Rua Sergipe, 401, conjuntos 1109 e 1111, Higienópolis São Paulo - Telefone: (11) 2807-9677

Recibo de Pagamento

Ref.: Gabriel Ribeiro Paula, RG 386457979, CPF: 444.257.238-05

À Fundação Saúde Itaú / Porto Seguro Saúde

12 de agosto de 2019

Recebi do paciente referido a soma de R$ 495,00 (quatrocentos e noventa e cinco reais)

como forma de pagamento de 03 (dois) honorários de R$165,00 (cento sessenta e cinco
reais) por atendimento psicológico nos dias 29 de julho, 05 e 12 de agosto de 2019.

Forma de pagamento: ( ) Dinheiro ( ) Cheque ( x) Depósito

Sem mais,

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Matheus Henrique Kunst

Mestre em Teoria Psicanalítica (UFRJ) e doutorando em Psicologia Social (USP)
Psicólogo - Conselho Regional de Psicologia: 06/99966
CPF 072.503.694-07