Para uso da UnimedJF:

P._________________ RC-03-I:___________
Insc._______________ Mod: 43-____________
Conv.______________ Mens.:

Governador Valadares, _____ de ________________ de 20_____. 
 

FICHA DE INCLUSÃO/EXCLUSÃO/TROCA DE PLANO 
TIPO DE MOVIMENTAÇÃO          
 Inclusão      Titular               Dependente      UFJF‐GV      
 TAE              DOCENTE         PROF SUBSTITUTO        PENSIONISTA    AGREGADO 
 Exclusão      Titular               Dependente     Agregado  Motivo Exclusão: 
   

 2ª via de carteira                    Titular                 Dependente          Agregado 

 Troca de Plano      Titular e dependente       Agregado                 De:              Para:    
 Troca de Endereço                                                 Troca de Forma de Pagamento   
 

Regime de contratação: Coletivo Empresarial  
Segmentação Assistencial: Ambulatorial – Hospitalar com Obstetrícia 
Padrão Privativo  Padrão Enfermaria 
REGIONAL  NACIONAL REGIONAL  NACIONAL
COM co‐ SEM co‐ COM co‐ SEM co‐ COM co‐ COM co‐
participação  participação  participação  participação  participação  participação 
PLANO 01  PLANO 03  PLANO 02  PLANO 04  PLANO 05  PLANO 06 
Reg. ANS  Reg. ANS  Reg. ANS  Reg. ANS  Reg. ANS  Reg. ANS 
443.485.03‐4  434.189.00‐9  458.087.08‐7  458.088.08‐5  443.486.03‐2  458.089.08‐3 
(24‐01‐05)  (24‐02‐05)  (24‐06‐05)  (24‐05‐05)  (24‐03‐06)  (24‐04‐06) 
           
DADOS DO TITULAR (SERVIDOR) (Não abreviar nenhuma informação) 
Nome:                         
Joao Sexo:  
Data Nascimento:  asdsa CPF:  aaaa Mat. SIAPE:  asdad
Nome da Mãe:  adasd Estado Civil:  
RG:   Órgão Emissor:   Cartão Saúde:  
E‐mail:   FAIXA SALARIAL: (01 a 08):  
CNS – Cartão Nacional de Saúde 
ENDEREÇO RESIDENCIAL 
RUA: 
Nº:                COMPLEMENTO:                                  BAIRRO: 
CIDADE:                                                                                 ESTADO:                                                   CEP:   
TELEFONE 1:                                                                TELEFONE 2:  
 
 
Dependentes Legais com Custeio: Esposo(a) – Companheiro(a) – Filho até 21 – Filho Adotivo – Enteado  
Dependentes Legais sem custeio: Pais (Dep Econ) – Filho 24‐30anos 
 

RELAÇÃO DE USUÁRIOS DEPENDENTES (Não abreviar nenhuma informação) 
DATA DE  PARENTESCO  EST CIV
NOME  SEXO 
NASCIM.  (   ) Legal (   ) Leg s/Cust (   ) Agreg.  
1‐                

CPF:  CNS:  RG: 

Nome da Mãe  Naturalidade: 
FONES:                                                                        E‐MAIL: 
DATA DE  PARENTESCO  EST CIV
NOME  SEXO 
NASCIM.  (   ) Legal (   ) Leg s/Cust (   ) Agreg.  
2‐                

CPF:  CNS:  RG: 

Nome da Mãe  Naturalidade: 
FONES:                                                                        E‐MAIL: 
Versão:08.1 – 24/08/2015 - Página: 1
 DATA DE  PARENTESCO  EST CIV
NOME  SEXO 
NASCIM.  (   ) Legal (   ) Leg s/Cust (   ) Agreg.  
3‐               

CPF:  CNS:  RG: 

Nome da Mãe  Naturalidade: 
FONES:                                                                        E‐MAIL: 
DATA DE  PARENTESCO  EST CIV
NOME  SEXO 
NASCIM.  (   ) Legal (   ) Leg s/Cust (   ) Agreg.  
4‐               

CPF:  CNS:  RG: 

Nome da Mãe  Naturalidade: 
FONES:                                                                        E‐MAIL: 
DATA DE  PARENTESCO  EST CIV
NOME  SEXO 
NASCIM.  (   ) Legal (   ) Leg s/Cust (   ) Agreg.  
5‐               

CPF:  CNS:  RG: 

Nome da Mãe  Naturalidade: 
FONES:                                                                        E‐MAIL: 
 

Plano  Regional:  compreende  os  municípios  de  Juiz  de  Fora,  Belmiro  Braga,  Chácara,  Coronel  Pacheco,  Bom  Jardim  de  Minas, 
Guarará,  Lima  Duarte,  Maripá,  Matias  Barbosa,  Olaria,  Rio  Preto,  Simão  Pereira,  Passa  Vinte,  Pedro  Teixeira,  Santa  Bárbara  do 
Monte Verde, Santa Rita do Jacutinga, Santana do Deserto. 
 
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL: AMBULATORIAL + HOSPITALAR + OBSTETRICIA 
Importante: Nas Internações Psiquiátricas, quando ultrapassados 30 (trinta) dias de internação no ano, será cobrado o valor de 
R$ 37,22 (trinta e sete reais e vinte e dois centavos) por diária 
 

VARIAÇÃO DE FAIXA ETÁRIA EM PERCENTUAL: 
Da 1ª para  Da 2ª para   Da 3ª para  Da 4ª para  Da 5ª para  Da 6ª para  Da 7ª para  Da 8ª para   Da 9ª para  
2ª faixa  3ª faixa  4ª faixa  5ª faixa  6ª faixa  7ª faixa  8ª faixa  9ª faixa  10ª faixa 
10,00%  15,00%  15,00%  15,00%  20,00%  22,00%  25,00%  30,00%  50,50% 
FORMA DE PAGAMENTO ESCOLHIDA PELO SERVIDOR OU PENSIONISTA: 
(Indique abaixo a forma que deseja realizar o pagamento da cota parte custeada pelo servidor/pensionista 
em conformidade com o plano escolhido).   ‐ Marque apenas uma opção – 
 
 Boleto Bancário.  Vencimento: ______                     Opções de vencimento: (15‐20‐30)  
 Débito em conta. Vencimento: ______                     Opções de vencimento: (06‐16‐29) 
ESTOU CIENTE DE QUE: 
1.  A TROCA DE PLANO SOMENTE SERÁ EFETIVADA PARA O PRÓXIMO MÊS 
2. TODA  MOVIMENTAÇÃO  (INCLUSÃO,  EXCLUSÃO,  TROCA)  DE  AGREGADOS  DEVERÁ  SER  SOLICITADA 
EXCLUSIVAMENTE NA SEDE DA UNIMED JUIZ DE FORA 
3. TODA MOVIMENTAÇÃO DE SERVIDOR E DEPENDENTES LEGAIS (COM OU SEM CUSTEIO) DEVERÁ SER 
SOLICITADA EXCLUSIVAMENTE NA UFJF 
4. TITULARES E DEPENDENTES LEGAIS (COM OU SEM CUSTEIO) DEVERÃO ADERIR AO MESMO PLANO 
5. OS  HOSPITAIS  DE  TABELA  PRÓPRIA  /  ALTO  CUSTO,  NÃO  ESTÃO  INCLUÍDOS  NA  COBERTURA  DESTE 
CONTRATO, PARA QUALQUER TIPO DE ATENDIMENTO. 
6. O  DEPENDENTE  LEGAL  AO  COMPLETAR  30  (TRINTA)  ANOS  DE  IDADE,  CONFORME  CONTRATO  (Nº 
34/2013),  PASSARÁ  PARA  A  CONDIÇÃO  DE  AGREGADO  AUTOMATIVAMENTE.  VER  TABELA  DE 
MENSALIDADE VIGENTE DO PERÍODO. 
 
 
ASSINATURA DO SERVIDOR 
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TERMO DE RESPONSABILIDADE E COMPROMISSO 
 

 
Pelo  presente  Termo  de  Responsabilidade  e  Compromisso,  eu, 
Joao
______________________________________________________________________,  CPF  nº 
aaaa
______________________,  servidor/pensionista  desta  Instituição,  firmo  declaração,  afirmo  ciência  e  assumo, 
voluntariamente, o que segue: 
Declaro  estar  ciente  do  conteúdo  da  Portaria  Normativa  nº  5/2010‐SRH,  bem  como  da  vigência  e  dos 
valores do plano de saúde contratado pela UFJF ao qual estou requerendo minha adesão. Estou ciente também 
de que os valores do plano variam de acordo com faixa etária de cada beneficiário e de que os valores de custeio 
do Governo variam de acordo com a minha faixa salarial e com a faixa etária dos beneficiários legais no plano. 
Declaro  que  eu  e/ou  meus  dependentes  legais,  caso  existam,  não  somos  beneficiários  de  Assistência  à 
Saúde Suplementar custeada pelo Governo Federal. 
Estou ciente de que caso meu dependente esteja inscrito para fins de Assistência à Saúde Suplementar em 
outro órgão (sistema SIAPE), este não poderá ser inscrito no Sistema SIAPE, por motivo de cruzamento de dados. 
Estou  ciente  ainda  que  sem  o  devido  cadastro  no  Sistema  SIAPE  meu  dependente  não  poderá  ser  inscrito  no 
Plano de Saúde Institucional ora contratado. 
 Comprometo‐me  em  comunicar  à  UFJF  qualquer  evento  que  implique  em  perda  ou  mudança  do  meu 
direito  e/ou  de  meus  dependentes,  caso  existam,  inscritos  no  Plano  de  Saúde  Institucional,  entre  eles: 
desligamento  da  UFJF  (mesmo  que  temporário),  casamento,  morte,  ser  beneficiário  de  outro  Plano  de  Saúde 
mantido  com  recursos  do  Governo  Federal  (mesmo  que  em  parte),  nascimento  de  filho  ou  qualquer  outra 
situação, dentro do prazo de 30 (trinta) dias a contar da data do evento. 
Declaro  estar  ciente  de  que  a  não  observância  de  quaisquer  das  situações  acima  citadas  implicará  na 
exclusão imediata minha e/ou de meus dependentes do Plano de Saúde Institucional, além da necessidade de 
ressarcimento ao erário dos prejuízos por mim provocados. 
Quanto  a  meus  dependentes  legais,  estou  ciente  que  todos  devem  estar  devidamente  cadastrados  no 
Sistema  SIAPE,  estando  eu  responsável  pela  solicitação  de  cadastro  e  atualização  do  mesmo.  Assim, 
comprometo‐me também, caso possua ou venha a possuir dependente (filho) com idade compreendida entre 21 
e  24  anos,  a  apresentar  semestralmente  comprovante  de  matrícula  em  curso  regular  reconhecido  pelo 
Ministério da Educação e Declaração de dependência econômica destes dependentes (filhos) a mim. 
Estou  ciente  de  que  não  poderei  receber  o  Auxílio  de  Caráter  Indenizatório  (ressarcimento  de  plano  de 
saúde) concomitante à utilização/adesão do Plano de Saúde Institucional. 
Estou ciente que a inadimplência, nos termos da Portaria Normativa nº 5/2010 – SRH, é uma das situações 
que ensejam a exclusão do servidor/pensionista do plano de assistência à saúde.Ciente também estou que no 
caso  de  minha  exclusão,  todos  os  beneficiários  ligados  ao  meu  plano  (dependentes  e/ou  agregados)  serão 
igualmente excluídos. 
Por  fim,  estou  ciente  ainda  de  que  a  inveracidade  da  declaração  por  mim  firmada  constitui  falta  grave, 
passível de punição prevista na Lei 8112/90. 
 

Governador Valadares,           /          /          . 
 
 
 
 
 
__________________________________________ 
Assinatura do servidor/pensionista requerente 
 
 

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 AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO AUTOMÁTICO EM CONTA CORRENTE 
 
1 ‐ INFORMAÇÕES DO TITULAR DA CONTA 
Nome do Titular da conta:  
Número do CPF:  
Banco a ser efetuado o débito:  
Agência:  
Conta corrente a ser debitada:  
Identificador de débito automático (número do contratante):  
 
2 – INFORMAÇÕES DO PLANO 
Nome do contratante do plano:  
Nome do Titular do plano:   Joao
Nome da Mãe do Titular do Plano:  adasd
Modalidade:  
Termo:  
Contratante:  
Data do Débito:  
Natureza do débito: Plano de Saúde  
Nome da empresa a ser creditada: Unimed Juiz de Fora Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. 
Telefone Atualizado:  
E‐mail:  
 
DEP 01  __________________________________________________________________CPF ________________ 
 
NOME DA MÃE DO DEP 1:______________________________________________________________________ 
 
DEP 02: __________________________________________________________________CPF _________________ 
 
NOME DA MÃE DO DEP 2:______________________________________________________________________ 
 
DEP 03: __________________________________________________________________CPF _________________ 
 
NOME DA MÃE DO DEP 3:______________________________________________________________________ 
 
 
3 ‐ CONDIÇÕES   
1.  Autorizo  a  Unimed  Juiz  de  Fora,  debitar  em  minha  conta  corrente  o  valor  correspondente  à  quitação  da 
mensalidade do meu plano de saúde.  
2. Comprometo‐me, desde já, a manter saldo suficiente para o referido débito, ficando o Banco isento de qualquer 
responsabilidade decorrente da não liquidação do compromisso por insuficiência de saldo na data do vencimento.  
3. Estou ciente de que, caso conste na boleta bancária a expressão “Débito em conta”, esta não poderá ser quitada 
em qualquer banco ou estabelecimentos que tenham concessão autorizada.  
4.  Em  caso  de  dúvida  ou  reclamação  sobre  datas  de  vencimento  e/ou  valores,  devo  solicitar  esclarecimentos 
diretamente à Unimed Juiz de Fora.  
 
Autorizo o débito automático em minha conta corrente 
 
Estou  ciente  que  os  planos  de  saúde  da  Unimed  Juiz  de  Fora,  nos  quais  sou  contratante/responsável,  serão 
debitados em minha conta corrente acima citada. 
Em caso de cancelamento do serviço, devo também informar ao gerente da conta corrente. 
 
Governador Valadares, ____/ ____/ ________. 
 
 
 
‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 
Assinatura do Titular da Conta  
Versão:08.1 – 24/08/2015 - Página: 4