalho
Pixeletra ME
Depto. Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional IMPRESSÃO
Chefe Gráfica UNINOVE
Profa. Dra. Claudia Regina Furquim de Andrade
Tiragem: 800 exemplares
Curso de Fisioterapia
Coordenadora
Profa. Dra. Silvia Maria Amado João

FISIOTERAPIA E PESQUISA
Curso de Fisioterapia
Fofito/FM/USP
R. Cipotânea 51 Cidade Universitária
05360-160 São Paulo SP
e-mail: revfisio@edu.usp.br
Fisioterapia e Pesquisa v.15, n.4, out./dez. 2008 http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php
Telefone: 55 xx 11 3091 8416
Fisioterapia e Pesquisa / (publicação do Curso de Fisioterapia
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo) INSTITUIÇÕES COLABORADORAS
INSTITUIÇÕES PARCEIRAS
v.1, n.1 (1994). – São Paulo, 2005.
v. : il.
Continuação a partir de v.12, n.1, 2005 de Revista de
Fisioterapia da Universidade de São Paulo.
Semestral: 1994-2004
Quadrimestral: a partir do v.12, n.1, 2005
Trimestral: a partir do v.15, n.1, 2008 ASSOCIAÇÃO DE FACULDADE DE MEDICINA
FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL DE RIBEIRÃO PRETO / USP
Sumários em português e inglês
ISSN 1809-2950 APOIO

1. FISIOTERAPIA/periódicos I. Curso de Fisioterapia da Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo

Filiada à

FACULDADE DE MEDICINA
DA UNIVERSIDADE
DE SÃO PAULO
 ISSN: 1809-2950

FISIOTERAPIA e
PESQUISA
REVISTA DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

ÓRGÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL

Volume 15 – número 4 Outubro – Dezembro 2008