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Geriatria Juliana Cordeiro + 72+Carol+Lou

16/03/17

Demências
No idoso, se altera:

-Visão
-Digestão
-Habilidade motora
-Equilíbrio
-Cognição
-Sono
-Postura

As vezes o idoso tem um distúrbio cognitivo leve e muitas vezes fica a dúvida se é demência ou não. De cada 5
pessoas, 2 evoluem para demência em 3-5 anos. O famoso “isso é normal para a idade” atrasa o diagnóstico de
demência cerca de 3 anos. Muitas vezes o paciente vem com uma depressão associada, vem com uma confusão
maior e tudo isso atrasa o início do tratamento.

Alguns tipos de demência (10-15%) têm cura. Isso vai depender da causa do distúrbio. Hipo ou hipertireoidismo,
insuficiência hepática, DPOC fazendo hipoxemia... No começo fica difícil a gente saber se é demência ou depressão.
A demência é uma história longo e geralmente tem déficit de memória. A depressão é uma história mais curta,
semanas ou meses; e a pessoa sabe responder o que é perguntado no mini-mental, no entanto ela não quer
responder. A pessoa com demência não sabe responder o mini-mental e pede ajuda ao acompanhante (sinal do
pescoço).

Envelhecimento cerebral normal:

-Peso cérebro diminui 10% da 3ª a 8ª década;


-Menor prontidão da memória;
-Redução das sinapses;
-Redução dos neurotransmissores;
-1 DP do normal;
-Redução do número de neurônios (hipocampo).

“Apesar de todas essas alterações, o desenvolvimento das atividades diárias deve ser normal. O comportamento,
personalidade e as habilidades vão ser alteradas no caso dos pacientes portadores de demências. Devem ser feitos
alguns testes como o mini-mental e também deve ser pedido para o que o paciente desenhe um relógio, que diz
respeito a habilidade visoespacial.” (72)

Professor faz um teatrinho ilustrando as diferenças comportamentais do paciente com depressão e do paciente com
demência. O paciente com depressão sabe responder todas as perguntas do entrevistador, no entanto tem
dificuldades para fazê-lo; apresenta anedonia (incapacidade de ter prazer), pode ser uma reação ao luto, não tem
vontade de responder (quadro depressivo moderado). O tratamento é feito com sertralina, escitalopram, trazodona,
entre outros. Já o paciente com demência não sabe as respostas, muitas vezes não entende as perguntas e pede
ajuda ao acompanhante, no que é chamado Sinal do Pescoço (paciente vira a cabeça para o acompanhante em
busca de respostas).

Fisiologia do envelhecimento cerebral:

-Aumento relativo de pequenos neurônios


-Aumento de dendritos e sinapses
-Aumento de lipofuscina
-Aumento de amiloides nos vasos e células
-Aumento de placas senis
Geriatria Juliana Cordeiro + 72+Carol+Lou
16/03/17
-Aumento de emaranhados neurofibrilares
-Aumento de radicais livres
O que chama atenção na demência por Alzheimer é a alteração hipocampal, que pode ser precoce.
Alterações típicas da demência:
•Alteração amiloidal: deposição de amiloides. Existe uma droga que tenta reduzir essa deposição. É
uma das coisas que se altera na demência por Alzheimer.
•Emaranhados neurofibrilares: característica típica.
“O peso do cérebro diminui 10% da terceira à oitava década. Além disso os senis apresentam menor
prontidão da memória, redução do número de neurônios (hipocampo), redução das sinapses, redução do
número de neurotransmissores. Apesar de todas essas alterações, o desenvolvimento das atividades
diárias deve ser normal. O comportamento, personalidade e as habilidades vão ser alteradas no caso dos
pacientes portadores de demências”. (72)
Neurotransmissores:

Os neurotransmissores e neuromoduladores fazem todas as nossas funções de memória, função motora,


são responsáveis pela depressão e muitas outras funções. Nas demências eles estão alterados.
Definição de Demência:
A demência é uma síndrome clinica caracterizada por perda das funções cognitivas, de caráter
progressivo, secundária a disfunção cerebral orgânica.
A demência é uma doença progressiva e pode ser secundária a uma disfunção cerebral. Vai ter alteração
de memória, alteração de atividade de vida diária, como vestir-se.
Funções cognitivas:
Todas essas funções estão alteradas na demência.
-Memória
-Julgamento
-Atenção
-Linguagem
-Abstração
-Cálculo
-Planejamento viso-espacial
-Praxia
Geriatria Juliana Cordeiro + 72+Carol+Lou
16/03/17

Aumento da população idosa:

Quanto maior a idade, maior a prevalência de demência. Há


uma subida gradativa e perigosa no número de casos de
demência até 2030.

Transtorno cognitivo leve:


•Alteração cognitiva leve.
•Déficit de memória maior do que o esperado para a idade.
•Condição ou doença que contribua para disfunção cerebral.
•Não é fisiológico.
•Preservação da função cognitiva global.
•Sem prejuízo nas atividades de vida diária, laborativas ou sociais.
•Não preenche critérios de demência.
•Transtorno cognitivo leve é um fator de risco para Alzheimer: 2 a 4x mais prevalente nesses
pacientes (12% por ano).
•1 a 2 Doença de Parkinson do normal (1,5)

É complicado muitas vezes saber se o paciente com transtorno cognitivo leve tem na verdade demência ou
não. O paciente vai tendo alteração da memória, será que é pela idade? Tem todas as atividades de vida
diária preservadas, mas de repente esse paciente começa a cair, esquecer o gás ligado...
E qual é a diferença de uma demência e um distúrbio cognitivo leve? É um déficit um pouco maior
esperado para aquela idade. Não chega a ser uma demência e, no entanto, não é algo fisiológico. O global
do paciente é bom, consegue desempenhar atividades de vida diária (ao contrário da demência, na qual o
paciente não consegue desempenhar as atividades).
Atividades de vida diária: escovar os dentes, pentear o cabelo, telefonar...
Atividades complexas: ir ao banco, usar uma senha...
O transtorno cognitivo leve é fator de risco para Demência. Cada ano com transtorno cognitivo leve,
aumenta 10% do risco de desenvolver demência. Em cinco anos, metade das pessoas vai evoluir com
demência.
A demência vai do envelhecimento normal estágio de provável demência demência definitiva. Para esse
diagnóstico definitivo, o único exame é a biópsia. O que se faz então com os testes de memória, com o
mini-mental é um diagnóstico provável.
Geriatria Juliana Cordeiro + 72+Carol+Lou
16/03/17
Quando pede o exame de líquor? Dosagem de proteína Tau, dosagem de amiloide... É um exame caro e
invasivo. Depende muito do paciente.
Com 90 anos a chance de ter demência é muito maior do que em qualquer outra idade, sendo de 40%.
Com 60 anos, a chance é de 0,7%. Então se há um paciente de 60 anos com suspeita de demência, o
correto é procurar por outros diagnósticos, considerando que a chance de ser demência é muito baixa.
Classificação etiologia das demências:
A) Doenças degenerativas: doença de Parkinson, doença de Alzheimer
B) Demências vasculares: multi-infartos (muito comuns)
C) Demências infecciosas: sífilis (são muito tardias, anos depois)
D) Hidrocefalias
E) Neoplasias cerebrais
F) Demências metabólicas: hipotireoidismo
G) Demências e carências: ácido fólico e B12, síndrome de Korsakoff (carência de vitamina B1)
H) Demências tóxicas: alcoolismo
I) Demências traumáticas: hematoma subdural crônico
J) Demências desmielinizantes

Avaliação:
•Mini-mental (mini exame do estado mental)
•Teste do relógio: se o paciente conseguir desenhar o relógio, dificilmente é demência (tem 80-85% de
chance de não ser demência).
•Avaliar atividade de vida diária (AVD): ver se o paciente consegue fazer as coisas em casa, se não tem
dificuldade para utilizar o banheiro, se consegue tomar banho sozinho, se vestir...
•Memória de figuras
•Fluência verbal
•CDR (?)

Áreas da demência:

•Atividade diária
•Cognição
•Comportamento
São as áreas que devem ser avaliadas!

Declínio progressivo do Alzheimer:

•Leve
•Memória afetada
•Mudança de personalidade
•Desorientação espacial
Começa com alteração de personalidade. Depois há afasia, uma fase moderada, na qual o paciente já começa a ter
distúrbio de linguagem, distúrbio motor. O paciente pode ter “demência agitada”, que é complicada de tratar.
Depois, há a fase severa, grave é a fase em que o paciente está acamado, não come e precisa fazer uma
gastrostomia, fica torporoso e pode entrar em coma. Esse processo inteiro leva em média 10 anos.
Geriatria Juliana Cordeiro + 72+Carol+Lou
16/03/17

Abaixo de 26 no escore do Minimental, já existe


risco de demência em um indivíduo de nível
superior.

Aos poucos o paciente vai perdendo as


habilidades.

Diagnóstico:

•Deficiências cognitivas múltiplas (evolução de no mínimo 6 meses)


•Comprometimento de memória de fixação ou de evocação
•Afasia
•Apraxia
•Agnosia (incapacidade de reconhecer os objetos)
•Prejuízo das funções cognitivas
•Prejuízo do funcionamento social ou ocupacional
Geralmente há uma deficiência múltipla. Se for menos de 6 meses com alterações, é improvável que seja
demência. Pode ser um trauma craniano, uma convulsão causando hemorragia intracraniana.
Doença de Alzheimer:
•50-70% dos casos. É a mais comum

•A prevalência aumenta com a idade.

-20% dos pacientes entre 75-85 anos;

-fatores de risco: idade, síndrome de Down, história familiar

•Diagnóstico definitivo: AP

-Atrofia cortical frontal, temporal e parietal


-Lesão neuronal difusa
-Emaranhados neurofibrilares intraneuronais
-Placas senis
-Angiopatia amiloide
•Comprometimento precoce e acentuado da memória

•Desorientação temporo-espacial

•Perturbações cognitivas: afasia, apraxia, agnosia e função executiva

•Alterações do comportamento

•Início gradual e progressivo


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16/03/17
•Sobrevida de 2 a 15 anos (média de 10 anos). Equipe multiprofissional (enfermeiros, fonoaudiólogo,
fisioterapeuta...), alto custo financeiro

•Nível educacional protege (por exemplo, o estudo das línguas). Isso aumenta a reserva cognitiva. Existe
também a influência de fatores genéticos, fatores ambientais

•Perda progressiva dos neurônios colinérgicos, com diminuição progressiva da acetilcolina disponível e piora
nas atividades de vida diária, capacidade cognitiva e comportamento. Há alteração de córtex entorrinal e
hipocampo.

Placas senis:

•Proteína beta-amiloide A4 das placas neuríticas são derivadas do precursor da proteína amiloide (PPA)

•O gene dessa proteína localiza-se no cromossomo 21

•Degradação anormal do PPA produz fragmentos peptídeos que se agregam a insolúvel beta-amiloide A4

•Alguns pesquisadores acreditam que o depósito amiloide é tóxico aos neurônios adjacentes. Outros
acreditam que esse depósito é um efeito secundário resultante de morte neuronal.

A função sináptica vai se alterando, principalmente a função colinérgica. As novas drogas bloqueiam a enzima,
evitando a deposição de beta-amiloide, evitando a agregação dos amiloides. Damos Exelon, Donepezila, Memantina
para tentar atuar na fase neuroquímica.

Seria mais interessante realizar o diagnóstico na fase pré-clínica, 10 anos antes de aparecerem os sintomas. O
melhor seria não esperar o dano cognitivo, a perda de funções para fazer o diagnóstico. Tem em torno de 10 anos a
evolução da doença de Alzheimer.

•Doença leve: esquecimento, repete algumas coisas, tem prejuízo leve das atividades de vida diária

•Doença q: dificuldade de achar palavras, de manter um raciocínio. Precisa de supervisão para alguns tipos
de atividades, como tomar banho

•Doença grave: dependência total, agitação, alteração de sono, alimentação comprometida, fonação
comprometida

Aspectos clínicos não compatíveis com o diagnóstico de Alzheimer:

•Início agudo

•Sinais neurológicos focais no início da doença: hemiparesia, alteração visual, distúrbios de sensibilidade,
incoordenação motora

•Presença no início dos sintomas da doença: crise epiléptica, distúrbio de marcha

Demência vascular:

•20-30% dos casos de demência

•Início abrupto

•Curso em degraus

•Sinais e sintomas neurológicos focais

•Risco cardiovascular

•Prognóstico pior que a doença de Alzheimer: 6 anos

•Controle da PA
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16/03/17
Etiologia: infartos de vasos de grande calibre; infartos lacunares múltiplos; hipodensidade subcortical; hemorragias
cerebrais; sequelas de HSA e HSD; vasculites inflamatórias; síndrome do anticorpo anticardiolipina; vasculites
tóxicas; hipoperfusão global severa; angiopatias hereditárias.

Fatores de risco: aterosclerose, doença do coração, insuficiência cardíaca, fumo, diabetes, hiperlipidemia.

Demência frontotemporal (doença de Pick):

•Início insidioso

•Mudança da conduta pessoal e social

•Desinibição, perda do senso crítico, hipersexualidade

•Rigidez ou inflexibilidade mental

•Hiperoralidade

•Comportamento estereotipado e perseverante

•Depressão, ansiedade, delírios

•Alertação da linguagem

•Memória preservada

•Reflexos primitivos

•Incontinência precoce

É uma doença muito grave. Menos frequente que a doença de Alzheimer.

Síndrome de Kluver-Bucy: comportamento sexual desinibido, hipersexualidade, hiperoralidade, hiperfagia, obsessão


em tocar e medir objetos, transtorno de linguagem.

•Não há tratamento específico até o momento para a demência Frontotemporal, apenas usa drogas para
tentar conter o comportamento. Pode fazer donepezila, rivastigmina, galantamina...

Diferenciação da Doença de Alzheimer:

-Início pré-senil, mudanças de personalidade, hiperoralidade, desinibição com perda do insight, vagância e
esterotipias

-Estágio inicial: pode ser confundida com doenças psiquiátricas, como depressão, ansiedade e psicose.

-Alzheimer: comprometimento precoce das funções cognitivas – memória e capacidades visoespaciais

-Demência frontotemporal: tem comprometimento mais tardio das funções cognitivas

-Alguns sintomas de DFT são altamente especificas (97-100%)

Demência dos corpúsculos de Lewy:

•Alucinações visuais precoce (quadro começa já com alucinações)

•Flutuação cognitiva

•Parkinsonismo

•Quedas frequentes

•Síncope

•Sensibilidade a neurolépticos (não responde a neurolépticos)


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•Ideias delirantes

•Início insidioso e progressivo

Parkinsonismo, alucinação e quedas LEMBRAR DE DEMÊNCIA DOS CORPÚSCULOS DE LEWY

Demências potencialmente reversíveis

•Hidrocefalia de pressão normal

•Hematoma subdural

•Doenças infecciosas (sífilis terciária)

Doenças reversíveis:

•Metabólicas: uremia, insuficiência hepática, hipertireoidismo, hipotireoidismo, Cushing. Deficiência de B1,


B6, B12, ácido fólico (tudo isso tem que ser dosado no paciente).

•Depressão é uma pseudo-demência.

•Alcoolismo, metais pesados, drogas

•Insuficiência hepática e renal

Se tem alteração cognitiva TEM que fazer exame de imagem (tomo-ressonância)!

Outras demências

•Doença de Parkinson: é uma demência muito tardia. 30% dos pacientes com DP evoluem com demência em
10 anos (evolução lenta).

•Corrigir visão e audição (são fatores de risco para demência)

FAZER O MINIMENTAL E TESTE DO RELÓGIO

Exames laboratoriais:

•Hemograma
•Creatinina
•Sódio
•Potássio
•Cálcio
•TSH
•TGO, TGP
•Vitamina B12
•Ácido fólico
•Anti-HIV (complexo demencial-aidético) (?). A AIDS faz demência

Exames de imagem

Tratamento:

•Tentar melhorar a memória

•Tentar controlar o comportamento

Tratamento não farmacológico: ambiente domiciliar, fisioterapia, fonoaudiologia, aconselhamento e apoio, tentar
manter a rotina normal do paciente. Manter um espaço seguro para o paciente.

Tratamento farmacológico:
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16/03/17
•Anticolinesterasicos

•Tacrina (não é mais usada)

•Donepezila

•Rivastigmina

•Galantamina comportamental --> antipsicoticos e antidepressivos, evitar benzodiazepínicos

•Memantina (antagonista do receptor NMDA)

Fatores protetores:

•Escolaridade alta

•Atividade intelectual produtiva

•Atividade física

•Alimentação

EVITAR O USO DE BENZODIAZEPÍNICOS. A única situação em que se usa benzodiazepínico é alcoolismo em pronto-
socorro.