Eu,,,,,, brasileiro, solteiro, aposentado, portador da cédula de identidade n°....,
expedida pela ,,,,,, e inscrito no CPF sob n° .........., residente e domiciliado na Rua..........., nº ,,,,, ....., na cidade de ......, CEP......, DECLARO, para todos os fins de direito e sob as penas da lei, que sou(somos) pobre(s) no sentido legal, não possuindo condições de arcar(mos) com as custas e despesas inerentes ao presente processo, bem como honorários advocatícios, sem prejuízo do meu(nosso) sustento e de minha(nossa) família(s), necessitando, portanto, da Gratuidade da Justiça, nos termos do art. 98 e seguintes da Lei 13.105/2015 (Código de Processo Civil).
Requeiro, ainda, que o benefício abranja a todos os atos do processo.
Por ser esta a expressão da verdade assumo toda e inteira responsabilidade pelas declarações supracitadas sob as penas da lei e por conseguinte assino a presente declaração para que produza seus efeitos legais.