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ÍNDICE

Urgências e Emergências--------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7
Anafilaxia ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7
Cetoacidose diabética ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 7
Crises convulsivas---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 11
Crises hipertensivas ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 12
Drogas vasoativas --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13
Hipertensão intracraniana ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 14
Intoxicação exógena ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 14
Parada cardiorrespiratória ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15
Queimaduras---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15
Sedação----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 18
Sequência rápida ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 19
Traumatismo Cranioencefálico (TCE) --------------------------------------------------------------------------------------------------- 19

Alergia e Imunologia ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 23


Alergia alimentar ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 23
Imunodeficiências primárias ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 23

Cardiologia ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 27
Cardiopatias congênitas ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 27
Hipertensão arterial ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 29
Insuficiência cardíaca ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 36
Síncope ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 38

Dermatologia --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 41
Dermatoses neonatais --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 41
Dermatoses eczematosas ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 45
Dermatoses eritemato-escamosas ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 47
Anomalias vasculares ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 48
Quadros infecciosos------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 49
Miscelânia ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 54

Endocrinologia -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 57
Diabetes Mellitus ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 57
Distúrbios do crescimento ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 58
Distúrbios do sódio (Na) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 59

1
Distúrbios do Potássio (K) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 59
Distúrbios do Cálcio (Ca) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 60
Distúrbios do magnésio (Mg) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 61
Gasometria ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 61
Cetoacidose diabética ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 62

Gastroenterologia --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 68
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ------------------------------------------------------------------------------------------ 68

Genética ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 70
Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) ---------------------------------------------------------------------------------------------- 70
Síndrome de Down -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 70

Hematologia ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 74
Anemia Falciforme -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 74
Diagnóstico diferencial de Microangiopatias Trombóticas ---------------------------------------------------------------------- 76
Deficiência de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase (G6PD) ------------------------------------------------------------------------- 76
Trombocitopenia Imune primária (antigo PTI) -------------------------------------------------------------------------------------- 77

Infectologia ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 79
Conjuntivites ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 79
Febre sem sinais localizatórios (FSSL) -------------------------------------------------------------------------------------------------- 79
Dengue ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 79
Febre amarela -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 82
Zika vírus --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 83
Chikungunya ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 84
Rubéola (vírus do gênero Rubivirus, família Togaviridae)------------------------------------------------------------------------ 86
Sarampo (vírus Paramyxoviridae) ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 86
Eritema infeccioso (Parvovírus B19) ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 89
Exantema súbito (Herpes vírus humano tipo 6 ou 7) ------------------------------------------------------------------------------ 89
Varicela (vírus varicela-zóster) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 90
Doença mão-pé-boca (Coxsackie A16) ------------------------------------------------------------------------------------------------- 92
Doença febril inespecífica (enterovírus)----------------------------------------------------------------------------------------------- 92
Herpangina (enterovírus) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 92
Conjuntivite aguda hemorrágica (enterovírus) -------------------------------------------------------------------------------------- 92
Síndrome da Mononucleose infecciosa (Epstein-Barr) ---------------------------------------------------------------------------- 93
Acrodermatite papular da infância (Síndrome de Gianotti-Crosti) ------------------------------------------------------------ 93
Escarlatina (Streptococcus pyogenes ou Estreptococo -hemolítico do grupo A) ----------------------------------------- 93

2
H1N1 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 94
Parasitoses ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 95
Escabiose --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 97
Pediculose ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 97
Meningite -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 97
Precauções (isolamentos) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 98

Nefrologia------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 101
Síndrome nefrítica -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 101
Síndrome nefrótica ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 101

Neonatologia--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 104
Classificações -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 104
Seguimento ambulatorial do prematuro --------------------------------------------------------------------------------------------- 104
O escore Apgar (ampliado) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 104
Calculando a idade gestacional --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 105
Como vestir o bebê de acordo com o clima ----------------------------------------------------------------------------------------- 108
Triagem neonatal --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 109
Icterícia Neonatal --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 110
Escore CRIB ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 113
Hidratação ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 114
Soro de Manutenção e NPP -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 114
Hipocalcemia--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 116
Enterocolite necrosante (ECN) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 117
Choque ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 118
Rotina Prematuridade --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 118
Anemia neonatal---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 119
Policitemia neonatal ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 120
Hipoglicemia neonatal -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 120
Encefalopatia hipóxico-isquêmica ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 121
Drogas antiepilépticas no periodo neonatal ---------------------------------------------------------------------------------------- 122
Hemorragia peri-intraventricular (HPIV) --------------------------------------------------------------------------------------------- 122
Hipertensão pulmonar persistente neonatal (HPPN) ----------------------------------------------------------------------------- 123
Síndrome do desconforto respiratório (Doença da Membrana Hialina) ---------------------------------------------------- 123
Desconforto respiratório ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 125
Displasia broncopulmonar --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 125
Apneia da prematuridade ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 126

3
Sepse neonatal ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 126
Citomegalovirose congênita ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 129
Herpes simples (VHS) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 129
Exposição Perinatal ao HIV--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 130
Rubéola congênita-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 131
Sífilis congênita------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 131
Toxoplasmose congênita ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 134
Varicela congênita -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 135
Zika e microcefalia ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 135

Neurologia ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 139


Cefaleia ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 139
Epilepsia --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 142
Crise convulsiva febril --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 144
Transtorno do Espectro Autista (TEA) ------------------------------------------------------------------------------------------------- 144
Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) -------------------------------------------------------------------- 147
Síndrome de West (síndrome dos espasmos infantis)---------------------------------------------------------------------------- 150
Epilepseia de ausência da infância ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 150
Síndrome de Guillain-barré -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 150
Ataxias agudas------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 151
Coma ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 151
Paralisia cerebral --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 153
Morte encefálica (2017) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 154

Oncologia ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 157


Emergências oncológicas ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 157

Pneumologia --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 160


Asma ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 160
Bronquiolite ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 161
Laringite --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 161
Cálculo de tenda de O2 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 162

Rotinas ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 164


Frequência de consultas ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 164
Alimentação ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 164
Obesidade ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 169
Desnutrição ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 170

4
Carência de micronutrientes ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 173
Calendário vacinal (SBP 2019) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 177
Crescimento ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 179
Dentes ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 180
Desenvolvimento neuropsicomotor --------------------------------------------------------------------------------------------------- 181
Hidratação ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 183
Desidratação --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 183
Diarreia aguda ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 185
Adolescente ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 185

Reumatologia -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 190


Doença de Kawasaki ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 190
Púrpura de Henoch-Schönlein ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 190

Anexos ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 195


Medicações ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 195
Neonatologia (nelson – 2019) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 202
Infecções gastrointestinais --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 205
Drogas de infusão contínua -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 216
Drogas na emergência --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 217
Diluições--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 218
Antídotos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 219

5
6
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS

ANAFILAXIA

CONCEITOS

CRITÉRIOS

• Quadro cutâneo/mucoso + Quadro respiratório ou cardiovascular


• Após alérgeno provável → Dois ou mais: Quadro cutâneo/mucoso ou Quadro respiratório ou Quadro cardiovascular ou
Quadro gastrointestinal
• Após alérgeno conhecido → Hipotensão
o 1 mês a 1 ano: < 70mmHg
o 1 a 10 anos: < [70 + (idade x 2)]
o 11 a 17 anos: < 90mmHg

TRATAMENTO

• Adrenalina (na apresentação 1mg/ml): 0,01mg/kg ou 0,01ml/kg por via IM no vasto lateral da coxa
o Dose máxima:
▪ 0,3mg em menores de 12 anos
▪ 0,5mg em maiores de 12 anos
o Dose pode ser repetida a cada 5-15 minutos, ou mesmo antes, se indicado pelo quadro clínico.
• Glucagon (pacientes em terapia com betabloqueadores com refratariedade ao tratamento com adrenalina): 0,02 a 0,03mg/kg
por via EV
o Dose máxima: 1mg/dose
• Outros (2ª e 3ª linha):
o Suporte respiratório
▪ Manutenção de vias aéreas pérvias + Oxigênio suplementar
▪ Broncodilatadores (quando há broncoespasmo associado)
• Fenoterol: 0,25mg/3kg de peso (1 gota/3 kg) → até 10 gotas, em 3-5ml de SF0,9%
• Salbutamol spray: 100-200mcg a cada 5 minutos
o Suporte circulatório
▪ Posicionamento: posição supina com elevação de membros inferiores (exceto nos casos de grave
comprometimento respiratório) | Paciente não pode levantar-se ou sentar-se pelo risco de colapso súbito
(síndrome do ventrículo vazio).
▪ SF 0,9% em bolus 20ml/kg → Indicado quando não há resposta à adrenalina, se hipotensão arterial à admissão e
se hipotensão ortostática
▪ Se hipotensão persistente: adrenalina contínua em BIC 0,1mcg/kg/min + Monitoramento cardíaco
o Corticosteroides (sem muita evidência) – Tentativa de prevenção dos quadros bifásicos
▪ Metilprednisolona 1-2mg/kg/dia por via EV por um ou dois dias
▪ Prednisona 1-2mg/kg/dia por VO
o Anti-histamínicos (antagonistas dos receptores H1 da histamina): alívio de quadros mucocutâneos
▪ Difenidramina 1 a 2mg/kg por via EV
▪ Dose máxima: 50mg
• Observação por 4 a 6 horas
o Pacientes mais graves, maior tempo de observação.

CETOACIDOSE DIABÉTICA

DIAGNÓSTICO

7
• Glicemia > 200mg/dl
• pH < 7,3 | Bicarbonato < 15mEq/L
• Cetose (cetonemia > 3mmol/L OU Cetonúria > 2+)

CLASSIFICAÇÃO

Leve Moderada Grave

Glicemia (mg/dl) > 200 > 200 > 200

pH sérico < 7,3 < 7,2 < 7,1

Bicarbonato sérico (mEq/L) < 15 < 10 <5

Cetonemia (mmol/L) >3 >3 >3

Cetonúria Presente Presente Presente

Osmolalidade sérica (mOsm/kg) Variável Variável Variável

Ânion-gap > 10 > 12 > 12

TRATAMENTO

8
Desidratação | Náusea | Vômito | Hálito cetônico | Dor abdominal | Taquipneia

Suspeita clínica de CAD

Avaliação clínica:
Coleta: Glicemia | Gasometria venosa | Cetonemia e/ou Urina 1 | Dosagem sérica de Na+/K+/Cl-

Glicemia > 200mg/dl


pH < 7,30
Bic < 15mEq/L
Cetonemia > 3mmol/L ou Cetonúria > 2+
DIAGNÓSTICO CONFIRMADO = Iniciar tratamento

Fluidoterapia apenas com Resposição


Insulinoterapia
NaCl 0,9% eletrolítica

EV em BIC: 0,05- SC intermitente:


Choque: 50ml/kg até Sem choque:
0,1UI/kg/h para queda 0,15UI/kg 2/2h Repor K+
estabilidade 20ml/kg/h
linear de 70-90mg/dl/h (queda de
100mg/dl/h)

Se necessitar de mais Glicemia capilar


volume: 10ml/kg/h até 1/1h Glicemia capilar
hidratação clínica 1/1h

Ajuste de dose
0,05UI/kg/h Se queda > que
Soro ao meio apenas se Dx conforme taxa de ideal: reduzir dose
< 200mg/dl queda 0,1UI/kg a cada 2h

Dx = 200-250mg/dl Dx = 200-250mg/dl
Dieta liberada assim que
houver aceitação
Soro de manutenção se
não aceitar dieta e DX <
200mg/dl (suspenso tão Reduz dose pela
metade ou inicia 0,1UI/kg a cada 3h +
logo aceitação VO)
esquema SC + liberação de dieta ou
liberação de dieta SM
ou SM

ABORDAGEM INICIAL

9
À entrada A cada hora Até a correção da acidose Após a correção da
acidose

Oxigênio Controles de glicemia Controles de 2/2h nas primeiras 6h e Controles a cada 4h,
Se instabilidade hemodinâmica: capilar nas primeiras outro controle após 12h de nas 24h seguintes
acesso venoso adequado 12h tratamento

Coletar: Se suspeita infecciosa, Controles séricos a cada 2h: Controles séricos a


- Glicemia plasmática e capilar após hidratação inicial: - Glicemia cada 4h, nas 24h
seguintes:
- Gasometria venosa - Hemograma após 4- - Na+ | K+ | Cl- | P - Glicemia
6h
- Sódio, potássio, cloro e ureia Cetonemia/cetonúria às micções - Gasometria venosa
- Hemocultura
Cálculo da osmolalidade sérica - Na+ | K+
efetiva - Urocultura

Cálculo do ânion-gap - Radiografia de tórax

Pesquisa de corpos cetônicos na


urina e/ou pesquisa da cetoneia
em sangue capilar

MEDIDAS TERAPÊUTICAS

• Tratamento “VIP”: Volume, Insulina, Potássio


• Volume
o Dieta zero
o Reposição volêmica (antes do início da insulinoterapia) com NaCl 0,9%
▪ Se comprometimento hemodinâmico (TEC > 3seg | Pulsos finos | Taquicardia | Oligúria): 50ml/kg/h até
estabilização (velocidade máxima: 1000ml/h)
▪ Após estabilização: 20ml/kg/h (máx: 1000ml/h)
▪ Mantida até melhora do estado de hidratação
• Insulina
o Só começa após início da reposição volêmica!
o Via utilizada: EV por BIC – Diluir 50UI de insulina regular em 500ml de NaCl 0,9% (solução resultante = 0,1UI de
insulina/ml)
▪ Dose inicial: 0,05 a 0,1UI/kg/h (redução de glicemia na taxa de 60-90mg/dl/h)
o Glicemia capilar 1/1h – se necessário, ajustar a dose em 0,05UI/Kg/h a mais ou a menos
▪ Se queda de glicemia muito acentuada (200-300mg/dl), iniciar soro meio-a-meio (SF0,9%:SG5%)
o Transição para insulina SC: quando glicemia entre 200 e 250mg/dl e paciente tolerando bem líquidos e dieta oral
▪ Insulina SC: 0,15UI/Kg de 4/4h
▪ Cuidado! Insulina regular SC leva 60 minutos para iniciar sua ação = aguardar 1-2h após a administração da dose
por esta via para suspender a insulina em BIC
• Considerar CAD resolvida quando pH > 7,3 e bicarbonato > 15mEq/L (geralmente após 12h de tratamento)
o Nesse momento, introduzir insulina basal com NPH 0,6-1,0UI/Kg/dia
• Bicarbonato: só deve ser prescrito nos casos extremos, com pH < 6,9 mesmo após a primeira hora de reposição volêmica.
o Dose: 1-2mEq/kg em 1-2h
o Bic oferecido = (Bic esperado – Bic obtido) x 0,3 x P
o Oferecer ½ em 2 horas e outra ½ se parâmetros da gasometria não melhorarem
• Potássio: potássio sérico pode estar normal (mas terá diminuição intracelular) – vai cair quando iniciar insulinoterapia.
o Se K+ sérico na admissão < 6,5mEq/L e diurese presente
▪ A partir da 2ª hora: reposição na concentração de 30-40mEq/L na velocidade de 0,5mEq/kg/h
▪ Pode-se repor metade na forma de KCl 19,1% (1ml=2,5mEq) e metade na forma KHPO a 25% (1ml = 1,8mEq)
o Se K+ sérico inicial > 6,5mEq/L
▪ Colher nova amostra

10
▪ Utilizar na 2ª hora apenas NaCl 0,9% até o resultado da nova dosagem
o Se K+ sérico inicial < 3,5mEq/L: Velocidade de reposição pode ser aumentada até 1mEq/kg/h, desde que o paciente esteja
monitorado e a concentração não ultrapasse 70mEq de K+/L de soro

CRISES CONVULSIVAS

• Diazepam (10mg/ml) – máx 10mg


o EV: 0,3mg/kg/dose ou P x 0,06 = ml
o VR: 0,5mg/kg/dose ou P x 0,1 = ml
o Pode repetir 3x
• Midazolam (5mg/ml) – máx 6mg
o EV, IM, VR, IO ou IN: 0,05 a 0,2mg/kg/dose
• Fenitoína (50mg/ml) – máx 1g
o EV:20mg/kg
o Diluir 1:10 em Soro fisiológico 0,9% - máx 200ml em 20 minutos
o Manutenção: 5-7mg/kg/dia (após 12h ataque)
• Fenobarbital (200mg/ml) – máx 1g
o EV: 20mg/kg
o Diluir com SG 5%
o Manutenção: 3-5mg/kg/dia (após 12h ataque)

CRISES GENERALIZADAS
• Ácido valpróico (50mg/ml): 10-15mg/kg/dia – começo 12/12h (máx 60mg/kg/dia)

CRISE FOCAL
• Carbamazepina (20mg/ml)
o 1ª semana: 5mg/kg/dia
o 2ª semana: 10mg/kg/dia
o Se mantiver crise:15mg/kg/dia (máx 20mg/kg/dia)
• Obs.: mioclonia piora com carbamazepina, se não souber qual é: ácido valpróico.
• Fenobarbital (40mg/ml): 3-5mg/kg
o 1 gota = 1mg
o 1ml = 40mg = 40 gotas

ESTADO DE MAL EPILÉPTICO

• Definição: episódio único de crise epiléptica com duração > 30 minutos ou uma série de crises epilépticas que se repete a
intervalos curtos, mas sem recuperação da consciência entre elas, com duração > 30 minutos.
• EME generalizado: lesões irreversíveis do SNC podem ocorrer a partir de 20 minutos do início das crises.

TRATAMENTO

11
Estabilização inicial (abertura de via aérea, oferta de O2, acesso venoso e monitorização cardíaca + oxímetro de pulso)
Administrar glicose a 25% 2ml/kg se hipoglicemia ou impossibilidade de realização da glicemia capilar

Diazepam 0,2-0,3mg/kg ou midazolam 0,3mg/kg EV - até 3 doses


Alternativas se não tiver acesso: Diazepam VR 0,5mg/kg ou Midazolam VO 0,5mg/kg ou IN/IM 0,2mg/kg

Fenitoína 15 a 20mg/kg

Fenobarbital 20mg/kg ou Valproato de sódio 20-40mg/kg (em maiores de 2 anos)

Se EME mantido, considerá-lo refratário


UTI + Monitorização contínua com EEG

Tratamento com droga de infusão contínua:


Midazolam 0,05-1mg/kg/h
Tiopental 3-5mg/kg/h
Propofol 5-10mg/kg/h

INVESTIGAÇÃO

• História + exame físico geral e neurológico


• Glicemia, hemograma, eletrólitos, função hepática, função renal e gasometria
• Pacientes com diagnóstico prévio de epilepsia e em tratamento contínuo: dosagem sérica dos níveis plasmáticos do fármaco
utilizado
• Se suspeita: triagem toxicológica
• Neuroimagem: suspeita de EME secundário a lesões cerebrais e EME de origem desconhecida
• Punção lombar: suspeita de quadros infecciosos ou inflamatórios
• EEG

CRISES HIPERTENSIVAS

EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA X URGÊNCIA HIPERTENSIVA

• Emergência: quadro grave, a ponto de causar disfunção de órgão-alvo | Pode apresentar: convulsão, hemorragia intracraniana,
déficit neurológico focal, leucoencefalopatia posterior reversível (PRES), insuficiência cardíaca congestiva, papiledema,
hemorragia retiniana e perda aguda de visão | Idealmente tratada em UTI

12
• Urgência hipertensiva: quadro de hipertensão grave, com risco de lesão progressiva, mas sem evidência clínica de
acometimento recente | Sintomas leves: náusea, cefaleia e borramento visual

TRATAMENTO

• Emergência (EV contínua)


o Labelatol: 0,25-3mg/kg/h
▪ CI: asma, DPOC, disfunção de VE e diabetes mellitus
o Nitroprussiato de sódio: 0,3-0,5g/kg/min (máx 10g/kg/min)
o Outras
▪ Nicardipina: 1-3g/kg/min
▪ Hidralazina: 0,1-0,6mg/kg/dose a cada 4-6h (máx 20mg)
▪ Esmolol: 25-50g/kg/min (máx 500g/kg/min)
• Urgência (VO)
o Para doses: vide Hipertensão Arterial

DROGAS VASOATIVAS
𝑃×𝐷𝑜𝑠𝑒×1,44
𝐴𝑝𝑟𝑒𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎çã𝑜

• Dobutamina (apresentação 12,5mg/ml) – Inotrópico


o 5-20mcg/kg/min
o Paciente normotenso ou hipotenso
𝑃 𝑥 𝑑𝑜𝑠𝑒 𝑥 1,44
o
12,5
• Dopamina (apresentação 5mg/ml) – Inotrópico
o 5-15mcg/kg/min
o Paciente normotenso
𝑃 𝑥 𝑑𝑜𝑠𝑒 𝑥 1,44
o
5
• Noradrenalina (apresentação 1 e 2mg/ml)
o 0,1-0,2mcg/kg/min – Choque quente
o Pacientes hipotensos
𝑃 𝑥 𝑑𝑜𝑠𝑒 𝑥 1,44
o
1
• Adrenalina (apresentação1mg/ml)
o 0,1-0,2mcg/kg/min – Choque frio
o Pacientes hipotensos
𝑃 𝑥 𝑑𝑜𝑠𝑒 𝑥 1,44
o
1
• Milrinona (apresentação 1mg/ml) – Vasodilatador / usado na HP
o 0,2-0,7mcg/kg/min
o Choque frio, PA normal e RVP aumentada + Noradrenalina
𝑃 𝑥 𝑑𝑜𝑠𝑒 𝑥 1,44
o
1
• Vasopressina (apresentação 20UI/ml)
o 0,0005-0,008U/kg/min
o Se dose da Noradrenalina > 1mcg/kg/min: Associar!
𝑃 𝑥 𝑑𝑜𝑠𝑒 𝑥 1,44
o
20
• Nitroprussiato de sódio (apresentação 25mg/ml) - Vasodilatador
o 0,3-0,5mcg/kg/min
𝑃 𝑥 𝑑𝑜𝑠𝑒 𝑥 1,44
o
25
• Hidrocortisona (apresentação 50mg/ml) – Choque refratário
o 100mg/m²/dia 6/6h
o Insuficiência adrenal: 2mg/kg EV (Dose máxima: 100mg)
• Óxido nítrico – via inalatória

13
o Usar quando: índice de oxigenação (IO) > 25
𝑀𝐴𝑃 𝑥 𝐹𝑖𝑂2 𝑥 100
▪ 𝐼𝑂 =
𝑃𝑎𝑂2
o Dose inicial: 20 ppm
o Reavaliação quando FiO2 < 60%
▪ 2-5 ppm a cada 4 horas até que chegue na dose 5ppm → redução 1ppm a cada 4 horas
o Duração: 3 a 5 dias
o Efeito colateral: meta-hemoglobinemia, edema pulmonar e disfunção plaquetária

𝐹𝑙𝑢𝑥𝑜 𝑣𝑒𝑛𝑡𝑖𝑙𝑎𝑑𝑜𝑟 𝑥 𝑑𝑜𝑠𝑒 𝑁𝑂 𝑑𝑒𝑠𝑒𝑗𝑎𝑑𝑎 𝑥 1000


𝐶𝑜𝑛𝑐𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎çã𝑜 𝑁𝑂 𝑛𝑜 𝑐𝑖𝑙𝑖𝑛𝑑𝑟𝑜

DILUIÇÃO EM BIC

4,8ml → 0,2ml/h 7,2ml → 0,3ml/h 12ml → 0,5ml/h 24ml → 1ml/h 12ml → 2ml/h

HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

TRÍADE DE CUSHING
• Alteração respiratória
• Bradicardia
• Hipertensão arterial

TRATAMENTO
• Elevar a cabeceira 45º
• NaCl 3% 6 a 10ml/kg em bolus ou 0,1-1ml/kg/h
• Manitol 0,25-1g/kg (com cautela) – pode ser repetido. Manter osmolalidade plasmática < 310mmol/L
• Hiperventilação leve (PaCO2 30-35mmHg) em HIC refratária
o Evitar a hiperventilação profilática

INTOXICAÇÃO EXÓGENA

• Dieta zero
• Medidas gerais (avaliar contraindicações)
o Tiamina 50-100mg EV
o SG 50% 1-2ml/kg EV
o Lavagem gástrica: carvão ativado 1g/kg – solução: 1g de carvão ativado + 8ml de água VO ou SOG
o Bicarbonato de sódio 8,4% - 1-2mEq/kg EV 4/4h – diluir com o mesmo volume de SG5% e correr em 1h
• Suporte
o Diazepam 0,2-0,3mg/kg/dose EV
o Oxigênio
o Monitorização
o Sinais vitais + diurese + balanço hídrico 3/3h
• Opiáceos e opioides → Naloxona (0,4mg/ml): 0,01-0,03mg/kg EV em 2-3min (máx 10mg)
• Benzodiazepínico → Flumazenil (0,1mg/ml) 0,01mg/kg EV lento
• Metanol
o Etanol + SG5% (solução a 10%) 0,8mg/kg EV (ataque) + 130mg/kg/h
o Ácido folínico 1-2mg/kg EV 4/4h
• Carbamatos ou organofosforados
o Atropina (0,25mg/ml) 0,01-0,05mg/kg EV 30/30min
o Pralidoxima 20-40mg/kg + SF0,9% (solução final a 1-2,5%) na velocidade de 10-20mg/kg/h

14
• Paracetamol → Acetilcisteína 140mg/kg VO (ataque) + 70mg/kg VO 4/4h – diluir com suco de frutas na proporção 1:4
• Neurolépticos, metoclopramida e bromoprida
o Biperideno (5mg/ml) 0,06-0,1mg/kg/dose EV ou IM até 6/6h (máx 5mg/dose)
o Difenidramina (50mg/m) 5mg/kg/24h em 3-4 doses IM ou EV (máx 50mg)

SÍNDROME ANTICOLINÉRGICA
• Atropina, escopolamina, antidepressivo tricíclico,anti-parkinsoniano,antagonista H1
• Agitação ou sonolência, confusão mental, alucinação visual, mucosa seca, rubor cutâneo, hipertermia, retenção urinária,
diminuição do RHA, midríase.

SÍNDROME DE DEPRESSÃO NEUROLÓGICA


• Benzodiazepínicos, barbitúricos, descongestionante tópico, antidepressivo tricíclico, organofosforados, álcool, morfina
• Sonolência, coma, hiporreflexia, miose, hipotensão, bradicardia, hipotermia e edema pulmonar.

SÍNDROME COLINÉRGICA
• Organofosforados, cogumelos
• Sialorreia, lacrimejamento, diurese, diarreia e vômitos, bradicardia, broncoespasmo, convulsão

SÍNDROME SIMPATICOMINÉTICA
• Anfetaminas, cafeína, ecstasy, cocaína
• Agitação, alucinações, sudorese, taquicardia, hipertensão, midríase, tremores, convulsões e arritmias.

SÍNDROME DE LIBERAÇÃO EXTRAPIRAMIDAL


• Domperidona, plasil, haloperidol
• Rigidez muscular, tremores, alterações da postura, acatisia, distonia e acinesia

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

• Adrenalina (apresentação: 1mg/ml) - 1ml de adrenalina + 9ml de SF 0,9% → 0,01mg/kg ou 0,1ml/kg


• Bicarbonato (apresentação: 10ml a 8,4%) – Dose: 1mEq/kg
o 1mEq = 1ml
o Diluir 1:1 com SF 0,9%

QUEIMADURAS

CLASSIFICAÇÃO

QUANTO À PROFUNDIDADE
• Primeiro grau: somente epiderme → eritema, calor e dor. Não há bolhas, não causam agressão fisiológica e, geralmente,
cicatrizam dentro de 3 a 6 dias
• Segundo grau (espessura parcial): epiderme e parte da derme → formação de bolhas. Edema mais intenso e lesão
extremamente dolorosa. Cicatrizam em 10 a 20 dias.
• Terceiro grau (espessura total): derme → indolores, de aspecto branco-pérola
• Quarto grau: tecidos subjacentes, como gordura subcutânea, fáscia, músculo ou osso → geralmente associadas a
queimaduras elétricas de alta voltagem.

QUANTO À EXTENSÃO

15
Para o cálculo da superfície corpórea queimada incluem-se somente as lesões de 2º e 3º graus. Multiplica-se a superfície corpórea
total da criança pela porcentagem de queimaduras (excetuando-se as lesões de primeiro grau).

QUANTO À GRAVIDADE
• Leves: lesões de segundo grau que envolvem menos de 15% da SCT em adultos e menos de 10% em crianças < 10 anos ou
adultos > 50 anos; e também as queimaduras de 3º grau < 2% da SCT. Incluem-se somente lesões que não apresentem risco
funcional e que não envolvam olhos, orelhas, face, mãos, pés, períneo ou superfícies articulares
• Moderadas: lesões de 2º grau de 10 a 20% da SCT em crianças e idosos, e de 15 a 25% em adultos; e também as de 3º grau
de 2 a 10% que não impliquem risco funcional e que não envolvam olhos, orelhas, face, mãos, pés, períneo ou superfícies
articulares. Excluem-se lesões de alta voltagem, todas as queimaduras envolvendo lesão inalatória ou outros traumas
associados e as lesões em pacientes com doença de base. Pacientes devem ser hospitalizados.
• Graves:
o 2º grau > 20% da SCT em pacientes menores de 10 anos e maiores de 50 anos ou > 25% em adultos
o Lesões de 3º grau maiores que 10% da SCT
o Queimaduras envolvendo face, olhos, orelhas, mãos, pés, períneo ou grandes articulações, que possam causar prejuízo
funcional e/ou estético.

INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO EM PACIENTES PEDIÁTRICOS


• Queimaduras de 2º grau > 10%
• Queimaduras de 3º grau > 2%
• Qualquer queimadura de 2º ou de 3º grau que envolva áreas críticas: face, mãos, pés, genitais, períneo ou grandes superfícies
articulares
• Queimaduras circunferenciais de tórax ou extremidades (risco de síndrome compartimental e necessidade de escarotomia)
• Queimadura química significativa
• Queimaduras elétricas de alta voltagem ou acidentes por raios
• Traumas concomitantes (fraturas, TCE, etc.)
• Doenças de base pré-existentes

16
• Suspeita de lesão inalatória: história de incêndio em espaço fechado; paciente inconsciente no local do acidente; queimaduras
faciais e do pescoço; narinas, sobrancelhas e/ou cílios chamuscados; lábios queimados; secreções carbonáceas; taquipneia,
rouquidão, tosse, chiado.
• Suspeita de maus-tratos ou negligência
• Falta de suporte doméstico para cuidado da ferida, o que aumenta o risco de infecção e aprofundamento da lesão
• Queimaduras leves infectadas

TRATAMENTO
• Retirada de roupas, anéis, relógios e cintos
• Se suspeita de lesão inalatória: oxigênio a 100% em máscara (mesmo na ausência de lesão de pele)
• Uso de água corrente em temperatura ambiente sobre as lesões pode ser feito nos primeiros 15 minutos do acidente para
tentar evitar aprofundamento da lesão.
• Esfriamento contraindicado por predispor à hipotermia
• Reanimação hídrica de crianças com mais de 10% da SCT queimada: 2 acessos venosos periféricos calibrosos
(preferencialmente em áreas não queimadas)
o Sinais de choque: infundir 20ml/kg de Ringer Lactato ou Soro Fisiológico em bolus, repetindo se necessário, antes de
calcular o volume necessário para as 24h.
• Controle adequado da dor
o Morfina 0,1mg/kg EV com efeito durante 1-2 horas
o Fentanil 2µg/kg EV lento seguido de infusão contínua de 1a10mg/kg/h
o Midazolam (ação de amnésia anterógrada, ansiolítica, psicosedativa, hiponótica e relaxante muscular)
• Orelhas e ouvidos
o Avaliação precoce da córnea
o Orelhas: tratadas com acetato de mafenide tópico → para reduzir incidência e condricte supurativa. Se condricte:
cirurgia
• Tórax: queimaduras superficiais devem ser tratadas com escarotomias (risco de restrição ventilatória)
• Abdome: passar sonda nasogástrica para descompressão gástrica, reduzindo possibilidade de aspiração. Prescrever
protetores da mucosa gástrica.
o Dieta enteral precoce
o Crianças com queimaduras > 15-20% da superfície corpórea devem ficar inicialmente em jejum via oral (possibilidade
de íleo adinâmico)
• Gênito-urinário: passar cateter de Foley para monitorização do débito urinário e adequação da reanimação hídrica.
o Em queimaduras elétricas pode ocorrer mioglobinúria e hemoglobinúria → aumentar o volume de hidratação infundido,
mantendo débito urinário de 2ml/kg/h. A alcalinização da urina através da administração de bicarbonato pode facilitar
o clearence da mioglobina. Se necessário, usar manitol.
• Extremidades: devem ser elevadas para evitar piora do edema. Risco de síndrome compartimental.
• Imunoprofilaxia do tétano indicada nas queimaduras > 10% → toxoide tetânico (0,5ml) + imunoglobulina antitetânica (250U).
• Manter ambiente aquecido, além do uso de cobertores.
• Profilaxia de tromboembolismo pulmonar
• Fluidoterapia (Ringer lactato preferível ao soro fisiológico) – fórmula de Galveston:
o 5000ml/m² SCQ/24h (perdas) + 2000ml/m² SCT/24h (manutenção)
o Primeiras 24h contando do horário do trauma e não da chegada ao pronto-socorro
o Subtrair qualquer volume dado após o acidente, no transporte ou em outro serviço.
o Infundir metade do volume nas primeiras 8 horas após o acidentes e metade nas dezesseis horas restantes. Não se
adiciona potássio.
o Em lactentes (baixa reserva de glicogênio hepático): associar glicose 5% ao RL
o Após 24h: 3750ml/m² SCQ/24h + 1500ml/m² SCT/24h → adiciona-se glicose e potássio, se a função renal estiver
preservada.
o Infusão de coloide só é feita a partir de 24 horas da lesão, quando a integridade capilar estiver restabelecida.
▪ Albumina se < 2g/dl
▪ [Hm]: se Ht < 24 (manter Hb > 8g/dl) ou em cirurgias com perdas sanguíneas muito elevadas.

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▪ Plasma fresco: TP 1,5x maior que o controle; TTPA 1,2x maior que o controle – em crianças que estão sangrando
ou farão procedimento invasivo ou que resulte e perda sanguínea de metade ou mais do volume sanguíneo.
▪ Contagem de plaquetas geralmente diminui (dilucional) durante a fase inicial. Retorna ao normal no final da
primeira semana.
• Tópico
o Áreas queimadas devem ser exaustivamente limpas e os restos necróticos e cremes devem ser retirados diariamente,
com administração de antibioticoterapia tópica a seguir
o Medicação de escolha: sulfadiazina de prata (exceto na face – pode alterar cor da pele) / face: bacitracina ou pomada
oftalmológica

SEDAÇÃO

SEDAÇÃO CONTÍNUA
𝑃×𝐷𝑜𝑠𝑒×1,44 𝑃×𝐷𝑜𝑠𝑒×24
(se 1,44 = min) (se 24 = h)
𝐴𝑝𝑟𝑒𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎çã𝑜 𝐴𝑝𝑟𝑒𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎çã𝑜

MEDICAÇÕES

• Midazolam (apresentação 5mg/ml) – 0,1 a 0,6mg/kg/h


𝑃×𝐷𝑜𝑠𝑒×24
o
5
• Fentanil (apresentação 50mcg/ml) – 1 a 6mg/kg/h
𝑃×𝐷𝑜𝑠𝑒×24
o
50
• Cetamina (apresentação 50mg/ml) – 5 a 20mcg/kg/min
𝑃×𝐷𝑜𝑠𝑒×1,44
o
50
• Atracúrio (apresentação 10mg/ml) – 5 a 20mcg/kg/min
𝑃×𝐷𝑜𝑠𝑒×1,44
o
10

DILUIÇÃO EM BIC

4,8ml → 0,2ml/h 7,2ml → 0,3ml/h 12ml → 0,5ml/h 24ml → 1ml/h 12ml → 2ml/h

SEDAÇÃO EM BOLUS

• Midazolam
o VO (apresentação 2mg/ml): 0,5 a 0,75mg/kg/dose
o IN (apresentação 1mg/ml): 0,1 a 0,5mg/kg/dose
o EV (apresentação 5mg/ml): 0,1 a 0,3mg/kg/dose
• Cetamina (apresentação 50mg/ml): 1mg/kg (Dose máxima 7g)
• Propofol (apresentação 10mg/ml): 1 a 3mg/kg (Dose máxima 40mg)
• Atracúrio (apresentação 10mg/ml): 0,3 a 0,5mg/kg

ANTÍDOTO

• Flumazenil (apresentação 0,1mg/ml): 0,01mg/kg


o Antagonista de benzodiazepínicos
• Naloxone (apresentação 0,4mg/ml): 0,01mg/kg (Dose mínima: 0,2mg | Dose máxima: 2mg)
o Antagonista de opióides

SUSPENSÃO SEDAÇÃO (SE ABSTINÊNCIA)

18
• Lorazepam: 0,1mg/kg/dose inicialmente de 6/6h
o Se uso de Midazolam por mais de 5 dias ou numa dose cumulativa maior que 60mg/kg
• Metadona: 0,1mg/kg/dose inicialmente de 6/6h
o Se uso de Fentanil por mais de 5 dias ou numa dose cumulativa maior que 1,5mg/kg

SEQUÊNCIA RÁPIDA

Bloqueio
Sedação Analgesia IOT
Neuromuscular

• Pré-oxigenar → Tentar chegar a 100%

TAMANHO DA CÂNULA

• Recém-nascido (baseado no peso ao nascimento):


o < 1.000g = 2,5mm
o Entre 1.000 e 2.000g = 3,0mm
o Entre 2.000 e 3.000 = 3,5mm
o > 3.000g = entre 3,5 e 4mm
𝐼𝑑𝑎𝑑𝑒 𝐼𝑑𝑎𝑑𝑒
• Com cuff: + 3,5 | Sem cuff: +4
4 4

FIXAÇÃO DA CÂNULA

• RN: peso + 6
• 3 x no da cânula

MEDICAÇÕES
• Atropina (apresentação 0,25-0,5mg/ml)
o Evitar bradicardia em < 1 ano
o 0,02mg/kg (dose mínima: 0,1mg / dose máxima: 1mg)
o Ampola 0,25mg/ml → 2ml + 8ml SF | 10ml = 0,5mg
• Midazolam (apresentação 5mg/ml): 0,1 a 0,4mg/kg
• Cetamina (apresentação 50mg/ml): 1 a 4 mg/kg
• Propofol (apresentação 10mg/ml): 0,5 a 2mg/kg
o Não fazer em cardiopatas
• Atracúrio (apresentação 10mg/ml): 0,5mg/kg
o Relaxante muscular

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)

< 2 ANOS

ECG < 14
Sim
Alteração mental TC de crânio

Fratura Palpável

19
Hematoma
parietal,
ECG < 14 temporal ou
occipital | Perda
Alteração da consciência > Não: TC não
Não
mental 5 | Mecanismo recomendada
grave | Queixa
Fratura dos pais de
Palpável alteração do Sim: observar 6
comportamento horas ou TC

> 2 ANOS

Sim TC
ECG = 14 |
Alteração mental Perda de Sim: Observação
| Fratura base consciência | por 6 horas ou
do crânio vômitos | TC
Não
Mecanismo
grave | Cefaleia Não: TC não
intensa recomendada

ESCALA DE COMA DE GLASGOW MODIFICADA (< 3 ANOS)


Leve: 13-15 Moderada: 9-12 Grave: < 8

Motor Verbal Abertura ocular


6 Espontâneo - -
5 Retirada ao toque Balbucio -
4 Retirada a dor Irritado/Choro Espontâneo
3 Flexão Choro a dor Ordem verbal
2 Extensão Gemidos a dor Est. Doloroso
1 Não mexe Ausente Ausente

EXAME DE IMAGEM
• Casos moderados e graves
• Casos leves que apresentem:
o Alteração do estado mental: agitação, sonolência, questionamento repetitivo ou resposta lenta à comunicação verbal
o Suspeita de fratura craniana à palpação
o Hematoma subgaleal importante em região occipital, temporal ou parietal
o Perda de consciência
o Mecanismo de trauma grave: ejeção de veículo, morte de outro passageiro ou capotamento, pedestre ou ciclista sem
capacete atingido por um veículo motorizado, quedas superiores a 0,9m (< 2 anos) ou > 1,5m (> 2 anos), ou cabeça
atingida por um objeto de alto impacto.
o O paciente não está agindo normalmente na percepção dos pais
o A critério médico
• Se suspeita de lesão cervical: Rx de coluna cervical e, se o paciente tiver indicação de TC, realizar também janela cervical.
• Pacientes com distúrbios de coagulação devem realizar TC
• TC de crânio deve ser repetida no caso de qualquer piora neurológia

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TCE LEVE
• Observação por um período mínimo de 4 horas e máximo de 8 horas
• TC de crânio normal:
o Geralmente não tem necessidade de repetir a TC
o Geralmente não necessitam de hospitalização.

TCE MODERADO E GRAVE


• TCE moderado (principalmente com ECG < 11) e TCE grave: indicação de internação em UTI

CONDUÇÃO INICIAL
• Seguir ABCDE
• Manter via aérea pérvia
o IOT se:
▪ ECG < 8
▪ Sinais de hipertensão intracraniana e iminência de herniação
• Tríade de Cushing: hipertensão, bradicardia e alteração respiratória
• Exame alterado da pupila: assimétrica, fixa ou pupilas dilatadas
• Queda de dois ou mais pontos na ECG
• Postura em extensão
o Cuidados na IOT
▪ Evitar hiperestender a coluna cervical
▪ Se colar cervical: retirá-lo
▪ Jaw-thrust
▪ Sequência rápida de IOT
▪ Medicações da IOT uteis para controlar HIC: etomidato (pode causar supressão adrenal) e tiopental (pode causar
depressão cardiovascular).
▪ Evitar Cetamina
▪ Se sondagem gástrica: SOG (risco de fratura de base de crânio – mesmo sem sinais)
o Reconhecimento e tratamento rápido do choque e de hipotensão arterial
▪ Ressuscitação fluídica 20ml/kg o mais rápido possível com solução salina
▪ Manter PAS > 70mmHg entre 1 e 12 meses /PAS > 70 + (2 x idade) mmHg entre 1 e 10 anos / PAS > 90mmHg em >
10 anos
o Controle e reconhecimento de alterações eletrolíticas
o Tratamento a hipoglicemia

OUTRAS CONDUTAS
• Controle da dor
• Controle da temperatura
• Suporte nutricional
• Convulsão
o Considerar fenitoína
• Evitar corticosteroides

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ALERGIA E IMUNOLOGIA

ALERGIA ALIMENTAR

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Cutâneas: urticária (pruriginosa) e angioedema | dermatite atópica (principal alérgeno alimentar = ovo)
• Gastrointestinais:
o Síndrome da Alergia Oral (ou Síndrome de Alergia Alimentar Associada ao Pólen): consumo de frutas e vegetais frescos
= manifestações imediatas acometendo a orofaringe (edema, hiperemia, prurido e sensação de queimação em lábios,
língua, palato e garganta) | Sintomas desaparecem poucos minutos após término do contato com o alimento | Alimentos
tipicamente envolvidos: banana, cereja, kiwi, maçã, nozes, pera, aipo, batata e cenoura.
o Esofagite eosinofílica: pensar nesse diagnóstico em crianças com suspeita de DRGE que não apresentam melhora clínica
| Tratamento: Inibidores de Bomba de Prótons 1-2mg/kg/dose de 12 em 12 horas por 8-12 semanas; corticosteroides
em casos mais graves: Fluticasona e budesonida deglutidos.
o Gastrite e Gastroenterite eosinofílicas: dor abdominal, náuseas, diarreia, má absorção e perda ponderal (algumas crianças
apresentam edema pela hipoalbuminemia decorrente da enteropatia perdedora de proteínas) | Principais alimentos
envolvidos: leite de vaca, soja, ovo e trigo
o Síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar (FPIES = food protein induced enterocolitis syndrome):
náuseas e vômitos intratáveis, como hipotonia, apatia e diarreia (com muco e/ou sangue) | Principais alimentos: proteína
do leite de vaca e soja (tolerância por volta de 2-3 anos de idade); Outros: peixe, galinha, trigo e arroz (evolução das
reações é mais prolongada)
o Proctocolite eosinofílica ou alérgica (APLV): sangue nas fezes | Tolerância costuma ocorrer ainda nos primeiros 12 meses
de vida
• Respiratórias: não costumam ser manifestações isoladas | Síndrome de Heiner: manifestação da APLV = anemia, atraso no
crescimento, hemossiderose pulmonar e pneumonia recorrente, com infiltrados pulmonares persistentes.

TRATAMENTO

• Urgência: Quadro cutâneo isolado, urticária e/ou angioedema: anti-histamínico oral por, no mínimo, 7 dias. Casos mais graves:
curso rápido de corticosteroides sistêmicos | Sintomas respiratórios isolados: nebulização com broncodilatador, mantido por
5 dias (principalmente se história de asma) | TGI isoladas: suspensão do alimento, tratamento sintomático e soluções
hidratantes
• Ambulatorial: exclusão do alimento
o Em lactentes em AME, a mãe deve ser submetida à dieta de exclusão do alérgeno
• Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV): Fórmulas e dietas à base de proteína extensamente hidrolisada = Aptamil Pepti,
Pregomin Peptil, Pregestemil Premium, Nutramigen Premium, Alfaré, Altherá, AlergoMed
o Fórmulas e dietas à base de aminoácidos: não alergênicas. Recomendadas para crianças com persistência dos sintomas
em uso de hidrolisados proteicos ou com síndrome de má absorção grave com intenso comprometimento nutricional
= Alfamino, Neocate LCP, AminoMed, Puramino
o Obs.: Fórmulas à base de proteína isolada de soja (NAN Soy, Aptamil Soja 2) apenas em maiores de 6 meses
• Crianças geralmente desenvolvem tolerância até 2 ou 3 anos

IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS

SINAIS DE ALERTA

• Menores de 1 ano
o Infecções fúngicas, virais e/ou bacterianas graves ou persistentes
o Reações adversas a vacinas de germe vivo, em especial BCG
o Diabetes mellitus persistente ou outra doença autoimune e/ou inflamatória
o Quadro sepse-símile, febril, sem identificação de agente infeccioso
o Lesões cutâneas extensas

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o Diarreia persistente
o Cardiopatia congênita (em especial anomalias dos vasos de base)
o Atraso na queda do coto umbilical (> 30 dias)
o HF de imunodeficiência ou de óbitos precoces por infecção
o Linfocitopenia (< 2.500 céls/mm3) ou outra citopenia ou leucocitose sem infecção, persistente
o Hipocalcemia com ou sem convulsão
o Ausência de imagem tímica ao Rx de tórax
• Criança
o Duas ou mais pneumonias no último ano
o Quatro ou mais novas otites no último ano
o Estomatites de repetição ou monilíase por mais de 2 meses
o Abscessos de repetição ou ectima
o Um episódio de infecção sistêmica grave (meningite, osteoartrite, septicemia)
o Infecções intestinais de repetição/diarreia crônica
o Asma grave, doença do colágeno ou doença autoimune
o Evento adverso ao BCG e/ou infecção por micobactéria
o Fenótipo clínico sugestivo de síndrome associada à imunodeficiência
o História familiar de imunodeficiência

NA CONSULTA

• Anamnese
o História pré-natal
o Idade de início das manifestações clínicas; tipo, localização e duração das infecções; microrganismos envolvidos; formas
de tratamentos necessários e resposta aos mesmos
o Histórico de reações vacinais e momento da queda do coto umbilical
o HF de IDP, consanguinidade, mortes precoces em crianças na família
• Exame físico
o Avaliar crescimento
o Avaliar presença de tonsilas; fácies típica;
o Avaliar presença de comorbidades
• Avaliação complementar inicial (diante da suspeita de IDP)
o Hemograma
o Dosagem de imunoglobulinas (se não disponível: eletroforese de proteínas - diminuição de imunoglobulinas sugerida pela
ausência ou diminuição da fração gama)
o Rx de tórax (avalia timo) e rx de cavum (avalia adenoides)
o Teste cutâneo de hipersensibilidade tardia
o Testes para avaliação da função oxidativa (principalmente se abscessos de repetição)
o Sorologia anti-HIV
o Avaliação da atividade do complemento (screening: dosagem do complemento hemolítico - CH50)

IMUNIZAÇÕES

• Logo após a administração de uma vacina, passam-se alguns dias antes que o indivíduo comece a produzir anticorpos.

COMPOSIÇÃO DAS VACINAS

• Vacinas de agentes vivos: BCG, vacina oral de rotavírus humano, vacina oral contra poliomielite, febre amarela, tríplice viral
(sarampo, rubéola, caxumba), tetraviral (sarampo, rubéola, caxumba e varicela), vacina da dengue.
o Microrganismos atenuados: provocam uma infecção que é semelhante à infecção natural no organismo, porém mais
branda | Grande capacidade protetora após apenas uma dose | Imunidade bastante prolongada | Podem ser inibidas
pela presença de anticorpos séricos

24
• Vacinas não vivas: hepatite B, vacina pneumocócica 10 valente, vacina inativada contra a poliomielite, vacina meningocócica
C, vacina penta (DTP + hemófilo tipo B + hepatite B), hepatite A, DTP, dT, dTpa e HPV, vacina pneumocócica 13 valente, vacina
pneumocócica polissacarídica, vacina meningocócica conjugada ACWY e meningocócica B recombinante.
o Antígenos inativados | Comum necessidade de várias doses para obtenção de títulos protetores de anticorpos | Podem
conter adjuvantes (imunopotencializador – ex.: alumínio)

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CARDIOLOGIA

CARDIOPATIAS CONGÊNITAS

ACIANÓTICAS

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR (CIV)

• Clínica
o CIV pequena (Qp/Qs entre 1 e 1,5): assintomático | Sopro holossistólico no bordo esternal esquerdo inferior
o CIV moderada (Qp/Qs entre 1,5 e 2) e CIV ampla (Qp/Qs > 2): hiperfluxo pulmonar, com aumento de sobrecarga de
ambas as câmaras ventriculares | Sintomas de insuficiência cardíaca, dispneia, baixo ganho ponderal e infecções
pulmonares de repetição
o Intensidade do sopro é maior que na CIA
• Rx de tórax (CIV ampla): Cardiomegalia com aumento biventricular, do AE e da artéria pulmonar | Intensificação da trama
vascular pulmonar
• ECG (CIV ampla): sobrecarga biventricular = somatório das ondas R e S (V1 e V5), se maior do que 35mm = sobrecarga
ventricular
o Sobrecarga ventrículo direito: R em V1 e S em V5 | Sobrecarga ventrículo esquerdo: S em V1 e R em V5

COMUNICAÇÃO INTERATRIAL (CIA)

• Clínica: assintomático (maioria) | Dispneia, palpitações e fadiga aos esforços | Infecções respiratórias de repetição | Déficit
ponderal | Desdobramento fixo e amplo de segunda bulha (b2) | Sopro sistólico mais audível em borda esternal esquerda
média e alta
o CIA ampla: sopro diastólico, tipo ruflar, em foco tricúspide
• Rx de tórax: aumento de AD e VD | Aumento da artéria pulmonar (2o arco esquerdo proeminente) | Aumento da circulação
pulmonar (sem sinais de congestão)
• ECG: Sobrecarga de VD | Desvio do eixo cardíaco para a direita | sobrecarga de AD (CIA maior) | Distúrbio na condução do
ramo direito

PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL (PCA)

• Semelhante à CIV, com sinais e sintomas de insuficiência cardíaca


• Clínica: pulsos periféricos amplos | Sopro sistólico no 2º espaço intercostal esquerdo ou em região infraclavicular esquerda |
sopro é contínuo ou em maquinário
• Rx de tórax (PCA ampla): aumento das câmaras esquerdas | aumento da trama vascular pulmonar | aumento da artéria
pulmonar e da aorta
• ECG: sinais de sobrecarga de VE ou biventricular
o Sobrecarga ventrículo esquerdo: somatório das ondas S em V1 e R em V5 > 35mm
• Tratamento clínico (RNPT)
o Indometacina (mais efetiva em RN < 2 semanas): 0,2mg/kg em infusão lenta, de 30 minutos, 12/12h | Total: 3 doses
o Ibuprofeno (menos efeitos colaterais | relatos de hipertensão pulmonar após seu uso)
▪ RN < 70h de vida: primeira dose 10mg/kg | doses seguintes: 5mg/kg
▪ 70-108h de vida: primeira dose 14mg/kg | doses seguintes: 7mg/kg
▪ 108-180h de vida: primeira dose: 18mg/kg | doses seguintes: 9mg/kg
▪ Doses com intervalos de 24h entre elas
o Contraindicações: Hemorragia nas últimas 24h | Contagem de plaqueta < 50.000/mm3 | Insuficiência renal (Cr > 1,8mg/dl)
| Bilirrubina sérica > 12mg/dl | Enterocolite necrosante | Cardiopatia congênita dependente do canal arterial

DEFEITO DO SEPTO ATRIOVENTRICULAR (DSAV)

27
• Clínica: dispneia, baixo crescimento ponderoestatural e infecções respiratórias de repetição | Sopro discreto ou ausente

• Rx de tórax: cardiomegalia com aumento biventricular, do AE e da artéria pulmonar | Intensificação da trama vascular
pulmonar
• ECG: hemibloqueio anterior esquerdo | Paciente sem hipertensão pulmonar importante: sobrecarga biventricular, com padrão
de distúrbio de condução do ramo direito | Hipertensão pulmonar: sobrecarga nas cavidades direitas

COARCTAÇÃO DA AORTA (COAO)


• Clínica
o Leve: Fraqueza ou dor nos membros inferiores após exercícios físicos | Alteração clássica: diferença na PA e nos pulsos
dos membros superiores para os inferiores [Pulsos femorais, tibiais posteriores e pediosos são débeis ou ausentes |
Atraso no pulso femoral em relação ao radial (normal: pulso femoral percebido logo antes do pulso radial) | PA membros
superiores > PA membros inferiores (normal: PAS membros inferiores é 10-20mmHg maior do que nos membros
superiores) | Hipertensão arterial identificada nos membros superiores] | Frêmito nos espaços intercostais | Se valva
bicúspide: sopro ou estalido de ejeção na área aórtica irradiando-se para a região cervical
o Grave: Sinais de hipoperfusão dos membros inferiores, acidose e insuficiência cardíaca grave | Cianose diferencial
(membros superiores rosados e inferiores cianóticos) | Manifestações ainda no período neonatal (após fechamento do
canal arterial)
• Rx de tórax
o CoAo leve: erosões costais (vasos colaterais) | "algarismo 3" (dilatação pré e pós-estenótica na região da coarctação)
o CoAo grave (RN com insuficiência cardíaca): cardiomegalia | congestão pulmonar
• Tratamento clínico: RN com CoAo grave: infusão de prostaglandina E1 para manutenção do canal arterial, permitindo o fluxo
para os membros inferiores | Assim que estabilidade = intervenção cirúrgica

ESTENOSE AÓRTICA VALVAR

• Clínica: insuficiência cardíaca grave com o fechamento do canal arterial | Paciente pode ser assintomático, mas sinais de
congestão pulmonar e baixo débito sistêmico aparecem com o crescimento em consequência à disfunção diastólica

CIANÓTICAS

TETRALOGIA DE FALLOT (T4F)

• Clínica: cianose | Dedos em banqueta de tambor (crianças maiores) | Hipodesenvolvimento ponderoestatural | Sopro
sistólico ao longo da borda esternal esquerda (pode ter frêmito) | Segunda bulha praticamente única
o Crises hipercianóticas (blue spells): hiperpneia | Agitação | Agravamento (ou surgimento) de cianose | Pode evoluir com
hemiparesia, convulsões, síncope | Durante a crise: sopro sistólico diminui
▪ Medidas: Posicionar criança com joelhos fletidos em direção ao peito (pode abortar a progressão de um quadro
inicial por aumentar resistência vascular periférica e reduzir o shunt direita-esquerda) | Oferecer oxigênio | Morfina
(relaxa o septo infundibular, melhorando o fluxo de saída para a artéria pulmonar) | Betabloqueadores (a redução da
FC permite que o VD ganhe tempo entre uma contração e outra e consiga ejetar uma maior quantidade de sangue
na artéria pulmonar)
• Rx de tórax: área cardíaca normal | botão aórtico saliente | arco pulmonar escavado | coração em bota ou em tamanco
holandês (ponta cardíaca acima do diafragma) | vasos pulmonares pouco desenvolvidos, hilos pouco expressivos
• ECG: Sobrecarga de VD (somatório das ondas R em V1 e S em V5 | positivo se maior do que 35mm) | Onda T positiva em
V1 | Onda R proeminente nas derivações precordiais direitas
• Tratamento clínico: Infusão contínua de prostaglandina já nas primeiras horas de vida (manter canal arterial aberto)

TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS (TGA)

• Clínica
o Sem CIV: cianose nas primeiras horas de vida (concomitante ao fechamento fisiológico do canal arterial) | Segunda bulha
pode ser única e alta (aorta mais anteriorizada) | Sem tratamento, hipóxia evoluirá com acidose e choque
o Com CIV: se pequena = quadro semelhante ao septo íntegro | Sopro holossistólico indistinguível daquele auscultado em
uma CIV isolada

28
• Rx de tórax: Sombra cardíaca com formato de "ovo deitado" | TGA simples: Fluxo pulmonar e área cardíaca normais | TGA
com CIV: fluxo pulmonar e área cardíaca aumentado
• ECG: TGA simples: sobrecarga ventricular direita = somatório R em V1 e S em V5 > 35mm | TGA com CIV: sobrecarga
biventricular (Sobrecarga ventrículo esquerdo: S em V1 e R em V5 > 35mm)
• Tratamento clínico (Essencial para manter o paciente vivo até a cirurgia): Iniciar imediatamente infusão contínua de
prostaglandina E1 | Não oferecer (ou mínimo possível) oxigenioterapia (excesso de oxigênio pode induzir o
fechamento do canal) | Corrigir distúrbios metabólicos | Atriosseptostomia com cateter-balão (Rashkind) permite a
comunicação entre o AD e AE, aumentando a mistura = indicada se paciente mantiver hipóxia grave e acidose apesar da
prostaglandina

SÍNDROME DA HIPOPLASIA DO VENTRICULO ESQUERDO


• Clínica: inicialmente pode aparentar normalidade (leve cianose ou pele um pouco acinzentada) | Com poucas horas: quadro
de baixo débito, com piora da cianose, queda da perfusão, taquicardia, insuficiência respiratória e hipotermia | Quadro de
acidose metabólica se instala acompanhado de anúria, hipoglicemia e hipotensão | Com o fechamento do canal arterial, quadro
pode evoluir para choque e óbito em poucas horas. | Bulhas cardíacas são nítidas, com segunda bulha única e clique de ejeção
pulmonar | Pulsos reduzidos ou ausentes nos quatro membros
• Rx de tórax: cardiomegalia leve a moderada com aumento da trama vascular pulmonar
• ECG: alterações inespecíficas, com sobrecarga atrial e ventricular direita | anormalidades difusas da repolarização ventricular
e do segmento ST podem aparecer por isquemia coronariana
• Tratamento clínico visa estabilizar o doente para cirurgia: Prostaglandina E1 (manter canal arterial pérvio) | Oxigênio não deve
ser utilizado (pois estimula fechamento do canal) | Algumas vezes: CO2 ajuda a manter o equilíbrio hemodinâmico

ESTENOSE DA ARTÉRIA PULMONAR


• Clínica: maioria é assintomática, com crescimento e desenvolvimento normais | Decorrer dos anos: dispneia aos esforços,
fadiga, dor precordial e síncope | Estenose crítica: sinais e sintomas precoces | pode ocorrer morte súbita | Ausculta:
estalido protossistólico, sopro sistólico de ejeção na borda esternal esquerda alta com segunda bulha hipofonética (pode
haver frêmito)

ATRESIA PULMONAR
• Clínica: cianose é central, precoce e sua intensidade depende do diâmetro do canal arterial (com o fechamento do canal
arterial, cianose intensifica-se: taquipneia, palidez e choque) | Segunda bulha é única | sopro cardíaco ausente ou discreto | Se
bom fluxo pelo canal arterial: sopro contínuo na borda esternal esquerda alta e na região infraclavicular esquerda | Pode-se
auscultar sopro sistólico de regurgitação tricúspide | Se hepatomegalia, suspeitar de CIA restritiva (limitando o shunt do AD
para o AE), levando à insuficiência cardíaca direita
• Rx de tórax: área cardíaca normal | circulação pulmonar reduzida
• ECG: QRS desviado para esquerda, sem hemibloqueio anterior esquerdo | Aumento do AD e sobrecarga do VE | Alterações
no seguimento ST podem aparecer (isquemia miocárdica)
• Tratamento clínico: instalar prostaglandina E1 || Corrigir distúrbios acidobásicos e hidroeletrolíticos | Ventilação mecânica
(pacientes graves)

HIPERTENSÃO ARTERIAL

TÉCNICA DE AFERIÇÃO

• Ponto médio entre acrômio e olecrano → medir circunferência do braço


o Altura: 40% da circunferência
o Comprimento: 80-100% da circunferência (medida da bolsa de ar)
• Criança em repouso por 2-3 minutos antes da aferição
• Maiores de 3 anos: criança sentada, com as costas apoiadas e pés descruzados apoiados no chão
• Menores de 3 anos: decúbito dorsal
• Realizar aferição no braço direito (inflar manguito até 20-30mmHg acima do valor que o pulso radial desaparece)
• Se medida nos membros superiores for elevada, medir nos membros inferiores.

CLASSIFICAÇÃO

29
• Níveis normais de PA variam em função do sexo, idade e estatura do indivíduo

Classificação 1-13 anos > 13 anos


Normal PAS e PAD < p90 PA < 120/80mmHg
PA elevada PAS ou PAD > p90 e < p95 OU PA 120/<80 a 129/<80mmHg
120/80mmHg e < p95 (o que for menor)
Hipertensão
Estágio 1 > p95 e < p95 + 12mmHg OU 130/80 a 139/89mmHg
130/80 a 139/89mmHg (o que for menor)
Estágio 2 > p95 + 12mmHg OU > 140/90mmHg
> 140/90 (o que for menor)

30
TABELAS PERCENTIL DE PA: AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS (AAP) – 2017

MENINOS

31
32
MENINAS

33
34
CONDUTA

Medida da PA

Normal PA elevada HAS I HAS II

Sintomático = Assintomático =
Repetir em 1-2
Sem fator de risco Com fator de risco Repetir em 6 meses encaminhar para Aferir em MMII +
semanas
emergência repetir em 1 semana

Persistir: aferir PA em Persistir: MAPA +


Anual Toda consulta Normal p90 a p95 MMII + repetir em 1- Tratamento + Nefro
3 meses ou Cardio

Persistir: MAPA +
Aferir PA em MMII +
Seguimento de rotina Tratamento + Nefro
repetir em 6 meses
ou Cardio

Normal: p90 a p95: MAPA +


Seguimento de rotina Nefro ou cardio

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

• Evitar, a princípio, diuréticos* e beta-bloqueadores*

Medicamento Idade Dose inicial Dose máxima Posologia Formulação

< 1 ano 0.05mg/kg/dose 1 a 4x/dia CP: 12,5 | 25 | 50 | 100mg


Captopril 6mg/kg/dia
> 1 ano 0.5mg/kg/dose 3x/dia SÇ: 1mg/ml

0.08mg/kg/dia 0.6mg/kg/dia CP: 5 | 10 | 20mg


Enalapril > 1 mês 1 a 2x/dia
até 5mg/dia ou 40mg/dia SÇ: 1mg/ml

0.7mg/kg/dia 1.4mg/kg CP: 25 | 50 | 100mg


Losartana > 6 anos 1x/dia
Até 50mg/dia ou 100mg/dia SÇ: 2,5mg/ml

1-5 anos 0.1mg/kg/dia 0.6mg/kg até 5mg/dia CP: 2,5 | 5 | 10mg


Anlodipina 1x/dia
> 6 anos 2.5mg/dia 10mg/dia SÇ: 1mg/ml

3mg/kg/dia
Nifedipina < 17 anos 0.2-0.5mg/kg/dia 1 a 2x/dia CP: 10 | 20 | 30 | 60mg
até 120mg/dia

2mkg/kg/dia
Atenolol* < 17 anos 0.5-1mg/kg/dia 1x/dia CP: 25 | 50 | 100mg
Até 100mg/dia

Propranolol* < 17 anos 1mg/kg/dia 8mg/kg/dia 2 a 4x/dia CP: 10 | 40 | 80mg

35
25mcg/kg/dia
Clonidina > 12 anos 5-20 mcg/kg/dia 1 a 2x/dia CP: 0,1 | 0,15 | 0,20mg
Até 0.9mg/dia

CP: 20 | 40 | 80mg
Furosemida* < 17 anos 0.5-2mg/kg/dose 6mg/kg/dia 1 a 2x/dia
SÇ: 10mg/ml

< 2 anos 1mg/kg/dia 37.5mg/dia


Hidroclorotiazida* 1 a 2x/dia CP: 12,5 | 25 | 50mg
2 a 12 anos 2mg/kg/dia 100mg/dia

7.5mg/kg/dia
Hidralazina 0.75mg/kg/dia 3 a 4x/dia CP: 25 | 50mg
Até 200mg/dia

3.3mg/kg/dia
Espironolactona < 17 anos 1mg/kg/dia 1 a 2x/dia CP: 25 | 50 | 100mg
Até 100mg/dia

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

QUADRO CLÍNICO

• Lactentes
o Sudorese de polo cefálico
o Alterações respiratórias: Taquipneia | Dificuldade nas mamadas | Aumento do trabalho respiratório
o Perfusão sistêmica inadequada (baixo DC): Taquicardia | Ritmo de galope | Cardiomegalia | Perfusão periférica lentificada
| Hepatomegalia | Oligúria | Edema periférico | Alteração do nível de consciência
o Crescimento inadequado: Intolerância alimentar | Vômitos | Baixo ganho ponderal
• Crianças maiores: Taquicardia | Taquipneia | Fadiga | Intolerância ao exercício | Falta de apetite e dificuldade de crescimento
e desenvolvimento são frequentes | Distensão venosa e edema periférico
• Adolescentes: Dispneia | Taquipneia | Fadiga | Intolerância ao exercício | Ortopneia | Dispneia paroxística noturna | Sintomas
gastrointestinais

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR

• Laboratorial: Eletrólitos | Função renal | Gasometria


• Radiografia de tórax (cardiomegalia)
• ECG
• Ecocardiograma

CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE

NEW YORK HEART ASSOCIATION (NYHA)

I. Sem sintomas e nenhuma limitação em atividades rotineiras | Mais de 6 METs na ergometria


II. Leves sintomas e limitações em atividades rotineiras | Confortáveis no repouso (dispneia a esforços habituais) | De 4 a 6
METs na ergometria
III. Com limitação importante na atividade física | Atividades menores que as rotineiras produzem sintomas | Confortáveis
somente em repouso (dispneia a esforços menores que os habituais) | 2 a 4 METs na ergometria
IV. Severas limitações | Sintomas presentes mesmo em repouso | Não tolera a ergometria.

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CLASSIFICAÇÃO DE ROSS (CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY)

I. Assintomático
II. Leve taquipneia ou diaforese na alimentação em lactentes | Dispneia aos exercícios em crianças maiores
III. Importante dispneia ou diaforese na alimentação em lactentes | Tempo de alimentação muito prolongado, com déficit de
crescimento | Em crianças maiores, importante dispneia aos exercícios
IV. Sintomas de taquipneia, retrações, roncos ou diaforese em repouso

AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY (ACC) E AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA)

A. Pacientes com aumento de risco de desenvolver IC, mas que têm função cardíaca normal e sem evidências de sobrecarga
de câmaras cardíacas | Exemplos: exposição prévia a agentes cardiotóxicos, HF de miocardiopatias genéticas, coração
univentricular, transposição congenitamente corrigida dos grandes vasos da base
B. Pacientes com morfologia ou função cardíaca anormal, mas sem sintomas de IC passado ou no presente | Exemplos:
insuficiência aórtica com sobrecarga de VE, história de antraciclina com função sistólica do VE deprimida
C. Pacientes com doença cardíaca estrutural ou funcional | Sintomas de IC no passado ou no presente
D. Pacientes com estágio final de IC, necessitando de infusão de agentes inotrópicos, suporte circulatório mecânico,
transplante cardíaco.

TRATAMENTO

RECÉM-NASCIDO

• Investigação imediata de sepse ou cardiopatia congênita dependente de canal arterial


• Providenciar acesso venoso, exames laboratoriais (incluindo hemocultura) e uso empírico de antibióticos
• Tratar o DC baixo = infusão de Dobutamina 5-10mcg/kg/min
• Corrigir acidose = infusão de fluidos e bicarbonato (se necessário)
• Se hipotensão e hipoglicemia não responsivos à dobutamina: avaliar insuficiência adrenal
• Correção de anemia
o Alvo: Hb 13g/dl para acianóticos | 15g/dl para cianóticos
• Prematuros com canal arterial com percussão (após descartar cardiopatia canal-dependente): indometacina EV ou
ibuprofeno enteral
• RN com cardiopatia canal-dependente: infusão contínua de prostaglandinas PGE1 (Prostin® | Alprostatil®): 0,05 a
0,1mcg/kg/min EV (ampolas 500mcg/ml)
o Após efeito desejado, reduzir dose para 0,05-0,025 e 0,01mcg/kg/min
o Se não responsivo, pode aumentar dose para 0,4mcg/kg/min
• Taquiarritmias (usualmente taquicardia supraventricular paroxística e bloqueio AV completo): tratamento farmacológico ou
cardioversão elétrica

DEMAIS CRIANÇAS

• UTI
• Iniciar infusão de furosemida (fazer balanço hídrico rigoroso)
• Iniciar infusão de Dopamina, Dobutamina (5-10mcg/kg/min) ou Milrinona* (0,3 a 1,0mcg/kg/min)
o Aumentam DC | reduzem pressão de enchimento cardíaco, resistência vascular pulmonar e resistência vascular
sistêmica | mínimo efeito na FC ou hipertensão arterial | aumentam contratilidade e reduzem a pós-carga por
vasodilatação periférica, sem aumento importante no consumo de oxigênio
• Nitroprussiato (0,5-1,0mcg/kg/min) e nitroglicerina (0,1-0,5mcg/kg/min) ou nesiritide (iniciar com 0,01mcg/kg/min até
0,03mcg/kg/min) = uteis em pacientes com pressão venosa central elevada e congestão pulmonar
• Crianças maiores podem necessitar de cateter venoso central ou cateter arterial pulmonar para monitorizar a pressão
venosa e o DC durante a estabilização

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AMBULATORIAL (APÓS COMPENSAÇÃO)

• Após compensação do quadro de IC | Medicações orais + Suporte nutricional + Acompanhamento frequente | Tripé: digital,
diuréticos e inibidores da enzima conversora
• Digital: Reduz a estimulação neuro-humoral | Melhora o desempenho físico | Reduz hospitalizações
o Pacientes com arritmias ou pós-IAM apresentaram aumento da mortalidade (administrar droga com cuidado nessas
situações)
o Digoxina (12/12h): 5mcg/kg/dia em RNPT | 8mcg/kg/dia em RNT | 10mcg/kg/dia do 1o mês aos 2 anos
▪ Atenção aos sinais de intoxicação digitálica (recusa alimentar, náuseas e vômitos) acompanhados ou não de
insuficiência renal
• Diuréticos: prescritos se observador sinais de retenção hídrica (hepatomegalia, congestão pulmonar ou edemas)
o Furosemida: 1mg/kg/dose 12/12h (pode chegar a 6/6h)
▪ IC mais severa: 2mg/kg/dose 6/6h OU acrescentar HCTZ 2mg/kg/dia 12/12h
▪ Atenção aos efeitos colaterais: hipopotassemia, elevação da creatinina e ácido úrico, hipotensão, cãimbras, etc.
▪ Pacientes recebendo mais de 1mg/kg/dose de furosemida, sem IECA, pode ser adicionado Espironolactona
(retém potássio | remodelamento cardíaco)
• IECA: indicado na presença de disfunção do VE (mesmo assintomática) | Captopril ou Enalapril
• Antagonista da angiotensina II: Vasodilatadores | Boa opção para os que não toleram IECA | Só podem ser usadas em
crianças maiores e adolescentes
• Betabloqueadores: crianças com miocardiopatia dilatada

SÍNCOPE

• 80%: Síndrome autonômica (síncope neurocardiogênica/vasovagal | tônus vagal excessivo | síncope reflexa/situacional | síncope
ortostática)
• Importante investigar casos de síncope para descartar condições graves (sempre solicitar ECG)

ANAMNESE

• Detalhes sobre o ambiente | Posição do paciente no momento do episódio | Presença de aura ou sinais neurológicos focais |
Prática de atividade física | Tempo de duração | Se houve recuperação complelta da consciência | Presença de pródromos
(tontura, fraqueza, sudorese, náusea, alterações visuais) ou gatilhos (coleta de sangue, injeção IM, estresse emocional)
• Antecedentes pessoais: presença de doença cardíaca congênita ou adquirida | Cirurgia cardíaca reparadora | Uso de
medicações ou drogas ilícitas
• Meninas em menarca: descartar gravidez
• História familiar: morte súbita | Arritmias | Doenças cardíacas congênitas | Epilepsia
o Sinais de alerta para condições mais graves

EXAME FÍSICO

• PA e FC com paciente sentado e, após 5-10min, em posição ortostática


o Queda > 20mmHg na PAS ou > 10mmHg na PAD: síncope vagal mediada
• Fundoscopia
• Testar função cerebelar
• Observar padrão da marcha
• Testar reflexos profundos
• Manobra de Romberg: paciente em pé, com os pés juntos, sem nenhum apoio, pedir para fechar os olhos | Se cair após fechar
os olhos ou não conseguir nem juntar os pés = Déficit proprioceptivo | Se cair apenas alguns segundos após fechar os olhos:
Déficit labiríntico ou cerebelar (queda para o lado da lesão).

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR

• ECG

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• Tilt test

TRATAMENTO

• Síndrome neurocardiogênica ou vasovagal


o Explicar benignidade do quadro
o Reconhecimento dos estímulos desencadeantes (evitar novas exposições)
o Casos recorrentes: tratamento não farmacológico = aumento da ingestão de água (pelo menos 2 litros/dia) e sal (até
10g sódio por dia), suspender medicamentos que possam piorar os sintomas (ex: diureticos e vasodilatadores)
o Tilt training: paciente em pé com região escapular apoiada na parede e os pés afastados 15cm da parede durante 10-
15min/dia

39
40
DERMATOLOGIA

DERMATOSES NEONATAIS

MANCHAS SALMÃO

Manchas salmão
oCostuma desaparecer até o final do terceiro ano de vida
(maturação do SN que inerva os vasos da região)
oCaracterísticas principais: mancha de coloração rósea, com limites
indefinidos, desaparece com vitropressão | mais intensa durante
o choro
oLocalização: região occipital ("bicada da cegonha"), região frontal,
glabela ("beijo dos anjos") e/ou nas pálpebras superiores |
manchas na nuca podem persistir até a vida adulta.
oNão há indicação de tratamento

MANCHAS EM VINHO DO PORTO

Manchas em vinho do porto


oPermanente
oMancha de coloração vinhosa intensa e homogênea (no RN a
coloração é mais rósea | aspecto vinhoso vai sendo evidenciado
com o passar dos anos) | sem alteração por esforço
oLocaliza-se na face e costuma ser unilateral e isolada
oPode estar associada com a síndrome de Sturge-Weber
(sugerido quando a mancha está presente na região inervada
pelo ramo oftálmico do nervo trigêmeo | associa-se a alterações
neurológicas oculares, principalmente glaucoma)
•Desordem vascular que engloba a constelação de sinais e
sintomas, incluindo uma malformação capilar facial (mancha
em vinho do porto), anomalias dos vasos cerebrais (angioma
leptomeníngeo) e anomalias da vasculatura ocular, levando ao
glaucoma.
•Pacientes podem apresentar convulsões, cefaleia, atraso no
desenvolvimento, hemiparesia.
oPode ser feito tratamento com laser, o mais precocemente
possível.

MILIA (OU CISTOS DE MILIA)

Milia (ou cistos de Milia)


oPequenos cistos de inclusão epidérmicos | Pápulas peroladas com
1 a 2mm de diâmetro
oPodem estar presentes ao nascimento ou surgirem depois
o40-50% dos RN
oDesaparecem ainda no primeiro mês de vida
oEncontradas comumente na fronte e/ou mento, mas podem
ocorrer em qualquer local do corpo
•Pérolas de Epstein: pequenos cistos de queratina localizados na
cavidade oral do RN, semelhante à milia.
oNão há indicação de tratamento específico

MILIÁRIA

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Miliária
oResultado da sudorese associada com obstrução das glândulas
sudoríparas = retenção de suor
oMais comum em climas quentes, durante episódios febris e em
crianças mantidas muito agasalhadas
oPequenas vesículas puntiformes, com 1 a 2mm de diâmetro na
face, região cervical, tronco e áreas flexurais
oCristalina: mais superficial (obstrução no nível do estrato
córneo) | vesículas cristalinas | sem eritema | surgem nos
primeiros dias de vida
•Rubra: é a popular brotoeja | obstrução mais profunda, há
processo inflamatório | formação de pápulas, vesículas e
pústulas com eritema subjacente | costuma aparecer após a
primeira semana de vida
oTratamento: evitar o aquecimento excessivo, com uso de roupas
adequadas e manutenção da criança em locais frescos
•Talcos em pó devem ser evitados por risco de aspiração.

ERITEMA TÓXICO

Eritema tóxico
oAutolimitado e benigno
o20-60% dos RN a termo
oInício entre o segundo e terceiro dias de vida
oVesículas, pápulas ou pústulas com 1-3mm de diâmetro | halo
eritematoso ao redor das lesões | se assemelham a picadas de
inseto
oSurgem na face e se espalham para tronco e extremidades |
regiões palmar e plantar costumam ser poupadas
oDiagnóstico é clínico
•Avaliação complementar: presença de eosinófilos (teste de
Tzanck - coloração com Giemsa ou Wright)
oNão há indicação de tratamento específico

MELANOSE PUSTULAR TRANSITÓRIA NEONATAL

Melanose Pustular Transitória Neonatal


oBenigna e autolimitada
oAcomete 1 a 4% dos RN - mais comum em fototipos V e VI (pele
morena escura e negra)
oVesículas e pústulas presentes ao nascimento - lesões se
rompem em 24-48h com surgimento de máculas
hiperpigmentadas com colarete descamativo (podem persistir por
meses)
oPresentes em qualquer região (incluindo região palmar e plantar)
oSe dúvida diagnóstica: coleta de material da pústula = acúmulo
de neutrófilos e escassos eosinófilos, com cultura para bactérias
negativa
oNão há tratamento específico

ACNE NEONATAL

42
Acne neonatal
oEstimulação das glandulas sebáceas por andrógenos maternos
oCaracterísticas: pápulas eritematosas e pústulas no nariz, região
malar e fronte | não há formação de comedões
oResolução espontânea em 1-3 meses
oNão há necessidade de tratamento específico

HIPERPLASIA SEBÁCEA

Hiperplasia sebácea
oHipertrofia das glândulas sebáceas (exposição aos andrógenos
maternos e do próprio RN)
oPápulas amareladas, distribuídas principalmente na região nasal,
malar e lábio superior
oInvoluem nas primeiras semanas de vida

ACROPUSTULOSE INFANTIL

Acropustulose Infantil
oDoença benigna crônica ou recorrente (surtos a cada 2-4
semanas, com lesões que perduram por 5-10 dias)
oPode começar no período neonatal e persistir nos primeiros dois
anos de vida
oVesículas e pústulas pruriginosas nas mãos e pés
oTratamento nos surtos pode ser feito com corticoesteroides
tópicos
oDiagnóstico diferencial importante com escabiose

FOLICULITE PUSTULOSA EOSINOFÍLICA

Foliculite Pustulosa Eosinofílica


oDesde o nascimento ou durante os primeiros dias de vida
oPústulas amareladas predominantemente no couro cabeludo e
na face, mas também no tronco e nas extremidades
oPústulas geralmente formam crostas 2 a 3 dias após o
surgimento e podem recidivar em grupos
oCurso da doença (períodos de atividade e desaparecimento)
pode durar vários anos
oPrurido e irritabilidade são comuns em lactentes mais jovens
oTratamento é moderadamente bem sucedido com o uso de
corticosteroides tópicos de baixa e média potência e/ou
antibióticos
•Anti-histamínicos podem ajudar a controlar o prurido
•Outros: dapsona, cimetidina oral e prednisona sistêmica.

MANCHAS MONGÓLICAS

43
Manchas mongólicas
oMais comuns em RN asiáticos e negros
oDefeito na migração dos melanócitos da crista neural durante o
desenvolvimento embrionário, com acúmulo de células na derme
oManchas de coloração azulada ou acinzentada (poucos
centímetros ou cobrindo grandes áreas)
oLocalização mais comum: região lombossacra (cuidado: pode
parecer um hematoma).
oInvolução espontânea com o passar dos anos e não demanda
qualquer intervenção específica

NERVOS MELANOCÍTICOS CONGÊNITOS (NMC)

Nevos Melanocíticos Congênitos (NMC)


oAo nascimento: manchas com coloração que variam do castanho
claro ao preto azulado | ou placas infiltradas espessas e pilosas
(pelos podem estar presentes ao nascimento ou surgirem depois)
oNevos gigantes: mais comuns na região posterior do tronco ou na
cabeça | podem estar associados a melanocitose leptomeníngea
(mais comum quando o nevo é na região da cabeça ou na linha
média do tronco e acompanhado de vários pequenos nevos
"satélites").
• Conduta: controversa | Tem que encaminhar para o especialista |
Alguns indicam remoção, ainda que parcial (nem sempre possível
pela extensão e localização) | Acompanhamento periódico e
realização de biópsia de lesões suspeitas

OUTROS

Bolhas de sucção
•Bolhas ou ulcerações presentes ao nascimento
•Mais comuns nos antebraços, lábios ou dedos
•Resultado da sucção intrautero pelo próprio feto
•Desaparecem nas primeiras duas semanas de vida

Lanugem
•Pelos finos e não pigmentados que recobrem a pele do RN
•Mais abundantes no RN pré-termo
•Recobrem dorso, ombros e face

Verniz caseoso
•Substância graxenta, de coloração branco-amarelada que recobre
a pele do RN
•Mais comum e abundante no RN termo | lubrifica a pele do RN
(facilita passagem pelo canal de parto)
•Secreção sebácea + células de pele descamada e lanugem
•Não deve ser removido mecanicamente nas primeiras horas de
vida do RN

Acrocianose
•Achado comum
•Revertido com o aquecimento da criança

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Cútis marmórea fisiológica
•Máculas de coloração azulada ou esbranquiçada, com disposição
reticulada
•Mais comum no tronco e extremidades
•Desaparece com o aquecimento da criança

Cútis marmórea telangiectásica congênita


•Lesões permanentes de coloração azul-violeta
•Não melhoram com o aquecimento
•Não é simetrica
•Discreta atrofia local
•Podem estar associadas com outras malformações.

Impetigo bolhoso neonatal


oRN na 1a ou 2a semana de vida (pode surgir já no 2o ou 3o dia)
oStaphylococcus aureus - produz uma exotoxina esfoliativa
oLesões principalmente em face, couro cabeludo e na área das
fraldas
oBolhas flácidas e pústulas transitórias que se rompem, com a
formação de erosões recobertas por crostas

Necrose gordurosa subcutânea do recém-nascido


oHipodermite benigna e autolimitada
oInício entre 1a e 6a semanas de vida
oBebês geralmente saudáveis
oEritema e edema - evolução para placas e nódulos de consistência
endurecida, bem delimitados, não aderentes aos planos profundos

DERMATOSES ECZEMATOSAS

DERMATITE ATÓPICA

DIAGNÓSTICO

• Deve haver prurido (ou referência a ele) nos últimos 12 meses associado a pelo menos 3 dos critérios:
o Pele seca ou história de xerose no último ano
o História pessoal de rinite ou asma (ou HF em parente de primeiro grau de rinite ou asma nos menores de 4 anos)
o Idade de início precoce (em geral antes do 2o ano de vida)
o História de lesões em regiões de flexura
o Dermatite na região flexural visível (menores de 4 anos: incluir região malar e fronte e face extensora dos membros)

45
• Outras alterações que podem estar presentes
o Dupla prega ou prega de Dennie-Morgan: dupla linha na pálpebra inferior (mais comum em lactentes, tendendo a
desaparecer)
o Sinais de Hertoghe: rarefação ou ausência de pelos no terço lateral dos supercílios (ato de coçar repetidamente)
o Ceratose (ou queratose pilar - pele de galinha): pequenas pápulas eritematosas ou da cor da pele, localizadas
principalmente nos óstios foliculares dos braços, coxas e faces (tende a desaparecer na puberdade)
o Queilite (pode ter apenas sequidão nos lábios ou descamação com fissuras e eczema perioral)
o Ptiríase alba (face e braços)
o Dermografismo branco
o Escurecimento periorbital
o Palidez facial (centro da face)
o Hiperlinearidade palmar e plantar
o Alterações oculares: prurido | fotofobia | ceratoconjuntivite: prurido e dor ocular crônicos, além de lacrimejamento,
hiperemia e turvação visual (complicações: catarata, ceratocone, ceratite infecciosa e glaucoma induzido por
corticoides)
o Eczema nos mamilos

TRATAMENTO

• Educação do paciente e familiares: caráter crônico e recidivante da doença | orientações sobre fatores desencadeantes
• Hidratação e higienização da pele (umectação do estrato córneo e estabilização da barreira epidérmica)
o Orientações para o banho:
▪ Pele limpa com suavidade
▪ Preferência para limpeza com sindets (detergentes sintéticos ou "sabões sem sabão" | possuem pH neutro ou
ligeiramente ácido (semelhante ao da pele: 5-5,5), fazem pouca espuma e provocam pouca irritação | Avène,
Atorderm, Cetaphil...)
• Sabonetes líquidos tendem a ser mais fisiológicos do que sabonetes em barra
▪ Banhos mornos com duração de 5 a 10 minutos
▪ Secar criança com toalha macia, sem fricção
o Orientações para hidratação
▪ Hidratantes aplicados na pele ainda úmida (primeiros 3 minutos após o banho) | aplicar na pele com e sem
lesão
▪ Base do tratamento: emolientes - hidratantes devem ser usados, no mínimo, 2x ao dia em quantidades
suficientes em toda a pele.

CONTROLE DOS FATORES DESENCADEANTES

• Principais fatores agravantes: detergentes, alvejantes, sabões, amaciantes, roupas sintéticas, cloro de piscinas, fumaça de
cigarro, poluentes
• Lavagem de roupa:
o Sabão líquido com pH neutro
o Lavar roupas novas antes do uso
• Outras orientações: Usar roupas não sintéticas | Natação em piscinas com baixas concentrações de cloro
• Controle de alérgenos ambientais:
o Ácaros de poeira doméstica (Dermatophagoides pteronyssinus e farinae): utilização de colchões, travesseiros e edredons
de espuma e com capas impermeáveis
o Averiguar se há possível envolvimento de alérgenos alimentares

TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS

• Tratamentos reativos: usados apenas nas lesões e nos períodos de crise


• Tratamentos proativos: usados após a melhora das crises, sendo mantidos 2x/semana por até 3 meses (indicados nos pacientes
com dermatite moderada a grave).

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CORTICOESTEROIDES TÓPICOS
• Eczemas agudos: cremes e loções
• Fases de liquenificação: pomadas
• Cuidados
o Região genital tem alta absorção (oclusão por fraldas e roupas): preferir CE de baixa ou média potência
o Sempre usar a menor potência possível para controlar a inflamação
▪ Lesões moderadas a graves: tratamento com média potência (resultados mais rápidos e tempo de uso encurtado)
o Efeitos colaterais: atrofia cutânea, estrias, alterações da pigmentação, fragilidade vascular

IMUNOMODULADORES TÓPICOS
• Inibidores de calcineurina tópicos - não são primeira escolha
o Inibidores disponíveis
▪ Pimecrolimo (Elidel) - a partir dos 3 meses
▪ Tacrolimo (Protopic) - a partir dos 2 anos
o Devem ser usados 2x/dia assim que surgirem as primeiras lesões e mantidos até, no máximo, por uma semana após o
desaparecimento das mesmas
o Podem ser usados com maior segurança que os CE na face, região genital e áreas próximas às mucosas.

CONTROLE DO PRURIDO
• Anti-histamínicos (eficácia limitada)
• Outros:
o Capsaicina (alivia o prurido, mas há recorrência com a interrupção)
o Antagonistas de receptores canabioides (presentes em alguns cremes)
o Gabapentina e pregabalina
o Antidepressivos
o Terapias psicossomáticas

DERMATITE DE CONTATO

TRATAMENTO
• Eczemas agudos: compressas frias para alívio
• Corticosteroides tópicos são primeira linha de tratamento
o Baixa potência (hidrocortisona): regiões de pele mais fina
o Alta potência em pomada: regiões de pele espessa e liquenificada (como mãos e pés)
• Inibidores de calcineurina
o Inibidores disponíveis
▪ Pimecrolimo (Elidel) - a partir dos 3 meses
▪ Tacrolimo (Protopic) - a partir dos 2 anos
o Devem ser usados 2x/dia assim que surgirem as primeiras lesões e mantidos até, no máximo, por uma semana após o
desaparecimento das mesmas
o Podem ser usados com maior segurança que os CE na face, região genital e áreas próximas às mucosas.
• Na DCA: remoção do alérgeno e orientação quanto à alternativas seguras

DERMATOSES ERITEMATO-ESCAMOSAS

DERMATITE SEBORREICA

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QUADRO CLÍNICO
• Lactente
o Crosta láctea = crostas amareladas, graxentas ou oleosas no couro cabeludo e sobrancelhas
• Principal local acometido: vértice e fronte
o Lesões podem ser confluentes
o Placas eritemato-descamativas em sulco nasolabial, pregas retroauriculares, cervicais, axilares, região umbilical e
períneo
o Região das fraldas pode ser acometida | quadros de candidíase podem coexistir.
o Não há prurido (ou é discreto)
o Forma disseminada, eritrodérmica - primeiros 3 meses de vida
• Pré-adolescentes e adolescentes
o Face, sulco nasolabial e região retroauricular
o Couro cabeludo com descamação fina (caspa)
o Blefarite = acometimento dos cílios = eritema e escamas amareladas

TRATAMENTO
• Lesões somem com o tempo - tratamento é estético
• Substâncias para amolecimento das escamas, com a suave remoção das mesmas (vaselina, óleo mineral, óleo de amêndoas)
• Medicamentos tópicos
o Couro cabeludo: sabonetes ou xampus a base de enxofre ou ácido salicílico (3-5%) | xampu de cetoconazol 2%
• 2x/semana por 2 semanas
o Algumas situações: cetoconazol 2% creme 1x/dia por 1-2 semanas
o Hidrocortisona 1% creme em casos mais resistenes
o Inibidores de calcineurina em casos resistentes
• Inibidores disponíveis
▪ Pimecrolimo (Elidel) - a partir dos 3 meses
▪ Tacrolimo (Protopic) - a partir dos 2 anos
• Devem ser usados 2x/dia assim que surgirem as primeiras lesões e mantidos até, no máximo, por uma semana
após o desaparecimento das mesmas
• Podem ser usados com maior segurança que os CE na face, região genital e áreas próximas às mucosas.

ANOMALIAS VASCULARES

HEMANGIOMAS DA INFÂNCIA

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• Não está presente ao nascimento
• Complicações: Ulcerações | Infecção secundária | Sangramento | Compressão

TRATAMENTO

QUANDO INDICAR
• Principais indicações: ulcerações | risco de desfiguração | perda funcional
• Hemangiomas palpebrais e periorbitários
o Avaliados por oftalmologista com experiência em leões vasculares
o Oclusão palpebral pode levar à amaurose ou ambliopia
• Hemangiomas genitais/anais: costumam crescer e ulcerar, gerando perda de tecido e possível desfiguração estética
• Hemangiomas labiais e no nariz
o Labiais ulceram com frequência
o Nasais costumam crescer e causar destruição da cartilagem nasal, com desfiguração
• Hemangiomas em qualquer região com crescimento acelerado e/ou prejuízo significativo
• Quando recomendado - iniciar tratamento ainda nos primeiros meses de vida, na fase proliferativa

COMO FAZER
• HI mistos e profundos: propranolol sistêmico
o 2 a 3mg/kg/dia de 8/8h ou 12/12h
o Iniciar com dose mais baixa: 0,5mg/kg/dia e aumentar a cada 4-5 dias
o Duração: manter durante toda a fase proliferativa (até 9 ou 12 meses) por risco de recidiva
o Cuidados: monitorar FC, PA e ECG | considerar inicio do tratamento hospitalar
o Efeitos colaterais: hipoglicemia, bradicardia, hipotensão, broncoespasmo e distúrbio do sono
o CI: bradicardia sinusal, hipotensão, falência cardíaca, asma brônquica e hipersensibilidade ao propranolol
o Possível CI: síndrome PHACES pelo risco de AVC
• HI superficiais: timolol tópico (lesões pequenas, superficiais e sem comprometimento funcional)
• Corticosteroides têm uso restrito aos casos de CI aos betabloqueadores
o Prednisolona 1-4mg/kg/dia durante 1-3 meses

QUADROS INFECCIOSOS

IMPETIGO

QUADRO CLÍNICO

IMPETIGO BOLHOSO

• Infecção estafilocócica
• Quadro decorre de uma toxina epidermolíticca secretada pela bactéria (semelhante síndrome de de pele escaldada)
• Lesões principalmente na face
• Vesículas que evoluem formando bolhas flácidas com paredes finas e de conteúdo claro | conteúdo torna-se turvo | após
ruptura: área de erosão com colarete da bolha ao redor
o Pode acometer os RN - lesões na área da fralda

IMPETIGO CROSTOSO

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• S. aureus ou S. pyogenes
o Bactérias podem estar isoladas ou associadas (se isolada, estafilococo é mais encontrado)
o Vesículas ou pústulas com base eritematosa subjacente | lesões se rompem e, ao ressecarem, crosta de coloração
melicérica
o Lesões em áreas expostas: nariz e cavidade oral
o Comum presença de lesões satélite secundárias à autoinoculação

TRATAMENTO
• Quadro é autolimitado (mesmo sem tratamento)
• Orientar limpeza das mãos para evitar a autoinoculação
• Região acometida deve ser higienizada = sabonetes antissépticos por curto período
• Antimicrobianos tópicos se poucas lesões e apenas uma região do corpo acometida
o Mupirocina ou retapamulina
o Eficaz essencialmente para infecções estafilocócicas
• Tratamento sistêmico: mais do que 5 lesões ou mais que uma região topográfica afetada | lesões na cavidade oral (criança
pode retirar a pomada com a língua) | febre | linfadenomegalia
o Cefalexina ou amoxicilina + ácido clavulânico
• Crianças deve ser afastadas da escola por até 24 horas após o início do tratamento

MOLUSCO CONTAGIOSO

QUADRO CLÍNICO

• Pápulas, lisas, brilhantes, que podem ter uma coloração rósea ou a mesma cor da pele do paciente, com uma pequena
depressão no centro (umbilicadas)
• Identificadas preferencialmente nas axilas, face lateral do tronco, região genital e perianal e, também, na face
• Raramente acomete mucosas
• Lesões variam entre 2 e 3mm (algumas podem chegar até 1cm de diâmetro)

TRATAMENTO
• Conduta pode ser expectante: condição é frequentemente autolimitada e resolve-se espontaneamente em alguns meses
o Não é considerada a melhor conduta = risco de disseminação das lesões
• Curetagem ou expressão manual das lesões
o Curetagem é dolorosa = uso de anestésicos tópicos + pais esclarecidos
• Intervenções tópicas como crioterapia localizada com nitrogênio líquido ou substâncias cáusticas, como solução de hidróxido
de potássio
• Aplicação de imiquimode algumas vezes por semana pode ser eficaz

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ESCABIOSE

QUADRO CLÍNICO
• Vesículas, pápulas ou pequenos sulcos ("tuneis")
• Regiões interdigitais | punhos (face anterior) | axilas (pregas anteriores) | região periumbilical | sulco interglúteo | órgãos
genitais externos nos homens
• Crianças e idosos: lesões nas palmas e plantas
• Prurido associado ao quadro costuma ser mais intenso à noite (deposição dos ovos)
• Diagnóstico em lactentes é mais difícil
o Lesões mais disseminadas | aspecto inflamatório exuberante
o Mãos e pés frequentemente acometidos | couro cabeludo pode ser acometido
o Não espere encontrar "túneis"
o Pode apresentar lesões urticadas ou eczematosas associadas (dificultando o reconhecimento do quadro)

TRATAMENTO
• Principal medicação sistêmica = Ivermectina
o Dose única: 200mcg/kg - repetir dose após 10 ou 15 dias
o Peso mínimo: 15kg
• Tratamentos tópicos:
o Enxofre a 10% (creme, loção ou em vaselina): pode ser feito nas crianças com menos de dois meses
• Uso à noite, do pescoço para baixo, por 3 noites consecutivas
• Repetir o tratamento após 1 semana
o Permetrina a 5% (loção cremosa): segura após os 2 meses
• Aplica-se uma vez, durante 8 a 12 horas, repetindo-se a aplicação após uma semana
• Primeira opção como tratamento tópico nos maiores de 2 meses
o Deltametrina 20mg/100ml (loção)
• Uma vez ao dia por 5 dias
• O prurido pode persistir por algum tempo, mesmo após o tratamento
o Se persistir por mais de 2 semanas, reavaliar
• Lavar roupas do doente com água quente
• Exposição solar + passar roupa com ferro quente
• Tratamento de todos os familiares (mesmo assintomáticos)

MICOSES SUPERFICIAIS

TINEA CORPORIS

• Tronco e extremidades
• Contato frequente com animais domésticos leva ao quadro pelo Microsporum canis

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• Lesões com distribuição assimétrica | placas anulares descamativas e circunscritas | região central mais clara e limites
descamativos, vesiculares, papulares ou pustulares
• Quadro clínico permite o diagnóstico
o Se dúvida: exame micológico direto e cultura para fungos
• Tratamento: agentes tópicos - ciclopirox | clotrimazol | cetoconazol | miconazol | oxiconazol | fenticonazol
o 1-2x/dia, por 2-3 semanas (melhora evidente na primeira semana, mas não interromper tratamento)

TINEA CAPITIS

• Alopecia descamativa com placas bem delimitadas e cabelos tonsurados (quebrados logo após sua emergência do folículo
piloso)
• Principal agente (Brasil): M. canis | também pode ser causado por Tricophyton tonsurans
• Quadros descamativos e pontos pretos
• Transmissão por fômites (cabelos, pentes, bonés) é bem documentada
• Quérion: processo inflamatório associado à tínea capitis = resposta do hospedeiro ao fungo (mais comum: M. canis).

o Placas infiltradas, alopecia, pústulas e drenagem e secreção purulenta


• Confirmação diagnóstica é importante = cultura de fungos
• Tratamento: griseofulvina 10-20mg/kg/dia VO 1x/dia - tomar após refeições gordurosas (maior absorção) | 6-8 semanas
o Pode ser feito tratamento concomitante com xampus antifúngicos (como cetoconazol)
o Se quérion: tratamento mais prolongado + corticosteroides por uma semana para mais rápida resolucão da inflamação

TINEA CRURIS

• Sexo masculino | adolescentes e adultos


• T. tonsurans
• Placas eritematosas, bem delimitadas, com bordas elevadas
• Região inguinal e raiz das coxas
• Simétricas e bilaterais (geralmente)

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• Tratamento:
o Agentes tópicos - ciclopirox | clotrimazol | cetoconazol | miconazol | oxiconazol | fenticonazol
• 1-2x/dia, por 3-4 semanas

TINEA PEDIS

• Menos comum em crianças


• Inflamação, descamação e maceração entre os pododáctilos (forma intertriginosa) ou formação de vesículas ou bolhas (forma
vesicular: mais comum no verão e em crianças)
• T. rubrum e T. mentagrophytes
• Tratamento: proteção dos pés e manutenção dos mesmos secos | antifúngicos tópicos 1-2x/dia por 2-3 semanas

CERATOFITOSES

PTIRÍASE VERSICOLOR

• Situações predisponentes: altas temperatura e umidade | aumento da produção sebácea | predisposição familiar | uso de
corticosteroides e imunodeficiência
• Manchas e placas com descamação furfurácea no trono, face e pescoço | lesões podem ser hipopigmentadas, eritematosas,
acastanhadas ou marrons
o Descamação ao se raspar a pele com a unha (sinal da unha ou de Bernier) ou ao se esticar a pele (sinal de Zileri)
• Tratamento: agentes tópicos | recorrências são comuns
o Xampu de sulfeto de selênio 2,5% | cetoconazol 2%
• Aplicar camadas sobre as lesões e deixar agir por 10 minutos antes de enxaguar durante 1-2 semanas
o Formas extensas: tratamento sistêmico com cetoconazol, itraconazol ou fluconazol

CANDIDÍASE

ORAL

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• Placas pseudomembranosas, confluentes, sobre base eritematosa
o Placas são removidas por espátula, evidenciando esta base
• Tratamento: nistatina em suspensão oral, 1ml, em cada canto da boca, 4x/dia por 14 dias

CUTÂNEA

• Área das fraldas: eritema intenso nas nádegas, abdoe inferior e porções internas das coxas | lesões com borda elevada e
escamas brancas na borda | presença de lesões satélite papulovesiculares
• Sempre deve ser considerada nos quadros que se desenvolvem após o uso de antibióticos
• Tratamento: antifúngicos tópicos por 14 dias

MISCELÂNIA

URTICÁRIA E ANGIOEDEMA

TRATAMENTO
• Uso de anti-histamínicos: bloqueadores dos receptores H1 da histamina | preferência aos de segunda geração (menor efeito
sedativo)
• Difenidramina (50mg/ml): 1-2mg/kg EV (máx 50mg)
o Manutenção: 5mg/kg/dia 6/6h (máx 300mg/dia)
• Hixizine (10mg/5ml): 0,5-1mg/kg/dose 6/6h
• Loratadina (5mg/5ml):
o 2 a 12 anos (< 30kg): 5mg 24/24h
o > 12 anos (> 30kg): 10mg 24/24h
• Desloratadina (2,5mg/5ml):
o 6 meses a 2 anos: 1mg 24/24h
o 2 a 6 anos:1,25mg 24/24h
o 6 a 12 anos: 5mg 24/24h
• Cetirizina (1mg/ml)

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o 6 meses a 2 anos: 0,25mg 24/24h
o 2 a 6 anos:2,5mg 24/24h
o 6 a 12 anos: 5mg 24/24h
• Fexofenadina (6mg/ml)
o 6 a 12 anos: 30mg 12/12h
o > 12 anos: 60mg 12/11h
• Casos graves/refratários: associar H1 de 1ª geração à noite e 2ª geração de dia ou associar H2 + corticoide
o Inibidor H2
• Ranitidina (EV: 25mg/ml)
▪ EV: 1mg/kg
▪ Manutenção: 2-4mg/kg/dia 8/8h (máx 200mg/dia)
• Cimetidina (150mg/ml)
▪ Lactente: 10-20mg/kg/dia 6-12h
▪ Crianças: 20-40mg/kg/dia
o Corticosteroide
• Metilprednisolona (40mg/ml): 1-2mg/kg/dose EV 6/6h (max 60mg)
• Hidrocortisona (50mg/ml):5-10mg/kg 6/6h
• Prednisolona (3mg/ml): 1mg/kg/dia por 3-7 dias
• Remoção do fator desencadeante

PRURIGO ESTRÓFULO

TRATAMENTO
• Prevenção da picada
o Uso de barreiras físicas: roupas | mosquiteiros nas camas | telas em janelas e portas das casas
o Aplicação de repelentes
▪ IR3535 (Loção antimosquito | Johnson e Johnson) | Loção | > 6 meses | Duração da ação: até 4h
▪ ICARIDINA (Exposis): duração: até 10h
• Apenas o Exposis Gel Infantil é permitido a partir dos 6 meses | restante apenas > 2 anos
▪ DEET: vários (seguir orientações do fabricante): todos são, pelo menos, para maiores de 2 anos.
• Controle do prurido: corticosteroides tópicos de média potência 1x/dia por 5 dias | anti-histamínicos orais se prurido
intenso | anti-histamínicos tópicos (cuidado: pode desencadear dermatite de contato)
• Paciência

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56
ENDOCRINOLOGIA

DIABETES MELLITUS

Tipo de insulina Início de ação Pico Ao acaso

Ação ultrarrápida

- Lispro (Humalog®)
5-15 minutos 30 minutos a 1 hora 3-5 horas
- Asparte (Novorapid®)

- Glulisina (Apidra®)

Ação regular
30 minutos a 1 hora 2-4 horas 5-8 horas
- Regular

Ação intermediária

- NPH 2-4 horas 6-12 horas 10-18 horas

- Lenta

Ação prolongada

- Glargina (Lantus®) 2-4 horas Sem pico 20-24 horas

- Detemir (Levemir®) 1-3 horas 6-8 horas 18-22 horas

- Degludeca (Tresiba®) 21-41 minutos Sem pico 42 horas

DIABETES MELLITUS TIPO 1


• Duas doses de insulina intermediária (antes do café da manhã e antes de dormir) + 3 doses de insulina regular 30 minutos
antes das refeições (café da manhã, almoço e jantar)
o Insulina Regular: 30 minutos antes da refeição para que o pico coincida com a absorção do alimento

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o Insulina intermediária ou NPH: adiciona-se protamina para retardar a absorção da insulina após aplicação no SC (misturar
para homogeneização)
• Variações
o Substituir insulina regular por insulinas ultrarrápidas (Lispro | Asparte | Glulisina): menos excursões hiperglicêmicas pós-
prandiais, menor risco de hipoglicemias e redução discreta da HbA1c | Permitem maior flexibilidade e conveniência
o Substituindo insulina NPH por insulina de ação prolongada (Glargina | Detemir): redução da variabilidade glicêmica e
redução de hipoglicemias (principalmente noturnas), com manutenção ou discreta melhora da HbA1c | Glargina:
aplicada 1x/dia, pela manhã ou à noite | Detemir: pode ser aplicada 1 ou 2x/dia | Não devem ser misturadas com outras
insulinas
• Dose inicial em pacientes recém-diagnosticados: 0,3 a 0,5U/kg/dia (tende a ser mais baixa nas crianças mais novas e maior nos
adolescentes)
o 40-60% da dose total = insulina basal
o NPH: 2/3 da dose de manhã e 1/3 à noite
o Restante da dose de insulina: contagem de carboidratos da refeição que se pretende comer: 500/dose total diária de
insulina
▪ Ex: dose total = 10U de insulina | razão insulina/carboidrato = 500/10 = 50/1 (1 unidade de insulina pra 50g de carboidrato)
| A essa dose, adicionar insulina de acordo com o fator de correção ou de sensibilidade (FS = 1500/dose total de insulina do
dia) = 1500/10 = 150 (1U leva a uma redução de 150mg/dl na glicemia) | Então, ex: se glicemia pré-prandial de 250mg/dl
e quisermos reduzir para 100mg/dl: fazer 1U extra de insulina regular
• Fator de correção ou de sensibilidade = quanto 1U de insulina reduz na glicemia
• Hiperglicemia matinal
• Fenômeno do Alvorecer (dawn phenomenon): hiperglicemia matinal devido ao pico fisiológico de GH durante a madrugada
(GH = hormônico contrainsulínico hiperglicemiante)
• Efeito Somogyi: hiperglicemia matinal de rebote decorrente de:
o Insulina NPH pré-jantar faz seu pico de madrugada (entre 03h00 e 04h00) num momento em que o paciente está em
completo jejum = hipoglicemia na madrugada, sem o paciente saber = hipoglicemia estimula a secreção pancreática de
glucagon, provocando hiperglicemia de rebote no início da manhã
• Diferenciação entre os dois fenômenos: dosagem da glicemia capilar às 03h00 (se hipoglicemia = Somogyi | Se normal ou
elevada = fenômeno do alvorecer)
o Medida genérica: deslocar a NPH do final da tarde para a hora de dormir (22h) | manhã: NPH + regular | segunda
aplicação, antes do jantar: regular | terceira aplicação, antes de dormir, NPH | uma dose extra pode ser incluída no
almoço para compensar o atraso da NPH vespertina

DIABETES MELLITUS TIPO 2

• Atividade física e dieta: dieta hipocalórica com baixo teor de lipídios + 30 a 60 minutos de atividade física pelo menos 5x na
semana
• Metformina: dose inicial 500mgdia (pode ser aumentada até o máximo de 2g/dia)
o Investigar função renal e hepática antes (ClCr < 30ml/min/1,73m2 = metformina contraindicada)
o HbA1c < 8,5% e assintomáticos: metformina
o HbA1c > 8,5%, glicemia > 250mg/dl e francamente sintomáticos: insulinoterapia (mesmo esquema do DM1) | Após
compensação inicial: introduzir metformina

DISTÚRBIOS DO CRESCIMENTO

AVALIAÇÃO INICIAL

• Velocidade de Crescimento (VC): intervalo de 6 meses entre aferições


• Idade óssea (determinada pela maturação óssea epifisária) – Método de Greulich-Pyle (mão e punho esquerdos através de
radiografia local) | Estatura final atingida quando da fusão completa da cartilagem de crescimento
• Alvo genético
[𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑑𝑎 𝑚ã𝑒 (𝑐𝑚)+(𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑑𝑜 𝑝𝑎𝑖 −13)]
o Sexo feminino:
2
[𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑑𝑜 𝑝𝑎𝑖 (𝑐𝑚)+(𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑑𝑎 𝑚ã𝑒+13)]
o Sexo masculino:
2
• Relações corporais (SS/SI): Segmento inferior: distância entre a parte superior da sínfise púbica até o chão (paciente em pé
em uma superfície plana) | Segmento superior: subtrair a medida do segmento inferior da altura da criança
o Ao nascimento: 1,7
o Aos 3 anos: 1,3

58
o Entre 8 e 10 anos: 1
o Até o final da puberdade: entre 0,9 e 1
• Investigação da baixa estatura
o Anamnese detalhada + exame físico cuidadoso
▪ Altura dos pais (medir, não apenas inquirir)
▪ Obtenção cuidadosa dos dados antropométrico
o Mesmo sem baixa estatura, criança com desvio em sua curva deve ser avaliada
o Hemograma | VHS | Glicemia de jejum | Lipidograma completo | Proteínas total e frações | TGO e TGP | Cálcio e
Fósforo | Fosfatase alcalina | Ureia e creatinina | EAS e parasitológico de fezes | TSH e T4 livre | IGF-1 e IGFBP-3 | teste
de estímulo de secreção de GH | Anticorpos antiendomísio e antitransglutaminase tecidual | cariótipo | idade óssea |
radiografia de esqueleto | RNM ou TC de crânio e sela

DISTÚRBIOS DO SÓDIO (NA)

• Normal: 135-145
• Basal: 2-3mE1/100ml
• NaCl 20%: 1ml = 3,4mEq
• NaCl 10%: 1ml = 1,7mEq
• NaCl 3%: 1ml = 0,5mEq (15ml NaCl 20% + 85ml de água destilada)

HIPONATREMIA (NA < 1 35)


• FeNa < 1%: pré-renal // FeNa > 2,5%: renal

NA ENTRE 125-135
• Começar lento nas primeiras 24 horas aumentando oferta VO ou EV

SINTOMÁTICOS OU < 120


• Correção rápida: solução hipertônica 3%
• Atingir valor entre 120-125
• Velocidade de infusão: 2,5 (crônico) a 5 (agudo) mEq/kg/hora
o Respeitar aumento de sódio 10mEq/dia
• 𝑁𝑎 (𝑚𝐸𝑞) = [𝑁𝑎𝑑 − 𝑁𝑎𝑒𝑛𝑐 ]𝑥 0,6 𝑥 𝑝𝑒𝑠𝑜

HIPERNATREMIA (NA > 150 // SINTOMAS: NA > 160)


• Aguda = começar rápido: ↓0,5-1mEq/L/hora
• Crônica = começar lento: ↓0,5mEq/L/hora (máx 10mEq/L em 24 horas)
𝑁𝑎𝑖 − 𝑁𝑎𝑠
• 𝑚𝑁𝑎𝑠 = (𝑃 𝑥 0,6)+1
→ ↓mEq em 1L
o mNas = queda prevista após 1L da solução escolhida
▪ infundir 1L da infusão respeitando a queda máxima
o Nai
▪ SG 5%= 0 mEq/L
▪ Solução salina 0,2% = 34mEq/L
▪ SF 0,9% = 154mEq/L
▪ Solução salina 3% = 513mEq/L
▪ SG 5% : SF 0,9% = 77mEq/L
𝑁𝑎𝑒𝑛𝑐
• Deficit Al = 0,6 𝑥 𝑃 [( ) − 1] - SFG
140

DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO (K)

• Potássio basal: 2,5mEq/kg

59
• KCl 19,1% ---- 1ml = 2,5mEq

HIPOCALEMIA (K < 3,5 --- GRAVE: K< 2,5)

K ENTRE 3 E 3,5 (CASO CRÔNICO)


• 1 a 4mEq/kg/dia (máx 80mEq/dia) em 2 a 4 doses
• VO xarope KCl 6% → 5ml = 4mEq

K ENTRE 2,5 E 3,5 (COM SINTOMAS LEVES)


• 3-6mEq/kg/dia em soro de manutenção
• Concentração veia periférica: 40-60mEq/L
• Concentração veia central: 60-80mEq/L

K < 2,5 OU SINTOMAS GRAVES


• 0,2 a 0,5mEq/kg/h (máx 20mEq/h) por 3 a 6 horas
• Fazer exames de controle após

HIPERCALEMIA (K > 5)
• ECG: onda T apiculada, PR prolongado que evolui para ausência de onda P → suspender a oferta

K > 6 → SOLICITAR ECG, SE ALTERADO:


• Gluconato de Cálcio 10% 1-2ml/kg EV em 5-10 minutor
o Diluir 1:1 em água destilada
• Bicarbonato de sódio: 1-2mEq/kg EV em 10 minutos (bicarbonato de sódio 8,4%: 1-2ml/kg diluído 1:1 em água destilada)
• Glicoinsulina:
o Glicose 0,5 a 1g/kg 1:1 insulina regular (1 unidade para cada 5g de glicose)
o Para cada ↓0,1 pH altera ↓0,3-0,6 K
• ± Inalação com β2
• Sorcal: 0,5 a 1g/kg VO ou VR 6/6h

DISTÚRBIOS DO CÁLCIO (CA)

• Ca basal: 0,5 a 1mEq/kg


• Necessidade basal: 20-50mg/kg/dia ou 1-2ml/kg

HIPOCALCEMIA
• Ca ionizado < 1mEq/L
• Ca total: < 6mg/dl no RNPT
< 7mg/dl no RNT
< 8mg/dl em crianças
• Gluconato de cálcio 10%
o 1ml = 0,5mEq = 100mg VO/EV
o 0,5 a 1ml/kg em 5 a 10 minutos
o Para correção rápida: diluir 1:1 em água destilada
o Após – correção lenta: 2-4ml/kg/dia
• Para cada ↓pH em 0,1 = acrescenta 0,2mg/dl
• Para cada ↑1 grama de albumina = ↑Ca total 0,8mg/dl
• Para cada ↓1 grama de albumina = ↓Ca total 0,8mg/dl

60
HIPERCALCEMIA (CA ION > 2,7MEQ/L - CA TOTAL > 10,5MG/DL)
• Restaurar volemia SF 0,9% 20ml/kg
• Excreção renal = SF 0,9% 10-20ml/kg + Furosemida 1mg/kg 6/6h + SM 2x manutenção base
• Calcitonina 4UI/kg IM 12/12h
• Etidronato 7,5mg/kg em 24h
• Diminuição da absorção intestinal: prednisona 1-2mg/kg/dia VO 4/4h
• Corrigir Mg, Na, P e K!

DISTÚRBIOS DO MAGNÉSIO (MG)

• Mg basal: 0,2-0,3mEq/kg
• Necessidade basal: 0,25-0,5mEq/Kg/dia

HIPOMAGNESEMIA (MG < 1,8MG/DL)


• Sulfato de magnésio 10%: 1ml = 0,8mEq = 100mg
• Sulfato de magnésio 50%: 1ml = 4mEq = 500mg
o Correção: 25-50mg/kg a cada 4-6 horas – infundir em 30-50 minutos – diluir em água destilada ou SG 5% 30-50ml
o Manutenção: 0,03 a 0,5mEq/kg

HIPERMAGNESEMIA (MG > 3MG/DL)


• Tratamento: hidratar EV
• Sintomas se > 5mg/dl
o Se sinais de gravidade/sintomas: administrar gluconato de cálcio 10% 0,5ml/kg

GASOMETRIA
Ph 7,35-7,45
pO2 60-100
pCO2 35-45
HCO3 22-26
Lactato 0,5-1,6 (art.) ou 0,63-2,44 (ven.)
BE 0±3

NA ACIDOSE
• 𝑝𝐶𝑂2𝑒𝑠𝑝𝑒𝑟𝑎𝑑𝑜 = (1,5 𝑥 𝐻𝐶𝑂3) + 8
o pCO2 calculado > pCO2 real = Acidose mista
o pCO2 calculado < pCO2 real = acidose metabólica + alcalose respiratória

NA ALCALOSE
• pCO2 esperado na alcalose = HCO3 + 15
• AG = [Na] – [Cl] + [HCO3] → Valor normal: 12 ± 2

CORREÇÃO BIC

PELO BE
• BE x P x 0,3 = ml
o Diluição: 1:3 em 2 horas

PELO BIC

61
• BIC oferecido = (BIC esperado – BIC obtido) x 0,3 x P
o Infundir em 1 hora
o Diluir 1:3 de água destilada

CETOACIDOSE DIABÉTICA

DIAGNÓSTICO

• Glicemia > 200mg/dl


• pH < 7,3 | Bicarbonato < 15mEq/L
• Cetose (cetonemia > 3mmol/L OU Cetonúria > 2+)

CLASSIFICAÇÃO

Leve Moderada Grave

Glicemia (mg/dl) > 200 > 200 > 200

pH sérico < 7,3 < 7,2 < 7,1

Bicarbonato sérico (mEq/L) < 15 < 10 <5

Cetonemia (mmol/L) >3 >3 >3

Cetonúria Presente Presente Presente

Osmolalidade sérica (mOsm/kg) Variável Variável Variável

Ânion-gap > 10 > 12 > 12

TRATAMENTO

ABORDAGEM INICIAL

À entrada A cada hora Até a correção da acidose Após a correção da


acidose

Oxigênio Controles de glicemia Controles de 2/2h nas primeiras 6h e Controles a cada 4h,
Se instabilidade hemodinâmica: capilar nas primeiras outro controle após 12h de nas 24h seguintes
acesso venoso adequado 12h tratamento

Coletar: Se suspeita infecciosa, Controles séricos a cada 2h: Controles séricos a


- Glicemia plasmática e capilar após hidratação inicial: - Glicemia cada 4h, nas 24h
seguintes:
- Gasometria venosa - Hemograma após 4- - Na+ | K+ | Cl- | P - Glicemia
6h
- Sódio, potássio, cloro e ureia Cetonemia/cetonúria às micções - Gasometria venosa
- Hemocultura
Cálculo da osmolalidade sérica - Na+ | K+
efetiva - Urocultura

Cálculo do ânion-gap - Radiografia de tórax

Pesquisa de corpos cetônicos na


urina e/ou pesquisa da cetoneia
em sangue capilar

MEDIDAS TERAPÊUTICAS

62
• Tratamento “VIP”: Volume, Insulina, Potássio
• Volume
o Dieta zero
o Reposição volêmica (antes do início da insulinoterapia) com NaCl 0,9%
▪ Se comprometimento hemodinâmico (TEC > 3seg | Pulsos finos | Taquicardia | Oligúria): 50ml/kg/h até
estabilização (velocidade máxima: 1000ml/h)
▪ Após estabilização: 20ml/kg/h (máx: 1000ml/h)
▪ Mantida até melhora do estado de hidratação
• Insulina
o Só começa após início da reposição volêmica!
o Via utilizada: EV por BIC – Diluir 50UI de insulina regular em 500ml de NaCl 0,9% (solução resultante = 0,1UI de
insulina/ml)
▪ Dose inicial: 0,05 a 0,1UI/kg/h (redução de glicemia na taxa de 60-90mg/dl/h)
o Glicemia capilar 1/1h – se necessário, ajustar a dose em 0,05UI/Kg/h a mais ou a menos
▪ Se queda de glicemia muito acentuada (200-300mg/dl), iniciar soro meio-a-meio (SF0,9%:SG5%)
o Transição para insulina SC: quando glicemia entre 200 e 250mg/dl e paciente tolerando bem líquidos e dieta oral
▪ Insulina SC: 0,15UI/Kg de 4/4h
▪ Cuidado! Insulina regular SC leva 60 minutos para iniciar sua ação = aguardar 1-2h após a administração da dose
por esta via para suspender a insulina em BIC
• Considerar CAD resolvida quando pH > 7,3 e bicarbonato > 15mEq/L (geralmente após 12h de tratamento)
o Nesse momento, introduzir insulina basal com NPH 0,6-1,0UI/Kg/dia
• Bicarbonato: só deve ser prescrito nos casos extremos, com pH < 6,9 mesmo após a primeira hora de reposição volêmica.
o Dose: 1-2mEq/kg em 1-2h
o Bic oferecido = (Bic esperado – Bic obtido) x 0,3 x P
o Oferecer ½ em 2 horas e outra ½ se parâmetros da gasometria não melhorarem
• Potássio: potássio sérico pode estar normal (mas terá diminuição intracelular) – vai cair quando iniciar insulinoterapia.
o Se K+ sérico na admissão < 6,5mEq/L e diurese presente
▪ A partir da 2ª hora: reposição na concentração de 30-40mEq/L na velocidade de 0,5mEq/kg/h
▪ Pode-se repor metade na forma de KCl 19,1% (1ml=2,5mEq) e metade na forma KHPO a 25% (1ml = 1,8mEq)
o Se K+ sérico inicial > 6,5mEq/L
▪ Colher nova amostra
▪ Utilizar na 2ª hora apenas NaCl 0,9% até o resultado da nova dosagem
o Se K+ sérico inicial < 3,5mEq/L
▪ Velocidade de reposição pode ser aumentada até 1mEq/kg/h, desde que o paciente esteja monitorado e a
concentração não ultrapasse 70mEq de K+/L de soro

63

PROTOCOLO SANTA CASA DE SÃO PAULO


• Glicose (CAD > 200)
• Acidose: pH baixo (pH < 7,3) + BIC < 15
• Urina 1: cetonúria ++++ / glicosúria ++++
• Monitorização
o Glicose capilar: 1/1 hora e cada2-4 horas após estabilização
o Eletrólitos Na/K: 2-4 horas após administrar K
o Cetonúria: 1 a 2 horas
o Gaso arterial (ou venosa): 2/2h até correção da acidose – pH > 7,3 e HCO3 > 15.

EXPANSÃO INICIAL
• AF 0,9% 20ml/kg EV em 1 hora – até 1000ml
o Em caso de choque, pode ser usado volume maior
o Final: perfusão boa e diurese evidente

REPARAÇÃO RESIDUAL
• 5 a 10% perdas: volume SF 0,9% (50ml/kg – 100ml/kg)
• Repor diurese
• Manter SF 0,9% enquanto glicosúira > 4+ e glicemia > 250
• Abaixo disso, fazer soro ao meio (SF 0,9% : SG 5%)

EXEMPLO:
• Peso: 10 kg – desidratou 5% - 50ml/kg ----- 500ml volume
• Expansão: 20ml/kg ---- 200ml em 1 hora
• Volume em 12 horas: 500 – 200 = 300ml em 12 horas (300 ÷ 6 = 50)

64
• A cada 2 horas: SF 0,9% 50ml + volume diurese últimas 2 horas

2 horas 2 horas 2 horas 2 horas


50 + Diurese 50 + Diurese 50 + Diurese 50 + Diurese

INSULINA REGULAR EV EM BIC


• Dose ataque: 0,1UI/kg (máx 10UI)
o Pode fazer IM (deltoide): 0,2UI/kg
• Dose insulina:0,1UI/kg/hora EV (máx 5UI)
• Diluição é SF 0,9%: 20UI --- 100ml SF (1UI – 5ml)
• Se queda de glicemia for rápida ou dextro próximo a 250 você reduz para 0,5UI/kg/h – deve ser mantido até cetonúria
negativa
o Se IM: 0,1UI/kg/h
• Após negativização cetonúria: regular SC 0,1UI/kg a cada 4-6 horas
• Suspender insulina EV após 30 minutos do início da SC
• Insulina NPH 0,3 a 0,5UI/kg/dia SC na manhã seguinte

OUTRA OPÇÃO DE INSULINIZAÇÃO – INSULINA REGULAR IM


• Dose de ataque: 0,2UI/kg em bolus (máx 10UI)
• Doses de manutenção: 0,1UI/kg a cada hora (máximo 5UI ou 0,2UI/kg a cada 2 horas)
• Manter esquema até glicemia próxima de 250 – reduzindo para 0,1UI/kg a cada 2 horas + acrescentando glicose no soro
(SF:SG 5%)
• Cetonúria negativou: insulina regular 0,1UI/kg a cada 4 horas

ADMINISTRAÇÃO DE POTÁSSIO
• Infundir KCl em 2 horas, diluído no volume de reparação residual
• Deve ser precoce – entre a segunda e a quarta hora
• Só fazer após comprovar se o paciente está urinando.
• Não dar K se valor inicial > 6,5 e/ou oligoanúria
• K inicial entre 4,5 e 6: dose 20mEq/L (0,2-0,3mEq/kg) de KCl a partir da 4ª hora
• Se hipocalemia + acidose: dose de 40mEq/L (0,3-0,5mEq/kg) na 2ª hora
• Velocidade de infusão: 0,2 a 0,3mEq/L – respeitando 0,5mEq/kg/hora

EXEMPLO
• Peso: 10 kg – desidratou 5% - 50ml/kg ----- 500ml volume
• A cada 2 horas: SF 0,9% 50ml + volume diurese
• K: 20mEq/L

2 horas 2 horas 2 horas 2 horas


50 + Diurese 50 + Diurese 50 + Diurese 50 + Diurese
+2ml KCL
(5mEq)

BICARBONATO (INDICAÇÕES)
• Paciente em choque
• Risco de falha miocárdica
• Se em dúvida se choque do paciente é cardiogênico
• pH < 7,1 ou Bic < 5 após início da hidratação e insulinoterapia (após 4ª hora, se gaso não melhorou)
• Bic oferecido = (Bic esperado – Bic obtido) x 0,3 x P

65
• Oferecer ½ em 2 horas e outra ½ se parâmetros da gaso não adequados

REPOSIÇÃO FOSFATO (ADMINISTRAR QUANDO)


• P < 1mg/dl
• Paciente com hipóxia
• Comprometimento cardiorrespiratório
• Anemia
• Dose: 20-30mEq
• Lembrar: excesso de P pode causar hipocalcemia

CRITÉRIOS DE RESOLUÇAO DA CETOACIDOSE DIABÉTICA


• Glicose < 200mg/dl (queda glicemia 80-100mg/dl/h)
o Dextro entre 150-179 → observar!
• Bicarbonato > 15
• pH > 7,3
• Obs.: infusão de insulina deve ser mantida até 30 minutos após administração de insulina SC

66
67
GASTROENTEROLOGIA

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE)

TRATAMENTO

• Refluxo gastroesofágico (RGE) quando não causa sintomas ou complicações = fisiológico


o Afeta até 60% dos lactentes ate o 4º mês de vida, com resolução espontânea em 90 a 95% dos casos até o final do
primeiro ano.
o Tranquilizar pais sobre benignidade do quadro.

NÃO FARMACOLÓGICO

• Evitar exposição ao tabagismo passivo


• Posição vertical por 20 a 30 minutos após as mamadas
• Decúbito dorsal nos períodos de sono
• Evitar uso de roupas apertadas
• Pacientes que usam fórmula: espessamento da dieta através do uso de fórmulas que substituem uma porcentagem da lactose
do amido (arroz, milho, goma jataí) + fracionar o volume das dietas + posicionamento adequado durante as mamadas
• Crianças maiores e adolescentes: evitar refeições volumosas, gordurosas e muito calóricas | Refrigerantes, chocolate, chá e
café podem piorar os sintomas
• Evitar alimentação próximo ao horário de dormir
• Orientar redução de peso em pacientes obesos.

FARMACOLÓGICO

• Lactentes (< 1 ano)


o Antes de considerar o uso de medicações para os lactentes, atualmente preconiza-se a exclusão da proteína do leite de
vaca da dieta
o Tratamento farmacológico: reservado aos pacientes com sintomas mais graves que não melhoraram após todas as
medidas expostas acima.
o Encaminhar ao gastroenterologista pediátrico

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69
GENÉTICA

DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE (DMD)

• Definição: fraqueza muscular causada pela ausência da proteína distrofina | É progressiva, levando a dificuldades motoras
para caminhar, correr, pular, se levantar e, nos estágios mais avançados, dificuldades para respirar.

ATENÇÃO AOS SINTOMAS

• Dificuldade para levantar do chão, utilizando as próprias mãos para escalar o corpo
• Caminhar na ponta dos pés
• Dificuldade de aprendizado e comportamento (alguns casos)
• Quedas frequentes, sem motivo evidente
• Dificuldade em acompanhar o ritmo dos colegas durante atividades físicas e brincadeiras
• Aumento da panturrilha
• Sintomas de fraqueza muscular

SÍNDROME DE DOWN

• Cuidado com a pessoa com síndrome de Down – Acompanhamento por ciclo de vida (MS, 2012)

RN | < 1 ano Crianças 1-10 anos Adolescentes Adultos Idosos

TSH (aos 6 meses e 1


TSH (anual) TSH (anual) TSH (anual) TSH (anual)
ano)

Hemograma (aos 6 Hemograma


Hemograma (anual) Hemograma (anual) Hemograma (anual)
meses e 1 ano) (anual)

Cariótipo*

Glicemia de jejum, Glicemia de jejum, Glicemia de jejum,


Exames

triglicerídeo e triglicerídeo e triglicerídeo e


lipidograma (na lipidograma (na lipidograma (na
presença de presença de presença de
obesidade) obesidade) obesidade)

Radiografia de Radiografia de coluna Radiografia de coluna Radiografia de coluna


coluna cervical** cervical** (se cervical** (se cervical** (se
(aos 3 e 10 anos) necessário) necessário) necessário)

Ecocardiograma (se Ecocardiograma (se Ecocardiograma (se Avaliação


Ecocardiograma***
necessário) necessário) necessário) cardiológica

Visão (6 meses) Visão (anual) Visão (bianual) Visão (trianual) Visão (trianual)
Avaliações

Audição (6 meses) Audição (anual) Audição (anual) Audição (anual) Audição (anual)

Avaliação Avaliação Avaliação


ginecológica (anual) ginecológica (anual) ginecológica (anual)
Orientaçõ

Posicionamento do Posicionamento do Posicionamento do Posicionamento do Posicionamento do


es

pescoço pescoço pescoço pescoço pescoço

Estimulação global Atividade física Atividade física Atividade física Atividade física

70
Estímulo ao Alimentação saudável Alimentação saudável Alimentação
Alimentação
aleitamento (cuidado com (cuidado com saudável (cuidado
saudável
materno obesidade) obesidade) com obesidade)

Contato com outros Hábitos de vida Hábitos de vida Hábitos de vida Hábitos de vida
pais saudáveis saudáveis saudáveis saudáveis

Apoio da
Socialização Socialização Socialização Socialização
comunidade

Escolaridade e
Escolaridade e Inclusão social e
Escolaridade preparo para
adaptação curricular econômica
emprego

Estimular
autocuidado e Estimular independência e inclusão no
Estimular
autonomia para mercado de trabalho e autonomia para
autocuidado
atividades de vida atividades de vida diária
diária

Risco de Risco de exploração Risco de exploração Risco de exploração


exploração sexual sexual sexual sexual

Mudanças de Cuidados com sinais


Comportamento Comportamento
comportamento de Alzheimer e
social adequado social adequado
(autismo) depressão

Risco de lesão cervical Risco de lesão cervical Risco de lesão


Risco de lesão pelo uso de pelo uso de cervical pelo uso de
cervical no lazer computador e computador e computador e
esporte esporte esporte

Observar presença
Observar presença de
de transtorno
transtorno obsessivo-
obsessivo-
compulsivo
compulsivo

Cuidado com apneia Cuidado com apneia Cuidado com apneia


do sono do sono do sono

Prevenção de Prevenção de Prevenção de


gravidez gravidez gravidez

Planejamento
financeiro e de
cuidados futuros

o *Cariótipo deve ser solicitado durante o 1º ano de vida ou em qualquer momento se não tiver sido realizado ainda
o **Avaliação radiológica deve ser realizada aos 3 e 10 anos, e em outros momentos na presença de sintomatologia (dor
cervical, fraqueza, torcicolo, alteração vesical e intestinal). Quando solicitada, deve ser realizado primeiramente em
posição neutra, estando dentro da normalidade se procede com a avaliação dinâmica em extensão e flexão. Alguns
serviços de atendimento à síndrome de Down optam pelo acompanhamento clínico dispensando este exame.

***Caso o primeiro ecocardiograma afaste malformações cardíacas, não é necessário repeti-lo.

ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM)

AMINOACIDOPATIAS

71
FENILCETONÚRIA

• Deficiência da enzima fenilalanina hidroxilase (fenilalanina → tirosina)


• Espectro de gravidade
o Grave: fenilalanina > 20mg/dl (1.200mmol/L)
o Moderada: fenilalanina entre 10 e 20mg/dl (600-1.200mmol/L)
o Leve: fenilalanina entre 2 e 10mg/dl (120-600mmol/L)
• Principais alterações: deficiência intelectual, convulsões, alterações comportamentais, microcefalia e alterações cutâneas
(rash eczematoide ou seborreico).
• Tratamento
o Dieta pobre em fenilalanina (durante toda a vida)

DOENÇA DA URINA DO XAROPE DE BORDO (LEUCINOSE)

• Deficiência da atividade do BCKDC levando ao acumulo de leucina, isoleucina e valina.


• Tratamento: restrição dietética para o resto da vida

ACIDEMIAS ORGÂNICAS

DEFICIÊNCIA DE BIOTINIDASE

• Compromete metabolismo da Biotina


• Tratamento: reposição diária de biotina

DISTÚRBIOS DO CICLO DA URÉIA

• Risco de descompensações metabólicas ao longo da vida


• Tratamento dos quadros agudos = remoção da amônia (diálise ou medicações)

DESORDENS DO METABOLISMO DOS CARBOIDRATOS

• Associação de hipoglicemia, disfunção hepática, miopatias e/ou cardiomiopatias.

DOENÇAS DE DEPÓSITO DO GLICOGÊNIO

• Doença de von Gierke (Deficiência de G6PD): tratamento = manter glicemia (amido de milho cru).
• Doença de Pompe: tratamento = reposição enzimática + medidas de suporte
• Galactosemia = catarata + sepse por E.coli + substâncias redutoras na urina.

72
73
HEMATOLOGIA

ANEMIA FALCIFORME

FEBRE

• Paciente deve ser avaliado dentro das 4 horas de início do sintoma: sinais de instabilidade hemodinâmica | grau de palidez |
tamanho do baço | saturação de oxigênio | presença de sinais e sintomas neurológicos
• Avaliação laboratorial: hemograma completo | contagem de reticulócitos | hemocultura | punção lombar se sinais meníngeos
ou < 1 ano sem foco definido
• Todos os pacientes < 3 anos e com temperatura > 38,3oC devem ser internados
• Conduta e tratamento
o Iniciar ceftriaxona EV 50-75mg/kg (dose máxima 4g/dia)
o Se suspeita de meningite: Vancomicina 15mg/kg/dose (máx 1g)
o Se alérgico a cefalosporina: clindamicina 10-15mg/kg
o Se osteomielite: cefuroxima 100mg/kg/dia
o Se não detectada etiologia, manter antibióticos por 72 horas e suspender caso hemocultura negativas e paciente
clinicamente estável

CRISE ÁLGICA OU VASO-OCLUSIVA (MAIS COMUM)

• Solicitar HMG, Retic, BTF, PCR, Rx de tórax


• Detectar complicações, hidratar, oxigênio, afastar infecção, aquecer e repouso.

LEVE (1-4)
• Ambulatorial
• Repouso
• Ofertar líquidos
• Medicações
o AAS 10mg/kg/dose VO 4/4h
o Paracetamol 10-15mg/kg/dose 6/6h (máx 1g/dia)
o Dipirona 5-10mg/kg/dose 6/6h (máx 1g/dia)
o Ibuprofeno 5-10mg/kg/dose 6-8h (máx 2g/dia)

MODERADA (5-7)
• Hidratação EV (com cautela!)

74
• > 12 anos
o Codeína VO 0,5-0,75mg/kg/dose 4/4h (máx 60mg/dia)
o Tramadol 0,5mg/kg/dose 4/4h (máx 5mg/kg/dia)
• < 12 anos
o Morfina 0,1mg/kg EV ou SC 3-4h

INTENSA (8-10)
• Hidratação EV (com cautela!)
• > 12 anos
o Codeína VO 0,5-0,75mg/kg/dose 4/4h
o Tramadol 0,5mg/kg/dose 4/4h (máx 5mg/kg/dia)
o Morfina 0,1-0,2mg/kg EV ou SC 3-4h (Máx 10mg/dose)
▪ VO: 0,3-0,6mg/kg 4/4h
• < 12 anos
o Morfina 0,1mg/kg EV ou SC 3-4h

AVC
• Hemiparesia + afasia ou disfagia, convulsão e monoplegia
o Cefaleia isolada não é fator preditivo
• TC pode ser normal nos primeiros dias – descartar aneurismas
• RM ou angio-RM
• Transfusão
o HT < 30 – 10ml/kg – expansão
o HT > 30 – exsanguineo parcial
• Neuro/Ventilação assistido
o Terapia anticonvulsivante
o Tratamento edema cerebral

PRIAPISMO
• Ejeção dolorosa e > 4 horas
• Hidratação e analgesia EV
• Oxigenioterapia e calor local
• Urologista
• Transfusão concentrado de hemácias (Hb 8 a 10)

SÍNDROME TORÁCICA AGUDA


• Febre + dor torácica + alteração respiratória (tosse + dispneia + taquipneia + hipoxemia) + alteração radiológica
• Hemog, PCR, Retic, HMC, Rx de tórax, Gaso
• Oxigenio
• Hidratação
• Analgesia
• ATB (penicilina ou ampicilina) – patógeno atípico +
o Macrolídeo – caso grave – Oxa + Ceftriaxone
• Toracocentese (se derrame)
• Concentrado de Hm se Hb < 5 ou sintomático ou se piora clínica ou radiológica
• Exsanguíneo transfusão parcial se PaO2 < 70, queda 25% do nível basal de PaO2, ICC, pneumonia rapidamente progressiva,
dispneia acentuada com taquipneia

SEQUESTRO ESPLÊNICO (5 MESES A 2 ANOS)

75
• Aumento do baço + queda Hb 2-3 do valor basal ou < 6g/dl + reticulocitose + palidez súbita ou sinais de hipovolemia
• Elevar Hb 9-10g/dl (diluir volume em duas transfusões com intervalo de 8 horas
o [ ] Hm 3-5ml/kg
• Exsanguíneo se houver descompensação cardiorrespiratória
• Esplenectomia (após resolução da crise aguda). Em maiores de 2 anos, após 2ª crise

CRISE APLÁSICA
• Após processo infeccioso – parvovírus B19 – autolimitado – 7 a 10 dias.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MICROANGIOPATIAS TROMBÓTICAS

Trombocitopenia: Contagem plaquetária < 150mil/mm³ ou > 25% de redução da linha basal E Hemólise Microangiopática: Esquizócito
e/ou LDH elevada e/ou Haptoglobina reduzida e/ou Hb reduzida

E um ou mais dos
seguintes

Sintomas neurológicos: confusão e/ou Lesão renal: creatinina elevada e/ou Sintomas gastrointestinais: Diarreia +/-
convulsões e/ou outras anomalias TFGe reduzida e/ou pressão arterial sangue e/ou náusea/vômitos e/ou dor
cerebrais elevada e/ou urinálise anormal abdominal e/ou gastroenterite

Avaliar a atividade da ADAMTS13 e teste para toxina Shiga/EHEC

Enquanto se espera pelos resultados da ADAMTS13, um nível de creatinina sérica > 150-200µmol/L (>1.7-2.3mg/dl) ou uma
contage plaquetária > 30mil/mm³ praticamente descarta o diagnóstico de deficiência grave da ADAMTS13 (PTT)

Atividade < 5% da ADAMTS13 Atividade > 5% da ADAMTS13 Toxina Shiga/EHEC positivo

PTT SHUa STEC-SHU

DEFICIÊNCIA DE GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE (G6PD)

• Defeito enzimático ligado ao cromossomo X


• Pode resultar em hemólise após doença aguda ou ingestão de medicamentos oxidantes
• Tratamento é de suporte

SUBSTÂNCIAS CONTRAINDICADAS
• Antimaláricos: Primaquina | Pamaquina | Cloroquina | Mepramina (Quinacrina) | Tefonoquina | Pentaquina
• Antibacterianos: Nitrofurantoina | Furazolidona | Nitrofurazona | Ácido nalidíxico | Cloranfenicol | Doxorrubina
• Anti-helmínticos: Stibofen | Niridazol
• Analgésicos: AAS | Acetofenetidina | Acetanilida | Fenacetina | Fernazopridina-ácido paraminosalicicio | Isobutil Nitrito
• Sufinamidas e sulfonas: Sulfanilamida | Sulfapiridina | Sulfadimidine | Sulfacetamida | Sulfafurazole | Salcilazosulfapiridine |
Dapsona | Sulfoxona | Glucosulfona | Septrin | Sulfametoxazol | Tiazolsufona | Sulfassalazina
• Outros: Análogos da vitamina K | Naftalina | Dimercaprol | Azul de metileno | Arsina | Acetilfenil-hidrazina | Azul de toluidina
| Mepacrine | Henna | Vinho tinto | Fava | Água tônica | Betanaftol | Urato Oxidase | Probenecida | Acidose | Diabetes |
Infecções

76
TROMBOCITOPENIA IMUNE PRIMÁRIA (ANTIGO PTI)

• Caracterizada pela presença de trombocitopenia periférica isolada (contagem de plaquetas < 100.000/mm3) e ausência de
condições secundárias que reduzam a contagem plaquetária.
• Tratamento
o Transfusão de plaquenas apenas em sangramentos com risco de óbito
o Prednisolona VO 4mg/kg/dia por 4 dias ou 1-2mg/kg/dia (máximo 60mg) por 2 a 3 semanas | Dexametasona (formas
refratárias e crônicas) 20-40mg/m2 VO ou EV por 4 dias a cada 15 a 28 dias, por 4-6 ciclos (dose máxima 40mg/dia)
o Imunoglobulina 0,8-1g/kg/dia EV por 1-2 dias
▪ Metilprednisolona 30mg/kg/dia por 3 dias (máxima 1000mg) pode ser alternativa à Imunoglobulina

77
78
INFECTOLOGIA

CONJUNTIVITES

• Compressas de água filtrada gelada ou soro fisiológico e lágrimas artificiais


• Tobramicina colírio: 1-2 gotas no olho afetado 4/4h

FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS (FSSL)

DENGUE

CLASSIFICAÇÃO (GRUPOS)

• Grupo A = caso suspeito | ausência de sinais de alarme | sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais
• Grupo B = casos suspeito | ausência de sinais de alarme | com sangramento espontâneo de pele (petéquias) ou induzido
(prova do laço positiva) | risco social | condições clínicas especiais e/ou comorbidades: lactentes (< 2 anos); gestantes;
portadores de HAS ou outras doenças ACV graves, diabetes mellitus, DPOC, doenças hematológicas crônicas (anemia
falciforme e púrpuras), doença renal crônica, doença ulcerosa péptica, hepatopatias e doenças autoimunes.
• Grupo C = caso suspeito + presença de algum sinal de alarme (vide abaixo)
• Grupo D = caso suspeito + presença de sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos (vide abaixo)

DENGUE (ANTIGA “DENGUE CLÁSSICA”)

• Caso suspeito de dengue (criança = febre sem outro foco em área de risco): febre (2 a 7 dias) em pessoa que viva em área
com casos de dengue OU que tenha viajado nos últimos 14 dias para área com ocorrência de transmissão da doença + 2 ou
mais:
o Náuseas, vômitos

79
o Exantema
o Mialgias, artralgia
o Cefaleia, dor retro-orbital
o Petéquias
o Prova do laço positiva
o Leucopenia
• Menores de dois anos: choro persistente, adinamia ou irritabidade = cefaleia, artralgia ou mialgia
• Exantema, quando presente, pode se apresentar sob todas as formas, com ou sem prurido, precoce ou tardio.

DENGUE COM SINAIS DE ALARME

• Todo caso de dengue que, no período de declínio (defervescência) da febre apresenta um ou mais dos seguintes:
o Dor abdominal intensa e contínua ou dor à palpação do abdome
o Vômitos persistentes
o Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, pericárdico)
o Sangramento de mucosas
o Letargia ou irritabilidade
o Hipotensão postural ou lipotimia
o Hepatomegalia > 2 cm
o Aumento progressivo do hematócrito
• Período crítico: entre o 3o e o 7o dia de doença

DENGUE GRAVE

• Choque = taquicardia, extremidades frias e tempo de enchimento capilar > 3 segundos | pulso débil ou indetectável, pressão
diferencial convergente < 20mmHg | Hipotensão arterial em fase tardia, acumulação de líquidos com insuficiência respiratória
• Sangramento grave (hematêmese, melena, metrorragia volumosa, sangramento do SNC)
• Comprometimento grave de órgãos: dano hepático importante (AST/ALT > 1000), SNC (alteração da consciência), coração
(miocardite)...

DIAGNÓSTICO

• Hemograma completo: avaliar hemoconcentração (elevação do hematócrito) – grupo A (a critério médico) e B


• Albumina sérica, transaminases, radiografia de tórax e ultrassonografia de abdome (grupo C)
• Glicose, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TAP, PTT, ecocardiograma (grupo C)
• Detecção viral (até o 5o dia do início dos sintomas): antígeno NS1, isolamento viral, PRT-PCR e imuno-histoquímica
• Sorologia (a partir do 6o dia): ELISA
(𝑃𝐴𝑆+𝑃𝐴𝐷)
• Prova do laço (avalia fragilidade capilar): Verificar a PA do paciente → Calcular o valor médio ( ) → insuflar
2
novamente o manguito até o valor médio e manter por 3 minutos em crianças e 5 minutos em adolescentes → Desenhar
quadrado de uma polegada (2,5cm de lado) no antebraço da pessoa no local com maior concentração de petéquias → Contar
número de petéquias → Prova positiva:
o Crianças = 10 ou mais petéquias
o Adolescentes = 20 ou mais petéquias

SINAIS VITAIS EM CRIANÇAS

• Frequência respiratória
o < 2 meses = até 60rpm
o 2 meses a 1 ano = até 50rpm
o 1 a 5 anos = até 40rpm
o 5 a 8 anos = até 30rpm
• Frequência cardíaca

80
Idade Acordado Média Dormindo

0-2m 85-205 140 80-160

3-23m 100-190 130 75-160

2-10a 60-140 80 60-90

> 10a 60-100 75 50-90

• Pressão arterial

Idade PAS PAD

Recém-nascido 60-70 53-66

Lactente 87-105 53-66

Pré-escolar 95-105 53-66

Escolar 97-112 57-71

o > 1 ano: cálculo do limite inferior da PAS (P5) = 𝑃𝐴𝑆 𝑃5 = (𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 𝑒𝑚 𝑎𝑛𝑜𝑠 × 2) + 70

CONDUTA

• Grupo A
o Exames complementares a critério médico
o Manejo sintomático = Dipirona e paracetamol (evitar AAS e AINE)
o Hidratação oral: volume diário para adolescentes (> 13 anos) = 60ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e no início,
com volume maior. Para os 2/3 restantes, orientar ingestão de líquidos caseiros
▪ Menor de 13 anos: até 10kg = 130mg/kg/dia | 10-20kg = 100ml/kg/dia | > 20kg = 80ml/kg/dia → 1/3 na forma de
SRO e restante através de água, sucos, chás.
▪ Manter hidratação durante todo o período febril e por até 24-48h após defervescência da febre
• Grupo B
o Obrigatório solicitar hemograma
o Hidratação oral conforme grupo A até o resultado de exames
o Se Ht normal (bom prognóstico) = seguimento ambulatorial, com reavaliação diária
• Grupo C
o Reposição volêmica imediata
o Exames para confirmação de dengue
o Volume inicial: 10ml/kg/h de SF0,9% nas primeiras 2h (expansão) → reavaliar Ht após expansão → Se sem melhora do
Ht, repetir a expansão até 3x
▪ Reavaliar sinais vitais, PA e diurese após 1h de expansão
▪ Se melhora clínica e laboratorial = iniciar fase de manutenção
• 1ª fase: 25ml/kg em 6h. Se melhora, iniciar 2ª fase: 25ml/kg em 8h ( 1/3 fisiológico e 2/3 soro glicosado)
o Internação por pelo menos 48h
o Solicitar: hemograma completo, albumina sérica e transaminases | Rx de tórax PA, perfil e Laurell | US abdome
▪ Outros (conforme necessidade): glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, coagulograma e
ecocardiograma.
o Se sem melhora clínica, conduzir como grupo D
• Grupo D = leito de UTI até estabilização
o Expansão rápida parenteral, com solução salina isotônica 20ml/kg em até 20 minutos – pode repetir por 3x

81
o Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de HT em 2h | Monitorização contínua
o Se melhora clínica e laboratorial: retornar para fase de expansão do grupo C
o Se resposta inadequada, com persistência do choque:
▪ Ht em ascensão após reposição volêmica adequada → expansores plasmáticos (albumina*, coloides)
▪ Se Ht em queda e persistência do choque → investigar hemorragias e avaliar coagulação
• Se hemorragia, transfundir concentrado de hemácias (10-15ml/kg/dia)
• Se coagulopatia, avaliar necessidade de uso de plasma fresco 10ml/kg, vitamina K endovenosa e
crioprecipitado (1UI para cada 5-10kg)
• Considerar transfusão de plaquetas se: sangramento persistente não controlado, depois de corrigidos os
fatores de coagulação e do choque, e com trombocitopenia e INR maior que 1,5x o valor normal.
▪ Se Ht em queda com resolução do choque, ausência de sangramentos, mas com surgimento de outros sinais de
gravidade, observar: sinais de desconforto respiratório, sinais de insuficiência cardíaca congestiva e investigar
hiper-hidratação → tratar com diminuição importante da infusão de líquido, uso de diuréticos e drogas inotrópicas
▪ Interromper ou reduzirà velocidade mínima a infusão de líquidos se houver término do extravasamento plasmático
| normalização da PA, do pulso e da perfusão periférica | Diminuição do HT, na ausência de sangramento | Diurese
normalizada | Resolução dos sintomas abdominais.

PREVENÇÃO

• Vacina (rede privada) = Dengvaxia® | vírus vivo recombinante atenuado | proteção contra os sorotipos 1 a 4 | Indicada para
pacientes entre 9 e 45 anos que já tiveram dengue
o Esquema: 3 doses SC, com intervalo de 6 meses entre cada dose (0, 6 e 12 meses)
o Eficácia: 60% | Evita formas mais graves em 80-95%

FEBRE AMARELA

FLUXO PARA PACIENTES COM SUSPEITA DE FEBRE AMARELA

Mora em ou frequentou área de risco nos últimos


Notificação e coleta de
Óbitos: encaminhar ao 15 dias + Febre (medida ou aferida) + Cefaleia ou
sorologia/PCR para Febre
SVO Náuseas ou Vômito ou Dor abdominal ou Mialgia
Amarela
ou Artralgia ou Sangramento ou Icterícia

Coletar imediatamente: transaminases, INR, hemograma, Ureia


e creatinina (incluir CPK quando suspeita de leptospirose)

TGO/TGP > 3mil U/L e/ou


INR > 1,5 e/ou
Exames alterados, porém: TGO/TGP: 500-3000U/L ou
Plaqueta < 90mil/mm³
TGO/TGP < 500U/L e INR 1,3-1,5 ou
e/ou
INR < 1,3 e Plaqueta 90mil-
Exames normais Disfunção renal e/ou
Plaqueta > 100mil/mm³ e 100mil/mm³ ou
Fenômeno hemorrágico
U < 75mg/dl e U > 75mg/dl ou
e/ou
Cr < 1,2mg/dl Cr > 1,2mg/dl
Encefalopatia e/ou
Instabilidade clínica

Tratamento e orientações Reavaliação clínica e


Provável internação na UTI
conforme necessidade laboratorial a cada 12
enfermaria
clínica horas, até 96 horas

EFEITOS ADVERSOS PÓS-VACINAÇÃO

82
Evento adverso Descrição Tempo entre Conduta Observação
vacinação e
efeito adverso

Manifestações Dor, eritema e 1-2 dias Notificar abscessos, lesões Não contraindica
locais enduração por 1 a 2 dias extensas ou com limitação de revacinação
movimentos, e casos não graves
muito frequentes

Manifestações Febre, mialgia e cefaleia A partir do 3º dia Analgésicos e antitérmicos Não contraindica
sistêmicas leves, duração de 1 a 3 revacinação
dias

Anafilaxia Hipotensão, choque, Nos primeiros 30 Notificar e investigar Revacinação


manifestações minutos até 2 contraindicada
respiratórias e cutâneas horas

Doença Febre, meningismo, 7-21 dias Notificar e investigar também Revacinação


neurológica convulsões, torpor outras síndromes neurológicas contraindicada
graves; diagnóstico diferencial

Doença Hepatite, insuficiência Primeiros 10 dias Cuidados intensivos, terapia Revacinação


viscerotrópica renal, hemorragias dialítica precoce. contraindicada
aguda

SINAIS DE ALERTA PARA FORMAS GRAVES

Clínicos Laboratoriais

•Icterícia •Ht em elevação (20% acima do valor


•Hemorragias basal prévio ou VR)
•Colúria •Transaminases acima de 10x o VR
•Oligúria (TGO é geralmente mais elevado que
TGP)
•Vômitos constantes
•Creatinina elevada
•Diminuição do nível de consciência
•Coagulograma alterado
•Dor abdominal intensa

ESQUEMA VACINAL
• Crianças de 6 meses a 8 meses e 29 dias: a dose administrada não será considerada para rotina
• Crianças de 9 meses até 4 anos, 11 meses e 29 dias: dose inicial ou revacinação
• Pessoas a partir de 5 anos de idade que receberam uma dose da vacina antes de completar 5 anos de idade: revacinação
• Pessoas a partir de 5 anos de idade que nunca foram vacinadas ou sem comprovante de vacinação: Dose inicial (aprazar
reforço ou revacinação para 10 anos
• Pessoas a partir de 5 anos de idade que receberam 2 doses da vacina: não vacinar
• Pessoas com 60 anos ou mais que nunca foram vacinadas ou sem comprovante de vacinação: avaliar necessidade
• Gestantes: vacinação contraindicada (avaliar caso impossibilidade de adiar dose)
• Mulheres que estejam amamentando crianças com até 6 meses de idade: vacinação não está indicada, adiar até criança
completar 6 meses.
• Viajantes internacionais: seguir recomendações do Regulamento Sanitário Internacional (RSI)

ZIKA VÍRUS

• Mais de 80% das pessoas infectadas não desenvolvem manifestações clínicas


• Exantema maculopapular pruriginoso, febre baixa intermitente, hiperemia conjuntival não purulenta e sem prurido, artralgia,
mialgia e cefaleia.

83
o Sintomas geralmente desaparecem em 3-7 dias | Artralgia pode durar 1 mês
o Menos comuns: edema, odinofagia, tosse seca, hematospermia e alterações TGI (principalmente vômitos)
• Complicações: microcefalia, síndrome de Guillain-Barré (SGB), encefalites, parestesias, paralisia facial...
• Diagnóstico: leucopenia, trombocitopenia e ligeira elevação da LDH, GGT e de marcadores de atividade inflamatória (PCR,
fibrinogênio e ferritina) | Detecção direta do vírus até 4-7 dias após o início dos sintomas (ideal até o 4o dia).
• Tratamento: paracetamol ou dipirona para controle da febre e manejo da dor.
o Desaconselhado uso de AINES e AAS
• Não há vacina

CHIKUNGUNYA

• Para guardar: parecida com a Dengue, porém menos grave e com maior sintomatologia articular.
• Febre de início súbito (tipicamente > 39ºC) e poliatralgia intensa (predomínio em mãos e pés)
o Dor geralmente poliarticular e simétrica | Grandes e pequenas articulações
• Outros: cefaleia, dor difusa nas costas, mialgia, náusea, vômito, poliartrite, erupção cutânea (maculopapulares, envolvendo
troncos e extremidades ou eritema difuso que cede sob pressão | Criança: rash vesico-bolhoso) e conjuntivite
• O indivíduo que tem Chikungunya fica imune ao vírus
• Doença subaguda e crônica: exantema, vômitos, sangramento e úlceras orais (mais associados ao sexo feminino) | Dor
articular, edema e maior duração da febre (mais prevalentes quanto maior a idade do paciente)
o Após primeiros 14 dias pode ocorrer uma recaída dos sinais com alguns pacientes → poliartrite distal, com
reexacerbação da dor articular e tenossinovite hipertrófica subaguda nos punhos e tornozelos | astenia, prurido
generalizado e exantema maculopapular
o Fatores de risco para cronificação: sexo feminino, desordem articular preexistente e maior intensidade das lesões
articulares na fase aguda.

DIAGNÓSTICO

• Leucopenia com linfopenia < 1.000cél/mm3 | VHS e PCR geralmente elevados | Elevação discreta das enzimas hepáticas, da
creatinina e da CPK
• Solicitar ureia, creatinina, TGO, TGP, glicemia de jejum e hemograma
• Fase crônica: solicitar HBsAg, anti-HCV, anti-HIV, anti-CMV, toxoplasmose e Rx de tórax
• Pode ser detectado através de sorologia, PCR e isolamento viral.

TRATAMENTO

• Correto tratamento da dor na fase aguda reduz o risco de cronificação → Paracetamol ou Dipirona
o Tramadol e codeína reservados aos casos de artralgia sem resposta aos analgésicos comuns ou dor muito intensa.
o Evitar AINES e AAS | Não prescrever corticoide sistêmico
• Hidratação oral abundante
• Compressas frias nas articulações acometidas de 4 em 4 horas, por 20 minutos.
• Fase crônica: pode prescrever corticoide = hidroxicloroquina 6mg/kg/dia (máx 600mg/dia) VO por 6 semanas

Droga Posologia Observações

0-29 dias: 10-15mg/kg de 6-8h

Paracetamol 30 dias - 3 meses: 10mg/kg de 6-8h


Dose máxima: 4g/dia = 275gotas/dia
200mg/ml
3 meses – 12 anos: 10-15mg/kg de
6-8h

Conforme peso e recomendações


Dipirona 500mg/ml < 3 meses ou < 5kg não devem ser tratadas com dipirona
do fabricante

84
Dose máxima: 60mg/dia
> 1 ano: 0,5mg/kg/peso corporal
Codeína Dor refratária a dipirona e paracetamol
ou 15mg/m2 de 4-6h
Não recomendado para criança prematura e RN.

Dose máxima: 400mg/dia = 160 gotas/dia

Tramadol > 14 anos: 20 gotas de 4-6h Contraindicado até 14 anos de idade

Administrar associado a bromoprida (10mg) → náusea

Dose máxima: 2400mg/dia


Ibuprofeno 50 ou
30-40mg/kg/dia em 3-4x ao dia
100mg/ml Não usar na fase aguda da doença (primeiros 14 dias) pelo
risco de complicações hemorrágicas e disfunção renal

Dose máxima: 1.000mg/dia


Naproxeno 10-20mg/kg/dia 12/12h
Não usar na fase aguda da doença (primeiros 14 dias) pelo
risco de complicações hemorrágicas e disfunção renal

Dose máxima: 40mg/dia


0,5mg/kg/dia por no máximo 3
Prednisolona Fazer desmame após uso prolongado
semanas
Não utilizar na fase aguda

Dose máxima 600mg/dia


Sulfato de
6mg/kg/dia Fase crônica da doença
hidroxicloroquina
Contraindicado em paciente com retinopatia

Dose máxima: 25mg/semana


Metotrexato 0,5mg/kg/semana (VO ou SC)
Fase crônica

DIFERENCIAÇÃO DENGUE | CHIKUNGUNYA | ZIKA

Sinais/Sintomas Dengue Zika Chukungunya

Febre > 38oC Sem febre ou subfebril (< 38oC) Febre alta > 38oC

Duração 4 a 7 dias 1-2 dias subfebril 2-3 dias

Surge a partir do 4o
Rash Surge no 1o ou 2o dia Surge 2-3 dias
dia

Frequência 30 a 50% dos casos 90 a 100% dos casos 50% dos casos

Mialgia (frequência) +++ ++ +

Artralgia (frequência) + ++ +++

Intensidade da dor
Leve Leve/moderada Moderada/Intensa
articular

Frequente e de leve Frequente e de moderado a


Edema articular Raro
intensidade intenso

Conjuntivite Raro 50-90% dos casos 30%

Cefaleia +++ ++ ++

85
Hipertrofia ganglionar + +++ ++

Discrasia hemorrágica ++ Ausente +

Risco de morte +++ + ++

Acometimento neurológico + +++ ++

Leucopenia +++ +++ +++

Linfopenia Incomum Incomum Frequente

Trombocitopenia +++ Ausente (raro) ++

RUBÉOLA (VÍRUS DO GÊNERO RUBIVIRUS, FAMÍLIA TOGAVIRIDAE)

• Transmissão (secreções nasofaríngeas): de 5 dias antes a 6 dias após o início do exantema


• Manifestações clínicas
o Pródromos (pode estar ausente na criança): febre baixa, dor de garganta, conjuntivite, cefaleia, mal-estar e anorexia |
Linfadenomegalia (suboccipital, retroauricular e cervical posterior)
o Exantemática: exantema maculopapular róseo (rubeoliforme) | Surgem na face e pescoço | Disseminação rápida para
tronco e extremidades | Duração não costuma ultrapassar 3 dias | Não apresenta descamação | Manchas de
Forchheimeer (lesões puntiformes rosadas no palato mole)


• Diagnóstico: detecção de anticorpos IgM no sangue na fase aguda | Identificação viral: amostras coletadas até o 5o dia a partir
do início do exantema.
• Complicações: artrite (autolimitada), trombocitopenia (autolimitada), encefalite pós-infecciosa (quadro neurológico 7 dias
após o início do exantema)
• Tratamento: analgésicos e antipiréticos | Imunoglobulina e corticoides em casos de trombocitopenia grave
• Prevenção: afastar de suscet[iveis até 7 dias após o surgimento do exantema | Bloqueio vacinal (até 72h)
o Gestantes não podem ser vacinadas: avaliar por sorologia, acompanhar e orientar (Imunoglobulina não garante a
prevenção fetal)

SARAMPO (VÍRUS PARAMYXOVIRIDAE)

86
• Período de transmissão (gotículas e aerossol): início cerca de 3 dias antes da erupção cutânea e vai até 4-6 dias após seu início
| Precaução de contato aéreo (aerossol e gotículas).
• Primeira dose da vacina: habitualmente aos 12 meses

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Fase prodrômica (entre 2 e 4 dias): febre (elevação progressiva) com pico no início do exantema, decaíndo a partir dai |
Conjuntivite: tipicamente não purulenta, intensa, muitas vezes associada a fotofobia | Tosse: intensa e marcante | Manchas
de Koplik (patognomônico): surge 1-4 dias antes do exantema = pequenas manchas branco azuladas com 1mm de diâmetro
e halo eritematoso (tipicamente identificadas na mucosa jugal, mas podem ser identificadas também na conjuntiva e mucosa
vaginal).

o
• Fase exantemática (dura em torno de 5 dias): lesões maculopapulares eritematosas, com áreas de pele sã de permeio,
podendo confluir em algumas áreas (morbiliforme) | Progressão craniocaudal lenta, começa na fronte (próximo a linha de
implantação capilar), na região retroauricular e na nuca. Progridem para o tronco e atingem as extremidades no terceiro dia.

o
• Fase de convalescença ou remissão: exantema adquire aspecto acastanhado e desaparece na mesma sequência em que
surgiu, dando lugar a uma fina descamação da pele, com aspecto furfuráceo (“farelo”) | Tosse é o último sintoma a
desaparecer.

DIAGNÓSTICO

• Detecção de anticorpos IgM na fase aguda (identificada 1-2 dias após o início do exantema e permanece elevada por até 1
mês). Se negativa após 72h do exantema, solicitar nova amostra

87
• Investigação viral: urina, secreções nasofaríngeas, sangue, líquor por PCR (reação em cadeia da polimerase) → amostras
coletadas até o 5o dia a partir do início do exantema (preferencialmente nos 3 primeiros dias)

COMPLICAÇÕES

• Pneumonia: principal causa de morte


• Otite média aguda: complicação bacteriana mais comum
• Bronquiolite, traqueíte, crupe, sinusite, mastoidite
• Diarreia e vômitos, apendicite
• Convulsões, encefalite (complicação grave, com prognóstico desfavorável)

TRATAMENTO

• Medidas de suporte: hidratação adequada, uso de antipiréticos, oxigênio umidificado (se comprometimento respiratório)
• Vitamina A (duas doses: no dia do diagnóstico e no dia seguinte)
o < 6 meses: 50mil UI em cada dose
o 6-12 meses: 100mil UI em cada dose
o > 12 meses: 200mil UI em cada dose

PROFILAXIA

88
• Vacinação de bloqueio (até 72h): vacinação dos suscetíveis (pessoas do mesmo domicílio, vizinhos próximos, creches...).
Nessas situações, crianças entre 6 meses e 1 ano pode receber uma dose da vacina (essa criança continuará recebendo a
vacina as 12 e 15 meses).
• Imunoglobulina (até 6 dias): para contactuantes intradomiciliares suscetíveis menores de 6 meses, gestantes e
imunocomprometidos.

ERITEMA INFECCIOSO (PARVOVÍRUS B19)

• Na fase de exantema, o paciente já não transmite mais a doença


• Manifestações clínicas
o Pode ser assintomático
o Exantema em 3 fases

2a fase: disseminação para tronco e


3a fase (1-3 semanas): exantema
1a fase: eritema malar bilateral (“face extremidades proximais. Lesões
recidiva quando paciente se expõe ao
esbofeteada”) maculares eritematosas com
sol, calor, estresse e exercício
clareamento central (rendilhamento)


o Indíviduos com doenças hemolíticas crônicas: crise aplásica (que coincide com a viremia) + febre, mal-estar, letargia +
palidez, taquicardia e taquipneia
o Síndrome papular-purpúrica em “luvas e meias”: febre + prurido + eritema + edema doloroso nas mãos e pés
o Miocardite, encefalite, meningite asséptica e neuropatia perif[erica
• Tratamento = sintomáticos

EXANTEMA SÚBITO (HERPES VÍRUS HUMANO TIPO 6 OU 7)

• Pico: entre 6 e 9 meses (infecção nos primeiros 2 anos de vida)


• Manifestações clínicas
o Fase prodrômica: febre alta (desaparece repentinamente após 72h) + irritabilidade, hiperemia faríngea, conjuntival ou
da membrana timpânica, rinorreia, sintomas do TGI, linfadenomegalia nas cadeias da cabeça e pescoço.
▪ Manchas de Nagayama: pequenas úlceras na junção entre úvula e palato
o Fase exantemática: surge algumas horas após o desaparecimento da febre – lesões maculopapulares róseas, não
pruriginosas (pode ser morbiliforme)
▪ Surge no tronco e daí se dissemina para cabeça e extremidades (forma centrífuga)
▪ Some em algumas horas a 3 dias

89

o Doença febril inespecífica
o Encefalite e meningoencefalite, convulsões
o Reativação da infecção → Encefalite Límbica Aguda Pós-Transplante (PALE)
• Tratamento: sintomáticos

VARICELA (VÍRUS VARICELA-ZÓSTER)

• Transmissão: contato direto + aerossóis


• Vírus não é eliminado, após controle da doença = latência → se reativação = herpes-zóster

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

VARICELA

• Fase prodrômica: ausente em crianças menores | Crianças maiores: febre moderada, mal-estar, adinamia, anorexia e dor
abdominal
• Fase exantemática: polimorfismo = mácula eritematosa e pruriginosa → pápula → vesícula de conteúdo cristalino → crostas
o Primeiras lesões no couro cabeludo, face e tronco (distribuição centrípeta)
o Surgimento das novas lesões dura entre 2-4 dias → viremia interrompida quando todas as lesões tornam-se crostas e
novas lesões param de surgir
o Todas as crostas desaparecem em 1-2 semanas deixando áreas de hipo ou hiperpigmentação

o
• Outras manifestações
o Breakthrough variella (varicela em indivíduos vacinados): pelo menos 42 dias após vacinação | causada pelo vírus
selvagem | evolução mais benigna, lesões maculopapulares e em menor número
▪ Se ocorrer com menos de 42 dias, pode ser por vírus selvagem ou reação vacinal
o Varicela no período neonatal: duas formas de infecção: comunidade e hematogênica transplacentária (crianças nascidas
de mulheres com varicela iniciada de 5 dias antes até 2 dias após o parto = risco de desenvolver doença grave)

90
▪ Sintomas surgem entre o final da primeira semana e o início da segunda semana.
o Varicela congênita: infecção no início da gestação = risco de malformações = lesões cicatriciais cutâneas com padrão
zosteriforme (acompanham trajeto de um dermátomo), hipoplasia dos membros e anomalias neurológicas, oculares,
renais e do sistema nervoso autônomo
▪ Risco de herpes-zóster no 1º ano de vida
▪ Criança sem varicela com anticorpos IgG contra o vírus mesmo após 12-18 meses de vida = infecção intrauterina.

HERPES ZÓSTER

• Lesões vesiculares agrupadas em um ou dois dermátomos adjacentes (região torácica é a mais acometida)
• Idosos: surgimento de vesículas costuma ser precedido por queimação no local
• Crianças: exantema leve, sem outras queixas, não costuma evoluir com neuralgia (imunocomprometidas podem evoluir com
neuralgia)

COMPLICAÇÕES

• Infecções bacterianas cutâneas (principais agentes: estreptococo do grupo A e Staphylococcus aureus), pneumonia,
meningoencefalite (alteração do nível de consciência, rigidez de nuca e convulsões) e ataxia cerebelar aguda (alteração do
equilíbrio, da fala e nistagmo); síndrome de Reye (rara) = disfunção hepática com hipoglicemia e encefalopatia = precipitada
pelo uso de AAS
• Varicela progressiva: surgimento prolongado de lesões, envolvimento visceral, coagulopatia e hemorragias graves
• Hepatite leve

TRATAMENTO

• Maioria: sintomáticos = antitérmicos e anti-histamínicos | Infecção bacteriana secundária = antibióticos


• Aciclovir oral 20mg/kg/dose (máximo 800mg) 4x ao dia, por 5 dias | Iniciado nas primeiras 24h do início do exantema (até no
máximo 72h)
o Pacientes com mais de 12 anos (não gestantes)
o Crianças com mais de 12 meses com doenças cutâneas ou pulmonares crônicas
o Indivíduos que usam corticoide sistêmico em dose não imunossupressora e por tempo curto e intermitente, ou que
usam corticoide inalatório
o Indivíduos que fazem uso crônico de salicilatos
o Segundo caso em um mesmo domicílio
• Aciclovir EV 500mg/m2/dose de 8/8h por 7-10 dias (dose para maiores de 1 ano) ou até 48 após o surgimento da última lesão
ativa | Droga pode ser iniciada mesmo após 72h do início do exantema
o Doença grave ou progressiva (envolvimento visceral)
o Imunossupressão (incluindo corticoterapia em dose imunossupressora)
o RN com varicela neonatal por exposição perinatal = 10mg/kg/dose de 8/8h

PREVENÇÃO

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• Pré-exposição = vacina (vírus vivo atenuado)
• Pós-exposição
o Vacinação de bloqueio: 3-5 dias após exposição → MS só libera a vacina para surtos em creche ou hospital (crianças
maiores de 9 meses)
o Imunoglobulina Humana Antivaricela-zóster (IGHAVZ): até 96 horas após exposição
▪ Dose: 125UI para cada 10kg de peso (dose mínima 125UI, dose máxima 625UI) IM
▪ Indivíduos de alto risco: imunodeprimidos, gestantes e RNPT (> 28 semanas só recebe se a mãe não tiver tido
varicela | < 28 semanas ou < 1kg sempre recebe)
▪ RN independente da idade gestacional, de mães nas quais a varicela apareceu nos últimos 5 dias de gestação ou
até 48 depois do parto.
▪ Menor de 9 meses: não recebe se for contato com varicela na comunidade.

DOENÇA MÃO-PÉ-BOCA (COXSACKIE A16)


• Lesões na cavidade oral (vesículas → ulcerações → lesões rasas com hiperemia ao redor), nas mãos, nos pés e nas nádegas
(maculopapulares, vesiculares e/ou pustulares)
• Quadro dura cerca de 1 semana

DOENÇA FEBRIL INESPECÍFICA (ENTEROVÍRUS)

• Crianças pequenas e menores de 1 ano


• Febre (duração aproximada de 3 dias), mal-estar e irritabilidade | pode apresentar dor abdominal, odinofagia, hiperemia
conjuntival, adenomegalia | Duração total da doença: 4 a 7 dias (pode se estender para mais de 1 semana)
• Pode ocorrer exantemas: maculares, maculopapulares, vesiculares e petequiais

HERPANGINA (ENTEROVÍRUS)

• Febre alta, odinofagia, lesões vesiculares e ulceradas principalmente na faringe posterior (não disseminadas por toda a
cavidade oral)

CONJUNTIVITE AGUDA HEMORRÁGICA (ENTEROVÍRUS)

• Dor ocular, fotofobia, lacrimejamento, turvação visual, eritema e congestão conjuntival, edema palpebral, linfadenopatia pré-
auricular e, eventualmente, hemorragia subconjuntival e ceratite superficial.
• Se secreção ocular purulenta: infecção bacteriana secundária

92
SÍNDROME DA MONONUCLEOSE INFECCIOSA (EPSTEIN-BARR)

• Não é comum sua identificação antes dos 4 anos de idade (infecções subclínicas)
• Vírus torna-se latente após infecção primária
• Associação entre EBV e neoplasias: carcinoma nasofar[ingeo, linfoma de Burkitt, doença de Hodgkin, doenças
linfoproliferativas e leiomiossarcomas
• Manifestações clínicas
o Mal-estar, fadiga, febre aguda ou prolongada (duração > 1 semana), cefaleia, odinofagia, náusea, dor abdominal, mialgia
o Linfadenopatia generalizada | Esplenomegalia (50%) | Hepatomegalia (10%)
o Achados da orofaringe são indistinguíveis da faringite estreptocócica (hipertrofia amigdaliana, exsuadto com petéquias
no palato)
o Pode haver edema palpebral (sinal de Hoagland)
o 3-15%: exantema maculopapular | 80% dos pacientes apresentam exantema quando fazem uso de amoxicilina ou
ampicilina.
• Avaliação complementar
o Leucocitose (10.000-20.000 cél/mm3) com 20-40% de linfócitos atípicos | Pode haver trombocitopenia (50.000-200.000
plaquetas/mm3) | elevação discreta das transaminases
o Anti-VCA (antígenos do capsídeo viral) e anti-EBNA (antígeno nuclear): fase aguda = aumento rápido de IgM e IgG anti-
VCA (IgG será detectado para o resto da vida) | anti-EBNA: aparecem 3-4 semanas após a infecção aguda

Anti-VCA Anti-EA Anti-EBNA Situação

IgM IgG

- - - - Sem infecção pregressa

+ + +/- - Infecção aguda

- + Baixo/- + Infecção pregressa

• Complicações (incomuns): ruptura esplênica (< 0,5%) = afastamento dos esportes de contato e de atividades físicas mais
intensas) | obstrução de vias aéreas superiores (< 5%) | Sintomas neurológicos = cefaleia (50%), convulsões e ataxias (1-5%),
Guillain-Barré e síndrome de Reye (evitar AAS), síndrome de Alice no país das maravilhas (distorção visual de formas e
tamanhos = metamorfopsia) | Hematológicas = anemia hemolítica com Coombs direto positivo, anemia aplásica,
trombocitopenia | Miocardite, pneumonia intersticial, pancreatite, parotidite e orquite.

ACRODERMATITE PAPULAR DA INFÂNCIA (SÍNDROME DE GIANOTTI-CROSTI)

• Mais comum entre 2 e 6 anos


• Aparecimento de erupção monomórfica, eritematopapular, não pruriginosa | Lesões tem topo achatado e distribuem-se na
face, nas nádegas e nas extremidades (costuma poupar tronco) | Lesões desaparecem em 15-20 dias

ESCARLATINA (STREPTOCOCCUS PYOGENES OU ESTREPTOCOCO -HEMOLÍTICO DO GRUPO A)

• Mais frequente entre 5 e 15 anos (incomum antes dos 3 anos) | Bastante contagiosa (transmissão interrompia após 24h do
início de antibiótico)
• Manifestações clínicas
o Fase prodrômica: odinofagia e febre (sem tosse) – faringe hiperemiada, amígdalas aumentadas e cobertas com
exsudato, petéquias no palato e adenomegalia cervical.
o Fase exantemática (costuma surgir 24-48h após o início das manifestações clínicas): impressão de hiperemia cutânea
difusa = lesões papulares puntiformes eritematosas (com clareamento à digitopressão) | pele áspera | exantema surge
em volta do pescoço e se dissemina para o tronco e extremidades (mais intenso em áreas de dobras = sinal de Pastia) |
Sinal de Filatov (hiperemia na região malar com palidez peribucal) – exantema some após 3-4 dias deixando fina
descamação

93
o Cavidade oral: inicialmente língua em morango branco (papilas hipertrofiadas recobertas por camada branca) → língua
e morango vermelho ou em framboesa (papilas hiperemiadas e proeminentes)


• Tratamento = tratamento da faringite estreptocócica | objetivos: encurtar duração da doença, reduzir a transmissão do
agente para outros indivíduos, reduzir o risco de complicações supurativas, prevenir a febre reumática
o Penicilina V oral 250mg/dose (até 27Kg) ou 500mg/dose (> 27Kg) 2-3x/dia por 10 dias
o Penicilina G benzatina 600.000UI (até < 27kg) ou 1.200.000UI (>27kg) em dose única IM
o Amoxicilina 50mg/kg/dia 2-3x/dia por 10 dias
o Alérgicos: cefalexina, clindamicina, eritromicina ou azitromicina (azitromicina = 5 dias)

H1N1

• Na ausência de outro diagnóstico específico, considerar o paciente com febre de início súbito, mesmo que referida,
acompanhada de dor de garganta e pelo menos um dos sintomas: mialgia, cefaleia ou artralgia.
• Obs.: em crianças menores de 2 anos considerar, na ausência de outro diagnóstico específico, febre de início súbito, mesmo
se referida, e sintomas respiratórios: tosse, coriza e obstrução nasal.

• Fatores de risco: população indígena, crianças < 2 anos, pneumopatias (incluindo asma), cardiovasculopatias (excluindo HAS),
doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme), distúrbios metabólicos (incluindo DM), transtornos neurológicos e do
desenvolvimento que possam comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração (disfunção congênita,

94
lesões medulares, epilepsia, paralisia cerebral, síndrome de Down, AVC ou doenças neuromusculares), imunossupressão
(medicamentos, neoplasias, HIV/AIDS), nefropatias e hepatopatias
• Sinais de piora do estado clínico: persistência ou agravamento da febre por mais de 3 dias, miosite comprovada por CPK (> 2
a 3 vezes), alteração do sensório, desidratação e, em crianças, exacerbação dos sintomas gastrointestinais.

TRATAMENTO
• Oseltamivir (Tamiflu)

Faixa etária Tratamento

Adulto 75mg – 12/12h – 5 dias

< 15kg 30mg – 12/12h – 5 dias

> 15 a 23kg 45mg – 12/12h – 5 dias


Criança maior de 1 ano de idade
> 23 a 40kg 60mg – 12/12h – 5 dias

> 40 kg 75mg – 12/12h – 5 dias

< 3 meses 12mg – 12/12h – 5 dias

Criança menor de 1 ano de idade 3 a 5 meses 20mg – 12/12h – 5 dias

6 a 11 meses 25mg – 12/12h – 5 dias


• Zanamivir (> 7 anos): 10mg – duas inalações de 5mg – 12/12h – 5 dias

PARASITOSES

ASCARIDÍASE
• Dor abdominal periumbilical
• Náusea, vômitos e flatulência
• Eliminação do parasita
• Sinais de suboclusão
• Migração para via biliopancreática
• Mebendazol 100mg VO 2x/dia por 3 dias ou Albendazol 400mg VO dose única

ANCILOSTOMÍASE
• Dermatite pruriginosa
• Hemorragias
• Perversão do apetite
• Diarreia profusa ou constipação
• Anorexia, polifagia e anemia
• Alta carga parasitária: desnutrição grave, atraso DNPM
• Mebendazol 100mg VO 2x/dia por 3 dias ou Albendazol 400mg VO dose única – repetir após 7-14 dias.

HIMENOLEPÍASE
• Assintomático
• Dor abdominal em FID
• Astenia, diarreia, irritabilidade
• Praziquantel 30mg/kg/dia em 3 tomadas

95
ESTRONGILOIDÍASE
• Diarreia ou disenteria crônica
• Sintomas dispépticos que mimetizam úlcera
• Síndrome de má absorção ou enteropatia perdedora de proteína
• Tiabendazol 500mg VO, 1cp para cada 10kg em 2 tomadas ou Albendazol 400mg VO 1x/dia por 3 dias

ENTEROBÍASE OU OXIURIASE
• Dor abdominal, diarreia, náusea e vômitos
• Fezes mucossanguinolentas e tenesmo
• Prurido anal e vulvar (noturno)
• Mebendazol 100mg VO 2x/dia por 3-5 dias ou Albendazol 400mg VO dose única

TENÍASE
• Náusea, vômito e diarreia
• Alteração do apetite, perda de peso, atenia e irritabilidade
• Mebendazol 100mg VO 2x/dia por 3 dias ou Albendazol 400mg VO 24/24h por 3 dias.

GIARDÍASE
• Diarreia aquosa (fezes líquidas) explosivas e fétidas
• Diarreia persistente ou intermitente
• Metronidazol 500mg VO 8/8h por 7 dias

AMEBÍASE
• 80%: assintomáticos
• Hemorragias, perfuração intestinal, peritonite e oclusão intestinal
• Colite – tríade: fezes mucossanguinolentas, cólicas abdominais e tenesmo
• Abscesso hepático: febre alta, distensão abdominal, irritabilidade, queda do estado geral, hepatomegalia dolorosa e diarreia
prévia.
• Oxacilina 500mg VO 6/6h por 5-7 dias ou Secnidazol 2g (2cp) em dose única noturna ou dividida em 2 doses.

BALANTIDIASE OU COLITE AMEBIANA


• Disenteria fulminante (perfuração e hemorragia intestinal)
• Oxacilina 500mg VO 6/6h por 5-7 dias ou Secnidazol 2g (2cp) em dose única noturna ou dividida em 2 doses.

CRIPTOSPORIDÍASE
• Imunocompetentes: enterite aguda e autolimitada
• Imunocomprometidos: diarreia aquosa, desidratação grave → desnutrição e má-absorção
• Sintomas respiratórios: tosse, taquipneia, laringite, sibilância e rouquidão
• Manifestações extra-intestinais: pancreatite e hepatite
• Azitromicina 5-10mg/kg/dia VO 24/24h

SÍNDROME DE LOEFFLER
• Ascaridíase e ancilostomíase
• Fase larval
• Broncoespasmo
• Pneumonia intersticial e sinais de insuficiência respiratória

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ESCABIOSE

• Pápulas eritematosas, vesículas, nódulos, tuneis e prurido intenso


• Escoriações, crostas melicéricas e pústulas (infecção secundária)
• Axilas, palmas e plantas (lactentes)
• Espaços interdigitais, axilas, punhos, região glútea e genital (escolares e adolescentes)
• Escabiose norueguesa: imunodeprimidos
• Nódulo escabiotico: reação de hipersensibilidade após tratamento

TRATAMENTO
• Lavagem roupa com agua quente e exposição ao sol
• < 2meses: enxofre 8-10% em creme ou vaselina 1x/dia à noite por 3 dias. Repetir após 7 dias.
• > 2 meses: permetrina 1 ou 5% - aplicar no corpo após o banho 1x à noite. Deixar 8-12h e enxaguar. Reaplicar após 7 dias
o Deltrametrina loção a 20mg/100ml: aplicar 1x/dia por 5 dias
• > 15kg: ivermectina 6mg/cp – 200mcg/kg VO em dose única. Repetir após 7 dias.

PEDICULOSE

• Cabelos: água morna ou vinagre ou combinação partes iguais vinagre + condicionador.


o Permetrina 5%: aplicar nos cabelos por 10 minutos e enxaguar. Repetir após 7 dias
o > 5 anos e >15kg: ivermectina 200mcg/kg VO dose única. Repetir após 7 dias.

MENINGITE

ANÁLISE DO LÍQUOR
• Normal: água de rocha
• Pus: água de arroz = meningite
• Leuco normal
o RN (até 30 dias): até 20
o > 2 meses: até 5
• Conta rápida: descontar 1 leuco para cada 500 Hemácias
• Conta correta: Hm (HMG) ---------- Leuco (HMG)
Hm (LCR) ------------ X
o Até X = normal
o > X = meningite
• Diferencial:
o Viral: linfócito e monócito (leuco até 500)
o Bacteriana: neutrófilo (leuco > 500)
• GLicorraquia:
o Normal: 2⁄3 da sérica
o Bacteriana: consumida
o Viral: pouco consumida ou normal
• Proteinorraquia: bacteriana: ↑
• TBC: ↑ Cloretos

MENINGITES BACTERIANAS
• Início do tratamento com antibiótico deve ser o mais precoce possível
• Medidas de suporte: vias aéreas pérvias, fornecimento de oxigênio e estabilidade hemodinâmica e eletrolítica
• Primeiras 48h: monitorização de sinais vitais, nível de consciência, diurese e avaliação neurológica sequencial

97
ESCOLHA DO ATB EMPÍRICO
• < 3 meses: Ampicilina + cefalosporina de 3ª geração
• 3 meses até 5 anos: cefalosporina de 3ª geração
• > 5 anos: ampicilina ou penicilina G

DOSES RECOMENDADAS

Antibióticos Dose (crianças)

Ampicilina 75mg/kg/dose 6/6h

Cefotaxima 50 a 75mg/kg/dose 6/6h

Ceftriaxona 50 a 75mg/kg/dose 6/6h

Ceftazidima 75mg/kg/dose 8/8h

Cloranfenicol 25mg/kg/dose 6/6h

Gentamicina 2mg/kg/dose 8/8h

Meropenem 40mg/kg/dose 8/8h

Penicilina G 50mil UI/kg/dose 4/4h

Rifampicina 10mg/kg 24/24h (máx 600mg/dose)

Trimetropim + Sulfametoxazol 10mg/kg/dose 12/12h

Vancomicina 15mg/kg/dose 6/6h

QUIMIOPROFILAXIA DE CONTACTUANTES
Meningococo Rifampicina 600mg 12/12h por 2 dias, ou 10mg/kg 12/12h por 2 dias
Haemophilus influenzae tipo B Rifampicina 20mg/kg 24/24h por 4 dias
Ceftriaxona IM – adultos 250mg dose única // crianças (< 12 anos): 125mg dose única.
Meningococo - Alternativas Ciprofloxacino: 500mg dose única
Azitromicina 500mg, dose única

PRECAUÇÕES (ISOLAMENTOS)

MECANISMOS

Mecanismo Agentes infecciosos

Contato HIV, hepatite A e B, estafilococos, etc.

Direto VSR, hepatite B, CMV, pseudômonas, estafilococos, etc.

Indireto Virus, bactérias como enterococo

Gotículas Influenza, Caxumba, rubéola, estreptococos, pertussis, etc.

Aerossóis Sarampo, tuberculose, varicela

Veículo Salmonella, HIV, hepatite A, B e C, cólera, Legionella, etc.

Vetor Malária, febre amarela, etc.

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TEMPO DE ISOLAMENTO
• Diarreias infecciosas: enquanto durar a doença
• Hepatite A
o < 3 anos: enquanto hospitalizadas
o 3 a 14 anos: 2 semanas após início do quadro
• Infecções ou colonizações por bactérias multirresistentes: até obter resultado de culturas negativo ou enquanto durar ATB.
MRSA: isolamento até a alta.
• Infecções virais por VSR, parainfluenza, adenovírus, enterovírus (< 6 anos ou imunodeprimidos): enquanto durar a doença
• Rubéola: até 7 dias após aparecimento do exantema
o Congênita: enquanto internado
• Varicela (catapora): isolar até que as lesões estejam em fase de crosta e não haja mais vesículas.

PRECAUÇÃO POR GOTÍCULAS


• Coqueluche: 5 dias
• Caxumba: 9 dias após início do edema
• Difteria faríngea: duas culturas negativas com intervalo de 24h
• Meningite por Haemophilus influenzae: 24h de terapia
• Meningite meningococo e meningococcemia: até 24h após início do tratamento
• Parvovirus B19: durante toda a infecção quando houver doença crônica em imunodeprimido
• Pneumococo multirresistente: até que a cultura seja negativa
• Pneumonia por Mycoplasma: durante toda a fase da doença
• Rubéola: até 7 dias após início do exantema

PRECAUÇÃO POR AEROSSÓIS


• Sarampo: durante a internação
• Exantema vesicular (varicela): até fase de crosta
• Varicela e herpes-zoster: até fase de crosta
• Tuberculose pulmonar: 14 dias após início da terapêutica, com baciloscopia negativa
• Tuberculose em pacientes com HIV: 30 dias após início da terapêutica.

PRECAUÇÃO DE CONTATO
• Acinetobacter baumanii
• Klebsiella pneumoniae
• Enterobacterias
• Pseudomonas aeruginosa

99
100
NEFROLOGIA

SÍNDROME NEFRÍTICA

• 5 a 12 anos
• Edema (recupera em 7-15 dias) + HAS (2-3 dias após melhora do edema) + insuficiência renal + hematúria macroscópica (até
4 semanas)
• 1-2 semanas: faringite estreptocócica
• 3-6 semanas: piodermite estreptocócica

EXAMES
• EAS: hematúria, cilindros hemáticos, proteinúria < 3g/24h
• HMG: anemia normo (hemodiluição e hemólise)
• Complemento: ↓↓C3 (recupera em 6-8sem) e C4 ↓ ou normal
• ASLO + (faringite)
• Anti-DNAse B +
• Urina 24h: verificar proteinúria
• Bx renal: IRA, síndrome nefrótica, ausência de infecção estreptocócica, comprometimento normal, hematúria, ↓C3,
proteinúria > 2 meses.

TRATAMENTO
• Restrição hídrica: 20ml/kg/dia + volume da diurese
• Diuréticos: somente se IC → furosemida 4mg/kg/dia 6/6h
• Nifedipina: 0,3mg/kg SL4-6h → se encefalopatia hipertensiva
• Hidralazina: 0,25-0,5mg/kg 4-6h → na emergência hipertensiva
• Penicilina G Benzatina (erradicar cepa)
o < 6 anos: 600mil UI IM
o > 6 anos: 1.200.000 UI IM

SÍNDROME NEFRÓTICA

• Proteinúria > 50mg/kg/dia


• Hipoalbuminemia < 2,5g/dl
• Edema + hipercolesterolemia + lipidúria
• Maioria: lesão mínica

EXAMES
• EAS: proteinúria, hematúria
• Uri 24h: PTN > 150mg/dia
o Nefrótica: 50mg/kg/dia
• Eletroforese de proteínas: hipoalbuminemia
• IgG 1 e 2 ↓↓, IgA e IgM ↑
• Colesterol e triglicérides ↑
• Complemento: normal
• Sorologias HIV, hepatite A, B e C, Toxoplasmose, CMV, sífilis e mononucleose
• Bx renal: síndrome nefrótica no 1º ano de vida, síndrome nefrótica em adolescentes, hipocomplementemia, não remissão
clínica e laboratorial entre 4-8 semanas de corticoterapia seguida ou não de 3 doses de pulsoterapia com metilprednisolona,
recidivas persistentes acima de 12-18 meses após o diagnóstico

TRATAMENTO

101
• Dieta hipossódica ou assódica (se edema ou hipertensão)
• Repouso relativo
• Diuréticos (quadro de assódica)
o HCTZ 2-5mg/kg/dia VO 12/12h
o Furosemida 2-5mg/kg/dia VO 2-4 doses
• Se hipocalemia: espironolactona1-5mg/kg/dia 24/24h
• Albumina (edema volumoso e resistente): albumina 20% 0,5-1g/kg/dia
• Corticoide: prednisona 60mg/m² (máx 80mg/dia) dividido em 3 doses dia ou dose única por 28 dias
• Se remissão: prednisona 35mg/m² (máx 60mg/dia) em dias alternados – dose única pela manhã – por 6 meses.
• Se resistência: pulsoterapia com metilprednisolona 30mg/kg/dose (máx 1g) em dias alternados de 3-6 doses no total

Se remissão: prosseguir com corticoterapia VO dias alternados, diminuindo a dose progressivamente.

102
103
NEONATOLOGIA

CLASSIFICAÇÕES
• Quanto à idade gestacional
o Pré-termo: nascido com menos de 37 semanas de gestação
▪ Imaturidade extrema: IG < 28 semanas (ou 196 dias)
▪ RNPT tardio: IG entre 34 e 36 semanas e 6 dias
o A termo: nascido entre 37 e 41 semanas e 6 dias de gestação
o Pós-termo: nascido com 42 semanas ou mais de gestação
• O RN quanto ao seu peso de nascimento:
o Baixo peso ao nascer: < 2.500g (entre 1.500 e 2.499g)
o Muito baixo peso ao nascer: < 1.500g (entre 1.000 e 1.499g)
o Extremo baixo peso ao nascer: < 1.000g
• O RN quanto à relação peso/idade gestacional ao nascimento
o PIG: abaixo do percentil 10
o AIG: entre os percentis 10 e 90
o GIG: acima do percentil 90
• Avaliando a restrição ao crescimento intrauterino:
o RCIU simétrica (proporcional): limitação tanto do crescimento corporal quanto cerebral. Todas as medidas (peso,
comprimento e PC) estão abaixo do percentil 10
o RCIU assimétrica (desproporcional): 80% dos casos | comprometimento muito mais importante do crescimento
corporal do que do crânio (cerebral) | percentil perímetro cefálico = percentil estatura > percentil peso.

SEGUIMENTO AMBULATORIAL DO PREMATURO

• Primeira consulta: 7 a 10 dias após a alta


• Revisões mensais até 6 meses de idade corrigida
• Revisões bimestrais de 6 a 12 meses de idade corrigida
• Revisões trimestrais de 13 a 24 meses
• Revisões semestrais de 2 a 4 anos
• Revisões anuais de 4 a 18 anos

O ESCORE APGAR (AMPLIADO)


Sinal 0 1 2 1 5 10 15 20
min. min. min. min. min.
Frequência Ausente < 100bpm > 100bpm
cardíaca
Respiração Ausente Irregular Regular
Tônus muscular Flacidez total Alguma flexão Movimentos ativos
Irritabilidade Ausente Alguma reação Caretas e/ou espirros
reflexa
Cor Cianose/palidez Corpo róseo Corpo e extremidades
Extremidades róseos
cianóticas
TOTAL
Reanimação
Comentários Minutos 1 5 10 15 20
O2 suplementar
VPP com máscara
VPP com cânula
CPAP nasal
Massagem cardíaca
Adrenalina/Expansor

104
CALCULANDO A IDADE GESTACIONAL

CAPURRO (SOMÁTICO)

• Idade gestacional (dias) = K (204) + soma de pontos


o Dividir o resultado por 7 = IG em semanas
• Valor mínimo de IG: 29 semanas e 1 dia.
• Pode ser realizado logo ao nascer

Textura da pele
•0 - Muito fina e gelatinosa
•5 - Fina e lisa
•10 - Algo mais grossa. Discreta descamação superficial
•15 - Grossa, sulcos superficiais e descamação em pés e mãos
•20 - Grossa e apergaminhada
Forma da orelha
•0 - Pavilhão auricular disforme e achatado
•8 - Bordo do pavilhão parcialmente encurvado
•16 - Encurvamento parcial de todo o pavilhão superior
•24 - Encurvamento bem definido de todo o pavilhão auricular
Glândula mamária
•0 - Impalpável
•5 - Palpável, < 5mm
•10 - Palpável, entre 5-10mm
•15 - Palpável, > 10mm
Pregas plantares
•0 - Ausentes
•5 - Marcas vermelhas mal definidas na metade anterior da planta
•10 - Marcas vermelhas bem definidas na metade anterior da planta e sulcos no terço anterior das plantas
•15 - Sulcos na metade anterior das plantas
•20 - Sulcos profundos, além da metade anterior das plantas
Formação da aréola
•0 - Apenas visível
•5 - Aréola visível, não elevada, < 0,75cm
•10 - Aréola visível, não elevada, > 0,75cm
•15 - Aréola elevada > 0,75cm

NEW BALLARD

• Escore mais acurado se realizado entre 12 e 20 horas de vida (pode ser realizado até 96 horas de vida)
• IG para RN entre 20 e 44 semanas

MATURIDADE NEUROMUSCULAR

Sinal -1 0 1 2 3 4 5

Postura

105
Ângulo do punho

Recolhimento do braço

Angulação poplítea

Sinal do cachecol

Manobra calcanhar-orelha

MATURIDADE SOMÁTICA

-1 0 1 2 3 4 5

Pele Pegajosa, Gelatinosa, Lisa, macia, Descamação Áreas pálidas Pele em Coriácea,
friável e vermelha, veias visíveis superficial com fissuras, pergaminho, fissuras,
transparente translúcida e/ou veias raras fissuras pregueada
exantema, profundas,
poucas veias sem veias

Lanugem Nenhuma Esparsa Abundante Fina Áreas glabras Na maior


parte glabro

Superfície Calcanhar ao > 50mm sem Fracas Prega Pregas nos 2/3 Pregas em
plantar hálux: pregas marcas transversa anteriores da toda a sola
40-50mm: -1 vermelhas anterior sola
| < 40mm: -2 apenas

Glândula Imperceptível Pouco Aréola Aréola Aréola Aréola


mamária perceptível plana, sem pontilhada, elevada, completa,
broto broto de 1 a broto de 3 a broto de 5-
2mm 4mm 10mm

Olhos/Orelhas Pálpebras Pálpebras Orelha Orelha bem Formada e Cartilagem


fundidas: abertas, levemente curvada; firme; espessa;
Fracamente: orelha plana curva; ressalto ressalto orelha firme
-1 | permanece ressalto suave, mas imediato
Fortemente: - dobrada lento e rápido
2 suave

Genitália Bolsa escrotal Bolsa Testículos no Testículos Testículos Testículo


masculina plana e macia escrotal canal descendo e baixos e bom pendular e
vazia, superior, poucas rugas enrugamento rugas
enrugamento raras rugas profundas
mínimo

Genitália Clitóris Clitóris Clitóris Pequenos e Grandes Grandes


feminina proeminente proeminente proeminente grandes lábios lábios
e lábios e pequenos e aumento lábios proeminentes cobrindo o
planos lábios visíveis dos igualmente e pequenos clitóris e
pequenos proeminentes lábios pequenos
lábios menores lábios

106
ESCORE (NEUROMUSCULAR + SOMÁTICA)

• - 10 = 20 semanas
• - 5 = 22 semanas
• 0 = 24 semanas
• 5 = 26 semanas
• 10 = 28 semanas
• 15 = 30 semanas
• 20 = 32 semanas
• 25 = 34 semanas
• 30 = 36 semanas
• 35 = 38 semanas
• 40 = 40 semanas
• 45 = 42 semanas
• 50 = 44 semanas

REANIMAÇÃO NEONATAL

• Diâmetro da cânula
o < 28 semanas ou 1.000g = 2,5mm
o 28-34 semanas ou 1.000-2.000g = 3,0mm
o 34-38 semanas ou 2.000-3.000g = 3,5mm
o > 38 semanas ou 3.000g = 3,5-4,0mm
• Posicionamento da cânula (profundidade de inserção) = peso estimado (kg) + 6

Providenciar avaliações Prevenir a hipotermia Suporte respiratório


Hipotermia terapêutica - Iniciar reanimação com ar
necessárias - Utilizar saco plástico |
- Hemograma Toucas | Berços aquecidos ambiente no RN a termo e 21-
- Hemocultura | Incubadoras pré- Comunicar aos familiares 30% no RNPT
- Glicemia aquecidas | Gases a situação da criança - Manter saturação alvo
- Gasometria arterial umidificadas - Usar oxigênio umidificado e
- Radiografia de tórax - Permitir o contato pele a Aconselhamento aquecido
pele antenatal e preparo da - Usar CPAP na sala de parto
- Manter a temperatura equipe - Ressuscitação com peça T
Suporte nutricional - Responder a todas as - Uso de surfactante precoce
da sala de parto
- Nutrição parenteral total perguntas, discutir os - Estratégia de ventilação gentil
| Nutrição enteral | planos de manejo e
Aleitamento materno Suporte cardiovascular
acalmar as ansiedades da
- Prevenir a hipoglicemia - Manter pressão arterial
família
- Iniciar líquidos EV se não e perfusão
- Definir os papéis e as
é possível a alimentação - Detectar o choque ainda
responsabilidades de cada
- Cateterismo umbilical na fase compensada
membro da equipe

107
COMO VESTIR O BEBÊ DE ACORDO COM O CLIMA

108
TRIAGEM NEONATAL

TESTE DO CORAÇÃOZINHO

TESTE DO PEZINHO

• Fenilcetonúria

109
• Hipotireoidismo congênito
• Hemoglobinopatias
• Fibrose cística
• Hiperplasia adrenal congênita
• Deficiência de biotinidase

TESTE DA ORELHINHA

• Emissões otoacústicas evocadas (EOA): avalia apenas sistema auditivo pré-neural (sistema de condução e cóclea)
o Falsos-positivos por vernix caseoso ou secreções no conduto auditivo
• Potencial auditivo de tronco encefálico (PEATE): capaz de detectar alterações desde a via neural até o tronco
o Grande número de falsos-positivos pela imaturidade do sistema nervoso central

TESTE DO OLHINHO

• Reflexo vermelho presente = normal


• Reflexo vermelho ausente (uni ou bilateral) = encaminhar ao oftalmologista
• Reflexo duvidoso = encaminhar ao oftalmologista

ICTERÍCIA NEONATAL
60% RNT 80% RNPT

ZONAS DE KRAMER
Zonas Local Nível Sérico

1 Cabeça/Pescoço 4-8mg/dl
2 Tronco até umbigo 5-12mdlg
3 Hipogástrio até coxas > 15mg/dl
4 Joelhos até tornozelos e cotovelos até punhos > 15mg/dl
5 Mãos e pés > 15mg/dl

ICTERÍCIA FISIOLÓGICA
• > 24 horas de vida
• RNT: pico por volta de 3 dias
• RNPT: pico BT por volta do 5º dia de vida

ICTERÍCIA PATOLOGICA
• < 24 horas de vida / BD > 1,5mg/dl ou > 10% da BT
• Aumento de BT > 5mg/dl/dia ou > 0,5mg/dl/h
• > 8 dias RNT e > 14 dias RNPT
• Associado: RN com anemia, plaquetopenia, letargia, perda de peso.

TRATAMENTO

FATORES DE RISCO EM RN > 35 SEMANAS DE IDADE GESTACIONAL

MAIORES

110
• BT sérica ou transcutânea na zona de alto risco antes da alta hospitalar
• Icterícia observada nas primeiras 24 horas
• Incompatibilidade sanguínea ou outras doenças hemolíticas conhecidas
• IG entre 35 e 36 semanas
• Irmão com icterícia neonatal tratado com fototerapia
• Céfalo-hematoma ou equimoses
• AME, especialmente se há problemas com a amamentação e a perda ponderal for excessiva
• Etnia asiática

MENORES

• BT sérica ou transcutânea na zona de risco intermediário alto antes da alta hospitalar


• IG entre 37 e 38 semanas
• Icterícia observada antes da alta hospitalar
• Irmão com icterícia neonatal
• Macrossomia ou mãe diabética
• Idade materna > 25 anos
• Sexo masculino

ZONAS DE RISCO (BHUTANI)


• RNT ou RNPT > 35 semanas:

CONDUTA

35-37 semanas sem FR OU


Zona > 38 semanas e ausência de FR 35-37 semanas com FR
> 38 semanas com FR

Avaliar fototerapia. Avaliar fototerapia. Avaliar fototerapia.


Risco alto
BT em 4-24h BT em 4-24h BT em 4-8h

Risco intermediário Reavaliação em 2 dias. Avaliar fototerapia. Avaliar fototerapia.


alto Considerar nova BT. BT em 24h BT em 4-24h

111
Se alta com < 72h, follow-up em
Risco intermediário Se alta com < 72h, follow-up em Se alta com < 72h, follow-up em
2 dias.
baixo 2-3 dias 2 dias
Considerar nova BT

Se alta com < 72h, follow-up Se alta com < 72h, follow-up em Se alta com < 72h, follow-up em
Risco baixo
conforme rotina 2-3 dias 2 dias.

INDICAÇÕES DE FOTOTERAPIA

• RN com 35 semanas ou mais de IG


o Fatores de risco: Doença hemolítica isoimune | Deficiência de G6PD | Asfixia | Letargia significativa | Instabilidade
térmica | Sepse | Acidose | Albumina < 3.0g/dl (se medida)

o
▪ Quadrados (linha superior) = Criança de baixo risco (> 38 semanas e bem)
▪ Retângulos (linha média) = Criança de médio risco (> 38 semanas + fatores de risco ou 35-37 semanas e bem)
▪ Contínuo (linha inferior) = Criança de alto risco (35-37 semanas + fatores de risco)
• RNPT
o < 1 kg – iniciar fototerapia se BT > 4-6mg/dl (existem serviços que iniciam intervenção para todo RN baixo peso extremo,
independente do nível sérico de BT)
o 1-1,5kg – iniciar fototerapia se BT > 6-8mg/dl
o 1,5-2kg – iniciar fototerapia se BT > 8-10mg/dl
o 2-2,5kg – iniciar fototerapia se BT > 10-12mg/dl

FATORES QUE DEFINEM A EFICÁCIA DA FOTOTERAPIA

• Comprimento da onda de luz: faixa azul de 425 a 475 nanômetros


• Irradiância espectral (intensidade da luz): 8-10mW/cm2/nm = convencional | 30 mW/cm2/nm = alta intensidade
• Superfície corpórea exposta à luz

EXSANGUINEOTRANSFUSÃO
• RNPT < 1500g com BT nos 2 primeiros dias de vida
• Isoimunização Rh
o BT cordão: > 4,5mg/dl ou Hb < 11 ou aumento BI > 0,5mg/dl/h ou se Hb entre 11 e 13 com BI aumentando 0,5mg/dl/h
ou se BI > 20mg/dl

ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA

112
• Fase aguda
o Fase 1: hipotonia, letargia, má sucção, choro agudo durante algumas horas
o Fase 2: hipertonia da musculatura extensora (opistótono), convulsões e febre
o Fase 3: hipertonia diminui ou cede e é substituída por hipotonia, que se instala após a primeira semana.
• Fase crônica = Kernicterus = coreoatetose, surdez, espasmo muscular involuntário e deficiência intelectual

COLESTASE NEONATAL – ATRESIA DE VIAS BILIARES

• Conceito clássico: quando a icterícia surge após 2 semanas de vida, ou quando persiste após esse período, é fundamental
que os níveis de BT e BD sejam determinados.
• Sinais de perigo (Alerta amarelo): cor amarelada da pele em crianças com mais de 2 semanas | Urina escura | Fezes claras.

ESCORE CRIB

• Risco de óbito em < 1,5kg e/ou < 31 semanas

Fator Pontuação

Peso nascimento (g)

> 1350 0

851-1350 1

701-850 4

< 700 7

Idade gestacional (semanas)

> 24 0

< 24 1

Malformação congênita

Ausente 0

Sem risco iminente de vida 1

Com risco iminente de vida 3

Excesso de bases máximo nas primeiras 12h

> -7 0

-7 a -9,9 1

-10 a -14,9 2

< -15 4

FiO2 mínima apropriada nas primeiras 12h

113
< 0,40 0

0,41-0,80 2

0,81-0,90 3

0,91-1,00 4

FiO2 máxima apropriada nas primeiras 12h

< 0,40 0

0,41-0,80 1

0,81-0,90 3

0,91-1,00 5
• Grau 1: 0-5
• Grau 2: 6-10
• Grau 3: 11-15
• Grau 4: > 15

HIDRATAÇÃO

• GG = peso x 1.44 x VIG


𝐺𝐺 𝑥 100
• [𝐺𝑙𝑖] =
𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙
o Veia periférica: 10 a 12,5%
o Veia central: até 25%
o Volume total: P x volume desejado
• RNT: 60-70ml/kg
• RNPT: 70-80ml/kg
• Aumentar 10ml/kg/dia até 150ml
• Eletrólitos
o 𝐶𝑎 = 2 𝑥 𝑝𝑒𝑠𝑜
2,5 𝑥 𝑝𝑒𝑠𝑜
o 𝐾=
2,5
3 𝑥 𝑝𝑒𝑠𝑜
o 𝑁𝑎 =
3,4
0,2 𝑥 𝑝𝑒𝑠𝑜 0,5 𝑥 𝑝𝑒𝑠𝑜
o 𝑀𝑔 = 𝑜𝑢 𝑀𝑔 =
1,66 (20%) 0,88 (10%)
o 𝑃 = 1 𝑥 𝑝𝑒𝑠𝑜 (1ml de P = 2mEq Na)
• Obs.: Soro glicosado
o SG 5% → 5g = 100ml
o SG 10% → 10g = 100ml
o SG 50% → 50g = 100ml
• Hipoglicemia: 0,5 a 1g/kg
o Glicose 10% ------ 2mg/kg
Ou 2ml/kg

SORO DE MANUTENÇÃO E NPP

• RNT: 60-70ml/kg/dia
• RNPT: 70-80ml/kg/dia
o > 1,5kg: 60 a 80ml/kg/dia
o < 1,5kg: 80-90ml/kg/dia
• Aumentar 10-20ml/kg/dia até 150-170ml/kg/dia
• VT = P x Volume desejado

114
ELETRÓLITOS
• Na e K após 48 horas de vida
o Na – Peso > 1,5kg: 3 a 5 mEq/kg/dia
o K: 1 a 3 mEq/kg/dia
o 𝐶𝑎 = 2 𝑥 𝑃𝑒𝑠𝑜
2,5 𝑥 𝑃𝑒𝑠𝑜
o 𝐾=
2,5
3 𝑥 𝑃𝑒𝑠𝑜
o 𝑁𝑎 =
3,4
0,2 𝑥𝑝𝑒𝑠𝑜 0,5 𝑥 𝑝𝑒𝑠𝑜
o 𝑀𝑔 = 𝑂𝑈 =
1,66 (20%) 0,88
o 𝑃 = 1 𝑥 𝑃𝑒𝑠𝑜 (1ml = 2mEq Na)

NPP
• Iniciar nas primeiras 24h de vida em todos os RN com nutrição enteral contra-indicada
o Absolutas: enterocolite necrosante, íleomeconial, íleo paralítico, ECM, < 1,5kg e/ou < 30 semanas, onfalocele,
gastrosquise, atresia intestinal, atresia de esôfago, peritonite meconial, hérnia diafragmática, síndrome do intestino
curto, doença de Hirschprung
• Cateter periférico: < 300-900mOsm/L – [Gli] < 12,5%
• Cateter central: [Gli] < 25% - tempo prolongado
• Perda de peso: 2 a 3%/dia até10% na 1ª semana
• RNPT – oferta calórica – 85-90Kcal/kg/dia
• Suspender quando oferta VO 80-100kcal/kg/dia

Glicose < 1,25kg 1,25-1,5kg > 1,5kg

Início 4 4-5 4-6

Aumento/dia 1-2 1-2 2

Máximo 10-11 10-12 12

Amino 10% < 1,25kg 1,25-1,5kg > 1,5kg

Início 2g/kg/dia 2 2,5-3

Aumento/dia 0,5-1 0,5-1 0,5-1

Máximo 3,5-4 3,5 3,5

Lipídio 20% < 1,25kg 1,25-1,5kg > 1,5kg

Início 1,2 2 2,5-3

Aumento/dia 0,5-1 0,5-1 0,5-1

Máximo 3 3-3,5 3,5-4


• Iniciar eletrólitos após diurese estabelecida e controles coletados

Eletrólitos Dose

NaCl 20% 2-4mEq/kg/dia 3,4mEq Na

115
KCl 19,1% 2-3mEq/kg/dia 2,5mEq K

GluCa 10% 1-2mEq/kg/dia 0,44mEq Ca

Fósforo 0,5-1mEq/kg/dia 0,66mEq Na/0,33mmol P

Sulf. Mg 10% 0,3-0,5mEq/kg/dia 0,8mEqMg

Oligo e Multivitaminas 1ml/kg/dia


o Razão Ca:P - 1,7:1 – ideal para mineralização óssea

CONTROLES
• Eletrólitos: 2x por semana
• Gaso: se necessário
• Ureia e creatinina: 1 x por semana
• Função hepática: 1 x por semana
• Triglicérides: 2 x por semana
o TG > 200: reduzir ou interromper dose lipídios
• Débito urinário: diário
• Peso RN: diário
• Glicemia: diário
o Manter Dx 60-120
▪ > 150: diminuir VIG se glicosúria

NECESSIDADE HÍDRICA
• RNT: 60-70ml/kg/dia
• RNPT: 70-80ml/kg/dia
o > 1,5kg: 60 a 80ml/kg/dia
o < 1,5kg: 80-90ml/kg/dia
• Aumentar 10-20ml/kg/dia até 150-170ml/kg/dia

HIPOCALCEMIA

• Definição: valores de cálcio sérico < 7-7,5mg/dl ou Ca2+ < 4-4,4mg/dl

CAUSAS

• Precoce: prematuridade | asfixia | diabetes materno


• Tardia (5 a 7 dias após o nascimento): uso de fórmulas artificiais com concentração elevada de fosfato | imaturidade da função
renal e paratireoide
• Hipoparatireoidismo do RN: hiperparatireoidismo materno (suprimindo PTH do feto) | hipoparatireoidismo congênito
idiopático ou transitório (autolimitado; até 14 meses) | hipoparatireoidismo permanente (síndrome de DiGeorge)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Aumento da excitabilidade neuromuscular, tremores de extremidades, cianose, convulsões, vômitos ou intolerância


alimentar
• Sinal de Chvostek (tetania dos músculos da face) e sinal de Trousseau (compressão do braço com manguito do
esfigmomanômetro por mais de 3 minutos, produzindo espasmo carpopedal)

CONDUTA

116
• Solicitar ECG: arritmias, QT longo, ST longo e bradicardia
• Só instituir tratamento quando cálcio sérico < 7mg/dl ou Ca2+ < 4mg/dl
• Se convulsão, tetania ou apneia: gluconato de cálcio 10% 1 a 2ml/kg EV em 5-10 minutos (pode repetir dose se não houver
melhora)
o Após, manter infusão contínua de gluconato de cálcio 10% 5-8ml/kg/dia
• RN sintomático, mas estável: gluconato de cálcio 10% 5-8ml/kg/dia VO ou EV.

ENTEROCOLITE NECROSANTE (ECN)

• Diante da suspeita clínica, suspender imediatamente a nutrição por via enteral, realizar SOG e manter a sonda em drenagem
para aliviar a distensão abdominal | SOG mais calibrosa possível
• Esquema antimicrobiano inicial determinado pelo padrão de germes da instituição | Deverá cobrir gram-negativos e
anaeróbios (ampicilina + gentamicina + metronidazol)
• Principal indicação para intervenção cirúrgica é a perfuração intestinal (presença de pneumoperitônio) | Outras indicações:
deterioração clínica, presença de alça intestinal fixa nos exames radiográficos seriados, evidência de alterações no líquido
peritoneal (fezes ou cultura positiva)

Estádio Sinais sistêmicos Sinais intestinais Sinais radiológicos Tratamento

I – ECN suspeita

Resíduo gástrico
Temperatura instável, aumentado, distensão Intestino normal ou Dieta zero, antibióticos
IA
apneia, bradicardia. abdominal leve, vômitos, íleo leve. por 3 dias.
sangue oculto nas fezes.

Resíduo gástrico
Temperatura instável, aumentado, distensão Intestino normal ou Dieta zero, antibióticos
IB
apneia, bradicardia. abdominal leve, vômitos, íleo leve. por 3 dias.
sangue vivo pelo reto.

II – ECN evidente

Resíduo gástrico
aumentado, distensão
IIA – abdominal leve, vômitos, Dilatação intestinal,
Temperatura instável, Dieta zero, antibióticos
Doença sangue vivo pelo reto + pneumatose
apneia, bradicardia. por 7-10 dias.
leve ausência de sons intestinal.
intestinais e dor
abdominal.

Resíduo gástrico
aumentado, distensão
Temperatura instável, abdominal leve, vômitos, Dilatação intestinal,
IIB –
apneia, bradicardia + sangue vivo pelo reto, pneumatose intestinal Dieta zero, antibióticos
Doença
acidose metabólica e ausência de sons + gás em veia porta por 14 dias.
moderada
trombocitopenia leve. intestinais e dor abdominal com ou sem ascite.
+ celulite abdominal,
massa no QID

III – ECN avançada

Temperatura instável, Resíduo gástrico


IIIA – Dieta zero, antibióticos
apneia, bradicardia e aumentado, vômitos, Dilatação intestinal,
Doença por 14 dias,
trombocitopenia leve + sangue vivo pelo reto, pneumatose intestinal,
grave ressuscitação
hipotensão, acidose ausência de sons gás em veia porta +
Intestino volumétrica,
respiratória e metabólica, intestinais, celulite ascite evidente.
intacto inotrópicos, suporte
coagulação intravascular abdominal, massa no QID

117
disseminada (CIVD), + sinais de peritonite ventilatório, avaliar
neutropenia. generalizada, dor e paracentese.
distensão abdominal
intensas.

Resíduo gástrico
Temperatura instável, aumentado, vômitos, Dieta zero, antibióticos
IIIB – apneia, bradicardia e sangue vivo pelo reto, por 14 dias,
Doença trombocitopenia leve + ausência de sons Dilatação intestinal, ressuscitação
grave hipotensão, acidose intestinais, celulite pneumatose intestinal, volumétrica,
respiratória e metabólica, abdominal, massa no QID gás em veia porta + inotrópicos, suporte
Perfuração coagulação intravascular + sinais de peritonite pneumoperitônio. ventilatório, avaliar
intestinal disseminada (CIVD), generalizada, dor e paracentese +
neutropenia. distensão abdominal intervenção cirúrgica.
intensas.

CHOQUE

• Expansão 10-20ml/kg em 30 minutos – 3x


• PAM < 30
• Dopamina 5-7mcg/kg/min OU Dobutamina 5-20mcg/kg/min OU Adrenalina 0,1mcg/kg/min

ROTINA PREMATURIDADE

DEFINIÇÕES
• Pós-termo: > 42 semanas
• Termo: 37 a 41 semanas e 6 dias
• Pré-termo: < 37 semanas
o Limítrofe: 36 a 36 semanas e 6 dias
o Moderado: 31 a 35 semanas e 6 dias
o Extremo: < 31 semanas
o Tardio: 34 a 36 semanas e 6 dias
• Baixo peso: < 2,5kg
• Muito baixo peso: < 1,5kg
• Extremo baixo peso: < 1kg

VITAMINA K – LOGO APÓS O NASCIMENTO (IM)


• > 1,5kg – 1mg
• Entre 1kg e 1,5kg – 0,5mg
• < 1kg – 0,3mg
• 0,1mg EV ou IM se jejum + NPP

VACINAS
• BCG > 2kg
• Hepatite B
o RNPT < 33 semanas e/ou < 2kg = 4 doses
▪ 1ª no nascimento se peso > 1 kg
▪ 2ª com 30 dias de vida
▪ 3ª com 60 dias de vida
▪ 4ª aos 6 meses
o RNPT > 33 semanas e/ou > 2kg = 3 doses
▪ 1ª no nascimento se peso > 1 kg

118
▪ 2ª com 60 dias de vida
▪ 3ª aos 6 meses

ANTROPOMETRIA
• PC a cada 7 dias
• Comprimento a cada 15 dias
• Obs.: berço aquecido se > 1,7kg

EXAMES
• US transfontanela - RN MBP e/ou < 30 semanas: 7 a 14 dias / repetir entre 36 e 40 semanas
• HB/HT: antes da alta do RN MBP
• FA: antes da alta do RN MBP – se > 800, aumentar oferta calórica 200mg/kg/dia com fosfato tricalcico 12% (46mg Ca e 23mg
P/ml)
• Avaliação oftalmológica: RN MBP e/ou < 32 semanas – 1º exame com 4-6 semanas
• BERA
• Hemograma, ferro sérico, ferritina, transferrina, reticulócitos, cálcio, fósforo, FA.

MEDICAÇÕES
• Polivitamínico: com 7 dias de vida – 4 gotas/dia – alta com 12gotas/dia
• Ferro (noripurum 1 gota = 2,5mg): iniciar com 30 dias – 2-3mg/kg/dia

ANEMIA NEONATAL

• 8 a 12 semanas: Hb valores mínimos


• Risco: RNPT com RCIU
• Sinais e Sintomas: Dificuldade de alimentação / Letargia / Baixo ganho ponderal / Hipoatividade / Apneia / Taquipneia /
Respiração periódica / Bradicardia / Taquicardia / Abertura do Canal Arterial
• Hemotransfusão: 15 a 20 ml/kg
o Doença respiratória ou cardiopatia congênita
o Incompatibilidade ABO
o Sepse, pneumonia, displasia
o RNPT, FC > 180bpm, FR > 80irpm por 24 horas, ganho de peso < 10g/dia em 4 dias, submetido a cirurgia, > 9 episódios
de apneia ou bradicardia a cada 12 horas ou 2 em 24 horas necessitando de máscara.

TRATAMENTO
• Sulfato ferroso 1 gota/kg/dia VO 24/24h = 1mg/kg/dia 30 minutos antes da refeição.

PROFILAXIA

• Lactente que foi nascido a termo, peso adequado para a IG, em AME ou não: 3 meses até 2 anos: 1mg/kg/dia de Fe elementar
• Lactente que foi nascido a termo, peso adequado para a IG, em uso de menos de 500ml de fórmula infantil por dia: 3 meses
até 2 anos: 1mg/kg/dia de Fe elementar
• Lactente que foi nascido pré-termo e a termo, entre 1.500 e 2.500g
o 30 dias de vida até 1 ano: 2mg/kg/dia de Fe elementar
o 1 ano até 2 anos: 1mg/kg/dia de Fe elementar
• RNPT com peso entre 1.500 e 1.000g
o 30 dias de vida até 1 ano: 3mg/kg/dia de Fe elementar
o 1 ano até 2 anos: 1mg/kg/dia de Fe elementar
• RNPT com peso menor que 1.000g
o 30 dias de vida até 1 ano: 4mg/kg/dia de Fe elementar

119
o 1 ano até 2 anos: 1mg/kg/dia de Fe elementar
• Principais suplementos disponiveis: sais ferrosos, sais férricos, ferro aminoquelado, complexo de ferro polimaltoso*
(ferripolimaltose) e ferro carbonila

POLICITEMIA NEONATAL

• HT venoso > 65%


• HT venoso > 64% com 2 horas de vida
• HT venoso ou arterial umbilical > 63%
• Sinais e sintomas: Assintomáticos (maioria) / Recusa alimentar / Letargia / Hipotonia / Apneia / Tremores / Convulsão /
Trombose venosa central / Cianose / Taquipneia / Sopros / Cardiomegalia / Resistência Venosa Pulmonar / Trombose da veia
renal / Hematúria / Proteinúria / Icterícia / Hipoglicemia / Enterocolite / Priapismo

TRATAMENTO
• Fototerapia precoce
• Hidratação 20 a 40ml/kg/dia
• Exsanguineotransfusão: 2x volemia do RN → entre 80 e 100ml/kg de peso de acordo com o grau de prematuridade do RN
(quanto mais prematuro maior a relação da volemia/peso).
o Volume total exsanguíneo: 15 a 20ml/kg
o Retirar sangue da veia umbilical e substituir por albumina 5% ou SF 0,9% em veia periférica.

HIPOGLICEMIA NEONATAL

• Normal
o Entre 1 e 3 horas de vida: < 35mg/dl
o Entre 3 e 24 horas de vida: < 40mg/dl
o Após 12-24 horas de vida: < 45mg/dl
o Após 24 horas de vida: > 50mg/dl
o Por volta do 3º dia de vida: > 60mg/dl

CAUSAS
• Aumento da utilização de glicose – hiperinsulinismo: GIG | filhos de mãe diabética | eritroblastose fetal | síndrome de
Beckwith-Wiedemann (macrossomia, macroglossia, onfalocele e visceromegalia) | Hiperplasia de células pancreáticas |
hiperinsulinismo congênito | uso materno de betamiméticos, clorpropamida e diuréticos tiazídicos | mau posicionamento do
cateter umbilical | cessação abrupta da infusão de glicose em altas taxas | após exsanguíneotransfusão com sangue com alta
concentração de glicose | resposta exacerbada à transição neonatal
• Diminuição na produção/reservas de glicose: prematuridade | RCIU | Ingestão calória insuficiente | atraso no início da
alimentação
• Aumento na utilização e/ou redução na produção: estresse perinatal | exsanguíneotransfusão utilizando sangue com baixa
concentração de glicose | erros inatos no metabolismo de carboidratos | deficiências endócrinas (insuficiência adrenal,
hipotalâmica ou pituitária; deficiência de glucagon e epinefrina) | Erro inato no metabolismo de aminoácidos (acidemia
propiônica, doença do xarope de bordo e tirosinemia) | Policitemia | uso materno de betabloqueadores

MANIFESTAÇÃO
• Pode ser assintomático
• Tremores/abalos | Sudorese | Irritabilidade | Taquipneia ou apneia | Palidez | sucção fraca ou dificuldade alimentar | choro
fraco | alteração no nível de consciência | convulsões | hipotonia | bradicardia | cianose | hipotermia.

TRIAGEM
• RNPT e RN PIG: 3, 6, 12 e 24 horas de vida | Após, a cada 8-12 horas até 72 horas de vida.

120
• RN de mãe diabética: 1, 2, 3, 6, 12 e 24 horas de vida | Após, a cada 8 horas até 72 horas de vida.
• Demais RN de risco: 3, 6, 12 e 24 horas de vida | Após, a cada 8 horas até 48 horas de vida.

TRATAMENTO
• RN prematuro tardio (34-36 semanas) | RNT PIG, filhos de mães diabéticas ou GIG
o Sintomático e < 40mg/dl = glicose EV = 200mg/kg de glicose (2ml/kg de glicose a 10%) em bolus + manutenção de infusão
contínua de glicose (velocidade: 6-8mg/kg/min)
▪ Na presença de sintomas, ponto de corte para intervenção: < 50mg/dl nas primeiras 48h de vida e < 60mg/dl após
48 horas de vida
o Assintomático

Nascimento a 4 horas de vida 4 a 24 horas de vida

Iniciar alimentação em até 1h Continuar alimentação a cada 2-3 horas


Avaliar glicemia 30 min após 1a alimentação Avaliar glicemia antes de cada alimentação

Avaliação inicial < 25mg/dl Avaliação inicial < 35mg/dl


Alimentar e checar em 1 hora Alimentar e checar em 1 hora

24-40mg/dl = 35-45mg/dl =
< 25mg/dl = Glicose < 35mg/dl = Glicose
Realimentar/Glicose Realimentar/Glicose
EV EV
EV se necessário EV se necessário

• GG = VIG x Peso x 1,44
100
• [𝐺𝑙𝑖] = 𝐺𝐺 𝑥
𝑉𝑇
o Periférico: 10-12,5%
o Central: até 25%

HIPOGLICEMIA PERSISTENTE (> 5 A 7 DIAS)


• Investigar hiperinsulinismo, erro inato, quando necessidade de VIG 12 a 14 → colher glicemia, cortisol, GH, insulina sérica
𝑖𝑛𝑠𝑢𝑙𝑖𝑛𝑎
o Se insulina >10 em vigência de hipoglicemia e/ou > 0,3-0,5 = hiperinsulinemia
𝑔𝑙𝑖𝑐𝑜𝑠𝑒
• Glucagon 20 a 200mcg/kg (máx 1mg)
• Hidrocortisona 10mg/kg/dia de 12/12h (considerar quando velocidade de infusão de glicose > 12mg/kg/min)

ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA

• Asfixia perinatal = acidemia metabólica ou mista profunda (pH < 7.0) em sangue arterial de cordão umbilical | Apgar de 0-3
por mais de 5 minutos | Manifestações neurológicas no período neonatal (convulsões, hipotonia, hiporreflexia, coma) |
Disfunção orgânica multissistêmica.

ESTÁGIOS

I. Asfixia leve: RN é hiperalerta, com aumento do tônus muscular | Tremores, dificuldade na alimentação | FR normal ou
aumentada | costuma permanecer por 24-48h | Evolução costuma ser favorável, sem sequelas.

121
II. Asfixia moderada: RN letárgico, com dificuldade para se alimentar | episódios de apneia ou convulsões durante os primeiros
dias | Se resolve em 1 semana | 30% de chances de incapacidade no futuro | 6% evolui para óbito.
III. Asfixia grave: estupor e criança hipotônica ou inconsciente | convulsões podem permanecer por muitos dias | episódios de
apneia frequentes | Recuperação pode demorar semanas ou nunca ocorrer.

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR

• EEG | US transfontanela | TC de crânio (partos traumáticos) | RM com difusão (anormalidades de parênquima)


• Ecocardiograma | ECG (supra de ST e inversão da onda T)
• Efeitos renais: aumento no risco para secreção inapropriada do ADH e necrose tubular aguda
• TGI: maior risco de enterocolite necrosante
• “Fígado de choque”: aumento das transaminases, diminuição da albumina, aumento das bilirrubinas, diminuição dos fatores
de coagulação e consumo do glicogênio | CIVD
• Pulmão: aumento na resistência vascular pulmonar, hemorragia pulmonar e edema pulmonar | asfixia → apneia → asfixia.

TRATAMENTO

• Hipotermia terapêutica: principal estratégia neuroprotetora


o Indicações: IG > 35 semanas | Peso de nascimento > 1.800g | Menos de 6 horas de vida | Preencher os critérios:
▪ Evidência de asfixia perinatal: Gasometria arterial de sangue do cordão ou na primeira hora de vida com pH < 7 OU
Apgar < 5 no 10º minuto de vida OU Necessidade de ventilação mecânica além do 10º minuto de vida.
▪ Evidência de encefalopatia moderada a severa antes de 6 horas de vida: convulsão, nível de consciência, atividade
espontânea, postura, tônus, reflexos e sistema autonômico.
o Resfriamento apenas da cabeça ou corporal total (mais indicado) | Iniciado antes de 6 horas de vida, com até 72 horas
de duração | Manter temperatura retal entre 33,5ºC  0,5 (32 a 35ºC dependendo do serviço)
• Manutenção da ventilação adequada
• Manutenção da perfusão cerebral e orgânica
• Manutenção do status metabólico normal
• Controle das convulsões (primeira linha = fenobarbital)
• Controle do edema cerebral

DROGAS ANTIEPILÉPTICAS NO PERIODO NEONATAL

DAE Ataque Manutenção Observações

3-
Fenobarbital 20-40mg/kg EV 5mg/kg/dia
12/12h VO

3-4mg/kg EV
Fenitoína 20mg/kg EV lenta Uso VO é ineficaz na 1ª semana de vida
6-12h

0,25mg/kg EV
Diazepam Uso em bolus; pode ser repetido 1-2x
0,5mg/kg VR

0,05mg/kg EV em
Lorazepam O uso pode ser repetido
2-5 minutos

HEMORRAGIA PERI-INTRAVENTRICULAR (HPIV)

• Geralmente assintomático | Diagnóstico por US transfontanela de rotina: deve ser realizado em


o RN < 32 semanas ou < 1.500g ou > 32 semanas com fatores de risco (necessidade de reanimação em sala de parto |
desconforto respiratório grave | necessidade de VM | exposição à hipóxia e à hipercapnia | aspiração habitual de COT

122
| pneumotórax | variações amplas de PA | uso de expansores | policitemia | sepse | PCA com sinais de
descompensação).
▪ Alguns serviços: rastreamento para todo RN < 34 semanas)

ESTADIAMENTO

US TRANSFONTANELA

I. Hemorragia de matriz com sangramento intraventricular mínimo (< 10%)


II. Hemorragia ocupando 10-50% do volume intraventricular na vista parassagital
III. Hemorragia ocupando > 50% da área ventricular na vista parassagital, geralmente distendendo o ventrículo lateral

TC DE CRÂNIO

I. Hemorragia isolada da matriz


II. Hemorragia intraventricular sem dilatação do sistema ventricular
III. Hemorragia intraventricular com dilatação do sistema ventricular
IV. Hemorragia intraventricular com sangramento intraparenquimatoso.

TRATAMENTO

Sem dilatação Sem tratamento Parada na dilatação


progressiva (acompanhar por 1 ano) = Sem tratamento
(acompanhar por 1
ano)
Com dilatação
Acompanhamento por 2 Parada na
lentamente
semanas dilatação =
progressiva
Acompanhamento Sem
Dilatação por 2 semanas tratamento
Parada na dilatação = progressiva (considerar
Sem tratamento punção lombar) Dilatação
Com dilatação (acompanhar por 1 ano) progressiva =
rapidamente DVE/DVP
progressiva
Dilatação progressiva =
DVE/DVP

HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE NEONATAL (HPPN)

• Desconforto respiratório + taquipneia + cianose progressiva


• Tratamento
o Oxigenioterapia cautelosa (evitar hipoxemia e hiperoxemia)
o Manutenção de normocarbia ou hipercapnia permissiva
o Suporte hemodinâmico
o Óxido nítrico (iNO): vasodilatação | melhora relação ventilação-perfusão | Considerar quando o índice de oxigenação
ultrapassar 25
𝑃𝑀𝑉𝐴×𝐹𝑖𝑂2 ×100
▪ 𝐼𝑂 = | PMVA = pressão média das vias respiratórias
𝑃𝑎𝑂2
▪ Dose inicial: 20ppm
▪ Desmame iniciado 6-24 horas após o início da terapia
▪ Tratamento costuma ter duração de 5 dias

SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO (DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA)

123
• Manifestações clínicas desde o nascimento ou nas primeiras horas de vida = taquipneia, gemência a aumento do trabalho
respiratório (batimento de asa nasal, retração de musculatura respiratória)
• Fatores de risco: prematuridade | diabetes materno | parto operatório | sexo masculino | asfixia | segundo gemelar | etnia
branca
• CPAP precoce (preferencialmente ainda em sala de parto):
o Pressão máxima: 10-12cmH2O
• Indicações de suporte respiratório invasivo: episódios recorrentes de apneia | elevação dos níveis de PaCO 2 > 55-65mmHg
(ou pH < 7,25-7,2) | PaO2 < 50mmHg apesar de FiO2 > 60%
o Ajustes iniciais:
▪ Modo: ventilação assistida-controlada ou ventilação mandatória intermitente sincronizada
▪ FiO2: conforme parâmetros
▪ PIP: 15-20cmH2O (de acordo com a expansão torácica e a ausculta pulmonar)
▪ PEEP: 3-5cmH2O
▪ FR: 50-60irpm
▪ Tempo inspiratório: < 0,3 segundos
▪ Relação I:E = 1:1,3 ou menor
▪ Fluxo: 6-8L/min
• Surfactante
o Dose inicial: 100-200mcg/kg | Múltiplas doses podem ser necessárias (intervalo mínimo de 6h)

124
DESCONFORTO RESPIRATÓRIO

CENTRAL (crise de apneia e


cianose)
- Anoxia
- Hemorragia intracraniana Secundária à pneumopatia
- Depressão por drogas

Miocardite
CARDÍACA (cianose resistente ao
- Infecciosa Acianótica
oxigênio)
- Anóxica - Coarctação da aorta

Cardiopatia congênita Cianótica


- Hipoplasia do VE
- Ventrículo único
- Transposição dos grandes vasos
AGUDO - Drenagem anômala de veias
- Membrana hialina pulmonares
- História obstétrica e perinatal

- Broncoaspiração
- Pneumopatias infecciosas
- Caracterização clínica
- Radiografia de tórax

- Pneumomediastino
- Taquipneia transitória
- Bronquiolite
- Hemorragia pulmonar
PULMONAR (desconforto - Cisto pulmonar
respiratório progressivo) - Enfisema lobar
- Malformações
- Agenesia
METABÓLICA - Hipoplasia
- Acidose metabólica
- Hipotermia
- Hipoglicemia CRÔNICO
- Displasia broncopulmonar
- Síndrome de Wilson-Mikity
HEMATOLÓGICA
- Anemia
- Poliglobulia Doenças diafragmáticas
- Hipovolemia - Eventração
- Hérnia

Malformações da caixa torácica

OUTRAS Miopatias

Obstrução de vias aéreas


- Obstrução nasal
- Atresia de coanas
- Macroglossia
- Doença de corda vocal
- Doença de laringe
- Bócio congênito
- Outras

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

125
• Taquipneia, sinais de desconforto respiratório, episódios de cianose, baixo ganho ponderal e hipoxemia/hipercarbia
moderadas

RN dependente de O2 suplementar Idade Gestacional ao nascimento


aos 28 dias de vida < 32 semanas > 32 semanas
36 semanas de IGc ou na alta hospitalar (o 56 dias de vida ou na alta hospitalar (o
Época de reavaliação
que ocorrer primeiro) que ocorrer primeiro)
DBP leve Ar ambiente Ar ambiente
DBP moderada Em FiO2 < 0,30 Em FiO2 < 0,30
DBP grave Em FiO2 > 0,30 e/ou VPP (CPAP/VM) Em FiO2 > 0,30 e/ou VPP (CPAP/VM)

• Tratamento
o Suplementação de oxigênio: cânula nasal | contínua | alguns necessitam de oxigênio domiciliar | mais comum: fim da
necessidade de oxigênio após os 2 anos de vida
o Diuréticos: melhora na mecânica ventilatória, diminuindo as necessidade de oxigênio e suporte ventilatório
▪ Quando dependência de ventilação mecânica
o Beta-agonistas por via inalatória | reduzem a resistência ao fluxo aéreo | indicados para tratamento do broncoespasmo
associado à doença
o Corticosteroides: corticoterapia sistêmica em doses elevadas facilita extubação e reduz a necessidade de suporte
ventilatório | associada a vários efeitos colaterais
o Suporte nutricional e restrição hídrica: suplementação de calorias, proteínas e gorduras | evitar oferta excessiva de
volume (recomendado: taxa hídrica diária de 140-150ml/kg)
o Metilxantinas: cafeína e teofilina = atuam no drive respiratório, melhoram a força contrátil diafragmática, relaxam o
músculo liso peribrônquico e reduzem a resistência vascular
o Profilaxia contra infecções: candidatas ao uso do palivizumabe (anticorpo monoclonal específico para o VSR)

APNEIA DA PREMATURIDADE

• Definição: pausa na respiração por um tempo > 20 segundos OU com qualquer duração, se associado à cianose ou à
bradicardia
• Tratamento
o Metilxantinas: Aumento na sensibilidade dos receptores ao CO2 | Potencialização do trabalho do diafragma | Diminuição
da sensibilidade à depressão hipóxica
▪ Cafeína: Ataque = 10mg/kg/dia | Manutenção: 3,5 a 10mg/kg/dia

SEPSE NEONATAL

• Precoce: < 7 dias de vida


o EEB, E. coli, Staphilococus coagulase, H. influenzae, Listeria
• Tardia: 7 a 28 dias de vida
o Staphilo coagulase negativo, S. aureus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococcus, EGB, Candida, Serratia, Acinetobacter.
• Fatore de risco: desnutrição materno-fetal, abortos, febre materna intra-parto (> 38ºc), RPMO > 18 horas, ausência de pré-
natal ou incompleto, corioamnionite, taquicardia materna, taquicardia fetal, trabalho de parto prolongado, sexo masculino,
apgar baixo, RNPT, BP, mecônio, reanimação neonatal.

MANIFESTAÇÕES DA SEPSE PELO EGB

Característica Sepse precoce Sepse tardia

Idade de início Do nascimento ao 6º dia de vida Do 7º dia ao 3º mês

Sintomas Desconforto respiratório, apneia Irritabilidade, febre, dificuldade alimentar

Achados Pneumonia, sepse Sepse, meningite, osteoartrite

Complicações obstétricas maternas Frequentes Incomuns

126
Modo de transmissão Vertical (intraútero ou intraparto) Nosocomial, horizontal

Efeito da profilaxia intraparto Reduz a incidência Sem efeito

CONDUTA

SIM
Avaliação
diagnóstica
completa. SIM
Terapia Avaliação
Sinais de sepse antibiótica diagnóstica
neonatal? SIM
limitada.
SIM Observação >
Terapia
Mãe recebeu 48h
NÃO antibiótica SIM
penicilina,
Corioamnionite Observação >
ampicilina ou
materna? NÃO 48h
cefazolina EV NÃO
Havia > 4h antes do IG > 37
indicação de parto? semanas e NÃO
profilaxia para
bolsa rota < Avaliação
EGB para a
NÃO 18h? diagnóstica
mãe?
Cuidados limitada.
clínicos de Observação >
rotina 48h

EXAMES
• Sepse precoce/sintomático: HMC, LCR, HMG, Rx de tórax, PCR
• Assintomático com fator de risco: HMG e PCR (com 6 a 12 horas de vida), HMC (ao nascimento)
• Sepse tardia: HMC, LCR, HMG, PCR, Rx tórax, EAS, URC

ÍNDICE HEMATOLÓGICO DE RODWELL

> 3 pontos sugere sepse Pontos

Leucopenia ou leucocitose 1

Neutropenia ou neutrofilia 1

Aumento de neutrófilos imaturos 1

Aumento da relação J/T (> 0,2) 1

Aumento da relação imaturos/segmentados (> 0,3) 1

Granulações tóxicas ou vacuolizações 1

Plaquetopenia (< 150mil) 1

127
ESCORE DE RODWELL (AVALIAÇÃO DE NEUTRÓFILOS)

Idade Neutropenia Neutrofilia Imaturos J/T

Ao nascer < 1800 > 5400 > 1100 > 0,16

12 horas < 7800 > 14400 > 1440 > 0,16

24 horas < 7000 > 12mil > 1280 > 0,16

36 horas < 5000 > 10mil > 1100 > 0,15

48 horas < 3600 > 8500 > 850 > 0,13

72 horas < 1800 > 7mil > 600 > 0,12

4 a 28 dias < 1800 > 5400 > 500 > 0,12

> 3 é sugestivo de sepse

TRATAMENTO EMPÍRICO
• Ampicilina + Gentamicina
• Ampicilina + Cefotaxima
• Tardia: + Oxacilina por 10 dias (sem foco) ou 14 dias (EGB)

Ampicilina

< 29 semanas 50mg/kg/dose 12/12h

30-34 semanas < 7 dias de vida 50mg/kg/dose 12/12h

> 7 dias de vida 50mg/kg/dose 8/8h

> 35 semanas < 7 dias de vida 50mg/kg/dose 8/8h

> 7 dias de vida 50mg/kg/dose 6/6h

Gentamicina

< 29 semanas < 7 dias de vida 5mg/kg/dose 48/48h

> 7 dias de vida 4mg/kg/dose 36/36h

30-34semanas < 7 dias de vida 4,5mg/kg/dose 36/36h

> 7 dias de vida 4mg/kg/dose 24/24h

> 35 semanas < 7 dias de vida 4mg/kg/dose 24/24h

128
> 7 dias de vida 4mg/kg/dose 24/24h

Cefotaxima

< 29 semanas 50mg/kg/dose 12/12h

30-34 semanas < 7 dias de vida 50mg/kg/dose 12/12h

> 7 dias de vida 50mg/kg/dose 8/8h

> 35 semanas < 7 dias de vida 50mg/kg/dose 12/12h

> 7 dias de vida 50mg/kg/dose 8/8h

Oxacilina

0 a 7 dias de vida 25mg/kg/dose 8/8h

> 7 dias de vida 25mg/kg/dose 6/6h

Se meningite e > 7 dias de vida 150-200mg/kg/dia 6-8h

CITOMEGALOVIROSE CONGÊNITA

• Maioria dos RN é assintomático | Alterações clínicas mais comuns: calcificações periventriculares (mas podem ocorrer em
qualquer local), microcefalia, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, petéquias | Surdez neurossensorial (criança pode ter
exame normal ao nascimento)
• Infecção pode ocorrer por infecção materna durante a gestação ou por reativação de um processo latente.

INVESTIGAÇÃO

• Testes sorológicos são falhos | Recomendado pesquisa do vírus (urina e saliva do RN)
o Detecção do DNA viral por PCR
o Urina e saliva: deve ser coletada nas primeiras 3 semanas de vida da criança
• Exames:
o Aferição do peso, comprimento e perímetro cefálico
o Determinação da hepatimetria e do tamanho do baço
o Fundoscopia ocular ao nascimento e com 12 e 60 meses
o Avaliação auditiva: ao nascimento e várias vezes até os 3 anos | Após os 3 anos: a cada 6 meses até os 6 anos de idade
o US de crânio | Se alterações, realizar TC de crânio | calcificações e/ou cistos periventriculares, áreas de gliose, vasculite,
ventriculomegalia, distúrbios na migração neuronal, atrofia cortical*, porencefalia* e hidranencefalia*
▪ *: mais graves
o Hemograma completo, bilirrubina total e frações, transaminases séricas, avaliação do LCR (celularidade,
proteinorraquia, glicorraquia e pesquisa do DNA do CMV)

TRATAMENTO

• Em casos de doença grave: Ganciclovir 6mg/kg/dose EV 12/12h, por 6 semanas


o Como é muito tóxico, alternativa: ganciclovir VO por 6 meses (tratamento caro)

HERPES SIMPLES (VHS)

129
• VHS tipo I = lesões labiais | VHS tipo II = lesões genitais
• Infecção congênita é rara e grave | Tríade: vesículas cutâneas ou escaras de cicatrização, com alterações oculares e
microcefalia ou hidrocefalia.
• Infecção perinatal ocorre durante a passagem pelo canal de parto | RN sintomático no final da 1ª semana de vida ou início da
2ª semana.

INFECÇÃO PERINATAL

• Localizada (olhos, boca e pele): ceratoconjuntivite, coriorretinite, úlcera de córnea, catarata e atrofia óptica | Se não tratado,
pode ocorrer infecção disseminada ou do sistema nervoso
• Neurológica: 2ª semana de vida | Letargia, irritabilidade, convulsões, crises de apneia e febre alta | Sem tratamento, 50%
evolui para óbito.
• Disseminada: sintomas na 1ª semana de vida | vômitos, anorexia, irritabilidade, desconforto respiratório, convulsões,
icterícia, hepatoesplenomegalia e petéquias | LCR com pleocitose à custa de linfomononucleares e proteínas aumentadas.

INVESTIGAÇÃO

• Cultura do vírus em células teciduais (sangue, material das lesões, LCR, urina, fezes, secreções nasais, oculares, orofaríngeas
e secreção genital materna) = melhor método diagnóstico.
• Hemograma: neutropenia e queda de plaquetas | Transaminases e bilirrubinas elevadas na forma disseminada.

TRATAMENTO

• Aciclovir 20mg/kg/dose EV 8/8h por 14-21 dias


• Terapia com aciclovir oral por 6 meses após o término do tratamento parenteral é capaz de melhorar o desenvolvimento
neurológico das crianças com infecção do SNC

EXPOSIÇÃO PERINATAL AO HIV

• Limpar com compressas + banho com chuveiro ou torneira na sala de parto


• Cuidado com aspiração – evitar traumatismo em mucosas
• Não amamentar!
• Iniciar a primeira dose do AZT preferencialmente ainda na sala de parto, logo após os cuidados imediatos ou nas primeiras 4
horas após o nascimento
• Anotar no resumo de alta do recém-nascido as informações do pré-natal, as condições do parto, o tempo de uso do AZT
injetável na mãe, o tempo de início de AZT xarope e da nevirapina para o RN com dose e periodicidade, além das mensurações
antropométricas e o tipo de alimento fornecido à criança. Essas informações deverão ser anotadas e, com o resumo de alta,
ser encaminhadas ao serviço de assistência especializada (SAE).
• A alta da maternidade é acompanhada de consulta agendada em serviço especializado para seguimento de crianças expostas
ao HIV. Recomenda-se que a data da primeira consulta seja entre 15 e 30 dias a contar do nascimento

USO DE ARV NO PRÉ-NATAL E PERI-PARTO, COM CARGA VIRAL DOCUMENTADA < 1.000 CP/ML NO 3º
TRIMESTRE
• > 35 semanas: zidovudina 4mg/kg/dose de 12/12h por 4 semanas
• 30-35 semanas: zidovudina 2mg/kg/dose 12/12h por 14 dias e 3mg/kg/dose 12/12h a partir do 15º dia – 4 semanas de
tratamento
• < 30 semanas: zidovudina 2mg/kg/dose 12/12h por 4 semanas

NÃO UTILIZAÇÃO DE AR V DURANTE A GESTAÇÃO OU USO DE ARV NA GESTAÇÃO, MAS CARGA VIRAL
DESCONHECIDA OU MAIOR OU IGUAL A 1.000 CÓPIAS/ML NO 3º TRIMESTRE
• Zidovudina (AZT)

130
o > 35 semanas: 4mg/kg/dose de 12/12h por 4 semanas
o 30-35 semanas: 2mg/kg/dose 12/12h por 14 dias e 3mg/kg/dose 12/12h a partir do 15º dia – 4 semanas de tratamento
o < 30 semanas: 2mg/kg/dose 12/12h por 4 semanas
• Nevirapina (NVP): 1ª dose nas primeiras 48 horas de vida, 2ª dose 48h após 1ª dose e 3ª dose 96h após segunda dose.
o Peso de nascimento > 2kg: 12mg/dose
o Peso de nascimento entre 1,5 e 2kg: 8mg/dose
o Peso de nascimento < 1,5kg: não usar NVP

ACOMPANHAMENTO
• Mensal nos primeiros 6 meses
• Bimensal a partir dos 6 meses
• A cada 3-4 meses: HMG, VHS, contagem CD4, CD8 e Carga viral
• Anualmente: sorologia CMV, Toxoplasmose e prova tuberculínica (> 2 anos)
• Adolescentes: sorologias sífilis, HCV, HTLV 1 e 2.

RUBÉOLA CONGÊNITA

EXAMES
• Sorologia
o IgM positivo = infecção ativa (mantem até 180 dias)
o IgM negativo e IgG negativo = descartar
o IgM negativo e IgG positivo = repetir após 3 meses
▪ Manutenção: confirma
▪ Queda: descarta
• PCR (urina e swab secreção nasofaríngea)

ACOMPANHAMENTO
• HMG e Plaqueta a cada 15 dias durante tratamento
• Avaliação neural, auditiva e fundo de olho de 3 em 3 meses
• Avaliação clínica mensal
• Após 1º ano: avaliação clínica, neural e fundo de olho de 6 em 6 meses

SÍFILIS CONGÊNITA

131
EXAMES
• Testes imunológicos
o Não treponêmico (VDRL | RPR | TRUST)
▪ Um resultado reagente no teste não treponêmico em < 18 meses só tem significado clínico quando o título
encontrado for maior que o título materno em pelo menos duas diluições.
o Treponêmico (FTA-Abs | ELISA/EQL | TPHA/TPPA/MHA-TP | Teste rápido (TR)
o Negatividade sorológica não exclui infecção | Havendo suspeita, repetir o exame na criança durante o acompanhamento
nos primeiros meses de vida
• HMG: anemia, plaquetopenia, leucopenia ou leucocitose (em geral com linfocitose ou monocitose)
• VDRL positivo: THPA, FTAbs e Elisa
• LCR

Parâmetro Sugestivo de sífilis no RN Sugestivo de sífilis na criança > 28 dias

Leucócitos Maior que 25 células/mm3 Maior que 5 células/mm3

Proteína Maior que 150mg/dl Maior que 40mg/dl

VDRL Reagente Reagente

o Na impossibilidade de realizar a análise liquórica, tratar como neurossífilis.


• Rx de ossos longos (tíbia, fêmur e úmero) ➔ osteocondrite, periostite, sinal de Wimberger (rarefação na margem superior
interna da tíbia bilateralmente)

TRATAMENTO

GESTANTE

• Sífilis primária ou secundária ou latente recente = penicilina G benzatina 2.400.000UI IM em dose única (1,2milhão UI em
cada glúteo)
• Sífilis terciária ou latente tardia ou com duração ignorada = penicilina G benzatina 2.400.000UI IM em 3 aplicações, com
intervalo de 1 semana entre cada aplicação. Dose total: 7.200.000UI
• Tratamentos não penicilínicos são considerados inadequados durante a gestação, pois não há garantia de que consigam
tratar o feto.
• Tratar o parceiro

132
RECÉM-NASCIDO

FATORES FUNDAMENTAIS PARA AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO MATERNO

• Administração de penicilina benzatina


• Início do tratamento até 30 dias antes do parto
• Esquema terapêutico de acordo com o estágio clínico
• Respeito ao intervalo recomendado de doses
• Avaliação quanto ao risco de reinfecção
• Documentação de queda do título do teste não treponêmico em pelo menos 2 diluições em 3 meses | Ou de 4 diluições em
6 meses após a conclusão do tratamento – resposta imunológica adequada.

MÃE TRATADA ADEQUADAMENTE


• Se VDRL reagente com titulação maior em duas diluições quando comparado ao título materno e/ou alterações clínicas →
hemograma, radiografia de ossos longos e análise do LCR
o Alteração clínica e/ou sorológica e/ou radiológica e/ou hematológica sem alteração liquórica ➔ penicilina G cristalina
50mil UI/kg/dia EV 12/12h (primeiros 7 dias de vida) e 8/8h (após 7º dia de vida) durante10 dias OU penicilina G procaína
50mil UI/kg dose única diária IM por 10 dias
o Alteração LCR ➔ penicilina G cristalina 50mil UI/kg/dia EV 12/12h (primeiros 7 dias de vida) e 8/8h (após 7º dia de vida)
durante 10 dias
• Assintomático e VDRL não reagente ➔ acompanhamento ambulatorial OU penicilina benzatina IM dose única 50mil UI/kg
• Assintomático e VDRL reagente < VDRL mãe ➔ acompanhamento ambulatorial
o Se impossibilidade de seguimento, investigar e tratar com:
▪ Líquor normal, mas outros exames alterados: Penicilina G cristalina 50mil UI/kg/dia EV 12/12h (primeiros 7 dias de
vida) e 8/8h (após 7º dia de vida) durante 10 dias OU penicilina G procaína 50mil UI/kg dose única diária IM por 10
dias
▪ Líquor alterado: penicilina G cristalina 50mil UI/kg/dia EV 12/12h (primeiros 7 dias de vida) e 8/8h (após 7º dia de
vida) durante10 dias
▪ Exames normais e líquor normal: acompanhamento ambulatorial obrigatório E penicilina benzatina dose única
50mil UI/kg

MÃE NÃO TRATADA OU TRATADA INADEQUADAMENTE


• Coleta de VDRL no sangue periférico | Hemograma | Radiografia de ossos longos | Punção lombar para avaliação liquórica |
Exame físico cuidadoso
• Se alteração clínica e/ou sorológica e/ou radiológica e/ou hematológica ➔ penicilina G cristalina 50mil UI/kg/dia EV 12/12h
(primeiros 7 dias de vida) e 8/8h (após 7º dia de vida) durante 10 dias OU penicilina G procaína 50mil UI/kg dose única diária
IM por 10 dias (Não pode haver alteração no LCR)
• Alteração LCR ➔ penicilina G cristalina 50mil UI/kg/dia EV 12/12h (primeiros 7 dias de vida) e 8/8h (após 7º dia de vida)
durante 10 dias
• Sem alteração clínica, radiológica, hematológica, liquórica e sorologia negativa: acompanhamento ambulatorial obrigatório
E penicilina benzatina dose única 50mil UI/kg
o Se impossível garantir o acompanhamento: penicilina G cristalina 50mil UI/kg/dia EV 12/12h (primeiros 7 dias de vida)
e 8/8h (após 7º dia de vida) durante10 dias OU penicilina G procaína 50mil UI/kg dose única diária IM por 10 dias

DIAGNÓSTICO APÓS 1º MÊS DE VIDA

• Penicilina G cristalina (EV) 50.000 UI/kg/dose 4/4h por 10 dias


• Penicilina G Procaína (IM): 50.000 UI/kg/dose 12/12h por 10 dias
• Penicilina G Benzatina (IM): 50.000 UI/kg em dose única

133
ACOMPANHAMENTO
• Ambulatório: mensal até 6º mês e bimestrais do 6º até 18º mês
• VDRL: 1, 3, 6, 12 e 18 meses – interromper exame seguimento com 2 exames consecutivos negativos
• Acompanhar a titulação do teste não treponêmico aos 3 meses de idade e negativação aos 6 meses de idade em crianças que
tenham sido adequadamente tratadas no período neonatal
• Se elevação do título do teste não treponêmico, não negativação até os 18 meses de idade ou persistência de títulos baixos:
reavaliar a criança e considerar retratamento ou nova investigação
• Repetir exames imunológicos e reavaliação da criança se observados sinais clínicos compatíveis com a infecção congênita de
sífilis
• Acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico semestrais por 2 anos (mesmo que teste da orelhinha normal)
• Se LCR esteve alterado: reavaliação liquórica a cada 6 meses, até normalização do LCR
• Crianças tratadas inadequadamente = reavaliação clínico laboratorial

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA

• Podemos estabelecer diagnóstico de infecção aguda se for detectada soroconversão (exame previamente negativo torna-se
positivo) e/ou aumento em pelo menos 4x do título.
• Anticorpos IgM são detectados na 1ª ou 2ª semana após a infecção aguda e costumam permanecer elevados por 2-3 meses
(ou mais) → IgG positivo com IgM positivo não indica necessariamente que a gestante foi agudamente infectada → avaliar o
índice de avidez de IgG
o Achado de um alto índice de avidez de IgG indica que a infecção ocorreu há mais de 3 ou 4 meses (cuidado! O teste pode
permanecer com baixa avidez por muitos meses, sem que isso indique que a infecção é recente).
o Avaliação com significado no 1º trimestre

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Tríade de Sabin: hidrocefalia obstrutiva + coriorretinite + calcificação intracraniana difusa
• Outras: líquor com inexplicável pleocitose ou proteína elevada; hepatoesplenomegalia.

INVESTIGAÇÃO

• Investigação deve ser feita em todo RN ou lactente jovem, assintomático ou não, cuja mãe tenha relato de soroconversão
durante a gestação; naqueles com triagem neonatal com positividade para IgM; naqueles com manifestações clínicas
sugestivas de infecção pelo toxoplasma.
• Avaliação sorológica é dificultada pela presença de IgG materno | Títulos 4 ou mais vezes maiores que os maternos sugerem
infecção congênita | Crianças não infectadas: título IgG diminui progressivamente até negativação em torno de 1 ano de vida.
• Presença de IgM antitoxoplasma coletada após o 5º dia de vida = infecção congênita (sensibilidade baixa) | Pode ocorrer
falso-positivo se coletado nos primeiros dias de vida.
• Rx simples de crânio: calcificações intracranianas difusas
• TC de crânio e US: evidenciam melhor a atrofia cortical e as dilatações ventriculares, além de revelarem calcificações não
vistas à radiografia
o Outros: nódulos calcificados em vísceras como fígado e baço
• Hemograma: linfocitose com eosinofilia | anemia e trombocitopenia | Bioquímica: elevação de DB | proteínas totais e
albumina mais baixas que VR
• Líquor: aspecto xantocrômico, com elevados valores de proteínas e baixos níveis de glicose | Pleocitose às custas de céulas
linfomonocitárias | Elevada contagem de eosinófilos | PCR pode ser positiva
• Fundoscopia: avaliação da retinite.

TRATAMENTO

• Tratamento durante os primeiros 12 meses de vida, independente da presença de sinais e/ou sintomas da doença.
• Se proteína liquórica muito elevada (> 1g/dl) ou retinite em atividade = corticoterapia sistêmica.

134
• Pirimetamina 2mg/kg/dia VO por 2 dias e, depois, 1mg/kg/dia por 2-6 meses (dependendo da intensidade do acometimento)
+ 1mg/kg/dia 3x por semana até completar 1 ano de tratamento
• Sulfadiazina 100mg/kg/dia VO 12/12h por 1 ano
• Ácido folínico (durante uso da Pirimetamina e uma semana após o término): 10mg/dia 3x na semana.
• Prednisona 1mg/kg/dia VO 12/12h até diminuição dos níveis de proteína no LCR e/ou melhora da coriorretinite.
• Realizar HMG e plaquetas de 15/15 dias

ACOMPANHAMENTO
• Avaliação neurológica, auditiva e fundo de olho de 3 em 3 meses – após 1º ano, de 6 em 6 meses

VARICELA CONGÊNITA

• Manifestações clínicas: nervos sensoriais: lesões cutâneas cicatriciais; hipopigmentação | olhos: microftalmia, catarata,
coriorretinite, atrofia óptica | SNC: microcefalia, hidrocefalia, calcificações | Plexos nervosos cervicais e lombossacro:
hipoplasia de extremidades, déficit motor e sensitivo, síndrome de Horner, disfunção esfincteriana anal e retal

INVESTIGAÇÃO

• Feto: coleta de sangue do cordão ou biópsia do vilo coriônico (detecção de DNA ou sorologia)
• RN: história clínica de varicela na gravidez + manifestações clínicas típicas | Sorologia tem pouca utilidade
• Não há indicação de tratamento antiviral

ZIKA E MICROCEFALIA

135
MICROCEFALIA

• Aferir perímetro cefálico ainda na sala de parto (ou nas primeiras 24h de vida)
• Microcefalia (RN com 37 semanas): PC < 30,54cm em meninos e PC < 30,24cm em meninas

• Outras alterações: protuberância na região occipital + redundância de pele nessa região | desproporção craniofacial |
hipertonia, espasticidade | convulsões | irritabilidade | hiperexcitabilidade | exagero e persistência dos reflexos primitivos |
disfunção do tronco encefálico: problemas de deglutição | deformidades articulares de membros e contratura de membros
| anormalidades auditivas e oculares | anomalias cerebrais: calcificações cerebrais em topografia cortical e subcortical

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR

• US transfontanela ou TC de crânio
• Padrão-ouro: RT-qPCR (reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa)
• Detecção de anticorpos por sorologia (IgM ou IgG)
• Teste rápido positivo deve ser confirmado por ELISA ou outros ensaios imunológicos

136
• Crianças até o 8º dia de vida que apresentem microcefalia e/ou alteração do SNC (ou aqueles sem malformações evidentes
ao nascer cujas mães tiveram diagnóstico de infecção por Zika vírus confirmado) deverão ter amostras de sangue e urina
coletadas, simultaneamente, no momento do nascimento para realização do teste rápido, da sorologia ELIA IgM anti-Zika e
RT-qPCR.
• Fundoscopia
• Hemograma, transaminases hepáticas, bilirrubinas totais e frações, ureia e creatinina sérica, dosagem sérica de lactato
desidrogenase, PCR, ferritina.

137
138
NEUROLOGIA

CEFALEIA

PRIMÁRIAS

ENXAQUECA

• Na infância: dor frequentemente bilateral, com característica pulsátil | Irritabilidade, apatia, anorexia, náuseas e vômitos
podem ocorrer
A. Principais peculiaridades: curta duração das crises | possibilidade de ocorrência de várias crises em um mesmo dia |
unilateralidade menos marcante | menor intensidade | náuseas e vômitos, quando presentes, mais proeminentes |
caráter pulsátil menos frequentemente relatado | dor abdominal e dores em membros inferiores muitas vezes
acompanhando a cefaleia | Síndromes periódicas da infância (abaixo) | Piora da dor com o esforço físico.
• Enxaqueca sem aura
A. Ao menos 5 crises preenchendo os critérios de B a D
B. Crises de cefaleia com duração de 4 a 72h (sem tratamento ou com tratamento ineficaz). Em crianças e adolescentes,
as crises podem durar de 2 a 72h.
C. A cefaleia apresenta ao menos 2 das 4 características:
1. Localização unilateral
2. Caráter pulsátil
3. Intensidade moderada ou forte
4. Exacerbada ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras (por exemplo, caminhar ou subir escada)
D. Durante a cefaleia, ao menos um dos seguintes sintomas:
1. Náuseas e/ou vômitos
2. Foto e/ou fonofobia
E. Não atribuída a outro transtorno listado nessa classificação
• Enxaqueca com aura
A. Ao menos 2 crises preenchendo os critério B e C
B. Um ou mais dos seguintes sintomas de aura completamente reversíveis
1. Visuais
2. Sensitivos
3. Fala e/ou linguagem
4. Motor
5. Topografia de tronco encefálico
6. Topografia retiniana
C. Ao menos duas das seguintes características
1. Pelo menos um sintoma de aura que se desenvolve gradualmente por 5 minutos e/ou dois ou mais sintomas de
aura ocorrendo sucessivamente
2. Cada sintoma de aura durando de 5 a 60 minutos
3. Ao menos um sintoma de aura unilateral
4. O sintoma de aura é acompanhado ou sucedido pela cefaleia em um intervalo de até 60 minutos
D. Não atribuída a outro transtorno listado nessa classificação e excluída a possibilidade de ataque isquêmico transitório.
• Migrânea com aura hemiplégica: de minutos a 24-48h | Quadro deficitário sensitivo-motor | Manifestações visuais |
Náuseas e vômitos – Necessário realizar exames por imagem para diagnóstico diferencial com outras doenças intracranianas
• Migrânea basilar: adolescentes | alterações do campo visual | Disartria | Vertigem | Diplopia | Ataxia | Zumbido |
Parestesias nos membros | alteração do nível de consciência – Necessário realizar exames por imagem para diagnóstico
diferencial com outras doenças intracranianas
• Migrânea oftalmoplégica: dor na região da órbita, uni ou bilateral, de grande intensidade | Paralisia transitória dos nervos
oculomotores | Diplopia, estrabismo e ptose palpebral | Alterações podem persistir por semanas ou meses – Necessário
realizar exames por imagem para diagnóstico diferencial com outras doenças intracranianas.

139
SÍNDROMES PERIÓDICAS

• Vômitos cíclicos: crises recorrentes e estereotipadas de náuseas, vômitos, palidez e letargia | Duração entre 1 hora e 5 dias
| Resolução completa dos sintomas entre as crises | Não atribuída a outro transtorno
• Enxaqueca abdominal: crises recorrentes de dor abdominal, de duração entre 1 e 72h (não tratadas ou tratadas sem
sucesso), referida como de moderada a forte intensidade, localizada na linha média ou na região periumbilical | Pode ser
acompanhada de anorexia, náusea, vômito e palidez
• Dores nos membros inferiores (“dor do crescimento”): especialmente noturnas e durante a madrugada (acorda a criança)
| Queixa pode ser semanal, mensal ou ter intervalos maiores | Quadro de dor pode durar de 20 a 30 minutos
• Vertigem paroxística: crises recorrentes de vertigem intensa, com perda do equilíbrio, palidez facial, olhar assustado,
nistagmo e vômito, que se resolvem espontaneamente após alguns minutos a horas
• Cinetose: desconforto causado durante a viagem, por conta do movimento de um veículo, mesmo em trajetos curtos |
palidez cutânea, náuseas e vômitos
• Torcicolo paroxístico: súbita queda da cabeça para o lado | Pode vir acompanhado por náuseas e vômitos | Duração do
quadro pode ser de minutos, horas ou dias.

CEFALÉIA TENSIONAL

• Critérios diagnósticos (ICHD-3)


A. Ao menos 10 crises preenchendo os critérios de B a D
B. Crises de cefaleia com duração de 30 minutos a 7 dias
C. A cefaleia apresenta ao menos 2 das quatro características
1. Localização bilateral
2. Caráter em peso ou aperto (não pulsátil)
3. Intensidade fraca ou moderada
4. Não exacerbada por atividades físicas rotineiras (ex: caminhar ou subir escada)
D. Manifesta os seguintes sintomas
1. Sem náusea ou vômito
2. Foto ou fonofobia (não ambas)
E. Não atribuída a outro transtorno listado nessa classificação

SECUNDÁRIA

• Sinusites, otites e mastoidites: provocam cefaleia ou dor facial localizada próxima ao processo infeccioso-inflamatório | À
dor associam-se: febre, descarga nasal purulenta, edema facial, etc. | Rotoscopia e percussão/palpação dos seios paranasais
e mastoides contribuem no diagnóstico
• Distúrbios oftalmológicos (glaucoma, neurite retrobulbar, celulite periorbitária): dor ocular, periorbitária ou mesmo cefaleia
generalizada | pode ser acompanhada de redução da acuidade visual
• Traumatismos cranianos: cefaleia local ou generalizada
• Hemorragias intracranianas: cefaleia de instalação abrupta, intensidade severa, generalizada ou localizada na região nucal
| Associada a vômitos, algum grau de comprometimento da consciência, sinais de irritação meníngea, hemorragias
retinianas e/ou sinais localizatórios no exame neurológico.
• Hidrocefalia aguda: cefaleia de características semelhantes às da cefaleia da hipertensão intracraniana, com nítida
exacerbação ou predileção da dor pelo período noturno e madrugada (pode despertar a criança) | Vômitos abundantes e
rebeldes às medicações
• Meningites, encefalites: cefaleia generalizada ou localizada, geralmente no segmento cefálico posterior | Associada a dor
nucal, febre, náuseas ou vômitos, comprometimento do sensório e sinais de irritação meníngea
• Hipertensão arterial (GNDA, feocromocitoma, coarctação de aorta): cefaleia de instalação abrupta na vigência de um pico
hipertensivo | pode ser generalizada ou localizada em segmento cefálico posterior | Feocromocitoma: sudorese,
palpitações e ansiedade

DIAGNÓSTICO

140
• Anamnese
o Padrão temporal e modo de instalação das crises
o Horário preferencial das crises
o Frequência e duração das crises
o Localização
o Qualidade da dor
o Intensidade da dor
o Sintomas premonitórios e aura
o Sinais e sintomas acompanhantes da cefaleia
o Fatores desencadeantes
o Fatores de alívio e agravamento da cefaleia
• Sinais de alarme

•Início abrupto = Hemorragia subaracnoidea, sangramento intratumoral, malformação


I vascular e aneurisma

•Noturna = enxaqueca, cefaleia em salvas, cefaleia hípnica e hipertensão intracraniana


N
•Vômitos = hemorragia subaracnoidea, hidrocefalia e lesão expansiva intracraniana
V
•Esforço físico = hemorragia subaracnoidea, sangramento intratumoral, Chiari I, hipertensão
E arterial, malformação vascular e aneurisma

•Sinais neurológicos focais = hipertensão intracraniana, doença cerebrovascular,


S hidrocefalia e lesão expansiva intracraniana

•Temporalidade = Hipertensão intracraniana, lesão expansiva intracraniana, malformação


T vascular e aneurisma

•Infecção suspeita = sinusite aguda, meningite, encefalite, infecção sistêmica, colagenoses e


I arterites

•Grande intensidade ou a pior cefaleia = Hipertensão intracraniana, lesão expansiva


G intracraniana, malformação vascular e aneurisma

•Associação com crises epilépticas = hipertensão intracraniana, lesão expansiva


A intracraniana, malformação vascular e aneurisma

•Recente mudança comportamental ou declínico do rendimento escolar = Hipertensão


R intracraniana, lesão expansiva intracraniana e comorbidade psiquiátrica

TRATAMENTO

• Orientações: manter boa higiene do sono | alimentação balanceada e em horários regulares | Perda de peso para pacientes
obesos ou com sobrepeso | hidratação adequada | atividade física regular | orientações quanto a situações de estresse
emocional, abuso de medicamentos e uso de substâncias tóxicas e ilícitas
• Tratamento agudo
o Paracetamol 10-15mg/kg/dose 4/4h
o Dipirona 10-15mg/kg/dose 4/4h
o Ibuprofeno 10-20mg/kg/dose 6/6h
o Naproxeno 2,5-5mg/kg/dose 6/6h
o Cetorolaco 0,5-1mg/kg/dose em dose única (máx 20mg/dose)
o Clorpromazina 0,25-0,5mg/dose 6/6h
o Crianças maiores
▪ Rizotriptano (> 6 anos)

141
▪ Sumatriptano (> 8 anos) – spray nasal 5-10mg ou SC 3-6mg
▪ Almotriptano e zolmitriptano (> 12 anos)
• Profilático: deve ser mantido por, pelo menos, 8-12 semanas para avaliar sucesso | Se sucesso, tratar por 6 a 12 meses
(retirada gradual)
o Amitriptilina 0,25-1mg/kg/dia
o Trazodona 1mg/kg/dia
o Divalproato de sódio 15-45mg/kg/dia
o Topiramato 3-9mg/kg/dia
o Levetiracetam 20-40mg/kg/dia
o Propranolol 1-4mg/kg/dia
o Flunarizina 5-10mg/kg/dia
o Ciproeptadina 0,2-1,5mg/kg/dia
o Toxina botulínica tipo A 100UI
o Coenzima Q10 1-3mg/kg/dia

EPILEPSIA

• Definição: patologia que cursa com crises epilépticas, desde que estas ocorram sem condições tóxicas, metabólicas ou
febris.

CRISES MOTORAS

• Automatismos: discretos movimentos que normalmente ocorrem na musculatura orofacial ou das mãos
• Atônicas: crises com perda do tônus muscular, que leva a quadro de quedas que realmente machucam.
• Clônicas: presença de abalos musculares clônicos.
• Espasmos epiléticos: movimentos bruscos em flexão ou extensão, normalmente em salvas, de curta duração.
• Hipercinéticas: crises motoras que compreendem movimentos mais agitados, como movimentos de pedalar ou debater.
• Mioclônicas: contrações musculares súbitas semelhantes a choques, normalmente perceptivas e associadas ao despertar.
• Tônicas: aumento do tônus muscular
• Tônico-clônica: caracterizada por perda súbita de consciência seguida de contração tônica finalizada pela fase clônica,
podendo ser acompanhada ou não de sialorreia e/ou libração esfincteriana.

CRISES NÃO MOTORAS

• Ausência: perda súbita e breve da consciência, como se a criança se “desligasse” por alguns segundos. Pode vir
acompanhada de alterações motoras muito discretas, como automatismos orais ou manuais.
• Autonômicas: crises que cursam com sintomas autonômicos, como taquicardia ou sudorese.
• Parada comportamental: clínica semelhante a ausência, diferem no EEG
• Cognitivas: presença de alterações cognitivas, como afasia, apraxia, alucinações ou déjà vu.
• Emocionais: manifestações afetivas com expressão emocional ocorrendo sem componente subjetivo (ex.: crises gelásticas,
que são crises com risos inapropriados, associada aos hamartomas hipotalâmicos).
• Sensoriais: intimamente relacionadas ao lobo temporal, tratam-se de crises que manifestam com sensações, tais como
medo ou alucinações olfativas desagradáveis
• Mioclonias palpebrais: contrações musculares súbitas das pálpebras.

INVESTIGAÇÃO

• Anamnese: Circunstância em que ocorreu (vigília ou sono) | Ambiente | Preservação ou não da consciência | Presença de
movimentos em um ou ambos os lados do corpo | Frequência e duração | Fatores desencadeantes | Fatores de melhora.
• Avaliação complementar
o EEG: definição do tipo de epilepsia (não pode ser usado para excluir epilepsia)

142
o Videoeletroencefalograma (VEEG): caracterização se anormalidades de comportamento e/ou eletroencefalográficas
são de natureza epiléptica | localização do local de origem das crises para pacientes sabidamente com epilepsia, como
procedimento pré-operatório para tratamento cirúrgico da epilepsia, com a ressecção da área epileptogênica.
o Neuroimagem: pesquisar possibilidade de lesão associada à crise epiléptica ou de malformações cerebrais que possam
estar associadas | Preferência pela RM

TRATAMENTO

• Objetivo: controlar as manifestações, evitar efeitos colaterais das medicações e restaurar a qualidade de vida do paciente.
• Tentar monoterapia, inicialmente com dose baixa e aumentar gradativamente, em caso de necessidade.
o Se falha: (1) Substituir medicação (monoterapia sequencial) | (2) Acrescentar nova medicação (politerapia)
o Nunca retirar droga de modo súbito, sempre de forma gradual.
• Tentar retirada da medicação após 2 anos sem crises, na ausência de lesão cerebral.

PRINCIPAIS FÁRMACOS

• Fenobarbital: 3 a 5mg/kg/dia de 24/24h a 12/12h


o Crises focais, crises tônico-clônicas generalizadas, crises neonatais
o Efeitos adversos mais comuns: agitação, alterações do humor, sonolência e depressão respiratória
• Fenitoína: 5mg/kg/dia de 12/12h a 8/8h
o Crises focais, crises tônico-clônicas generalizadas
o Efeitos adversos mais comuns: Alterações cognitivas, ataxia, neuropatia periférica, síndrome de Stevens-Johnson
• Carbamazepina: 10 a 40mg/kg/dia de 12/12h a 8/8h
o Crises focais, crises tônico-clônicas generalizadas
o Efeitos adversos mais comuns: Alterações cognitivas, ataxia, hiponatremia, rash cutâneo, síndrome de Stevens-
Johnson
• Valproato de sódio: 20 a 50mg/kg/dia de 12/12h a 8/8h
o Crises tônico-clônicas generalizadas, ausências, espamos, mioclonias, crises focais (amplo espectro)
o Efeitos adversos mais comuns: Queda e alterações de cabelo, náuseas, vômitos, trombocitopenia e teratogenicidade
(defeitos de fechamento do tubo neural, malformações craniofaciais e outras)
• Oxcarbazepina: 10 a 40mgkg/dia de 12/12h a 8/8h
o Crises focais, crises tônico-clônicas generalizadas
o Efeitos adversos mais comuns: Alterações cognitivas, ataxia, hiponatremia, rash cutâneo, síndrome de Stevens-
Johnson
• Etossuximida: 3 a 6 anos: 15 a 40mg/kg/dia de 12/12h a 8/8h | > 6 anos: 600 a 1.500mg/dia
o Crises de ausência ou mioclonias
o Efeitos adversos mais comuns: Euforia, cefaleia, psicose, redução do apetite, lúpus eritematoso sistêmico
• Vigabatrina: 3 a 5mg/kg/dia de 24/24h a 12/12h
o Espasmos (síndrome de West), crises focais, crises tônico-clônicas generalizadas
o Efeitos adversos mais comuns: Sonolência, vertigem, fadiga, psicose | Constrição concêntrica do campo visual
irreversível.
• Clobazam: 0,5 a 1,mg/kg/dia de 12/12h a 8/8h
o Crises de ausência, atônicas, mioclônicas, focais e tônico-clônicas generalizadas (úteis em associação)
o Efeitos adversos mais comuns: Sedação, sonolência e hipersecreção brônquica
• Clonazepam: 0,05 a 0,2mg/kg/dia de 12/12h a 8/8h
o Crises de ausência, atônicas, mioclônicas, focais e tônico-clônicas generalizadas (úteis em associação)
o Efeitos adversos mais comuns: Sedação, sonolência e hipersecreção brônquica
• Topiramato: 5 a 10mg/kg/dia de 12/12h a 8/8h
o Crises tônico-clônicas generalizadas, ausências, espasmos, mioclonias, crises focais (amplo espectro)
o Efeitos adversos mais comuns: efeitos neurocognitivos, problemas de linguagem, alentecimento psicomotor,
parestesias, cálculo renal, glaucoma, hipertermia maligna, perda de peso.

143
CRISE CONVULSIVA FEBRIL

• Definição: toda crise que ocorre em vigência de febre, com temperatura > 38ºC, e que não seja decorrente de infecções do
SNC ou desordens metabólicas em crianças sem história de crise afebril prévia | Também se aplica a febre precedendo ou
sucedendo a crise dentro de 24 horas | Condição benigna e autolimitada, que não evolui com anormalidades neurológicas
e déficit cognitivo ao longo do tempo
• Geralmente entre 6 meses e 5 anos de idade (pode ser um pouco antes dos 6 meses) | Pico entre 14 e 20 meses

CLASSIFICAÇÃO

• Simples = crises generalizadas tônico-clônicas, com breve duração (nunca ultrapassando 15 minutos), que não se repetem
dentro do período de 24 horas e apresentam período pós-ictal breve.
• Complicadas (complexa ou atípica) = apresentam pelo menos uma das seguintes: crises de início focal | crises muito
prolongadas (superior a 15 minutos) | pós-ictal com presença de sinal neurológico ou sonolência duradoura | recorrência
dentro de um período de 24 horas.

INVESTIGAÇÃO

• Indicações de punção liquórica: crianças < 6* ou 12 meses | crianças entre 6 e 12 meses não vacinadas para S. pneumoniae
e H. influenzae tipo B | crianças em uso de antibióticos ou com clínica sugestiva de infecção do SNC
• EEG: se crise simples e exame neurológico normal = não indicado | Crise complexa ou exame neurológico normal = realizar
EEG
• Hemograma e eletrólitos para esclarecimento da causa da febre.

TRATAMENTO

• Apenas se um ou mais fatores de risco para recorrência presentes


• Opções
o Profilaxia contínua com Fenobarbital (3 a 5 mg/kg/dia) ou Valproato de sódio (15 a 60mg/kg/dia)
o Profilaxia intermitente com Clobazam ou Diazepam, ambos na dose 0,5 a 1mg/kg/dia 12/12h → iniciar medicação ao
primeiro sinal de febre e interromper 24h após o último pico febril.

ACOMPANHAMENTO

• Risco de recorrência
o Idade precoce da criança na primeira crise febril (em especial menores de 1 ano)
o Grau de elevação da temperatura (risco maior sob baixas temperaturas: 38-39ºC)
o Duração da febre no primeiro evento: quanto menor a duração da febre (< 24h), maior a chance de recorrência.
o História família de crise febril (menos comum)
• Risco de epilepsia (não há tratamento para prevenir epilepsia!)
o História familiar de epilepsia
o Presença de crise febril complicada
o Alteração do exame ou desenvolvimento neurológico.
o Febre com duração < 1hora antes da crise febril (menos comum)
o Histórico de crises febris recorrentes (menos comum)
o Quanto mais fatores presentes, maior o risco de desenvolvimento de epilepsia.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)

DIAGNÓSTICO

144
SINAIS DE ALERTA

• Ausência de vocalização aos 6 meses de idade


• Ausência de balbucio de sílabas com consoantes aos 12 meses de idade
• Ausência de comunicação por gestos aos 12 meses de idade
• Fala não inclui palavras simples, além de “mama” e “papa” ditas espontaneamente aos 16 meses de idade
• Fala não inclui frases de duas palaras aos 24 meses de idade ou de três ou mais palavras aos 36 meses de idade
• Regressão ou estagnação dos marcos do desenvolvimento a partir da perda de habilidades da comunicação verbal e não
verbal.

DSM-V
A. Déficits persistentes na comunicação social e na interação social em múltiplos contextos, conforme manifestado pelo que
se segue, atualmente ou por história prévia (os exemplos são apenas ilustrativos, e não exaustivos):
1. Déficit na reciprocidade socioemocional, variando, por exemplo, de abordagem social anormal e dificuldade para
estabelecer uma conversa normal a compartilhamento reduzido de interesses, emoções ou afeto, e dificuldade para
iniciar ou responder a interações sociais.
2. Deficit nos comportamentos comunicativos não verbais usados para interação social, variando, por exemplo, de
comunicação verbal e não verbal pouco integrada à normalidade no contato visual e linguagem corporal, ou déficit
na compreensão e no uso de gestos a ausência total de expressões faciais e comunicação não verbal.
3. Déficit para desenvolver, manter e compreender relacionamentos, variando, por exemplo, de dificuldade em ajustar
o comportamento para se adequar a contextos sociais diversos a dificuldade em compartilhar brincadeiras
imaginativas, ou em fazer amigos a ausência de interesses por pares.
B. Padrões restritivos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades, conforme manifestado por pelo menos dois
dos seguintes, atualmente ou por história prévia (os exemplos são apenas ilustrativos, e não exaustivos):
1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos (por exemplo, estereotipias motoras
simples, alinhar brinquedos ou girar objetos, ecolalia, frases idiossincráticas)
2. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizados de comportamento verbal ou não
verbal (como sofrimento extremo em relação a pequenas mudanças, dificuldade com transições, padrões rígidos de
pensamento, rituais de saudação, necessidade de fazer o mesmo caminho ou ingerir os mesmos alimentos
diariamente).
3. Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco (por exemplo, forte apego a, ou
preocupação com objetos incomuns, interesses excessivamente circunscritos ou perseverativos)
4. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos sensoriais do ambiente (como
indiferença aparente a dor/temperatura, reação contrária a sons ou texturas específicas, cheirar ou tocar objetos de
forma excessiva, fascinação visual por luzes ou movimento).
C. Os sintomas devem estar presentes precocemente no período do desenvolvimento, mas podem não se tornar plenamente
manifestos até que as demandas sociais excedam as capacidades limitadas ou podem ser mascarados por estratégias
aprendidas mais tarde na vida. Esses sinais causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional
ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo no presente, e não são melhor explicados por prejuízos da inteligência
ou por atraso global do desenvolvimento
D. Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo no presente.
E. Esses distúrbios não são mais bem explicados por deficiência cognitiva ou atraso global do desenvolvimento.

TESTES DE TRIAGEM (RECOMENDADO PARA TODA CRIANÇA ENTRE 18 E 24 MESES DE IDADE)

• Childhood Austism Rating Scale (CARS)


• Austism Behavior Checklist (ABC)
• Escala de Observação para Diagnóstico do Autismo

145
• Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT): Pedir aos pais para responder às perguntas abaixo para a criança. Se
comportamento foi observado algumas vezes (por exemplo, uma ou duas vezes), mas a criança não o faz habitualmente,
responder como NÃO:

CLASSIFICAÇÃO

• Interação/Comunicação social
o Nível 1: prejuízo notado sem suporte | Dificuldade em iniciar interações sociais respostas atípicas ou não sucedidas
para abertura social | Interesse diminuído nas interações sociais | falência na conversação | Tentativas de fazer amigos
de forma estranha e malsucedida.
o Nível 2: déficit marcados na conversação | prejuízos aparentes mesmo com suporte | iniciação limitada nas interações
sociais | resposta anormal/reduzida a aberturas sociais

146
o Nível 3: prejuízos graves no funcionamento | iniciação de interações sociais muito limitadas | resposta mínima a
aberturas sociais
• Comportamento restritivo/repetitivo
o Nível 1: comportamento interfere significativamente com a função | dificuldade para trocar de atividades |
independência limitada por problemas com organização e planejamento
o Nível 2: comportamentos suficientemente frequentes, sendo óbvios para observadores casuais | comportamento
interfere com função numa grande variedade de ambientes | aflição e/ou dificuldade para mudar o foco ou ação.
o Nível 3: comportamento interfere marcadamente com função em todas as esferas | dificuldade extrema de lidar com
mudanças | grande aflição/dificuldade de mudar o foco ou ação

TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH)

DIAGNÓSTICO

DSM-V

A. Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere com o funcionamento ou


desenvolvimento. Em ambos os domínios, seis (ou mais) dos seguintes sintomas devem persistir por pelo menos 6 meses,
em um grau que é inconsistente com o nível de desenvolvimento, e tem um impacto negativo diretamente sobre as
atividades sociais e acadêmicas/profissionais. Para adolescentes e adultos mais velhos (17 anos ou mais), pelo menos 5
sintomas são obrigatórios:
1. Desatenção
a. Muitas vezes, deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido na escola, no trabalho ou
durante outras atividades
b. Muitas vezes tem dificuldade em manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas (por exemplo, tem
dificuldade em permanecer focado durante as palestras, conversas ou leitura longa)
c. Muitas vezes parece não escutar quando lhe dirigem a palavra (por exemplo, a mente parece divagar, mesmo na
ausência de qualquer distração óbvia)
d. Muitas vezes não segue instruções e não termina tarefas domésticas, escolares ou no local de trabalho (por
exemplo, começa tarefas, mas rapidamente perde o foco e é facilmente desviado)
e. Muitas vezes tem dificuldade para organizar tarefas e atividades (por exemplo, dificuldades no gerenciamento
de tarefas sequenciais, dificuldade em manter os materiais e os pertences em ordem, é desorganizado no
trabalho, tem má administração do tempo, não cumpre prazos)
f. Muitas vezes evita, não gosta ou está relutante em envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante
(por exemplo, trabalhos escolares ou trabalhos de casa ou, para os adolescentes mais velhos e adultos:
elaboração de relatórios, preenchimento de formulários, etc).
g. Muitas vezes perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por exemplo, materiais escolares, lápis, livros,
ferramentas, carteiras, chaves, documentos, óculos, telefones móveis)
h. É facilmente distraído por estímulos externos
i. É muitas vezes esquecido em atividades diárias (por exemplo, fazer tarefas escolares | adolescentes e adultos
mais velhos: retornar chamadas, pagar contas, manter compromissos)
2. Hiperatividade-impulsividade
a. Frequentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira
b. Muitas vezes levanta-se ou sai do lugar em situações em que se espera que fique sentado (por exemplo, deixa o
seu lugar na sala de aula, no escritório ou outro local de trabalho, ou em outras situações que exigem que se
permaneça no local)
c. Muitas vezes, corre ou escala em situações em que isso é inadequado (em adolescentes ou adultos, esse sintoma
pode ser limitado a sentir-se inquieto)
d. Muitas vezes, é incapaz de jogar ou participar em atividades de lazer calmamente
e. Não para ou frequentemente está a “mil por hora”(por exemplo, não é capaz de permanecer ou fica
desconfortável em situações de tempo prolongado, como em restaurantes e reuniões)
f. Muitas vezes fala em excesso

147
g. Muitas vezes deixa escapar uma resposta antes da pergunta a ser concluída (por exemplo, completa frases das
pessoas | não pode esperar por sua vez nas conversas)
h. Muitas vezes tem dificuldade em esperar a sua vez (por exemplo, esperar em fila)
i. Frequentemente interrompe ou se intromete (por exemplo, intrometer-se em conversas, jogos ou atividades,
começa a usar as coisas dos outros sem pedir ou receber permissão).
B. Vários sintomas de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade devem estar presentes antes dos 12 anos de idade
C. Vários sintomas de desatenção e/ou hiperatividade-impusividade devem estar presenter em dois ou mais contextos (por
exemplo, em casa, na escola ou trabalho, com os amigos ou familiares | em outras atividades)
D. Há uma clara evidência de que os sintomas interferem ou reduzem a qualidade do funcionamento social, acadêmico ou
ocupacional
E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso da esquizofrenia ou outro transtorno psicótico, e não são melhor
explicados por outro transtorno mental (por exemplo, transtorno de humor, transtorno de ansiedade, transtorno
dissociativo, transtorno de personalidade).

TRIAGEM (SNAP-IV)

148
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

• Metilfenidato (Ritalina®, Concerta®)


o Metilfenidato – 5 a 60mg/dia (0,5 a 1mg/kg) – Duração do efeito: 3-4h
o Metilfenidato LA – 20 a 60mg/dia – Duração do efeito: 6-8h
o Metilfenidato OROS – 18 a 72mg/dia – Duração do efeito: 10-12h
• Anfetaminas (Aderall®, Venvanse®)
o Lisdexanfetamina – 30 a 70mg/dia – Duração do efeito: 10-12h
• Atomoxetina (Strattera®) – 0,5 a 1,4mg/kg/dia – Duração do efeito: 10-12h
• Imipramina (antidepressivo tricíclico) – 1 a 3mg/kg/dia – Duração do efeito: 12-24h
• Bupropiona – 3 a 6mg/kg/dia (máx 300mg) – Duração do efeito: 20h
• Agonista alfa-adrenérgico (Clonidina) – 0,05mg/kg/dia – Duração do efeito: 5-25h

149
SÍNDROME DE WEST (SÍNDROME DOS ESPASMOS INFANTIS)

• Idade de início: primeiro ano de vida | Pico entre 4 e 7 meses de vida


• Tríade clássica: espasmos infantis + atraso ou involução do DNPM + padrão de hipsarritmia (ritmo caótico, com acentuada
desorganização da atividade elétrica) no EEG
• Tratamento: ACTH IM em dose baixa ou Prednisolona VO em dose elevada
o Se espasmos decorrentes de esclerose tuberosa: Vigabatrina
• Prognóstico: quanto mais tardio o início do tratamento, pior o prognóstico.

EPILEPSEIA DE AUSÊNCIA DA INFÂNCIA

• Idade de início: início da fase escolar, entre 6 e 7 anos de idade


• Etiologia: forte predisposição genética
• Características: epilepsia benigna que cursa com elevada frequência diária de crises de ausência e sua indução fácil pela
hiperventilação, tanto clínica como eletrograficamente.
• Tipo de crise: quadro típico é composto por crises de ausência muito frequentes (pode chegar até 200 crises/dia). Alguns
quadros mais atípicos podem estar associados a automatismos orais ou manuais. Podem surgir crises tônico-clônicas
generalizadas na adolescência.
• EEG: quando típica, apresenta complexos de espícula-onda com frequência de 3 ciclos/segundo.
• Tratamento e prognóstico: excelente resposta ao valproato de sódio (opção de escolha em casos de crises tônico-clônicas
associadas) e etossuximida | Excelente prognóstico. Crises normalmente não recorrem após início do tratamento e o mesmo
pode ser interrompido em um prazo médio de 4 anos.

SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ

• Polirradiculoneuropatia inflamatória aguda | Doença desmielinizante | Ocorre após processos infecciosos (1-3 semanas)
nos quais há formação de anticorpos com reação cruzada contra estruturas da membrana do nervo periférico

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Quadro clínico clássico = redução de força nas pernas (paraparesia) que vai subindo para a musculatura proximal dos
membros inferiores e que podem surgir quedas e dificuldades para deambular
• Fraqueza muscular ascendente, progressiva, simétrica, flácida e arreflexa.
• Redução (ou abolição) dos reflexos e redução do tônus muscular, bilateralmente (raramente, pode ser assimétrico)
• Evolução é progressiva
• Atenção! Síndrome de Miller-Fischer (variante da SGB) = oftalmoplegia + ataxia + arreflexia generalizada, com posterior
disfagia, disfonia e debilidade da musculatura de tronco e membros.
• Pode evoluir com fraqueza da musculatura respiratória = principal causa de morte.
• Pode haver alteração sensitiva: formigamento

DIAGNÓSTICO

• Análise do líquor: aumento das proteínas (> 45mg/dl) com citologia normal (< 10 células, mononuclear) → alteração surge
geralmente após 1 semana.
o Paciente HIV positivo: pode haver hiperproteinorraquia com aumento da celularidade.
• Eletroneuromiografia: polirradiculoneuropatia com padrão desmielinizante, diminuição da velocidade de condução nervosa
e bloqueio de condução.

TRATAMENTO

• Imunoglobulina Humana EV 0,4g/kg durante 5 dias (total de 2g/kg)

150
o Principais efeitos colaterais: reações alérgicas cutâneas, cefaleia, vômitos, meningite asséptica, papiledema e
proteinúria (IRA)
• Alternativa: Plasmaférese = troca do volume plasmático em um total de 250ml/kg, dividida em 5 dias alternados (troca dos
autoanticorpos circulantes)
o Riscos: passagem do CVC, hipotensão, arritmia cardíaca, reação alérgica à reposição de albumina, hipocalcemia,
anemia e trombocitopenia.
• Local ideal para monitorização = UTI
• Controle da dor neuropática
• No geral, doença é autolimitada

ATAXIAS AGUDAS

Etiologia Pistas diagnósticas Investigação

Febre, exantema, sintomas TGI, vacinação Exclusão de outras etiologias, líquor com
Cerebelite aguda recente, sem rebaixamento da celularidade e proteínas normais ou pouco
consciência. elevadas.

Encefalomielite aguda
desmielinizante pós- Depressão da consciência RM de crânio: múltiplas áreas de desmielinização
infecciosa

Cefaleia importante, vômitos, alterações RM de crânio: evidenciará lesão expansiva na


Processos expansivos
visuais fossa posterior.

Instalação hiperaguda e história de Anamneses, busca domiciliar, screening


Intoxicação
contato com medicamentos ou álcool. laboratorial para intoxicação

Crises recorrentes de desequilíbrio, com


Vertigem paroxística Anamnese, exame físico e neurológico (incluindo
duração de poucos minutos e regressão
benigna otoscopia); exame de imagem em poucos casos.
espontânea

Vertigens, vômitos, otalgia e/ou nistagmo;


Anamnese, exame físico e neurológico (incluindo
Labirintite aguda sintomas variam de acordo com a
otoscopia); exame de imagem em poucos casos.
alteração posicional.

Síndrome de Miller-Fisher Oftalmoplegia, ataxia e arreflexia Líquor com dissociação proteíno-citológica;


(variante SGB) generalizada eletroneuromiografia alterada

Pesquisa de neuroblastoma (exame de imagem


Síndrome de Kinsbourne Ataxia, opsoclonus e mioclonias de tórax e abdome); dosagem de catecolaminas
urinárias

Febre, sinais de irritação meníngea ou de Líquor: quimiocitológico, culturas, Gram e


Meningites
hipertensão intracraniana pesquisa de antígenos específicos.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Relutância para ficar em pé ou andar | Marcha ebriosa | falta de coordenação apendicular (dismetria) | Dificuldade na
realização de movimentos rápidos de modo alternado (disdiadococinesia) | alterações na fala: distúrbios de ritmo, tom ou
volume (disartria)
• Se ataxia sensitiva: piora evidente e instantânea do equilíbrio com o fechamento ocular (sinal de Romberg positivo) |
alterações no reconhecimento da posição dos dedos ou artelhos no espaço (anartrestesia)
• Frequente presença de nistagmo ou vertigem

COMA

151
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

MENORES DE 5 ANOS
Leve: 13-15 Moderada: 9-12 Grave: < 8

Motor Verbal Abertura ocular


6 Espontâneo - -
5 Retirada ao toque Balbucio -
4 Retirada a dor Irritado/Choro Espontâneo
3 Flexão Choro a dor Ordem verbal
2 Extensão Gemidos a dor Est. Doloroso
1 Não mexe Ausente Ausente

MAIOR OU IGUAL A 5 ANOS


Leve: 13-15 Moderada: 9-12 Grave: < 8

Motor Verbal Abertura ocular


6 Obedece a comandos - -
5 Localiza estímulos dolorosos Orientado -
4 Retirada inespecífica Confuso Espontâneo
3 Flexão (Decorticação) Palavras inapropriadas Ordem verbal
2 Extensão (Descerebração) Palavras ininteligíveis Est. Doloroso
1 Ausente Ausente Ausente

MÍMICA FACIAL (“VERBAL” EM PACIENTES INTUBADOS)

5. Atividade facial/oromotora espontânea normal

4. Atividade espontânea menor que o usual ou somente responde ao toque

3. Careteamento vigoroso em resposta à dor

2. Careteamento leve ou alguma mudança na expressão facial em resposta à dor.

1. Ausente

TAMANHO E REATIVIDADE À LUZ

• Normal: tamanho entre 2-5mm + miose


• Lesões pontinas, intoxicação por opiáceos: pupilas mióticas/puntiformes
• Lesões mesencefálicas: pupilas médio-fixas

AVALIAÇÃO DA MOTRICIDADE OCULAR

• Reflexo córneo-palpebral: estímulo tátil na córnea, com gaze ou algodão → normal = fechamento das pálpebras e desvio dos
olhos para cima.
• Reflexo óculo-cefálico (“olhos de boneca”): movimentação da cabeça em todos os sentidos → normal = movimentação dos
olhos de forma conjugada na direção oposta ao movimento.
• Reflexo oculovestibular ou prova calórica: injeção de água destilada ou soro fisiológico em um dos condutos auditivos →
normal: desvio conjugado do olhar para o mesmo lado (líquido frio) ou lado oposto (líquido quente)
o Não movimentação ou movimentação contrária ao esperado = possível lesão do tronco encefálico

152
AVALIAÇÃO DO PADRÃO RESPIRATÓRIO

• Se suspeita de morte encefálica: realizar teste de apneia

AVALIAÇÃO DA RESPOSTA MOTORA

• Observação da postura em repouso, da presença de movimentação espontânea ou da resposta aos estímulos verbais ou
dolorosos
• Avaliar reflexos superficiais, reflexos profundos e testes piramidais

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR

• Todos: glicemia, hemograma completo, ureia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, magnésio, fósforo, amônia, lactato,
gasometria arterial, trasaminases, coagulograma, urina tipo 1
• Suspeita de etiologia metabólica: TSH e T4 livre, cromatografia de aminoácidos e ácidos orgânicos, carnitina total, livre e
perfil sérico de acetilcarnitina, triagem toxicológica no sangue e na urina
• Suspeita de infecção no SNC: análise do LCR (considerar neuroimagem prévia à coleta), culturas de sangue e urina
• Suspeita de EME: EEG
• Suspeita de lesão expansiva, isquêmica ou inflamatória: TC de crânio com contraste ou RM de encéfalo
• Vítimas ou suspeita de trauma: TC de crânio sem contraste, radiografias ósseas (a depender da topografia do trauma) e
cintilografia óssea.

ABORDAGEM

• ABCD da reanimação + tratamento da hipoglicemia + tratamento das convulsões


• Tratamentos empíricos
o Infecção do SNC
▪ Se meningite bacteriana: Ceftriaxona 100mg/kg (dose única, máximo 2g)
▪ Se encefalite herpética: Aciclovir 10mg/kg EV 8/8h
o Administração de antídotos específicos
▪ Intoxicação por opioide (miose, depressão respiratória e hipotonia): Naloxona
▪ Intoxicação por benzodiazepínico: Flumazeni
o Possível HIC
▪ Redução da pCO2 a 25-30mmHg
▪ Manitol 0,5 a 1g/kg EV
o Possível EME não convulsive: protocol de EME

PARALISIA CEREBRAL

• Forma espástica: presença de tônus elevado (aumento dos reflexos miotáticos, clônus, sinal de Babinski) | Ocasionado por
uma lesão no sistema piramidal
o Tetraparética (dupla hemiparesia): forma mais grave | Paciente não sustenta a cabeça, não rola, senta ou anda na
idade esperada | Deficiência intelectual e convulsões | Aumento do tônus e espasticidade nas 4 extremidades,
diminuição da movimentação espontânea, reflexos vivos e resposta plantar em extensão.
o Hemiparética: apenas um dos lados do corpo é acometido | Acometimento dos braços é mais comum do que o das
pernas | Membro superior fica em flexão de cotovelo e punho | membro inferior em extensão do joelho e pé em
equinovaro, com retração do tendão de Aquiles | Marcha atrasada até 18-24 meses | lado par ético: hiperreflexia,
hipertonia, clono e sinal de Babinski
o Diparética (“paraplegia”): fraqueza nos MMII e relativa normalidade da força nos MMSS | Atraso nas etapas de sentar
e engatinhar | por volta de 1 ano, ao colocar a criança em pé, ocorre “entesouramento”(MMII se estendem + adução)
| marcha de modo digitígrado (na ponta dos pés) e com cruzamento de uma perna à frente da outra por hipertonia da
musculatura adutora das coxas (marcha da síndrome de Little) | Prognóstico intelectual excelente

153
• Forma discinética (ou extrapiramidal): hipotonia, com controle de cabeça ruim, aumento do tono apendicular com
desenvolvimento de rigidez e distonia | postura de opistótono | fala é muito difícil (quando adquirida: diástrica e de difícil
compreensão) | Disacusia é bastante frequente | pode ocorrer distúrbios de deglutição | se adquirir marcha: aspecto
grotesco pelos movimentos atetoides | estreitamente relacionada aos casos de icterícia neonatal grave não tratada
(Kernicterus) e casos de asfixia perinatal
• Forma atáxica: incoordenação estática e cinética | Marcha ebriosa e com base alargada (atáxica) | instabilidade estativa |
dismetria | disdiadococinesia (incapacidade de realizar movimentos alternados) | tremores de intenção | nistagmo | fala
disártrica ou escandida.

TRATAMENTO

• Terapias de reabilitação: fisioterapia | fonoaudiologia | terapia ocupacional | psicologia | pedagogia


• Órteses para mãos e pés (diminuir retrações tendíneas e deformidades osteoarticulares)
• Medicações para tratar a espasticidade: benzodiazepínicos | baclofeno e tizadina | dantrolene sódico | clonidina | toxina
botulínica (injeta em determinados agrupamentos musculares para reduzir hipertonia | injetada nas glândulas salivares
para reduzir a sialorreia)
• Anticonvulsivantes para controle da epilepsia (se presente)

MORTE ENCEFÁLICA (20 17)

• Parâmetros clínicos a serem observados: coma não perceptivo | ausência de reatividade supraespinhal | apneia persistente
• Pré-requisitos
o Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar morte encefálica
o Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico de ME
o Tratamento e observação em hospital pelo período mínimo de 6 horas | Se causa primária for encefalopatia hipóxico-
isquêmica, período mínimo de 24 horas
o Temperatura corporal > 35oC, saturação arterial de O2 > 94% e PAS > 100mmHg ou PAM conforme tabela:

Pressão Arterial
Idade
Sistólica Diastólica

Até 5 meses incompletos 60 43

De 5 meses a 2 anos incompletos 80 60

De 2 anos a 7 anos incompletos 85 62

De 7 a 15 anos 90 65
> 15 anos (igual adulto)
100

• Obrigatória realização mínima dos seguintes procedimentos:


o Dois exames clínicos (por médicos diferentes e capacitados para tal) que confirmem coma não perceptivo e ausência
de função do tronco encefálico | Um dos médicos deve necessariamente ser de uma das especialidades: intesivista,
neurologista, neurocirurgião ou médico de emergência | O exame clínico deve demonstrar:
▪ Coma não perceptivo
▪ Ausência de reatividade supraespinhal = ausência dos reflexos fotomotor, córneo-palpebral, oculocefálico,
vestíbulo-calórico e de tosse.
o Teste de apneia que confirme a ausência de movimentos respiratórios após estimulação máxima dos centros
respiratórios
▪ Realizado uma única vez por um dos médicos responsáveis
▪ Ventilação com FiO2 de 100% por, no mínimo, 10 minutos (para atingir PaO2 > 200mmHg e PaCO2 entre 35 e
45mmHg) → instalar oxímetro digital e colher gasometria arterial inicial → desconectar VM e estabelecer um
fluxo contínuo de O2 por um cateter intratraqueal (6L/min) ou tubo T (12L/min) ou CPAP (até 12L/min + até

154
10cmH2O) → Observar presença de qualquer movimento respiratório por 8-10 minutos ou prever a elevação da
PaCO2 de 5mmHg/min para estimar o tempo de desconexão necessário → Coleta de nova gasometria arterial
→ reconectar VM
▪ Deve comprovar a ausência de movimentos respiratórios na presença de hipercapnia (PaCO 2 > 55mmHg)
o Exame complementar que comprove a ausência de atividade encefálica | Deve comprovar uma das condições:
▪ Ausência de perfusão sanguínea encefálica OU
▪ Ausência de atividade metabólica encefálica OU
▪ Ausência de atividade elétrica encefálica
• Intervalo entre exames:
o Dos 7 dias completos (RNT) até 2 meses incompletos: 24 horas
o De 2 a 24 meses incompletos: 12 horas
o Acima de 2 anos: 1 hora

“Na presença de alterações morfológicas ou orgânicas, congênitas ou adquiridas, que impossibilitam a avaliação bilateral dos
reflexos fotomotor, córneo-palpebral, oculocefálico ou vestíbulo-calórico, sendo possível o exame em um dos lados e
constatada ausência de reflexos do lado sem alterações morfológicas, orgânicas, congênitas ou adquiridas, dar-se-á
prosseguimento às demais etapas para determinação de morte encefálica”.

155
156
ONCOLOGIA

EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS

SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR | SÍNDROME MEDIASTINAL SUPERIOR

• Conjunto de sinais e sintomas decorrentes de compressão, obstrução ou trombose da veia cava superior
• Sinais e sintomas: dispneia | tosse | disfagia | ortopneia | rouquidão
o Ansiedade | edema e pletora de face e pescoço | cefaleia | tontura | letargia | confusão mental | síncope | visão
distorcida | dor torácica
o Sintomas são agravados pela posição supina ou quando colocado na posição fetal para punção lombar
• Diagnóstico: história clínica + exame físico
o Rx de tórax com massa em mediastino
o Hemograma completo: anemia, trombocitopenia, leucopenia, leucocitose, neutropenia ou presença de blastos
o Aspirado/biópsia da medula óssea: blastos leucêmicos ou infiltração medular
o Bioquímica: elevações séricas da ureia, ácido úrico e desidrogenase lática
o Alfafetoproteína e gonadotrofina coriônica elevadas
• Tratamento
o Tradicional: radioterapia
o Se piora dos sintomas por conta do edema: Metilprednisolona EV 1mg/kg/dose de 6/6h
o Evitar procedimentos mais invasivos que necessitem de sedação (ex: IOT)
o Manter a criança sentada, em decúbito lateral esquerdo
o Infusão EV em MMSS é contraindicada

HIPERLEUCOCITOSE

• Presença de leucócitos no sangue periférico > 100.000/mm3 | LMA > 200.000/mm3 | LLA e LMC > 300.000/mm3.
• Sinais e sintomas: geralmente assintomático | Pode ocorrer alteração de consciência, cefaleia, visão turva, convulsões, coma,
sintomas de AVC, papiledema, priapismo e dactilite
• Avaliação laboratorial: hemograma, DHL, eletrólitos, ácido úrico, função renal e coagulograma
• Tratamento
o Hidratação EV 3L/m2/dia
o Alopurinol 250-500mg/m2/dia VO (Máx 800mg)
o Se plaquetas < 200.000/mm3 = concentrado de plaquetas
o Evitar concentrado de hemácias se paciente hemodinamicamente estável (aumento de viscosidade sanguínea)

SÍNDROME DE LISE TUMORAL

• Anormalidades metabólicas resultantes da morte de células tumorais e da liberação de seu conteúdo na circulação
• Tríade clássica: hiperuricemia, hiperfosfatemia e hiperpotassemia
• Manifestações geralmente aparecem em 12 a 72 horas após o início da terapia citotóxica
• Sinais e sintomas: dor abdominal, sensação de plenitude, dor lombar, náusea, vômitos, diarreia, desidratação, tetania,
insuficiência cardíaca, disritmias cardíacas, letargia, hematúria, convulsões, alterações do nível de consciência e possível
morte súbita.
• Diagnóstico:
o Atenção à PA, ritmo e FC, presença de massa abdominal e de efusões pleurais, ascite, sinais de compressão de VCS
ou de síndrome mediastinal superior e sinais de anoxia cerebral
o Hemograma, DHL, eletrólitos, ácido úrico, função renal, albumina sérica e parcial de urina
• Tratamento
o Hidratação 3L/m2/dia
o Se redução do fluxo urinário (< 60ml/m2/hora ou < 1ml/kg/h): furosemida EV 0,5-1mg/kg

157
COMPRESSÃO DA MEDULA ESPINHAL

• Sinais e sintomas: dor nas costas que não alivia quando o paciente está em decúbito dorsal | fraqueza, anormalidades
sensoriais e/ou motoras, alterações esfincterianas.
• Diagnóstico: história clínica e exame físico, com atenção especial ao exame neurológico
• Tratamento
o Dexametasona 1-2mg/kg, seguida de 0,25-0,5mg/kg/h de 6/6h

NEUTROPENIA FEBRIL
• Internação hospitalar, coleta de culturas e ATB empírico
• Definição: febre (Taxilar > 38ºC ou dois picos de 37,8oC em 24h) + Neutropenia: < 500células/mm³ ou 500-1000 células/mm³
com tendência à queda.

AVALIAÇÃO INICIAL
• Início da febre e data da última quimioterapia (estimar duração da neutropenia)
• Exame físico minucioso
• HMG, TGO, TGP, eletrólitos, ureia e creatinina → realizados a cada 3 dias de ATB
• PCR, VHS e calcitonina
• Colher culturas
• Rx de tórax

ALTO RISCO PARA NEUTROPENIA FEBRIL


• Doença onco-hematológica
• Temperatura > 39ºC
• Monócitos < 100/mm³
• Rx de tórax alterada
• PCR > 90mg/dl
• Hipotensão arterial
• Plaquetas < 50mil/mm³
• Intervalo entre o término do último ciclo de QT e o início da febre < 7 dias.

CONDUTA E TRATAMENTO
• Se instabilidade hemodinâmica
o Coleta de hemocultura
o SF 0,9% 20ml/kg aberto
o ATB de largo espectro:
▪ Piperacilina + Tazobactam 300mg/kg/dia 8/8h
▪ Meropenem 120mg/kg/dia 8/8h + Vancomicina 40mg/kg/dia 6/6h
• Se estabilidade hemodinâmica
o Procurar foco da infecção pela história clínica + exame físico
o Rx de tórax | US abdominal | coleta de material de escarro, urina e fezes | Hemocultura de sangue periférico e de cateter
• Pacientes portadores de Febre de Origem Indeterminada, sem foco, sem cateter e com Rx de tórax normal: soro de
manutenção durante as primeiras 24 horas.
o Coletar hemocultura
o Iniciar Piperacilina + Tazobactam 300mg/kg/dia 8/8h OU
o Cefepime 50mg/kg/dose 8/8h

158
159
PNEUMOLOGIA

ASMA

MEDICAÇÕES

Β2 DE CURTA DURAÇÃO:
• Fenoterol (Berotec®)
o Nebulização (5mg/ml): 0,07-0,15mg/kg a cada 20 minutos por 3 vezes (máx: 5mg = 1ml) → 1 gota = 0,25mg / Mín: 1
gota a cada 3kg / Máx: 1 gota a cada 1,5kg
o Spray (100mcg/jato): 1 jato a cada 2-3kg a cada 20 minutos por 3x (máx:10 jatos)
• Salbutamol (Aerolin®)
o Nebulização (5mg/ml): 0,07-0,15mg/kg a cada 20 minutos por 3 vezes (máx: 5mg = 1ml) / 1 gota a cada 3kg
o Spray (100mcg/jato): 2-6 jatos a cada 20 minutos por 3x (GINA 2017)
o Injetável (0,5mg/ml):
▪ Bolus: 15-20mcg/kg em 10 a 15 minutos
▪ Infusão contínua: 0,5-1mcg/kg/min (máx: 8-15mcg/kg/min)

BROMETO DE IPRATRÓPIO (ATROVENT®)


• Nebulização (0,25mg/ml)
o < 10kg: 0,125mg (0,5ml = 10 gotas) a cada 20min 3x
o > 10kg: 0,250mg (1ml = 20 gotas) a cada 20min 3x
• Spray (0,02mg/jato)
o < 5 anos: 2 jatos a cada 20min 3x
o > 5 anos: 4 jatos a cada 20min 3x

CORTICOSTEROIDES
• Prednisolona (3mg/ml): 1-2mg/kg/dia – máx: 60mg
• Hidrocortisona (50mg/ml + 2ml de diluente) – máx 250mg
o Ataque: 4-8mg/kg EV
o Manutenção: 1-2mg/kg/dose 4-6h
• Metilprednisolona (40mg/ml) – máx: 60mg
o Ataque: 2mg/kg/dose
o Manutenção: 0,5-1mg/kg/dose EV 6/6h

SULFATO DE MAGNÉSIO 10% (1ML = 100MG)


• 50 a 100mg/kg/dose (máx 2g) – 1ml = 100mg
𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑥 𝐷𝑜𝑠𝑒
• = 𝑚𝑙
𝐴𝑝𝑟𝑒𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎çã𝑜 (100)
• Diluir com SG 40ml e correr em 40 min
• Pode fazer inalação com β2 junto
• Monitorar PA
• Se não responder, não repetir.

TERBUTALINA (0,5MG/ML)
• Ataque: 10mcg/kg
𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑥 𝐷𝑜𝑠𝑒
• = 𝑚𝑙
𝐴𝑝𝑟𝑒𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎çã𝑜 (500)
• Diluir sempre SG 5% (30-50ml) e correr em 30-50 minutos

160
• Manutenção: 0,2-0,6mcg/kg/min
𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑥 𝐷𝑜𝑠𝑒 𝑋 1,44
• = 𝑚𝑙
𝐴𝑝𝑟𝑒𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎çã𝑜 (0,5)
• Diluir em SG para 12, 24 ou 72h

BECLOMETASONA (50MCG/JATO)
• Dose: 2 jatos 12/12h

DILUIÇÃO EM BIC
• 4,8ml → 0,2ml/h
• 7,2ml → 0,3ml/h
• 12ml →0,5ml/h
• 24ml → 1ml/h
• 48ml → 2ml/h

CLASSIFICAÇÃO DA CRISE (< 5 ANOS)

Sintomas Moderada Grave

Alteração consciência Não Agitado, confuso

Sat O2 > 95% < 92%

Fala Sentenças Palavras

FC < 100 0 a 3 anos: > 200

4 a 5 anos: > 180

Cianose Ausente +/-

Chiado Variável Silencioso

BRONQUIOLITE

• Idade: 0 a 2 anos
• Início agudo de coriza, tosse, espirro – precedidos ou não de febre
• Taquipneia com ou sem insuficiência
• Sinais de obstrução de vias aéreas inferiores com sibilos e expiração prolongada

TRATAMENTO
• Oxigenioterapia: manter saturação de O2 > 92%
• Hidratação
• Broncodilatadores: teste terapêutico – 1 gota/kg
• Hipertônica (1:6)
o NaCl 20% ---------- 0,5ml
Água destilada ---- 3ml
o NaCl 20% ---------- 0,7ml
Água destilada ---- 4,3ml
o NaCl 20% ---------- 1,5ml
Água destilada ---- 8,5ml

LARINGITE

161
MODERADA/GRAVE
• Adrenalina (1:1000) – 0,5ml para cada 1-2kg (máx 5ml) → manter em observação por 6 horas
• Dexametasona (10mg/2,5ml): 0,15 a 0,6mg/kg (máx 10mg)

PARA CASA
• Prednisolona 2mg/kg/dia VO por 3d OU Budesonida inalatória 2mg/dose de 12/12h por 5 dias

CÁLCULO DE TENDA DE O 2
𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑑𝑒 𝑎𝑟 𝑐𝑜𝑚𝑝𝑟𝑖𝑚𝑖𝑑𝑜+𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑑𝑒 𝑜𝑥𝑖𝑔ê𝑛𝑖𝑜
• 𝐹𝑖𝑂2 =
𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙
o Volume de ar comprimido =21% ou 0,21
o Volume de oxigênio: 100% ou 0,1
o Volume total (tendas no Santa Marcelina): 14 litros
𝑣𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 × 0,21+𝑣𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑥 1,0
o 𝐹𝑖𝑂2 =
14
▪ Obs.: FiO2 60% = 7 litros de ar comprimido e 7 litros de oxigênio.

162
163
ROTINAS

FREQUÊNCIA DE CONSULTAS

• 1º ano: até 15 dias de vida, 1, 2, 4, 6, 9 e 12 meses


• 2º anos: 18 e 24 meses
• > 2 anos: anual.

ALIMENTAÇÃO

ALEITAMENTO MATERNO

OS PRIMEIROS MIL DIAS

Gravidez Recém-nascido 0-6 meses 6-24 meses

•Suplementação materna de •Aleitamento materno exclusivo e •Aleitamento materno exclusivo •Aleitamento continuado
ferro, folato, cálcio ou de imediato •Lavagem das mãos ou higiene •Alimentação complementar
múltiplos micronutrientes •Atraso no clampeamento do •Transferência condicionada de •Suplementação preventiva de
•Sal iodado cordão umbilical renda (com educação nutricional) zinco | Uso de zinco no manejo
•Intervenções para reduzir a •Suplementação de vitamina A •Mosquiteiros tratados com da diarreia
poluição do ar em ambientes inseticidas •Suplementação de vitamina A
internos e o uso de tabaco •Sal iodado
•Vermifugação •Múltiplos micronutrientes em pó
•Tratamento preventivo •Lavagem das mãos ou higiene
intermitente para malária
•Tratamento da desnutrição
severa aguda
•Vermifugação
•Suplementação e fortificação de
ferro
•Transferência condicionada de
renda (com educação nutricional)
•Mosquiteiros tratados com
inseticidas

ASPECTOS PRÁTICOS DA AMAMENTAÇÃO

• Posicionamento
o Bebê bem apoiado
o Bebê com a cabeça e tronco alinhados (pescoço não torcido)
o Corpo do bebê próximo ao da mãe
o Rosto do bebê de frente para a mama, com nariz em oposição ao mamilo
• Pega
o Boca bem aberta
o Lábio inferior virado para fora
o Aréola um pouco mais visível acima da boca do bebê
o Queixo tocando a mama
• Sinais de técnica incorreta
o Bochechas do bebê encovadas durante a sucção
o Ruídos da língua
o Mama muito esticada ou deformada durante a mamada
o Dor à amamentação
• Frequência e duração das mamadas: bebê deve mamar sobre livre demanda | Esvaziamento gástrico do recém-nascido = 1-4
horas | Sugar a mama até esvaziá-la | Oferecer as duas mamas em todas as mamadas

164
ORDENHA E ARMAZENAMENTO

• Preparo do frasco para guardar o leite


o Frasco de vidro incolor com tampa plástica
o Retire o rótulo e o papel de dentro da tampa
o Lave bem com água e sabão e depois ferva a tampa e o frasco por 15 minutos (contar o tempo a partir da fervura)
o Escorra o frasco e a tampa sobre um pano limpo até secar
o Depois de seco, feche bem o frasco sem tocar com a mão na parte interna da tampa
o Deixar vários frascos preparados | No momento da coleta, identificar o frasco com seu nome, data e hora da coleta
• Higiene pessoal antes de iniciar a coleta
o Retire anéis, aliança, pulseiras e relógio
o Coloque uma touca ou lenço no cabelo e amarre uma toalha/lenço/pano/máscara na boca
o Lave as mãos e os braços até o cotovelo com bastante água limpa e sabão
o Lava as mamas apenas com água limpa
o Seque as mãos e as mamas com toalha/pano limpo ou papel-toalha, evitando deixar resíduos de papel
• Local adequado para retirar o leite
o Lugar confortável, limpo e tranquilo
o Forre uma mesa com pano limpo para colocar o frasco e a tampa
o Evite conversar durante a retirada do leite
• Ordenha
o Massageie as mamas com a ponta dos dedos, fazendo movimentos circulares no sentido da aréola para o corpo
o Coloque o polegar acima da linha onde acaba a aréola e os dedos indicador e médio abaixo da aréola
o Firme os dedos e empurre para trás em direção ao corpo
o Aperte o polegar contra os outros dedos até sair o leite | não deslize os dedos sobre a pele
o Pressione e solte, pressione e solte muitas vezes | Manobra não deve doer se a técnica estiver correta
o Despreze os primeiros jatos ou gotas
o Abra o frasco e coloque a tampa sobre a mesa forrada com a abertura para cima
o Colha o leite no frasco, colocando debaixo da aréola
o Mude a posição dos dedos ao redor da aréola para esvaziar todas as áreas
o Alterne a mama quando o fluxo de leite diminuir e repita a massagem e o ciclo várias vezes
o Duração: 20 a 30 minutos, em cada mama
o Após terminar a coleta, feche bem o frasco
• Como conservar o leite ordenhado
o Após a coleta guarde imediatamente o frasco na geladeira, no congelador ou freezer, em posição vertical
o Se o frasco não ficar cheio, você pode completa-lo em outra coleta no mesmo dia
o Deixe sempre um espaço de 2 dedos entre a boca do frasco e o leite
o Leite cru (não pasteurizado) pode ser conservado em geladeira por 12 horas e no freezer ou congelador por até 15
dias.
• Como oferecer o leite ordenhado à criança
o Oferecer por copo, xícara ou colher
o Descongelar em banho-maria (água quente em forno desligado), agitando o frasco lentamente para misturar bem o leite
até que não reste nenhuma pedra de gelo
o Não pode ser fervido nem aquecido em micro-ondas
o Amorne apenas a quantidade de leite que o bebê for utilizar | Leite morno que sobrar deve ser desprezado

USO DE SUBSTÂNCIAS PELA MÃE

• https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm

PROBLEMAS DURANTE A AMAMENTAÇÃO

165
• Traumas mamilares: manter aleitamento | Iniciar a mamada na mama menos afetada | Ordenhar a mama antes da mamada
| Usar diferentes posições para amamentar | Analgesia sistêmica | Evitar contato do mamilo com roupas = conchas protetoras
de mamilo com perfuração para ventilação
• Ingurgitamento mamário: manter amamentação em livre demanda | Ordenha manual antes das mamadas | Massagens
delicadas da mama | Compressas frias entre as mamadas (máximo 15 minutos) | Analgésicos sistêmicos, se necessário | Uso
ininterrupto de sutiãs de alças largas e firmes | Ordenha manual ou mecânica caso o bebê não sugue
• Mastite: não interromper o aleitamento | Esvaziamento da mama (preferencialmente pela mamada) | Cefalexina, amoxicilina
+ ácido clavulânico ou Eritromicina por 10 dias | Analgésicos e antitérmicos
• Abscesso mamário: drenagem cirúrgica + antibiótico | Amamentação pode ser mantida (se interrupção na mama afetada,
esvaziá-la regularmente e manter amamentação na mama sadia)
• Candidíase mamilar: uso tópico nas mamas de pomadas de clotrimazol ou miconazol | Violeta de genciana nos mamilos e na
boca dos bebês | Se tratamento tópico não eficaz = tratamento da nutriz com fluconazol VO por 14 dias | Enxaguar mamilos
e secá-los ao ar após mamadas | Expor mamilos à luz por alguns minutos por dia | Eliminar chupetas e bicos de mamadeira
(ou fervê-los por 20 minutos pelo menos 1x/dia)
• Galactocele: excisão cirúrgica
• Mamilos planos ou invertidos: podem dificultar, mas não impedem | Ordenhar o leite e oferecer em copinho quando o bebê
não sugar adequadamente | Tentar diferentes posições | Treinar manobras de protusão do mamilo antes das mamadas e nos
intervalos (Compressas frias nas aréolas e fazer sucção do mamilo com uma seringa de 10 ou 20ml com a ponta estreita
cortada e o êmbolo inserido nessa extremidade durante 30 a 60 segundos)

SUPLEMENTAÇÃO

FERRO

• Lactente que foi nascido a termo, peso adequado para a IG, em AME ou não: 3 meses até 2 anos: 1mg/kg/dia de Fe elementar
• Lactente que foi nascido a termo, peso adequado para a IG, em uso de menos de 500ml de fórmula infantil por dia: 3 meses
até 2 anos: 1mg/kg/dia de Fe elementar
• Lactente que foi nascido pré-termo e a termo, entre 1.500 e 2.500g
o 30 dias de vida até 1 ano: 2mg/kg/dia de Fe elementar
o 1 ano até 2 anos: 1mg/kg/dia de Fe elementar
• RNPT com peso entre 1.500 e 1.000g
o 30 dias de vida até 1 ano: 3mg/kg/dia de Fe elementar
o 1 ano até 2 anos: 1mg/kg/dia de Fe elementar
• RNPT com peso menor que 1.000g
o 30 dias de vida até 1 ano: 4mg/kg/dia de Fe elementar
o 1 ano até 2 anos: 1mg/kg/dia de Fe elementar
• Principais suplementos disponiveis: sais ferrosos, sais férricos, ferro aminoquelado, complexo de ferro polimaltoso*
(ferripolimaltose) e ferro carbonila.

VITAMINA D

• A partir da primeira semana de vida até 12 meses: 400UI/dia


• Entre 12 e 24 meses: 600UI/dia
• RNPT: suplementação profilática oral de vitamina D (400UI/dia) iniciada quando peso > 1.500g e houver tolerância plena à
nutrição enteral

VITAMINA A

• Indicada em regiões com alta prevalência de deficiência dessa vitamina [Nordeste, Minas Gerais (norte, Vale do Jequitinhonha
e Vale do Murici) e São Paulo (Vale do Ribeira)]
• Suplementação feita na forma de megadoses por via oral a cada 4 a 6 meses
o Crianças de 6 a 12 meses: 100.000UI
o Crianças de 12 a 72 meses: 200.000UI

166
• Sempre avaliar se a criança não está utilizando algum suplemento que contenha vitamina A, evitando a hipervitaminose A

ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR

PROGRESSÃO DAS REFEIÇÕES

• Até 6o mês: leite materno exclusivo


• 6o ao 24o mês: leite materno complementado
• 6o mês: frutas (amassadas ou raspadas) | primeira para principal de múltiplas misturas
• 7o a 8o mês: segunda papa principal de misturas múltiplas
• 9o a 11o mês: gradativamente passar para a refeição da família com ajuste de consistência
• 12o mês: comida da família, observando a adequação dos alimentos

COMPOSIÇÃO DAS REFEIÇÕES

• Número de porções diárias recomendadas de acordo com a faixa etária:

Nível 1a3 Pré-escolar e Adolescentes e


Grupo alimentar 6 a 11 meses
pirâmide anos escolar adultos

Cereais, pães, tubérculos e


1 3 5 5 5a9
raízes

Verduras e legumes 3 3 3 4a5


2
Frutas 3 4 3 4a5

Leite
Leites, queijos e iogurtes 3 3 3
materno*
3
Carnes e ovos 2 2 2 1a2

Feijões 1 1 1 1

Óleos e gorduras 2 2 1 1a2


4
Açúcar e doces 0 1 1 1a2

167
ORIENTAÇÕES IMPORTANTES

• Carnes não devem ser retiradas após o cozimento | devem ser picadas, amassadas ou desfiadas | vísceras devem ser cozidas
demoradamente
• Ovos (clara e gema) podem ser introduzidos a partir dos 6 meses, cozidos (para evitar contaminação bacteriana)
• Óleos vegetais (soja ou canola) devem ser usados no preparo das refeições (3-3,5ml para cada 100g de preparo)
• Papas não podem ser liquidificadas ou peneiradas, apenas amassadas. | a consistência dos alimentos é progressivamente
aumentada
• Frutas como sobremesa (contribui para absorção de ferro não-heme) | frutas como lanche | sucos devem ser evitados
• SBP: alimentos considerados alergênicos devem ser oferecidos um a um a cada 3-5 dias (ovo, soja, trigo, peixe e frutos do
mar)
• Oferecer água potável para a criança
• Alimentos pré-prontos industrializados devem ser desaconselhados
• Mel não deve ser oferecido nos primeiros 2 anos de vida (os esporos do Clostridium botulinum são capazes de produzir toxinas
na luz intestinal e levar ao botulismo).
• Respeitar sinais de saciedade da criança
• Em caso de recusa de novos alimentos, ofertá-los novamente várias vezes após a recusa inicial (até 8-15 vezes para boa
aceitação).

PRÉ-ESCOLAR (ENTRE 2 E 6 ANOS)

• Refeições e lanches em horários fixos todos os dias


• Cinco ou seis refeições: café da manhã, lanche matinal, almoço, lanche vespertino, jantar e lanche/ceia antes de dormir
• Refeições feitas com a criança junto aos outros membros da família (família é modelo)
• É importante haver um tempo para cada refeição. Se a criança não aceitar o alimento, a refeição é encerrada até o
momento da próxima
• Tamanho das porções de acordo com o grau de aceitação da criança (não obrigar a comer tudo que está no prato)
• Sobremesas não são recompensas
• Oferta de líquido durante as refeições deve ser controlada. Água após as refeições
• Consumo diário de suco:
o Entre 1 e 3 anos: 120ml/dia
o Entre 4 e 6 anos: 175ml/dia
• Refrigerantes, balas, salgadinhos e doces devem ser evitados | limitar o consumo de excesso de gordura, sal e açúcar
• Devem ser oferecidos alimentos ricos em ferro, cálcio, vitamina A, vitamina D, zinco e fibras
o Ingestão diária recomendada de cálcio:
▪ 1 a 3 anos: 500 a 700mg/dia
▪ 4 a 8 anos: 800 a 1000mg/dia
▪ Caso não seja atingida na dieta, suplementar

Idade Alimentos Total de cálcio (mg)

1 xícara de leite integral (250ml) 290

1 a 3 anos 1 fatia de queijo branco (30g) 205

1 laranja 96

2 xícaras de leite integral (500ml) 580

1 fatia de queijo branco (30g) 205


4 a 8 anos
1 laranja 96

1 unidade média de mamão 62

168
ESCOLAR (ENTRE 7 E 10 ANOS)

• Respeitar hábitos regionais e da família


• Cinco refeições ao dia: café da manhã, almoço, lanche vespertino, jantar e lanche da noite
• Alimentos devem prover energia e nutrientes em quantidade e qualidade adequadas ao crescimento, ao desenvolvimento e à
prática de atividades físicas
• Estimular a própria criança a servir seu prato (com orientações adequadas sobre porções)
• Alimentação deve ser variada e incluir todos os grupos alimentares | estimular o consumo de peixes marinhos duas vezes por
semana
• Priorizar o consumo de carboidratos complexos (arroz integral, pão integral, batata, bolos com farinhas integrais e fibras)
• Consumir diariamente 5 porções de frutas, verduras e legumes
• Limitar o consumo de sucos (250ml ao dia dos 7 aos 18 anos)
• Restringir o consumo de gorduras saturadas | evitar consumo de refrigerantes, balas e guloseimas | controlar ingestão de sal
(inferior a 5g/dia)
• Estimular a prática de atividades físicas | reduzir o tempo de atividades sedentárias

ADOLESCENTE (ENTRE 1 0 E 20 ANOS)

• Dieta deve ser variada


• Ingestão de açúcar simples deve ser de até 5% do valor energético total
• Consumo de frutas, verduras e legumes deve ser diário e variado
• Estimular consumo de peixes marinhos 2x/semana
• Consumo de gorduras saturadas deve ser limitado | controlar ingestão de sal | limitar o consumo de refrigerantes e sucos
artificiais
• Manter o consumo de cálcio apropriado | consumir alimentos ricos em ferro e zinco
• Estimular prática de atividade física

OBESIDADE

Índices antropométricos

Valores críticos Crianças de 0 a 5 anos incompletos Crianças e adolescentes de 5 a 19 anos

Peso para estatura IMC para idade IMC para idade

> p3 e < p85 > EZ -2 e < EZ +1 Eutrofia Eutrofia

> p85 e p85 e <p97 > EZ +1 e < EZ +2 Risco de sobrepeso Sobrepeso

> p97 e < p99,9 > EZ +2 e < EZ +3 Sobrepeso Obesidade

> p99,9 > EZ +3 Obesidade Obesidade grave

EXAMES NA AVALIAÇÃO INICIAL DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES OBESOS (SBP 2012)

Exame Valores de referência Interpretação

< 100mg/dl Adequado

Glicemia de jejum (jejum de 8 horas) 100-125mg/dl Ampliar avaliação

> 126mg/dl Diabetes mellitus

Colesterol
< 150mg/dl
Perfil lipídico total
Obs.: Valores de referência válidos entre 2 e 19 anos
(jejum de 12 horas)
LDL-c < 100mg/dl

169
HCL-c > 45mg/dl
Triglicerídeos < 100mg/dl
Alanina aminotransferase (ALT)
<40U/L

• Avaliação ampliada: + insulinemia de jejum, AST, GGT, US hepático e avaliação da composição corporal
• Resistência insulínica = HOMA-IR (Homeostasis Assessment of Insulin Resistance):
𝑚𝑚𝑜𝑙 𝑚𝑈
𝐺𝑙𝑖𝑐𝑒𝑚𝑖𝑎 𝑑𝑒 𝑗𝑒𝑗𝑢𝑚 ( )×𝐼𝑛𝑠𝑢𝑙𝑖𝑛𝑒𝑚𝑖𝑎 𝑑𝑒 𝑗𝑒𝑗𝑢𝑚 ( )
𝐿 𝑚𝑙
o
22,5
o Valores acima de 3,5 = resistência insulínica
o Para converter mg/dl para mmol/L: multiplicar por 0,05

SÍNDROME METABÓLICA (DE 10 A 16 ANOS)

• Segundo IDF (International Diabetes Federation), não é possível dar o diagnóstico antes dos 10 anos

Circunferência abdominal > p90 (ou limite em adultos | Utilizar o que for menor) e, no mínimo, mais dois dos seguintes
achados

Hipertrigliceridemia > 150mg/dl

Baixo HDL-c < 40mg/dl

Hipertensão arterial Sistólica > 130mmHg e diastólica > 85mmHg

Intolerância à glicose Glicemia de jejum > 100mg/dl (recomendado TOTG) ou presença de DM tipo 2

TRATAMENTO

• Objetivo: 6 refeições por dia (café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia) + intervalo de 3 horas
entre cada uma.
• Redução gradativa da quantidade de alimentos consumidos em excesso
• Incentivo para o consumo crescente de alimentos não habituais e de grande importância nutricional
• Após os 2 anos: pelo menos 60 minutos de atividades físicas moderadas ou vigorosas diariamente | Pais devem tentar ser
modelos para um estilo de vida mais ativo
• Medicamentos (tratamento jamais deve ser iniciado pelo uso de medicamentos):
o Fluoxetina (depressão) – cp de 20mg e gotas 1mg/gota – dose inicial: 10mg/dia – a partir de 8 anos
o Sertralina (compulsão) – cp 25, 50 e 100mg – dose inicial: 25mg/dia – a partir de 6 anos
o Metformina (melhorar a sensibilidade à insulina) – cp 500 e 850mg – Dose inicial: 500mg/dia
• Obs.: Cirurgia bariátrica = indicada apenas para crianças/adolescentes com maturação esquelética completa ou quase
completa, com IMC > 40 e com comorbidades, cujo tratamento multidisciplinar por pelo menos 6 meses tenha falhado.

DESNUTRIÇÃO

FISIOPATOLOGIA

• Sistema endócrino
o T3 (redução na produção de calor e consumo de energia), insulina e IGF-1
o GH (estímulo para lipólise) e cortisol
o Glicose com  estoques de glicogênio
• Sistema imunológico
o Imunidade celular (atrofia do timo, linfonodos e amígdalas)
o Contagem de linfócitos CD4 com CD8 preservadi; IgA secretória

170
o Fagocitose
o Maior suscetibilidade para infecções
• Sistema gastrointestinal
o Atrofia vilositária com perda de dissacaridases
o Hipoplasia de criptas
o Alterações na permeabilidade intestinal
o Maior crescimento bacteriano (diminuição da acidez gástrica)
o Atrofia pancreática
o Infiltração gordurosa do fígado (no Kwashiorkor)
• Sistema cardiovascular
o Comprometimento das miofibrilas com piora na contratilidade
o Diminuição do débito cardíaco
o Bradicardia e hipotensão
o Predisposição para arritmias
• Sistema respiratório
o Massa muscular torácica
o Piora da função ventilatória (risco ainda mais aumentado se houver hipocalemia ou hipofosfatemia); hipóxia
• Sistema neurológico
o Número de neurônios
o Sinapses, arborizações dendríticas e mielinização
o do tamanho do cérebro (córtex cerebral mais fino e crescimento cerebral mais lento)
o Função global, motora e memória
• Sistema hematológico
o Anemia normocrômica (exacerbada por deficiência de ferro, folato e/ou infecções)
o Coagulação preservada.

CLASSIFICAÇÃO
𝑃 𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑒𝑛𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑎𝑑𝑜×100
• Critério de Gómez (muitos falsos positivos – Não considera estatura): =
𝐼 𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑖𝑑𝑒𝑎𝑙 (𝑝50)
o > 90 = não desnutrido
o 76-90% = primeiro grau
o 61-75% = segundo grau
o 60% ou menos = terceiro grau
o Obs.: se edema nutricional, independente da relação peso/idade = desnutrido grave ou terceiro grau
𝐸𝑠𝑡𝑎𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑒𝑛𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑎𝑑𝑎×100 𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑒𝑛𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑎𝑑𝑜×100
• Classificação de Waterlow: 𝐸/𝐼 = | 𝑃/𝐸 =
𝐸𝑠𝑡𝑎𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑖𝑑𝑒𝑎𝑙 (𝑝50) 𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑖𝑑𝑒𝑎𝑙 𝑝𝑎𝑟𝑎 𝑒𝑠𝑡𝑎𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑜𝑏𝑠𝑒𝑟𝑣𝑎𝑑𝑎
o Eutrófico: P/E > 90% do peso adequado para sua estatura + E/I > 95% da estatura ideal para sua idade.
o Desnutrido atual ou agudo: E/I > 95% + P/E < 90% do p50
o Desnutrido crônico: E/I < 95% + P/E < 90% do p50
o Desnutrido pregresso: E/I < 95% + P/E > 90% do p50

Valores críticos Peso/Idade Estatura/Idade Peso/Estatura IMC/Idade


0-10 anos 0-19 anos
0-5 anos 5-19 anos

< p0,1 Muito baixo peso para Muito baixa estatura para Magreza Magreza
< EZ -3 idade idade acentuada acentuada

> p 0,1 e < p 3 Baixo peso para idade Baixa estatura para idade Magreza Magreza

> EZ -2 e < EZ -1

> p 15 e < p 85 Peso adequado para idade Estatura adequada para idade Eutrofia Eutrofia

171
> EZ -1 e < EZ 1

> p 85 e < p97 Risco de sobrepeso (0-5 anos)


Sobrepeso (5-19 anos)
> EZ 1 e < EZ 2

> p97 e < p 99,9 Sobrepeso (0-5 anos)


Obesidade (5-19 anos)
> EZ 2 e < EZ 3

> p 99,9 Peso elevado para idade Obesidade (0-5 anos)


Obesidade grave (5-19 anos)
> EZ 3

TRATAMENTO

1ª FASE - ESTABILIZAÇÃO

• Hipoglicemia (glicemia < 54mg/dl)


o Criança consciente = solução de glicose a 10% VO ou início da alimentação | Verificar glicemia novamente em 30
minutos | Alimentação de 2/2h por, no mínimo, 24h
o Criança com alteração do nível de consciência, dificuldade para deglutição ou convulsão = 5ml/kg de glicose a 10%,
seguida de infusão contínua | Aferir glicemia após 30 minutos | Alimentação em intervalos regulares
• Hipotermia (Taxilar < 35ºC ou Tretal < 35,5ºC) = técnica canguru | agasalhar a criança (incluindo cabeça) | Aquecedores | Portas
e janelas fechadas | trocar frequentemente fraldas, roupas e lençóis molhados.
o NÃO usar bolsas de água quente ou frascos de soro aquecidos (risco de queimaduras)
• Desidratação e choque: preferir hidratação VO com SRO (ReSoMal) | Se ReSoMal não disponível, utilizar SRO padrão, mas
diluído em mais água e acrescentar açúcar, minerais e vitaminas | 5ml/kg a cada 30 minutos VO ou SNG
o Hidratação EV apenas se colapso circulatório: SF0,45% + SG5% OU RL + SG5% 15ml/kg em 1 hora.
o Cuidado com hiper-hidratação
o Transfusão de sangue total: se não há melhora após 1h de hidratação EV e/ou Hb < 6g/dl (com sintomas respiratórios)
ou < 4g/dl.
• Eletrólitos:
o Potássio 3-4mmol/kg/dia nos preparados alimentares
o Magnésio 0,4-0,6mmol/kg/dia nos preparados alimentares
o Cuidado na avaliação do sódio sérico (hiponatremia dilucional) – sem indicação para correção
• Infecção: considera-se que toda criança com desnutrição grave têm infecção e deve receber antibióticos desde o início do
tratamento
o Sem complicações: Amoxicilina 25mg/kg VO 12/12h por 5 dias
o Com complicações aparentes: Gentamicina 7,5mg/kg/dia IM ou EV 24/24h por 7 dias + Ampicilina 50mg/kg/dose IM
ou EV 4/4h por 2 dias, seguido por Amoxicilina 25-40mg/kg VO 8/8h por 5 dias
o Se diarreia persistente, adicionar Metronidazol 7,5mg/kg VO 8/8h por 7 dias
• Micronutrientes
o Vitamina A
▪ Sem manifestações oculares: dose única no dia de internação de acordo com a idade (< 6 meses = 50.000UI | 6-
12 meses = 100.000 UI | > 12 meses = 200.000 UI)
▪ Com manifestações oculares: 1ª dose no 1º dia de internação | 2ª dose no dia seguinte | 3ª dose no mínimo 3
semanas após a 2ª dose (< 6 meses = 50.000UI | 6-12 meses = 100.000 UI | > 12 meses = 200.000 UI)
▪ Se lesão ocular inflamatória: proteger os olhos com compressas úmidas em SF0,9% | Gotas oftálmicas de
tetraciclina e atropina | Tamponar os olhos pelo risco de lesão adicional
▪ Obs.: OMS = suplementação diária de vitamina A em doses baixas (5.000UI) da internação até a alta.
o Ácido fólico: 5mg VO no 1º dia + 1mg/dia por no mínimo 2 semanas
o Ferro: suplementação somente a partir da segunda semana de tratamento

172
REINICIAR ALIMENTAÇÃO

• Oferta líquida total: 120-140ml/kg/dia


• Taxa calórica total: 80-100kcal/kg/dia
• Taxa de proteínas: 1-1,5g/kg/dia
• Baixa osmolaridade e baixo teor de lactose
• Frequência e volume das alimentações: 11ml/kg/refeição de 2/2h (dias 1 e 2) | 16ml/kg/refeição de 3/3h (dias 3, 4 e 5) |
22ml/kg/refeição de 4/4h (dias 6 e 7)
• Podem ser usados preparados padronizados (preparado alimentar inicial) com 75kcal/100ml e 0,9g de proteína/100ml de
solução.
• Se a criança não conseguir ingerir pelo menos 80kcal/kg/dia = restante por SNG | < 6 meses, priorizar reestabelecimento
do aleitamento materno.
• CUIDADO com a síndrome de realimentação (hipofosfatemia grave | alterações no metabolismo do sódio | hipocalemia |
hipomagnesemia)

2ª FASE – REABILITAÇÃO (INÍCIO COM O RETORNO DO APETITE)

• Refeições a cada 4 horas + Preparado alimentar de crescimento rápido (100kcal/100ml + 2,9g de proteína/100ml)
• Taxa calórica total: 150-220kcal/kg/dia
• Taxa de proteínas: 4-5g/kg/dia
• Suplementação de ferro, se necessário

3ª FASE – ACOMPANHAMENTO

• Ambulatorial
• Alta quando: P/E > EZ -2 (ou circunferência braquial > 125mm) e não apresentar edema há pelo menos 2 semanas

CARÊNCIA DE MICRONUTRIENTES

VITAMINAS

• Hidrossolúveis: vitaminas do complexo B e vitamina C | Baixa capacidade de armazenamento = mesmo a ingestão de


quantidades excessivas não está associada a um potencial tóxico (conteúdo suprafisiológico é eliminado na urina)
• Lipossolúveis: vitaminas A, D, E e K | Adminsitração excessiva pode ser tóxica.

VITAMINA A (RETINOIDES)

• Ações: Composição dos pigmentos visuais de cones e bastonetes | Integridades dos epitélios | Função imune | Crescimento
ósseo | Função reprodutiva | Hematopoiese e desenvolvimento embrionário
• Principal causa da deficiência: ingestão inadequada de vitamina A ou de gorduras | Secundária a doenças que causam má
absorção, parasitoses, DII, hepatopatias, pancreatopatias e infecções.
• Manifestações clínicas: queratinização dos epitélios mucosos do trato respiratório, urinário, digestivo e córnea (córnea =
redução da produção do filme lacrimal, secura ocular (xeroftalmia), ulcerações, perfuração e ruptura) | Xeroftalmia | Cegueira
noturna (nictalopia) | pele seca e escamosa (xerodermia), com aspecto de lixa | prematuridade, RCIU e infecções neonatais
• Tratamento: vitamina A 50.000-200.000 UI/dose, de acordo com a idade da criança
• Hipervitaminose A
o Aguda = anorexia, irritabilidade, vômitos, sonolência e abaulamento de fontanela (pseudotumor cerebral)
o Crônica = anorexia, limitação dos movimentos, dores ósseas, craniotabes, eritema e descamação da pele, queilose,
alopecia, hepatomegalia, função hepática anormal.

VITAMINA D

173
• Ações: aumenta a reabsorção de cálcio no intestino e nos rins | aumenta calcificação | reduz a secreção de PTH
• Fontes: síntese cutânea (90%) | óleo de peixe, ovas de peixe, gema de ovo, fórmulas lácteas e cereais enriquecidos com
vitamina D | vegetais e fermento
o Melanina é um fator que reduz a síntese cutânea da vitamina D
• Causas de deficiência: nutricional (leite materno é pobre em vitamina D – importância da exposição solar) | insuficiência
renal crônica, deficiência congênita, diminuição da absorção ou aumento na degradação
• Manifestações clínicas: Osteomalacia | raquitismo
• Tratamento
o < 1 mês de vida: 1.000UI/dia por 2-3 meses + dose mais baixa de manutenção após por 4-6 meses
o 1-12 meses: 1.000-5.000UI/dia por 2-3 meses + dose mais baixa de manutenção após por 4-6 meses
o > 12 meses: 5.000UI/dia por 2-3 meses + dose mais baixa de manutenção após por 4-6 meses
• Hipervitaminose D
o Manifestações: náuseas, vômitos, dor abdominal, constipação, anorexia e pancreatite | hipertensão e arritmias (redução
do intervalo QT) | Letargia, confusão, alucinações e coma | Poliúria, desidratação | Hipernatremia | IRA e IRC |
nefrolit[iase e nefrocalcinose
o Tratamento: hidratação venosa com ou sem diuréticos de alça, uso de glicocorticoides, uso de bifosfonados, eliminar
fontes de vitamina D e reduzir a ingesta diária de cálcio.

VITAMINA E

• Ações: antioxidante, prevenindo a formação de radicais livres e protegendo a integridade das ações enzimáticas celulares.
• Fontes: óleos (milho, girassol, soja, algodão), ovos, fígado, sementes, nozes, margarina e vegetais de folhas verdes.
• Causas de deficiência: RNPT | síndromes de má absorção intestinal (insuficiência pancreática, fibrose cística, doenças biliares,
síndrome do intestino curto e doença celíaca) | Abetalipoproteinemia
• Manifestações clínicas: RNPT: desenvolvem em torno do 2o mês de vida anemia hemolítica, trombocitose e edema
(pálpebras, genital e membros inferiores) | Sintomas neurológicos (deficiência prolongada): neuropatia periférica, ataxia e
oftalmoplegia, perda dos reflexos profundos.
• Tratamento
o Deficiência por má-absorção: 1U/Kg/dia de vitamina E
o Prematuros: 25-50U/dia de vitamina E por 1 semana e, depois, ingestão diária.

VITAMINA K (NAFTOQUINONAS)

• Ações: síntese hepática de fatores de coagulação (II, VII, IX e X) | Metabolismo ósseo


• Fontes: Vitamina K1 (filoquinona) = vegetais de folhas verdes (couve, espinafre, brócolis, repolho), legumes (batata), óleos
vegetais, fígado | Vitamina K2 (menoquinona) = bactérias intestinais | Vitamina K3 (menadiona) = sintético
• Causas: restrição dietética, modificação da microbiota intestinal, má absorção de lipídios, doenças hepáticas avançadas, uso
prolongado de NPT sem suplementação de vitamina K
• Clínica
o Doença hemorrágica do RN: Precoce = primeiro dia de vida; associado ao uso materno de drogas que possam interferir
com a vitamina K (fenobarbital, fenitoína, varfarina, rifampicina e isoniazida) ou com alguma coagulopatia congênia |
Clássica = entre o 2º e o 7º dias de vida; diminuição moderada nos fatores II, VII, IX e X com 48-72h de vida em todos os
RN (prevenida pela administração de vitamina K logo após o nascimento) | Tardio = a partir da 2ª semana de vida (até
6 meses); decorrente da carência de vitamina K ou associada à má absorção e doença colestática.
• Avaliação complementar: alargamento do TAP | Plaqueta e fibrinogênio estão normais.
• Tratamento: Vitamina K1 IM ou EV | Plasma fresco ou sangue total nas situações graves ou de urgência
• Prevenção: RN = vitamina K1 0,5-1mg IM ou EV ou Vitamina K oral | Síndromes disabsortivas: uso semanal ou diário de
vitamina K
• Hipervitaminose K: anemia hemolítica, hiperbilirrubinemia e Kernicterus | Risco especial: deficiência de G6PD

VITAMINA C (ÁCIDO ASCÓRBICO)

174
• Ações: hidroxilação da lisina em prolina na formação de colágeno | metabolismo dos neurotransmissores (dopamina →
norepinefrina | Triptofano → serotonina) | conversão do colesterol nos hormônios esteroides | Biossíntese da carnitina |
aumenta a absorção intestinal do ferro não heme | regulação do sistema hematopoiético.
• Fontes: frutas cítricas (acerola, caju, morango, laranja, manga, goiaba, melão) | Vegetais (couve, brócolis, pimentão verde)
• Causas: ingestão inadequada | rara antes dos 6 meses
• Manifestações clínicas
o Escorbuto (achados mais comuns entre 6 meses e 2 anos): anorexia, irritabilidade, febre baixa, taquipneia e
hipersensibilidade dolorosa nos membros inferiores | dor em membros inferiores (“posição de rã”) | Edema tenso nos
membros e hemorragia subperióstea, edema articular, artralgia e fraqueza | rosário nas junções costocondrais e
depressão esternal | gengivas: edema esponjoso com pontos hemorrágicos | Púrpura e equimoses cutâneas | Petéquias
perifoliculares na pele | prejuízo na cicatrização de feridas | Dificuldade de consolidação de fraturas ósseas | Síndrome
de Sjögren-like: xerostomia, ceratoconjuntivite seca e aumento de parótidas | anemia por carência de ferro e folato |
Anemia por carência de ferro e folato
o Rx de tórax e de ossos longos: osteopenia, adelgaçamento da cortical da diáfise, linha de Fraenkel (linha branca espessa
na metáfise), sinal do anel de Wimberger (núcleo epifisário com centro rarefeito e periferia densa) | Hemorragia
subperióstea (imagem em “halteres” ou “clavas”).
• Tratamento: vitamina C: 100-200mg/dia VO ou EV → deve ser mantido por várias semanas após a melhora clínica.
• Hipervitaminose C: náuseas, vômitos e formação de cálculos renais.

VITAMINA B1 (TIAMINA)

• Ações: coenzima da carboxilase


• Fontes: carnes (principalmente porco), vísceras e peixe | Germe de trigo, gema de ovo, leite, nozes
• Causas: desnutrição grave, após cirurgias, após neoplasias | Dietas a base de arroz polido, alcoolismo
• Beribéri: fadiga, irritabilidade, apatia, depressão, sonolência, baixa capacidade de concentração, anorexia, náusea, dor
abdominal | neurite periférica | ptose palpebral | atrofia do nervo óptico | rouquidão e afonia por parestesia das cordas
vocais | Ataxia | aumento da pressão intracraniana | Meningismo | insuficiência cardíaca congestiva | Encefalopatia de
Wernicke (raro em crianças) = ataxia, alterações oculomotoras e confusão mental.
• Tratamento: tiamina 10mg/dia IM ou EV por uma semana + doses orais mais baixas por pelo menos 6 semanas.

VITAMINA B2 (RIBOFLAVINA)

• Ações: Reações de energia para geração de energia


• Fontes: leite e seus derivados, carnes e vísceras (fígado, rins e coração), ovos, legumes e vegetais verde-escuros.
• Deficiência isolada é rara | países com baixo consumo de carne
• Manifestações clínicas: queilite ou estomatite angular, queilose, glossite | conjuntivite, ceratite, fotofobia e lacrimejamento
| dermatite seborreica | Anemia
• Tratamento: Vitamina B2 3-10mg/dia VO

VITAMINA B3 (NIACINA)

• Ação: geração de energia


• Fontes: fígado, peixes, carnes, aves, amendoim, cereais integrais | endógena
• Causas: deficiência isolada é rara – regiões em que o milho é o principal alimento | anorexia nervosa | alterações no
metabolismo do triptofano = doença de Hartnup e síndrome carcinoide.
• Manifestações clínicas: Pelagra = dermatite | diarreia | demência
• Tratamento: vitamina B3

VITAMINA B5 (ÁCIDO PANTOTÊNICO)

• Ações: geração de energia


• Fontes: vísceras, carnes, peixes, ovos, legumes, verduras, cogumelo e amendoim.

175
• Manifestações clínicas: cefaleia, irritabilidade, insônia | lesões descamativas de mucosa | emagrecimento e distúrbio de
crescimento

VITAMINA B6 (PIRIDOXINA)

• Ações: cofator de reações enzimáticas envolvendo carboidratos, aminoácidos e lipídeos | síntese de neurotransmissores
(serotonina e dopamina)
• Fonte: fígado, carnes, aves, peixes, feijões e ervilhas
• Causas: dietas vegetarianas restritas | drogas (d-penicilamina, isoniazida, L-dopa, corticoides, anticoncepcionais e
anticonvulsivantes) | diálise
• Manifestações clínicas: crises convulsivas nos primeiros 10 dias de vida | queilose e glossite | dermatite seborreica | anemia
hipocrômica e microcítica, linfopenia e redução na produção de anticorpos | neuropatia periférica
• Tratamento:
o Crises convulsivas neonatais: 100mg EV ou IM da vitamina B6 + manutenção 2-10mg IM ou 10-100mg VO
o Deficiência: 5-25mg/dia por 3 ou mais semanas

VITAMINA B7 (BIOTINA)

• Ação: síntese de RNA, proteínas, glicídios e ácidos graxos


• Fonte: leite, ovos, carnes, vísceras, amendoim e cogumelos | endógena: síntese no cólon
• Causas: redução da microbiota intestinal normal | consumo exagerado de albumina do ovo (antagoniza efeitos da B7)
• Tratamento: 1-10mg VO

VITAMINA B9 (ÁCIDO FÓLICO)

• Ações: síntese das purinas e pirimidinas | conversão homocisteína → metionina


• Fontes: vegetais verdes, frutas | vísceras
• Causas: ingestão inadequada | diminuição da absorção intestinal | anormalidades congênitas no metabolismo | drogas:
anticonvulsivantes
• Manifestações clínicas: anorexia, fraqueza, glossite e esplenomegalia | anemia megaloblástica | má absorção hereditária de
folato | deficiência de folato cerebral | gestante: defeitos de fechamento do tubo neural
• Tratamento: ácido fólico ou folínico 0,5-1mg/dia VO ou IM por 3-4 semanas ou até resolução da anemia.

VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA)

• Ações: fundamental para o sistema hematopoiético (conversão hemocisteína → metionina) e nervoso (defeitos de
mielinização)
• Fontes: carne, leite, ovos
• Causas: dieta vegetariana restrita (incluindo crianças em AME filhas de mulheres vegetarianas restritas) | anemia perniciosa
| gastrectomia | síndrome de má absorção intestinal | Infestação pelo Diphyllobothrium latum | deficiência genética de
transcobalamina II
• Manifestações clínicas: astenia, anorexia, fraqueza, irritabilidade e glossite atrófica | anemia megaloblástica | eritropoiese
ineficaz | síndrome de degeneração combinada da medula | osteoporose
• Tratamento
o Manifestações hematológicas: 1mg IM de cianocobalamina

MINERAIS

ZINCO

• Fonte: ovos, leite, carnes e crustáceos

176
• Tratamento: 0,5-1mg/kg/dia | Se acrodermatite enteropática: 2mg/kg/dia

COBRE

• Fonte: ostra, nozes, grãos


• Tratamento: 2-3mg/dia de cobre em solução de cobre 1%

CALENDÁRIO VACINAL (SBP 2019)

1. BCG (Tuberculose): aplicada em dose única | Segunda dose indicada se, após 6 meses da primeira dose, não se observar
cicatriz no local da aplicação
a. Hanseníase (comunicantes domiciliares): segunda dose pode ser aplicada com intervalo mínimo de 6 meses após
a primeira dose.
b. Em recém-nascidos filhos de mães que utilizaram imunossupressores na gestação, pode estar indicado o
adiamento da vacinação
2. Hepatite B: primeira dose aplicada idealmente nas primeiras 12 horas de vida | Segunda dose indicada com 1 ou 2 meses
de idade | Terceira dose realizada aos 6 meses
a. Crianças com peso de nascimento < 2kg ou IG < 33 semanas devem receber 4 doses da vacina (0, 2, 4 e 6 meses)
b. Vacina combinada DTP/Hib/HB (Penta) incorporada ao calendário aos 2, 4 e 6 meses | Lactentes que fazem uso
dessa vacina recebem 4 doses da vacina Hepatite B
3. DTP/DTPa (Difteria, Tétano e Pertussis) – Tríplice bacteriana: preferência pela vacina DTPa (acelular), pois é menos
reatogênica e tem eficácia similar | 5 doses: 2, 4 e 6 meses com reforço aos 15 meses; segundo reforço entre 4 e 6 anos
de idade.
4. dT/dTpa: Adolescentes com esquema primário de DTP ou DTPa completo devem receber um reforço com dT ou dTpa
aos 14 anos de idade (alguns locais: 10 anos) | Esquema primário para tétano incompleto: completado com uma ou duas
doses da vacina contendo o componente tetânico | 7 anos ou mais nunca imunizadas (ou histórico desconhecido): devem

177
receber três doses da vacina (0, 2 e 4 meses) | Gestantes: devem receber a cada gravidez, uma dose da vacina dTpa a
partir da vigésima semana de gestação
5. Hib: recomendada em três doses aos 2, 4 e 6 meses de idade | Quando utilizada pelo menos uma dose de vacina
combinada com componente pertussis acelular (clínicas privadas) uma quarta dose da Hib deve ser aplicada aos 15 meses
6. VIP/VOP: três primeiras doses aos 2, 4 e 6 meses deve ser obrigatoriamente com a vacina pólio inativada (VIP) | Evitar
VOP em crianças imunocomprometidas e nos seus contatos domiciliares
7. Pneumocócica conjugada: indicada para todas as crianças até os 5 anos de idade
a. PNI: 10-valente | duas doses aos 2 e 4 meses, seguidas de um reforço aos 12 meses (pode ser aplicada até os 4
anos e 11 meses)
b. SBP: usar 13-valente (sempre que possível) | três doses no primeiro ano (2, 4 e 6 meses) e uma dose de reforço
entre 12 e 15 meses de vida
c. Crianças saudáveis com esquema completo com a vacina 10-valente podem receber uma dose adicional da 13-
valente até os 5 anos de idade
d. Crianças com risco aumentado para doença pneumocócica invasiva: vacina polissacarídica 23-valente a partir
dos 2 anos de idade (intervalo mínimo de 2 meses entre elas)
8. Meningocócica conjugada: lactentes > 2 meses de idade, crianças e adolescentes | Preferencialmente a vacina
MenACWY | Crianças com esquema vacinal completo podem se beneficiar de uma dose adicional da vacina MenACWY a
qualquer momento (respeitar intervalo mínimo de 1 mês entre as doses)
a. Brasil: MenC, MenACWY-CRM e MenACWY-TT a partir de 2 meses | MenACWY-D a partir de 9 meses
b. MenC: duas doses aos 3 e 5 meses de idade | reforço entre 12 e 15 meses | Se início após 1 ano de idade: dose
única
c. MenACWY-CRM: três doses aos 3, 5 e 7 meses de idade | reforço entre 12 e 15 meses | Iniciando entre 7 e 23
meses: 2 doses, sendo que a segunda dose deve ser após 1 ano de idade (mínimo 2 meses de intervalo) | Início
após os 24 meses: dose única
d. MenACWY-TT: duas doses, aos 3 e 5 meses de idade | Reforço entre 12 e 15 meses | Início após 1 ano de idade:
dose única
e. MenACWY-D: a partir dos 9 meses de idade | Duas doses entre 9 e 23 meses (3 meses de intervalo entre elas) |
acima de dois anos: dose única
9. Meningocócica B recombinante: lactentes a partir de 3 meses de idade, crianças e adolescentes | Para aqueles que
iniciam a vacinação entre 3 e 12 meses: duas doses com intervalo mínimo de 2 meses entre elas, além de uma dose de
reforço no 2º ano de vida | Para aqueles que iniciam a vacinação entre 12 e 23 meses: duas doses com intervalo mínimo
de 2 meses entre elas, além de uma dose de reforço | Vacinação após os 2 anos e adolescentes: duas doses com intervalo
de 2 meses entre elas.
10. Rotavírus
a. Vacina monovalente (PNI): duas doses | Primeira dose aos 2 meses (limites de 1 mês e 15 dias até, no máximo,
3 meses e 15 dias) | Segunda dose aos 4 meses (limites de 3 meses e 15 dias até, no máximo, 7 meses e 29 dias)
b. Vacina pentavalente (clínicas privadas): três doses, aos 2, 4 e 6 meses | Primeira dose no máximo até 3 meses e
15 dias | Terceira dose até 7 meses e 29 dias (intervalo de 2 meses entre as doses | mínimo: 4 semanas)
11. Influenza: indicada para todas as crianças e adolescentes a partir dos 6 meses de idade | Primovacinação de crianças
com idade < 9 anos: 2 doses, com intervalo de 1 mês entre elas | Deve ser feita anualmente
a. Trivalente
b. Quadrivalente (contempla uma segunda variante da cepa B)
12. Sarampo, Caxumba, Rubéola e Varicela: aos 12 meses devem ser feitas, na mesma visita, primeira dose da tríplice viral
+ varicela (administração separada) ou vacina tetraviral (tetraviral: maior frequência de febre) | 15 meses: segunda dose,
preferencialmente SCRV (intervalo mínimo de 3 meses) | segunda dose de varicela aos 4 anos de idade
a. Situações de risco: possível vacinar imunocompetentes de 6 a 12 meses com a SCR
b. Surtos ou contato íntimo com caso de varicela: vacina varicela a partir de 9 meses de vida
c. Obs.: nesses casos, doses antes dos 12 meses não são consideradas válidas → aplicação de mais 2 doses após 1
ano de idade
d. Vacina varicela pode ser indicada na profilaxia pós-exposição dentro de 5 dias após o contato (preferencialmente
72h)
13. Hepatite A: duas doses, a partir dos 12 meses de idade | PNI: dose única aos 15 meses

178
14. Febre amarela: indicada para residentes ou viajantes para as áreas com recomendação da vacina (pelo menos 10 dias
antes da viagem)
a. Evitar vacinação no mesmo dia da tríplice viral (intervalo de 30 dias)
b. Áreas com recomendação da vacina: recomenda-se apenas uma dose da vacina na vida
i. Falhas vacinais primárias (< 2 anos): segunda dose a partir dos 4 anos de idade
15. HPV (HPV2 e HPV4): duas doses com intervalo de 6 meses entre elas se entre 9 e 14 anos | três doses (0, 1, 2 e 6 meses)
em maiores de 15 anos
a. Imunodeprimidos devem receber o esquema de três doses
16. Dengue: três doses (0, 6 e 12 meses) | crianças a partir de 9 anos até no máximo 45 anos que já tiveram infecção prévia
pelo vírus da dengue | Contraindicada para gestantes, mulheres que amamentam e portadores de imunodeficiências |
Não deve ser administrada simultaneamente com outras vacinas do calendário

CRESCIMENTO

PESO
• Ao nascer
o Perda de até 10% do peso
o Volta ao normal por volta do 10º dia de vida
• 1º trimestre: ganho de 25-30g/dia = 700g/mês
• 3º ao 6º mês:
o Peso duplicado no 4º/5º mês
o 2º trimestre: 20 a 25g/dia = 600g/mês
• 12 meses: peso do nascimento triplicado
o 3º trimestre: 500g/mês ou 15g/dia
o 4º trimestre: 300-400g/mês ou 12g/dia
o 15g/dia
• 2º ano: peso de nascimento triplicado
o A partir dos 2 anos: ganho ± 2kg/ano até 8 anos (3-3,5kg/ano)
• Peso quadriplica aos 2 anos
• Estimativa de peso
𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒+9
o 3 a 12 meses: (meses)
2
o 1 a 6 anos: (idade x 2) + 8
𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 𝑥 7−5
o 7 a 12 anos:
2

PERÍMETRO CEFÁLICO ( ATÉ 2 ANOS)


• Ao nascer: aproximadamente 35cm (PC > PT)
• 1º trimestre: 2cm/mês
• 2º trimestre: 1cm/mês
• 3º trimestre: 0,5cm/mês
• 4ª trimestre: 0,5cm/mês
• Ao final do primeiro ano: esperado incremento de cerca de 12cm
• 2 anos: + 2cm
• Pré-escolar até 18 anos: + 5cm
• Adulto: 54cm

SUPERFÍCIE CORPORAL
𝑃 𝑥 4+7

(90+𝑃)

179
ESTATURA
• Ao nascer: aproximadamente 50cm
• 0 a 12 meses: 25cm/ano (1º trimestre: 15cm / 2º trimestre: 20cm)
• 12-14 meses: 12cm/ano
• 2 a 4 anos: 7-8cm/ano
• 4-6 anos: 6cm/ano
• 6 anos a puberdade: 5cm/ano
• Puberdade:
o Meninos: 9,5cm/ano
o Meninas: 8,3cm/ano
• Alvo genético
𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑝𝑎𝑖+(𝑎𝑙𝑡. 𝑚ã𝑒+13)
o Menino: ± 8,5
2
𝐴𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑚ã𝑒+(𝑎𝑙𝑡.𝑝𝑎𝑖−13)
o Menina: ± 8,5
2
• Fórmula para estimativa (2 a 12 anos): idade x 6 + 77

CLASSIFICAÇÃO NUTRICIONAL

Peso/Estatura IMC/Idade
Peso/Idade Estatura/Idade
Valores críticos
0-10 anos 0-19 anos
0-5 anos 5-19 anos

< p0,1 Muito baixo peso para Muito baixa estatura para Magreza Magreza
< EZ -3 idade idade acentuada acentuada

> p 0,1 e < p 3


Baixo peso para idade Baixa estatura para idade Magreza Magreza
> EZ -2 e < EZ -1

> p 15 e < p 85
Eutrofia Eutrofia
> EZ -1 e < EZ 1

> p 85 e < p97


Risco de sobrepeso (0-5 anos)
Peso adequado para idade
> EZ 1 e < EZ 2 Sobrepeso (5-19 anos)
Estatura adequada para idade
> p97 e < p 99,9 Sobrepeso (0-5 anos)
Obesidade (5-19 anos)
> EZ 2 e < EZ 3

> p 99,9
Obesidade (0-5 anos)
Peso elevado para idade
Obesidade grave (5-19 anos)
> EZ 3

SITUAÇÕES ESPECIAIS

RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO

• Até as crianças completarem 40 semanas de Idade Gestacional Corrigida: curva de crescimento intrauterino
• Após 40 semanas de IGC: curvas de crescimento da OMS
• Até 3 anos, usar IGC
• IGC: subtrair da idade atual da criança o número de semanas faltantes para atingir 40 semanas.

DENTES

180
ERUPÇÃO DENTES DE LEITE

Dentes Mandíbula Maxila

Incisivo central 6 meses 7 ½ meses

Incisivo lateral 7 meses 9 meses

1º molar 12 meses 14 meses

Canino 16 meses 18 meses

2º molar 20 meses 24 meses

• 5 a 6 meses: época em que costuma aparecer o primeiro dente de leite | Criança pode apresentar alteração do sono,
aumento da salivação, coceira nas gengivas e irritabilidade.
• 10 a 12 meses: época em que costuma aparecer o primeiro molar de leite
• 3 a 6 anos: aos 3 anos a criança já tem todos os dentes de leite (20 dentes no total)
• 6 a 18 anos: em torno dos 6 anos, inicia-se a troca dos dentes de leite pelos dentes permanentes (total: 32 dentes)

ERUPÇÃO DENTES PERMANENTES

Mandíbula Maxila
Dentes
Menina Menino Menina Menino

1º molar 5-6 ½ 6-6 ½ 6-6 ½ 6-6 ½

Incisivo central 6-6 ½ 6-6 ½ 5 ½ -6 7–7½

Incisivo lateral 6½ 7-7 ½ 6½-7½ 8–8½

1º pré-molar 9 ½ - 10 ½ 10-12 9–9½ 9 ½ - 10

Canino 9-9 ½ 10-10 ½ 9–9½ 11 – 12 ½

2º pré-molar 10 ½ - 11 11-12 10-10 ½ 10 ½ - 11

2º molar 11-13 11-13 12-13 12-13

Siso 18-25 18-25 18-25 18-25

DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

DE ZERO A 12 MESES

181
DE 12 MESES A 3 ANOS

182
HIDRATAÇÃO

PESO CALÓRICO
• 10kg: Peso calórico = Peso
• 10-20kg: Peso calórico = 10 + 0,5 x Y
• > 20kg: Peso calórico = 15 + 0,2 x Z

EXPANSÃO: 10-20ML/KG

MANUTENÇÃO (HOLLIDAY)
• SG 5% ou SG 10%
o < 10kg = 100ml/kg
o 11-20kg = 1000ml + 50ml/kg (para cada kg > 10)
o > 21-40kg = 1500ml + 20ml/kg (para cada kg > 20)
o > 40kg = adulto
• Glicose 50% = 10% do valor total do SG 5%

DESIDRATAÇÃO

• Mínima ou ausente: perda ponderal < 3%


• Leve ou moderada: perda ponderal 3-9%
• Grave: perda ponderal > 9%

AVALIAÇÃO

OBSERVE

Condição Bem, alerta Irritada, intranquila Letárgico ou inconsciente

Olhos Normais Fundos | Lágrimas ausentes Fundos | Lágrimas ausentes

Bebe com dificuldade ou é incapaz de


Sede Bebe normalmente Sedento, bebe avidamente
beber

EXPLORE

Sinal da prega Desaparece rapidamente Desaparece lentamente Desaparece muito lentamente

Pulso Normal Rápido e fraco Muito fraco

Enchimento
Normal (até 3 segundos) Prejudicado (3 a 5 segundos) Muito prejudicado (> 5 segundos)
capilar

DECIDA

NÃO TEM SINAIS DE Se apresentar dois ou mais sinais: Se apresentar ou ou mais sinais acima:
Diagnóstico
DESIDRATAÇÃO TEM DESIDRATAÇÃO TEM DESIDRATAÇÃO GRAVE

TRATE

PLANO B – pese o paciente, se PLANO C – pese o paciente e inicie o


Use PLANO A
possível plano C com urgência

PLANO A – SEM DESIDRATAÇÃO


• Maior ingestão de líquidos

183
• Soro caseiro (utilizando a colher-medida): colocar 200ml de água limpa filtrada ou fervida em um copo | Acrescentar uma
medida pequena e rasa de sal (aproximadamente uma pitada) | Acrescentar duas medidas grandes e rasas de açúcar
(aproximadamente um punhado) | Mexer bem e dar para a criança em colheradas.

o
• Pode oferecer SRO após cada evacuação aquosa (não é obrigatório)
o < 1 ano: 50-100ml de líquido
o 1 a 10 anos: 100-200ml de líquido

o
• Suplementação de zinco: benefício na duração e gravidade do quadro | Diminuição no risco de novos episódios de diarreia
nos 2-3 meses seguintes
o Menores de 6 meses: 10mg/dia por 10 dias
o Maiores de 6 meses: 20mg/dia por 10 dias
• Manter alimentação habitual
• Orientar sobre sinais de gravidade: Não consegue beber nem mamar no peito | Piora do estado geral | Aparecimento ou
piora da febre | Sangue nas fezes | Dificuldade para beber

PLANO B – DESIDRATAÇÃO LEVE A MODERADA


• SRO 75ml/kg para as primeiras 4h | Se peso da criança for desconhecido e não puder ser obtido: volume pode ser estimado
pela idade da criança (se a criança desejar um volume maior do que o calculado, esse deve ser oferecido).

IDADE < 4 MESES 4-11 MESES 12-23 MESES 2-5 ANOS


PESO (KG) <6 6 a < 10kg 10 a < 12kg 12 a 19kg
VOLUME (ML) 200-400 400-700 700-900 900-1.400
o Administrar com colher, copo ou mesmo seringas
o É comum presença de vômitos nas primeiras 2h de tratamento (não impede que a TRO seja eficaz) | Se vômitos: aguardar
10 minutos e reiniciar a administração de TRO, mais lentamente

184
▪ Se vômitos persistirem: ondansetrona (6 meses a 2 anos: 2mg | > 2 anos: 4mg)
• Aleitamento materno mantido | Outros alimentos não são oferecidos nesse período
• Observações:
o SRO contraindicada em caso de distensão abdominal com íleo paralítico
o Reavaliação periódica
o Avaliação final após 4h:
▪ Sinais de desidratação grave = iniciar plano C
▪ Sinais de desidratação (não grave) = repetir plano B (agora pode oferecer alimentos)
▪ Ausência de sinais de desidratação = liberada com plano A (iniciar alimentação ainda no serviço de saúde).

PLANO C – DESIDRATAÇÃO GRAVE


• Reidratação por via EV – caso a criança seja capaz de ingerir líquidos, oferecer SRO VO enquanto a hidratação venosa é
providenciada.
• Tipo de solução e volume: 100ml/kg de RL ou SF0,9%
• Tempo de administração
o < 1 ano: 30ml/kg em 1h + 70ml/kg em 5h
o > 1 ano: 30ml/kg em 30min + 70ml/kg em 2h30min
• Reavaliação a cada 30 min. Se não houver melhora no estado de desidratação, aumentar a velocidade de gotejamento
o Tão logo a criança esteja apta a receber líquidos VO = iniciar oferta de SRO 5ml/kg/h
o Após administração do volume calculado = avaliação = escolher plano A, B ou C.

DIARREIA AGUDA

• Avaliação e tratamento: vide Desidratação.


• Indicação de antimicrobianos:
o Quadros de DISENTERIA = Tratamento antimicrobiano se caso suspeito de Shigelose (sangue nas fezes e
comprometimento do estado geral) = Ciprofloxacina 15mg/kg a cada 12h VO por 3 dias.
o Suspeita de cólera: azitromicina, ciprofloxacina ou doxiciclina
o Giardíase sintomática com confirmação laboratorial: Metronidazol 15mg/kg/dia 3x ao dia, por 5 dias
o Se imunocomprometido, menor de 3 meses ou paciente com doença hemolítica: tratar se coprocultura com
Salmonella.

ADOLESCENTE

ESTÁGIOS DE TANNER

SEXO FEMININO

185
Mamas Pelos
oM1: mamas pré-adolescentes oP1: ausência de pelos pubianos
oM2: broto mamário, com pequena elevação oP2: crescimento esparso de pelos finos,
de mama e da papila e aumento do diâmetro discretamente pigmentados, lisos ou
da aréola discretamente encaracolados ao longo dos
oM3: crescimento da mama e da aréola grandes lábios
parecendo uma pequena mama adulta. Não oP3: pelos mais escuros, mais espessos e mais
há separação dos contornos da mama e da encaracolados, distruibuindo-se na sínfise
aréola púbica
oM4: crescimento e projeção da aréola e da oP4: pelos do tipo adulto, porém não
papila, formando uma elevação acima do atingindo a superfície interna das coxas
corpo da mama oP5: pelos adultos em tipo e quantidade,
oM5: estádio adulto, com projeção apenas da atingindo a superfície interna da coxa
papila

SEXO MASCULINO

Genital Pelos

oG1: Pênis, testiculo e escroto de aparência e oP1: pelos pubianos ausentes


tamanhos infantis oP2: crescimento esparso de pelos finos,
oG2: início de aumento de testículos e escroto, discretamente pigmentados, lisos ou pouco
cuja pele se torna mais fina e mais encaracolados, ao longo da base do pênis
avermelhada, não há aumento do pênis oP3: pelos mais pigmentados, mais espessos e
oG3: continua o crescimento escrotal e o pênis mais encaracolados em pequena quantidade
aumenta principalmente em comprimento na sínfise púbica
oG4: continua o crescimento de testículos e oP4: pelos com características adultas, porém
escroto. Há aumento do pênis em não atingindo a superfície interna das coxas
comprimento e m diâmetro tornando-se a oP5: adulto
glande evidente
oG5: adulto

TRÊS FASES DISTINTAS

PRECOCE (ENTRE 10 E 13 ANOS)

• Estágio de Tanner: 1-2


• Desenvolvimento puberal
o Meninas: caracteres secundários (mama, pelos pubianos, pelos axilares)
o Meninos: caracteres sexuais secundários (aumento do testículo e desenvolvimento genital)

186
• Cognição e moral: operações concretas | Egocentrismo | Incapaz de perceber os resultados de suas ações em longo prazo
| Segue regras para evitar a punição
• Identidade: preocupação com as modificações corporais | Autoconsciência sobre aparência e atração
• Família: necessidade de privacidade | Exploração dos limites de dependência/independência
• Colegas: formam pares de afinidade do mesmo sexo
• Sexualidade: aumento do interesse pela anatomia sexual | ansiedade e questionamentos sobre as mudanças puberais |
capacidade limitada de intimidade

MÉDIA (ENTRE 14 E 17 ANOS)

• Estágio de Tanner: 3-5


• Desenvolvimento puberal
o Meninas: pico da velocidade de crescimento (Tanner 2-3) | Menarca (Tanner 3-4)
o Meninos: estirão de crescimento (Tanner 4) | Polução/ejaculações noturnas | Pelos faciais e corporais |
Mudanças vocais
• Cognição e moral: operações formais: início do pensamento abstrato | pode perceber as implicações futuras de suas
ações, mas não aplica a sua tomada de decisão | grandes emoções determinam a tomada de decisões | Senso de
invulnerabilidade | Habilidade crescente de ver outras perspectivas
• Identidade: preocupação com atratividade | aumento da introspecção
• Família: conflitos além do controle | luta por independência e autonomia | aumento da separação dos pais
• Colegas: Intenso envolvimento em grupos | Preocupação com a cultura do grupo | Conformidade
• Sexualidade: testagem da capacidade de atrair os parceiros | Início dos relacionamentos e atividade sexual |
Questionamentos sobre a orientação sexual

TARDIA (18-21 ANOS)

• Estágio de Tanner: 5
• Desenvolvimento puberal: maturação sexual desacelera | aumento de massa muscular em meninos
• Cognição e moral: futuro com senso de perspectiva | Idealismo | Capaz de pensar em coisas independentemente |
Melhora do comportamento impulsivo | Melhora da avaliação risco versus benefício | Capaz de distinguir lei de
moralidade
• Identidade: imagem corporal mais estável | a atratividade ainda pode ser uma preocupação
• Família: separação física e emocional da família | aumento da autonomia | Relação “adulta” com os pais
• Colegas: Grupos e valores do grupo diminuem de importância
• Sexualidade: foco na intimidade e formação de relações estáveis | planejamento do futuro e compromisso

AUTONOMIA, PRIVACIDADE E CONFIDENCIALIDADE

Quebra do sigilo Manutenção do sigilo

Presença de qualquer tipo de violência: emocional | maus tratos Ficar, namoro | Iniciação sexual (excluída violência por
| sexual | bullying | Interpessoal no namoro, etc sedução ou imposição explícita)

Uso escalonado (cada vez maior) de álcool e outras drogas |


Experimentação de psicoativos (sem sinais de dependência)
Sinais de dependência química

Autoagressão, ideações suicidas ou de fuga de casa | Tendência


Orientação sexual, conflitos com identidade de gênero
homicida

Prescrição de contraceptivos (para adolescente com


Gravidez | Abortamento
maturidade para adesão)

Sorologia positiva de HIV (comunicar os familiares e a parceira IST (afastada violência sexual e desde que adolescente
sexual) tenha maturidade para adesão ao tratamento)

187
Não adesão à tratamentos, deixando o adolescente ou terceiros
em risco

Diagnóstico de doenças graves, quadros depressivos e outros


transtornos do campo mental

ASPECTOS PRÁTICOS DA CONSULTA

ANAMNESE

ADOLESCENTE E FAMILIARES

• Motivo da consulta
• Histórico da situação atual
• Situação vacinal
• Dados de gestação, parto e condições de nascimento
• Condições de habitação, ambiente e rendimento escolar, exposição a ambientes violentos, uso de tecnologia da
informática (tempo em celular, games, computador)
• História familiar: configuração, dinâmica e funcionalidade (com quem o adolescente mora, situação conjugal dos
pais e consanguinidade, outros agregados na residência, harmonia ou situações conflituosas no ambiente)
• Dados sobre sono, lazer, atividades culturais, exercícios físicos, religião

APENAS ADOLESCENTE

• Percepção corporal e autoestima


• Relacionamento com a família, ocorrência de conflitos
• Utilização das horas de lazer, relações sociais, grupo de iguais, desenvolvimento afetivo, emocional e sexual
• Outros espaços por onde o adolescente transita: escola, comunidade, grupo de jovens e trabalho
• Crenças e atividades religiosas
• Situações de risco e vulnerabilidade (contato com drogas lícitas e ilícitas)
• Aspectos relacionados aos comportamentos sexuais, gênero e orientação sexual, saúde reprodutiva, gestações
não planejadas, infecções sexualmente transmissíveis
• Ocorrência de acidentes, submissão à violências
• Tempo de exposição às telas digitais (celulares, notebooks, televisão e videogames)

EXAME FÍSICO

• Prudente e recomendável a presença de uma terceira pessoa (alguém da área da saúde ou, se o adolescente
preferir, de sua estrita confiança)
• Oportunidade de abordar temas educativos (orientação de autoexame das mamas, avaliação de genitais e
pilificação, meninos: orientar quanto à importância de avaliar a consistência e tamanho de seus testículos)
• Avaliação da genitália (final do exame físico)
• Maturação sexual pelos critérios e Tanner | Orquidômetro para avaliar o volume testicular

188
189
REUMATOLOGIA

DOENÇA DE KAWASAKI

• Vasculite de médio calibre


• Menores de 5 anos (80%)

DIAGNÓSTICO
• Febre > 5 dias + 4:
o Conjuntivite bilateral sem exsudato
o Alteração nos lábios e cavidade oral
o Linfadenopatia cervical - > 1,5cm – unilateral
o Edema em mãos e pés
o Exantema polimorfo

ALTERAÇÕES CARDÍACAS
• Miocardite
• Aneurisma de coronária

EXAMES COMPLEMENTARES
• Hemograma
o Anemia normo/normo
o Leuco normal ou aumentado
o Plaquetas normais ou aumentadas (>1.000.000)
• VHS e PCR aumentados (persiste por até 4 a 6 semanas)
• Piúria estéril
• Aumento de enzimas hepáticas
• Líquor: pleocitose (aumento de leucócitos)
• Ecocardiograma
o No diagnóstico
o Repetir em 2-3 semanas
o Repetir em 6 a 8 semanas

TRATAMENTO
• Imunoglobulina EV: 2g/kg
• AAS 80-100mg/kg/dia VO 6/6h até 14 dias
• Fase de convalescença: AAS3-5mg/kg VO 24/24h por 6 a 8 semanas
• Manutenção (acometimento coronária): AAS 3-5mg/kg VO 24/24h ± Clopidogrel 1mg/kg/dia (máx 75mg/dia)

PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN

190
• 2 a 8 anos, masculino
• Pródromo: IVAS

SINAIS E SINTOMAS
• Rash purpúrico palpável: nádegas e pernas
• Dor abdominal + dor articular sem sinais flogísticos
• Hemorragia gastrointestinal
• Renal: hematúria, síndrome nefrítica, síndrome nefrótica
• SNC: raro, cefaleia, alteração comportamental
• Abdome: dor leve, cólica, vômitos
• Ao exame físico: BEG, púrpura palpável não pruriginosa.
o Petéquia → púrpura → equimose

EXAMES COMPLEMENTARES
• Hemograma: normal, plaquetas normais ou aumentadas
• Urina 1: início do quadro, após 7-15 dias e mensal por 6 meses
• Complemento: diminuído
• IgA: aumentado

TRATAMENTO = SINTOMÁTICOS
• Artralgia
o Ibuprofeno 5-10mg/kg/dose 6/6h
o Diclofenaco 2-3mg/kg/dia VO 2-4x/dia
• Artrite, edema e dor abdominal intensa
o Prednisona 1-2mg/kg/dia VO 5-7 dias

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ANEXOS

MEDICAÇÕES

ANALGÉSICOS E ANTIPIRÉTICOS
• Ibuprofeno (100mg/ml ou cp: 200, 300, 400 e 600mg)
o Antitérmico: 5-10mg/kg/dose até 6/6h (máx 40mg/kg/dia)
o Analgésico: 4-10mg/kg/dose x 3-4
o Anti-inflamatório: 30-50mg/kg/dia dividido 3x4 (Max 2,4g/dia)
• Dipirona (Gotas: 500mg/ml | Xarope: 50mg/ml)
o 1ml = 20 gotas = 500mg | 1 gota = 25mg
o VO
▪ Crianças: 10-25mg/kg/dose x 4
▪ Lactentes: 10mg/kg/dose x 4
▪ Pré-escolar: 15mg/kg/dose x 4
▪ Escolar: 25mg/kg/dose x 4
▪ Gota: 1gota/kg/dose
▪ Xarope: 0,4-0,5ml/kg/dose
o EV: 15mg/kg/dose = 0,03ml/kg/dose
• Paracetamol (Gotas 200mg/ml | Xarope 32mg/ml | Cp 500mg): 10-15mg/kg/dose x 4 (1gt/kg)
o 1ml = 15 gotas = 200mg | 1 gota = 13mg
• Morfina
o EV (ampola 10mg/ml, o2mg/ml e 1mg/ml): 0,1-0,2mg/kg/dose 2-4h (Max 15mg/dose)
o VO (Cp 10 e 30mg | Gotas 10mg/ml): 0,3-0,6mg/kg/dose
• Nalbufina (ampola 10mg/ml): 0,1-0,15mg/kg/dose x 4-8
• Tramadol: 5mg/kg/dia dividido 2-3 – 1-1,5mg/kg/dose 8/8h (ampola 50mg/ml)
o 1ml = 40 gotas = 100mg
o VO (Cápsula 50 e 100mg / Gotas 50mg/ml e 100mg/ml): 0,6-1gt/kg/dose x 3 (2,5mg/gt)

ANTI-ÁCIDOS
• Hidróxido de aluminio (cp 230mg e 300mg | Xarope 61,5mf/ml e 61,95mg/ml): 330-1000mg/dose 3-6h
• Hidróxido de magnésio (xarope 80mg/ml e 400mg/ml): 2,5-5ml/dose x 4 → anti-ácido
o Laxante
▪ < 2 anos: 0,5ml/kg/dose
▪ 2-5 anos: 5-15ml/dia
▪ 6-11 anos: 15-30ml/dia
• Ranitidina (Xarope 15mg/ml | Cp 150 e 300mg / Efervescente de 150 e 300mg / Ampola 50mg/2ml)
o 1-2mg/kg/dose EV x 3
o VO: 4-6mg/kg/dia 12/12h (Max 300mg/dia)
• Omeprazol (Cp 10, 20 e 40mg | Amp 40mg)
o Crianças: iniciar com 0,7mg/kg/dia 24/24h
o Maiores de dois anos:
▪ < 20kg: 10mg/dia 24/24h
▪ > 20kg: 20mg/dia

ANTIBIÓTICOS
• Amicacina (50mg/ml) – diluição: amicacina 2ml + 98ml SF0,9% (solução 1mg/ml) – infundir em 1-2h
o Neonatos:
▪ < 27 semanas: 15-20mg/kg/dose 48/48h
▪ 28-33 semanas: 15-20mg/kg/dose 36/36h

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▪ > 34 semanas: 15mg/kg/dose 24/24h
▪ Meningite
• < 7 dias e > 2kg: 15-20mg/kg/dia 12/12h
• > 7 dias e > 2kg: 30mg/kg/dia 8/8h
o Crianças: 15-30mg/kg/dia 8/8h ou dose única diária
o Dose máxima: 1,5g/dia
o Ajuste renal (por Clearence de Creatinina)
▪ > 50: sem reajuste
▪ 30-50: 12-18h
▪ 10-29: 18-24h
▪ < 10: 48-72h
• Amoxicilina (Suspensão 250mg/5ml, 400mg/5ml e 500mg/5ml | Cp 500 e 875mg): 50-100mg/kg/dia 8/8h ou 12/12h (400)
o Dose máxima: 1,5g/dia (10ml/dose da apresentação de 250mg/5ml ou 6,25ml/dose da apresentação de 400mg/5ml)
o Ajuste renal (por Clearence de Creatinina)
▪ >30: sem reajuste
▪ 10-29: 8-20mg/kg/dose 12/12h
▪ < 10: 8-20mg/kg/dose 24/24h
• Amoxicilina + clavulanato (Suspensão: 250mg+62,5mg/5ml, 400mg+57mg/5ml | Cp 500+125mf, 875+125mg): 50-
100mg/kg/dia VO 8/8h (dose máxima: 10ml/dose da apresentação de 250mg/5ml ou 6,25ml/dose da apresentação de
400mg/5ml)
o Vide amoxicilina
• Ampicilina (Susp. oral 50mg/ml | Cp 500 e 1000mg | Ampola 100, 500 e 1000mg):
o 100-400mg/kg/dia 6/6h
o Dose máxima: 12g/dia
• Azitromicina (200mg/5ml): 10mg/kg/dia 24/24h
• Cefaclor (susp. Oral: 250mg/5ml | cp 500mg | cápsula 250 e 500mg)
o > 1 mês: 20-40mg/kg/dia 8-12h*
o Dose máxima: 2g/dia
• Cefalexina (susp oral 250mg/5ml | cp 500 e 1000mg | cápsula 250 e 500mg)
o 25-100mg/kg/dia VO 6-8h
o Profilaxia ITU: ¼ da dose – Dose única diária
o Ajuste renal (por Clearence de Creatinina)
▪ 10-40: 8-12h
▪ < 10: 12-24h
o Dose máxima: 4g
• Cefazolina (amp 250, 500 e 1000mg)
o 50-150mg/kg/dia 8/8h (máx 2g)
o Ajuste renal (por Clearence de Creatinina)
▪ > 70: sem reajuste
▪ 40-70: 60% da dose habitual 12/12h
▪ 20-40: 25% da dose habitual 12/12h
▪ 5-20: 10% da dose habitual 24/24h
• Cefepime (amp 0,5, 1 e 2g)
o 50mg/kg/dose 8-12h
o Dose máxima: 2g/dia
• Cefotaxima (amp 125mg/ml e 250mg/ml)
o 50-300mg/kg/dia 4-6h
o Dose máxima: 12g/dia
• Ceftriaxone (amp 250, 500 e 1000mg)
o 50-100mg/kg/dia 12/12h
o Dose máxima: 4g/dia
• Cefuroxima (amp 750mg / susp. 250mg/5ml | cp 250 e 500mg)

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o Oral: 20-30mg/kg/dia 12/12h
▪ Dose máxima: 1g/dia (10ml/dose)
o IM/EV: 75-100mg/kg/dia 8/8h
▪ Dose máxima: 4,5g/dia
o Ajuste renal (por Clearence de Creatinina)
▪ > 30: sem reajuste
▪ 10-29: 12/12h
▪ < 10: 24/24h
• Ciprofloxacino (cp 250, 500, 750 e 1000mg)
o Oral: 20-30mg/kg/dia 12/12h
▪ Dose máxima: 1,5g/dia
o EV: 20-30mg/kg/dia 12/12h
▪ Dose máxima: 800mg/dia
• Claritromicina (susp 125mg/5ml e 250mg/5ml | cp 250 e 500mg | EV 500mg)
o 15mg/kg/dia 12/12h
o Dose máxima: 1g/dia
• Clindamicina (cp 300mg / Amp 150mg/ml)
o EV: 20-40mg/kg/dia 6-8h
▪ Dose máxima: 1,8g/dia
o VO: 8-25mg/kg/dia 6-8h
• Etambutol (cp 400mg | solução 25mg/ml)
o > 6 anos: até 25kg: 25mg/kg/dia | Entre 25 e 35kg: 600mg/dia | Entre 35 e 45kf: 800mg/dia | > 45kg: 1200mg/dia
• Gentamicina (amp 10mg/ml, 20mg/ml, 40mg/ml, 80mg/ml, 140mg/ml)
o 7,5mg/kg/dia 8/8h
o Ajuste renal (por Clearence de Creatinina)
▪ > 50: sem reajuste
▪ 30-50: 12-18h
▪ 10-29: 18-24h
▪ < 10: 48-72h
o Garasone (otite externa) – Gentamicina + Betametasona: 3 a 4 gotas, 2 a 4 vezes ao dia (máximo 10 dias)
• Isoniazida (cp 100 e 300mg)
o < 15 anos e < 40kg: 10-15mg/kg/dose VO 24/24h (máx 300mg/dose)
o < 15 anos e > 40kg OU > 15 anos: 5mg/kg/dose VO 24/24h (máx 300mg/dose)
• Levofloxacina (cp 250, 500 e 750mg | EV 5mg/ml e 25mg/ml)
o < 5 anos: 8-10mg/kg/dose 12/12h
o > 5 anos: 10mg/kg/dose 24/24h (máx 750mg/dia)
• Linezolida (cp 600mg | EV 2mg/ml)
o < 12 anos: 10mg/kg/dose 8/8h
▪ Dose máxima: 600mg
o > 12 anos: 600mg 12/12h
• Meropenem (amp 500, 1000 e 2000mg)
o 10-20mg/kg/dose 8/8h
o Dose máxima: 6g
o Ajuste renal (por Clearence de Creatinina)
▪ > 50: sem reajuste
▪ 30-50: 20-40mg/kg/dose 12/12h
▪ 10-29: 10-20mg/kg/dose 12/12h
▪ < 10: 10-20mg/kg/dose 24/24h
• Metronidazol (cp 250 e 400mg | susp. 200mg/5ml | Fr. 500mg/100ml)
o 30-50mg/kg/dia 8/8h
o Dose máxima VO: 2,25g/dia
o Dose máxima EV: 1,5g/dia

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• Neomicina + Bacitracina (pomada 5mg/g de neomicina + 250UI/g de bacitracina)
o Usar fina camada na região afetada de 2 a 5x/dia, por no máximo 8-10dias)
• Neomicina 2,5mg/g + Betametasona 0,5mg/g + Cetoconazol 20mg/g (creme/pomada) – Trok-N
o Fina fina camada na região afetada de 1 a 2x/dia
• Oxacilina (EV 500mg)
o 50-100mg/kg/dia 6/6h
o Dose máxima: 4g/dia
• Penicilina G Benzatina
o < 27kg: 600mil UI IM dose única
o > 27kg: 1,2mil UI IM dose única
o Sífilis: 50mil UI/kg – Dose máxima: 2,4milhões UI
• Penicilina G Cristalina
o Diluir 50mil unidades/ml em SF 0,9% ou SG 5% - Infundir em 30-60minutos
▪ Sífilis congênita: 50milUI/kg/dose EV de 4/4h ou 6/6h (máx 24milhões de UI/dia)
• Penicilina G Procaína
o 25-50mil UI/kg/dia 12-24h
o Dose máxima: 4,8milhões em 24h
• Penicilina V (cp 500mil unidades | solução 80mil unidades/ml)
o < 12 anos: 25mil-90mil UI/kg/dia de 8/8h
o > 12 anos: 200mil-500mil UI 8/8h
• Piperacilina + Tazobactam (EV 2g+250mg e 4g+500mg)
o < 2 meses: 100mg Pipe/kg/dose 6/6h
o 2-9 meses: 80mg Pipe/kg/dose 8/8h
o > 9 meses: 100mg Pipe/kg/dose 8/8h
o Dose máxima: 16g/dia
o Ajuste renal (por Clearence de Creatinina)
▪ > 50: sem reajuste
▪ 30-50: 35-50mg Pipe/kg 6/6h
▪ < 30: 35-50mg Pipe/kg 8/8h
• Pirazinamida (cp 500mg | susp 150mg/5ml)
o < 40 kg: 35mg/kg/dia VO 24/24h
o 40-55kg: 1000mg VO 24/24h
o 56-5kg: 1500mg VO 24/24h
o 76-90kg: 2000mg VO 24/24h
• Polimixina B (EV 500mil UI)
o < 2 anos: 15mil-45mil UI/kg/dia 12/12h
o > 2 anos: 15mil-25mil UI/kg/dia 12/12h
o Ajuste renal (por Clearence de Creatinina)
▪ 50% da dose 12/12h
▪ < 5: 15% da dose habitual 12/12h
• Rifampicina (susp. 20mg/ml | cápsula 300mg)
o Tuberculose: 10-20mg/kg/dia 24/24h (máx 600mg/dose)
o Profilaxia de Haemophilus influenzae: 20mg/kg/dia VO 24/24h (máx 600mg/dose)
o Hanseníase: 10-20mg/kg/dia VO 24/24h (máx 600mg/dose)
• Sulfametoxazol + Trimetoprima (susp. 200+40mg/5ml e 400+80mg/5ml | cp 400+80mg e 800+160mg)
o 8-12mg TMP/kg/dia 12/12h
o Dose máxima: 160mg TMP
• Vancomicina (fr-amp 500 e 1000mg)
o 40-60mg/kg/dia 6/6h
o Dose máxima: 4g/dia

ANTIFÚNGICOS SISTÊMICOS

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• Anfotericina B (EV 5mg/ml): 1mg/kg/dia 24/24h (Max 100mg/dia)
• Cetoconazol (cp 200mg): 3-6mg/kg/dia 24/24h (Max 800mg/dia)
• Fluconazol (cápsula 50mg, 100mg e 150mg | EV 2mg/ml) 12mg/kg/dia 24/24h (Max 150mg/dia)
• Nistatina (VO 100mil UI/ml | drágeas 500mil UI): 1-3ml 6/6h

ANTIFÚNGICOS TÓPICOS

• Cetoconazol
o Shampoo (20mg/g e 20g/ml)
o Solução dermatológica 20mg/g: usar na região afetada 1x/dia
• Nistatina pomada (100mil UI/g + óxido de Zinco 200mg/g): aplicar 2 ou mais vezes ao dia na área afetada

ANTIVIRAIS E ANTI-RETROVIRAIS
• Aciclovir (VO)
o > 2 anos: 200mg/dose x 5 (Max: 80mg/kg/dia)
o < 2 anos: 100mg/dose x 5 (Max: 80mg/kg/dia)

ANTICONVULSIVANTES
• Ácido valproico:
o Inicial: 15mg/kg/dia 8-12h → aumentar a cada semana em 5-10mg/kg/dia (até 60mg/kg/dia 8/8h)
o Habitual: 30-60mg/kg/dia 8-12h
o Máxima: 100mg/kg/dia
• Carbamazepina: 10-20mg/kg/dia 6-12h (até 35mg/kg/dia)
• Fenitoína
o Ataque: 15-18mg/kg // manutenção: 4-10mgkg/dia 8-12h
o 1º dia: 15mg/kg/dia 12-24h // 2º dia: 10mg/kg/dia 12-24h // 3º dia: 5-8mg/kg/dia 12-24h
• Fenobarbital
o Ataque: 20mg/kg/dose (1 dose de 15mg/kg e outra de 5mg/kg 12h após)
o VO: 3-5mg/kg/dia 12-24h
• Topiramato
o Inicio: 1-3mg/kg/dia 12-24h (Max 25mg)
o Manutenção: 5-9mg/kg/dia 12/12h
• Vigabatrina: 1g/dia (40-200mg/kg/dia)

ANTIDIARREICOS E INIBIDORES DO PERISTALTISMO


• Saccharomyces boulardii (floratil®): 100-200mg 12/12h por 2-5 dias

ANTIEMÉTICOS E PROCINÉTICOS
• Bromoprida
o VO: 0,5-1mg/kg/dia 8/8h
o EV: 0,03mg/kg/dose 8/8h
• Dimenidrato: 5mg/kg/dia 6/6h ou 1-1,5mg/kg/dose x 4 (Max 75mg/dia < 6 anos // 150mg/dia entre 6-12anos // 300mg/dia
> 12anos)
• Domperidona: 0,25-0,4mg/kg/dose x 3-4 (2,5ml para cada 10kg/dose x 3 – antes das refeições)
• Metoclopramida: 0,4-0,8mg/kg/dia 6/6h
• Ondansetrona: EV 0,15mg/kg/dose 8/8h (Max 8mg/dose)
o VO: até 0,3m²: 1mg/dose 8/8h // 0,3-0,6m²/dose 8/8h // 0,6-1m² 3mg/dose 8/8h // 4mg/dose 8/8h

ANTIESPASMÓDICOS E ANTICOLINÉRGICOS
• Dimeticona: < 2 anos: 20mg/dose x 4-6 // > 2anos: 40mg/dose x 4-6

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• Hioscina: VO 0,1-0,3mg/kg/dose x 3 (5-10gotas/dose x 3) // EV 5mg/dose

ANTIESPASMÓDICOS E ANTICOLINÉRGICOS URINÁRIOS


• Oxibutinina: < 5 anos 0,2mg/kg/dose x 2-4 // > 5 anos: 5mg/dose x 204

ANTI-HIPERTENSIVOS
• Captopril: 1-2mg/kg/dia em 3-4doses
• Enalapril: 0,1-0,15mg/kg/dia em 12-24h
• Anlodipino: 0,05-0,2mg/kg/dia em 12-24h (aumento até 0,6mg/kg/dia em 12-24h)
• Propranolol:
o VO: 0,5-1mg/kg/dia em 2-4doses
o EV: 0,1mg/kg/dose x 3-4
• Hidralazina
o VO: 0,75-1mg/kg/dia em 2-4doses (Max 25mg/dose)
o EV: 0,1-0,2mg/kg/dose (Max 20mg/dose)

AINE
• Cetoprofeno: 1mg/kg/dose x 3-4

ANTI-HISTAMÍNICOS
• Celestamina (Dexclorfeniramina + Betametasona)
o Apresentações: Xarope 2mg/5ml // Gotas 2mg/5ml // Comprimidos 2mg
o Posologia:
▪ 2 a 6 anos: 1,25ml-2,5ml 8/8h
▪ 6 a 12 anos: 2,5ml 8/8h
▪ Gotas: 1 gota a cada 2kg 8/8h
• Cetirizine (> 6 meses):
o 6-12m: 2,5mg/dose x 1
o 1-2a: 2,5mg/kg x 1-2
o 2-5a: 2,5mg/dose x 1
o 6-12a: 5mg/dose x 1 ou 2
• Dexclorfeniramina: 0,15mg/kg/dia 6/6h
o Apresentações (Polaramine): Líquido 2mg/5ml // Gotas 2,8mg/ml // Creme 1mg/g
o Posologia
▪ 2-6 anos: 1,25ml 8/8h // 1 gota a cada 2kg 3x ao dia // Creme: 2x/dia
• Desloratadiana
o 2-5anos: 1,25mg/dose x 1
o 6-11anos: 2,5mg/dose x 1
• Difenidramina: 5mg/kg/dia 3-4 doses
• Hidroxizina: 2mg/kg/dia em 3-4doses
• Loratadina:
o 2-5 anos: 5mg/dose x 1
o > 5 anos: 10mg/dose x 1

ANTIPARASITÁRIOS
• Albendazol (susp 40mg/ml | cp mastigável 400mg)
o < 2 anos: 200mg/dose VO em dose única
o > 2 anos e adolescentes: 400mg/dose VO em dose única ou 1x/dia por 3 dias
• Annita® (susp 20mg/ml | cp 500mg) - > 1 ano: 7,5mg/kg 12/12h por 3 dias (máx 500mg)
• Ivermectina (cp 6mg) – maiores de 5 anos:

200
o 15-24kg: meio cp VO dose única
o 25-35kg: 1cp VO dose única
o 36-50kg: 1cp e meio VO dose única
o 51-65kg: 2cp VO dose única
• Mebendazol (100mg/5ml) - (> 2 anos): 100mg 12/12h por 3 dias

ESCABICIDAS E PEDICULICIDAS
• Deltametrina
o LOÇÃO: friccionar nas áreas afetadas após o banho e deixar até o próximo banho, repetir por 4 dias consecutivos e
mais 4x após um intervalo de 7 dias
o XAMPU: aplicar e friccionar levemente e manter a espuma sem enxaguar por 10 minutos. Depois enxaguar bem.
Repetir por 4 dias consecutivos e mais 4x após um intervalo de 7 dias
• Permetrina: lavar o cabelo normalmente e aplicar uma vez no cabelo pré-lavado incluindo nuca e atrás da orelha, deixar agir
por 10 minutos e enxaguar. Remover lêndeas com pente fino, água/vinagre 1:1. Pode repetir em 7-10 dias.
• Permetrina na escabiose (loção 1% = 10mg/ml e loção 5% = 50mg/ml (> 2 meses) | Emulsão tópica 1% e 5% (> 2 anos):
passar a loção ou creme em todo o corpo abaixo do pescoço e deixar por 12h (neonatos: 6h), remover com banho. Realizar
diariamente por 7 dias e, após, a cada 2 dias até que os sintomas desapareçam.

ANTITUSSÍGENOS E SED ATIVOS DA TOSSE


• Clobutinol (xarope 20mg/5ml): 1,8-2,4mg/kg/dose x 3

MUCOLÍTICOS E EXPECTORANTES
• Acetilcisteina: 15mg/kg/dia 8/8h
o Nebulização: 0,2ml/kg (amp 300mg/3ml) sem diluir ou volume igual de SF0,9% até de 6/6h
• Ambroxol®, Mucovit® (15mg/5ml):
o 2-6 anos: 2,5-5ml/dose 12/12h
o 6 a 12 anos: 5-10ml/dose 8/8h
o > 12 anos: 6,5-13,5ml/dose 8/8h
• Fitoterápicos
o Abrilar®, Torante® (xarope 7mg/ml, 7,5mg/ml e 15mg/ml)
▪ Entre 2 e 7 anos: 2,5ml 8/8h
▪ > 7 anos: 5ml 8/8h

CORTICOSTERÓIDES SISTÊMICOS
• Betametasona (elixir 0,1mg/ml | cp 0,5 e 2mg | Gotas 0,5mg/ml | sol. 0,5mg/ml): 0,4mg/kg/dia 6-12h (habitual: 0,5 a
6mg/dia)
• Hidrocortisona (fr-amp: 100 e 500mg)
o ASMA GRAVE: Ataque: 4-8mg/kg/dia (Max 250mg) // manutenção: 2mg/kg/dose x4
o Anti-inflamatório e imunossupressão:
▪ EV: 1-5mg/kg/dia 12/12h
• Dexametasona (elixir 0,5mg/5ml | cp 0,5mg, 0,75mg e 4mg | amp 10mg/2,5ml)
o Fisiológica basal: 0,03 a 0,15mg/kg/dia ou 0,6-0,75mg/m²/dia 6-12h
o Anti-inflamatório e imunossupressão: 0,08-0,3mg/kg/dia 6-12h ou 2,5-10mg/m²/dia
o Edema cerebral: 1-2mg/kg (inicial) – 1-1,5mg/kg/dia 4-6x após
• Metilprednisolona (cp 4mg | fr-amp: 40mg/ml): 1mg/kg/dose x4
• Prednisolona (sol. 3mg/ml | cp 5mg, 20mg e 40mg): 1-2mg/kg/dia 1-2x
o Apresentações (PredSim®): Xarope 3mg/ml // Gotas 11mg/ml

CORTICOSTERÓIDES TÓPICOS

• Hidrocortisona 1% creme ou pomada: aplicar na região acometida 1-2x/dia por 5-7 dias

201
• Dexametasona creme 1mg/g: aplicar pequena quantidade no local afetado 2-3x/dia
• Mometasona creme/pomada 1mg/g: aplicar fina camada 1x/dia

DIURÉTICOS
• Espironolactona 1,5-3,5mg/kg/dia 1-4x
• Furosemida 1-6mg/kg/dia 1-4x
• Hidroclorotiazida:
o < 6 meses: 2-4mg/kg/dia 12/12h
o > 6 meses: 2mg/kg/dia 12/12h

FERRUGINOSOS
• Sulfato ferroso
o Anemia grave: 3-6mg/kg de Fe por dia 12/12h / prematuros: 4-6mg/kg 8/8h
o Profilático: 1mg/kg por dia

LAXANTES E CATÁRTICO S
• Hidróxido de magnésio: 0,5ml/kg/dose x 1
• Lactulose: 0,3-0,5ml/kg/dia 12/24h

SUPLEMENTOS

• Biozinc® (2mg/0,5ml)
o Crianças sem perdas anormais: até 5 anos: 100mcg de Zn/kg/dia | > 5 anos: 2,5-4mg/dia
o Perdas digestivas: 0,2-0,5mg/kg/dia

NEONATOLOGIA (NELSON – 2019)

ABREVIAÇÕES

• 3TC, lamivudine; ABLC, lipid complex amphotericin; ABR, audi- tory brainstem response; ALT, alanine transaminase; AmB,
amphotericin B; AmB-D, AmB deoxycholate; amox/clav, amoxicillin/clavulanate; AOM, acute otitis media; AST, aspartate
transaminase; AUC, area under the curve; bid, twice daily; CBC, complete blood cell count; CDC, Centers for Disease Control
and Prevention; CLD, chronic lung disease; CMV, cytomegalovirus; CNS, central nervous system; CSF, cerebrospinal fluid; CT,
computed tomography; div, divided; ECMO, extracorporeal membrane oxygen- ation; ESBL, extended spectrum beta-
lactamase; FDA, US Food and Drug Adminis- tration; GA, gestational age; GBS, group B streptococcus; G-CSF, granulocyte
colony stimulating factor; HIV, human immunodeficiency virus; HSV, herpes simplex virus; IAI, intra-abdominal infection; ID,
infectious diseases; IM, intramuscular; IUGR, intrauterine growth restriction; IV, intravenous; IVIG, intravenous immune
globulin; L-AmB, liposomal AmB; MIC, minimal inhibitory concentration; MRSA, methicillin- resistant Staphylococcus aureus;
MSSA, methicillin-susceptible S aureus; NEC, necro- tizing enterocolitis; NICU, neonatal intensive care unit; NVP, nevirapine;
PCR, poly- merase chain reaction; pip/tazo, piperacillin/tazobactam; PMA, post-menstrual age; PNA, postnatal age; PO, orally;
RAL, raltegravir; RSV, respiratory syncytial virus; spp, species; tid, 3 times daily; TIG, tetanus immune globulin; TMP/SMX,
trimethoprim/ sulfamethoxazole; UCSF, University of California, San Francisco; UTI, urinary tract infection; VCUG, voiding
cystourethrogram; VDRL, Venereal Disease Research Labo- ratories; ZDV, zidovudine

CONJUNTIVITE

202
CITOMEGALOVÍRUS

203
INFECÇÕES FÚNGICAS

204
INFECÇÕES GASTROINTESTINAIS

INFECÇÃO POR HERPES SIMPLES

205
PROFILAXIA DE INFECÇÃO PELO HIV APÓS EXPOSIÇÃO PERINATAL

INFLUENZA A E B

206
ONFALITE E FUNISITE

OSTEOMIELITE | ARTRITE SUPURATIVA

OTITE MÉDIA

207
PAROTIDITE SUPURATIVA

INFECÇÕES PULMONARES

208
SEPSE E MENINGITE

209
PELE E TECIDOS MOLES

210
SÍFILIS

211
TÉTANO NEONATAL

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

212
DOSES RECOMENDADAS PARA O PERÍODO NEONATAL

213
214
AMINOGLICOSÍDEOS

VANCOMICINA

215
DROGAS DE INFUSÃO CONTÍNUA

• Amiodarona (50mg/ml) – diluir em SG5% (concentração máxima: 2mg/ml)


o Ataque: 5mg/kg
o Manutenção: 5-10mcg/kg/min
• Cetamina (50mg/ml) – associar midazolam
o Ataque: 1-4mg/kg
o Manutenção: 5-10mcg/kg/min
• Dobutamina (12,5mg/ml) – Inotrópico, vasodilatador – Evitar em hipotensos | Pode ser feito IO
o Dose: 2-20mcg/kg/min
• Dopamina (5mg/ml) – Inotrópico, vasodilatador renal e esplânico em doses baixas | Vasopressor em doses altas | Pode ser
feito IO
o Dose: 2-20mcg/kg/min
• Epinefrina (1mg/ml) – Inotrópico, vasodilatador em baixas doses | Cronotrópico e vasopressor em doses altas | Pode ser feito
IO
o Dose: 0,1-1,0mcg/kg/min
• Fentanil (50mcg/ml) – Pode causar rigidez torácica (se ocorrer, usar bloqueador neuromuscular)
o Ataque: 2-7mcg/kg
o Manutenção: 1-10mcg/kg/hora
• Lidocaína (20mg/ml) – Pode causar hipotensão, assistolia, convulsões e parada respiratória
o Ataque: 1mg/kg/dose
o Manutenção: 20-50mcg/kg/min
• Midazolam (5mg/ml)
o Ataque: 0,2-0,4mg/kg
o Sedação: 0,1-0,3mg/kg/hora
o Mal convulsivo: 1-18mcg/kg/min
• Milrinona (1mg/ml) - Inodilatador
o Ataque: 50-75mcg/kg em até 1 hora
o Manutenção: 0,25-0,75mcg/kg/min
• Morfina (1mg/ml) – Antídoto = Naloxone
o Ataque: 0,1-0,2mg/kg
o Manutenção: 0,025-2,5g/kg/hora
• Nitroglicerina (5mg/ml) – Pode causar hipotensão
o 0,1-1mcg/kg/min (até 5mcg/kg/min)
• Nitroprussiato de sódio (25mg/ml) – Diluir em solução glicosada | Necessita de fotoproteção | Risco de intoxicação em
insuficiência renal ou hepática
o 0,5-1mcg/kg/min (até 8mcg/kg/min)
• Noreprinefrina (1mg/ml) – Vasopressora | Não recomendada diluição em SF 0,9%

216
o 0,1-2,0mcg/kg/min
• Octeotride (0,05mg | 0,1mg | 0,5mg) – Monitorizar glicemia e PA
o Ataque: 1mcg/kg
o Manutenção: 1-2mcg/kg/hora
• Proprofol (10mg/ml) – Insolúvel em água
o Ataque: 1-2mg/kg
o Manutenção: 25-300mcg/kg/min
• Rocurônio (10mg/ml) – Associar sedação
o Ataque: 0,6-1,2mg/kg
o Manutenção: 6-10mcg/kg/min
• Protaglandina E1 (500mcg/ml) – Monitorizar apneia, hipotensão e hipoglicemia
o 0,01-0,1mcg/kg/min
• Salbutamol (500mcg/ml) – Monitorizar ritmo cardíaco, potássio sérico e glicemia
o Ataque: 15mcg/kg – Infundir em 10 minutos
o Manutenção: 0,1-15mcg/kg/min
• Terbutalina (0,5mg/ml) - Monitorizar ritmo cardíaco, potássio sérico e glicemia | Diluição com SF pode aumentar o risco de
edema pulmonar
o Ataque: 100mcg/kg (infundir em 10 minutos)
o Manutenção: 0,1-4,0mcg/kg/min
• Tiopental (0,5g | 1,0g) – Monitorização hemodinâmica
o Ataque: 2-5mg/kg
o Manutenção: 10-100mcg/kg/min
• Vasopressina (20U/ml) – Uso em PCR e hipotensão resistente às catecolaminas | Dose máxima bolus: 40U
o Ataque: 0,4-1U/kg
o Manutenção: 0,00002-0,002U/kg/min

DROGAS NA EMERGÊNCIA

• Adenosina (3mg/ml): 0,1-0,2mg/kg (máx: 12mg) – infundir bolus rápido de 3-5ml de SF 0,9% após a droga
• Amiodarona (50mg/ml): 5mg/kg (máx: 300mg) – diluir em SG5% na concentração máxima de 2mg/ml
• Anlodipina (cp 5mg | 10mg): 0,1-0,3mg/kg VO
• Atenolol (cp 25mg | 50mg | 100mg): 1-2mg/kg VO (máx: 200mg/dia)
o Contraindicado em edema pumonar e choque cardiogênico
• Atropina (0,25mg/ml): 0,02mg/kg (máx criança: 0,5mg | máx adolescente: 1,0mg)
• Bicarbonato de sódio (8,4% - 1mEq/ml): 1mEq/Kg
o RN: usar 4,2%
o Velocidade máxima: 1mEq/kg/h
• Carvão ativado: 1g/kg/dose VO ou SNG (máx: 50g/dose) – diluição 1:10 | Em doses repetidas, associar laxativo
• Cetamina (50mg/ml): 0,5-2,0mg/kg | Velocidade máxima: 0,5mg/kg/min | Concentração máxima: 2mg/ml
• Cloreto de cálcio (10% - 100mg/ml): 20mg/kg (máx: 1g) – Não usar IM ou SC
• Codeína (cp 30mg e 60mg | solução oral: 3mg/ml): 1mg/kg VO
• Dexametasona (4mg/2,5ml | 2mg/ml): 0,6mg/kg IM ou EV (máx: 16mg)
o Laringite aguda
o Pode ser usado na mesma dose VO
• Difenidramina (50mg/ml): 1-2mg/kg (máx: 50mg/dose)
o Contraindicado em crise asmática aguda
• Diazepam (5mg/ml): 0,2-0,5mg/kg IM ou VR (máx: 0,6mg/kg)
• Enalapril
o Bolus: 5-10mcg/kg/dose
o VO: 0,1-0,5mg/kg/dia (máx: 40mg/dia)
• Epinefrina (1:1000 – 1mg/ml): 0,01mg/kg EV ou IO (máx 1mg)
o Endotraqueal: 0,1mg/kg = 0,1ml/kg (1:1000) – máx 2,5mg

217
o Anafilaxia: 0,01mg/kg = 0,01ml/kg (1:1000) IM – máx 0,5mg (0,5ml)
o Laringite (inalatório): 3 a 5 ampolas
• Etomidato (2mg/ml): 0,2-0,4mg/kg
• Fenitoína (50mg/ml): 15-20mg/kg (máx: 1500mg) | Velocidade máxima 1mg/kg/min
o Não diluir em glicose
o Utilizar 25-50ml de SF para 100mg de fenitoína
• Fenobarbital sódico (100mg/ml): 15-20mg/kg (máx 800mg)
o Evitar > 30mg/min em criança
• Fentanil (500mcg/ml): 1-4mcg/kg (máx 100mcg)
• Flumazenil (0,1mg/ml): 0,01-0,05mg/kg (máx 0,02mg/dose)
• Furosemida (10mg/ml): 0,5-6mg/kg/dose
• Glicose: 0,5-1,0g/kg | 10%: 5-10ml/kg | 25%: 2-4ml/kg
o 10%: 1ml = 0,10g
o 25%: 1ml = 0,25g
• Gluconato de cálcio (10% - 100mg/ml): 60-100mg/kg | Velocidade máxima: 100mg/min | Concentração máxima: 50mg/ml
o Não administrar IM ou SC | Evitar veias periféricas
• Haloperidol (5mg/ml)
o 6 a 12 anos: 1-3mg/dose | > 12 anos: 5mg/dose | Máx: 0,15mg/kg/dia
o Pode ser repetido a cada 4-8 horas
• Hidralazina (20mg/ml): 0,2-0,6mg/kg (máx 25mg/dose)
• Hidrato de cloral (xarope a 10% - 500mg/5ml): 25-100mg/kg VO ou VR (máx 2g/dose)
• Hidrocortisona (500mg/4ml): 4-8mg/kg (máx 500mg/dose)
o Crise adrenal: ataque de 50mg/m2
• Lidocaína (2% - 20mg/ml): 1-2mg/kg (máx: 100mg)
• Manitol (20% - 0,2g/ml): 0,5-1,0g/kg EV | Infusão lenta: 20-30 minutos
• Metilprednisolona (125mg/2ml): 0,5-1mg/kg (máx 250mg/dose)
o Asma: ataque de 2mg/kg
• Midazolam (5mg/ml): 0,1-0,4mg/kg (máx 10mg/kg)
o Antídoto: flumazenil
• Morfina VO (cp 10mg | 30mg)
o 3 a 6 meses: 0,1mg/kg/dose | > 6 meses: 0,2-0,5mg/kg/dose (máx 15-20mg) | De 3/3h ou 4/4h
• Morfina EV (1mg/ml): 0,1-0,2mg/kg (máx 15mg/dose)
• Naloxona (0,4mg/ml): 0,01-0,1mg/kg (máx 2mg)
• Propofol (10mg/ml): 1-3mg/kg
• Propranolol (cp 10mg | 40mg | 80mg): 1-3mg/kg/dose (máx 60mg/dia)
• Rocurônio (10mg/ml): 0,1-1,2mg/kg
• Salbutamol inalatório (spray 100mcg | nebulização 5mg/ml): 0,15mg/kg (mínimo 2,5mg) a cada 20 minutos, 3x
• Succinilcolina (100mg): 1-2mg/kg (máx 150mg/dose)
• Sulfato de magnésio (50% - 500mg/ml): 25-50mg/kg (máx 2g/dose)
• Terbutalina (0,5mg/ml): 10mcg/kg (máx 500mcg) | infusão em 10 minutos
• Tiopental (1g pó para diluição): 3-5mg/kg
• Tramadol (50mg/ml): 1-2mg/kg

DILUIÇÕES

Medicação Diluição Diluente

Aciclovir 7mg/ml Sem restrição

Sem restrição 10mg/ml em 30 minutos Sem restrição

Anfotericina B 0,1mg/ml (2-3 horas) Soro glicosado

218
Bactrim 25mg/ml (60-90minutos) Soro glicosado 5%

Cefepime 40mg/ml Sem restrição

Ceftriaxone < 40mg/ml Sem restrição

Ceftazidima < 40mg/ml Sem restrição

Cefuroxima < 30mg/ml Sem restrição

Cloranfenicol <20mg/ml Sem restrição

Clindamicina 18mg/ml (10-60 minutos, não exceder 30mg/min) Sem restrição

Fenitoína 1-10mg/ml SF 0,9% ou RL (não usar SG)

Linezolida 2mg/ml (30-120 minutos) Sem restrição

Meropenem 50mg/ml (15-30 minutos) Sem restrição

Metronidazol 5-8mg/ml(30-60 minutos) Sem restrição

Polimixina B 1.000U/ml Soro glicosado 5%

Polimixina E (colistimetato) 75mg/ml Água para injeção

Vancomicina 5mg/ml (60 minutos) Sem restrição

Difenidramina 25mg/ml(10-15 minutos) Sem restrição

Fluconazol 2mg/ml (não exceder 200mg/h) Sem restrição

Gentamicina 10mg/ml (30-60 minutos) Sem restrição

Imipenem 5mg/ml (15-60 minutos) Sem restrição

Ondansetrona 1mg/ml Sem restrição

Oxacilina < 40mg/ml (15-30 minutos) Sem restrição

ANTÍDOTOS

Agente toxicante Antídoto Dose/Via

Antidepressivos tricíclicos, atenolol,


Dose em bolus 1,5ml/kg EV. Pode repetir até 3x (se
anestésicos locais, bloqueadores de Solução lipídica 20%
PCR)
canais de cálcio

Carbamatos | Fosforados Atropina Dose em bolus 0,05mg/kg EV ou IM

Dose: 0,01mg/kg até 0,2mg em bolus EV (não usar se


Benzodiazepínicos Flumazenil
intoxicação mista com pró-convulsivante)

Bolus lento 0,05mg/kg até 5mg (pode repetir após 10


-bloqueadores Glucagon min). Se resposta clínica, seguir infusão 70mcg/kg/h
(máx 5mg/h). Diluir em 100ml de SF0,9%

Gluconato de cálcio 0,6ml/Kg EV (máx 60ml). Pode ser repetido a cada 10-
Bloqueadores de canal de cálcio
10% 20 minutos por até 4x

Diluir para solução 30mg/ml


Cianeto e seus derivados Nitrito de sódio
0,2ml/kg até 10ml (300mg) EV em pacientes hígidos

219
(3×𝐻𝑏)−3
Crianças e pacientes anêmicos: ml/kg de
100
nitrato 3% EV

Tiossulfato de sódio 250mg/kg até 12,5g (50ml a 25%) EV

70mg/kg até máx de 5g EV, em 15 min.


Hidroxicobalamina
Reconstituir cada 2,5g em 100ml SF 0,9%. Se
necessário repetir, metade da dose em 1h de infusão.

Vitamina K - 0,25mg/kg até 10mg EV em 10-20 minutos 12/12h (se


Cumarínicos
Fitomenadiona sangramento) ou 24/24h (se sem sangramento)

Anticorpos anti- 40mg EV neutralizam 0,6mg de digoxina (se


Digoxina
digoxina impossibilidade de dosagem, 5 ampolas)

Ataque: 15mg/kg diluído em 250ml SF0,9% em 30 min,


Fomepizole seguido de 10mg/kg diluído em 250ml SF0,9% a cada
12h (total: 4 doses)

SNG: ataque 0,8g/kg (concentração de 40%) +


manutenção: 130mg/kg/h
Etilenoglicol | Metanol
Etanol EV: ataque 0,8g/kg (concentração de 10%) em 1h +
manutenção: 70mg/kg/h (não etilistas) a 150mg/kg/h
(etilista inveterado)

Ácido folínico 1mg/kg (máx 50mg) EV 6/6h = máximo 6 doses em 24h

Dose: 0,04mg/kg EV – pode ser repetido com intervalo


Fenotiazinas | Metoclopramida | 6/6h
Biperideno
Butifenonas
Diluição: 10ml de água estéril

15mg/kg/h EV contínuo por 12 a 24h diluído em


Ferro Deferoxamina
SF0,9%

Dose (para neutralizar 100UI de heparina)

- Se heparina EV: imediatamente:1-1,5mg | 30-60 min


após: 0,5-0,75mg | > 2h: 0,25-0,375mg (EV)
Heparina Sulfato de protamina
- Se heparina SC: 1-1,5mg de protamina para cada
100UI de heparina sendo metade da dose EV
lentamente + metade em infusão contínua por 8-16h
(EV)

Isoniazida Piridoxina 70mg/kg em 15 min (EV)

Dose: 1-2mg/kg EV (0,1-0,2ml/kg de solução a 1%) em


10 min.
Metemoglobinizantes Azul de metileno
Diluição: 50ml SG5%

Ácido 2-3 dimercapto


Chumbo
succínico (DMSA)
10mg/kg VO 8/8h por 5 dias. Após, mesma dose de
12/12h por 14 dias
Ácido 2-3 dimercapto
succínico (DMSA)
Arsênio
DMPS 30mg/kg/dia EV por 5 dias

220
Ácido 2-3 dimercapto
Cobre
succínico (DMSA)
10mg/kg VO 8/8h por 5 dias. Após, mesma dose de
12/12h por 14 dias
Ácido 2-3 dimercapto
succínico (DMSA)
Mercúrio
DMPS 30mg/kg/dia EV por 5 dias

Monóxido de carbono Oxigênio a 100% Oxigênio a 100% máscara facial ou tubo endotraqueal

0,01mg/kg EV – se ineficaz, aumentar para 0,1mg/kg


Opioides Naloxona
Diluir em SF0,9%

VO: ataque 140mg/kg (máx 15g) | Manutenção


70mg/kg (máx 7,5g) 4/4h (total de 17 doses) | Diluir
em água filtrada

EV (diluir em SG5%)

- Ataque (1a etapa): 150mg/kg (máx 15g) + 200ml de


diluente em 60 min
Paracetamol N-acetilcisteína
- 2a etapa: 50mg/kg (máx 5g) + 500ml de diluente em
4h

- 3a etapa: 100mg/kg (máx 10g) + 500ml de diluente


em 16h

- Obs.: pacientes com peso entre 21-40kg = metade do


volume de diluente informado acima.

< 12 anos: 2g/kg SNG | Diluição: 3ml de manitol para


cada grama de terra de Fuller
Paraquat Terra de Fuller > 12 anos: ataque 120g | Manutenção: 60g de 4/4h
por 12h (intercalar com carvão ativado) | Diluição:
200ml de manitol

221