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ANAMNESE ADULTO

Data do atendimento:
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1 – IDENTIFICAÇÃO:

Nome:________________________________________________________________
_________

Idade: _____________ Sexo: __________________ Nacionalidade: _____

Estado Civil: ______________________ Data de nascimento:


________________Grau de instrução:______________

Profissão:_________________________Residência(Cidade/Estado):_____________

Telefones para contato________________________________________________

2 – ATENDIMENTO:

Frequência:______________________________
Data/hora:______________________________

a) Queixa Principal:

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b) Secundária:

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c) Sintomas:

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3 – HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL:

a) Início da patologia:__________________________________________________

b)Frequência:__________________________________________________________

c)Intensidade:__________________________________________________________

d) Tratamentosanteriores:________________________________________________

e) Medicamentos:
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4 – HISTÓRICO PESSOAL:
a) Infância:_______________________________________________________

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b) Rotina:
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c) Vícios:
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d) Hobbies:
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e) Trabalho:
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5 – HISTÓRICO FAMILIAR:

a) Pais: ______________________________________________________________

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b) Irmãos:
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c) Cônjuge:
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d) Filhos:
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6 – EXAME PSÍQUICO:

a) Aparência:_____________________________________________________

b)Comportamento:_______________________________________________

c) Atitude para com o entrevistador:( )cooperativo ( ) resistente( ) indiferente d)


Orientação:( )Auto identificatória( ) corporal( ) temporal ( ) espacial ( ) orientado em
relação a patologia

Observações:

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:______________________________________________

Clínica psicológica –

Psicóloga: Isabela Rocha Silva de Oliveira CRP. 54254