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Transtorno de personalidade borderline: o paciente difícil na prática médica

Article · August 2016

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Bárbara Perdigão Stumpf Lidia Cruz


Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais Consultório particular
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Cláudia Hara Fábio Lopes Rocha


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COMO DIAGNOSTICAR E TRATAR

Transtorno de personalidade borderline:


o paciente difícil na prática médica
Bárbara Perdigão Stumpf1
Lídia de Lima Prata Cruz2
Cláudia Hara3
Fábio Lopes Rocha4
1. Bárbara Perdigão Stumpf, Psiquiatra. Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais.
Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Lídia de Lima Prata Cruz, Psicóloga. Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais.
Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Cláudia Hara, Psiquiatra. Professora do curso de medicina da Faculdade de Saúde e Ecologia Humana.
Vespasiano, MG - Brasil
4. Fábio Lopes Rocha, Psiquiatra. Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais. Belo
Horizonte, MG - Brasil

Instituição: Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG - Brasil

Unitermos: Transtorno da Personalidade Borderline; Atenção Primária à Saúde; Relações Médico-Paciente.


Uniterms: Borderline Personality Disorder; Primary Health Care; Physician-Patient Relations.

RESUMO dade elevadas, além de utilização excessiva de serviços de


saúde. O curso do TPB é caracterizado por altas taxas de
Transtornos de personalidade não diagnosticados po- remissão e taxas razoáveis de recuperação. Todavia, um
dem ser a base para relações médico-paciente custosas, número significativo de pacientes persiste com prejuízo
especialmente no caso do Transtorno de Personalidade importante do funcionamento social. O tratamento de
Borderline (TPB). Este artigo tem como objetivo fazer uma escolha para o TPB é a psicoterapia. Os psicofármacos
revisão narrativa sobre o TPB, tendo em vista, particular- atuam de forma complementar. É essencial que o trata-
mente, o manejo do transtorno na atenção primária. O mento seja fundamentado em aliança terapêutica sólida,
TPB é um transtorno grave, caracterizado por instabilidade psicoeducação do paciente, estabelecimento de limites e
emocional, impulsividade, dificuldade de relacionamento trabalho em equipe. Na prática clínica, a identificação e
interpessoal e perturbação da autoimagem. É frequente o tratamento do TPB podem melhorar a relação médico-
na prática médica, porém subdiagnosticado e comumente -paciente, aumentar a aderência ao tratamento, reduzir
não tratado. Problemas na relação médico-paciente são as taxas de mobidade/mortalidade, além de refrear a
comuns. Pacientes com TPB são descritos pelos profissio- utilização dos serviços de saúde.
nais como exigentes, desafiadores e perturbadores. Esses
pacientes apresentam prejuízos graves no funcionamento, INTRODUÇÃO
tais como relações interpessoais tempestuosas, estresse
familiar alto, dependência de outras pessoas, dificuldade Médicos das mais diversas especialidades por vezes
em manter empregos e comportamento autoagressivo. atendem pacientes “difíceis”. Entre os pacientes “difí-
Apresentam também preocupações somáticas excessivas ceis”, estão os portadores do Transtorno de Personalidade
e comportamentos de autossabotagem. Os pacientes Borderline (TPB). São descritos pelos profissionais como
com TPB apresentam taxas de suicídio maiores do que as exigentes, desafiadores, manipuladores e perturbadores.
encontradas na população em geral, morbidade e mortali- Possivelmente, sejam os pacientes mais difíceis do ponto

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vel, sem consideração pelas consequências; humor instável
e caprichoso; tendência a acessos de cólera; incapacidade
Com relação à genética, a de controle dos comportamentos impulsivos; e comporta-
herdabilidade para o TPB é mento briguento e conflituoso, particularmente quando os
atos impulsivos são contrariados ou censurados. A CID-10
estimada em 40%. Nenhum divide o TPIE em dois subtipos: o tipo impulsivo, caracteri-
gene específico foi identificado zado principalmente por instabilidade emocional e falta de
controle dos impulsos; e o tipo borderline, caracterizado,
como causador do transtorno. além disso, por perturbações da autoimagem, do esta-
Existem evidências de interações belecimento de metas e preferências internas (incluindo
sexualidade), por uma sensação crônica de vacuidade, por
e correlações gene-ambiente no relações interpessoais intensas e instáveis, e por tendência
desenvolvimento do TPB. a adotar comportamento autodestrutivo, compreendendo
tentativas de suicídio e gestos suicidas.8 Nesse artigo, utili-
zamos o termo TPB de forma abrangente, como sinônimo
de TPIE, de acordo com a literatura atual.2,7,9 Os critérios
de vista psicológico que um médico possa encontrar.1
diagnósticos da classificação norte-americana, DSM-V,
O TPB é um transtorno mental grave que se caracteriza
estão descritos na tabela 1.10
por instabilidade emocional, impulsividade, dificuldade de
Apesar dos portadores de TPB utilizarem os serviços
relacionamento interpessoal e perturbação da autoima-
médicos com maior frequência do que a população em
gem.2 É um dos transtornos psiquiátricos mais complexos
geral, o TPB é subdiagnosticado e frequentemente não
em relação ao diagnóstico e tratamento.
tratado.11 Na clínica geral ou em especialidades que não
Afeta cerca de 2% da população geral adulta.2 A pre-
a psiquiatria, o não reconhecimento do TPB pode ser o
valência na atenção primária é elevada, até quatro vezes
maior que na população geral.1 Em serviços de saúde principal responsável por dificuldades na relação médico-
mental, cerca de 18% dos pacientes em tratamento psi- -paciente e na falta de aderência ao tratamento.1
quiátrico ambulatorial e 40% dos internos em enfermaria
psiquiátrica apresentam o transtorno. Os portadores de FATORES DE RISCO
TPB apresentam prejuízos graves no funcionamento,
tais como relações interpessoais tempestuosas, estresse Vários fatores de risco são implicados na etiologia
familiar alto, dependência de outras pessoas, dificuldade do TPB: genéticos, biológicos, abuso físico e sexual na
em manter empregos e comportamento autoagressivo, infância, e disfunção familiar.2,3,5 É importante ressaltar
incluindo taxas elevadas de suicídio.3-7 É frequente a que nenhum fator isolado é responsável pelo desenvol-
comorbidade com transtornos do humor, transtornos vimento do TPB, assim como não se pode afirmar que
de ansiedade e transtornos relacionados ao uso de pessoas que apresentem em sua história diversos fatores
substâncias.6 No cuidado primário, apresentam elevada de risco desenvolverão o TPB.5
taxa de ideação suicida (21%) e ansiedade (57%), e alta Com relação à genética, a herdabilidade para o TPB é
comorbidade com depressão maior e transtorno bipolar.1 estimada em 40%. Nenhum gene específico foi identifi-
Este artigo tem como objetivo fazer uma revisão cado como causador do transtorno. Existem evidências
narrativa sobre os critérios diagnósticos, fatores de risco, de interações e correlações gene-ambiente no desen-
diagnóstico diferencial, curso e tratamento do TPB, tendo volvimento do TPB. Ou seja, indivíduos com genótipo
em vista, particularmente, o manejo do transtorno na “suscetível” apresentam maior risco de desenvolver o
atenção primária. transtorno na presença de ambiente predisponente.2
Quanto aos fatores biológicos, anormalidades no
DIAGNÓSTICO circuito frontolímbíco têm sido associadas com muitas
das características do TPB em adultos, porém não se sabe
Na CID-10, o TPB recebe a denominação de Transtorno se esses achados são causa, efeito ou epifenômeno do
de Personalidade com Instabilidade Emocional (TPIE). O transtorno.2,5,7 Em relação ao funcionamento do eixo hi-
transtorno é caracterizado por comportamento imprevisí- pótalamo-hipófise-adrenocortical (HHA), indivíduos com

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Tabela 1. Critérios diagnósticos do DSM-V para mostraram que o abuso físico na infância, o abuso sexual
o Transtorno de Personalidade Borderline e negligência, associados com baixo nível socioeconô-
Um padrão pervasivo de instabilidade dos mico da família de origem, estão independentemente
relacionamentos interpessoais, autoimagem e afetos e associados com características de TPB até duas décadas
acentuada impulsividade que começa no início da idade mais tarde.2,7 As respostas dos pais e outros cuidadores
adulta e está presente em uma variedade de contextos,
como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes critérios: têm papel importante na atenuação dos efeitos do abu-
1 Esforços frenéticos para evitar um so. Inversamente, a falta de envolvimento emocional,
abandono real ou imaginado. apoio e validação podem potencializar os efeitos do
Nota: Não incluir comportamento suicida ou abuso e contribuir para o desenvolvimento do TPB e
automutilante, coberto no Critério 5 problemas relacionados.3
2 Um padrão de relacionamentos interpessoais Os fatores familiares incluem inconsistência materna
instáveis e intensos, caracterizado pela alternância
entre extremos de idealização e desvalorização.
na criação dos filhos na presença de envolvimento ma-
3 perturbação da identidade: instabilidade acentuada e terno excessivo; comportamento parental desadaptativo
resistente da autoimagem ou do sentimento de self. durante a criação dos filhos; separação precoce da mãe
4 Impulsividade em pelo menos duas áreas antes de cinco anos de idade e experiências relacionais
potencialmente prejudiciais à própria pessoa (por negativas precoces, incluindo apego desorganizado e
ex., gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias, maus-tratos; hostilidade materna e dissolução do vínculo;
direção imprudente, comer compulsivamente).
rompimento familiar relacionado à presença paterna e
Nota: não incluir comportamento suicida ou
automutilante, coberto no Critério 5. estresse familiar.2
5 Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças Linehan et al. desenvolveram um modelo transacional
suicidas ou de comportamento automutilante. do desenvolvimento do TPB, também conhecido como
6 Instabilidade afetiva devido a uma acentuada Teoria Biossocial (Figura 1). Nesse tipo de modelo, dois ou
reatividade do humor (por ex., episódios de mais fatores se influenciam reciprocamente, resultando
intensa disforia, irritabilidade ou ansiedade
em uma condição particular (para o indivíduo) ou estilo
geralmente durando algumas horas e
apenas raramente mais de alguns dias). de relacionamento (para a díade pai/mãe-filho). O mode-
7 Sentimentos crônicos de vazio lo enfatiza o papel de vários fatores: (a) temperamento
8 Raiva inadequada e intensa ou dificuldade da criança; (b) respostas dos pais, familiares e cuida-
em controlar a raiva (por ex., demonstrações dores, e qualidade do ambiente familiar; (c) interação
frequentes de irritação, raiva constante, indivíduo-ambiente ao longo do tempo; (d) o contínuo
lutas corporais recorrentes). resultante de disposições individuais e variedade de com-
9 Ideação paranoide transitória e relacionada ao
portamentos do normal até o patológico; e (e) a análise
estresse ou graves sintomas dissociativos.
comportamental contextual moderna para explicar o
desenvolvimento e a manutenção do TPB. Neste mode-
TPB apresentam resposta cortical atenuada em resposta lo, uma desregulação emocional difusa e crônica seria a
ao estresse agudo, quando comparados com controles
normais.2 Entretanto, a maior parte dos comportamentos
parassuicidas em adolescentes com TPB em fase inicial Vulnerabilidade História persistente de
está associada a aumento do volume hipofisário, o que emocional respostas de invalidação
sugere maior ativação do eixo HHA. Assim, é possível
que a ativação prolongada do eixo HHA em indivíduos
Resposta emocional exacerbada
com estresse crônico possa acarretar redução da respon-
sividade desse eixo, proporcionando uma possível via de
desenvolvimento do TPB.2,3 Expressão indevida (resposta
Apesar de existir forte associação entre TPB e experi- comportamental maladaptativa)
ências adversas na infância, o papel etiológico preciso do
trauma na infância é incerto, uma vez que os supostos
Respostas de invalidação
fatores de risco (abuso na infância, ambiente familiar
adverso e história familiar de psicopatologia) são alta-
mente interligados. Dados prospectivos longitudinais Figura 1. Teoria Biossocial de Linehan

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característica central e a principal dificuldade no TPB. Os Tabela 2. Semelhanças entre o Transtorno de
comportamentos característicos do TPB são entendidos Personalidade Borderline e o Transtorno Bipolar
como consequência natural da desregulação emocional Desregulação afetiva – não-específica
ou como tentativas problemáticas de regular, prevenir ou Características depressivas atípicas mais
truncar emoções desreguladas.3 comuns que na depressão maior
Automutilação
Herdabilidade alta
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Polimorfismos de transportador relevantes
Possível ligação genética
Não há consenso sobre uma eventual inter-relação
Desregulação fronto-límbica: modulação
entre o TPB e o Transtorno Bipolar (TB), especialmente o reduzida da atividade límbica
subtipo 2 (TB2). Na literatura, são consideradas várias hi- Redução do tamanho do hipocampo
póteses: (a) a nosologia atual não separa adequadamente Baixa comorbidade entre TB e TPB
as duas condições (cinco dos nove critérios diagnósticos Histórico de trauma precoce significativo
para o TPB podem ocorrer na hipomania ou mania); (b) Perturbações do sono comuns
o TPB faz parte do espectro do TB; (c) o TB é fator de Podem surgir sintomas psicóticos
risco para o TPB; (d) o TPB é fator de risco para o TB; (e)
os dois transtornos têm fatores de risco em comum.12 Tabela 3. Transtorno de Personalidade
Entretanto, estudos recentes sugerem que o TPB e o Borderline versus Transtorno Bipolar.
TB sejam entidades clínicas distintas que podem ocorrer Característica Borderline Bipolar
separadamente ou conjuntamente.13 Apesar de terem em Aleração do senso de self Sim Não
Desregulação do
comum alguns elementos de psicopatologia e fisiopatolo- Raiva Euforia
humor – Depressão
gia (Tabela 2), as diferenças entre os transtornos parecem Ciclagem do Humor +-+++ +++
ser mais relevantes que as semelhanças (Tabela 3). Comprometimento da relações +-+++ ++
Abuso sexual precoce ++++ ++
CURSO E PROGNÓSTICO História familiar de TAB Não Sim
Sensibilidade receptor
Não Sim
O TPB é tradicionalmente considerado um transtorno glucorticoide
crônico e de prognóstico ruim.14 Entretanto, alguns pa- Disfunção mitocondrial Não Sim
cientes com TPB apresentam sintomas leves e têm bom Eficácia dos estabilizadores
++ ++++
de humor
funcionamento psicossocial ao longo do tempo. Outros
Eficácia dos antipsicóticos
pacientes permanecem bastante sintomáticos e são in- ++ ++++
atípicos
capazes de estudar ou trabalhar satisfatoriamente. Eles
podem ficar isolados socialmente ou viver mudando de e 60%. Comparados a portadores de outros transtornos
um relacionamento conturbado para outro.15 de personalidade, os pacientes com TPB apresentaram
O National Institute of Mental Health dos Estados maiores dificuldades de alcançar e manter remissões e
Unidos financiou dois estudos sobre o curso longitudinal recuperações.16
do TPB: o Collaborative Longitudinal Personality Disorders Pacientes com TPB apresentam morbidade e mor-
Study e o McLean Study of Adult Development. talidade elevadas, além de utilização excessiva de
No Collaborative Longitudinal Personality Disorders serviços de saúde. As taxas de suicídio e de tentativas
Study, em dez anos de seguimento, 85% dos pacientes de suicídio são muito superiores às encontradas na
com TPB tiveram remissão por um período mínimo de população geral. Oito a dez por cento dos pacientes
doze meses. Este trabalho também mostrou que os com TPB cometem suicídio. As taxas de tentativa che-
pacientes com TPB apresentaram deficiências graves e gam a 60-70%.3,4,6,9
persistentes no funcionamento social.14 Na atenção primária, os pacientes com TPB apre-
Os resultados de dezesseis anos de seguimento dos sentam taxas elevadas de preocupações somáticas,
participantes do McLean Study of Adult Development frequentemente têm múltiplas queixas de sintomas
mostraram taxa de remissão dos portadores de TPB va- físicos difusos e apresentam maiores taxas de condições
riando de 78% a 99%, e taxas de recuperação entre 40% complexas, tais como transtornos psicofisiológicos (por

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exemplo, fibromialgia, enxaqueca), dor crônica e obe- minuir comportamentos destrutivos e melhorar a qualidade
sidade. Adicionalmente, esses pacientes apresentam dos relacionamentos. Busca um equilíbrio entre a aceitação
maior risco de se engajarem em comportamentos de empática e o confronto por mudanças comportamentais.
autossabotagem no tratamento médico, como interfe- Combina terapia individual com terapia em grupo.20
rir intencionalmente na cicatrização de feridas, utilizar Psicoterapia baseada na mentalização: psicotera-
inadequadamente a medicação prescrita ou facilitar a pia de orientação psicodinâmica, que foca especificamen-
ocorrência de infecções.17 te nos déficits envolvidos na psicopatologia do transtorno.
Em suma, o curso do TPB é caracterizado por altas Enfatiza o aprendizado do indivíduo em reconhecer seus
taxas de remissão e taxas razoáveis de recuperação. próprios estados mentais (sentimentos, atitudes) e dos
Entretanto, um número significativo de pacientes com outros, como forma de explicar os comportamentos.
TPB continuam a apresentar deficiências importantes no Também combina terapia individual e em grupo.21
funcionamento social. Terapia focada na transferência: é uma abordagem
que incentiva sessões individuais na frequência de duas ou
TRATAMENTO três vezes por semana. As condições do tratamentos esta-
belecidas no contrato facilitam a reativação das relações
O tratamento de escolha para o TPB é a psicoterapia.18 objetais internalizadas pelo indivíduo (primeiras relações
O tratamento farmacológico é complementar, dirigido emocionais vividas pelo sujeito e as pessoas amadas).
aos sintomas preponderantes no momento, e de duração O terapeuta busca a interpretação do significado dos
limitada.5,19 A combinação de psicoterapia e tratamento comportamentos do paciente nos seus relacionamentos,
farmacológico pode ser a melhor escolha para a maior especialmente na relação terapeuta paciente.22
parte dos pacientes.5 Terapia do esquema: esta abordagem combina
A internação hospitalar dos pacientes com TBP deve elementos da terapia cognitivo comportamental com
ser evitada por ser contraproducente na maior parte dos outras formas de psicoterapia com o objetivo de rees-
casos.18 Nos casos de tentativas de suicídio graves e de truturar esquemas emocionais desadaptativos (estruturas
sintomas psicóticos agudos, a internação deve ser feita, cognitivas que regulam as interpretações realizadas pelo
porém o tempo de permanência no hospital deve ser curto. individuo impondo um padrão distorcido de percepção
A internação pode resultar em regressão do comportamen- da realidade). Os esquemas são construídos desde a in-
to como passividade, abuso de álcool ou drogas ilícitas e fância e repetidos ao longo da vida. A construção de uma
acting out; ou comportamento disruptivo tal como auto- aliança terapêutica profunda e segura é um dos principais
agressão, violência e violação de regras.18 As enfermarias recursos utilizados pelo terapeuta.23
especializadas em tratamento de TBP, caso disponíveis, A abordagem mais difundida e com maior número de
devem ser a opção de escolha em caso de internação.18 estudos empíricos comprovando sua eficácia é a Terapia
Comportamental Dialética, seguida por terapia baseada
PSICOTERAPIA na mentalização, terapia focada na transferência e tera-
pia focada no esquema. Porém, nenhuma delas possui
As principais abordagens psicoterápicas para tra- evidências científicas robustas.24
tamento do TPB possuem alguns fatores em comum,
como coerência teórica, padronização dos procedi- TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
mentos realizados e consideração para as dificuldades
de relacionamento entre terapeuta e paciente. A partir O tratamento farmacológico do TPB inclui o uso de
destes princípios gerais, psicoterapias específicas foram antidepressivos, antipsicóticos, estabilizadores do humor
desenvolvidas para serem utilizadas com este grupo de e ansiolíticos.6,19,25,26 O primeiro passo do tratamento
pacientes.20 Múltiplas abordagens possuem estudos com- consiste em identificar cuidadosamente a existência de
provando sua eficácia na diminuição de comportamentos transtornos comórbidos, os quais influenciarão a escolha
de automutilação, suicídio, hospitalizações, e medicações. da medicação e a duração do tratamento. Muitos estudos
As mais conhecidas e estudadas são: também ressaltam a importância da identificação dos
Terapia comportamental dialética: ensina aos pacien- domínios sintomatológicos predominantes no quadro.26,27
tes habilidades de regular estados emocionais intensos, di- Os domínios sintomatológicos do TPB são especificados

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na Tabela 4. muito variada e geralmente são excluídos pacientes com
Com relação à dosagem dos fármacos, é recomendado comorbidades. Outro problema diz respeito à duração
iniciar o tratamento com doses baixas, uma vez que os curta dos ensaios clínicos. As doses adequadas não foram
pacientes com TPB tendem a ser altamente sensíveis aos suficientemente estudadas. Faltam replicações dos estudos
estímulos fisiológicos e aos efeitos adversos dos medica- realizados e o aprofundamento da avaliação da combi-
mentos.17,26 Em relação aos antipsicóticos, recomenda-se nação do tratamento farmacológico com a psicoterapia.
usar um terço a metade da dose utilizada no tratamento De maneira geral, para o tratamento do TPB, algumas
da esquizofrenia. Os estabilizadores do humor devem ser recomendações devem ser seguidas: (a) fomentar a alian-
usados nas mesmas doses empregadas para o tratamento do
TB. Os antidepressivos devem ser utilizados em doses maio- Tabela 5. Resultados da Metanálise
res do que as padronizadas no tratamento da depressão.26 de Ingehoven et al.27
Duas metanálises recentes mostraram quais os fár- Medicação Domínio Efeito
macos mais eficazes no tratamento do TPB.27,28 Ambas Antipsicóticos Cognitivo-percentual Moderado
mostraram melhores resultados com o uso de estabiliza- Desregulação Moderado/
dores do humor e antipsicóticos, sendo que os primeiros afetiva: raiva grande
apresentaram efeito mais pronunciado no funcionamento Antidepressivos Ansiedade Pequeno
global. O uso de antidepressivos, devido ao efeito in- Desregulação
significante no funcionamento global, é recomendado Pequeno
afetiva: raiva
somente na presença de comorbidade. Adicionalmente, Descontrole
Estabilizadores
os estudos mostraram que os principais sintomas do TPB impulsivo/ Muito grande
do humor
como sentimentos crônicos de vazio, distúrbio de iden- comportamental
tidade e sentimento de abandono não melhoraram com Desregulação
Muito grande
o uso de psicofármacos. Os resultados desses trabalhos afetiva: raiva
se encontram sumarizados nas Tabelas 5 e 6. Desregulação
Grande
Vários aspectos não foram adequadamente avaliados afetiva: ansiedade
nos estudos de tratamento psicofarmacológico do TPB. Desregulação afetiva:
Moderado
humor deprimido
Uma dificuldade relaciona-se à generalização dos resulta-
dos, pois a sintomatologia apresentada pelos pacientes é
Tabela 6. Resultados da Metanálise Cochrane.28
Tabela 4. Domínios Sintomatológicos do Domínios/Classe de
Transtorno de Personalidade Borderline medicamentos Medicamentos

Sintomas cognitivo-percentuais Sintomas cognitivos-perceptuais

Suspeição Antipisicóticos Olanzapina, aripiprazol

Pensamento referencial Descontrole inpulsivo-comportamental

Ideação paranoide Estabilizadores do humor Topiramato, lamotrigina

Ilusões Antipsicóticos Aripiprazol

Desrealização / despersonalização Desregulação afetiva

Sintomas alucinatórios Antidepressivos Amitriptilina (depressão)

Descontrole impulsivo-comportamental Topiramato, lamotrigina


Estabilizadores do humor (raiva), ácido valpróico
Heteroagressividade (humor deprimido)
Autoagressividade Halperidol (raiva),
Antipsicóticos
Impulsividade sexual olanzapina,aripiprazol
Abuso de substâncias Ômega-3 Óleo de peixe
Gastos excessivos Comportamento suicida
Desregulação afetiva Antipsicóticos Decanoaato de flupentixol
Labilidade de humor Ômega-3 Óleo de peixe
Sensibilidade a rejeição Problemas interpessoais
Raiva intensa Antipsicóticos Aripiprazol
Episódios depressivos abruptos Estabilizadores do humor Valproato, topiramato

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ça terapêutica; (b) educar o paciente sobre o transtorno; pessoas ou a instituição de trabalho.
(c) estabelecer limites desde o início; (d) validar sintomas • O clínico não deve pactuar com
e experiências; (e) compartilhar metas, tais como melho- queixas injustificáveis
ra do funcionamento, redução da reatividade e da dor • Outras recomendações sobre o tratamento
emocional; (f) comunicar a necessidade de mudança de de pacientes com TPB no cuidado primário
medicamento; (g) discutir efeitos colaterais; e (h) trabalhar se encontram sumarizadas na tabela 7.
em equipe com papéis bem definidos.
CONCLUSÃO
ORIENTAÇÕES PARA O CLÍNICO
Em resumo, o TPB é um transtorno mental grave, mas
Transtornos de personalidade não diagnosticados tratável. Estudos de seguimento mostram que o TPB é
podem ser a base para relações médico-paciente cus- caracterizado por taxas relativamente altas de remissão
tosas. A identificação do transtorno pode melhorar a e taxas razoáveis de recuperação. Um número signifi-
compreensão e o tratamento dos pacientes difíceis. No cativo de pacientes persiste com prejuízo importante
cuidado primário, os médicos raramente têm tempo do funcionamento social. A abordagem psicoterápica
ou treinamento para ofertarem psicoterapia formal a é essencial no tratamento. Os psicofármacos atuam de
pacientes com TPB. Lidar com esses indivíduos pode ser forma complementar, sendo dirigidos aos sintomas pre-
um desafio para o clínico, mesmo quando o atendimento ponderantes e usados por tempo limitado. É essencial que
seja de curta duração. o tratamento seja fundamentado em aliança terapêutica
Alguns comportamentos do profissional da saúde po- sólida, psicoeducação do paciente, estabelecimento de
dem desencadear ou piorar uma crise (por exemplo, atitude limites e trabalho em equipe.
de julgamento e resposta a ataques verbais), enquanto
outros podem contribuir para o reequilíbrio emocional. Tabela 7. Recomendações para o tratamento
Comportamentos recomendáveis do clinico no manejo do TPB no cuidado primário
de pacientes com TPB11,29: 1 Demonstre interesse e preocupação, mas
• Diante de um paciente descontrolado não se aproxime demais dos pacientes.
emocionalmente, procurar manter a calma 2 Mantenha o equilíbrio entre o reconhecimento
e não mostrar atitude de julgamento. empático do medo do abandono e o
estabelecimento de limites claros.
• Durante a crise, o clínico deve manter o
foco no problema presente. Questões como 3 Reconheça verbalmente os sentimentos do
paciente, mas exija um comportamento
problemas familiares e de relacionamento
adequado no consultório.
devem ser trabalhadas em tratamentos de
longo prazo (com o psicólogo ou psiquiatra). 4 Evite responder a provocações, tente se
manter emocionalmente neutro.
• Os clínicos devem trabalhar para que o paciente se
5 Considere agendar consultas frequentes,
mantenha ativo e motivado a encontrar soluções porém breves e estruturadas.
para os seus problemas, mesmo durante a crise.
6 Forneça respostas claras para combater fantasias.
• Se há mais de um profissional envolvido no 7 Tenha uma enfermeira presente na sala
processo, é necessário que um membro da equipe quando for realizar o exame físico.
seja o principal responsável pelo caso. Os outros
8 Trabalhe em conjunto com um profissional de saúde
profissionais envolvidos devem reportar-se a esse mental e outros colaboradores para evitar problemas
membro, caso ocorra alguma intercorrência. de cisão (por exemplo, colocar um profissional contra
• O encerramento de um tratamento ou encami- o outro) e discuta os sentimentos com os colegas.
nhamento para outra equipe pode evocar emoções inten-
sas de raiva e abandono por parte do paciente. Explique
ao paciente sobre os motivos da decisão e ofereça tempo SUMMARY
e espaço para trabalhar o rompimento do vínculo.
Comportamentos não recomendáveis do clínico11,29: Unrecognized personality disorders can be the basis for
• Diante de ataques verbais, o clínico não difficult physician-patient relationships, especially in the
deve insistir em se defender, defender outras case of Borderline Personality Disorder (BPD). This article

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17
aims to provide a narrative review of the BPD, mainly 9. Biskin RS, Paris J. Diagnosing borderline personality disorder. CMAJ.
2012 Nov 6;184(16):1789-94.
focusing on the management of the disorder in primary
10. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
care. BPD is a severe disorder characterized by instability Mental Disorders, fifth edition. Washington, DC: American Psychiatric
of affect and interpersonal relationships, impulsivity and Association, 2013.
disturbance in the self-image. It is frequent in medical 11. National costing report: Borderline personality disorder. NICE clinical
guideline 78 (2009). Available from www.nice.org.uk/CG78
practice, but commonly underdiagnosed and untreated.
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Problems in doctor-patient relationship are common. Psychiatry. 2010;9:21-31.
Patients with BPD have been described by primary care 13. Basset D. Borderline personality disorder and bipolar affective disor-
physicians as demanding, challenging and disruptive. der. Spectra or spectre? A review. Aust N Z JPsychiatry. 2012;46(4):
327-339.
These patients have severe impairments in functioning,
14. Gunderson JG, Stout RL, McGlashan TH, Shea MT, Morey LC, et al.
such as stormy interpersonal relationships, high family Ten year course of borderline personality disorder: psychopathology
stress, dependency on others, difficulty in maintaining and function from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders
jobs and auto agressive behavior. They also show excessive Study. Arch Gen Psychiatry. 2011 Aug;68(8):827-37.
somatic concerns and self-sabotage behaviors. Patients 15. Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, Fitzmaurice G. Time to at-
tainment of recovery from borderline personality disorder and stability
with BPD have higher suicide rates than those found in of recovery: a 10-year prospective follow-up study. Am J Psychiatry.
the general population, high morbidity and mortality, as 2010 Jun;167(6):663-7.
well as excessive use of health services. The course of BPD 16. Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, Fitzmaurice G. Attainment
and stability of sustained symptomatic remission and recovery among
is characterized by high rates of remission and reasonable patients with borderline personality disorder and axis II comparison
recovery rates. However, a significant number of patients subjects: a 16-year prospective follow-up study. Am J Psychiatry. 2012
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18 REV BRAS CLIN TERAP - SNC - VOL. 1 - Nº 1 - AGOSTO/2016

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