c



 

p
 
  p 
p  

  p    p 

 p 
Desconocido. No es
debido a reducción de la
volemia porque el efecto
hipotensor aparece a
TIAZIDAS Y AFINES dosis menores que las
diuréticas.
Ver grupo C03A1A
Sin embargo, necesitan
de un mínimo de
funcionalismo renal para
hacer efecto

Se consideran medicamentos de primera elección,
aunque actualmente existe cierta preocupación por los
efectos secundarios a largo plazo (hiperuricemia,
descompensación de electrolitos, etc.).
Alternativamente pueden usarse otros diuréticos
relacionados con las tiazidas como clortalidona,
clopamida, xipamida, indapamida, etc. No es
conveniente usar diuréticos de alto techo (furosemida,
etc.) en pacientes con función renal normal o ligeramente
disminuida porque la acción hipotensora no es superior y
en cambio aumenta el riesgo de efectos secundarios.
Puede ensayarse este tipo de diuréticos en pacientes con
filtración glomerular menor del 50% de la normal, ya que
en este caso las tiazidas pierden buena parte de su
eficacia.
 p

p

   
Posiblemente inhiben la
secreción de renina También se consideran medicamentos de primera
BETA-
bloqueando el estímulo elección. Algunos autores consideran preferible
BLOQUEANTES
beta-adrenérgico, que es comenzar con beta-bloqueante en pacientes menores de
uno de los mecanismos 50 años o en presencia de enfermedad isquémica
Ver grupo C07
reguladores de la coronaria.
producción.
Considerados inicialmente como tratamiento de segundo
escalón por la posibilidad de hipotensión ortostática, a
Vasodilatación arteriolar
ALFA- veces severa, se incluyen ahora entre los tratamientos de
periférica por bloqueo
BLOQUEANTES primera línea por sus efectos favorables en el
selectivo de los
lipidograma y el control de la glucemia.
receptores 1-
Ver grupo C02B5A
adrenérgicos.
Los efectos adversos son tolerables, pero es necesario el
ajuste progresivo de dosis.
En teoría, estos medicamentos reunen las propiedades de
los dos grupos anteriores, pero en la práctica (por razones
ALFA Y BETA- Bloquente ß no selectivo que se explican en la introducción al grupo C07) se
BLOQUEANTES y en menor medida comportan como beta-bloqueantes no selectivos sin
bloqueante selectivo de ninguna ventaja especial sobre ellos, salvo tal vez no
Ver grupo C07A1C receptores . modificar el lipidograma. El uso del labetalol por vía IV
en el tratamiento de crisis hipertensivas es la aplicación
más interesante de este grupo de fármacos.


p

Dilatación de las La potente acción vasodilatadora origina taquicardia

VASODILATADORES
arteriolas por acción refleja y retención hidrosalina, por lo que estos
DIRECTOS
directa sobre la medicamentos se utilizan siempre en terapia triple con un
musculatura lisa diurético y un betabloqueante, que contrarrestan dichos
Vidralazina vascular. efectos.

Minoxidilo Algunos (nitroprusiato) La hidrazalina tiene una buena reputación como tercer
también dilatan las fármaco en hipertensión (usar si es insuficiente la
Diazóxido venas, la mayoría no lo asociación diurético más beta-bloqueante). La dosis
hacen. diaria debe mantenerse por debajo de los 200 mg para
Nitroprusiato minimizar el riesgo de un síndrome semejante al lupus
eritematoso.
sódico
El minoxidilo tiene algunos efectos secundarios
importantes (entre ellos hipertricosis), pero es eficaz en
muchos casos refractarios a otro tratamiento. Debe
tenerse en cuenta como medicamento de último recurso.

El nitroprusiato sódico y el diazóxido se emplean por vía

parenteral, exclusivamente en crisis hipertensivas.
El verapamilo y el diltiazem tienen acción hipotensora
menos intensa que las dihidropiridinas (nifedipina,
nicardipina, etc.), pero son mejor tolerados y
posiblemente sean preferibles como tratamiento
monofármaco.

Dilatación arterial por La mayor potencia vasodilatadora de las dihidropiridinas

ANTAGONISTAS
relajación del músculo puede provocar taquicardia y ligera retención
DEL CALCIO.
liso, al bloquear la hidrosalina, pero en cambio no tienen efectos sobre la
entrada de ión calcio en conducción cardíaca y son mejores para asociar a ß-
Ver grupo C01D2A
las células bloqueantes. Se tiende ahora a evitar el uso de las formas
de liberación rápida de antagonistas del Ca, sobre todo de
la nifedipina, tras estudios epidemiológicos que indican
aumento de riesgo de infarto de miocardio en
comparación con otros tratamientos antihipertensivos. Es
prudente usar formas retardadas o bien dihidropiridinas
de acción larga (amlodipina, felodipina, nitrendipina).
Disminución de los
niveles de angiotensina Introducidos inicialmente con cierta cautela, han
INVIBIDORES DE LA
II al inhibir el enzima alcanzado un puesto entre los tratamientos de primera
A.C.E.
angiotensina-convertasa elección. La acción es aditiva con los diuréticos, ya que
(A.C.E.) que convierte la bloquean el efecto de éstos sobre el sistema
Ver grupo C02B4A
angiotensina I en renina/angiotensina.
angiotensina II.
V
p

   p
Inhibición de los
impulsos adrenérgicos Su uso aislado ocasiona retención hidrosalina, aumento
reguladores de la de peso y a la larga pérdida de eficacia terapéutica. No
presión, probablemente son nunca, por tanto, medicamentos de primera elección.
Metildopa
por estímulo de
receptores alfa-2 Se suelen usar asociados a diuréticos, que minimizan
Clonidina
adrenérgicos a nivel de tales inconvenientes. Su principal problema es una
los centros reguladores indicencia muy alta de sedación, aunque la metildopa
Moxonidina
del SNC. produce raramente efectos secundarios más graves
(hemolisis, hepatitis), lo cual la convierte en el fármaco
La moxonidina actua menos deseable del grupo.
fundamentalmente como
 agonista
imidazolinérgico y en
menor cuantía como
agonista adrenérgico
alfa-2.
Se suelen usar simpre asociados a otros antihipertensivos
(usualmente diuréticos) para evitar tener que administrar
DERIVADOS DE
dosis elevadas, con los consiguientes efectos a nivel
RAUWOLFIA
Depleción de los gastrointestinal y del S.N.C. En asociación son fármacos
depósitos de eficaces y relativamente bien tolerados. La sedación es
Alcaloide totales
catecolaminas, tanto a más suave que en el grupo anterior, pero tiene una
nivel central como incidencia alta de depresión, a veces graves. Está
Reserpina
periférico. contraindicado en antecedentes de episodios depresivos.
Se suelen usar bastante en ancianos, por la comodidad de
Bietaserpina
la toma diaria y por no perder demasiado el efecto por
administración irregular.
Es un derivado del tranquilizante meprobamato. Poco
OTROS
difundido internacionalmente y por tanto, poco
documentado. Su interés como antihipertensivo debe ser
Mebutamato
bastante escaso.







c

Se han hecho estudios muy extensos sobre el posible beneficio de tratar la hipertensión. Se acepta que en la práctica el
tratamiento de la hipertensión reduce en un 40% la incidencia de episodios vasculares cerebrales (lo que se corresponde con las
observaciones epidemiológicas), y reduce en el 16% la patología coronaria.

Esto muestra claramente la conveniencia de tratar la hipertensión, pero los resultados relativamente pobres en prevención de
enfermedades coronarias y la introducción de nuevos fármacos han dado motivo a la reconsideración de las estrategias de
tratamiento.

El concepto de ³tratamiento escalonado´ ha evolucionado a un sistema más flexible basado en las premisas siguientes:

ð Mayor importancia de los tratamientos no farmacológicos (ejercicio, corrección de la obesidad, restricción de sal) antes de
comenzar el tratamiento farmacológico.

ð Selección del primer tratamiento entre un número mayor de clases farmacológicas. La selección es más individualizada. Hay
menos tendencia a forzar la dosis: si un fármaco no resulta eficaz se cambia a otro o se añade un segundo medicamento.

ð En hipertensos leves, se plantea la posibilidad de suspender el tratamiento farmacológico al cabo de unos años,manteniendo o
incrementando las medidas no farmacológicas.

La idea general es que el tratamiento debe instaurarse cuando la media de las presiones diastólicas durante tres o cuatro meses
sea igual o superior a 100 mm Hg. Si la media está entre 90 y 99 mm Hg debe considerarse el tratamiento si hay evidencia de
lesión (hipertrofia ventricular, insuficiencia renal, etc) o factores adiciones de riesgo (diabetes, historia familiar de enfermedad
cardiovascular).

Una vez tomada la decisión de tratar, la meta debe ser una tensión diastólica inferior a 90 mm Hg, y si esto no es factible, la
mínima tensión compatible con que el paciente tolere el régimen terapéutico y siempre inferior a 100 mm Hg.

La tabla II contiene recomendaciones para el tratamiento escalonado de la hipertensión, omitiendo la primera etapa no
farmacológica. La tabla III recoge recomendaciones de tratamiento en casos concretos.


c
c


c 






î 
  Para el tratamiento inicial se consideran adecuados cinco tipos de medicamentos:
diuréticos, alfabloqueantes, betabloqueantes, inhibidores de ECA y antagonistas del
Un solo fármaco calcio.
 Lo más usual y más lógico es seleccionar el segundo fármaco entre las clases
farmacológicas reseñadas en el 1º escalón. La asociación clásica es diurético +
betabloqueantes, pero acumula las acciones de los dos componentes sobre la glucemia y
 
 
la relación VDL/LDL, y existe cierto recelo hacia ella por este motivo. Es frecuente
ahora la asociación diurético + inhibidor de la ECA, pero la mayoría de las
Asociación de
combinaciones de los grupos farmacológicos citados en el epígrafe anterior son eficaces
dos fármacos
y válidos. Fuera de estos grupos, sigue teniendo cierta utilidad la combinación diurético +
rawolfia, mientras que van cayendo en desuso las asociaciones de diuréticos o
betabloqueantes con hipotensores centrales (clonidina, metildopa).
 
  Una vez más lo razonable es seleccionar el tercer fármaco entre los grupos de elección
para el 1º escalón, pero también es tradicional introducir aquí la hidralazina. Se usan por
Asociación de ejemplo combinaciones diurético + betabloqueantes + alfabloqueante (que a veces puede
tres fármacos sustituirse con éxito por diurético + labetalol).
 
  Puede ensayarse sustituir uno de los fármacos de la terapia triple por minoxidilo.

Vipertensión Si no da resultado, ensayar la terapia diurético + betabloqueante + inhibidor de ECA +

refractaria al 3º hidralazina (o con alfa-bloqueante, antagonista del calcio, etc. en sustitución de uno de
escalón los citados).

|LTER| IONES LIPIDI |S Y DE L| GLU EMI|

|lgunos autores han atribuido el bajo índice de protección frente a episodios coronarios al hecho de que ciertos medicamentos
antihipertensivos tienen efectos metabólicos, que constituyen factores de riesgo coronario y que contrarrestan, parcialmente, el
efecto beneficioso de bajar la tensión. Estos efectos se conocen desde hace tiempo, y habían sido motivo de una polémica en
términos teóricos que no ha sido resuelta por los datos de los estudios clínicos. Por el contrario, los análisis de datos mencionados
en el apartado anterior han contribuído a mantenerla viva, y han extendido la preocupación sobre este asunto hasta el punto de
que es raro hoy encontrar una revisión de medicamentos antihipertensivos donde no se detallen los efectos metabólicos de cada
grupo de fármacos.

La situación en líneas generales es la siguiente:

?
 

      :

ð Los diuréticos, con la posible excepción de la J
J
. |umentan el colesterol y LDL sin variar apenas las HDL.

ð Los betabloqueantes (salvo el J  ). Disminuyen las HDL sin modificar LDL o el colesteros total. En efecto es tanto mayor
cuanto menos es la actividad      del medicamento.

?
 

      

Los diuréticos tiazídicos ocasionan intolerancia a la glucosa y aumento de la resistencia a la insulina. Los mismo ocurre conlos
betabloqueantes, sin que haya datos suficientes para establecer diferencia entre los fármacos del grupo.


 

        

Los alfa-bloqueantes (

J 

J ). Están recibiendo últimamente cierta atención por este motivo.

Y
   
       

Los J JJ

 J  J  , los   J
J ni la mayoría de los antihipertensivos considerados
de segunda elección.

La impresión inicial fue que las modificaciones eran ligeras y transitorias, pero poco a poco ha ido ganando terreno la idea de que
los efectos siguen siendo evidentes tras varios años de tratamiento, y posiblemente permanecen mientras se mantenga la terapia,
aunque revierten con rapidez al suspenderla.

En cuanto a su importancia, ya hemos dicho que la relativa falta de eficacia de los antihipertensivos para prevenir las
enfermedades coronarias, ha sido interpretada como una prueba de que las acciones metabólicas tienensuficiente entidad para
contrarrestar, parcialmente, el efecto beneficioso de bajar la tensión. Esta es sólo una de varias posibles explicaciones del
fenómeno. Por otra parte existe cierta resistencia a abandonar medicamentos de efectos bien conocidos por otros cuyos efectos a
largo plazo no se conocen aún. Por lo tanto sigue abierta una cuestión que, de no afectar a diuréticos y beta-bloqueantes,
posiblemente se habría resuelto ya con la recomendación de no usar los medicamentos cuestionados.

Tal y como están las cosas en estos momentos, parece aconsejable en principio evitar los diuréticos y betabloqueantes en
los
JJ , usando preferentemente inhibidores de la E |. Por otra parte, en comparación con otros tratamientos activos, los
riesgos relativos de eventos cardiovasculares o muerte asociados con el uso de  J
J es de 2 a 7 entre los
pacientes hipertensos con diabetes. Se ha sugerido la existencia de cambios en la composición de las membranas celulares en
los pacientes diabéticos que conducen a un incremento de la ligazón de los fármacos lipofílicos (como la mayoría de los
antagonistas del calcio), haciendo a estos pacientes más vulnerables a los efectos adversos de altas dosis de antagonistas del
calcio.

En
JJJ es prudente seleccionar entre IE | y antagonistas de a, pero la prudencia no debe llegar hasta el punto de
renunciar a los diuréticos o betabloqueantes si ello va a suponer un tratamiento subóptimo de la hipertensión o si están indicados
por otra causa.

TR|T|MIENTO DE HIPERTENSION EN EL EMB|R|
O

Durante el embarazo no deben usarse inhibidores de E |, y preferible tampoco diuréticos.

La J
, la  J
J , la J


J , los    (oxprenolol, metoprolol, atenolol) y el  han sido
ensayados en el embarazo y parecen seguros. Se usan tanto para tratar hipertensión previa a embarazo como la asociada a
preeclampsia, aunque el tratamiento rutinario de la hipertensión leve a moderada de la preeclampsia sigue siendo una práctica
controvertida.

En cuadros graves (presión diastólica 110 mm Hg) se suele usar J


J o
J
 J
por vía IV o J
JJ sublingual.

J
JJJ 
J  

 
J

  
J 
JJ J
 J
J J

J JJ 
  

J 

   J
JJ J
 J
J 
  



cc
 


c



cc


$ '$
    !"# $ $%!& "( !"# $    
&"
    

 "
El propranolol y el
nadolol han sido
utilizados en el
tratamiento de la
taquicardia
supraventricular
paroxística, aunque no
son de primera elección.
El propranolol también se
usa en casos de
fibrilación auricular,
especialmente en jóvenes
|


* * * * * o en cuadros sin
  
insuficiencia congestiva.
El sotalol es efectivo en
algunos casos de
taquicardia ventricular.
En general, los
betabloqueantes están
contraindicados en
cuadros arrítmicos que
lleven asociados una
disfunción de los nodos
sinusal o
aurículoventricular, o una
 prolongación del
segmento QT del
electrocardiograma. Sólo
algunos antagonistas del
calcio (verapamilo, etc)
están indicados en
cuadros de arritmia.
Preferentemente IECA
por la acción en
nefropatía diabética. Los
alfabloqueantes mejoran
el control de la glucemia,
justo lo contrario que los
betabloqueantes. Los
•

 * * * * * diuréticos tiazídicos
tienden a empeorar la
hiperglucemia. Los
antagonistas del calcio
tienden a incrementar los
riesgos cardiovasculares
en los pacientes
diabéticos.
Los alfabloqueantes
mejoran la relación
VDL/LDL, en tanto que
los betabloqueantes y
V)")*  * * * * * diuréticos la empeoran
(reducen VDL, sin afectar
a LDL). Algo similar
ocurre con los diuréticos
tiazídicos.
Los IECA y los diuréticos
(preferiblemente de alto
techo) ayudan a controlan
la ICC. Los
betabloqueantes están
generalmente
contraindicados, por sus
acciones inotropa y
cronotropa negativas. Sin
embargo, si se
$($ 
administran con
 &+  
* * * * * precaución (dosis de
$', 
prueba, aumento muy
- .
progresivo de dosis)
pueden ser usados con
cierta seguridad. El
fármaco mejor estudiado
es el carvedilol, que une a
la acción betabloqueante
otras varias, incluyendo
el bloqueo de receptores

. Vay bastante evidencia

 de que (como tratamiento
aditivo al convencional)
disminuye la mortalidad.
También se han
conseguido buenos
resultados con metoprolol
en pacientes con
cardiomiopatía dilatada.
Los vasodilatadores
directos pueden aliviar
$($
los síntomas de
insuficiencia periférica.
, " 
Los betabloqueantes
pueden aumentar la
)(
vasoconstricción
periférica.
No usar IECA en casos
de estenosis de arteria
$(*& &
renal. Los diuréticos son
$ "
ineficaces en cuadros de
insuficiencia renal grave.
Los betabloqueantes y los
antagonistas de calcio se
usan también en angina
de pecho. Pero no se
$'$ &
recomienda su
)%
administración conjunta
(riesgo de bradicardia y
adición de efectos
inotrópicos negativos).
Los betabloqueantes
cardioselectivos
*
(atenolol, etc) son menos
problemáticos.
Cualquier alternativa
puede ser válida, menos

diuréticos
(hiperuricemiantes).

TR|T|MIENTO DE EMERGEN I|S HIPERTENSIV|S

La meta del tratamiento es bajar rápidamente la tensión, pero procurando al mismo tiempo que la perfusión cerebral, renal, etc., no
se reduzca hasta límites peligrosos. Por esta razón se suelen usar medicamentos IV cuya acción comience lo antes posible y
desaparezca rápidamente al suspenderlo.

 
c




c

 

  p p 
p

 p 
/,+   
p

p Vasodilatador general (arterial y venoso).
Mientras dure
Segundos la infusión y 1-

  Es el hipotensor más potente y el efecto es muy

2 minutos más
regular. Se suele usar con bomba de infusión u otro
Infusión IV de 0,25-10 dispositivo de regulación de dosis.
mcg/kg/min
Dosis inicial de 0,25-0,3 mcg/kg/min que se aumenta
cada 5 minutos hasta que la presión baja al valor
requerido. La dosis máxima de 10 mcg/kg/min no
debe mantenerse más de 10 minutos.

Muy escaso riesgo de intoxicción por cianuros,

(puede prevenirse con infusión de 25 mg/h de
hidroxicobalamina). Riesto de intoxicación por
tiocianato en infusiones de muy larga duración (48 h)
y en pacientes con insuficiencia renal.
Vasodilatador venosos, y arteriolar a dosis mayores.

p   Más efectivo que el nitroprusiato en vasodilatación

Mientras dure
coronaria, se prefiere a aquél en crisis hipertensivas
2-5 min. la infusión y 3-
Infusión IV de 5 a 100 asociadas a isquemia miocárdica o infarto.
5 minutos más
mcg/min
La relación dosis-respuesta no está bien establecido,
y por ello requiere monitorización hemodinámica.
Eficacia semejante al nitroprusiato pero con menos
efectos adversos (taquicardia refleja). Posiblemente


Continua uno de los mejores tratamientos, pero no
5-15 min. durante la recomendado en insuficiencia cardíaca aguda. En
Infusión IV de 5 a 15
infusión. España no hay preparados parenterales de
mg/hora
nicardipina disponibles comercialmente. Tendría que
prepararse en servicios de farmacia
Vasodilatador arteriolar, pero no venoso. Produce
 0  cuadros pronunciados de hipotensión si se administra
de una vez, mucho menos probable si se fracciona la
Bolo IV de 1-2 mg/kg dosis de la forma indicada en la columna precedente.
en Se suele asociar diuréticos (ej. furosevida IV) para
5-10 segundos, que se 2-4 min. 6-12 h. contrarrestar la reducción de la filtración glomerular.
repite cada 10-15 Posible taquicardia refleja e hiperglucemia.
minutos.
O bien: Infusión IV de En menos deseable como hipotensor general que los
15-30 mg/min. anteriores, pero útil en casos especificos como
encefalopatía hipertensiva.
Como el anterior, es predominantemente un dilatador
V   
arterial, con muchos de sus efectos secundarios y
posibilidad además de retención hidrosalina y
10-20 mg vía IV
precipitación de cuadros anginosos.
10-30 min. 2-4 horas
10-50 mg vía IM
La respuesta es muy variable, tanto en inicio de la
acción como en intensidad y duración.
Repetir cada 4-6 horas
si es necesario.
Se usa poco, preferentemente en eclampsia.
p  Agente alfa y betabloqueante, pero
predominantemente beta.
Bolo IV de 20 a 80 mg
5-10 min. 3-6 horas
cada 10 minutos, o Buen hipotensor general, está especialmente
infusión IV de 2 indicado en cuadros caracterizados por niveles
mg/min elevdos de catecolaminas (feocro-
 mocitoma). No debe usarse en insuficiencia cardiaca
congestiva.

Una ventaja es que, un vez producido el descenso de

tensión puede mantenerse el tratamiento por vía oral.

TR|T|MIENTO DE URGEN I|S HIPERTENSIV|S

Se suelen usar medicamentos por vía oral. Los tratamientos por vía sublingual están a medio camino entre las emergencias y las
urgencias hipertensivas. El más recomendable tal vez sea 25 mg de  J . La reducción de la presión es intensa, comienza a
los tres o cinco minutos y dura varias horas. Los efectos adversos son relativamente escasos.

La cápsula de 10 mg de J
JJ  perforada o masticada está actualmente en entredicho por considerarse que la absorción
sublingual es pobre y que en cualquier caso se producen demasiados accidentes por el brusco descenso tensional.

La experiencia ha demostrado que estos tratamientos resuelven muchas emergencias, sobre todo cuando el cuadro no es
excesivamente grave o no es posible el cuidado intensivo del paciente.

 
c


c

 

p 

  p
p  p 
-,+  "..    

 10 mg Uno de los tratamientos más utilizados.
5-15 Usualmente eficaz pero las prevenciones
3-5 horas
Repetir a los 30 minutos si es min. respecto a la utilización sublingual
preciso terminarán afectando a la vía oral.

p
  25 mg.
El efecto puede ser excesiva en ocasiones
15 min. 4-6 horas (especialmente en pacientes hipovolémicos).
Repetir cada 30 minutos si es
También usado vía sublingual.
necesario
    0,2 mg, seguido de
Es raro que cause hipotensión excesiva, pero
0,1 mg cada hora hasta un total de 0,5-2 h. 6-8 horas
es frecuente la sedación.
0,8 mg.
 0   2,5 a 10 mg (cada Acción muy sostenida, pero es frecuente la
0,5-1 h. 12-16 horas
4-6 horas si es necesario) taquicardia refleja y la retención hidrosalina.