Thainara  Moreira    

DISPEPSIA  
 
Síndromes  dispépticas:  
• doença   do   refluxo   gastroesofágico:   caracterizada   por   regurgitação   do   conteúdo  
gástrico  para  o  esôfago  e  orofaringe,  causando  modificações  que  levam  a  lesão  do  
epitélio   por   conta   da   alteração   do   pH   do   esôfago,   podendo   causar   esofagite,  
neoplasia  ou  esôfago  de  battet  
• doença  ulcerosa  péptica  do  estômago:  pode  ser  por  H.  Pilory,  por  hiperprodução  do  
ácido  gástrico  ou    por  uso  de  AINEs.  A  H  pilory  produz  amônia  como  efeito  protetor  
dela,    lesando  a  mucosa  e  submucosa  do  estômago.  
• Úlcera   duodenal:   H.   Pilory,   causando   destruição   da   mucosa   duodenal   e   lesão  
ulcerosa  dessa  estrutura.  
• Gastrite   enantematosa   ou   erosiva:   é   uma   lesão,   geralmente   mais   difusa,   menos  
localizada,  superficial  que  acomete  mucosa  gastrica  e  submucosa  
• Úlcera   maligna   –   neoplasia:   existe   a   proliferação   desordenada   de   uma   célula   do  
epitélio  que  vai  levar  ao  aparecimento  de  uma  úlcera.    
• Funcional:  não  tem  lesão  anatômica,  mas  tem  hiperprodução  de  ácido  e  sintomas  
 
Para  tratar  a  síndrome  dispéptica,  devemos:  
-­‐  reduzir  a  secreção  do  ácido  gástrico  
-­‐  neutralizar  o  ácido  
-­‐  aumentar  a  barreira  de  proteção  da  mucosa  
-­‐  tratar  o  H.  Pilory,  erradicando-­‐o  
-­‐  medidas  antirrefluxo,  que  podem  ser  medidas  não  medicamentosas  (do  tipo:  não  deite  
após   as   refeições,   não   ingerir   bebidas   gasosas,   fracionar   as   refeições   etc.   Essas   são,   na  
verdade,  medidas  mecânicas  contra  o  refluxo,  que  podem  ser  mais  ou  menos  importantes  
a  depender  do  pcte)  e  medidas  medicamentosas  (procinéticos)  
 
Quando  falamos  em  procinéticos,  estamos  falamos  dos  antieméticos.  
Temos  duas  formas  de  classificar  os  antieméticos.    
Procinéticos:   São   medicações   que   aumentam   a   motilidade   do   sistema,   acelerando   o  
esvaziamento  gástrico  e  diminuindo  a  chance  de  refluxo.  São  habitualmente  utilizadas  duas  
classes:   metoclorpramida   (plasil)   e   a   domperidona   (motilium).   São   medicamentos   que  
aceleram  o  esvaziamento  gástrico  e  auxiliam  no  tratamento  do  refluxo.  Do  ponto  de  vista  
farmacológico,  o  melhor  efeito  antiemético  é  da  metoclorpramida,  já  que  ela  atravessa  a  
barreira  hematoencefálica.  Além  disso,  por  ser  de  ação  central,  leva  a  mais  efeitos  colaterais  
centrais   como   sonolência,   agitação,   síndrome   extrapiramidal   (caracterizada   por   ataxia,  
movimentos  involuntários,  agitação,  vontade  de  correr  incontrolável.  Na  prática,  devemos  
dar  liberdade  para  a  pessoa.  Tem  antagonista  para  isso,  a  prometazina  ou  fenergan,  que  
reverte  essa  síndrome  extrapiramidal.  Não  põe  a  vida  em  risco).  
A  domperidona  não  atravessa  a  barreira  hematoencefálica,  não  dá  esses  efeitos  colaterais,  
mas  aumenta  o  intervalo  QT,  levando  a  arritmias  malignas.    
 Thainara  Moreira    

Os  antieméticos  de  ação  central  podem  agir  pela  via  do  receptor  da  histamina:  dimenidrato  
(Dramin),   que   causa   sonolência.   Esse   medicamento   em   um   pcte   que   tem   refluxo   causa  
sono,  porque  ele  não  tem  estímulo  à  êmese,  ele  não  é  um  procinético  e  o  pcte  tem  refluxo,  
então  vai  apenas  causar  sono.    
Outra   classe   é   o   ondasetron,   antieméticos   de   ação   central,   muito   utilizados   após  
quimioterapia.   Ele   é   um   potente   antiemético   e   entre   seus   efeitos   colaterais,   temos   a  
constipação,  portanto  fica  claro  que  ele  não  é  um  procinético.    
 
Procinéticos:  metoclorpramida  e  domperidona      
Antieméticos  de  ação  central:  demenidrato  e  ondasetron  
 
Os  médicos  costumam  falar  de  mecanismo  de  ação  se  referindo  aos  efeitos  da  droga.  Por  
isso  que  o  professor  Sérgio  chama  atenção  para  o  mecanismo  de  ação  MOLECULAR.  
 
Voltando   para   as   síndromes   dispépticas,   podemos   diminuir   a   secreção   do   ácido   gástrico  
principalmente  com  duas  classes  de  medicamentos:    
Uma   classe   que   age   no   receptor   H2,   que   inibe   a   produção   de   ácido   gástrico   basal,  
principalmente   a   noite.   Inibe   o   estímulo   da   gástrica   e   histamina,   ou   seja,   as   células  
produzem   pouco   ácido.   Porém,   essa   classe   tem   menor   efeito   após   o   estímulo   da  
alimentação.   Então,   veremos   a   cimetidina,   que   saiu   de   uso   por   conta   dos   seus   efeitos  
colaterais  e  interações  medicamentosas.  A  droga  que  é  muito  usada  a  ranitidina,  que  faz  
inibição  da  secreção  gástrica  dose-­‐dependente,  fazendo  a  diminuição  da  secreção  noturna.  
Ela  era  utilizada  300mg  de  manhã  e  de  noite,  diminuindo  a  secreção  de  ácido  clorídrico,  a  
úlcera  cicatrizava  e,  como  manutenção,  deixava  só  150mg  a  noite,  que  era  uma  forma  de  
diminuir  a  acidez,  alcalinizar  o  pH  e  manter  o  pcte  sem  novas  lesões  ulcerosas.  Mantinha  o  
pH  um  pouco  mais  alcalino.    
 
Os  IBP  não  agem  no  estímulo,  mas  sim  na  formação  do  ácido  clorídrico.  Eles  são  muito  mais  
potentes  e  eficientes,  levando  a  diminuição  muito  maior  da  produção  do  ácido,  seja  basal  
ou  estimulada  pelos  alimentos.  Isso  é  muito  importante  porque  alguns  efeitos  colaterais  
estarão   associados   com   a   extrema   alcalinização;   por   exemplo:   pneumonia.   O   ácido  
clorídrico   é   uma   barreira   contra   bactérias   em   nosso   organismo.   E   nós   temos   uma  
translocação  bacteriana  muito  mais  comum  no  resto  do  intestino,  mas  que  pode  acontecer  
no  estômago  ou  até  no  refluxo,  levando  a  uma  lesão  química  porque  leva  a  bactéria  junto.  
Outro  efeito  é  a  absorção  de  medicamentos  e  alimentos  que  precisam  do  pH  ácido  para  
serem  absorvidos.  Quando  alcalinizamos  muito  diminuímos  a  absorção  de  vitamina  B12.  Ou  
seja,   uma   parte   dos   efeitos   colaterais   tem   a   ver   com   a   potência   de   alcalinização   desses  
medicamentos.  Além  desses,  pode  apresentar  também  como  efeito  a  hipomagnesemia.  
Ler  sobre:  omeoprazol,  pantoprazol  e  esomeprazol  ➡️principalmente  pelas  suas  interações  
medicamentosas.  
Omeoprazol:   menos   potente   do   que   o   pantoprazol   e   esomeprazol   e   tem   mais   interação  
medicamentosa  pelo  citocromo  P450.  
Dessa  forma,  com  o  uso  dessas  medicações,  inibimos  a  secreção  do  ácido  clorídrico.    
 
 Thainara  Moreira    

OBS:  a  prescrição  não  elaborada/automática  desses  medicamentos  está  sendo  reavaliada,  

visto  que  devemos  levar  em  consideração  cada  pcte  e  suas  particularidades,  principalmente  
pelo   fatos   desses   medicamentos   terem   muitas   interações   medicamentosas,   podendo  
prejudicar   o   pcte.   Há   uma   ampla   discussão   do   uso   a   longo   prazo   dessas   substâncias   em  
pctes  de  alto  risco.  
Essas   medicações   podem   causar   o   efeito   rebote.   Alguns   pctes   são   dependentes   desses  
medicamentos,  a  ideia  então    é  migrar  de  classe.  Esse  efeito  rebote  nada  mais  é  do  que  uma  
hiper-­‐secreção   em   resposta   à   suspensão   da   medicação,   então   esses   pctes   podem   ser  
manejados  com  a  troca  da  estratégia  da  redução  da  secreção.    
Podemos   fazer   uma   associação   medicamentosa➡️   associar   a   diminuição   da   secreção,  
usando  a  ranitidina  ou  inibidores  do  anti  H2,  com  a  neutralização,  fazendo  uma  medicação  
que  vai  interagir  com  ácido  clorídrico,  liberando  sal  e  outro  composto  que  não  fará  mal  ao  
pcte,  como  por  exemplo  bicarbonato  de  sódio.  Libera  gás  carbônico  +  cloreto  de  sódio.  Essa  
não  é  uma  associação  tão  boa  porque  aumenta  a  quantidade  de  gás  (que  vai  acabar  sendo  
liberado  de  alguma  forma  para  fora  do  organismo)  e  aumenta  a  quantidade  de  sódio.  Se  
pensarmos  em  um  pcte  hipertenso,  que  tiramos  o  sal  da  comida,  se  dermos  bicarbonato  
para   azia,   estaremos   aumentando   o   sal   nele.   Podemos   usar   o   carbonato   de   cálcio,   que  
também  faz  gás  carbônico,  mas  o  sal  de  cálcio  pode  ser  benéfico  ao  pcte,  por  exemplo  um  
nefropata  em  diálise,  pcte  que  precisa  suplementar  cálcio  etc.    
 
Existem  outros  sais,  hidróxido  de  alumínio  (prende)  e  hidróxido  de  magnésio  (solta),  que  
são  menos  tóxicos.  Existe  a  associação  desses  dois  sais  no  mesmo  medicamento  existe  no  
mercado.    
OBS:  o  alumínio  não  deve  ser  muito  absorvido  e  pode  vir  a  ser  tóxico,  o  magnésio  não.    
Deve  ser  usado  após  as  refeições  (1h  depois),  pois  esses  medicamentos  que  neutralizam  a  
secreção  ácida  são  os  conhecidos  por  antiácidos.  Tem  um  efeito  de  2-­‐4  h,  então  3h  depois  
colocamos  outra  dose.  Então  essa  terapia  pode  ser  feita  de  4/4h  ou  6/6h...    Quem  usa  esses  
medicamentos   são   os   que   não   podem   usar   os   anti   H2   ou   IBP.   O   antiácido   é   usado   na  
associação  quando  o  pcte  tem  crise  dispéptica  ou  em  pctes  que  não  podem  usar  outras  
associações.    
Podemos   também   aumentar   a   barreira.   Existe   uma   medicação   chamada   sucralfato,   que  
sulfata,  ou  seja,  aumenta  a  barreira  de  proteção  da  mucosa.  É  excelente  para  associar  com  
os  outros,  para  aumentar  a  proteção,  podendo  ser  muito  bom  para  as  úlceras,  no  intuito  de  
melhorar   essa   lesão   porque   é   possível   tamponar   a   úlcera.   O   sal   de   bismuto   também  
melhora  isso,  mas  o  sucralfato  é  mais  indicado.    Veremos  o  sal  de  bismuto    quando  falarmos  
do  tratamento  da  H.  Pilory  e,  ao  que  parece,  ele  aumenta  a  barreira  e  neutraliza  ácido.  Mas  
ele  acaba  sendo  utilizado  como  terapeutica  de  resgate  da  H  pilory.    
Devemos  erradicar  a  H  pilory  porque  ela  aumenta  o  risco  de  reicidiva  da  úlcera,  em  40%  a  
90%   dos   casos,   ainda   que   cicatrize.   Tratamos   uma   úlcera   com   H   pilory   positiva   com   IBP  
(geralmente  omeoprazol  de  4-­‐8  semanas),  associando  com  antibióticos.    
Quais  são  os  antibióticos  que  veremos  nos  livros?    
-­‐  Amoxacilina,    
-­‐  claritromicina    
-­‐  metronidazol  
 Thainara  Moreira    

-­‐    tetraciclinas    
-­‐  levofloxacina.    
Não  precisa  apronfundar  ainda  em  amoxacilina  e  levofloxacina!    
Claritromicina:    no  livro  encontraremos  que  tem  o  mesmo  mecanismo  da  eritromicina  e  um  
espectro  de  ação  muito  parecido  +  hemófilos  influenza.  A  claritromicina  é  usada  para  gram  
positivo,   poucos   gram   negativos   e   alguns   anaeróbios,   entre   eles   H   pilory;   podendo   agir  
também  de  forma  subterapêutica  contra  Mycobacterium  tuberculosis.  
Eritromicina:   praticamente   não   é   utilizada,   algumas   pessoas   usam   para   gastroparesia  
diabetica,  porque  ela  é  um  procinético,  mas  tem  muitos  efeitos  colaterais:  leva  a  diarréias,  
aumento  de  peristalse,  arritmias  graves...  
Azitromicina:  é  uma  droga  que  vai  no  local  da  infecção  e  fica  lá,  agindo  nos  macrófagos,  
fagócitos  etc.  Isso  é  importante  porque  ela  não  faz  nível  sérico  (não  vai  tratar  a  infecção  do  
sangue),  ela  vai  tratar  infecção  no  sangue,  vai  tratar  a  infecção  no  local,  fazendo  com  que  a  
meia  vida  seja  maior  (diminui  a  dose,  de  12  de  outras  drogas    para  5,  por  exemplo)  .  Ela  se  
comporta  do  ponto  de  vista  farmacocinética  e  farmacodinâmico  diferente  da  claritromicina,  
embora  o  espectro  seja  muito  parecido.  Atenção  especial  aos  pacientes  cardiopatas,  pois  
essa  é  uma  classe  de  medicação  arriscada  para  cardiopatas,  pode  levar  à  morte  do  pcte,  
como  efeito  colateral.  Estudos  mostraram  que  aumenta  mortalidade  de  pcte  cardiopata  em  
tratamento  de  pneumonia,  por  exemplo.      
A  tetraciclina  é  uma  família  de  medicação  muito  antiga,  foi  muito  usada  para  tratamento  
de   cólera.   Tem   poucas   indicações,   mas   é   importante   porque   é   bacteriostático,   pode   ser  
usado  como  bactericida  em  doses  mais  altas.    
A  tetraciclina,  assim  como  os  macrolídeos,  tratam  germes  outros,  por  exemplo  clamídia,  
micoplasma,  legionella,  infecções  pélvicas,  DST.  Uma  tetraciclina  interessante  e  usada  até  
hoje  é  vibramicina.    
OBS:  a  claritromicina,  eritromicina  e  azitromicina  são  da  família  dos    macrolídeos.  
 
Metronidazol:   antibiótico   muito   ativo   que   trata   dois   germes   anaeróbios   muito  
interessantes  do  ponto  de  vista  clínico:  bacterioides  fragilis  (que  causa  algumas  infeccoes  
abdominais  avassaladoras)  e  Clostridium  difficile  (causa  colite  pseudomembranosa).    
O  metronidazol  também  trata  protozoários:  ameba  e  giárdia.    
Ler   também   para   giardíase   e   amebíase   o   secnidazol   e   tinidazol,   são   drogas   da   mesma  
família   do   metronidazol,   utilizados   como   antiparasitários   protozoários.   O   metronidazol  
também.   A   diferença   é   a   comodidade   posológica:     o   metronidazol,   apensar   de   ser   mais  
potente  contra  giárdia  e  ameba,  é  utilizado  por  7  dias;  o  tinidazol  por  2  dias  e  o  secnidazol  
é  dose  única.    
Secnidazol:   mais   utilizado   e   dose   única   para   giardíase   e   amebíase.   O   principal   efeito  
colateral:  gosto  metálico  na  boca.    
 
A  indicação  para  tratamento  da  H  pilory  é  o  metronidazol.  No  esquema  de  tratamento  da  
H  pilory,  podemos  fazer  terapia  tripla,  quádrupla  e  terapia  de  resgate.    
Terapia   tripla:   omeoprazol   +   2   antibióticos   (   amoxacilina   +   claritromicina/metronidazol)    
pode  ser  utilizado  por  7  a  10  dias  ou  por  10  a  14  dias.  
Terapia  quádrupla:  omeoprazol  +  amoxacilina  +  claritromicina  +  metronidazol  
 Thainara  Moreira    

São   as   principais   medicações   utilizadas   para   erradicação   do   H   pilory,   a   diferença   na  

quantidade  de  dias  é  a  efetividade  –  esquema  de  7-­‐10  ou  7-­‐14  dias.    
Entretanto,  se  existir  falência  disso,  existe  a  terapia  de  resgate  (em  caso  de  recidiva),  que  
inclui  tetraciclina  e  levofloxacina  e  que  pode  ser  associada  ao  bismuto.  
Concluindo,  temos  que  saber  as  drogas!  
As  drogas  de  tratamento  são:  omeoprazol  (por  6  semanas),  amoxacilina,  claritromicina  e  
metronidazol  (por  10-­‐14  dias)  
Para  resgate,  as  drogas  são:  tetraciclina,  levofloxacina  e  bismuto  (com  ou  sem  as  outras.  Na  
verdade  a  tetraciclina  entra  e  fica:    amoxacilina,  metronidazol,  tetraciclina  e  omeoprazol)    
Terapia  de  resgate:  pcte  trata  com  terapia  tripla,  pcte  reicidiva,  biopsia  e  não  foi  erradicada.  
Então  é  necessário  resgatar  a  terapia.    
 
Antiparasitários:  antiprotozoaricos  e  anti-­‐helmínticos  
Antiprotozoáricos:  metronidazol,  secnidazol  ou  tinidazol  
Anti-­‐helmínticos  :  principalmente  mebendazol  ou  albendazol    
 
A   associação   de   metronidazol,   secnidazol   ou   tinidazol   com   mebendazol   ou   albendazol   é  
muito   utilizada,   porém   deve-­‐se   tomar   cuidado.   Metronidazol   pode   excitar   o   sistema  
nervoso   dos   Ascaris.   Então   se   houver   infestação   por   Ascaris,   pode   ter   manifestações  
atípicas:  ascaris  saindo  pela  boca,  indo  para  o  pulmão,  obstruindo  via  biliar.  Portanto,  se  for  
fazer  a  associação  deve  primeiro  fazer  o  curso  do  albendazol  ou  mebendazol,  uma  semana  
depois   faz   o   curso   do   secnidazol   e   depois   de   15   dias   repete   o   curso   do  
albendazol/mebendazol.  Dessa  forma,  não  trata  ovos!  Tratou  os  adultos,  os  ovos  eclodem  
e  ai  trata  novamente  os  adultos.    
Atenção:   não   deve   ser   feito   o   curso   do   metronidazol,   secnidazol   e   tinidazol   ANTES,   por  
conta   dessa   excitação   do   sistema   nervos   das   áscaris.   Portanto,   deve   ser   feito   primeiro  
mebendazol/albendazol.    
 
Nitazoxamida,   o   conhecido   Anita.   Trata   um   monte   de   coisa   e   tem   como   efeito   colateral  
alteração  na  coloração  da  urina.  
 
Ivermectina:   age   contra   os   Helmintos   e   alguns   protozoários,   tratando   doenças   como   a  
escabiose  (sarna)  e  a  pediculose  (piolho).