ANAMNESE ADULTO

Data do atendimento:
____________________________________________________________

1 – IDENTIFICAÇÃO:

Nome:________________________________________________________________
_________

Idade: _____________ Sexo: __________________ Nacionalidade: _____

Estado Civil: ______________________ Data de nascimento:

________________Grau de instrução:______________

Profissão:_________________________Residência(Cidade/Estado):_____________

Telefones para contato________________________________________________

2 – ATENDIMENTO:

Frequência:______________________________
Data/hora:______________________________

a) Queixa Principal:

__________________________________________________________________

b) Secundária:

_____________________________________________________________________

c) Sintomas:

_____________________________________________________________________

3 – HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL:

a) Início da patologia:__________________________________________________

b)Frequência:__________________________________________________________

c)Intensidade:__________________________________________________________

d) Tratamentosanteriores:________________________________________________

e) Medicamentos:
______________________________________________________________

_____________________________________________________________

4 – HISTÓRICO PESSOAL:
a) Infância:_______________________________________________________

______________________________________________________________

b) Rotina:
______________________________________________________________

c) Vícios:
______________________________________________________________

d) Hobbies:
______________________________________________________________

e) Trabalho:
______________________________________________________________

5 – HISTÓRICO FAMILIAR:

a) Pais: ______________________________________________________________

______________________________________________________________

b) Irmãos:
______________________________________________________________

c) Cônjuge:
______________________________________________________________

d) Filhos:
______________________________________________________________

6 – EXAME PSÍQUICO:

a) Aparência:_____________________________________________________

b)Comportamento:_______________________________________________

c) Atitude para com o entrevistador:( )cooperativo ( ) resistente( ) indiferente d)

Orientação:( )Auto identificatória( ) corporal( ) temporal ( ) espacial ( ) orientado em
relação a patologia

Observações:

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:______________________________________________

Clínica psicológica –

Psicóloga: Isabela Rocha Silva de Oliveira CRP. 54254