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HEMATOLOGIA – PLASMOCITOPATIAS

 No tutorial, foi discutido o Mieloma Múltiplo (MM), que faz parte das plasmocitopatias, ou seja, das Neoplasias das
células plasmáticas.
 As células plasmáticas são Linfócitos B altamente especializados para a produção de imunoglobulinas. Dentre do
processo do desenvolvimento dos linfócitos, as células plasmáticas são as ultimas células de maturação do linfócito B.
trata-se de uma célula final dos linfócitos.
o Células plasmáticas podem durar anos, enquanto que os linfócitos podem durar meses.
o Linfócitos B é responsável pela imunidade humoral. Linfócito T é responsável pela imunologia celular
 Correspondem a 85% das neoplasias de linfoides de células B
 Dentro da classificação clínica, é uma neoplasia indolente

No linfonodo, você tem a célula B, que sofre mutações genéticas, hipermutação somática dos genes para produção das cadeias
pesadas das IgGs. Esse clone é chamado “clone fundador”. Essa célula vai ser responsável pela gamapatia monoclonal de causa
desconhecida do mieloma indolente. Essa célula vai para a medula óssea e se transforma numa célula plasmática de longa vida.
O clone fundador vai ser responsável pelo mieloma indolente, no caso, também os subclones S1 e S2.

No mieloma, há mutações novas que serão responsáveis pela doença.

Eventos genéticos que ocorrem inicialmente:


 Translocação IgH (43%): translocação do cromossoma 14
 Hiperdiploidia (57%)
 Ocorre translocações, deleções e adições de cromossomos direcionando ao oncogene, em função do aumento da
instabilidade genômica. Superatividade de oncogenes e perda da ação de genes com atividades supressoras.

Eventos epigenéticos – não é uma ação no DNA, são alterações que vem de fora, após a formação da cromatina
 Hipometilação global: alteração da metilação global
 Hipermetilação dos genes – deoxadenosima usada na síndrome mielodisplásica  agentes hipometilantes que inibem a
hipermetilação
 Essas alterações são importantes, pois acontece em várias neoplasias e são modos de funcionamento de alguns
quimioterápicos. Hipometilantes: deoxiadenosina- agente hipometilante- que é utilizado em mieloma.

Eventos biológicos
 Aumentam nos eventos cancerígenos
o Clones cancerígenos – proliferação, migração, resistência a droga (grande problema na quimioterapia)
o Fatores pro-tumorigênicos
o Pro-tumorigênico ECM – célula da matriz extracelular. TNF, IL-6 (principal relacionado ao mieloma)
o Angiogenese. A grande conquista do tto do mieloma foi a talidomida, leniladomida e a proleniladomida, que
são todos agentes anti-angiogenicos, sendo assim não é utilizada apenas no MM, sendo utilizado atualmente
em diversos tipos tumorares
o Osteoclastogênese – aumentam a ação dos osteoclastos
 Diminuem nos eventos cancerígenos
o Apoptose
o Reparo do DNA
o Osteoblastogênese – ausência de osteoblastos. A lesão do mieloma é eminentemente osteolítica, não tem
reação osteoblástica. Por isso que a fosfatase alcalina é NORMAL ou diminuída. Não há um grau de
neoformação óssea.
o Imunovigilância
Há uma mutação somática que transforma o linfócito B normal em uma célula mutada. Será uma célula de longa duração, que é
a célula plasmática inicial que já apresenta alteração. Na evolução a célula vai ser responsável pela gamapatia monoclonal de
causa desconhecida, pelo mieloma indolente. Na fase final, 1% ao ano desses pacientes que apresentam a mutação, se
transformam em mieloma. O mieloma latente ao fim de 5 anos, grande parte dos pacientes, já se transformaram em mieloma
múltiplo.

Definição
 Neoplasias dos plasmócitos (linfócito B maduro) que resultam da expansão de um clone único diferenciado de uma
célula B que secreta uma imunoglobulina monoclonal chamada de paraproteína ou proteína M (gamopatia
monoclonal).
o É importante saber a definição, pois mieloma múltiplo é um pouco diferente das outras doenças
hematológicas malignas, não só pela clínica mas porque envolve de fato a secreção de uma proteína anormal.
o O fundamental é lembrar da proliferação de uma célula anormal e madura dentro da medula óssea 
plasmócito. (derivada de uma célula B)
o A estrutura da imunoglobulina é composta pelas cadeias leves, pesadas e a região da ponta é a região
hipervariável. Essa imunoglobulina pode ser totalmente anormal ou somente a ponta anormal.
 É chamada gamopatia monoclonal porque a proteína é registrada na região gama da eletroforese de proteínas. A
proteína é produzida sempre da mesma forma a partir do clone neoplásico. Os plasmócitos passam a produzir
imunoglobulinas independentemente de qualquer estímulo; além disso, sempre produzem a mesma proteína (proteína
M).

Classificação das plasmocitopatias


 Pré malignas
o Gamopatias Monoclonais De Significado Não Determinado (MGUS): principal
 15% da população pode apresentar essa gamopatia; em 30 anos, 16% se transformam em MM enquanto que
anualmente 0,8 a 1% malignizam.
o Benígna (IgG,IgA,IgD,IgM e raramente cadeias leves livres)
o Associadas a/ou outras doenças não produtoras de proteínas monoclonais (LLC/LINFOMA Não Hodgkin).
o Gamopatias biclonais e triclonais.
o Proteinúria de Bence-Jones idiopática

Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado(MGUS)


-Proteína M sérica : < 30g/L(3.0g/dl)
-Plasmócitos clonais em MO: <10%
-Ausência de evidencia de outros distúrbios proliferativos da série B (leucemia linfocitica, linfoma)
-Ausência de comprometimento de órgãos ou tecidos relacionado ao mieloma (nenhuma lesão de órgão, incluindo lesões
ósseas). NÃO há CRAB.

 Gamopatias monoclonais malígnas:

-Mieloma Múltiplo (IgG, IgA, IgD, IgE ou Cadeias leves)


- 1% DAS NEOPLASIAS ou 10% das neoplasias hematológicas

FORMAS MAIS RARAS: (mais importantes sublinhadas)


-Mieloma Múltiplo latente
-Leucemia de células plasmáticas
-Mieloma não secretor
-Mieloma IgD
-Mieloma Osteoesclerótico (Polineuropatia Organomegalia, Endocrinopatia, M Proteina, "Skin" alterações: Síndrome de
POEMS): acomete pessoas mais jovens
-Plasmacitoma: tumor da medula óssea (>30% de células plasmáticas na MO)
-Plasmacitoma solitário do osso
-Plasmacitoma extramedular: fora do continente da medula óssea

 Mieloma
Mieloma assintomático(Latente)
-Proteina M sérica > 30g/L(3.g/dl)
-Proteína urinária monoclonal de 24h >500mg
-Plasmócitos clonais em MO ≥10% mas abaixo de 30%
-Ausência de comprometimento de órgãos ou tecidos relacionado ao mieloma (nenhuma lesão de órgão, incluindo
lesões ósseas) ou sintomas. Ausência do CRAB.

Mieloma não Secretor


-Ausência de proteína M sérica e/ou na urina por imunofixação
-Plasmocitose clonal em MO ≥ 10% ou até plasmocitoma
- Comprometimento de órgãos ou tecidos relacionado ao mieloma (lesão de órgão-alvo, incluindo lesões ósseas: CRAB). É
sintomático, uma vez que apresenta o CRAB
-Normalmente no estudo celular, dentro da medula óssea, não mostra nenhuma produção de imunoglobulina. Diferente
do tipo não excretor, no qual o estudo das células na MO há grande quantidade de imunoglobulinas armazenadas (mas não é
excretada)- doença mais rara.

 Outras Plasmocitopatias

-DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS MALÍGNAS: D. de Waldenstron (Macroglobulinemia) – a proteína produzida é IgM; muito raro
fazer o diagnóstico clinicamente; geralmente o diagnostico é feito como linfoma e na investigação percebe concomitância das
doenças
-DOENÇAS DE CADEIA PESADA (DCP): DCP gama()- primeira descrita, DCP alfa(), DCP mu()
-AMILOIDOSE PRIMÁRIA: é deposição decorrente da produção de cadeias leves
-OUTROS: Crioglobulinemia I - II e II; no paciente idoso, deve investigar para ver se não tem macroglobulinemia

Obs: provavelmente não vão conseguir fazer o dx clínico dessas doenças. Pois esse paciente se apresenta como no linfoma:
hepatoesplenomegalia, adenopatia, linfoma de intestino (alfa), leucose linfocítica crônica (na DCP mu)
Obs: a mais comum é a DCP alfa, também conhecida como linfoma do mediterrâneo

 Trabalho da Mayo Clinic


Gamopatia monoclonal de origem indeterminada correspondia a 58% dos casos
Mieloma 18%
Amiloidose 4%
Outras doenças linfoproliferativas 3%
Mieloma indolente 4%
Massas tumorais solitárias ou extramedulares 2%
Macroglobulinemia 2,5 %
MIELOMA MÚLTIMO

EPIDEMIOLOGIA: mais comum na prática diária

-1% das Neoplasias


-10% das Neoplasias hematológicas
-4/100.000 habitantes
-Negros: Brancos 2:1
-Discreta preponderância no sexo masculino:
-Idade média: 65 anos – aumento da expectativa de vida contribui para o aumento da incidência; 80-84 tem uma
incidência maior da doença!
-Abaixo de 45 anos: 2% dos casos – muito incomum

BIOLOGIA:
- Doença das Células B
- Ig citoplasmática+ ; CD38+ ; CD138+ ; PCA-1+ ( o CD138 caracteriza de fato, já que o CD38 pode aparecer em pessoas
normais)
-Minoria: CD10+ ou HLA-DR +
-CD20+ em 20% dos casos
-CD4: diminuídos
-IL-6, IL-1b e TNF-a: aumentados; a grande interleucina que efetivamente
vai fazer lesão é a IL-6
-Aumento do índice RANK/OPG (Receptor activator of nuclear fator
KB/Ósteoprotegerina) responsável por:
 Ativação dos osteoclastos
 Aumento da atividade de absorção óssea.

CITOGENÉTICA/MOLECULAR
-75% dos MM e 50% das GMSD (gamopatias monoclonais):
- Deleção do 13 ou hipodiploidia:
- FISH ou PCR: Translocação envolvendo 14q32 (loci das cadeias pesadas
das Ig). Dependendo do tipo de translocação irão decorrer as consequências
- Deleção parcial ou total do 17p (loci da p53)
Essas alterações denotam pior prognóstico!

CLÍNICA
Manifestações clínicas:
1. Crescimento neoplásico das células plasmáticas
2. Infiltração da medula óssea pelas células plasmáticas malignas
3. Destruição óssea
4. Produção da proteína M (proteína Monoclonal);
5. Diminuição das células plasmáticas normais: anormalidades na defesa (gamaglobulina normal reduzida e neutropenia)
i. Idoso com pneumonias de repetição por germes encapsulados sempre deve se pensar em mieloma
(decorrentes de neutropenia)
6. Neuropatia: pela deposição da proteína na bainha de mielina
7. Defeitos de coagulação
8. Síndrome de hiperviscosidade
9. Proteína monoclonal pode causar deposição e amiloidose
10. Insuficiência Renal: Pico monoclonal + hipercalcemia
11. Anemia: pela insifuciencia renal ou infiltração da medula óssea

TODAS AS MANIFESTAÇÕES DECORREM DO TRIPÉ: (I) Infiltração da medula pelas células plasmáticas malignas

(II) Efeitos dos produtos do tumor (Ig) (III) Diminuição da defesa do organismo

I. INFILTRAÇÃO DA MEDULA
a. Efeito de pressão do tumor
b. Fator de estímulo dos osteoclastos
c. Reabsorção óssea
d. Lesões osteoliticas múltiplas e osteoporose
i. Dor óssea e fraturas patológicas
ii. A lesão osteolítica forma nichos que facilitam o desenvolvimento da célula plasmática; a célula
mesenquimal produz IL-6, o que aumenta a sobrevivência das células neoplásicas
iii. Células do mieloma inibem DKK1 (fator de reparo ósseo) e faz com que o osteoblasto não funcione,
não havendo reparo ósseo (por isso a fosfatase alcalina está normal ou baixa)
e. Hipercalcemia e hipercalciúria
i. Náuseas, vômitos, poliuria, polidipsia,
letargia, confusão, delírio e coma
Obs: a hipercalcemia do MM responde a
corticoide, enquanto que a hiercalcemia
da sarcoidose não.

II. EFEITOS DOS PRODUTOS DO TUMOR


a. Doença renal no MM – o “rim do
mieloma”
 Não há lesão renal direta como causa da IR. Há
várias formas, uma delas é o excesso da proteína.
 A deposição de proteínas (principalmente IgD)
pode fazer o que se chama de Rim Mielomatoso

 A insuficiência renal está relacionada à massa


tumoral (quanto mais avançada a doença maior
a probabilidade de ter IR) e a quantidade de
cadeia leve na urina: sempre que um paciente é diagnosticado com insuficiência renal entende-se que a carga tumoral
naquele momento é muito grande.
 Aproximadamente 10% dos que desenvolvem IR, permanecem com insuficiência renal permanente com necessidade de
hemodiálise. Não conseguem reverter com o tratamento (90% voltam a função normal com o tratamento).
 Outros fatores precipitantes para a insuficiência renal: desidratação (náuseas e vômitos), hipercalcemia, hiperuricemia,
uso de antiinflamatórios não esteroidais, infecções, uso de contrastes intravenosos.
o Não se deve usar AINE de forma indiscriminada. O uso de AINE para uma lombalgia que parece ser banal pode
gerar uma piora significativa no paciente com MM. Muito comum na prática.
o O uso do contraste é importante na investigação: se for possível poupar o paciente evita a manifestação de IR.

b. Produção elevada de Ig
 Alteração das propriedades físico químicas e antigênicas
 Síndrome de hiperviscosidade: na circulação tem uma grande quantidade de proteína anormal, que dificulta a
circulação do sangue  cefaléia, sonolência, tontura, crise, convulsiva. Trata com plasmaferese.
o 85-90%: IgM (macroglobulinemia)
 IgM é encontrado principalmente na macroglobulinemia D. de Waldenstron, pois apresenta um
peso molecular de 1200Kd (ficando apenas dentro do vaso), então qualquer aumento de
imunoglobulina gera a síndrome de hiperviscosidade
o IgA (polimerização – 3 ou 4 cadeias pesadas se unem),
o IgG (grande concentração) ou IgG1-IgG3 (tendência a agregação)
o Ainda há a doença relacionada a IgG4, que é uma plasmocitopatia mas não é mieloma. Doença totalmente
diferente com lesões em parótida, pâncreas, fígado e pele.
 Baixa temperatura:

 Alterações da coagulação
o Trombocitopenia por invasão da medula óssea
 A trombocitopenia é a principal causa de sg em pcte com MM. No entanto, deve-se investigar todas
as causas possíveis.
 Trombocitopenia a interação proteína anormal com fatores de coagulação na circulação faz com
que não tenha o desencadeamento da cascata: os pacientes podem ter predisposição a sangramento
ou a trombose.
o Trombocitopatia por disfunção plaquetária induzida pelas proteínas anormais.
o Pode haver interação proteica da proteína M com: fatores V-VII-VIII-II-I, protrombina, fibrinogênio
o Especificidade antigênica: principalmente anticorpo anti FVIII e anti fibrina

 Infecção (bactérias encapsuladas: principalmente pneumococo)


o Diminuição das imunoglobulinas normais por catabolismo aumentado e produção reduzida.
o Granulocitopenia por MO infiltrada ou quimioterapia
o Função granulocítica alterada por interação entre a proteína M e o granulócito
o Fraturas espontâneas de costelas: prejuízo da respiração
o Se há uma doença que compromete o funcionamento da célula responsável pela produção dos anticorpos e
sempre vai ser produzido a mesma célula doente que vai produzir imunoglobulinas anormais, tornado o
paciente mais vulnerável.

 Anemia
o Hematopoese diminuída pela infiltração da medula óssea ou insuficiência renal.
o Diluição da massa eritrocitária: com a Ig aumentada, o organismo tenta aumentar o volume plasmático
(tentativa de diminuir a concentração de IgG) e nisso, diminui o hematócrito (diluição da massa eritrocitária).
 Esse paciente melhora com plasmaferese
c. Amiloidose
 6-15% das amiloidoses são porIgD deposição insuficiência renal, neuropatias, lesão cardíaca e lesão hepática
o Por isos que o mieloma de IgD é um mieloma de mal prognóstico. Felizmente é raro
 Hepatomegalia+ derrame pericárdico+ alteração em ECG. Na biópsia de fígado o dx foi de amiloidose; mas ao investigar
a MO verificou excesso de células plasmáticas amiloidose do mieloma
DIAGNOSTICO
Mieloma Sintomático:
 Proteina M sérica ou na urina:
o >3.0 g/dL de IgG sérica(60% dos casos)
o >2.0 g/dL de IgA sérica(segunda grande causa)
o Excreção de cadeias Kapa ou Lambda= proteína de Bence Jones: 1
gm/dia sem outra proteinúria significante.
 Plasmócitos clonais em MO≥10% ou plasmocitoma ≥30%
 Comprometimento de órgãos ou tecidos relacionado ao mieloma (lesão de
órgão-alvo, incluindo lesões ósseas: CRAB).
o Critérios para CRAB
 HiperCalcemia: Ca sérico>0,25mmol/L (1mg/dl) acima dos
limites normais: ou > 2,75mmol/L (11mg/dl)
 Lesão Renal: creatinina>173mmol/L (1,96mg/dl)
 Anemia: Hb 2g/dl abaixo do limite inferior do normal ou
Hb<10g/dl
 Lesões ósseas (Bone): lesões osteolíticas ou osteoporose com
fraturas por compressão

IMPORTANTE:

**Eletroforese de proteínas

Gamopatia policlonal, pois todas as células plasmáticas estão produzindo imunoglobulinas


(não apenas um clone) = OUTRA DOENÇA!
Gamopatia monoclonal = MIELOMA

 A curva é mais alta na região da albumina porque é a que está em maior quantidade no sangue. Não se confunde com
outras proteínas no peso molecular que ela tem.
 Em outras regiões há proteínas com o mesmo peso molecular, mas que contém proteínas diferentes. Em uma mesma
região vão conter várias proteínas diferentes.
 Gama: é aonde há o maior número de imunoglobulinas ligadas ao mieloma múltiplo  a quantidade dessa região
aumenta de proteína e a curva fica mais alta no MM.
o Se houver secreção de IgG ou IgA, que é a maior parte dos pacientes com MM, haverá um pico nessa região.
 O pico é monoclonal
 Sempre que houver uma grande quantidade muito diferente de proteínas na mesma região: a base é a larga 
policlonalidade (proteínas diferentes).
o *Se houver aumento de proteínas diferentes na região gama (ex: infecção- onde secretamos vários Ac para nos
proteger, Ac normais todos diferentes entre si) a base vai ser larga.
 Mieloma múltiplo tem a base estreita porque o pico é monoclonal (as custas de uma única imunoglobulina doente).

**Esfregaço: Rouleaux eritrocitário = hemácias empilhadas


Células de Mott = célula plasmática com glóbulos de imunoglobulina

**Lesões osteolíticas (comuns), podem estar associadas com osteoporose ou fraturas patológicas. Não há nenhum tipo de lesão
osteoblástica, pois se houvesse NÃO seria MM; se mulher+ lesão
osteoblástica: câncer de mama.
 Em mais de 70% dos casos são sintomáticos no diagnóstico,
com dores ósseas e hipercalcemia (em 30% dos casos).
 As lesões ocorrem devido a hiperfunção dos osteoclastos.
Plasmócito interage com os osteclastos e osteoblastos
fazendo um desequilíbrio entre a produção e destruição e
faz com que apareça “buracos” nos ossos.
 Ossos onde a medula é mais ativa (vai ter mais
manifestações clínicas): vértebras, costelas, crânio, pelve,
fêmur, clavícula e escápula  métodos como RMN e PET
têm sido usados na investigação da extensão do
comprometimento ósseo da doença.
 Lesões osteolíticas no crânio: lesão em saca-bocado (sal e
pimenta) é a mais comum no MM. Vários buracos na
calota= imagem clássica do MM.
 Em criança, o diagnóstico diferencial de lesão lítica é
histiocitose
 Plasmocitoma + fratura óssea: muitas vezes há o tumor e não há fratura, mas com um tumor grande aumenta muito a
chance de fratura.
 Vértebras cheias de buracos (lesão osteolítica) muito instáveis, a possibilidade de compressão aumenta. Imagem C
denota que há lesões em todas as vértebras
 Foto: imagem pelo PET para mostrar a captação do contraste. É possível ver aonde há atividade da doença.
ESTADIAMENTO
*Albumina e beta 2 microglobulina: dosadas no sangue, vão mostrar quão avançada está a doença e qual o prognóstico.
*Antes utilizava-se outro estadiamento que levava em consideração a quantidade da proteína anormal, o número de lesões
ósseas, anemia e o cálcio (estadiamento de Durie Salmon)  ainda usa mas para a parte de pesquisa para pode comparar com
outras coisas. Na prática do consultório pode ser utilizado somente o estadiamento internacional (ISS), albumina e beta 2
microglobulina são suficientes para dizer a sobrevida do paciente.

Atualmente é usado o estadiamento Internacional (ISS), que se baseia na beta 2 microglobulina e albumina. Este estadiamento é
o mais importante para a parte clínica!!!

Em 2015, foi feito um outro estadiamento que leva em consideração citogenética e LDH, além da beta 2 microglobulina e
albumina.
ESTADIO CRITÉRIOS
I B2 microglobulina <3,5mg/l
Albumina:> ou = 3,5g/dl
Citogenética não de alto risco
LDH normal
II Nem I/ Nem III
1: B2M: <3,5mg/l
Alb: <3,5 g/dl
2: B2M: >3,5 <5,5mg/dl
Alb: não importa
III B2M: >5,5 mg/L
Citogenética de alto risco ou LDH elevado

Importância da B2 Microglobulina:
 Cadeia leve das moléculas do MHC classe I
 Aumento das células plasmáticas (células B ) faz liberação de B2M. B2 não faz interação com a célula.
o B2M não faz ligação covalente com as cadeias pesadas das moléculas do MHC- I
o Peso molecular: 12.000 D (baixo peso)
o Passa pelo filtro glomerular
o Absorvida nos túbulos renais proximais
o Ausência na urina
 Plasmocitopatias
o Aumento da produção de B2M
o Disfunção renal aumenta reabsorção: aumento da B2 microglobulina sérica
o Útil para monitorar:
o Massa de células plasmáticas: quanto mais diminui massa, mais diminui B2M
o Efeito na função renal: quanto mais elevada, maior a alteração renal
o Resposta ao tratamento
ALTO RISCO
Outros fatores adversos/sinais de mau prognóstico
LDH aumentado
Mau desempenho (performance status: Karnofski)
Células plasmáticas circulantes em número aumentado
Plasma blastos presentes na medula óssea
Níveis elevados de Proteína C reativa
Citogenética: Deleção do 13; Translocação envolvendo 14q32; Deleção parcial ou total do 17p (loci da p53)

TRATAMENTO

Drogas:
 BP: Bendamustine-Prednizona
 CTD: Ciclofosfamida-Talidomida-Dexametazona
 MP: Melfalan-Prednizona
 MPT: Melfalan-Prednizona-Talidomida
 Rd: Lenalinomida-Dexametazona em baixa dose (por isso o d minúsculo)
 VCD: Bortezomid-Ciclofosfamida-Dexametazona
 VMP: Bortezomid-Melfalan-Prednizona
 PAD: Bortezomid-Adriamicina-Dexametazona

Sem indicação de transplante = paciente idoso com muitas comorbidades


No candidato a transplante NUNCA se usa agente alquilante, principalmente o Melfalan colheita de sangue periférico
suficiente para 2 transplantes. Melfalan é uma droga que promove aplasia de medula, sendo assim não pode ser utilizada em
pacientes que deseja-se fazer transplante. Após a fase da colheita, será feito o Melfalan.
Valorizar se o paciente é elegível ou não a um transplante autólogo. O transplante faz parte da escolha de primeira linha no MM.
o Verificar se o paciente tem condições de acordo com a idade e comorbidades.
o Apesar de ser mais simples que o alogênico também é um procedimento de risco
o Tem menor morbimortalidade que o transplante autogênico mas ainda assim tem riscos

(a partir daqui é só material da 72)


Os pacientes elegíveis ao transplante podem sofrer um tratamento com 3 ou 2 drogas:
o Mais comum- 3 drogas: bortezomib + dexametasona + lenalidomida ou ciclofosfamida
*a ciclofosfamida pode ser substituída pelo doxorubicina (outro QT).
*lenalidomida ou talidomida também podem entrar nesse esquema de 3 drogas.
*SUS: dexametasona, talidomida e ciclofosfamida por 3 a 6 ciclos.
o Duas drogas: bortezomib + dexametasona ou lenalidomida + dexametasona faz em paciente diagnosticados
inicialmente com ISS de 1 (pouca doença).
 Objetivo da terapia de indução é diminuir a carga tumoral o máximo possível para levar o paciente para o transplante
autólogo sem doença ou com a menor carga de doença possível.
 Formas de manutenção após o transplante autólogo: existe um benefício em se utilizar a lenalidomida
 Paciente coleta as células tronco, depois recebe uma quimioterapia em altas doses com o melfalano (QT mais ativo).
 A ideia de fazer o transplante autólogo leva em conta a exposição a grandes doses de quimioterapia para evitar que o
MM volte.
 Manutenção pós transplante ainda não esta bem descrito. Na maioria dos estudos mostra uma eficácia em usa a
lenalidomida (talidomida rica) como manutenção com beneficio para o paciente.

Pacientes sem indicação de transplante:


 Deve associar o melfano ou se disponível a lenalidomida.
 Na maioria das vezes:
*Privado: melfalano + prednisona + bortezomid (6-12 ciclos)
*SUS: melfalano + predinisona + talidomida (9 ciclos)
 Objetivo: remissão da doença

Tratamento de suporte
 Bifosfonados: pamidronato ou alendronato. São usados em pacientes com lesões ósseas, por pelo menos 2 anos, para
estabilizar as lesões e evitar progressão. Faz-se uma infusão mensal, e tem que monitorar creatinina.
 Eritropoietina: é raramente utilizada. Normalmente usada em pacientes que atingiram o platô da doença, mas
continuam com anemia. Pode ser feita em pacientes com dosagem de EPO abaixo do normal, mesmo a anemia não
sendo significativa. A dose é de 40.000 U SC/semana. Usa para tentar reverter o dano renal/
 Radioterapia: indicada para plasmocitomas e lesões em coluna vertebral, principalmente para estabilizar lesões
instáveis que poderão causar compressão ou também para fazer controle da dor.
 Órteses/coletes/exercícios: também está indicado (estabilização).

Bortezomibe (mais usada hoje em dia)


 Inibidor reversível do preoteassoma 26S.
o Via da ubiquitina-proteassoma
o Interrupção da homeostase intracelular (no ponto que favorece a morte)
o Favorecendo a morte celular
o Retardo no crscimento tumoral in vivo

Transplante autólogo
 Altas doses de QT com transplante autólogico de células tronco deve ser considerado como parte da terapia de primeira
linha para pacientes com diagnóstico de MM que tenham condições clinicas (< 70 anos e comorbidades que não
comprometam a capacidade de receber a QT em alta dose).
 Melhora as taxas de resposta e sobrevida em pacientes com mieloma, porém não é curativa: 90% de recidiva.
 Remissão completa como terapia de primeira linha: 24-75% (bastante variável)
 Tempo para progressão (primeira progressão ou recidiva): 18-24 meses (recaem mesmo se fizer tudo certo)
 Sobrevida média é de 4-5 anos. Mas pode-se ver pacientes sobrevivendo muito mais do que isso.