Você está na página 1de 8

Geriatria Juliana Cordeiro

30/03/17

DELIRIUM
Caso clínico

Paciente de 86 anos, com antecedente de insuficiência coronariana grave, DPOC e HAS, em uso de 6 diferentes
medicamentos. Veio ao serviço para ser submetido a uma gastrectomia por um tumor de antro. Na cirurgia
descobriu-se que havia metástase para baço. No PO foi mantido em VM, com SVD e acesso central, ficando2 dias na
UTI. Durante sua estadia na UTI adquiriu PMN. Sua analgesia era feita com tramadol.

Teve alta para o quarto, onde apresentava discurso incoerente, com períodos de agitação e de letargia, além de
alteração do sono.

Definição

Delirium: “Estar fora dos trilhos”: alteração aguda do estado mental que se caracteriza por flutuação, em um período
de 24 horas.

É essencial:

 História clínica
 Avaliação da cognição
 Exame físico e neurológico

É caracterizada como uma mudança súbita:

 Nível de consciência
 Atenção
 Percepção
 Pensamento
 Memória
 Comportamento psicomotor
 Emoções
 Ritmo ciclo sono-vigília

A etiologia é multifatorial, podendo ser atribuído a qualquer tipo de afecção médica, uso ou abstinência de drogas.

É uma alteração aguda do estado mental, não existe delirium crônico, geralmente dura um dia um pouco mais. Caso
seja crônico, trata-se de psicose ou demência.
É uma situação emergencial. Por exemplo, paciente idoso opera fratura do fêmur e vai para UTI, e então começa
com quadros de confusão mental, agitação, não se concentrado no que fala. Trata-se de um caso de delirium. Pode
ser secundário a fármacos, infecções, desidratação, depressão, AVC ou pode ser apenas situacional. Um paciente
internado num hospital, contido, pode desenvolver delirium . (72)

Delirium – DSM IV

1. Distúrbio da consciência (principalmente percepção do ambiente)


2. Alterações na cognição (memoria, orientação, linguagem, alucinações)
3. Início agudo e curso flutuante
4. Distúrbio causado por etiologia orgânica ou por drogas

1 + 2 + (3 ou 4) = delirium

Na demência, geralmente não há alteração de consciência (a não ser demência+delirium).

O início é agudo, ao contrário das outras doenças. Pode ter alto risco de morte, risco de violência, risco de quedas.
Geriatria Juliana Cordeiro
30/03/17
Pode ser a única manifestação nos idosos, principalmente os com demência e os frágeis.

Prevalência nos idosos

 Admissão hospitalar: 10-40%


 Durante a hospitalização: 25-50%
 PO: 10-52%
 UTI: 70-87%. Esses pacientes normalmente utilizam muitos fármacos e sofrem muita manipulação, mudança
de ambientes, medo, dor, infecção, pós-operatório, afastamento de pessoas conhecidas e, por isso, têm
maior risco de desenvolver delirium
 Pacientes terminais: 80% antes da morte. É uma proteção do organismo, que de maneira natural libera
substâncias.

É uma síndrome caracterizada por: predisposição individual + insultos agudos e fatores predisponentes.

Fatores de risco

 Idade avançada
 Demência
 Número e severidade das doenças de base
 Deterioração funcional
 Insuficiência renal crônica
 Deterioração da visão/audição
 História de abuso de álcool
 Desidratação e desnutrição
 História prévia de confusão

Fatores precipitantes

 Medicações (benzodiazepínicos, tramadol, morfina...)


 Infecções
 Pós-operatório
 Alterações metabólicas
 Insuficiência renal ou hepática
 Insuficiência coronariana aguda
 Desidratação / desnutrição

Fatores predisponentes

 Iatrogenia
 Imobilização
 Cateteres centrais
 Restrição mecânica no leito

Doenças associadas ao delirium

 Doenças cardíacas, endócrinas, renais e hepáticas


 Doenças neoplásicas
 Doenças do SNC, como Parkinson, AVC, traumas e infecções
 Doenças infecciosas

Medicações

 Hipnóticos – sedativos
Geriatria Juliana Cordeiro
30/03/17
 Opioides
 Anti-histamínicos
 Anti-colinérgicos
 “Medicações naturais” – ginkgo biloba, tem que ter muito cuidado.

Fisiopatologia – Características dos idosos

 Menor resposta ao stress


 Menor reserva funcional
 Maior suscetibilidade de doenças sistêmicas
 Comprometimento da farmacocinética e farmacodinâmica das drogas. Os remédios acabam demorando
mais para serem excretados.

Fisiopatologia

 Ainda não explicada totalmente


 Disfunção de neurotransmissores:
◦ Deficiência de acetilcolina – pior em DA
◦ Excesso de dopamina
◦ Serotonina aumenta ou diminui
◦ GABA aumenta (encefalopatia hepática) ou diminui (retirada de drogas)
◦ Receptores histaminérgicos
 Aumento do cortisol (situações estressantes)
 Interleucinas (o estresse mexe na cascata inflamatória e gera alteração na produção de interleucinas)

Causas mais comuns

DROGAS

 Álcool e hipnóticos-sedativos
 Anticonvulsivantes
 Antidepressivos
 Drogas hipotensoras
 Drogas antiparkinsonianas
 Corticoesteróides
 Digitálicos
 Bloqueadores H2
 Narcóticos
 Fenotiazinas

INFECÇÕES

 Meningite (lembrar de fazer o exame neurológico)


 Pneumonia
 Septicemia
 Pielonefrite

DOENÇAS CARDÍACAS

 Arritmias
 ICC e IAM

DISTÚRBIOS METABÓLICOS

 Distúrbio hidroeletrolítico
 Hipercalcemia
Geriatria Juliana Cordeiro
30/03/17
 Hipo/Hiperglicemia
 Hipóxia
 Insuficiência hepática
 Insuficiência renal

DESORDEM DO SNC

 Epilepsia
 Doença vascular

NEOPLASIA

 Metástases cerebrais
 Tumor primário do cérebro

MUDANÇAS DE AMBIENTE

 Hospitalização (UTI)

TRAUMATISMOS

 Anestesia
 Queimaduras
 Fraturas, especialmente fêmur
 Cirurgias

Quadro clínico

 Mudanças cognitivas
 Déficit de atenção
 Pensamentos desorganizados e vagos
 Alucinações
 Labilidade emocional
 Distúrbio do ciclo sono-vigila
 Início agudo e flutuação do nível de consciência
 Déficit de memória e desorientação
 Agitação
 Apatia
 Distúrbio de percepção
 Sinais neurológicos presentes

Comparativamente, tem o comportamento semelhante ao de um alcoolizado. Temos que tomar cuidado,


manter uma certa distância, conversar no mesmo nível de altura com o paciente, falar com uma voz
tranquila, não fazer muito barulho, colocar objetos conhecidos do paciente por perto.

Fase aguda 
 Para controlar o paciente hiperativo, usar haloperidol para acalmar o paciente (antipsicótico
típico).
 Depois da crise pode usar os atípicos (olanzapina, etc) 
 É comum na fase aguda os pacientes ficarem agressivos. Tomar cuidado para não agredirem
profissionais de saúde e até familiares e pessoas conhecidas. 

Subtipos de delirium

 Hiperativo
Geriatria Juliana Cordeiro
30/03/17
 Hipoativo
 Misto

Exame físico

 Avaliação neurológica, cardíaca e de causas infecciosas principalmente.

Testes diagnósticos

 CAM
 Delirium rating scale

◦ Distúrbio de consciência com redução da habilidade de concentração e atenção


◦ Uma mudança do nível cognitivo (déficit de memória, distúrbio de linguagem, desorientação)
◦ O distúrbio se desenvolve em curto espaço de tempo e tende a ser flutuante durante o curso do dia
◦ Evidencia da história e exame físico ou achados laboratoriais de os achados são causados por consequências
psicológicas diretas de uma condição médica geral

MÉTODO CAM
Geriatria Juliana Cordeiro
30/03/17

A participação de um cuidador ou um familiar é essencial para avaliação do quadro do paciente, para caracterização
como um distúrbio agudo, como uma alteração comportamental aguda.

Laboratório

Essenciais: hemograma, eletrólitos, função hepática e renal, glicemia e oximetria

Alternativos: TSH, gasometria arterial, vitamina B12, nível sérico de drogas (ver se o paciente não está
intoxicado por algum medicamento)

Imagens

•Indicação de TC ou RNM:

-História de TCE

-Febre de origem obscura

-Sinais neurológicos focais

-Se nenhuma causa foi encontrada

•Fazer Eletrocardiograma!
Geriatria Juliana Cordeiro
30/03/17
Diagnóstico diferencial

 Demências (tem uma história mais longa. Pode haver associação de demência e delirium)
 Depressão
 Psicoses (tem mais história, é de longa duração. Pode ter história de esquizofrenia, bipolaridade, depressão)
 Mania

Complicações

 Aumenta a morbi-mortalidade
 Aumenta o declínio funcional e cognitivo
 Imobilidade com suas consequências

Tratamento

 Tratar a causa e tentar diminuir os fatores de risco


 Sintomáticos, com medidas não farmacológicas, com medidas psicossociais e ambientais

Estratégias não farmacológicas

 Reorientação
 Família
 Tranquilidade
 Explicações verbais claras, contato direto com o olhar, envolver o paciente sobre seus cuidados e suas
decisões
 Corrigir déficits sensoriais
 Melhorar o sono

Farmacológicas

 Pacientes com intensa agitação psicomotora, muitas vezes tem que fazer um Haloperidol ou Neurolépticos
atípicos (Quetiapina)
 Menores doses por períodos curtos

Objetivo: paciente acordado e tranquilo

Drogas

Antipsicóticos constituem-se como terapêutica de primeira linha

 Haloperidol – 0,25 a 1mg (no máximo 5mg), cuidando com os efeitos adversos. A cada 12 horas ou 4 horas,
se necessário
 Risperidona – 0,5 mg a cada 12 horas e aumentar a dose gradualmente se necessário
 Neurolépticos atípicos

A medicação deve ser utilizada até estabilização do quadro clínico, e deve ser mantida por alguns dias até que seja
feita retirada gradual.

Benzodiazepínico como tratamento só se for paciente alcoolizado!

TRATAMENTO (Current) (Wil leu na sala)

O manejo dos episódios de delirium, principalmente hipoativo, inclui: reabilitação e reorientação; tratamento de
causas base, eliminando medicações desnecessárias; evitar cateter permanente e restrição do paciente.

Agentes anti-psicóticos, como Haloperidol (0,5-1 g oral), Quetiapina (25 mg oral) na hora de dormir ou 2 vezes ao
dia. São consideradas as medicações de escolha.
Geriatria Juliana Cordeiro
30/03/17
Assim como na demência, deve-se ter cuidado ao prescrever medicações anti-psicóticas e lembrar-se de checar o
intervalo QT no eletrocardiograma (tirando outras medicações que possam prolongar o intervalo QT) e corrigindo
qualquer anormalidade hidroeletrolítico (hipo/hipernatremia são os mais comuns).

Benzodiazepínicos devem ser evitados, exceto em abstinência de álcool ou de outros benzodiazepínicos. Em


pacientes ventilados em UTI deve ser utilizado propofol. A maioria dos episódios de delirium passam em questão de
dias, após a correção do fator precipitante. No entanto, alguns pacientes podem sofrer episódios que duram muito
mais tempo e uma porcentagem significativa dos pacientes nunca retornam ao seu nível basal (acontece com um
quarto dos pacientes).

Prognóstico

 Estado cognitivo prévio pode demorar a voltar. Após alta hospitalar, descreve-se prejuízo funcional e
cognitivo de até 2 anos em alguns pacientes
 Associado a maior mortalidade, demanda no serviço de saúde, institucionalizações, home care, serviços
reabilitação, gerando mais gastos
 Aumento da taxa de morte hospitalar
 Aumento do tempo de hospitalização

Prevenção

 Conhecer fatores de risco


 Intervenções ambientais (iluminação, redução de ruído noturno, música suave)
 Orientacao e estímulo cognitivo
 Mobilização precoce, evitando ao máximo medidas restritivas
 Utilização de óculos, aparelhos auditivos, dentaduras (dentro do possível)

A prevenção primária é uma das formas mais efetivas como terapêutica