PÉ DIABÉTICO

PA U L O H E N R I Q U E G . L I M A
FA M M U C / U F V M J
2. SEMESTRE 2019
CONCEITO
• infecção
• ulceração e/ou destruição de tecidos
moles
• alterações neurológicas,
• DAP

*artropatia
EPIDEMIOLOGIA
• Infecção > Países em desenvolvimento
• 2 amputações / minuto no mundo
• A causa mais comum de internações prolongadas
• Internacão: 18.000 $ dólares (sem amputação) e
34.000 $ dólares (com amputação).
• Grande ocupacão dos leitos em emergências e
enfermarias no mundo
EPIDEMIOLOGIA
• Agravo > acesso ruim e baixo treinamento de
profissionais > baixa resolução precoce >
diminuição das revascularizações > amputações
• No Brasil:
- 484.500 úlceras
- 15 M de pessoas com DM – 7 M sem diagnóstico
- 169.600 admissões hospitalares
- 80.900 amputações
- 21.700 evoluíram para morte
ÚLCERA - FISIOPATOLOGIA
• Neuropatia
• Limitação da mobilidade articular
• Pressão plantar anormal

pequenos traumas locais (sapatos,...)

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Úlcera
NEUROPATIA X ÚLCERA

• A maioria dos pacientes diabéticos (60-70%) com

úlceras plantares tem neuropatia

• 15-20% deles apresentam neuropatia + DAP

NEUROPATIA
50% DM 2 acima de 60 anos
É o fator mais importante, na origem da úlcera,
ou seja: Neuropatia 👉 Úlcera

A PND: expressa:
• Perda da propriocepção 👉 Pé insensível
• Perda da percepção de posição pelos receptores nas
pernas e pés 👉 Quedas
*Fraqueza muscular 👉 Quedas
PRESSÃO PLANTAR
• Deformidades articulares
( Dedos em garra ou em martelo )
( Proeminências de metatarsos )
( Acentuação do arco )
+
• Limitação da Mobilidade Articular
👇
PP Anormal
PPA + PND 👉 ÚLCERA

• As pressões anormais sob o pé não são suficientes

para determinar uma úlcera plantar.

• Esta somente se instalará em um pé com uma

inervação comprometida
DEFORMIDADES
LIMITACÃO MOBILIDADE ARTICULAR
Comprometimento do colágeno tipo IV
👇
LMA
👇
Pressão Plantar anormal
👇
Hiperqueratose
Calosidades
Lesões pré-ulcerativas
ÚLCERA
• 79% apresentavam PND
• 50% tinham DAP,
• Isquemia crítica estava presente entre 12%
(definida como o ITB índice tornozelo-braço < 0,5)
• Ocorre região plantar no antepé ou médio pé
(antes denominada mal perfurante plantar).
NEUROPATIA
• Atrofia e a perda de fibras com degeneração e desmielinização
• A hiperglicemia > glicose penetra nos nervos periféricos
• Glicose é convertida em sorbitol pela enzima aldose redutase
• O acúmulo de sorbitol intracelular provoca
Diminuição do transporte ativo de metabólitos
Altera a regulação intracelular
Reduz a atividade da enzima sódio potássio-ATPase
Aumento do sódio intracelular e alterações do potencial de
repouso da membrana. Essas anormalidades diminuem a
velocidade de condução neural e produzem as alterações
estruturais no tecido
FATORES DE RISCO PÉ DIABÉTICO
• História de úlcera prévia e/ou amputação
• Duração do DM (superior a 10 anos)
• Mau controle: hemoglobina glicada > 7%
• Visão deficiente
• PND: com ou sem deformidades
• DAP Orientação/educação deficiente acerca de DM
e de problemas nos pés
• Acessibilidade
• Morar sozinho
EXAME FÍSICO

• Pele seca
• Rachaduras
• Unhas hipotróficas ou encravadas,
• Micose interdigital
• Calosidades e
• Ausência de pelos: PND e DAP.
EXAME FÍSICO
• Ausência de pulsos
• ITB
• IDB
• Neuropatia: Estesiômetro
• Deformidades osteo-articulares
• Úlcera
• Infecção
• Necrose tecidual
TESTE NEUROLÓGICO
Monofilamento de Náilon 10 gramas ou Estesiômetro

Detecta alteração de fibra grossa e avalia a sensibilidade

protetora plantar,
Testar quatro áreas plantares: hálux (falange distal),
primeiro, terceiro e quinto metatarsos
Tomar para curvar o monofilamento e que dura 2 segundos
Tem baixo custo
Também é usado pelo Programa de Hanseníase
4 PONTOS
ESTESIÔMETRO
• O teste positivo com o monofilamento de
10g um sinal de alerta
• Demonstra perda do mecanismo de
proteção e defesa dos pés.
• As complicações são mais frequentes
• Iniciar as medidas preventivas, para a
manutenção da integridade dos pés.
ESTESIÔMETRO
7 PONTOS
11 PONTOS
TIPOS DE MONOFILAMENTO

• Seis monofilamentos de náilon (0,05g, 0,2g,

2,0g, 4,0g, 10,0g e 300,0g)
• Avaliar e quantificar o limiar de percepção do
tato e sensação de pressão profunda do pé
• A percepção de cada monofilamento está
associada a um nível funcional
FORÇAS DE 0,5 A 300 GRAMAS
LIMIAR DE PERCEPÇÃO

• 0,05 g ... Sensibilidade normal

• 0,2 g ..... Sensibilidade normal
• 2 g ........ Sensibilidade protetora diminuída
• 4 g ........ Sensibilidade protetora ausente
• 10 g....... Sensibilidade protetora ausente
• 300 g ... Sensação de pressão profunda presente
• 300 g ... Sensação de pressão profunda ausente
PEDOBAROGRAFIA

• Plantígrafos ( plataformas ) dotadas de

sensores que captam, por meio da pisada, os
pontos de pressão plantar anormal.
👇
Confecção de palmilhas

* Palmilha é prescrição para todos os diabéticos

PODOBAROGRAFIA
PODOBAROGRAFIA
ITB – ÍNDICE TORNOZELO- BRAÇO
• Doença arterial periférica
• A palpação dos pulsos deve ser sempre efetuada
• ITB normal é 0,9 – 1,3
• O ITB é um método fácil para o rastreamento
• Considerando-se que 50% dos pacientes com DM
têm DAP
IDB – ÍNDICE DIGITAL (HÁLUX) / BRAÇO

• Medida da Pressão Sistólica do 5. Artelho / P. Sistólica

do braço
• É usada em pacientes diabéticos , onde 11% o ITB é
falseado
• Até 0,7 é normal
ECO-DOPPLER
DAP
DAP
INFECÇÃO
• É urgência médica
• Internacão hospitalar
• Associação de antibióticos de amplo espectro,
cobertura para bactérias anaeróbicas
• Debridamento precoce ( 1, 2 ou 3 a cada 48-72 hs )
• Deixar a ferida aberta
• ITB e Arteriografia: avalia: Revascularização
• Internacão prolongada: 7 a 14 dias ou mais
INFECÇÃO
ÚLCERA
• 79% apresentavam PND
• 50% tinham DAP,
• Isquemia crítica estava presente entre 12%
(definida como o ITB índice tornozelo-braço < 0,5)
• Ocorre região plantar no antepé ou médio pé
(antes denominada mal perfurante plantar).
ÚLCERA
ÚLCERA
ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS
• Treinar profissionais para rastrear e diagnósticar PND e DAP
• A prevenção de complicações:
Educação do paciente
Controle glicêmico ( não piorar o que já está comprometido)
Respeitar a frequência dos retornos
Uso de calçados adequados e cuidados com o pé
Acesso a cuidados da equipe ( intervenções precoces)
👇
Reduz internações e amputações
ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS

O Consenso Internacional recomenda:

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Criacão de serviços básicos: ambulatórios
( Enfermeiros + Clínicos Gerais + Endocrinologista )
👇
Centros especializados ou Hospitais
 SÍNTESE DOS CUIDADOS
• EDUCAÇÃO DO PACIENTE E DOS CUIDADORES
• CONTROLE DE CO-MORBIDADES : CARDIO – ENDOCRINO –
PREVENTIVO )
• RETORNOS FREQUENTES ( CORRIGIR DEFORMIDADES ÓSSEAS–
DEBRIDAMENTO PRECOCE EM CASOS DE INFECÇÃO)
• HIGIENE DOS PÉS : UNHAS, MICOSES
• CUIDADOS CONTRA TRAUMAS, COMPRESSAS, ...
• PALMILHAS REMOVÍVEIS SOB PODOBAROGRAFIA
• CALCADOS ADEQUADOS: ESPORTIVO, COUTO OU ALGODÃO
• MEDICAÇÃO E CAMINHADAS NA D.A.P : REVASCULARIZAÇÃO: ITB: 0, 5
CLASSIFICAÇÃO RISCO X CUIDADOS

• Neuropatia e DAP ausentes

Educação do paciente – Controle Anual
• Neuropatia + deformidade presentes
Considerar uso de calçados especiais
Cirurgia profilática se a deformidade não puder ser
adaptada aos sapatos
Controle de 3-6 meses, por equipe especialista
CLASSIFICAÇÃO RISCOS X CUIDADOS

• DAP + PSP
Sapatos especiais e Consulta com Vascular
Frequência: 2 a 3 meses

• Histórico de úlcera ou amputação

Sapatos especiais e Consulta com Vascular
Frequência : 1 a 2 meses
SAPATOS PARA DIABÉTICOS

• Peso leve: 400 g (máximo: 480 g)

• Parte anterior (frente): ampla, com largura e altura
suficientes
• Parte externa: couro macio e flexível
• Forração interna: antialérgica e antibacteriana,
passível de absorver o suor.
• Solado: não flexível
SAPATOS PARA DIABÉTICOS

• Ausência de costuras e/ou dobras internas

• Colarinho almofadada
• Abertura e fechamento: com calce regulável
• Formas profundas
• Palmilha removível
PÉ DE CHARCOT: NEURO-ARTROPATIA
• Hiperemia, edema e elevação da temperatura em paciente
diabético na fase aguda.
• Na fase crónica o pé não apresenta sinais inflamatórios
mas mantém o edema e apresenta várias deformidades
resultantes do comprometimento osteoarticular e
muscular ( hipotrofia dos músculos dos pés)
• Confunde com infecção: muitas vezes levando o paciente
bloco para drenar secreções purulentas que não existem
• Rx: destruição e remodelação óssea, destruição articular,
subluxação e luxação
PÉ DE CHARCOT: NEURO-ARTROPATIA
• Neuropatia
• Artropatia ( deformidades)
• Hipotrofia muscular
• Osteopenia
• Traumas
• Sub-luxações, Luxações e pequenas fraturas
• Processo inflamatório
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Edema – Heperemia e Vermelhidão
CHARCOT
CHARCOT – TRATAMENTO CIRÚRGICO
CHARCOT - CORREÇÃO CIRÚRGICA
CHARCOT - CORREÇÃO CIRÚRGICA
CHARCOT - CORREÇÃO CIRÚRGICA
REFERÊNCIAS

• Consenso Internacional sobre Pé Diabético Grupo de

Trabalho Internacional sobre Pé Diabético (IWGDF),
www.idf.irg/bookshop
• American Diabetes Association
• SBD - Sociedade Brasileira de Diabetes