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ACIDENTE E INCIDENTE

INVESTIGAÇÃO

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OBJETIVOS

• Para definir as razões para a investigação de


acidentes e incidentes.

• Para explicar o processo de forma eficaz a


investigação de acidentes e incidentes.

• Para facilitar uma investigação efetiva.

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INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
• Parte importante de qualquer sistema de gestão da
segurança. Em destaque as razões pelas quais os acidentes
ocorrem e como preveni-los.
• O objetivo principal das investigações de acidentes é
melhorar a saúde e segurança por desempenho :
 Explorando as razões para o evento e identificar as
causas imediatas e subjacentes;
 Identificar soluções para melhorar a saúde e o sistema
de gestão de segurança, melhorando o controle de
risco, evitando a reincidência e a redução de perdas
financeiras.

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O QUE INVESTIGAR
• Todos os acidentes se maior ou menor são causados.

• Acidentes graves têm a mesma raiz dos pequenos


acidentes, como os incidentes, com um potencial de perda
grave. São estas as causas que provocam o acidente, a
gravidade é muitas vezes uma questão de oportunidade.

• Estudo de acidentes têm mostrado que há um número


sempre maior de acidentes menos graves do que os
acidentes graves e da mesma forma que um maior
número de incidentes em seguida acidentes.

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Muitos estudos de acidentes foram realizadas e o quadro
abaixo é baseado em estudos realizados pelo Health & Safety
Executive.

1
Major injury
Or illness

7
Minor injuries or illnesses

189
Non Injury Accidents/Illnesses

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ESTUDO DE ACIDENTES
• Em todos os casos de incidente “não lesão” tinha o
potencial para tornar-se eventos com conseqüências mais
graves.

• Tais números demonstram claramente que o esforço de


segurança deve ser dirigido a todos os acidentes, incluindo
os comportamentos de risco, na parte inferior da
pirâmide, com uma conseqüente melhoria em níveis
superiores.

• Peterson (1978) na definição dos princípios de gestão de


segurança diz que "um ato inseguro, condição insegura ou
um acidente são sintomas de algo errado dentro do
sistema de gestão."
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ESTUDO DE ACIDENTES

• Todos os eventos representam um grau de insuficiência no


controle e são potenciais experiências de aprendizagem.
Daí resulta que todos os acidentes devem ser
investigados.

• Esta medida deve ser determinada pelo potencial de


perda, em vez de apenas o efeito imediato.

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ESTAGIOS DA INVESTIGAÇÃO
Os estágios em um inquérito de acidente / incidente são
mostradas no seguinte diagrama.

Lidar com os riscos


imeditatos

Selecione o nível de
investigação

Investigar o caso

Registrar e analisar os
resultados

Revisão do processo

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RISCOS IMEDIATOS
• Quando os acidentes e incidentes
Lidar com os riscos ocorrem uma ação imediata pode ser
imeditatos
necessária para:
Selecione o nível de
investigação
Proporcionar segurança e evitar
prejuízos futuros.
Investigar o caso
Ajudar, tratar e, se necessário
resgatar pessoas lesadas.
Registrar e analisar os
resultados

• Uma resposta eficaz só pode ter feito se


tiver sido planejada com antecedência.
Revisão do processo

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O NÍVEL DA INVESTIGAÇÃO
• O maior esforço deve ser posto em:
 Aqueles que se envolvem em ferimentos
Lidar com os riscos graves, a saúde ou a perda.
imeditatos
 Aqueles que poderiam ter causado danos
muito maiores ou danos.
Selecione o nível de
investigação
Estes tipos de acidentes e incidentes
Investigar o caso
demanda investigação mais cuidadosa e
gestão do tempo. Isso normalmente pode
ser alcançado por:
Registrar e analisar os
resultados  Olhando mais de perto as causas
profundas de acontecimentos
Revisão do processo
significativos.
 Atribuindo a responsabilidade para a
investigação dos acontecimentos mais
significativos para mais gerentes
seniores.
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INVESTIGAR O CASO

Lidar com os riscos


imeditatos
O objetivo das investigações é o de
estabelecer:
Selecione o nível de • A maneira como as coisas eram e como elas
investigação
vieram a ser.
• O que aconteceu - a seqüência de eventos que
Investigar o caso
levaram ao resultado.
• Por que as coisas aconteceram - analisar as
Registrar e analisar os causas imediatas e profundas.
resultados
• O que precisa ser feito para evitar uma
repetição e como isso pode ser alcançado.
Revisão do processo

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ENTREVISTAS

• Entrevistar a(s) pessoa(s) envolvidas e


testemunhas do acidente é de importância
primordial, de preferência em ambiente familiar
de modo a não tornar a pessoa desconfortável.
• O estilo de entrevista é importante, com ênfase
na prevenção em vez de culpar.
• A(s) pessoa(s) deve dar conta do que aconteceu
em seus termos e não os investigadores.

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ENTREVISTAS

• As entrevistas devem ser separadas para impedir


que as pessoas se influenciam mutuamente.
• Perguntas não devem ser intimidantes com o
investigado, será visto como agressivo e refletindo
uma cultura de culpa.

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OBSERVAÇÃO

O local do acidente, deve ser inspecionado o


mais rapidamente possível após o acidente.
Particular atenção deve / tem de ser dada a :

• Posições de pessoas.
• Equipamento de proteção individual (EPI).
• Ferramentas e equipamentos, instalações ou
substâncias em uso.
• Ordenação / arrumação.

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DOCUMENTAÇÃO
Documentação a ser analisada inclui:
Instruções escritas, procedimentos e avaliações de risco
que deveriam ter sido seguidas em operação. A validade
desses documentos pode precisar de ser verificada por
meio de entrevista. Os principais pontos estão em:
Eles são adequados / satisfatórios?
Foram seguidos nesta ocasião?
Eram pessoas treinadas / competente para segui-lo?
Registros de inspeções, testes, exames e vistorias
realizadas antes do evento. Estes fornecem
informações sobre como e porque as circunstâncias
que levaram ao evento surgiram.

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DETERMINAR CAUSAS

• Recolher todas as informações e fatos que cercam o


acidente.
• Causas imediatas são óbvias e fáceis de encontrar. Elas são
provocadas por atos inseguros e condições falhas.
• Atos inseguros mostram atitudes de segurança pobre e
indicam uma falta de treinamento adequado.
Estes atos e condições inseguras são trazidas pelas
chamadas "causas profundas".
• Estas são as falhas latentes e são provocadas por falhas na
organização e gestão do sistema de segurança.

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MUDANÇAS NECESSÁRIAS

O inquérito deverá determinar quais


medidas de controle estavam
ausentes, inadequadas ou não
implementadas e assim gerar para a
implementação de medidas corretivas
para corrigir isso.

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Geralmente, as ações corretivas devem seguir a
hierarquia do controle de risco:

• Eliminar os riscos através da substituição das mais


perigosas pelo inerentemente menos perigoso.
• Combater os riscos na fonte pelos controles de engenharia
e dando prioridade às medidas de proteção coletiva.
• Minimizar os riscos através da concepção de sistemas
adequados de trabalho.
• Utilizar EPI como último recurso.

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Registro e análise dos
Lidar com os riscos
imeditatos
resultados
• Gravado em uma maneira similar e sistemática.
Fornece um registro histórico do acidente.
Selecione o nível de
investigação • Análise das causas e recomendação de medidas
preventivas de proteção devem ser listados.
Investigar o caso
Concluída logo após o acidente se possível.
• Informações sobre os acidentes e ações corretivas
devem ser passadas para todos os supervisores.
Registrar e analisar os Medidas adequadas de prevenção também pode ter
resultados
de ser implementada pelos supervisores.
• Relatórios de investigação e as estatísticas de
Revisão do processo
acidentes devem ser analisadas ao longo do tempo
para identificar as causas comuns, características e
tendências não olhar para os eventos de forma
isolada.

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Revisão do Processo
Revendo o processo acidente /
Lidar com os riscos
imeditatos
incidente de investigação considerando:
– Os resultados das investigações e análises.
Selecione o nível de – O funcionamento do sistema de investigação (em
investigação termos de qualidade e eficácia).
Gerentes de linha devem seguir por
Investigar o caso
meio de ação e os resultados dos
inquéritos e análise. Sistemas de
Registrar e analisar os
resultados acompanhamento devem ser
estabelecidos sempre que necessário
Revisão do processo para manter o progresso sob
controle.

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O sistema de investigação deve ser examinado de
vez em quando para verificar se produz de forma
consistente informações em conformidade com os
objetivos estabelecidos e as normas. Isso
geralmente requer :
• Verificação de amostras de formas de investigação para
averiguar o nível de inquérito e os julgamentos realizados
sobre o nexo de causalidade e priorização das ações
corretivas.
• Verificar o número de incidentes, quase-acidentes, lesões e
maus eventos de saúde;
• Verificar se todos os eventos estão sendo relatados.

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