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Consensos & Estratégias | 2012

Linhas de Consenso
DRENAGEM TORÁCICA NO DOENTE
COM CANCRO DO PULMÃO AVANÇADO
Linhas de Consenso Enfermagem para uma melhor Intervenção
Linhas de Consenso = DRENAGEM TORÁCICA NO DOENTE COM CANCRO DO PULMÃO AVANÇADO

Drenagem Torácica no doente com Cancro


do Pulmão Avançado: Linhas de Consenso
Enfermagem para uma melhor intervenção

Prefácio I. Contexto
nnn nnn
Este documento centra-se na atividade dos enfermeiros no O cancro do pulmão é a primeira causa de morte por doença
âmbito da drenagem torácica, pretendendo ser uma orientação oncológica nos países ocidentais. Estima-se que 41,197/100.000
para os profissionais de enfermagem, tendo por base princípios habitante a incidência no homem e 11,04/100.000 habitantes na
científicos. Para isso, definiram-se os seguintes objetivos: mulher. A incidência de cancro do pulmão em Portugal ocupa
o 4º lugar, atrás dos cancros da mama, próstata e do cólon.
- Estabelecer linhas orientadoras, no que diz respeito a tudo o
que implica uma drenagem torácica; Por cada ano a incidência desta neoplasia aumenta 0,5%.
- Normalizar procedimentos que garantam uma boa prática; Cirurgia, radioterapia, quimioterapia e as novas terapêuticas
biológicas, qualquer destas associadas entre si, constituem as
- Orientar a execução de procedimentos e técnicas tendo por
principais armas terapêuticas no tratamento.
base princípios científico
A drenagem pleural, apesar de ter o mesmo objetivo que a
Trata-se de um trabalho complementado e discutido pelos
Toracocentese de alívio, é executada através da colocação de
enfermeiros que trabalham em várias Unidades com patologia
um dreno torácico, de preferência, lateralmente ao nível da
oncológica do pulmão a nível nacional e que lidam diretamente
linha hemi-axilar.
com estes doentes. Este documento a que chamamos Linhas
de Consenso definem a orientação para Enfermeiros.
Definição de Drenagem Torácica
Esmeralda Barreira
Introdução dreno Torácico na cavidade pleural, para maxi-
Coordenação AEOP Grupo Pulmão
mizar a remoção de líquido e/ou ar da cavidade torácica
(pulmão, cavidade pleural ou mediastínica), permitindo a
reexpansão total ou parcial do pulmão colapsado.

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Linhas de Consenso = DRENAGEM TORÁCICA NO DOENTE COM CANCRO DO PULMÃO AVANÇADO

A drenagem torácica • Manipulações médico-cirúrgicas da cavidade pleural: após


pode ser dividida em toracotomia, toracoscopia ou cirurgia cardíaca com perda
dois tipos: da integridade pleural;
• Quando associado a sintomas nomeadamente de dificuldade
Passiva – Na qual
respiratória grave ou aguda, compromisso hemodinâmico e
o conteúdo é
pneumotorax hipertensivo;
drenado para o
exterior através da
ação da gravidade Objetivos
e dos movimentos • Retirar líquido e ou ar do espaço pleural, cavidade torácica
respiratórios do e do espaço mediastínico;
indivíduo1, 2 • Restabelecer a função cardiorespiratoria;
Ativa – Na qual • Permitir a reexpansão do pulmão colapsado;
o conteúdo é
• Evitar o colapso do pulmão do lado não afetado;
drenado para o
exterior através de
uma pressão negativa contínua, obtida por uma fonte de Material utilizado
vácuo1, 2 • Mesa com campo esterilizado contendo:
A drenagem ativa pode ser feita através de: • Compressas estrelizadas 10/10;
• Aspirador de coluna com 10cm de H2O para os adultos, • Seringas;
5cm de H2O para as crianças;2 • Agulhas IM e SC;
• Aspirador de baixa pressão regulado para uma pressão • Pinça de Kocker;
de 0,5 a 1 MTWS ou 50 a 100mbar (consoante a finalidade • Tesoura;
do procedimento)2 • Recipiente para desinfetante;
Está indicada: • Dreno torácico;
• Em situação de fraca amplitude dos movimentos respi- • Lâmina de bisturi;
ratórios, para aumentar o grau de expansão pulmonar;2 • Fio sutura;
• Para aumentar o volume drenado no mesmo espaço • Porta agulhas;
de tempo;2 • Bata e luvas esterilizadas;
• Em situações em que o ar entra na pleura mais rapida- • Material de tricotomia;
mente do que pode ser removido por drenagem passiva.2
• Mascara e barrete;
Neste tipo de drenagem a oscilação da H2O na tubu-
• Resguardo descartável;
ladura é mínima ou nula2
• Solução desinfetante dérmica;
Indicações • Anestésico local;
• Pneumotorax; • Adesivo (tipo castanho);
• Derrame pleural; • Kit drenagem torácica;

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• Agua destilada ou soro fisiológico 0,9% ( para preenchimento


Posicionar o doente Facilitar o procedimento.
do selo de água);
Dependendo do objetivo da
• Clamp de drenagem torácica ( 2 por cada tubo); drenagem, o doente deverá
• Tubos para colheita de material para análise; ficar sentado ou deitado em
• Aspirador de baixa pressão se necessário; dorsal.
• Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem
de resíduos hospitalares.
Reunir todo o
material necessário ao
procedimento
Preencher o sistema de Assegurar o bom
drenagem com o selo de funcionamento do sistema
água de drenagem
Administrar Prevenir complicações;
pré-medicação Reduzir dor/ ansiedade, …
Clampar dreno, quando Evitar a entrada de ar através
introduzido, após do dreno, para a cavidade
remoção parcial do pleural
mandril metálico
Conectar a extremidade Assegurar um sistema de
do dreno torácico ao drenagem fechado
sistema de drenagem
PROCEDIMENTO I – INTRODUÇÃO DO DRENO Desclampar dreno Iniciar a drenagem
TORÁCICO E MANUTENÇÃO
Verificar todas as Assegurar um sistema de
Ações Enfermagem Justificação conexões, assegurando drenagem fechado
que estão bem
Instalar o doente na sala Respeitar a privacidade conectadas/seladas
confortavelmente e, em
II.ambiente
INTERVENÇÃO
calmo NO PROCEDIMENTO
nnn
Esclarecer o Reduzir a ansiedade; Obter
procedimento a efetuar colaboração; Esclarecer
Posicionar o sistema de Assegurar o bom
dúvidas;
drenagem num nível funcionamento do sistema:
Cateterizar veia periférica Assegurar acesso venoso inferior ao do tórax do evitar refluxo; facilitar a
(se não existir acesso permeável utente e numa posição drenagem
venoso permeável) vertical

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Linhas de Consenso = DRENAGEM TORÁCICA NO DOENTE COM CANCRO DO PULMÃO AVANÇADO

Observar a funcionalidade Verificar a permeabilidade Incentivar o doente a Promover uma eficaz


do sistema: oscilação/ do sistema de drenagem alternar de posição drenagem
borbulhar na coluna de
Incentivar o utente Facilitar a reexpansão
água
a realizar inspirações pulmonar; facilitar a
Fixação do dreno, à Fixar o dreno, diminuindo o profundas, regularmente drenagem pleural; evitar
parede torácica risco de mobilização e saída atlectasias
acidental
Incentivar o doente a Evitar complicações
alternar posicionamentos musculares, articulares
Incentivar a expressar a Evitar respiração superficial,
sua dor, de forma a causada pela defesa à dor
efetuar terapêutica
Executar o tratamento Prevenir contaminação;
analgésica
à ferida cirúrgica (local Assegurar posicionamento
de inserção do dreno) e do dreno de forma Observar a funcionalidade Manter um bom
colocação de penso de confortável para o utente; do sistema: oscilação/ funcionamento do sistema
proteção detetar precocemente borbulhar na coluna de de drenagem
complicações: enfisema água; drenagem de líquido
subcutâneo, hemorragia,
fuga de ar, …
PROCEDIMENTO II - TRATAMENTO À FERIDA CIRÚRGICA
Imobilizar o dreno, Prevenir acidentes:
fixando-o ao tórax desconexões acidentais; Ações Enfermagem Justificação
drenos torcidos; angulações
Calçar luvas e remover o Expor a ferida cirúrgica
das tubuladuras
penso da ferida cirúrgica
(local de inserção do
dreno torácico)
Examinar o local Identificar precocemente
complicações: sinais
Evitar angulações do Manter um bom
inflamatórios/infeciosos;
dreno ou tubuladura funcionamento do sistema
enfisema subcutâneo;
de drenagem
hemorragia; fuga de ar;
Posicionar o doente drenos torcidos;
Assegurar execução de Verificar radiologicamente a Calçar luvas esterilizadas
Radiografia torácica se colocação do dreno
Executar o tratamento à Evitar a contaminação do
indicação
ferida cirúrgica: Limpeza local
Recolher todo o material Prevenindo acidentes; com soro fisiológico e
Encaminhar material para desinfeção com solução
esterilização desinfetante dérmica

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Linhas de Consenso = DRENAGEM TORÁCICA NO DOENTE COM CANCRO DO PULMÃO AVANÇADO

Verificar o ponto de Detetar fugas de ar; prevenir Clampar dreno torácico


fixação do dreno, bem deslocações do dreno
Evitar entrada de ar através do dreno, para a cavidade
como a cerclage
pleural
Colocação de penso de
Desconectar sistema de drenagem em uso do dreno
proteção
torácico
Repetir procedimentos
Desinfectar extremidade do dreno
diariamente
Cortar com bisturi a extremidade do sistema de
drenagem novo e conecta-lo ao dreno torácico
PROCEDIMENTO III – TROCA DO SISTEMA DE
DRENAGEM, SUBSTITUIÇÃO E CLAMPAGEM

Os frascos de drenagem devem ser substituídos sempre PROCEDIMENTO IV – VIGILÂNCIA DO SISTEMA


que o líquido drenado se aproxime da capacidade DRENAGEM
máxima do frasco, de 3/3 dias ou em SOS 2
A monitorização de um sistema de drenagem deve ser
Quando se substituem os frascos deve efetuar-se uma
feita de forma sistemática, avaliando as características da
dupla clampagem em direções opostas, durante a
drenagem e o próprio sistema
expiração e o mais junto possível do local de inserção
do cateter, solicitando simultaneamente ao doente A monitorização deve ser feita a cada 8 horas e registada.
para realizar a manobra de Valsava (exceto se houver O que avaliar:
contraindicação) 2 • Oscilações da coluna de líquido;
• Presença de air leak (borbulhar);
Manter dois clampes por tubo em local bem visível e de
• Volume de líquido drenado;
fácil acesso 2
• Características do líquido (cor, transparência e
Se após a clampagem o doente iniciar um quadro de sedimento);
dificuldade respiratória (polipneia, dispneia, dor torácica, • Pressão aplicada ao sistema;
ansiedade, cianose) deve fazer-se desclampagem • Tempo de colocação da drenagem
imediata, pois pode ser sinal de pneumotórax
Manter o sistema sem interrupção, quando é feita a
hipertensivo com possível desvio do mediastino 2
colheita de líquido drenado para análise 1
A clampagem dos drenos pleurais deve ser em geral
Manter os tubos sem angulações ou ansas pendentes,
evitada. Existem três indicações para:
que impeçam ou dificultem a drenagem 1, 2, 3
• Quando se processa á substituição da tubagem do
sistema; Manter o sistema sem acumulação de sangue ou fibrina 2
• Na administração de agentes fibrinolíticos ou para
O sistema de drenagem torácica não deve ser demasiado
pleurodese;
curto, de modo a permitir a mobilidade do indivíduo e
• Na prevenção de edema pulmonar de reexpansão
evitar repuxamento do dreno, nem demasiado comprido
Providenciar sistema de drenagem com selo de água para prevenir angulações ou ansas 2

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Linhas de Consenso = DRENAGEM TORÁCICA NO DOENTE COM CANCRO DO PULMÃO AVANÇADO

Vigiar o indivíduo regularmente para verificação da Manter sempre o sistema de drenagem abaixo do nível
mobilidade torácica e deteção precoce de complicações 1 de inserção do(s) dreno(s). Em caso de necessidade de
manipulação do sistema de drenagem, acima do nível de
O registo deve incluir sinais e sintomas que possam
inserção dos drenos, estes devem ser clampados. NUNCA
estar relacionados com complicações de drenagem e
se deve clampar o sistema de drenagem em doentes
medicação antialgica administrada.
com fístulas pulmonares ou brônquicas (ex: pneumotórax
Quando se utiliza um sistema de drenagem simples ou após cirurgia pulmonar) 2
com estanquicidade subaquática, o coletor deve estar
A câmara subaquática é preenchida com água destilada
sempre localizado abaixo do nível de inserção do tubo e
até ao nível indicado pelo fabricante 1, 3
a extremidade do tubo deve e estar permanentemente
abaixo do nível da água. A tubuladura deve ficar 2cm abaixo do nível do
líquido, funcionando como válvula que permite o fluxo
Evitar espremer por rotina os tubos torácicos devido
unidirecional do ar ou fluído para fora do espaço pleural 2
ao aumento da pressão negativa intratorácica gerada
pelo ato, se existirem coágulos no líquido drenado ou Imobilizar os tubos de drenagem nas conexões com cinta
obstrução no circuito os tubos podem ser espremidos e no local de inserção dos drenos colocar penso 1, 2, 3
com precaução e suavidade, de acordo com orientação
Os doentes devem ser educados a vigiar o seu tubo de
médica
drenagem nomeadamente referente á sua mobilização
Vigiar a câmara subaquática para deteção de borbulhar
Reexpansão total do pulmão (no caso da drenagem
ou alteração súbita da quantidade do líquido drenado 1
passiva): O bom funcionamento desta drenagem é
Na drenagem pleural o borbulhar intermitente é demonstrado pela oscilação da coluna de líquido que fica
considerado “normal” e aumenta durante a expiração. introduzido na H2O
O borbulhar rápido durante a inspiração ou expiração
Ao verificar essa inexistência de oscilação deve:
significa que há perca de ar na pleura, na incisão
• Verificar se não existe angulação dos tubos 2
operatória ou fuga no sistema 2
• Mudar o doente de posição 2
No caso de uma drenagem muito borbulhante: • Incentivar o doente a tossir e a fazer inspirações
• Utilizar dois frascos de drenagem e não apenas um; profundas 2
• No frasco mais próximo do doente, a tubuladura não
Saída acidental do dreno:
é mergulhada na água destilada / soro fisiológico
• Calçar luvas esterilizadas 3
0,9% (evita-se a formação de espuma);
• Apertar os bordos do orifício 3
• Conecta-se o primeiro frasco a um segundo, este
• Colocar um penso compressivo 3
último com a tubuladura mergulhada na água
• Desconexão ou quebra do frasco: Efetuar dupla
destilada
clampagem 2

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Linhas de Consenso = DRENAGEM TORÁCICA NO DOENTE COM CANCRO DO PULMÃO AVANÇADO

PROCEDIMENTO V – TRANSPORTE DO DOENTE COM • Edema pulmonar pós-expansão, que ocorre quando há
DRENAGEM TORÁCICA rápida evacuação de ar ou fluído do espaço pleural;

Situações que necessitam de atuação imediata:


Não clampar o dreno
• Drenagem superior a 2ml/Kg/h (no adulto); 2
Assegurar que durante a transferência do para a maca o
frasco não tomba, parte ou fica preso nalguma saliência • Hemorragia mantida que se prolonga por mais de um
minuto; 2
Fixar o frasco à maca
• Paragem súbita da drenagem, acompanhada de dispneia; 2
Assegurar o acompanhamento do doente por um
• Dispneia ou outros sinais de insuficiência respiratória
enfermeiro
(esforço respiratório, sudação, cianose); 2

III. POTENCIAIS COMPLICAÇÕES IV. OPÇÕES TERAPÊUTICAS:


nnn PLEURODESE
A existência de um sistema de drenagem torácica implica para nnn
além da vigilância da drenagem e respetivas conexões, uma
observação de sinais de dificuldade respiratória, bem como Consiste na indução de um processo inflamatório, com o
do local de inserção do dreno torácico. objetivo de encerrar o espaço pleural, provocando assim adesão
entre os dois folhetos pleurais, não permitindo o reacúmulo
A drenagem torácica é um procedimento simples, no entanto de líquido. A pleurodese pode ser química, por administração
um grande número de doentes submetidos a este procedi- de um agente esclerosante ou mecânica, por pleurectomia ou
mento apresenta complicações: abrasão.
• Enfisema subcutâneo provocado pela incorreta localização Nesta técnica são utilizados diversos agentes, entre eles anti-
do tubo torácico no espaço pleural, com consequente saída bióticos (tetraciclinas entre outros), antineoplasicos como a
de ar para o tecido subcutâneo; bleomicina e irritantes como o talco.
• Inexistência de oscilação do sistema (líquido deve subir no
tubo durante a inspiração, quando a pressão pleural é mais Tantos os antibióticos como os antineoplásicos, não são consi-
negativa, e cair na expiração derados agentes de primeira linha, devido á baixa efetividade,
maior incidência de efeitos colaterais como dor, febre, náusea
• Introdução do dreno na parede do tórax ou abaixo do
e alopécia.
diafragma (com lesão do fígado, estômago ou baço);
• Hemorragia provocada por lesão inadvertida do pulmão, No caso da bleomicina, é de alto custo. Daí que o esclerosante
coração, artéria aorta e veia cava; mais utilizado é o talco esterilizado, devido á sua efetividade
• Hemorragia provocada pela inserção do tubo próximo do e eficácia, baixo custo e reduzidos efeitos secundários quando
bordo inferior da costela, onde se encontre um feixe vascular comparados com outros agentes esclerosantes.
nervoso;
• Infeção do local de inserção do dreno e contaminação das
pleuras;

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Orientações quanto á execução PROCEDIMENTO


• Executado pelo médico em colaboração com o enfermeiro
Ações Enfermagem Justificação
• Respeitar privacidade do doente;
Lavar as mãos Prevenir risco de infeção
• Usar técnica asséptica;
• Deve ser realizado em sala limpa com equipamento para Prepara material Permitir atuação planeada,
monitorização e reanimação. reduzindo gastos de tempo
desnecessários
Material
Posicionar o doente e Promover colaboração do
• Seringa de alimentação com talco esterilizado diluído em
reforçar ensino sobre o doente e reduz a ansiedade
50 cc de soro fisiológico 0,9% (pleurodese com talco) /
procedimento
uma seringa de alimentação com bleomicina previamente
preparada pela farmácia ( pleurodese com bleomicina); Manter dreno clampado Possibilitar a atuação da
• Seringa de alimentação com 5mg de lidocaína a 1% (10 cc) após introdução do substância introduzida
diluída em 40cc de soro fisiológico 0.9%; produto durante cerca de
4 horas
• Duas seringas de 10 cc (pleurodese com talco)
• Agulhas 19G (pleurodese com talco); Manter doente em Permitir a adequada
• Dois clamps de drenagem torácica; posição de trendlemburg, distribuição do agente
alternando decúbitos de esclerosante
• Compressas esterilizadas;
15 em 15 minutos:
• Solução desinfetante dérmica; • 15´ decúbito lateral
• Luvas esterilizadas; direito; - 15` Decúbito
• Adesivo tipo castanho lateral esquerdo;
• Equipamento de proteção individual: bata, barrete, bata • 15`em decúbito
cirúrgica e luvas. dorsal; - 15`em
decúbito ventral;
• 15`em semi- fowler
Vigiar sinais vitais e Despistar potenciais
saturação de O2 complicações

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Linhas de Consenso = DRENAGEM TORÁCICA NO DOENTE COM CANCRO DO PULMÃO AVANÇADO

Coordenação
Esmeralda Barreira, IPO Porto

Contribuição dos autores


Carla Marisa, IPO Porto
Catarina Marques, IPO Lisboa
Elsa Ramos, Hosp. Gaia
Emília Rito, Fundação Champalimaud
Fátima Figueiredo, H. S. João
Graça Caldeira, HUC
M. Jorge Freitas, IPO Porto
Mariana Bicho, Hosp. Faro
Miguel Oliveira, IPO Porto
Pedro Soares, IPO Lisboa
Rosa Ludovina, IPO Porto
Sandra Vasconcelos, H. S. João
Susana Silva, IPO Porto
Vera Dias, IPO Porto

Primeira Discussão
3ª Congresso Nacional Cancro Pulmão, Aveiro, Outubro 2010

Revisão
Reunião Oncologia Primavera, Abril 2011

Publicação do documento
Agosto 2012

Bibliografia Consultada
1. ADMINISTRAÇÃO CENTRAL DOS SISTEMAS DE SAÚDE 5. BRITISH THORACIC SOCIETY – BTS guidelines for the
– Manual de normas de enfermagem: Procedimentos insertion of a chest drain. Thorax. N. º 58 (2003), p. ii53-
técnicos. 2ª Ed. Lisboa: ACSS, 2008. p 131-137 ii59 (http://thorax.bmj.com/content/58/suppl_2/ii53.full)
2. PAULINO, Cristina; TARECO, Ilda; ROJÃO, Manuela 6. (ROYAL UNITED HOSPITAL BATH – Guidelines for the
– Técnicas e procedimentos em enfermagem. 3ª insertion and management of chest drains. 2009 (http://www.
Ed. Coimbra: Formasau, 2007. p. 207-220 ruh.nhs.uk/about/policies/documents/clinical_policies)
3. PHIPPS, Wilma; SANDS, Judith; MAREK, Jane – 7. DONCASTER AND BASSETLAW HOSPITALS – Guidelines
Enfermagem médico-cirúrgica: Conceitos e prática for the insertion and management of chest drains. 2007
clínica. 6ª Ed. Loures: Lusociência, 2003. p. 1089-1097 (http://www.dbh.nhs.uk/Library/Patient_Policies)
4. CASTILHO, Amélia; SIMÕES, Isabel; MARTINS, José
– Cuidados de enfermagem ao doente com drenagens
torácicas. Referência. Nº 5 (2000), p. 71-74

10
www.aeop.net