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Indicadores do desenvolvimento

e sinais de alerta do Autismo


Identificação de sinais iniciais de problemas possibilita a instauração imediata de intervenções extremamente
importantes, uma vez que os resultados positivos em resposta a terapias são tão mais significativos quanto
mais precocemente instituídos. A maior plasticidade das estruturas anatomofisiológicas do cérebro nos
primeiros anos de vida e o papel fundamental das experiências de vida de um bebê, para o funcionamento
das conexões neuronais e para a constituição psicossocial, tornam este período um momento sensível
e privilegiado para intervenções. Assim, as intervenções em casos de sinais iniciais de problemas de
desenvolvimento que podem estar futuramente associados ao Transtorno do Espectro Autista (TEA) podem
ter maior eficácia, devendo ser privilegiadas pelos profissionais. Sabe-se que, para fins de diagnóstico,
manifestações do quadro sintomatológico devem estar presentes até os 3 anos de idade.
Portanto, inventários de desenvolvimento geral e de sinais de alerta para problemas são um importante
material para instrumentalizar as equipes de saúde na tarefa de identificação desses casos. Entretanto,
quanto mais nova for a criança, mais inespecíficos são os sinais de problemas de desenvolvimento, o que
significa ser difícil a previsão do diagnóstico que a criança poderá receber. Não se deve fazer diagnóstico
precipitado sob o risco de que a natureza da condição do bebê seja ofuscada pela suposta possibilidade
de prever seu quadro de TEA. As consequências de diagnóstico precipitado podem vir a ser ruins para a
família e para o desenvolvimento do bebê.
Para isso, apresentam-se a seguir um rol de sinais de problemas de desenvolvimento (BAIR et al., 2006)
e um rol de características sugestivas de TEA, que são encontrados com frequência no histórico clínico e
nas pesquisas com pacientes diagnosticados com TEA (BARBARO; RIDGWAY; DISSNAYAKE, 2011).

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Transtornos do
Espectro do Autismo (TEA) / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014.86 p.: il.
De 0 a 6 meses

INDICADORES DO DESENVOLVIMENTO SINAIS DE ALERTA PARA TEA

Por volta dos 3 meses de idade a criança passa a


A criança com TEA pode não fazer isso ou fazer com
acompanhar e a buscar o olhar de seu cuidador.
Interação frequência menor.
Em torno dos 6 meses de idade é possível observar
social que a criança presta mais atenção a pessoas do que
A criança com TEA pode prestar mais atenção a
objetos.
a objetos ou brinquedos.

Desde o começo a criança parece ter atenção à fala


humana (melodia). Após os 3 meses, ela já identifi-
ca a voz do cuidador, mostrando reações corporais.
Para sons ambientais, apresenta expressões como A criança com TEA pode ignorar ou apresentar pouca
susto, choro ou tremor. resposta aos sons de fala.
Desde o começo, a criança faz barulhos intensos A criança com TEA pode tender ao silêncio e/ou a
e indiscriminados, bem como gritos aleatórios de gritos aleatórios.
Linguagem volume e intensidade variados, na presença ou na A criança com TEA pode ter um choro indistinto nas
ausência do cuidador. Por volta dos 6 meses, já é diferentes ocasiões e pode ter frequentes crises de
possível uma distinção nesses sons, que tendem a choro duradouro, sem ligação aparente a evento ou
aparecer, principalmente, na presença do cuidador. pessoa.
No início, o choro é indiscriminado. Por volta dos 3
meses, começam de diferentes formatações de choro:
de fome, de birra etc. Esses formatos diferentes estão
ligados ao momento e/ou estado de desconforto.

As crianças olham para o objeto e o exploram de di- Ausência ou raridade desses comportamentos explo-
Brincadeiras ferentes formas (sacodem, atiram, batem etc.). ratórios pode ser um indicador de TEA.

A amamentação é um momento privilegiado de aten-


A criança com TEA pode apresentar dificuldades
Alimentação ção, por parte da criança, aos gestos, às expressões
nesses aspectos.
faciais e à fala de seu cuidador.
De 6 a 12 meses
INDICADORES DO DESENVOLVIMENTO SINAIS DE ALERTA PARA TEA

As crianças começam a apresentar comportamentos


Interação antecipatórios (por exemplo: estender os braços e Crianças com TEA podem apresentar dificuldades
social fazer contato visual para “pedir” colo) e imitativos nesses comportamentos.
(por exemplo: gesto de beijo).

Crianças com TEA podem gritar muito e manter seu


choro indiferenciado, criando dificuldade ao cuida-
dor para entender suas necessidades.
Choro bastante diferenciado e gritos menos aleatórios.
Crianças com TEA tendem ao silêncio e a não ma-
Balbucio se diferenciando. Risadas e sorrisos. nifestar amplas expressões faciais com significado.
Atenção a convocações (presta atenção à fala Crianças com TEA tendem a não agir como se con-
materna ou do cuidador e começa a agir como se
Linguagem “conversasse”, respondendo com gritos, balbucios,
versassem.

movimentos corporais). Crianças com TEA podem ignorar ou reagir apenas


após insistência ou toque.
Começa a repetir gestos de acenos, palmas, mostrar
a língua, dar beijo etc. A criança com TEA pode não repetir gestos (manuais
e/ou corporais) em resposta a uma solicitação ou
pode passar a repeti-los fora do contexto, aleato-
riamente.

Começam as brincadeiras sociais (como esconde-


A criança com TEA pode precisar de muita insistência
esconde). A criança passa a procurar o contato visual
Brincadeiras para manutenção da interação.
do adulto para se engajar nas brincadeiras.

Período importante no qual são introduzidos texturas


A criança com TEA pode ter resistência a mudanças
Alimentação e sabores diferentes (sucos e papinhas) e, sobretudo,
e novidades na alimentação.
porque será iniciado o desmame.
De 12 a 18 meses
INDICADORES DO DESENVOLVIMENTO SINAIS DE ALERTA PARA TEA

Dos 15 aos 18 meses a criança aponta (com o dedo


indicador) para mostrar coisas que despertam sua
Interação curiosidade. Geralmente, o gesto é acompanhado
A ausência ou raridade desse gesto de compartilha-
por contato visual e, às vezes, sorrisos e vocalizações
social (sons). Em vez de apontarem, elas podem “mostrar”
mento pode ser um dos principais indicadores de TEA.
as coisas de outra forma (por exemplo: colocando-as
no colo da pessoa ou em frente aos seus olhos).

Surgem as primeiras palavras (em repetição) e, por


volta do 18º mês, os primeiros esboços de frases (em
repetição à fala de outras pessoas). A criança com TEA pode não apresentar as primeiras
A criança desenvolve mais amplamente a fala, palavras nesta faixa de idade.
com um uso gradativamente mais apropriado do A criança com TEA pode não apresentar esse des-
vocabulário e da gramática. Há um progressivo colamento. Sua fala pode parecer muito adequada,
descolamento de usos “congelados” (em situações mas porque está em repetição, sem autonomia.
muito repetidas do cotidiano) para um movimento
Linguagem mais livre na fala. A compreensão também vai A criança com TEA mostra dificuldade em ampliar
saindo das situações cotidianamente repetidas e se sua compreensão de situações novas.
ampliando para diferentes contextos. A criança com TEA tende a apresentar menos
A comunicação é, em geral, acompanhada por variações na expressão facial ao se comunicar, a
expressões faciais que refletem o estado emocional não ser expressões de alegria, excitação, raiva ou
das crianças (por exemplo: arregalar os olhos e fixar frustração.
o olhar no adulto para expressar surpresa ou então
constrangimento, “vergonha”).

Aos 12 meses, a brincadeira exploratória é ampla e


A criança com TEA tende a explorar menos os obje-
variada. A criança gosta de descobrir os diferentes
tos e, muitas vezes, fixa-se em algumas de suas par-
atributos (textura, cheiro etc.) e as funções dos obje-
tes sem explorar suas funções (por exemplo: passa
Brincadeiras tos (sons, luzes, movimentos etc.).
mais tempo girando a roda de um carrinho do que
O jogo de “faz de conta” emerge por volta dos 15 empurrando-o).
meses e deve estar presente de forma mais clara aos
Em geral, isso não ocorre no TEA.
18 meses de idade.

A criança gosta de descobrir as novidades na A criança com TEA pode ser muito resistente à intro-
Alimentação alimentação, embora possa resistir um pouco no início. dução de novos alimentos na dieta.
De 18 a 24 meses

INDICADORES DO DESENVOLVIMENTO SINAIS DE ALERTA PARA TEA


A criança com TEA pode não se interessar e não
tentar pegar objetos estendidos por pessoas ou fazê-
lo somente após muita insistência.
A criança com TEA pode não seguir o apontar ou
A criança olha para o objeto e para quem o oferece. o olhar dos outros. Pode não olhar para o alvo ou
A criança já segue o apontar ou o olhar do outro em olhar apenas para o dedo de quem está apontando.
Interação várias situações. Além disso, não alterna seu olhar entre a pessoa que
social A criança, em geral, tem a iniciativa espontânea de aponta e o objeto que está sendo apontado.
mostrar ou levar objetos de seu interesse ao seu Nos casos de TEA, a criança, em geral, só mostra
cuidador. ou dá algo para alguém se isso se reverter em
satisfação de alguma necessidade sua imediata
(abrir uma caixa, por exemplo, para que ela pegue
um brinquedo pelo qual ela tenha interesse imediato:
uso instrumental do parceiro).
Crianças com TEA tendem a emitir o mesmo som
Por volta dos 24 meses, surgem os “erros”, repetidamente.
mostrando o descolamento geral do processo de Autistas costumam utilizar menos gestos e/ou a
Linguagem repetição da fala do outro, em direção a uma fala utilizá-los aleatoriamente. Respostas gestuais como
mais autônoma, mesmo que sem o domínio das acenar com a cabeça para “sim” e “não”, também
regras e convenções (por isso aparecem os “erros”). podem estar ausentes nessas crianças entre os 18
e 24 meses.
De 18 a 24 meses

Por volta de 18 meses, bebês costumam reproduzir o


cotidiano por meio de um brinquedo ou brincadeira.
Descobrem a função social dos brinquedos (por
exemplo: fazem o animalzinho “andar” e produzir A criança com TEA pode ficar fixada em algum
atributo do objeto, como a roda que gira ou uma
Brincadeiras sons).
saliência pela qual ela passa os dedos, não brincando
As crianças usam brinquedos para imitar as ações apropriadamente com o que o brinquedo representa.
dos adultos (por exemplo: dão a mamadeira a uma
boneca, dão “comidinha” usando uma colher, “falam
ao telefone” etc.), de forma frequente e variada.

Período importante porque, em geral: 1º) ocorre o


desmame; 2º) começa a passagem dos alimentos
líquidos/pastosos, frios/mornos para alimentos só- A criança com TEA pode resistir às mudanças, pode
lidos/semissólidos, frios/quentes/mornos, doces/ apresentar recusa alimentar ou insistir em algum
Alimentação salgados/amargos; variados em quantidade; ofereci- tipo de alimento, mantendo, por exemplo, a textura,
dos em vigília, fora da situação de criança deitada ou a cor, a consistência etc. Pode, sobretudo, resistir
no colo; 3º) começa a introdução da cena alimentar: em participar da cena alimentar.
mesa/cadeira/utensílios (prato, talheres, copo) e a
interação familiar/social.
De 24 a 36 meses

INDICADORES DO DESENVOLVIMENTO SINAIS DE ALERTA PARA TEA

Os gestos (o olhar, o apontar etc.) são acompanhados


pelo intenso aumento na capacidade de comentar e/
Interação ou fazer perguntas sobre os objetos e as situações que As iniciativas são raras. Tal ausência é um dos
social estão sendo compartilhadas. A iniciativa da criança principais sinais de alerta para TEA.
em apontar, mostrar e dar objetos para compartilhá-
los com o adulto aumenta em frequência.

A fala está mais desenvolvida, mas ainda há


repetição da fala do adulto em várias ocasiões, com
A criança com TEA pode apresentar repetição de
utilização no contexto da situação de comunicação.
fala da outra pessoa, sem relação com a situação de
A criança começa a contar pequenas estórias, a comunicação.
relatar eventos próximos já acontecidos, a comentar
A criança com TEA pode apresentar dificuldades ou
eventos futuros, sempre em situações de diálogo
desinteresse em narrativas referentes ao cotidiano.
(com o adulto sustentando o discurso).
Pode repetir fragmentos de relatos e narrativas,
Linguagem A criança canta e pode recitar uma estrofe e versinhos inclusive de diálogos, em repetição e de forma
(em repetição). Já faz distinção de tempo (passado, independente da participação da outra pessoa.
presente e futuro), de gênero (masculino e feminino)
A criança com TEA pode tender à ecolalia. A distinção
e de número (singular e plural), quase sempre de
de gênero, número e tempo não acontece. Cantos
forma adequada (sempre em contexto de diálogo).
e versos só são recitados em repetição aleatória. A
Produz a maior parte dos sons da língua, mas pode
criança não “conversa” com o adulto.
apresentar “erros”. A fala tem uma melodia bem
infantil ainda. A voz geralmente é mais agudizada.
De 24 a 36 meses

A criança, nas brincadeiras, usa um objeto “fingin-


do” que é outro (um bloco de madeira pode ser um
carrinho, uma caneta pode ser um avião, etc.). A A criança com TEA raramente apresenta esse tipo
criança brinca imitando os papéis dos adultos (‘casi- de brincadeira ou o faz de forma bastante repetitiva
nha”, “médico” etc.), construindo cenas ou estórias. e pouco criativa.
Ela própria ou seus bonecos são os personagens. A ausência dessas ações pode indicar sinal de TEA.
Brincadeiras A criança gosta de brincar perto de outras crianças As crianças podem se afastar, ignorar ou limitar-se a
(ainda que não necessariamente com elas) e observar brevemente outras.
demonstra interesse por elas (aproximar-se, tocar e A criança com TEA, quando aceita participar das
se deixar tocar etc.). brincadeiras com outras crianças, em geral, tem
Aos 36 meses as crianças gostam de propor e dificuldades em entendê-las.
engajar-se em brincadeiras com outras da mesma
faixa de idade.

A criança com TEA pode ter dificuldade com este


A criança já participa das cenas alimentares esquema alimentar: permanecer na mamadeira,
cotidianas: café da manhã, almoço e jantar. É capaz apresentar recusa alimentar, não participar das
de estabelecer separação dos alimentos pelo tipo cenas alimentares e não se adequar aos “horários”
Alimentação de refeição ou situação (comida de lanche, festa, de alimentação. Pode querer comer a qualquer
almoço de domingo etc.). Há o início do manuseio hora e vários tipos de alimento ao mesmo tempo.
adequado dos talheres. A alimentação está contida Pode passar por longos períodos sem comer. Pode
ao longo do dia (retirada das mamadeiras noturnas). só comer quando a comida for dada na boca ou só
comer sozinha etc.
Abstract
Risperidone treatment of autistic disorder: longer-term benefits
and blinded discontinuation after 6 months.
OBJECTIVE:
Risperidone is effective for short-term treatment of aggression, temper outbursts, and self-injurious behavior in
children with autism. Because these behaviors may be chronic, there is a need to establish the efficacy and safety
of longer-term treatment with this agent.
METHOD:
The authors conducted a multisite, two-part study of risperidone in children ages 5 to 17 years with autism
accompanied by severe tantrums, aggression, and/or self-injurious behavior who showed a positive response in an
earlier 8-week trial. Part I consisted of 4-month open-label treatment with risperidone, starting at the established
optimal dose; part II was an 8-week randomized, double-blind, placebo-substitution study of risperidone
withdrawal. Primary outcome measures were the Aberrant Behavior Checklist irritability subscale and the Clinical
Global Impression improvement scale.
RESULTS:
Part I included 63 children. The mean risperidone dose was 1.96 mg/day at entry and remained stable over 16
weeks of open treatment. The change on the Aberrant Behavior Checklist irritability subscale was small and clinically
insignificant. Reasons for discontinuation of part I included loss of efficacy (N=5) and adverse effects (N=1). The
subjects gained an average of 5.1 kg. Part II included 32 patients. The relapse rates were 62.5% for gradual placebo
substitution and 12.5% for continued risperidone; this difference was statistically significant.
CONCLUSIONS:
Risperidone showed persistent efficacy and good tolerability for intermediate-length treatment of children with
autism characterized by tantrums, aggression, and/or self-injurious behavior. Discontinuation after 6 months was
associated with a rapid return of disruptive and aggressive behavior in most subjects.
Referência: Research Units on Pediatric Psychopharmacology Autism Network. Risperidone treatment of autistic disorder: longer-term benefits and blinded discontinuation
after 6 months. Am J Psychiatry.2005;162:1361–1369.
Comentário
O termo “autismo” foi introduzido na psiquiatria por Plouller, em 1906, como item descritivo do sinal clínico de
isolamento (encenado pela repetição da autorreferência) frequente em alguns casos.1
O conceito do Autismo Infantil (AI) se modificou desde sua descrição inicial, passando a ser agrupado em um contínuo
de condições com as quais guarda várias similaridades, que passaram a ser denominadas de Transtornos Globais (ou
Invasivos) do Desenvolvimento (TGD). Mais recentemente, denominaram-se os Transtornos do Espectro do Autismo
(TEA) para se referir a uma parte dos TGD: o Autismo, a Síndrome de Asperger e o Transtorno Global do Desenvolvimento
sem Outra Especificação, portanto, não incluindo Síndrome de Rett e Transtorno Desintegrativo da Infância.1-2
Autismo é considerado uma síndrome neuropsiquiátrica. Embora uma etiologia específica não tenha sido identificada,
estudos sugerem a presença de alguns fatores genéticos e neurobiológicos que podem estar associados ao autismo
(anomalia anatômica ou fisiológica do SNC, problemas constitucionais inatos, predeterminados biologicamente).
Fatores de risco psicossociais também foram associados. Nas diferentes expressões do quadro clínico, diversos sinais
e sintomas podem estar ou não presentes, mas as características de isolamento e imutabilidade de condutas estão
sempre presentes.1-2
Sendo assim, duas questões tornaram-se evidentes: a importância da detecção precoce e a necessidade do diagnóstico
diferencial. A primeira se refere a uma melhor definição de sinais, ou ainda, a uma possibilidade de identificação dos
mesmos, no período em que a comunicação e expressão individual e social começam a se moldar: primeiros meses
de vida.1-2
O abstract selecionado tem como objetivo estabelecer a eficácia e a segurança do tratamento a longo prazo com
risperidona. O estudo foi feito com crianças e adolescentes, entre 5 e 17 anos, com autismo, acompanhados de
comportamentos como: birra e autoagressão. A primeira parte do ensaio clínico constituiu num tratamento de 4 meses
e a segunda parte teve uma duração de 8 meses, porém, alternando entre risperidona e placebo. O ensaio mostrou
que risperidona é altamente eficaz e tolerável para o tratamento de crianças com autismo.3
Sendo assim, risperidona tem eficácia e tolerabilidade para o tratamento do autismo: reduzindo os sintomas de prejuízo
na interação social e comunicação, comportamentos repetitivos e estereotipados, atividades associadas aos sintomas
de hiperatividade, falta de atenção, agressividade para com os outros e consigo mesmo e acessos de raiva.1-3
Dr. Jacy Gomes Dasilva - CRM-RJ: 52.55.609-0 - Psiquiatra.
Referências bibliográficas: 1) Valiquette G. Risperidone in children and adolescents with autism and serious behavioral problems. N Engl J Med 2002; 347: 1890–1. 2) Brasil.
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Transtornos do
Espectro do Autismo (TEA) / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014.86 p.:
il. 3) Research Units on Pediatric Psychopharmacology Autism Network. Risperidone treatment of autistic disorder: longer-term benefits and blinded discontinuation after 6 months.
Am J Psychiatry.2005;162:1361– 1369
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