CANCER DE COLON PUC

Dr. Francisco López K.

1.- Magnitud del problema y aspectos epidemiológicos

El cáncer colorrectal (CC) es la segunda causa de muerte por cáncer en EEUU y cada año se diagnostican
más de 130.000 nuevos casos. En Chile no disponemos de un registro de tumores por lo que su incidencia
es desconocida. Sin embargo, a través de datos indirectos (egresos hospitalarios y tasas de mortalidad) se
ha podido estimar que su prevalencia va en aumento. Cada año fallecen alrededor de 800 personas por
cáncer de colon y recto en Chile. Las mayores tasas de mortalidad se concentran en el extremo sur del
país (XI y XII región). En la región metropolitana se observa una mayor mortalidad en las comunas del
sector oriente de la ciudad. La distribución por sexo es mas o menos similar y la edad promedio al
momento del diagnóstico es la sexta década de la vida.

Entre los factores involucrados en el desarrollo del CC destacan los genéticos y ambientales. Entre estos
últimos se han mencionados a las dietas ricas en proteínas, lípidos y pobre en fibra vegetal. Como ejemplo
se debe destacar la baja incidencia de cáncer de colon en países africanos en los cuales una parte
importante de su dieta proviene de los vegetales. Por otra parte, en los hijos de japoneses que han
migrado a EEUU, se observa que el CC desplaza al cáncer gástrico. De este modo se estima que en países
en vías de desarrollo como el nuestro, los cambios dietarios copiados de los países del hemisferio norte
nos conducirán a una mayor incidencia de CC.

Con relación a los factores genéticos, se ha avanzado bastante en los últimos 10 años pudiéndose
caracterizar el sustrato molecular del cáncer de colon esporádico y de algunos sindromes hereditarios. Al
respecto, los pacientes con poliposis adenomatosa familiar (enfermedad autosómica dominante)
presentan una mutación en el gén APC ubicado en el cromosoma 5q. Esta enfermedad se caracteriza por
la presencia de más de 100 pólipos adenomatosos en el colon y en caso de no ser detectada a tiempo
lleva al desarrollo del CC en prácticamente el 100% de los pacientes antes de los 50 años. También ha
sido posible caracterizar otra forma de CC hereditario llamado en la actualidad HNPCC (Cáncer
colorrectal no asociado a poliposis) el cual se caracteriza por una mutación en algunos de los genes
encargados de reparar el ADN (hMLH1, hMSH2, etc.). Se estima que entre un 5% a un 15% de los
pacientes con CC corresponderían a un HNPCC. Desde el punto de vista clínico estos pacientes desarrollan
habitualmente el CC antes de los 50 años, se localizan con mayor frecuencia en el colon derecho y tienen
una alta probabilidad de desarrollar un tumor metacrónico (30%-50%). Es importante destacar que
estos pacientes pueden desarrollar otros tumores malignos especialmente de endometrio, tracto urinario,
etc. De este modo, el médico tratante tiene la obligación de sugerir un estudio a los familiares y evaluar la
necesidad de algunas conductas quirúrgicas específicas para estos pacientes (colectomía total,
panhisterectomía profiláctica en pacientes postmenopáusicas que serán operadas de un cáncer
de colon, etc.)

Los pacientes con cáncer colorrectal esporádico presentan deleciones parciales de los cromosomas 17p
(gen p53) y 18q (gen DCC). La edad promedio de detección del cáncer en estos pacientes es la sexta
década de la vida.

Del total de pacientes con CC, la poliposis adenomatosa familiar corresponde a un 1-2%, HNPCC a un
5%-15% y el resto son los llamados esporádicos (sin patrón hereditario demostrado). Sin embargo,
debe destacarse que en el último tiempo se ha caracterizado a otro grupo con un patrón hereditario fuerte
(Judios Esquenazi) y posiblemente en un futuro se caractericen otros subgrupos.

Entre los factores predisponentes de CC se encuentran las colitis crónicas (colitis ulcerosa y colitis de
Crohn), la presencia de pólipos adenomatosos (adenoma tubular, adenoma velloso) especialmente
cuando son diagnosticados en personas menores de 40 años y la radioterapia pelviana. En relación a éste
último punto debe señalarse que la mayor parte de las series son con dosis elevadas de radioterapia y
equipos antiguos por lo que su asociación en la actualidad es más controvertida.
2.- Diagnóstico
En el diagnóstico de CC, los signos y síntomas más frecuentes son la hematoquezia intermitente, el
cambio del hábito intestinal prolongado (> 4 semanas), cambio en la forma de las deposiciones,
presencia de mucosidad intermitente en las deposiciones. Otros elementos dignósticos menos frecuentes
son la anemia de causa no explicada, el compromiso del estado general, distensión y dolor abdominal
persistente. La presencia de masa palpable es mas bien infrecuente (no mas allá del 10-15% de los
pacientes). Evidentemente que la mayoría de estos síntomas y signos se manifiestan cuando el tumor
esta avanzado por lo que la alta sospecha clínica y las conductas orientadas al diagnóstico precoz nos
podrían permitir detectar pacientes en etapas más tempranas. Es cierto que en relación al paso de sangre
fresca en las deposiciones, en la mayor parte de los pacientes se encontrará una causa proctológica
(hemorroides internos o fisura anal especialmente cuando se acompaña de dolor). Posiblemente
el elemento más característico de la patología hemorroidal es el paso de sangre fresca independiente del
hecho de obrar, especialmente en gente joven y constipados. Sin embargo, se debe ser cauto en
pacientes no constipados y en pacientes mayores de 40 años que no habían sangrado en forma previa,
independiente que se encuentren hemorroides al examen proctológico. Por otra parte, el cáncer de recto
puede además acompañarse de pujo y tenesmo y en caso que se encuentre muy cercano al esfinter de
dolor anal.

Con mayor fuerza debe plantearse un estudio completo del colon si estos pacientes tienen familiares: con
antecedente de pólipos o CC, o que han sido operados del colon o han quedado con una "bolsita para
recolectar sus deposiciones". Dado que un CC hereditario (PAF, HNPCC) puede diagnosticarse en etapas
tempranas de la vida (20 - 30 años), es muy importante una anamnesis cuidadosa en la cual queden
claramente consignados los antecedentes familiares de cáncer de colon, endometrio, urotelio, etc. Por otra
parte en el estudio de una anemia ferropénica de causa no aparente, debe efectuarse un estudio
endoscópico alto y bajo. El test de sangre oculta en las deposiciones es insuficiente para descartar un foco
digestivo como causa de la anemia. Este es un error frecuente en la practica médica y que puede retardar
el diagnóstico del CC. Considerando costo-efectividad, el mejor examen para diagnosticar un CC es la
colonoscopía completa hasta el ciego ya que permite diagnosticar el cáncer, tomar biopsias y resecar
lesiones premalignas (pólipos adenomatosos). Con menos frecuencia el CC puede debutar como una
obstrucción intestinal baja (15-20% de todos los CC) o con una perforación y peritonitis aguda (1-
5%).

2.- Etapificación
El método de etapificación más aceptado en la actualidad es el TNM que considera parámetros clínicos,
radiológicos y de anatomía patológica. En CC, una adecuada etapificación nos permitirá definir conductas
terapéuticas y determinar pronóstico.

Etapa I T1 N0 M0
T2

Etapa II T3 N0 M0
T4

Etapa III Cualquier T N1,2 M0

Etapa IV Cualquier T N3 M+

T1: Invasión hasta la submucosa

T2: Invasión parcial de la muscular propia

T3: Invasión hasta la subserosa o tejidos pericolónicos en áreas desperitonizadas.

T4: Compromiso de serosa y/o invasión de órganos vecinos

N1: 1-4 ganglios positivos

N2: >4 ganglios positivos

N3: Metástasis ganglionares en el origen de troncos vasculares con nombre (mesentérica inferior, cólica
derecha etc.)

M+: Metástasis a distancia (hígado, peritoneo, pulmón, cerebro, huesos)

Se define como cirugía con intención curativa cuando no queda tumor residual macroscópico
después de realizada la intervención. Además la cirugía se clasifica como:

R0: Sin tumor macroscópico residual

R1: Sin tumor macroscópico residual pero con márgen histológico positivo

R2: Tumor macroscópico residual

Estudio de etapificación
En el estudio de etapificación se diferencia el colon del recto y se recurre regularmente a:

Colon

Antígeno carcinoembrionario

Rx. de torax (A-P y lateral) o TAC de tórax

Tomografía computada de abdomen

Recto:

A los exámenes antes señalados, se agrega:

Scanner pelviano

Endosonografía rectal

Debe señalarse que en todo paciente que sea intervenido por un CC debe realizarse un estudio completo
del colon preferentemente a través de una colonoscopía completa. El fundamento de este estudio es por la
posibilidad de encontrar un tumor sincrónico del colon (1-5%) y/o pólipos adenomatosos que determinen
un cambio en la conducta resectiva (30-50% de los pacientes)

3.- Tratamiento

3.1 Cirugía

Paciente electivo

El tratamiento del CC es quirúrgico y cumple un doble rol (evitar la obstrucción e intentar la

curación). Es evidente que la mejor calidad de vida se obtiene con la resección del tumor dado que se
evita el dolor, la infección y el sangrado crónico con anemia. La calidad de vida con el tumor in situ (no
resecado) es muy limitada y de difícil manejo. Por otra parte, en caso de desarrollarse una obstrucción
completa, existe una alta probabilidad de terminar en una cirugía de urgencia debiéndose dejar una
ostomía. El tratamiento médico paliativo, se puede plantear en pacientes de alto riesgo quirúrgico y que
presenten una enfermedad diseminada masiva (múltiple metástasis hepáticas, metástasis
cerebrales) con un pronóstico vital corto. De este modo se puede ver que la edad per se no es un criterio
de rechazo a una cirugía electiva sino la condición general del paciente. Desde el punto de vista
oncológico, el objetivo de la cirugía es la resección del tumor junto con el lecho linfático, el cual
fundamentalmente se distribuye en los troncos vasculares que tienen relación con el tumor. Por este
motivo para un tumor localizado en el ciego, colon derecho o colon transverso proximal, se realizará la
misma técnica quirúrgica (Hemicolectomía derecha). En el colon izquierdo y sigmoides, se practica una
hemicolectomía izquierda. En el colon transverso distal se puede optar por una hemicolectomía derecha
extendida o una hemicolectomía izquierda. En pacientes con un tumor sincrónico o en pacientes jóvenes
con un HNPCC, de preferencia se opta por una colectomía total con anastomosis ileorrectal.

En el recto, deben considerarse dos elementos fundamentales; primero la dificultad anatómica

(profundidad y estrecha relación con estructuras vecinas tales como vejiga, útero, ureteres,
arterias ilíacas, plexos autonómicos etc.) y segundo la relación del tumor con el esfínter anal que
determinará el eventual sacrificio de éste último y subsecuente colostomía definitiva. En relación a la
dificultad anatómica debe señalarse que producto de una resección inadecuada, los pacientes se exponen
a una tasa de recidiva local variable que oscila entre un 4% y 50%. Esta amplia dispersión se explica
predominantemente por el grado variable de entrenamiento y experiencia de los grupos quirúrgicos. En la
actualidad la Cirugía de Colon y Recto es una subespecialidad de la Cirugía General y se ha observado que
los resultados obtenidos por los especialistas son más favorables. La tasa de recidiva local después de una
resección con intención curativa debiera ser menor de 15% y la mayor parte de los pacientes debieran
poder preservar su esfinter anal (70-80%). La decisión de realizar una Resección abdominoperineal (Op.
De Miles) para un tumor del tercio inferior del recto dependerá de su cercanía con el esfínter y de la
experiencia del grupo quirúrgico. En la actualidad, la resección abdominoperineal se plantea básicamente
en los tumores bajo 5 cms. del margen anal. En casos muy seleccionados de pacientes con tumores
pequeños y ubicados en el tercio inferior del recto (últimos 7 cms.) es posible plantear la resección local
transanal. Con el advenimiento de la endosonografía rectal ha sido posible una mejor selección de estos
pacientes. En el resto de los pacientes, la alternativa quirúrgica es la resección anterior baja con resección
del mesorrecto y preservación de los plexos autónomos. Para poder practicar la anastomosis se realiza un
descenso del colon. Considerando este aspecto y el criterio oncológico, se procede en forma rutinaria con
la ligadura de la arteria mesentérica inferior y el descenso del ángulo esplénico del colon. Dado que la
anastomosis colorrectal baja (últimos 7 cms.) tiene un alto riesgo de filtración, habitualmente
procedemos con una ileostomía en asa para su desfuncionalización transitoria. Esta ileostomía se cierra
regularmente entre 2 y 3 meses después.

Paciente de urgencia
En el CC complicado por obstrucción debe destacarse que el factor clave que determinará la conducta
quirúrgica es la preparación del colon. El grado de obstrucción no siempre es 100% por lo que un reposo
intestinal de 48 a 72 hrs sumado a una preparación retrógrada (enemas) puede en algunos casos
permitir operar un paciente con un colon limpio. Frente a la sospecha de un CC obstructivo no se debe
utilizar una preparación anterógrada (fleet oral o solución colon). El cuadro clínico se puede sospechar
en un paciente con un ileo mecánico bajo, sin laparotomías previas, con o sin anemia y/o con
antecedentes familiares. Las causas más frecuentes de ileo mecánico bajo son: Cáncer de colon,
enfermedad diverticular y vólvulo de colon.

En relación a la conducta quirúrgica se debe distinguir la obstrucción proximal o distal al ángulo esplénico.
En el tumor proximal es posible resecar y anastomosar el intestino en forma primaria sin un mayor riesgo
de filtración respecto a los casos electivos. En el tumor distal el riesgo de filtración si el colon no ha sido
preparado es mucho mayor que el electivo (15-20%). Las alternativas dependerán de la condición del
paciente (riesgo quirúrgico, condiciones nutricionales, estabilidad hemodinámica, etc.) y de la
experiencia y asistencia del cirujano. Debe recordarse que el primer objetivo es tratar la obstrucción, por
lo que en un paciente inestable o de alto riesgo, probablemente lo más aconsejable es una colostomía en
asa proximal al tumor y dejar la resección para un segundo tiempo. Si el paciente se encuentra estable y
el grupo quirúrgico tiene experiencia, lo más aconsejable es la resección inmediata del tumor más una
colostomía terminal (Op. de Hartmann). Estos pacientes podrán ser reconstituidos posteriormente (3-6
meses). En equipos altamente especializados se puede plantear la preparación del colon intraoperatoria
seguida de una resección y anastomosis primaria o una colectomía total más anastomosis ileorrectal
(casos seleccionados). En tumores de la unión rectosigmoidea y más distales se puede proceder con un
tratamiento endoscópico (endoprótesis autoexpandible) que permitiría descomprimir el colon y
complementar algunos días depués con una cirugía con un colon preparado.

La perforación tumoral del colon con peritonitis es infrecuente y se puede producir adyacente al tumor o
en el ciego (Ley de Laplace). Esta situación es una emergencia y se acompaña de un mal pronóstico
(alta probabilidad de carcinomatosis peritoneal). Habitualmente no se realiza una anastomosis
primaria en un ambiente de contaminación difuso dado el alto riesgo de filtración. Las alternativas más
adecuadas son una operación de Hartmann o una resección ileocecal más una ileostomía con fístula
mucosa.

Laparoscopía
La cirugía laparoscópica del colon fue iniciada el año 1991 y con posterioridad se han publicado numerosas
series en las cuales se muestra la experiencia inicial de laparoscopía en el cáncer de colon y recto. En los
primeros trabajos hubo mucho temor al implante de tumor en los sitios de los trocares, sin embargo, en
grandes series publicadas recientemente se ha concluido que el riesgo no es superior al de la cirugía
convencional. El principio de la cirugía laparoscópica es realizar la misma operación que se realizaría con
la técnica abierta. Es decir el único cambio es el acceso al abdomen. Mirado desde este punto de vista, la
cirugía laparoscópica no debiera agregar un riesgo mayor ni tampoco se debieran comprometer los
principios oncológicos. Hasta el momento se han publicado dos series prospectivas-randomizadas de
cirugía laparoscópica oncológica de colon vs. convencional en las cuales la morbilidad ha sido comparable
y el pronóstico no se ha comprometido. La pregunta que debe hacerse es respecto a cual es su real
ventaja. Las mayores ventajas son un menor dolor (menor uso de opiaceos postoperatorios), una
estadía hospitalaria más abreviada, una reintegro más precoz y naturalmente cosmética. De este modo,
para un paciente en que se realizará una cirugía con intención paliativa (sobrevida corta), la alternativa
laparoscópica es muy atractiva. También en un paciente de alto riesgo, el acceso laparoscópico produciría
un menor impacto metabólico. Desde este punto de vista hay alguna evidencia experimental en la cual la
inmunidad se habría comprometido menos después de una cirugía laparoscópica. Los resultados de series
con sobrevida a largo plazo (mayor de 5 años) nos darán una respuesta más definitiva en relación al rol
de la laparoscopía en el CC.

3.2 Tratamiento adyuvante

Cáncer de colon
El objetivo del tratamiento adyuvante es mejorar los resultados de la cirugía. En el cáncer de colon, las
metástasis a distancia son las que habitualmente producen la muerte del paciente. La recidiva local es
muy infrecuente después de una cirugía con intención curativa en cáncer de colon (< 4%). El uso de
quimioterapia adyuvante en pacientes etapa III, reduce en un 30% la muerte por cáncer. El esquema que
se utiliza en la UC en la actualidad es: 5-Fluoracilo + Leucovorina (un ciclo por mes) durante 6 meses.

Criterios de selección para quimioterapia postoperatoria según TNM

ETAPA I: Solo cirugía

ETAPA II:
Quimioterapia selectiva a los grupos de mayor riesgo:

Condición clínica desfavorable:

Tumor localmente avanzado (*)
Tumor perforado
Tumor obstructivo
Pacientes < 40 años

Histología desfavorable:
Tumores mucinosos
Tu pobremente diferenciados
Invasión linfática, perineural, vascular

ETAPA III:
A todos, salvo contraindicación formal para quimioterapia

ETAPA IV:
Si la resección del tumor primario ha sido con intención curativa se debiera actuar igual que en etapa III

(*) A este grupo de pacientes se les dará radioterapia dirigida al lecho tumoral

Esquema de quimioterapia:

5-Fu 425 mg/m2 x día x 5 días

Leucovorina 20 mg/m2 x 5 días

Se repite cada 28 días x 6 meses

Nota: Se comenzará entre 4 a 6 semanas después de la cirugía

Cáncer de recto

La recidiva local (RL) es el mayor problema después de realizada una cirugía con intención curativa en el
cáncer de recto. Para disminuir el desarrollo de RL, se debe aplicar radioterapia focalizada a la pelvis. El
mejor momento para aplicar la radioterapia es previo a la operación. De este modo la etapificación debe
realizarse preoperatoria y la endosonografía rectal es en la actualidad el mejor examen de etapificación
para decidir el uso de la terapia neoadyuvante. La quimioterapia tiene un rol en la radiosensibilización del
tumor por lo que se aplica en conjunto con la radioterapia.

Criterios de inclusión
Los mismos que para el uso de quimioterapia en el cáncer de colon

QUIMIOTERAPIA :

5-Fu 750 mg/m2 x 1 h x 5 días

5-Fu 200 mg/m2 x d (infusión continua) x 28 días

RADIOTERAPIA: (2ª semana)

Dosis: 4.500 rads

Fracciones: 25
Campos: 3
Límite superior: L5-S1

(*) Nota: La intervención quirúrgica se programará entre 4 y 6 semanas de terminada la

radioterapia.

4.- Pronóstico
Entre los tumores del tubo digestivo, probablemente el CC sea el de mejor pronóstico. La resección del
tumor es posible en la mayoría de los casos (> 95%) y en la mayor parte de los pacientes es posible
practicar una cirugía con intención curativa (85%-90%). En los pacientes operados con carácter
paliativo, el pronóstico es variable pero en general entre 6 meses y un año. En los pacientes operados con
intención curativa, un 60% estará vivo a los 5 años. Si se analiza etapa por etapa, la sobrevida a 5 años
es:

Etapa I 90%
Etapa II 70%
Etapa III 40%
Etapa IV 20%
5.- Seguimiento
El objetivo del seguimiento en el CC es diagnosticar una recidiva en etapa precoz (idealmente
asintomática) que sea susceptible de tratamiento y que permita rescatar al paciente. Además debe
permitir diagnosticar en forma precoz un tumor metacrónico o posiblemente evitarlo si es que en forma
rutinaria se resecan pólipos adenomatosos. De este modo, el seguimiento se focalizará a los órganos
blancos de metástasis (hígado, pulmón, pelvis en el cáncer de recto) y al estudio del colon por
lesiones metacrónicas. Por otra parte el seguimiento se intensificará en los pacientes con tumores más
avanzados y en el período de mayor riesgo (etapa III y en los primeros 3 años). Desde el punto de
vista costo-efectividad, el antigeno carcinoembrionario (CEA) es el mejor examen de seguimiento junto
con la colonoscopía. En nuestro protocolo de seguimiento efectuamos controles cada 3 meses durante los
primeros años con CEA a los pacientes etapa III. Además complementamos con tomografía computada
de abdomen cada 6 meses y RxTx. En los pacientes con cáncer de recto efectuamos además un TAC de
pelvis y endosonografía. A pesar de todo este esfuerzo, el rescate de pacientes es muy reducido.