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1.

EPIDEMIOLOGIA

O câncer de bexiga (CaB) é uma doença de comportamento potencialmente


letal, com 70% dos pacientes apresentando-se inicialmente com tumor superficial e
30% são diagnosticados com tumor músculo invasivo associado com alto risco de
morte e disseminação sistêmica. Trata-se da segunda neoplasia maligna
genitourinária em freqüência, com aumento da incidência ao longo dos anos, com
pico dos 50 aos 70 anos, sendo três vezes mais comum no homem que na mulher.
Os fatores de risco para o desenvolvimento do CaB relacionam-se basicamente
com exposição química ou ambiental como exposição a aminas aromáticas, nitritos,
fenacetina, acroleina e arsênico, todavia, o fator ambiental mais importante é o
tabagismo. A outra causa importante é a irritação crônica da bexiga com cateteres
de demora e irradiação pélvica.

2. PATOLOGIA

O Mais de 90% dos CaB são carcinomas uroteliais, 5% células escamosas e


menos de 2% adenocarcinomas. Desde 1998 após o Consenso da Sociedade
Internacional de Uropatologia os tumores uroteliais foram classificados em quatro
categorias: papiloma, tumor urotelial papilifero com baixo potencial de malignidade,
carcinoma de baixo grau e carcinoma de alto grau. A maioria dos CCT superficiais
são diagnosticados estagio Ta, T1, ou Tumor in situ, todavia 50-70% destes
tumores irão recorrer e 10 a 20% irão progredir para doença invasiva da muscular
própria da bexiga (T2-4) .
Presença de Carcinoma in situ (Cis)
O Cis apresenta um comportamento imprevisível, com altas taxas de
recidiva, progressão e metástases. Pode ocorrer na forma focal ou difusa,
associado ou não a lesões papilíferas. Os Cis estão associados em 50% dos
casos aos tumores p T1 de alto grau e raramente aos pTa. Pacientes com Cis
focal têm cerca de 8% de probabilidade de desenvolver doença invasiva, enquanto
que na forma difusa esta evolução ocorre em 78% dos casos. O Cis apresenta
taxa de recidiva de 63 a 92% . A presença de Cis isoladamente classifica a lesão
como de alto risco.

3. APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Hematúria microscópica ou macroscópica, indolor e intermitente, é o sintoma e o

sinal mais comum em CaB, ocorrendo em 75% dos pacientes. Sintomas irritativos

do trato urinário inferior, como polaciúria, urgência e disúria, constituem a segunda

apresentação mais freqüente de CaB, ocorrendo em 25% dos casos, nestes

especialmente associados a carcinoma in situ ou a tumores invasivos.

4. DIAGNÓSTICO DO CaB

Cistoscopia

Cistoscopia é a conduta padrão no diagnóstico e acompanhamento do CaB.


A presença de lesão compatível com CaB à cistoscopia se correlaciona com
presença de câncer ao exame anátomo-patológico em mais de 90% dos casos . No
entanto, a cistoscopia convencional não detecta cerca de 25% de tumores
pequenos, inclusive Cis, o que demonstra que quando o exame é negativo, ainda
assim pode haver neoplasia em percentual significativo de casos .
Exames de imagem

A ultra-sonografia abdominal (US) apresenta alta sensibilidade na detecção


de tumores vesicais com mais de 0,5 cm, sendo de utilidade por seu baixo custo e
por não ser invasiva.
A possibilidade de se encontrar tumor urotelial no trato urinário superior em
casos de CaB situa-se em torno de 1 a 4% . Nos CaB de alto grau, múltiplos, na
região trigonal, a ocorrência de tumor no trato urinário superior pode se elevar a
cerca de 10%. Portanto, investigação do aparelho urinário superior em CaB deve
ser reservada a pacientes de alto risco, com o emprego da urografia excretora, ou
preferencialmente, pela tomografia computadorizada (TC). A ressonância magnética
(RNM) fica reservada para casos especiais como alergia ao contraste e a
insuficiência renal.

Tratamento Inicial

O tratamento inicial de todo tumor de bexiga consiste na ressecção


por via endoscópica. O material da base tumoral deve ser enviado em
separado para análise histológica com a finalidade de verificar-se a
presença de invasão muscular.

Graduação histológica

O grau histológico do câncer de bexiga tem importância na escolha


terapêutica e no prognóstico.

TUMOR SUPERFICIAL

Ressecção transuretral (RTU)


A RTU é o procedimento padrão para diagnóstico, estadiamento patológico
e tratamento do tumor superficial de bexiga. Ao iniciar o procedimento, deve-
se realizar uma inspeção detalhada da uretra e de toda a bexiga. A RTU deve ser,
completa e o material ressecado deve incluir tecido muscular. Biópsias ao acaso
não são recomendadas devendo-se realizá-las apenas em áreas suspeitas.
Após a RTU do tumor vesical, vários parâmetros são utilizados para
identificar os pacientes com maior risco de recorrência e progressão, e
após isto escolher o tipo de terapia intravesical.

A RTU inicial pode subestadiar o tumor de bexiga entre 14 a 25% dos casos
ou ser incompleta 37% a 54% deles. Por essa razão, uma nova RTU (Re-RTU),
realizada 4 a 6 semanas após, poderá ser indicada em ressecções incompletas e
em todos os tumores de alto risco.

DIRETRIZES

1. Cistoscopia é a conduta padrão no diagnóstico e acompanhamento do


CaB (10) (NE 2; GR A).

2. investigação do aparelho urinário superior em CaB deve ser reservada a


pacientes de alto risco (18) (NE 5; GR D) através de urografia excretora e a TC.
(19).

3. O diagnóstico definitivo de CaB é realizado por meio de RTU sob anestesia.


Neste procedimento deve-se:
a) realizar palpação bimanual antes e após a ressecção da lesão com o propósito
de se obter informações sobre mobilidade vesical.
b) biopsiar a base da lesão com pinça de biópsia.
c) biópsias de mucosa vesical só em áreas suspeitas de detectar Cis e na
presença de tumores sésseis; biópsias de uretra devem ser realizadas nos casos
onde planeja-se cistectomia radical (NE 3; GR B). (NE 4; GR D)
4. Uma segunda RTU (Re RTU) deve ser realizada se o material retirado na
primeira ressecção for insuficiente para avaliação histopatológica, se a ressecção
for incompleta e nos casos de alto risco (tabela) (NE 1).

Terapia intravesical

Mitomicina C

Estudo recente de metanálise mostrou queda na taxa de recorrência


com o uso de quimioterapia intravesical utilizada até 24 hs após a RTU,
sobretudo para tumor de baixo risco. Dessa forma, utiliza-se mitomicina C na dose
de 40 mg em 40 ml de água destilada, após certificarmos a ausência total de
sangramento e mantendo-se na bexiga por um período de 2 horas (com sonda
fechada).

BCG
Agente mais recomendado para a terapia intravesical no regime seqüencial.
O esquema mais empregado (indução) começa quatro semanas após a RTU, com
uma aplicação semanal durante 6 semanas, 2 horas de permanência na bexiga na
dose de 40 a 120 mg.
Após 4 semanas do término da indução, proceder a cistoscopia. Caso não
apresente lesões, não há indicação de biópsia randomizada.
Após a fase de indução, terapia de manutenção é recomendada em pacientes de
alto risco, podendo ser utilizados ciclos de 3 semanas após 3 meses, seguidos de
6 em 6 meses por 3 anos. Outra opção é a instilação mensal pelo período mínimo
de 1 ano. O uso do BCG deverá ser reavaliado nas seguintes condições:
sangramento ativo, infecção urinária, reação prévia ao BCG, nos imunodeprimidos
e nos pacientes portadores de algum tipo de prótese.
Em casos de recorrência tumoral, um segundo ciclo poderá ser empregado,
todavia, outros agentes são disponíveis para utilização intravesical.

ESTADIAMENTO DO CaB

O objetivo do estadiamento é determinar a extensão loco-regional ou

sistêmica da doença.

Exames clínicos

A ultra-sonografia de abdome total não detecta tumores vesicais menores

que 0,5 cm , assim como a extensão tumoral na parede vesical ou adenomegalias,

não devendo, por estas razões, ser utilizada de rotina para o estadiamento. A TC

ou a RM abdominal e pélvica são utilizadas rotineiramente nos tumores invasivos

para avaliar a extensão local do tumor e na pesquisa de metástases intra-

abdominais. Entretanto a acurácia no estadiamento do tumor vesical da TC é de

cerca de 55% , e na RM falha em detectar metástases linfonodais em 15% dos

pacientes. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) tem sido utilizada para

avaliação de resposta pós QT ou pós radioterapia. O Rx de tórax deve ser

realizado rotineiramente na pesquisa de metástases pulmonares, podendo ser,

eventualmente, complementado com TC. A probabilidade de se encontrar lesões

ósseas em pacientes com CaB invasivo está ao redor de 5% (27) (NE 3; GR B),

portanto a cintilografia óssea não é empregada de rotina no estadiamento, sendo

reservada a pacientes com sintomas sugestivos de comprometimento ósseo ou

fosfatase alcalina elevada (28).

Estadiamento
O sistema TNM, da União Internacional Contra o Câncer deve ser

empregado, já que é aceito universalmente (29).

Classificação TNM da UICC, 2002

BEXIGA
TX – O tumor primário não pode ser avaliado.
TO – Não há evidência de tumor primário.
Ta – Carcinoma papilífero não invasivo.
Tis – Carcinoma in situ: “tumor plano”.
T1 – Tumor que invade o tecido conjuntivo sub-epitelial.
T2 – Tumor que invade músculo
T2a – Tumor que invade a musculatura superficial
(metade interna)
T2b – Tumor que invade a musculatura profunda
(metade externa)
T3 – Tumor que invade tecido perivesical
T3a – microscopicamente
T3b – macroscopicamente (massa extravesical)
T4 - Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas:
Próstata, útero, vagina, parede pélvica ou parede abdominal
T4a – Tumor que invade próstata, útero ou vagina
T4b – Tumor que invade parede pélvica ou parede abdominal

N – Linfonodos Regionais
NX – Os lifinodos regionais não podem ser avaliados
NO - Ausência de metástase em linfonodo regional
N1 - Metástase, em um único lifonodo, com 2 cm ou menos em sua maior
dimensão.
N2 - Metástase, em um único lifonodo, com mais de 2 cm até 5 cm em sua
maior dimensão, ou em múltiplos linfonodos, nenhum com mais de 5 cm em sua
maior dimensão.
N3 - Metástase em linfonodo com mais de 5 cm em sua maior dimensão.

M – Metástase à distância
MX – A presença de metástase à distância não pode ser avaliada.
MO – Ausência de metástase à distância
M1 – Metástase à distância