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1 Larissa Nóbrega ( med 71)
Obstetrícia - Segundo Estágio
Sumário
Aula 01: Propedêutica Obstétrica Complementar ............................................................................................................ 1
Aula 02: Assistência ao parto baseada em evidências ...................................................................................................... 7
Aula 03: Elementos e mecanismos do parto .................................................................................................................. 35
Seminários: O que vai ser cobrado em cada um............................................................................................................. 43
Aula 01: Propedêutica Obstétrica Complementar (Dr. Mário)
Conceito:
 Exames complementares de rotina da gestante:
o Os exames que fazem parte da Propedêutica Obstétrica Complementar, cujo objetivo é
identificar condições de adaptação as mudanças induzidas pela gravidez e estabelecer o
risco materno ou fetal.
o São procedimentos de rastreamento que visam à prevenção, e ou a identificação precoce
de intercorrências clínicas preexistentes ou obstétricas aquelas que se desenvolvem
durante a gravidez.
 Exames complementares de gestante
o Exames de rotina
 Não invasivos
 Laboratoriais: Patologia clínica
 Imagem: ultrassonografia
o Exames especiais
 Não invasivos
 Ecocardiografia fetal (indicações precisas)
 Ressonancia Nuclear Magnética (ex: em casos de placenta prévia com
acretismo placentário – invasão ao miométrio, podendo chegar até a cerosa
uterina, com altíssimo risco para sangramentos na ocasião do parto, por isso
devemos conhecer bem a RNM para conhecer melhor esse grau de invasão
para se preparar melhor para o parto).
 Invasivos
 Amniocentese, biopsia de vilo corial (quando há suspeita de uma
cromossomopatia, a biopsia é guiada por USG)
PRIMEIRA CONSULTA:
 Tipagem sanguínea
o Grupo sanguíneo e Fator Rh ( se a tipagem sanguínea ado pai for desconhecido, devemos
considera-la como Rh positivo.)
o Pesquisa de Anticorpos Irregulares – PAI, quando pertinente
 Hemograma
 Glicemia de jejum
 Perfil tireoidiano* (não pedir rotineiramente, mas em alguns casos como com tireoide aumentata,
com ganho de peso exagerado no período inicial da gestação, história familiar de tireoideopatias)
 Sorologias: sífilis, toxoplasmose, HIV, Hepatites B e C*, rubéola*
 Urina tipo I
 Parasitológico de fezes
 Colpocitologia oncótica (faz parte da rotina, mas deve seguir o protocolo de rastreamento)
ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL
 Entre 12 e 16 semanas:
o Urocultura (independente de sintomas, justificado pelo aumento da frequência urinária,
situação comum a quem tem ITU)
 Mensalmente:
o Teste de Coombs indireto (Pesquisa de Anticorpos Irregulares – PAI) (para aquelas que
tem Rh negativo. Só passa a ter valor significativo com valor igual ou superior a 1/8. Caso dê
1/1 ou ½ pode estar identificando alguma situação autoimmune, como lupus)
 Bimensalmente:
o Sorologias para Toxoplasmose se a gestante apresentar IgG e IgM negativos (suscetível)
 Segundo trimestre (entre 24 e 28 semanas):
o TOTG 75 g com coleta tríplice
 Terceiro trimestre (entre 28 e 32 semanas):
o Hemograma, Sorologias para Sífilis, anti HIV 1 e 2, HBSAg, Urocultura
 Terceiro trimestre (entre 34 e 37 semanas):
o Pesquisa para Estreptococos B (risco de septicemia grave)
Rotina de solicitação de exames complementares durante o pré-natal sem risco identificado

Exames 1º Trimestre ou primeira consulta 2º Trimestre 3º Trimestre
Tipagem sanguínea x
Hemograma completo x x x
Glicemia de Jejum x X
TOTG 75g (24 a 28 semanas) x
VDRL X X X
Toxoplasmose x x x
HbsAg X x
HIV x x
EAS x x x
Cultura de urina x x x
Citologia cérvico-vaginal x
GBS (35 a 37 semanas) x
PRIMEIRA CONSULTA
 Ultrassonografia obstétrica
o Solicitar sob demanda:
 Quando há dúvida ou desconhecimento da DUM;
 Início tardio do pré-natal;
 Sangramento genital qualquer durante a gestação;
 Discrepância IG e AFU (altura de fundo de útero): a maior ou a menor;
 Suspeita de insuficiência cervical; (em idade em que alguma providência possa ser
tomada, ou seja, entre 13-15 semanas, sendo a 14sem a melhor. Então, quando na
12sem já podemos pedir exame para avaliar o colo uterino)
 Suspeita de óbito fetal; (quando não conseguimos detector batimentos fetais)
 Suspeita de rotura prematura das membranas.
o Não existem dados até o momento que suportem sua recomendação como rotina. De igual
forma, não há evidência da sua efetividade na redução da morbimortalidade materna e
perinatal (grau de recomendação A). Se for solicitada, na ausência de indicações específicas,
a época ideal seria em torno de 16 a 20 semanas de gestação, quando podemos detectar
malformações fetais e calcular a idade gestacional (grau de recomendação A).
ACOMPANHAMENTO POR IMAGEM

 Entre 11 e 14 semanas (12a. semana)
o Translucência Nucal (TN), Osso do Nariz (ON), Fechamento do tubo neural (cabeça,
coluna, tórax e abdomen), Fluxo de Tricúspide e Ducto venoso.
o Doppler artérias uterinas
 Entre 20s e 23s6d (22 semanas é a melhor semana)
o Morfologia fetal
o Dopplerfluxometria das artérias umbilicais e uterinas (pois se é detectado anteriormente e
está diminuído neste momento, indica menor risco para pré-eclâmpsia)
o Perfil cervical
 A partir das 28 semanas
o Avaliação do crescimento, morfologia (focar em possível derrame pericárdico/pleural,
ascite, obstrução de vias urinárias…), volume de LA (liquid amniótico) e bem-estar fetal –
Perfil Biofísico Fetal (PBF) e Doppler das aa. Umbilicais e aa. Cerebrais medias
INTERPRETAÇÕES
 Tipagem sanguínea
o Grupo Sanguíneo – Sistema de classificação ABO (A, B, AB e O) e Fator Rh – Sistema de
Classificação Rhesius (Rh- quando a Fração D– (Du-) ou Rh+ quando a Fração D+ (Du+))
o Se a mãe é Rh – (negativo, Du – ) e o parceiro Rh – (negativo, Du – ) = não há
discordância, não há seguimento;
o Se a mãe é Rh – (negativo, Du – ) e o parceiro Rh + (positivo) = há seguimento: com
Pesquisa de Anticorpos Irregulares (PAI) – Teste de Coombs Indireto, mensalmente);
o Teste de Coombs indireto positivo, procede-se a titulação e realiza-se seguimento com o
Protocolo de Isoimunização pelo Fator Rh;
o Importante: Sendo a tipagem sanguínea do parceiro desconhecida tratar com sendo Rh
+.
 Hemograma
o Série vermelha, Série branca e Plaquetas
o Hematimetria: Hemácias, Hemoglobina ≥ 11 g/dl e hematócrito ≥ 33% (VCM, CHCM e
HCM), “anemia fisiológica da gravidez” – 50% volume plasmático e 25% volume
eritrocitário;
o Leucometria: Numero total – 8.000 a 16.000 mm3, o quadro clínico geral deve nortear a
investigação das leucocitoses e leucopenias;
o Plaquetas: entre 150.000 a 400.000 /mm3 (≥ 100.000 mm3).
 Obs: se na pré-eclampsia tiver plaquetas menores que 100.000, podemos ter a
situação de uma Síndrome de HELLP
 Sorologia para Sífilis
o Testes treponêmicos: alta especificidade; alta sensibilidade,
 FTA-ABS, Elisa e MHA – TP;

o Testes não treponêmicos: alta sensibilidade; baixa especificidade,
 VDRL* e RPR (o VDRL é o exame de escolha)
o Diante de VDRL +, titulação ≥ 1:4, solicitar FTA-ABS
 Se VDRL positivo, títulos acima de 1,8 e não tem acesso ao FTA-ABS, devemos tratar!!
Tratar o parceiro também
o O VDRL pode apresentar reações cruzadas (falso-positivo) nas doenças infecciosas ou
autoimunes.
 Sorologia para Toxoplasmose:
o Teste imunoenzimáticos – ELISA
 IgG – (negativo)e IgM – (negativo) = suscetível, acompanhar com avaliações
bimensais, orientações higienodietéticas;
 IgG + (positivo) e IgM – (negativo) = contato com Toxoplasma gondii, infecção
crônica, imuno-deficiência*;
 IgG + (positivo) e IgM + (positivo) = diante de gestante suscetível = doença aguda
(soroconversão). Realizar Imunofluorescência indireta – IFI se IgM ≥ 6 mU/ml,
confirma o diagnóstico.
 IgG + e IgM + na 1a. Pesquisa (doença recente ± 01 ano) realizar IFI, ou
Teste de Avidez da IgG (acima de 30% de anticorpos de alta avidez exclui
doença aguda), ou Titulação seriada da IgG (cada 03 semanas);
 Sorologia para Rubéola
 IgG – (negativo)e IgM – (negativo) = suscetível, orientada para evitar contato com
suspeitos e caso tenham contato repetir a sorologia – 3 a 5 dias após início dos
sintomas;
 IgG + (positivo) e IgM – (negativo) = contato com virus da Rubéola;
 IgG + (positivo) e IgM + (positivo) = virose aguda. O IgM surge de 3 a 5 dias após
os sintomas; IgG surge 2 a 5 dias após IgM; atingem o pico de 7 a 10 dias após os
sintomas; IgM desaparece após 3 a 7 semanas após a fase exantemática.
 Sorologia para Hepatite B e Hepatite C:
 O anticorpo Anti-HBc – IgM + e IgG +, infecção aguda pelo virus da hepatite B
(HBV); complementar com HBsAg* (MS), anti-HBs (solicitaa para saber se adquiriu
imunidade), Hbe-Ag e anti-HBeAg, anticorpos contra várias proteinas do virus; se
não vacinada !!!
 Se suscetíveis devem ser vacinadas para Hepatite B ainda na gravidez;
 Os anticorpos totais anti-HCV** – se positivo, indica o contato com HCV; se não
houver fator epidemiológico de risco recomenda-se teste confirmatório
Imunoblot (RIBA 3,0) ou Pesquisa do virus pela Técnica molecular (PCR)
 **Novo Manual do Pré-natal do MS já adota e não recomenda como rotina,
apenas em situações de risco.
 Sorologia HIV:
o Teste imunoenzimático – ELISA
o Anti-HIV 1 e 2: o core viral específico e os antígenos do envelope viral, se positivos deve-
se confirmar de imediato, com nova amostra, pelo Teste Western-blot (WB), se positivo
confirma a gestante como portadora do virus. Encaminhar gestante, parceiro e prole
para atendimento conjunto e aplicação de protocolo específico.
 Falso-positivo repetir com 30 dias
o Anti-HIV 1 e 2: negativo, repetir no 3o. Trimestre.
o O aconselhamento e o consentimento é mandatório e obrigatório, em caso de recusa

anotar em prontuário.
 Urina tipo I – sumário de urina:
o Características gerais: aspecto, cor, densidade, pH
o Elementos anormais: hemácias se +, proteinas se +, glicose se +, corpos cetônicos se + e
bilirrubinas se +;
o Microscopia do sedimento: bactérias se +, leucócitos (piócitos) ≥ 10 por campo, cilindros
ou cristais +;
 Coleta matinal 1a. micção (desprezar 1o. Jato)
 Higiene da região vulvo-perineal
o Se piócitos e ou hemácias elevados solicitar Urocultura com antibiograma.
 Urocultura:
o Solicitada entre 12 e 16 semanas ou na 1a. Consulta após esse período;
o Repetir entre 28 e 32 semanas;
o Se SU detectar numero de piócitos superior a 10 por mm3:
 Numero de colônias ≥ 100.000 por ml, é dita positiva e revela infecção urinária
(ITU)
 Se não tem sintomas = Bacteriúria assintomática
 Tratar pelo antibiograma
 Colpocitologia oncótica:
o Coleta na 1a. Consulta, se necessário
 Coleta tríplice
o Bacterioscopia do conteúdo vaginal, se necessário
 Parasitológico de fezes
o Se necessário, anemia ou queixa intestinal
 Glicemia de jejum e TOTG:
o Realizada na 1a. Consulta
 Glicemia de jejum (GJ): valor menor que 92 mg/dl, rastrear no segundo trimestre;
 GJ entre 92 e 125 mg/dl: Diabetes gestacional (DG), repetir após 48 horas;
 GJ ≥ 126 mg/dl ou ≥ 200 mg/dl, sem jejum prévio, Diabetes mellitus prévio e não
diagnosticado, solicitar HBA1C (pois, diabéticas que cursam com hiperglicemia no
primeiro trimestre tem risco maior de malformações fetais);
 TOTG coleta tríplice entre 24 e 28 semanas, após ingesta de 75 g de glicose anidra
ou 82,5 g de dextrosol:
 GJ ≤ 92 mg/dl
 Glicemia 1a. hora ≤ 180 mg/dl
 Glicemia 2a. hora ≤ 153 mg/dl
o Estes são os valores normais
o Qualquer valor alterado confirma DG
 Obs: Situação em que ela apresenta 130 de GJ, mas a HBA1C veio normal. Neste caso
classificamos como DM prévia, devendo encaminhar ao endócrino e começar a fazer
uma avaliação de perfil glicêmico diário para o acompanhamento.
 Função tireoideana – hipo e hipertireoidismo:
o Realizada na 1a. Consulta se necessário
o T4 livre e TSH
 Cultura para Estreptococos do grupo B
o Epidemiologia: A transmissão vertical chega a 50 % do RNs na primeira hora de vida,
quando a gestante tem cultura vaginal ou anal positiva durante o pré-natal; 50% dos
casos de sepse neonatal grave em RNs de termo e ainda mais nos prematuros, o estrepto
é o responsável.
 Swab vaginal ao do introito e,

 Swab anal ao nível do esfíncter;
o Estreptococos do grupo B: não deve ser realizado, pois a evidência de sua efetividade
clínica permanece incerta (grau de recomendação A).
OBS: dando positivo, devemos tratar a gestante para prevenir a infecção fetal. O protocolo
diz que se houver rotura das membranas que perdure mais que 18 horas, entre a ocorrência
do nascimento do bebê, eu tenho que iniciar antibiótico. O de escolha é a Penicilina
Cristalina ou as Cefalosporinas de primeira geração ou Ampicilina. Para alérgicos:
Clindamicina.
Para aquelas que não fizeram a pesquisa para o estreptococo, não devemos trata-las,
mesmo decorrido o período de mais que 18h.
Aula 02: Assistência ao parto baseada em evidências

(Dra. Melânia)
(A aula foi ministrada sem slides) Anotações:

- Suíte PPP (ideal)
 Privacidade, diminuição da necessidade de analgesia/intervenções, aumenta chance de
amamentação, sem desfechos negativos.
- Profissionais:
 Podem assistir ao parto: Médico, enfermeira, obstetriz (treinadas para assistência ao fisiológico.
Também chamadas de parteiras, com qualificação).
 Quando de baixo risco, a assistência por outros profissionais (enfermeiras obstétricas ou
obstetrizes), em estudos, ocasionou menos intervenções.
Obs: Diretriz de Assistência ao parto normal do Ministério da Saúde (consultar resumo das recomendações
publicado este ano, é um de capa azul com uma gestante na capa).
- Rotinas na Assistência ao Parto:

 Admissão: deve ser feita tardiamente para uma mulher de baixo risco. Quanto mais cedo ela se
internar, pior pra paciente.  Cascata das intervenções.
 As mulheres devem ser estimuladas a ficar em casa, de preferência com doula, para procurar o
hospital na fase ativa do trabalho de parto (início com 5cm) e não na fase latente.
 Não precisa ficar de jejum! Pode alimentar-se, com alimentos leves (sucos, sopas, ou até mesmo
comidas mais sólidas no início do trabalho de parto, no início do trabalho latente).
 Tricotomia também não é necessária  aumenta a chance de contaminação, principalmente por
gram negativas. Caso for fazer cesariana, devemos aparar os pelos com tesoura na sala de cirurgia,
jamais raspar.
 Apoio contínuo intraparto: presença de alguém que dê apoio emocional, suporte com a equipe,
durante todo o trabalho de parto, auxílio não farmacológico. (Doulas)
o Encurta o trabalho de parto, diminui necessidade de cesariana, aumenta grau de satisfação
da gestante, melhores índices (apgar), etc.
o Todas as mulheres tem direito ao apoio contínuo intraparto.
- Posições durante o TP:
 É permitido que a mulher deambule e mude de posições durante o TP, diminuindo o tempo, com
menos necessidade de cesáreas e de internações do bebe.
- Monitorização: FC de hora em hora, pressão de 4 em 4horas, veriricar se está urinando, verificar dinâmica
uterina, verificar ausculta cardíaca fetal (intermitente, com o sonar). Preencher o partograma.
- A OMS recomenda o toque a cada 4 horas. Antes só se tiver suspeita clínica. Devemos restringir ao mínimo
necessário.
- Métodos de alívio da dor: garantir o alívio da dor, que varia bastante.
 Métodos farmacológicos:
o Peridural ou raqui com peridural. É uma peridural contínua, para analgesia, não anestesia
o Oxido nitroso, inalatório.
 Métodos não farmacológicos
o Acupuntura, hipnose, yoga, massagem, relaxamento, musicoterapia, aromaterapia, TENS
(eletroestimulação transcutânea), imersão em água quente... Devem ser estimulados. As
doulas podem auxiliar nesses métodos. Lembrar da “audioanalgesia” (conversar, falar...).
- Período expulsivo
 Posição contraindicada: mulher deitada com as pernas levantadas ( “posição de frango assado”,
talha litotômica)  compressão aortocava, aumenta tempo do período expulsivo, etc.
 Posições permitidas: de cócoras, na cadeira de parto, de quatro, na cama ppp, em pé, etc...Inclusive
em analgesia, ela pode escolher a posição.
- Comandos no período expulsivo:

 Violência obstétrica! “ faça força” “ força em cocô” “não grite” “força comprida”.
o Jamais devemos proibir o grito.
o Não devemos dirigir os pulsos.
o O ambiente deve estar em silêncio, iluminação em penumbra.
- Episiotomia
 Desnecessária.
 Meta: períneo íntegro.
- Se mãe e bebe estão bem, podemos prolongar o período expulsivo.
- Terceiro período:
 Cuidados com o bebê (contato precoce pele a pele do bebe com a mãe, cobrir com campo aquecido;
clampeamento oportuno/tardio apenas quando para de pulsar – contraindicado em casos de mãe
HIV+; evitar postergar todos os procedimentos: estimular amamentação)
 OMS: duas ampolas de ocitocina IM para prevenir hemorragia pós-parto (a mulher pode optar por
não fazer ocitocina, quando em parto fisiológico, amamentando, etc). 4 ampolas IV na cesariana.
- Quarto período (primeira hora depois do nascimento da placenta)

 Examinar a placenta após sua expulsão, para ver se estão faltando partes (caso sim, deve-se fazer
uma busca na cavidade uterina, sob anestesia)
 Globo de segurança do Pinard.
 Calcular Índice de Choque (FC/PAS)
SLIDES
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

“Uso consciencioso, explícito e judicioso das melhores evidências científicas correntemente disponíveis
para tomar decisões relativas ao cuidado de pacientes individuais”.
A prática da BEM consiste na integração de: experiência clínica individual com as melhores evidências
clínicas disponíveis obtidas em pesquisas sistemáticas e as características e expectativas dos pacientes
NÍVEIS DE EVIDÊNCIAS
 Revisão sistemática, metanálise > ECR> Coorte > Caso controle > Séries de casos > Opinião dos
especialistas
 Ia Metanálises de ensaios clínicos randomizados
 Ib Estudos clínicos randomizados
 IIa Ao menos um estudo clínico bem desenhado sem randomização
 IIb Ao menos um outro tipo de estudo bem desenhado
 III Estudos descritivos bem desenhados
 IV Relatos de comitês de experts e/ou experiência clínica de autoridades
GRAUS DE RECOMENDAÇÃO
 A: Exige ao menos um ECR como parte de experiência clínica publicada de boa qualidade e
dirigida à recomendação específica (níveis Ia, Ib)
 B: Exige a disponibilidades de estudos controlados bem desenhados mas não randomizados
relativos à recomendação (níveis IIa, IIb, III)
 C: Exige evidências obtidas de relatos de comitê de experts ou opiniões e/ou experiência clínica
de autoridades reconhecidas. Indica a ausência estudos clínicos de boa qualidade (nível IV).
TOMADA DE DECISÃO CLÍNICA: deve envolter as evidências, a experiência clínica e a opinião do

paciente.
ESTRATÉGIAS DE BUSCA DAS EVIDÊNCIAS

 BANCOS DE DADOS
o PubMed – Medline
o Lilacs – SciELO
o Embase
o Scopus
o Biblioteca Cochrane
o Diretrizes
o DESCRITORES (MESH)
o Específicos para cada assunto
DIAGNÓSTIDO DO TRABALHO DE PARTO

 Diagnóstico acurado persiste um problema em Obstetrícia.
 Critérios habitualmente usados para diagnóstico nunca foram validados cientificamente.
 Diretriz Internacional: presença de contrações uterinas espontâneas, pelo menos duas em 15
minutos e pelo menos dois dos seguintes sinais: apagamento cervical, colo dilatado 3cm ou
mais, ruptura espontânea das membranas
LOCAL DO PARTO
 Parto domiciliar
 Casas de Parto
 Centros de Parto Normal dentro ou próximo do complexo hospitalar
 Parto hospitalar em suítes de parto
 Parto hospitalar em ambiente cirúrgico
Olsen O, Clausen JA. Home versus hospital birth (Cochrane Review, 2012)
 Um ECR incluindo 11 mulheres
 Boa qualidade mas muito pequeno para extrair conclusões
 Não há evidências fortes para favorecer tanto o parto hospitalar planejado como o parto
domiciliar planejado
 Evidências de estudos observacionais sugerem que o parto domiciliar associa-se a menor taxa de
intervenções médicas, sem aumento da chance de efeitos maternos / neonatais adversos:
necessária RS desses estudos
LOCAL DO PARTO: OMS
LOCAL DO PARTO: Diretrizes PN 2017

Hodnett ED, Downe S, Walsh D, Weston J. Alternative versus conventional institutional settings for
birth (Cochrane Review, 2012)
 10 ECR: 11.795 mulheres
 Parto vaginal espontâneo: RR = 1,03 (1,01 – 1,05)
 ↓ necessidade de analgesia: RR = 0,80 (0,74 – 0,87)
 ↓ necessidade de ocitocina: RR = 0,77 (0,67 – 0,88)
 ↓ episiotomia: RR = 0,83 (0,77 – 0,90)
 ↑ amamentação com 6-8 semanas: RR = 1,04 (1,02 – 1,06)
 ↑ visão muito positiva da assistência: RR = 1,96 (1,78 – 2,15)
 Não houve associação com desfechos maternos e perinatais adversos (morbidade materna,
HPP, escores de Apgar, admissão em UTI neonatal, mortalidade perinatal)
 Locais de parto alternativos (CPN, PPP) de base hospitalar associam-se com aumento da chance
de parto espontâneo, redução de intervenções médicas e aumento da satisfação materna.
 Tanto mulheres como gestores devem ser informados sobre os benefícios do parto nesses
locais.
QUEM PRESTA ASSISTÊNCIA AO PARTO

 Médico obstetra
 Médico da família
 Enfermeira obstetra
 Obstetriz (entrada direta) – midwife, sage-femme (each – usp / brasil)
 Parteira tradicional
 Partos sem assistência
Sandall J, Soltani H, Gates S, Shenam A, Devane D. Midwife-led versus other models of care for
childbearing Women. Cochrane Review, 2016.
 15 ECR: 17.674 mulheres
 Menor risco de analgesia regional: 0,85 (0,78 – 0,92)
 Menor risco de episiotomia: 0,84 (0,77 – 0,92)
 Menor risco de parto instrumental: 0,90 (0, 83 – 0,97)
 Maior chance de parto espontâneo: 1,05 (1,03 – 1,075)
 Menor risco de parto prematuro < 37 sem: 0,76 (0,64 – 0,91 )
 Menor risco de morte fetal/neonatal: 0,84 (0,71-0,99)
 Menor taxa de amniotomia: 0,80 (0,66 – 0,98)
 Menor risco de perda fetal < 24 semanas: 0,81 (0,66 – 0,98)
 Maior chance de ser atendida pelo mesmo provedor no parto: 7,04 (4,48 – 11,08)
 Sem diferença na taxa de hospitalização antenatal, cesariana, indução do parto, uso de
ocitocina, HPP, laceração perineal requerendo sutura, início da amamentação, BPN, escores de
Apgar, admissão em UTIN e duração da hospitalização neonatal.
IMPLICATIONS FOR PRACTICE

Midwife-led continuity of care confers important benefits and shows no adverse outcomes. However,
due to the exclusion of women with significant maternal disease and substance abuse from some trials
of women at mixed risk, caution should be exercised in applying the findings of this review to women
with substantial medical or obstetric complications. Policy makers and healthcare providers should be
aware that such benefits are conferred when midwives provide intrapartum care in hospital settings
and also where midwives provide continuity through pregnancy and childbirth. Not all areas of the
world have health systems where midwives are able to provide midwife-led continuity models of care,
and health system financing is a potential barrier to implementation. Policy makers who wish to
achieve clinically important improvements in maternity care, particularly around normalising and
humanising birth, and preventing preterm birth should consider midwife-led continuity models of
care and consider how financing of midwife-led services can be reviewed to support this.
ASSISTÊNCIA AO PRIMEIRO ESTÁGIO DO PARTO

 Admissão
 Nutrição
 Enteróclise
 Tricotomia
 APOIO contínuo
 Posição – deambulação
 Monitorização materna e fetal
 Partograma
 Ocitocina – Amniotomia
 Alívio da dor
POLÍTICA DA ADMISSÃO TARDIA

 Internação somente na fase ATIVA do trabalho de parto
 Evita admissões prematuras e, assim, intervenções desnecessárias em mulheres com fase
latente prolongada.
 Evita internações por falso trabalho de parto
ADMISSÃO PRECOCE x TARDIA

 Lauzon l, Hodnett ED. Labour assessment programs to delay admission to labour wards
(Cochrane Review, 2004)
o 1 ECR (excelente qualidade) = 209 mulheres
o Objetivo do programa: retardar a admissão hospitalar até o TP ativo
o ↓tempo no pré-parto (-5 horas)
o ↓ necessidade de ocitocina e de analgesia
NUTRIÇÃO DURANTE O TRABALHO DE PARTO

 ORIENTAÇÃO CLÁSSICA
o Dieta zero durante todo o trabalho de parto => abstenção de líquidos e alimentos
o O objetivo é prevenir a aspiração do conteúdo gástrico na eventualidade de anestesia
geral (Síndrome de Mendelson)
 QUESTIONAMENTOS
o Grávida = ESTÔMAGO CHEIO
o Restrição da ingestão de líquidos e alimentos durante o TP não garante menor conteúdo
estomacal (McKAY & MAHAN, 1988)
o Risco de aspiração – relacionado ao risco de anestesia geral
o Esse risco é mínimo no parto de baixo-risco
o Efeitos deletérios do jejum para o binômio mãe-feto

 EFEITOS DELETÉRIOS DO JEJUM
o Desidratação e cetose
o Hipoglicemia materna
o Comprometimento do bem-estar fetal
o Frequente tratamento com solução glicosada
o Problemas associados à infusão excessiva de soro glicosado
 PROBLEMAS COM O SORO GLICOSADO
o ↑ glicemia fetal – ↓ pH da artéria umbilical
o Hiperinsulinismo fetal => HIPOGLICEMIA NEONATAL e ↑ lactato
o Hiponatremia materna e neonatal
o Esses eventos são bem mais frequentes que o risco teórico de aspiração do conteúdo
gástrico na anestesia geral
 Singata M, Tranmer J, Gyte Gillian ML.Restricting oral fluid and food intake during labour
o 5 ECR (3.130 mulheres de baixo risco para anestesia geral)
o Não houve diferença na taxa de cesárea, parto instrumental, Apgar baixo, duração do TP,
náuseas, vômitos, cetose, analgesia, uso de ocitocina e admissão em UTI neonatal
o Nenhum caso de Síndrome de Mendelson
o Nenhum estudo avaliou satisfação materna e hipoglicemia neonatal
o NÃO HÁ JUSTIFICATIVA PARA A RESTRIÇÃO ALIMENTAR DURANTE O TP EM MULHERES
DE BAIXO RISCO
 EM CIRURGIA GERAL:
o Jejum prolongado promove glicogenólise, neoglicogênese, aumento da resistência à
insulina e aumento da reação inflamatória ao trauma: efeitos deletérios na resposta
metabólica
o NÃO É MAIS RECOMENDADO!
o Permitida ingesta de líquidos claros até 2 horas antes da cirurgia (água, chás, sucos sem
resíduo, energéticos)
o Jejum de sólidos: máximo de seis horas
 RECOMENDAÇÕES (OMS)
o Avaliar risco anestésico (há possibilidade de anestesia geral?)
o Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o bem-estar materno e
fetal
o Permitir ingesta à gestante de baixo-risco (líquidos claros, alimentos leves)
o Respeitar as concepções populares regionais
NUTRIÇÃO DURANTE O TP: OMS, 2014

TRICOTOMIA
 SUPOSTOS BENEFÍCIOS (JOHNSTON & SIDALL, 1922; KANTOR ET AL., 1965)
o Higiene
o Redução da infecção na cesárea e no parto normal
o Facilita a sutura perineal
o Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review,
2014)
 3 ECR = 1039 mulheres
 Não houve diferença na morbidade febril materna (OR 1,14; IC 95% 0,73-1,76)
 Não houve diferença nas taxas de infecção e deiscência perineal no ECR mais
recente (500 mulheres)
 No ensaio clínico menor, as mulheres que não foram tricotomizadas
apresentaram menor colonização por bactérias gram negativas (OR 0,83; IC 95%
0,70-0,98)
 As evidências para que se recomende a tricotomia de rotina no pré-parto são
insuficientes
 RESUMO DAS EVIDÊNCIAS ATUAIS
o Não existem evidências que recomendem sua utilização rotineira
o Em cirurgia já está comprovado o aumento do risco de infecção quando mais de uma
hora transcorre entre a tricotomia e a incisão da pele
o O procedimento aumenta o risco de infecção por HIV e hepatite para a parturiente e para
o pessoal de saúde
 RECOMENDAÇÕES (OMS)
o NÃO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
o Evitar tricotomia para os partos normais, salvo se for solicitado pela parturiente (devem
ser explicados os riscos e a falta de necessidade)
o Caso se verifique indicação de cesárea, realizar a tricotomia (aparar e não raspar!) DO
LOCAL DA INCISÃO imediatamente antes do procedimento
ENEMA ROTINEIRO
 SUPOSTOS BENEFÍCIOS
o Estímulo das contrações uterinas
o O intestino vazio facilita a descida da cabeça
o Redução da contaminação no período expulsivo
o Redução do risco de infecção materna e neonatal
 DESVANTAGENS
o Prática incômoda
o Considerada constrangedora por diversas mulheres
o Pequeno risco de lesão intestinal
o Risco de eliminação de fezes liquefeitas no período expulsivo
o Uso rotineiro já abandonado até mesmo em cirurgia geral quando são realizadas cirurgias
de cólon.
o Projeto ACERTO: evitar enemas!
o ACERTANDO A RECUPERAÇÃO TOTAL PÓS-
o OPERATÓRIA
 Reveiz L, Gaitán Hg, Cuervo Lg. Enemas during labour (Cochrane Review, 2013)
o 4 ECR = 1917 mulheres
o Ausência de efeitos sobre infecção neonatal e puerperal
o Não previne a eliminação de fezes no 1o. e no 2o. estágio do TP
o Não afeta a duração do TP nem a dinâmica uterina
o Achados falam contra seu uso de rotina

 CONCLUSÕES (OMS, Cochrane)
o Não há vantagens na realização rotineira de enemas durante o trabalho de parto
o Muitas mulheres julgam a enteróclise constrangedora
o À luz das evidências atuais essa prática pode ser considerada DESNECESSÁRIA e deve ser
DESENCORAJADA nos procedimentos de assistência ao parto
APOIO CONTÍNUO INTRAPARTO

Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C, Weston J. Continuous support for women during childbirth
 22 ECR = 15.288 mulheres
 Reduz a duração do TP e a necessidade de analgesia
 Reduz a necessidade de parto instrumental e cesárea
 Maior grau de satisfação materna
 Menor risco de Apgar < 7 no 5º. minuto
 Maiores benefícios: APOIO contínuo por mulher que não faz parte do staff hospitalar nem da
rede social da parturiente
 TODAS AS MULHERES DEVEM TER APOIO CONTÍNUO INTRAPARTO
POSIÇÃO MATERNA DURANTE O TP

Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Dowswell T, Styles C. Maternal positions and mobility during first
stage labour (Cochrane Review, 2013)
 25 ECR = 5218 mulheres
 TP mais curto em mulheres que adotaram posições verticalizadas/deambulação vs. decúbito

(mais de 1 hora): - 1h 22min(-2,22 – -0,51)
 Menor necessidade de analgesia peridural: RR= 0,81 (0,66 – 0,99)
 Menor taxa de cesariana: RR=0,71 (0,54 – 0,94)
 Menor taxa de admissão em UTI neonatal: 0,20 (0,04-0,89) em 1 ECR (200 mulheres)
 Não houve efeitos negativos para o binômio mãebebê
 Mulheres devem ser encorajadas a escolher a posição em que se sentem mais confortáveis
durante o TP
MONITORIZAÇÃO MATERNA
 AVALIAÇÃO
o Sinais vitais
o Bem-estar
o Diurese
o Dinâmica uterina
o Exame vaginal (toque): restringir!
o Avaliação da progressão do tp
TOQUE VAGINAL
 TOQUE VAGINAL INTRAPARTO PARA MELHORAR DESFECHOS MATERNOS E PERINATAIS
o 2 ECR: 457 mulheres
o 1 ECR toque retal vs. vaginal (307 mulheres)
o 1 ECR toque vaginal 2/2 vs. 4/4 horas (150 mulheres)
o Toque retal não previne infecção; toque retal mais desconfortável
o Toque 2/2 vs. 4/4h: sem efeitos na duração do TP e outros desfechos
MONITORIZAÇÃO FETAL
 AUSCULTA INTERMITENTE
o Estetoscópio de Pinard
o Estetoscópio
o Sonar
o A cada 15-30 minutos (1º estágio do TP)
o Após cada contração (2º estágio do TP)
o Simples, fácil utilização e garante liberdade na movimentação
 CARDIOTOCOGRAFIA CONTÍNUA
 CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO CONTÍNUA
o 13 ECR = > mais de 37.000 mulheres (CT vs. AI ou CI)
o Não houve diferença na mortalidade perinatal e PC
o Redução de 50% nas crises epilépticas neonatais
o Aumento da taxa de cesárea (RR 1,63; IC 95%1,29-2,0,7)
o Aumento dos partos instrumentais (RR 1,15; IC95%1,01-1,33)
 RECOMENDAÇÕES DA OMS: BAIXO RISCO
o Ausculta fetal intermitente a intervalos
 30 minutos: fase ATIVA
 15 minutos: período EXPULSIVO
o Não há evidências de que a monitorização fetal eletrônica melhore os resultados
perinatais
PARTOGRAMA
 Acompanhar a evolução do TP
 Documentar o TP
 Diagnosticar alterações no TP
 Indicar a tomada de condutas apropriadas para correção destes desvios
 Evitar intervenções desnecessárias
 Uso não foi validado para partos domiciliares
 MONITORAMENTO DO PROGRESSO DO TP: PARTOGRAMA
PARTOGRAMA: RESULTADOS DO ESTUDO DA OMS

 ↓TP prolongado (6,4% para 3,4%)
 ↓necessidade de ocitocina (20,7% para 9,1%)
 ↓ PC de emergência (9,9% para 8,3%)
 ↓óbito fetal intraparto (0,5% para 0,3%)
 Entre gestações únicas sem fatores de risco a queda de PC foi maior (6,2% para 4,5%)
PARTOGRAMA
Lavender T, Hart A, Smyth RMD Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous
labour at term (Cochrane Review, 2013)
 6 ECR: 7706 mulheres (somente 2 ECR partograma ou não)
 Não houve diferença na incidência de cesárea, parto instrumental ou baixos escores de Apgar
 Linha de ação com 3 horas x 4 horas: maiores taxas de cesárea e uso de ocitocina
 Partograma sem fase latente: menores taxas de cesárea
 Uso do partograma resultou em redução do risco de cesárea em países de baixa renda (1 ECR)
 Com base nos achados desta revisão, nós não podemos recomendar o uso rotineiro do
partograma como parte do manejo padrão do TP. Tendo em vista que o partograma tem
atualmente uso disseminado e é geralmente aceito, parece razoável que, até que mais forte
evidência esteja disponível, o uso do partograma seja localmente determinado. Novos ECR são
necessários para estabelecer a eficácia do uso do partograma.
PARTOGRAMA: CRÍTICAS
 Os dados de Friedman (1954) são antigos, têm casuística escassa (n=500) e não refletem
necessariamente o padrão “normal” de evolução do TP
 Cerca de 50% das mulheres não dilatam 1cm/hora até alcançarem 5-6cm
 Estudos recentes (ZHANG et al., 2010) demonstram padrão de evolução diferente que pode ser
usado para definir fase ativa
PARTOGRAMA: REFLEXÕES
 O uso do partograma não foi validado com base nas mais recentes evidências científicas
 No entanto, recomendamos a sua utilização para:
o Documentar o trabalho de parto
o Identificar e corrigir possíveis distocias
o Ter parâmetros objetivos para transferência
o Proteção profissional
PARTOGRAMA: OMS, 2014
FLUIDOS INTRAVENOSOS (“SOBRINHO”): OMS, 2014
USO DE OCITOCINA
 O uso de rotina não é recomendado
 Pode ser usada para tratamento de parada de progressão associada à hipoatividade uterina,
encurtando a duração do trabalho de parto (prevenção do parto prolongado?)
 Não reduz a taxa de cesariana
 Não é recomendado de rotina para prevenir parada da progressão quando se faz analgesia
peridural
 Uso judicioso com baixas doses
USO DE OCITOCINA: OMS. 2014

USO DE MISOPROSTOL: OMS, 2014
AMNIOTOMIA PARA ENCURTAR O TP ESPONTÂNEO

Smyth RMD, Markham C, Dowswell T. Amniotomy for shortening spontaneous labor. Cochrane
Review, 2013
 15 ECR = > 5583 mulheres
 Não houve diferença significativa na duração do TP (-20,4 minutos – -95,9 – 55,06), cesariana
(RR=1,27; 0,99 – 1,63), satisfação materna e escores de Apgar < 7 no 5º. minuto (RR=0,53; 0,28 –
1,00)
 Não se pode recomendar amniotomia como rotina na assistência ao parto. Mulheres a quem se
oferece amniotomia devem ser esclarecidas sobre os resultados desta RS
AMNIOTOMIA DE ROTINA: OMS, 2014

AMNIOTOMIA PARA ENCURTAR O TP: OMS, 2014
OCITOCINA + AMNIOTOMIA
OCITOCINA + AMNIOTOMIA DE ROTINA: OMS, 2014
AMNIOTOMIA + OCITOCINA: OMS, 2014

MANEJO DA DOR INTRAPARTO
MÉTODOS PARA ALÍVIO DA DOR

 MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS
o Acupuntura
o Hipnose
o TENS
o Audioanalgesia
o Aromaterapia
o Musicoterapia
o Massagens
o Hidroterapia
o APOIO
o Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther CA. Complementary and alternative therapies
for pain management in labour (Cochrane Review, 2006)
 Acupuntura e hipnose podem ser benéficos no manejo da dor do trabalho de
parto
 Poucas das terapias alternativas foram avaliadas com estudos adequados e em
um número suficiente de mulheres
o Acupuntura ou acupressão (Smith CA, Collins CT, Crowther CA, Levett KM. Acupuncture
or acupressure for pain management in labour. Cochrane Review, 2011.
 Menor dor: -1,00 (-1,33 – -0,67)
 Maior satisfação com o alívio da dor: RR=2,38 (1,78 – 3,19)
 ↓ uso de analgesia: RR= 0,72 (0,58 – 3,19)
 ↓ parto instrumental: RR = 0,67 (0,46 – 0,98)
o Massagem (Smith CA, Levett KM, Collins CT, Jones L. Massage, reflexology and other
manual methods for pain management in labour. Cochrane Review, 2012.
 6 ECR (só massagem) (5 ECR com dados) = 326 mulheres
 Menor dor durante o TP: massagem vs. cuidados usuais (-DM = 0,82; -1,17 – -0,47) e
massagem vs. música (RR=0,40; IC 95%=0,18 – 0,89)
 Redução da ansiedade durante o TP (DM=-16,27; -27,03 – -5,51)
 Massagem pode ter um papel para reduzir a dor e melhorar a experiência
emocional da mulher durante o TP.
 Novas pesquisas são necessárias
o Relaxamento (Smith CA, Levett KT, Collins CT, Crowther CA. Relaxation techniques for
pain management in labour. Cochrane Review, 2011.
 Relaxamento ↓ a dor durante a fase latente e tardia do TP
 ↑ satisfação com o alívio da dor
 ↓ risco de parto instrumental
 Yoga ↓ dor e duração do TP e ↑ satisfação com o TP
o Aromaterapia (Smith CA, Collins CT, Crowther CA. Relaxation techniques for pain
management in labour. Cochrane Review, 2011.
 Não houve diferença na intensidade da dor, parto instrumental, cesárea e outros
desfechos perinatais
 Mais pesquisas são necessárias
o Biofeedback (Loayz IMB, Solà I, Prat CJ. Biofeedback for pain management during
labour. Cochrane Review, 2011.
 4 ECR = 186 mulheres (alto risco de bias)
 Não houve diferença na intensidade da dor, parto instrumental, uso de ocitocina,
analgesia, cesárea e outros desfechos perinatais
 Mais pesquisas são necessárias
o TENS (Dowswell T, Bedwell C, Lavender T, Neilson JP. Transcutaneous electrical nerve
stimulation (TENS) for pain relief in labour. Cochrane Review, 2011.
 Não houve diferença significativa na intensidade da dor
 ↓risco de dor grave (TENS nos pontos de acupuntura): RR= 0,41 (0,32 – 0,55)
 A maioria das mulheres referiu que usaria o TENS novamente
 Evidências limitadas
 Mulheres deveriam ter a chance de usar o TENS
Cluett E R, Burns EE. Immersion in water in pregnancy, labour and birth (Cochrane Review, 2011)
 12 ECR = 3243 mulheres
 Imersão em água durante o primeiro estágio do parto reduz efetivamente a dor e a necessidade
de analgesia
 ↓duração do 1o. estágio do parto (média de -32,4 minutos)
 Não há diferença em relação a cesariana, parto instrumental, uso de ocitocina, infecção
materna, trauma perineal e resultados neonatais
 Aumento da satisfação com a experiência do nascimento
Imersão em água durante o TP.
Apoio (apoio contínuo intraparto) - doulas

 MÉTODOS FARMACOLÓGICOS
o Anim-Somuah M, Smyth R, Howell C. Epidural versus non-epidural or no analgesia in
labour (Cochrane Review, 2011)
 38 ECR: 9658 mulheres (somente 5 ECR sem opioides)
 Heterogeneidade importante de vários desfechos
 Analgesia peridural foi efetiva em aliviar a dor do parto
 ↓ risco de acidose neonatal e uso de naloxone
 ↑ risco de bloqueio motor (31x)
 ↑ necessidade de ocitocina, ↑ febre materna, ↑ hipotensão materna, ↑ retenção
urinária, ↑duração do 2o. estágio do TP (14min)
 ↑ cesariana por sofrimento fetal (RR=1,43; 1,03 – 1,97)
 ↑ parto instrumental (RR=1,42; 1,28-1,57)

 Sem diferença em relação a cesárea, escores de Apgar e satisfação materna
o Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D. Combined spinal-epidural versus epidural
analgesia in labour (Cochrane Review, 2012)
 27 ECR = 3274 mulheres: analgesia combinada x peridural
 Início de ação mais rápido
 Menos retenção urinária, menor necessidade de dose de resgate, mais prurido,
menor risco de parto instrumental
 Não houve diferença: mobilidade materna, uso de ocitocina, cesárea, cefaleia,
escores de Apgar e pH arterial
 CSE vs. peridural baixa dose: início de ação mais rápido e mais prurido; satisfação
materna semelhante
o Klomp T, van Poppel M, Jones L, Lazer J, Di Nisio M, Lagro-Janssen ALM. Inhaled
analgesia for pain management in Labour (Cochrane Review, 2012)
 26 ECR = 2959 mulheres: óxido nitroso vs. placebo ou não tratamento; derivados
do flurano vs. óxido nitroso.
 Óxido nitroso oferece alívio da dor comparado com placebo ou não tratamento,
porém resulta em maior frequência de náuseas, vômitos, tonturas e sonolência.
 Ausência de dados sobre satisfação materna, desfechos perinatais, amamentação
e sensação de controle.
 Derivados do flurano se associam com melhor analgesia durante o primeiro
estágio e com melhor alívio da dor em relação ao óxido nitroso. Óxido nitroso
associa-se com maior frequência de náuseas e derivados do flurano com maior
sonolência.
 Dados insuficientes para comparar satisfação materna e desfechos perinatais.
 Todas as mulheres em TP devem ter a oportunidade de escolher algum método
não invasivo de analgesia quando elas desejam recebê-la. Os métodos inalatórios
são fáceis de administrar, podem ser rapidamente iniciados e são efetivos dentro
de um minuto. As mulheres devem ser informadas sobre os seus efeitos e esses
métodos devem estar disponíveis para aquelas que desejarem recebê-los durante
o TP.
ANTIESPASMÓDICOS PARA ACELERAR O PROGRESSO DO TP: OMS, 2014

 OMS, 1996: devem ser privilegiados na assistência ao parto métodos não-farmacológicos e não-
invasivos
 Ministério da Saúde – Brasil, 2000: rotinas da OMS
o Elaboração do plano de parto
o Discussão com a gestante
ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO ESTÁGIO DO PARTO

 Posição no parto
 Puxos
 Orientações – comandos
 Episiotomia
 Proteção perineal
 Duração do período expulsivo
 Pressão fúndica
 Assistência neonatal
POSIÇÃO NO PARTO
 Posição horizontal (talha litotômica) (Laborie-Duncan)
 Posição lateral (sims)
 Parto vertical
o Sentada
o Semi-sentada
o Cócoras
o Ajoelhada
 Quatro apoios
VANTAGENS DO PARTO VERTICAL

 Parto mais rápido (auxiliado pela gravidade);
 Melhor oxigenação fetal (não ocorre a compressão da veia cava)=> menor frequência de FCF
alterada
 Menor necessidade de episiotomia;
 Redução da dor no período expulsivo;
 A mulher se sente mais no controle da situação;
 O companheiro tem uma participação mais ativa ao prover o suporte da posição.
PARTO VERTICAL
 Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. Position in the second stage of labour for women without
epidural anaesthesia (Cochrane Review, 2012)
o 22 ECR (heterogêneos): 7280 mulheres
o Benefícios das posições verticais/laterais
o Desvantagem da posição vertical: maior perda sanguínea **, sem necessidade de
transfusão
o Mulheres devem ser encorajadas a parir na posição mais confortável.
 Kibuka M, Thornton JG. Position in the second stage of labour for women with epidural
anaesthesia (Cochrane Review, 2017)
o 5 ECR=879 mulheres (posição vertical vs. deitada)
o Não houve diferença nos principais desfechos
o Evidências insuficientes para fazer recomendações
o Mulheres com analgesia peridural devem ser encorajadas a parir na posição que
preferirem ou acharem mais confortável
o Novos ECR necessários com maior tamanho amostral (2 ECR em andamento)
 Kemp E, Kingswood CJ, Kibuka M, Thornton JG. Position in the second stage of labour for
women with epidural anaesthesia (Cochrane Review, 2013)
o Evidências insuficientes para fazer recomendações
o Mulheres com analgesia peridural devem ser encorajadas a parir na posição que
preferirem ou acharem mais confortável
o Novos ECR necessários (um grande ECR em andamento)
PUXOS E COMANDOS
 Força – Força – Força
 Força comprida
 Trinque os dentes e faça força
 Força de cocô
 Seu bebê não pode ficar parado aí
 Puxos:
o Involuntários
o Não prolongados
 ESFORÇOS EXPULSIVOS MATERNOS
o PRECOCES X TARDIOS
o ORIENTADOS X NÃO ORIENTADOS
o MANOBRA DE VALSALVA X OUTRAS MANOBRAS
 Duração do período expulsivo
 Bem estar materno
 Desfechos perinatais
 Parto instrumental / Cesariana
 Desfechos perineais
VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA
Entre as frases mais ouvidas:
 “Não chora que, no ano que vem, você está aqui de novo” (15%);
 “Na hora de fazer não chorou nem chamou a mamãe, por que está fazendo [isso] agora?” (14%);
 “Se gritar, eu paro agora o que estou fazendo, não vou te atender” (6%);
 “Se gritar vai fazer mal para o seu neném, seu neném vai nascer surdo” (5%).
PROCEDIMENTOS DE ROTINA E VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA

Procedimentos frequentemente desnecessários ou prejudiciais:
 Impor repouso no leito
 Soro com ocitocina
 Toques repetidos
 Amniotomia de rotina
 Amarrar pernas e braços da parturiente
 Comandos verbais inadequados/ agressões verbais
 EPISIOTOMIA
 Manobra de Kristeller
 Procedimentos desnecessários com os RN
EPISIOTOMIA
 Músculos seccionados
o Transverso superficial do períneo
o Bulbocavernoso
o Feixes puborretais do músculo elevador do ânus
o Fibras do esfíncter estriado do ânus
o Transverso profundo do períneo
 Episiotomia seletiva vs. Rotineira

o Perda de sangue menor
o Menor quantidade de fios de sutura
o Episiotomia NÃO é mais fácil de reparar do que lacerações espontâneas
o Episiotomia JÁ é uma laceração de 2º. Grau
o Episiotomia NÃO previne distopias
o Episiotomia NÃO encurta o 2º. estágio do parto
o Episiotomia NÃO melhora os escores de Apgar
o Dor local, edema e dispareunia mais frequentes
 Jiang H, Qian X Carroli G, Garner P. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review, 2017)
o 9 ECR=6.177 mulheres: episiotomia de rotina vs. restritiva
o Taxa de episiotomia variou no grupo de episiotomia seletiva entre 8%-59% com mediana
de 32% e no grupo de episiotomia de rotina entre 51%-100% com mediana de 83%.
o Diferença de 21%a 92% mais episiotomias dentro dos ECR.
o O risco de trauma perineal grave foi 30% menor no grupo de episiotomia seletiva
(RR=0,70; IC 95%=0,52-0,94).
o A necessidade de sutura foi menor no grupo de episiotomia seletiva.
 Quando a episiotomia é necessária?
o OMS indica taxas de no máximo 10% de episiotomias
o Marsden Wagner, 1999: MUTILAÇÃO GENITAL FEMININA
o Não há evidências clínicas corroborando qualquer indicação de episiotomia: “ameaça de
ruptura perineal grave”, distocia de ombros, sofrimento fetal, parto prematuro, parto
pélvico
o ACOG, 2006: os médicos devem ser encorajados a usar seu raciocínio clínico para decidir
quando o procedimento é necessário
o ACOG, 2016: insuficientes critérios objetivos baseados em evidências para definir
indicações de episiotomia – melhor prática episiotomia seletiva.
o SCOTT, 2005 / EASON & FELDMAN, 2000: “Não faça nada, sente-se!”
o AMORIM, 2011: “SENTE EM CIMA DAS PRÓPRIAS MÃOS”
o Consentimento pós-informação (Art. 22 do Código de Ética Médica – autorização só
dispensada em casos de risco de morte, o que não se aplica à episiotomia)
o Respeito à AUTONOMIA (Art.31 direito do paciente)
 Aspectos éticos
o CAUSANDO DANO – AUTONOMIA
 Quando não há evidência de benefícios E há evidência de prejuízo, se
continuamos realizando o procedimento, estamos causando DANO.
 Primum non nocere!!! (não maleficência)
 RESPEITO À AUTONOMIA
 Suturas para episiotomia ou lacerações
o Duas revisões sistemáticas da Biblioteca Cochrane
o Kettle C, Johanson RB. Absorbable synthetic versus catgut suture material for perineal
repair (Cochrane Review, 2010).
o Kettle C et al. Continuous versus interrupted sutures for perineal repair (Cochrane
Review, 2012).
o Reparo contínuo preferível em TODOS os planos(associado a menor dor) RR= 0,65 (0,60
– 0,71)
o Uso de ácido poliglicóico e poliglactina de absorção rápida é preferível (menor dor em
relação ao catgut)
 Suturar ou não suturar?
o Lacerações vulvovaginoperineais na história natural do parto
o Partos espontâneos sem intervenções: períneo íntegro e lacerações podem não requerer
sutura
o Fio de sutura = corpo estranho, isquemia
o Princípios básicos: menos suturas, menos fios de sutura, menos tensão
o Amorim (2015): sutura apenas de lacerações sangrantes ou com distorção importante da
anatomia
PRÁTICAS PARA REDUZIR O TRAUMA PERINEAL

 Beckmann MM, Garrett AJ. Antenatal perineal massage for preventing perineal trauma
o 4 ECR = 2.497 mulheres: massagem digital ↑34 semanas
o Redução de lacerações requerendo sutura (RR=0,91; IC 95%=0,86-0,96) NNT=15
o Redução de episiotomia (RR=0,84; IC 95%=0,74-0,95) NNT=21
o Redução de dor pós-parto (3m) em multíparas (RR=0,45; IC 95%=0,24-0,87) NNT=13
 Aasheim V, Nilsen ABV, Lukasse M, Reinar LM. Perineal techniques during the second stage of
labour for reducing perineal trauma (Cochrane Review, 2011)
o ECR comparando estratégias de proteção perineal:
o Massagem perineal intraparto
o Técnica de flexão
o Manobra de Ritgen
o Gel obstétrico
o Compressas mornas
o “Hands on” ou “Hands-off”
o 8 ECR = 11.651 mulheres
o Compressas quentes reduziram o risco de lacerações perineais de 3o. e 4o. graus 2,4% vs.
4,9% (RR=0,48; IC 95%=0,28 – 0,84)
o Massagem perineal reduziu o risco de lacerações perineais de 3o. e 4o. graus 1,5% vs. 2,9%
(RR=0,52; IC 95%=0,29 – 0,94)
o Hands-off vs. Hands-on: sem efeito no risco de lacerações, porém redução da taxa de
episiotomia com “hands-off”(RR=0,69; IC 95%=0,50 – 0,96)
 Estratégias adotadas no Projeto de Humanização do Parto em Campina Grande
o Evitar parto em decúbito dorsal
o Evitar puxos dirigidos
o Evitar manobra de Valsalva
o Evitar manobra de Kristeller
o Evitar episiotomia
o Restrição do parto instrumental
o Proteção com compressas mornas
o Massagem perineal, se tolerada pela parturiente
DURAÇÃO DO PERÍODO EXPULSIVO

 DEFINIÇÕES DO ACOG (2000)
o Mais de 3 horas em primípara com analgesia
o Mais de 2 horas em primípara sem analgesia
o Mais de 2 horas em multípara com analgesia
o Mais de 1 hora em multípara sem analgesia
 PROBLEMAS
o Pontos de corte não validados em estudos bem conduzidos
o Definição de período expulsivo: dilatação completa x puxos
MANOBRA DE KRISTELLER (PRESSÃO FÚNDICA)

 Hofmeyr GJ, Vogel JP, Cuthbert A, Singata M. Fundal pressure during the second stage of labour
o 9 ECR, 5 (n=3.057) comparando pressão fúndica manual vs. não pressão fúndica e 4
(n=891) pressão fúndica com cinto inflável vs. não pressão fúndica.
o Não houve diferença nos desfechos para pressão fúndica manual; cinto inflável encurtou
a duração do TP em nulíparas (-50.8 minutos) mas aumentou 15 vezes lacerações 3º. grau.
o Evidências são insuficientes e novos ECR são necessários (considerar segurança,
satisfação maternal, desfechos perineais e desfechos em longo prazo para mães e
bebês).
 Há vários relatos de caso de efeitos deletérios da manobra, incluindo ruptura uterina, ruptura de
fígado, ruptura de baço, lacerações perineais, hipóxia e morte perinatal, e até morte materna.
 A manobra manual frequentemente é aplicada sem preocupação com a força que se está
utilizando, sem autorização materna, e pode ser percebida como violência obstétrica.
 Não é recomendada pelas diretrizes brasileiras nem pela OMS.
ASSISTÊNCIA NEONATAL
 Cuidados imediatos com o recém-nascido
 Contato pele a pele
 Amamentação na primeira meia hora de vida
 Clampeamento tardio do cordão
 “ Todo recém-nascido tem direito à assistência neonatal de forma humanizada e segura”
 Em mais de 90% dos nascimentos a adaptação do RN do ambiente intra para o extra-uterino
ocorre em um período rápido, de maneira fisiológica, atingindo a estabilização
 Em torno de 10% podem necessitar de cuidados especiais
 Esse percentual é bem menor em RN a termo de parturientes de baixo risco
 A necessidade de manobras de reanimação em partos de baixo risco fica em torno de 1-3%
(HERMANSEN & HERMANSEN, 2005)
 “Com os RN normais, nada mais deve ser realizado além de enxugá-los, aquecê-los, avaliar as
suas condições e entregá-los às suas mães para estabelecer um contato precoce e íntimo. As
manobras de reanimação devem ser realizadas apenas em situações necessárias, sendo
desaconselhável empregar estes procedimentos de forma rotineira. ” ( MS, 2005)
RECEPÇÃO DO RECÉM-NASCIDO NORMAL

 American Family Physician, 2001
 Passos para o atendimento ao bebê saudável
o ENTREGAR O BEBÊ À MÃE!!!
o Colocar imediatamente após o nascimento sobre o peito ou o abdome materno
o Enxugar e cobrir o bebê
o Permitir que o bebê busque o seio e mame
 TIRE A MÃO DAÍ!!!
o Evitar procedimentos desnecessários com os RN
o RN saudáveis e vigorosos NÃO precisam ser aspirados nem receber O2 inalatório! Devem
ser aquecidos e secados em contato com as suas mães.
CONTATO PELE A PELE

 Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy
newborn infants. (Cochrane Review, 2012)
o 24 ECR, 2177 participantes
o Melhores resultados neonatais: menor choro, maior estabilidade cardiorrespiratória
o Glicemia mais elevada: 10,56ml (8,42 – 12,72)
o Aumento da amamentação (1-4 meses): 1,27 (1,06 – 1,53)
o Maior duração da amamentação: 42,55 dias (1,69 – 86,79)
o Sem efeitos negativos em curto ou longo prazo
CLAMPEAMENTO TARDIO DO CORDÃO

 Hutton e Hassan. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic
review and metanalysis of controlled trials. JAMA, 2007
o Retardar o corte do cordão umbilical está associado com benefícios para o RN que se
estendem durante a infância:
o Melhora do hematócrito
o Melhora da concentração de ferritina
o Redução do risco de anemia
 Adiar o clampeamento do cordão 30 a 120 segundos após o nascimento, promove uma
transferencia adicional de 30-150 mL de sangue da placenta para o RN, que ocorre
principalmente durante o primeiro minuto de vida.
 Clampeamento imediato do cordão pode privar o RN de até 25% do volume de sangue circulante,
ESPECIALMENTE se respiração espontânea não tiver iniciado
 Efeitos do tempo de clampeamento do cordão
o McDonald Susan J, Middleton Philippa. Effect of timing of umbilical cord clamping of
term infants on maternal and neonatal outcomes (Cochrane Review, 2013)
 15 ECR: 3911 mulheres e bebês, ligadura tardia x precoce
 Risco inalterado de hemorragia materna
 Discreto aumento do peso RN (ligadura tardia) 101g (45-157g)
 Aumento dos níveis de hemoglobina (1,5g: 1,8-1,2) e de ferritina do RN
 Aumento da ferritina persistiu por seis meses

 Aumento de fototerapia ligadura tardia (risco 38% menor ligadura precoce)
 Sem aumento do risco de admissão em UTI neonatal ou unidade de cuidados
especiais
 Aumento do risco de anemia com 6 meses nos bebês que tiveram ligadura
precoce do cordão: 2,65 (1,04 – 6,73)
 Desejável política mais liberal de ligadura tardia do cordão
o Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T. Effect of timing of umbilical cord clamping
and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and
infant outcomes (Cochrane Review, 2012)
 15 ECR = 738 bebês
 EFEITOS BENÉFICOS ADICIONAIS NO PREMATURO:
 Melhor estabilidade cardiorrespiratória
 Menor risco de transfusão por anemia
 Menor risco de HPIV
 Menor risco de ECN
MANEJO ATIVO DO TERCEIRO ESTÁGIO

 Ergotamínicos
 Ocitocina
 Prostaglandinas
 Massagem uterina
 Tração controlada do cordão
 Ligadura imediata do cordão
 REVISÕES SISTEMÁTICAS DA COCHRANE
o Redução da perda sanguínea no parto
o Redução de hemorragia pós-parto: 0.38 (0,32 – 0,46
o Redução do terceiro estágio prolongado: -9,7 minutos (10.00 to -9.53)
o Aumento do risco de náuseas maternas: 1,83 (1.51 to 2.23), vômitos e elevação da PA
(ergometrina)
o Manejo de rotina para o parto hospitalar
o Ocitocina x nenhum uterotônico: redução da HPP > 500 ml (RR = 0,50; 043 – 0,59) e
>1000ml (RR= 0.61; 0.44, 0.87)
o Ocitocina-ergometrina x ocitocina: redução de HPP > 500ml (RR = 0,82; 0,71 – 0,95), sem
efeitos sobre perdas > 1000ml; maior incidência de náuseas, vômitos e elevação da PA
o Ergometrina isolada: redução de HPP> 500ml (RR = 0,49; 0,26 – 0,90), porém aumento
de náuseas, vômitos (RR= 11.81; 1.78 – 78.28) , elevação da PA (2,6) e dor (2,53)
 REVISÕES SISTEMÁTICAS DA BIBLIOTECA COCHRANE: Begley CM, Gyte GML, Devane D,
McGuire W, Weeks A(2015).
o 7 ECR: 8247 mulheres
o Manejo ativo reduz HPP > 500ml e > 1.000ml (RR=0,34; IC 95%=0,14 – 0,87), Hb< 9g/dL
depois do parto (RR=0,50; IC 95%=0,30-0,83), anemia, hemotransfusão e uso de
uterotônicos em mulheres com risco variável
o Efeitos adversos foram identificados: ↑ PA, vômitos, uso de analgésicos, dor pós-parto,
retorno com sangramento ao hospital, redução do peso do RN
PROSTAGLANDINAS PARA PREVENIR HPP

 Tunçalp O, Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM. Prostaglandins for preventing postpartum
haemorrhage (Cochrane Review, 2012)
o 72 ECR = 52.678 mulheres
o Misoprostol oral ou sublingual x placebo: redução de HPP (RR=0,66; 0.45 to 0.98) e
transfusão de sangue (RR=0,31; 0,10, 0.94)
o Misoprostol oral x Ocitocina: maior risco de HPP grave e uso de outros uterotônicos,
porém com tendência a menor risco de transfusão; misoprostol aumenta calafrios e
hipertermia
o Ocitocina mais barata e mais efetiva
o Misoprostol pode ser seguro e efetivo em áreas sem recursos
PROFILAXIA DE HPP
 RECOMENDAÇÕES DA OMS (2006, 2012)
o Manejo ativo reduz HPP de 13% para 5%
o Reduz HPP grave de 3% para 1%
o Ocitocina é a droga de escolha
o Aplicar imediatamente após a saída do ombro posterior (embora o tempo ideal ainda
permaneça por ser determinado)
o Misoprostol pode ser alternativa em locais ermos
o Ocitocina 10 UI (2 ampolas) IM após desprendimento do ombro posterior pós-parto
normal
o Ocitocina 20 UI (4 ampolas) IV após desprendimento do concepto na cesárea
o Massagem uterina
o Tração controlada do cordão (precauções) RETIRADA
o Cuidados com a estocagem da ocitocina (termoestabilidade afetada em ambientes com
temperatura elevada)
 REFLEXÕES:
o O manejo ativo do terceiro período, bem como o uso isolado de ocitocina, NÃO foi
validado para partos de baixo risco / PD em modelo de atenção 1: 1.
o Ocitocina pode NÃO ser realizada em parturientes de baixo risco para HPP, vigiando-se a
contração uterina (globo de segurança de Pinard) e o sangramento pós-parto. EXPLICAR
RISCOS E BENEFÍCIOS.
o Administrar 2 ampolas (10UI) em situações de risco.
o Partos em modelos de atenção não 1: 1 já são situações de risco!!!
DRENAGEM ESPONTÂNEA DO CORDÃO

 Soltani H, Dickinson F, Symonds I. Placental cord drainage after spontaneous vaginal delivery as
part of the management of the third stage of labour (Cochrane Review, 2011)
o 3 ECR, 1257 mulheres
o Redução do terceiro estágio: -2,85 minutos (-4,04 a -1,66)
o Redução da perda sanguínea: -77ml (-113,73 a -40,27)
o Significado clínico sujeito a debate: mais estudos são necessários
MANEJO ALTERNATIVO DO TERCEIRO ESTÁGIO

 Monitorizar:
o Sinais vitais
o Amamentação
o Sinais de sangramento
o DRENAGEM PLACENTÁRIA OU LIGADURA DO CORDÃO SOMENTE DEPOIS DO

DELIVRAMENTO
o Contração uterina (globo de segurança de Pinard)
o OCITOCINA PROFILÁTICA (indicações)
ASSISTÊNCIA AO QUARTO PERÍODO

 PERÍODO DE GREENBERG . OMS, 1996, 2003:
o Não há necessidade de revisão manual da cavidade uterina .
o Não há necessidade de revisão instrumental do trajeto.
o Realizar revisão de intróito vaginal e períneo.
o Para afastar restos placentários ou de membranas, realizar revisão DA PLACENTA.
o Revisão manual da cavidade uterina e revisão instrumental do trajeto somente nos casos
de HPP não atônica.
o Avaliar contração uterina (globo de segurança de Pinard).
o Monitorar sangramento. Índice de Choque (FC/PAS).
Aula 03: Elementos e mecanismos do parto

(Dr. Mário)
Conteúdo
 Elementos do parto
o Trajeto (por onde o bebe vai passar, vai sair do útero ultrapassar o canal vaginal e vir ao
mundo exterior. É a partir do fundo do útero até região perineal.)
o Objeto (O concepto, aquele que está sendo impulsionado/conduzido a vencer algum
obstáculo que virá a surgir durante o TP)
o Força (é a contração do útero)
 Mecanismo do parto (desde o momento do trabalho de parto, até o momento em que o concepto
sai para o mundo externo)
o Movimentos sincrônicos de adaptações e ajustes, para a expulsão fetal.
 Insinuação
 Descida
 Desprendimento
O ciclo gravídico
 Gravidez
o Evolução e preparação para finalização
 Parto
o Finalização
 Puerpério
o Regressão
O parto
 Eliminar o conteúdo intra-uterino: concepto e anexos ovulares;
 Temporalmente ocorre mais frequentemente entre 38 e 42 semanas;
 Nascimento de um ou mais conceptos. ( Mesmo sendo dois conceptos, trata-se de um parto.
Conseidera-se parto quando é mais de 20 semanas)
 Trabalho de parto
o Apagamento e dilatação do colo do útero – período de dilatação, primeiro período;
 Nas primíparas ele primeiro fica fino para depois começar o processo de dilatação.
o Expulsão do produto conceptual – período expulsivo, segundo período
 Quando o colo do útero já completou completamente a dilatação, começando o
período expulsivo. Daí até a saída total do bebê, será chamado de período expulsivo.
o Eliminação dos anexos ovulares – dequitadura/delivramento, terceiro período.
o Involução uterina (contratura firme do músculo uterino) – quarto período.
 Logo após a saída dos anexos, começa o puerpério (período caracterizado por
acidentes hemorrágicos importantes. No momento de 1-2h após o parto, para poder
dar a devida atenção à mulher, evitando possíveis complicações. Avaliar de 15 em 15
minutos como está o sangramento) –Chamado de Período de Greenberg
 Pós-parto
Trabalho de parto
 É o tempo que decorre do início das contrações à expulsão do concepto e anexos ovulares.
 Características:
o Queixas de dores cólicas, lombares com irradiação para o baixo ventre, com
regularidade;
o Contrações rítmicas e dolorosas – 2/10’/40’’ (a palpação) (duas contrações em 10 min,

durando à palpação 40 segundos)
o Colo apagado para 90%, pérvio para 02 cm (início em primigestas) e
o Bolsa das águas formada (porção inferior da membrana amniótica, que quando iniciado o
trabalho de parto, vc sente uma estrutura/coluna líquida entre seu dedo examinador e a
apresentação fetal)
Elementos do parto
 Força
o Contração uterina – contratilidade (faz o colo ficar fino e dilatado. A contração sozinha não
é sozinha para expulsar, é necessário uma parede abdominal para auxiliar)
 Elemento dilatador de diafragmas ou esfíncteres – colo uterino e períneo e,
propulsor – impulsiona o concepto através do canal de parto
 Cacateristica fundamental: Triplo Gradiente Descendente (A contraçãose inicia no
fundo do útero, dura mais e é mais intensa no fundo do útero. Com esse
comportamento, traz as estruturas inferiores , ou seja, o colo do útero é repuxado
para o seguimento inferior, e o seguimento inferior ao corpo, fazendo com que o
colo se dilate e desapareça).
Contratilidade Uterina
 A progesterona vai permitir que o útero cresça, que se torne potente do ponto de vista muscular e
a gravidez não seja interrompida. O mesmo fenômeno, ao final da gestação, com a falência da
placenta (principal produta de progesterona), esse processo se desencadeia, ou seja, a
progesterona começa a diminuir e o útero, a mercê da prostaglandina, começa o trabalho de parto.
 Durante a gestação, principalmente a partir da semana 30, há percepção das contrações (sente a
barriga ficar dura, são contrações não dolorosas, as contrações de Braxton Hits, popularmente
chamadas de contrações de treinamento)
 5 contrações em 10 min  pronto para expulsar o feto.
 Durante a contração, há uma diminuição na ordem de 55-75% do aporte de oxigênio para o bebe (
risco de sofrimento fetal agudo, ou déficit de oxigenação sem maiores consequências, ou hipóxia
importante, ou lesões neurológicas – paralisias cerebrais...). Por isso, é importante uma grande
vigilância no período expulsivo.
o Se o bebe prolongar, devemos finalizar/intervir.
o Se existe uma dilatação completa, mas não existiu simultanemante a descida do concepto
para a profundidade da pelve, algo pode estar impedindo-o de descer Nesses casos devemos
interpretar, em poucos minutos, para dar um direcionamento. Pode ocorrer uma
desproporcionalidade entre o tamanho do bebe a passagem que está sendo oferecida
(desproporção feto-pelvica). Outro caso é a atitude do bebe, que pode estar não favorável a
sua passagem (distorcia de progressão por uma variedade posterior persistente).
 Expulso o concepto, continua a haver contração, até expulsar o conteúdo uterino, os anexos fetais,
mas ainda continua contraindo para fazer o processo involutivo, que é aquela contratura firme e
prolongada que acontece após eliminação dos anexos ovulares. Sem dor. Por isso, surgiu o termo
parir como sinônimo de descansar, “ a mulher descansou”.
 A cada mamada, a descarga de ocitocina, temos contração uterina (cólicas durante a
amamentação).
Triplo gradiente descentente

 Uma contração dura em torno de 3min. A parturiente vai referir dor em torno de 40 a 50 segundos.
Força – dilatação do colo
Dilatação e impulso
(imagem)
 O parto considerado modelo tem como referencia a apresentação cefalica e dorso à esquerda. A
apresentação pélvica é considerada anômala, portanto, pode ter um tipo de intervenção própria
(parto cesariana).
Trajeto:
 Canal de parto
o Parte dura – pelve óssea
o Parte mole – estrutura musculo-aponeurotica pelve-
perineal.
- A melhor atitude é quando ele encosta o queixo no peito.
Canal de parto
 Do fundo do útero até região perineal.
o Obs: promontório inatingível (se conseguir atingir,
fazemos uma medida dessa distancia, diminuído 1,5cm
da distancia que encontrarmos, temos uma ideia do
estreito superior da bacia. Se está acima de 9,5cm está
condizente com a passagem do perímetro cefálico).
Quando dizemos que é inatingível, é porque é maior
que 12 cm (cada examinador deve saber o tamanho do
seu dedo)
Trajeto – parte dura
- O estreito superior da bacia é um ambiente onde as dimensões transversais e latero-laterais são as
maiores dimensões. É dessa forma que o bebe começa a entrar na pelve obstétrica. Tudo que está acima da
linha inominada chama-se de grande bacia, e o que está abaixo chama-se pequena bacia. A espinha
esquiática, a partir do qual, quando o bebe atinge esse ponto, dizemos que a apresentação está insinuada.
Nessas situações, quando acontece uma parada a partir desse ponto, o parto deve ser ultimado por via
vaginal, ou seja, se algo acontece e esse bebe não está evoluindo, ou entra em déficit de oxigenação, devo
utilizar algum mecanismo de faze-lo sair por baixo, e não tentar a via alta, como um fórceps ou vácuo
extrator.
Trajeto – parte mole

 O aparato muscular da pelve forma
uma calha, de forma que quando o
bebe está sendo impulsionado, vão
sendo proporcionadas rotações.
Objeto
 Concepto
o Tamanho – pequeno, normal e grande, proporcionalidade entre as dimensões do feto ou
cabeça e a bacia. ( distorcia biacromial, ou seja, o bebe vai passar a cabeça facilmente, mas
os ombros não vem – geralmente quando >4,5kg. Daí vem a lesão do plexo braquial, que
muitas vezes é irreversível, levando a uma atrofia muscular deltoidea).
o Situação – longitudinal, oblíqua ou transversa
o Apresentaçao – cefálica, pélvica e córmica
o Atitude – flexão e flexão máxima, indiferença e deflexão.
 Situação e apresentação
o As direitas sempre são mais difíceis. O iedal: cefálica, com dorso a esquerda.
o Atitude de flexão, atitude de deflexão, apresentação pélvica completa, pélvica incompleta
modo de nádegas; apresentação transversal ( apresenta o ombro e o gradeado costal ao
dedo do examinados, é a apresentação córmica).
 Atitude – objeto
o C e D tendem a ter partos traumáticos
o Pontos de Referências e linhas de orientação

Mecanismo do parto
 Parto em primiparturiente, de concepto em apresentação cefálica, dorso a esquerda e fletido:
o Insinuação – primeira fase
o Descida – segunda fase
o Desprendimento – terceira fase
 É o conjunto de movimentos e fenômenos ativos e, em especial, passivos do feto durante sua
passagem no canal de parto
o Insinua fletindo,
o Desce rodando e
o Desprende defletindo.
 Insinuação: primiparturientes e multiparturientes
o Passagem do maior diâmetro da parte apresentada, perpendicular à linha de orientação
fetal, pelo estreito supeior da bacia materna;
o Contrações uterinas vigorosas, rítmicas e dolorosas, alongam o segmento inferior e, em
concomitância com a cunha fetal, impõem o apagamento e diltação ao colo uterino;
o Orientação de diâmetros e Flexão máxima;
o Cefálica fletida: ponto de reparo: lambda, ponto de referencia: occiopicio e linha de
orientação: sutura sagital
o Variedade de posição OEA, ODP,
OEP e OET. ( Occipito-esquerda-
anterior, Occipito-Direita-
Posterior, Occipito-Esquerda-
Posterior e Occipito-Esquerda-
Tranversa)
Impulsão no canal de parto – Esquema de

DeLee
Mecanismo do parto
 Descida e rotação interna da cabeça
o Contrações vigorosas e prensa abdominal
o Orientaçao de diâmetros e flexaomáxima
o Dsitensao do assoalho pelviperineal (vagina)
o Variedade de posição OEA, ODP, OP e OS.
 Rotação interna da cabeça
o Estreito médio da bacia: anteroposterior
o Músculos elevadores do anus – calha
Descida e desprendimento fetal
Mecanismo do parto
 Desprendimento da cabeça e das espáduas:
o Rotação externa da cabeça e rotação interna das espáduas
 Contrações vigorosas e Prensa abdominal
 Apoiado o occipital no subpube e em deflexão
 Variedadede posição OP
 Restituição da condição anterior – esquerda para esquerda; direita para direita;
 Rotaçao externa da cabeça e rotação interna das espáduas
 Desprendimento das espáduas.
Desprendimento fetal (imagem)

 Primeiro desprende o ombro anterior, depois o posterior
Expulsão fetal (Imagem)

 “coroando”, quando está já para nascer.
Seminários: O que vai ser cobrado em cada um
- (Não inclui anotações dos áudios)

- Seminátio Grupo A: Repercussões da gravidez no org. materno
 Pirose/regurgitação: relaxamento do esfíncter esofagiano inferior devido aumento da
progesterona ( estase urinária tbm é explicado por isso- aumento da progesterona, e isso leva a
um aumento na proliferação de bactéria - ITU )
 Hb de 11 é normal? Pq? Hemodiluição (Hyago sabe melhor)
 Como rastrear ITU? Urocultura.. trata bacteriuria assintomática - estase urinária.
 Slides: 3/4/5/6/7/17(diabetes gestacional)/20/22/23/25(lembrar progesterona)/
- Seminário grupo B: Patologias do 3 e 4 períodos do TP

 Hipotonia uterina: 1 medida = massagem no útero e levantar as pernas..
 3 período : saída da placenta - retenção placentária é o mais frequente. Diferença entre retenção
encarceramento.
 Retenção : placenta não descola
 Encarceramento : ela descola mas há fechamento do colo do útero e ela fica retida.
 4 período: 1 hr após saída da placenta - hipotonia após laceração de trajeto após restos após
coagulopatia
 FOCO : tirar inversão uterina.
- Seminário grupo C: Puerpério normal e patológico

 (ouvir áudio com observações de Dr. Mário ao final da apresentação do seminário)
- Seminário grupo D: Abortamento

 tudo.

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1 Larissa Nóbrega ( med 71)

Obstetrícia - Segundo Estágio

Aula 01: Propedêutica Obstétrica Complementar (Dr. Mário)

Rotina de solicitação de exames complementares durante o pré-natal sem risco identificado

ACOMPANHAMENTO POR IMAGEM

 FTA-ABS, Elisa e MHA – TP;

o O aconselhamento e o consentimento é mandatório e obrigatório, em caso de recusa

 Swab vaginal ao do introito e,

Aula 02: Assistência ao parto baseada em evidências

(A aula foi ministrada sem slides) Anotações:

- Rotinas na Assistência ao Parto:

- Comandos no período expulsivo:

- Se mãe e bebe estão bem, podemos prolongar o período expulsivo.

- Quarto período (primeira hora depois do nascimento da placenta)

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

TOMADA DE DECISÃO CLÍNICA: deve envolter as evidências, a experiência clínica e a opinião do

ESTRATÉGIAS DE BUSCA DAS EVIDÊNCIAS

DIAGNÓSTIDO DO TRABALHO DE PARTO

LOCAL DO PARTO: OMS

LOCAL DO PARTO: Diretrizes PN 2017

QUEM PRESTA ASSISTÊNCIA AO PARTO

IMPLICATIONS FOR PRACTICE

ASSISTÊNCIA AO PRIMEIRO ESTÁGIO DO PARTO

POLÍTICA DA ADMISSÃO TARDIA

ADMISSÃO PRECOCE x TARDIA

NUTRIÇÃO DURANTE O TRABALHO DE PARTO

o Efeitos deletérios do jejum para o binômio mãe-feto

NUTRIÇÃO DURANTE O TP: OMS, 2014

o Achados falam contra seu uso de rotina

APOIO CONTÍNUO INTRAPARTO

POSIÇÃO MATERNA DURANTE O TP

 TP mais curto em mulheres que adotaram posições verticalizadas/deambulação vs. decúbito

PARTOGRAMA: RESULTADOS DO ESTUDO DA OMS

PARTOGRAMA: OMS, 2014

FLUIDOS INTRAVENOSOS (“SOBRINHO”): OMS, 2014

USO DE OCITOCINA: OMS. 2014

USO DE MISOPROSTOL: OMS, 2014

AMNIOTOMIA PARA ENCURTAR O TP ESPONTÂNEO

AMNIOTOMIA DE ROTINA: OMS, 2014

AMNIOTOMIA PARA ENCURTAR O TP: OMS, 2014

OCITOCINA + AMNIOTOMIA DE ROTINA: OMS, 2014

AMNIOTOMIA + OCITOCINA: OMS, 2014

MANEJO DA DOR INTRAPARTO

MÉTODOS PARA ALÍVIO DA DOR

MÉTODOS PARA ALÍVIO DA DOR

 ↑ parto instrumental (RR=1,42; 1,28-1,57)

ANTIESPASMÓDICOS PARA ACELERAR O PROGRESSO DO TP: OMS, 2014

MÉTODOS PARA ALÍVIO DA DOR

o Discussão com a gestante

ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO ESTÁGIO DO PARTO

VANTAGENS DO PARTO VERTICAL

PROCEDIMENTOS DE ROTINA E VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA

 Episiotomia seletiva vs. Rotineira

PRÁTICAS PARA REDUZIR O TRAUMA PERINEAL

DURAÇÃO DO PERÍODO EXPULSIVO

MANOBRA DE KRISTELLER (PRESSÃO FÚNDICA)

RECEPÇÃO DO RECÉM-NASCIDO NORMAL

CONTATO PELE A PELE

CLAMPEAMENTO TARDIO DO CORDÃO

 Aumento da ferritina persistiu por seis meses

MANEJO ATIVO DO TERCEIRO ESTÁGIO

PROSTAGLANDINAS PARA PREVENIR HPP

DRENAGEM ESPONTÂNEA DO CORDÃO