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PONTO DE ANCORAGEM

Empresa: ________________________________________ Local/Equipamento:_______________________________________________________________

Serviço a ser realizado: ______________________________________________________________________________________________________________

Nome /Assinatura do responsável por esta verificação: ______________________________________________________________________________________

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Matrícula: ___________________________________________________________________________________________________________ Data: __________

RECOMENDAÇÕES:
1) Se houver uma resposta “não” para qualquer item da lista de verificação, não executar o serviço. Acionar a supervisão imediata para solução da pendência.
2) Todos os equipamentos e sistemas de proteção devem ser inspecionados visualmente antes do início das atividades e substituídos em caso de detecção de
anormalidades como: deformação, trincas, oxidação acentuada, rachaduras, cortes, enfraquecimento das molas e costuras rompidas.
3) É terminantemente proibida a utilização do talabarte como dispositivo de içamento de materiais/equipamentos.

Situação do Item
Item Descrição
SIM NÃO NA

CINTO DE SEGURANÇA TIPO PÁRA-QUEDISTA SIM NÃO NA

1 As argolas não apresentam tricas ou fissuras?


2 As fivelas não apresentam trincas e estão em perfeito estado para ajustagem ao corpo?
O cinto encontram-se em perfeito estado de conservação (isentos de: borra de solda, desgastes prematuros, pico providos de cortes,
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rompimento de costuras, etc)?
4 As costuras ou na forração da parte do dorso estão isentos de rompimento?
O cinto encontram-se em perfeito estado de conservação (isentos de: borra de solda, desgastes prematuros, pico providos de cortes,
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rompimento de costuras, etc)?
O cinto encontram-se em perfeito estado de conservação (isentos de: borra de solda, desgastes prematuros, pico providos de cortes,
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rompimento de costuras, etc)?
Nos mosquetões: travas e molas estão isentas de fissuras, deformações ou nível de corrosão que venham a comprometer o seu bom
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funcionamento e possui duplo travamento?
8 O absorvedor de energia está isento de rompimento e apresenta em bom estado de conservação?
O talabarte encontra-se em perfeito estado de conservação (isentos de: nós, cortes, fios rompidos, corroído por produtos químicos,
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rompimento de costuras)?
A fita de poliéster encontra-se em perfeito estado de conservação (isentos de: nós, cortes, fios rompidos, corroído por produtos químicos,
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rompimento de costuras)?
As costuras do cinto e do talabarte encontram-se em perfeito estado de conservação (isentos de: nós, cortes, fios rompidos, corroído por
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produtos químicos, rompimento de costuras)?
12 O talabarte duplo utilizado para atividades envolvendo altas temperaturas e soldagens é confeccionado em fibra para-aramida?
13 O talabarte possui comprimento máximo de 1,6 metro e absorvedor de energia?
TRAVA QUEDA EM PONTO MÓVEL E EM PONTO FIXO SIM NÃO NA
1 Os trava-quedas móveis possuem dupla trava de segurança e travamento simultâneo em dois pontos da linha de segurança?
2 Os trava quedas móveis ou fixos estão instalados a uma altura mínima de 70cm acima da cabeça do trabalhador?
3 Os trava quedas móveis ou fixos possuem indicador de fim de vida útil?
4 Os trava quedas móveis ou fixos possuem mosquetão giratório de 360º impossibilitando torção no cabo?
5 Os trava quedas móveis ou fixos possuem mola de proteção antitravamento?
O deslocamento horizontal do trabalhador, em relação ao centro do aparelho, é inferior a 1/3 da distância entre o ponto de ligação do
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cinto de segurança e o solo – (pêndulo).
LINHAS DE VIDA SIM NÃO NA
1 Linha de vida possui projeto/memoria de cálculo eleborado por profissional legalmente habilitado, com sua respectiva ART?

2 A linha de vida está em perfeito estado, sem sinais de corrosão, desgaste excessivo, deformidades que comprometa a sua utilização?

3 O cabo de aço ou corda utlizada para linha de vida são utilizados somente para este fim?
4 A linha de vida possui definição de número máximo de usuarios por trecho?
5 Os esticadores instalados são do tipo olhal-olhal?
6 Existe acesso seguro para ancoragem do talabarte na linha de vida?
Os acessórios de ancoragem (grampos, parafusos e outros) estão em bom estado, sem apresentar deformidades que comprometam
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suas utulização?
A ancoragem da linha de vida foi feita em ponto externo da estrutura de trabalho, salvo em situações especiais tecnicamente
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comprovadas por profissional habilitado?
PONTO DE ANCORAGEM SIM NÃO NA
1 O ponto de ancoragem foi dimensionado por profissional legalmente habilitado?
Obs.
:
1- Argola 7- Mosquetão
2- Fivelaa 8- Absorvedor de energia
3- Fitas 9- Fita de conexão do mosquetão
4- Dorso 10- Fita de poliéster
5- Fitas 11- Costuras
6- Fitas Frontais
AES - Avaliação do Estado de Saúde
Para Trabalhos em Altura e Espaço Confinado
Unidade Responsável pelo Trabalho

Local do trabalho 3.Data: / /

Supervisor do trabalho:

Nome do empregado avaliado:

Função

Trabalho em Altura Trabalho em Espaço confinado


Atividade Critica a ser realizada pelo trabalhador:

1. O trabalhador está em tratamento ou controle de alguma doença? Não Sim


2. O trabalhador está em uso de alguma medicação? Não Sim

3. Na última consulta ocupacional, o trabalhador foi orientado a não fazer alguma


Não Sim
atividade?
Se positivo, qual atividade:
4.Nas últimas 24 horas, o trabalhador informa ter tido alguma alteração em seu
Não Sim
estado de saúde que perturbe seu desempenho e/ou concentração normal

5.O trabalhador fez uso de bebida alcoólica ou outras drogas nas últimas 24 horas? Não Sim

6. O trabalhador não dormiu ou dormiu pouco nas últimas 24h? Não Sim

7. O trabalhador está sem se alimentar há mais de 12h? Não Sim

8. O trabalhador percebe alguma dificuldade para realizar esse trabalho? Não Sim

9. O trabalhador está com problemas para descrever o trabalho que vai ser feito? Não Sim
Justificativa de não autorização/observações (para ser preenchida pelo médico)

Responsável pela avaliação (com nome legível):

Assinatura do empregado
Confirmo e assumo responsabilidade pela veracidade das minhas respostas.
Nota Especial:
1 - Diante de qualquer resposta SIM o empregado deverá ser encaminhado para o serviço de saúde para uma avaliação
detalhada. O mesmo só poderá ser liberado para realizar a atividade crítica mediante liberação médica.
2 - Esse questionário deve ser dirigido e não auto aplicável pelo trabalhador
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO
GERÊNCIA: DATA:

TRABALHO A SER REALIZADO: LOCAL/EQUIPAMENTO:

Nome /Assinatura do responsável por esta verificação:

Andaime ( ) Telhado ( ) Plataformas ( ) Escada ( ) Balancim ( ) Outros ( ) ________________________

Emitidas AES - Avaliação do Estado de Saúde para cada executante do Trabalho em Altura e os mesmos estão autorizados a realizar atividade? Sim (
) Não ( ) NA ( )

Foram analisados os riscos onde será realizado o trabalho em altura através da ART ? Sim ( ) Não ( )

FoI emitido a Permissão de Trabalho (PT) ? Sim ( ) Não ( ) NA ( )

A área onde será realizado as atividade está devidamente isolada e sinalizada? Sim ( ) Não ( )

As condições meteorológicas (ausência de chuva, descarga atmosferica, etc) foram avaliadas e estão favoraveis para execução da atividade?
Sim ( ) Não ( )

Medidas de segurança foram adotadas para evitar queda de materiais e ferramentas (amarração, existência de rodapé, dimensionamento da estrutura para
de acondicionamento de materiais? Sim ( ) Não ( )

Os empregados estão cientes quanto a proibição de trabalhos simultâneos (que possam causar interferências entre frentes de trabalho)?
Sim ( ) Não ( )

Os empregados tem conhecimento de como acionar o Plano de Emergência (Resgate com Vítima em Trabalho em Altura) Sim ( ) Não ( )

Definido método / sistema de comunicação entre os executantes? Sim ( ) Não ( )

Definido o responsável pela equipe/execução do trabalho? Sim ( ) Não ( )