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Bases elementares técnicas de

terapia manual e osteopatia

MARCEL BIENFAIT

~
summus
editorial
-~ - - ----------------------------------,

Do original em língua francesa


BASES ÉLÉMENTAIRE5 TECHNIQUES DE LA THÉRAPIE MANUELLE ET DE L'OSTÉOPATHIE
Copyright © 1991 by Marcel Bienfait
Direitos desta tradução adquiridos por Summus Editorial

Tradução: Angela Santos


Capa: Acqua Estúdio Gráfico/Nelson Mielnik
Impressão: Sumago Gráfica Editorial Ltda.

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Impresso no Brasil
A "Bob" BENICHOU
por tudo aquilo que me ensinou e me deu vontade de ensinar.

À memória de Jean BERTEA,


nosso amigo comum.
ÍNDICE

PREFÁCIO 13
INTRODUÇÃ O 15
GENERALID ADES 17
DEFINIÇÕES
A GLOBALIDADE..................................... 17
EXAME GERAL....................................................................... 18
AS LINHAS DE GRAVIDADE........................................ 18
Linha PA.
Linha A.P.
Linhas ascendentes
Linha de T. E. Hall
EXAME 22
AS CO RREÇÕ ES 24
As pompages
As normalizações

OS ILÍACOS

MECANISMOS DAS LESÕES 27


EXAME 27
PONTOS DE REFERÊNCIA 27
TESTES PRINCIPAIS 29
Equilíbrio dos membros inferiores
Testes
Comparação de E.LA.S.
Comparação dos rnaléolos internos
Comparação de E.LPS.
TESTES SECUNDÁRIOS.......................................... 32
TESTE DE DOWNING 34
SÍNFISE PÚBICA...................................................... 38
Mecanismos das lesões
EXAME. 38
AS CORREÇÕES...................... 39
TEMPOS PREPARATÓRIOS..... 39
Pompage global..................................................................... 39
Mobilização global da fáscia ······ ·· ·· · · 39
Reequilíbrio da sínfise 40
CORREÇÕES ÍLIO-SACRAS 41
Os tempos respiratórios 41
Primeira correção 41
Segunda correção... 43
Terceira correção..................................................................................... 44
Quarta correção....................................................................................................... 44
Quinta correção....................................................................................... 45
Sexta correção......................... 47
Sétima correção..... 47
COR REÇÕ ES DA SÍNFISE 48
Primeira correção........................ 48
Segunda correção...... 49

o SACRO
MECANISMOS DAS LESÕES............................................ 51
LESÕES FISIOLÓGICAS 51
LESÕES TRAUMÁTICAS 53
EXA ME 53
PONTOS DE REFERÊNCIA 53
E.I.P.S. 53
E.I. P.I. S4
A.I.L. .. 54
L5 54
Os hemi-suJcos 54
EXAME................... 54
Equíl ibrio sagital da bacia................................................................................ 54
Polegares ascendentes.......................... 55
Resposta dos A.I.L. 56
Palpação dos A.I.L. 57
Rotação de L5 58
Mobilidade do sacro 58
Julgar os hemi-sulcos superiores............ 60
Ausculta do sacro 60
AS CORREÇÕES..... 61
AS POM PAGES 61
Pompages do psoas 61
Pompages do piramidal......................................................................... 61
Pompages dos ísquio-tibiais 64
Pompages das articulações sacro-ilíacas 65
AS NORMALIZAÇÕES......................................................................................................... 66
OS TEMPOS RESPIRATÓRIOS 66
SACRO EM FLEXÃO 66
SACRO EM EXTENSÃO 66
SACRO EM FLEXÃO E EM EXTENSÃO 67
SACRO EM FLEXÃO UNILATERAL................................................................................ 67
SACRO EM EXTENSÃO UNILATERAL 69
SACRO EM TORÇÃO SOBRE O EIXO OBLÍQUO ESQUERDO 70
SACRO ESQUERDO-ESQUERDO (S.R. DE LS) 72
SACRO DIREITO-ESQUERDO (R.S. DE L5) 73
SACRO TRAUMÁTICO 73
SACRO TRAUMÁTICO 74
SACRO TRAUMÁTICO 74
SACRO TRAUMÁTICO UNILATERAL 75
DORSAIS E LOMBARES

MECANISMOS DAS LESÕES 78


EXAME 79
PONTOS DE REFERÊNCIA........................................ 79
As espinhosas 79
As transversas........................................................................................................................ 80
As articulações interapofisárias 80
AN AMNESE. 80
OBSERVAÇÃO......... 81
EXAME GERAL........................................ 82
TESTES DE MOBILIDADE 83
OS TESTES SECUNDÁRIOS 88
O PSOAS E O PIRIFORME 90
AS NORMALIZAÇÕES 91
OS TEMPOS RESPIRATÓRIOS 92
OS BLOQUEIOS........................................................................................................................ 92
AS POMPAGES 93
Pompage lombar 93
Pompage lombar 94
Pompage dorsal superior 94
NORMALIZAÇÕES LOMBARES 95
Técnica clássica
Lesão de lateroflexão 96
Lesão de flexão 96
Lesão de extensão 96
NORMALIZAÇÕES DORSAIS 98
Lesões em S.R. ou R.S. 98
Lesão 01,02,03 por meio de alavanca cervical............................................................... 98
Correção dorsal por pequenas alavancas 99
Lesão de flexão 99
NORMALIZAÇÕES FUNCIONAIS.............................................................................................. 101
NORMALIZAÇÕES SENSORIAIS 102
LESÕES DE SEGUNDO GRAU 103
Normalização de uma lesão de segundo grau 104

AS COSTELAS

A. Lesão de inspiração 107


B. Lesão de expiração 107
C. Lesão das duas últimas costelas 107
D. Lesão da primeira costela 107
EXAME ,................ 108
Testes de mobilidade 108
Exame da primeira costela 109
AS POMPAGES 110
Pompage do peitoral menor 110
Pompage do peitoral maior 110
Pompage do serrátil anterior 1I1
Pompage do intercostal 111
Pompage do rombóide 112
AS NORMALIZAÇÕES 112
Correção da primeira costela................................................................................................. 112
Correção da segunda e terceira costelas em lesão de inspiração......................................... 113
Lesão de inspiração em braço de bomba 113
Lesão de expiração em braço de bomba 113
Lesão de inspiração em alça de balde 114
Lesão de expiração em alça de balde 114
Lesões duplas de costela e vértebra 115
Correção de Sutherland 115
Correção de Cathie 115

AS CERVICAIS

MECANISMOS DAS LESÕES 117


COLUNA CERVICAL INFERIOR 117
COLUNA CERVICAL SUPERIOR 118
Articulação COIC I 118
Lesões anteriores.............. 1J 8
Lesões posteriores............................ 119
Lesões de escorregarnento lateral 119
Lesões de pseudo-rotação 119
Lesão occipital de afundamento 1/9
Articulação C I/C2 119
EXAME 119
EXAME GERAL 119
EXAME CERVICAL...................................................................................................................... . 123
Anamnese 123
Palpação 124
Coluna cervical inferior 124
Coluna cervical superior 125
TESTES DE MOBILIDADE 127
Primeiro teste.... 128
Segundo teste.... 128
Terceiro teste................................................. 129
AS LINHAS DO ROSTO 129
AS NORMALIZAÇÕES 130
Pompage COIC I 131
Pompage CO/C2 131
Pompage dos semi-espinhais da cabeça 131
Pompage dos escalenos 132
Pompage do trapézio superior 132
Pompage do elevador da escápula 132
Pompage em rotação. 133
Pompage do esternocleido-occipito-mastóideo 133
NORMALIZAÇÕES DA COLUNA CERVICAL INFERIOR 134
Normalização por meio de pompage 134
Lesão lateral..... 134
Lesão anterior............................... 135
NORMALIZAÇÕES DA COLUNA CERVICAL SUPERIOR 136
Lesão anterior bi lateral. 136
Lesão posterior bilateral 136
Lesão anterior unilateral.... 136
Lesão posterior unilateral 138
Lesão de pseudo-rotação....... J 38
Lesão de escorregamento lateral J 38
Lesão do atlas. 139
MEMBRO INFERIOR

o PÉ 141
I. AMORTECIMENTO....... 141
A - LESÕES TIBIAIS
Anterior
Posterior
B - LESÕES ASTRÁGALO-CALCANEANA
Lesões calcâneo-astragalianas
EXAME 142
OS TESTES DE MOBILIDADE 143
A - Lesões tibiais
B - Lesões astragalo-calcaneanas
Lesões calcaneo-astragalianas
AS NORMALIZAÇÕES................................ 144
Pompages tíbio-társicas 144
Pompage do solear 145
Pompage subastragaliana 145
Pompage médio-társica e de Lisfranc 145
Normalização tibial anterior...................... 146
Normalização tibial posterior 146
Normalizações subastragalianas 147
n. OS IMPULSOS... 147
MECANISMOS DAS LESÕES
EXAME 147
NORMALIZAÇÃO 148
Lesão alta. 148
Lesão baixa 149
Lesão alta......................................... 149
Lesão baixa 150
Normalização da articulação fíbulo-tibial distai.............................................................. 150
rn. ADAPTAÇÃO DOS APOIOS 151
Mecanismo das lesões
EXAME 152
AS NORMALIZAÇÕES 154
Cubóide baixo 154
Cubóide alto 155
Correção do escafóide 155
O JOELHO 156
Mecanismo das lesões
EXAME......................................................................................................................... 156
Palpação
Rotação
Abdução-adução
Escorregamentos laterais
AS POMPAGES... 158
Pompage do joelho 158
Pompage dos inquiotibiais 158
Pompage dos quadríceps 159
AS NORMALIZAÇÕES.... 159
Correção abdução-adução 159
Correção dos escorregamentos laterais 160
Correção da rotação tibial 160
PATOLOGIA ESTÁTICA 160
o QUADRIL .. 162
Mecanismo das lesões
EXAME................................................................................................. 163
AS POMPAGES 163
Pompage do quadril 163
AS CORREÇÕES
CORREÇÃO DA ROTAÇÃO INTERNA 164
CORREÇÃO DA ROTAÇÃO EXTERNA 164

MEMBRO SUPERIOR

O OMBRO 165
A ESCÁPULA -UMERAL 165
Pompage do ombro...................................................... 166
A CINTURA ESCAPULAR........................ 166
A. Articulação escápulo-torácica 166
B. Sistema clavicular 166
As lesões
EXAME............................................................................................................................. 168
AS NORMALIZAÇÕES 169
Lesão de elevação.................................... 169
Lesão de abaixamento 170
Lesões de rotação 170
O COTOVELO 170
Mecanismo das lesões
EXAME 171
AS NORMALIZAÇÕES 171
Pompage do cotovelo 171
Lesão de pronação 172
Lesão de supinação 172
PUNHO E MÃO 172
Pompage do punho 173
Pompage do canal carpiano 174
Pompage dos dedos 174
PREFÁCIO

Este livro completa uma trilogia. que permite um "diagnóstico fisioterápico". Final-
O primeiro da série foi Fisiologia da Terapia mente chega à proposição de uma terapia postural,
Manual (Summus, 1989). Desde a publicação dos descreve em detalhes como trabalhar, fato raro em
trabalhos de Kapandji a função articular em seus livros de técnicas fisioterápicas.
aspectos de macromovimento foi exaustivamente O terceiro é este Bases Elementares Técnicas ...
discutida, mas este livro trouxe duas novas contri- Aqui, partindo do estudo dos micromovimentos e
buições. Primeiro, complementou o estudo da fisio- fáscias, já desenvolvido no primeiro livro, descreve
logia articular com os micromovimentos, presentes os possíveis bloqueios dos micromovimentos e as
em todas as articulações. O autor foi buscar na Os- manobras sutis e bem direcionadas capazes de nor-
teopatia este novo conceito. Segundo, desenvolveu malizar estes micromovimentos sempre que se en-
um estudo dos movimentos considerando os múscu- contrarem bloqueados. Seu grande objetivo é
los como estáticos (aqueles que controlam o movi- complementar o estudo de tais movimentos e ser
mento) e dinâmicos (aqueles que realizam o um livro de referência para seus alunos e para todos
movimento). Tudo isto é brilhantemente exposto os que possuam formação em Osteopatia.
neste livro escrito não para ser lido, mas estudado.
O segundo foi Os Desequilíbrios Estáticos
(Summus, 1995). A partir do estudo do movimento Angela Santos
considerando os músculos como estáticos e dinâmi-
cos, Marcel Bienfait parte para a patologia do mús- Fisioterapeuta com formação em RPG,
culo estático, isto é, os desvios posturais. Propõe a Ginástica Holística e Terapia Manual.
avaliação de tais desvios, uma avaliação postural

13
INTRODUÇÃO

Escrevi este livro a pedido de meus alunos ita- metem, bem como não acho que seja uma medicina
lianos, franceses e brasileiros, mas é quase contra em si. Numerosos são, atualmente, os que se atri-
minha vontade que vou publicá-lo. Por experiência buem o título de doutor em Osteopatia, o que não
própria sei o quanto livros técnicos podem ser peri- existe. Sejamos razoáveis e permaneçamos fisio-
gosos. Uma especialidade manual é constituída de terapeutas que empregam a osteopatia em sua
mil detalhes que só podem ser adquiridos progressi- prática.
vamente, sob orientação de um experiente profes- Pessoalmente, quero continuar sendo um fisio-
sor. Nunca um livro, por mais brilhante que seja, terapeuta e estou muito orgulhoso de sê-lo. Quero
pode substituir um curso prático e espero que este formar fisioterapeutas e não falsos doutores. Não
não sirva para formar falsos terapeutas manuais. uso a normalização articular a não ser para os trata-
Ao longo deste livro a palavra osteopatia vai mentos que me competem, dentro de uma patologia
aparecer com freqüência, o que preciso esclarecer que conheço, ou seja, a do aparelho locomotor. Este
imediatamente. livro é um tratado da fisioterapia dos micrornovi-
Nos Estados Unidos existem muitas lendas a mentos. E apenas isto. Neste livro tudo está basea-
respeito da criação da osteopatia, que no começo do na fisiologia do aparelho locomotor; não aquela
deste século foi apenas uma reação às pretensões dos "macromovimentos", que normalmente estuda-
terapêuticas, às vezes malucas, dos primeiros quiro- mos, mas uma fisiologia de detalhes indispensável
patas. Um grupo de médicos, conscientes dos resul- para o entendimento desta especialidade. Já escrevi
tados que aqueles vinham obtendo em certas áreas, anteriormente um ]ivro a respeito desta fisiologia
inteligentemente estudaram as mobilizações articu- particular, o Fisiologia da Terapia Manual. Assim,
lares, que, nesta época, eram apenas vertebrais. As- para o bom entendimento do presente texto é neces-
sim, nasceu a medicina osteopática e suas escolas, sário ter estudado o anterior.
que nos EUA transformaram-se em grandes univer- Minha esperança é que esta fisioterapia osteo-
sidades, as quais formam médicos que, antes de pática esteja nas mãos de todos os fisioterapeutas
mais nada, praticam a medicina clássica e para da mesma forma que os tratamentos de reeducação
quem a osteopatia é apenas mais um meio terapêu- postura] também devem estar. Esta abordagem tera-
tico. Apenas eles podem pretender o título de dou- pêutica foi trazida para França por fisioterapeutas.
tores em Osteopatia. Meu amigo Paul Geny abriu uma escola de osteo-
Não sigo a mesma linha de pensamento desses patia em Paris em 1947. Portanto, essa abordagem
novos terapeutas que não pretendem ser fisiotera- deveria permanecer propriedade dos fisioterapeutas,
peutas, mas sim osteopatas. Não os critico, mas não e deve fazer parte do seu ensino de base. Espero
acredito que a osteopatia seja a panacéia que pro- que este livro seja útil para esse objetivo.

15
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Antes de mais nada, devemos definir o que é Segundo corolário importante desta definição:
lesão osteopática. As definições são numerosas. al- a lesão osteopática é uma lesão fisiológica. Ela
gumas cheias de fantasia. As expressões "vértebras não ultrapassa a amplitude articular fisiológica da
deslocadas", "peça óssea presa" etc .. praticamente articulação. Não é uma luxação nem uma subluxa-
desapareceram do nosso vocabulário. embora sub- ção. Isto nos leva a uma segunda máxima: a nor-
sistam no espírito do público. mantidas, aliás, por malização articular nunca é uma manobra
profissionais para quem a osteopatia se limita a forçada.
manipulações correti vaso É certo que as coisas nem É evidente que a tensão que provoca a lesão da
sempre estão muito claras na cabeça de alguns. qual falamos não é importante o suficiente para in-
Em nosso livro sobre fisiologia, mostramos a fluenciar os grandes movimentos articulares. Esta
continuidade da fáscia e a transmissão das tensões se exerce apenas sobre os micrornovimentos con-
através do corpo por meio deste imenso tecido co- tando com a frouxidão fisiológica ligarnentar, que
nectivo fibroso. É fácil entender que estas tensões. vamos examinar no estudo da fisiologia.
se por um lado são o agente mecânico da coorde- As lesões osteopáticas são dolorosas. Em fisio-
nação motora e do nosso sistema estático. por ou- logia dizemos que a função principal do ligamento
tro são também o agente mecânico do nosso é limitar os micrornovirnentos. Os ligamentos não
equilíbrio segmentar e articular. Descrevemos a são de modo algum feitos para suportar uma tensão
circulação dos fluidos, cujo motor é o movimento permanente, por menor que esta seja e, uma vez que
da fáscia. É evidente que o impedimento deste possuem mecano-receptores sensitivos, uma tensão
movimento em um ponto qualquer do nosso corpo permanente rapidamente os torna dolorosos. É neste
leva a uma estase líquida local, que, por sua vez, é quadro fisiológico. que se encontram as dores osteo-
fonte de tensão. Estamos seguros de que as lesões páticas. Por fim é necessário que se faça uma últi-
ditas osteopáticas não têm outra origem. Nossa ma distinção: como tudo aquilo que diz respeito ao
definição é a seguinte: aparelho locomotor, a osteopatia faz parte de um
quadro global. Da mesma forma que as deforma-
"A lesão osteopática é uma tensão fascial ções segmentares ou os desequilíbrios estáticos,
que em uma articulação puxa um segmento ós- uma lesão osteopática se equilibra através de uma
seo móvel para si e o impede de mover-se no outra lesão. Freqüentemente uma lesão primária se
sentido oposto, tudo isto ocorrendo dentro das compensa por uma. duas. três ou até mesmo quatro
possibilidades fisiológicas desta articulação." lesões secundárias. Em geral é a última lesão, aque-
la que não conseguiu ser compensada. que se torna
Esta definição tem como primeiro corolário a dolorosa, obrigando o paciente a vir nos consultar.
máxima osteopática que repetimos continuamente
durante nosso exame: vai no sentido da lesão, não
vai no sentido inverso. Visto que a lesão é uma A GLOBALIDADE
tensão fascial. a porção móvel vai facilmente no
sentido da lesão. o que diminui a tensão, mas não A noção de lesão primária e lesão secundária é
vai no sentido contrário porque a exageraria. Por- de fundamental importância. O verdadeiro trata-
tanto, por exemplo. se no nosso exame uma vérte- mento osteopático não está na correção da lesão
bra roda para a direita e não para a esquerda. diremos dolorosa. mas na procura e correção da lesão primá-
que se encontra em lesão direita. ria inicial. No entanto, é raro encontrarmos uma tal

17
honestidade. A consciência da global idade leva-nos nos. cuja posiçao nos perrnitá julgar um eventual
a dois pontos importantes: a obrigatoriedade de um alongamento ou encurtamento de membro inferior
exame osteopático geral e o emprego das linhas di- devido à lesão. O exame dos cubóides, dos escafói-
tas de gravidade. des e da fíbula se seguirá a esta avaliação. Em caso
de uma avaliação ilíaca. o exame da fáscia da coxa
é sempre útil para descobrirmos uma possível lesão
EXAME GERAL do quadril.

Junto com o estudo de cada segmento vamos 4 - Com o paciente em decúbito ventral observamos
ver os detalhes do exame geral. que se inicia pela as espinhas i1íacas póstero-superiores, assim como
cintura pélvica. ponto de encontro de uma força as- os A.I.L. (ângulos ínfero-laterais), de acordo com o
cendente e de uma força descendente: a resistência resultado dos polegares ascendentes.
do chão e a força de gravidade. Visto que a força
ascendente influencia a posição dos ilíacos, uma le- Conduzido desta forma e corretamente anota-
são i1íaca vai impor a exploração dos membros in- do. o exame geral fornece ao terapeuta certo núme-
feriores e. em particular. dos pés. Como a força ro de dados diversos não relacionados entre si, o
descendente é responsável pelos movimentos do que é um ótimo resultado. Nesta especialidade os
sacro. uma lesão sacral vai impor um exame da testes são baseados sobretudo na sensibilidade tátil,
coluna. Pessoalmente creio que o exame geral deva sendo muito fácil enganar-se mesmo involuntaria-
ser completo. seja para cima. seja para baixo. E se mente. Isto porque sempre existe a tentação de se
for conduzido como descreveremos não requererá falsear um teste para fazê-lo encaixar-se no quadro
mais de dez minutos de um terapeuta minimamen- de uma determinada lesão, o que constato continua-
te treinado. constituindo uma questão de segurança. mente durante os cursos. nos quais, para respeitar a
Por outro lado. penso que o exame deva ser feito progressão do estudo, sou obrigado. em um primei-
segmento por segmento, mas com todos os testes ro momento. a considerar segmento por segmento.
intercalados e aplicados em cada posição. Explica- É raro que um aluno. depois de ter constatado uma
rei as razões um pouco mais adiante. espinha ilíaca ânrero-superior mais caudal, o que
lhe faz supor a presença de uma lesão ilíaca ante-
Pessoalmente procedo da seguinte forma: rior. não procure adaptar os outros testes de forma
a confi rmar a sua hi pótese. E nem mesmo os pro-
I - Paciente em pé. bacia equilibrada com um calço fissionais mais experimentados estão livres desta
sob o pé de uma perna eventual mente mais curta. "arrnadi lha". O exame geral que acabamos de des-
sendo que a diferença de comprimento desse mem- crever protege o terapeuta da tentação de facilitar
bro é anotada com cuidado. Depois se procede aos para si mesmo as coisas. Visto que os testes se
testes dos polegares ascendentes para os il íacos. o reagrupam sem ordem. o diagnóstico exige um ra-
teste para o equilíbrio anteroposterior da cintura ciocínio que lhe confere seu real valor. Além disso,
pélvica e em seguida o teste da concavidade lom- uma vez que todos os resultados devem concordar
bar. Aproveitaremos a posição ereta do paciente entre si, um erro torna-se imediatamente visível.
para avaliar uma eventual rotação tibial.

2 - A posição sentada permite-nos fazer o teste dos AS LINHAS DE GRA VIDA DE


polegares ascendentes para o sacro assim como o
teste da resposta dos ângulos ínfero-Iaterais do sa- Desde a origem da osteopatia, a noção de glo-
cro. Estes testes serão seguidos pelo exame geral da balidade, que acreditamos seja moderna. já impres-
coluna lombar e dorsal e. em caso de lesão. pelo sionava os osteopatas. John Little foi o primeiro a
exame local do seguimento em questão. O exame abrir a primeira escola de osteopatia em Chicago.
geral da coluna cervical virá em seguida com o pa- Dentro do espírito de globalidade ele havia estabe-
ciente sentado em frente ao terapeuta. lecido as linhas ditas de gravidade. Estas linhas,
que têm pontos de referência precisos sobre o es-
3 - Com o paciente em decúbito dorsal se completa- queleto, representam as forças positivas e negativas
rá, se necessário. o exame cervical. Observaremos a que governam o nosso equilíbrio estático e os nos-
posição das espinhas ilíacas ântero-superiores se o sos movimentos. Visto que tenho uma grande pai-
teste dos polegares ascendentes for positivo. Neste xão pela fisiologia do movimento. procurei para
caso também observaremos os dois maléolos inter- elas uma explicação mas não obtive nenhum resul-

18
tado. Alguns osteopatas de Chicago, que tive opor- do tronco é devida a uma tensão anterior do bloco
tunidade de interrogar, acreditam que estas linhas superior. equilibrada por uma tensão posterior que
foram estabelecidas sobretudo pela observação e retroverte a bacia. A coisa é ainda mais nítida nas
repetição das mesmas associações de lesões osteo- lateroflexões. É suficiente realizar o movimento
páticas. sobre si mesmo para tomar consciência deste fato.
Estas linhas de gravidade foram objeto de vá- A lateroflexão do tronco segue uma tensão lateral
rias interpretações. Dennis Brookes. por exemplo, deste lado, equilibrada por uma tensão externa
considerava suas perturbações como o ponto de oposta na região da cintura pélvica e membros infe-
partida de numerosos problemas viscerais e, sobre- riores. Estas tensões cruzadas explicam perfeita-
tudo, endócrinos. Neste livro vamos nos ater apenas mente a freqüência de lesões cruzadas em osteo-
à interpretação mecânica. patia.

I - As duas primeiras linhas são descendentes. Le-


vemente inclinadas de trás para a frente. são ditas Linhas P.A.
póstero-anteriores (PA.). (Fig. 1)

Ambas partem do terço posterior do forame


magno occipital, passam de cada lado através das
apófises transversas de C3. C4, CS. C6, descem à
frente de 04 na região do centro de gravidade do
corpo, atravessam os corpos de LJ e L2 mas so-
bretudo o de L3 na região em que se cruzam. a
direita torna-se a esquerda e vice-versa. Em segui-
da passam exatamente à frente das coxofemorais,
depois, correndo anteriormente aos membros infe-
riores, chegam a uma linha que une os segundos
cuneiformes.

Estas duas linhas gêmeas são a materialização


da linha de gravidade do homem em pé.

- Descendentes, elas ilustram o que examinamos


com a fisiologia cervical: os reflexos descendentes
equilibradores da cabeça devido ao sistema vestíbu- FIGURA I
lo-labiríntico e óculo-motor.
Do ponto de vista prático, estas duas linhas
- Entre 02 e 010. elas tensionam para a frente o mecânicas ligam numa mesma cadeia de lesão a
arco posterior dorsal côncavo, do qual depende a coluna cervical, isto é. as articulações C3/C4,
pressão torácica. C4/CS, CS/C6, L3, os quadris (em especial os
ilíacos), as articulações dos pés, especialmente os
- De L 1 a L4, elas tensionam para a frente o arco sistemas cubóide-naviculares, e as articulações
anterior convexo do qual depende a pressão abdo- tíbio- fi bulares.
minal.
2 - As duas linhas seguintes são também descen-
- Elas se cruzam na região do corpo de L3, centro dentes. Levemente inclinadas de frente para trás,
de gravidade geral do corpo no espaço. Isto não são ditas anteroposteriores (A.P). (Fig. 2)
constitui, como alguns acreditaram, a ilustração dos
sistemas cruzados. Vimos em fisiologia que a rota- Elas partem do terço anterior do forame magno
ção dos sistemas cruzados ocorre entre 07 e 011. O occipital e passam de cada lado pelos tubérculos do
único movimento impossível para L3 é exatamente atlas. Descem para a frente de 04 onde cruzam as
a rotação. O cruzamento na região de L3 ilustra o linhas PA .. depois atravessam os corpos 011 e
fato de que esta vértebra é o cruzamento entre as D 12. Passam, em seguida, pelas articulações L4/LS
forças do bloco móvel do tronco e a base rígida da e pela dobradiça lombossacra LS/S 1. Unem-se e ter-
cintura pélvica e membros inferiores. A ante flexão minam na ponta do cóccix.

19
neutra da mudança de curvatura anteroposterior en-
tre a lordose lombar e a cifose dorsal.

3 - As duas primeiras linhas ascendentes são duplas


apenas embaixo, partem dos dois acetábulos. pas-
sam pela frente de L2/L3 e convergem à frente de
04. Nesta região transformam-se em uma linha úni-
ca até a porção póstero-cenrral do forarne magno.
(Fig. 3)

FIGURA :2

Elas passam pelos tubérculos do atlas que as


linhas P.A. evitavam enquanto que C3 depende
delas. Isto leva a considerar C:? como uma vérte-
bra-cruzamento entre as duas colunas cervicais. o
que já examinamos em fisiologia. Se as linhas
P.A. mudam. C:? muda com C3: se as linhas A.P.
mudam. C:? muda com C I e o occipital. Para que
C:? esteja em posição correta. é necessário que as
quatro linhas descendentes estejam em posição fisi-
ológica. isto é. que o equilíbrio seja perfeito.
As linhas A.P. são a representação das forças FIGURA 3

musculares que vão intervir na região do tronco.


Elas ilustram. antes de mais nada, a ligação occipi- Estas duas linhas ascendentes são a representa-
tal-sacro que descrevemos com a cadeia das mem- ção da resistência do chão que. chegando à região
branas recíprocas. Por outro lado. O 12 ocupa um dos acetábulos, dividem-se em duas forças ascen-
lugar especial. É a junção dorso-lombar. suas arti- dentes. A força principal segue o ramo ílio-pubiano
culações são dorsais em cima e lombares embaixo. e encontra na região da sínfise pubiana a força que
Vimos que todas as rotações do tronco ocorrem en- vem do lado oposto. A força menor atravessa o sis-
tre 07 e D 11. e a rotação lombar é praticamente tema ligamentar sacro-ilíaco e sobe. Vimos esta fi-
negligcnciável (cinco graus). Nas rotações ativas do siologia com a cintura pélvica.
tronco que vêm de cima. O 12 leva a coluna lombar
em uma rotação global inseparável do giro da cintu- 4- - A segunda linha ascendente é particular. Situa-se
ra pélvica. Nas rotações horizontais da bacia que fora da coluna e foi descrita por T.E. Hall, prova-
partem de baixo. a coluna lombar leva D 12 em uma velmente aluno de Little John. Ela é simples. ascen-
falsa rotação de todo o bloco lombo pél vico, mas a dente, anterior e paralela à linha central. Passa pela
col una dorsal permanece independente, I ivre para sínfise púbica e sínfise mentoneira, que se encon-
girar no sentido oposto. conservando o tronco ereto tram. assim. normalmente no alinhamento uma da
e o olhar horizontal. O único ponto fixo de todas outra. Paralela à linha central. com ela muda har-
estas rotações é a ponta do cóccix. o que explica monicarnente para conservar o equ i Iíbrio. Dessa
por que as duas linhas A.P. convergem para este forma ela se constituirá à imagem de todos os pro-
ponto e nele terminam. Dl 2 é igualmente a vértebra blemas estáticos. (Fig. 4)

:?o
da cintura escapular e gradiado costal. É uma posi-
ção muito freqüente. normalmente devida ao acú-
mulo do estresse da vida moderna.

A coluna cervical é lordosada pela tensão dos


escalenos. (Fig. 5) O queixo sobe e, para conser-
var a horizontal idade do olhar anulando o efeito
lordosante. os externo-c leido-occ ipi to-rnastóideos
puxam a cabeça para a frente para deitar a lordo-
se. A sínfisc mcntoneira é. desta forma. anteriori-
zada. Os trapézios e os elevadores fazem os
ombros subirem. O peitoral maior c o peitoral
menor enrolam os ombros para a frente. Os serrá-
teis anteriores trazem as escápulas para fora e
fazem os bordos espinhais tornarem-se salientes
para trás. Para compensar a lordose e a anteriori-
zação da coluna cervical. a coluna dorsal alta lor-
,
,
dosa-se. A anteversão da bacia é controlada por
meio de uma hipertonicidade dos isquiotibiais.
·····R······'
I
Na região da tíbio-társica.
rior leva a uma hipertonicidade
o desequilíbrio
do tríceps. Tudo
ante-

está rígido, o que nos lembra a antiga imagem


dos praticantes de ginástica sueca. A caixa toráci-
ca está bloqueada em inspiração alta, e. desta for-
ma. a inspiração é reduzida apenas ao diafragma,
cuja ação encontra-se consideravelmente limitada
visto a ascensão da caixa tóracica. Tudo está fixo
em uma atitude anterior.

B - O tipo posterior é aquele no qual a linha anterior


passa atrás da sínfise púbica. É a atitude as-rênica
muito bem descrita, em seu tempo. pelo dr. Balland.

Contrariamente ao tipo anterior tudo aqui é


sem tônus. (Fig. 6) O indivíduo, incapaz de manter
a sua pelve pela tonicidade dos grandes glúteos,
recua seu centro de gravidade até tensionar as fásci-
as ilíacas e o psoas. Isto é realizado à custa de uma
lordose relativamente passiva. Esta projeção poste-
FlCURA .J.
rior se compensa. por razões de equilíbrio. por um
avanço da cabeça e por uma cifose dorsal. Os om-
É evidente que esta última linha ascendente bros caem e enrolam-se para a frente para acompa-
material iza as forças posteriores que equ iIibram a nhar a coluna cervical e a cifose dorsal. Os órgãos
gravidade tóraco-abdominal. superiores encontram-se comprimidos entre a caixa
A situação ideal é concretizada pelo tipo nor- tóracica baixa. o diafragma retrovertido. isto é. com
mal e pela segunda linha ascendente que nós acaba- seus pontos fixos invertidos. e as paredes anteriores
mos de citar. Mas o ideal é excepcional; assim, Hall tensionadas. A pressão abdominal é exercida sobre
descreveu dois tipos secundários: anterior e poste- as vísceras. a massa visceral é empurrada para a
rior, que representam a realidade dos tipos humanos. frente e o abdome encontra-se em prose.
Apesar desta atitude geral "desleixada" parecer
A - O tipo anterior é aquele no qual a linha ascen- confortável. o indivíduo é obrigado a esforços para
dente passa à frente da sínfise púbica. Isto supõe controlar seu equilíbrio anteroposterior. A linha de
que em cima haja uma predominância do aparelho gravidade cai atrás dos rnaléolos, isto é. na região
elevador do tórax. isto é. dos músculos suspensores dos calcanhares. onde o braço de alavanca é mais

21
curto. Para manter seu equilíbrio geral. o indivíduo dríceps. Trata-se aqui de uma fisiologia anormal cons-
flexiona o joelho apoiando-se sobre a tensão dos qua- tituída pelos músculos anteriores da coxa e pelo psoas.

Tipo anterior

(2) occipital em flexão

(1) coluna cervical lordosada


(3) queixo para a frente

(5) ombros elevados (4) lordose cervical deitada


(trapézios, elevadores)

(6) lordose lateral alta

(5) tórax bloqueado em inspiração

(7) lordose lombar hipertônica

(7 e 8) pressão abdominal modificada


(8) anteversão da bacia

(8) isquiotibiais hipertônicos

H
(9) tríceps hipertônicos

FIGURA 5

EXAME uma pesquisa que as lesões dinâmicas nem sempre


necessitam.
Em osteopatia, no exame e no diagnóstico de- Neste livro empregaremos termos que devemos
corrente dele, encontramos todo o valor da terapia. definir para evitar confusão. Antes de mais nada,
É a parte mais difícil. Ele requer um conhecimento diremos que, tal como na fisiologia do movimento,
perfeito da fisiologia e uma grande sensibilidade consideramos sempre um indivíduo em pé na posi-
tátil. A primeira só pode ser adquirida por meio do ção vertical. seja qual for sua posição real.
estudo e a segunda pelo treino pessoal. Os bons
diagnósticos, não as belas manobras de correção, - O que estiver no sentido da cabeça será de-
fazem os bons osteopatas. Dissemos que, para nós, nominado alto ou cefálico. O que estiver no sentido
é sempre necessário um exame geral e a pesquisa dos pés será baixo ou caudal.
da lesão primária. Assim distinguimos, sempre que
possível, as lesões estáticas, que serão sempre le- - O que estiver à frente do plano coronal será
são de compensação, seja de um desequilíbrio es- anterior. O que esti ver atrás será posterior.
tático, seja de outra lesão, das lesões dinâmicas,
devidas a traumatismos ou a grandes movimentos - O que se distanciar do plano sagital estará
dinâmicos. É claro que as lesões estáticas requerem em abdução ou em posição externa. O que se apro-

22
Tipo posterior

(4) avanço da cabeça

(6) ombros caídos e enrolados

(7) órgãos torácicos comprimidos


(5) cifose dorsal
(2) centro de gravidade do torso
recuado
(8) diafragma retrovertido

(3) lordose por tensão dos psoas


.~
:~: ,, '

e fáscias ilíacas ,
I
'
''
'

(1) hipertonicidade dos glúteos : : ~


(8) ptose abdominal

'-·----\~l (3) ligamentos e músculos pélvicos tensos,


psoas estirado, períneo enfraquecido,
\ '
tensão sacro-ilíaca

(10) isquiotibiais relaxados


(10) quadríceps contraturados

(9) joelhos em flexão

(9) prumo posterior

FlCURA 6

xima do plano sagital estará em adução ou em posi- mente pelo trabalho. Apesar do que muitos osteo-
ção interna. patas querem fazer acreditar, não é necessário ne-
nhum dom. apenas muito esforço pessoal. Não
o exame osteopático é antes de mais nada um podemos. em um curso de osteopatia. procurar
exame palpatório. Infelizmente, a palpação e a apenas receitas. Como já dissemos. um exame os-
morfologia parecem haver desaparecido dos estu- teopático é feito por meio de testes, que podem ser
dos de fisioterapia, embora sejam a base de todos de posicionamento dos diferentes pontos de refe-
os nossos exames. Requerendo um treinamento rência. os quais comparamos uns com os outros.
muito importante, a palpação deve ser leve e feita Mais freqüentemente são testes de mobilidade: a
por pequenos deslocamentos sucessivos. e não de peça móvel pode ir no sentido da lesão mas não
fricções, como freqüentemente vemos acontecer. pode ir em outro sentido. Estes testes de mobilida-
Ela deve ser capaz de situar os pontos de referên- de nunca são fáceis. Deve-se apreciar o movimen-
cia, de seguir os contornos. e também de apreciar to de uma peça móvel em relação a uma outra
os movimentos. A maioria dos nossos diagnósticos considerada como fixa. Infelizmente. esta segunda
é realizada por meio de teste de mobilidade e de peça é, ela própria, móvel em relação a uma ter-
micromobilidade. A sensibilidade terá, então. em ceira. O uso dos testes requer muita prática. con-
osteopatia, valor capital; ela requer muita concen- centração e treino.
tração, o que parece estar desaparecendo em nosso O diagnóstico da lesão nunca é feito por um
mundo moderno. mas que pode ser adquirida facil- único teste, mas por vários que confirmam-se uns

23
aos outros. As saliências ósseas não são fiáveis. des fisiológicas das articulações. Devemos vencer a
Nenhum osso é perfeitamente semelhante ao seu tensão que cria a lesão. Uma manobra brutal com
hornôni mo. Todas as sal iências. todas as tuberosida- freqüência traz apenas um exagero desta tensão e
des, todas as espinhas. todas as apófises etc .. são uma reação de defesa por parte do tecido e do
tecido fibroso desinficado e calcificado. Elas foram cliente.
criadas e desenvolveram-se pela tensão do músculo A correção de um rnicrornovimento se faz pelo
para o qual servem de pontos de insersão. Estas micrornovimento. A peça óssea que deve ser corri-
tensões nunca são simétricas, os pontos de referên- gida é presa entre dois bloqueios que deixam livre
cias nunca são exatamente comparáveis. No exame. apenas o espaço articular que nos interessa. Ela
apenas o movimento da peça móvel é confiável. pode assim ser levada suavemente para uma posi-
A dor pode parecer uma indicação preciosa ção no limite da correção fisiológica. depois corri-
para julgar a forma e a localização da lesão. mas gida por um rnicrornovimenro e eventualmente de
isto não é verdade. Em osteopatia é necessário des- um tempo respiratório. A força jamais pode substi-
confiar muito da dor. As tensões diferentes entre si tuir a precisão.
podem levar a uma mesma lesão. Uma mesma lesão
se acompanhará de dor à direita para um indivíduo. A - As lesões osteopáticas são tensões. Parece
à esquerda para um outro. a distância para um ter- lugar-comum dizer que para corrigir uma lesão os-
ceiro. de acordo com as tensões que estão em causa teopática é necessário fazer desaparecer a tensão.
e aquelas que a própria lesão terá criado. Situar a Isto, no entanto. nem sempre é bem entendido pelos
lesão ao lado da dor é um erro. A dor pode ser uma terapeutas iniciantes. Numerosos são os osreopatas
indicação, mas uma indicação sempre secundária milagrosos ("o paciente chegou em uma cadeira de
que deve ser interpretada. rodas e saiu daqui correndo"). Os milagres são pra-
As radiografias são freqüentemente citadas. ticamente sempre mentira. Normalmente é impossí-
Muitos pretendem ler nelas sinais de lesão e basea- vel tocar um hiperálgico, muito menos corrigi-lo.
') neles fazer um diagnóstico. Nós somos formais a Vimos trabalhar os osteopatas que consideramos
esse respeito. Os sinais radiológicos nas lesões os- como os melhores do mundo. Nem sempre os vi-
teopáricas são teóricos: não são utilizáveis na práti- mos liberar o cliente em uma única correção. Se a
ca. É claro que a lesão articular modifica a proje- tensão não quer relaxar. a melhor manobra do mun-
ção radiográfica de um osso. É claro que esta pro- do não corrigirá nada. Isso ocorre todos os dias. O
jeção radiográfica seria um excelente método de iniciante não deve ter nenhum complexo. Corrigir
diagnóstico se os raios-X pudessem realmente ser uma lesão requer, com freqüência. um preparo da
comparativos entre a direita e a esquerda. Mas isso fáscia, que para nós deve ser obtido pela técnica
nunca se aplica às lesões osteopáticas. Depois de osteopática desenvolvida por Cathie e denominada
trinta anos em ortopedia temos uma grande experi- poinpage. técnica que os modernos parecem ter es-
ência de leitura de raio-X. Sabemos que mesmo quecido. Nós vamos falar sobre ela em cada seg-
com extremo cuidado. é impossível que os raios-X mento que analisarmos.
sejam suficientemente precisos para compararmos
os micrornovirnentos. Por isso negamos todo e De acordo com as circunstâncias de sua utiliza-
qualquer valor do exame radiológico em osteopatia. ção. as pompages podem pretender diferentes obje-
tivos.

AS CORREÇÕES
- Podem ser realizadas com objetivos circula-
tórios. Vimos que importante papel a fáscia e o
As normalizações articulares são o aspecto movimento fascial desempenham na circulação dos
mais espetacular da osteopatia, o lado mágico do fluidos. Vimos também que um bloqueio fascial ou
gesto que alivia. Elas são para nós a parte mais uma interrupção de seu movimento leva a uma esta-
fácil. Durante muito tempo as correções foram si- se líquida. As pompages procuram, neste caso, libe-
nônimo de manobras brutais acompanhadas de esta- rar os bloqueios e as estases. Elas se exercem ao
los articulares. Devemos dizer de imediato que longo de todo um segmento. mobilizando a fáscia
esses estalos, que com freqüência o paciente vê num percurso o mais longo possível.
como sinal de que seu osso foi "recolocado no lu-
gar", não significam estritamente nada no plano te- - Podem procurar obter um relaxamento mus-
rapêutico. A osteopatia moderna emprega apenas cular. Neste caso serão real izadas no sentido das
correções suaves realizadas dentro das possibilida- fibras musculares. É uma técnica muito eficiente no

24
tratamento das contraturas, encurtamentos e retra- tempo necessário para que a cartilagem se embeba
ções com os quais nos deparamos todos os dias. em seu líquido nutridor.

- Podem ser empregadas na região da articula- - O terceiro tempo é o tempo de retorno.


ção para combater a degeneração cartilaginosa. A
cartilagem é desprovida de circulação sanguínea. É a. Nas potnpages circulatórias é o tempo princi-
um tecido hidrófilo que se embebe de água durante a pal. Deve ser o mais lento possível. A fáscia puxa a
descompressão articular, e a expulsa durante a fase mão do terapeuta. mas este controla esta tração para
de impacto. Nas artroses. este fenômeno encontra-se obrigá-Ia a trabalhar. a solicitar todas as suas possibili-
sempre perturbado ou às vezes sequer existe. Isto dades ao longo de todo o seu comprimento. É durante
fazia os antigos denominarem as artroses de artrite este período que se rompem as barreiras, os bloqueios
seca. Nas artroses que apenas se iniciam, as pompa- de movimento, as estases líquidas. É necessária muita
ges restabelecem o equilíbrio hídrico da cartilagem concentração por parte do terapeuta. A tensão da fás-
ou ao menos limitam a desidratação. Neste caso são cia deve ser controlada mas não impedida em seu
realizadas no sentido da descompressão articular. movimento de retorno. É a sensibilidade do terapeuta
que deve guiá-lo até seus últimos momentos. É sem
A técnica da pompage é relativamente simples. duvida a parte mais importante da técnica.
Ocorre em três tempos:
b. No trabalho muscular, este retorno será bas-
- O primeiro tempo é o tensionamento do tante lento para não provocar um reflexo contrátil
segmento. É muito importante entender que a pala- do músculo.
vra tensão não quer dizer tração. O terapeuta alonga
lenta, progressiva e regularmente, torna aquilo que c. Nas poinpages articulares. este segundo tem-
vem, aquilo que a fáscia cede. Ele vai apenas até o po é acessório.
limite da elasticidade fisiológica. Isso é sensibilida-
de. Desde que a tensão ultrapassa a elasticidade do B - Com exceção do que já dissemos. há pou-
tecido, ela provoca apenas reação de defesa. É ab- co a acrescentar com respeito às manobras de nor-
solutamente necessário evitá-Ia. O primeiro tensio- malização articular. Elas sempre são baseadas na
namento não parece obter nada. o que é sempre fisiologia e é pela fisiologia que vamos explicá-las
uma falsa impressão. Pouco a pouco. à medida que neste livro. Classicamente, podem assumir três for-
a fáscia se solta e o paciente torna-se mais confian- mas: estrutural. funcional ou sensorial. As escolas
te, o alongamento amplifica-se. modernas de osteopatia pretendem diagnosticar e
corrigir as lesões por meio do movimento fascial,
- O segundo tempo é o da manutenção da enquanto outros utilizam o fluido líquido, técnicas
tensão. Ele terá formas variadas de acordo com o nas quais não temos nenhuma experiência.
objetivo pretendido.
I. A correção estrutural é a forma mais empre-
a. Com objetivo circulatório. isto é, para uma gada. e deriva da quiropraxia. Nessa correção, a
pompage fascial. o terapeuta retém a fáscia durante peça óssea é levada no sentido oposto à lesão, aque-
alguns segundos. o tempo de sentir sua mão sendo le no qual ela não pode ir. A articulação é colocada
puxada para retornar devido à elasticidade. Ele de- entre dois bloqueios, levada ao limite da correção.
verá conservar essa sensação durante toda essa ter- depois corrigida por um micromovimento que
ceira parte que é o retorno. Isto é o mais difícil. aumenta a tensão que causa a lesão. Esse pequeno
movi mento rápido, que os anglo-saxões chamam
b. O tempo principal da pompage muscular é o trust, é rápido mas não violento. Requer um peque-
da manutenção da tensão. Em fisiologia vimos que no treino. Nós o substituímos freqüentemente pelo
o alongamento conjuntivo resulta de uma tensão do tempo respiratório corretor.
tecido. Vimos também que o alongamento dos sar- Nessa forma de correção é possível, de acordo
côrneros é possível por um tensionarnento (visco- com as circunstâncias e possibilidades, usar as duas
elasticidade). Estes são fenômenos lentos. peças ósseas que formam a articulação. Se ela mo-
biliza a peça em lesão ela é dita direta. Se. ao con-
c. Este segundo tempo é igualmente o tempo trário. mobiliza a peça oposta, é dita indireta.
maior das pompages articulares. A descompres- Trataremos disso concretamente com as lesões que
são obtida será mantida de quinze a vinte segundos. são corrigíveis por este procedimento.

25
1. A correção dita funcional é devida a Suther- fecham, e aí também estes movimentos respiratóri-
land. Ela é o inverso da precedente. A peça móvel é os serão utilizados no sentido da correção.
levada no sentido da lesão. isto é. no sentido do Essa técnica pode acompanhar as correções es-
relaxamento da tensão que causa a lesão. Suther- truturais e para nós substitui o trust, É igualmente
land a utiliza para as correções cranianas e da re- utilizada com sucesso nos indivíduos hiperálgicos
gião vertebral. Ela é em geral difícil de ser aplicada em começo de tratamento.
na região lombar e em indivíduos muito fortes. Nós Esta correção baseada na respiração é feita em
a consideramos como uma técnica ideal para as cor- três tempos:
reções em crianças.
- Para obtermos uma boa inspiração é neces-
3. A técnica sensorial também é derivada das sário primeiro esvaziar os pulmões. Para obtermos
idéias de Sutherland, emprega a respiração como uma expiração ampla é necessário primeiro preen-
meio de correção. e devemos dizer que ela transfor- cher o pulmão de ar. O primeiro tempo da correção
mou a osteopatia moderna. Com a fisiologia. vimos será, então. constituído de um tempo inverso ao do
um movimento fascial levar todos os ossos no sen- tempo corretor.
tido da rotação externa quando de uma inspiração e
no sentido de uma rotação interna quando da expi- - Um período de apnéia, dito tempo "de aco-
ração. É fácil entender que uma correção que neces- modação das tensões". leva o indivíduo a um tempo
site uma rotação externa será facilitada por uma correti vo explosi vo.
inspiração e vice-versa. Da mesma forma, durante a
inspiração, toda a coluna se endireita. todas as cur- - O terceiro tempo é o tempo corretor que
vas se abrem. Durante uma expiração as curvas se acompanha ou não a manobra de correção.

26
OS ILÍACOS

MECANISMOS DAS LESÕES uma cavidade para a outra. fixa a posiçao nas le-
sões. A rotação anterior comprime primeiro a cavi-
Em nosso livro sobre fisiologia vimos que os dade dos braços menores e empurra a sinóvia para a
movimentos dos membros inferiores submetiam a cavidade dos braços maiores e inversamente para a
cintura pélvica a solicitações opostas; por exemplo, rotação posterior. O ilíaco estará desta forma em
em todos os movimentos alternados, corrida, mar- "lesão i1íaca anterior" quando puder ir para uma
cha etc., quando um membro inferior entra em fle- rotação anterior mas não puder ir para uma rotação
xão o outro entra em extensão e vice-versa. Isto faz posterior; estará em "lesão ilíaca posterior" quan-
com que um ilíaco seja levado para uma retroversão do puder realizar uma rotação posterior mas não
pélvica e o outro, para uma anteversão. A bacia uma rotação anterior.
suporta assim as torções que o sistema ligarnentar A fisiologia também nos mostra que as articu-
"absorve". Esta fisiologia particular é a razão de ser lações sacro-í1iacas não recebem nenhum peso. Elas
das articulações sacro-íliacas. que não são articula- estão completamente livres, pois o sacro "flutua"
ções de movimento, mas articulações de amorteci- entre os dois ilíacos. Os movimentos dos ilíacos
mento, articulações de micrornovimentos. não são guiados pela forma das superfícies articula-
Em seus micrornovirnentos de amortecimento. res, mas simplesmente seguem a direção das solici-
o ilíaco realiza rotações anteriores (no sentido de tações: uma tensão anterior leva o ilíaco para uma
uma anteversão pélvica). e rotações posteriores (no rotação anterior, uma tensão posterior leva-o para
sentido de uma retroversão pélvica). uma rotação posterior. As possibilidades de escorre-
As superfícies auriculares, uma frente a outra. garnento das superfícies uma sobre a outra nos con-
encontram-se orientadas de trás para a frente e de duzem a um terceiro tipo de lesão, muito mais rara.
dentro para fora. Assim. o ilíaco gira como uma Quando a solicitação ascendente de apoio (resistên-
roda entortada, tendo como centro o ligamento inte- cia do chão) é exercida diretamente no alinhamento
rósseo. As saliências ósseas que se encontram à do ligamento interósseo. todo o ilíaco escorrega
frente do centro de rotação E.J.A.S., acetábulo. ra- para cima. Esse escorregamento permanece dentro
mo pubiano, descem e separam-se em uma rotação das possibilidades fisiológicas. por isso não pode-
anterior, sobem e aproximam-se em uma rota- mos falar aqui de subluxação. Os três pontos de
ção posterior. As sal iências que se encontram pai-a referência para o exame sobem, e esta lesão que
trás, E.I.P.S., EJ.P.I., tuberosidades isquiáticas, reali- achamos ser sempre traumática recebe o nome de
zam deslocamentos inversos. Além disso, as saliências "lesão dos três pontos altos".
que se encontram acima do ligamento interósseo;
E.LA.S .. EJ.P.S .. avançam; as que se encontram abai-
xo, ramo pubiano e tuberosidade isquiática, recuam. EXAME
Quando esses movimentos fixam-se e transfor-
mam-se em lesão, todas as saliências ósseas deslo- PONTOS DE REFERÊNCIA
cam-se em relação ao lado oposto. É suficiente,
então. compará-Ias para podermos fazer um diag- Os pontos de referência necessários para o exa-
nóstico. Isso torna o exame dos i Iíacos o mais fácil me são simples e fáceis de serem localizados por
da prática osteopática. A particularidade anatômica palpação. Os três principais são: espinhas ilíacas
que descrevemos. isto é. a possibilidade de o líqui- ântero-superiores, espinhas i1íacas póstero-superio-
do sinovial das articulações sacro-íliacas passar de res e rnaléolos internos.

27
- As E.LA.S. são evidentes na região anterior comparação com o outro lado. a posição anterior é
das cristas ilíacas. difícil de ser avaliada e a posição mais externa é
impossível. Atrás a E.I.P.S. é mais alta. Ela se en-
- As E.LP.S. são, às vezes. mais difíceis de contra cefálica, anterior e interna, isto é, mais
serem situadas. São mais baixas e mais separadas próx ima ao sacro.
na mulher, mais altas e mais aproximadas no ho-
mem. A tensão da pele sobre estas duas saliências - Nas lesões ilíacas a E.I.A.S.
posteriores,
provoca, acima da saliência glútea, duas pequeninas encontra-se cefálica posterior e interna, o mem-
depressões chamadas "fossetas de Michaélis". Por- bro inferior encontra-se mais encurtado. A
tanto. sob essas fossetas estamos seguros de que se E.I.P.S. é caudal posterior e externa, isto é. mais
encontram as E.I.P.S. Infelizmente. nem sempre afastada do sacro. (Fig. 9)
elas estão presentes. Em caso de dificuldade, é sufi-
ciente colocar o paciente em anteflexão do tronco - Enfim. quando o ilíaco escorregou para
para vê-Ias tornarem-se salientes. cima em uma lesão de três pontos altos, a E.I.A.S.

"'- --
I I
, I
-+

FIGURA 7

- Os rnaléolos internos são usados para compa-


rarmos o comprimento dos membros inferiores. Estan- FIGURA 8
do um contra o outro eles são mais facilmente
comparáveis. Por outro lado. tendo em vista a possibi-
lidade de uma lesão da ffbula para cima ou para baixo.
os maléolos ex temos não seriam ideais para este teste.
É fácil entender que quando o acetábulo desce numa
rotação anterior, todo o membro inferior desce com
ele (Fig. 7); já quando o acetábulo sobe numa rotação
posterior. todo o membro inferior sobe com ele.

A avaliação desses três pontos de referência


constitui o exame principal das lesões ilíacas. Para
que haja uma lesão, eles devem obrigatoriamen-
te estar de acordo entre si. Fisiologicamente, não
pode ser diferente.

- Nas lesões ilíacas anteriores, a A E.LA.S. e


o acetábulo encontram-se mais caudais do lado da
lesão. (Fig. 8) A E.I.A.S encontra-se dessa forma
mais caudal anterior e externa, o membro infe-
rior encontra-se mais alongado. A posição caudal
da E.I.A.S. é fácil de ser avaliada. por meio da FIGURA 9

28
e a E.I.P.S. encontram-se mais cefálicas e o mem- o encurtamento real, noção indispensável para ava-
bro inferior encontra-se encurtado. (Fig. 10) liarmos em seguida o alongamento ou o encurta-
mento devido a uma lesão.

TESTES PRINCIPAIS

I - O equilíbrio dos membros inferiores é o


primeiro teste deste exame.

Acabamos de dizer que as lesões ilíacas mani-


festam-se seja por um alongamento funcional (ilía-
co anterior), seja por um encurtamento funcional
(ilíaco posterior) do membro inferior. Na avaliação
deste alongamento ou deste encurtamento convém
levar em conta uma eventual desigualdade estrutu-
rai dos membros inferiores.

FlCURA //

FlCURA /0 - O indivíduo encontra-se em pé. pés leve-


mente separados (três a cinco centímetros). O tera-
peuta senta-se atrás dele. (Fig. 11) Em um primeiro
Em posiçao em pé, o jogo das compensações tempo o terapeuta afunda os bordos radiais de suas
estáticas anula os efeitos de alongamento ou encur- duas mãos colocadas bem planas contra a ci ntura
tamento causados por lesão. O alongamento funcio- do cliente. Em um segundo tempo. ele deve apoiar
naI de uma lesão anterior é compensado por um com força suas duas mãos e especialmente os indi-
movimento de rotação anterior do ilíaco oposto. Da cadores sobre as duas cristas i I íacas. Mantendo esta
mesma forma o encurtamento de uma lesão poste- posição com os dois indicadores bem horizontais.
rior é equilibrado por uma rotação posterior do ilía- ele desce seus olhos até o nível destes para avaliar e
co oposto. Portanto, na posição em pé é possível comparar a altura em que se encontram. O indica-
avaliar a verdadeira diferença de comprimento dos dor mais baixo assinalará um encurtamento do
membros inferiores. Esta distinção tem uma impor- membro inferior correspondente.
tância que vamos ver um pouco mais adiante; um
encurtamento de um lado pode ser interpretado Este teste é em seguida interpretado em fun-
como um alongamento do outro. ção do lado da lesão. Se este lado corresponder ao
lado do encurtamento. o membro será dito anato-
Nos testes que se seguem. para fazermos desa- micamente mais curto de ... Se este lado corres-
parecer toda compensação que poderia falsear o re- ponde ao do alongamento. o membro em lesão
sultado. é indispensável que a bacia esteja será dito anatomicamente mais longo de .... alon-
equilibrada por um calço sob o pé do membro mais gamento igual ao encurtamento constatado do lado
curto. A altura deste calço permitirá sabermos qual oposto.

29
2 - A base do exame é a comparação entre as uma rotação posterior, puxados para trás pela ten-
saliências do lado da lesão e as do lado oposto su- são dos músculos posteriores. antes de se deixar
posto normal. Antes de mais nada. convém determi- levar para a frente.
nar o lado da lesão. Como sempre em Terapia Imaginemos agora que um dos ilíacos não pos-
Manual. vamos fazê-lo por meio de um raciocínio sa realizar essa rotação posterior. Seu movimento
fisiológico. de anteversão começará antes do movimento do
ilíaco oposto. Este lado é determinado pelo "teste
Com a bacia equilibrada. o cliente em pé, so- dos polegares ascendentes".
licitamos uma anteflexão do tronco. Partindo de
uma anteflexão da cabeça. o cliente enrolará a co- - O cliente em pé. os dois pés separados cinco
luna de cima para baixo. Isto levará o sacro para centímetros. O terapeuta sentado atrás dele. os pole-
uma horizontalização. a qual levará. por sua vez. gares levernentes pousados sobre as E.LPS. (Fig. 12)
os dois ilíacos para uma anteversão. No entanto. O paciente realiza uma lenta antetlexão do tronco.
tendo em vista as possibilidades de rotação dos Desde que a bacia seja levada para uma anteversão.
dois ilíacos em relação ao sacro, estes efetuam as duas E.I.PS. sobem e vão para a frente. Se um

FIGURA 12

30
lado não pode realizar sua rotação posterior, ele co- - O indivíduo encontra-se em decúbito dorsal;
meçará a subir antes do outro, enquanto este último o terapeuta em pé ao lado na região da bacia equili-
realiza a rotação. Fechando os olhos. o terapeuta per- bra com cuidado e alinha os dois membros inferio-
ceberá facilmente o polegar que precede o outro. De res do cliente. Coloca seus dois polegares sobre os
qualquer forma, a defasagem entre as espinhas vai ápices das duas E.l.A.S., depois faz com que esses
persistir até o fim do movimento. A mais alta assina- escorreguem para baixo até que tombem nas de-
lará o lado que não pode fazer a rotação posterior. pressões situadas abaixo das duas espinhas. (Fig.
13) Empurrando levemente os polegares para cima
o teste dos polegares ascendentes fornece uma pri- ele os aplica com força sob as espinhas. Com os
meira indicação: deste lado, o ilíaco não pode realizar dois polegares bem orientados perpendicularmente
a rotação posterior. Quatro casos são possíveis: à linha média do corpo do cliente, pode então com-
parar a posição dos bordos superiores dos polega-
- Por uma razão que não diz respeito à terapia res. A E.I.A.S. analisada se encontrará alta ou
manual: a ausência congênita de movimento, sacra- cefálica, baixa ou caudal.
lização. rigidez por reumatismo, artrose etc. A arti-
culação sacro-ilíaca não tem movimento. Neste 4 - O comprimento do membro inferior do
caso reecontraremos o mesmo bloqueio articular lado da lesão é testado na mesma posição. Os dois
quando fizermos o exame do sacro. maléolos internos são fáceis de serem comparados.
Podem, na maior parte das vezes. ser analisados
- O ilíaco encontra-se em lesão anterior. Não diretamente. Em caso de dúvida, como para o teste
pode realizar uma rotação posterior. precedente, o terapeuta aplica seus dois polegares
sob os maléolos (Fig. 14) e comparará os bordos
- O ilíaco encontra-se em lesão posterior. ro- superiores dos seus próprios polegares. O membro
tação que ele não pode realizar uma segunda vez. analisado será mais longo ou mais curto do que ...
Será conveniente, então. lembrar-se do encurtamen-
- O ilíaco encontra-se em lesão de três pontos to ou do alongamento verdadeiro constatado na po-
altos. sição em pé.

Se o ilíaco encontra-se em lesão, esta se situará - Deitado, o membro testado é mais curto cin-
do lado do polegar ascendente. Todo exame será rea- co milímetros. Em pé os dois membros inferiores
lizado pela comparação deste lado com o lado oposto. eram iguais. O membro encontra-se osteopatica-
mente encurtado (perna curta).
3 - A comparação das E.LA.S. é realizada em
decúbito. Somente a E.LAS do lado da lesão será - Deitado, o membro testado encontra-se
avaliada em relação ao outro. mais curto quinze milímetros. Em pé encontrava-

FIGURA 13

31
FIGURA 1-1

se mais curto dez milímetros. Ele se encontra os- importante da região dos ilíacos. São indispensáveis
teopaticamente encurtado (perna curta). e devem estar todos de acordo entre si.

- Deitado, o membro testado encontra-se - Lesão i1íaca anterior: E.I.A.S. caudal e


mais curto dez mi Iímetros. mas em pé ele já era E.I.P.S. cefálica. perna alongada.
mais curto dez milímetros. Ele provavelmente não
tem lesão osteopática. - Lesão i1íaca posterior: E.I.A.S. cefálica e
E.I.P.S. caudal. perna encurtada.
- Deitado. o membro testado é mais curto cin-
co milímetros. mas em pé ele encontrava-se mais - Lesão dos três pontos altos: E.LA.S. cefá-
curto dez milímetros. Ele se encontra osteopatica- lica. E.I.P.S. cefálica. perna encurtada.
mente mais longo (perna longa).
Para afirmar que existe uma lesão. os três pon-
o mesmo raciocínio pode facilmente ser feito tos devem corresponder entre si do lado do polegar
para um membro anatornicarnente mais longo. Em ascendente. Mecanicamente não pode ser de outra
todos os casos. os termos osteopáticos "perna lon- forma. Caso contrário. o examinador cometeu um
ga" e "perna curta" traduzem apenas o alagamento erro em algum momento. caso mais freqüente. Mes-
ou o encurtamento devidos à lesão, não à real idade mo os mais importantes terapeutas cometem erros
anatômica. Eles são a soma algébrica das duas ava- ou as saliências ósseas foram deformadas por ten-
liações, uma feita em pé e a outra feita em decúbito. sões fasciais e não há lesão.
Parti cu larrnente, preferi mos os termos "rnern bro
alongado" ou "membro encurtado". mais próximos
da real idade. TESTES SECUNDÁRIOS

5 - A avaliação das E.I.P.S. é realizada em Ao lado deste exame principal. a literatura os-
decúbito ventral. É semelhante à das E.I.A.S. Os teopática cita alguns pequenos testes que nós quali-
dois polegares do terapeuta são colocados per- ficaremos como secundários. Acreditamos que
pendicularmente à linha média do corpo do clien- tenham pouco interesse. Se confirmarem o exame
te e aplicados fortemente sob as espinhas. seus principal, ótimo. Se forem negativos. não querem
bordos superiores comparados um ao outro. (Fig. dizer nada porque fisiologicamente são muito dis-
15) A E.I.P.S. envolvida encontra-se cefálica ou cutíveis.
caudal.
1 - A tuberosidade isquiática e o ramo pubia-
Estes cinco testes constituem o exame mais no seguem os deslocamentos do ilíaco.

32
FIGURA 15

Nas lesões anteriores, a tuberosidade isquiári- do o glúteo, fará a prega inclinar-se para o lado da
ca, que se situa atrás do centro de rotação, torna-se lesão. Acreditamos ser esta inclinação de difícil jul-
mais alta, mais próxima da linha média e mais pos- gamento. Por outro lado. ela pode igualmente ser
terior. Nas lesões posteriores, ela se torna mais bai- devida a muitas outras causas, as mesmas que cita-
xa. o que perturba a posição sentada. Neste caso é mos com relação à prega subglútea.
também mais anterior e mais distanciada da linha
média. Tudo isso é muito difícil de ser avaliado 3 - As fossetas de Michaélis são resultantes
com certeza, mesmo porque esta tuberosidade tem da tensão da pele sobre as espinhas ilíacas póstero-
formas muito variáveis. superiores. É simples entender que essa tensão se
Poderíamos pensar que os ramos pubianos se- exagerará para cima numa rotação anterior mas se
guem automaticamente o movimento dos iIíacos. relaxará em uma rotação posterior. Na lesão ante-
que eles descem e recuam na rotação anterior, que rior a fosseta correspondente será mais alta, mais
sobem e avançam na rotação posterior. Não é as- alongada e mais rasa. Já na lesão posterior, será
sim. Tendo em vista a plasticidade do osso vivo, mais baixa. mais larga e mais profunda. Tudo isso é
eles podem com freqüência torcer sobre si mesmos muito teórico, uma vez que a tensão da pele pode
sem mobilizar a sínfise. Uma lesão da sínfise não ser influenciada por muitos outros fatores e as duas
acompanha sistematicamente uma lesão ilíaca. espinhas ilíacas póstero-superiores podem não for-
çosamente ser idênticas.
2 - A prega subglútea também pode encon-
trar-se modificada por uma rotação do ilíaco. Ela é -1- - O ângulo dos pés em posição de decúbito
formada pelas fibras inferiores do grande glúteo. A é também considerado por muitos como um sinal
rotação anterior. puxando as insersões superiores de lesão quando se encontra modificado. Vamos ver
deste músculo para cima, pode fazer a prega situar- com o teste de Downing que a rotação externa do
se mais cefal icarnente deste lado. Por uma razão quadril leva o ilíaco para uma rotação anterior, a
inversa, a rotação posterior poderá fazê-Ia mais bai- rotação interna leva-o para uma rotação posterior. A
xa. No entanto, com exceção de lesões osteopáticas, explicação fisiológica deste fenômeno nos permite
mil razões podem igualmente modificá-Ias: atrofia negar que o contrário seja verdadeiro, isto é, que
ou hipertrofia muscular, tecido adiposo, desequilí- uma rotação do iIíaco leve a uma rotação do mem-
brio lateral da bacia. leve escoliose etc. bro inferior. A rotação dos ilíacos está ligada aos
Ocorre o mesmo com a prega interglútea for- rotadores do fêmur por meio dos músculos aduto-
mada pelas duas massas musculares dos grandes res. A tensão destes músculos é importante nas rota-
glúteos. A rotação anterior, puxando o músculo para ções do fêmur. e é insignificante nas rotações do
cima, pode fazer esta prega inclinar-se para o lado i1íaco que são apenas rnicrornovirnentos. A abertura
oposto. Inversamente, a rotação posterior, relaxan- dos ângulos dos pés é praticamente sempre devida à

33
tensão dos músculos piritorrnes. Mais adiante volta- - Na rotação do quadril. o fêmur não gira em
remos a falar a respei to. torno de seu eixo diafisário. mas em terno de um
eixo fictício que une o apoio da cabeça fernoral. lá
5 - A modificação da prega inguinal é o últi- em cima, ao apoio do côndilo interno. embaixo.
mo teste que vamos citar. Quando uma E.LA.S. Essa disposição faz com que na rotação externa do
desce em uma rotação anterior é evidente que há quadril a diáfise fcmoral recue e na rotação interna
um relaxamento da tensão do ligamento inguina!. A avance.
prega dessa região torna-se. assim. mais aberta. ao
mesmo tempo em que o ligamento torna-se mais
curto. A rotação posterior tensionaria o ligamento. o
alongaria e faria a prega inguinal se fechar.

6 - Nas "Generalidades" dissemos que as do-


res irradiadas consecutivas às lesões osteopáricas
não podiam ser interpretadas de forma útil para jul-
garmos a forma ou a localização exata da lesão.
Como para os testes secundários. elas devem ser
consideradas com muita prudência. Nas lesões ilía-
caso em princípio. a rotação anterior torna sensível a
região superior dos aduiores (pubalgia), a rotação
posterior tornaria sensível a região inferior do reto
fcrnoral, dos adutores e do sartório. isto é. a região
periférica do joelho.

TESTE DE DOWNING

Para muitas escolas anglo-saxônicas o teste de


Downing é a chave do exame ilíaco. no que não
acreditamos. Teste delicado. induz a muitos erros
atinentes às básculas frontais da bacia se nós não
estivermos muito atentos. Nós o julgamos interes-
sante. mas só o utilizamos complementando os três
testes principais que são mais simples de serem rea-
lizados e mais seguros quanto aos resultados. No
entanto. o teste de Downing é o único que permite
diagnosticar uma lesão dupla.
Referimo-nos rapidamente à possibilidade
de provocar uma rotação anterior do ilíaco pela
rotação externa do fêmur. uma rotação posterior
por uma rotação interna. O teste de Downing é rea- FlCURA 16
lizado graças a essa possibilidade. Para enten-
der. devemos lembrar dois pontos de anatorno-
fi s i o Iogi a. Se aprox imarrnos esses dois dados. veremos
que na rotação externa do fêmur. os adutores pubia-
- A inserção superior dos músculos adutores nos são tensionados e os adutores isquiáticos rela-
do quadril distribui-se ao longo de todo o ramo ís- xados. (Fig. 16)
quio-pubiano, do púbis até a tuberosidade isquiáti- Esta tensão anterior pubiana leva o iIíaco para
ca. Existem então fibras musculares pubo-fernorais uma rotação anterior. Na rotação interna do fêmur o
orientadas de frente para trás. fibras ísquio-fernorais mecanismo se inverte: a tensão dos adutores isquiá-
orientadas de trás para a frente. Em nosso livro so- ticos provoca a rotação posterior do ilíaco.
bre fisiologia. descrevemos um adutor tônico pubia- Em posição de decúbito, a rotação anterior
no: o reto interno: e um adutor tônico isquiático. o do ilíaco alonga funcionalmente o membro infe-
feixe inferior do adutor magno. rior correspondente e a rotação posterior o encur-

34
ta. Para diagnosticar uma eventual lesão ilíaca. é uma compressão sobre a cavidade dos braços me-
suficiente. por meio de rotações forçadas do fê- nores e empurrará a sinóvia para a cavidade dos
mur. alongar e encurtar sucessivamente cada braços maiores. Esta abdução é mais eficaz se
membro. acompanhada de uma rotação interna. Da mesma
forma. uma adução causará uma compressão sobre
- Se um ilíaco encontra-se em lesão posterior. a cavidade dos braços maiores empurrando a sinó-
ele não poderá fazer uma rotação anterior nem via para a cavidade dos braços menores. Esta adu-
alongar-se. ção será mais efetiva se acompanhada de uma
rotação externa. Em ambos os casos. o fato de
- Se um iIíaco encontra-se em lesão anterior. uma cavidade secar durante um determinado tem-
ele não poderá fazer rotação posterior nem encur- po fixa a posição durante alguns segundos.
tar-se. Para resumir:

Reencontramos aqui o teorema osteopático: etn - O alongamento do membro, isto é, a rotação


unia lesão, a peça niável pode ir no sentido da !e- anterior do ilíaco, é realizado por uma rotação ex-
são, mos I/{/O pode ir 110 outro sentido. terna forçada da coxa. posição fixada alguns segun-
dos por uma adução. (Fig. 18)
Para avaliarmos estes alongamentos e estes en-
curtamentos. dois traços de referência são feitos de - O encurtamento. isto é, a rotação posterior
cada lado sobre cada membro inferior. (Fig. 17) do ilíaco. é realizado por uma rotação interna força-
Eles são traçados na região onde as duas massas da da coxa: a posição é fixada por uma abdução.
musculares correpondentes às coxas encontram-se (Fig. 19)
em contato. Partindo desses traços de referência.
cada alongamento e cada encurtamento será regis- Devemos estar muito atentos durante estas
trado por um traço feito sobre o membro oposto monobras. Nem adução nem abdução do fêmur
frente a um traço de referência que terá seguido o devem provocar ltII10 báscula frontal da cintura
deslocamento para cima no encurtamento ou para pélvica. Uma báscula em abdução leva a um falso
baixo no alongamento. Isto é possível porque as encurtamento e uma báscula em adução a um falso
rotações do ilíaco são fixadas durante um curto alongamento funcional que nada tem a ver com a
instante. A comunicação entre as duas cavidades lesão.
sinoviais da articulação sacro-ilíaca é o que torna A realização do teste de Downing deve seguir
isto possível. Uma abdução do quadril levará a uma seqüência precisa:

nCUNA 17

3S
FICURA 18

FICURA 19

I - Paciente em decúbito dorsal. Em um pri- se em lesão posterior, seja porque o ilíaco oposto
meiro tempo. o terapeuta equilibra as sacro-ilíacas encontra-se em lesão anterior. Frente ao traço de
solicitando ao paciente que. com os joelhos fletidos referência do membro encurtado, ele marca sobre o
a uns 100 graus. os pés apoiados planos sobre a membro oposto o encurtamento obtido.
mesa. ele eleve a bacia bem alto (Fig. 20). depois
volte a pousá-Ia lentamente sobre a mesa. Os dois 4 - Reequilíbrio das sacro-ilíacas para que os
membros inferiores são em seguida alinhados no traços de referência voltem a encontrar-se um frente
eixo no corpo pelo terapeuta. ao outro.

2 - O terapeuta traça sobre os dois membros 5 ~ O terapeuta alonga o membro suposto os-
os traços de referência. um frente ao outro. teopaticamente mais longo (Fig. 18). depois registra
com um traço no membro oposto o alongamento
3 - Por meio da manobra descrita anterior- obtido.
mente (Fig. 10). ele encurta o membro que acha ser
osteopaticamente mais curto. seja porque encontra- 6 - Reequilíbrio das sacro-ilíacas.

36
FlCURA 20

7 - Alongamento do membro precedentemen- - Se o traço superior estiver muito vizinho do


te encurtado. traço de referência. o membro oposto não se encur-
tou. não houve rotação posterior. O i1íaco encon-
8 - Reequilíbrio das sacro-ilíacas. tra-se em lesão anterior (8).

9 - Encurtamento do membro precedente- - Se o traço inferior estiver muito vizinho do


mente alongado. traço de referência. o membro oposto não se alon-
gou. não houve rotação anterior. O i1íaco encontra-
se em lesão posterior (C).
o terapeuta obtém. assim. três traços sobre
cada membro. Um traço central. que é o de referên-
- Se os traços extremos encontram-se muito
cia, um traço superior que registra o encurtamento vizinhos do traço de referência, as duas rotações
do membro oposto. e um traço inferior que registra não ocorreram. Existe uma lesão de três pontos
o alongamento do membro oposto. altos ou uma articulação sem mobilidade. Na
realidade. a largura entre os dois traços extremos é
- Se os três traços são igualmente repartidos. o reflexo da maior ou menor mobil idade da articu-
o membro oposto se encurtou e se alongou normal- lação sacro-ilíaca. As normas situam-se entre I em
mente. Não há lesão (A). e 2.5 em. levando em conta a idade do paciente.

A B c
37
SÍNFlSE PÚBICA tas lesões. em geral traumáticas. são ditas "atípi-
cas" .
Como todas as saliências do osso ilíaco. os tu- Seja qual for sua origem. as lesões da sínfise
bérculos pubianos podem seguir os movimentos de púbica são chamadas superiores quando o tubérculo
rotação: descer e recuar na rotação anterior. subir e pubiano encontra-se mais cefálico: típicas quando o
.avançar na rotação posterior. Quando estes desloca- segundo parâmetro for anterior. atípica quando for
mentos do ramo pubiano acompanham uma lesão posterior. São ditas inferiores quando o tubérculo
ilíaca, não podemos considerar que haja uma lesão estiver mais caudal: típica quando for afundado. atí-
da sínfise. Eles desaparecem em geral com a corre- pica quando for saliente. Para as correções. apenas
ção do ilíaco. No entanto. tendo em vista a plastici- o parâmetro superior ou inferior entra em conside-
dade do osso vivo. a possibilidade que este tem de ração. No entanto. como os dois tubérculos pubia-
se deformar. uma lesão da sínfise pode. após uma nos podem ser anatomicarnente muito diferentes.
rotação ilíaca, subsistir sozinha. Os dois ramos ílio- para chegarmos ao diagnóstico de unia lesão, o
pubiano e ísquio-pubiano são finos e chatos. por- exame deverá constatar dois parâmetros: inferior
tanto facilmente deformáveis. Estas lesões são ditas ou superior. anterior ou posterior.
"típicas". visto que apresentam todas as característi-
cas da rotação que as produziu. O ramo pubiano em
lesão encontra-se então alto e saliente (rotação pos- EXAME
terior) ou baixo e afundado (rotação anterior).
Ao lado dessas lesões típicas. a sínfise pode O exame da sínfise é cios mais simples. Os tu-
ainda apresentar lesões que lhe são próprias. que bérculos pubianos correspondern em geral à linha
não devem nada a uma rotação do ilíaco. A causa superior cio sistema piloso cio púbis.
mais freqüente. mas não a única. seria a seqüela de
parto. Ocorrem também as lesões muito freqüentes - Paciente em decúbito dorsal. O terapeuta. em
nos futebolistas (pubalgia). Devemos lembrar que pé ao lado. pousa seus dois polegares sobre o abdome
em extensão do quadril a flexão é assegurada pe- do paciente na região da linha cio sistema piloso. a um
los músculos adutores: nesta posição o ilíaco e o centímetro de distância de um lado e outro da linha
psoas ainda não são capazes de assegurar este mo- alba. (Fig. 21) Após tê-los afundado ligeiramente. ele
vimento. Os chutes são dados por um impulso do os faz escorregar para baixo até que encontre o bordo
membro inferior devido contração dos adutores. dos dois tubérculos. Dessa forma julga facilmente o
especialmente os adutores pubianos. Esta contra- lado mais cefálico. Em um segundo tempo, coloca os
ção brutal puxa o ramo pubiano para baixo e para dois polegares sobre a face anterior dos tubérculos
a frente. Contrariamente às lesões precedentes. es- para julgar se eventualmente um é mais anterior ou

FIGURA 21

38
posterior. Após a avaliação dos tubérculos, resta deter- - A potnpage é efetuada através de uma ten-
minar o lado da lesão. Isto é simples. A tensão da lesão são suave e simétrica das duas mãos.
toma o maciço pubiano sensível. O lado da lesão é
sempre sensível à pressão. 11- Mobilização global da fáscia. Esta ma-
nobra é uma excelente ponipttge linfática torácica.

AS CORREÇÕES - O paciente encontra-se em decúbito na posi-


ção precedente.
TEMPOS PREPARATÓRIOS
- O terapeuta encontra-se em pé à cabeceira.
A - Pessoalmente começamos todos os trata- suas duas mãos colocadas uma sobre a outra sobre o
mentos por duas manobras. que pensamos sejam este mo do cliente. O punho da mão inferior apóia-se
indispensáveis para preparar o cliente. sobre o manúbrio, o dedo médio da mão superior
prende levemente o processo xifóide. (Fig. 23)
[ - Pompage global. Esta manobra. indepen-
dentemente de qualquer mobilização global da Iáscia. - No fim da inspiração do cliente. o terapeuta
relaxa todas as tensões a distância. Muito agradável. amplifica a descida do tórax por um leve empurrar
muito relaxante. ela prepara o paciente tanto física sobre o manúbrio. No fim da inspiração ele amplifi-
quanto moralmente. tornando-o mais confiante. ca da mesma forma a elevação do tórax por uma
pequena tração sobre o processo xifóide. Estas duas
- O paciente encontra-se em decúbito dorsal, manobras devem ser realizadas sem quebrar o ritmo
os membros inferiores alongados mas não cruzados. respiratório do paciente.
Seus braços ao longo do corpo relaxados. palmas
das mãos giradas para o teto. B - As correcões da cintura pélvica são as
mais freqüentes na osteopatia. Não é raro encontrar-
- O terapeuta senta-se confortavelmente à ca- mos uma lesão de três elementos associados em um
beceira do cliente (Fig. 22). os antebraços apoiados mesmo paciente. Qual é a conduta neste caso? Qual
sobre a mesa. Escorrega suas duas mãos sob a cabe- lesão deve ser corrigida primeiro? Existem muitas
ça do paciente. o occipital repousando em suas pal- opiniões a respeito. A mais clássica. aquela que nos
mas. Os polegares devem apoiar-se contra as foi ensinada durante nossos cursos de osteopatia.
têmporas, os indicadores sobre as apófises mastói- corrige o sacro prioritariamente. e a normalização
des. a extremidade dos outros dedos levemente fle- do ilíaco só será realizada num segundo tempo. se
tidas ao longo da linha curva occipital superior. necessário. Tendo encontrado muitas lesões duplas

FIGURA .?.?

39
FlCURA 23

para as quais a correção sacra só foi possível após a ta forma. temos o hábito de preparar as correções ilía-
correção iIíaca, somos menos rígidos a respei to. cas por manobras de reequilíbrio da sínfise.

As lesões ilíacas e as lesões da sínfise impõem Reequilíbrio da sínfise - O paciente encontra-


menos problemas quando associadas. Uma lesão atípi- se em decúbito dorsal. joelhos em tlexão de 100 graus.
ca associada a uma lesão ilíaca é uma lesão distinta. pés próximos com as plantas apoiadas sobre a mesa.
Esta dualidade. aliás. é excepcional. Em uma lesão
ilíaca os sinais típicos na região da sínfise são em - Terapeuta em pé na região do joelho no lado
geral devidos à posição do ilíaco. Se eles persistem oposto ao tubérculo pubiano sensível.
após a correção deste, a sínfise é facilmente normali-
zada em um segundo tempo. No entanto. encontramos Em um primeiro tempo, o terapeuta coloca seu
alguns casos para os quais uma correção da sínfise foi antebraço caudal entre os joelhos do paciente (Fig.
indispensável para obtermos a correção do ilíaco. Des- 24). depois solicita que este feche suas coxas com

FlCURA 2-1

40
energia. Esta primeira manobra solicita contração CORREÇÕES ÍUO-SACRAS_
simétrica dos adutores.
Os tempos respiratórios - Em osteopatia
- Em um segundo tempo, o terapeuta apóia as moderna, sempre que possível, um tempo respirató-
palmas de suas mãos sobre as faces externas do rio corretor substitui o trust dos anglo-saxões. Em
joelho do paciente. (Fig. 25) Solicita que afaste cada segmento vamos analisar os tempos respirató-
energicamente as coxas e resiste até uma abdução rios correspondentes.
de 15 em a 20 em. Relaxa bruscamente, soltando os Com o teste de Downing vimos a rotação an-
dois joelhos, provocando desta forma uma contra- terior do ilíaco associada à rotação externa do fê-
ção reflexa simétrica dos adutores. mur. A inspiração leva o ilíaco para uma rotação
anterior. Da mesma forma. a rotação posterior é
associada com a rotação interna do fêmur. A expi-
ração leva o ilíaco para uma rotação posterior.
Para nossas correções ílio-sacras, a regra é si m-
pIes:

- Para corrigir uma lesão anterior, devemos


realizar uma rotação posterior com uma expiração.

- Para corrigir uma lesão posterior, devemos


realizar uma rotação anterior com uma inspiração.

Vamos reencontrar isto com todas nossas ma-


nobras.

- Paciente em decúbito dorsal em uma posi-


ção dita do bumerangue, isto é. bacia para um lado
da mesa, pés e tronco para o outro lado. (Fig. 26A)
Essa posição coloca os músculos laterais da coxa e
do tronco em tensão do lado da convexidade, rela-
xando do lado da concavidade. Nesta primeira cor-
reção. a lesão é colocada para a concavidade. isto é,
do lado do relaxamento muscular. O paciente colo-
ca suas mãos sob a nuca. cotovelos aproximados.
FlCURA 25

FICURA 26A

41
- o terapeuta encontra-se em pé ao lado do ção, que leva sucessi varnente todas as vértebras.
paciente na região da bacia. do lado oposto à lesão. bloqueia a dobradiça lombossacra. Ela não deve
Por meio de uma leve rotação do tronco. pousa o comprometer a posição do bumerangue. Quando a
cliente sobre o ombro oposto à lesão a fim de criar rotação pélvica leva junto a E.l.A.S .. o que é facil-
um ponto de apoio. Em seguida, coloca sua mão mente percebido pela mão caudal. o sacro é fixado
cefálica sobre o ombro do lado da lesão. o cotovelo e unido à coluna.
correspondente sobre o cotovelo superior do pacien-
te. Sua mão caudal apóia-se sobre a E.LA.S. do - Para o tempo de correção. o terapeuta desloca
lado da lesão. (Fig. 268) seu corpo para cima ou para baixo sem relaxar a fixa-
ção do sacro. Com sua mão caudal. ele exerce em
- Esta posição. por meio de um apoio sobre o seguida um empurrão corretivo sobre a E.l.A.S .. de
cotovelo do paciente. permitirá ao terapeuta realizar baixo para cima. para corrigir uma lesão anterior por
uma torção do tronco deste. com o ombro apoiado meio de uma rotação posterior. isto durante uma expi-
sobre a mesa servindo de ponto de apoio, o braço ração (Fig. 26C). de cima para baixo em uma inspira-
superior servindo de alavanca. (Fig. 268) Esta rota- ção para corrigir uma lesão posterior. (Fig. 26D)

FIGURA 268

FIGURA 26C

42
FlCURA 26D

Segunda correção lado. o paciente cruza o membro inferior da con-


cavidade sobre o outro. A adução da coxa assim
Correção de uma lesão de três pontos altos. produzida tenderá a levar o sacro para cima do
lado da lesão. A articulação se encontrará desta
- O paciente encontra-se novamente na posi- forma presa entre duas forças opostas. Como para
ção de bumerangue. mas aqui a lesão se encontra- a correção precedente. o cliente coloca suas mãos
rá do lado da convexidade. Esta convex idade, já sobre a nuca. (Fig. 27)
dissemos. tensiona os músculos laterais da coxa e
do tronco. A torção do tronco que virá a seguir - O terapeuta encontra-se em pé do lado da
relaxa os músculos. restando apenas a tensão da lesão. Como para a correção precedente. ele fixa o
coxa que puxará o ilíaco para baixo. exatamente sacro por uma torção do tronco. Sua mão caudal
aquilo que a correção procura fazer. Por outro coloca-se em apoio sobre sua crista ilíaca em lesão.

FlCURA 27

43
- Por meio de um empurrão rápido da mão cau- - Terapeuta em pé no fim da mesa. Prende
dal para baixo. a correção é realizada em uma expira- com suas duas mãos o tornozelo do cliente corres-
ção. Esta expiração não é aqui um tempo corretor, mas pondente ao membro inferior do lado da lesão. Por
procura apenas relaxar os músculos do tronco. meio de pequenos movimentos vibratórios ele tenta
relaxar o membro.
Terceiro correção

Esta correção é também destinada a uma lesão - A correção é obtida por um movimento de
de três pontos altos. Pessoalmente achamos que é chicote do membro inferior. o que puxa o ilíaco
pouco satisfatória. No entanto, tendo sido descrita para baixo (Fig. 28) enquanto o paciente alonga o
por Fryette. não podemos ignorá-Ia. membro superior oposto para cima. Devemos en-
tender bem o que é este movimento de chicote. Não
- Paciente encontra-se em decúbito dorsal. se trata de puxar o membro inferior. Ele é realizado
membro superior oposto à lesão alongado ao lado por uma leve flexão do joelho seguida de uma ex-
do corpo. tensão rápida.

FIGURA 28

Quarta correção - A correção é obtida por um empurrar do


~~ --
peso do corpo do terapeuta sobre o joelho do pa-
A manobra descrita na posição de bumerangue ciente; o terapeuta real iza este movi menro exage-
nem sempre é fácil de ser realizada em indivíduos rando a flexão de seus joelhos.
fortes ou por terapeutas fracos. Vamos descrever
várias outras manobras mais simples de serem exe- * Para corrigir uma lesão posterior. a rotação
cutadas. anterior é realizada por um empurrar no eixo do
Esta quarta correção utiliza a alavanca fêmur. fêmur. Esta força. ao transmitir-se ao acetábulo.
O paciente encontra-se em decúbito dorsal, a coxa 'fará com que desça para trás, levando dessa forma o
do lado da lesão tletida mais ou menos 100 graus. ilíaco para uma rotação anterior. Para isso. o tera-
peuta colocará o joelho do paciente acima da articu-
- O terapeuta encontra-se em pé na região do lação sacro-ilíaca lesada. (Fig. 29A) O empurrar se
quadril do lado da lesão. Coloca suas duas mãos acompanhará de uma inspiração do cliente.
cruzadas sobre o joelho do paciente. depois, tletin-
do-se sobre seus membros inferiores. pousa seu *
Para corrigir uma lesão anterior. isto é. reali-
queixo sobre suas mãos. zar uma rotação posterior. as coisas são um pouco

44
mais sutis de serem entendidas. O movimento. in- corpo do terapeuta não deve ser exercido no eixo do
verso ao precedente. não deve empurrar o acetábulo fêmur. mas ser vertical no sentido do quadril opos-
para baixo e para trás. mas puxá-lo para cima e para to. A manobra é realizada durante uma expiração do
a frente. O fêmur vai constituir aqui uma alavanca paciente.
de primeiro gênero. com o fulcro no centro. O tera-
peuta leva a coxa do paciente para uma adução, Quinta correção
- -
colocando o joelho desta acima do quadril oposto.
A coxa. dessa for-ma. apóia-se sobre o abdome e Esta quinta correção destina-se a uma lesão
sobretudo sobre o ligamento inguinal e púbis. Par- anterior. a mais freqüentemente encontrada.
tindo deste apoio central. o empurrar para baixo
sobre o joelho fará subir a cabeça femoral que pu- - O paciente coloca-se em decúbito ventral
xará desta forma o acetábulo para cima e para a sobre o bordo da mesa do lado da lesão. Sua coxa
frente (Fig. 29B). O ilíaco girará para uma rotação correspondente encontra-se solta no vazio. o quadril
posterior. Nesta manobra. o empurrar do peso do em flexão máxima.

FlCURA 29A

FlCURA 298

45
- o terapeuta coloca-se em pé ao lado do a verticalização do sacro. (Fig, 30) Esta manobra é
membro em lesão. o pé do paciente pousa sobre o acompanhada por uma expiração do cliente.
joelho interno do terapeuta. A mão externa segura
o joelho do paciente que se encontra no vazio para A posição decúbito ventral permite também a
equilibrar o corpo deste. A mão interna do terapeu- correção de uma lesão posterior.
ta apóia-se desde a região do punho sobre a base
sacra. - O terapeuta encontra-se em pé do lado opos-
to à lesão. Sua mão caudal prende o joelho em flexão
- Para a correção, flexionando seus dois mem- do lado da lesão. o pé correspondente repousa na
bros inferiores. o terapeuta empurra o pé do paciente dobra do cotovelo. Esta preensão lhe permite elevar
para a frente. Ele aumenta desta forma ao extremo a a coxa em extensão. levando assim o ilíaco para uma
flexão do quadril, o que vai fazer girar o ilíaco para rotação anterior. A eminência tenar de sua mão cefá-
uma rotação posterior. Ao mesmo tempo. sua mão lica apóia-se sobre a face interna da E.I.P.S. e da
interna. empurrando a base sacra para baixo. impede parte posterior da crista i1íaca. (Fig. 31)

FIGURA so

FIGURA 3/

46
- A correção é obtida durante uma inspiração - A correção é realizada, durante uma expira-
por um empurrar rápido da mão cefálica para fora. ção. por um movimento de girar um volante com o
para a frente e para cima. o que abre a articulação ilíaco inferior. A mão cefálica empurra a E.l.A.S.
sacro-ilíaca e leva o ilíaco para uma rotação anterior. para trás enquanto a mão caudal empurra o ísquio
para a frente.
Sexto correção
Sétima correção
Esta sexta correção destina-se a uma lesão an-
terior. É uma correção muito potente que empre- Esta última correção utiliza a posição em pé.
gamos nos casos difíceis. Exige uma posição
particular que reencontraremos em várias circuns- - O paciente encontra-se em pé apoiado sobre
tâncias. Ela é chamada "Posição de Sim". provavel- o membro inferior oposto à lesão. Para tornar este
mente nome derivado de seu criador. apoio unipodal mais absoluto ele cruza o outro mem-
bro inferior para a frente e pousa-o no chão por inter-
Com a posição bumerangue. para bloquear a ar- médio de seu bordo externo. Esta posição suspende a
ticulação L5-S I. fixamos o sacro por uma torção do bacia ao quadril de apoio e o faz desta forma cair do
tronco. A Posição de Sim utiliza a mesma fisiologia. lado da lesão. A sacro-ilíaca em apoio é assim blo-
O paciente encontra-se em decúbito lateral. a bacia queada. mas a do lado da lesão encontra-se livre.
mantida vertical por uma leve flexão das coxas. Por
meio de uma torção do tronco. ele coloca o peito - O terapeuta senta-se do lado da lesão. Sua
sobre a mesa. seus dois braços pendem lateralmente. mão anterior apóia-se sobre a E.I.A.S., sua mão
Esta posição particular tem a vantagem de fixar o posterior sobre a E.I.P.S. Desta forma ele pode fa-
sacro sem nenhuma intervenção do terapeuta. zer o ilíaco girar para um lado ou para outro como
um volante de carro. (Fig. 33)
- O paciente encontra-se em decúbito na "Po-
sição de Sim" sobre o lado da lesão. - A correção é realizada por um movimento de
volante para a frente ou para trás. Para corrigir uma
- O terapeuta coloca-se frente ao paciente na lesão anterior. durante uma expiração. o terapeuta
região da bacia. Escorrega sua mão cefálica sob a empurra a E.I.A.S. para cima, a E.LP.S. para baixo.
bacia. o punho apoiando-se sobre a E.LA.S. inferior. Para a correção de uma lesão posterior durante uma
Seu outro braço passa por cima do paciente. apóia a inspiração. ele realiza uma manobra inversa.
palma sobre o ísquio do lado da lesão. lnclinando-
se acima do paciente. ele bloqueia o ilíaco superior Existem muitas outras manobras de correção
com seu peito. (Fig. 32) dos ilíacos. Apresentamos aqui as de nossa prefe-

FIGURA 3:?

47
CORREÇÕES DA SíNFISE

Primeira correção

Esta primeira correção destina-se a uma lesão


superior. seja típica, seja atípica. Utiliza a fisiolo-
gia dos adutores da coxa já citada. Com o quadril
em extensão. eles são flexores. particularmente os
adutores pubianos. mais anteriores. Esta ação de
flexão estende-se até 20 graus ou 2S graus, mais
ou menos. Inseri ndo-se su periorrnen te sobre o
ramo pubiano. a contração destes músculos puxa
este ramo para baixo, o que vamos utilizar durante
nossa correção.

- O paciente encontra-se em decúbito dorsal, a


coxa do lado da lesão pendendo no vazio fora da
mesa.

- O terapeuta encontra-se em pé na região da


bacia do lado da lesão. Sua mão cefálica realiza um
contra-apoio sobre a E.I.A.S. oposta para equilibrar
o paciente. Sua mão caudal apóia-se sobre o joelho
do lado da lesão.

FIGURA 33
- Para a correção. o terapeuta provoca a con-
tração dos adutores. Solicita ao paciente fletir a
rência. aprendidas durante nossos estudos. Conhe- coxa e resiste razoavelmente até uns 30 graus,
cendo a fisiologia. é fácil "inventar" outras sobre as controlando o movimento. (Fig. 34A) Este exercí-
mesmas bases. Aconselhamos. no entanto. ao osteo- cio é repetido duas ou três vezes durante algumas
pata iniciante realizar aquelas que acabamos de des- inspirações. Ao final do terceiro movimento. o pa-
crever. Como todo mundo, ao iniciarmos, também ciente, mantendo esta flexão. estende o joelho e
tentamos inovar. mas rapidamente voltamos ao que depois cruza seu membro inferior sobre o outro.
nos havia sido ensinado. (Fig. 34B)

FIGURA 3-1A

48
Segunda correção

Destina-se a uma lesão inferior, seja típica. seja


atípica. Utiliza-se do movimento de rotação poste-
rior do ilíaco para fazer subir o ramo pubiano.

- O paciente encontra-se em decúbito dorsal.


a coxa do lado da lesão em flexão.

- O terapeuta encontra-se em pé na região da


bacia do lado oposto à lesão. Sua mão cefálica toma
apoio sobre a E.LA.S. do lado em lesão, o joelho
fletido do paciente é colocado sob a axila cefálica do
terapeuta. A mão caudal do terapeuta apóia-se sobre
o ísquio. (Fig. 35)

- A correção utiliza o movimento de volante


do ilíaco. Com seu braço. o terapeuta exerce uma
leve pressão sobre a face externa do joelho que se
encontra sob a axila. Esta adução tende a abrir a
sacro-ilíaca. Durante uma expiração do paciente.
ele empurra a E.LA.S. para trás e puxa com sua
mão caudal o ísquio para a frente.
FlCURA 348

FlCURA 35

49
o SACRO

o sacro é a segunda porção da cintura pélvica Em nosso estudo. quer estejamos tratando do
e sua posição decorre dos movimentos do tronco. mecanismo das lesões, do exame ou das correções.
De qualquer forma, apesar de suas vértebras esta- devemos sempre considerar toda a dobradiça lom-
rem soldadas. trata-se de um seguimento vertebral bossacra, isto é. a lesão de L5 e lesão paralela do
e está submetido às mesmas leis que regem as vér- sacro. Repetindo. as duas peças encontram-se liga-
tebras. Como é também um segmento da cintura das e formam um conjunto. Tendo em vista que
pélvica, sua fisiologia é adaptar os movimentos esse mecanismo é influenciado por uma força des-
raquidianos. especialmente aqueles de L5 à bacia. cendente. muitos consideram que a lesão de L5 é
L5 e o sacro formam a dobradiça lombossacra. responsável pela posição em lesão do sacro. Pes-
uma dupla mecânica indissociável. O movimento soalmente temos a certeza de que muitas lesões do
de uma parte leva inevitavelmente a um movimen- sacro são primárias. Vimos. por exemplo. que a
to paralelo da outra. Se L5 vai em flexão. o sacro marcha era realizada por uma sucessão de eixos
vai em extensão. Se L5 vai em extensão, o sacro oblíquos. Seja lá como for. as duas peças são meca-
vai em flexão. Se L5 vai em lateroflexão. cria-se nicamente inseparáveis, são julgadas juntas e não
um eixo oblíquo para este lado. Se L5 vai em rota- podem ser corrigidas uma sem a outra.
ção, o sacro coloca-se em torção para o lado opos-
to. É dentro desta fisiologia que vamos encontrar
as lesões. MECANISMOS DAS LESÕES
Devemos lembrar os movimentos do sacro.
Assim como os movimentos do ilíaco, trata-se ape- LESÕES FISIOLÓGICAS
--- ~-~ - - ------ ------------
nas de micrornovirnentos de amortecimentos que
"absorvem" as solicitações opostas entre a cintura A - Quando L5 se imbrica entrando em flexão
pélvica e a coluna. (póstero-flexão), o sacro entra em extensão. Em seu
Como lembramos com respeito aos ilíacos. as movimento para a frente, a base mergulha para a
articulações sacro-ilíacas não são articulações de frente e para baixo, o ápice sobe para trás. Em uma
apoio. Em seu berço ligamentar, o sacro "flutua" lesão. o ápice sacro irá bem para trás e para cima
entre os ilíacos. Em posição de decúbito ventral. é com a flexão lombar, mas não irá para a frente e
fácil, por leves apoios, fazê-lo flutuar como uma para baixo com a extensão de L5.
prancha de madeira sobre uma superfície líquida. Quando L5 se desabita em extensão (antefle-
Como todos os corpos flutuantes. o sacro tem um xão), o sacro entra em flexão. Em seu movimento, a
"centro de flutuação", verdadeiro centro de gravida- base recua e sobe, o ápice (A.l.L.) desce e avança.
de dessa flutuação. Ele está situado na região do Em uma lesão, o ápice vai bem para a frente e para
corpo da segunda vértebra sacra. Todos os movi- baixo para acompanhar uma extensão lombar, mas
mentos do sacro entre os i1íacos são movimentos não vai para trás e para cima durante uma flexão.
de báscula de lado e outro deste centro de flutua- Ao lado dessas duas lesões simples do movi-
ção. Quando tudo que está acima de S2 (base sacra) mento vertebral sagital. duas outras lesões são
vai para a frente, tudo que está abaixo (ápice) vai mais difíceis de serem admitidas quando não te-
para trás e vice-versa. Vimos na fisiologia que estas mos noção da plasticidade do osso vivo. São as
"básculas" realizam-se em torno de um eixo trans- lesões unilaterais em flexão ou em extensão. Isto
versal nas flexões-extensões, e em torno de um eixo é freqüente quando uma articulação sacro-ilíaca
oblíquo nas torções. encontra-se bloqueada. seja qual for a razão deste

51
bloqueio: artrose, artrite. anquilose congênita ou Quando L5 estiver em lateroflexão e rotação de
traumática, sacra Iização de L5 etc. O sacro só lados opostos (lesão S.R.), a torção sacra ocorrerá
pode. então. deformando-se. fazer uma flexo-ex- para o lado do eixo oblíquo oposto à rotação de L5.
tensão compensadora do lado livre. Este movimen- A hemibase sacra móvel (oposta ao eixo oblíquo)
to unilateral poderá causar uma lesão unilateral encontra-se para a frente e para baixo em posi-
num sentido ou em outro. ção de extensão sacra, o ápice móvel (do lado do
eixo oblíquo) posterior, seu A.I.L. póstero infe-
B - Quando L5. como todas as vértebras. faz rior. Esta posição de extensão da hernibase modifi-
um movimento de lateroflexão-rotação, o sacro. ca sensivelmente o aspecto da lesão de L5. Deste
não tendo nem possibilidade de lateroflexão nem lado. oposto à lateroflexão, a faceta articular de L5
possibilidade de rotação entre os ilíacos, compensa deveria encontrar-se em desabitação. mas a exten-
o movimento de L5 por uma torção sobre um eixo são sacra imbricou a faceta de S I sob ela. A lesão
oblíquo. transforma-se assim, ao menos parcialmente. em
uma lesão de L5 em flexão-rotação sobre uma tor-
I - O eixo obliquo criado pelo loteroflexão de ção sacra. É uma situação freqüentemente encontra-
L5 bloqueia o movimento do braço menor do lado da em escolioses ascendentes. Ao contrário da lesão
dessa lateroflexão e o movimento do braço maior em R.S. o conjunto da coluna lombar vai facilmente
do outro lado. no sentido de uma flexão global.
Nas lesões em S.R. de L5. uma outra posição
2 - A torção só pode ser feito por UI1l1I100'i- do sacro pode ainda vir modificar as coisas. Com a
menta de báscula devido aos deslocamentos siniul- fisiologia, vimos que a horizontalização do sacro
tâneos e inversos da hemibase sacra do lado oposto sobre uma bacia em anreversão colocava os liga-
ao eixo oblíquo e do ápice do eixo oblíquo. mentos íliolornbares em tensão. Vimos também que
nesta situação. tendo em vista a obliqüidade para
3 - Nas Lesões, a Lateroflexão de L5 será sem- baixo e para a frente do feixe sacro-ílio-transverso,
pre do Lado do eixo oblíquo que ela terá causado. o avanço da hernibase sacra podia levar L5 para
uma torção. A rotação de L5 poderia encontrar-se
4 - Quando lima peça se desloca em relação assim oposta à rotação de lesão inicial; dessa forma,
o lima outra, podemos considerar que, mecanica- a lesão em S.R. se transforma em uma falsa lesão
mente, as duas encontram-se deslocadas etn sentido R.S.
inverso. A torção do sacro será desta forma oposta Todas as lesões do sacro e de L5 em R.S. ou
à rotação de L5. S.R. vão se qualificar por dois aspectos: o da tor-
ção sacra e o do eixo oblíquo. Definiremos des-
Durante o exame. vamos usar esta fisiologia sa forma lesões em torções direita sobre eixo oblí-
que estudamos em nosso tratado. É fácil determinar quo esquerdo. em torção esquerda sobre eixo
a posição do sacro e suas possibilidades de rnobili- oblíquo esquerdo, em torção direita sobre ei-
dade.É ele que nos dará a posição de L5. a corre- xo oblíquo direito e em torção esquerda sobre eixo
ção sendo feita sobre uma ou outra peça. oblíquo direito. Na prática, para simplificar as coi-
Quando L5 encontra-se em lateroflexão e rota- sas. exprimiremos em primeiro lugar o lado da
ção para o mesmo lado (lesão R.S.), a torção do torção, seguido pelo eixo oblíquo: lesão direita-es-
sacro é para o lado oposto ao eixo oblíquo e à incli- querda, esquerda-esquerda. direita-direita, esquer-
nação de L5. A hemibase sacra móvel (oposta ao da-direita. Esta é a denominação clássica das lesões
eixo oblíquo) está posteriorizada, o ápice móvel do sacro em torção.
(do lado do eixo oblíquo) anteriorizada e seu Nossa experiência pedagógica nos mostrou
A.I.L. (ângulo ínfero-Iateral) encontra-se em po- quanto esta dupla noção do lado do eixo oblíquo e
sição ântero-superior em relação ao ângulo do do lado da torção tornava-se rapidamente confusa
lado oposto. Na região da dobradiça lornbossacra. a para os alunos. Para simplificar. preferimos falar
faceta do lado do eixo oblíquo (S de L5) encontra- simplesmente de "torção do sacro do lado do
se irnbricada, a do lado oposto desabitada. A base eixo oblíquo" e de "torção do sacro do lado
sacra tendo recuado deste lado. fará com que o sa- oposto ao eixo oblíquo". Aqui está o nosso racio-
cro se encontre em posição de flexão e a coluna cínio:
lombar em extensão. Nas lesões de L5 em R.S. a
coluna lombar tenderá a colocar-se em extensão. - a lateroflexão (S) de L5 é sempre para o
Para nós. isto será um sinal útil durante um exame. lado do eixo oblíquo.

52
- a torção do sacro é sempre para o lado opos- regar para a frente. faz com que os ilíacos pareçam
to à rotação (R). mais aproximados entre si. As duas E.LP.S. aproxi-
mam-se da linha média. Muito próximos ao sacro.
- em uma lesão de LS em R.S. (rotação e os hemi-sulcos praticamente desaparecem à palpa-
lateroflexão para o mesmo lado), a torção é para o ção. É freqüente também encontrarem-se casos uni-
lado oposto à lateroflexão e à rotação, portanto para laterais.
o lado oposto ao eixo oblíquo.

Em uma lesão de LS em S.R. (lateroflexão e EXAME


rotação de lados opostos), a torção ocorre do lado
da lateroflexão, portanto, do lado do eixo oblíquo. PONTOS DE REFERÊNCIA
Resumindo as coisas para interpretá-Ias facil-
mente durante o exame. diremos: 1) E.I.P.S. - Já utilizamos as espinhas ilíacas
póstero-superiores para o exame dos ilíacos. Elas
1 - um sacro em torção do lado do eixo nos permitiram diferenciar a base sacra do ápice.
oblíquo (A.I.L. póstero-inferior) corresponde a No plano anatômico, as duas E.LP.S. situam-se so-
uma lesão de L5 em S.R. bre um mesmo plano horizontal dos dois istmos
sacro-ilíacos e o corpo da segunda vértebra sacra.
2 - um sacro em torção do lado oposto ao Correspondern ao eixo de flexo-extensão do sacro.
eixo oblíquo (A.I.L. antero-superior) correspon- A base sacra encontra-se acima, o ápice, abaixo.
de a uma lesão de L5 em R.S. Por outro lado. quando há um eixo oblíquo, um dos
braços maiores é móvel sobre um braço menor fixo.
do outro lado o braço menor é móvel sobre um
LESÕES TRAUMÁTICAS braço maior fi xo. Aí, uma vez mais, a Iinha das
E.I.P.S. vai nos permitir testar a mobilidade dos
Em "Generalidades", dissemos que todas as le- braços menores e a rnobil idade dos braços maiores.
sões osteopáticas eram fisiológicas. Da mesma for-
ma que fizemos para o ilíaco, devemos lembrar de
uma exceção para o sacro. As superfícies planas das
articulações sacro-ilíaca, sobretudo a falta de coap-
tação entre elas, autoriza micro-escorregamentos.
Consideramos este tipo de lesão como lesões osteo-
páticas da mesma forma que o fizemos para a lesão
dos três pontos altos.
Estas lesões particulares são sempre de origem
traumática. Seguem-se a um choque direto sobre o
sacro ou a uma queda brutal sobre os pés ou ís-
quios. Sob o efeito deste choque direto ou indireto.
o sacro, em forma de cunha para trás, escorrega
para a frente e eventualmente para baixo entre os
ilíacos. O caso mais freqüente é o escorregarnento
para a frente. A lesão é dita então "sacro anterior".
Ela resulta praticamente sempre de um choque dire-
to. O segundo caso, mais raro, acompanha uma
queda sobre os pés ou sobre os glúteos, o avanço do
sacro associa-se a um escorregamento para baixo. A
lesão leva o nome de "sacro congelado". porque
todos os movimentos neste caso passam a ser im-
possíveis. Como para a lesão ilíaca dos três pontos
altos, aqui também não podemos falar de subluxa-
ção.
O diagnóstico destas lesões é simples. Em pri-
meiro lugar, como são resultado de um trauma re-
cente, são em geral dolorosas. O sacro ao escor- FIGURA 36

S3
I

2) E.I.P.I. - O nível das espinhas ilíacas pós- 5) Os hemi-sulcos - são os sulcos perceptí-
tero-inferiores permite avaliar o equilíbrio sagital veis de cada lado entre a porção posterior das cris-
da bacia. Lembramos que as E.LP.I. e as E.I.A.S. tas i1íacas e a base sacra. acima das E.I.P.S. É fácil
encontram-se sobre o mesmo plano horizontal entender que eles são mais profundos quando a
quando a bacia está bem equilibrada. Uma antever- base sacra encontra-se para a frente e mais fechados
são é sinal de um sacro horizontal. Vimos a incidên- e menos profundos quando encontra-se para trás.
cia desta posição sacra em uma lesão S.R. de L5. isto bi ou unilateralmente.

3) A.I.L. - Os ângulos ínfero-laterais do sacro


são um elemento capital para o diagnóstico das le- EXAME
sões sacras. A comparação entre eles permite deter-
minar a posição do ápice. São facilmente palpáveis. 1) Equilíbrio sagital da bacia - Um primeiro
situados de um lado e de outro do ápice da prega exame em posição em pé permitirá avaliar o equilí-
interglútea e formados pelos bordos laterais inferio- brio sagital da bacia e uma eventual horizontalização
res do sacro. do sacro. Para isso. o terapeuta deve situar a E.LP.I.
praticamente impossível de ser palpada na maioria
4) L5 - A quinta lombar é igualmente simples dos pacientes. Anatornicarnente, ela se encontra a
de ser localizada. A interlinha L4-L5 e a espinhosa três dedos do paciente abaixo da E.I.P.S. Para testar o
de L4 encontram-se sobre o mesmo plano horizontal equilíbrio pélvico, esta indicação é suficiente. Ape-
que os dois vértices das duas cristas íliacas. Quando. nas o nível da E.I.P.I. é importante, não sua palpação.
sentado atrás do paciente, o terapeuta coloca suas Além disso, não é necessária uma enorme precisão.
mãos em torno da cintura dele com seus indicadores
apoiados sobre as cristas ilíacas (Fig. 36). seus pole- - O paciente encontra-se em pé, os pés leve-
gares caem automaticamente sobre a espinhosa de mente separados, os membros inferiores equilibra-
Li. Por outro lado. esta espinhosa é puntiforme, con- dos quanto ao comprimento como fizemos para o
trariamente às outras lombares que são largas. Ela é exame do ilíaco.
igualmente a segunda partindo de baixo. a de S I é
independente da crista sacra. Enfim. utilizamos as - O terapeuta encontra-se sentado atrás do
apófises transversas de L5 para testar a rotação. Elas paciente. Tendo encontrado o nível de uma das
se encontram em um plano profundo de um lado e de E.1.P.S .. ele coloca três dedos do paciente sob esse
outro e levemente acima da espinhosa, na altura da ponto de referência. (Fig. 37 A) Com o indicador
região posterior das cristas ilíacas. que são facilmen- da mão interna, ele situa o nível da E.I.P.I. corres-
te palpáveis nessa região. pondente, depois coloca na frente seu outro indi-

FIGURA 37A

54
FIGURA 378

cador sobre E.LA.S. (Fig. 37B) A comparação dos mente apoiadas. O bordo da mesa corresponde
dois indicadores mantidos bem horizontais e per- aos cabos poplíteos. O tronco é mantido reto
pendiculares ao corpo permitirá avaliar a posição sem rigidez.
da bacia. Se eles estiverem numa mesma horizon-
tal, a bacia está equilibrada; se o indicador ante- - O terapeuta encontra-se sentado atrás do
rior estiver mais baixo, é sinal de uma anteversão paciente. Num primeiro tempo, pousa seus polega-
e o sacro se encontrará horizontal. Se o indicador res na região da base sacra (Fig. 38A), cerca de
anterior estiver mais alto, é sinal de uma retrover- 1.5 em acima da linha da E.I.P.S. Seus polegares
são. Existe uma tolerância de um centímetro para não se encontram apoiados, mas apenas em leve
anteversão para as mulheres, de um centímetro contato com o plano aponeurótico subcutâneo. Fe-
para retro versão nos homens. Nenhuma tolerância cha seus olhos. concentra-se sobre seus polegares.
nas crianças. depois solicita ao paciente uma lenta anteflexão
completa do tronco. Se um dos braços maiores não
2) Polegares ascendentes - O teste dito de fizer o movimento, o polegar deste lado perceberá
polegares ascendentes orienta todo exame do sacro. uma tensão mais precoce e rapidamente mais in-
Sua fisiologia é comparável à que descrevemos tensa que a do lado oposto. Por outro lado, seus
para os ilíacos, mas aqui o teste realiza-se na posi- polegares seguem as tensões e aquele do ladoimó-
ção sentada. Nesta posição, o paciente apóia-se so- vel estará mais alto no fim do movimento. Em um
bre os ísquios: os ilíacos não serão envolvidos na segundo tempo, o terapeuta realiza o mesmo teste
anteflexão do tronco. No enrolamento para a frente. sobre o ápice para julgar o movimento dos braços
a extensão lombar leva o sacro em flexão. Os ilía- maiores. (Fig. 38B)
cos serão em seguida levados apenas por uma leve Três situações podem apresentar-se como re-
inclinação anterior. a base sacra recua. os dois bra- sultado deste teste:
ços menores escorregam para trás. o ápice avança,
os dois braços maiores escorregam para baixo.
Como para o teste de movimento dos ilíacos, se um a. Nas duas regiões, a da base e a do ápice, os
dos braços menores ou um dos braços maiores não polegares perceberam tensões semelhantes e subi-
faz seu movimento, a tensão de plano profundo será ram juntos. Duas coisas são possíveis: uma ausên-
deste lado mais precoce e mais importante. É isto cia de lesão sacra ou uma lesão sagital em flexão
que o terapeuta deve perceber. ou em extensão. O erro que não se deve cometer é
pensar que este teste negativo é sinal de uma au-
- O paciente encontra-se sentado sobre sência de lesão. O teste dito de "resposta dos
uma mesa, pernas soltas no ar, coxas completa- A.LL." deverá precisar o diagnóstico.

55

•.
FlCURA 38A

FlCURA 388

b. Na região da base sacra. um dos polegares c. Os dois polegares ascendentes encontram-se


percebeu mais tensão e subiu mais alto. É sinal de do mesmo lado. Deste lado, nem o braço menor nem
que deste lado o braço menor não realizou seu mo- o braço maior realizaram o movimento. A articulação
vimento. Na região do ápice. o polegar do lado sacro-i Iíaca correspondente está anquilosada por uma
oposto também percebeu mais tensão e subiu mais causa que nunca é osteopática. Uma lesão em flexão
alto. O braço maior deste lado não realizou seu ou em extensão do lado oposto é possível, mas não
movimento. O braço menor bloqueado de um lado e obrigatória. Neste caso. o polegar era também ascen-
o braço maior do outro formam um eixo oblíquo dente do mesmo lado no exame ilíaco.
que assume o nome do braço menor. A lateroflexão
responsável por este eixo oblíquo será deste lado. 3) Resposta dos A.I.L. - O teste dito de "res-
O teste dito "palpação dos A.I.L." determinará o postas do A.I.L.'· é o que preferimos e usamos para
lado da torção sacra. todos os diagnósticos sacros.

S6
durante toda a duração da anteflexão e da póstero-
flexão da cabeça. A anteflexão parte de cima; a
descida do sacro será percebida apenas no fim do
movimento. Por outro lado, a póstero-flexão parte
de baixo: a subida do sacro será percebida desde o
inicio do movimento.
Três possibilidades:

- O ápice sacro desce e sobe: não há lesão.

- O ápice desce mas não sobe: o sacro encon-


tra-se em lesão de flexão.

- O ápice sobe mas não desce: o ápice encon-


tra-se em lesão de extensão.

Utilizamos também este teste nos casos de eixo


oblíquo. A lesão pode sempre ir no sentido do exa-
gero (vai no sentido da lesão). Em uma torção sacra
oposta ao eixo oblíquo, o A.l.L. móvel ântero-supe-
rior poderá descer mas não subir. Em uma torção
sacra do lado do eixo oblíquo, o A.l.L. móvel póste-
ro-inferior poderá subir mas não descer. Para deter-
minar a torção sacra é suficiente proceder como
para o teste sagital, percebendo o movimento do
A.I.L. móvel, aquele do lado do eixo oblíquo. Se
FlCURA 39
ele desce na anteflexão da cabeça, mas não sobe na
póstero-flexão, o sacro encontra-se em torção para
Quando um paciente, sentado sobre seus ís- o lado oposto ao eixo oblíquo: L5 está em lesão
quios, isto é, sem possibilidade de rotação dos ilía- R.S. Se ele não desce do lado da anteflexão da
cos, faz uma anteflexão da cabeça e coluna cervical, cabeça mas sobe na póstero-flexão, encontra-se em
por meio dos jogos das tensões fasciais toda a coluna torção para o lado do eixo oblíquo: L5 em lesão
é levada nesse mesmo movimento. As facetas articu- S.R.
lares das vértebras vão para uma desabitação, a colu-
na lombar entra em extensão e o sacro em flexão. 4) Palpação dos A.I.L. - A palpação dos
Durante esta flexão, o ápice vai para a frente mas A.I.L. é o teste mais clássico para determinar-se a
sobretudo desce, movimento fácil de ser percebido. torção sacra. Em fisiologia vimos que o eixo oblí-
Da mesma forma. a póstero-flexão da cabeça e da quo era duplamente oblíquo: no plano vertical e no
coluna cervical provoca uma flexão lombar e uma plano horizontal. O A.I.L. móvel (do lado do eixo
extensão sacra. O ápice recua, mas sobretudo sobe. oblíquo) desloca-se dessa forma em relação ao
Nosso teste utiliza estes dois movimentos. lado fixo, de acordo com dois parâmetros: um pa-
râmetro anterior ou posterior, correspondendo à
- Paciente sentado sobre a mesa, pernas sol- obliqüidade vertical do eixo, um parâmetro infe-
tas, tronco reto e descontraído. rior ou superior. correspondendo à obliqüidade ho-
rizontal. Na torção oposta ao eixo oblíquo, o
- O terapeuta sentado atrás do paciente com A.I.L. é anterior e superior; na do mesmo lado do
os dois polegares levemente pousados sobre o ápi- eixo oblíquo ele é posterior e inferior. Para deter-
ce sacro. O paciente executa lentamente uma ante- minar o lado da torção sacra, é suficiente compa-
flexão da cabeça e os polegares do terapeuta são rar o AJ.L. móvel com o seu homólogo oposto. Se
levados na descida cio sacro. Da mesma forma. ele é ântero-superior, a torção sacra é do lado
quando o paciente realiza uma póstero-flexão da oposto ao eixo oblíquo: L5 encontra-se em lesão
cabeça, o terapeuta procura perceber a subida. R.S. Se ele é póstero-inferior a torção sacra en-
(Fig. 39) Aqui devemos nos lembrar muito bem da contra-se do lado do eixo oblíquo: L5 encontra-se
fisiologia. O movimento do sacro não é percebido em lesão S.R.

S7
FlCURA 40

- o paciente encontra-se em decúbito ventral, ligamentos ílio-lornbares encontram-se tensionados


os braços pendem de cada lado da mesa. A cabeça por uma horizontalização do sacro, o avanço da he-
encontra-se reta para evi tal' qualquer rotação do rnibase pode levar L5 para uma rotação oposta à
conjunto raquidiano. rotação de lesão. Em todos os casos de sacro hori-
zontal. uma lesão em R.S. (A.I.L. póstero-inferior)
- O terapeuta encontra-se em pé ao lado do demandará uma avaliação da rotação de L5.
cliente na altura da bacia. Pousa seus polegares pIa-
nos de um lado e do outro no ápice da prega inter- - O paciente encontra-se em decúbito ventral,
glútea, depois os faz escorregar para baixo até que os braços pendem de cada lado da mesa. a cabeça
eles caiam em um vazio sob o . A.I.L. (Fig. 40) Ele encontra-se em posição reta.
aplica então fortemente as polpas dos polegares sob
os A.I.L. para estimar se aquele do lado do eixo - O terapeuta encontra-se em pé, ao lado do
oblíquo é mais alto ou mais baixo. Em seguida, cliente. na altura da bacia. Afunda seus polegares
realiza um quarto de giro para cima com os polega- de um lado e outro na linha média na região das
res e os coloca sobre a face posterior do osso para transversas. (Fig. 41) É lógico que não se pretende
estimar a anteriorização ou a posteriorização. pai par as transversas. Elas se encontram sob as
massas musculares. É suficiente agir sobre elas
- Este mesmo teste permite determinar uma por meio das partes moles. Um polegar "injeta" a
lesão unilateral em flexão ou em extensão. Do lado rotação pela pressão sobre a transversa. o outro
oposto à sacro-ilíaca anquilosada, o A.LL. será pos- percebe a posteriorização da transversa oposta.
terior em uma lesão unilateral em extensão, anterior Como sempre. esse teste é feito dos dois lados, a
em uma lesão unilateral em flexão, sem que haja vértebra se encontrará em lesão de rotação do lado
aqui o parâmetro cefalocaudal. para onde este movimento terá sido percebido se
do outro não o foi.

5) Rotação de L5 - Como o sacro equilibra a


rotação de L5. sabemos que esta rotação será fisio- 6) Mobilidade do Sacro - Não sabemos a
logicamente sempre de sentido inverso. É sempre quem atribuir a expressão. mas ela é clássica em
assim quando a torção sacra acompanha-se de um osteopatia: "o sacro flutua entre os ilíacos".É uma
recuo da hemibase móvel. isto é. em uma lesão em imagem perfeita para descrever a suspensão liga-
R.S. de L5. Vimos que as coisas podem ser menos mental' do sacro. Lembramos no início deste capítu-
absolutas para as lesões em S.R. nas quais a herni- lo que o centro de gravidade desta flutuação
base móvel vai para baixo e para a frente. Seus situa-se na região do corpo da segunda vértebra sa-

58
FIGURA .;/

cra. Um apoio para a frente sobre o sacro (base) - Em um primeiro tempo. a mão caudal é re-
eleva a parte posterior (ápice) e vice-versa. e um ceptora. O polegar e o indicador cefálicos apóiam-se
apoio à esquerda eleva a parte direita etc. levemente sobre a base sacra. Este apoio deve ser
comparável ao que faríamos sobre um pedaço de
o paciente encontra-se em decúbito ventral, os madeira flutuando sobre a água para incliná-lo. Os
braços pendem de cada lado da mesa. a cabeça dois dedos caudais percebem ou não a elevação do
mantida em posição reta. ápice. Se o ápice é móvel. o sacro vai em extensão.

- O terapeuta encontra-se ao lado. na região - Em um segundo tempo, o mesmo teste é


da bacia. O polegar e o indicador da sua mão cefá- realizado por um apoio simétrico sobre o ápice
lica repousam sobre a base sacra; o polegar e o (A.I.L.). Se a base é mobilizada. o sacro vai em
indicador de sua mão caudal sobre o ápice na região flexão.
dos A.l.L. (Fig. 42)
b. O teste dos polegares ascendentes mostrou
a. O teste dos polegares ascendentes foi negativo: um eixo oblíquo:

FlCUR/\ s:

59
- o indicador da mão cefálica apóia sobre a herni- devido às membranas recípocras. O sacro é leva-
base do lado oposto ao eixo oblíquo. O polegar da mão do pelo movimento respiratório primário da mes-
caudal percebe a elevação do A.I.L. do lado oposto. O ma forma que o occipital e no mesmo ritmo
sacro realizou uma torção do lado do eixo obLíquo. deste. Não descreveremos os movimentos em le-
mniscato do sacro. Diremos apenas que ele é le-
- O polegar da mão caudal apóia sobre o ápi- vado pelo ritmo craniano em flexões e extensões.
ce do lado do eixo oblíquo. O indicador da mão É fácil entender que uma lesão sacra perturba
cefálica percebe a elevação da hemibase. O sacro este movimento.
realizou sua torção do lado oposto ao eixo oblíquo.
- Paciente em decúbito ventral. cabeça manti-
Em todos os casos e como sempre nos testes de da reta. O terapeuta em pé ao lado, sua mão apoiada
mobilidade, a lesão encontra-se do lado para onde o sobre o sacro. O ápice encontra-se na palma, o indi-
movimento foi possível, se o movimento inverso cador e o médio são orientados para cima de um
não o foi. lado e de outro da crista sacra. (Fig. 43) Concen-
trando-se, se necessário com olhos fechados. o tera-
peuta deixa sua mão mover-se até perceber o
7) Julgar os hemi-sulcos superiores - É um balanceamento ritmado do sacro.
teste simples, seguro, freqüentemente negligencia-
do. Demanda alguns segundos apenas. Os hemi-sul- * O balanceamento percebido é sagital: realiza-
cos superiores são, já dissemos, as cavidades se nos dois sentidos, não há lesão. Se realiza-se em
perceptíveis à palpação entre o sacro e as porções um sentido, há uma lesão neste sentido.
póstero-internas das cristas ilíacas. São mais pro-
fundas quando a base sacra encontra-se para baixo * O balanceamento percebido é oblíquo: há um
e para a frente, e menos profundas quando ela é eixo oblíquo, se ele se realiza apenas para um lado:
posterior. Nas lesões bilaterais, a comparação é im- se for para cima a torção será do lado do eixo oblí-
possível, ou quase. O teste tem muito valor nos quo; se for para baixo, a torção será oposta ao eixo
casos de eixo oblíquo. O hemi-sulco do lado oposto oblíquo.
do eixo oblíquo é mais profundo na torção do lado
do eixo oblíquo, e meno profunda na torção oposta Apesar de toda a importância que alguns osteo-
ao eixo oblíquo. patas dão aos movimentos do sacro, para mim este
teste é menor. O movimento do sacro pode acompa-
nhar toda a cintura pélvica se o movimento respira-
8) Ausculta do sacro - Não podemos, aqui, tório do paciente for importante. Pode facilmente
entrar em detalhes de osteopatia craniana. No capí- ser perturbado e falseado por uma lesão craniana
tulo sobre fáscia examinamos a ligação crânio-sacral independente da lesão sacra.

FIGURA 43

60
X X X

A A P P A X P X X A

flexão extensão fI. esq. ext. esq. fI. dir.

x x X X X

x P AS X PI X X AS X PI

ext. dir. torção dir. torção esq. torção esq. torção dir.

FIGURA 44

o exame do sacro foi resumido nestas séries posterior da coxa. Frente a frente com o paciente
de desenhos que se seguem (Fig. 44) que devemos ele coloca a coxa do paciente contra seu quadril
a A. Benichou. Durante muito tempo eles nos aju- interno.
daram.
- A tensão é obtida por uma leve inclinação
do corpo para trás. (Fig. 45)
AS CORREÇÕES
11 - Paciente em decúbito dorsal, membros
AS POMPAGES inferiores ultrapassando o final da mesa até a meta-
de das panturrilhas.
Toda a estática pélvica e lombar depende de
três grupos musculares: os psoas, os piramidais e os - O terapeuta, em pé na ponta da mesa, colo-
ísquio-tibiais. Já conhecemos as razões fisiológicas. ca os dois tornozelos do paciente sob as axilas e os
Problemas nestes músculos podem ser a causa de pés para trás do seu corpo. Em seguida passa seus
lesões osteopáticas mas podem também ser a conse- dois braços em torno das pernas, os antebraços
qüência destas lesões. Seja como for, muitos pro- apoiados sob as panturrilhas, as mãos prendendo os
blemas dessa região desaparecem por simples próprios punhos. O terapeuta coloca seu paciente de
relaxamento desses músculos. A respeito disto de- tal forma que suas próprias coxas apóiam-se contra
vemos lembrar a grande eficiência das manobras de o bordo da mesa. (Fig. 46)
Rolfing na região dos psoas e dos piramidais.
- A tensão é obtida por um leve recuo do
Pompages do psoas tronco para trás, acompanhado de uma pronação
dos antebraços, que flexiona os joelhos do cliente.
I - Paciente em decúbito dorsal, braço oposto
ao músculo tratado elevado no prolongamento do Pompages do piramidal
corpo. Membro inferior do lado a ser tratado colo-
cado em abdução, sobre a mesa, em flexão e rota- I - Paciente em decúbito dorsal. A coxa do
ção externa do quadril. O joelho é flexionado, a lado a ser tratado é colocada em flexão de 45 graus,
planta do pé apoiada sobre a face lateral interna da o joelho fletido em 90 a 100 graus, o pé plano
panturrilha do membro oposto. apoiado sobre a mesa próximo à outra perna.

- O terapeuta em pé, na direção da coxa a ser - O terapeuta coloca-se em pé do lado oposto


tratada, deve passar seu braço caudal sobre esta a esta perna, sua mão caudal segura o joelho f1etido.
coxa, o punho no cavo poplíteo, a mão sobre a face sua mão cefálica coloca-se em contra-apoio sobre a

61
FlCURA -15

FICURA -16

I
/

FIGURA -17

62
E.l.A.S. correspondente para evitar que o paciente - O tensionamento é obtido, em um primeiro
role sobre si mesmo. (Fig. 47) tempo, por uma adução da coxa devida ao empurrar
da mão cefálica. Os movimentos da pompage são
- A tensão é obtida por uma tração da mão realizados por meio de urna rotação interna devida
caudal que, puxando o joelho. leva o quadril em à tração da mão caudal. (Fig. 48)
adução-rotação interna.
1I1 - Paciente em decúbito ventral.
11 - Paciente em decúbito dorsal, a coxa a ser
tratada em flexão de 90 graus. - O terapeuta em pé. ao lado. apl ica suas duas
eminências tenares sobre as faces posteriores dos
- O terapeuta em pé deste lado, sua mão cefá- trocanteres maiores. (Fig. 49)
lica sobre o joelho. sua mão caudal prendendo o pé
na palma. mantém a flexão do joelho. - O tensionarnento é obtido por um apoio de

FlCURA -18

FlCURA 49

63
todo o corpo sobre as eminências tenares que se - O tensionamento é obtido por um empurrar
encontram sobre os trocanteres maiores. da perna do paciente em rotação interna do quadril.
acompanhado de um empurrar para baixo sobre o
IV - Paciente em decúbito ventral, o joelho grande trocanter.
do lado a ser tratado em flexão de 90 graus.

- O terapeuta em pé do lado oposto. Sua mão


caudal segura o pé na região do tornozelo e fixa a - Paciente em decúbito dorsal, a coxa a ser
flexão do joelho. Sua eminência tenar cefálica se tratada f1etida ao máximo e o joelho em exten-
apóia sobre a face posterior do trocanter maior do são.
lado a ser tratado. Com o corpo ele bloqueia o
paciente para evitar que este role sobre si mesmo. - O terapeuta em pé do lado a ser tratado. Sua
(Fig. 50) mão externa mantém a perna com seu antebraço

FlCURA 50

FlCURA 51

64
perpendicular à perna do cliente. A fronte do tera- - O terapeuta em pé, na região da bacia, colo-
peuta repousa sobre seu antebraço. (Fig. 51) ca suas duas mãos apoiadas de um lado e de outro
sobre as faces externas das E.I.A.S. (Fig. 52)
- A tensão é obtida por um empurrar da fron-
te sobre o antebraço. Este empurrar deve ser per- - A tensão é obtida por uma pressão das duas mãos.
feitamente dosado para manter tensionados os
ísquio-tibiais, sem levar o joelho a uma flexão. II- O paciente está em decúbito lateral, deita-
Não se deve, sobretudo, manter o joelho com a do sobre o lado oposto à lesão. Seus dois membros
mão interna. inferiores encontram-se levemente flexionados.

Pornpages das articulações sacro-iliacas - O terapeuta encontra-se em pé atrás do pa-


ciente. Suas duas mãos apóiam-se sobre a face ex-
I - Paciente em decúbito dorsal. terna da E.I.A.S. superior. (Fig. 53)

FlCURA 52

FICURA 53

65
- A tensão é produzida pelo peso do terapeuta lombar vai para uma extensão. o sacro vai para
que se transmite à~ suas mãos. uma flexão. Inversamente. na expiração. todas
as curvas se fecham. a extensão sacra acompa-
nha a flexão lombar. Isto quer dizer que para
AS NORMALIZAÇÕES corrigir uma lesão sacra em extensão, o pa-
ciente deverá inspirar. Para corrigir uma le-
OS TEMPOS RESPIRATÓRIOS são em flexão ele deverá expirar. Da mesma
forma. para uma torção do lado do eixo oblí-
Utilizaremos aqui os tempos respiratórios quo. na qual a hemibase móvel está para a
corre tore s que. cada vez que possível, substi- frente em posição de extensão. ele deverá ins-
tuem o t ru st dos anglo-saxões. Durante a inspi- pirar: e deverá expirar para corrigir uma torção
ração. todo o tronco endireita-se. todas ux do lado oposto ao eixo oblíquo. Vamos rever
curvas abrem-se para uma extensão. A curva isto com cada correção.

FIel 'RA 5-1

SACRO EM FLEXÃO - A correção é obtida pelo tempo respiratório


em um empurrar da mão cefálica. Este empurrar é
- O paciente encontra-se em decúbito ventral. instalado desde o tempo preparatório em inspiração
Seus dois membros inferiores levemente separados. e depois acentuado após o período de apnéia duran-
os pés em rotação interna. Uma almofada sob as te a expiração.
E.LA.S. fixa os ilíacos em posição de rotação pos-
terior.

- O terapeuta coloca-se em pé ao lado. A base SACRO EM EXTENSÃO


de sua mão cefál ica apóia-se sobre a base sacra. os
dedos são apontados para baixo. A outra mão do - Paciente em decúbito ventral na posição
terapeuta vem reforçar este apoio por sobre a pri- precedente. Uma almofada dura sob as coxas fixa
meira. (Fig. 54) os iIíacos em posição de rotação anterior.

66
FlCURA 55

- O terapeuta em pé. ao lado. A base de sua dosando-se e levando a cabeça para uma póstero-
mão caudal apóia-se sobre o ápice sacro na região flexão. Suas duas lordoses levam o sacro para uma
dos A.I.L.. os dedos dirigidos para cima. A mão extensão corretiva e o terapeuta impede os ilíacos
oposta reforça este apoio. (Fig. 55) de acompanharem o movimento de anteversão pél-
vica.
- A correção é obtida pelo tempo respiratório
em um empurrar da mão caudal que, depois do tem- Extensão
---- - - - - - ---------- ----
po preparatório e apnéia, acentua-se durante a ins-
piração. - Paciente sentado na posição precedente.

- O terapeuta sentado em frente a ele coloca


SACRO EM FLEXÃO E EM EXTENSÃO seus dois braços circundando a cintura do paciente,
as duas mãos prendendo as E.LP.S. para separá-las
Damos muita importância às duas correções que e evitar a rotação posterior dos ilíacos. (Fig. 57)
se seguem. Muito potentes, são igualmente utilizadas
com sucesso nas correções de sacro em torção, con- - A correção é feita pelo cliente durante uma
siderando uma torção do lado do eixo oblíquo como inspiração. Este se empurra com seus dois braços
uma lesão de extensão sobre o eixo oblíquo e uma apoiados sobre o terapeuta cifosando a lombar e
torção do lado oposto ao eixo oblíquo como uma levando a cabeça para uma anteflexão. Estas duas
lesão de flexão sobre eixo oblíquo. extensões levam o sacro para uma flexão corretora
e o terapeuta impede os ilíacos de acompanharem o
Flexão movimento de retroversão pélvica.

- O paciente encontra-se sentado sobre a


mesa, as duas mãos sobre os braços do terapeuta. SACRO EM FLEXÃO UNILATERAL
- --- ---- -----------------

-
O terapeuta sentado frente ao paciente. Suas - Paciente em decúbito ventral, membros in-
duas mãos apóiam-se sobre as E.LA.S., os dois bra- feriores separados, pés em leve rotação interna.
ços estendidos para evitar a rotação anterior dos Uma almofada dura sobre as E.LA.S. fixa o ilíaco
ilíacos. (Fig. 56) em posição de rotação posterior.

-
A correção é realizada pelo paciente durante - O terapeuta em pé do lado oposto à le-
uma expiração. Este flexiona seus dois braços 101'- são. O polegar de sua mão cefálica apóia-se

67
FIGURA 56

FIGURA 57

68
sobre a hemibase em lesão, e a base da mão i1íaco em posição de rotação anterior.
caudal apóia-se sobre o ísquio do mesmo lado.
(Fig. 58) - O terapeuta encontra-se em pé do lado
oposto à lesão. A eminência tenar de sua mão cau-
- A correção é obtida por um empurrar das dal apóia-se sobre o A.I.L. em lesão, e a eminência
duas mãos durante uma expiração do paciente. tenar de sua mão cefálica sobre a porção interna da
E.I.P.S. do mesmo lado. (Fig. 59)

SACRO EM EXTENSÃO UNILATERAL - A correção é obtida por um empurrar das


duas mãos durante uma inspi ração do paciente, sen-
- Paciente em decúbito ventral na posição do que a mão cefálica exerce sua ação para baixo e
precedente. Uma almofada dura sob a coxa fixa o para fora para abrir a sacro-i1íaca.

FIGURA 58

FIGURA 51.)

69
SACRO EM TORÇÃO SOBRE flexão de L5. isto é, cio lado do eixo oblíquo, no
O EiXO OBLíQUO ESQUERDO nosso exemplo à esquerda. S. encontra-se. assim,
contra a mesa. já em uma situação de leve corre-
Esta manobra atribuída a Mitchell é certamente a ção. No mesmo movimento, o terapeuta coloca o
mais empregada em toda a osteopatia. O raciocínio se tronco do paciente em uma torção de correção de
faz sobre L5. Em decúbito lateral. a coluna se coloca L5: o dorso sobre a mesa para uma lesão de R.S ..
automaticamente em concavidade superior entre as o peito sobre a mesa (Posição de Sim) para uma
duas cinturas. Todas as articulações lombares são le- lesão em S.R. (Fig. 61)
vadas dessa forma em lateroflexão para cima. Lem-
bremos que toda lateroflexão do tronco é lombar. - O terapeuta encontra-se em pé em frente ao
Nesta posição. fazendo divergir ou convergir a cintura paciente. Segura os dois membros inferiores deste.
pélvica por meio dos membros inferiores. é possível um sobre o outro. quadris e joelhos em flexão de 90
corrigir ou exagerar essa laterotlexão. É esta possibili- graus. Deverá imperativamente conservar essa posi-
dade fisiológica que a manobra de Mitchell utiliza. ção durante toda a manobra. Os dois joelhos do
(Fig. 60) Não apresentaremos aqui a versão original. paciente repousam sobre a coxa do terapeuta de for-
mas uma versão muito melhorada por A. Benichou. ma a impedir que o bordo da mesa corte a coxa
inferior. A mão caudal do terapeuta segura os dois
- Paciente sentado com pernas soltas no ar. pés, e a mão cefálica apóia-se sobre o ombro e con-
O terapeuta ajuda-o a deitar sobre o lado da latero- trola a rotação do tronco.

FIGURA 60

FIGURA 61

70
- A correção se taz em três tempos, durante os ", O terapeuta solicita ao paciente subir as
quais a mão cefálica força a rotação do tronco no pernas conservando cuidadosamente as duas
sentido da correção de R. flexões, opondo uma razoável resistência a este
movimento. Dessa forma tensiona os músculos
'" O terapeuta empurra os pés para baixo e faz
divergir a cintura pélvica. Desta forma exagera S. lateroflexores superiores, criando uma correção
de L5. (Fig. 62A)
miotcnsiva da lateroflexão. (Fig. 62B)

F1CURA 62A

FlCU/V. 628

71
'" Por fim. em um último tempo, o terapeuta - O paciente encontra-se sentado com as per-
eleva as duas pernas do paciente fazendo convergir nas soltas.
a cintura pélvica. Desse modo. realiza uma correção
direta da lateroflexão exagerando a convexidade in- - O terapeuta senta-se atrás do paciente. colo-
ferior. (Fig. 62C) Esta última manobra era original- ca seu polegar esquerdo sobre o A.I.L. esquerdo
mente a correção inicial de Mitchell. que é póstero-inferior. Fixa o ilíaco direito por um
empurrar de sua eminência tenar da mão direita so-
bre a E.I.P.S. direita e a porção correspondente da
SACRO ESQUERDO-ESQUERDO (S.R. DE L5) crista ilíaca.
- - - --

Ao contrário da precedente. esta manobra é ra-


- Para a correção, em um primeiro tempo, o
ciocinada sobre a correção do sacro. Apenas a rota-
paciente gira para a direita (no sentido da rotação
ção do tronco leva em conta a rotação de L5.
lesional de L5). Pousa suas duas mãos abertas so-
bre a mesa, durante uma expiração. A
partir deste momento o terapeuta co-
meça empurrar sobre o A.I.L. esquer-
do e o ilíaco direito. (Fig. 63A) Em
um segundo tempo. após a acumula-
ção das tensões. o paciente gira para a
esquerda (sentido da correção de R.
de L5), inspirando, e pousa suas mãos
sobre a mesa deste lado. Ele acompa-
nha esta rotação por uma anteflexão
da cabeça e uma cifose lombar que
empurra a hernibase móvel em flexão.
(Fig. 638)

FIGURA 62C

FIGURA 63A FIGURA 638

72
SACRO DIREITO-ESQUERDO (R.S. DE L5)

- O paciente encontra-se sentado sobre a


mesa. pernas soltas.

- O terapeuta senta-se atrás dele e coloca seu


polegar esquerdo sobre a hernibase sacra direita,
que é posterior. Ele fixa o i1íaco direito com sua
mão direita acionando a E.LA.S.

- Para a correção, em um primeiro tempo, o


paciente gira para a esquerda e coloca suas duas
mãos apoiadas sobre a mesa, inspirando. A partir de
então o terapeuta começa a empurrar a hemibase di-
reita e puxar a E.I.A.S. direita. (Fig. MA) Após o
acúmulo das tensões, em um segundo tempo, durante
uma expiração, o paciente gira para a direita endirei-
tando-se, levantando os braços, lordosando-se e rea-
lizando uma póstero-flexão da cabeça. (Fig. MB)

FIGURA 6-18
SACRO TRAUMÁTICO

- Paciente sentado com as pernas soltas. pélvica, que o terapeuta acompanha com suas
mãos. (Fig. 65A)
- O terapeuta sentado em frente ao paciente
coloca seus dois braços em torno da bacia deste e - Para a correção, durante uma inspiração, o
prende atrás as duas E.LP.S. paciente endireita-se com energia empurrando sua
lombar em cifose e realizando uma anteflexão da
- Durante uma expiração. o paciente inclina- cabeça. Ao mesmo tempo, o terapeuta fixa a ante-
se para a frente até real izar uma leve anteversão versão da bacia e separa as E.l.P.S. (Fig. 65B)

FIGURA 65A

FIGURA 6-1A

73
ços. Ao mesmo tempo. ele empurra a região lombar
em cifose e realiza uma anteflexão da cabeça. O
terapeuta mantém fortemente a bacia. (Fig. 668)

FIGURA 658

SACRO TRAUMÁTICO FIGURA 668

- Como essas lesões freqüentemente tornam a SACRO TRAUMÁTICO


posição sentada dolorosa, o paciente é colocado em
pé em frente à parede com as duas mãos nela apoia- - Paciente sentado com as pernas soltas.
das e os dois braços estendidos.
- O terapeuta em pé atrás do paciente. com as
- O terapeuta senta-se atrás do paciente com duas mãos apoiadas sobre as cristas ilíacas, pressio-
as duas mãos apoiadas sobre as E.I.P.S. na com todo o seu peso esta região para fixar a
bacia sobre a mesa.
- Durante uma expiração. o paciente inclina-
se para a frente llexionando os braços. O terapeuta. - Para a correção. o paciente sobe alternada-
separando as E.I.P.S., empurra-as para a frente. mente os ombros puxando seu sacro para cima
(Fig. 66A) Após o acúmulo das tensões, inspirando. como uma mulher que tenta sair de uma cinta muito
o paciente endireita-se empurrando-se sobre os bra- justa. (Fig. 67)

FIGURA MA FIGURA 67

74
o paciente pode realizar sozinho esta mano- desta posição ele eleva o iIíaco superior com suas
bra sobre um auto-endireitamento, apoiado so- duas mãos em cúpula. (Fig. 68)
bre suas próprias cristas ilíacas com suas duas
mãos. - Durante uma inspiração do paciente. a cor-
reção é realizada por um movimento de rotação an-
terior do ilíaco.
SACRO TRAUMÁTICO UNILATERAL
Apresentamos aqui as correções que utilizamos
- Paciente em decúbito lateral sobre o lado pessoalmente. Existem muitas outras. e é provável
oposto à lesão. que haja tantas quanto há terapeutas. Devemos estar
conscientes de que em osteopatia as correções não
- O terapeuta em pé, atrás do paciente. passa são a coisa mais importante nem a mais difícil.
seu braço interno entre as coxas deste. pousa seu Com um pouco de experiência e um bom conheci-
cotovelo sobre a mesa atrás, depois coloca sua mão mento da fisiologia. todo osteopata é capaz de "in-
sob a E.LP.S. Coloca seu cotovelo externo sobre a ventar" suas próprias manobras de correção. O
mesa à frente e sua mão sob a E.LA.S. A partir importante é um bom diagnóstico.

FIGURA 68

75
,
DORSAIS E LOMBARES

Apesar de anatornicamente diferentes, os seg- segmentar; cada segmento faz, então, um movimen-
mentos dorsal e lombar são comparáveis no plano to diverso.
mecânico. Por isso resolvemos tratá-los em conjun-
to e estudar o tronco em um mesmo capítulo. Como - A póstero-flexão é um movimento inverso.
sempre, para esclarecer esta parte prática de nosso Após uma extensão sacra equilibrando a anteversão
trabalho, devemos, antes de mais nada, relembrar pélvica, ela é realizada por uma flexão lombar, uma
certos pontos da fisiologia. extensão dorsal e uma flexão cervical. Todas as fa-
cetas articulares abrem-se em cima, depois escorre-
1. - Os movimentos de uma vértebra são gam para baixo. As vértebras imbricam-se uma
movimentos de báscula sobre o núcleo: báscula após a outra subindo.
para a frente na anteflexão, para trás na póstero-fle-
xão e para o lado na lateroflexão. Nas rotações, as - O endireitamento é o movimento de auto-
necessidades de proteção da medula espinhal fazem endireitamento. Todas as curvas corrigem-se em
com que toda a rotação do tronco situe-se na região extensão. As facetas articulares superiores desabi-
dorsal. As vértebras lombares, com exceção da arti- tam-se na região cervical, imbricam-se na região
culação L5-S I, praticamente não têm rotação. dorsal e desabitam-se na região lombar. É o movi-
mento de inspiração.
2. - Os movimentos raquidianos são de am-
plitudes bastante reduzidas. Por exemplo, se não - O desabamento é o movimento inverso. To-
considerarmos a anteversão pélvica, a anteflexão do das as curvas exageram-se em flexão. As facetas
tronco não ultrapassa os 30 a 35 graus. Os movi- articulares imbricam-se na região cervical, desabi-
mentos de uma vértebra sobre a vértebra de bai- tarn-se na região dorsal, e imbricam-se na região
xo são apenas micromovimentos permitidos pela lombar. É o movimento de expiração.
função ligamentar.
- A lateroflexão é realizada por meio de es-
3. - Os movimentos raquidianos são apenas a corregamentos opostos das facetas superiores. En-
soma dos micromovimentos das vértebras que se quanto uma faceta desce do lado da lateroflexão, a
sucedem: descendo para a anteflexão e a rotação, outra sobe do lado oposto. Este movimento envolve
subindo para a póstero-flexão e a lateroflexão. apenas os segmentos dorsal e lombar; a coluna cer-
vical tem uma fisiologia totalmente diversa na late-
4. - Vistas as diferentes orientações das fa- roflexão e na rotação.
cetas articulares posteriores, as amplitudes dos mo-
vimentos são variáveis em cada segmento verte- - A rotação dorsal é realizada por um escorrega-
bral. mento lateral das facetas superiores. Neste movimento
aparece um segundo parâmetro de escorregamento
- A anteflexão é realizada por uma extensão que reencontraremos na coluna cervical. Isto é impor-
cervical, uma flexão dorsal e uma extensão lombar. tante. Nos movimentos precedentes, ele se realizava
Neste enrolamento anterior, todas as facetas articu- verticalmente: simétrico na ante e póstero-flexão, no
lares abrem-se para baixo, depois escorregam para endireitamento e desabamento, assimétrico na latero-
cima. As vértebras desabitam-se uma após a ou- flexão. Na rotação dorsal, ele se realizará assimetri-
tra descendo. O movimento pode ser global ou camente para o lado oposto à rotação.

77
S. - Nos movimentos vertebrais, a laterofle- Estas lesões de flexão ou extensão não são ra
xão (S) é sempre combinada com a rotação (R). raso Freqüentemente podem confundir o terapeuta
O movimento pode ser o de um leve equilíbrio durante o exame. Ocorrem em um parâmetro verti-
sobre o núcleo no qual a vértebra se colocará em cal das facetas. mas a tensão de lesão nem sempre é
lateroflexão para um lado e rotação para o outro: simétrica. Raramente envolve apenas uma faceta
movi rnento S. R. Poderá ser um movi mento di nâ- "puxada" para cima ou para baixo. Neste caso, a
mico maior em R.S., no qual a vértebra se colo- outra faceta permanece livre mas solidária à faceta
cará em laterof1exão e rotação para o mesmo em lesão: ela não pode realizar o movimento simé-
lado. As duas circunstâncias são fisiologicamente trico de flexão ou de extensão. O mesmo não ocorre
di versas. com o movimento assimétrico de lateroflexão. A
faceta livre pode subir ou descer unilateralmente. A
- No primeiro caso. o movimento é de peque- vértebra é. assim, capaz de uma lateroflexão de um
na amplitude. Inconsciente. ele responde às necessi- lado. o da faceta, em lesão no caso de irnbricação, e
dades de equilíbrio estático. sejam ascendentes nos o do lado oposto. no caso de desabitação. Para es-
reflexos de tônus postural, sejam descendentes (re- tas lesões. apenas o teste flexão-extensão deve ser
flexos vestibulares ou oculornorores) na adaptação levado em consideração, O terapeuta não deve se
estática. Este equilíbrio pode fazer todo um seg- deixar enganar por outras possibilidades de movi-
mento entrar em jogo ou até mesmo dois segmentos mento.
realizando compensações inversas. Quando ele
acarreta uma lesão S.R. é evidente que esta lesão B. - Na lesão de lateroflexão, uma faceta vai
é de compensação. Isto impõe um exame mais ex- no sentido da desabiração, a outra. a do lado da
tenso. para a determinação da lesão primária ou mes- lateroflexão, vai no sentido da irnbricação. Nem a
mo a procura de um desequilíbrio estático. flexão, nem a extensão da vértebra são possíveis.
A faceta imbricada impede a desabitação da vérte-
- No segundo caso o movimento é voluntário bra. a faceta desabitada impede a imbricação. A la-
e de amplitude maior. O sistema articular posterior teroflexão é possível do lado da faceta irnbricada,
entra em jogo para controlá-lo. É sempre de latero- mas não é possível do outro.
flexão e rotação para o mesmo lado, e os dois parâ-
metros nunca são iguais. Um deles domina o c. - A rotação de lesão OCOITeem um parâ-
movimento. É necessário lembrar que toda rotação metro de escorregarnento lateral. Sabemos que é
ativa do tronco é dorsal e toda lateroflexão é lom- sempre simultânea com a lareroflexão. seja do mes-
bar. Os dois parâmetros de lesão não têm a mesma mo lado nas lesões ditas em R.S .. seja do lado opos-
origem: a rotação parte de cima, a lateroflexão parte to nas lesões em S.R.
de baixo.
Devemos fazer uma distinção entre região lom-
bar e dorsal. Na dorsal o parâmetro rotação é sem-
MECANISMOS DAS LESÕES pre acentuado, com freqüência é mesmo dominante
na região dorsal inferior. Não ocorre o mesmo na
Todas as lesões com as quais trabalhamos são região lombar. A rotação lombar é praticamente ine-
fisiológicas na região vertebral. Nessa região as le- xistente. Diferentemente do que acreditam e ensi-
sões traumáticas são de tal gravidade que o terapeu- nam certos osteopatas, é impossível avaliar uma
ta manual não arrisca encontrá-Ias em seu rotação de um quarto ou de meio grau.
consultório. Acabamos de lembrar a fisiologia, a O exame clássico que utiliza as apófises trans-
partir daí é fácil deduzir as lesões. versas, descritos no capítulo do sacro. é com fre-
qüência preconizado também para o exame das
A. - As lesões de desabitação, de antexion. outras vértebras lombares. Trata-se de um desco-
como dizem certas escolas americanas. são em nhecimento da fisiologia. As vértebras lombares
flexão na região dorsal. em extensão na região têm uma rotação desprezível; todo o segmento rea-
lombar. A vértebra envolvida pode ir no sentido liza uma rotação lombar entre D J J -D 12 e LS-S I de
da desabitação mas não no sentido da irnbricação. cerca de 7 a 8 graus. Além disso. carregam a cintura
As lesões de irnbricação. ou de postexion, são em pélvica em uma rotação horizontal. como ocorre na
extensão dorsal. em flexão lombar. A vértebra em escoliose. Seja qual for a vértebra sobre a qual se
lesão irá bem em irnbricação mas não em desabi- faça o teste das transversas, ele só poderá fazer no-
tação. tar essa rotação global. Na região LS-S I este teste

78
nos faria sentir a rotação de L5, mas na região das ção das apófises espinhosas é fundamental. Elas são
outras vértebras permanece sinal da rotação de L5 e anatornicarnente diferentes em cada região.
não a rotação da vértebra testada sobre a de baixo. As espinhosas lombares são retilíneas. Largas
na extremidade posterior. apresentam. à palpação.
Para nós, as lesões lombares em R.S. ou em um ângulo superior e um inferior. O intervalo inter-
S.R. são lesões de lateroflexão. espinhoso é perceptível entre o ângulo inferior da
vértebra de cima e o ângulo superior da vértebra de
Na região dorsal a associação dos dois parâme- baixo. Devemos estar atentos para evitar confusões,
tros é ind iseu tí vel. procurando a porção vertical entre os dois ângulos.
A lateroflexão inclina a vértebra do lado da faceta O superior situa-se na região do terço inferior do
irnbricada. O escorregatnento lateral da rotação não corpo vertebral e no mesmo nível da apófise costi-
ocorre sobre lima horizontal. mas sobre lima obliqua forme. O ângulo inferior situa-se na região do platô
descendente do lado da faceta imbricado ali ascen- superior da vértebra inferior.
dente do lado da faceta desabitada de acordo CO/li o As espinhosas dorsais são puntiformes em sua
lado da rotação de lesão. (Fig. 69) Esse escorrega- extremidade posterior. Eles são de palpação fácil.
mento lateral aumenta a lesão da faceta para o lado do mas como são oblíquas para baixo e para trás. a
escorregarnenro. mas a reduz do outro. extremidade palpável não corresponde ao corpo
Na região do segmento dorsal, o escorregarnento vertebral. A espinhosa de Dl é retilínea. as pontas
lateral das facetas é para o lado oposto à rotação. de D2 e D3 são defasadas de uma vértebra: a de 02
na região do corpo de 03. a de D3 na região do
- Em R.S .. onde a rotação é para o lado da corpo de 04. Para 04 e D5 a defasagem é de uma
taceta irnbricada, o escorregamento lateral exagera- vértebra e meia: a ponta de 04 corresponde ao dis-
rá a desabitação da faceta alta e corrigirá a imbrica- co 05-D6. a de 05 ao de 06-07. Para 06. a dife-
ção da faceta baixa. (Fig, 69) rença é de duas vértebras. e sua ponta encontra-se
na região de 08. As pontas de 07 e 08 encontram-
- Em S.R. a rotação é para o lado da faceta se novamente defasadas de uma vértebra e meia. as
desabitada: será então a faceta imbricada que verá de D9 e 010 de uma vértebra. 011 e sobretudo 012
sua lesão aumentada pelo escorregamenro lateral.
são quase retilíneas.
(Fig. 69) Independentemente do teste de flexão-exten-
são. as espinhosas nos permitem localizar as articu-
Este mecanismo vai orientar o tempo respi-
lações interapofisárias posteriores. Na região
ratório corretor.
lombar a coisa é simples. A articulação interverte-
bral situa-se ligeiramente acima do ângulo inferior
da espinhosa. Para as dorsais. levando em conside-
EXAME
ração que a defasagem é parcialmente compensada
pela convexidade posterior do segmento e horizon-
PONTOS DE REFERÊNCIA
talização das espinhosas. podemos considerar que
As espinhosas
as articulações interapofisárias situam-se na vizi-
nhança da ponta da espinhosa superior. levemente
No exame da coluna dorsal e lombar a palpa- acima ou abaixo.

SR
RS

\
I
\
( I
I \ .../ /
\
\.../

FlCURA 69

79
Certas correspondências anatômicas permitem sabemos que é indispensável. Não vamos aqui de-
uma localização relativamente precisa. O disco LA-LS senvolver todo o interrogatório a ser feito com um
encontra-se sobre o mesmo plano horizontal que os ápi- paciente. É praticamente o mesmo para todas as
ces das cristas ilíacas. L3 encontra-se no mesmo plano especialidades médicas. Contudo, vamos lembrar
horizontal do umbigo. L I corresponde ao plano das alguns pontos principais.
costelas inferiores. A ponta da décima segunda costela Em primeiro lugar, é importante conhecer to-
encontra-se na vertical do ápice da crista ilíaca. O ápice dos os antecedentes do paciente. Não apenas os an-
do ângulo de Charpy (apêndice xifóide) encontra-se no tecedentes traumáticos mas os patológicos de todos
mesmo plano de D9. As espinhosas de D7 e D8 são os tipos. Os próximos e os mais distantes. Com
coladas uma sobre a outra. A base da espinha da esc á- freqüência o paciente omite inconscientemente pon-
pula corresponde a D3 e seu prolongamento, a DS. A tos importantes. Esconde outros por razões diver-
espinhosa de D I é saliente na póstero-tlexão cervical e sas. É sempre necessário insistir. Devemos deixá-lo
a de C7 na anteflexão. Cada costela repousa sobre a falar, ter tempo para escutá-lo, estar disponíveis,
vértebra que leva o mesmo número dela. mas também interrogar com precisão. Existem pou-
quíssimas contra-indicações em terapia manual,
As transversas conforme nós a praticamos. Ela é suave, precisa,
isenta de qualquer manobra brutal ou forçada. No
Em nosso exame. a palpação das transversas, entanto, há casos em que se deve limitar sua ação
ou, mais exatamente. a palpação dos espaços inter- ou evitá-la. É o caso dos problemasinflamatórios e
transversários, nos permite situar as articulações in- fraturas. Devemos ser prudentes nas grandes afec-
terapofisárias. Na pesquisa da lateroflexão. o ções reumáticas como as poliartrites. Nas afecções
fechamento do lado da laterotlexão e a abertura do traumáticas, mesmo antigas. é necessário prudência
espaço intertransversário do outro lado assinala a e devemos cercar-nos de precauções radiográficas.
mobi lidade neste sentido. Para a rotação, o escorre- O mesmo ocorre para afecções ósseas. Não se deve,
gamento lateral de todo o maciço articular preenche- sobretudo nesta área, pecar por excesso de preten-
rá a mesma função. Percebemos facilmente o espaço são. É indispensável julgar o estado mental e psico-
intertransversário como uma depressão transversal lógico do paciente. As dores das lesões osteopáticas
na região da ponta da espinhosa superior. mesmo em são com freqüência angustiantes. Se agudas, dão
indivíduos fortes ou um pouco gordos. medo. O paciente as associa rapidamente a um pro-
blema grave. Além disso. podem ser invalidantes.
As articulações interapofisárias Quando de importância menor são permanentes e
então transformam-se em dores lancinantes. Des-
Acabamos de dizer que pessoalmente utiliza- gastam o moral e o paciente perde a confiança em
mos as articulações interapofisárias juntamente com tudo. Transforma-se em um problema psíquico. Es-
as apófises transversas para os testes de mobilidade ses indivíduos, com freqüência. consultaram a terra
em S. e R. Nestes movimentos. o escorregamento inteira. São às vezes doentes incuráveis. Enfim, está
das facetas é inevitável e o sentido desse escorrega- provado que o estresse da vida moderna é fonte de
mento invariável. No sentido da laterotlexão, tanto tensões e de muitas lesões osteopáticas. Aí, uma
na região dorsal como na lombar. a faceta do lado vez mais. é necessário deixar o paciente falar para
da lateroflexão desce e as transversas aproximam- formarmos uma opinião.
se. Nas rotações dorsais, o maciço escorrega lateral- O aparecimento de dores. sobretudo as condi-
mente para o lado oposto à rotação. Incapaz de ções desse aparecimento, é importante. Quando o
testar as pequenas rotações lombares. consideramos aparecimento é brutal. é provável que a causa seja
as lesões em S.R. e R.S. dessa região como simples traumática ou pelo menos devida a um grande mo-
lesões de lateroflexão. Em nossos testes mio é ne- vimento dinâmico, a um esforço. O paciente sempre
cessário perceber o sentido do movimento, mas lembra o momento e as circunstâncias que provoca-
apenas o movimento. Psicologicamente isso nos ram a dor. Ao contrário, os aparecimentos progres-
ajuda a confiar em nossa sensibilidade. sivos, sem causa definida, são vagos na memória do
paciente. que em geral não se lembra do começo
das dores e muito menos das circunstâncias. Nesse
ANAMNE5E caso, costumam ser problemas estáticos e de com-
pensação de um desequilíbrio. As dores que apare-
A anarnnese é uma parte do exame freqüente- cem ou se agravam por um movimento são muito
mente negligenciada em terapia manual. Contudo, provavelmente dores osteopáticas. Por outro lado.

80
dores noturnas que se atenuam ou desaparecem du- ao tratamento de Harmonização Postural, mas as
rante o dia ou quando ele começa a se movimentar, tensões que as causaram são freqüentemente a cau-
são provavelmente de origem inflamatória. As do- sa de lesões osteopáticas associadas. Por outro lado.
res que se intensificam durante o repouso são. em os desequ iIíbrios estáticos compensam com fre-
geral. de origem tóxica (psoite). O fato de serem qüência lesões osteopáticas.
uni ou bilaterais é também uma indicação. Se unila- Neste espírito. os grandes movimentos voluntá-
terais. são mais provavelmente osteopáticas. se bi- rios executados lentamente podem ser uma forma
laterais, estáticas. de diagnóstico das anomalias causadoras de lesão.
A dor osteopática e sua origem foram objeto de A observação permite facilmente perceber a região
numerosas hipóteses. Pessoalmente. as atribuímos onde o movimento não ocorre e em que sentido ele
às tensões dos tecidos. Examinamos este assunto não ocorre. A lesão osteopática pode perturbar vá-
em fisiologia. O tecido conjuntivo fibroso. a "fás- rias vértebras ou mesmo todo um segmento. Valori-
cia", é um imenso receptor sensitivo da propriocep- zamos. em especial. dois testes fáceis de serem
ção. Uma tensão prolongada, mesmo que não muito real izados.
grande, torna rapidamente os tensorreceptores dolo-
rosos. A tensão dolorosa está em geral ligada à ten- I. - O primeiro refere-se à regrao lombar.
são osteopática, seja ela a causa ou o resultado (Fig. 70) O paciente em pé em frente ao terapeuta
desta tensão. provoca uma inclinação frontal pélvica f1etindo o
Com respeito a essas dores osteopáticas, deve- joelho sem elevar o calcanhar. Esta inclinação se
mos fazer um esclarecimento. Uma lesão osteopáti- compensa na região lombar por uma concavidade
ca vertebral não pode ser causa de uma irradiação oposta. Se todas as vértebras vão em lateroflexão
radicular. Hipóteses patológicas e sobretudo pre- deste lado. a concavidade é harmônica. Caso con-
tensões terapêuticas são construídas sobre esta trário, esta harmonia é quebrada por um ângulo ní-
afirmação errônea. Desde o início deste trabalho. tido na região da vértebra em lesão. Feito o teste de
dissemos que uma lesão osteopática é uma lesão ambos os lados. a lesão estará do lado para onde a
fisiológica. Se o movimento fisiológico pudesse curva é harmônica (vai no sentido da lesão).
criar uma irritação radicular, nossa vida seria um
sofrimento perpétuo. Em nenhum caso uma lesão
osteopâtica. que é uma impossibilidade de movi-
menta /10 interior das amplitudes fisiológicas da
articulação, pode acarretar uma irritação radicu-
lar. O osteopata poderá curar falsas ciáticas pirami-
dais e falsas cérvico-braquialgias devidas aos
escalenos. mas ele é impotente frente a uma irrita-
ção radicular. Nesse sentido freqüentemente preten-
de-se ter alcançado o sucesso terapêutico. Tal
sucesso. no entanto. não passa de falácia.
Para terminarmos esta rápida análise sobre
anamnese. é sempre úti I conhecermos os tratamen-
tos que o paciente segue ou seguiu. Isto nos permite
não cometer os erros de outros. Permite também
orientarmos nossa ação em um sentido ou outro.
Por outro lado, sendo a medicina atual mais paliati-
va do que curativa. devemos lembrar que medica-
mentos podem transformar ou mascarar as dores.
modificando os efeitos sem atingir as causas.

OBSERVAÇÃO
-------- ---- - - -- -----

Consideramos que o exame estático do pacien-


te é obrigatório. Desenvol vemos longamente esse
assunto em nosso livro As deformidades estáticas.
Todas as deformidades permanentes estão ligadas FlCURA 70

81
UCI'N.\ 71 FlCUUA 72

2. - O segundo teste é comparável e aplica-se à Se o terapeuta em pé atrás do paciente pousar


região dor-al. O paciente encontra-se sentado sobre um dedo leve sobre uma espinhosa (Fig. 72). ele
uma meva. o terapeuta em pé atrás dele. A concax idade pode perceber sua subida ou sua descida. Da mes-
dorxal é produzida com um apoio vertical do terapeuta ma forma. dois dedos sobre duas apófises vizinhas
sobre o ombro do paciente. (Fig. 7\) Como no te~te permitirão julgar o distanciamento ou a aproxima-
anterior, um ângulo nítido rompendo a concavidade é ção delas. Um dedo colocado em um intervalo inte-
xinal de uma lesão em lateroflexão do lado oposto. respi nhoso constatará fac i lrnente a abertura ou o
pi nçamento deste.
Insistimos muito na palavra "sucessivamente".
LX/\AtE GERAL Devemos entender que nestes movimentos as vérte-
bras desabitam-se umas após as outras descendo e
Li expusemos nossas razões para considerar o imbricam-se umas após as outras subindo. O movi-
exame geral como indispensável para uma visão mento de uma espinhosa só pode ser percebido du-
global das lesões. O exame do tronco é a porção rante um curto instante. É importante que o
principal desse exame geral. paciente realize estas ante e póstero-flexõe- cefáli-
O paciente. sentado sobre uma mesa. realiza cas o mais lentamente possível. Da mesma forma. o
uma anreflexão da cabeça. Por meio do jogo das retorno do movimento será feito lentamente. Em
tensões aponeuróticas. todas as curvas tenderão a lodos os testes C/(' mobilidade, é sempre mais fácil
entrar em uma antcflexão. Todas as facetas articula- perceber o retomo do que o II/O\';'I/('nlo inicial.
rcx colocam-se sucessivamente em desabitação. 10- Estes pequenos 111U\ imemos assim produzidos
das a, espinhosas sobem sucessivamente em devidos à tensão aponeurótica posterior são muito
relação à apófise espinhosa inferior e todos os espa- facilmente perturbados. O bloqueio de uma vértebra
ços intcrcspinhosos abrem-se sucessivamente des- anula em geral a desabitação de três ou quatro \'ér-
cendo. tebras inferiores ou a irnbricação de três ou quatro
lnvervamcntc. durante uma póstero-flexão cer- vértebras superiores. Neste teste. devemos proceder
vical. as facetas articulares posicionam-se sucessi- com método. Como a coluna cervical tem uma fi-
vamente em imbricação. a~ espinhosas descem siologia particular. seu exame geral será descrito
sucessivamente c o, espaços inrerexpinhosos fe- com esse segmento. Na região do tronco considera-
cham descendo. mos apenas quatro segmentos: O I a O-L 04 a 08.

V,
0_
D8 a D 12. D 12 a L3. Vimos que L4 e L5 pertencem - Uma vértebra vai bem em desabitação, mas
ao sistema pélvico. não em irnbricação. Ela se encontra em lesão de
desabitação, flexão dorsal ou extensão lombar.
- O terapeuta coloca um dedo sobre a espi-
nhosa de Dl, ou dois dedos sobre D I e D2 ou ainda - Uma vértebra vai bem em imbricação, mas
um dedo entre D I e D2 de acordo com sua prefe- não em desabitação. Ela se encontra em lesão de
rência. Solicita ao paciente uma lenta póstero-fle- imbricação, extensão dorsal ou flexão lombar.
xão da cabeça e da coluna cervical. Como a
póstero-flexão começa por baixo. se a espinhosa de - Uma vértebra não entra em desabitação nem
Dl desce bem, pode-se considerar que D4. D3. D2 em imbricação. Ela se encontra em lesão de late-
e D I entraram bem em imbricação e transmitiram a roflexão.
tensão para ci ma. Caso contrário. o terapeuta fará o
seguinte raciocínio: D I pode estar em lesão. mas
02 pode não ter transmitido a tensão. O mesmo TESTES
~~ ~~DE -MOBILIDADE
- - -------------
teste será realizado. então. sobre D2. e assim conse-
cutivamente descendo. A primeira vértebra que en- Os testes de mobilidade refletem a verdade do
tra bem em irnbricação assinalará que a lesão exame, o que sempre repetiremos. São os únicos
encontra-se na vértebra imediatamente acima. testes nos quais o terapeuta experiente pode real-
mente confiar. Deve-se compreender a importância
- O terapeuta pousa em seguida seu dedo so- e os desdobramentos resultantes destes procedi-
bre a espinhosa de 04. mentos.
A simples palpação das saliências ósseas é en-
* Num primeiro tempo. solicita ao paciente ganadora. Na região das vértebras dorsais e lomba-
uma anteflexão da cabeça e pescoço. Se a espinhosa res. ela é possível praticamente apenas sobre as
de D4 sobe com o movimento, lembrando que a apófises espinhosas. Um erro a ser evitado é utilizá-
anteflexão começa por cima, pode-se considerar la para julgar a rotação. Na região lombar, a defasa-
que DI. D2, D3 e 04 entraram bem em desabitação gem de uma espinhosa não é sinal de uma rotação
e transmitiram bem a tensão para baixo. Caso con- para o lado oposto. mas de uma laterotlexão para o
trário. o teste será repetido sobre 03 e assim conse- lado oposto. Não há rotação perceptível na lombar.
cutivamente subindo. A primeira vértebra que for Na região dorsal. as espinhosas são longas e oblí-
bem em desabitação assinalará que a lesão encon- quas para baixo. Nenhuma é perfeitamente media-
tra-se na vértebra imediatamente abaixo. na. Todas as espinhosas dorsais são mais ou menos
deformadas para um ou outro lado, em conseqüên-
", Em um segundo tempo. o terapeuta solicita cia das tensões aponeuróticas. A defasagem de suas
ao paciente uma póstero-flexão e julga as possibili- extremidades é, na maior parte dos casos. apenas o
dades de irnbricação de D4. DS, 06 e D7 conforme sinal da deformação das vértebras.
descrevemos anteriormente para Dl.
A. - O exame da coluna dorsal e lombar
- O mesmo teste duplo é realizado sobre a começa pelo teste de flexão-extensão. Ele guiará
espinhosa de 08. para o estudo da desabitação de os demais testes.
D8. D7. D6 e OS. com uma anteflexão da cabeça. e
depois a irnbricação de D8. D9. O I O e D II com 1. - Se uma vértebra for em extensão e fle-
uma póstero-flexão. xão, isto é, entra em desabitação e irnbricação. ela
não se encontra em lesão.
- O teste duplo utiliza ainda a espinhosa de
D 12 para julgar a desabitação de D 12. 011. Dl O e 2. - Se uma vértebra entra em flexão mas
D9; depois. a imbricação de D12. LI, L2 e L3. não em extensão, encontra-se em lesão de flexão.
Se entra em extensão mas não em flexão, encon-
- Este exame geral localiza rapidamente uma tra-se em lesão de extensão.
ou várias lesões entre D I e L3. Quatro situações
são possíveis: Nestes dois casos. não há certeza de que as
duas facetas articulares estejam envolvidas. Ao con-
- Uma vértebra vai bem em desabitação e em trário. é freqüente que a lesão de tensão seja unila-
irnbricação. Ela não se encontra em lesão. teral e uma única faceta encontre-se realmente em

83
lesão. A outra faceta é solidária durante os mo-, i- rotação do tronco. da cabeça ou uma lateroflexão. Uma
mcntos xirnétricos de escorregamenro para cima ou almofada redonda é colocada entre a cintura e a mesa.
ou para baixo. mas ela poderá subir ou descer du-
rante um escorrcgamcnto a'i\in ~trico de laterofle- - Para testar a região dorsal. o terapeuta pou-
xão. S. será possível fJUI'(/ li/li lado. O terapeuta não sa a cabeça do c I iente em sua mão cefál ica e a
deve engunar-se por esta luteroflexão unilateral. manterá perfeitamente alinhada. Seu indicador cau-
Aliá- ela é mínima e xern rotação. Estas lesôes de- dal controlará o intervalo interespinhoso inferior à
vem ser consideradas ('OI//() In/in de[lexão 011 I!.\- I értebra testada (Fig. 7-t). Uma anteflexão passi va
tensão bilcücruis. da cabeça permitirá julgar a desabitação que separa
as duas espinhosas. Uma póstero-flexão permitirá
J. - Se uma vértebra não entra em flexão julgar a imbricação que as aproxima. Em uma ava-
nem em extensão, encontra-se em lesão de late- liação muis ampla. é possível utilizar vários dedos
roflexão. A faceta imbricada do lado da latcro- sobre váriax cspinhoxas sucessivas.
[le xão impede a desabitação, e a outra faceta desa-
bitada impede a imbricaçào. Os testes de mobilida- - Para testar a região lombar. o terapeuta
de para a iatcrofle xão (S.) e a rotação (R.) darão a prende a coxa superior do paciente com a mão cau-
forma e o lado da lesão. dal e controla o intervalo intcrcspinhoso com o in-
dicador cefálico. Uma flexão da coxa leva a uma
Acabamo-, de descrever para o exame geral dcsabitação lombar por meio da retroversão da ba-
uma técnica de testes de flexão e extensão utili/un- cia e uma extensão leva à irnbricação pela antever-
do a ílevão c a póstcro-Ilcxão cerv icaiv. Nós a con- são. isto até D9 ou D8. (Fig. 75)
sidcramos a melhor e mais elegante. No entanto.
requer mãos experientes. O segmento examinado Um teste comparável pode ser realizado com o
permanece imóvel e ela é indivpenvável no exame paciente sentado e com as duas mãos cruzadas so-
geral. Para exames mais localizados é possÍ\ el utili- bre a nuca. os braços em ângulo reto com o tronco.
zar diretamente o mal imeruo do ~egmento a ser O terapeuta encontra-se em pé ao lado. sua mão
e xami nado. sem levá-lo a uma ampl itude máx ima. anterior sustenta os dois cotovelos do paciente. seu
indicador posterior coloca-se no intervalo interespi-
A técnica mais simples é aplicada em decúbito nhoso a ser testado. (Fig. 76). A ante e póstero-
lateral. flexão passivas são realizadas pela alavanca dos
braços em ângulo reto.
- Paciente em decúbito lateral. terapeuta em fren- Como para o teste do exame geral. deve-se
te a ele. (Fig. 73) Este impede que o cliente faça uma lembrar que a abertura e o fechamento do espaço

F/(JI R \ 73
FIe; [!RA 7-+

FIGURA 76

UGUR,\ 75

8S
interespinhoso só é perceptível por um curto instan-
te. Quanto mais a vértebra examinada é superior.
mais rápida será a percepção da abertura na antefle-
xão (desabitação), mas mais longa será a espera
para a percepção do fechamento na póstero-flexão
(imbricação) e vice-versa.

B. - Se o teste de flexão-extensão não mostrar


desabitação ou imbricação, a vértebra encontra-se pro-
vavelmente em lesão de lateroflexão-rotação. Restar-
nos-á. então. determinar o lado da lateroflexão.

I. - Um primeiro teste rápido permite, na


maioria das vezes. situar o lado da lateroflexão. É
suficiente empurrar o segmento em questão para uma
concavidade de um lado depois do outro. Do lado da
lesão, todas as vértebras entram em Iateroflexão. in-
clusive aquela em lesão entrará com perfeição na
concavidade. Deste lado a curva será harmoniosa.
(Fig. 77) Ao contrário, do outro lado. a vértebra em
lesão não pode entrar na concavidade. A curva será
"quebrada" na região da lesão. (Fig. 77) Para a re-
gião dorsal, a concavidade é obtida por uma pressão
vertical da mão ou do cotovelo do terapeuta sobre o
ombro do paciente em posição sentada. (Fig. 78) Para
a região lombar esta concavidade é obtida por uma FIGURA 77
flexão do joelho do paciente em posição em pé.
qüidade das espinhosas seja considerada. (Fig. 79)
2. - O teste de lateroflexão dorsal é realizado Com a ponta de seus dois dedos o terapeuta percebe
com o paciente na posição sentada. O terapeuta em facilmente o sulco transversal que, de cada lado,
pé atrás dele, levemente para o lado, pousa seu an- corresponde aos espaços intertransversários,
tebraço anterior sobre a nuca do paciente. a mão
sobre um ombro e o cotovelo sobre o outro. O indi- Nesta posição chamada "braço em jugo" o te-
cador e o médio da mão posterior se afundam de rapeuta força o segmento dorsal a entrar em uma
um lado e outro da ponta da espinhosa da vértebra concavidade direita e esquerda por meio de um
inferior àquela que se quer testar, para que a obli- apoio vertical da mão e depois do cotovelo pousa-

FIGURA 78

86
c. - O teste de rotação determinará a forma de
R.S. ou S.R. e o lado da lesão. Só é pos-.ívc] na
região dorsal. É realizado em uma posição compará-
vel à da lateroflexâo. Os dedo" receptores encon-
tram-se de cada lado da base da espinhosa que
correspondc aos doi" maciços articulares. O paciente
executa lentamente uma rotação da cabeça para um
lado. depoi s do outro e o terapeuta percebe o escorre-
gamento lateral oposto do conjunto. A rotação neces-
sária será tanto maior quanto mais inferior for a
vértebra examinada (R. parte de cima). Lembremos
que DI2 é a vértebra dobradiça. É dorsal em cima
ma" lombar embaixo. No plano osteopático. espe-
cialtuente 1/0 qu« se refere (1.1 IOWÇ'i'JeS. D!] (; 111/1({

vértebra loiuhar,

D. - A" três primeira" vértebras são um caso


particular no que diz respeito ao exame. São vérte-
bras de pouco movimento. Além disso. tendo em
conta a" duas primeiras costela" muito fechadas.
nesse local a lateroflexão é mais teórica do que real.
Assim. somos obrigados a julgar uma possível le-
são apenas pc lo parâmetro rotação. Porém. como
acabamo" de lembrar. sendo a larerofle xão inexis-
tente. as lesões são sobretudo de rotação.
FIGURA 79

dos em cada ombro. Com seus dedos receptores. ele


percebe o fechamento das transversas do lado da
concavidade e a abertura do lado da convexidade. A
parte dei icada do teste é. evidentemente. esta per-
cepção. Como as vértebras entram umas após as
outras em lateroflexão, existe uma passagem curta
que se deve sentir. O apoio sobre o ombro deve ser
lento e progressivo. lembrando que a lateroflexão é
um movimento ascendente.
Pessoalmente procedemos de forma um pouco
diversa desta técnica clássica. Nossa pressão sobre o
ombro é realizada por pequenos movimentos de vai-
vém que acentuam pouco a pouco a concavidade. A
percepção sob o dedo é dessa forma mais nítida e
mais fácil. Podemos facilmente conservar o movi-
mento sob o dedo. Como sempre, a lesão encontra-
se do lado para o qual o movimento é possível.

3. - O teste lombar também é realizado na


posição sentada. O espaço intertransversário é niti-
damente mais largo. Os dois polegares podem facil-
mente ser uti Iizados como dedos receptores. (Fig.
80) A concavidade é criada de um lado. depois cio
outro. por leve elevação do ombro cio lado oposto.
Esta elevação deve ser lenta e de pequena amplitu-
de. Os anglo-saxões dizem ao paciente: "pense em
elevar o ombro". FleCRA NO

87
- Paciente sentado sobre a mesa de exame uma prega entre o polegar e o indicador de um lado
com pernas pendentes. e depois de outro das espinhosas e a deslocavam ao
longo do dorso do paciente. Provocavam. dessa for-
- O terapeuta em pé, atrás dele, coloca suas ma. uma pequena vermelhidão da pele. Na região
mãos sobre os ombros com po.legares dirigidos para do bloqueio fascial era impossível progredir.
a coluna.
2. - Com o teste de flexão-extensão utiliza-
';' Para testar a rotação direita. o polegar direito mos as apófises espinhosas no exame. Como não
deve pousar levemente sobre a espinhosa da vérte- são representativas para o exame das rotações, con-
bra em lesão e o polegar esquerdo deve bloquear a sideramos que esta seja sua única utilidade nos tes-
rotação da vértebra inferior, empurrando a face late- tes. No entanto. na região lombar, permitem
ral esquerda da apófise espinhosa. Solicita-se em localizar a lateroflexão. Devemos lembrar que as
seguida uma rotação da cabeça para a direita. espinhosas lombares são largas, especialmente L2,
L3 e L4 e apresentam um ângulo superior e um
'Co Para testar a rotação esquerda. o polegar es- ângulo inferior nitidamente distintos.
querdo encontra-se apoiado sobre a vértebra em le-
são. O polegar direito bloqueia a rotação da Na lateroflexão, toda a vértebra inclina-se para
vértebra inferior, empurrando a face lateral direita um lado. O centro desta báscula frontal sobre o nú-
da apófise espinhosa. Solicita-se em seguida uma cleo encontra-se na região da superfície inferior do
rotação da cabeça para a esquerda. corpo vertebral, isto é, levemente abaixo do ângulo
superior da espinhosa. A lateroflexão desloca, dessa
- Do lado para onde a rotação é possível. isto forma, um pouco este ângulo superior para seu
é. do lado da lesão. esta rotação provocará desloca- lado, mas desloca muito o ângulo inferior para o
mento da espinhosa para o lado oposto. lado oposto. (Fig. 81) A defasagem aparente de uma
espinhosa lombar não é sinal de uma rotação. mas
de uma lateroflexão para o lado oposto.
OS TESTES SECUNDÁRIOS A lateralização do ângulo espinhoso para o
lado oposto à lateroflexão pode ser detectada na
Descrevemos alguns testes secundários para as posição sentada. Basta escorregar dois dedos de um
lesões ilíacas e sacras, que devem ser utilizados lado e outro das espinhosas subindo. A posição
com prudência no diagnóstico. O mesmo ocorre mais cômoda é, no entanto, em decúbito lateral.
para o exame vertebral. Pequenas coisas podem ser com a bacia e ombros apoiados sobre um mesmo
indicações para o terapeuta, mas devem permanecer plano horizontal. Nesta posição, devido à gravida-
apenas como indicações. de, toda a coluna, especialmente a lombar (toda la-
teroflexão é lombar), coloca-se em concavidade
I. - Vimos com a fisiologia da fáscia que a superior. (Fig. 82) Se uma vértebra encontra-se em
pele é forrada por um tecido conjuntivo nutridor: a lateroflexão para o lado da superfície de apoio. ela
fáscia superficialis. Quase todas as alterações da não entrará nessa concavidade superior e perrnane-
pele. mudança de cor. granulações. manchas, sar- cerá sal iente.
das. espinhas etc .. são alterações desta fáscia. Uma
lesão osteopática é igualmente uma alteração do te-
cido conjuntivo periférico, falta de mobilidade que
cria uma estase local ou que é criada por ela. Na
região vertebral as duas coisas estão freqüentemen-
te ligadas. sendo que a lesão cria Lima alteração da
pele.

Os que praticavam massagem nos primórdios


da profissão de fisioterapia, conheciam essa parti-
cularidade da estase líquida. Realizavam um teste
que lhes permitia localizar o bloqueio da fáscia e
por isso suspeitar de uma perturbação do plano pro-
fundo. Chamavam-no "teste da massa sanguínea".
Com o paciente em decúbito ventral. formavam FlCURA 81

88
FlCURA 82

- o paciente encontra-se em decúbito lateral. é. levando as vértebras para uma desabitação. tenderá
O terapeuta em pé. em frente a ele. coloca seu pole- a corrigir a concavidade lateral na qual as vértebras
gar cefálico sobre a face lateral superior das espi- encontram-se irnbricadas. Como esta desabitação é
nhosas lombares, o escorrega para cima e para impossível do lado da lesão em lateroflexão, ocorrerá
baixo para perceber uma eventual saliência de um deste lado uma maior tensão. O teste dos polegares
ângulo inferior que vem romper a harmonia da con- ascendentes que descrevemos para o sacro é útil na
cavidade. (Fig. 83) região das vértebras. O polegar será ascendente do
lado da laterotlexão de lesão.
- Como o teste é realizado dos dois lados. a
saliência superior de uma espinhosa denuncia uma 4. - O teste de Schoeber é divertido e às vezes
lesão de lateroflexão para o lado oposto. útil quando há dúvida. Com o paciente em pé. tra-
çamos sobre sua pele uma linha horizontal que une
3. - O teste de Denis Brookes, válido para to- as duas E.I.P.S .. e um segundo traço paralelo é feito
das as regiões. é útil na região lombar. A anteflexão dez centímetros acima. Numa anteflexão. todas as
do tronco puxando a região lombar em extensão, isto vértebras desabitarn-se, os dois traços separam-se e

FlCURA 83

89
o intervalo entre eles aumenta para 15 em em uma discaI. que muitos osteopatas pretendem curar. o
posição extrema. Se uma vértebra lombar encontra- que julgamos. no mínimo. audacioso. Uns repetem
se em lesão de irnbricação, ela não entra em desabi- aquilo que lhes prometeram durante seus estudos.
tação e o distanciamento dos dois traços será outros mentem deliberadamente. Alguns curaram
reduzido. Da mesma forma. em uma póstero-flexão falsas ciáticas. que eles próprios haviam diagnosti-
do tronco que leva as vértebras em irnbricação, o cado. Uma hérnia discai é uma moléstia do disco. É
intervalo entre os dois traços diminui para 8 em. a degeneração do anel fibroso. o que permite a mi-
Uma lesão de desabitação modificará esta distância. gração posterior da substância nuclear. Nenhuma
Assim. com a ajuda de um movimento de antefle- manobra pode mudar este fato. Se por acaso o tera-
xão e outro de póstero-flexão. vamos determinar peuta consegue fazer com que esta hérnia volte a
uma lesão de flexão ou extensão lombar e até mes- seu lugar. ele presta um mau serviço a seu paciente.
mo uma lesão de lateroflexão se a distância entre os colocando-o frente ao risco de uma nova herniação.
dois traços se modificar nos dois sentidos. ainda mais grave. acompanhada de uma paralisia
que pode ser irreversível. Estas ciáticas devidas à
5. - Dissemos que em osteopatia a dor é rara- hérnia discaI sempre apresentam um sinal de Lasé-
mente uma indicação segura. Também nos posicio- gue positivo e. freqüentemente. uma paresia muscu-
namos com respeito à origem das dores radiculares. lar discreta no território do nervo em questão. A
Estamos certos de que uma lesão osteopática, que afecção do ciático poplíteo externo (L5) atinge os
ocorre no interior das amplitudes fisiológicas. não elevadores do pé e o paciente não pode andar sobre
pode acarretar irritação radicular. Na região dos 1'0- os calcanhares. A do ciático poplíteo interno (S I)
rames de conjugação. as raízes nervosas são muito atinge os extensores e o paciente não pode andar
bem protegidas pelo opérculo que se adapta ao mo- sobre a ponta dos pés. Nestes casos. o terapeuta
vimento. Além disso, as raízes ocupam apenas a manual não deve ser pretensioso e deve aconselhar
metade superior dos forarnes e deslocam-se com a seu paciente a ver um neurocirurgião.
vértebra superior. Não pode haver nenhum cizalha- Menos conhecida e, acreditamos. a mais fre-
mente nos movimentos fisiológicos. Muitos osteo- qüente. é a falsa ciática. Os nervos sacros que for-
patas tem pretensões terapêuticas perigosas em mam o grande nervo ciático saem da coluna pelos
relação à região lombar. em especial no que diz forarnes sacrais anteriores. O pri meiro segue o bordo
respeito às dores ciáticas. superior do piriforrne. o segundo e o terceiro atraves-
sam o músculo entre as inserções de seus três feixes.
Éfácilfa~er a diferenciação entre dores osteo- Por outro lado. o plexo sacro está colado à face ante-
páticas que selo sempre muito difusas e as dores rior do músculo por meio de uma lâmina fibrosa que
radiculares que, ao contrário, são muito precisas e o recobre, do sacro até a chanfradura ciática maior.
seguem o trajeto do nervo. Enfim. o nervo ciático sai da cavidade pélvica pela
chanfradura ciática maior, exatamente sob o bordo
Na região lombar. conhecemos dois plexos: o inferior do piriforrne. É fácil entender. então. que
plexo lombar constituído pelas raízes L I, L2. L3 e este músculo, sempre envolvido nos problemas sa-
L4 e o plexo sacro com L5 e S I. O nervo fêrnuro- cros e lombares, comprime o ciático em suas contra-
cutâneo. originário de L2. inerva a face externa da turas e retrações. Esta compressão mecânica provoca
coxa. O nervo crural inerva a face ântero-interna da dores irradiadas em tudo semelhantes às da hérnia
coxa e contorno do joelho. O ciático poplíteo exter- discaI. No entanto, aqui, não há sinal de Laségue
no. originário de L5, leva sensibilidade para a face nem de paresia muscular. Tais casos são facilmente
externa da perna e face dorsal do pé. O ciático po- resolvidos pelo terapeuta manual. por meio de mano-
pl íteo interno. originário de S I. inerva a face poste- bras de Rolfing e pompages.
rior da perna e a sola plantar. Temos aqui as
localizações mais clássicas. Com freqüência são
dadas como referência para situar as lesões osteopá- o PSOAS E O P/RlFORME
ticas. Acreditamos que isto não seja correto. Tais
dores são forçosamente de origem radicular e não Estes dois músculos estão sempre envolvidos
têm nenhuma relação com lesões osteopáticas. nos problemas da região lombo-pélvica. quando
As dores ciáticas ocupam um lugar especial em não são eles próprios os responsáveis pelos seus
tudo isto. Na realidade. podem ter duas origens. problemas. Já estudamos as razões com a fisiologia.
A mais conhecida é a dor ciática de origem Os psoas foram tensionados quando o homem
radicular. sendo que 98% provocadas por hérnia endireitou-se para a posição bípede e suas inserções

90
lombares e trocanterianas são móveis. Isto leva esses - O psoas retraído ou levemente inflamado
dois músculos a retrações e encurtamentos freqüentes. encontra-se tensionado e dolorido ou ao menos sen-
Levando em consideração suas grandes aponeuroses. sível.
são músculos de drenagem das cavidades abdominal e
pélvica. Assim. freqüentemente, encontram-se em le- Il. - O piriforme é um músculo profundo. Só
ves estados inflamatórios (psoíte). pode ser palpado na região de seu tendão externo,
Os piriformes também foram perturbados pelo na face posterior do trocanter maior.
endireitamento humano. Fisiologicamente. são desti-
nados a equilibrar as rotações coxofernorais. A verti- - O paciente encontra-se em decúbito ventral.
cal idade pélvica fez com que se tomassem estabili-
zadores da anteversão insuficientemente mantida pe- - O terapeuta em pé do lado do piriforrne a
los músculos grande-glúteos. Esta hiper-solocitação ser tratado, encarando o paciente cefal icarnente. O
anormal também é fonte de retrações e contraturas polegar de sua mão externa contorna o trocanter
desses dois músculos unidos em suas novas funções. maior até a região póstero-interna. (Fig. 85) A ten-
O exame do psoas e do piriforme faz parte de são e sensibilidade do tendão são facilmente perce-
nosso exame geral. bidas nesta região.

L - O psoas só pode ser palpado na região do


ligamento inguinal. visto que sua aponeurose é ade- AS NORMALIZAÇÕES
rente a ele.
A':>correções clássicas dorsais e lombares são
- Paciente em decúbito ventral. freqüentemente estruturais. A osteopatia moderna
substituiu o trust por um tempo respiratório corre-
_ O terapeuta em pé ao lado do psoas a ser
tivo devido à técnica sensorial de Sutherland. Por
tratado. Partindo da E.1.A.S .. ele afunda os dedos
outro lado. examinaremos nesse capítulo a técnica
de sua mão cefál ica sob os retos anteriores em dire-
funcional deste mesmo Sutherland. Se ela é fre-
ção ao púbis. (Fig. 84) Esta penetração é lenta, à
qüentemente de difícil aplicação. às vezes mesmo
medida que o paciente relaxa. Os dedos do terapeu-
impossível em indivíduos muito fortes. é uma téc-
ta chegam, dessa forma. sobre uma superfície lisa e
nica de escolha preferencial em pessoas hiperálgi-
plana que é a face anterior do psoas. Uma flexão
caso em pacientes magros e sobretudo nas crian-
voluntária da coxa contra leve resistência da mão
ças. Para estas últimas. constitui nossa técnica de
caudal do terapeuta permitirá perceber a tensão do
músculo sob os dedos cefálicos. base.

FIGURA 8';'

91
FlCURA 85

OS TEMPOS RESPIRATÓRIOS S.R. dorsal. o tempo respiratório corretivo será es-


colhido de acordo com a faceta mais irnbricada
Já vimos os tempos respiratórios corretores (extensão). assim como em uma lesão em R.S. se-
quando das correções do sacro. Na região vertebral gundo a faceta mais desabitada (flexão), A corre-
são simples de serem entendidos. ção S.R. será feita durante uma expiração, e a
Durante a inspiração. toda a coluna vertebral correção R.S. durante uma inspiração.
endireita-se, e as curvas entram em extensão. As
facetas articulares dorsais imbricam-se. e as lomba-
res desabitarn-se, Para corrigir uma lesão de desabi- OS BLOQUEIOS
ração dorsal ou imbricação lombar, isto é, para
corrigir uma lesão de flexão, o paciente deverá A osteopatia moderna é precisa. Como corrige
inspirar. micrornovi mentes, as normal izações devem ser rea-
Durante a expiração, toda a coluna desaba. As lizadas também por micromovimentos. Isto supõe
curvas são levadas para uma flexão. As facetas arti- uma localização perfeita. cujo segredo está no esta-
culares dorsais desabitarn-se, as lombares imbri- belecimento dos bloqueios. As coisas são simples
cam-se. Para corrigir uma lesão de imbricação de serem entendidas. Em cada correção. uma peça
dorsal ou de desabitação lombar, isto é, para corri- óssea é fixa e a outra. móvel. Na normalização. um
gir uma lesão de extensão, o paciente deverá sus- bloqueio mecânico imobilizará a peça fixa e um
pirar. outro bloqueio incluirá a peça móvel em seu movi-
Os tempos respiratórios corretores das lesões mento de correção.
R.S. e S.R. são mais sutis de serem entendidos. Uti I izarnos três formas de bloqueios rnecaru-
Considerando as lesões lombares como lesões de cos para as normalizações dorsais e lombares. que
lateroflexão puras, o problema não se impõe nessa são arbitrariamente denominados: bloqueio anatô-
região, mas deve ser considerada na região dorsal. mico. bloqueio fisiológico e bloqueio de pequenas
No início deste capítulo, em nossa revisão de fisio- alavancas.
logia, vimos que nestas lesões o escorregarnento la-
teral dessas facetas ocorre sobre uma oblíqua I. - O bloqueio anatômico é realizado por
ascendente ou descendente. de acordo com o lado meio de uma irnbricação ou desabitação completa
da rotação. Na região dorsal. esse escorregamento é do segmento. A anteflexão é utilizada para a desabi-
descendente nas lesões em S.R. e ascendente nas tação e a pósrero-flexão para a imbricação. A ante-
lesões em R.S. (Fig. 86) A faceta imbricada da le- flexão provém de ci ma. e por isso o bloqueio em
são em S.R. encontra-se assim mais irnbricada pela desabitação será um bloqueio descendente. Inversa-
rotação. a faceta desabitada da lesão em R.S. mais mente. como a póstero-flexão provém de baixo. o
desabitada por causa da rotação. Em uma lesão em bloqueio em imbricação será ascendente.

92
RS

I
/ /
I I I
\ \ /
\J \J

FIGURA 86

o bloqueio descendente é em geral realizado na 3. - Os bloqueios por meio de pequenas ala-


posição sentada. utilizando a cabeça ou os braços vancas utilizam as apófises espinhosas e transver-
fletidos e em 90 graus com o corpo, como alavanca. sas. As espinhosas são empregadas sobretudo para
Quanto maior for a anteflexão. mais inferior o blo- bloquear a rotação da vértebra fixa. por meio de um
queio. No entanto. é raro que ultrapasse 09 ou O I O. apoio sobre a face lateral da espinhosa, do lado
Independentemente deste bloqueio descendente oposto à rotação de correção. ou seja, do lado da
é possível estabelecer as duas formas de bloqueio rotação de lesão. Com o mesmo objetivo, um apoio
anatômico. partindo de baixo. Estes bloqueios mais para a frente pode ser feito sobre a transversa do
comuns utilizam os movimentos de anteversão e lado da rotação corretiva, para impedi-la de poste-
retroversão da cintura pélvica. riorizar-se. As mesmas transversas podem ser utili-
zadas com um objetivo corretivo. Um empurrar
- Em posição sentada. o paciente encontra-se para a frente provoca uma rotação da vértebra para
normalmente sobre os ísquios e suas vértebras em o lado oposto. Veremos na técnica funcional de
situação de easv-flexion. Se levar seu peso para a Sutherland a desabitação da vértebra por um em-
frente e sentar-se sobre as coxas, a anteversão pélvi- purrar da transversa para cima e para a frente.
ca levará as vértebras para uma irnbricação. tão mais
alta quanto maior for a anteversão. Ao contrário. se o
paciente senta-se sobre seu cóccix, a re-troversão AS POMPAGES
pélvica levará as vértebras para uma de- sabitação.
Iniciaremos o estudo das ponipages com o sa-
- Nesta forma de bloqueio anatômico ascen- cro. Como para as lesões sacras, o psoas e o pirifor-
dente. a posição de decúbito lateral é a mais empre- me estão sempre envol vidos nos problemas
gada. A anteversão é obtida pela extensão do lombares. Pedimos ao leitor que volte ao capítulo
quadril superior. e a retroversão, pela flexão. Na sobre o sacro, para a descrição das pompages sobre
extensão. a anteversão pélvica começa assim que o estes músculos.
quadril chega a uma flexão de 30 graus. A partir
dessa posição. as vértebras lombares começam a Pornpage lombar
imbricar-se sucessivamente. imbricação que pode
chegar a 09 ou 08. A retroversão pélvica principia - Paciente em decúbito ventral. Uma almofa-
por volta de uma flexão de 90 graus. As vértebras da é colocada sob o abdome para limitar a lordose,
lombares desabitam-se sucessivamente até D6.
- O terapeuta em pé. na região da coluna lom-
2. - O bloqueio fisiológico é estabelecido por bar. coloca sua mão caudal sobre a porção dorsal
uma rotação do tronco, que pode ser exemplificada inferior. os dedos em direção cefálica. Sua mão ce-
nas normalizações do ilíaco e do sacro. A rotação fálica encontra-se em apoio sobre o sacro, os dedos
do tronco começa por cima: o bloqueio fisiológico em direção caudal. Os antebraços estão, dessa for-
será sempre um bloqueio descendente. As lesões ma. cruzados. (Fig 87)
em R.S. e em S.R. são corrigidas mais freqüente-
mente pelo parâmetro rotação. e o bloqueio fisioló- - A tensão é obtida por um impulso dado em
gico é estabelecido do lado da rotação corretiva. sentidos opostos pelas duas mãos.

93
F/GeRA 87

Pompage lombar Pompage dorso/ superior

- Paciente em decúbito dorsal. glúteos na - Paciente em decúbito dorsal.


ponta da mesa, ambos os membros inferiores fleti-
dos sobre o abdome, joelhos levemente separados. - O terapeuta. sentado à cabeceira do paciente.
coloca o queixo deste na palma de uma de suas
mãos. para evitar um apoio doloroso desta região.
- O terapeuta em pé. na ponta da mesa. colo-
Esta mão repousa sobre a mesa por meio de sua face
ca os pés do paciente apoiados sobre as faces ante-
dorsal de tal forma que a coluna cervical encontre-se
riores de seus ombros. Suas mãos apóiam-se sobre
em hiperflexão (bloqueio anatômico em imbricação).
a base posterior das coxas. (Fig. 88)
A outra mão prende a linha curva occipital superior
pelo seu bordo cubital. (Fig. 89)
- A tensão é obtida pelo avanço do tronco e
ombros do terapeuta que. ao mesmo tempo. realiza - A tensão é obtida por uma tração da mão
um contra-apoio sobre a raiz das coxas. occipital: o queixo serve de ponto fixo.

F/GURA 88

FIGURA 89

94
NORMALIZAÇÕES LOMBARES - O paciente encontra-se em decúbito lateral do
lado da lateroflexão de lesão. Nesta posição. a espi-
Nossa descrição de normal izações lombares nhosa da vértebra em lesão é saliente para cima dentro
começa com aquela que certamente causou os da concavidade. As coxas encontram-se em flexão de
maiores preju íz.o s à o st e op a t ia. é a mais 60 graus, e uma almofada mantém a cabeça reta.
freqüentemente apresentada como exemplo de
"manipulação vertebral". É a também a mais imi- - O terapeuta encontra-se em pé em frente ao
tada por terapeutas que não tiveram coragem sufi- paciente. Por meio de uma flexão da coxa superior.
ciente para aprender e vêem nela apenas uma ele traz o bloqueio anatômico até a vértebra inferior
torção brusca do tronco que "recoloca a vértebra àquela a ser corrigida. Controla esse nível entre o
no lugar" (sic). Quanto mais "esta/ar". me/1701: polegar e o indicador com sua mão cefálica. (Fig.
Existe ainda uma segunda razão mais grave por 90A) Deixando cair a coxa no vazio, ele a fixa.
dizer respeito a profissionais competentes. Base- fletida. apoiando-a sobre seu joelho caudal. Por um
ando a correção lombar em uma rotação que não empurrar de seu antebraço cefálico no sulco delto-
existe. não apenas ela será ineficiente como pode peitoral do paciente, estabelece um bloqueio fisio-
ser prejudicial para os pacientes portadores de de- lógico até a vértebra em lesão que ele controla com
terioração discaI. Aqui a descreveremos um pouco sua mão caudal. (Fig. 90B) Dessa forma dois blo-
modificada por aqueles que têm consciência de queios são constituídos. Os dois polegares do tera-
sua importância. É a correção mais clássica. mas. peuta. um sobre o outro, apóiam-se sobre a face
pessoalmente. não a utilizamos mais há anos. lateral da espinhosa em lesão.

FIGURA 90A

FIGURA 908

95
- A correção é obtida durante uma expiração - Para a correção o terapeuta fixa o bloqueio
relaxante do paciente. por um pequeno trust para fisiológico. O paciente suspira. acumula as tensões.
baixo dos dois polegares sobre a espinhosa saliente. depois inspira profundamente. Nesta inspiração cor-
É acompanhado por um leve empurrão do antebra- retiva, o terapeuta exagera a flexão da coxa, desabi-
ço cefálico que. por meio de uma falsa rotação lom- tando, dessa forma, a vértebra abaixo da vértebra
bar, facilita a descida da espinhosa. (Fig. 90C) em lesão. (Fig. 91) Trata-se aqui de uma correção
indireta.
LeSa0 de laterojlexão
- --
LeSa0 de extensão
Acabamos de dizer que esta correção, mesmo
modificada. nos parece mal adaptada. Acreditamos - Paciente em decúbito lateral.
que a rotação lombar seja inexistente e que estas
lesões lombares devam ser consideradas como pu-
- O terapeuta em pé em frente ao paciente.
ras lesões de lateroflexão. Dissemos. quando do tes-
Aqui ele não pode utilizar o bloqueio fisiológico da
te de flexão-extensão, que a lateroflexão de lesão é
correção da flexão, porque este seria destruído pela
uma lesão de flexão de um lado (imbricação), e
extensão da coxa, tornando-se necessária essa COITe-
uma lesão de extensão do outro (desabitação). Pes-
ção. Ele deve instalar seu paciente na Posição de
soalmente a corrigimos por meio de duas normali-
Sim, com o peito sobre a mesa. passar seu antebraço
zações sucessivas: uma normalizando a flexão. a
caudal sob a coxa superior e prender a perna do pa-
outra normalizando a extensão. Que importa qual
ciente com o joelho deste em flexão máxima. Em um
faceta será tratada em pri mei 1'0 Iugar? Como não
encontramos nenhuma manobra correspondente na primeiro tempo. controlando a espinhosa com sua
literatura. consideramos que estas duas normaliza- mão cefálica, o terapeuta traz o bloqueio fisiológico
ções são de nossa própria autoria. até a vértebra em lesão. utilizando a coxa como uma
alavanca. (Fig. nA) para corrigir o excesso de rota-
LeSa0 de [lesão ção do tronco com a cintura pélvica. Em um segundo
tempo, conservando com cuidado esta rotação, por
- Paciente em decúbito lateral. meio de uma extensão progressiva do quadril supe-
rior, ele traz o bloqueio anatômico até a vértebra
- O terapeuta em pé em frente ao paciente. inferior. (Fig. 928)
Como para a correção anterior. com sua mão caudal
ele realiza um bloqueio anatômico até a vértebra in- - A correção é obtida pelo exagero de exten-
ferior àquela a ser corrigida. Da mesma forma. com são do quadril superior que, em uma expiração cor-
seu antebraço cefálico. realiza o bloqueio fisiológico retiva, imbrica a vértebra inferior sob a vértebra em
até a vértebra em lesão. lesão.

FIGURA C)OC

96
FICURA 91

F1CURA 92A

F1CURA 928

97
NORMALIZAÇÕES DORSAIS
------ -----------~

Lesões em S.R. ali R.S.

- Paciente sentado sobre suas coxas de for-


ma a fazer o bloqueio subir, em imbricação, até a
vértebra inferior àquela a ser corrigida. O braço
do lado da rotação de lesão com o cotovelo tleti-
do em 90 graus com o corpo, mão na nuca. A
mão oposta fixa o cotovelo para manter solida-
mente esta posição.

- O terapeuta em pé do lado oposto ao braço


fletido.

I. - Para realizar o bloqueio superior, o te-


rapeuta prende o braço do paciente com sua mão
anterior o mais próximo possível do cotovelo.
Para uma lesão em S.R. esse braço deve passar
sob a axila do paciente: para uma lesão em R.S. o
braço deve pousar sobre o ombro oposto à lesão.

2. - O bloqueio inferior é constituído por um


apoio do polegar da mão anterior sobre a face late-
ral da espinhosa da vértebra inferior à vértebra a ser
corrigida. do lado da rotação de lesão. F1GU/~ 93,.1

3. - Para S.R., puxando o braço fletido (cor-


reção de R.) e levando o ombro oposto do paciente
(correção de S.). o terapeuta traz o bloqueio supe-
rior até sentir a vértebra inferior sendo levada em
uma posição corretiva. (Fig. 93A) Para R.S. ele
traz o mesmo bloqueio superior em rotação, mas
corrige a lateroflexão pelo apoio do cotovelo sobre
o ombro oposto. (Fig. 93B)

Como o bloqueio por pequena alavanca é difí-


cil de ser mantido por muito tempo. o terapeuta
deve sincronizar dois movimentos rápidos de corre-
ção. Ele exagera R. e S. e ao mesmo tempo empurra
a face lateral da espinhosa superior para evitar a
rotação dessa vértebra. Esses dois movimentos são
realizados durante uma expiração para S.R. e du-
rante uma inspiração para R.S.

LeSa0 DI, D2, D3 por meio de alavanca cervical

Para entender a alavanca cervical é necessá-


rio lembrar que a coluna cervical inferior só pode
realizar movimentos de laterot1exão-rotação para
o mesmo lado. Assim. se colocarmos a coluna
cervical inferior em lateroflexão para uma lado e
em rotação para o outro, todas as vértebras se FIGURA 938

98
encontrarão bloqueadas por causa desta impossi- - A correção é obtida por dois movimentos
bilidade funcional. formando um bloco rígido simultâneos: um que exagera a circundução e outro
que pode ser usado como alavanca. que empurra a face lateral da espinhosa da vértebra
inferior.
- Sentado sobre uma cadeira, o paciente incli-
na-se levemente para a frente sobre as coxas, fazen- Correção dorsal por pequenas ala\'Oncas
-- -- -- ------
do subir o bloqueio em imbricação até a vértebra
in ferior. Esta correção é provavelmente uma das mais
conhecidas, especialmente por aqueles que acredi-
- Em pé atrás do paciente, o terapeuta pousa tam poder praticar a osteopatia sem tê-Ia aprendido.
seu cotovelo sobre o ombro do lado oposto à rota- Achamos que está longe de ser uma correção plena-
ção de lesão. Seu antebraço apóia-se contra a cabe- mente satisfatória, pois destina-se apenas ao parâ-
ça do paciente, e sua mão aberta, contra o ápice do metro de lesão de rotação. negligenciando o de
crânio. O polegar da outra mão ele apóia sobre a lateroflexão, com freqüência o mais importante.
face lateral da espinhosa da vértebra abaixo daquela Praticada por não iniciados, ela é em geral mal
em lesão do lado da rotação de lesão. Nesta posi- adaptada, visto que estes avaliam a rotação pelo
ção, conservando o antebraço colado contra a ca- deslocamento lateral da espinhosa.
beça do paciente. o terapeuta provoca uma leve
póstero-flexão, e depois empurra a coluna cervical - Paciente em decúbito ventral, braços pen-
em lateroflexão para o lado oposto ao do apoio do dentes de cada lado da mesa. A cabeça encontra-se
braço. Por uma circundução para a frente, instala girada para o lado oposto à rotação de lesão, isto é,
uma rotação corretiva, conservando a lateroflexão, do lado da rotação de correção.
até sentir que esta correção chegou à vértebra infe-
rior àquela em lesão. que está sendo mantida pelo - O terapeuta em pé do lado da lesão. Por
polegar que detectará o movimento. (Fig. 94) uma inclinação radial de seus dois punhos. faz seus
dois pisiforrnes tornarem-se mais salientes. Apóia o
pisiforrne da mão caudal sobre a transversa da vér-
tebra em lesão do lado da rotação de lesão. O pisi-
forme da mão cefálica realiza um contra-apoio
sobre a transversa da vértebra inferior, do lado
oposto à rotação de lesão. (Fig. 95)

Nesta correção deve-se lembrar a diferença de


altura que existe entre a apófise espinhosa e a trans-
versa da mesma vértebra.

- A correção é realizada no fim da expiração,


por um empurrar rápido das duas mãos para baixo.

Lesão de fie.cão

As lesões de tlexão dorsal. isto é, de desabi-


ração, são relativamente freqüentes. São lesões
de achatamento, em geral lesões de carga, de fa-
diga ou esforço. Como as espinhosas limitam ra-
pidamente as possibilidades de extensão, as
lesões de imbricação desta região são pratica-
mente impossíveis.

- Paciente em posição sentada.

I. - Para as lesões entre O 1I e 07 ou 08, ele


leva seus dois punhos fechados para trás, colocando
FIGURA 9.+ o bordo superior na região das transversas da vérte-

99
FI(;l 'RA \15

hra inferior àquela em lesão. (Fig. 96A) Os dois 3. - Para lesões entre 0-+ e O I. o bloqueio
punhos podem facilmente ser substituídos por dois anatômico em extensão até a vértebra inferior é ob-
upoios Iirrncx (duas bolinhas de tênis) ou por duas tido por um afastamento progressivo dos cotovelos.
toalhas cnroluda-; (Fig.96C)

2. - Para as lesões entre OH e O-L ele apóia as - O terapeuta em pé. atrás do paciente. passa
duas mãos cruzadas sobre a nuca. úrncros perpendi- seus dois braços sob as axilas deste. e seus dois
culares ao corpo. cotovelos próxirno-, um do outro. antebraços. com punhos em pronação, apóiam-se
() terapeuta fará o bloqueio anatômico subir até a solidamente à frente dos ombros nos sulcos delto-
vértebra inferior àquela em lesão. por meio de uma peitorais. (Fig. 96A) O paciente encontra-se na po-
e vrensão dorsal, utilizando um apoio sobre ambos sição já descrita para lesões entre 08 e D4 (as duas
os antebraços do paciente. (Fig. 968) mãos cruzadas sobre a nuca. úrneros perpendicu-

FI(jLRA \lÓ. \
FlGUR,19óH

100
lares ao corpo): o terapeuta segura. então. os dois mente a lateroflexão de lesão deve ser levada em
antebraços (Figs. 96B e C) para manter a extensão consideração. sendo que sua normal ização leva. for-
dorsal e o afastamento dos braços. O nível do blo- çosamente. ü normalização da rotação. Sobre este
queio em extensão não é de precisão rigorosa. ponto somos reticentes. Os dois parâmetros de le-
são são independentes. podendo um dominar o ou-
- Após uma expiração preparatória do pacien- tro. A lateroflexão domina completamente na região
te e acúmulo das tensões, a correção é obtida por lombar. domina com freqüência na região dorsal
uma tração para trás dos dois antebraços e um em- alta e é muito freqüentemente dominada pela rota-
purrar para a frente do peito. ção na região dorsal inferior.

I. - As articulações em lesão são sempre


NORMALIZAÇÕES FUNCIONAIS puxadas no sentido de sua lesão: uma faceta desa-
bitada no sentido da desabitação. e uma faceta irn-
Sutherland é, acreditamos. um dos nomes mais bricada no sentido da imbricação.
célebres da osteopatia. Osteopata de segunda gera-
ção, a ele devemos, entre outras coisas. a osteopatia 2. - O exagero da lesão é obtido por um
craniana e todas as vantagens que ela nos traz. empurrar ântero-superior sob a transversa. Em-
Inspirando-se nesta técnica na qual as correções de purramos a transversa da vértebra em lesão para
base são feitas no sentido da lesão. ele as preconiza exagerar a desabitação, e a da vértebra inferior
para a osteopatia em geral: são as denominadas nor- àquela lesada para exagerar a irnbricação. Para es-
malizações funcionais que utilizam os mesmos clarecer. tomemos D7 como exemplo.
princípios. Pessoalmente, após termos sido muito
reticentes. até mesmo céticos em relação a esta téc- - D7 encontra-se em lesão de flexão (dcsa-
nica, estamos convencidos do valor destas mano- bitação). O terapeuta empurra as duas transversas
bras em certas circunstâncias. Embora em geral de D7.
utópica na região das lombares. é uma técnica ma-
ravilhosa para as crianças. Por outro lado. em paci- - D7 encontra-se em lesão de extensão (irn-
entes hiperálgicos. intocáveis. permite iniciar bricação). O terapeuta empurra as duas transversas
precocemente o tratamento. Enfi m, isto não é seu de DR.
menor mérito. é a esta técnica de correção que de-
vemos a utilização dos tempos respiratórios. - D7 encontra-se em lesão S.R. direita (por-
tanto S. à esquerda), a faceta esquerda encontra-se
A. - As regras das correções vertebrais pela irnbricada. a direita desabitada. O terapeuta empur-
técnica funcional são simples. Para Sutherland. so- ra a transversa direita de D7 e a esquerda de D8.

101
- D7 encontra-se em lesão R.S. direita. a fa- ção para a região dorsal e durante uma inspiração
ceta direita encontra-se imbricada e a esquerda de- para a região lombar. Durante esse tempo respira-
sabitada. O terapeuta empurra a transversa direita tório. o paciente recua levemente seus dois coto-
de D8. e a esquerda de D7. velos. (Fig. 97B)

3. - O empurrar ântero-superior acompa- '" Para uma lesão de imbricação, sob as trans-
nha-se de um tempo respiratório que exagera a versas da vértebra inferior durante uma inspira-
lesão. ção para a região dorsal e durante urna expiração
para a região lombar. Durante o tempo respirató-
Muito perplexos frente a este método de corre- rio. o paciente avança levemente seus dois coto-
ção que lhes parecia muito simplista. muitos osteo- velos.
patas franceses pensaram poder aí juntar um tempo
corretor. isto é. segundo o mesmo princípio. uma '" Para uma lesão de lateroflexão. sob a trans-
manobra que vá contra a lesão. A experiência mos- versa da vértebra inferior do lado da lateroflexão e
trou a inutilidade deste tempo de consolidação. sob a transversa em lesão do lado oposto. O pacien-
te avança o cotovelo do lado da lateroflexão, recua
B. - A técnica das normalizações funcionais é o do lado oposto. durante uma inspiração. para as
também muito simples. lesões S.R .. e durante uma expiração. para as lesões
R.S. (Fig. 97C)
- Paciente sentado em frente a uma mesa sobre
um tamborete, ou melhor ainda. sobre a ponta dos
joelhos do terapeuta. pousa seus dois cotovelos sobre NORMALIZAÇÕES SENSORIAIS
uma mesa em frente. os antebraços em posição verti-
cal. os dois punhos fechados. distantes da cabeça. No capítulo sobre generalidades. já abordamos
a correção sensorial por meio dos tempos respirató-
- O terapeuta sentado atrás do paciente. os rios. Aliás. ela acompanhou a maior parte das nos-
dois polegares sob as transversas que devem ser sas normalizações.
mobilizadas. (Fig. 97 A) Todas as peças ósseas são mobilizadas pelos
movimentos respiratórios. não apenas pela respira-
- Para a correção. o terapeuta exerce um em- ção craniana. mas também pela ventilação pulmo-
purrar para cima e para a frente sob as transversas. nar. Todas as curvas vertebrais endireitam-se
durante a inspiração: extensão cervical (desabita-
'" Para uma lesão de desabitação, sob as trans- ção). extensão dorsal (imbricação), extensão lombar
versas da vértebra em lesão. durante uma expira- (desabitação), flexão sacra. Todas as curvas ex age-

FIGURA 97A

102
rarn-se na expiração: flexão cervical (imbricação). Até agora. utilizamos o tempo respiratório para
flexão dorsal (desabitação l. flexão lombar (i rnbrica- substituir ou completar o trust dos anglo-saxões.
ção l. extensão sacra. Sabemos que o tempo corretor No entanto. o tempo respiratório pode ser emprega-
de uma lesão em S.R. é a expiração. o de uma lesão do sozinho. Nos casos agudos, em que qualquer
em R.S. é a inspiração. Enfim. durante a inspiração manobra de normal ização é impossível. essas corre-
todos os ossos pares tendem a uma rotação externa. ções permitem preparar o paciente. Elas trazem um
enquanto durante a expiração tendem a uma rotação alívio suficiente das dores para podermos abordar
interna. (Fig. 97Cl um tratamento mais sério o mais rapidamente possí-
vel. Com um pouco de experiência, podemos ima-
ginar as grandes linhas da lesão. quando o exame
não for possível. O terapeuta coloca o paciente em
uma posição geral de correção, depois faz com que
lentamente ele realize os três tempos da normaliza-
ção sensorial:

- Um tempo respiratório de preparo. inverso


ao tempo corretivo.

- Um tempo de apnéia em inspiração ou expi-


ração. dito tempo de "acumulação das tensões".

- Tempo respiratório de correção.

LESÕES DO SEGUNDO GRAU

Não se deve confundir lesão do segundo grau


com lesões secundárias. Estas são lesões clássicas
que compensam a lesão osteopática de uma outra
peça óssea ou equilibram o desequilíbrio de um
segmento.
A lesão do segundo grau é particular e só é pos-
sível na região dorsal alta D3. D4, D5. Noventa e
oito por cento dos casos situam-se em D4, centro de
gravidade do equilíbrio estático e região da pequena
FIGURA 978

FIGURA 97C

103
escol iose aórtica. Esta vértebra é. na realidade. o cen- nóstico, o paciente queixa-se de uma sensação de
tro de todas as compensações estáticas em S.R. queimadura entre as escápulas. Esta dor é típica de
A lesão do segundo grau é uma lesão que se um cizalharnento do disco intervertebral. que não
produz sobre uma vértebra já em lesão S.R. Ao con- pode suportar um escorregarnento lateral da vértebra.
trário de todas as lesões osteopáticas que se reali- Já dissemos que esta lesão é uma verdadeira entorse
zam no interior das possibilidades fisiológicas. esta do anel fibroso.
é uma lesão completamente fora da fisiologia. É
uma verdadeira entorse do anel fibroso. Ela é Normalização de lima lesão de segundo grau
~- ---
quase sempre traumática. às vezes devida a um es-
forço de torção do tronco. e. às vezes. a uma inade- Esta correção só é aplicada para lesão do segun-
quada correção osteopática. feita após um do grau. que traz a vértebra para sua lesão inicial em
diagnóstico incorreto. S.R. Sendo esta última uma lesão de compensação
Toda compreensão dessa lesão relaciona-se ou secundária, será analisada neste contexto e. even-
com a faceta irnbricada do lado da lateroflexão. tualmente, corrigida em um segundo tempo.
Quanto ao tempo corretor respiratório das lesões A correção utiliza a fisiologia que criou a le-
em S.R .. levando em conta a inclinação da vérte- são. isto é. o ponto de apoio da faceta imbricada.
bra do lado da lareroflexão, vimos que o escorre-
garnento lateral das facetas na rotação imbrica - Paciente em posição sentada. os dois coto-
ainda mais o lado da lateroflexão. O máximo de velos fletidos, mãos na nuca e úmeros perpendicu-
lesão corresponde à faceta irnbricada que também lares ao corpo.
recebe a ação da gravidade. (Fig. 98) Imaginemos
que esta vértebra em lesão S.R. seja submetida a - O terapeuta em pé. atrás do paciente. levemente
uma rotação brutal para o lado oposto à sua rota- para o lado oposto à lesão. Coloca seu polegar do lado
ção de lesão. isto é. para o lado de sua laterofle- da lesão sobre a articulação irnbricada, isto é, sobre a
x ão . para o lado de sua faceta duplamente transversa correspondente. Seu outro braço encontra-se
irnbricada. Corrigindo R. ela pode ternbérn corrigir sob o úmero mantido a 90 graus. (Fig, 100)
S. Esta rotação realiza-se. então. sobre o ponto de
rotação fisiológica. no centro do corpo vertebral.
Pode ocorrer também de esta lateroflexão não se
corrigir. Lembremos que na região de D4 a latero-
flexão domina amplamente a rotação. Neste caso.
a faceta irnbricada torna-se o ponto de apoio desta
rotação brutal e o corpo vertebral tende a escorre-
gar lateral e um pouco anteriormente. o que é im-
pedido pelo núcleo. (Fig. 99)
Durante o exame. o terapeuta conclui que todos
os testes de mobilidade são impossíveis. A espinho-
sa encontra-se afundada e levemente deslocada para
o lado da lesão. Tanto a espinhosa quanto a trans-
versa são dolorosas à pressão e a transversa encon-
tra-se levemente posteriorizada para o mesmo lado.
Além disso, e este é o principal ponto para o diag-

FIGURA 98 FIGURA 99 FIGURA 100

104
- Para a correção. o paciente leva seu peso ruir" os corpos vertebrais por meio de uma póstero-
para trás sobre o polegar do terapeuta para assim flexão da vértebra em lesão. Em seguida gira leve-
fixar o ponto de apoio sobre a faceta imbricada. Uma mente a região superior do corpo uns 5 graus.
vez que isto esteja bem estabelecido e mantido. o tera- mantendo fixo o polegar. depois retoma à posição
peuta eleva os dois braços tletidos para "descornpri- inicial.

105
AS COSTELAS

É difíci I separar as lesões de costelas de lesões rotação elo movimento em braço de bomba; a coste-
dorsais. No entanto, elas não se encontram necessa- Ia encontra-se em inversão. O bordo superior en-
riamente ligadas. A lesão de uma costela acompa- contra-se girado para dentro e o inferior. saliente
nha, com freqüência, a lesão de sua vértebra. para fora.
embora possa existir sozinha. Em um caso é secun- Em ambos os casos a inspiração exagera os
dária ao movimento vertebral e em outro, é resulta- sinais. mas a expiração exagera as dores.
do da mecânica torácica. A teoria osteopática
preconiza que se corrija a costela apenas após a B. - Nas lesões ditas de expiração, a costela
normalização da vértebra. Devemos dizer que em não sobe durante a inspiração, mas desce duran-
várias ocasiões tivemos de corrigir a costela antes te a expiração. Durante o repouso não aparece pra-
de conseguirmos normalizar a vértebra. ticamente nenhuma defasagem para baixo. o que
As lesões de costela são muito dissimuladas. ocorre durante a inspiração.
Quando recentes são dolorosas. e as mais antigas Ao contrário das lesões de inspiração, são pra-
tornam-se indolores. São facilmente negligenciadas ticamente inexistentes na região das costelas supe-
durante o exame. Como todas as lesões osteopáti- riores. porém são mais freqüentes nas costelas
cas, seguem a fisiologia. Entre a segunda e a sexta inferiores. Os sinais são contrários aos das lesões de
costelas. as lesões ocorrem em um movimento em inspiração. A expiração os acentua e a inspiração
braço de bomba; e entre a sétima e a décima, em acentua as dores.
um movimento em alça de balde. Na região supe-
rior, são lesões de inspiração, na inferior, sobretudo. c. - As lesões das duas últimas costelas não
lesões de expiração. seguem o mecanismo que acabamos de descrever.
Como não existe nessa região articulação costo-
A. - Nas lesões de inspiração a costela sobe transversa. a fisiologia é diferente. Como são mais
mas não desce. Ela se encontra defasada em rela- curtas. a elevação destas costelas acompanha-se de
ção à costela do lado oposto. A defasagem desapa- uma pequena torção sobre o eixo em inversão. e a
rece durante a inspiração e reaparece na expiração. desciela. por uma pequena eversão. Na realidade, a
São mais freqüentes na região das seis primeiras correção destas vértebras nunca é necessária. São
costelas. ocorrendo. como já dissemos, em um mo- lesões secundárias a uma lesão da vértebra e desa-
vimento em braço de bomba. parecem com a correção desta ou são devidas auma
São diagnosticadas na frente, na região da arti- tensão fascial proveniente da região superior ou in-
culação condro-costal. A costela em lesão encontra- ferior.
se mais distanciada da inferior, mas mais próxima
da superior. A articulação condro-costal é mais sali- D. - A primeira costela pode apresentar uma
ente e mais alta na frente. e perdeu a elasticidade lesão particular, completamente fora elos princípios
durante a pressão. Atrás, a costela encontra-se pou- fisiológicos. Trata-se de uma pequena subluxação
co aproximada ela inferior e sua tuberosidade parece da articulação costo-transversária. Não é de inspira-
mais baixa. Esta é uma avaliação difícil de ser feita. ção nem de expiração. mas sempre é devida à tra-
As lesões das quatro costelas seguintes são em alça ção dos músculos escalenos anterior e médio. Isto
de balde e são diagnosticadas na região lateral. O significa que esta lesão não pode realmente se cor-
espaço superior é menor e o espaço inferior maior. rigir a não ser após o desaparecimento desta retra-
O movimento em alça ele balde acompanha-se pela ção muscular.

107
Os dois escalenos mais anteriores inserem-se então, em inversão ou em lesão de inspiração. Se o
sobre a porção mediana da face superior da primei- dedo for bloqueado descendo. é si nal de que nesta
ra costela. de um lado e outro da goteira subclávia. região o bordo superior encontra-se em eversão. A
A direção desta tração é para cima e para trás. (Fig. costela encontra-se em lesão de expiração.
101) A obliqüidade posterior é acentuada pela obli-
qüidade para baixo e para a frente da costela. Em Testes de mobilidade
caso de tensão exagerada. o bordo externo da pri-
meira costela encontra-se elevado em um movi- Como para todas as peças ósseas móveis. a le-
mento comparável ao de alça de balde. mas também são é a falta de mobilidade da costela. Os testes de
toda a costela é puxada para trás. A tuberosidade mobil idade são. então. o exame verdadeiramente
costal sobe e escorrega para trás em uma verdadeira válido.
pequena subluxação posterior sobre a apófise trans- Para as costelas superiores. o paciente encon-
versa. A extremidade anterior é solidamente fixada tra-se em decúbito dorsal. O terapeuta. à cabeceira
pela articulação esternocosto-clavicular; a costela do paciente. coloca um polegar de cada lado sobre
parece mergulhar para a frente. A mobilidade costal o bordo superior do ângulo anterior das duas coste-
permanece, dessa forma. possível para baixo. junta- las correspondentes. (Fig. 103) Para as costelas in-
mente com o movi mento de todo o tórax. mas im-
possível para cima. o que faz alguns a considerarem
uma lesão de expiração.

EXAME

Localizar as costelas é relativamente simples. É


fácil contá-Ias partindo de cima ou de baixo. Partin-
do de cima, a primeira é oculta pela clavícula: desse
modo. a primeira costela palpável sob a clavícula é a
segunda. Sua cartilagem corresponde à articulação
entre o manúbrio e corpo esternal (ângulo esternal).
Atrás. cada costela repousa sobre a transversa da vér-
tebra que tem seu próprio número. Partindo de baixo, FlCURA /0/
a ponta da décima segunda costela é palpável exata-
mente na direção do ápice da crista ilíaca, na cintura
do paciente. Em todo este exame palpatório, deve-
mos lembrar que a costela é oblíqua para baixo e
para a frente, sua extremidade anterior é mais baixa
do que sua extremidade posterior e esta obliqüidade
é crescente da segunda à décima costela.
Para as seis primeiras costelas. os espaços são
avaliados na frente, lembrando que a segunda e a
terceira são levemente mais largas. O paciente en-
contra-se em decúbito dorsal. o terapeuta à sua
cabeceira. A defasagem eventual é julgada por
comparações dos dois polegares ou dos dois indi-
cadores pousados sobre os bordos superiores das
articulações condro-costais. (Fig. 102) Apalpação
direta das articulações permitirá perceber se uma é
saliente ou afundada: uma pressão avaliará a elas-
ticidade.
A palpação das costelas inferiores é realizada
em posição sentada. O terapeuta passa seu indica-
dor ao longo da região lateral do tórax. Se ao tentar
subir o dedo for bloqueado. é sinal de que o bordo
inferior da costela encontra-se saliente. Ela estará. FlCURA /02

lOS
F1CURA 103

feriores O paciente deve estar sentado sobre a mesa. ção. a costela que não subiu encontra-se em lesão
O terapeuta sentado atrás dele, envolve cada lado de expiração.
do tórax inferior com seu polegar e seu indicador
abertos. (Fig. 104) O tórax sobe e desce globalmen- Exame do primeiro costela
te. A avaliação da lesão só pode ser feita por com-
paração dos dois lados: Este é um exame particular.

- Se as duas costelas sobem igualmente na Os dois polegares do terapeuta são colocados so-
inspiração, mas uma desce mais do que a outra na bre as faces superiores das duas primeiras costelas.
expiração. a costela que não desce encontra-se em Estas são circulares. pequenas e apenas palpáveis no
lesão de inspiração. interior cio pescoço.

- Se uma única costela sobe na inspiração. - O terapeuta escorrega seus polegares ao


mas ambas voltam para o mesmo nível na expira- longo clas faces laterais cio pescoço. Na região cio

F1CURA lO';

109
ângulo de mudança de direção do trapézio supe- tórax por causa da retração dos escalenos. Dessa
rior ele os afunda sob os esternocleido-occipito- forma, ele é responsável pela deformidade clássica
rnastóideos até que entrem em contato com as do adolescente, chamada "escápula alada", isto é.
massas laterais articulares da coluna cervical. saliente na região do ângulo inferior. e com fre-
Sem perder contato com estas massas laterais, ele qüência erroneamente atribuída a uma cifose.
os escorrega para baixo até encontrar uma super-
fície plana e oblíqua para a frente de cada lado. - Paciente em decúbito dorsal com uma pe-
- estas são as faces superiores das primeiras quena almofada cilíndrica entre as escápulas.
costelas. (Fig. 105)
- O terapeuta em pé na região do tórax no lado
- Para o exame, os dois polegares sobem tra- oposto ao músculo a ser tratado. Sua mão cefálica
çando um círculo para trás e perdem contato na encontra-se sobre o ombro em questão. com a emi-
região das tuberosidades costais. A tuberosidade da nência tenar no sulco deito-peitoral. os dedos sobre a
costela em lesão encontra-se em geral mais alta e região superior do ombro. A mão caudal apóia-se
dolorosa à palpação. sobre o gradeado costal abaixo do mamilo. Seu cor-
po fixa o paciente para evitar que este role sobre si
mesmo. (Fig. 106)
AS POMPAGES
- A tensão é obtida por um empurrar da mão
Com exceção dos intercostais e rornbóides me- cefálica que desenrola o ombro.
nores. não há músculos torácicos tônicos, e, mesmo
assim, estes são músculos suspensores, constante- Pompage do peitoral maio_I'__
mente estirados pela função motora; apresentam
excepcionalmente afecções retráteis. No entanto. O encurtamento do peitoral maior participa do
dissemos na fisiologia estática o quanto são fre- enrolamento do ombro porque puxa o úmero para a
qüentes os desequilíbrios escapulares. Não é raro frente, para dentro e em rotação interna. Músculo
encontrarmos a musculatura dessa região muito cur- potente. com freqüência é curto demais.
ta, especialmente nas crianças. As pompages que
descreveremos são realizadas ocasionalmente. - O paciente, em decúbito dorsal, coloca seu
braço em abdução até cerca de 90 graus. o que ten-
Pornpage do peitoral menor siona o peitoral maior e grande dorsal. Sua mão
- -
repousa sobre o ombro cefálico do terapeuta.
Músculo do enrolamento do ombro para cima e
para a frente, o peitoral menor é uma exceção pato- - O terapeuta encontra-se sentado do lado a
lógica. Apesar de dinâmico. encontra-se freqüente- ser tratado. Sua mão cefálica segura o braço do pa-
mente encurtado pela elevação do ombro. devido à ciente, sua mão caudal escorrega sob o paciente e
retração do trapézio superior, e pela elevação do fixa o bordo axilar da escápula (Fig. 107).

FlCURA /05 FlCURA /06

110
FIGURA /07

- A tensão é obtida por uma abdução do braço. Pornpage do intercostal


O terapeuta deve tomar muito cuidado para evitar a
rotação interna do úrnero, o que anularia a tensão. - Paciente em decúbito lateral, uma almofada
sob o tórax, abrindo o gradeado costal.
_Po_n_lpagedo senâtl_'I_a_l1_terior _
- O terapeuta em pé. atrás do paciente, coloca
- Paciente em decúbito dorsal com braço em sua mão cefál ica em bracelete polegar-indicador
abdução máxima (150 graus). o que faz com que o sobre a costela superior ao músculo a ser tratado,
ângulo inferior da escápula torne-se saliente. sua mão caudal na mesma posição sobre a costela
inferior. Nesta dupla posição, as duas mãos entram
- O terapeuta sentado ao lado. com a mão em contato pelo bordo radial de suas faces dorsais.
cefálica fixando a abdução do braço e a mão caudal (Fig. 109) Este contato se constituirá um ponto de
apoiando-se sobre o ângulo inferior saliente da es- apoio.
cápula. (Fig. 108)
- A tração é obtida pelo afastamento dos dois
- A tensão é obtida por um empurrar da mão braceletes polegar-indicador em torno do ponto de
caudal sobre o ângulo inferior da escápula. apoio superior.

FIGURA 109
F/GURA lOS

111
Pompage do rombáide AS NORMALIZAÇÕES

- Paciente. sentado sobre a mesa, leva sua Correção da primeira costela


mão para as costas. o que faz saltar o bordo espi-
nhal da escápula. Cabeça em rotação para o lado - Paciente em posição de decúbito dorsal.
oposto.
- O terapeuta em pé. atrás dele, à sua cabecei-
- O terapeuta em pé. atrás do paciente. Sua ra, coloca seu polegar sobre a face superior da pri-
mão externa prende o bordo espinhal da escápula. meira costela em lesão. como já descrevemos para o
sua mão interna apóia-se sobre o ombro oposto em exame. Sobe desenhando uma linha circular para trás
contra-apoio. (Fig. 110) e coloca o polegar atrás da tuberosidade. Com sua
outra mão, mantém a cabeça do paciente em latero-
- A tensão é obtida por uma tensão da mão flexão para o lado da lesão e em rotação para o outro.
externa. para constituir uma alavanca cervical. (Fig. 111)

F1CURA 110

F1CURA 111

112
- Para a correção. durante uma expiração do rior do ângulo anterior. Atrás. prende os dedos da
paciente. o polegar do terapeuta acompanha. a outra mão sob o bordo inferior do ângulo posterior.
descida da costela apoiando para baixo e para a (Fig. 113)
frente sobre a tuberosidade. Durante a inspiração
que se segue. mantém com força esta pressão - A correção é realizada em três tempos. No
para baixo. primeiro tempo. durante uma inspiração. o paciente
eleva o braço superior. Após a acumulação das ten-
Correção da segunda e terceira sões. durante uma expiração. abaixa o braço e leva-
costelas em lesão de inspiração o para baixo. Ao mesmo tempo. o terapeuta apóia
para baixo a parte anterior da costela e puxa para
- Paciente em decúbito dorsal. cima o ângulo posterior. Enfim. durante uma nova
inspiração. o paciente eleva o braço uma segunda
- O terapeuta. em pé do lado oposto. passa vez enquanto o terapeuta mantém a costela em po-
seu braço caudal sob a axila do paciente. do lado da sição baixa.
lesão. Com seu indicador e médio. prende o bordo
inferior do ângulo posterior da costela abaixo da- Lesão de expiração em braço de bOI/~
quela a ser corrigida. Seu antebraço cefálico encon-
tra-se sob a cabeça do paciente. (Fig. 112) - Paciente em decúbito dorsal.

- A correção é feita durante uma expiração. - O terapeuta em pé. à cabeceira do paciente


Com seu indicador e médio da mão caudal. o tera-
ligeiramente deslocado para o lado oposto à lesão.
peuta puxa para baixo o ângulo posterior da costela
A mão do lado da lesão prende atrás o ângulo pos-
inferior (correção indireta). Ao mesmo tempo. com
terior da costela. e a cabeça do paciente repousa
sua mão cefálica. realiza uma anteflexão da cabeça
sobre seu antebraço. O polegar da outra mão encon-
que puxa o ângulo posterior da costela em lesão para
tra-se apoiado sobre o ângulo anterior da costela.
cima.
(Fig. li-+)
Lesão de inspiração em braço de bomba
- Para a correção. durante uma expiração
- Paciente em decúbito lateral. sobre o lado corretiva do paciente. o terapeuta realiza uma an-
oposto à lesão. braço superior contra seu corpo. teflexão da cabeça com seu antebraço. puxa o
ângulo posterior para cima e empurra o ângulo
- O terapeuta em pé à cabeceira do paciente. anterior para baixo. Em seguida mantém esta cor-
Na frente. coloca seu polegar sobre o bordo supe- reção durante uma nova inspiração do paciente.

FlCURA 112

113
FIGURA 113

FIGURA 114

Lesão de inspiração em alça de balde _L_e_sG_lo_d


e expl_'J'_a_ça_-
O_e_II_1_a_Iç_'a de ba Ide _

- Paciente em decúbito dorsal, cabeça inclina- - O paciente encontra-se em decúbito lateral sobre
da para o lado da lesão. o lado oposto à lesão. Uma almofada sob o tórax abre o
gradeado costal. O braço superior encontra-se elevado.
- O terapeuta em pé à cabeceira do pacien-
te. scu polegar do lado da lesão apóia-se lateral- - O terapeuta em pé. atrás do paciente. Sua
mente sobre o bordo superior da costela. A mão mão caudal em bracelete polegar-indicador sob a
oposta mantém a cabeça em inc Iinação lateral. costela em lesão. A mão cefálica fixa a elevação do
(Fig. 115) braço. (Fig. 116)

- Para a correção. durante uma expiração cor- - Para a correção, durante uma inspiração
retiva do paciente, o terapeuta empurra a costela corretiva do paciente, o terapeuta empurra a costela
para baixo. depois mantém este empurrar durante para cima. depois mantém este empurrar durante a
uma nova inspiração. expiração.

114
Lesões dl/pias de costela e vértebra
--~-----

É re lati varnen te freq üen te encon trar lesão


dupla de uma costela e sua vértebra correspon-
dente. Também é freqüente não podermos corrigir
uma ou outra separadamente. Nestes casos. é
necessário recorrer a um desbloqueio das articu-
lações posteriores: corrigindo as duas lesões ao
mesmo tempo ou. o que é mais comum, corrigin-
do a costela e permitindo que a vértebra seja se-
cundariamente corrigida. Duas manobras são
possíveis: a de Sutherland para D4 a D 10 e a de
Cathie para as três primeiras dorsais. O princípio
é o mesmo para ambas: bloquear a costela e fazer
a vértebra girar.

Correção de Sutherland
- -- ---

- Paciente sentado.

- O terapeuta do mesmo lado da lesão. Com


suas duas mãos em bracelete polegar-indicador, cir-
cunda a costela. tomando o cuidado de respeitar sua
obliqüidade anterior e a defasagem entre a porção
posterior e a anterior.
FlCURA 115

FlCURA / /6

- Para a correção. o paciente leva o peso do


tronco para as mãos. em bracelete. do terapeuta. Isto
bloqueia o movimento da costela. Sem girar a cabe- Esta manobra de Cathie é de realização relati-
ça. nem mover o braço. durante uma expiração. ele vamente difícil. No entanto, é a única possibilida-
recua lentamente o ombro oposto. Conserva esta po- de de corrigir ao mesmo tempo as lesões de
sição durante o período de apnéia. depois. durante costela e vértebra. A coluna dorsal superior é a
uma inspiração. realiza um novo recuo do ombro. região das compensações ascendentes e descen-
(Fig. 117) dentes. É uma região sempre muito difícil.

115
FIGURA 117

- O paciente. em decúbito dorsal. coloca seu


braço oposto à lesão sobre seu peito. Cruza. em
seguida. o outro braço, prendendo solidamente o
ombro oposto à lesão.

- O terapeuta. em pé do lado oposto à lesão.


coloca sua eminência tenar ou. o que torna a mano-
bra muito mais fácil, uma bolinha dura (bola de
golfe) sob a transversa em lesão. Em seguida o co-
tovelo do paciente acima desta transversa, e depois
apóia seu próprio peito sobre este cotovelo. Sua FIGURA 118

mão cefálica coloca-se sob a cabeça do paciente.


(Fig. 118) Após o período de apnéia. durante a expiração.
apoiando com força seu peito sobre o cotovelo. rea-
- Para a correção. durante uma inspiração, o Iiza uma circundução da cabeça para o lado oposto
terapeuta leva a cabeça do paciente para uma flexão à lesão; esta circundução traz o queixo sobre o es-
(póstero- flexão) e lateroflexão para o lado da lesão. terno. (Fig. 118A)

FIGURA us»

116
~ '" ~ ~ Oi

AS CERVICAIS

Inexplicavelmente. os terapeutas têm muito espinhal. É a região vertebral onde a medula espi-
medo de abordar a região cervical. Acreditando que nhal é mais espessa por causa do bulbo raquidiano e
corre riscos, o médico prefere, com freqüência. da inervação do membro superior. mas também é a
nada fazer e deixar o paciente sozinho com seus região onde a luz do canal medular é mais estreita.
problemas. A grande maioria das artroses cervicais Vimos em fisiologia que tudo nessa região era dis-
origina-se a partir deste fato. A região cervical não posto para evitar escorregamentos laterais (uncus) e
é mais frágil do que as demais regiões da coluna. É para acentuar os movimentos de báscula (bico na
apenas mais sensível e as razões fisiológicas já fo- região inferior do corpo e rampa correspondente na
ram apontadas. Ao tornar-se "ligamento cervical região superior do corpo situado abaixo). É impor-
posterior". os ligamentos supra-espinhosos distan- tante lembrarmos aqui que, considerando a orienta-
ciam-se das espinhosas mas permanecem a elas li- ção das facetas articulares que tendem à horizontaliza-
gados por pequenos tratos fibrosos. Todas essas ção, e considerando sua disposição de lado e outro
pequenas formações fibrosas são receptores sensiti- do canal medular, todos os movimentos desta colu-
vos que informam sobre as posições e movimentos na inferior são realizados sobre um único parâmetro
da cabeça. Se forem permanentemente tensionadas de escorregarnento das facetas. As lesões desta re-
por um trauma ou lesão. tornam-se rapidamente gião terão apenas um único parâmetro. Nesta re-
hiperálgicas. Estas dores agudas costumam ser mais gião. as vértebras não seguem as leis de Fryette,
graves do que as lesões que as causaram. não há lesão em R.S., não há lesão em S.R., e a
A coluna cervical não pode ser comparada aos coluna cervical inferior realiza apenas movimentos
dois outros segmentos raquidianos. Anatomicamente, de extensão (anteflexão), de flexão (póstero-flexão)
é constituída para a proteção da medula espinhal. Fi- e movimentos laterais de lateroflexão-rotação para
siologicamente. tanto na função dinâmica quanto na o mesmo lado.
estática, tem uma mecânica descendente. Na função
dinâmica, seu papel é de orientação do olhar; na fun- A. - A lesão de anteriorização ou de exten-
ção estática. de equilíbrio da cabeça. Com o estudo da são é uma lesão cada vez mais encontrada. Trata-
fisiologia vimos o quanto estas duas funções são dese- se do clássico "chicote" dos acidentes de auto-
quilibradas pela falta de ponto fixo muscular. móvel. As facetas abrem-se atrás em desabitação.
Pedagogicamente. o que chamamos coluna mas não à frente. É uma lesão muito dolorosa vis-
cervical deve ser separado em duas partes distintas: to que a anteriorização lensiona o trato fibroso do
uma inferior, constituída pelas articulações C2-C3. qual falamos há pouco. Para estas lesões foi inven-
C3-C4, C4-CS, C6-C7, C7-C8(DI); e uma superior. tado o colar de minerva em espuma. que. acredita-
constituída por duas articulações, a occipito- mos. é sempre inadequadamente usado. pois não
atloidiana e a atlas-axoidiana. constitui uma sustentação suficiente nos casos de
traumas graves. Sua única utilidade é evitar movi-
mentos dolorosos. Se usado durante muito tempo e
MECANISMOS DAS LESÕES sem um tratamento paralelo, fixa a lesão sem cor-
rigi-la. tornando a região muito mais difícil de ser
COLUNA CERVICAL INFERIOR tratada quanto mais longa tiver sido a imobiliza-
ção. Pessoalmente. corrigimos numerosas lesões
Acabamos de lembrar que a anatomia da colu- anteriores em uma única sessão. Este inadequado
na cervical inferior é destinada à proteção do eixo rninerva é fonte de artroses secundárias, visto que

J 17
o menisco articular. escorregado para trás nesta anteriores. três posteriores. duas laterais. duas ditas
lesão. fixa a vértebra em extensão. pseudo-rotação. uma traumática.

B. - O "bico" da superfície vertebral inferior LESÕES ANTERIORES


e a "rampa" da superfície inferior limitam conside-
ravelmente as possibilidades de flexão. O mesmo A. - Na lesão anterior bilateral. os dois côndi-
ocorre com as espinhosas que, bifurcadas em sua los escorregam para a frente subindo. mas não po-
extremidade, encaixam-se umas nas outras. As le- dem escorregar para trás. A flexão occipital é
sões posteriores por imbricação são praticamente possível. a extensão. irnposxível. No entanto. quan-
inexistentes na região cervical. to a esta lesão. devemos distinguir dois casos dife-
rentes em todos os aspectos.
c. - As lesões laterais são as mais freqüentes.
Devemos lembrar aqui que a obliqüidade para baixo I. - Os dois côndilos instalaram-se em lesão
e para trás das facetas articulares aumenta de cima ao mesmo tempo, em geral por um movimento de
para baixo. Esta conformação anatômica faz com flexão ou extensão por tensão reativa. É o que ocor-
que. sendo as facelas articulares mais horizontais em re nas acelerações brutais. nas freadas imprevistas.
cima, a rotação superior domina superiormente; sen- nas contrações prolongadas da musculatura poste-
do mais verticais embaixo. domina inferiormente a rior quando a cabeça é mantida muito tempo eleva-
lateroflexão. Estas lesões laterais são em geral de da etc.: é a verdadeira lesão bilateral.
compensação. isto é. lesões secundárias.
2. - Os dois côndilos instalaram-se em lesão
um após o outro por razões diferentes. Uma primei-
COLUNA CERVICAL SUPERIOR ra lesão unilateral não foi corrigida e. secundaria-
mente. uma segunda lesão anterior instalou-se do
As duas articulações da coluna cervical superior lado oposto. O tipo de lesão bilateral que mais en-
são articulações clássicas com cápsula e sinóvia. Aqui. contramos foi aquele devido à lesão occipital ante-
não há disco intervertebral nem facetas direcionais. rior direita. obstétrica. Infelizmente, na maioria dos
A articulação superior coloca em presença os casos. a primeira lesão tornou-se crônica. estrutural
dois côndilos do occipital e as superfícies articula- e impossível de ser corrigida. Portanto. aqui não se
res do atlas. O occipital pertence a dois sistemas trata mais de uma verdadeira lesão bilateral. deven-
articulares: ao sistema craniano. por meio da articu- do ser consideradas como duas lesões distintas. que
lação esfeno-basilar. e ao sistema cervical. por meio devem ser corrigidas separadamente. com vários
de seus côndilos. Na região cervical o denominare- dias de intervalo. Mais adiante retornaremos a este
mos CO e reservaremos o nome occipital para o ponto.
movimento craniano.
A articulação inferior é constituída por dois sis- Estas lesões bi laterais anteriores levam o quei-
temas articulares: o arco anterior do atlas e odontói- xo para cima. Para conservar a horizontal idade do
de; e as massas laterais do atlas e axis. Da mesma olhar. o indivíduo avança a cabeça e deita sua 101'-
forma que o occipital. o axis pertence a dois siste- dose cervical. Por outro lado. a flexão occipital pro-
mas: sua face superior forma com o atlas a articula- voca uma flexão (pósrero-flexão) de toda a coluna
ção inferior: e sua face inferior articula-se com C3. cervical inferior. O paciente parece ter uma nuca
Denominaremos esta segunda articulação de C2. curta. As rotações da cabeça encontram-se limitadas
Cada articulação tem um movimento principal: nos dois sentidos.
flexão-extensão para o occipital e rotação para o
atlas. Tem também movimentos secundários: rota- B. - A lesão anterior unilateral é a mais fre-
ção-Iateroflexão para o occipital. e flexão-extensão qüente, podendo ser direita ou esquerda. A direita é
para o atlas. Sabemos que estes movimentos secun- em geral obstétrica ou adquirida nos primeiros me-
dários controlam. freiam e interrompem os movi- ses de vida. É uma lesão fisiológica que se produz
mentos principais. durante uma rotação da cabeça. com o côndilo
oposto à rotação. permanecendo anterior e o con-
Articulação CO/C! junto dos dois côndilos escorregando lateralmente
para o lado da rotação. Em uma lesão anterior direi-
As lesões do occipital predominam nesta re- ta, o occipital gira para a esquerda e inclina-se para
gião. Acreditamos serem em número de treze: cinco a direita.

118
Esta lesão coloca o ligamento occipito-odon- lado oposto. Trata-se ainda de duas lesões sucessi-
tóideo em tensão permanente. Vale lembrar que ele vas que ocorrem em momentos diferentes. Apresen-
é o freio da rotação do atlas sobre o axis. Limita, ta, assim. todos os sinais de uma lesão anterior
dessa forma, consideravelmente, toda a rotação da unilateral. isto é. anteriorização do côndilo e escor-
coluna cervical superior ou mesmo a torna impossí- regarnento lateral do occipital, ao que se vem juntar
vel. Vamos utilizar este fato no exame. uma segunda rotação no mesmo sentido.

LESÕES POSTERIORES LESÃO OCClPITAL DE AFUNDAMENTO

Como nas lesões precedentes. as lesões poste- Esta lesão é uma verdadeira pequena subluxa-
riores podem ser bi ou unilaterais. ção. As superfícies articulares saíram de suas possi-
bilidades fisiológicas e é sempre devida a um
A. - A lesão bilateral é a mais comum. Os traumatismo direto sobre a cabeça. É o primeiro
dois côndilos escorregam para trás e sobem. mas estágio antes da fratura da odontóide. O diagnóstico
não escorregam para a frente. O occipital faz a ex- é fácil: o occipital encontra-se inteiramente blo-
tensão. mas não a flexão. O paciente não consegue queado. não é possível nenhum movimento, e o
avançar o queixo. Esta extensão occipital leva toda pescoço encontra-se totalmente rígido. Deve ser tra-
a coluna cervical para uma extensão permanente. O tada por meio de pompages, após uma cuidadosa
paciente parece ter o pescoço aumentado. É uma verificação radiográfica da odontóide.
atitude rígida. Como não pode elevar a cabeça, o
indivíduo inclina-se para trás para olhar o teto. Articulação C I/C2

B. - As lesões posteriores unilaterais são. na O atlas pode ser considerado como um menis-
realidade. lesões bilaterais nas quais um único côn- co entre o occipital e o atlas. e as lesões deste sem-
dilo permaneceu em lesão. O processo de lesão é o pre são lesões de rotação secundárias a uma lesão
mesmo. O escorregamento posterior de um côndilo occipital. A vertical idade da cabeça é um imperati-
não é fisiológico. Na rotação da cabeça. é sempre o vo absoluto da estática, da mesma forma que a ho-
avanço do côndilo oposto que acompanha o movi- rizontalidade da linha do olhar. Isto faz com que
mento. A lesão posterior unilateral não é LIma lesão nas rotações permanentes do occipital o atlas deva
de rotação, mas uma lesão de extensão. que deve compensar esta rotação por uma rotação inversa.
ser considerada como uma lesão bilateral e corrigi- Uma lesão anterior direita do occipital leva a uma
da como tal. Não é acompanhada de tensão do liga- rotação esquerda. o que fará o atlas posicionar-se
mento occipito-odontóideo nem de escorregamento em rotação direita e vice-versa.
Iateral do occi pi tal. A rotação do atlas é apenas uma compensação
e em geral ocorre somente na posição vertical. Com
LESÕES DE ESCORREGAMENTO LATERAL o paciente em decúbito. ela não tem razão de ser.
No entanto. esta compensação pode transformar-se
O escorregamento lateral do occipital tem em lesão e acompanhar a lesão occipital. É raro que
como objetivo fisiológico permitir à rotação occi- persista após o desaparecimento da lesão occipital.
pital tensionar o ligamento occipito-odontóideo
lateral. Nestas lesões, um pouco particulares (en-
contramos muitas em jogadres de futebol), o occi- EXAME
pital escorrega lateralmente e sobe. o que acarreta
uma leve inclinação lateral para o lado oposto. Po- EXAME GERAL
- - ------- ----------
dem ser traumáticas, como nos casos que acabamos
de citar, ou advir de uma rotação occipital sem Da mesma forma que preconizamos para os
avanço do côndilo. demais segmentos vertebrais. um exame especial
para o segmento cervical deve constar do exame
LESÕES DE PSEUDO-ROTAÇÃO geral. por duas razões importantes. Primeiro porque
é de fácil realização e, segundo, porque permite um
Tudo que dissemos com respeito à dupla lesão diagnóstico preciso que um simples exame palpató-
anterior aplica-se à lesão dita de pseudo-rotação. rio nem sempre possibilita.
Uma primeira lesão anterior é agravada. em um se- Fisiologicamente, as duas colunas cervicais
gundo momento. por uma lesão posterior para o não são feitas para compensarem-se mutuamente.

119
Em fisiologia vimos que a coluna cervical superior pode detectar o início de um movi meto do tronco
tem uma função estática de equilíbrio da cabeça nos que venha a compensar uma insuficiência cervical.
movimentos cervicais. A coluna cervical inferior
tem uma função dinâmica. deslocamentos cefálicos. A. - Em um primeiro tempo. o paciente reali-
e uma função estática. equilíbrio da cabeça em des- za lentamente os movimentos cervicais.
locamentos do corpo. Os imperativos da posição da
cabeça fazem a coluna cervical inferior nunca com- - Se a anteflexão for normal. o queixo apóia-
pensar os desequilíbrios estáticos. Não existe esco- se sobre o esterno. (Fig. 120)
liose estática cervical. Por outro lado. em movi-
mentos voluntários da cabeça. as duas colunas são - Se a póstero- flexão for normal. o paciente
levadas pelos mesmos músculos e podem se com- olha facilmente para o teto. (Fig. 121)
plementar mutuamente.
- Se a rotação for normal. o queixo coloca-se
- A anteflexão começa em cima por uma ex- acima do ombro. (Fig. 122)
tensão occipital: depois. termina por meio de um
enrolamento para a frente da coluna cervical infe- - A laterotlexão normal encontra-se entre 25 e
rior (extensão). 30 graus.

- A póstero-ilexão começa embaixo por um de- No primeiro teste o terapeuta notará as limita-
senrolamento da coluna cervical inferior (flexão): depois. ções visíveis. Uma limitação bilateral é em geral
a partir da posição vertical, termina por uma báscula da devida a uma artrose importante. Uma limitação
cabeça para trás devida a uma flexão occipital. unilateral com tensão e dor muscular é. evidente-

- A rotação inicia-se em cima: primeiro uma


rotação pura da coluna cervical superior (20 graus).
depois uma rotação-Iateroflexão da coluna cervical
inferior.

- A lateroflexão inicia-se embaixo: é devida


inteiramente à coluna cervical inferior. cujo parâ-
metro de rotação se compensa na região dorsal alta.

Para este exame o paciente pode encontrar-se


em pé ou sentado sobre uma mesa. em frente ao
terapeuta. (Fig. 119) Este coloca suas mãos sobre os
ombros do paciente na região da base do pescoço. os
dois polegares sobre as clavículas na frente. os dedos
sobre as espinhas das escápulas atrás. Desta forma. FlCURA 120

FICURA 119 FlCURA 121

120
- Se a extensão occipital ocorre perfeitamen-
te. a limitação é da coluna cervical inferior. A limi-
tação é provavelmente devida a uma tensão dos
músculos da nuca (semi-espinhal da cabeça).

2. - Partindo da posição de anreflexão, o indi-


víduo eleva a cabeça lentamente. É um movimento
que parte de baixo. Enrola sua coluna cervical infe-
rior que imbrica sucessivamente as vértebras até a
posição vertical. Eleva o queixo por meio de uma
flexão occipital para terminar esta póstero-flexão e
olhar o teto.

- Se o queixo eleva-se desde o início. prova-


velmente trata-se de uma impossibilidade ou difi-
FIGURA 122 culdade ele enrolamento para trás da coluna cervical
inferior. Talvez haja nesta região uma lesão ante-
rior de desabitação. Sabemos que estas lesões lo-
mente. resultado de uma contratura ou retração. calizam-se preferencialmente em C4 ou CS.
Uma limitação unilateral pura. sem tensão. é em
geral devida a uma lesão osteopática para o lado - Se a coluna cervical inferior enrola-se bem.
oposto (vai no sentido da lesão). mas a cabeça não bascula para trás e o paciente
inclina-se para olhar o teto. talvez haja uma lesão
B. - Em um segundo teste, se o terapeuta occipital posterior.
constatou uma limitação. os movimentos são reto-
mados com lentidão, se necessário. subdivididos. Estes dois primeiros testes de mobilidade são
complementados por um terceiro que se refere à
I. - O paciente realiza uma ante flexão da ca- mobilidade occipital. Fazendo escorregar o occipi-
beça e coluna cervical. O movimento começa em tal para a frente, o paciente avança o queixo, de-
cima. Realiza primeiro uma extensão occipital pois. faz com que recue por um escorregamento
"crescendo" ligeiramente. mas. sobretudo. colocan- posterior. Em caso de lesão anterior ou posterior.
do o queixo para dentro. Em seguida, enrola sua isto é impossível ou muito difícil para o lado oposto
coluna cervical inferior realizando uma extensão à lesão. (Fig. 123)
para a frente.
3. - O terapeuta constatou limitação de rotação
- Se o queixo não entra, a limitação é da colu- para um lado. O movimento é realizado por duas
na cervical superior. O occipital não escorrega para rotações conjugadas: a da coluna cervical superior
trás em extensão. Pode estar em lesão anterior. (20 graus), que é pura, e a da coluna cervical inferior

FIGURA 123

121
que se acompanha por uma lateroflexão. (Fig. 124) A - Se o movimento é possível. a coluna cervi-
limitação pode estar localizada em qualquer dos dois cal superior move-se bem para o lado da limitação:
níveis. A possível lesão da coluna cervical superior é esta. portanto. deve estar na coluna cervical infe-
simples de ser constatada. A coluna cervical inferior rior. Sabendo que nesta região a rotação é sobretudo
só pode realizar uma rotação-Iateroflexão para o superior. trata-se talvez de uma lesão de C2 ou,
mesmo lado. para obter uma lateroflexão pura: a co- mais provavelmente, uma lesão de C3.
luna cervical superior deve realizar uma rotação de
compensação para o lado oposto. Para este teste. o - Se o movimento for impossível ou muito
terapeuta solicita ao paciente levar o queixo sobre o limitado (a rotação dorsal alta participa sempre
ombro do lado oposto à limitação e inclinar a cabeça desta compensação), trata-se provavelmente de
para este mesmo lado. Então. solicita que olhe para uma lesão occipital anterior para o lado da li-
a frente. conservando toda a laterotlexão. o que só mitação. Lembremo-nos de que a rotação occipi-
pode fazer por uma rotação oposta da coluna cervical tal coloca o ligamento occi pi to-odon tói deo em
superior. isto é. realizando uma rotação para o lado tensão, comprometendo a rotação de toda a coluna
da limitação. (Fig. 125) dorsal superior.

FlCURA 12-1

FlCURA 125

122
- Se o movimento for simplesmente limitado, meio de !)()I11!){{ges dos escalenos. A di íerença entre
trata-se provavelmente de uma lesão occipital uni- as duas formas de irradiação é simples. Uma dor
lateral posterior para o lado oposto à limitação. precisa. seguindo um trajeto nervoso - radial. cu-
bital. mediano - é certamente uma dor radicular.
.J.. - O teste de lateroflexão é mais elementar. Uma dor difusa, sem trajeto preciso. tem todas as
Não há lateroflexão ativa da coluna cervical supe- chances de ser devida a uma retração dos escalenos.
rior. Uma limitação visível para um lado encontra- As dores musculares são comuns na região cer-
se forçosamente na região da coluna cervical vical. Já esclarecemos a razão: o trato fibroso que
inferior. Sabendo que o máximo de rotação cervical liga as espinhosas ao ligamento cervical posterior.
situa-se na região das vértebras inferiores. trata-se Por outro lado. numerosos filamentos nervosos
provavelmente de uma lesão de CS, C6 ou C7 atravessam as massas musculares, em especial o
para o lado oposto à limitação. trapézio. Enfim, a fisiologia nos mostra que toda a
musculatura tônica desta região é destinada a duas
funções contraditórias: equilíbrio da cabeça e sus-
EXAME CERVICAL pensão escapular e torácica. As conseqüências são:
desequilíbrios, encurtamentos. retrações e contratu-
A 11({11111ese ras dolorosas que quase poderíamos classificar
como fisiológicas.
A cada exame segmentar. insistimos na necessi- Para o terapeuta, as dores osteopáticas nunca
dade de um interrogatório muito preciso que freqüen- são uma indicação segura. Uma mesma lesão pro-
temente é esquecido. Não vamos. uma vez mais. vocará dores à direita. em outra dores à esquerda.
retomar nossos argumentos. No entanto, na região em outra dores projetadas para baixo ou para cima
cervical, esta anamnese assume um aspecto particular. ou ainda nenhuma dor. Desta forma ocorre na re-
A forma das dores é importante para um bom gião cervical. mas algumas dores devidas a lesões
diagnóstico. V árias patologias sobrepõem-se nesta da região cervical inferior podem irradiar de forma
região. característica para regiões distantes. o que causa a
A artrose domina esta região, sinais de artrose confusão. As dores são sempre ao movimento. Uma
são visíveis em radiografias desde os 25 anos. As lesão de C4 pode causar dor na região infra-espi-
dores artrósicas manifestam-se essencialmente du- nhal. o que faz pensar em um problema de ombro.
rante os movimentos; mas nos movimentos para Uma lesão de C5 projeta dor entre as escápulas na
ambos os lados, as dores osteopáticas são. em geral. região de 04 ou 05: uma lesão de C6 na coluna
unilaterais. dorsal baixa entre 07 e D 12. Desta forma, podemos
Dores radiculares são freqüentes. Dissemos facilmente nos confundir com estas dores a distân-
que estas dores nunca são devidas a lesões osteopá- cia. Sempre devemos lembrar destas possibilidades.
ticas. Já vimos as razões. Repetimos constantemente que uma normaliza-
As cérvico-braquialgias são com freqüência ção articular tal qual a praticamos e ensinamos não
atribuídas erroneamente a uma lesão osteopática representa nenhum risco. Os acidentes em osteopa-
cervical. Podem ter duas origens, a mais clássica é a tia são uma lenda. O único perigo real é ser inefi-
osteofitose, a calcificação no canal medular do ciente. No entanto. podemos nos deparar com dois
grande ligamento comum posterior. O terapeuta casos para os quais a terapia manual deve dedicar
manual não tem realmente meios de combate a esta especial cuidado. Ambos referem-se à região
afecção. A segunda causa é menos conhecida, no cervical: síndrome de Lieou-Barré e fratura da
entanto acreditamos ser a mais freqüente. Parte im- odontóide. Não está em questão fazermos o diag-
portante do plexo braquial passa dentro da goteira nóstico destas afecções. mas a anamnese deve nos
subclávia da face superior da primeira costela, entre permitir suspei tal' da possi bi Iidade de existirem. A
as inserções do escaleno anterior e médio. É fáci I síndrorne de Lieou-Barré é a obliteração de uma
compreender que a retração ou contratura tão fre- das artérias vertebrais em geral por depósitos de
qüentes destes músculos leva comumente a uma colesterol. Caracteriza-se por vertigens causadas
constrição na região da goteira subclávia. É a causa por rotações da cabeça para um só lado. A fratura
de dores irradiadas para o membro superior que er- da odontóide ocorre por um traumatismo direto so-
roneamente classificamos dentro das nevralgias cér- bre o ápice do crânio. por um golpe direto ou por
vice-braquiais. Contrariamente às precedentes, o uma queda. Em ambos os casos o terapeuta manual
terapeuta manual pode fazer muito por estas dores. deve estar assistindo o cliente que está submetendo-
Frn alzumas sessões pode fazê-las desaparecer por se a um tratamento realizado por um especialista.

123
Palpação
- - -- espinhosa de C6, saliente no centro da bifurcação
de CS. Finalmente, o indicador depara com a espi-
A palpação cervical é fina e requer muito trei- nhosa de C7 em relevo. Esta palpação das espinho-
no. Ao contrário do que dizem alguns, inclusive sas em nada contribui para o diagnóstico. Sua
muitos falsos osteopatas. é impossível fazer um única utilidade é localizar as vértebras. A mais
diagnóstico da coluna cervical inferior por uma importante para a seqüência do diagnóstico é C4.
simples palpação. Nesta região. a lesão é sempre Voltaremos a ela mais adiante.
falta de mobilidade, nunca posição de vértebra. Afundando o indicador perpendicularmente ao
Apenas testes de mobilidade permitem um diagnós- pescoço à frente da massa muscular do trapézio su-
tico. Já na coluna cervical superior. é apalpação perior e abaixo da massa do esternocleido-occipito-
que permitirá um diagnóstico preciso. mastóideo, encontra-se uma massa óssea formada
pela sucessão das apófises articulares. Ao paI par le-
COLUNA CERVICAL INFERIOR vemente esta coluna lateral. sente-se pelas partes
moles uma sucessão de saliências e depressões.
Como cada espinhosa cervical tem uma forma Deve-se treinar cuidadosamente esta percepção. As
diferente. a palpação delas permite situar cada vér- saliências correpondern às articulações interapofisá-
tebra com precisão. Colocando o indicador no sul- rias, as depressões aos istmos que sobre cada vérte-
co interrnuscular posterior. podemos diferenciar bra separam a apófise articular superior da inferior.
cada uma das vértebras desde o occipital até C7. A extremidade do dedo. colocada em uma depres-
Em cima, entre a curva occipital e uma larga espi- são, situa com precisão o nível da vértebra. Para
nhosa. o indicador aloja-se facilmente em uma de- esta localização, a depressão mais importante e
pressão que corresponde à tuberosidade posterior mais fácil de ser localizada à palpação é a de C4. A
do atlas. que. em si, não é palpável. Descendo. técnica de pesquisa é fácil:
esta grande espinhosa é constituída em cima por
C2, bifurcada, no meio da qual se situa a espinho- - Cliente em decúbito dorsal.
sa de C3, menor. O ângulo superior dessa larga
protuberância corresponde a C2. o inferior a C3. - O terapeuta coloca suas duas mãos de cada
Descendo. imediatamente após C3, o indicador cai lado do pescoço do cliente, palmas giradas para
em outra depressão que corresponde à espinhosa cima. As extremidades dos dedos situam-se sobre
de C4. cuja bifurcação terminal encontra-se deita- as massas laterais. os anulares nas depressões de
da e é raramente palpável no fundo da depressão. C4. os outros próximos uns dos outros levando em
Continuando para baixo, o indicador encontra um consideração a convexidade anterior da coluna arti-
plano inclinado que corresponde a CS, cuja bifur- cular. (Fig. 126) Desta forma os anulares situam-se
cação terminal é oblíqua. No final deste plano in- sobre C4, os mínimos, sobre C3, os médios. sobre
clinado encontra-se uma pequena ponta que é a CS, os indicadores, sobre C6.

FICURA 126

124
COLUNA CERVICAL SUPERIOR os dois triângulos digástricos se encontrarão fechados.
Nas unilaterais apenas o lado em lesão estará fechado.
A palpação da coluna cervical superior requer O mesmo ocorrerá com as lesões posteriores. Se fo-
muito menos sensibilidade do que a da coluna cer- rem bilaterais. os dois triângulos estarão abertos. Nas
vical inferior. É realizada em torno do que a anato- unilaterais apenas aquele do lado da lesão.
mia chama "triângulo digástrico". Situa-se sob o Voltaremos às lesões unilaterais. Para diagnos-
conduto auditivo, atrás do lóbulo da orelha. entre a ticá-Ias a palpação é simples: um triângulo encon-
porção vertical da mandíbula na frente e o bordo tra-se mais aberto ou fechado do que o outro. Os
anterior da mastóide atrás. (Fig. 127) Em geral é sinais são menos evidentes nas lesões bilaterais. Os
fácil fazer entrar um dedo entre estas duas partes triângulos di gástricos não têm a mesma abertura. ao
ósseas verticais. contrário. variam muito de um indivíduo para outro.
O temporal encontra-se intimamente ligado ao No exame. é necessário acrescentar-se um teste ao
occipital pela porção petrosa e rnastoideana. Na dos triângulos. Consiste na palpação do intervalo
flexão, quando o occipital escorrega para a frente. entre o bordo occipital e a espinhosa de C2. Nas
carrega o temporal. Dessa forma. as mastóides lesões anteriores, os triângulos digástricos se en-
aproximam-se das mandíbulas e os triângulos di- contrarão fechados e o espaço occipital-C2 não
gástricos fecham-se. (Fig. 128) Na extensão, as existirá. Nas lesões posteriores, os triângulos di-
mastóides recuam e afastam-se das mandíbulas. os gástricos estarão abertos e o espaço occipital-C2,
triângulos digástricos abrem-se. (Fig. 129) Estes exagerado.
movimentos de abertura e fechamento são de fácil À anteriorização das lesões anteriores unilate-
percepção. É suficiente colocar os dois indicadores rais junta-se um escorregamento lateral de todo o
nos triângulos di gástricos, depois avançar e recuar occipital para o lado oposto. Este escorregarnento
o queixo. lateral também modifica a posição das mastóides.
Nas lesões, encontram-se os mesmos desloca- (Fig. 130) Do lado do escorregamento lateral, a
mentos das mastóides. Nas lesões anteriores bilaterais, mastóide sobe e torna-se saliente: do lado oposto.
desce e afunda. Em uma lesão anterior unilateral,
do lado da lesão, o triângulo digástrico será mais
fechado e a mastóide mais baixa e afundada.
O exame palpatório da cervical superior é rea-
lizado com o paciente em decúbito dorsal.

FIGURA 127
FIGURA 129

FIGURA 128 FIGURA 130

125
- o terapeuta à cabeceira do paciente: dutos auditivos externos (Fig. 133). de tal forma que
a porção superior destes dedos apóiem-se contra a
I. - Coloca seus indicadores nos triângulos mandíbula e a inferior contra as mastóides. Dessa
digástricos do paciente. (Fig. 131) Tal posição nem fo 1111 a o terapeuta aval ia se uma das mastóides en-
sempre permite uma boa avaliação da abertura e da contra-se mais afundada e a outra mais saliente.
di ferença entre os dois lados. A melhor técnica con-
siste em mover os dedos de cima para baixo dentro As lesões posteriores unilaterais não provo-
do espaço do triângulo. Torna-se. então. fácil perce- cam escorregarnento lateral do occipital. O único
ber a diferença de largura dos triângulos. sinal palpatório é a abertura do triângulo digás-
trico do lado da lesão. Ele será acrescentado ao
2. - Coloca a extremidade dos indicadores exame geral que descrevemos e às linhas do rosto.
sob as pontas das mastóides e julga se uma é mais que ainda examinaremos.
baixa do que a outra. (Fig. 132) As lesões de escorregamento lateral julgam-
se apenas pela posição das mastóides. Do lado do
3. - Elevando os lóbulos das orelhas. ele colo- escorregamento lateral é mais alta e saliente, do
ca os dois indicadores verticalmente contra os con- outro, mais baixa e afundada.
Nas lesões de pseudo-rotação, os sinais das
duas lesões juntam-se uns aos outros. Do lado da
anteriorização, o triângulo digástrico encontra-se
mais fechado e a mastóidc. mais baixa e afundada:
do lado da posteriorização o triângulo encontra-se
mais aberto e a mastóide. mais alta e saliente.
Um último teste encerra o exame da coluna
cervical superior. Em posição normal. é impossí-
vel pai par o atlas. Às vezes. em casos de triângu-
los digástricos muito abertos. podemos sentir suas
massas laterais. lsto é raro. Em lesões unilaterais.
em posição vertical e apenas em posição vertical.
uma rotação inversa do atlas compensa uma rota-
ção de lesão do occipital. Em lesões anteriores
rJGURA 13/ acompanham-se por um pequeno escorregarnento
lateral que também compensa o escorregarnento la-
teral do occipital. Assim. por exemplo. na clássica
lesão anterior direita. em posição vertical. o atlas
gira e escorrega para a direita. Sua massa lateral
direita é. então. perceptível no fundo do triângulo
di gástrico se este estiver suficientemente aberto.
sobretudo o arco posterior. saliente para trás do

FIGURA /32 FIGURA 133

126
lado direito. que empurra as partes moles e faz tário sem mexer a cabeça. toda a região cervical infe-
desaparecer o diedro entre a coluna cervical e o rior é irresistivelmente levada para uma rotação para o
bordo occipital. mesmo lado. Todas as vértebras posicionam-se nesta
rotação. É isto que utilizaremos em nosso teste de
- Paciente em pé ou sentado. mobil idade.
Com o mesmo objetivo. o teste de Sutherland
- O terapeuta atrás do paciente. A partir da utiliza ínfimos movimentos do ombro. A pequena ele-
inserção externa do trapézio sobre o occipital. vação (2 em) ou até mesmo a intenção de elevar o
afunda seu indicador em direção à coluna cervi- ombro poxiciona as vértebras cervicais em laterofle-
cal seguindo a porção horizontal do bordo occi- xão-rotação para este lado (concavidade). Um abaixa-
pi ta I. (Fig. 134) Quando tudo esti ver normal. a mento tem o mesmo efeito para o lado oposto.
extremidade do indicador percebe facilmente um Para todos estes testes de mobilidade o tera-
nítido ângulo entre o bordo occipital e a coluna peuta utiliza a mesma posição:
cervical. Quando houver uma rotação occipital de
lesão. este ângulo não existe do lado da lesão na - Paciente em decúbito dorsal.
anteriorização. não ex iste do lado oposto na pos-
teriorização. - O terapeuta sentado à cabeceira. coloca seus
Na ausência de lesão occipital. este último leste dois indicadores de um lado e outro sobre as massas
permite julgar uma eventual lesão do atlas sobre o axis. laterais da vértebra a ser examinada. orientando-os
perpendicularmente ao pescoço. (Fig. 135) Consta-
tamos que a melhor forma de realizar o teste é a
TESTES DE MOBILIDADE

Os testes de mobilidade não apresentam inte-


resse no exame da coluna cervical superior ou. mais
exatamente. já foram realizados durante o exame
geral. Já no exame da coluna cervical inferior são
indispensáveis para o diagnóstico. Utilizam movi-
mentos dos olhos ou dos ombros e não movimentos
da cabeça ou pescoço.
A fisiologia da estática mostrou que os múscu-
los oculares não se destinam à orientação dos olhos.
mas ao equilíbrio durante os deslocamentos da ca-
beça. A visão foveal tem um cone de 15 graus: a
orientação da visão é realizada por deslocamentos
da cabeça. Não seguimos uma bola de tênis com os
olhos mas com movimentos da cabeça. Quando orien-
tamos o olhar lateralmente por um movimento volun-

FIGURA 13-1 FlCURA 135

127
partir de C4, depois subir e descer tantos dedos frente em desabitação. O movi mento de retorno (:
quanto necessário. Após posicionar os indicadores. ainda mais facilmente perceptível.
alongamos os médios posicionando suas extremida-
des sob as massas laterais. (Fig. 136) A vértebra - Se a vértebra examinada escorrega bem para
encontra-se. assim. presa entre quatro dedos. posi- a frente. é sinal de que vai bem em desabitação.
ção que utilizaremos para os testes. mas também
para as manobras de correção finas. - Fazendo os dedos da direita e depois os da
esquerda descerem, pode-se bloquear a vértebra de
PRIMEIRO TESTE baixo. Uma tração lateral fará a vértebra girar para
o lado oposto. Como a vértebra cervical move-se
As facetas articulares cervicais são oblíquas para seguindo um único parâmetro. na rotação ela se im-
trás e para baixo. Mais horizontais em cima, a obli- bricará de um lado e se desabitará do lado oposto.
qüidade delas aumenta descendo e as facetas vertica-
lizarn-se progressivamente. Se traçarmos sobre um * Se girar bem dos dois lados. em irnbricação e
desenho todas as linhas articulares (Fig 137). elas desabitação. não se encontra em lesão.
convergirão para a frente em direção a um ponto que
corresponde mais ou menos à ponta do nariz. * Se girar bem apenas para um lado, encontra-
se em lesão para este lado.
- Puxando delicadamente os quatro dedos
para cima e para a frente em direção à ponta do '" Se não girar para lado algum, encontra-se em
nariz. é possível fazer a vértebra bascular para a lesão de anteriorização e não pode realizar nenhu-
ma irnbricação.

Este teste de grande fineza requer muito treino


e sensibilidade, mas leva a uma técnica de trabalho
maravilhosa e sem riscos. mesmo em grandes trau-
matisrnos. Aplica-se sobretudo em pacientes hipe-
rálgicos. Voltaremos ao assunto.

SEGUNDO TESTE

Este teste utiliza os movimentos dos olhos.

- Os dedos indicadores e médios do terapeuta


são colocados dos dois lados da cervical do pacien-
te apoiando levemente sobre as massas laterais da
vértebra a ser examinada.

FIGURA 13ó FIGURA 137

128
FlCURA /5-1

lI. - O paciente encontra-se sentado sobre duas correções indiretas sobre a vértebra inferior
uma cadeira. que imbrica as facetas uma após a outra sob a vérte-
bra em lesão. Assim, em uma lesão anterior de C4.
- O terapeuta em pé em frente ao paciente uma das duas manobras laterais que acabamos de
prende seu dedo médio do lado da lesão sob a mas- descrever é aplicada à direita e à esquerda sobre as
sa lateral da vértebra a ser corrigida. A outra mão massas laterais de C5.
encontra-se aberta sobre a face do paciente. O tera-
peuta deita a cabeça do paciente na palma de sua
mão do lado da lesão. colocando assim a coluna
cervical em lateroflexão e depois, por meio de uma
circundução, leva a cabeça para uma rotação corre-
tiva. (Fig. ]55)

- O bloqueio é cuidadosamente mantido e a


correção é obtida por uma inspiração por meio de
uma tração rápida do dedo médio (fI'USt) sobre a
massa lateral.

LESÃO ANTERIOR

L - Paciente em decúbito dorsal.

- O terapeuta, sentado à cabeceira do pacien-


te. coloca seus dois indicadores esticados e sobre-
postos. sob a espinhosa da vértebra abaixo daquela
a ser corrigida. (Fig. ] 56)

- A correção é obtida por meio de elevações


sucessivas e progressivas dos dois indicadores que
obrigam a vértebra em lesão a ir em imbricação,
isto durante as expirações.

Il. - Esta segunda normalização é freqüente-


mente necessária em lesões antigas. É realizada por FlCURA /55

135
FlCURA 156

NORMALIZAÇÕES DA COLUNA LESÃO ANTERIOR UNILATERAL


CERVICAL SUPERIOR
Nesta região os bloqueios são muito importan-
LESÃO ANTERIOR BILATERAL tes e devemos entendê-los bem para poder executá-
los corretamente. Como a anteriorização é uma
- Paciente em decúbito dorsal. tlexão occipital. a cabeça é colocada em extensão
por um recuo do queixo. Nesta lesão, o occipital
- O terapeuta em pé. à cabeceira do paciente.
com uma das mãos sobre a linha curva occipital
superior obedecendo à técnica que já descrevemos
para as ponipages cervicais. A outra mão encontra-
se plana sobre a face do paciente, a palma apoiada
sobre o frontal, o indicador e o anular colocados de
um lado e do outro do nariz apoiados sobre os sinus
maxilares. (Fig. 157)

- A correção é obtida por uma inspiração tra-


cionando a mão occipital e empurrando para baixo
com a outra mão o frontal e os sinus. Esta tração e
o empurrar são mantidos durante a expiração.

LESÃO POSTERIOR BILATERAL

- Paciente em decúbito dorsal.

- O terapeuta em pé à cabeceira do paciente.


com uma das mãos sobre a linha curva occipital su-
perior e a outra mantendo o queixo em sua palma. As
duas mãos colocam a cabeça em uma posição de
flexão occipital com o queixo elevado. (Fig. 158)

- A correção é obtida por meio de uma peque-


na correção rápida das duas mãos ao mesmo tempo
(tms!).
FlCURA 157

136
FlCURA 158

realizou um escorregarnento lateral para o lado I. - O terapeuta encontra-se em pé do lado da


oposto à lesão e a cabeça desta forma posicionou-se lesão com seu braço anterior contornando a cabeça
em lateroflexão para o lado da lesão. Uma laterofle- do paciente e a mão plana sobre o ápice do crânio
xão para o lado oposto à lesão facilitará, portanto. a com o queixo do paciente apoiado na prega de seu
correção de escorregarnento lateral e abrirá o inter- cotovelo. Deve levar a cabeça para uma extensão
valo entre o côndilo lesado e o atlas. Trata-se. é occipital, em laterotlexão para o lado oposto à lesão
claro. de uma lateroflexão occipital e não cervical. e rotação para o lado da lesão. Para impedir a rota-
Ela criará um ponto fixo sobre o côndilo que não se ção do atlas o polegar e o indicador da outra mão
encontra em lesão e este ponto permitirá a rotação apóiam-se sobre o arco posterior do lado da lesão.
corretiva. (Fig. 159) (Fig. 160)

- Paciente sentado sobre uma cadeira.

FlCURA 159 F1CURA 160

137
- A correção é obtida por um pequeno trust pois, em um segundo tempo. após um bom preparo
exagerando a rotação. com pontpages, "tentar" corrigir a lesão anterior.

Il. - O terapeuta encontra-se em pé atrás do LESÃO DE ESCORREGAMENTO LATERAL


-- --- -----
paciente. Este em anteflexão completa e em rotação
para o lado da lesão pousa sua face oposta na palma 1. - Paciente em decúbito dorsal. com a cabe-
da mão anterior do terapeuta. A descontração com- ça girada para o lado oposto à lesão.
pleta do paciente é aqui indispensável. Esta posição
coloca automaticamente o occipital nas posições - O terapeuta em pé. à cabeceira do paciente
que já descrevemos anteriormente. O indicador da com o indicador e o médio do lado oposto ao escor-
outra mão apóia-se sobre o arco posterior do atlas regarnento prendendo a ponta da rnastóide. O indi-
do lado da lesão. (Fig. 161) cador da outra mão está dobrado e apoiado sobre a
rnastóide superior sob o lóbulo da orelha correspon-
- A correção é obtida por um pequeno trust dente. o polegar encontra-se sobre a mandíbula.
sobre o queixo no sentido da rotação corretiva. (Fig. 162)

LESÃO POSTERIOR UNILATERAL


lI. - A segunda correção é comparável à ante-
nor.
Esta lesão é de fácil correção. Dissemos que
ela era resultado de um movimento bilateral de ex-
A cabeça do paciente encontra-se reta, o
tensão. Corrige-se por meio da técnica bilateral que
crânio apoiado contra a barriga do terapeuta. As
já descrevemos.
mãos deste encontram-se nas mesmas posições des-
critas na correção anterior. (Fig. 163)
LESÃO DE PSEUDO-ROTAÇÃO

Trata-se de duas lesões ocorridas em momen-


tos diferentes. Para a correção pode ser necessário
adotarmos. de acordo com o caso. duas diferentes
atitudes.

- Se a lesão anterior não for antiga. sua corre-


ção. como já descrevemos. em geral permite corri-
gir o conjunto.

- Se a lesão anterior for antiga e estrutural. é


necessário primeiro corrigir a lesão posterior, de-

FIGURA 162

FIGURA 161 FIGURA 163

138
- Em um primeiro tempo, o terapeuta puxa a
mastóide oposta para trás e empurra a mastóide e a
mandíbula lateralmente para o lado da lesão. Em
um segundo tempo, empurra a cabeça com sua bar-
riga para fazer o occipital escorregar no sentido da
correção.

LESÃO DO ATLAS

As lesões do atlas são sempre de rotação, se-


cundárias às lesões occipitais unilaterais. Corrigem-
se em geral com estas últimas. mas podemos
encontrar lesões isoladas.

- Paciente em decúbito dorsal ou de preferên-


cia sentado.

- O terapeuta, em pé atrás do paciente, leva a


cabeça deste para uma rotação máxima para o lado
oposto à rotação do atlas, o occipital em leve flexão.
O indicador da mão do lado da lesão encontra-se
apoiado sobre o arco posterior do atlas, que se en-
contra sal iente. Se necessário, reforça-se este apoio
pousando-se o médio sobre a unha do indicador.
(Fig. 164)
FIGURA 16-1

- A correção é obtida por um empurrão em


trust sobre o arco posterior do atlas.

139
MEMBRO INFERIOR

o PÉ pé sobre o chão. Todos os traumatismos do pé po-


dem exagerá-los e transformá-los em lesão.
Consideramos o pé uma maravilha mecaruca. Esta fisiologia especial dos apoios do pé no
Em nosso livro Fisiologia da Terapia Manual já o chão é a fisiologia dos micromovimentos da tíbia
dissemos e gostaríamos de repeti-lo aqui. No aspecto sobre o astrágalo e dos escorregamentos do as trá-
articular, que é o que nos interessa neste livro. vamos galo sobre o calcâneo ou do calcâneo sob o as trá-
discutir sucessivamente três funções: amortecimento galo. Evidentemente são nestes micromovimentos
da força de inércia da translação do corpo na marcha; que se situarão as lesões osteopáticas deste siste-
os impulsos dinâmicos na progressão, e a adaptação ma amortecedor.
dos apoios à gravidade, às desigualdades do chão.
aos deslocamentos da marcha e aos desequilíbrios A. - Na região tíbio-társica, as lesões são
estáticos dos segmentos superiores. facilmente compreendidas. A lesão mais freqüen-
te é a anterior. É em geral traumática. Por uma
razão qualquer, o pé é bloqueado, mas, levada
1. - AMORTECIMENTO pela inércia, a tíbia continua um movimento para
a frente. Isto é comum nas quedas de esqui, des-
Na recepção anterior na marcha, o pé toma cendo uma escada quando o calcanhar se prende
contato com o chão por meio do calcanhar e depois em um degrau etc. A lesão posterior é mais rara.
bate bruscamente sobre ele. Desta forma, encontra- Já a encontramos em indivíduos que permanece-
se subitamente freado em sua progressão para a ram apoiados sobre os antepés com o calcanhar
frente; este bloqueio permite a translação da perna no vazio durante algum tempo. Como sempre,
em torno da tíbio-társica. Esta brusca freagem faz nas lesões osteopáticas:
com que o astrágalo receba da tíbia um impulso
para a frente, impulso este "absorvido" pelo sistema * Na lesão tibial anterior a tíbia escorrega
ligamentar tíbio-társico e subastragaliano. A tíbia bem para a frente mas não para trás. (Fig. 165)
escorrega levemente sobre o astrágalo, o que ten-
siona os feixes posteriores dos ligamentos laterais;
sobretudo o astrágalo escorrega para a frente sobre
o calcâneo, o que coloca em tensão o importante
ligamento interósseo do sinus do tarso. Da mesma
forma, precedendo o impulso posterior da tíbio-
társica, que se encontra, então, em flexão forçada.
um impulso para trás faz escorregar as duas articu-
lações. impulso este "absorvido" pelos feixes ante-
riores dos ligamentos laterais e folheto posterior do
ligamento do sinus do tarso. Escorregamentos se-
melhantes também ocorrem quando se sobe um pla-
no inclinado (escorregamento para trás) ou se desce
um plano inclinado (escorregamento para a frente).
Também encontram-se presentes em quase todos os
F1CURA 165
gestos da vida diária que necessitem dos apoios do

141
'" Na lesão tibial posterior a tíbia escorrega Resumiremos tudo isto no seguinte quadro:
bem para trás mas não para a frente.
* Astrágalo ântero-interno: o astrágalo escor-
B. - Os escorregamentos do astrágalo sobre o
rega apenas para a frente, para dentro e para baixo.
calcâneo são. já sabemos. diversos. Os eixos longi-
tudinais dos dois ossos não são paralelos. O astrá- * Astrágalo póstero-externo: o astrágalo es-
galo é orientado de trás para a frente, de fora para correga apenas para trás, para fora e para cima.
dentro e de cima para baixo. Quando escorrega
para a frente, ele vai para a frente, para dentro e "'Calcâneo ântero-externo: o calcâneo escor-
para baixo. Ao contrário, quando escorrega para rega apenas para a frente, para fora e para cima.
trás vai para trás, para fora e para ci ma. (Fig. 166)
"'Calcâneo póstero-interno: o calcâneo escor-
O calcãneo é orientado de trás para a frente,
rega apenas para trás. para dentro e para baixo.
mas de dentro para fora e de baixo para cima. Isso
faz com que os escorregamentos do calcâneo sob o
astrágalo não sejam inversos aos do astrágalo sobre EXAME
o calcâneo. ( Fig. 167)
De acordo com o fato da tensão de lesão ser A. - O exame das lesões tibiais é sempre faci-
exercida sobre um ou outro dos dois ossos. temos litado pela anamnese. Noventa e cinco por cento
uma lesão astrágalo-calcaneana ou uma lesão das lesões são recentes e traumáticas. A descrição
cal câneo-astra galiana. do acidente orienta imediatamente o diagnóstico.

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P. E.

FlCURA 166 FlCURA 167

142
A palpação do bordo anterior da tíbia é sim- várias circunstâncias. (Fig. 170) Fazendo escorregar
ples. O terapeuta afunda seu indicador no intervalo a prega entre polegar e indicador ao longo da tíbia,
formado pelo bordo anterior da tíbia e a cabeça do ele encontra no caminho a cabeça do astrágalo.
astrágalo. entre o tendão do ti bial anterior para den- Conservando este contato. aperta o polegar sob o
tro e o tendão do extensor comum para fora. (Fig. maléolo externo e o indicador sob o maléolo inter-
168) Em uma lesão anterior. o indicador percebe no. O quinto dedo dobrado sob o pé o mantém em
um degrau superior formado pelo bordo anterior da ângulo reto.
tíbia: em uma lesão posterior, percebe nitidamente a
cabeça do astrágalo. - Com os dois ossos fixados dessa forma, o
Como sempre. a certeza do diagnóstico é dada terapeuta empurra o astrágalo para baixo e esta pos-
pelo teste de mobil idade. teriorização indiretamente anterioriza a tíbia. Em
um segundo tempo ele julgará o retorno.
I. - O paciente encontra-se em decúbito dorsal.
Logicamente a lesão encontra-se do lado em que
- O terapeuta encontra-se em pé. à região do o movimento é possível se do outro lado ele for im-
pé do paciente. Com sua mão caudal apoiada sobre possível.
a mesa. dá apoio ao calcanhar do paciente sobre a
palma. a planta do pé repousa sobre seu antebraço.
(Fig. 169) O calcanhar da mão cefálica encontra-se
apoiado sobre a região anterior da tíbia.

- A mão cefálica posterioriza a tíbia por uma


pressão exercida no sentido da mesa. depois, dei-
xa-a voltar lentamente estimando. dessa forma. o
trajeto de retorno.

11. - O pé do paciente encontra-se para fora


da mesa: a extremidade inferior da tíbia encontra-se
protegida sobre uma almofada apoiada sobre a
mesa.

- O terapeuta fixa a tíbia por um apoio de sua


mão cefálica. Sua mão caudal fixa o astrága!o por
meio de um tipo de preensão que encontraremos em
FlCURA 169

FlCURA 168 FlCURA 170

143
B. - o exame das lesões astrágalo-calcanea- A mão interna, após uma leve descompressão, em-
nas e calcâneo-astragalianas é essencialmente reali- purra o calcâneo para a frente. para fora e para
zado por testes de mobilidade. O princípio destes cima, depois. puxa-o para trás. para dentro e para
testes é simples: um dos ossos é mobilizado en- baixo.
quanto o outro é fixo. A única dificuldade é a disso-
ciação do movimento das mãos.
AS NORMALIZAÇÕES
- O paciente encontra-se sentado sobre a
mesa, com as pernas soltas. Pompages tibio-társicas
---

- O terapeuta coloca o membro a ser tratado I. - Paciente em decúbito dorsal.


em rotação externa de tal forma que o bordo interno
do pé "olhe" para cima. Com sua mão externa realiza
- O terapeuta em pé, ao lado. Sua mão caudal
a preensão do astrágalo com o intervalo polegar-indi-
segura o pé apoiando o calcanhar na palma: a planta
cador sobre a cabeça do astrágalo e o polegar e o
do pé repousa sobre o antebraço. A mão cefálica
indicador apertando os maléolos. (Fig. 171)
contorna o tornozelo e a base do quinto e primeiro
metacarpianos apóiam-se sobre a face anterior da
A outra mão prende a tuberosidade maior do
base tibial. (Fig. 172)
calcâneo entre o polegar e o indicador.

- O tensionamento é obtido por uma pressão


- Em um primeiro tempo, após uma leve des-
para baixo da mão cefálica.
compressão. a mão calcaneana fixa este osso; depois,
a mão astragaliana puxa o astrágalo respei- tando os
três parâmetros de escorregarnento: para a frente,
Ir. - Paciente em decúbito ventral com joelho
fletido a 90 graus.
para dentro e para baixo. Em seguida permite aos
ossos voltarem lentamente, julgando a amplitude
deste movimento. Em um segundo tempo empurra o - O terapeuta em pé, ao lado do paciente.
astrágalo para trás, para fora e para cima e também Sua mão caudal prende o astrágalo da forma an-
julga a amplitude do movimento de retorno. O res- teriormente descrita. Sua mão cefálica coloca-se
peito aos três parâmetros de escorregamento é muito em bracelete sob a tuberosidade do calcâneo.
importante. Respeitar apenas um deles pode bloquear (Fig. 173)
todo o movimento e falsear o teste.
- O tensionamento é obtido por uma elevação
- O teste de mobilidade do calcâneo é seme- das duas mãos, o que descomprime a articulação.
lhante. A mão externa fixa solidamente o astrágalo. sem que os joelhos sejam elevados da mesa.

FlCURA 171 FlCURA 172

144
Pompage do soleat - O tensionamento é obtido por uma inclina-
---------
ção do corpo do terapeuta no sentido da cabeça do
Trata-se de uma potnpage muito importante tanto paciente. inclinação esta que leva o pé em talo.
para as lesões tfbio-társicas quanto para pés valgos.
para rotações tibiais externas e artroses da rótula. Pornpage subastragaliana

- Paciente em decúbito dorsal. - Paciente em decúbito dorsal.

- O terapeuta em pé. ao lado do paciente. - O terapeuta em pé. aos pés do paciente, co-
Com sua mão caudal o terapeuta apóia o calcanhar loca o pé deste em rotação externa apoiando a plan-
na palma tomando cuidado para manter o retropé ta do pé sobre seu próprio peito. Com a mão
em leve varo. A planta do pé repousa sobre seu externa realiza a preensão do astrágalo já descrita.
antebraço. A mão cefálica mantém o joelho em leve Com a mão interna prende o calcâneo entre o pole-
flexão. (Fig. 174) gar e indicador. (Fig. 175)

- O tensionarnento é obtido por um leve recuo


do corpo.

Pompagc niédio-társica e de Lisfranc

- Paciente em decúbito dorsal.

- A mão cefálica do terapeuta fixa o tarso do


paciente sobre a mesa por uma preensão em brace-
lete. A poinpage realiza-se em dois tempos.

", Para tratar o antepé interno, o terapeuta colo-


ca-se em pé do lado a ser tratado. Sua mão caudal
prende o bordo interno do pé e os três primeiros
metatarsianos: o polegar é aplicado sobre a face
dorsal do pé. (Fig. 176)

'" Para tratar o antepé externo o terapeuta


coloca-se em pé. do lado oposto ao que se quer

FIGURA /73

FIGURA /7-1 F/GURA /75

145
FIGURA 176

tratar. Sua mão caudal prende o bordo externo anteriormente descrito; depois. apóia solidamente a
do pé e os dois últimos metatarsianos: o polegar tuberosidade calcaneana sobre a mesa; o calcanhar
encontra-se apoiado sobre a face dorsal. (Fig. deve servir de ponto fixo.
177)
- Para a correção. conservando-se o ponto
- O tensionamento é obtido por uma tração da fixo representado pelo calcanhar, a mão caudal leva
mão caudal. o antepé no sentido de uma extensão, abrindo assim
a tíbio-társica. (Fig. 178) Ao mesmo tempo. um
Nonnalitoção tibial anterior apoio da mão cefálica posterioriza a tíbia.

- Paciente em decúbito dorsal. Nonnalitução tibial posterior

- O terapeuta encontra-se em pé. ao lado do - Paciente em decúbito dorsal, pé para fora da


paciente. Sua mão caudal prende o astrágalo como mesa. uma almofada sob a tíbia.

FIGURA /77 FlGU/v.. /78

146
- Com sua mão caudal o terapeuta realiza a Aqui trata-se de algo à parte dos problemas osteo-
preensão do astrágalo e fixa a tíbia sobre a mesa páticos. Por outro lado. veremos o impulso lateral
com sua mão cefálica. (Fig. 179) com a médio-társica. No plano osteopático, é sobre-
tudo o desenrolar do pé no chão durante o período
- A correção é obtida por um empurrar para de apoio que queremos discutir.
baixo da mão caudal que, ao posteriorizar o astrága- Durante a fase de apoio no chão. a tfbio-társica
lo. anterioriza indiretamente a tíbia. desenrola-se da extensão à flexão. e depois retorna à
extensão durante o impulso tricipital. Com a fisiolo-
Nonnalizuçõe 5 subastragal iauas gia vimos que a polia astragaliana. sendo mais larga
-~- ----
na frente do que atrás. faz com que o maléolo exter-
As correções das lesões astrágalo-calcaneanas c no se abra durante a flexão e se feche durante a
das lesões calcâneo-astragalianas são comparáveis aos extensão. Vimos também que esta abertura levava à
movimentos que já descrevemos para o exame e teste ascensão da fíbula. e o fechamento levava à descida.
de mobilidade. (Fig. J 7 J ) Aqui novamente é indispen- Estes movimentos de ascensão e descida, que consti-
sável respeitar os três parâmetros de escorregamento. tuem o "starter' do impulso lateral e permitem a coor-
denação dos dois impulsos. ocorrem principalmente
- Realizar uma leve descompressão articular. na região da articulação tíbio-fibular superior. Tendo
em vista a forma das superfícies articulares, quando a
- Fixar solidamente o osso que não se encon- Ifbula sobe, sua cabeça vai para trás e para dentro:
tra em lesão. quando desce vai para a frente e para fora.

- Puxar ou empurrar o osso em lesão o mais - Na lesão fibular alta: a cabeça da fíbula vai
longe possível no sentido da lesão. manter a posi- bem para trás. para dentro c para cima mas não para
ção assim adquirida alguns segundos e depois dei- a frente. para fora e para baixo.
xar retornar à posição inicial.
- Na lesão fibular baixa: a cabeça da Ifbula
- Puxar ou empurrar o osso em lesão no sen- vat bem para a frente. para fora e para baixo.mas
tido da correção e mantê-lo assim por alguns segun- não para trás. para cima e para dentro.
dos. e depois deixar retornar.

EXAME
lI. - OS IMPULSOS
o exame da ffbula é realizado em dois tempos.
oimpulso sagital da marcha tem como centro
articular a tíbio-társica. a Rainha. como a denomi- Um primeiro teste. em geral mais grosseiro.
nava Ornbredane. É um grande movimento dinâmi- permite determinar a lesão. Anatomicarnente o ma-
co que utiliza os macrornovirnentos da articulação. léolo externo é mais baixo do que o maléolo interno

FIGURA /7CJ

147
cerca de um dedo. O terapeuta coloca seus dois dificuldade de teste tão sutil resida na obtenção des-
indicadores sob as pontas rnaleolares e os compara ta leveza.
um ao outro. (Fig. 180)

- Se o bordo superior do indicador externo NORMALIZAÇÃO


~ - ---
encontra-se sobre a mesma linha do bordo inferior
do indicador interno. não há lesão. Lesão alta

- Se o bordo superior do indicador externo en- - Paciente em decúbito dorsal. joelho fletido a
contra-se mais alto do que o bordo inferior do indica- 120 graus. O pé plano sobre a mesa.
dor interno. talvez haja uma lesão de fíbula alta.
- O terapeuta em pé. à região do joelho. pousa
- Se o bordo superior do indicador externo seu indicador caudal sobre a cabeça da fíbula. (Fig. 182)
encontra-se mais baixo do que o bordo inferior do
indicador interno. talvez haja uma lesão de f'íbula - A correção é obtida batendo-se com o bordo
baixa. cubital dos dedos da mão que permaneceu livre con-
tra o indicador pousado sobre a cabeça da fíbula.
O teste de mobilidade da cabeça da Ifbula con-
firmará ou não a lesão. Não devemos esquecer que
estruturalmente uma fíbula pode ser mais curta ou
mais longa do que o normal, seja por razões conge-
nitais. quando a anomalia for bilateral. seja por ra-
zões traumáticas.

- O paciente encontra-se em decúbito dorsal.


com joelhos fletidos a 90 ou 100 graus. e com plan-
ta do pé apoiada sobre a mesa.

- O terapeuta prende a cabeça da fíbula entre


o polegar e o indicador. (Fig, 181) Em um primeiro
tempo ele a empurra lenta. suave e progressivamen-
te para trás. para dentro e para cima: depois julga o
retorno. Em UI1l segundo tempo. puxa-a para a fren-
te, para fora e levemente para baixo e julga o retor-
no. O osso vai no sentido da lesão e não vai no
outro. Aqui, o mais importante é que essas trações
sejam extremamente leves. Acreditamos que toda FIGURA /8/

FlGURI\ /80 FIGURA /82

148
Lesão baixa Lesão O/lO

- Paciente em decúbito dorsal. Esta correção é realizada na região da articula-


ção tíbio-fibular superior. Nesta lesão alta, a cabeça
- O terapeuta em pé, ao lado do paciente. da fíbula não vai para a frente. para fora e para baixo.
Com sua mão interna, ele mantém a perna do pa-
ciente, o joelho fletido a 90 graus. A eminência te- - Paciente em decúbito dorsal.
nar da mão externa vem apoiar-se sobre a ponta do
maléolo externo. (Fig. 183) - O terapeuta em pé. na extremidade da mesa.
coloca seu indicador externo dobrado sob a cabeça
- Para a correção, o paciente empurra seu pé da fíbula em lesão, e o polegar correspondente
para baixo por meio de uma extensão do joelho apoiado sobre a tuberosidade anterior da tíbia (ful-
enquanto o terapeuta resiste razoavelmente com sua cro). A mão interna mantém a perna com firmeza.
mão externa. (Fig. 184)

FlCURA 183

FlCURA 18.+

149
- Para corrigir. o indicador dobrado puxa a Uma outra lesão. sempre traumática e consecu-
cabeça da fíbula para a frente. para fora e para bai- tiva a uma torção do pé. diz respeito à articulação
xo (correção direta). enquanto durante uma inspira- tíbio-fibular distaI. Esta articulação é uma falsa arti-
ção do paciente a mão interna leva a tíbia para uma culação de simples contato. Com exceção dos mo-
rotação externa (correção indireta). vimentos para cima e para baixo que acabamos de
examinar. ela permite ao maléolo leves escorrega-
Lesão baixa mentes para a frente. nos quais acompanha-se de
uma rotação interna por torção da fíbula: para trás.
Esta correção é comparável à anterior. A cabe- estes mais raros. Estes micrornovimentos de escor-
ça da fíbula não vai para trás. para dentro e para regamento levam com freqüência a lesões osteopá-
cima. ticas que são seqüelas de entorses tíbio-társicas.
O exame destas lesões é simples. Com a mão
- Paciente em decúbito dorsal. externa. o terapeuta prende o maléolo entre o pole-
gar e indicador. (Fig. 186) Em seguida. empurra o
- O terapeuta encontra-se em pé. na extremi- maléolo para baixo com seu polegar e julga o retor-
dade da mesa e coloca o polegar da mão externa no: depois. puxa-o para cima com seu indicador e
sobre a porção anterior da cabeça da fíbula em le- julga o retorno.
são. A mão interna mantém solidamente a perna. As correções também são elementares. O pa-
(Fig. 185) ciente em decúbito dorsal e o terapeuta do lado
oposto. Para uma lesão anterior. este último coloca
- Para a correção. o polegar externo apóia-se seus dois polegares um sobre o outro. sobre o bordo
fortemente sobre a cabeça da fíbula empurrando-a anterior do maléolo. Com seus outros dedos sob a
para trás. para dentro e para cima (correção direta). perna, estabelece um contra-apoio. (Fig. 187) A cor-
enquanto a mão interna leva a tíbia para uma rota- reção é realizada por um apoio dos dois polegares
ção interna (correção indireta). durante uma expira- para baixo. o que posterioriza o maléolo. O pacien-
ção do paciente.

Somente a articulação proximal está realmente


envolvida nas lesões da fíbula. No entanto. é útil. às
vezes. juntar uma correção distai à correção proxi-
mal que acabamos de ver. Ela será igual a esta últi-
ma. porém ao inverso. Em uma ffbula alta. a cabeça
encontra-se posteriorizada, mas o maléolo tende à an-
teriorização e vice-versa nas lesões de fíbula baixa.

FlCURA /86

FlCURA /85 FlCURt\ /87

ISO
te em decúbito ventral. a correção de uma lesão rior direito e a um giro horizontal pélvico para a
posterior é semelhante. esquerda.

Uma deformidade do pé pode criar toda uma


111.ADAPTAÇÃO DOS APOIOS cadeia de deformidades ascendentes. mas também
-- ----
pode ser o ponto de chegada de uma cadeia descen-
Acreditamos que os problemas de apoio do pé dente. Em nossa fisiologia. podemos dizer que uma
no chão são os maiores que a terapia manual pode adaptação do pé no chão vai até o equilíbrio dos
enfrentar. Condicionam toda a estática. Não pode segmentos superiores e que sua perturbação nunca é
ex istir boa estática sem bons apoios no chão. Para uma deformação ou lesão isolada.
convencer-se disso, pedimos ao leitor que realize Em fisiologia já vimos que a adaptação do pé
uma experiência consigo mesmo. no chão. assim como a do impulso lateral da mar-
Em pé, na posição fisiológica, isto é. com os dois cha (eversão-inversão) era a dupla mecânica cubói-
calcanhares separados de 2 aS em e os pés abertos em de-escafóide. É nesta fisiologia médio-társica que
um ângulo de 15 graus. preste atenção em seu mem- se situam as lesões osteopáticas.
bro inferior direito. Sem deslocar o pé do chão. force Levando em conta que direta ou indiretamente
seu membro inferior direito para uma rotação externa: todos os ossos do pé repousam sobre o cubóide. as
seu pé automaticamente se apoiará sobre o bordo ex- lesões deste osso são as mais freqüentemente en-
terno. o retropé entrará em leve varo e o antepé em contradas nessa região. Uma lesão do escafóide
inversão. Com o mesmo objetivo. realize uma rotação acompanha. às vezes. uma lesão do cubóide. mas é
interna. Seu pé se apoiará sobre o bordo interno. o raro encontrá-la sozi nha.
retropé entrará em valgo e o antepé everter-se-á. Desta As lesões do cubóide e escafóide ocorrem du-
forma você criou compensações descendentes aos rante os movimentos de rotação. mas. mecanica-
desequilíbrios em rotação do quadril. mente. as duas rotações não são semelhantes.
O eixo de rotação do cubóide situa-se próximo de
- Na mesma posição. apoie o bordo externo seu bordo externo. Vai da região de apoio da face poste-
de seu pé direito. Imediatamente você perceberá a rior do cubóide sobre o ângulo externo da face anterior
tendência de seu membro inferior a real izar uma da tuberosidade do calcâneo atrás. até a crista que. sobre
rotação externa. Preste atenção na bacia. Ela realiza a face anterior do cubóide. separa as facetas articulares
uma rotação horizontal para a direita. A espinha ilí- dos dois últimos metatarsianos. Essa situação sobre o
aca ântero-superior esquerda se projeta para a fren- bordo externo faz com que. na rotação externa. o bordo
te. É fácil entender que em uma verdadeira externo suba, mas desça durante a rotação interna. Uma
deformação do pé em varo, este giro pélvico para a lesão de rotação esterna do cubóide receberá o nome de
direita levaria a uma rotação lombar para o mesmo cubóide alto, uma lesão de rotação interna será deno-
lado e a uma rotação dorsal para o outro. minada de cubóide baixo. (Fig, 188)
O eixo de rotação do escafóide é aparente-
- Podemos realizar a mesma experiência le- mente central. As lesões deste osso são lesões de
vando o apoio do pé sobre o bordo interno. Este rotação externa ou de rotação interna de acordo
apoio levará a uma rotação interna do membro infe- com o caso. (Fig. 189)

FlCURA 188 FlCURA 189

151
EXAME Como sempre, acreditamos que apenas os tes-
tes de mobil idade são vál idos.
A. - O exame do cubóide é certamente dos
mais delicados da osteopatia. O primeiro problema - Paciente em decúbito dorsal.
é situar o bordo interno do osso sobre a face dorsal
e plantar do pé. Na face plantar isso é fácil. Ele se - O terapeuta localiza a face superior do bor-
encontra na prega transversal de flexão no meio do do interno sobre a face dorsal do pé, depois coloca
pé. um pouco deslocado para o bordo externo. Na a polpa de seu indicador cefálico sobre a face supe-
face dorsal esta localização é mais difícil. Na região rior do cubóide. Seu indicador caudal apóia-se da
do metatarso, o terceiro espaço interdigital prolon- mesma forma sobre a face inferior no centro da
ga-se por uma pequena goteira aberta entre o bordo prega transversal de flexão plantar. (Fig. 191)
interno do cubóide e o bordo externo do terceiro
cuneiforme. Transversalmente. o início desta gotei- - Em um primeiro tempo o terapeuta testa a
ra encontra-se na perpendicular traçada a partir do subida do cubóide em rotação externa. O indica-
quinto meratarsiano. Para localizá-Ia. o melhor é dor superior é receptor. O indicador plantar em-
prolongar o terceiro espaço por um traço. depois. purra o cubóide para cima. Em um segundo
elevar a partir da tuberosidade do quinto. uma per- tempo, ele testa a descida em rotação interna. O
pendicular a este traço. (Fig. 190) A gotei ra se en- indicador plantar torna-se receptor. o indicador
contrará ao longo do traço superior à frente do traço superior empurra o cubóide para baixo. A percep-
transversal. É fáci I afundar nessa região a unha do ção receptora é fácil na face dorsal porque apenas
polegar. O bordo interno e face superior do cubóide a pele separa o dedo do cubóide. A percepção
formam a porção externa dessa goteira. plantar é muito mais difícil. As partes moles nessa
Normalmente. os dois bordos da goteira que região são muito importantes. Aqui. o dedo recep-
acabamos de situar encontram-se no mesmo plano. É tor deve estar bastante afundado nestas partes
fácil entender que quando o cubóide encontra-se em moles. Pessoalmente realizamos um raciocínio
lesão baixa, o bordo externo do terceiro cuneiforrne um pouco di verso para este teste. A percepção da
torna-se saliente e forma um pequeno degrau na re- subida é fácil. Se o cubóide não sobe, provavel-
gião da goteira. Inversamente. quando se encontra mente encontra-se em lesão baixa. Partindo da
em lesão alta. é ele que forma um pequeno degrau posição alta, se ele não desce ou desce pouco,
saliente. No entanto, devemos confessar que se esta provavelmente encontra-se em lesão alta, lem-
palpação parece simples quando a descrevemos. ela brando que a lesão alta é infinitamente mais rara do
não o é na prática. Pessoalmente encontramos muitas que a baixa.
dificuldades em perceber bem este degrau de lesão. Um segundo teste de mobilidade é clássico.
seja ele do cubóide ou do cuneiforme, Utiliza a solidariedade entre os dois últimos me-

FIGURA /90

152
FIGURA J<)/

tatarsianos e o cubóide. Aparentemente mais sim- rotação interna que provocam as mesmas rotações
ples, nós o achamos menos seguro que o anterior. no eubóide. O polegar cefálico percebe facilmente
estas duas rotações na região da goteira. Como
- O paciente encontra-se em decúbito dorsal. trata-se de micrornovimentos, é indispensável que
as rotações do metatarsiano sejam pequenos movi-
- O terapeuta encontra-se ao lado do pacien- mentos que não carreguem junto o antepé.
te. Entre o polegar e o indicador de sua mão cau-
dal. o terapeuta prende o quarto metatarsiano. O B. - O exame do escafóide é muito mais sim-
polegar de sua mão cefálica apóia-se levemente ples. Utiliza a tuberosidade saliente na região inter-
sobre a goteira entre o terceiro cuneiforrne e o na do pé, dois dedos à frente do sustentaculum tali
cubóide. (Fig. 192) que, por sua vez. encontra-se saliente sob o maléolo
interno.
- Após uma leve tração sobre o rnetatarsia-
no, o terapeuta realiza uma rotação externa e uma - Paciente em decúbito dorsal.

FIGURA /92

153
- o terapeuta em pé. ao lado do paciente,
prende com sua mão caudal o antepé pelo seu bordo
interno: o indicador alongado repousa sobre a tube-
rosidade do escafóide. Sua mão cefálica fixa o re-
tropé. (Fig. 193)

- Por meio de rotações do retro pé interno. o


terapeuta provoca as mesmas rotações no escafóide
que ele testa por deslocamentos da tuberosidade
deste osso. palpada pelo seu indicador.

FIGURA /9';
Cuboide baixo
tuberosidade posterior do calcâneo entre o anular e
É a lesão mais freqüente. o mínimo. O calcanhar é apoiado em sua mão e o
polegar apoiado sobre o bordo ínfero-interno do
I. - Paciente em pé sobre o pé oposto ou em cubóide. Sua mão caudal prende o antepé pelo bor-
decúbito ventral com o membro inferior a ser trata- do externo: a face dorsal encontra-se na palma e o
do fora da mesa. polegar sobre a face plantar acima do outro. Os dois
braços posicionam-se junto ao corpo. (Fig. 195)
- O terapeuta prende o pé do paciente com as
duas mãos e coloca os polegares um sobre o outro - A correção é obtida durante uma inspiração
apoiados sobre o bordo infero-interno do cubóide do paciente por uma elevação lateral dos cotovelos
no centro da prega de flexão plantar. (Fig. 194) do terapeuta. o que acentua a curva plantar e cria
uma pressão dos dois polegares sobre o cubóide. A
- A correção é obtida por um movimento de pressão dos polegares é mantida durante o relaxa-
chicote que aplica um rápido empurrão para baixo mento da abóbada plantar e a expiração.
sobre o cubóide.
111. - Paciente na posição precedente.
11. - Paciente em decúbito ventral. a perna em
lesão tlexionada em 90 graus. - O terapeuta encontra-se em pé. à região da
perna. A mão cefál ica coloca-se como para a corre-
- O terapeuta encontra-se em pé. à região da
perna fletida. Sua mão cefálica contorna a grande

FIGURA /93 FIGURA /95

154
ção anterior. A mão caudal prende o antepé pelo seu - O terapeuta em pé. ao lado do paciente. A
bordo interno. o polegar é colocado sobre a região mão cefálica empurra o joelho para dentro. o que
dorsal, os outros dedos sobre a face plantar do pé na coloca o pé em valgo. O polegar da mão caudal
posição em que se segura um violão. (Fig. 196) Os apóia-se sobre a face superior do cubóide próximo
cotovelos encontram-se junto ao corpo. ao bordo interno. a mão correspondente fixa o ante-
pé sobre a mesa. (Fig. 197)
- Para a correção. em um primeiro tempo.
apoiando o pé do paciente sobre seu próprio peito. - A correção é obtida por uma tração sobre o
o terapeuta abre este pé afastando suas mãos. Em joelho realizada pela mão cefálica: a mão caudal
um segundo tempo. durante uma inspiração do pa- mantém firmemente o pé plano sobre a mesa.
ciente, acentua a curva do pé e afunda o cubóide
por uma elevação simultânea dos dois cotovelos. Correção do escajáide
-- -- -- - ~

Cubáide alto - Paciente em decúbito dorsal.

- Paciente em decúbito dorsal. joelho fletido. - O terapeuta em pé. do lado oposto. na re-
pé plano sobre a mesa. gião dos pés. Sua mão cefálica fixa o retropé.

ncus« 196

ncue» 197

155
Sua mão caudal mantém o antepé pelo seu bordo A rotação interna é rapidamente limitada pelo cruza-
externo. Para corrigir uma rotação externa. o po- mento dos ligamentos cruzados: assim. a rotação ex-
legar encontra-se sob a tuberosidade. (Fig. 198) terna é mais ampla do que a interna. Nas posições de
apoio em extensão, nela há possibilidade de rotação
- Para a correção, a mão cefálica fixa firme- interna da tíbia.
mente o retropé. A mão caudal leva o antepé para Esta fisiologia de micromovimentos que acaba-
uma rotação corretiva: e o polegar age sobre a tube- mos de lembrar é a fisiologia das lesões osteopáti-
rosidade no sentido da correção. caso Teremos então:

:;:Lesão de escorregamento lateral interno: a


o JOELHO tíbia escorrega bem para dentro. mas não para fora.

Anatomicamente, o joelho é uma articulação :;:Lesão de escorregamento lateral externo: a


bicondiliana que permite o movimento de flexão e tíbia escorrega para fora e não para dentro.
o retorno da flexão, chamado extensão. Em sua fi-
siologia de apoio pode ser considerado como uma :;:Lesão de abdução: a tíbia escorrega apenas
anfiartrose e os Iigamentos cruzados fazem, então. no sentido da abdução.
o papel de ligamento interósseo. É fácil entender
que. levando em conta a forma das superfícies arti- :;:Lesão de adução: a tíbia escorrega apenas
culares que se correspondem mal. a adaptação cor- no sentido da adução.
reta das superfícies durante os apoios necessita de
possibilidades de microescorregamentos. Enfim. vi- '::Lesão de rotação: apenas uma das rotações
mos em fisiologia que as rotações da tíbia sobre o é possível. Acabamos de lembrar há pouco que não
fêmur eram indispensáveis à tlexão e à extensão consideramos possível essa lesão de rotação osteo-
completas em razão da disparidade dos côndilos. pática. A rotação axial é de 20 graus, o que não é
Além dos macrornovirnenros de flexo-exten- um micromovimento. Além disso, a rotação interna
são, as possibilidades de micrornovirnentos do joe- é muito pequena e a externa, muito ampla. Dimi-
lho são de dois tipos: escorregamentos laterais nuições da rotação são em geral bilaterais. Trata-se
internos e externos da tíbia. abduções e aduções. de limitações, não ausências completas. São proble-
Estes dois grupos de movimentos são mais freqüen- mas ortopédicos. não osteopáticos.
temente associados: abdução (valgo) e escorrega-
mento interno, adução (varo) e escorregamento
externo. Sabemos que. por outro lado, as possibilida- EXAME
des de rotação axiais são de cerca de 20 graus. Não
as consideramos micromovimentos e suas perturba- Para este exame do joelho, é difícil separar o
ções entram para o campo da reeducação funcional. exame osteopático do estático e ortopédico. No en-

FlCURA 198

156
tanto, trataremos aqui apenas do exame osteopático, - O terapeuta encontra-se sentado: do lado do
que é o nosso assunto. Lembraremos apenas, no joelho a ser tratado para testar a abdução, do lado
final do capítulo, a patologia estática do joelho e oposto para testar a adução. Sua mão caudal fixa o
suas repercussões para cima e para baixo. tornozelo e sua mão cefálica empurra a face lateral
do joelho em um sentido ou outro. (Fig. 200)
1. - Uma palpação cuidadosa dos pontos do-
lorosos é indispensável na região do joelho. que é 4. - O teste dos escorregamentos laterais é
uma articulação essencialmente ligamentar e tendí- realizado na mesma posição com uma pequena al-
nea, sem encaixes ósseos. mofada sobre o joelho. Estes micromovimentos só
são possíveis com o joelho em leve flexão e os
Os ligamentos. especialmente os laterais. en- ligamentos laterais relaxados.
contram-se com freqüência dolorosos e essa dor
pode ser uma indicação útil. Doloroso sem ponto - O terapeuta encontra-se sentado, ao lado
preciso. em geral. é simples tensão anormal devida do paciente. Para testar o escorregamento externo,
a uma lesão osteopática. Doloroso na região de suas sua mão externa realiza um contra-apoio sobre o
inserções é o primeiro estágio de um traumatismo. côndilo externo e a palma interna empurra a tube-
A dor resulta. na maioria dos casos. de um estira- rosidade tibial interna para fora. Para testar o es-
mento brutal sem ruptura. mas já apresenta uma corregamento interno. a palma da mão interna
pequena reação inflamatória do periósteo. Doloroso realiza um contra-apoio sobre o côndilo interno e
com um ponto preciso é sinal de uma ruptura. sua mão externa empurra a tuberosidade tibial ex-
A sensibilidade tendínea permite o diagnóstico terna para dentro. (Fig. 20 I) Nos dois casos o tera-
de eventual tendinite. sinovite das bainhas, uma in- peuta testa o retorno.
serção tensionada etc. O tendão quadricipital e o
rotuliano com freqüência apresentam este tipo de
reação.
A palpação das interlinhas articulares anterio-
res permite suspeitar de uma lesão meniscal, espe-
cialmente a palpação da interlinha interna.
Enfim, na criança que com freqüência apresenta
traumas no joelho, a palpação das cartilagens de
crescimento é indispensável. A lesão traumática des-
tas é comum e impõe um período de repouso mais ou
menos longo. É facilmente localizável. A região da
epífise inferior do fêmur situa-se um dedo acima da
interlinha articular. A superior da tíbia. um dedo
abaixo.
FIGURA 199
2. - O exame das rotações axiais é realizado
com o paciente em decúbito dorsal. o joelho fletido
em 90 graus e o pé plano sobre a mesa.

- Com sua mão cefálica o terapeuta fixa o


joelho. Com sua mão caudal prende o antepé com o
calcanhar apoiado sobre a mesa. (Fig. 199) Utili-
zando o calcanhar como eixo e o antepé como ala-
vanca ele testa as duas rotações.

3. - O teste de abdução-adução é realizado


também em decúbito dorsal; a abdução é, em geral.
maior do que a adução.

- Paciente em decúbito dorsal com uma pe-


quena almofada sobre o joelho para relaxar os liga-
mentos laterais. FIGURA 200

157
FICURA 20/

AS POMPAGES - O tensionamento é obtido por um leve recuo


do corpo do terap uta.
Pornpage do joelho
Pornpage dos inquiotibiais
- -- --
É muito útil nas artroses desta articulação.
- Paciente em decúbi to dorsal.
-O paciente em decúbito dorsal no bordo da
mesa do lado do joelho a ser tratado. - O terapeuta. em pé, encara-o. Sua mão externa
prende a perna do paciente, e tlexiona o quadril sem
- O terapeuta em frente a ele encarando-o, em provocar flexão no joelho. O antebraço corresponden-
pé. ao lado da mesa, coloca o pé do paciente sob te é colocado perpendicularmente à perna: a fronte do
sua axila ou. ainda melhor. quando possível, entre terapeuta apóia-se sobre este antebraço. (Fig. 203)
suas coxas. As palmas das duas mãos aplicam-se
lateralmente sobre as tuberosidades tibiais e os indi-
cadores dobrados sob o joelho o mantêm em leve
flexão para relaxar os ligamentos laterais. (Fig. 202)

FICURA 202 FlCURA 203

158
- o tensionamento é obtido por um empurrar AS NORMALIZAÇÕES
da fronte sobre o antebraço.
Correçc7o abdllçc7o-adllçc7o
Pornpage do quadriceps
- Paciente em decúbito dorsal, uma pequena
- Paciente em decúbito ventral, uma grande almofada sob o joelho.
almofada sob o joelho, para colocar o quadril em
extensão. O joelho encontra-se em flexão máxima. - O terapeuta sentado ao lado do joelho em
lesão para corrigir uma lesão de adução e do lado
- O terapeuta em pé, ao lado, na altura da coxa oposto para corrigir uma lesão de abdução. A mão
do paciente. apóia a mão caudal plana na região do caudal segura o tornozelo. e a mão cefálica apóia-se
cavo poplíteo. A mão cefálica apóia-se sobre a perna, sobre a face lateral do joelho correspondente à cor-
(Fig. 204) reção. (Fig. 205)

- O tensionamento é obtido por um empurrar - A correção é obtida por uma tração da mão
para baixo da mão cefálica. caudal e uma impulsão da mão cefálica.

FICURA 20..J

FICURA ]05

159
Correção dos escorregatnentos laterais

- Paciente em decúbito dorsal com uma pe-


quena almofada sob o joelho.

- O terapeuta sentado ao lado. na altura da


perna. Uma das mãos em contra-apoio sobre o côn-
dilo fernoral e a outra apoiada sobre a tuberosidade
tibial lateral, do lado oposto ao escorregamento cor-
retivo. (Fig. 206)

- A correção é obtida em dois tempos por um


empurrar da mão tibial: primeiro no sentido da le-
são. depois. no da correção.
FlCURA 207
Correção da rotação tibial
PATOLOGIA ESTÁTICA
Utilizamos esta correção com muito sucesso na
recuperação funcional das rotações do joelho. assim Em capítulo a respeito do membro inferior. não
como nas deformidades em tíbias em rotação exter- é possível deixar de abordar a patologia devida à
na. Deve sempre ser precedida de uma pompage do retração do músculo solear. Ela justifica o tratamen-
solem'. to deste pelas potnpages que descrevemos quando
abordamos o pé.
- Paciente em decúbito dorsal com uma pe- O solear é a porção tônica do tríceps sural. Sua
quena almofada na cavidade poplítea. retração e encurtamento são freqüentes, para não
dizer inevitáveis no homem civilizado. Existem
- O terapeuta sentado ao lado na altura da para isto várias razões. É, antes de mais nada, um
região da perna do paciente com suas mãos pren- músculo hiper-solicitado por causa do permanente
dendo-a. (Fig. 207) desequilíbrio para a frente de nossa estática. Os sal-
tos colocam as tíbio-rársicas em uma extensão que
- Para a correção, o paciente realiza uma rota- obriga o solear a trabalhar sempre em encurtamen-
ção do membro inferior no sentido da lesão. Ao to. Enfim. as posições de descanso sempre são em
mesmo tempo. o terapeuta leva a perna para uma eqüino. com freqüência acentuado pelo peso das
rotação corretiva durante o tempo respiratório cor- cobertas. Lembremos que um músculo tônico puxa
respondente: inspiração para uma rotação externa. suas inserções 24 horas por dia.
expiração para uma rotação interna. O encurtamento retrátil do solear faz com
que, na posição em pé, ele esteja hipertônico e
tenso. Também puxa incessantemente suas inser-
ções: calcâneo embaixo. tíbia em cima. As duas
articulações relacionadas com estes tensionamen-
tos. joelho em cima e tíbio-astragaliana embaixo.
são ambas mal defendidas contra as tensões late-
rais. O solear é oblíquo de cima para baixo e de
fora para dentro. (Fig. 208) Acabamos de ver
com as lesões calcâneo-astragalianas que a gran-
de tuberosidade do calcâneo é orientada para a
frente e de dentro para fora. Por outro lado. a
inserção superior ocorre na região externa da
crista tibial posterior e fíbula. Esta obliqüidade
faz com que a tensão leve o retropé para um leve
varo, mas sobretudo, a tíbia em rotação externa.
A hipertensão do solear será a causa de toda uma
cadeia de deformidades estáticas que encontra-
FlCURA 206 mos com grande freqüência.

J60
\

FIGURA 2/0

é a causadora das gonartroses e artroses posteriores


da rótula, tão bem descritas pelo Dr. Trillat de
FIGURA 208
Lyon. Os rotadores internos tônicos estão mal dis-
postos no homem em pé para equilibrar o solear. A
l . - A tensão do solem'. músculo tônico exten- tendência da rótula é escorregar lateralmente para
sor. controla. claro. a flexão tíbio-társica. Sabemos que fora. O tendão rotuliano e o quadricipital formam
a limitação ou impossibilidade desta flexão, indispen- um ângulo para fora. (Fig. 211) É fácil entender que
sável no passo posterior da marcha, limita ou impede a rotação externa da tíbia sob o fêmur, levando a
a translação da tíbia para a frente acima da tíbio-társi- tuberosidade quadricipital anterior para fora, au-
ca. Como o fêmur é levado pela região superior do menta ainda mais o fechamento deste ângulo. Em
corpo para a frente, o joelho é por isso forçado em todas as tensões do quadríceps. em todos os movi-
hiperextensão a cada passo. Isso leva rapidamente à mentos de flexão do joelho, a faceta articular exter-
clássica deformidade do joelho reCIIIl'atUI71. (Fig. 209) na da rótula se desloca e "raspa" de forma intensa
contra a região externa da tróclea femoral e sobre a
2. - A impossibilidade de flexão da tíbio-társi- região externa da incisura intercondiliana. É uma
ca também pode ser compensada de forma diversa. artrose de uso que encontramos mais comumente
O desenrolar do pé sobre o solo. se tal afecção esti- em jovens esportistas.
ver presente, não permite o passo posterior; o indi-
víduo. então. realiza um movimento de báscula do 4. - A derrotação tibial externa se compensa
calcâneo que se "sagitaliza" por leve rotação exter- nos apoios por uma rotação interna do fêmur de
na. Esta compensação leva rapidamente a uma de-
formidade em valgo e à inversão da tensão do
so-Iear sobre o calcâneo. (Fig. 210) Trata-se da de-
formação do pé em valgo.

3. - A rotação externa da tíbia é uma deformi-


dade comum, atinge mais de 50% dos indivíduos e

FIGURA 209 FIGURA 211

161
amplitude semelhante. Em nosso livro sobre fisiolo- (ângulo de anteversão). Os eixos articulares e as
gia. vimos que esta rotação interna se compensa. superfícies de escorregamento não se correspondem
por sua vez. por um giro pélvico horizontal para o mais com perfeição. (Fig. 212) Os dois eixos das
lado oposto. É impossível afirmar. mas pessoalmen- peças em contato formam um ângulo para trás de
te vemos nessa compensação pélvica uma possível cerca de 130 graus, o que deixa pouca margem aos
causa de escoliose ascendente. Por outro lado. vi- apoios cartilaginosos durante as rotações.
mos também que uma dupla rotação fernoral levava Toda a possibilidade de um apoio correto da
a uma anteversão pélvica e a uma lordose. A rota- coxofernoral depende do equilíbrio das tensões dos
ção tibial externa bilateral é muito freqüente. músculos tônicos rotadores: os rotadores internos
(tensor, glúteo mínimo, ilíaco menor) na frente e os
5. - A rotação tibial externa também apresenta rotadores externos (pelvitrocanterianos) atrás. Se
uma incidência descendente particular. É responsá- este equilíbrio for comprometido em um sentido ou
vel pela maioria dos pés planos estáticos. Em fisio- outro, apoios e atritos anormais ocorrerão durante a
logia vimos que o amortecimento do peso do corpo função: na frente se os rotadores externos domina-
e a adaptação do pé às desigualdades do solo eram rem e atrás se os rotadores internos dominarem.
controlados pela tonicidade muscular do tibial pos- (Fig. 213) Estes desequilíbrios de tensão constituem
terior. Para tanto. ela é exercida sobre a tuberosida- as lesões osteopáticas do quadril:
de interna do escafóide que é puxado para baixo.
Assim. esse osso é levado à rotação interna e o '"lesão de rotação externa se os rotadores ex-
cubóide, à rotação externa. É o mecanismo de ma- ternos dom inarem.
nutenção e controle da abóbada plantar. Infelizmen-
te, o tibial posterior tem a mesma obliqüidade para '"lesão de rotação interna se os rotadores in-
baixo e para dentro. característica do solem'. Portan- ternos dominarem.
to. também é rotador externo da tíbia. Quando a
tíbia é mantida em rotação externa pela retração do As lesões do quadril freqüentemente associam-
solem', esta rotação relaxa o tibial posterior que dei- se a uma lesão do i Iíaco. Têm a mesma origem e
xa o escafóide partir em rotação interna, isto é, a podem ser devidas à mesma tensão. Uma tensão
abóbada plantar em achatamento. dos rotadores internos anteriores pode levar a uma
lesão de rotação interna do quadril ou a uma lesão
ilíaca anterior. Da mesma forma, uma tensão dos
o QUADRIL rotadores externos pode levar a uma lesão de rota-
ção externa do quadril ou a um ilíaco posterior.
Não vemos o quadril como uma entidade anatô- Uma lesão do i1íaco requer um exame do quadril.
mica, mas fisiológica que alia os movimentos da
coxofemoral às básculas pélvicas e às compensações
lombares. Examinamos longamente sua função no
capítulo a respeito de fisiologia deste trabalho. No
plano osteopático, que nos importa aqui, só podemos
considerar a articulação coxofemoral.
A articulação coxofemoral é uma enartrose.
isto é. uma articulação de múltiplos eixos. Portanto.
não apresenta nenhum movimento de frouxidão.
Suas lesões osteopáticas são muito particulares. FlCURA 2/2
Em fisiologia vimos que a coxofernoral ainda
suporta seqüelas devidas à nossa antiga quadrupe-
dia. No animal de quatro, a cintura pélvica é hori-
zontal. O acetábulo orientado para baixo, para fora
e levemente para trás, corresponde com perfeição à
cabeça femoral orientada para cima, para dentro e
levemente para a frente do colo femoral. Como nos-
so endirei tamento real izou-se por uma vertical iza-
ção da bacia, o acctábulo encontra-se agora
orientado para a frente de 30 a 40 graus e o colo
femoral também para a frente cerca de 15 graus FlCURA 2/3

162
EXAME AS POMPAGES

Da mesma forma que as lesões ostcopancas Pompage do quadril


do quadril são particulares, o exame também o é.
Não há aqui pontos de referência nem teste de São potnpages que util izarnos com sucesso nas
mobilidade. Apenas o movimento da fáscia permi- coxartroses em seu início para a regeneração da car-
te um diagnóstico. Vimos que esta é levada a rea- tilagem. É este o objetivo da segunda pompage; a
lizar um movimento rítmico para rotação externa primeira procura sobretudo relaxar os pelvitrocante-
durante uma inspiração e para uma rotação interna rianos.
durante uma expiração. Este movimento é facil-
mente perceptível na região da coxa. É também I. - O paciente em decúbito dorsal proxirno
fácil compreender que um desequilíbrio de tensão ao bordo da mesa. Coxa fletida em 90 graus.
no sentido de uma rotação externa fará desapare-
cer o movimento Iascial no sentido da rotação in- - O terapeuta em pé. ao lado. próximo ao bor-
terna e vice-versa. do da mesa com os pés separados e joelhos fletidos.
coloca seu ombro interno sob o cavo poplíteo do
- Paciente em decúbito dorsal. paciente e aperta a coxa contra si com ambas as
mãos. (Fig. 215)
- O terapeuta sentado ao lado. na altura da
região correspondente à coxa do cliente. coloca - O tensionarnento é obtido por uma leve ex-
suas mãos planas sobre a face superior da coxa. tensão do joelho do terapeuta.
uma na região interna. outra na externa. Ambos os
cotovelos devem estar apoiados. (Fig. 214) 11. - Paciente em decúbito lateral. uma almo-
fada entre as coxas colocada o mais proximalmente
- Fechando os olhos. o terapeuta deixa que possível.
suas mãos sejam levadas pelo movimento fascial
que ele percebe rapidamente. Este movimento - O terapeuta em pé. atrás do paciente. sua
ocorre em um ciclo de 10 a 12 vezes por minuto mão caudal apoiada sobre a face lateral externa do
em cinco tempos: ida no sentido da rotação exter-
na, retorno da rotação externa. um tempo de pausa
em um ponto neutro. ida no sentido da rotação
interna, retorno da rotação interna etc. Uma lesão
em rotação externa suprime os dois tempos da ro-
tação interna durante os quais a fáscia permanece
imóvel. O mesmo ocorre em uma lesão de rotação
interna.

FlCURA 2/-/- FlCURA 215

163
joelho. a mão cefálica em contra-apoio sobre o ilía- ta empurra o joelho para dentro no sentido da lesão e
co superior. (Fig. 216) o ombro oposto também no sentido da lesão.

- A descompressão articular é obtida empur-


rando a mão caudal para baixo. CORREÇÃO DA ROTAÇÃO EXTERNA

- O paciente sentado sobre uma mesa. perna


CORREÇÃO DA ROTAÇÃO INTERNA do lado da lesão apoiada sobre o joelho oposto.

- O paciente sentado no bordo da mesa. coxa - O terapeuta. em pé em frente ao paciente,


do lado da lesão cruzada sobre a outra. apóia uma das mãos sobre o joelho hornolateral à
lesão e a outra mão atrás do ombro contralateral à
- O terapeuta em pé em frente ao paciente. sua lesão. (Fig. 218)
mão do lado da lesão pousa sobre o joelho deste. a
outra mão pousa sobe o ombro oposto. (Fig. 217) - Para corrigir. após uma expiração e uma
apnéia, o paciente gira o tronco para o lado oposto à
- Para a correção. após uma inspiração e ap- lesão durante urna inspiração. Ao mesmo tempo. o
néia. o paciente gira o tronco para o lado da lesão terapeuta empurra o joelho para baixo e exagera a
durante uma expiração. Ao mesmo tempo. o terapeu- rotação do tronco.

FIGURA 216

FIGURA 218

FIGURA 217

164
A osteopatia do membro superior é um pouco to. aqui as coisas são totalmente diferentes. Os rota-
diversa daquela aplicada aos demais segmentos. dores tônicos: supra e infra-espinhoso e subescapu-
Aqui não há problemas estáticos. Praticamente to- lar são principalmente coaptadores articulares. O
das as lesões estão ligadas a grandes movimentos colo umeraJ praticamente inexistente torna as dife-
ou são mesmo traumáticas. renças de tensão pouco importantes. Por outro lado.
a cavidade glenóide essencialmente membranosa
faz com que não haja atritos dolorosos. Pessoal-
o OMBRO mente jamais tivemos ocasião de corrigir uma lesão
escápulo-urneral.
Aquilo que denominamos ombro é constituído Como para o quadril, o exame e a correção são
por dois grandes sistemas articulares: a articulação realizados por meio do movimento da fáscia.
escápulo-umeral e a cintura escapular.
- Paciente sentado em uma cadeira.
A ESCÁPULO-UMERAL
- O terapeuta sentado próximo do lado a ser
Assim como o quadril. que acabamos de exa- tratado (Fig. 219). e coloca ambas as mãos sobre o
minar, a articulação escápulo-umeral é uma enartro- ombro. uma à frente, outra atrás.
se de múltiplos eixos e como ele não apresenta
praticamente micromovimentos. Faz o mesmo tipo - A correção é realizada exagerando-se o mo-
de lesão osteopática: desequilíbrios de tensão entre vimento fascial no sentido da lesão. isto é, no senti-
os rotadores externos e internos tônicos. No entan- do da rotação perceptível.

FIGURA 219

165
Pornpage do ombro - A descompressão é obtida por um empur-
rar da mão do terapeuta sobre o braço do pa-
I. - O paciente em decúbito dorsal, braço em ciente.
abdução de acordo com as possibilidades da escá-
pulo-umeral, o mais próximo possível de 90 graus. 11. - Esta pontpage é especial. É muito poten-
Sua mão encontra-se sobre o ombro cefál ico do te- te e o terapeuta deve estar atento para não ser bru-
rapeuta. cotovelo relaxado e levemente fletido. tal. Tem a vantagem de deixar as mãos livres. seja
para uma massagem ou para um tensionarnento do
- Terapeuta sentado próximo ao Jado a ser trapézio correspondente. É uma manobra ideal para
tratado, com seu membro superior cefálico. enlaça o trapézio médio.
o do paciente por fora. a ponta do olécrano apoiada
na palma. Mão caudal apoiada sob a axila para fixar - Paciente em decúbito dorsal, ombro e mem-
a escápula. (Fig. 220) bro superior fora da mesa.

FIGURA no

- O terapeuta em pé. ao lado do paciente. à altura constituída por uma fixação elástica de quatro for-
da região do ombro. passa o braço deste entre suas coxas mações musculares tônicas: o elevador. o serrátil
bem próximas uma da outra de tal forma que a coxa anterior, o trapézio inferior e o rornbóide menor
interna aloje-se perfeitamente sob a axila e a externa (Fig. 222). acaba por apresentar numerosos proble-
apóie-se sobre o braço à frente do cotovelo, (Fig, 221) mas estáticos sobre os quais já falamos em nosso
trabalho a respeito da escoliose.
- O tensionamento é obtido por um leve giro
da bacia do terapeuta para fora.
B. Sistema clavicular
A CINTURA ESCAPULAR
Praticamente todos os problemas osteopáticos
Esta é igualmente constituída de dois sistemas do ombro encontram-se na região do sistema clavi-
articulares: a articulação escápulo-torácica e o siste- cular. Lembremo-nos dos movimentos conjuntos
ma clavicular. das duas articulações que o compõe: aí encontrare-
mos as lesões.

A. Articulação escâpulo-torácica * Nas elevações do ombro, na região da acrô-


mio-clavicular, a extremidade da clavícula sobe e
Esta não tem contato ósseo e não impõe ne- escorrega levemente para fora. O ligamento costo-
nhum problema osteopático. Por outro lado. como é clavicular constitui um ponto fixo a partir do qual a

166
FIGURA 221

movimento para trás. Na região da esternoclavicu-


lar. a extremidade interna vai para a frente quando
do avanço do ombro e para trás quando do recuo.

", Nos movimentos de elevação forçada,


como aqueles impostos à escápula pela retropul-
Rombóide I11CnOI
são forçada do braço, a escápula enrola-se em tor-
no do gradeado costal subindo e sua porção
superior, em especial o acrômio, mergulha para a
frente. Dessa forma o acrôrnio leva a clavícula
para uma rotação anterior, facilitada por sua for-
Trapézio inferior
ma em manivela e sua plasticidade de tecido con-
juntivo. Mas essa rotação é rapidamente limitada
e o acrôrnio prossegue sozinho seu movimento
anterior sob a clavícula. Esta acaba por ficar para
trás e na volta, se este movimento acaba por
transformar-se em lesão, esta clavícula posteriori-
FIGURA 222 zada recebe o nome de lesão de rotação poste-
rior. No movimento de abaixamento forçado tal
como aquele imposto por uma antepulsão do bra-
extremidade interna do osso desce, a externa sobe, ço, fenômenos inversos se produzem. A clavícula
obedecendo à forma das superfícies articulares da é levada para uma rotação posterior, depois, o
articulação esternoclavicular. acrômio escorrega para trás anteriorizando a cla-
vícula. A lesão que pode resultar é denominada de
'" Durante o abaixamento, movimento muito lesão de rotação anterior.
mais reduzido. a extremidade externa da clavícula
desce e escorrega ligeiramente para dentro; a inter- Todos estes movimentos fisiológicos acarretam
na sobe levemente. lesões fisiológicas.

'" Nos movimentos ântero-posteriores, na re- '" Lesão de elevação na região da articulação
gião da articulação acrômio-clavicular. o acrômio esternoclavicular. A clavícula desce na elevação do
realiza uma rotação interna sob a clavícula no mo- maciço do ombro, mas não sobe durante o abaixa-
vimento para a frente, e uma rotação externa no mento.

167
'"Lesão de abaixamento na região da articula- - O terapeuta em pé, atrás do paciente, segura
ção esternoclavicular. A clavícula sobe no abaixa- com sua mão hornolateral à lesão o braço do paciente
mento do maciço do ombro. mas não desce durante fazendo-o subir passivamente (Fig. 223), ou apóia-se
a elevação. sobre o ombro para fazê-lo descer. (Fig. 224) O indi-
cador oposto encontra-se na depressão articular.
'" Lesão anterior na região da articulação es-
ternoclavicular. A clavícula avança com o maciço - Em um primeiro tempo. o terapeuta eleva
do ombro, mas não recua. passivamente o ombro e percebe com o indicador o
aprofundamento ou não da depressão articular. Em
':'Lesão de rotação anterior na região da arti- um segundo tempo, empurra para baixo o ombro e
culação acrôrnio-clavicular. A clavícula escorrega percebe o preenchimento ou não da depressão.
bem para a frente, mas não para trás.
11. - O teste de anteriorização é semelhante. A
* Lesão de rotação posterior na região da ar- articulação esternoclavicular é palpável sobre a face
ticulação acrôrnio-clavicular, A clavícula escorrega anterior exatamente sob a região da depressão. A
bem para trás, mas não para a frente. porção esternal encontra-se ligeiramente saliente
em relação à clavicular.

EXAME - O terapeuta segura o ombro e leva-o para a


frente enquanto o indicador receptor percebe o de-
o exame das lesões claviculares é realizado saparecimento do pequeno degrau esternal. Percebe
por meio de testes de mobilidade. ou não o aumento deste degrau quando leva o om-
bro para trás. (Fig. 225)
I. - A articulação esternoclavicular é facil-
mente localizável sobre o bordo superior da claví- IH. - O exame da articulação acrôrnio-clavi-
cula. Partindo da fúrcula esternal desliza-se o cular é ainda mais simples.
indicador sobre o bordo da clavícula e sente-se, a
meio centímetro, uma pequena depressão que é a - O terapeuta encontra-se em pé. atrás do
porção superior da articulação. É fácil compreender paciente: fixa o acrôrnio entre o polegar e o indi-
que essa depressão torna-se mais profunda quando cador de sua mão externa. a extremidade interna
a clavícula desce e mais rasa quando sobe. da clavícula entre o polegar e o indicador da mão
interna. (Fig. 226) A mão interna testa a mobilida-
- Paciente sentado sobre uma cadeira. de da clavícula: o polegar leva a clavícula para a

FlCURA 223 FlCURA 224

168
vel da articulação. antes da inserção do ligamento
costo-clavicular. A outra mão encontra-se sobre o
ombro. (Fig. 227 A)

- Para a correção, em um primeiro tempo,


durante uma elevação do ombro e uma inspiração
do paciente, o polegar interno empurra a clavícula
para baixo (sentido da lesão), depois a mantém bai-
xa durante o retorno do ombro para baixo.

- Em um segundo tempo, o indicador do tera-


peuta coloca-se sob a extremidade interna da claví-
cula (Fig. 227B), depois, durante um abaixamento do
ombro e uma inspiração do paciente, o terapeuta
puxa o ombro deste para cima (sentido da correção).
Mantém a clavícula alta durante o retorno do ombro.

FIGURA 225

FIGURA 227A

FlCURA 226

frente e julga o retorno, o indicador leva a clavícu-


la para trás e julga o retorno. A clavícula encontra-
se em lesão de rotação quando vai em um sentido
e não no outro.

AS NORMA_LI_Z_A_Ç_Õ_E_S _

Lesão de elevação
~---------

- Paciente sentado em uma cadeira.

- O terapeuta em pé, atrás do paciente,


apóia o polegar da mão interna sobre a extremi-
dade interna da clavícula, o mais próximo possí- FIGURA 2278

169
Lesão de abaixamento torno destes micrornovimentos que se situam as le-
sões osteopáticas.
As manobras anteriores são utilizadas no senti-
do inverso. Na realidade, as lesões de varo e valgo sendo
as mesmas que as lesões de rotação, o problema
Lesões de rotação osteopático do cotovelo, podem resumir-se facil-
--- -- --
mente a lesões de pronação ou supinação. As lesões
Vimos que a lesão de rotação anterior era resul- da ulna e cabeça radial ocorrem conjunta ou isola-
tado de uma antepulsão forçada, e a lesão de rota- damente.
ção posterior, de uma retropulsão forçada. Para
corrigir uma lesão anterior, é suficiente provocar - Na supinação, no final do movimento, a
uma rotação posterior por meio de uma retropulsão ulna vai para uma rotação externa e a cabeça pos-
forçada; para corrigir uma lesão posterior deve-se terioriza-se. Em uma lesão de supinação, a ulna
provocar uma rotação anterior por uma antepulsão vai bem em rotação externa mas não em rotação
forçada. interna; a cabeça radial será posteriorizada.

- Paciente sentado em uma cadeira.

- O terapeuta em pé. atrás do paciente, pren-


de a extremidade externa da clavícula entre o
polegar e o indicador. A mão externa prende o co-
tovelo.

- Para uma lesão de rotação anterior, a mão


externa real iza LIma retropulsão forçada durante
uma expiração do paciente. (Fig. 228) A mão inter-
na empurra a extremidade externa da clavícula para
trás no retorno.

- Para uma lesão de rotação posterior, a mão


externa realiza uma antepulsão forçada durante uma
inspiração. (Fig. 229) A mão interna empurra a ex-
tremidade externa da clavícula para a frente no re-
torno.
FlCURA 228

O COTOVELO

As lesões osteopáticas do cotovelo são as mais


freqüentes na região do membro superior. Muitas das
epicondilites, por assim dizer, são apenas lesões
osteopáticas, particularmente lesões da cabeça radial.

A frouxidão da articulação umero-radial permi-


te à ulna micromovimentos de adução-abdução, e
sobretudo micrornovirnentos de rotação externa-ro-
tação interna sobre seu eixo. Por outro lado, inde-
pendentemente destes movimentos de rotação que
participam da pronosupinação, a cabeça radial pode
anteriorizar-se e posteriorizar-se ligeiramente. To-
dos estes micrornovirnetnos permitem a pronação e
a supinação em torno dos cinco dedos, enquanto a
simples circundução do rádio em torno da ulna per-
mite apenas o eixo em torno do terceiro dedo. É em FlCURA 229

170
- Na pronação. no final do movimento. a ui na - O terapeuta leva o antebraço do paciente
vai para uma rotação interna e a cabeça radial ante- para uma rotação externa e depois para uma rotação
rioriza-se. Em uma lesão de pronação, a ulna vai interna. Percebe o movimento do olécrano. Em uma
bem em rotação interna mas não em rotação exter- lesão o braço não se move em um dos movimentos.
na: a cabeça radial se anterioriza.
AS NORMALIZAÇÕES

EXAME Pompage do cotovelo


- -

A. - Quando o cotovelo se encontra em exten- I. - Paciente em decúbito dorsal, braço ao


são. uma palpação da porção póstero-externa per- longo do corpo. cotovelo fletido em 90 graus.
mite perceber o intervalo entre o epicôndilo em
cima e o bordo posterior da cúpula radial embaixo. - O terapeuta ao lado do paciente, mão cefáli-
(Fig. 230) As duas saliências encontram-se normal- ca em bracelete na dobra do cotovelo. mão caudal
mente no mesmo plano. Uma abdução do antebraço prendendo o punho. (Fig. 232)
fecha este intervalo. e uma abdução abre. Sobretudo
a anteriorização da cabeça se manifestará por um - O tensionamento é obtido por uma tração da
degrau posterior do epicôndi lo. e uma posterioriza- mão caudal.
ção. por um degrau posterior da cabeça radial.

A mesma palpação permite o teste de mobilida-


de. Uma pronação um pouco forçada levará a cabaça
radial para a frente e fará aparecer o degrau epicondi-
liano: uma supinação um pouco forçada levará a ca-
beça para trás e fará aparecer o degrau radial.
B. - As rotações interna e externa são julgadas
pelo deslocamento do olécrano.
- O paciente e o terapeuta colocam-se face a
face. o cotovelo do paciente fletido em 90 graus.

- O terapeuta segura o antebraço do paciente


na região do punho e afunda o indicador da outra
mão na fosseta olecraniana de forma a pai par a ponta
do olécrano. (Fig. 231)

FIGURA 231

FIGURA 230 FIGURA 232

171
11. - Paciente deitado ou sentado. braço
apoiado sobre a mesa.

- O terapeuta coloca sua mão caudal na prega


do cotovelo. a mão cefálica prende o punho. Coto-
velo em flexão máxima. (Fig. 233)

- O tensionamento é obtido por uma pressão


da mão cefálica.

Lesão de pronação

- Paciente sentado, cotovelo em extensão.

- O terapeuta em frente ao paciente. polegar de


sua mão externa apoiado sobre a cabeça radial. na
prega do cotovelo. Sua mão interna prende o punho.

FlCURA 23./
- A correção é obtida durante uma inspiração
do paciente, por meio de uma flexão e supinação
forçadas acompanhadas por um apoio do polegar
sobre a cabeça radial. (Fig. 234)

Lesão de supinação

- Paciente sentado com cotovelo em leve flexão.

- O terapeuta ao lado. polegar cefálico apoia-


do sobre a face posterior da cabeça radial. A mão
caudal prende o punho.

- A correção é obtida durante uma expiração


do paciente, por uma extensão e pronação forçadas,
acompanhadas por uma pressão do polegar sobre a
cabeça radial. (Fig. 235) FICURA 235

PUNHO E MÃO

Apesar do que dizem alguns livros de osteopa-


tia, não podemos realmente falar em lesão osteopá-
tica na região dos dedos ou punhos.

Os pequenos ossos que formam o punho não


têm fisiologicamente nenhuma mobilidade entre
si. Estão contidos em uma bainha cartilaginosa
que impede todo e qualquer escorregamento.
Com exceção de traurnatisrnos, os problemas do
punho são mais de recuperação funcional do que
osteopáticos. O terapeuta facilmente esquece que
o punho é constituído por duas articulações: a
rádio-carpiana e a médio-carpiana, que se com-
plementam. Devem ser reeducadas separadamen-
FlCURA 233 te. A médio-carpiana permite movimentos de

172
torção de uma fileira sobre a outra, torções estas te orienta-o em diferentes direções, aquelas de am-
necessárias às inclinações laterais radial e ulnar. plitudes mais limitadas.
É na recuperação dessas torções que acreditamos
encontrar-se a parte mais importante da reeduca- 11. - Paciente sentado ou em pé.
ção do punho.
A hiperfrouxidão fisiológica dos dedos pode- - O terapeuta em pé. ao lado do paciente.
ria fazer pensar em numerosas lesões fisiológicas Com uma de suas mãos em bracelete em torno do
nessa região. A experiência nos mostra que não é punho do paciente e com seu antebraço correspon-
assim. Nosso chefe, dr. Robert Ducroquet, era ci- dente mantém o punho e o antebraço do paciente
rurgião da Federação de Boxe, assim. pudemos ter contra si. Com a outra mão aperta a mão do pacien-
alguma experiência na reeducação de mãos de bo- te na clássica posição de aperto de mão. (Fig. 237)
xeadores e traumas de mão em geral. Acreditamos
que. exatamente por causa da grande liberdade de - A ponipage é realizada pelo próprio pacien-
movimentos das articulações digitais e da anato- te. puxando seu antebraço.
mia das aponeuroses palmares e bainhas tendi no-
sas. elas estão protegidas de lesões osteopáticas e 111. - Paciente sentado ou em pé.
os problemas dos dedos são antes de mais nada de
recuperação funcional. - O terapeuta, em frente ao paciente, prende
Insistimos aqui nas técnicas de pompage dessa de ambos os lados o punho em pronação e leve'
região. flexão entre o polegar e o indicador de cada mão.
Do lado interno o polegar em cima sobre a estilóide
Pompage do punho ulnar. O indicador prende embaixo o pisiforrne com
sua primeira falange. Do lado externo, o polegar se
1. - Paciente sentado ou em pé. apóia sobre a estilóide radial, e o indicador prende
o escafóide. (Fig. 238)
- O terapeuta em pé, do lado a ser tratado,
passa o braço do paciente sob seu braço interno e
prende-o contra seu corpo. Coloca seu antebraço
contra o do paciente e cruza seus próprios dedos
com os dele. Com a outra mão externa. fixa o ante-
braço. (Fig. 236)

- O tensionamento é obtido por uma extensão


do punho do terapeuta: a mão interna corresponden-

FIGURA 237

FIGURA 236 FIGURA 238

173
- A descompressão é obtida por afastamento 11. - Nas entorses metacarpo-falangeano-
dos polegares e indicadores que se cruzam. do polegar. freqüentes em jogadores de bola. nas
fraturas de Bennet típicas de boxeadores. nas fra-
Pornpage do canal carpiano turas do escafóide. uma pompage lenta e suave
contribui muito na diminuição da rigidez e alívio
Esta manobra não é uma pompage clássica. É. da dor.
antes de mais nada. uma manobra circulatória que
dá resultados espetaculares em todas as afecções de - O terapeuta contorna com seus dedos o po-
membro superior. legar do paciente. apoiando a polpa de seu polegar
sobre a face dorsal do primeiro metacarpiano ou de
- Paciente sentado em decúbito. braço apoia- sua primeira falange. Com a outra mão. prende o
do sobre a mesa. cotovelo em 90 graus. punho em contra-apoio. (Fig. 241)

- O terapeuta cruza os dedos de suas duas - O tensionamento é obtido por uma tração
mãos. coloca o punho do paciente entre suas pal- direta.
mas de tal forma que o maciço das eminências
tenar e hipotenar de um lado aplique-se sobre a
face anterior às do outro sobre a face posterior.
(Fig. 239)

- A pompage é realizada por uma série de


pressões das duas mãos.

Pompage dos dedos

As ponipages das articulações digitais são de gran-


de ajuda em problemas circulatórios da mão e rigidez
dos dedos.

I. - A manobra mais simples, mais prática e


mais utilizada consiste em prender a falange proxi-
FIGURA 2-10
mal entre o polegar e o indicador com uma das
mãos e a falange distai entre o polegar e o indicador
com a outra. A tensão é obtida pelo afastamento das
duas mãos. (Fig. 240)

FIGURA 241

FIGURA 239

174