GOVERNO DO ESTADO DA PARAÍBA REQUERIMENTO DE LICENÇA

SECRETARIA DE ESTADO DA ADMINISTRAÇÃO

DIRETORIA DE RECURSOS HUMANOS Nº. ___________________________

Exmo. Sr. Secretário da Administração

1.1 Nome 1.2 Matrícula

1.3 Lotação 1.4 Cargo

1. REQUERENTE

1.5 Local de exercício 1.6 Classificação funcional

1.7 Endereço p/ correspondência 1.8 Telefone

1.9

Licença p/ tratamento de saúde Licença p/ motivo de doença em pessoa da família

Licença gestante Prorrogação

Em,_____/_______________/_______
Requerente
2.1
Gerência Central de Perícia Médica
2. CHEFE

Compareça à inspeção de saúde na

Gerência Regional de Perícia Médica _____ Região

Em,_____/_______________/_______
Chefe imediato
3.1
3. JUNTA MÉDICA

3.2 Documento de identificação apresentado 3.3 Data de nascimento

___/_____/____

4.1 Lei complementar 58 de 30.12.2003 4.2

4. SEC. ADMINISTRAÇÃO

O pedido não se enquadro no Att. 177 DEFERIDO

O pedido se enquadra no Art. 177 INDEFERIDO

O pedido se enquadra no Art. 84 § 1 º e...

O pedido se enquadra no Art. 181

NCDV. Funcionário Dir. de Recursos Humanos

v.2.0 Gerência Central de Perícia Médica do Estado da Piraíba
Rua. Eugênio de Lucena Neiva S/N - Jardim 13 de Maio
www.periciamedica.pb.gov.br
Fone: (83) 3214-7772