MED XXIX- 2019/2 1

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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Profº Arthur Moreira Alves

Élida Landin e Renato Duarte
INTRODUÇÃO • Flagelo ou antígeno ≪H≫: responsável pela
motilidade da bactéria;
• Colonização bacteriana da urina e infecção das
• Capsula ou antígeno ≪K≫: confere resistência a
estruturas do aparelho urinário, da uretra ao
fagocitose;
parênquima renal.
• Polissacarídeos ou antígeno ≪O≫: sempre presentes
• Corresponde a 1,2% de todas as consultas femininas e
na membrana externa da bactéria; são determinantes
0,6% das consultas masculinas
antigênicos de anticorpos específicos sendo, portanto,
• As mulheres na vida adulta têm risco significativamente
úteis na tipagem sorológica (150 antígenos ≪O≫
maior de apresentar ITU que os homens. (Possuem
definidos) e na discriminação entre recorrência e
uretra mais curta e perto do ânus).
reinfecção;
• Cerca de 50% das mulheres terão ao menos um
• Fimbrias ou pili ou adesinas: responsáveis pela
episódio de ITU durante suas vidas.
aderência da bactéria ao urotélio e transmissão de
• 1/3 das mulheres têm pelo menos 1 episódio antes dos
informação genética a outras bactérias via DNA dos
24 anos.
plasmídeos.

EPIDEMIOLOGIA
• Predomínio em meninos no primeiro ano de vida.
(Devido a fimose e aderências balanoprepuciais- se
desfazem após o primeiro ano.)
• Após 1 ano predomínio em meninas.
• Meninas na fase pré-escolar 20x mais comum.
(Fase em que a criança fica mais inibida para ir ao
banheiro em qualquer lugar).
• Vida Adulta predomínio feminino com picos de
incidência após atividade sexual. (Troca de bactérias).
• Homens: distribuição bi-modal. (1º pico, em até um ano
e 2º pico em torno dos 60 anos quando começam os
quadros de hiperplasia benigna).

OUTRAS INFORMAÇÕES- CAI NA PROVA

• Ag. etiológico: bacteriano, fúngico.

• Localização
ITU inferior: Cistites, prostatites, uretrites, epididimites.
ITU superior: Pielonefrites.
• Complexidade
ITU não complicada: mulher adulta não grávida, trato
urinário normal.
ITU complicada: localizações diferentes da bexiga,
crianças, homens e grávidas.

APRESENTAÇÕES CLÍNICAS
• Cistite não complicada
• ITU recorrente
FISIOPATOLOGIA
• ITU complicada
• Pielonefrite • Via ascendente
• ITU na infância • Via hematogênica: Pct com sepse e a bactéria acaba
• ITU no homem colonizando rim, bexiga. Via comum em RN.
• ITU e bacteriúria assintomática na gestante • Fatores facilitadores: Relacionados ao hospedeiro ou
• Bacteriúria assintomática ao microorganismo.
• Bacteriúria sintomática ou síndrome uretral Fatores protetores
Relacionados ao Relacionados aos
AGENTES ETIOLÓGICOS hospedeiro microorganismos
Anormalidades anatômicas. Fimbrias-P
• Escherichia coli- 80% Ex: Estenose de JUP
• Staphylococcus saprophyticus- 10% Anormalidades funcionais. Atividade de hemaglutinação
• Klebsiella sp- 5% Ex: Alterações na contração manose-resistente. Dá a E.
• Enterobacter sp- 5% da bexiga, bexiga não coli caráter de maior
• Proteus mirabilis- 5% esvazia corretamente. resistência.
Fatores genéticos. Ex: Mães Propriedades hidrofóbicas
que tem ITU de repetição,
A E. coli apresenta algumas particularidades, mecanismos filhos podem ter
desenvolvidos ao longo da sua evolução que facilitam sua Outras comorbidades. Ex.: Capacidade de ligação do
adesão ao urotélio. DM ferro.

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1. CISTITE NÃO COMPLICADA.
• Ocorre em mulheres jovens, saudáveis, não grávidas,
sem alterações anatômicas e funcionais do trato
urinário.
• Cistite não dá febre
• Escherichia coli- 85%
• Staphylococcus saprophyticus- 5%
• Klebsiella pneumoniae- 5%
• Proteus mirabilis
• Urocultura apenas: Suspeita de ITU complicada ou
persistência dos sintomas pós tratamento, recorrência
antes de 1 mês.
Positiva para cistite: Colônias ≥ 10³ UFC/campo
➔ Tratamento
1ª LINHA
• Fosfomicina trometamol 3g VO dose única: sachê que
deve ser diluído em água, pcte toma antes de dormir.
(Principal tratamento- menos resistência).
• Nitrofurantoína 100mg VO 6/6h- 5 dias. (Mais
prescrito).
2ª LINHA
• Cefalosporina- Cefadroxila 500mg VO 12/12h, por 03
dias
• SMT-TMO (Bactrim): 800/160 MG 12/12h, por 03 dias
mulher e 07 dias homem.
Acompanhamento: Pcte pós tto está assintomático não precisa
de urocultura (URC).
2 CISTITE RECORRENTE- PROVA!!
• Consideradas infecções de pelo menos 03 episódios
em um ano, ou dois episódios nos últimos seis meses
• Confirmadas por URC
➔ Fatores de risco
• Mulher na pré-menopausa: Relações sexuais,
parceiros novos, uso de espermicida, histórico de ITU
na infância, mãe com histórico de ITU.
• Mulher na pós-menopausa: histórico de ITU na pré-
menopausa, incontinência urinária, vaginite atrófica
(devido à redução hormonal o epitélio fica mais friável
e menos vascularizado), distopias (retocele), mulheres
institucionalizadas ( pctes de risco).
Reinfecção: Recorrência causada por diferente cepa da
bactéria que causou a infecção original. Quando a nova infecção
acontece mais que 2 semanas e há documentação de URC
normal entre os episódios.
Persistência: Recorrência causada pela mesma cepa ou dentro
de 2 sem do término da infecção originas.
➔ Estratégias- Tratamento
• Contracepção: Orientação sobre troca de
métodos. (Pcte que usa espermicida, diafragma).
• Ingesta hídrica e micção pós-coito: controverso.
(Relação a noite- urinar antes de dormir).
• Suco de Cranberry: Inibe a aderência da bactéria.
• Profilaxia c/ antibióticos: contínua/ pós-coito/
automedicação.
• Estrogênio tópico: mulheres pós-menopausa.
-Profilaxia contínua: antimicrobiana- 3 a 6 meses, pode chegar
até um ano. Ex: Nitrofurantroína ou Bactrim: 1 cp todos os dias.
Diminui a recorrência em 95%.
- Pós coito: SMT- Tomar 1cp sempre após o coito.
-Automedicação: restrita às condições de aderência. E paciente
bem informada.
-Reposição de estrogênio: melhora a vascularização da mucosa,
melhora o trofismos e diminui a incidência de infecção.
3 PIELONEFRITE
• Infecção com envolvimento do parênquima renal
• Não complicada: Pcte sem anormalidades do trato
urinário anatômica ou funciona e pctes sem abcessos
renais.
• Complicada: Apresenta as alterações supracitadas.
• Precedida ou não por ITU baixo
• Sinais clínicos: disúria, polaciúria, febre, calafrios, dor
lombar (contínua) e flancos, associada náuseas e
vômitos.
➔ Exames
• Laboratoriais: Hemograma, EAS e URC
• USG: para avaliar se há hidronefrose, cálculos
renais e abcessos renais.
• TC abdome: indicada em não melhora de febre
ou dor pós 72h de ATB. Pode ser sem contraste,
mas se suspeitar de abcesso renal, pedi com
contraste.
➔ Tratamento
Ambulatorial: - Ciprofloxacino 500-700 mg 2x/dia- 7dias
- Levofloxacino 750 mg 1x/dia por 05 dias
O tto ambulatorial é quando o paciente não está vomitando, nem
taquicárdico. Pcte não está séptica, está estável
hemodinamicamente.
Hospitalar: -Ceftriaxone 2g EV 1x/dia
- Levofloxacino 750 mg EV 1x/dia.
- Ciprofloxacino 400mg EV 12/12h
O tto hospitalar pode ser feito entre 48 e 72 h, após isso, repetir
os exames, e se o pct teve melhora pode dá alta para o tto ser
terminado ambulatorialmente. Se for não gestante.
4 BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
• Presença de bactéria na urina e a pct não
apresenta sintomas.
• 1-5% das mulheres pré menopausa.
• 4-19% dos idosos saudáveis
• 0,7-27% dos portadores de diabetes.
• 2-10% das gestantes.
• Mulheres > 105 UFC/ml- 02 amostras
• Homens >105 UFC/ml- amostra única
• Sondados > 10² UFC/ml-amostra única
Em destaque amarelo não cai na prova, é só por
questão informativa .
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 ➔ Não rastrear e não tratar
• Mulheres sem fatores de risco
• Mulheres na pós menopausa
• Transplantados renais
• Portadores de disfunção do Trato Urinário
Inferior (TUI) ou com cistoplastia (Cirurgia de
ampliação
• DM bem controlados.
• Idosos institucionalizados.
• Pré-operatório de cirurgias de artroplastia.
Mulheres sem fatores de risco; Mulheres na pós menopausa;
transplantados renais; DM bem controlados= Nesses casos
sabe-se que a maioria desses pact são colonizados (possuem
bactérias que vivem ali sem danos ao pct), por isso não precisa
rastrear nem tratar.
➔ Tratamento
• Só vai rastrear e tratar antes de procedimentos
urológicos com potencial de violar a mucosa.
• Mulheres gestantes- tto convencional.
5 INFECÇÃO URINÁRIA NA INFÂNCIA
• ITU febril- 30% tem alterações congênitas do TUI. (Ex.:
refluxo vesicoureteral; Válvula de uretra posterior tipo III,
ESTENOSE DE JUP.).
• De 3 a 15% das crianças vão apresentar alterações renais
após o primeiro episódio de ITU. Isso, quando se faz uma
cintilografia renal com DMSA e vai encontrar cicatriz nessa
criança;
• Cerca de 30% dessas crianças que tem ITU vão apresentar
ITU recorrente de 6 a 12 meses;
• 4% estão associado às malformações obstrutivas:
Estenose de JUP ou Megaureter obstrutivo. Não é o refluxo
vesico-ureteral, sabe se que esse refluxo vesico-ureteral(8
– 40%) está associado com infecção urinaria do que fatores
obstrutivos.
• A criança do sexo masculino apresenta maior
susceptibilidade nos primeiros dois a três meses de vida
para infecção urinária depois são proporcionalmente mais
acometidos as do sexo feminino; o ponto marcante disso é
1 ano de idade (PROVAAAA)
➔ Classificação
▪ Primeiro episódio: sintomático ou assintomático;
▪ Quando tem um quadro recorrente que é a mesma coisa
já citado: três episódios em um ano ou dois episódios nos
últimos seis meses. Sendo sintomático ou assintomático.
▪ Classificado também como resolvido, persistente ou
reinfecção
▪ A principal maneira a ser avaliada é classificada como
complicada ou não complicada, porque tem q ser
avaliado o tanto de alterações que essa criança pode
apresentar.
➔ No quadro clínico
Nota-se que os sinais de pré-escolares e escolares são
semelhantes de adultos.
➔ Exames complementares
▪ Hemograma
▪ EAS
▪ Urocultura
▪ USG de rins e vias urinárias ITU FEBRIL=USG
RINS E VIAS URINÁRIAS
Questão de prova: Criança internada com primeiro episódio de
ITU febril realizada HMG, EAS, Urocultura. Qual é o próximo
exame complementar a ser solicitado: USG de rins e vias
urinárias.
➔ Análise de urina
• Usa se o saco coletor (é um saco que contém alguns
“buraquinhos”) coloca o pênis da criança e colhe a urina.
Sabemos que no saco coletor aumenta o índice de
contaminação.
• Tem trabalho científico que manda colher o jato médio
(sensibilidade de 75% especificidade de 57%) não é uma
realidade fácil de fazer.
• O melhor método para colher um EAS de uma criança é
com o cateterismo vesical e punção suprapúbica. Mas
sabemos que isso não é fácil de fazer no PS.
OBS: mesmo sendo o melhor método, não é feito; os pediatras
não indicam. Nos grandes centros realizam isso: Passa uma
sonda de nelaton n° 06 nessa criança e é colhida a urina. Pois é
o método mais fidedigno para saber a verdade sobre infecção
ou não. Pois, no saco coletor o índice de contaminação é alto.
Sempre fazer essa coleta antes de iniciar a antibioticoterapia
empírica. Não fazemos nenhuma dose antes de colher. Uma
dose de atb pode mascarar todo exame.
➔ Agentes
✓ Frequentes: Echerichia coli (70 – 90%); Klebisiella
spp.; Proteus mirabilis; Pseudomonas aeruginosa
✓ Infrequentes: Enterecoccus faecalis; Enterobacter
cloacae; Streptococcus agalactae; Staphylococcus
spp.; Serrata marcescens; Morganella morgani;
Citrobacter spp.; Acinetobacter spp.; Listera
monocyfogenes.
E quando se tem Lactobacillus spp. ou Estafilococcus coagulas
(-) na maioria das vezes é contaminação do exame.
➔ Tratamento
✓ Ampicilina;
✓ Gentamicina;
✓ Cefazolina,
✓ Ceftriaxone;
✓ Ceftazidima
O professor pede para decorar para vida Ampicilina e
Gentamicina. Em qlqr hospital vamos encontrar essa
medicação.
Para tto oral:
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 ✓ Ampicilina
✓ Amoxicilina
✓ Sulfametoxazol + trimetoprima BACTRIM®
✓ Cefalexina
✓ Cefaclor
✓ Cefadroxila
✓ Nitrofurantoína
✓ Ácido Nalidixico (quase não é prescrito, mas é usado
em caso de resistência a antibióticos).
➔ Profilaxia
Quando apresentar três episódios em um ano ou dois episódios
nos últimos seis meses ou quando ela tiver uma ITU febril, tem
JUP ou JUV ou refluxo ou problema na contração vesica.
Sempre é indicado, principalmente em crianças do sexo
masculino, quando tem ITU de repetição é fazer a Postectomia
(1 ano ou menos de idade).
✓ Nitrofurantoína 1-2 mg/kg/d por mais de 1 mês.
Nem sempre tto uma criança que tem JUP, só se tiver piora do
quadro, como, piora da dilatação, filamento do parênquima renal
ou qndo for realizado a primeira cintilografia (segunda) que
observa se perdeu função renal. Aí sim, indica cirurgia. Porem,
JUP não é caso de cirurgia de imediato, pode acompanhar.
✓ Sulfametoxazol + trimetoprima BACTRIM® 1-
2mg/kg/dia > 2meses
✓ Cefalexina 2-3 mg/kg/dia
✓ Amoxicilina 5 mg/kg/dia
Se achar difícil saber prescrever para criança igual acima, faz o
seguinte: Prescreve 1/3 da dose diária desse medicamento para
esse paciente. Profilaxia é uma tomada só (1x ao dia).
6. ITU E BACTERIÚRIA NA GESTANTE
▪ A cistite acomete de 1-4% das gestantes
▪ Sintomas são típicos
▪ EAS pode vir com leucocituria, hematúria e pode vir
também com aumento de bactérias.
▪ Iniciamos antibioticoterapia empírica.
▪ Sempre tem que fazer uma urocultura > 102 – 103
UFC/ml
➔ Alterações fisiológicas
As alterações fisiológicas que essa gestante apresenta para se
ter um maior risco de infecção urinária:
✓ Dilatação do sistema coletor: devido a ação da
progesterona
✓ Aumento do débito urinário
✓ Diminuição do tônus vesical
✓ Aumento do tamanho renal: lembrar que na maioria das
gestantes solicita USG, mas nem sempre a dilatação
assintomática são alterações hormonais da gestação
ou compressão do útero gravídico e dilatação dos
ureteres.
✓ Alteração pH urinário – básico: maior excreção de
aminoácidos e glicose e isso acaba alterando o pH.
Sendo que o pH ácido urinário que protege de ter uma
infecção.
✓ Diminuição da concentração urinária
Sabe se que a bacteriúria assintomática leva ao maior risco de
ter uma ITU sintomática.
➔ Microbiologia
Sobre as bactérias mais comuns:
✓ E. coli (70-80%)
✓ Klebisiela pneumoniae
✓ Proteus mirabilis
✓ Enterobacter
✓ Staphylococcus
saprophyticus E. coli
✓ Staphylococcus agalactiae
✓ Enterococcus sp.
✓ Candida sp.
Portanto o que chama atenção é a maior incidência da E. coli
devido as mesmas características patológicas: flagelos, fimbrias
pili peper vão levar que as tenha uma maior adesão ao urotélio
e isso proporciona ao aumento do risco de infecção primária.
➔ Tratamento
Cistite ou bacteriúria assintomática são os mesmos sintomas.
Então aquela paciente que chega queixando de disúria,
polaciúria vai fazer uma urocultura entre a 10-16° semana e vir
positivo, trata-se com:
✓ Nitrofurantoína 100mg 6/6h por 7 a 10 dias
✓ Cefalexina 500 mg 6/6h por 7 a q dias (SUS)
✓ Amoxicilina 500mg 12/12h por 7 a 10 dias
✓ Cefuroxima 250 mg 8/8h por 7 a 10 dias
Bacteriúria assintomática na gestante é indicação absoluta de
tratamento. PROVAAA
Não prescreve Fluoroquinolonas, Ciprofloxacino ou
Levofloxacino (quinolonas) para gestantes porque isso leva a
alterações na cartilagem fetal. É contra indicado em qualquer
estágio prescrever esses medicamentos: primeiro,segundo ou
terceiro trimestre de gestação. E sempre que terminar o tto
realizar uma urocultura após 07 dias.
OBS: Sempre que se tratar uma pielonefrite, cistite complicada
guiada por urocultura, terminou o tto e quer confirmar o tto:
solicitar após 2 semanas ou 14 dias a urocultura – devido a
eliminação de bactérias pela urina. Já na gestante não espera
duas semanas, e sim 07 dias, pois se ela estiver ainda cursando
com bacteriúria assintomática ou não estiver melhorado
clinicamente deve tratar novamente, não podemos esperar por
complicações tanto maternas como fetais.
➔ Complicações maternas
✓ Choque séptico
✓ Insuficiência respiratória
✓ Corioamnionite
✓ Endometrite
✓ Pré-eclâmpsia
✓ Abscesso renal/ perirrenal
Gestante deve ter muito cuidado, pois elas são
imunossuprimidas para não ter reação imune contra o feto.
➔ Complicações fetais
✓ Trabalho de parto prematuro
✓ Prematuridade
✓ Baixo peso
✓ Amniorrexe prematura
✓ CIUR – restrição de crescimento intrauterino
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 ✓ Alterações cognitivas • Nefrolitíase
✓ Leucomalácia encefálica
• Alterações anatômicas
✓ Mortalidade fetal
• Drogas
7. BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA (BA)
▪ 2 – 13% das gestantes ➔ Tratamento
▪ 30% das gestantes com BA vão partir para ITU Na pielonefrite com um quadro leve ou moderado deve se
sintomática tratar com:
▪ Considera na URC > 105 UFC/ml em 2x (na urocultura)
▪ URC > 102 UFC/ml (no cateterismo) ✓ Ceftriaxone 1g EV
✓ Cefepime 1g EV
Se estiver trabalhando no SUS, devemos solicitar uma
Urocultura entre a 12 – 16ª semana – cartilha da gestante. ✓ Amoxicilina com clavulanato 1,2 g
Se solicitar entre a 12-16ª semana e vier negativa, não precisa ✓ Azitromicina 1g
solicitar no segundo e terceiro trimestre. Agora se é uma
gestante que cursa com complicações, bacteriúria Paciente gestante não está vomitando, está bem clinicamente
assintomática, vem tto uma cistite e melhora ou cistite recorrente
pode repetir a urocultura no segundo e terceiro trimestre. vai tratar em casa? Não, gestante deve ser internada –
A principal indicação é na 12-16ª semana na paciente obrigatório ficar internada por 48h - e faz o tto via oral de 10 – 14
assintomática – acompanhamento pré-natal.
dias após internação.

➔ Tratamento -Quadro agudo

▪ Primeira linha de tratamento: Amoxicilina ou
✓ Ticarciclina com clavulanato 3,1g EV
Cefalexina;
▪ Segunda linha de tratamento: Amoxicilina com ✓ Piperaciclina com taobactam 3,375g
clavulanato ou Nitrofurantoína ✓ Meropenem 0,5g
✓ Ertapenem 1g
Não prescrever Nitrofurantoína para a gestante qndo ela estiver
próximo a 36ª semana porque isso leva a ter maior risco de ter ✓ Doripenem 1g
anemias hemolíticas no feto. Então, geralmente no terceiro
trimestre não se acostuma prescrever Nitrofurantoína.
Sempre no quadro de pielonefrite vai solicitar um USG de vias
A Sociedade Europeia de Urologia autoriza o tto da gestante
urinárias: avaliar se tem dilatação, hidronefrose ou abscesso.
com Fosfomicina (Monuril® ou Traturil®) 3g diluído em 1 copo
com água. Pode ser realizado até profilaxia com o Monuril® (a Nesse quadro, se estiver bastante dilatado e a paciente com
cada 03 dias dá um sache para a gestante tomar) – casos de
cólicas e suspeitar de urolitíase, pode solicitar um RNM para
várias resistências a medicamentos.
melhor avaliar.

8. PIELONEFRITE AGUDA NA GESTANTE
▪ 0,5 – 2% das gestantes dos casos
▪ 80 – 90% ocorre no segundo e terceiro trimestre, pois
é quando essa gestante terá uma maior dilatação, o
debito urinário estará maior devido maior excreção de
aa e glicose. E na fase final da gravidez que a criança
começa a crescer.
▪ Cursa com febre, dor lombar e dor abdominal. Nem
sempre essa gestante apresentara dor lombar. Sempre
atentar para que se a gestante tem febre e não ter dor
lombar não significa não ter pielonefrite. A dor
abdominal com febre tmbm fecha o diagnóstico de
pielonefrite.
▪ Pior prognostico materno e fetal.
➔ Fatores de risco
Vai fazer uma profilaxia numa gestante quando ela apresentar
02 episódios de ITU em 6 meses ou quando apresentar um
episódio de pielonefrite. E tem recorrência de 6 -8% - recorrência
alta.
➔ Profilaxia:
✓ Nitrofurantoína 100mg VO, 01 cp dia até 36ª semana
de gestação
✓ Cefalexina 500mg/dia até o final da gestação
Guideline EAU 2015
✓ Nitrofurantoína 50mg/dia
✓ Fosfomicina 3gr VO cada 10 dias
✓ Cefaclor 250mg VO 1x dia
Conclusão: O dx de bacteriúria na gestante deve ser
realizado precoce. Não deixe de pedir a Urocultura, tto
adequado e acompanhar essa paciente.

• Bacteriuria assintomática
• Idade materna – qnto mais velha a paciente, pior é o
risco.
• Nuliparidade
• Diabetes melitus