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Manual prático de

Diabetes
Prevenção, detecção e tratamento do diabetes
Autor
Rodrigo Nunes Lamounier
Médico Endocrinologista.
Doutor em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Professor Visitante da Faculdade de Medicina da Universidade da Pensilvânia, Filadélfia, EUA.
Assistente da Equipe de Endocrinologia do Hospital Mater Dei (Belo Horizonte, MG).
Diretor Clínico do Centro de Diabetes de Belo Horizonte (CDBH).

Colaboradores Especiais
Walter Minicucci
Médico Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).
Mestre em Endocrinologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
Médico da Disciplina de Endocrinologia da Unicamp.
Vice-Presidente Eleito da SBD - Biênios 2006-2007 e 2010-2011.
Silmara Leite
Médica Endocrinologista.
Coordenadora do Projeto de Atendimento Programado ao Diabetes Staged Diabetes Management (SDM) - Brasil.
Doutora em Ciências Médicas pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo.
Professora de Clínica Médica e Endocrinologia do Centro Universitário Positivo (PR).

Colaboradores
Maria Regina Calsolari
Médica Endocrinologista.
Mestra em Medicina pela Santa Casa de Belo Horizonte.
Coordenadora do Serviço de Pé Diabético da Clínica de Endocrinologia da Santa Casa de Belo Horizonte.
João Paulo Machado Lemos
Médico Endocrinologista.
Médico Assistente da Enfermaria de Endocrinologia da Santa Casa de Belo Horizonte.
Assistente do Ambulatório de Endocrinologia Geral da Santa Casa de Belo Horizonte.
Coordenador Científico do CDBH.
Tiago Alvarenga Fagundes
Médico Endocrinologista.
Especialista em Endocrinologia pela SBEM.
Ana Luiza Baeta Pereira Barbosa
Médica Dermatologista.
Especialista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia.
Débora Bohnen Guimarães
Nutricionista do Ambulatório de Diabetes Tipo 1 da Santa Casa de Belo Horizonte.
Nutricionista do CDBH.
William Valadares
Professor de Educação Física e Especialista em Atividade Física para Grupos Especiais.
Educador Físico do Ambulatório de Diabetes Tipo 1 da Santa Casa de Belo Horizonte.
Coordenador do Setor de Educação Física do CDBH.

2009 - Rio de Janeiro - 2ª edição


PREFÁCIO

O diabetes mellitus é uma doença multifacetada que vem de-


safiando a prática médica não apenas por sua incidência e prevalên-
cia crescentes, mas também por seu grande impacto na morbimor-
talidade e no custo de assistência à saúde.
Diversos estudos têm consistentemente demonstrado que a
prevenção das complicações crônicas de longo prazo associadas ao
diabetes depende fundamentalmente do controle clínico adequado,
tanto da glicemia como dos outros fatores relacionados, como hi-
pertensão arterial, dislipidemia, sedentarismo e obesidade.
A despeito dos grandes avanços no arsenal terapêutico dis-
ponível nos últimos anos, lamentavelmente, a maioria dos pacientes
com diabetes no Brasil e no mundo continua com controle clínico e
metabólico inadequado.
Na tentativa de colaborar nas decisões do dia a dia, peran-
te um paciente com diabetes, trazemos esta 2ª edição atualizada
do Manual Prático de Diabetes, que sintetiza grande quantidade de
informações essenciais e disponíveis em relação ao tratamento da
doença, de forma condensada, portátil e de fácil consulta. Um conte-
údo para médicos, desenvolvido por uma equipe multidisciplinar em
saúde, assim como deve ser a assistência ao paciente com diabetes.
Esperamos, com este material, despertar o envolvimento e a
sensibilidade dos profissionais em torno de uma visão de vida ativa,
com saúde e qualidade para as pessoas com diabetes.

Rodrigo Nunes Lamounier


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Todo o desenvolvimento, bem como suas respectivas fotos de conteúdo científico, é de responsabilidade
dos autores, não refletindo necessariamente a posição da editora. Distribuição exclusiva à classe médica.
ÍNDICE
Capítulo 1: Diagnóstico de diabetes
Critérios para o diagnóstico de diabetes 1-2
Critérios para rastreamento de diabetes na população em geral 1-2
Classificação etiológica do diabetes mellitus 1-3
Rastreamento de diabetes mellitus gestacional 1-5
Diagnóstico diferencial de diabetes mellitus tipos 1/LADA e 2 1-6
Avaliação de autoimunidade 1-6
Reserva pancreática de insulina 1-7
Critérios diagnósticos de síndrome metabólica 1-8
Referências 1-9

Capítulo 2: Metas no tratamento do diabetes mellitus


Adultos 2-2

ÍNDICE
Crianças e adolescentes 2-3
Gestantes 2-4
Referências 2-4

Capítulo 3: Gerenciamento do peso


Tratamento 3-3
Cirurgia bariátrica 3-5
Técnicas cirúrgicas 3-6
Orientações nutricionais 3-7
Evolução pós-operatória 3-8
Reposição vitamínica 3-9
Referências 3-11

Capítulo 4: Atividade Física


Recomendações 4-2
Fatores que influenciam a resposta ao exercício 4-2
Referências 4-6
Capítulo 5: Aspectos nutricionais no diabetes mellitus
Aspectos nutricionais no diabetes mellitus 5-2
Composição do plano alimentar 5-4
Nutrição em situações especiais 5-4
Contagem de carboidratos 5-5
Referências 5-8

Capítulo 6: Monitoração glicêmica


Automonitoração domiciliar das glicemias 6-2
Hemoglobina glicada 6-3
Monitoração contínua de glicose (CGMS) 6-4
Locais alternativos de testes (LATs) 6-5
Referências 6-6
ÍNDICE

Capítulo 7: Tratamento medicamentoso da hiperglicemia no DM2


Princípios básicos do tratamento 7-2
Insulinização no DM2 7-11
Cálculo da dose de insulina 7-12
Referências 7-15

Capítulo 8: Tratamento no Diabetes Tipo 1


Esquemas de insulinoterapia 8-2
Fator de correção 8-9
Situações especiais: causas de hiperglicemia matinal 8-10
Referências 8-10

Capítulo 9: Tratamento da hiperglicemia na gravidez


Cuidados pré-concepcionais em pacientes com diabetes 9-2
Avaliação inicial na paciente com diabetes que planeja engravidar 9-2
Diabetes mellitus gestacional (DMG) 9-3
Acompanhamento durante a gestação 9-3
Tratamento 9-4
O Parto 9-5
Acompanhamento após o parto 9-6
Referências 9-6

Capítulo 10: Emergências em diabetes mellitus


Hipoglicemia 10-2
Cetoacidose diabética 10-4
Cetoacidose diabética em adultos 10-6
Cetoacidose diabética em crianças e adolescentes 10-8
Estado hiperglicêmico hiperosmolar não-Cetótico (EHHNC) 10-10
Referências 10-12

ÍNDICE
Capítulo 11: Tratamento da dislipidemia
Metas gerais do tratamento 11-2
Referências 11-5

Capítulo 12: Complicações renais


Conduta nas complicações renais 12-2
Anormalidade de excreção da albumina 12-4
Estágios da doença renal diabética 12-4
Referências 12-5

Capítulo 13: Hipertensão arterial e doença coronariana no


diabetes mellitus
Hipertensão arterial 13-2
Tratamento medicamentoso: princípios gerais 13-4
Anti-hipertensivos disponíveis no Brasil 13-4
Indicações da MAPA (Medida Ambulatorial da Pressão Arterial) 13-9
Achados que sugerem hipertensão arterial secundária 13-9
Indicações para testes cardíacos em pacientes com diabetes mellitus 13-10
Testes para avaliação de doenças coronarianas 13-11
Uso de agentes antiplaquetários no diabetes mellitus 13-12
Referências 13-13

Capítulo 14: Retinopatia diabética


Fatores de risco 14-2
Esquema recomendado para exames oftalmológicos em diabéticos 14-2
Classificação da retinopatia diabética 14-3
Referências 14-4

Capítulo 15: Neuropatia diabética


Diagnóstico e classificação 15-2
ÍNDICE

Acompanhamento 15-7
Pé diabético 15-10
Avaliação clínica 15-12
Investigação da neuropatia 15-14
Exames complementares 15-16
Referências 15-18

Capítulo 16: Tratamento do diabetes mellitus em pacientes


internados
Hipoglicemia 16-2
Hiperglicemia 16-4
Preparo cirúrgico - pré-operatório 16-6
Preparo cirúrgico - perioperatório 16-7
Preparo cirúrgico - pós-operatório 16-8
Referências 16-8
Capítulo 17: Manifestações dermatológicas no diabetes mellitus
Dermatopatias no paciente diabético 17-2
Patologias dermatológicas frequentes na população em geral e no
diabetes mellitus 17-5
Referências 17-8

Capítulo 18: Diabetes e coração: perguntas e respostas de dúvidas


frequentes
Perguntas e respostas sobre diabetes e coração 18-2
Referências 18-12

Anexos
Anexo 1 - Valores de pressão arterial referentes ao percentil 90
para crianças e adolescentes A-2

ÍNDICE
Anexo 2 - Classificação de sobrepeso e obesidade para crianças e
adolescentes (ajuste de IMC) A-4
Anexo 3 - Plano alimentar e orientações nutricionais – sugestões A-6
Anexo 4 - Lista de substituições dos alimentos – gramas de carboidratos A-20
Anexo 5 - Tabela de contagem de carboidratos A-26
Anexo 6 - Diário de automonitoração domiciliar A-44
Anexo 7 - Guia prático de cuidados para o pé do diabético A-46
Anexo 8 - Investigação de sintomas neuropáticos A-48
Anexo 9 - Protocolo de avaliação do pé A-50
Anexo 10 - Efeitos adversos associados ao uso de antidiabéticos orais A-52
Anexo 11 - Locais adequados para aplicação de insulina A-53
Anexo 12 - Cuidados na armazenagem e transporte de insulina A-54
Anexo 13 - Tipos de insulina e tempo de ação A-55
SIGLAS E ABREVIATURAS DO MANUAL
5HT: serotonina GI: gastrointestinal
AACE: American Association of Clinical GJ: glicemia de jejum
Endocrinology GPP: glicemia pós-prandial
ACC: antagonista dos canais de cálcio HbA1c: glicohemoglobina
ADA: Associação Americana de Diabetes HCTZ: hidroclorotiazida
A1C: glicohemoglobina (HbA1c) HLA: antígeno leucocitário humano
AHA: American Heart Association IAM: infarto agudo do miocárdio
AIT: ataque isquêmico transitório
IDF: International Diabetes Federation
AVC: acidente vascular cerebral
IECA: inibidor da enzima conversora de
BIC: bomba de infusão contínua
SIGLAS E ABREVIATURAS DO MANUAL

angiotensina
BID: duas vezes ao dia
IMC: índice de massa corporal
BRA: bloqueador do receptor AT1 da
ITU: infecção de trato urinário
angiotensina II
CAD: cetoacidose diabética LADA: diabetes autoimune latente do
CGMS: sistema de monitoração contínua adulto
de glicose MEV: mudança de estilo de vida
CHO: carboidrato MGD: monitoração glicêmica domiciliar
CV: cardiovascular MID: uma vez ao dia
DA: dopamina NA: noradrenalina
DAP: doença arterial periférica NCEP: National Cholesterol Education
DCV: doença cardiovascular Program
DM: diabetes mellitus NPH: Neutral Protamine Hagedorm
DM1: diabetes tipo 1 PAD: pressão arterial diastólica
DM2: diabetes tipo 2 PAS: pressão arterial sistólica
DMG: diabetes mellitus gestacional PUVA: psoraleno + ultravioleta A
DCCT: Diabetes Control and Complica-
QID: quatro vezes ao dia
tions Trial (grande estudo clínico ameri-
SBD: Sociedade Brasileira de Diabetes
cano envolvendo pacientes com diabetes
SC: subcutâneo
tipo 1)
SNC: sistema nervoso central
EASD: Associação Europeia para Estudo
TID: três vezes ao dia
do Diabetes
ECG: eletrocardiograma TOTG: teste oral de tolerância à glicose
EDIC: Epidemiology of Diabetes Inter- UKPDS: United Kingdom Prospective
ventions and Complications (coorte de Diabetes Study (grande estudo clínico
seguimento dos pacientes que participa- britânico envolvendo pacientes com dia-
ram do DCCT) betes tipo 2)
EHHNC: estado hiperglicêmico hiperos- VCT: valor calórico total
molar não-cetótico
Capítulo 1: Diagnóstico de diabetes
Critérios para o diagnóstico de diabetes 1-2
Critérios para rastreamento de diabetes na população em geral 1-2
Classificação etiológica do diabetes mellitus 1-3
Rastreamento de diabetes mellitus gestacional 1-5
Diagnóstico diferencial de diabetes mellitus tipos 1/LADA e 2 1-6
Avaliação de autoimunidade 1-6
Reserva pancreática de insulina 1-7
Critérios diagnósticos de síndrome metabólica 1-8
Referências 1-9

DIAGNÓSTICO DE DIABETES
1-2

DIAGNÓSTICO DE DIABETES

Critérios para o diagnóstico de diabetes

Tabela1.1 – Critérios diagnósticos de diabetes mellitus de acordo com a


glicemia plasmática (mg/dl)
Condição Jejum* TOTG** Casual***
Normal <100 <140 -
Glicemia de jejum Entre 100 e 125 - -
alterada
Tolerância diminuída - Entre 140 e 199 -
à glicose
Diabetes ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200 + sintomas
DIAGNÓSTICO DE DIABETES

Sendo definida como glicemia casual, uma medida em qualquer horário do dia, independentemente de sua
relação com refeição. Os sintomas clássicos incluem poliúria, polidipsia ou perda de peso inexplicável.
Confirmar posteriormente por qualquer um desses métodos. Confirmação é desnecessária se glicemia >
200 mg/dl com sintomas típicos.
*Após 8 h de jejum. **2 h após sobrecarga oral com 75 g de glicose anidra.

Até 30% dos pacientes com glicemia de jejum ≤ 99 mg/dl têm TOTG com
glicemia elevada. A glicemia de jejum é o método de escolha para o diagnóstico de
diabetes pelo menor custo, melhor reprodutibilidade e mais fácil execução.
A HbA1c (hemoglobina glicosilada) não é recomendada para ser usada para
diagnóstico. Entretanto, com o trabalho de padronização da A1c, esclarecendo sua
correlação com a glicemia média e a maior evidência do significado prognóstico de
seu resultado, há tendência de que a American Diabetes Association (ADA), a Euro-
pean Association for the Study of Diabetes (EASD) e a International Diabetes Federa-
tion (IDF) aprovem o uso da A1c também no diagnóstico de diabetes.

Critérios para rastreamento de diabetes na população em geral

1. Teste para pesquisa de diabetes deve ser feito em todos os indivíduos a


partir de 45 anos de idade, especialmente naqueles com IMC ≥ 25 kg/m2, e se
o resultado for normal, deve ser repetido a cada 3 anos.
2. O teste deve ser feito em indivíduos mais jovens, ou com maior frequência na-
queles com IMC ≥ 25 kg/m2 e que apresentam fatores de risco adicionais, tais como:
1-3

a) sedentarismo;
b) história de parente de primeiro grau com diabetes;
c) história de gravidez prévia com feto pesando mais de 4 kg, ou diagnóstico
prévio de DMG;
d) presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS);
e) presença de HDL < 35 mg/dl e/ou triglicérides ≥ 250 mg/dl;
f) presença de síndrome de ovários policísticos;
g) presença de outra circunstância associada à resistência insulínica (p. ex.: acan-
tosis nigricans, uso crônico de corticoterapia);
h) história de doença vascular prévia.

DIAGNÓSTICO DE DIABETES
Classificação etiológica do diabetes mellitus

1. Diabetes tipo 1 – destruição de célula beta, geralmente causando defici-


ência absoluta de insulina:
a) autoimune;
b) idiopático.

2. Diabetes tipo 2 – pode variar desde um quadro predominante de resistência


insulínica com deficiência insulínica relativa até um quadro com predomínio de de-
ficiência de secreção de insulina com presença de resistência insulínica associada.

3. Outros tipos específicos


a) Defeitos genéticos da função da célula beta
– MODY1: gene HNF-4α; cromossomo 20q.
– MODY2: gene glucoquinase; cromossomo 7p.
– MODY3: gene HNF-1α; cromossomo 12q.
– MODY4: gene fator promotor de insulina; cromossomo 13q .
– MODY5: gene HNF-1β; cromossomo 17q.
– MODY 6: gene neuro D1; cromossomo 2q.
– Diabetes mitocondrial.
– Outros.
1-4

b) Defeitos genéticos na ação da – Agonistas beta-adrenérgicos


insulina – Tiazídicos
– Resistência insulínica tipo A – Dilantina
– Leprechaunismo – Interferon alfa
– Síndrome Rabson-Mendenhall – Outros
– Diabetes lipoatrófico f) Infecções
– Outros – Rubéola congênita
c) Doenças do pâncreas exócrino – Citomegalovírus
– Pancreatite – Outros
– Trauma/pancreatectomia g) Causas raras de diabetes
DIAGNÓSTICO DE DIABETES

– Neoplasia autoimune
– Fibrose cística – Síndrome de Stiff-man
– Hemocromatose – Anticorpos antirreceptores
– Pancreatopatia fibrocalculosa de insulina
– Outros – Outros
d) Causas endocrinológicas h) Outras síndromes genéticas
– Acromegalia associadas ao diabetes
– Síndrome de Cushing – Síndrome de Down
– Glucagonoma – Síndrome de Klinefelter
– Feocromocitoma – Síndrome de Turner
– Hipertireoidismo – Síndrome de Wolfram
– Somatostatinoma – Ataxia de Friedreich
– Aldosteronoma – Coreia de Huntington
– Outros – Síndrome de Laurence-Moon-
e) Induzido por drogas ou tóxica Bieldel
– Pentamidina – Distrofia miotônica
– Ácido nicotínico – Porfiria
– Glicocorticoides – Síndrome de Prader-Willi
– Hormônio tireoidiano – Outros
– Diazóxido
1-5

4. Diabetes mellitus gestacional (DMG)

Importante salientar que independentemente do tipo, todas as formas de


diabetes podem requerer o uso de insulina em algum estágio da sua doença,
portanto o uso de insulina em si não determina o tipo de diabetes.
Rastreamento de diabetes mellitus gestacional

Fatores de risco
– Idade superior a 25 anos.
– Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual.
– História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau.

DIAGNÓSTICO DE DIABETES
– Baixa estatura (≤ 1,51cm).
– Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na
gravidez atual.
– Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou
de diabetes gestacional.
O rastreamento de diabetes gestacional deve ser feito em todas as gestan-
tes, independentemente da presença ou não de fatores de risco. A medida da
glicemia de jejum deve ser realizada na primeira consulta. Caso isso ocorra an-
tes da 20ª semana de gravidez, nos casos negativos, deve-se repetir a glicemia
de jejum entre a 24ª e a 28ª semana de gestação.

Glicemia de jejum na primeira consulta

< 85 mg/dl ≥ 85 mg/dl

Glicemia de jejum entre a


Rastreamento positivo
24ª e a 28ª semana

≥ 85 mg/dl < 85 mg/dl

Rastreamento positivo Rastreamento negativo*


*
Pode-se repetir novamente o rastreamento no terceiro trimestre em pacientes de alto risco.

Figura 1.1 – Rastreamento de diabetes gestacional.


1-6

Em caso de GJ ≥ 110 mg/dl, pode-se confirmar o diagnóstico com a


repetição desse resultado em outro exame, ou por meio do TOTG 2 horas
após administração de 75 g de glicose anidra.

Rastreamento positivo

GJ entre 85 e 109 mg/dl GJ > 110 mg/dl

TOTG duas horas pós-75 g Repetir GJ


entre a 24ª e a 28ª semana
GJ > 110 mg/dl
DIAGNÓSTICO DE DIABETES

GJ < 110 mg/dl e GJ ≥ 110 mg/dl ou


Diabetes gestacional
2 h < 140 mg/dl 2 h ≥ 140 mg/dl

Teste negativo Diabetes gestacional

Figura 1.2 – Rastreamento positivo para DMG.

Diagnóstico diferencial de diabetes mellitus tipos 1/LADA e 2

Estima-se que cerca de 20% dos pacientes diagnosticados como DM2 têm,
na verdade, LADA. Pode-se estabelecer como critérios diagnósticos de LADA:
a idade no diagnóstico entre 25 e 65 anos; a ausência de CAD ou hiperglicemia
acentuada sintomática no diagnóstico ou imediatamente após, sem necessidade
de insulina por pelo menos 6 a 12 meses (diferenciando do DM1 do adulto); e a
presença de autoanticorpos (especialmente GADA, diferenciando do DM2).

Avaliação de autoimunidade

Dosagem dos autoanticorpos.


Indicações:
– Diferenciação de DM1 de origem autoimune ou idiopática.
– Diferenciação entre DM1/LADA e DM2.
– Eventualmente, para se estimar o risco de DM1 em crianças.
1-7

Tabela1.2 – Anticorpos e DM1


Anticorpos Descrição
AC anti-ilhota Anticorpos policlonais tipo IgG que reagem com todos os
(ICA) componentes da ilhota. Anti-GAD e IA2 são subfrações,
presentes em 60% a 90% dos DM1 recém-diagnosticados
Anti-GAD Presente em 80% dos pacientes com DM1, mantendo-
(decarboxilase do se positivo em até 50% dos pacientes após 10 anos de
ácido glutâmico) diagnóstico. Sua positividade é forte preditor de diagnóstico
futuro de DM1. Exame de escolha para rastreamento e
confirmação de autoimunidade como causa de DM
Anti-IA2 AC contra tirosinofosfatase IA2/ICA512. Presente em 60%
(antígeno 2 de dos casos ao diagnóstico
insulinoma)

DIAGNÓSTICO DE DIABETES
Anti-insulina Presente em 50% dos pacientes menores de 5 anos de idade
(IAA) com diagnóstico recente. Deve ser dosado antes da terapia
insulínica e tem pouco valor após 10 anos de idade

A dosagem de GAD + IA2 ou GAD + IAA identifica cerca de 85% dos


pacientes com DM 1, prevendo o desenvolvimento futuro com mais de 95% de
especificidade. O IAA pode preceder os outros anticorpos, devendo ser dosado
com os demais em crianças menores de 10 anos. O aumento da susceptibilidade
também se relaciona à presença dos genótipos do HLA-DR DQ, e mais de 90%
dos pacientes com DM1 têm HLA-DR3 e/ou DR4. Por outro lado, genótipos
incluindo HLA-DR11 ou DR15 conferem proteção.

Reserva pancreática de insulina

Dosagem de peptídeo C e teste de tolerância à glicose endovenosa:


são utilizados na diferenciação dos tipos de diabetes e podem auxiliar na esco-
lha do tratamento do DM2 entre a insulina ou secretagogos.
Teste de tolerância à glicose endovenosa (GTTev): avalia a primeira fase
de secreção da insulina. Deve ser realizado após 3 dias de ingestão de pelo
menos 150 g de carboidrato por dia. A quantidade de 0,5 g/kg (máximo de 35
g) de glicose em solução a 25% é infundida em 3 minutos. Amostras de sangue
são colhidas 10 e 5 minutos antes e 1 e 3 minutos após a infusão.
1-8

A soma das insulinas no primeiro e no terceiro minuto após a infusão menor


que 48 U/ml sugere insuficiência das células beta e indica alto risco de evolu-
ção para diabetes.

Diagnóstico de diabetes (hiperglicemia)

IMC < 25 IMC > 25

Dosagem de anticorpos Dosagem de peptídeo C


+ insulina jejum
DIAGNÓSTICO DE DIABETES

Positivo Negativo Baixo Alto

Dosagem de peptídeo
DM1 ou LADA DM2
C + insulina jejum

Alto Baixo Dosagem de anticorpos

DM2 Negativo Positivo

DM1 idiopático ou MODY DM1 ou LADA

Figura 1.3 – Diagnóstico diferencial de DM1/LADA e DM2.

Critérios diagnósticos de síndrome metabólica

Há diversos critérios diagnósticos para a síndrome metabólica, que se


constitui num conjunto de fatores de risco cardiovasculares, sendo frequen-
temente encontrada em pacientes com diabetes mellitus e obesos, já que o
fenômeno subjacente básico é a resistência à ação da insulina.
1-9

Tabela 1.3 – Critério diagnóstico para síndrome metabólica


de acordo com a IDF
Presença de obesidade central (circunferência abdominal)
Homens > 90 cm
Mulheres > 80 cm
Associada a dois ou mais dos seguintes fatores de risco
Triglicérides ≥ 150 mg/dl ou tratamento específico
HDL < 40 mg/dl ou tratamento específico
PAS ≥ 130 mmHg ou PAD ≥ 85 mmHg ou tratamento específico
GJ ≥ 100 mg/dl ou diagnóstico prévio de DM

DIAGNÓSTICO DE DIABETES
Tabela 1.4 – Critério diagnóstico para síndrome metabólica
de acordo com o NCEP
Presença de pelo menos três das alterações abaixo
PAS ≥ 130 mmHg ou PAD ≥ 85 mmHg ou tratamento específico
Triglicérides ≥ 150 mg/dl ou tratamento específico
HDL < 40 mg/dl (homens) ou < 50 mg/dl (mulheres) ou tratamento específico
Cintura abdominal: > 102 cm (homens) e > 88 cm (mulheres)
GJ ≥ 110 mg/dl

Referências
American Diabetes Association. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of
diabetes mellitus. Diabetes Care 2002;25(Suppl1):S5-S20.
Atualização Brasileira sobre Diabetes – Sociedade Brasileira de Diabetes, Rio de Janeiro: Diagraphic
2006.
Eisenbarth GS, Polonsky KS, Buse JB. Type 1Diabetes. In: Willians textbook of endocrinology. 10th ed.
Philadelphia: W. B. Saunders 2003.
Eisenbarth GS. Type 1 diabetes. In: Joslin’s diabetes mellitus. 14th ed. Boston 2005.
Gross JL et al. Diabetes melito: diagnóstico, classificação e avaliação do controle glicêmico. Arq Bras
Endocrinol Metab 2002; 46(1):16-26.
Rolka DB, Narayan KMV, Thompson TJ. Performance of recommended screening tests for undiagnosed
diabetes and dysglycemia. Diabetes Care 2001;24:1899-903.
Standards of Medical Care in Diabetes – 2007. Diabetes Care 2007;30 (Suppl1):S4-S41.
The DECODE Study Group. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Dia-
betic Association diagnostic criteria. Lancet 1999;354:617-21.
http://www.endotext.org/diabetes/diabetes1/diabetesframe1.htm. Acessado em 02/11/2007.
Capítulo 2: Metas no tratamento do diabetes mellitus
Adultos 2-2
Crianças e adolescentes 2-3
Gestantes 2-4
Referências 2-4

METAS NO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS


2-2

METAS NO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS

Tabela 2.1 – Recomendações para adultos com diabetes


Controle glicêmico
HbA1c < 7%
Glicemias jejum/pré-prandial 70-130 mg/dl
Glicemias pós-prandiais < 180 mg/dl*
METAS NO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS

Pressão arterial < 130/80 mmHg


<125/75 mmHg (se macroalbuminúria ou
aumento de creatinina)
Lípides Colesterol total < 200 mg/dl
LDL < 100 mg/dl**
HDL:
- em homens > 40 mg/dl
- em mulheres > 50 mg/dl
Triglicérides < 150 mg/dl
IMC (kg/m )
2 Homens: 20-25
Mulheres: 19-24
Paciente idoso (> 65 anos) As metas não diferem das estabelecidas para in-
divíduos diabéticos mais jovens, levando-se em
consideração as particularidades próprias do
envelhecimento
São aceitáveis:
– glicemias jejum/pré-prandiais: até 150 mg/dl
– glicemias pós-prandiais: < 180 mg/dl
*
A AACE e a SBD preconizam objetivo de glicemia pós-prandial menor de 140 mg/dl.
**
Pacientes com mais de 40 anos e pelo menos um fator de risco adicional ou portadores de DCV: terapia
com estatina é recomendada, independentemente dos níveis basais de LDL. Meta de LDL < 70 mg/dl, com
altas doses de estatinas, é uma opção nos casos de DCV. Para pacientes que não atingem a meta, redução
de 30% a 40% no LDL é aceitável.

- A meta da terapia é conseguir o menor valor de HbA1c possível, na


ausência de hipoglicemias, o que previne complicações microvasculares e neu-
ropáticas.
2-3

A intervenção em múltiplos fatores de risco, incluindo controle glicêmico


intensivo, uso de IECA ou BRA, uso de AAS e agentes hipolipemiantes, foi
capaz de reduzir risco CV em pacientes com DM2.
Metas glicêmicas mais flexíveis podem ser indicadas a pacientes com
hipoglicemias graves e frequentes.

Tabela 2.2 – Recomendações para crianças e adolescentes com diabetes tipo 1

METAS NO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS


Controle glicêmico (por faixa etária)
Idade Jejum/Pré-prandial (mg/dl) Pós-prandial/madru- HbA1c (%)
gada (mg/dl)

0-6 anos* 100-180 110-200 < 8, 5 (> 7,5)

6-12 anos 90-180 100-180 < 8,0

12-19 anos** 90-130 90-150 < 7,0 -7,5

Pressão arterial < percentil 90 para sexo, idade e percentil de altura#

Lípides Colesterol total < 200 mg/dl

LDL < 100 mg/dl

HDL: > 40 mg/dl

Triglicérides < 150 mg/dl

Peso, altura e IMC (kg/m2) Devem ser avaliados em toda consulta e plotados
em gráficos apropriados, avaliando-se ritmo de cres-
cimento adequado ao padrão familiar, consideran-
do-se interferências do controle metabólico
*
Maior risco e vulnerabilidade para hipoglicemias: hipoglicemias assintomáticas, mecanismos contrarregulató-
rios imaturos, perda da capacidade cognitiva para reconhecer e alertar sobre sintomas hipoglicêmicos.
**
Metas mais baixas devem ser o objetivo, sem hipoglicemias excessivas.
#
PAS e PAD referentes ao percentil 90 em relação a idade, sexo e altura (Anexo 1).
2-4

Tabela 2.3 – Recomendações para gestantes com diabetes


Controle glicêmico
HbA1c < 6 % (desde o período pré-gestacional)
Glicemias jejum/pré-prandial 60-95 mg/dl
Glicemias 1 hora pós-prandial < 140 mg/dl
Glicemias 2 horas pós-prandial < 120 mg/dl
METAS NO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS

Pressão arterial PAS: 110-129 mmHg


PAD: 65-79 mmHg
Lípides *
Colesterol total < 200 mg/dl
LDL < 100 mg/dl
HDL: > 50 mg/dl
Triglicérides < 150 mg/dl
Ganho ponderal Varia de acordo com IMC ao engravidar:
– < 19,8: 13 – 18 kg
– 19,8 – 24,9: 12-16 kg
– 25- 29,9: 7-12 kg
– ≥ 30: 5-7 kg
*
Sem opções de tratamento medicamentoso.

Referências
American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus (position statement). Diabetes Care 2004;
27 (suppl. 1): S88-S90.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2009. Position Statement.
Diabetes Care 2009; 32 (suppl. 1): S13-S61.
American Association of Clincal Endocrinologists. Medical Guidelines for Clinical Practice for the Mana-
gement of Diabetes Mellitus. AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. Endocrine
Practice 2007;13(Suppl 1): 3-68.
Gæde P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality
in type 2 diabetes. NEJM 2008;380(6): 580-91.
Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso Brasileiro sobre Diabetes 2002: diagnóstico e classificação do
diabetes melito e tratamento do diabetes melito do tipo 2. Rio de Janeiro: Diagraphic 2003.
Capítulo 3: Gerenciamento do peso
Tratamento 3-3
Cirurgia bariátrica 3-5
Técnicas cirúrgicas 3-6
Orientações nutricionais 3-7
Evolução pós-operatória 3-8
Reposição vitamínica 3-9
Referências 3-11

GERENCIAMENTO DO PESO
3-2

GERENCIAMENTO DO PESO

Ganho de peso acompanha a melhora do controle glicêmico em pratica-


mente todos os esquemas terapêuticos no tratamento do diabetes.

Tabela 3.1 – Efeito dos diferentes agentes farmacológicos para tratamento


da hiperglicemia e efeito no peso corporal

Glitazonas Aumento
Insulina Aumento
Sulfonilureias Aumento
Glinidas Aumento
GERENCIAMENTO DO PESO

Acarbose Neutro
Inibidores da DPP-IV Neutro

Metformina Redução
Exenatida Redução

Calcular o IMC por meio da seguinte fórmula:


IMC= peso/altura2
Assim, os pacientes são classificados como:
– sobrepeso: IMC > 25 kg/m2 e < 30 kg/m2;
– obesidade I: IMC > 30 kg/m2 e < 35 kg/m2;
– obesidade II: IMC > 35 kg/m2 e < 40 kg/m2;
– obesidade III: IMC > 40 kg/m2.

Determinar a circunferência abdominal, para avaliar distribuição de gor-


dura corporal (ver capítulo1, para critério diagnóstico de síndrome metabólica
pela cintura abdominal).
3-3

Tratamento

Tabela 3.2 – Tratamento de acordo com o IMC


Tratamento IMC (kg/m2) Categoria Grau Presença de
morbidez
Dieta + atividade física ≥ 25 Sobrepeso 0 Não necessária
Farmacológico 25-29,9 Sobrepeso 0 Sim
≥ 30 Obesidade I Não necessária
Cirúrgico ≥ 35 Obesidade II Sim
≥ 40 Obesidade III Não necessária

GERENCIAMENTO DO PESO
Dieta: restringir de 600 a 1.000 kcal/dia do gasto metabólico total.
Farmacológico: indicado na falência do tratamento não farmacológico;
IMC >30 kg/m2 ou IMC > 25 kg/m2 com comorbidade associada.

Tabela 3.3 – Agentes farmacológicos para tratamento da obesidade


Agente farmacológico Mecanismo de ação Efeito colateral
Anfepramona Central catecolaminérgico: Estímulo de SNC e CV+++
(dietilpropiona) aumento da liberação de NA na
fenda sináptica
Femproporex Central catecolaminérgico: ação Estímulo de SNC e CV+++
direta em terminações nervosas
Mazindol Central catecolaminérgico: Estímulo de SNC e CV+++
aumento da liberação de NA e DA
na fenda sináptica
Sibutramina Central misto: inibição de recapta- Estímulo de SNC e CV+
ção de NA e 5HT na fenda sináptica
Orlistate Periférico gastrointestinal: inibidor Eliminação de gordura nas
de lipases GI fezes
Fluoxetina, sertralina Central serotoninérgico: inibição Sonolência ou insônia, redu-
seletiva da recaptação de 5HT na ção de libido, anorgasmia
fenda sináptica (antidepressivo)
Bupropiona Inibição da recaptação de NA e DA Insônia, crise convulsiva
na fenda sináptica (antidepressivo)
Topiramato Redução da sinalização glutamatér- Déficit cognitivo, parestesia,
gica (anticonvulsivante) litíase renal, depressão
3-4
Tabela 3.4 – Escolhas terapêuticas para o tratamento da obesidade –
Aspectos a serem considerados e posologia
Catecolaminérgicos Inibem a fome. Mais Femproporex: dose de 25 a 50 mg
bem indicados a pacien- ao dia (Desobesi-m® com cápsulas
tes com comportamen- de 25 mg)
to alimentar hiperfágico. Anfepramona: dose de 50 mg a 150
Contraindicados a hiper- mg ao dia (Inibex®, Hipofagin®;
tensão não controlada, Dualid®, com cápsulas de 25 mg,
coronariopatia, pacientes 50 mg e 75 mg)
convulsivos, glaucoma de Mazindol: dose de 1 a 4 mg ao dia
ângulo fechado, apneia (Absten® e Fagolipo®, com cápsulas
do sono muito grave e de 1,5 mg e 2 mg)
transtornos psiquiátricos
Sibutramina Mecanismo misto Plenty®, Reductil® e outros: dose de
(catecolaminérgico leve 10 a 30 mg por dia. Apresentações
+ serotoninérgico). Mais disponíveis: 10 e 15 mg
bem indicados a pacien-
GERENCIAMENTO DO PESO

tes compulsivos.
Contraindicada a hiper-
tensão não controlada,
coronariopatia, pacientes
convulsivos, glaucoma
de ângulo fechado e
transtornos psiquiátricos
maiores.
Orlistate Reduz a absorção de Xenical® 120 mg, duas a três cáp-
gordura ingerida na sulas ao dia
dieta. Não possui ação
central. Ótimo em com-
binação com qualquer
uma das outras drogas.
Contraindicado a
casos de colestase e má
absorção
Serotoninérgicos Mais bem indicado a Fluoxetina: dose de 20 a 60 mg/dia
pacientes com padrão Sertralina: dose de 50 a 150 mg/
compulsivo. Boa opção em dia
pacientes com transtorno
depressivo ou apneia de
sono
Outros Bupropiona: 150 a 300 mg/dia.
Iniciar com 150 mg/dia, pode-se
aumentar após 1 semana, para
duas doses ao dia, com intervalo
mínimo de 8 h entre cada dose.
Topiramato: 100 a 300 mg/dia,
com atenção para possibilidade
de efeitos colaterais graves
3-5

Cirurgia bariátrica

IMC > 40 ou IMC > 35 + comorbidades

Não Sim

Tratamento clínico Se falência no Contraindicações


dieta + atividade física tratamento clínico e Doença psiquiátrica
+ tratamento farma- vontade do paciente Alcoolismo
cológico pela cirurgia Risco cirúrgico
inaceitável
Insuficiência cardíaca,
renal ou hepática grave
Pouca motivação do

GERENCIAMENTO DO PESO
paciente

Avaliação multidisciplinar
Endocrinologista
Nutricionista
Psiquiatra/Psicólogo
Cirurgião

Avaliação laboratorial
Glicemia, lípides, hemograma, cinética de ferro, funções renal e hepática, metabolis-
mo ósseo, função tireoidiana, íons, ácido fólico e vitamina B12
Endoscopia digestiva alta, com pesquisa para H. pylori
US abdominal
RX de tórax, ECG, ecocardiograma e prova de função pulmonar
Avaliação de apneia do sono

Interromper tabagismo pelo menos 60 dias antes


Suspender anticoncepcional e TRH
Usar método contraceptivo eficaz no pós-operatório (gravidez de alto risco), por
pelo menos 12 meses após cirurgia

Figura 3.1 – Protocolo de acompanhamento de pacientes submetidos à cirurgia


bariátrica.
3-6

Técnicas cirúrgicas

Linha de grampeamento

Banda gástrica
GERENCIAMENTO DO PESO

Figura 3.2 – Técnica de Mason.

Bolsa Linha de grampeamento

Alça de Roux longa


Porção desviada do estômago

Duodeno

Cólon
Canal comum

Figura 3.3 – Gastroplastia vertical com derivação gastrojejunal e reconstrução em


Y-de-Roux (bypass gástrico, Fobi-Capela).
3-7

Banda gástrica

GERENCIAMENTO DO PESO
Figura 3.4 – Banda gástrica laparoscópica.

Estudos recentes mostraram que pacientes diabéticos obesos com IMC superior
a 35 kg/m2, que se submeteram à cirurgia, apresentaram maior perda de peso e chance
até cinco vezes maior de remissão do diabetes em relação ao tratamento clínico.
Já o estudo sueco, envolvendo mais de 4 mil indivíduos obesos (IMC > 40
kg/m2), em que metade se submeteu a tratamento cirúrgico, mostrou após segui-
mento médio de quase 11 anos que o grupo controle não apresentou perda de
peso significativa, enquanto entre os que operaram, a perda de peso após esse
período variou de 14% a 25%, dependendo da técnica, e o risco de mortalidade
geral entre os operados foi quase 30% menor que no grupo controle.

Orientações nutricionais

Acompanhamento nutricional é fundamental.


Evolução dietética pós-cirúrgica em etapas (volume e consistência):
1. Dieta líquida restrita: ingestão exclusiva de líquidos claros em pequenos
volumes. Após jejum pós-operatório e a duração é de 1 dia apenas.
2. Dieta líquida completa: líquidos mais nutritivos e alimentos liquidificados.
~40 ml/refeição e pode durar até 1 mês.
3-8

3. Dieta pastosa: alimentos pastosos requerem o mínimo de mastigação,


pode durar até um mês.
4. Dieta branda: alimentos sólidos, porém bem cozidos. Duração de acor-
do com a tolerância.
5. Dieta normal: com apenas restrição de volume e de alimentos pouco
tolerados.
– Fundamental ingestão adequada de líquidos, evitando-os durante as
refeições.
– Pode haver dificuldade na ingestão de carne, devendo-se observar
ingestão mínima de 60 g de proteínas/dia.
– Pacientes devem se adequar a esquema nutricional com várias peque-
GERENCIAMENTO DO PESO

nas refeições ao longo do dia, mastigando bem os alimentos.


– Não consumir doces concentrados, tais como: mel, açúcar puro, bala,
sorvete etc., a fim de evitar a síndrome de dumping.

Evolução pós-operatória

Queixas comuns que necessitam de acompanhamento:


– Queda de cabelo, vômitos e sintomas gastrointestinais, anemia, defi-
ciências nutricionais (ferro, vitamina B12, ácido fólico e proteínas), distúrbios
do metabolismo do cálcio e osteoporose, alterações hepáticas, síndrome de
dumping e má resposta à ingestão de açúcares, dores musculares, transtornos
alimentares (anorexia ou bulimia), depressão e outros quadros de alteração do
humor, além de reganho de peso.
– Pode haver redução gradativa dos níveis pressóricos, com necessidade
de adequação posológica.
– É necessária a imediata reavaliação do esquema hipoglicemiante no
pós-operatório. O uso de insulina, em geral, é suspenso e as dosagens de hipo-
glicemiantes, reduzidas logo no primeiro mês.
– Polivitamínicos (VO): doses semelhantes às utilizadas nos esquemas
de pré-natal (Materna®, Supradyn Pré-Natal® etc.).
3-9

– Ácido fólico 400 µg/dia, no complexo multivitamínico.


– Suplementação de cálcio 1.200 a 2.000 mg/dia (preferência por
citrato de cálcio – mais bem absorvido na ausência do meio ácido) +
vitamina D 400 – 800 UI/dia.
– Acompanhar o metabolismo ósseo (atenção para o paratormônio
[PTH] e calciúria).
– Vitamina B12: três ampolas (1.000 UI/ semana) dentro de 30 a 45 dias
de pós-operatório e, a seguir, uma ampola 3/3 meses ou conforme dosagens
laboratoriais.
– Acompanhar exames laboratoriais, a fim de detectar deficiências
nutricionais que necessitem reposição (Deficiência de ferro pode requerer

GERENCIAMENTO DO PESO
reposição parenteral).

Reposição vitamínica

Polivitamínicos (VO): doses semelhantes às utilizadas nos esquemas de


pré-natal (Materna®, Supradyn Pré-Natal®, Natigesta®, Centrum® etc.).
Suplementação de cálcio 1.200 a 1.500 mg/dia (preferência por citrato
de cálcio – mais bem absorvido na ausência do meio ácido).
Acompanhar o metabolismo ósseo (atenção para o PTH e calciúria).
Vitamina B12: três ampolas (1.000 UI/semana) dentro de 30 a 45 dias de
pós-operatório e, a seguir, uma ampola a cada 3 meses ou conforme dosagens
laboratoriais.
Acompanhar exames laboratoriais a fim de detectar deficiências nu-
tricionais que necessitem de reposição (deficiência de ferro pode requerer
3-10

Tabela 3.5 – Complicações metabólicas da cirurgia bariátrica


Complicação Características clínicas Manejo
Distúrbio ácido-básico Acidose metabólica, cetose Bicarbonato oral ou EV, ajuste
na nutrição parenteral
Alcalose metabólica Carga de sal e de volume
(enteral ou parenteral)
Supercrescimento Distenção abdominal. Pseu- Antibióticos (metronidazol),
bacteriano do-obstrução, diarreia notur- probióticos
na, proctite, artralgia aguda
Alterações eletrolíticas Níveis baixos de Ca, K, Mg, Reposição enteral ou paren-
Na, P, arritmia, miopatia teral
Deficiência de vitaminas Vit. A: cegueira noturna VIt. A: 5.000 a 10.000 Ul/dia
lipossolúveis Vit. D: osteomalacia VIt. D: 400 a 50.000 Ul/dia
Vit. E: rash, sint. neurológicos Vit. E: 400 Ul/dia
GERENCIAMENTO DO PESO

Vit. K: coagulopatia Vit. K: 1 mg/dia


Deficiência de ácido Hiper-homocisteinemia Suplementação com ácido
fólico Anemia fólico
Defeitos de tubo neural
Deficiência de ferro Anemia Fumarato, sulfato ou gluconato
ferroso, até 150-300 mg/dia.
Adicionar vitamina C e áci-
do fólico
Osteoporose Fraturas Densitometria, cálcio, vitamina
D. Considerar bifosfonados
Oxalose Calculose renal Dieta escassa em oxalato. Ci-
trato de potássio, probióticos
Hiperparatireoidismo Deficiência de vitamina D, Densitometria, dosagens de
secundário balanço de cálcio negativo, PTH, 25 (OH) vit. D, cinética
osteoporose de cálcio
Suplementar com cálcio e vit. D
Deficiência de tiamina Encef. de Wernicke-Korsakoff Tiamina EV, seguida de repo-
(vit. B1) Neuropatia periférica sição oral
Béri-béri
Deficiência de vitamina Anemia Vitamina B12 parenteral
B12 Neuropatia
3-11

Referências
American Association of Clinical Endocrinologists,The Obesity Society and American Society for Metabolic
& Bariatric Surgery. Medical Guidelines for Clinical Practice for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and
nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient. Endocrine Practice 2008;14 (Suppl 1):1-83.
Bushwald H, Avidor Y, Braunwad E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, Schoelles K. Bariatric surgery. A
systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292:1724-37.
Dixon JB, O’Brien PE, Playfair J. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes.
A randomized controlled trial. JAMA 2008;299(3):316-23.
Sjöström L, Narbro K, Sjöström D et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects.
NEJM 2007;357:741-52.
Standards of Medical Care in Diabetes – 2009. Diabetes Care 2009;32 (Suppl1): S13-S61.
http://www.abeso.org.br/revista/revista28/cirurgia_bariatrica_2.htm. Acessado em 20 de novembro de 2007.

GERENCIAMENTO DO PESO
Capítulo 4: Atividade Física
Recomendações 4-2
Fatores que influenciam a resposta ao exercício 4-2
Referências 4-6

ATIVIDADE FÍSICA
4-2

ATIVIDADE FÍSICA

Recomendações

– Melhora do controle glicêmico e aumenta a sensibilidade à insulina.


– Elevação do gasto energético, auxiliando no programa de redução de peso.
– Atenuação das disfunções autonômicas e cardiovasculares.
– Melhora da autoestima e o bem-estar.

Fatores que influenciam a resposta ao exercício

– Exercício: intensidade, volume e tipo.


– Horário e conteúdo da última refeição.
– Horário da última dose de insulina, tipo de insulina e local da aplicação.
– Controle metabólico.
ATIVIDADE FÍSICA

– Presença de complicações.

Tabela 4.1– Avaliação do paciente com DM antes do início


do programa de exercício
Recomendações para teste de esforço no DM

Sedentarismo, com um dos seguintes fatores de risco:

Idade > 35 anos, com ou sem outros fatores de riscos de DCV, além de DM
Idade > 25 anos, com > 15 anos de DM1 ou > 10 anos de DM2
Hipertensão arterial
Dislipidemia
Tabagismo
Nefropatia (incluindo microalbuminúria ou insuficiência renal)
Neuropatia autonômica
Retinopatia
4-3

Tabela 4.2 – Atividade física e DM


Tipo de atividade Frequência Duração/intensidade Sugestão de
física atividade
Três a cinco vezes 150 min por semana de Caminhada,
Aeróbico
por semana (com atividade moderada a corrida, ciclismo,
não mais que 2 dias intensa (aproximadamen- exercícios na água,
consecutivos sem te 50% a 80% de VO2 dança
atividade) máx)** e/ou pelo menos
90 min/semana de exercí-
cio muito intenso (acima
de 80% de VO2 máx)**
Resistido* Duas a três vezes
Três séries de oito a dez Musculação,
por semana, incluindo pilates, yoga
repetições máximas***
os grandes grupos
Evitar a manobra
musculares (avaliado
de Valsalva
por um educador físico
(expiração
especializado ou outro
forçada com glote
profissional da área
fechada)

ATIVIDADE FÍSICA
da saúde gabaritado
para tal)
Para todas as Alongamento
atividades Aquecimento e volta à calma→5 a 10 minutos de atividade física
de baixa intensidade
Cuidados gerais Usar cartão de identificação
Pacientes com complicações crônicas podem necessitar de men-
suração da pressão arterial durante o exercício
Medir a glicemia antes, ao longo e depois do exercício físico
Em uso de insulina, não injetar em áreas próximas a grandes gru-
pos musculares que serão utilizados no exercício
Evitar o exercício durante os períodos de atividade máxima de
insulina
Manter sempre ao alcance carboidrato de absorção rápida para cor-
reções glicêmicas eventualmente necessárias durante o exercício
Sempre que possível, o exercício físico deve ser realizado após
refeições (1 a 2 horas)
Avaliar os pés antes e após o exercício
Ingerir líquidos adequadamente (pelo menos 200 ml a mais que
a sede possa sugerir)
Utilizar calçados, meias de poliéster ou algodão e roupas apro-
priadas para a prática esportiva

*
Exercício resistido é eficaz na melhora do controle glicêmico em DM2. Intensidades mais leves dos
exercícios são úteis, mas com menores efeitos metabólicos.**Veja tabela 4.3.***Repetições máximas (RM)
são uma carga que permite certo número máximo de repetições pré-estipuladas.
4-4

Tabela 4.3 – Intensidade do exercício aeróbico


Intensidade relativa
Intensidade VO2 máx (%)* Frequência cardíaca máxima (%)** ERP***
Muito leve < 20 < 35 < 10
Leve 20-39 35-54 10-11
Moderada 40-59 55-69 12-13
Intensa 60-84 70-89 14-16
Muito intensa > 84 > 89 17-19
Máxima 100 100 20
Modificada por Haskell e Polock. *VO2 máx: consumo máximo de O2. **Frequência cardíaca máxima (FCmáx) =
220 - idade. (Obs.: é preferível e recomendado que a FCmáx seja mensurada, quando possível, durante um teste
de exercício de graduação máxima); ***Classificação de Borg da escala 6-20 do esforço relativo percebido (ERP).

Recomendações gerais para DM1 e DM2


ATIVIDADE FÍSICA

Monitorar glicemias para avaliar o efeito do exercício


Se em uso de insulinas ou secretagogos monitorar glicemias an-
tes, durante e algumas horas após o exercício para conhecer o
perfil ao mesmo

Glicemia > 250 mg/dl Glicemia < 100 mg/dl

Cetonúria ou Cetonúria ou Uso de Dieta, metformina,


cetonemia cetonemia insulinas ou inibidores da
negativos positivos secretagogos alfaglicosidase ou
tiazolinedionas

Se paciente Exercício deve Comer 15 g de Não é


sente-se bem, ser evitado CHO extra* necessário
não é necessário suplementação
retardar o de CHO
exercício

*
Ajustes de carboidratos (CHO) e de doses de insulina, específicos para os exercícios, de acordo com
intensidade, (Tabelas 4.4 e 4.5).

Figura 4.1 – Recomendações gerais para DM1 e DM2.


4-5

Tabela 4.4 – Ajuste de carboidratos para o exercício


Tipo de atividade Níveis de glicemia (mg/dl) Ajuste de carboidratos
Exercício de curta dura- < 100 10-15 g de CHO antes do
ção e baixa/moderada exercício
intensidade (caminhar > 100 Sem adição extra de
de 800 – 1.000 m ou CHO
pedalar por lazer por
menos de 30 minutos)
Exercício de média dura- < 100 25-50 g de CHO antes do
ção, de moderada inten- exercício e 10-15 g/h de
sidade (30-60 minutos atividade
de tênis, natação, corrida,
100-180 10-15 g de CHO/h
pedalar por lazer etc.)
180-250 Sem adição extra de car-
boidratos
≥ 250 Não começar o exercício
até controlar a glicemia

ATIVIDADE FÍSICA
Exercício intenso (1-2 < 100 50 g de CHO antes do
horas de futebol, basque- exercício e de 3/3 h - mo-
te, ciclismo, natação vigo- nitorar cuidadosamente a
rosa, musculação etc.) glicemia
100-180 25-50 g antes do exercício.
Dependendo da intensidade
e duração da atividade, repe-
tir CHO a cada 2 a 3 horas
180-250 10-15 g de CHO/h
≥ 250 Não começar o exercício
até controlar a glicemia

Tabela 4.5 – Redução da dose de insulina ultrarrápida da refeição pré-exercí-


cio em relação a duração e intensidade do exercício
Intensidade do exercício Redução da dose de insulina (%)
(% de VO2 máx) 30 minutos de exercício 60 minutos de exercício
25 25 50
50 50 75
75 75 Não aplicar

Em caso de exercício físico vigoroso, pode haver tendência à hiperglicemia e


não à diminuição da glicose, que, no entanto, pode ocorrer mais tarde.
4-6

Tabela 4.6 – Atividade Física em situações especiais


Situações especiais Comentários
Retinopatia Em caso de retinopatia proliferativa, exercício aeróbico ou
de resistência de alta intensidade pode ser contraindicado,
pelo risco de hemorragia vítrea ou descolamento de retina)
Após fotocoagulação, reiniciar exercícios após 3 a 6 meses
Neuropatia periférica Estimular atividades sem sustentação do peso, como exercí-
(com redução da cios na água, bicicleta ou exercícios de membros superiores
sensibilidade dos
membros inferiores)
Neuropatia autonômica Pacientes podem apresentar menor resposta cardíaca ao
exercício, com risco de hipotensão postural, prejuízo na
regulação térmica
Pode haver comprometimento da sede e gastroparesia,
com absorção imprevisível de alimentos, com risco de
desidratação e hipoglicemias
ATIVIDADE FÍSICA

Devem ser submetidos à avaliação cardiológica com cin-


tilografia miocárdica
Nefropatia diabética Não há restrição à atividade física para pacientes com
comprometimento renal
Como microalbuminúria e proteinúria se associam à do-
ença cardiovascular, indica-se teste de esforço antes do
início de exercício físico mais intenso que o habitual

Referências
Aiello LP, Wong J, Cavallerano JD, Bursell SE, Aiello LM. Retinopathy. In: Ruderman N, Devlin JT, Schneider SH,
Kriska A. Handbook of exercise in diabetes. 2 ed. Alexandria. American Diabetes Association 2002: 1. p. 401-
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Capítulo 5: Aspectos nutricionais no diabetes mellitus
Aspectos nutricionais no diabetes mellitus 5-2
Composição do plano alimentar 5-4
Nutrição em situações especiais 5-4
Contagem de carboidratos 5-5
Referências 5-8

ASPECTOS NUTRICIONAIS NO DIABETES MELLITUS


5-2

ASPECTOS NUTRICIONAIS NO DIABETES MELLITUS

Tabela 5.1 – Aspectos nutricionais no diabetes mellitus


Objetivos da terapia nutricional
Atingir e manter normoglicemia e níveis normais de lipídeos
Prevenção de complicações agudas (CAD e EHHNC)
Manutenção ou adequação do peso ideal
Prevenção de hipoglicemias
ASPECTOS NUTRICIONAIS NO DIABETES MELLITUS

Garantir crescimento e desenvolvimento de crianças e adolescentes


Garantir as demandas metabólicas da gestação, amamentação e situações de con-
valescença
Adequação calórica à atividade física
Elaborar dietas nutricionalmente adequadas visando à qualidade de vida do paciente
Prevenir ou controlar complicações crônicas pela modificação da ingestão de nutrientes
Manter o prazer alimentar, limitando escolhas alimentares apenas quando indicado
Avaliação nutricional
História dietética/anamnese alimentar/recordatório alimentar de 24 horas/ fre-
quência alimentar
Antropometria (altura, peso, IMC, peso/altura e avaliação dos padrões de crescimento)
Pregas cutâneas/circunferências /bioimpedância
Exame clínico – nutricional
Cálculo da atividade física
Análises bioquímicas
Necessidades calóricas em crianças e adolescentes com diabetes tipo 1
1.000 kcal para o primeiro ano de vida
Adicionar 100 kcal/ano até 11 anos
Sexo feminino: 11-15 anos, adicionar 100 kcal/ano
> 15 anos, calcular como adulto
- Sexo masculino: 11-15 anos, adicionar 200 kcal/ano
> 15 anos: 50 kcal/kg (atividade intensa)
40 kcal/kg (atividade moderada)
30-35 kcal/kg (atividade leve a sedentária)

Monitorar quanto a variações de peso e altura a cada 3 a 6 meses, para ajuste de necessidades
**

calóricas.
Continua
5-3

Continuação da tabela 5.1


Tabela 5.1 – Aspectos nutricionais no diabetes mellitus
Necessidades calóricas em diabéticos adultos
Pacientes com sobrepeso/obesos (IMC > 25 kg/m2) : 20-25 kcal/kg
Adulto com mais de 55 anos – mulher ativa/homem sedentário: 28 kcal/kg
Homem ativo/mulher muito ativa: 30 kcal/kg
Baixo peso de ambos os sexos ou homem muito ativo: 40 kcal/kg

ASPECTOS NUTRICIONAIS NO DIABETES MELLITUS


Necessidades calóricas na gestação e amamentação
Sobrepeso/obesidade ao engravidar: 25 kcal/kg
Peso normal ao engravidar: 30 kcal/kg
Baixo peso ao engravidar: 35-40 kcal/kg
A partir do segundo trimestre gestacional devem ser acrescidas de 100 a 300 kcal
ao valor calórico total normal, se ingestão anterior for inferior a 1.800 kcal/dia
O requerimento de energia nos primeiros 6 meses de amamentação deve ser
aumentado em 200 kcal/dia, se ingestão anterior for inferior a 1.800 kcal/dia
Recomendações alimentares
Fracionar o plano alimentar em seis refeições diárias, sendo três principais e três
lanches
Orientar redução na velocidade de comer, mastigando bem os alimentos
Evitar frituras e alimentos gordurosos, preferindo as preparações cozidas, assadas,
grelhadas ou a vapor
Os alimentos diet e light podem ser indicados no plano alimentar, mas não de
forma exclusiva
Uso de adoçantes não-calóricos: aspartame, sacarina, ciclamato, estévia, sucralose
e acessulfame – K (a quantidade diária máxima permitida ultrapassa, em média, 10
vezes média real de consumo da população)
Sugestões de plano alimentar e orientações nutricionais (Anexo 2).
**
5-4
Tabela 5.2 – Composição do plano alimentar
Valor calórico total De acordo com necessidades do indivíduo
Carboidratos 60% a 70% doVCT + ácidos graxos monoinsaturados (AGMI)
Sacarose1 Sem restrição
Fibras Mínimo de 20 g/dia
Gordura total2 ~30 % do VCT
Ácidos graxos saturados < 10% do VCT (< 7% se LDL-c > 100 mg/dl)
Ácidos graxos poli-insaturados3 Até 10% do VCT
ASPECTOS NUTRICIONAIS NO DIABETES MELLITUS

Ácidos graxos monoinsaturados 60% a 70% de CHO + AGMI


Ácidos graxos trans Ingestão minimizada o mais baixa possível
Colesterol < 300 mg/dia (se LDL-c > 100 mg/dl, diminuir para
< 200 mg/dia)
Proteína 15% a 20% do VCT
Sal de cozinha < 2,4 g de sódio ou 6 g de cloreto de sódio por dia.
Cálcio 1 – 1,2 g/dia
VCT: valor calórico total; 1Se sacarose for adicionada ao plano alimentar, deve ser substituída por outro carboidra-
to do plano alimentar ou devidamente coberta com insulina. Cuidados devem ser tomados para evitar excesso
de ingestão de energia; 2deve-se evitar alimentos gordurosos em geral, como carnes gordas, embutidos, laticínios
integrais, frituras, molhos, doces ricos em gordura, alimentos refogados e temperados com excesso de óleo ou
gordura; 3incluem os ácidos graxos ômega-3, que são encontrados em peixes como salmão e sardinha.

Tabela 5.3 – Nutrição em situações especiais


Hipoglicemia Ingerir alimentos contendo açúcar (~15 g de carboidrato)
– 1 copo de suco de laranja (150 ml)
– 1 copo de refrigerante normal (150 ml)
– 1 e ½ colher de sopa de mel
– 1 copo de leite (300 ml)
– 3 a 4 balas moles
– 1 copo de água com 1 colher de sopa de açúcar
Orientações nutricionais para evitar hipercorreção de hipoglice-
mias, que contribuem para o ganho de peso e dificuldade no
ajuste do tratamento
Nefropatia Redução da ingestão proteica pode lentificar a progressão da doença
diabética – Microalbuminúria: 0,8 – 1,0 g/kg/dia
– Macroalbuminúria: 0,8 g/kg/dia
Idosos A desnutrição é mais comum que o excesso de peso, na idade avan-
çada. Atenção deve ser dada à restrição de calorias
Orientações de dietas de fácil mastigação e deglutição, com pequenos
volumes adaptados à capacidade de consumo por refeição
Continua
5-5

Continuação da tabela 5.3


Tabela 5.3 – Nutrição em situações especiais
Doença Apresenta associação clínica com diabetes tipo 1, com intolerância
celíaca permanente ao glúten (presente no trigo, centeio, cevada e aveia)
O tratamento consiste na retirada permanente do glúten da dieta,
após confirmação diagnóstica por biópsia jejunal
Orientações nutricionais específicas (Anexo 3)
Atividade Veja capítulo 4: ajustes de carboidratos para atividade física
física

ASPECTOS NUTRICIONAIS NO DIABETES MELLITUS


Contagem de carboidratos

A contagem de carboidratos tem como objetivo principal melhorar o con-


trole glicêmico, permitindo menores variações das glicemias pós-prandiais com
maior flexibilidade alimentar. Pode ser útil para diabéticos tipo 1 em tratamento
convencional ou intensivo e para diabéticos tipo 2 em uso de insulina, drogas
orais ou apenas tratamento dietético. Na prática, é mais utilizada em pacientes
em insulinoterapia intensiva (múltiplas injeções diárias ou bomba de insulina).
No Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), mais importante
estudo clínico prospectivo e de longo prazo com pacientes com DM1, a con-
tagem de carboidratos foi uma das intervenções que se associou de maneira
independente à melhora do controle glicêmico.
Para o método de contagem de carboidrato, é importante considerar o
total de carboidratos consumido por refeição. A distribuição deverá obedecer às
necessidades diárias desse nutriente associadas a anamnese do indivíduo, no qual
se identifica o consumo real por refeição.

Métodos de contagem de carboidratos

1. Lista de equivalentes
Os alimentos são agrupados de tal forma que cada porção do alimento
escolhido pelo paciente corresponda a 15 g de carboidratos, classificando-os em
categorias (grupos de alimentos) e porções de uso habitual em nossa realidade.
A lista de equivalentes, trocas, substitutos ou escolhas classifica categorias e por-
ções baseadas em gramas de carboidratos, proteínas e gordura.
5-6
Ao utilizar o método de substituições, consideramos 8 a 22 g de CHO (em
média 15 g) como uma porção ou escolha. Os alimentos do grupo do leite, por
exemplo, fornecem 12 g de carboidrato (Anexo 4) e equivalem a uma escolha.

Alimento CHO Escolha


Leite – 1 copo de 240 ml 12 g 1
½ pão francês 14 g 1
Arroz – 3 colheres 15 g 1
ASPECTOS NUTRICIONAIS NO DIABETES MELLITUS

Banana – 1 unidade pequena (40 g) 9g 1

2. Contagem em gramas de carboidratos


Consiste em somar os gramas de carboidratos de cada alimento por refeição,
obtendo-se informações em tabelas e rótulos dos alimentos, podendo utilizar qualquer
alimento de escolha do paciente, a fim de manter a normoglicemia pós-prandial com o
controle da quantidade ou o ajuste da dose de insulina rápida (Anexo 5).

Iniciando a contagem de carboidratos

Após definidas as necessidades nutricionais, calcula-se a quantidade de car-


boidratos em gramas ou de número de substituições por refeição.
Em pacientes com controle alimentar exclusivo e/ou em uso de antidia-
bético oral ou tratamento convencional com insulina (DM1 ou DM2), é im-
portante estimular a ingestão das mesmas quantidades de CHO por refeição,
sempre nos mesmos horários.

Pacientes em tratamento intensivo com insulina

Neste tipo de tratamento é possível definir a quantidade de insulina


rápida ou ultrarrápida em função da quantidade de carboidratos ingerida por
refeição (bolus de alimentação).

Razão carboidrato: insulina


1.Adultos: pode-se partir de uma regra geral em que 1UI de insulina rápida
ou ultrarrápida cobre 15 g ou substituição de carboidratos (CHO). Pode-se tam-
bém utilizar o peso corporal para estimar a relação CHO: insulina (Tabela 5.1).
5-7
2. Crianças e adolescentes: a relação é de uma unidade de insulina
para 20 a 30 g de carboidratos, ou pode-se utilizar a regra de 500, em que se
dividem 500 pela dose total de insulina/dia.
Essas regras devem funcionar como um ponto de partida, necessitando
ser adequadas individualmente, conforme o tipo de terapia insulínica, a análise
da sensibilidade insulínica, os fatores que influenciam essa relação, as particula-
ridades e a rotina de cada um.

ASPECTOS NUTRICIONAIS NO DIABETES MELLITUS


Tabela 5.4 – Relação insulina: CHO pelo peso corporal
Peso (kg) Unidades de insulina: gramas de CHO
45-49 1:16
49,5-58 1:15
58,5-62,5 1:14
63-67 1:13
67,5-76 1:12
76,5-80,5 1:11
81-85 1:10
85,5-89,5 1:9
90-98, 5 1:8
99-107, 5 1:7
≥ 108 1:6

Tabela 5.5 – Exemplo: paciente diabético tipo 1, com 55 kg, café da manhã
Alimento Substituição de Carboidratos – gramas
carboidratos (método 1) (método 2)
1 copo de leite (240 ml) 1 12
1 pão francês 2 28
1 colher de chá de 0 0
margarina
4 ameixas vermelhas 1 20
Café com adoçante 0 0
Total 4 60
Unidades de insulina 4 4
(1:15 g)
5-8

Na terapia com bomba de insulina, a contagem de carboidratos é impe-


rativa, pois a bomba é capaz de liberar com precisão a insulina necessária 24
horas ao dia. Em todas as refeições, o bolus de alimentação pode ser adminis-
trado em doses mais precisas, com graduações de 0,1UI.

Referências
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Care 2008; 31: S61-S78.
ASPECTOS NUTRICIONAIS NO DIABETES MELLITUS

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2005; 28: S4-S36.
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flexibilidade em suas escolhas alimentares. Minneapolis, 2001. 15p.
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Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, et al. Nutrition principles and recommendations in diabetes. Diabetes Care
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Melo K, Fidelix M. Aprenda a contar carboidratos. Núcleo de Excelência em Atendimento ao Diabético
do Hospital das Clínicas (NEADHC) 2002; 11p.
Capítulo 6: Monitoração glicêmica
Automonitoração domiciliar das glicemias 6-2
Hemoglobina glicada 6-3
Monitoração contínua de glicose (CGMS) 6-4
Locais alternativos de testes (LATs) 6-5
Referências 6-6

MONITORAÇÃO GLICÊMICA
6-2

MONITORAÇÃO GLICÊMICA

Automonitoração domiciliar das glicemias

A Associação Americana de Diabetes (ADA) considera a automonitoração


glicêmica (AMG) componente essencial para o controle adequado do diabetes,
permitindo ao paciente avaliar sua resposta individual à terapia, sendo útil na pre-
venção da hipoglicemia, na detecção de hipo e hiperglicemias não sintomáticas e
no ajuste das condutas terapêuticas medicamentosa e não-medicamentosa, tanto
para portadores de diabetes mellitus tipo 1 (DM1) como para os portadores de
diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e gestantes, variando apenas a frequência recomen-
dada, a qual deve ser definida pelas necessidades e metas individuais.
MONITORAÇÃO GLICÊMICA

Tabela 6.1 – Frequências sugeridas de testes conforme a situação clínica


Situação clínica Frequência de testes
Determinação do perfil glicêmico
Necessidade maior de testes: seis testes ou mais por dia, até o alcance das
metas preestabelecidas*

Início do tratamento (agentes orais Testes pré-prandiais: antes do café


e/ou insulina) e ajustes de doses de da manhã, do almoço e do jantar
medicamentos Testes pós-prandiais: 2 horas após
Mudança de medicação (introdução/ o café da manhã, o almoço e o jantar**
exclusão de qualquer medicamento) Testes adicionais para paciente
Estresse clínico e cirúrgico do tipo 1 ou 2 e usuário de insu-
Terapia com drogas diabetogênicas (corti- lina (especialmente com hiper-
costeroides, imunossupressores etc.) glicemia de jejum e hipoglicemia
noturna):
Episódios de hipoglicemias graves
– Antes de dormir
A1C elevada com glicemia de jejum
normal – Madrugada (3 horas da manhã)
Diabética tipos 1 e 2 na gestação
Diabetes gestacional
Uso de bomba de insulina

Continua
6-3

Continuação da tabela 6.1


Tabela 6.1 – Frequências sugeridas de testes conforme a situação clínica
Situação clínica Frequência de testes

Fase de estabilização glicêmica


Necessidade menor de teste: frequência variável***

Condição clínica estável (baixa variabili- Tipo 1 ou 2, com insulinização


dade nos resultados dos testes) plena e diabéticas na gestação:
pelo menos três testes por dia, em di-
Diabetes gestacional
ferentes horários
Tipo 2 em uso de antidiabéticos
orais + insulinização parcial: pelo
menos um teste por dia, em diferentes
horários, incluindo um perfil semanal

MONITORAÇÃO GLICÊMICA
Tipo 2 em uso de antidiabéticos
orais ou em tratamento não
farmacológico: pelo menos um ou
dois testes por semana, em diferentes
horários
Gestantes com controle apenas
com dieta: mínimo de uma vez por
semana em jejum e 1 hora após a re-
feição.
Em uso de insulina: pelo menos três
testes por dia, em diferentes horários
Em uso de insulina: pelo menos três
testes por dia, em diferentes horários
*
Para a determinação do padrão glicêmico. O médico deverá definir as metas individuais mais adequadas
a cada paciente. **Durante gestação, glicemia pós-prandial deve ser realizada 1 hora após iniciar refeição.
***
De acordo com o grau de controle glicêmico. O médico deverá definir a frequência e os horários
dos testes mais adequados a cada paciente. Os resultados dos testes de glicemia devem ser fielmente
registrados em formulário especial, indicando datas, horários e condições da realização dos testes (veja o
exemplo no anexo 6).

Hemoglobina glicada

Avalia a média das glicemias nos últimos 2 a 3 meses.


Deve ser realizada de rotina em todos os pacientes portadores de dia-
betes mellitus, desde o início da doença, a cada 3 meses, caso o paciente ainda
não tenha atingido a meta de tratamento, e a cada 6 meses, caso esteja bem
controlado.
Avalia também a acurácia da automonitoração das glicemias.
6-4

Tabela 6.2 – Correlação entre HbA1c e glicemia média


HbA1c (%) Glicemia plasmática média (mg/dl)
6 126
7 154
8 183
9 212
10 240
11 269
12 298

Sistema de monitoração contínua de glicose (CGMS)


MONITORAÇÃO GLICÊMICA

O CGMS proporciona informações sobre a


magnitude, a duração, a frequência e as causas das
flutuações nos níveis de glicemia. Em comparação com
a automonitoração glicêmica convencional, que engloba
algumas determinações diárias e pontuais da glicemia, o
CGMS proporciona uma visão mais ampla dos níveis de
glicose durante todo o dia, facilitando os ajustes na conduta
terapêutica, com o objetivo de melhorar o controle glicêmico. O aparelho registra
uma média glicêmica a cada 5 minutos, totalizando, portanto, 288 medidas em 24
horas.
Tabela 6.3 – Indicações para a monitoração contínua da glicose
Substituição da insulina rápida pelo análogo de insulina ultrarrápida ou adição de aplica-
ções adicionais de insulina de ação rápida ou de análogo de insulina de ação ultrarrápida
Substituição da insulina NPH por um análogo de insulina de longa duração ou
adição de aplicações adicionais de insulina NPH
Ajustes de doses de insulinas basal e prandial
Alterações na composição de carboidratos da dieta
Alterações nas metas desejáveis para glicemia pré ou pós-prandial
Quantificação da resposta a um agente antidiabético
Avaliação do impacto de modificações do estilo de vida sobre o controle glicêmico
Continua
6-5

Continuação da tabela 6.3

Tabela 6.3 – Indicações para a monitoração contínua da glicose


Monitoramento das condições nas quais se deseja controle glicêmico intensivo
(diabetes gestacional, diabetes em crianças, pacientes em UTI)
Diagnóstico e prevenção da hipoglicemia assintomática e noturna
Diagnóstico e prevenção da hipoglicemia pós-prandial

O uso do CGMS mostrou-se efetivo na redução da hemoglobina glicada em pacientes com diabetes tipo
1 com 25 anos ou mais, porém, não em pacientes com idade inferior a essa.

Locais alternativos de testes (LATs)

LAT refere-se a coletar uma amostra de sangue de outra parte do corpo,


que não seja as pontas dos dedos, como palma da mão, antebraço, braço, coxa

MONITORAÇÃO GLICÊMICA
ou panturrilha. Por haver menos terminações nervosas nessas áreas, podem ser
menos dolorosas para realizar os testes. LAT é melhor para pessoas que têm
glicemia muito bem controlada e com padrões previsíveis (pelo fato de haver
menos vasos capilares nos LATs, os resultados dos testes aí realizados podem
ter uma defasagem de 15 a 30 minutos atrás daqueles realizados nas pontas dos
dedos). Servem para testes de rotina, quando as glicemias forem mais estáveis,
como antes das refeições, depois de jejum ou antes de dormir.
LAT não está aprovado para testes:
– até 2 horas depois de uma refeição;
– depois de exercícios;
– em períodos de doença;
– em suspeita de hipoglicemias;
– no horário em que ocorre o pico da ação da insulina basal;
– dentro de 2 horas após injetar insulina de ação rápida;
– em pessoas com níveis instáveis de glicemia.
6-6

Tabela 6.4 – Cuidados com a automonitoração


Ler com atenção os manuais que acompanham os diferentes tipos de aparelhos
e lancetadores
Lavar bem as mãos com água corrente e sabão e secar bem o local (a presença de
umidade pode diluir o sangue e produzir resultados incorretos)
Ajustar no lancetador o número da profundidade da picada;
Retirar uma tira teste e fechar imediatamente o tubo (a tampa contém um agente
que preserva as tiras)
Ligar o glicosímetro e colocar a fita no local indicado
Conferir se o código que aparece no visor é o mesmo que está impresso no tubo
de tiras (codificação incorreta produz resultados incorretos)
Após aparecer uma figura com uma gota de sangue, o aparelho está pronto para
uso
MONITORAÇÃO GLICÊMICA

Aplicar o lancetador na parte lateral dos dedos


Anotar o resultado no diário de controle
Descartar agulhas, lancetas, seringas e fitas usadas em recipiente rígido (por exem-
plo, lata de leite em pó, garrafa plástica) e, após completo, lacrar e levar ao posto
de saúde mais próximo, para descarte final. Nunca colocar esse material em
lixo doméstico

Referências
Tamborlane WV, Beck RW, et al. Continuous glucose monitoring and intensive treatment of type 1 dia-
betes. New England Journal of Medicine 2008; 1. 359:1-13.
Klonoff, DC. Continuous glucose monitoring. Diabetes Care 2005; 1. 28:1231- 9.
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Standards of Medical Care in Diabetes – 2009. Position statement. Diabetes Care 2009; 32 (suppl. 1):
S13-S61.
Bergenstal RM, et al. The Role of Self-Monitoring of Blood Glucose in the Care of People with Diabetes:
Report of a Global Consensus Conference. The American Journal of Medicine 2005; 118(9A):1S-6S.
Capítulo 7: Tratamento medicamentoso da hiperglicemia no DM2
Princípios básicos do tratamento 7-2
Insulinização no DM2 7-11
Cálculo da dose de insulina 7-12
Referências 7-15

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERGLICEMIA NO DM2


7-2

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERGLICEMIA NO DM2

Para confirmar os objetivos glicêmicos do tratamento, veja capítulo 2.

Princípios básicos do tratamento


TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERGLICEMIA NO DM2

– Obtenção e manutenção de glicemias normais.


– Terapia inicial com mudança de estilo de vida (alimentação adequada,
perda de peso, se necessário, e prática regular de atividade física).
– Adição rápida de novos agentes no tratamento, quando os objetivos glicê-
micos não são alcançados (se HbA1c for superior a 7% por 2 a 3 meses); a maioria
dos pacientes vai necessitar de mais de um agente farmacológico associado (terapia
combinada).
– Deve-se considerar o nível de controle glicêmico prévio na escolha
do tratamento. Se HbA1c for igual ou superior a 8,5%, prefirir agentes com
maior potência hipoglicemiante (sulfas e metformina), ou mesmo iniciar com
a associação.
– Início precoce da terapia com insulina nos pacientes que não atingem
as metas.
– Se HbA1c for igual ou superior a 8,5%, na presença de sintomas, deve-
se dar preferência à insulinoterapia inicial, que pode ser suspensa posterior-
mente.
– Em casos de HbA1c superior a 10%, presença de sintomas, ou glicemia
de jejum acima de 250 mg/dl, ou glicemia aleatória acima de 300 mg/dl, deve-se
iniciar com insulinoterapia, que pode ser posteriormente associada a agentes
orais ou mesmo suspensa.
– O paciente é o agente principal da equipe de tratamento de diabetes e
deve ser treinado e capacitado para prevenir e tratar hipoglicemia, assim como
ajustar medicações de acordo com as orientações dos profissionais de saúde.
As Associações Americana e Europeia de Diabetes (ADA e EASD) pro-
põem um algoritmo para tratamento de diabetes em dois níveis: o primeiro
denomina-se “terapias bem validadas” e o segundo, “terapia menos validadas”,
de acordo com a adaptação presente na figura 7.1:
7-3

Nível 1: terapia mais validada

MEV + metformina
+ insulina basal MEV + metformina

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERGLICEMIA NO DM2


Ao diagnóstico:
+ insulinoterapia
MEV + metformina
MEV + metformina intensiva
+ sulfonilureia

Passo 1 Passo 2 Passo 3

Nível 2: terapias menos validadas

MEV + metformina MEV + metformina


+ glitazona (sem hipoglicemia, + glitazona +
com risco de edema/ICC sulfonilureia
perda óssea)

MEV + metformina MEV + metformina


+ incretinomiméticos (agonista + insulina basal
de GLP-1, inibidores DPP-4)

Figura 7.1 – Algoritmo de tratamento proposto pelas ADA/EASD – 2008 (adaptado).


7-4

À apresentação clínica Diabetes tipo 2: processo de decisão terapêutica


TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERGLICEMIA NO DM2

HbA1c < 8% MEV (alimentação, perda de peso, atividade física)


GJ < 200 mg/dl Se os objetivos não forem alcançados em 3 meses,
GC < 250 mg/dl iniciar agente oral e considerar metformina

Agente oral + MEV


Resistência insulínica: metformina ou glitazona, acarbose
HbA1c: 8% a 18,9% Deficiência de insulina: secretagogo (sulfonilureia,
GJ: 200 a 250 mg/dl repaglinida, nateglinida), acarbose
GC: 250 a 300 mg/dl Prejuízo na ação incretínica: inibidor da DPP-4 (sitaglip-
tina, vildagliptina), acarbose; se não houver melhora em
3 meses, iniciar terapia combinada ou insulinoterapia

Terapia combinada + MEV


Terapia com duas drogas
Atual Adicionar de acordo com a indicação clínica
Metformina Secretagogo,TZD, inibidor DPP-4, exenatida
Secretagogo Metformina,TZD, inibidor DPP-4, exenatida
Glitazona Metformina, secretagogo, inibidor DPP-4,
HbA1c: 9% a 11% exenatida
GJ: 251 a 300 mg/dl Inibidores DPP-4 Metformina, secretagogo,TZD
GC: 301 a 350 mg/dl Terapia com três drogas
Atual Adicionar de acordo com a indicação clínica
Se pacientes em dose efetiva de dois agentes orais e:
HbA1c ≤ 1% acima do objetivo HbA1c ≥ 1% acima do objetivo
Se em uso de metformina + sul- Iniciar terapia com insulina ou
fonilureia, adicionar incretinomi- metformina + TZD
mético (DPP-4 ou exenatide)

Figura 7.2 – Algoritmo de decisão terapêutica do International Diabetes Center


(adaptado).

Continua
7-5

Continuação da figura 7.2

HbA1c > 11%


GJ > 300 mg/dl Insulinoterapia + MEV (± agentes orais)
GC > 350 mg/dl

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERGLICEMIA NO DM2


Insulina basal Insulina basal/bolus Insulina bifásica (pré-misturada)
Agentes + N ou LA RA/N + RA + RA + N ou RA/N + 0 + RA/N + 0 ou
RA + RA + RA + LA RA/N + RA/N + RA/N +0
(± metformina) (± metformina)

Indicadores clínicos
Insulinas:
Resistência insulínica: obesidade, GJ elevada, triglicérides
RA: ação rápida,
elevado, baixo HDL
LA: ação lenta,
Deficiência de insulina: magro, GPP elevada, sintomas
N = NPH
Ação incretínica prejudicada: GPP alterada e obesidade

MEV: mudanças de estilo de vida; RA: insulina rápida, N: insulina NPH, LA: análogo de ação lenta.

Figura 7.2 – Algoritmo de decisão terapêutica do International Diabetes Center


(adaptado).
7-6

Tabela 7.1 – Hipoglicemiantes orais disponíveis para monoterapia no Brasil


Princípio ativo Produto Dosagem
referência disponível
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERGLICEMIA NO DM2

Secretagogos Sulfas Clorpropamida Diabinese® 250 mg


Glinidas
Glibenclamida Daonil® 5 mg

Glimepirida Amaryl® 1,2 e 4 mg

Glipizida Minidiab ®
5 mg

Glicazida Diamicron MR® 30 mg

Repaglinida NovoNorm® 0,5, 1 e 2 mg

Nateglinida Starlix® 120 mg

Sensibilizadores Biguanida Metformina Glifage® 500, 850 e


Glitazonas 1.000 mg
Glifage XR® 500 mg

Rosiglitazona Avandia® 4 e 8 mg

Pioglitazona Actos® 15, 30 e 45 mg

Inibidor da alfa-glicosidade Acarbose Glucobay ®


50 e 100 mg

Inibidores da DPP4 Vildagliptina Galvus® 50 mg


Sitagliptina Janúvia® 25, 50 e 100 mg
7-7

Posologia usual Redução HbA1c (%) GJ (mg/dl)

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERGLICEMIA NO DM2


100-500 mg; uma vez ao dia 1,5 a 2,0 60 a 80

5-20 mg; uma ou duas vezes ao dia

1-4 mg; uma vez ao dia

5-20 mg; uma ou duas vezes ao dia

30-60 mg; uma vez ao dia

3-6 mg/dia; antes das refeições 1,0 a 2,0 60 a 80

1 comprido antes de cada refeição 1 NS

500-2.550 mg/dia; após refeições 1,5 a 2,0 60 a 80

500-1.000 mg/dia; uma vez ao dia

4-8 mg; uma ou duas vezes ao dia 0,7 a 1,8 50 a 80

15-45 mg; uma vez ao dia

50-300 mg; uma a três vezes ao dia (< 60 kg) 0,5 a 1,0 NS

50 mg; duas vezes ao dia 0,5 a 1,4 NS


100 mg; uma vez ao dia
7-8

Tabela 7.2 – Hipoglicemiantes orais associados disponíveis no Brasil


Princípio ativo Produto Dosagem disponível

Metformina + glibenclamida Glucovance® 250/1,25 mg; 500/2,5 mg; 500/5 mg


Metformina + nateglinida Starform® 120/500 mg; 120/850 mg
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERGLICEMIA NO DM2

Metformina + rosiglitazona Avandamet ®


2/500 mg; 4/500 mg
Vildagliptina + metformina Galvus met ®
50/500; 50/850 mg
Vildagliptina + metformina Galvus met® 50/1.000 mg
Sitagliptina + metformina Janumet ®
50/500; 50/1000 mg

Tabela 7.3 – Tratamento medicamentoso do DM


Metformina Age diminuindo a secreção hepática de glicose pelo
fígado, agindo primariamente na glicemia de jejum. É
geralmente bem tolerada; sendo usada em monotera-
pia, diminui a HbA1c em aproximadamente 1,5%. Seu
efeito colateral mais temido, a acidose lática, é muito
raro (menos de um caso para 100 mil pacientes tra-
tados). Efeitos colaterais gastrointestinais (diarreia, dor
abdominal leve) são mais comuns, em geral autolimi-
tados. Sugere-se o início progressivo da dose a fim de
minimizar eventual desconforto. Em geral, não causa
hipoglicemia e é neutra em relação ao peso, ou pode fa-
vorecer discreta perda de peso, ao contrário da maioria
dos outros agentes disponíveis. O UKPDS demonstrou
benefício da metformina em desfechos CVs. Contrain-
dicações: Creatinina > 1,4 mg/dl em mulheres e > 1,5
mg/dl em homens, doenças hepáticas crônicas, DPOC
etc. Em pacientes idosos, sempre calcular a taxa de fil-
tração glomerular estimada, sendo contraindicada a me-
dicação com clearance estimado < 30 ml/min/1,73 m2.
Ajuste de doses pode ser feito com clearance entre 30
e 60 ml/min/1,73 m2
Fórmula de Cockcroft-Gault (cálculo da taxa de filtração
glomerular estimada):
Depuração de creatinina (ml/min) =
(140 - idade) x peso (kg) x 0,85 (se sexo feminino)
72 x creatinina
Continua
7-9
Continuação da tabela 7.3
Tabela 7.3 – Tratamento medicamentoso do DM
Sulfonilureias Diminuem a glicemia, aumentando a secreção de insuli-
na pelo pâncreas e seu potencial de diminuição da A1C
é semelhante ao da metformina, em torno de 1,5%. O
principal efeito colateral é o risco de hipoglicemia, mas
quadros graves, com hospitalização, ou que necessitem

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERGLICEMIA NO DM2


de assistência de terceiros, são raros. O risco de hipogli-
cemia grave pode ser maior em idosos, principalmente
com a glibenclamida (a glicazida causa menos hipoglice-
mias em idosos que a glimepirida). Algumas sulfas mais
recentes têm risco de hipoglicemia um pouco menor.
Ganho de peso em torno de 2,0 kg é comum com o
uso de sulfas
Glinidas Como as sulfas, agem estimulando a secreção de in-
sulina, ligando-se a um sítio diferente no receptor das
sulfonilureias. Têm uma meia-vida mais curta e devem
ser administradas com maior frequência. A repaglinida
tem efetividade semelhante à das sulfas e metformina,
diminuindo HbA1c em aproximadamente 1,5%. A na-
teglinida é um pouco menos potente em termos de
HbA1c. O risco de ganho de peso é semelhante ao das
sulfas, mas as hipoglicemias parecem ser menos fre-
quentes, pelo menos com a nateglinida. Glinidas podem
ser uma boa opção como secretagogos em idosos, pelo
menor risco de hipoglicemia que sulfas. Repaglinida se
mostrou segura em idosos e tem eliminação eminente-
mente hepática (92%)
Inibidores da Agem diminuindo a digestão de polissacarídeos no intes-
alfaglicosidase tino delgado proximal, inicialmente levando à diminuição
da glicemia pós-prandial, sem causar hipoglicemia. Em
geral são menos efetivos que sulfas e metformina, re-
duzindo HbA1c em 0,5% a 0,8%. Como os carboidratos
acabam sendo absorvidos mais distalmente no trato GI,
não há má absorção ou perda de peso, entretanto, como
há maior disponibilidade de carboidratos no cólon, fre-
quentemente há aumento na produção de gases e de
sintomas gastrintestinais (flatulência). Estes efeitos cola-
terais levaram a 25% a 45% dos participantes de estudos
clínicos com inibidores da alfaglicosidase a descontinuar
o tratamento antes do previsto

Tiazolidinedionas Agem aumentando a sensibilidade de músculo, gordura e


fígado à ação da insulina. Os dados quanto à eficácia em mo-
noterapia são escassos e mostram potência em torno de 0,5
Continua
7-10
Continuação da tabela 7.3
Tabela 7.3 – Tratamento medicamentoso do DM
Tiazolidinedionas a 1,4% na redução da HbA1c. Os efeitos adversos mais co-
muns são ganho de peso e retenção de fluidos. Há aumento
na adiposidade, principalmente subcutânea.A retenção de lí-
quidos em geral se manifesta como edema periférico, apesar
de que pode ocorrer início ou agravamento de insuficiência
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERGLICEMIA NO DM2

cardíaca congestiva. Apresentam efeito neutro ou benéfico


em relação ao perfil lipídico aterogênico, com a pioglitazona
sendo aparentemente mais benéfica que a rosiglitazona nos
lípides. O estudo PROactive não mostrou benefícios da pio-
glitazona, comparada ao placebo, em relação aos desfechos
CVs primários (incluindo mortalidade geral, IAM não-fatal,
IAM silencioso, AVC, amputação de membros, síndromes
coronarianas agudas, revascularização miocárdica ou angio-
plastia e revascularização de membro inferior) após 3 anos
de seguimento. Meta-análises publicadas recentemente su-
geriram que a rosiglitazona pode aumentar o risco CV. O
uso das glitazonas está relacionado a risco de edema e ICC,
além de aumento de perda óssea e risco de osteoporose
Insulina É o mais eficaz redutor de glicemia, diminuindo qualquer
nível de HbA1c para o normal, ou ao menos próximo
disso. Não há dose máxima para uso. Nos pacientes com
DM2, pode ser necessário o uso de doses relativamente
maiores (≥ 1 UI/kg peso) que aquela utilizada em pacien-
tes com DM1, a fim de superar a resistência à insulina,
que é comum nesses pacientes. A terapia inicial objetiva
suprimento insulínico basal, utilizando-se agentes de ação
intermediária ou longa, e os pacientes podem necessitar
de terapia prandial com insulinas de ação rápida ou ultrar-
rápida. A terapia insulínica tem efeitos benéficos sobre os
triglicérides e o HDL, mas associa-se a ganho de peso de 2
a 4 kg, provavelmente proporcional à correção glicêmica e,
principalmente, pela diminuição da glicosúria. Terapia com
insulina associa-se a risco de hipoglicemia, apesar de me-
nos frequente do que em pacientes com DM1. Análogos
de insulina de ação longa e sem pico podem diminuir o ris-
co de hipoglicemia comparados à insulina NPH, da mesma
maneira análogos ultrarrápidos pode diminuir esse risco se
comparados à insulina humana regular.
Uso em idosos: avaliar se eles apresentam capacidade cog-
nitiva compatível com o uso da medicação, visão suficiente
e habilidade manual para o manuseio de seringas ou cane-
tas ou presença de um cuidador no domicílio
Continua
7-11
Continuação da tabela 7.3
Tabela 7.3 – Tratamento medicamentoso do DM
Agonistas do GLP-1 A exenatida é o primeiro análogo do GLP-1 disponível e
liberado para uso no Brasil, para uso injetável, duas vezes ao
dia. Apesar de o número de publicações a respeito ser ain-
da pequeno em comparação ao de outros medicamentos, a
exenatida (exendin-4) pode diminuir a A1C em 0,5% a 1,0%,

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERGLICEMIA NO DM2


principalmente agindo sobre a glicemia pós-prandial. A exe-
natida também diminui a secreção de glucagon, assim como
retarda a motilidade gástrica. Não se associa à hipoglicemia,
mas há alta frequência de eventos adversos gastrointestinais,
ocorrendo náusea, vômitos ou também diarreia em 30% a
45% dos pacientes. Nos estudos clínicos, a exenatida asso-
cia-se à perda de 2 a 3 kg. Nos Estados Unidos (FDA) foi
aprovada para uso e associação com sulfa e metformina
Vildagliptina e sitagliptina são inibidores seletivos da enzi-
Inibidores da DPP-4 ma DPP-4, que é responsável pelo catabolismo do GLP-1.
Assim, sua administração aumenta os níveis circulantes de
GLP-1, atuando especialmente sobre a glicemia pós-pran-
dial e com potencial de redução de HbA1c de 0,4% a 1,0%.
Encontram-se disponíveis também em associação com
metformina. Têm efeito nulo sobre o peso corporal, ha-
vendo relatos raros de elevação das enzimas hepáticas, que
devem ser avaliadas antes do tratamento e a cada 3 meses,
no primeiro ano de vida
O pramlintide é um análogo sintético do hormônio amilina,
Agonistas da amilina cossecretado pela célula beta. Atualmente é aprovado nos
Estados Unidos apenas para uso em associação com insulina.
É administrado por via SC, antes das refeições, e inibe a
secreção de glucagon, retarda o esvaziamento gástrico e
diminui a excursão glicêmica pós-prandial. Nos estudos
clínicos, diminui a A1C em 0,5% a 0,7%. Há relato de per-
da de peso de 1 a 1,5 kg e, assim como com a exenatida,
os efeitos colaterais gastrintestinais são comuns

Insulinização no DM2

Os benefícios da insulinização incluem melhora do controle glicêmico,


aumento da sensibilidade à insulina e diminuição das complicações micro-
vasculares e macrovasculares. As desvantagens são principalmente risco de
hipoglicemia, ganho de peso e problemas com aderência.
7-12
Cálculo da dose de insulina

Insulina ao deitar (ou bed time)

Mantendo-se as doses dos hipoglicemiantes orais, administra-se com insuli-


na de longa ação NPH, GLA ou DET ao deitar.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERGLICEMIA NO DM2

Pode-se iniciar com a dose de 0,1 a 0,2 UI/kg, ou simplesmente 10 UI, ajus-
tando-se de acordo com a glicemia de jejum.
A insulina NPH deve ser administrada ao deitar, a fim de bloquear a produ-
ção hepática de glicose noturna e fazer que o paciente inicie o dia com glicemia
adequada.

Insulinização plena em pacientes diabéticos recém-diagnosticados

De 0,4 a 0,6 U/kg/dia, dividida em pelo menos duas dosagens:


– De dois terços como NPH administrada antes de dormir e, se necessário,
pela manhã.
– De um terço da dose como insulina prandial (rápida ou ultrarrápida), di-
vidida entre as três refeições, de acordo com o hábito alimentar do paciente (por
exemplo, administrando-se um terço antes do café, um terço antes do almoço e
um terço antes do jantar).
Pacientes com DM2 frequentemente possuem discreta reserva insulínica, o
que facilita o tratamento, diminuindo a incidência de hipoglicemias. Por isso, podem
responder bem ao uso de preparações pré-misturadas. Nesse caso, deve-se iniciar
com dois terços da dose pela manhã antes do café e um terço antes do jantar.
De acordo com a monitoração, pode-se ajustar as doses ou mesmo associar uma
terceira aplicação antes do almoço.
As insulinas bifásicas disponíveis no meio são: LisproMix25, com 25% ultrarrá-
pida e 75% de N, LisproMix50, com 50% de ultrarrápida e 50% de N e AsparteMix30,
com 30% de ultrarrápida e 70% de N. Pode-se iniciar com dose única ao jantar (01 a
0,2UI kg/dia), mantendo-se secretagogos, ou em doses divididas, na mesma propor-
ção mencionada anteriormente, ajustando-se de acordo com a monitoração.
À medida que se intensifica o esquema de insulinização (basal/bolus), buscan-
do melhor controle glicêmico e menor frequência de hipoglicemias, aumenta-se
7-13

a proporção de insulina prandial em relação à dose de insulina basal, chegando-se


à dose ótima de 50% bolus/50% basal (semelhante ao esquema de DM1). Para
esquema de insulinoterapia intensivo, veja capítulo 8.
Paciente em uso de doses ple-
Pacientes recém-diagnosticados
nas de hipoglicemiantes orais

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERGLICEMIA NO DM2


Glicemia de jejum Glicemia de jejum > 300 mg/dl com
persistentemente elevada cetonúria, cetonemia ou sintomas

Associar insulina N, GLA ou DET Insulinização plena/intensiva


ao deitar ou bifásica antes do jantar

Reavaliar glicemia de jejum e melho-


Glicemia de jejum entre 80 e 120 mg/dl
ra dos sintomas em duas semanas

Avaliar glicemias pré-prandiais


Controle inadequado

Aumentar dose Bom controle


>120 mg/dl 80-120 mg/dl de insulina basal

Dosar peptídeo
Se uso de NPH: C basal
introduzir N antes do Avaliar glicemia
café e, se necessário, pós-prandial < 0,7 ng/ml 0,7 - 1,2 ng/ml >1,2 ng/ml
antes do almoço*
Se GLA: aumentar
dose basal <180 mg/dl >180 mg/dl
Manter insulini-
Se DET: aumentar Substituir por
zação intensiva.
dose ou acrescentar Adicionar in- hipoglicemi-
Ajustar dose
dose pela manhã Manter sulina ultrarrá- e esquema antes orais
ou esquema pida ou R ao ou manter
conforme
Mudar para bifásica, esquema de insulinização
monitoração**
antes do café e jantar, insulina basal
se necessário também ou aumentar Manter insulinização intensiva
antes do almoço* sua dose, se já ou diminuir dose de insulina e
em uso associar hipoglicemiantes orais

Aumentar dose da insulina basal

Reavaliar glice-
>120 mg/dl
mia pré-prandial
*
Suspender secretagogos, manter metformina. Glitazonas não devem ser usadas em associação com
insulina, pelo aumento de risco de edema e insuficiência cardíaca.**Investigar diabetes autoimune em
pacientes recém-diagnosticados.
Figura 7.3 – Proposta de algoritmo para insulinização no diabetes tipo 2.
7-14

Iniciar com insulina de ação intermediária (bed time) ou insulina de ação longa
(bed time ou pela manhã). A dose inicial pode ser: 10 UI ou 0,2 UI/kg)
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERGLICEMIA NO DM2

Checar GJ capilar e aumentar a dose de 2 UI a cada 3 dias até atingir as


metas de GJ desejadas (70 a 130 mg/dl). Caso glicemia > 180 mg/dl, a dose
pode ser incrementada de 4 UI a cada 3 dias

Se ocorrer hipoglicemia, ou GJ capilar


< 70 mg/dl, reduzir a dose de 4 UI ou A1C ≥ 7 % depois de 2 a 3 meses
10% do total (a que for maior) Não Sim

Manter o tratamento. Avaliar GJ na meta (70 a 130 mg/dl) checar glicemia


A1C a cada 3 meses antes do almoço, jantar e ao deitar.Dependen-
do dos valores, adicionar uma segunda dose.
Usualmente, inicia-se com 4 UI e aumentam-
se 2 UI a cada 3 dias, até atingir as metas

Glicemia pré-almoço
aumentada: adicionar
insulina de ação rápida
no café da manhã Glicemia ao deitar
aumentada: adicionar
Glicemia pré-jantar
insulina de ação rápida
aumentada: adicionar
antes do jantar
insulina NPH pela ma-
nhã ou de ação rápida
antes do almoço

A1C ≥ 7% depois de 3 meses

Sim

Reavaliar glicemias pré-prandiais e, se aumentadas, rever


necessidade de uma nova aplicação. Se A1C continuar
aumentada, reavaliar 2 horas pós-prandial e ajustar
insulina de ação rápida pré-prandial

Figura 7.4 – Algoritmo de insulinização no DM2 do Consenso EASD/ADA.


7-15

Referências
Berger M et al. Rationale for the use of insulin therpy alone as the pharmacological treatment of type 2
diabetes. Diabetes Care 1999; 23(3): 71C-75C.
Hollander P. Insulin therapy in type 2 patients. Curr Opin Endocrinol Diabetes 2002; 9:139-44.
Mudaliar S, Edelman SV. Insulin therapy in type 2 diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am 2001.
Papa G, Fedele V, Rizzo MS et al. Safety of type 2 diabetes treatment with repaglinide compared with

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERGLICEMIA NO DM2


glibenclamide in elderly people. Diabetes Care 2006;29(8):1918-20.
Standards of Medical Care in Diabetes – 2009. Diabetes Care 2009;32 (Suppl1): S13-S61.
Treatment algorithm for glucose control in type 2 diabetes. International Diabetes Center. Disponível em:
http://www.parknicollet.com/diabetes/profServices/algorithm.cfm. Acessado em 01/03/2009.
Capítulo 8: Tratamento no Diabetes Tipo 1
Esquemas de insulinoterapia 8-2
Fator de correção 8-9
Situações especiais: causas de hiperglicemia matinal 8-10
Referências 8-10

TRATAMENTO NO DIABETES TIPO 1


8-2

TRATAMENTO NO DIABETES TIPO 1

Tabela 8.1 – Esquemas de insulinoterapia


Insulinoterapia convencional
Uma aplicação diária: insulina NPH (ou LA) pela manhã → indicada APENAS no pe-
ríodo de lua de mel
Duas aplicações diárias: insulina NPH (opção: GLA ou DET-1 aplicação diária) com RA2,
aplicadas antes do café da manhã e do jantar → opção durante transição para insulini-
zação intensiva ou em pacientes com dificuldades socioeconômicas, ou psíquicas, ou
que não desejem insulinoterapia intensiva
Insulinoterapia intensiva
É o tratamento de escolha para o controle glicêmico no diabetes tipo 1.
Duas modalidades:
TRATAMENTO NO DIABETES TIPO 1

a) Doses de insulina (três ou mais aplicações)


b) Infusão de insulina subcutânea contínua (bomba de insulina – CSII)
Veja metas glicêmica no capítulo 2
Estratégias no tratamento intensivo:
a) Individualização do tratamento
b) Participação efetiva do paciente e familiares
c) Aprendizado sobre conceitos básicos: modo de ação de insulinas; noções básicas de ho-
meostase glicêmica; basal/bolus; contagem de carboidratos; sensibilidade e fator de correção;
relação insulina/carboidrato; automonitoração glicêmica domiciliar
Princípios da insulinização basal/bolus
Tentativa de imitar a secreção fisiológica de insulina
Dose total: 50% a 60% como basal (adolescentes podem necessitar de basais mais
baixos) e 40% a 50% como bolus alimentares
Glicemias de jejum: ajustes do alvo alcançado pela insulina basal
Glicemias pós-prandial: ajustes do alvo conseguido pelas insulinas em “bolus alimentação”
A cada alimentação com carboidrato, aplicação de insulina bolus alimentação
Relação de insulina carboidrato, geralmente 1 unidade insulina/15 a 30 g de carboidrato
Ajuste de doses após, no mínimo, 2 dias de monitoração domiciliar
Pelo menos 50% dos valores de glicemia capilar devem estar dentro das metas (Capítulo 2)
Corrigir primeiramente as hipoglicemias
Ajustar uma a duas doses de insulina por vez
Hiperglicemia em todos os horários: corrigir a mais elevada primeiro (dar preferência
à correção da glicemia de jejum)
Hipoglicemias assintomáticas: mudar metas para > 100 e < 160 mg/dl
A insulinoterapia intensiva requer dedicação da equipe e do paciente, contatos pesso-
ais e/ou por telefone/internet, frequentes, e, a despeito da melhora metabólica obtida,
quando comparada à insulinização convencional, pode se relacionar a maior risco de
hipoglicemia e ganho de peso

1
Período de lua de mel: em 30% a 50% dos pacientes com DM1, após o ajuste inicial da dose de insulina e con-
trole metabólico, ocorre redução da necessidade de insulina por semanas a meses. 2 Insulinas: NPH (ação inter-
mediária); LA (análogos de longa ação): GLA: glargina e DET: detemir (ação lenta); RA: ação rápida ou ultrarrápida
(regular, asparte, lispro). Importante: a insulina regular deve ser usada meia a 1 hora antes das refeições, insulinas
ultrarrápidas (lispro, asparte e glulisina) devem ser administradas 5 a 15 minutos antes das refeições, porém, em
crianças pequenas, com alimentação imprevisível, podem ser aplicadas após o término das refeições.
8-3
Diabetes tipo 1 Período de lua de mel

Tratamento convencional Inicialmente, manter os horários


RA/NPH (LA) + 0 + RA/NPH (LA) + 0* de aplicação de insulina e re-
duzir as doses gradativamente,
Início do tratamento de acordo com os níveis glicê-
Esquemas: dose total = 0,5 U/kg/dia micos
NPH: 0,3 U/kg/dia (duas vezes ao dia: 2/3 AC Tentar não suspender a apli-
e 1/3 AJ) cação de insulina totalmente:
ou manter pelo menos 1U de in-
Glargina: 0,3 U/kg/dia (uma vez ao dia, AC) sulina de ação intermediária ou
ou lenta, pela manhã
Detemir: 0,3 U/kg/dia (1 a 2 vezes ao dia,

TRATAMENTO NO DIABETES TIPO 1


AC/AJ) + rápida/ultrarrápida: 0,2 U/kg/dia

AC AA AJ AD Acompanhamento com mé-


Distribuição 2/3 0 1/3 0 dico/educador em diabetes
Razão RA/NPH (DET) 1:2 0 1:1 0 continuamente. Certificar-se
1:2 0 1:0 0 do uso correto de insulina
Razão RA/GLA

Tratamento convencional/ajustes
Horário Glicemia (mg/dl) Modificação sugerida
Jejum < 70 Diminuir NPH/DET noturna em 1 a 2 unidades
Se GLA, diminuir em 1 a 2 unidades
140-250 Aumentar NPH/DET noturna em 1 a 2 unidades
Se GLA, aumentar em 2 a 4 unidades
> 250 Aumentar NPH/DET noturna em 2 a 4 unidades
Se GLA, aumentar em 4 a 8 unidades
Antes do almoço < 70 Diminuir RA antes do café em 1 a 2 unidades
140-250 Aumentar RA antes do café em 1 a 2 unidades
> 250 Aumentar RA antes do café em 2 a 4 unidades
Final da tarde < 70 Diminuir NPH matinal em 1 a 2 unidades
140-250 Aumentar NPH matinal em 1 a 2 unidades
> 250 Aumentar NPH matinal em 2 a 4 unidades
Ao deitar < 100 Diminuir RA antes do jantar em 1 a 2 unidades
140-250 Aumentar RA antes do jantar em 1 a 2 unidades
> 250 Aumentar RA antes do jantar em 2 a 4 unidades

Progredir para tratamento intensivo


Mudanças de doses de insulina devem ser realizadas após 3 dias, seguidas de medidas nos respectivos horários
1
Horários indicados de aplicação: desjejum/ antes do jantar = RA/N + 0 +RA/N + 0.
AC: antes do café; AA: antes do almoço; AJ: antes do jantar; AD: ao deitar.
Figura 8.1 – Tratamento do diabetes tipo I.
8-4

Diabetes tipo 1

Tratamento intensivo: múltiplas doses


No diagnóstico ou a partir do tratamento convencional

Início do tratamento
RA/NPH (LA) + RA + RA + NPH (LA)*
TRATAMENTO NO DIABETES TIPO 1

No diagnóstico
Dose total = 0,5 U/kg/dia
50% basal: 50% bolus
Basal
NPH: duas vezes ao dia: 2/3 AC e 1/3 AD ou três vezes ao Acompanhamento
dia: ½ AC, ¼ AA e ¼ AD ou Glargina: uma vez ao dia, AC com médico/educador
ou Detemir: 1 a 2 vezes ao dia, AC e AD em diabetes continua-
Bolus mente. Certificar-se do
Distribuir igualmente a dose antes de cada refeição: con- uso correto de insulina.
siderar a utilização de relação insulina/carboidrato, no
contexto do plano alimentar (contagem de carboidratos
– veja capítulo 5)
A partir do tratamento convencional
Reduzir a dose total atual em 10% (se HbA1c ≥ 8%) a
20% (se HbA1c < 8%), dividindo em 50% basal: 50%
bolus, como esquema anterior

*
Horários indicados de aplicação:
desjejum/antes do almoço/antes do jantar/22:00 = RA/NPH (LA) + RA + RA + NPH (LA)
AC: antes do café; AA: antes do almoço; AJ: antes do jantar; AD: ao deitar.
**
Considerar utilização de RA no lanche da tarde, como dose fixa, ou no contexto da contagem de
carboidratos.
#
Sempre utilizar o fator de correção em caso de hiperglicemias pré-prandiais.
1
Veja fator de correção. ***Metas no tratamento (Capítulo 2).
Locais de aplicação de insulina, cuidados com insulinas e apresentações: veja anexos.

Figura 8.2 – Tratamento intensivo do diabetes tipo I.


8-5

Tratamento intensivo/ajustes
Horário Glicemia (mg/dl) Modificação sugerida#
Jejum < 70 Diminuir NPH/DET noturna em 1 a 2 unidades
Se GLA, diminuir em 1 a 2 unidades
140-250 Aumentar NPH/DET noturna em 1 a 2 unidades
Se GLA, aumentar em 2 a 4 unidades
> 250 Aumentar NPH/DET noturna em 2 a 4 unidades
Se GLA, aumentar em 4 a 8 unidades
Antes do almoço < 70 Diminuir RA antes do café em 1 a 2 unidades
140-250 Aumentar RA antes do café em 1 a 2 unidades
> 250 Aumentar RA antes do café em 2 a 4 unidades
Duas horas após < 70 Diminuir RA antes do almoço em 1 a 2 unidades

TRATAMENTO NO DIABETES TIPO 1


o almoço 140-250 Aumentar RA antes do almoço em 1 a 2 unidades
> 250 Aumentar RA antes do almoço em 2 a 4 unidades
Final da tarde < 70 Diminuir NPH matinal em 1 a 2 unidades
140-250** Aumentar NPH matinal em 1 a 2 unidades
> 250** Aumentar NPH matinal em 2 a 4 unidades
Ao deitar < 100 Diminuir RA antes do jantar em 1 a 2 unidades
140-250 Aumentar RA antes do jantar em 1 a 2 unidades
> 250 Aumentar RA antes do jantar em 2 a 4 unidades

Tratamento intensivo/ajustes de doses em uso de contagem de carboidratos


Avaliar os bolus alimentares e fator de correção1 pela automonitoração pré e 2
horas após a refeição:
a) Se glicemia pós-prandial, aumentar > 40 mg/dl em relação a pré-prandial
(após correção em caso de hiperglicemia pré-prandial): AUMENTAR dose de
insulina por grama de CHO
b) Se hipoglicemia pós-prandial (< 70 mg/dl): DIMINUIR dose de insulina por
grama de CHO
Avaliar ajustes de CHO e doses de insulina para atividade física (Capítulo 4)
Reavaliar continuamente se contagem de CHO está sendo feita de maneira correta

Se não alcançar metas* em 6 a 12 meses, considerar bomba de insulina


(que pode eventualmente ser utilizada desde o início do tratamento)
8-6

Diabetes tipo 1

Tratamento intensivo: bomba de insulina


A partir do tratamento basal/bolus
Contagem de carboidratos é indispensável

Treinar o paciente em operações básicas da bomba


(treinador certificado pela empresa fabricante)
TRATAMENTO NO DIABETES TIPO 1

Início do tratamento: determinar quantidade de insulina para CSII

Dose total diária de insulina pré-uso da bomba (DTD)

Redução de 20% a 30% na DTD

50%: dose total basal 50%: dose bolus

Dividida por 24 horas

Utilizar relação insulina: CHO


Unidades/hora = taxa de já estabelecida previamente no
infusão basal por hora tratamento basal/bolus* e fatores
de correção
*
Evitar refeições com grandes variações de CHO nas primeiras 2 a 4 semanas: refeições com quantidade
padronizada de CHO são orientadas durante a fase inicial, até que os níveis glicêmicos estejam dentro da
faixa-alvo.

Figura 8.3 – Tratamento intensivo: bomba de insulina.


8-7

Indicações
Desejo de um estilo de vida mais flexível, adaptabilidade
HbA1c > 7%, após 6-12 meses de tratamento com múltiplas doses
Grandes variações glicêmicas
Hipoglicemias recorrentes ou assintomáticas
Pré-concepção, gravidez
Nefropatia, neuropatia, retinopatia graves e precoces
Diálise renal ou pós-transplante renal
Gastroparesia grave e incapacitante
Paciente que apresentar fenômeno do alvorecer

TRATAMENTO NO DIABETES TIPO 1


Pré-requisitos
Disposição para monitorar e registrar as glicemias
Motivação para melhorar o controle
Disposição para contagem de CHO em todas as refeições
Habilidade para manusear a bomba

Acompanhamento com médico/educador em diabetes continuamente:


certificar-se do uso correto da bomba e aprimoramento de funções avançadas

Automonitoração: antes, 2 horas após as refeições, ao deitar e às 3


horas da manhã
Considerar utilização do CGMS
Contato telefônico diário por 1 semana. Retorno ao consultório em
2 semanas
8-8

Diabetes tipo 1

Tratamento intensivo
bomba de insulina/ajustes
de doses

Ajustar taxas de infusão basais


TRATAMENTO NO DIABETES TIPO 1

Aumente a taxa de infusão basal em


Avaliar inicialmente a taxa 0,1 unidade/hora, se glicemia acima das
basal da noite metas por 2 dias consecutivos
MGD antes de dormir, às 3 Diminua a taxa de infusão basal em 0,1
horas e jejum por 2 dias unidade/hora, se glicemia abaixo das
metas em algum momento

Avaliar a taxa basal do dia Se glicemia aumentar entre 2 horas após


MGD antes, 2 horas após a refeição e o teste pré-refeição seguinte
refeições e antes de dor- > 30 mg/dl, aumentar a taxa basal desse
mir, por 2 dias intervalo em 0,1 unidade/hora
Se glicemia diminuir entre 2 horas após
a refeição e o teste pré-refeição seguinte
> 30 mg/dl, diminuir a taxa basal desse
Ajustes das doses em bolus nas intervalo em 0,1 unidade/hora
refeições Confirmar as outras taxas de infusão ba-
Se glicemia pós-prandial au- sal “pulando” uma refeição de cada vez e
mentar > 40 mg/dl em relação registrando as glicemias a cada 2 horas;
à pré-prandial (após correção os níveis glicêmicos não devem variar
em caso de hiperglicemia pré- mais que 30 mg/dl)
prandial): aumentar dose de
insulina por grama de CHO
Se hipoglicemia pós-prandial (<
70 mg/dl): diminuir dose de in-
sulina por grama de CHO

Figura 8.4 – Tratamento intensivo: bomba de insulina/ajustes de doses.


8-9

Paciente em uso de basal/bolus ou bomba de insulina

Determinar o fator de sensibilidade


Dividir 1.800* pela dose total de insulina = quantidade de redução de glicemia por
1 unidade de insulina
Exemplo: 1.800/30 unidades de insulina = 60 (1 unidade de insulina ultrarrápida
reduzirá a glicemia em aproximadamente 60 mg/dl)
*
Se em uso de insulina regular, utilizar 1.500 no cálculo
**
Obs.: Essa fórmula é para dose pré-refeição. Caso seja calculado em período

TRATAMENTO NO DIABETES TIPO 1


pós-prandial, pode-se usar metade da dose calculada

Determinar o fator de correção


Determina quantas unidades de insulina (bolus de correção) são necessárias para
trazer a glicemia para a meta.
Exemplo: glicemia antes do almoço = 240 mg/dl; meta pré-prandial 120 mg/dl;
120 mg/dl acima da meta; usando o fator de sensibilidade de 60 mg/dl = 120/60 =
2 unidades de insulina adicional
Fórmula:
glicemia no momento – glicemia desejada
fator de sensibilidade

Figura 8.5 – Fator de correção.


8-10

Tabela 8.2 – Situações especiais: causas de hiperglicemia matinal


Glicemia (mg/dl) Definição Tratamento
22:00 3:00 Jejum
Efeito Somogy 90 40 200 Consiste no apare- Diminuir a dose de
cimento de hipergli- NPH/LA aplicada à
cemia de rebote, por noite e/ou fornecer
liberação de hormô- mais alimentos na ceia
nios contrarreguladores,
em resposta à hipo-
glicemia no meio da
madrugada
TRATAMENTO NO DIABETES TIPO 1

Fenômeno do 110 110 150 Redução da sensibili- Aplicação de NPH


alvorecer dade à insulina entre ao deitar; bomba de
5 e 8 horas insulina

Referências
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes (position statement). Diabetes
Care 2007; 30 (Suppl 1): S4-S41.
Hirsch IB. Insulin analogues. N Engl J Med 2005; 352(2):174-83.
Lepore M, Pampanelli S, Fanelli C, Porcellati F, Bartocci L, Di Vincenzo A, et al. Pharmacokinetics and phar-
macodynamics of subcutaneous injection of long-acting human insulin analog glargine, NPH insulin, and
ultralente human insulin and continuous subcutaneous infusion of insulin lispro. Diabetes 2000;49(12):
2142-8.
Medical Management of Type 1 Diabetes. 5th ed. In: Kaufman FR. American Diabetes Association 2008.
Tratamento de crianças e adolescentes com diabetes tipo 1. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Dia-
betes 2007. p. 74-9.
Weintrob N, Schechter WP, Benzaquen H, Shalitin S, Lilos P, Galatzer A, et al. Glycemic patterns detected
by continuous subcutaneous glucose sensing in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus
treated by multiple daily injections vs. continuous subcutaneous insulin infusion. Arch Pediatr Adolesc
Med 2004;158: 677-84.
Capítulo 9: Tratamento da hiperglicemia na gravidez
Cuidados pré-concepcionais em pacientes com diabetes 9-2
Avaliação inicial na paciente com diabetes que planeja engravidar 9-2
Diabetes mellitus gestacional (DMG) 9-3
Acompanhamento durante a gestação 9-3
Tratamento 9-4
O Parto 9-5

TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA NA GRAVIDEZ


Acompanhamento após o parto 9-6
Referências 9-6
9-2

TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA NA GRAVIDEZ

Cuidados pré-concepcionais em pacientes com diabetes

Vários estudos demonstram a associação entre diabetes pré-gestacional


descompensado e aumento da incidência de abortamento e malformação fetal.
O controle glicêmico antes da gravidez e no primeiro trimestre da gesta-
ção diminui a incidência dessas complicações.
TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA NA GRAVIDEZ

A principal malformação associada ao diabetes é a síndrome de regressão


caudal, mas também podem ocorrer anormalidades cardíacas, renais e do siste-
ma nervoso central.

Avaliação inicial na paciente com diabetes que planeja engravidar

Avaliar tipo e duração do diabetes, história de complicações agudas e


presença de complicações crônicas.

Controle glicêmico e tipo de tratamento.

Doenças concomitantes, especialmente tireoidopatias.

Avaliação laboratorial
Glicemia de jejum e HbA1c.
TSH e anticorpo anti-TPO em pacientes com DM1.
Função renal e microalbuminúria de 24 horas (proteinúria de 24 horas,
se presença de proteína na urina).
Avaliação oftalmológica (fundo de olho).
Avaliação do risco cardiovascular (capítulo 13).
Considerações especiais
Hipoglicemia – O risco aumenta em até três vezes com o tratamento in-
tensivo. Não há evidência de aumento do risco para o feto, porém há risco para
a mãe.
Retinopatia – Pode surgir ou piorar durante a gravidez. Recomenda-se
realizar fotocoagulação com laser em mulheres com retinopatia pré-proliferativa
e proliferativa antes da gravidez.
9-3

Nefropatia – Pode haver piora da função renal, permanente ou transitória.


Quando a microalbuminúria é positiva, um terço das pacientes progride para pro-
teinúria nefrótica até o fim da gravidez. Proteinúria inicial superior a 190 mg/24 h
confere risco de 30% de pré-eclâmpsia e quando for maior que 400 mg/dia, há
maior risco de crescimento intrauterino retardado.

Neuropatia – Há maior predisposição ao surgimento de síndromes com-


partimentais, principalmente síndrome do túnel do carpo e piora da neuropatia

TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA NA GRAVIDEZ


autonômica, com maior risco de hipoglicemia em pacientes com gastroparesia.

Doença cardiovascular – A mortalidade por IAM em pacientes com do-


ença coronariana não tratada pode chegar a 60%.

Diabetes mellitus gestacional (DMG)

Definição
Qualquer grau de intolerância à glicose com início ou diagnóstico durante
gravidez. Aproximadamente 7% das gestações são complicadas por DMG. Para
diagnóstico de DMG, veja capítulo 1.
As principais complicações fetais relacionadas ao DMG são macrossomia
(até 20% das gestações), podendo haver distócia de parto. Em geral, não há
maior risco de malformação fetal. As principais complicações neonatais são hipo-
glicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e complicações respiratórias.

Acompanhamento durante a gestação

Avaliação no primeiro trimestre


Pode haver diminuição da necessidade de insulina diária. Nesse período,
há maior risco de hipoglicemia em pacientes que usam insulina.
Visitas semanais para controle glicêmico e avaliação de complicações
são recomendadas.

Avaliação no segundo trimestre


Avaliação oftalmológica, da função renal e Hb glicada.
Realizar USG para detectar malformação fetal.
9-4
Há piora do controle glicêmico a partir desse período, com aumento
progressivo da necessidade de insulina.
Visitas a cada 15 dias para controle glicêmico e avaliação de complicações.
Avaliação no terceiro trimestre
Avaliação oftalmológica, da função renal e Hb glicada.
Avaliação de vitalidade fetal.
Visitas semanais, a partir da trigésima segunda semana, para controle
glicêmico e avaliação de complicações.
TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA NA GRAVIDEZ

Ao longo de toda a gestação, mulheres com índice de massa corpórea (IMC)


normal devem manter ganho de peso entre 11,5 e 16 kg, com IMC inferior a 19,8
kg/m2 devem ganhar de 12,5 a 18 kg e aquelas com superior a 26 kg/m, 2,7 a 11 kg.
Para metas do tratamento durante a gestação, veja capítulo 2.

Suspender hipoglicemiantes orais

Dieta
Pacientes obesas: restrição de calorias di-
árias em 25 kcal/kg de peso com 40% a
50% de carboidratos resulta em melhor
controle glicêmico
Adoçantes não calóricos devem ser usa-
dos com moderação

Controle adequado com dieta? Insulina NPH na dose de 0,6 a 1,0U/kg


GJ < 95 mg/dl de peso, iniciando-se com dose de NPH
GPP 1h <140 mg/dl pela manhã. Frequentemente são neces-
GPP 2h <120 mg/dl sárias doses adicionais de insulina NPH
antes do almoço e ao deitar (bed time),
associada à insulina rápida ou ultrarrápida
Sim Não para controle de glicemia pós-prandial

Acompanhamento Ajuste de dose pela monitoração: atenção à


glicemia pós-prandial (1 h)

A dose de insulina varia com o período da gestação:


1º trimestre: 0,5 a 0,7 UI/kg/dia
2º trimestre: 0,7 a 0,8 UI/kg/dia
3º trimestre: 0,9 a 1,2 UI/kg/dia

Figura 9.1 – Tratamento.


9-5
Tratamento

O uso da metformina na gestação não mostrou aumentar o número de com-


plicações perinatais, comparado ao da insulina, em um grande estudo randomizado.
Entretanto, o efeito a longo prazo da droga nas crianças ainda necessita ser avaliado.
A automonitoração da glicemia capilar deve ser feita diariamente, nos
períodos pré-prandiais e pós-prandiais. A glicosúria não é útil e a cetonúria
pode ser válida para detectar ingestão calórica insuficiente. A ênfase no con-

TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA NA GRAVIDEZ


trole glicêmico pós-prandial é mais eficaz na prevenção de desfechos fetais.
– Hipertensão – Suspender inibidores da enzima de conversão da an-
giotensina, betabloqueadores e diuréticos. Preferir uso de bloqueadores dos
canais de cálcio, alfametildopa e hidralazina.
Provas de função hepática e lípides devem ser avaliados a cada 3 meses,
mas hipolipemiantes são contraindicados.

Parto

De preferência, deve ser programado para o período da manhã


Rotina normal na noite anterior, sem insulina na manhã do dia seguinte

Infusão contínua de SG a 5%, 100-150 ml/h


Glicemia capilar de hora em hora
Manter glicemia entre 70 e 120 mg/dl
Hiperglicemia:↑ risco de hipoglicemia neonatal
Correção com insulina regular, EV

Esquema de infusão (solução com SF a 0,9% 1U/10 ml)


< 80 mg/dl: não infundir ins. regular
Entre 80 e 100 mg/dl: 1 UI/h
Entre 101 e 150 mg/dl: 2 UI/h
151 e 200 mg/dl: 3 UI/h
201 e 250 mg/dl: 4 UI/h
251 e 300 mg/dl: 6 UI/h
> 300 mg/dl: 7UI/h

Figura 9.2 – Parto.


9-6

Acompanhamento após o parto

A necessidade de insulina diminui após o parto, podendo haver normaliza-


ção da glicemia em pacientes com DMG. Porém, como este é fator de risco para
o desenvolvimento de DM2, principalmente nos primeiros 5 anos após o parto,
deve-se reavaliar a glicemia 6 semanas após o parto, com TOTG de 75 g:
– Se glicemia normal: reavaliação a cada 3 anos.
– Se glicemia de jejum alterada ou intolerância à glicose: reavaliação anual.
TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA NA GRAVIDEZ

Método anticoncepcional efetivo após o parto, deve-se indicar:


– DIU de cobre.
– ACO sem estrogênios (nutrizes).
– ACO de baixa dosagens (não havendo mais lactação).

Referências
American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26,(1): supl.
1,S103-S105.
American Diabetes Association. Preconception care of women with diabetes. Diabetes Care 2003;
(1): 26, supl. 1, S91-S93.
Jovanovic L. Point: oral hypoglycemic agents should not be used to treat diabetic pregnant women.
Diabetes Care 2007; 30: 2976-8.
Kim C, et al. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25:
1862-8.
Langer O, et al. A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus.
N Engl J Med 2000; 343,1: 1134-8.
Pettit D, et al. Comparison of an insulin analog, insulin aspart, and regular human insulin with no
insulin in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26: 183-6.
Rowan J, et al. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. New England
Journal of Medicine 2008; 358: 2003-15.
Ryan, EA. Pregnancy in diabetes. Med Clin North Am 1998; 82: 823-45.
Shimidt MI, et al. Gestational diabetes mellitus diagnosed with 2-h 75-g oral glucose tolerance test
and adverse pregnancy outcomes. Diabetes Care 2001; 1151-55.
The HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes.
New England Journal of Medicine 2008. 358:1991-2002.
Capítulo 10: Emergências em diabetes mellitus
Hipoglicemia 10-2
Cetoacidose diabética 10-4
Cetoacidose diabética em adultos 10-6
Cetoacidose diabética em crianças e adolescentes 10-8
Estado hiperglicêmico hiperosmolar não-Cetótico (EHHNC) 10-10
Referências 10-12

EMERGÊNCIAS EM DIABETES MELLITUS


10-2

EMERGÊNCIAS EM DIABETES MELLITUS

Classificação
Assintomática (glicemia < 70 mg/dl)
Hipoglicemia Sintomática leve (o paciente pode tratar a si mesmo)
Sintomática grave (o paciente requer ajuda de terceiros)
Coma

Sinais e sintomas
EMERGÊNCIAS EM DIABETES MELLITUS

Tremores, sensação de fome, taquicardia, sudorese (fria e úmida),


palidez, náusea/vômitos, tonturas, cefaleia, fraqueza, parestesias, dis-
túrbios visuais e de conduta, convulsões, torpor, hemiplegia, coma

Paciente consciente Sim

Não

Não administrar nada por via oral;


Glucagon (Glucagen®), uma ampola IM ou SC (extra-hospitalar)
Solução hipertônica de glicose a 50%: duas a cinco ampolas EV (te-
rapia de escolha)

Após paciente consciente, oferecer alimentos


Monitorar glicemia a cada 30 minutos até glicemia > 100
mg/dl

Quando glicemia estável


Determinar causa da hipoglicemia
Reavaliar o tratamento
Reforçar educação do paciente sobre tratamento e prevenção de hipoglicemias

Figura 10.1 – Hipoglicemia.


10-3

Fatores de risco
Omissão ou atraso de refeição
Dose excessiva de insulina ou sulfonilureias
Pós-exercício extenuante ou prolongado
Ingestão excessiva de álcool
Absorção variável de insulina
Drogas indutoras de hipoglicemia
Variável necessidade basal de insulina durante a noite
Insuficiência renal ou adrenal
Hipotireoidismo
Síndrome de má absorção

EMERGÊNCIAS EM DIABETES MELLITUS


Insulinoma (raramente)

Ingerir alimentos contendo açúcar (15 g de carboidrato)


15 g de glicose em gel (1 sachê)
1 copo de suco de laranja (150 ml)
1 copo de refrigerante normal (não diet, 150 ml)
3 colheres de sopa de mel
1 copo grande de leite (300 ml)
a 4 balas moles
- 1 copo de água com 1 colher de sopa de açúcar
**
Nos pacientes em uso de acarbose isolada ou combinada com sulfonilureias ou insulina, as
hipoglicemias devem ser tratadas com glucagon ou comprimidos de glicose ou açúcar simples,
uma vez que acarbose retarda a absorção de carboidratos.

Medir glicemia em 15 minutos; se glicemia < 70 mg/dl,


ingerir nova porção de 15 g de carboidratos
10-4

Tabela 10.1 – Cetoacidose diabética


Definição Hiperglicemia
Cetonemia
Acidose metabólica
Ânion gap elevado

Fatores precipitantes Deficiência absoluta de insulina: diabetes de início re-


cente; omissão do uso de insulina; mau funcionamen-
to da bomba de infusão de insulina; pancreatite
Doença aguda: infecções, IAM, AVC, queimaduras,
hemorragias digestivas
EMERGÊNCIAS EM DIABETES MELLITUS

Drogas: glicocorticoides, antipsicóticos (clozapina,


olanzapina), álcool, fenitoína, cocaína etc.
Outros: hipertireoidismo, acromegalia, uremia, desidra-
tação, ingestão excessiva de alimentos com açúcar

Sintomas e sinais Precedido por um dia ou mais de poliúria, polidip-


sia, fraqueza acentuada, náusea e vômitos
Taquicardia
Alterações do sensório
Dor abdominal
Hiper ou hipotermia
Respiração de Kussmaul
Desidratação
Hipotensão ou choque
Hálito cetônico
Coma

Anormalidades laboratoriais Glicemia: elevada (em geral, 300 a 600 mg/dl)


Osmolalidade plasmática: usualmente normal, mas
pode estar elevada
PH sanguíneo: < 7,3
Cetonemia e cetonúria: fortemente positivas
Bicarbonato: < 18 mEq/L
Sódio sérico: normal, baixo ou alto (valor corporal
total sempre baixo)
Potássio sérico: normal, baixo ou alto (valor corpo-
ral total sempre baixo)
Continua
10-5
Continuação da tabela 10.1
Tabela 10.1 – Cetoacidose diabética
Anormalidades laboratoriais Leucograma: até 30.000 células/mm3, mesmo sem
infecção
Ureia/creatinina: pouco elevadas
Amilasemia: pouco elevada
TGO/TGP, CKMB: pouco elevados

Ânion gap (AG) AG = (Na + K) – (Cl + HCO3 ) (normal = 8 a 16)

Osmolalidade plasmática Posm = 2 (Na) + glicemia (mg/dl)/18


efetiva (Posm)

EMERGÊNCIAS EM DIABETES MELLITUS


Na + corrigido em rela- Na + corrigido = (Na +) + 1,6 x (glicose em
ção à glicose mg/dl) – 100/100

Diagnóstico diferencial Situações com ânion gap elevado: intoxicações


(cianeto, salicilatos, ferro, estricnina, metanol), ce-
toacidose alcoólica, acidose láctica, uremia

Avaliação geral de pacientes com cetoacidose: veja tabela 10.3.


10-6

Avaliação inicial completa


Passar sonda nasogásrica em pacientes torporosos ou em coma
O2 nasal se PO2 < 80 mmHg
Controle de diurese
Monitoração glicêmica horária

Iniciar líquidos EV (SF a 0,9%)* Insulina regular


1 litro em infusão rápida 0,15 U/kg , EV (bolus)
1 litro em 1 hora 0,1 U/kg/h (infusão contínua)
1 litro em 2 horas
1 litro em 4 horas
Glicemia capilar 1/1 hora
EMERGÊNCIAS EM DIABETES MELLITUS

Choque Hipotensão Se glicemia não diminuir 50 a


70 mg/dl na primeira hora, du-
plicar a dose de insulina a cada
SF a 0,9% 1 l/h hora, até que queda horária
Avaliar expansores plasmáticos atinja esses valores.
Monitoração hemodinâmica

Avaliar Na+ sérico corrigido

Na+ ↑ Na+ normal Na+ ↓

SF a 0,45 % (4-14 ml /kg/h), SF a 0,9% (4-14 ml/kg/h),


dependendo da hidratação dependendo da hidratação

Quando glicemia ≤ 250 mg/dl

Hidratação: 250 ml de SG a 5% + 250 ml de SF a 0,45%, administrado a


150 a 250 ml /h
Insulina: 0,05 a 0,1 U/kg/h, EV
Manter glicemia entre 150 e 200 mg/dl, até que controle metabólico seja alcançado
(checar íons, ureia, creatinina e glicemia a cada 2 a 4 horas até estabilização)

*
Excessiva reposição de líquidos (mais de 5 litros em 8 horas) pode contribuir para edema cerebral ou
síndrome da angústia respiratória do adulto.

Figura 10.2 – Cetoacidose diabética em adultos.


10-7

Potássio Bicarbonato
K+<3,3 mEq/l pH > 7: não administrar
Parar insulina e administrar 40 pH 6,9-7: administrar 50 nmol de NaHCO3
mEq de K+ (2/3 de KCl e 1/3 (diluir em 200 ml de SF a 0,45% – 200 ml /h)
de KPO4) por hora, até K+ ≥ pH < 6,9: administrar 100 nmol de NaHCO3
3,3 (diluir em 400 ml de SF a 0,45% – 200 ml/h)

EMERGÊNCIAS EM DIABETES MELLITUS


K+ ≥ 3,3 e < 5 mEq/l Repetir administração de NaHCO3
Adicionar 20 a 30 mEq de K+ de 2/2 horas, até pH > 7,0
em cada litro de SF (2/3 de KCl
e 1/3 de KPO4) para manter K+
entre 4 e 5 mEq/l

K+ > 5 mEq/l
Não administrar K+; dosar de
2/2 horas

Assim que retornar à alimentação, iniciar insulina SC e manter insulina EV por


mais 1 a 2 horas
Reintroduzir insulina basal (NPH, glargina ou detemir)
10-8

Avaliação inicial completa


Passar sonda nasogástrica em pacientes
torporosos ou em coma
O2 nasal se PO2< 80 mmHg
Controle de diurese
Glicemia capilar de hora em hora

Iniciar líquidos EV (SF a 0,9%) Insulina regular


Inicial: 20 ml/kg em 30 a 60 minutos 0,1 U/kg, EV (bolus)
Reposição residual: 0,1 U/kg/h (infusão contínua), se glice-
EMERGÊNCIAS EM DIABETES MELLITUS

- até 20 kg: 5-7 ml/kg/h mia >300 mg/dl


- 20–40 kg: 4-7 ml/kg/h
- > 40 kg: reposição como adultos
Manter diurese acima de 5 ml/kg/h
Glicemia capilar 1/1 h

Quando glicemia ≤ 300 mg/dl, diminuir


infusão para 0,05 U/kg/h, até que pH ≥
7,25 e/ou ânion gap = 12±2

Quando glicemia ≤ 250 mg/dl

Insulina regular, SC, após normaliza-


ção do pH, a cada 4 a 6 horas, de
acordo com glicemias capilares:
Até 250 mg/dl = 0,2 U/kg
180 – 250 mg/dl = 0,1 U/kg
150 - 179 mg/dl = não aplicar
< 150 mg/dl = alimentação; repetir
glicemia em 2 horas

Hidratação: 250 ml de SG a 5% + 250


ml de SF a 0,45%, administrados a 60 a
Introduzir insulina basal (0,5 U/kg)
80 ml/kg/dia.
ou reintroduzir tratamento anterior
Manter glicemia entre 150 e 200 mg/dl,
na manhã seguinte à normalização
até que controle metabólico seja alcança-
do pH, se criança hidratada e acei-
do (checar íons, ureia, creatinina e glicemia
tando alimentação
a cada 2 a 4 horas até estabilização)

Figura 10.3 – Cetoacidose diabética em crianças e adolescentes.


10-9

Potássio: reposição precoce, se diurese Bicarbonato


presente
Administrar se pH < 7,1: metade

EMERGÊNCIAS EM DIABETES MELLITUS


K+ ≤ 4,5 mEq/l da dose diluída em água destilada,
Parar insulina e administrar 0,3 a 0,5 na proporção 1:1, em 2 horas
mEq/kg/h de K+ (2/3 de KCl e 1/3 de
KPO4) no início da segunda hora de Calcula-se a dose pela fórmula:
diurese BIC oferecido = (12 - BIC encon-
trado) x 0,3 x peso (kg)

K+ ≥ 4,5 a 6,0 mEq/l


Administrar 0,2 a 0,3 mEq/kg/h de K+ (2/3
de KCl e 1/3 de KPO4) no início da quarta
hora de diurese

K+ > 6 mEq/l
Não administrar K+; dosar de 2/2 horas

Déficit de água livre: CAD leve: 30 a 50 ml/kg; CAD moderada: 60 a 100 ml/kg; CAD grave: 90 a
150 ml/kg.
10-10

Tabela 10.2 – Estado hiperglicêmico hiperosmolar não cetótico (EHHNC)


Definição Hiperglicemia
Osmolalidade plasmática elevada
Acomete quase exclusivamente diabéticos tipo 2,
especialmente idosos

Fatores precipitantes Doença aguda: infecções, IAM, AVC, queimaduras e


hemorragias digestivas
Drogas: glicocorticoides, antipsicóticos (clozapina e
olanzapina), fenitoína, cocaína etc.
Consumo excessivo de bebida alcoólica
EMERGÊNCIAS EM DIABETES MELLITUS

Outros: hipertireoidismo, acromegalia, uremia, de-


sidratação, ingestão excessiva de alimentos com
açúcar

Sintomas e sinais Precedido por dias a semanas de poliúria, polidipsia,


fraqueza acentuada e alterações de consciência
Taquicardia
Alterações do sensório
Crises convulsivas ou sinais/sintomas de AVC
Hiper ou hipotermia
Desidratação grave
Hipotensão ou choque
Coma

Anormalidades laboratoriais Glicemia: elevada (em geral, 600 a 2.400 mg/dl)


Osmolalidade plasmática > 320
pH sanguíneo > 7,3
Cetonemia e cetonúria ≤ 1+
Bicarbonato: normal
Sódio sérico: normal, baixo ou alto
Potássio sérico: normal ou alto
Ureia/creatinina: elevadas, de acordo com grau de
desidratação

Osmolalidade plasmática Posm = 2(Na) + glicemia (mg/dl)/18


efetiva (Posm)

Na+ corrigido em relação à Na+ corrigido = (Na+) + 1,6 x glicose (mg/dl) -


glicose 100/100
*
Avaliação geral de pacientes com EHHNC (Tabela 10.1).
10-11

Avaliação inicial completa


Passar sonda nasogástrica em pacientes tor-
porosos ou em coma
O2 nasal se PO2< 80 mmHg
Controle de diurese
Glicemia de 1/1h

Potássio
Insulina regular K+ < 3,3 mEq/l
Iniciar líquidos EV (SF a 0,9%)*
0,15 U/kg, EV (bolus) Parar insulina e administrar
1 litro em infusão rápida
0,1 U/kg/h (infusão 40 mEq de K+ por hora
1 litro em 1 hora
contínua) até K+ ≥ 3,3

EMERGÊNCIAS EM DIABETES MELLITUS


SF a 0,45%: 500 ml/h - 3 l Glicemia capilar 1/1 hora K+ ≥ 3,3 e < 5 mEq/l
Adicionar 20 a 30 mEq
de K+ em cada litro de SF
Choque Hipotensão
para manter K+ entre 4 e
5 mEq/l
Se glicemia não diminuir
SF a 0,9%: 1l/h 50 a 70 mg/dl na primeira
Avaliar expansores plas- K+ > 5 mEq/l
hora, duplicar a dose de
máticos Não administrar K+. Dosar
insulina a cada hora, até
Monitoração hemodinâ- a cada 2 horas
que a queda horária atinja
mica esses valores

Avaliar Na+ sérico corrigido

Na+ ↑ Na+ normal Na+ ↓

SF a 0,45%, dependen- SF a 0,9%, dependen-


do da hidratação do da hidratação

Quando glicemia entre 250 e 300 mg/dl

Hidratação: 250 ml de SG a 5% + 250 ml


Dosar íons, ureia, creatinina e glicemia a
de SF a 0,45%, administrado a 250 a 500
cada 2 a 4 horas até estabilização
ml/h
Assim que retornar à alimentação, ini-
Insulina: 0,05 a 0,1 U/kg/h, EV
ciar insulina SC ou tratamento anterior e
Manter glicemia entre 250 e 300 mg/dl, até
acompanhar controle metabólico
que osmolalidade seja < 315 mOsm/l e
paciente consciente
Figura 10.4 – Estado hiperglicêmico hiperosmolar não cetótico.
10-12

Tabela 10.3 – Avaliação dos pacientes com CAD e EHHNC


Pesquisar a causa precipitante
Anamnese e exame físico
Radiografia de tórax
Urina rotina/Gram de gota não centrifugada/urocultura
ECG (descartar IAM e alterações por distúrbios hidroeletrolíticos)
Avaliação laboratorial
Hemograma
Gasometria arterial na primeira avaliação e venosa nas subsequentes
EMERGÊNCIAS EM DIABETES MELLITUS

Cetonemia e cetonúria
Glicemia plasmática
Íons
TGO, TGP, CPK
Avaliação da volemia
Débito urinário
Grau de desidratação
Avaliação neurológica
Diagnóstico diferencial com outras causas de alteração nos níveis de consciência,
principalmente quando osmolalidade plasmática < 320 mOsm/kg

Referências
Crises hiperglicêmicas agudas no diabetes mellitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2007.
p. 128-31.
Delaney MF, Zisman A, Kettyle WM. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar nonketotic
syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29: 683-705.
Kitabchi AE, et al. Hyperglycemic crisis in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 2739-48.
Yared Z, Chiasson JL. Ketoacidosis and the hyperosmolar hyperglycemic state in adult diabetic patients.
Diagnosis and treatment. Minerva Med 2003; 94(6): 409-18.
Fagan MJ, et al. Initial fluid resuscitation for patients with diabetic ketoacidosis: how dry are they? Clinical
Pediatrics 2008;47:851-5.
Capítulo 11: Tratamento da dislipidemia
Metas gerais do tratamento 11-2
Referências 11-5

TRATAMENTO DA DISLIPIDEMIA
11-2

TRATAMENTO DA DISLIPIDEMIA

Metas gerais do tratamento

LDL < 100 mg/dl


Triglicérides < 150 mg/dl
HDL > 40 mg/dl
Em pacientes com triglicérides > 200 mg/dl, deve-se considerar o “co-
lesterol não HDL”, ou seja, CT-HDL, cuja meta é ≤ 130 mg/dl.

Dosar lípides anual ou mais frequentemente, se necessário, para se alcançar metas


TRATAMENTO DA DISLIPIDEMIA

Mudanças de estilo de vida (MEV)


Redução na ingestão de gordura saturada, gordura trans, colesterol
Perda de peso (se necessária)
Aumento na atividade física

Doença cardiovascular

Sim

Iniciar estatina objetivando redução de 30% a 40% do LDL independentemente


do valor inicial
Pode-se optar por meta de LDL < 70 mg/dl

Se necessário, fibratos para obter TGC ≤ 150 mg/dl e HDL ≥ 40 mg/dl (50 mg/dl para mulheres)

Tratamento de escolha para redução de LDL são as estatinas, devendo-se


iniciar com doses moderadas a altas
Doses para início de tratamento:
Atorvastatina: 10 a 20 mg/dia
Rosuvastatina: 5 a 10 mg/dia
Sinvastatina: 20 a 40 mg/dia

Figura 11.1 – Tratamento da dislipidemia.


11-3

Recomendações nutricionais na dislipidemia (NCEP/ATPIII)

Gordura saturada* < 7% do VCT


Gordura poli-insaturada ≤ 10% do VCT
Gordura monoinsaturada ≤ 20% do VCT
Gordura total 25% a 35% do VCT
Carboidrato** 50% a 60% do VCT
Fibras 20 a 30 g/dia
Proteínas ± 15% do VCT

TRATAMENTO DA DISLIPIDEMIA
Colesterol < 200 mg/dia
Total de calorias Necessário para manter peso corporal normal
*
Deve-se evitar também consumo de gorduras trans.
**
Deve-se dar preferência para CHO derivados de alimentos ricos em CHO complexos, incluindo
grãos integrais, frutas e verduras.

Não

Objetivo primário: LDL< 100 mg/dl

< 40 anos > 40 anos

Se não atingir meta com MEV, iniciar Iniciar estatina objetivando redução de 30% a 40%
tratamento farmacológico do LDL, independentemente do valor inicial
11-4

Estatinas estão contraindicadas na gravidez.


Ezetimiba pode ser associada e auxiliar no alcance da meta de LDL, mas para
esse tipo de droga não existem dados de estudos clínicos demonstrando que a
associação seja mais eficaz que o uso isolado de estatina na prevenção de DCV.
Há poucos dados na literatura sobre tratamento de dislipidemia e preven-
ção de DCV em DM1, mas o consenso é que se deve adotar o mesmo critério
para esses pacientes.
Não há necessidade de monitorar enzimas hepáticas.
Se HDL < 40 mg/dl e LDL entre 100 e 129 mg/dl, pode-se usar um
fibrato ou niacina. A niacina é mais eficaz em aumentar o HDL, mas em altas
TRATAMENTO DA DISLIPIDEMIA

doses, pode causar hiperglicemia. Doses moderadas (750 a 2.000 mg/dia) po-
dem ser usadas, podendo ser necessário ajuste da medicação hipoglicemiante.
Em pacientes com alteração de HDL, LDL e TGC, pode-se associar estati-
na, fibratos e niacina, mas o risco de aumento de transaminases e de rabdomiólise
é maior com associação de fibratos e estatina. Esse risco parece ser maior com
o uso associado de genfibrozila do que com fenofibrato. Pode haver risco de
aumento de creatinina no sangue, especialmente com o uso de fenofibrato.
Quando o aumento for de TGC, se até 400 mg/dl, pode-se iniciar trata-
mento com estatina, caso não tenha resultado associar, ou substituir por fibrato
(neste caso, se colesterol não-HDL < 130).
Se TGC > 600 mg/dl, fibratos devem ser considerados a primeira escolha
no tratamento.
11-5

Tabela 11.1 – Fibratos disponíveis para tratamento de hipertrigliceridemia


Princípio ativo Produto Dosagem Posologia usual
referência disponível
Genfibrozila Lopid® 600 e 900 mg 1.200 mg, duas vezes ao dia
(antes do café da manhã e jantar)
Bezafibrato Cedur retard® 400 mg Uma vez ao dia
(jantar ou principal refeição)
Fenofibrato Lipanon® 250 mg Uma vez ao dia
(jantar ou principal refeição)
Fenofibrato Lipidil® 200 mg Uma vez ao dia
micronizado (jantar ou principal refeição)

TRATAMENTO DA DISLIPIDEMIA
Ciprofibrato Lipless® 100 mg Uma vez ao dia
(jantar ou principal refeição)
Etofibrato Tricerol® 500 mg Uma vez ao dia
(jantar ou principal refeição)

Referências
National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults: Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treat-
ment Panel III). JAMA 2001; 285:2486–97.
Standards of Medical Care in Diabetes – 2009. American Diabetes Association. Diabetes Care 2009;32(Suppl.1):
S13-S61.
Capítulo 12: Complicações renais
Conduta nas complicações renais 12-2
Anormalidade de excreção da albumina 12-4
Estágios da doença renal diabética 12-4
Referências 12-5

COMPLICAÇÕES RENAIS
COMPLICAÇÕES RENAIS 12-2

Condutas nas complicações renais


Nefropatia ocorre em 20% a 40% dos pacientes com diabetes, sendo a principal causa de insuficiência renal dialítica.

Microalbuminúria: 30 a 299 mg/24 h Marcador de estágio inicial da nefropatia


Marcador de alto risco CV

Se macroalbuminúria: > 300 mg/24 h Risco de progressão para doença dialítica em anos

Para reduzir risco ou retardar progressão

Otimizar controle de:


- glicemia
- pressão arterial
Medida da relação albumina/creatinina na amostra de uri-
Rastrear na gravidez com
na (escolha)*
diabetes: microalbuminúria
Rastreamento Urina de 24 h, avaliando também a clearance de creatinina
na ausência de ITU é forte
Coleta de urina por período determinado (4 h, 12 h etc.)
preditor de pré-eclampsia

Creatinina sérica anualmente para estimar RFG em


todos os diabéticos adultos, independentemente
da excreção de albumina
Redução de ingestão de proteína para:
Tratamento: micro ou macroalbuminúria – 0,8 a 1,0 g/kg/dia: estágios mais iniciais
– 0,8 g/kg/dia: estágios mais tardios

IECA ou BRA
Acompanhar K+
(contraindicados na gravidez) Para controle da HAS
Bloqueadores de canais de cálcio não-dii-
dropiridínicos
PA alta, apesar de IECA e BRA ou Intolerância a IECA/BRA? Betabloqueadores
Diuréticos

Bloqueadores de canais de cálcio diidropiridínicos Se persiste albuminúria ou nefropatia

Droga Dose Inicial Dose máx. diária


Continuar monitorizando microalbuminúria e nefropatia
Nifedipina (Adalat®) 10 mg TID 120 mg
Felodipina (Splendil®) 2,5 a 5 mg MID 10 mg
Amlodipina (Norvasc®) 2,5 mg MID 10 mg Encaminhar para nefro se:
RFG < 60 ml/h
Dificuldade no controle da HAS
Hipercalemia
*
O teste é sujeito à variabilidade. Dois ou três resultados elevados em 6 meses para confirmar diagnóstico de microalbuminúria.

Figura 12.1 – Conduta nas complicações renais.

COMPLICAÇÕES RENAIS
12-3
12-4

Tabela 12.1 – Anormalidade de excreção da albumina


24 h 12 h Amostra (mg/mg de creatinina)
Normal < 30 < 20 < 0,03
Microalbuminúria 30-300 20-200 0,03-0,3
Macroalbuminúria > 300 > 200 > 0,3

Tabela 12.2 – Estágios da doença renal diabética


Estágios Descrição RFG (ml/min por 1,73m2 Excreção urinária Prevenção e
da superfície corpórea) da albumina tratamento
1 Dano renal com ≥ 90 Não fumar
RFG normal ou Controle HAS e
diminuído < 30 mg/24 h glicêmico
2 Dano renal com 60-89 < 0,03 mg/mg Tratamento da
RFG pouco creatinina obesidade e
diminuído dislipidemia
COMPLICAÇÕES RENAIS

Evitar excesso de
proteína na dieta

3 RFG moderada- 30-59 Mesmos anteriores


mente diminuído e ainda:
30-300 mg/dia – uso de IECA/
4 RFG gravemente 15-29 > 300 mg/dia
diminuído BRA
– ingestão protéica
0,6-0,8 g/kg/dia
5 Falência renal < 15 ou diálise - Diálise, transplante

A microalbuminúria deve ser solicitada para todos DM1 5 anos após o diagnós-
tico e em todos os DM2, desde a primeira consulta.
Causas de falso-positivo na microalbuminúria:
– exercício físico nas últimas 24 horas;
– infecção;
– febre;
– ICC;
– hiperglicemia;

– HAS descontrolada;

Quando ritmo de filtração glomerular < 60 ml/min, avaliar anemia, desnutrição e


doença osteometabólica.Há evidências de que a associação de IECA com BRA, utiliza-
da para redução da proteinúria, aumente a taxa de progressão da insuficiência renal.
12-5

Referências
American Diabetes Association. Diabetic Nephropathy (Position Statement). Diabetes Care 2004;27:S79-S83.
Standards of Medical Care in Diabetes-2009. Diabetes Care 2009;32(Suppl I):S13-S61.
Gross JL, De Azevedo MJ, Silveiro SP, et al. Diabetic nephropathy: diagnosis, prevention, and treatment. Diabetes
Care 2005;28:164-76.
Mann JFE, Shmieder RE, McQueen M, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high
vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomized, double-blind, controlled trial. Lancet 2008;
372:547-553.
Arici M, Erdem Y. Dual Blockade of the Renin-Angiotensin System for Cardiorenal Protection: An update.
American Journal of Kidney Diseases 2009; 53: 332-345.

COMPLICAÇÕES RENAIS
Capítulo 13: Hipertensão arterial e doença coronariana no
diabetes mellitus

HIPERTENSÃO ARTERIAL E DOENÇA CORONARIANA NO DIABETES MELLITUS


Hipertensão arterial 13-2
Tratamento medicamentoso: princípios gerais 13-4
Anti-hipertensivos disponíveis no Brasil 13-4
Indicações da MAPA (Medida Ambulatorial da Pressão Arterial) 13-9
Achados que sugerem hipertensão arterial secundária 13-9
Indicações para testes cardíacos em pacientes com diabetes mellitus 13-10
Testes para avaliação de doenças coronarianas 13-11
Uso de agentes antiplaquetários no diabetes mellitus 13-12
Referências 13-13
13-2

HIPERTENSÃO ARTERIAL E DOENÇA CORONARIANA NO


DIABETES MELLITUS
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DOENÇA CORONARIANA NO DIABETES MELLITUS

Diagnóstico
PAS ≥130 mmHg e/ou PAD ≥ 80
Hipertensão arterial
mmHg, em duas ocasiões, com interva-
lo mínimo de 1 semana1

Modificações no estilo de vida


Redução do peso corporal
Redução da ingestão de sódio para <
2,4 g/dia
Atividade física regular
Limitar o consumo de bebidas alcoólicas Tratamento medicamentoso
a 30 ml de etanol para os homens (720 Preferencialmente IECA ou BRA2
ml de cerveja, 240 ml de vinho ou 60 ml
de bebida destilada) e à metade dessas
quantidades para as mulheres Resposta inadequada
Abandono do tabagismo

Aumentar as doses e/ou acrescentar HCTZ3 (25 mg/dia)

Resposta inadequada

Manter IECA ou BRAs e HCTZ, e acrescentar um ACC4


(preferencialmente diidropiridínicos)

Resposta inadequada

Aumentar a dose de ACC e, se necessário, acrescentar


um betabloqueador cardiosseletivo

Resposta inadequada

Avaliar hipertensão secundária**

1
Pela classificação do VII Joint de Hipertensão Arterial, o ponto de corte para HAS é ≥ 140 x 90 mmHg, mas
esse valor não se aplica a indivíduos diabéticos.
2
Em diabéticos tipo 1, com HAS e algum grau de albuminúria, IECAs (inibidores da enzima conversora de
angiotensina) têm demonstrado retardar a progressão da nefropatia; em diabéticos tipo 2 com HAS e micro-
albuminúria, IECA ou BRAs (bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II) têm demonstrado retardar
Figura 13.1 – Conduta na hipertensão arterial.
13-3

Rastreamento
Anamnese com ênfase nos fatores de risco cardiovascular, presença de complicações
diabéticas e cardiovasculares

HIPERTENSÃO ARTERIAL E DOENÇA CORONARIANA NO DIABETES MELLITUS


Medida da PA: paciente de pé e deitado, duas determinações em cada posição, com
manguito apropriado ao braço do paciente
Atenção às variações de PA em ortostatismo na presença de neuropatia autonômica
Avaliar sinais indicativos de hipertensão secundária (síndrome de Cushing, acromegalia)
Avaliação inicial
EAS, glicemia de jejum e perfil lipídico, função renal e íons, ECG de repouso
Avaliação complementar
MAPA-24 horas, ecoDopplercardiograma, teste de esforço*

PA <130/80 mmHg: manter tratamento, reforçar mudanças no estilo de vida

PA < 130/80 mmHg: manter tratamento

PA < 130/80 mmHg: manter tratamento

PA < 130/80 mmHg: manter tratamento

a progressão para macroalbuminúria; em diabéticos tipo 2, com HAS, macroalbuminúria e insuficiência renal,
BRAs têm demonstrado retardar a progressão para nefropatia. BRA são a opção de escolha em caso de
intolerância aos IECA (tosse seca é observada em 30% dos casos).
3
Hidroclorotiazida; 4 Antagonista dos canais de cálcio (ACC).
* Tabela 13.5. ** Tabela 13.6.
13-4

Tabela 13.1 – Tratamento medicamentoso: princípios gerais


O medicamento deve ser eficaz por via oral
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DOENÇA CORONARIANA NO DIABETES MELLITUS

Deve ser bem tolerado, não causar disfunção sexual, nem interferir negativamente
no perfil glicêmico e lipídico
Deve ser útil na prevenção de complicações micro e macrovasculares
Deve permitir a administração do menor número possível de tomadas diárias,
com preferência por aqueles com posologia de dose única diária
O tratamento deve ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para
cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente e/ou associar-se a
outro hipotensor de classe farmacológica diferente (deve-se considerar que quanto
maior a dose, maiores as probabilidades de surgirem efeitos indesejáveis)
Respeitar um período mínimo de 4 semanas para o aumento da dose e/ou a
associação de drogas, salvo em situações especiais
Instruir o paciente sobre a doença, os efeitos colaterais dos medicamentos utiliza-
dos e os objetivos terapêuticos
Considerar as condições socioeconômicas

Tabela 13.2 – Anti-hipertensivos disponíveis no Brasil


Medicamentos Posologia (mg) Número de tomadas/dia
Mínima Máxima
Diuréticos
Tiazídicos
Clortalidona 12,5 25 1
Hidroclorotiazida 12,5 25 1
Indapamida 2,5 5 1
Indapamida SR*** 1,5 5 1
Alça
Bumetamida 0,5 ** 1-2
Furosemida 20 ** 1-2
Piretanida 6 12 1
Poupadores de potássio
Amilorida* 2,5 5 1
Espironolactona 50 200 1-2
Triantereno* 50 100 1
Continua
13-5
Continuação da tabela 13.2
Tabela 13.2 – Anti-hipertensivos disponíveis no Brasil
Medicamentos Posologia (mg) Número de tomadas/dia

HIPERTENSÃO ARTERIAL E DOENÇA CORONARIANA NO DIABETES MELLITUS


Mínima Máxima
Inibidores adrenérgicos
Ação central
Alfametildopa 500 1.500 2-3
Clonidina 0,2 0,6 2-3
Guanabenzo 4 12 2-3
Moxonidina 0,2 0,6 1
Rilmenidina 1 2 1
Reserpina 0,1 0,25 1-2
Betabloqueadores
Atenolol 25 100 1-2
Bisoprolol 2,5 10 1-2
Metoprolol/metoprolol 50 200 1-2
(ZOK)***
Nadolol 40 120 1
Propranolol**/propranolol 40/80 240/160 2-3/1-2
(LA)***
Pindolol 10 40 2
Alfabloqueadores
Doxazosina 1 16 1
Prazosina 1 20 2-3
Prazosina XL*** 4 8 1
Terazosina 1 20 1-2
Alfabloqueadores e betabloqueadores
Carvedilol 12,5 50 1-2
Bloqueadores dos canais de cálcio
Fenilalquilaminas
Verapamil Retard*** 120 480 1-2
Benzotiazepinas
Diltiazem AP, SR ou CO*** 180 480 1-2
Diidropiridinas
Anlodipino 2,5 10 1
Continua
13-6
Continuação da tabela 13.2

Tabela 13.2 – Anti-hipertensivos disponíveis no Brasil


Medicamentos Posologia (mg) Número de tomadas/dia
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DOENÇA CORONARIANA NO DIABETES MELLITUS

Mínima Máxima
Felodipino 5 20 1-2
Isradipino 2,5 20 2
Lacidipino 2 8 1
Nifedipino Oros*** 20 60 1
Nifedipino Retard*** 20 40 2
Nisoldipino 5 40 1-2
Nitrendipino 10 40 2-3
Lercanidipino 10 30 1
Manidipino 10 20 1
Inibidores da ECA
Benazepril 5 20 1
Captopril 25 150 2-3
Cilazapril 2,5 5 1
Delapril 15 30 1-2
Enalapril 5 40 1-2
Fosinopril 10 20 1
Lisinopril 5 20 1
Perindopril 4 8 1
Bloqueadores do receptor AT1
Candesartana 8 16 1
Irbesartana 150 300 1
Losartana 25 100 1
Olmesartana 20 40 1
Telmisartana 40 80 1
Valsartana 80 160 1
Inibidor direto de renina
Aliskireno 150 300 1
Vasodilatadores de ação direta
Hidralazina 50 200 2-3
Minoxidil 2,5 80 2-3
13-7

Tabela 13.3 – Associações fixas de anti-hipertensivos disponíveis no Brasil


Associações Posologia (mg)

HIPERTENSÃO ARTERIAL E DOENÇA CORONARIANA NO DIABETES MELLITUS


Diurético + diurético
Clortalidona + amilorida 25 + 5
50 + 5
Espironolactona + hidroclorotiazida 50 + 50
Furosemida + amilorida 40 + 10
Furosemida + espironolactona 20 + 100
Furosemida + triantereno 40 + 50
Hidroclorotiazida + amilorida 25 + 2,5
50 + 5
Hidroclorotiazida + triantereno 50 + 50
Inibidor adrenérgico + diurético
Ação central + diurético
Alfametildopa + hidroclorotiazida 250 + 25
250 + 15
Reserpina + clortalidona 0,25 + 50
Reserpina + diidralazina + hidroclorotiazida 0,1 + 10 + 10
Betabloqueador + diuréticos
Atenolol + clortalidona 25 + 12,5
50 + 12,5
100 + 25
Bisoprolol + hidroclorotiazida 2,5 + 6,25
5 + 6,25
10 + 6,25
Metoprolol + hidroclorotiazida 50 + 25
100 + 25
100 + 12,5
Metoprolol ZOK *** + hidroclorotiazida 100 + 12,5
Pindolol + clopamida 10 + 5
Propranolol + hidroclorotiazida 40 + 25
80 + 25
Bloqueadores do receptor AT1 + diurético
Candesartana + hidroclorotiazida 8 + 12,5
16 + 12,5

Continua
13-8
Continuação da tabela 13.3

Tabela 13.3 – Associações fixas de anti-hipertensivos disponíveis no Brasil


Associações Posologia (mg)
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DOENÇA CORONARIANA NO DIABETES MELLITUS

Irbesartana + hidroclorotiazida 150 + 12,5


300 + 12,5
Losartana + hidroclorotiazida 50 + 12,5
100 + 25
Olmesartana + hidroclorotiazida 20 + 12,5
40 + 12,5
40 + 25
Telmisartana + hidroclorotiazida 40 + 12,5
80 + 12,5
Valsartana + hidroclorotiazida 80 + 12,5
160 + 12,5
160 + 25
Inibidores da ECA + diuréticos
Benazepril + hidroclorotiazida 5 + 6,25
10 + 12,5
Captopril + hidroclorotiazida 50 + 25
Cilazapril + hidroclorotiazida 5 + 12,5
Enalapril + hidroclorotiazida 10 + 25
20 + 12,5
Fosinopril + hidroclorotiazida 10 + 12,5
Lisinopril + hidroclorotiazida 10 + 12,5
20 + 12,5
Ramipril + hidroclorotiazida 5 + 12,5
Bloqueadores dos canais de cálcio + betabloqueador
Nifedipino + atenolol 10 + 25
20 + 50
Anlodipino + atenolol 5 + 25
5 + 50
Bloqueadores dos canais de cálcio + inibidores da ECA
Anlodipino + enalapril 2,5 + 10
5 + 10
5 + 20
Anlodipino + ramipril 2,5 + 5
5+5
Manidipino + delapril 10 + 30
Continua
13-9
Continuação da tabela 13.3
Tabela 13.3 – Associações fixas de anti-hipertensivos disponíveis no Brasil
Associações Posologia (mg)

HIPERTENSÃO ARTERIAL E DOENÇA CORONARIANA NO DIABETES MELLITUS


Bloqueadores dos canais de cálcio + bloqueadores do receptor AT1
Anlodipino + losartana 2,5 + 50
5 + 100
*
Medicamentos comercializados apenas em associações a outro anti-hipertensivos.
**
Dose máxima variável de acordo com a indicação médica.
***
Retard, SR, ZOK, Oros, XL, LA, Ap, SR e CD: formas farmacêuticas de liberação prolongada ou controlada.

Tabela 13.4 - Indicações da MAPA (medida ambulatorial da pressão arterial)


Suspeita de hipertensão do avental branco
Avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva
a) Quando a pressão arterial casual permanecer elevada, apesar da otimização do
tratamento anti-hipertensivo, para diagnóstico de hipertensão arterial resistente
ou efeito do avental branco
b) Quando a pressão arterial casual estiver controlada e houver indícios da per-
sistência ou da progressão de lesão de órgãos-alvo
Avaliação de normotensos com lesão de órgãos-alvo
Avaliação de sintomas, principalmente hipotensão

Tabela 13.5 – Achados que sugerem hipertensão arterial secundária


Achados Suspeita diagnóstica Estudos diagnósticos
adicionais
Ronco, sonolência diurna, obesidade Apneia obstrutiva do sono Polissonografia
Hipertensão resistente ao tra- Hiperaldosteronismo Relação aldosterona/renina
tamento ou hipertensão com primário
hipopotassemia ou hipertensão
com tumor abdominal
Sódio plasmático normal alto, Aldosteronismo Relação aldosterona/renina,
hipopotassemia tomografia de adrenais
Insuficiência renal, doença Doença renal parenqui- Taxa de filtração glomerular,
cardiovascular aterosclerótica, matosa ultrassonografia renal
edema, ureia elevada, creatinina
elevada, proteinúria/hematúria
Sopro sistólico/diastólico abdo- Doença renovascular Angiografia por ressonância
minal, edema pulmonar súbito, magnética ou tomografia
alterações de função renal por computadorizada, ultras-
medicamentos sonografia com Doppler,
renograma, arteriografia renal
Continua
13-10 Continuação da tabela 13.5
Tabela 13.5 – Achados que sugerem hipertensão arterial secundária
Achados Suspeita Estudos diagnósticos
diagnóstica adicionais
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DOENÇA CORONARIANA NO DIABETES MELLITUS

Uso de simpaticomiméticos, Catecolaminas Confirmar normotensão na


perioperatório, estresse agudo, em excesso ausência de catecolaminas
taquicardia
Pulsos femorais reduzidos ou retardados, Coarctação da Doppler ou tomografia
raios-X de tórax anormal aorta computadorizada da aorta

Ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsu- Síndrome de Cortisol basal e após


tismo, amenorreia, face em “lua cheia”, Cushing teste de supressão com
“corcova” dorsal, estrias purpúricas, dexametasona
obesidade central, hipopotassemia
Uso de medicamentos/substâncias pró- Efeito adverso Eliminar uso do medica-
hipertensivas de medica- mento, se possível
mento/subs-
tância
Ingestão elevada de sal, abuso de Efeito de esti- Tentar modificação
álcool, obesidade los de vida dietética

Hipertensão paroxística, cefaleias, Feocromoci- Catecolaminas e metabó-


sudorese, palpitações, taquicardia toma litos de catecolaminas em
sangue e urina
Fadiga, ganho de peso, perda de ca- Hipotireoi- Dosagem de TSH
belo, hipertensão diastólica, fraqueza dismo
muscular
Intolerância ao calor, perda de peso, pal- Hipertireoi- Dosagem de TSH
pitações, hipertensão sistólica, exoftalmia, dismo
tremores, taquicardia
Litíase urinária, osteoporose, depressão, Hiperparati- Dosagem do cálcio sérico e
letargia, fraqueza muscular reoidismo níveis de PTH

Cefaleias, fadiga, problemas visuais, Acromegalia Dosagem do hormônio do


aumento de mãos, pés e língua crescimento

Tabela 13.6 – Indicações para testes cardíacos em pacientes com diabetes mellitus
Sintomas cardíacos típicos e atípicos
ECG de repouso sugestivo de isquemia ou infarto
Doença arterial periférica ou cardíaca
Indivíduos > 35 anos, sedentários, que planejam começar atividade física vigorosa
Dois ou mais dos fatores de risco abaixo, além do diabetes:
a) Colesterol total ≥ 240 mg/dl, LDL-c ≥ 160 mg/dl ou HDL- c ≤ 35 mg/dl
b) PA ≥ 140/90 mmHg
c) Tabagismo
d) História familiar de DAC prematura
e) Presença de micro ou macroalbuminúria
Tabela 13.7 – Testes para avaliação de doenças coronarianas
ECG de repouso Pode fornecer as primeiras informações quanto ao diagnóstico de coronariopatia (IAM prévio não diagnosticado)
Alterações de onda T ou no segmento ST podem revelar isquemia miocárdica aguda ou crônica, assim como a presença
de onda QS ou QR com onda T negativa revela sequela de infarto do miocárdio prévio, principalmente se não eram
encontradas em exames anteriores
Limitações: alterações de repolarização não implicam obrigatoriamente isquemia miocárdica, podendo estar presentes
na sobrecarga ventricular esquerda, nos distúrbios eletrolíticos e por ação de medicamentos; ECG normal não exclui a
presença de lesões obstrutivas coronarianas
Teste ergométrico Método de escolha para investigação inicial de doença coronariana
Na ausência de alterações de onda T e segmento ST no ECG de repouso, o teste ergométrico apresenta sensibilidade e
especificidade satisfatórias para avaliação no paciente com risco de eventos isquêmicos miocárdicos
Limitações: pacientes submetidos à revascularização miocárdica, alterações prévias no ECG de repouso e/ou presença de
bloqueios de ramo; não se aplica a pacientes com baixa capacidade a exercício (neuropatia diabética, pé diabético, DAP)
ou que apresentem hipotensão ao exercício
Teste ergométrico associado Em caso de impossibilidade de realização do teste de esforço (pacientes submetidos à revascularização miocárdica,
à cintilografia miocárdica com alterações prévias no ECG de repouso e/ou presença de bloqueios de ramo)
metóxi-isobutil isonitrila (MIBI) Permite quantificar e localizar anormalidades de perfusão

Cintilografia miocárdica com Na impossibilidade de o paciente realizar esforço físico


MIBI e dipiridamol
Ecocardiograma de repouso Identificação de sequela de infartos cicatrizados pela visualização de alterações contráteis no ventrículo esquerdo; quan-
tificação da função ventricular
EcoDopplercardiograma sob Avaliação da contratilidade segmentar do ventrículo esquerdo sob estresse farmacológico com dobutamina, para análise
estresse farmacológico de isquemia miocárdica e viabilidade miocárdica
EcoDopplercardiograma Realizado com sonda esofágica para avaliação mais acurada de patologias cardíacas específicas: origem de fonte embólica
transesofágico intracardíaca, próteses valvares, estenoses e regurgitações valvares, cardiopatias congênitas do adulto e patologias da aorta
Cinecoronariografia Em presença de isquemia silenciosa, com o objetivo de se avaliar a extensão da doença aterosclerótica e estabelecer o
melhor tratamento

HIPERTENSÃO ARTERIAL E DOENÇA CORONARIANA NO DIABETES MELLITUS


13-11
13-12

Tabela 13.8 – Uso de agentes antiplaquetários no diabetes mellitus


Aspirina (doses: 75 a 162 mg/dia)
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DOENÇA CORONARIANA NO DIABETES MELLITUS

Prevenção primária*
- Diabéticos com mais de 40 anos e com fatores de risco cardiovascular adicionais:
a) Hipertensão
b) Micro ou macroalbuminúria
c) Dislipidemia
d) Tabagismo
e) História familiar de DAC
Considerar aspirina entre os 30 e 40 anos, na presença de outros fatores de risco car-
diovascular.
Não está recomendada para < 21 anos, pelo risco de síndrome de Reye
Prevenção secundária
História de IAM ou angina. Bypass vascular, AVC isquêmico ou AIT, DAP, claudicação in-
termitente
Contraindicações
Alergia, tendência a sangramentos, terapia anticoagulante, sangramento gastrointestinal
recente e doença hepática ativa
Observações
Aspirina não se associa a aumento do risco para hemorragia vítrea ou de retina; os riscos não
são dose-dependentes; desintegração entérica não reduz risco de sangramento gastrointes-
tinal
Ticlopidina (dose: 250 mg, duas vezes/dia)
Não comprovado se efeitos são superiores ou inferiores à aspirina
Efeitos colaterais: dispepsia, flatulência, náusea e vômitos
Risco de neutropenia (necessidade de hemograma periódico)
Clopidogrel (dose: 75 mg/dia)
Substituto da aspirina, em caso de alergia
*
Dois grandes estudos multicêntricos randomizados recentes não evidenciaram benefício do uso de AAS para
prevenção primária de eventos cardiovasculares em pacientes diabéticos. Apesar da magnitude do benefício
nos pacientes em prevenção secundária, esse benefício não foi ainda confirmado em estudos clínicos para a
prevenção primária. Apesar disso, os principais consensos da área mantêm a indicação de AAS a pacientes
considerados de alto risco, mesmo sem história de DCV prévia (prevenção primária).
13-13

Referências
American Diabetes Association. Aspirin therapy in diabetes (Position Statement). Diabetes Care 2004;
27 (suppl. 72-7).

HIPERTENSÃO ARTERIAL E DOENÇA CORONARIANA NO DIABETES MELLITUS


Almeda FQ, Karon TT, Nathan S, Klavinsky CJ. Silent myocardial ischemia: concepts and controversies. Am
J Med 2004;116:112-8.
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Heart Disease in People with Diabetes. Diabetes Care 1998;21(9):1551-9.
Belch J, et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial
randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptoma-
tic peripheral arterial disease. BMJ 2008;337;a1840.
Grundy SM, Benjamim IJ, Burke GL, et al. Diabetes and cardiovascular disease: a statement for healthcare
professionals from the American Heart Association. Circulation 1999;100:1134-46.
Ogawa H, et al. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type
2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008;300(18):2134-41.
Standards of Medical Care in Diabetes-2009. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl I): S13-S61.
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treat-
ment of High Blood Pressure. National Institutes of Health 2004.
Tratamento de crianças e adolescentes com diabetes tipo 1. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Dia-
betes 2007. p. 74-9.
Wackers FJ, Young LH, Inzucchi SE, et al. Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic
subjects. Diabetes Care 2004; 27(8):1954-61.
Capítulo 14: Retinopatia diabética
Fatores de risco 14-2
Esquema recomendado para exames oftalmológicos em diabéticos 14-2
Classificação da retinopatia diabética 14-3
Referências 14-4

RETINOPATIA DIABÉTICA
14-2

RETINOPATIA DIABÉTICA

Tabela 14.1 – Fatores de risco

Duração do diabetes > 5 anos

Hiperglicemia persistente

Hipertensão arterial

Dislipidemia

Nefropatia diabética

Puberdade
RETINOPATIA DIABÉTICA

Gravidez

Cirurgia de catarata

Uveítes

Tabela 14.2 – Esquema recomendado para exames oftalmológicos em diabéticos


Grupo de pacientes Primeiro exame Intervalo para
oftalmológico avaliações subsequentes

Diabetes tipo 1 3 a 5 anos após o diag- Anual, podendo ser menor, de


nóstico, a partir dos 10 acordo com o grau de retino-
anos de idade patia encontrado, ou maior, por
indicação do oftalmologista
Diabetes tipo 2 Ao diagnóstico

Grávidas com diabe- Antes da concepção Na dependência dos resultados


tes pré-gestacional* e durante o primeiro do primeiro trimestre
trimestre
*
Diabetes gestacional não implica risco para retinopatia diabética, não se aplicando essas orien-
tações.
Tabela 14.3 – Classificação da retinopatia diabética
Estágio Lesão Significado/acompanhamento/tratamento

Sem retinopatia Não apresenta lesões Acompanhamento anual com oftalmologista especialista em retina
Retinopatia diabética Microaneurismas Lesões com baixa chance de evolução para cegueira; acompanha-
não proliferativa leve Hemorragias intrarretinianas leves em menos de 4 quadrantes do FO * mento em 6 a 12 meses com oftalmologista especialista em retina
Exsudatos duros
Retinopatia diabética Microaneurismas Lesões mais graves, com necessidade de acompanhamento oftalmo-
não proliferativa Hemorragias intrarretinianas moderadas em 4 quadrantes do FO lógico, com intervalo de 6 a 12 meses
moderada Exsudatos duros
Retinopatia diabética Microaneurismas Alta chance de evolução para cegueira; tratamento com fotocoagu-
não proliferativa severa Hemorragias intrarretinianas severas em 4 quadrantes do FO lação deve ser considerado. Acompanhamento oftalmológico com
Exsudatos moles intervalo de 3 a 4 meses
Retinopatia diabética Anormalidades microvasculares intraretinianas (AMIRs) Alta chance de evolução para cegueira e o paciente deve ser sub-
proliferativa Neovascularização metido à fotocoagulação. Acompanhamento oftalmológico com
intervalo de 3 a 4 meses
Fibrose
Opções de tratamento
Hemorragia vítrea Vitrectomia para remoção do humor vítreo
Descolamento da retina por tração Reparar descolamento de retina
Atrofia óptica terminal Inibidores da neovascularização**
Glaucoma neovascular
O estadiamento da maculopatia deve constar na classificação, sendo independente do grau de retinopatia***
Sem maculopatia Não apresenta lesões próximas à mácula Não necessita de cuidados adicionais
Maculopatia Alterações próximas à mácula, mas não apresentam risco de perda visual Não necessita de cuidados adicionais. Acompanhamento oftalmo-
aparentemente presente lógico em 3 a 4 meses
Maculopatia presente Se não realizada fotocoagulação, a chance de perda visual é grande.
Alterações próximas à mácula
Acompanhamento oftalmológico em 3 a 4 meses
*
FO: exame de fundo de olho. ** Hoje estão disponíveis três drogas inibidoras de neovascularização: o ranibizumab (Lucentis®), o bevacizumab (Avastin®) e o pegaptanib (Macugen®). O
Avastin e o Lucentis são anticorpos monoclonais humanizados que agem contra todos os tipos de VEGF, enquanto o Macugen é um oligonucleotídeo peguilado modificado, ou seja, uma
droga desenvolvida em laboratório, que age especificamente contra o principal VEGF da retina humana.Todos são aplicados em injeções intravítreas com intervalos de 4 a 6 semanas. A
injeção intravítrea está relacionada a risco de endoftalmite de 0,3%/injeção. Mais estudos são ainda necessários para que se determine a segurança do uso de repetidas injeções, muitas vezes
necessárias para um bom resultado e também impacto da descontinuação do tratamento na evolução futura da doença e da visão. *** Maculopatia diabética designa envolvimento da mácula
por edema (maculopatia exsudativa) ou por falta de perfusão capilar (maculopatia isquêmica), representando as causas mais comuns de perda da visão central em diabéticos.

RETINOPATIA DIABÉTICA
14-3
14-4

Metas do tratamento

HbA1c < 7%
PA < 125/75 mmHg
Melhorar a visão; prevenir ou retardar a progressão da retinopatia

Monitoração

Orientar o paciente a relatar déficit da acuidade visual, visão turva ou


outras alterações.

Referências
Chibber R, Chibber S, Kohmer EM. 21st century treatment of diabetic retinopathy. Expert Rev Endocrinol
Metab 2007;2(5):623-31.
RETINOPATIA DIABÉTICA

Porta M, Bandello F. Diabetic retinopathy. A clinical update. Diabetologia 2002;45(12):1617-34.


Retinopatia diabética. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2007. p. 104-6.
Capítulo 15: Neuropatia diabética
Diagnóstico e classificação 15-2
Acompanhamento 15-7
Pé diabético 15-10
Avaliação clínica 15-12
Investigação da neuropatia 15-14
Exames complementares 15-16
Referências 15-18

NEUROPATIA DIABÉTICA
15-2

NEUROPATIA DIABÉTICA

Fatores de risco

– Duração do diabetes.
– Hiperglicemia persistente.
– Hipertensão arterial.
– Hipercolesterolemia.
Metas

– Controle glicêmico, pressórico e da dislipidemia;


– Prevenir ou retardar a progressão da neuropatia clínica.

Tabela 15.1 – Neuropatia diabética: diagnóstico e classificação


NEUROPATIA DIABÉTICA

Diagnóstico Manifestações clínicas Opções de tratamento/


acompanhamento
Polineuropatia simétrica generalizada
Aguda Início agudo ou subagudo, durante Controle glicêmico
descompensação metabólica (p. ex. Tratar dor com analgésicos
cetoacidose) ou após melhora brusca comuns
do controle glicêmico
Parestesias e dor em queimação, lanci-
nante, em pernas e pés, com exa-
cerbação noturna e durante o repou-
so; hiperalgesia; choques, agulhadas e
alodínea de contato

Sensitivo-motora Envolvimento inicial dos membros infe- Tratar dor com analgésicos
crônica* riores, a partir dos dedos dos pés, com comuns
evolução no sentido distal-proximal Antidepressivos, anticonvul-
até atingir segmentos superiores sivantes
Parestesias e dor em queimação, lanci- Orientações sobre cuidados
nante, em pernas e pés, com exa- diários com os pés (Anexo
cerbação noturna e durante o repouso, 6)
melhorando com os movimentos; hi-
peralgesia, choques, agulhadas e
alodínea de contato, esfriamento/
aquecimento alternados, cãibras,
fraqueza muscular

Continua
15-3
Continuação da tabela 15.1
Tabela 15.1 – Neuropatia diabética: diagnóstico e classificação
Diagnóstico Manifestações clínicas Opções de tratamento/
acompanhamento
Sensitivo-motora Estágios avançados: deformidades
crônica* (dedos em garra e em martelo,
proeminências, acentuação do arco),
atrofia da musculatura interóssea em
mãos e pés, limitação da extensibili-
dade articular, marcha atáxica
Neuropatia autonômica
Periférica Vasodilatação dorsal dos pés, edema, Lubrificantes e emolientes
anidrose, sudorese diminuída em ex- de pele
tremidades inferiores, artropatia de Orientações sobre cuidados
Charcot diários com os pés
Charcot: repouso, botas com

NEUROPATIA DIABÉTICA
gesso laminado ou de con-
tato total

Cardiovascula- Hipotensão ortostática (queda da PAS Evitar mudanças posturais


res** ≥ 20 mmHg e 10 mmHg na PAD) bruscas
Uso de meias elásticas
Aumento da frequência cardíaca em Elevação da cabeceira à noite
ortostatismo (30 cm)
Suplementação de sal
Diminuir ou descontinuar
anti-hipertensivos se hipoten-
são postural sintomática
Avaliar medicações
Fludrocortisona (0,1 a 0,4
mg/dia)
Metoclopramida (10 mg, 8/8
horas)
Propranolol (10 mg, duas a
três vezes/dia)
Clonidina (0,1 a 0,4 mg/dia)
Octreotida (100 – 500 µg/
dia, SC, pela manhã) – casos
refratários
Eritropoietina (25 a 50 U/kg,
SC, três vezes/semana) - em
pacientes com deficiência de
eritropoetina

Taquicardia persistente (> 100 bpm) Betabloqueadores cardios-


seletivos (p. ex. atenolol
25 a 100 mg, uma a duas
vezes/dia)
Continua
15-4
Continuação da tabela 15.1
Tabela 15.1 – Neuropatia diabética: diagnóstico e classificação
Diagnóstico Manifestações clínicas Opções de tratamento/
acompanhamento
Cardiovascula- ECG – sinais de infarto do miocárdio Considerar testes de esforço
res** silencioso; alterações no intervalo R-R Acompanhamento com car-
diologista
MAPA – ausência de descenso no-
turno, perda do ritmo circadiano da
frequência cardíaca
Gastrointestinais Disfagia ou pirose Refeições pequenas e fre-
quentes, com baixo teor de
Dificuldade de esvaziamento gástrico gordura
(náusea, saciedade, sensação de pleni- Drogas procinéticas***
tude pós-prandial, empachamento), Drogas que aceleram o es-
anorexia, vômitos incoercíveis vaziamento gástrico (eritro-
micina, levossulpirida)***
NEUROPATIA DIABÉTICA

Marcapasso gástrico
Toxina botulínica no piloro
Cirurgias (ressecção gástrica
parcial, gastrostomia, piloro-
plastia, jejunostomia)
Constipação intestinal Dieta rica em fibras
Laxativos osmóticos
Drogas procinéticas (usar
cautelosamente)
Diarreia explosiva (com exacerbação Dieta com fibras solúveis e/ou
noturna)**** restrição de glúten e lactose;
Uso de antibióticos de amplo
espectro (tetraciclina, metro-
nidazol, ciprofloxacina, sulfa-
metoxazol + trimetoprim):
inibir infecção bacteriana, que
dificulta a resposta à dieta e
reposição de líquidos
Drogas antidiarreicas
Enzimas pancreáticas (pode
ser útil, com ou sem insu-
ficiência pancreática exócrina
associada)
Casos refratários: avaliar
clonidina e octreotida

Continua
15-5
Continuação da tabela 15.1
Tabela 15.1 – Neuropatia diabética: diagnóstico e classificação
Diagnóstico Manifestações clínicas Opções de tratamento/
acompanhamento
Genitourinárias Bexiga neurogênica Manobra de Crede (com-
Infecções urinárias de repetição pressão suprapúbica)
Diminuição do jato urinário Tratar ocasionais infecções do
Reduzida sensação de plenitude vesi- trato urinário
cal Drogas que aumentam o esva-
Distensão abdominal (bexigoma) ziamento vesical: betanecol (10
mg, quatro vezes/dia); doxazo-
sina (1-2 mg, duas a três vezes
/dia)
Cateterização vesical intermi-
tente e cirurgia do colo vesical
– casos refratários
Avaliar acompanhamento
com urologista, em casos re-

NEUROPATIA DIABÉTICA
fratários

Disfunção erétil com libido preser- Psicogênica (ereção noturna


vada presente, perda repentina
da ereção): encaminhar para
acompanhamento psicoterá-
pico
Orgânica (sem ereção notur-
na, perda gradual da ereção):
opções de tratamento são
inibidores da fosfodiesterase
tipo 5 (sildenafil, vardenafil,
tadalafil), próteses penianas,
aparelhos a vácuo
Encaminhar ao urologista

Ejaculação retrógrada Avaliar medicações


Pseudoefedrina (60 mg , três
vezes/dia)
Brofeniramina (8 mg, duas
vezes/dia)
Imipramina (25 mg, três vezes/
dia)
Encaminhar ao urologista

Secura vaginal Lubrificantes vaginais

Outras Sudorese gustatória (facial e truncal, Avaliar medicações: propante-


manifestações pós-prandial) lina (15 mg, 8/8 horas); adesi-
vos de escopolamina

Alterações pupilares de acomodação Cuidados gerais, sintomáticos


Visão noturna diminuída
Hipoglicemia despercebida
Continua
15-6
Continuação da tabela 15.1

Tabela 15.1 – Neuropatia diabética: diagnóstico e classificação


Diagnóstico Manifestações clínicas Opções de tratamento/
acompanhamento
Neuropatias focais e multifocais
Cranianas Instalação aguda, dolorosa e limitada, Afastar complicações macro-
(III, IV,VI e VII com recuperação em torno de 3 vasculares cerebrais (isquemia,
pares) meses aneurisma)
Manifestações de oftalmoplegia (ptose Tratamento sintomático
palpebral, diplopia)
Dor periorbital
Paralisia facial
Truncal – toraco- Uni ou bilaterais, mais comuns em Afastar angina ou compressão
abdominal idosos, se acompanham de perda radicular de outra origem
ponderal Tratamento sintomático
Dor intensa, em queimação, lancinante
NEUROPATIA DIABÉTICA

Parede abdominal pode ser acometida,


com herniação da musculatura
Compressão dos Síndrome do túnel do carpo: dor in- Tratamento sintomático
nervos tensa, em queimação e parestesias, Avaliação especializada para
com intensificação gradual, punho descompressão cirúrgica
caído
Síndrome do túnel do tarso: impossi-
bilidade de eversão, inversão e dorsi-
flexão do pé, com piora ao caminhar
Compressão do nervo femoral lateral
da coxa (síndrome de meralgia pares-
tética): dor, parestesia e déficit sensitivo
na face lateral da coxa
Neuropatia Ocorre em pacientes idosos com Tratamento sintomático
motora proximal DM2
(amiotrofia) Dor intensa, em queimação, nas coxas,
com fraqueza muscular significativa
(dificuldade para subir escadas ou até
levantar-se de uma cadeira) pela
hipotrofia dos músculos de coxas e
quadril
Perda de peso importante

Figura 15.1.
* ***
Figura 15.2.
Tabela 15.2.
** ****
Figura 15.3.
15-7

Acompanhamento

Recomenda-se o registro anual dos sintomas e sinais em todos os pacientes


diabéticos tipo 2 a partir do diagnóstico e do quinto ano de duração da doença
em diabéticos tipo 1 (Anexo 7).
Manifestações clínicas da Controle glicêmico (HbA1c < 7%), de pressão arterial
polineuropatia sensitivo- e lípides
motora crônica Exclusão de outras causas de neuropatia
Tratar dores leves com analgésicos comuns
Avaliar acupuntura para alívio das dores
Orientações sobre cuidados diários com os pés

Melhora dos sintomas em 4 semanas Sim Manter tratamento


Outros antidepressivos que podem
Não ser utilizados

NEUROPATIA DIABÉTICA
Droga Início Dose efetiva
Iniciar antidepressivos tricíclicos Duloxetina 20-60 mg 60 mg/dia
(drogas de primeira linha) Venlafaxina 50 mg 75-225 mg/dia
Droga Início Dose efetiva Paroxetina 25 mg 25-50 mg/dia
Amitriptilina 25-250 mg 25-200 mg/dia Principais efeitos colaterais dos antidepressi-
Imipramina 25 mg 25-200 mg/dia vos tricíclicos
Clomipramina 25 mg 25-250 mg/dia Sedação, boca seca, ganho de peso, taquicardia,
constipação, retenção urinária, déficit de me-
mória, hipotensão postural, taquicardia reflexa

Melhora dos sintomas Manter tratamento e


Sim
em 4 semanas monitorar efeitos colaterais

Não

Adicionar droga anticonvulsivante


Droga Início Dose efetiva
Gabapentina 300 mg/dia 300-1.200 mg/dia
Carbamazepina 200 mg/dia 200-800 mg/dia
Pregabalina 150 mg/dia (máximo: 3.600 mg/dia)
150-600 mg/dia

Melhora dos sintomas em 4 semanas Sim Manter tratamento

Não Encaminhar para neurologista ou especialista em dor


Figura 15.1 – Polineuropatia simétrica sensitivo-motora crônica.
15-8

Manifestações clínicas de gastroparesia

Controle glicêmico (HbA1c < 7%)


Refeições pequenas e frequentes, com baixo teor de
gordura
Estimular líquidos e poucas fibras

Melhora dos sintomas em 4 semanas Sim Manter tratamento

Não
NEUROPATIA DIABÉTICA

Iniciar procinéticos
Metoclopramida (10 a 20 mg, 10 minutos antes das refeições e à noite, ao deitar)
Domperidona (10 a 20 mg, 30 minutos antes das refeições) ou cisaprida (10
a 20 mg, 30 minutos antes das refeições)

Melhora dos sintomas em 4 semanas Sim Manter tratamento

Não

Iniciar eritromicina 250 mg, a cada 6 horas

Melhora dos sintomas em 4 semanas Sim Manter tratamento

Encaminhar ao gastroenterologista

Figura 15.2 – Gastroparesia.


15-9

Manifestações clínicas de diarreia diabética

Controle glicêmico
Dieta com fibras solúveis e/ou restrição de
glúten e lactose
Iniciar antibióticos de largo espectro

Manter orientações
Melhora dos sintomas em 1 semana Sim de dieta e reposição
de líquidos

Não

NEUROPATIA DIABÉTICA
Iniciar drogas antidiarreicas clássicas
Atenção com a possibilidade do
Loperamida 2 mg, duas vezes/dia ou
surgimento de megacólon tóxico
difenoxilato 2,5 mg, duas vezes/dia

Melhora dos sintomas em 10 dias Sim Manter tratamento

Não

Iniciar clonidina 0,1 a 0,3 mg, duas vezes/dia, ou octreotida


2 µg/kg/dia
Avaliar suplementação de enzimas pancreáticas

Melhora dos sintomas em 1 semana Sim Manter tratamento

Não

Encaminhar ao gastroenterologista

Figura 15.3 – Diarreia diabética.


15-10

Tabela 15.2 – Avaliação da neuropatia autonômica cardiovascular


Normal Neuropatia autonômica
Variação da FC na respira- ↑FC na inspiração FC não varia ou tem mínima
ção profunda ↓FC na expiração alteração
Manobra de Valsalva Esforço: ↑FC, ↓PA FC não varia. Mínima alteração
Pós-esforço: ↓FC, ↑PA da PA
FC na mudança de posição ↑FC FC não varia ou tem mínima
deitada para posição de pé alteração
Resposta da PAS (mmHg) ↓PAS < 10 ↓PAS > 30
ao ficar de pé
Resposta da PAD (mmHg) ↑PAD > 16 ↑PAD < 10
ao aperto de mão mantido
Cintilografia com metaio- Redução da captação do
dobenzilguanidina ou 11- radionuclídeo em áreas de
NEUROPATIA DIABÉTICA

c-hidroxiefedrina com to- desnervação simpática (mes-


mografia com emissão de mo em pacientes sem anor-
prótons (PET) malidades nos testes reflexos
cardiovasculares)

Pé diabético

Tabela 15.3 – Fatores de risco para ulceração no pé diabético


Neuropatia periférica
Altas pressões plantares
Trauma (especialmente o repetitivo)
Deformidades nos pés
Limitação da mobilidade articular
Presença de calos e ressecamento da pele
Úlceras ou amputações prévias
Diabetes mal controlado
Doença vascular periférica
Calçados inadequados
Diminuição da acuidade visual (retinopatia)
Baixa condição social
Doença renal crônica
Idade superior a 40 anos
Duração do diabetes superior a 5 anos
Nefropatia (em qualquer estágio)
Edema de MMII
15-11

Metas
Controle glicêmico (HbA1c < 7%).
Prevenção de doenças nos pés e formação de úlceras.
Evitar recorrências de úlceras.
Acompanhamento
Orientações e reforço ao auto-exame e cuidados diários com os pés
(Anexo 6).
Orientações sobre recordatório de sintomas relacionados aos pés, entre
as consultas.
Seguimento com equipe especializada em pé diabético, de acordo com
o risco (Tabela 15.4).

NEUROPATIA DIABÉTICA
Tabela 15.4 – Classificação de risco e seguimento clínico
Risco 0 – Neuropatia ausente Risco 3 – Úlcera prévia/amputação
Terapia educacional Terapia educacional
Orientar cuidados com os pés Orientar cuidados com os pés
Avaliação anual Calçados adequados/especiais
Avaliação em 1 a 3 meses por equipe
Risco 1 – Neuropatia presente especializada
Terapia educacional
Orientar cuidados com os pés
Calçados adequados
Avaliação semestral

Risco 2 – Neuropatia presente e/ou DAP e/ou deformidade


Terapia educacional
Orientar cuidados com os pés
Calçados adequados/especiais
Avaliação trimestral por equipe especializada
15-12

Avaliação clínica

A anamnese e o exame físico adequados são os principais métodos diag-


nósticos no pé diabético, orientando para a pesquisa de sinais e sintomas de
neuropatia diabética, doença arterial periférica e infecção. Os fatores de risco
para ulceração devem ser investigados (Tabela 15.3) e, ao final da consulta, será
possível classificar o pé diabético, com previsão do risco para amputação e es-
colha do melhor esquema terapêutico, de acordo com os achados (protocolo
de avaliação do pé diabético – Anexo 8).
Na história e exame físico, devem ser valorizados os seguintes aspectos
em relação ao pé diabético:
a) Presença de neuropatia periférica:
NEUROPATIA DIABÉTICA

– Hipoestesia/anestesia
– Parestesia
– Hiperalgesia
– Alodinia

– Cãibras
– Anidrose

b) Presença de doença arterial periférica:


– Claudicação intermitente (pode ser sugerida por “cãibras” ou dor em
grandes grupos musculares dos membros inferiores à deambulação)
– Dor isquêmica em repouso (diferenciar de dor neuropática)
– Dificuldade de cicatrização de úlceras nos pés
c) Presença de processo infeccioso:
– Edema, calor e hiperemia na região acometida
– Febre com ou sem calafrios
– Odor desagradável e secreção em ferida no pé
d) Características gerais dos membros inferiores:
– Proeminência óssea
– Pé em garra
– Hálux valgo
15-13

– Pé cavus
– Pé plano
– Calos (presença e locais)
– Fissuras e rachaduras
– Charcot
– Anidrose

– Micoses superficiais, interdigitais, ungueais ou periungueais


– Hiperqueratose plantar
– Hiperpigmentação
– Edema
– Caracterização das úlceras (local, profundidade, tamanho, odor, sensibilidade,

NEUROPATIA DIABÉTICA
presença e aspecto da secreção, tecido necrótico)
– Temperatura: normal, áreas quentes (Charcot e infecção), áreas frias
(insuficiência arterial)
– Coloração da pele
– Higienização
e) Investigação da insuficiência arterial periférica:
– Atrofia interóssea
– Palpação dos pulsos periféricos: tibiais posteriores, poplíteos, pediosos,
femorais
– Alterações tróficas da pele e fâneros
– Atrofia muscular
– Cianose, palidez ou gangrena de extremidades
– Úlcera isquêmica
15-14

Investigação da neuropatia

a) Avaliação da sensibilidade superficial

Figura 15.4 – Sensibilidade tátil: usando algodão ou pincel.


NEUROPATIA DIABÉTICA

Figura 15.5 – Sensibilidade térmica: ao frio (pode ser usado cabo do diapasão ou
tubo de ensaio com água fria) e ao calor (tubo de ensaio com água morna).

Figura 15.6 – Sensibilidade dolorosa: alfinete, pino ou palito.


15-15

b) Avaliação da sensação de vibração

Figura 15.7 – Utilização do diapasão de 128Hz aplicado no hálux e em outras


superfícies ósseas.

c) Avaliação dos reflexos

NEUROPATIA DIABÉTICA
– Aquileu

– Patelar

Quadro 15.1 – Escore de disfunção neuropática


Escore de disfunção neuropática modificado (NDS):
Normal = 0
Anormal = 1
Testar os dois pés
NDS máximo é 10
Pé D Pé E
Vibração – 128Hz ( ) ( ) (normal = 0; anormal = 1)
Temperatura ( ) ( ) (normal = 0; anormal = 1)
Dor ( ) ( ) (normal = 0; anormal = 1)
Reflexos ( ) ( ) [presente = 0; presente (reforço) = 1; ausente = 2]
Total em ambos os pés
( ) [< 6 (normal): risco anual de ulceração 1,1%; ≥ 6 (anormal): risco anual de
ulceração 6,3%]

d) Avaliação da força muscular, da marcha e do equilíbrio


e) Avaliação da sensação de pressão
– Teste do monofilamento de 10 g
– Mostrar o monofilamento ao paciente e tocar na mão dele para que
saiba que sensação terá.
15-16

Como aplicar o monofilamento


Aplicar perpendicular à pele (Figura 15.8A) por 1 a 2 segundos.
Uma simples força é suficiente para curvar o estesiômetro e induzir o
estímulo desejado (Figura 15.8B).

A B

Figura 15.8 – Locais de aplicação do monofilamento.


NEUROPATIA DIABÉTICA

Não permitir que o monofilamento escorregue ou toque repetidas ve-


zes o mesmo local.
Não aplicar sobre calos.

Exames complementares

Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda pode indicar processo


infeccioso.
Cultura de secreção com antibiograma: identificação do agente infeccioso.
Radiografia simples: diagnóstico de osteomielite e deformidades osteo-
articulares.
Tomografia com emissão de prótons (18-FDG PET) ou ressonância nu-
clear magnética: assim como a cintilografia, são superiores ao RX no diagnós-
tico de osteomielite.
Doppler de membros inferiores: estima localização e extensão da obs-
trução arterial; permite o cálculo do índice de pressão tornozelo-braquial (ITB
– pressão sistólica do tornozelo/pressão sistólica do braço) - doença arterial
oclusiva quando ITB é inferior a 0,8.
Angiografia dos membros inferiores: planejamento cirúrgico de revas-
cularização.
Paciente com úlcera no pé Classificação de Wagner
Grau 0 Pé sem úlcera
Controle glicêmico: HbA1c < 7% (avaliar insulinoterapia para alcançar alvos Grau 1 Úlcera superficial (até a derme)
glicêmicos) Grau 2 Úlcera que atinge tendão ou cápsula articular
Medidas de suporte: analgésicos, antitérmicos, hidratação venosa, aporte
Grau 3 Úlcera mais profunda, com osteomielite
nutricional adequado
Grau 4 Gangrena parcial do pé
Cuidados com a úlcera Grau 5 Gangrena em todo o pé
Cuidados diários com a limpeza da ferida
Troca diária de curativos
Avaliar presença de osteomielite
Desbridar tecidos necróticos e calosidades em torno da úlcera
Evitar sobrecarga da lesão (o excesso de carga dificulta a cicatrização): ava-
liar calçados especiais. Se necessário, utilizar muletas ou bengalas
Podem ser necessários internação com antibioticote-
rapia endovenosa e/ou procedimentos cirúrgicos.
Avaliar cirurgia
Avaliar intervenção cirúrgica para drenagem de abscessos e desbridamento
Avaliar terapia com oxigênio hiperbárico
de tecidos necróticos
Lesões de difícil cicatrização e com perda substancial
Amputação pode ser necessário devido a infecções graves, com risco de
de tecido
morte
Osteomielite refratária
Avaliar cirurgias ortopédicas para correções de deformidades ósseas
Enxerto de pele e transposição de músculos
Reservada aos casos não responsivos às demais terapias,
Acompanhamento
respeitando-se as contraindicações
Cuidados diários com os pés
Uso de calçados adequados
Acompanhamento por equipe especializada em pé diabético

Figura 15.9 – Classificação e tratamento de úlceras nos pés.


NEUROPATIA DIABÉTICA
15-17
15-18

Referências
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ciation. Diabetes Care 2005; 28:956.
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Jones KL, Russo A, Berry MK, et al. A longitudinal study of gastric emptying and upper gastrointestinal
symptoms in patients with diabetes mellitus. Am J Med 2002;113: 449.
Neuropatia diabética. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2007; p. 112-15.
Diagnóstico precoce do pé diabético. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2007; 116-19.
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terdam 1999.
Armstrong DG, Lipsky BA. Advances in the treatment of diabetic foot infections. Diabetes Technol Ther
2004;6:167-77.
NEUROPATIA DIABÉTICA

Standards of Medical Care in Diabetes-2009. Diabetes Care 2009;32 (Suppl I): S13-S61.
Capítulo 16: Tratamento do diabetes mellitus em pacientes
internados
Hipoglicemia 16-2
Hiperglicemia 16-4

TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS EM PACIENTES INTERNADOS


Preparo cirúrgico - pré-operatório 16-6
Preparo cirúrgico - perioperatório 16-7
Preparo cirúrgico - pós-operatório 16-8
Referências 16-8
16-2

TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS EM PACIENTES


INTERNADOS
TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS EM PACIENTES INTERNADOS

Hipoglicemia (glicemia < 70 mg/dl)

Sinais e sintomas
Tremores, sensação de fome, taquicardia, sudorese (fria e úmida),
palidez, náusea/vômitos, tonturas, cefaleia, fraqueza, parestesias, dis-
túrbios visuais e de conduta; convulsões, torpor, hemiplegia, coma

Paciente consciente aceitando dieta Sim

Paciente inconsciente não aceitando dieta, com dieta


suspensa ou não responsivo ao tratamento oral

Solução hipertônica de glicose a 50%: duas a cinco ampolas EV*


Após: soro glicosado a 5%, 100 ml/h até estabilização

Monitorar glicemia a cada 30 minutos até glicemia >100 mg/dl

Quando glicemia estável


Determinar causa da hipoglicemia
Reavaliar o tratamento

*
Para ajuste de dose de SGH a 50% em hipoglicemia, pode-se usar: (100 - glicemia atual) x 0,4 = quanti-
dade (ml) de SGH necessária para elevar glicemia para mais de 100 mg/dl.

Figura 16.1 – Hipoglicemia.


16-3

Principais causas

TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS EM PACIENTES INTERNADOS


Início de jejum não programado previamente, ou redução da ingestão alimentar
Interrupção da alimentação enteral ou de soro glicosado
Insulina pré-prandial administrada e recusa alimentar
Transporte do paciente para exame com atraso de refeições
Redução de dose de corticoide
Melhora clínica sem revisão das necessidades energéticas

Ingerir alimentos contendo aproximadamente 15 g de carboidrato


15 g de glicose em gel
1 copo de suco de laranja
1 copo de refrigerante normal (não diet)
2 colheres de sopa de mel
1 copo de água com 1 colher de sopa de açúcar
1 fatia de pão
6 bolachas de água e sal

Causas de glicemias falsamente altas em internação: diminuição do hema-


tócrito, dislipidemia e hipertrigliceridemia.
Causas de glicemias falsamente baixas: aumento do hematócrito e uso
de fluoreto de sódio.
16-4
TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS EM PACIENTES INTERNADOS

Paciente diabético internado por outras causas (infecção, DCV etc.)

Uso de hipoglicemiantes orais, metformina ou tiazolidinedionas

Paciente em alimentação por via oral

DM2 não controlado: iniciar insulina

Uso de insulina previamente


Se bem controlado, manter esquema anterior
Se não controlado, esquemas de correção SC ou insulinização venosa

Insulinização endovenosa: mau controle ou paciente sem alimentação via oral

Insulina regular 100 UI + 100 ml de SF a 0,9%


BIC de acordo com a glicemia inicial: diluição de 1 ml = 1 UI

Glicemia capilar Velocidade inicial de infusão de insulina


181-220 mg/dl 2 UI/h
221-260 mg/dl 4 UI/h
261-300 mg/dl 6 UI/h
> 300 mg/dl 7 UI/h

Figura 16.2 – Hiperglicemia.


16-5

Fatores que influenciam o controle glicêmico durante internação


Aumento dos hormônios contrarreguladores, que induzem resistência insulínica (ca-
tecolaminas, cortisol, GH e glucagon)

TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS EM PACIENTES INTERNADOS


Mudança do padrão alimentar e do horário das refeições, eventual infusão de glicose,
falta de atividade física, mudança nos horários de aplicação de insulina, uso de medica-
ções hiperglicemiantes (corticoides, catecolaminas)

Suspender medicações (alimentação não previsível; jejum pode ser necessário;


risco de acidose lática)

Glicemia >180 mg/dl: introduzir insulina

Insulina NPH, 0,5-1,0 U/kg/dia, em duas tomadas: 2/3 pela manhã e 1/3 à noite. Ajustes
pelas glicemias de jejum e pré-jantar (aumentar ou diminuir em duas a quatro unida-
des, conforme valores encontrados)

Glicemias 4/4 horas, com correção com insulina


regular ou ultrarrápida, conforme esquema
Glicemia Insulina
≤ 180 Não aplicar
181 a 220 2 unidades
221 a 260 4 unidades
261 a 300 6 unidades
301 a 350 8 unidades
> 350 Rever necessidade de insulinização venosa

Infusão paralela se paciente em jejum


Glicose a 5% 1.000 ml 100 ml/hora
KCL a 19,1% 10 ml
16-6

Assegurar durante infusão EV de insulina 5 a 10 g de CHO/h.


Metas de glicemia:
– em CTI: <180;
– enfermaria: < 180.
TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS EM PACIENTES INTERNADOS

Pré-operatório 1. Consulta anestésica pré-operatória obrigatória. O uso


de pré-anestésicos deve ser cuidadoso, principalmente
em idosos e nefropatas

Agente anestésico Ação


Indutores Discreta glicogênese
(tiopental, propanida)
Ciclopropano ↑liberação de catecolaminas
Halotano Inibe liberação de insulina
Peridural ↓ resposta de cortisol, GH e
hormônios tireoidianos
2. Avaliação de funções renal e cardiovascular: veja
capítulos 12 e 13
3. Avaliação neurológica (detectar neuropatia auto-
nômica): veja capítulo 15
4. Avaliação de funções respiratória e hepática pode
ser necessária
5. Avaliação de risco cirúrgico e necessidade de UTI
em pós-operatório

Avaliar suspensão de medicações


Metformina: suspender 72 horas antes
Sulfonilureias: suspender 24 horas antes
Clorpropamida: suspender 72 horas antes
Acarbose: suspender 4 dias antes (cirurgias abdominais, retornando o uso apenas
após completa normalização da motilidade intestinal)
Glinidas: suspender no dia, inclusive em idosos
Glitazonas: suspender 24 horas antes e evitar drogas com possível dano hepático

Figura 16.3 – Preparo cirúrgico pré-operatório.


16-7
Perioperatório Complicações possíveis nos pacientes diabéticos durante cirurgias
Metabólicas: cetoacidose, coma hiperosmolar, hipoglicemia, hipocalemia e hipercalemia
Cardiovasculares: hipotensão (principalmente se neuropatia autonômica presente),
arritmias, AVC, IAM, fenômenos trombóticos
Infecciosas: sistema respiratório, sistema urinário, pele e tecidos moles, infecções enfise-
matosas, mucormicose rinocerebral, otite externa invasiva

TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS EM PACIENTES INTERNADOS


Cuidados gerais
Internar 2 a 3 dias antes e programar cirurgia para o período da manhã
Prevenir hipoglicemia, cetoacidose e distúrbio hidroeletrolítico
Controlar hiperglicemia - ideal: 100 a 140 mg/dl
Reintroduzir alimentação por via oral tão logo quanto possível
Usar insulina venosa durante a cirurgia
Para todos os procedimentos maiores
Para todos os procedimentos que necessitem de anestesia geral
Em cirurgias pequenas, na presença de hiperglicemia ou cetose
Diabéticos tipo 2
Monitorar glicemia capilar
Se necessário, usar insulina de ação intermediária ou longa
Insulina durante a cirurgia: IV ou SC dependendo da glicemia

Uso de dieta ou droga oral


Cirurgias eletivas Uso de insulina
(suspensa previamente)

Manter dieta. Monitorar glicemia Procedimentos de curta duração ou que não necessitem de
capilar a cada 4 horas e, se neces- anestesia geral, usar 1/3 ou ½ da dose habitual da insulina de
sário, corrigir com insulina regular ou depósito. Monitorar glicemia capilar a cada 4 horas e corrigir
ultrarrápida com insulina regular ou ultrarrápida

Glicemia Insulina
< 120 Não aplicar
120 - 160 2 unidades
161 - 200 4 unidades
201 - 250 6 unidades
251 - 300 8 unidades
> 300 Considerar necessidade de insulinização venosa

Descontrole glicêmico, cirurgias de grande porte ou com anestesia geral e cirurgias de urgência

Insulinização endovenosa Glicemia capilar Velocidade inicial de


infusão de insulina
80-100 mg/dl 1 UI/h
Suspender o uso de toda a insulina SC após iniciar infusão
101-150 mg/dl 2 UI/h
Usar insulina regular: 25 U em 250 ml de SF a 0,9% (1 U/10
ml) 151-200 mg/dl 3 UI /h
Dose inicial: 1 U/h 201-250 mg/dl 4 UI/h
SG a 5% – 100 ml/h 251-300 mg/dl 6 UI/h
Controlar glicemia a cada 1 hora (peri e pós-operatório) > 300 mg/dl 7 UI/h
Fazer infusões separadas para insulina e glicose

Figura 16.4 – Preparo cirúrgico perioperatório.


16-8

Pós-operatório Manter esquema utilizado até que as condições do pa-


ciente permitam a troca pela via SC
Aplicar insulina regular SC 30 minutos antes de suspender
o esquema utilizado
TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS EM PACIENTES INTERNADOS

Manter esquema de glicose até retorno da alimentação


Reiniciar esquema prévio de insulinas ou hipoglicemiantes
orais assim que retornar à alimentação oral
Manter monitoração glicêmica frequente nos primeiros
dias do pós-operatório

Figura 16.5 – Preparo cirúrgico pós-operatório.

Referências
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2004;4:346-51.
Albert KGMMM, et al. Insulin delivery during surgery in the diabetic patient. Diabetes Care 1982;65(Supl
1):77.
Clement S, et al. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 2004;27(2): 553-91.
Hirsch IB, McGill JB, et al. Role of insulin in management of surgical patients with diabetes mellitus. Dia-
betes Care 1990;13(9):980-91.
Van der Horts ICC, et al. Glucose-insulinpotassium infusion in patients treated with primary angioplasty
for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiology 2003;42:784-91.
Van den Berghe GP, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.
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Wiener RS, et al. Benefits and risks of tight glucose control in critically Ill adults: A meta-analysis. JAMA
2008;300(8):933-944.
The Nice-Sugar Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically Ill patients.
New England Journal of Medicine 2009; 360: 1283-1297.
The endocrine society statement to providers on the report published in the New England Journal of
Medicine on Nice-Sugar 2009.
Capítulo 17: Manifestações dermatológicas no diabetes mellitus
Dermatopatias no paciente diabético 17-2
Patologias dermatológicas frequentes na população em geral e no
diabetes mellitus 17-5
Referências 17-8

MANIFESTAÇÕES DERMATOLÓGICAS NO DIABETES MELLITUS


17-2

MANIFESTAÇÕES DERMATOLÓGICAS NO DIABETES MELLITUS


Tabela 17.1 – Dermatopatias no paciente diabético
Doenças Características clínicas Tratamento
Afecções cutâneas com patogênese incerta
Necrobiose lipoídica Uma ou mais placas de cor Tratamento difícil
MANIFESTAÇÕES DERMATOLÓGICAS NO DIABETES MELLITUS

(prevalência: 0,3% a 1,2%) violácea na periferia e ama- Corticoide tópico potente,


reladas no centro, bem de- oclusivo ou não
marcadas, atróficas (aspecto Corticoide intralesional:
porcelânico) ou escleroder- cuidado para não piorar a
miformes, com telangiecta- atrofia
sias na superfície Corticoide oral
Há crescimento lento centrí- PUVA (fototerapia)
fugo, com involução central. Prevenção da ulceração
Pode ulcerar Se ulcerado: exérese
Ocorre, em 85% dos casos, e enxerto. Há risco de
nas superfícies anteriores e recorrência
laterais da porção inferior Opção: ciclosporina
das pernas, uni ou bilateral- Controle glicêmico: diminui
mente risco de infecção secundária
Mais em mulheres de meia- e melhora o aporte vascular
idade e em diabéticos tipo
1
Menos de 20% dos casos
têm remissão espontânea
Observação: pacientes
diabéticos com necro-
biose lipoídica têm maior
risco de retinopatia e ne-
fropatia diabéticas
Granuloma anular Pápulas em forma de cúpula, Corticoide tópico potente,
com variação de cor, desde oclusivo ou não
cor da pele a eritematosas, Corticóide intralesional
que se agrupam em forma Crioterapia
de anéis ou semicirculares Imunomoduladores
Geralmente no dorso dos tópicos
dedos, mãos ou pés Se lesões disseminadas:
Na maioria das vezes, não PUVA, etretinato etc.
pruriginosas
Mais comum em DM1. No
DM2 é questionável
Em 40% a 50% dos pacien-
tes, as lesões se resolvem
em 2 anos, mas 40% dessas
recorrem
Continua
17-3
Continuação da tabela 17.1

Tabela 17.1 – Dermatopatias no paciente diabético


Doenças Características clínicas Tratamento
Dermatopatia Máculas e pápulas acastanhadas Orientar e tranquilizar o pa-
pequenas, arredondadas, atróficas ciente sobre a benignidade do
diabética Geralmente na região pré-tibial quadro
(dermatose as- Assintomáticas

MANIFESTAÇÕES DERMATOLÓGICAS NO DIABETES MELLITUS


sociada com DM Mais comum em homens
mais comum) Observação: Estudos têm
demonstrado correlação entre
dermopatia diabética e retino-
patia, nefropatia e neuropatia
diabéticas

Doenças Pápulas ceratóticas, pruriginosas, Ácido retinoico, glicocorti-


perfurantes com tampão córneo central, que coides tópicos, PUVA
adquiridas pode ser removido facilmente
Mais comum nas superfícies ex-
tensoras dos membros
Lesões bolhosas Bolhas atraumáticas, espontâneas, Resolução espontânea em 2 a
do diabético com bases não inflamadas, que 5 semanas
(bullosis medem de poucos milímetros a Importante: diagnóstico cor-
diabeticorum) 3 a 5 cm, assintomáticas, que não reto e os cuidados gerais para
(prevalência: 0.5%) deixam cicatrizes não infectar
Início abrupto Diagnósticos diferenciais im-
Mais comum nos membros in- portantes: impetigo bolhoso e
feriores (pés e dedos), podendo penfigoide bolhoso, entre ou-
ocorrer nas mãos e em outros tros. Essas doenças geralmente
locais têm bases inflamadas, podem
Não há relatos em crianças ser sintomáticas e geralmente
em outras localizações
Afecções cutâneas com patogênese esclarecida
Acantose Hiperpigmentação, hiperceratose e Controle do peso
nigricante papilomatose da pele Retinoides tópicos
Na região cervical e flexuras Metformina, tiazolidinedionas
Marcador de resistência à insuli- Avaliar o uso de drogas que
na, sendo indicador prognóstico podem induzir acantose nigri-
para desenvolvimento de DM2 cante: ácidos nicotínico e fusí-
Importante: diagnóstico diferen- dico, estrógenos, e inibidores
cial com acantose nigricante as- de protease
sociada à malignidade: mucosas,
palma e planta, início abrupto,
mais severa e extensa
Continua
17-4
Continuação da tabela 17.1

Tabela 17.1 – Dermatopatias no paciente diabético


Doenças Características clínicas Tratamento
Escleredema Início insidioso de edema não depressível e Tratamento difícil
de Buschke enduração da pele (igual à casca de laranja) Radioterapia
no dorso superior e pescoço, simétrico, po- Metotrexato
dendo atingir face Prostaglandina E1
MANIFESTAÇÕES DERMATOLÓGICAS NO DIABETES MELLITUS

Pode se associar com infecções e ter febre


e mal-estar
Mais frequente em DM2
Não há relatos em crianças

Xantomas Pápulas amarelo-avermelhadas de 1 a 4 mm Solicitar perfil lipídico


eruptivos nas superfícies extensoras dos membros e Controle glicêmico e
nádegas, que podem confluir em placas lipídico
Exérese de lesões, se
necessário
Infecções Infecções estreptocócicas, grupos A e B, e es- Controle glicêmico
cutâneas tafilocócicas Tratamento específico
bacterianas Otite externa maligna das infecções
Fasceíte necrotizante
Úlceras do pé Veja capítulo 15
diabético: neu-
rotrófica plan-
tar e microan-
giopática
Reações cutâneas ao tratamento
Insulina
Lipodistrofia Lipoatrofia: diminuição ou ausência da gor- Alternância dos sítios
dura subcutânea de injeção de insulina
Lipo-hipertrofia: excesso de gordura subcu-
tânea. As lesões podem ser hipoanestésicas,
induzindo o paciente a utilizar o local repeti-
das vezes e, assim, perpetuando o processo.
Além disso, a absorção prejudicada da insu-
lina nesses locais favorece o mau controle
glicêmico
Alergia Pode ocorrer desde irritação no local da in- Anti-histamínicos:
jeção (pápula eritematosa) até urticária substituir insulina
Geralmente ocorre nas primeiras semanas NPH/regular por
de uso análogos de insulina
Continua
17-5
Continuação da tabela 17.1

Tabela 17.1 – Dermatopatias no paciente diabético


Doenças Características clínicas Tratamento
Infecções/ Raro. Geralmente ocorrem quando Tratamento de acordo com
abscesso in- as agulhas são reutilizadas ou com a extensão da lesão e germe
sulínico cateter de bomba de insulina isolado

MANIFESTAÇÕES DERMATOLÓGICAS NO DIABETES MELLITUS


Sulfonilureias
Efeito anta- 20 minutos após ingestão de bebidas Não usar bebida alcoólica
buse alcoólicas: rubor facial, cefaleia, tontura
e taquicardia.
Lesões cutâ- Erupção maculopapular Substituir medicação
neas diversas (reação de hipersensibilidade), dermati-
tes exfoliativa ou liquenoide, síndrome
de Stevens-Johnson, fotossensibilidade
**
Ilustrações: veja anexos.

Patologias dermatológicas frequentes na população em geral e no


diabetes mellitus

Ceratose actínica
Xerose cutânea
Dermatite de contato e outros eczemas
Tumores benignos e malignos
Escabiose

Infecções fúngicas

Candidíase Dermatofitose Mucormicose rinocerebral

Intertrigo (axilar ou ingui- Tinhas inguinais, dos pés Cefaleia, febre, letargia,
nal), vulvovaginites, balanites, e unhas, são as mais congestão nasal, edema e
paroníquia, onicomicose, comuns. São porta de dor oculofacial. Proptose
glossite e queilite angular entrada para infecções unilateral, oftalmoplegia
bacterianas e necrose nasocutânea
e/ou de palato

Figura 17.1 – Infecções fúngicas no DM.


17-6

Onicomicose Onicólise (descolamento da unha), hiperceratose subungueal


Podem ser:
– subungueal distal e/ou lateral (mais comum)
– subungueal proximal
– superficial branca (escamas brancas sobre a unha)
– distrófica total
MANIFESTAÇÕES DERMATOLÓGICAS NO DIABETES MELLITUS

Sempre pedir exame micológico di-


Importante: examinar o corpo todo do
reto (EMD) com ou sem cultura para
paciente, avaliando se não há outro foco,
confirmar o diagnóstico: tratamento
como virilhas, axilas, interdigital e outros
correto depende do resultado

EMD: células
leveduriformes EMD: Se com artrosporos, Tratamento
e pseudo-hifas hifas septadas é dermatófito – Se até 2/3 distais da
= Cândida unha, sem acometer ma-
triz: uso tópico de amorol-
fina a 5% em esmalte
Se acometimento proxi-
Tratamento Se não especificadas se mal, medicamento oral as-
– Se até 2/3 distais da as hifas são artrospora- sociado ou não ao tópico:
unha, sem acometer ma- das, pode ser dermató- primeira opção é terbina-
triz: uso tópico de amo- fito ou não-dermatófito; fina ou itraconazol oral.
rolfina a 5% em esmalte. para diferenciar, solicitar Outra opção é fluconazol
Se acometimento proxi- cultura oral
mal, medicamento oral
associado ou não ao
tópico: primeira opção é Se não dermatófito
itraconazol oral. A alter-
nativa é fluconazol

Figura 17.2 – Onicomicose no DM.

Importante: se hiperceratose subungueal: deve-se fazer avulsão química com


ureia a 40% em creme nas unhas, protegendo pele ao redor (Micropore®, espara-
drapo), onicoabrasão (lixa, abrasor), antes ou concomitante ao tratamento.
17-7

Tabela 17.2 – Tratamento de onicomicose


Tratamento tópico Primeira opção: amorolfina a 5% em esmalte: passar nas
unhas acometidas após lixar e limpar com removedor, uma
vez por semana
Ciclopirox olamina a 8% em esmalte
Tratamento oral

MANIFESTAÇÕES DERMATOLÓGICAS NO DIABETES MELLITUS


Itraconazol (cápsula de 100 mg)
Pulsoterapia: duas cápsulas de 12 em 12 horas (após o café
da manhã e jantar), por 1 semana. Interromper por 3 sema-
nas e repetir três a quatro vezes
Opção: 200 mg/dia por 3 a 4 meses
Interações medicamentosas: sinvastatina, digoxina, antie-
plépticos, hipoglicemiantes orais etc.
Terbinafina (comprimido de 250 mg)
250 mg/dia por 3 a 4 meses
Opção: pulsoterapia – 250 mg de 12 em 12 horas por 1
semana. Suspender por 3 semanas e repetir três a quatro
vezes
Interações medicamentosas: cimetidina, rifampicina e fe-
nobarbital
Fluconazol (cápsula de 150 mg)
150 a 300 mg, uma vez por semana, por 3 a 12 meses

Atenção: sempre pedir função hepática antes de iniciar tratamento. Cui-


dado com as interações medicamentosas.
Observação: cuidados gerais com os pés e sapatos, para evitar infecção
fúngica e recidiva após tratamento:
– Enxugar bem os pés, principalmente entre os dedos.
– Se hiperidrose plantar, tratar.
– Depois de usar os calçados, colocá-los no sol ou pelo menos em algum

lugar arejado.
– Após o tratamento, usar Lysoform® spray nos sapatos.
– E o mais importante: examinar sempre os pés.
Guia de cuidados com os pés (Anexo 7).
17-8

Referências
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Med 1999;26-30.
Barbosa, ALBP. Manifestações dermatológicas no diabetes mellitus – Guia prático –
Ambulatório de Diabetes Tipo 1 da Santa Casa de Belo Horizonte 2007.
Bub JL, Olerud JE. Skin manifestations of alterations and disorders of the endocrine system: diabetes melli-
tus. Fitzpatrick`s dermatology in general medicine. 6. ed. New York: Mc Graw-Hill 2003;1651-61.
MANIFESTAÇÕES DERMATOLÓGICAS NO DIABETES MELLITUS

Eckhard M, Lengler A, Liersch J, Bretzel R.G, Mayser P. Fungal foot infections in patients with diabetes
mellitus--results of two independent investigations. Mycoses 2007;50(2):14-9.
Nelson MM, Martin AG, Heffernan MP. Superficial fungal infections: dermatophytosis, onychomycosis,
tinea nigra, piedra. Fitzpatrick`s dermatology in general medicine. 6 ed. New York: Mc Graw-Hill 2003:
p.1989-2018.
Sampaio SAP, Rivitti EA. Micoses superficiais. Dermatologia. 2 ed. São Paulo: Artes Médicas 2001. p.
517-34.
Sarkany RPE, Breathnach SM, Seymour CA, Weismann K, Burns DA. Metabolic and nutritional disorders.
Rook`s textbook of dermatology. 7a ed. Massachusetts: Wiley-Blackwell 2004:57.106- 57.124.
Capítulo 18: Diabetes e coração: perguntas e respostas de dúvidas
frequentes
Perguntas e respostas sobre diabetes e coração 18-2
Referências 18-12

PERGUNTAS E RESPOSTAS SOBRE DIABETES E CORAÇÃO


18-2

PERGUNTAS E RESPOSTAS SOBRE DIABETES E CORAÇÃO

1) Além das glicemias plasmáticas, quais outros exames e/ou indicadores


são importantes para definir o diagnóstico no diabetes quando há dúvida
quanto à etiologia?
PERGUNTAS E RESPOSTAS SOBRE DIABETES E CORAÇÃO

A presença de autoanticorpos (Ac) contra as células beta permite distin-


guir os tipos de diabetes. No DM1 e LADA, encontram-se presentes, ao con-
trário do DM2, em que estão ausentes. Essa diferenciação se torna importante
para poder instituir uma terapêutica definitiva no início do tratamento, já que
a presença desses autoanticorpos define a indicação do uso da insulina como
droga de escolha independentemente das características clínicas dos pacientes.
O autoanticorpo a ser dosado é o Ac antidescarboxilase do ácido glutâmico
(GAD) que apresenta maior incidência e prevalência nos pacientes com DM1
(80% ao diagnóstico e 50% após 10 anos) e LADA. Outros autoanticorpos con-
tra as células beta que podem ser úteis são os Ac anti-insulina (IAA), Ac contra
células da ilhota (ICA) e antiantígeno 2 de insulinoma (IA2).
O peptídeo C (pep C) também apresenta grande importância para defini-
ção diagnóstica do diabetes. Como representa a capacidade secretória do pâncre-
as, níveis basais superiores a 0,9 ng/ml e níveis superiores a 1,8 ng/ml após estímulo
com 1 mg de glucagon endovenoso indicam reserva de insulina compatível com
DM2.

2) Quais são os principais fatores de risco para o diabetes?


História familiar de diabetes
Sobrepeso (IMC ≥ 25) ou obesidade (IMC ≥ 30)
Alterações glicêmicas prévias indicando pré-diabetes
Raça/etnia (negros, hispânicos, índios Pima, indivíduos oriundos das ilhas
do Pacífico etc.)
Hipertensão em adultos
HDL ≤ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dl
18-3

História de diabetes mellitus gestacional ou nascimento de criança com


mais de 4 kg
Síndrome do ovário policístico
Fatores relacionados à síndrome metabólica (Capítulo 1)

PERGUNTAS E RESPOSTAS SOBRE DIABETES E CORAÇÃO


3) Ao início de um programa de atividade física, quais pacientes necessitam
realizar teste ergométrico?
O indivíduo com diabetes deve receber atenção especial ao iniciar um
programa de atividade física. Entre os cuidados necessários, pode-se mencionar
orientações sobre controle glicêmico e como agir na hiperglicemia e hipogli-
cemia. É importante submeter a teste ergométrico todo paciente sedentário
associado a um dos seguintes fatores:
– idade superior a 35 anos com ou sem outros fatores de risco de DCV, além

do DM
– idade superior a 25 anos, com mais de 15 anos de DM1 ou mais de 10 anos
de DM2
– hipertensão arterial
– dislipidemia
– tabagismo
– nefropatia (incluindo microalbuminúria e insuficiência renal)
– neuropatia autonômica
– retinopatia

4) Qual a definição de pré-diabetes? E quando se indica o uso de me-


dicamentos no seu tratamento?
O estado denominado de pré-diabetes representa um estágio interme-
diário de regulação da glicose existente entre a homeostase glicêmica normal
e o diabetes. Numericamente seus valores estão situados na faixa da glicemia
alterada de jejum (GJ ≥ 100 mg/dl e < 126 mg/dl) e na intolerância ao teste
oral de glicose (TOTG ≥ 140 mg/dl e < 200 mg/dl).
18-4

Tabela 18.1 -– Pré-diabetes: classificação e tratamento


População Tratamento
Glicemia de jejum alterada Mudanças de hábito de vida (redução
Tolerância diminuída à glicose entre 5% e 10% do peso) e prática de
atividade física moderada → aproximada-
mente 30 minutos por dia
Glicemia de jejum alterada e tolerância Mudanças dos hábitos de vida (como
diminuída à glicose associadas a um dos descrito acima) e/ou associação da
PERGUNTAS E RESPOSTAS SOBRE DIABETES E CORAÇÃO

seguintes fatores: metformina


• < 60 anos de idade Acarbose pode ser uma alternativa à
• IMC ≥ 35 kg/m² metformina nesses casos
• História familiar de diabetes nos pa-
rentes de primeiro grau
• Hipertrigliceridemia
• HDL reduzido
• Hipertensão
• A1C > 6 %

5) Qual a medicação de escolha no início da terapia no diabetes?


De maneira geral, no diabetes tipo 2, a metformina é a droga de escolha para
o início da terapia medicamentosa da hiperglicemia, na ausência de contraindicações,
devido ao seu potencial de melhora glicêmica, ausência de ganho de peso e hipoglice-
mia, boa aderência ao tratamento e segurança de mais de 40 anos de uso em todo o
mundo. Deve-se iniciá-la logo após o diagnóstico, com as MEVs, e a dose deve ser fra-
cionada e com aumento gradual, diminuindo assim a incidência de efeitos colaterais.
Ainda no DM2, em alguns casos, com hiperglicemia severa (GJ > 250 mg/dl), ou
sintomática, evolução rápida, ou mesmo controle muito ruim (HbA1c >12%), o uso
de insulina deve ser considerado a primeira escolha, mesmo que esse tratamento seja
temporário (o que pode ocorrer em muitos casos). Nos casos em que há cetoaci-
dose diabética (CAD), situações com grande catabolismo ou no coma hiperosmolar,
a insulinoterapia se torna primordial, assim como em todos os casos de diabetes
tipo 1.

6) Qual é o algoritmo de tratamento do diabetes de acordo com o último consen-


so da Associação Americana (ADA) e Europeia (EASD) de Diabetes?
(Veja algoritmo do capítulo 7.)
18-5

7) Qual o melhor parâmetro de um bom controle glicêmico?


Os estudos clínicos evidenciam que níveis glicêmicos baixos cronicamente co-
laboram efetivamente para diminuir as complicações microvasculares e neuropáticas.
O melhor nível de glicemias diárias e da A1C (ou glicoemoglobina) ainda não está
bem definido. De acordo com os dados do DCCT e do UKPDS, principalmente,
as principais sociedades médicas relacionadas ao tema, como ADA, EASD e SBD,

PERGUNTAS E RESPOSTAS SOBRE DIABETES E CORAÇÃO


preconizam a meta de A1c de 7%, sugerindo que quando a A1c está acima de 7%,
deve-se modificar o tratamento.
A A1C avalia a média das glicemias nos últimos 2 a 3 meses. Deve ser realizada
de rotina em todos os pacientes portadores de diabetes mellitus desde o início da
doença e a cada 3 a 4 meses, para avaliação dos objetivos propostos para os valores
glicêmicos. Em alguns casos, especialmente crianças e idosos, pode-se adotar metas
individualizadas, eventualmente menos rigorosas.

8) Qual critério deve ser utilizado para a escolha de um determinado medi-


camento na terapia do diabetes?
O maior fator para selecionar uma classe de medicação na terapia do diabetes
é o nível glicêmico em que se encontra o paciente. Esse parâmetro é utilizado no início
da terapia ou quando se realiza mudança no tratamento. Valores da A1C maiores
que 8,5% indicam o uso de agentes terapêuticos com maior poder de redução gli-
cêmica ou o início precoce de terapia combinada. Pacientes com diagnóstico recente
apresentam melhor resposta a intervenções menores do que aqueles com doença
de longa data. Quando a glicemia estiver próxima das metas desejadas (ex.: A1c =
7,5%), medicações com menor poder de redução glicêmica ou início de ação lento
podem ser utilizadas.

9) Quais os equivalentes das glicemias capilares com os níveis de glicoemoglobina


(A1C)?
Em 2008 foi finalizado um grande estudo multicêntrico de padronização da
HbA1c e correlação com glicemia média (estudo ADAG). Os resultados apontaram
uma nova correlação entre HbA1c e glicemia média, em comparação ao que se
utilizava antes, derivado do estudo DCCT.
18-6

Tabela 18.2 -– Glicemia Média estimada pela HbA1c


A1C (%) Média glicêmica (mg/dl)
6 126
7 154
8 183
9 212
PERGUNTAS E RESPOSTAS SOBRE DIABETES E CORAÇÃO

10 240
11 269
12 298

10) Quando associar três medicamentos orais no tratamento do diabetes?


Um terceiro medicamento oral para o diabetes pode ser utilizado quando
os níveis desejados da A1C estão próximos às metas e o paciente resistente, ao
uso da insulina. A terapia tríplice, entretanto, pode, em muitos casos, não ser a
melhor opção para o controle glicêmico, comparado à introdução de insulina.

11) Quando avaliar se a hiperglicemia é causada por erro alimentar?


O melhor parâmetro para essa avaliação pode ser a evolução do peso do
paciente. Doses altas de insulina associadas a ganho de peso sugerem transgressão
dietética. Por outro lado, a perda de peso, com glicemias altas, sugere deficiência
insulínica, já que a insulina é um hormônio com alto potencial de anabolismo e um
dos sinais de sua deficiência pode ser emagrecimento, com poliúria. Nesses casos,
há que se aumentar as doses de insulina. Um aspecto que pode estar relacionado
ao ganho de peso e erros de alimentação nos pacientes em uso de insulina, espe-
cialmente DM1, são as hipoglicemias, que facilitam o ganho de peso.

12) Como iniciar o uso da insulina no DM2?


O uso da insulina em pacientes ainda sem bom controle glicêmico deve
ser pensado o quanto antes. A insulina é o medicamento com maior poder
de redução glicêmica e, ao contrário dos outros utilizados no diabetes, não
possui dose máxima. No DM2, devido à resistência insulínica, pode-se utilizar
doses relativamente mais altas de insulina do que no DM1(Veja algoritmo da
ADA/EASD no capítulo 7).
18-7

13) Após o início da insulinização plena, quais medicações devem ser man-
tidas e quais devem ser retiradas?
Com insulinização plena, duas ou mais doses ao dia, os secretagogos de
insulina, como as sulfonilureias e as glinidas, devem ser retirados. Como o uso
dessas medicações orais e a insulina não são sinérgicos, assim que se iniciarem
as aplicações de insulina, estas devem ser retiradas ou ter a dosagem diminuí-

PERGUNTAS E RESPOSTAS SOBRE DIABETES E CORAÇÃO


das gradativamente, até a retirada completa.

14) Quais outros cuidados médicos o paciente diabético deve receber além
do controle glicêmico?
O diabetes tipo 2 é uma patologia multifatorial que, com frequência, se
relaciona a outras comorbidades, portanto seu controle deve estar associado
não só às metas glicêmicas, mas também às patologias associadas e às suas com-
plicações. O estudo STENO-2 mostrou que a intervenção multifatorial, com
múltiplas drogas associadas à MEV, apresentou efeito benéfico sustentado nas
complicações vasculares e redução de risco de mortalidade geral e cardiovascu-
lar. Além do controle glicêmico e alimentar, o tratamento deve enfatizar também
outros aspectos associados, tais como:
– níveis lipídicos
– hipertensão arterial crônica (HAC)
– doença arterial coronariana (DAC)
– nefropatia
– retinopatia
– neuropatia

15) Quais os níveis lipídicos desejados no diabetes?


As metas a serem atingidas no diabetes são:
(Veja capítulo 11 para fluxograma de tratamento da dislipidemia)
– LDL < 100 mg/dl;
– Triglicerídeos (Tg) < 150 mg/dl;
– HDL > 40 mg/dl (para mulheres > 50 mg/dl);
18-8

– Pacientes com Tg > 200 mg/dl, deve-se considerar o colesterol não


HDL, ou seja, CT subtraído do HDL que deve ser < 130 mg/dl.

16) Quais as metas pressóricas a serem atingidas nos pacientes com diabe-
tes?
(Veja capítulo 13 para fluxograma do tratamento da HAS.)
PERGUNTAS E RESPOSTAS SOBRE DIABETES E CORAÇÃO

A pressão arterial do paciente diabético deve ser mantida sempre abaixo


de 130/80 mmHg e, caso ele apresente macroalbuminúria ou aumento da crea-
tinina, esse valor deve estar abaixo de 120/80mmHg.

17) Quais os benefícios da detecção precoce da nefropatia diabética (ND)?


Quando deve iniciar seu rastreamento e quais métodos diagnósticos devem
ser empregados para detectá-la?
Pouco mais de 30% dos pacientes com diabetes irão desenvolver com-
plicações renais. Além da alta prevalência da ND, sabe-se que está associada
ao aumento de mortalidade, principalmente por causas cardiovasculares.
O rastreamento deve-se iniciar no DM1 após 5 anos de diagnóstico da
doença. Deve-se pesquisá-la também em caso de descontrole glicêmico crô-
nico e na adolescência. No DM2, deve ser pesquisada a partir do diagnóstico,
quando houver melhor controle glicêmico e pressórico.
A excreção urinária de albumina (EUA) é o marcador utilizado na pesquisa
da ND. Deve ser pesquisada em amostra de urina casual e confirmada duas a
três vezes nos 6 meses posteriores, caso positiva. A dosagem da albumina e cre-
atinina em urina de 24 horas também possui importância na detecção da nefro-
patia diabética. Os valores normais e alterados estão descritos na tabela 18.3:

Tabela 18.3 – Anormalidades de excreção de albumina


24h 12h Amostra (mg/mg de creatinina)
Normal < 30 < 20 < 0,03
Microalbuminúria 30 - 300 20 – 200 0,03 – 0,3
Macroalbuminúria > 300 > 200 > 0,3
18-9
18) O controle glicêmico intensivo comprovadamente diminui o risco de doenças
cardiovasculares (DCVs)?
O controle glicêmico intensivo sabidamente reduz a incidência de complica-
ções microvasculares nos diabetes tipos 1 e 2 , conforme demonstrado por inúme-
ros trabalhos. Apesar de esses pacientes apresentarem risco aumentado de DCV e
muitos estudos epidemiológicos e meta-análises mostrarem relação direta dos níveis

PERGUNTAS E RESPOSTAS SOBRE DIABETES E CORAÇÃO


da A1C e DCV, o potencial do controle glicêmico intensivo em reduzir a DCV ainda
não está claramente definido.
Após 9 anos de acompanhamento dos pacientes que haviam participado do
DCCT, o estudo EDIC mostrou redução significativa de eventos cardiovasculares nos
pacientes que haviam feito controle intensivo (e melhor) durante o DCCT, portanto
transcorrido esse período. Fato semelhante ocorreu em relação ao UKPDS. Um
recente trabalho publicado com seguimento de 10 anos dos pacientes do UKPDS
mostrou redução significativa de IAM naqueles inicialmente submetidos a tratamen-
to intensivo (15% de redução de risco com sulfonilureia ou insulina como tratamento
inicial e 33% quando a metformina foi escolhida como primeira droga), além de
redução na mortalidade geral (13% e 27%, respectivamente).
Recentemente, três estudos, ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease-Preterax and Diami-
cron Modified Release Controlled Evaluation) e VADT (Veterans Affair Diabetes Trials)
desenhados com esse objetivo tiveram seus resultados liberados e não mostraram
redução significativa nos eventos cardiovasculares nos grupos submetidos a controle
glicêmico intensivo em comparação aos submetidos a controle convencional.
Os estudos, de maneira geral, envolviam pacientes com longo tempo de doen-
ça e idade média acima de 60 anos.Análises posteriores sugeriram que esses achados
podem estar relacionados à diferença no tempo de diabetes, e os com curto tempo
(menos de12 anos) podem ter maior benefício que aqueles com diabetes de longa
duração. Hipoglicemia foi preditor de risco de mortalidade CV nessa população.
18-10

Apesar de a redução nas complicações microvasculares estarem bem


estabelecidas, a diminuição das complicações macrovasculares ainda não está
bem evidente no DM2 pela melhora do controle glicêmico isoladamente.
Deve-se salientar que esses achados não devem ser extrapolados para
pacientes com controle muito ruim (HbA1c > 9%) e, as metas de HbA1c
PERGUNTAS E RESPOSTAS SOBRE DIABETES E CORAÇÃO

inferiores a 7% ainda são as preconizadas pelas principais sociedades que


estudam o diabetes, devendo ser objetivadas por médicos e pacientes.

19) Quando usar o AAS no paciente com diabetes?


O risco de doença arterial coronariana (DAC) é muito elevado em pa-
cientes com diabetes. Tanto AHA, ADA, entre outras, estabelecem que o AAS
deve ser usado em todo diabético com mais de 40 anos, tanto no diabetes tipo
1 como no diabetes tipo 2. Ensaios clínicos recentes, com grande número de
pacientes e metodologia satisfatória, mostraram ausência de benefício do AAS
na prevenção primária, mesmo em pacientes de alto risco para DCV, mas sem
história de evento CV prévio.
Entretanto, as principais sociedades médicas envolvidas (ADA, EASD,
AHA) mantêm as mesmas indicações de uso de AAS, conservando as reco-
mendações de seu uso também na prevenção primária.

20) Quais as causas endócrinas de hipertensão secundária e quando pesquisar?


A hiper tensão endócrina é um termo usado quando desordens
hormonais causam hiper tensão ar terial sistêmica (HAS). A impor tância
de pesquisar causas endocrinológicas para HAS se deve ao fato da prová-
vel cura após o diagnóstico e à grande frequência em que podem ocorrer
(acredita-se que o hiperaldosteronismo pode representar 10% dos casos
considerados como HAS essencial).
As principais causas endocrinológicas de HAS são o excesso de produ-
ção de mineralocorticoides (hiperaldosteronismo), catecolaminas (feocromo-
citona) e glicorticoides (síndrome de Cushing). Outras causas menos comuns
18-11

são relacionadas a hipertireoidismo, hipotireoidismo, hiperplasia adrenal con-


gênita, hiperparatireoidismo, acromegalia, entre outras.
A hipertensão endócrina deve ser avaliada sempre que o exame clínico-
laboratorial indicar alguma causa específica.
Veja alguns aspectos que favorecem pesquisa de hipertensão endócrina:
– Início do quadro nos extremos de idade (< 30 e > 50 anos) ou quadro

PERGUNTAS E RESPOSTAS SOBRE DIABETES E CORAÇÃO


de início súbito.
– HAS grave, pouco responsiva ou resistente à terapia.
– HAS elevando-se rapidamente após período em que se manteve estável.
– Presença de sintomas ou sinais específicos, tais como:
– HAS na presença de hipocalemia (independentemente do uso
de diurético) → Hiperaldosteronismo;
– HAS lábil com paroxismos de HAS acompanhada de cefaleia,
palpitações e sudorese, ou crises inexplicáveis de dor abdominal ou torácica →
Feocromocitoma;
– Obesidade troncular, fácies de lua cheia, estrias púrpuras, miopatia

proximal, petéquias espontâneas ou após mínimos traumas, entre outros →


Síndrome de Cushing.

21) Como deve ser o rastreamento nas principais patologias causadoras de


hipertensão endócrina?
Hiperaldosteronismo: pesquisar atividade plasmática de renina (APR) e
aldosterona plasmática (AP) → Considerar rastreamento positivo se APR↓,
AP ≥ 12 e AP/APR > 27. A confirmação do hiperaldosteronismo primário
deve ser realizada com os testes de supressão para aldosterona (sobrecarga
oral de sódio, infusão de solução salina, teste da fludrocortisona, entre outros).
Feocromocitoma: o diagnóstico baseia-se na dosagem de catecolaminas
plasmáticas, ou de seus metabólitos, em sangue e urina (metanefrina plasmática,
catecolamina plasmática, catecolamina urinária e metanefrina urinária).
Síndrome de Cushing: confirmar hipercortisolismo com teste após 1 mg
18-12

de dexametasona overnight, ou na dosagem de 0,5 mg de 6/6 horas, por 48


horas. Considerar rastreamento positivo se cortisol após teste for superior a
5 µg/dl.
Outras endocrinopatias: pesquisar hormônios específicos:TSH e T4L; PTH
e calcemia (hiperparatireoidismo); GH e IGF-1 (acromegalia), entre outros.
DIABETES E CORAÇÃO SOBRE PERGUNTAS E RESPOSTAS

Referências
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betes Care 2009;32 (Suppl. 1):S13–S61.
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diabetes Spectr, October 1 2008; 21(4):281-3.
Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B. Medical management
of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a
consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study
of Diabetes. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T, et al. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic
events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008;300(18):2134-41
Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ. Translating the A1C assay into estimated
average glucose values. Diabetes Care 2008;31:1473-78.
Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality
in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580-91.
Belch J, MacCuish A, Campbell I, et al. Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes Study
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Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. The seventh report of the
Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure:
The JNC 7 Report. JAMA 2003;289:2560-72.
Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA: 10-Year follow-up of intensive glucose control
in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89.
Vilar L, Kater CE. Manuseio do hiperaldosteronismo primário. In: Vilar L, Kater CE, Naves LA, et al. (Org.).
Endocrinologia Clínica. 3 ed. v. 1, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan 2006. p. 436-50.
http://www.endotext.org/. Acessado em 20/03/2009.
Anexos

Anexo 1 - Valores de pressão arterial referentes ao percentil 90


para crianças e adolescentes A-2
Anexo 2 - Classificação de sobrepeso e obesidade para crianças e
adolescentes (ajuste de IMC) A-4
Anexo 3 - Plano alimentar e orientações nutricionais – Sugestões A-6
Anexo 4 - Lista de substituições dos alimentos A-20
Anexo 5 - Tabela de contagem de carboidratos A-26
Anexo 6 - Diário de automonitoração domiciliar A-44
Anexo 7 - Guia prático de cuidados para o pé do diabético A-46
Anexo 8 - Investigação de sintomas neuropáticos A-48
Anexo 9 - Protocolo de avaliação do pé A-50
Anexo 10 - Efeitos adversos associados ao uso de antidiabéticos orais A-52
Anexo 11 - Locais adequados para aplicação de insulina A-53

ANEXOS
Anexo 12 - Cuidados na armazenagem e transporte de insulina A-54
Anexo 13 - Tipos de insulina e tempo de ação A-55
A-2

Anexo 1 – Valores de pressão arterial referentes ao percentil 90 para


crianças e adolescentes

Anexo 1.1 – Valores de pressão arterial referentes ao percentil 90 de pressão


arterial para meninas de 1 a 17 anos, de acordo com o percentil de estatura
Idade PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg)
por percentil de estatura por percentil de estatura

Anos 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%

1 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 56

2 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 61

3 100 100 102 103 104 106 106 61 62 62 63 64 64 65

4 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68

5 103 103 105 106 107 109 109 66 67 67 68 69 69 70

6 104 105 106 108 109 110 111 68 68 69 70 70 71 72


ANEXO 1

7 106 107 108 109 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73

8 108 109 110 111 113 114 114 71 71 71 72 73 74 74

9 110 110 112 113 114 116 116 72 72 72 73 74 75 75

10 112 112 114 115 116 118 118 73 73 73 74 75 76 76

11 114 114 116 117 118 119 120 74 74 74 75 76 77 77

12 116 116 117 119 120 121 122 75 75 75 76 77 78 78

13 117 118 119 121 122 123 124 76 76 76 77 78 79 79

14 119 120 121 122 124 125 125 77 77 77 78 79 80 80

15 120 121 122 123 125 126 127 78 78 78 79 80 81 81

16 121 122 123 124 126 127 128 78 78 79 80 81 81 82

17 122 122 123 125 126 127 128 78 79 79 80 81 81 82


A-3

Anexo 1.2 – Valores de pressão arterial referentes ao percentil 90 de pressão


arterial para meninos de 1 a 17 anos, de acordo com o percentil de estatura
Idade PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg)
por percentil de estatura por percentil de estatura

Anos 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%

1 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54

2 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59

3 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63

4 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 67

5 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 70

6 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 72

ANEXO 1
7 106 107 109 111 113 114 115 70 70 71 72 73 74 74

8 107 109 110 112 114 115 116 71 72 72 73 74 75 76

9 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 77

10 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78

11 113 114 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78

12 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79

13 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 79

14 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 80

15 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 81

16 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 82

17 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 84

Referência: The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in chil-
dren and adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood
Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004;114:555-76.
A-4

Anexo 2 – Classificação de sobrepeso e obesidade para crianças e


adolescentes (ajuste de IMC)

Idade IMC equivalente a 25 kg/m2 IMC equivalente a 30 kg/m2


(anos) Meninos Meninas Meninos Meninas
2 18.41 18.02 20.09 19.81
2.5 18.13 17.76 19.80 19.55
3 17.89 17.56 19.57 19.36
3.5 17.69 17.40 19.39 19.23
4 17.55 17.28 19.29 19.15
4.5 17.47 17.19 19.26 19.12
5 17.42 17.15 19.30 19.17
5.5 17.45 17.20 19.47 19.34
6 17.55 17.34 19.78 19.65
6.5 17.71 17.53 20.23 20.08
7 17.92 17.75 20.63 20.51
7.5 18.16 18.03 21.09 21.01
8 18.44 18.35 21.60 21.57
ANEXO 2

8.5 18.76 18.69 22.17 22.18


9 19.10 19.07 22.77 22.81
9.5 19.46 19.45 23.39 23.46
10 19.84 19.86 24.00 24.11
10.5 20.20 20.29 24.57 24.77
11 20.55 20.74 25.10 25.42
11.5 20.89 21.20 25.58 26.05
12 21.22 21.68 26.02 26.67
12.5 21.56 22.14 26.43 27.24
13 21.91 22.58 26.84 27.76
13.5 22.27 22.98 27.25 28.20
14 22.62 23.34 27.63 28.57
14.5 22.96 23.66 27.98 28.87
15 23.29 23.94 28.30 29.11
15.5 23.60 24.17 28.60 29.29
16 23.90 24.37 28.88 29.43
16.5 24.19 24.54 29.14 29.56
17 24.46 24.70 29.41 26.69
17.5 24.73 24.85 29.70 29.84
18 25.00 25.00 30.00 30.00

Referência: Cole TJ, Bellizi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight
and obesity worldwide: international survey. BMJ. 2000;320:1240-3.
A-5

Tabela 2 – Distribuição em percentis do índice de massa corpórea (IMC),


NHANES, EUA, 1991

Percentis
Masculino Feminino

Idade 5th 15th 50th 85th 95th 5th 15th 50th 85th 95th
(anos)
6 12,86 13,43 14,54 16,64 18,02 12,83 13,37 14,31 16,17 17,49
7 13,24 13,85 15,07 17,37 19,18 13,17 13,79 14,98 17,17 18,93
8 13,63 14,28 15,62 18,11 20,33 13,51 14,22 15,66 18,18 20,36
9 14,03 14,71 16,17 18,85 21,47 13,87 14,66 16,33 19,19 21,78
10 14,42 15,15 16,72 19,60 22,60 14,23 15,09 17,00 20,19 23,20
11 14,83 15,59 17,28 20,35 23,73 14,60 15,53 17,67 21,18 24,59
12 15,24 16,06 17,87 21,12 24,89 14,98 15,98 18,35 22,17 25,95
13 15,73 16,62 18,53 21,93 25,93 15,36 16,43 18,95 23,08 27,07
14 16,18 17,20 19,22 22,77 26,93 15,67 16,79 19,32 23,88 27,97
15 16,59 17,76 19,92 23,63 27,76 16,01 17,16 19,69 24,29 28,51
16 17,01 19,32 20,63 24,45 28,53 16,3717,54 20,09 24,74 29,10

ANEXO 2
17 17,31 18,68 21,12 25,18 29,32 16,59 17,81 20,36 25,23 29,72
18 17,54 18,89 21,45 25,92 30,02 16,71 17,99 20,57 25,56 30,22
19 17,80 19,20 21,86 26,36 30,66 16,87 18,20 20,80 25,85 30,72
20-24 18,66 20,21 23,07 26,87 31,26 17,38 18,64 21,46 26,14 31,20
25-29 19,11 20,98 24,19 28,08 31,72 17,84 19,09 22,10 27,68 33,16
30-34 19,52 21,51 24,90 28,75 31,99 18,23 19,54 22,69 28,87 34,58
35-39 19,55 21,71 25,25 29,18 32,23 18,51 19,91 23,25 29,54 35,35
40-44 19,52 21,75 25,49 29,37 32,41 18,65 20,20 23,74 30,11 35,85
45-49 19,45 21,72 25,55 29,39 32,40 18,71 20,45 24,17 30,56 36,02
50-54 19,35 21,66 25,54 29,31 32,27 18,79 20,66 24,54 30,79 35,95
55-59 19,25 21,58 25,51 29,24 32,18 18,88 20,86 24,92 31,00 35,88
60-64 19,15 21,49 25,47 29,17 32,08 18,96 21,06 25,29 31,21 35,80
65-69 19,05 21,39 25,41 29,08 31,98 19,03 21,25 25,66 31,40 35,70
70-74 18,94 21,29 25,33 28,99 31,87 19,09 21,44 26,01 31,58 35,58

Referência: Cole TJ, Bellizi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight
and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320:1240-3.
A-6

Anexo 3 – Plano alimentar e orientações nutricionais – Sugestões

Orientações nutricionais para diabetes mellitus

Procure fazer suas refeições em locais tranquilos e evite realizar outras


atividades (assistir à TV, ler etc.) enquanto estiver se alimentando. Aproveite bem
a oportunidade de saborear cada alimento mastigando-os de forma adequada,
comendo devagar.
Procure fracionar a sua alimentação ao longo do dia em cinco a seis
refeições. Alimente-se nos horários corretos, de 3 em 3 horas, evitando ficar
longos períodos sem se alimentar.
Evite alimentos doces e com açúcar, que, em geral, têm alto valor calórico
e baixo valor nutritivo: doces, balas, sorvetes, pães doces, refrigerantes comuns,
açúcar, mel, rapadura, chocolates, bolos, glicose, sacarose, xarope de glicose.
ANEXO 3

Lembre-se ainda de que os alimentos como leite e frutas podem ser


ingeridos, porém de acordo com a cota prevista na sua dieta, pois contêm um
tipo de açúcar rapidamente absorvido pelo organismo e, por isso, não podem
ser ingeridos à vontade.
Para variar a alimentação, a quantidade de arroz recomendada na dieta
pode ser substituída por igual porção de batatas, mandioca, cará, milho verde,
macarrão e outras massas, angu, farofa e outras farinhas.
Procure evitar todos os alimentos ricos em gorduras, principalmente
gorduras de origem animal ou gorduras vegetais sólidas. As melhores alterna-
tivas são os óleos vegetais. Use-os para preparar suas refeições sem excessos.
Para passar no pão, use uma margarina mais cremosa.
Os alimentos ricos em proteína animal, como carnes, leite, queijos, ovos e
embutidos (salames, presuntos, salsichas), devem ser ingeridos com moderação,
pois, além de serem ricos em gorduras saturadas, podem sobrecarregar os rins.
– Inicie a sua refeição com um prato bem colorido de salada, com isso
A-7

você terá menos fome para comer os outros alimentos.


– Procure tomar bastante líquido, sempre nos intervalos das refeições.
Prefira água, refrescos fracos de frutas naturais ou chá (sempre com adoçante
artificial). Você pode consumir café, chá ou limonada com adoçante à vontade.
Muito cuidado com refrescos em pó: você pode utilizar os diet.
– Todas as suas bebidas deverão ser preparadas sem açúcar. Se preferir,
poderá adoçá-las com adoçante artificial.
– Leia sempre o rótulo dos produtos industrializados para certificar-se
de que não contêm ingredientes que prejudicam a sua saúde, como sacarose,
açúcar e glicose.
– Lembre-se de que os alimentos light possuem quantidades menores
de calorias, porém podem conter açúcar. Os alimentos diet geralmente não

ANEXO 3
contêm açúcar, mas possuem uma cota calórica significativa. Podem ser usados,
porém, com moderação. Observe seu programa alimentar.
– As verduras e legumes possuem pequenas quantidades de carboidratos

e podem ser ingeridos mais livremente. Além disso, são ricos em fibras, assim
como as leguminosas (feijão, soja, ervilha, lentilha e grão de bico) e as frutas.
– Evite o uso de bebidas alcoólicas, uma vez que são muito calóricas,
além de apresentar efeitos negativos sobre o controle do diabetes, podendo
levar à hipoglicemia.
– Se sentir tremores, visão embaraçada, palpitação ou batimentos fortes no
coração, suor frio e exagerado, poderá estar com hipoglicemia. Coma ou beba algum
alimento com açúcar (bala ou refrigerante) imediatamente.Tenha sempre, nos bolsos,
três a quatro balas ou dois bombons pequenos para comê-los ao menor sintoma de
hipoglicemia.
– Evite o excesso de peso e faça atividade física regularmente, pois o
ajudará a controlar a glicemia.
A-8

Orientações nutricionais – Doença celíaca


O que é doença celíaca?
É uma intolerância ao glúten, a qual possui efeito tóxico sobre o intestino,
resultando em má absorção dos nutrientes por atrofia das vilosidades.
O que é glúten?
É uma substância presente no trigo, aveia, centeio, cevada e no mal-
te (subproduto da cevada), cereais amplamente utilizados na composição de
alimentos, medicamentos, bebidas industrializadas, assim como cosméticos e
outros produtos não ingeríveis. A fração tóxica do glúten, encontrada no trigo,
é chamada gliadina.

Quais são os principais sintomas?


Distensão abdominal por gases, cólicas, náusea e vômitos
ANEXO 3

Fezes gordurosas
Anemia (deficiente absorção de ferro e vitamina B12)
Fraqueza geral
Baixa estatura e dificuldade para ganhar peso
Redução na absorção de vitamina D
Alterações na pele, unhas e cabelos
Intolerância à lactose secundária (presente no leite)

Alimentos proibidos
ATENÇÃO!!! Todos os alimentos que contenham centeio, aveia, trigo, cevada
e glúten devem ser retirados da dieta para o restante da vida.
Ex.: Leite maltado, bebidas achocolatadas comerciais (malte), carnes
preparadas que contenham trigo, centeio, aveia, cevada, croquetes, bolos de
carne, queijos que contenham goma de aveia, talharim, espaguete, quibe, patês
enlatados e embutidos em geral, recheios de tortas, sopas enlatadas, bolos, bis-
A-9

coitos, cerveja, gim, uísque e vodka, destilados a partir de grãos que contenham
gliadina, vinagre branco destilado e alguns molhos de carne.

Alimentos permitidos
Leite comum, ovos, queijos e manteiga.
Araruta, polvilho, maisena, farinha de milho, fubá, farinha de batata, farinha
de amido de batata, farelo de arroz, tapioca, arroz polido, farinha de soja, pão
de queijo e outras preparações como pães e biscoitos à base desses cereais
ou tubérculos (arroz, milho, soja, batata, mandioca).
Sopas: puras, de vegetais, engrossadas com creme de leite, maisena
ou batata.
Vegetais e frutas
Catchup, mostarda, sobremesas como gelatinas, refrescos de frutas, pu-

ANEXO 3
dim de arroz e maisena, coalhada, creme de leite.
Bebidas: suco de frutas, bebidas gasosas, chá, cacau.

Atenção! É importante a boa higienização de utensílios que foram an-


teriormente utilizados em alimentos que contêm glúten!
Leia os rótulos dos alimentos, verificando se há a seguinte informa-
ção: “Contém glúten”.
A-10

Cardápio de 1.500 kcal

Alimento Porção
Desjejum Hora
Café, chá ou limonada com adoçante À vontade
Leite desnatado 1 copo americano
Pão francês 1 unidade
Margarina 2 pontas de faca
Colação Hora
Grupo Fruta B 1 porção
Almoço Hora
Grupo Vegetal A 1 porção ou à vontade
Grupo Vegetal B 4 colheres de sopa
Arroz branco 3 colheres de sopa
Feijão cozido 3 colheres de sopa
Grupo Carne 1 bife médio
ANEXO 3

Grupo Fruta A 1 porção


Lanche da tarde Hora
Café, chá ou limonada com adoçante À vontade
Leite desnatado 1 copo americano
Pão francês ½ unidade
Margarina 1 ponta de faca
Jantar Hora
Grupo Vegetal A 1 porção
Grupo Vegetal B 4 colheres de sopa
Arroz branco 3 colheres de sopa
Feijão cozido 3 colheres de sopa
Grupo Carne 1 bife médio
Grupo Fruta A 1 porção
Ceia Hora
Café, chá ou limonada com adoçante À vontade
Leite desnatado 1 copo americano
Biscoito água e sal 2 unidades
Consulte sempre sua lista de substituições dos alimentos.
A-11

Cardápio de 1.800 kcal

Alimento Porção
Desjejum Hora
Café, chá ou limonada com adoçante À vontade
Leite desnatado 1 copo americano
Pão francês 1 unidade
Margarina 2 pontas de faca
Colação Hora
Grupo Fruta B 1 porção
Almoço Hora
Grupo Vegetal A 1 porção
Grupo Vegetal B 4 colheres de sopa
Arroz branco 4 colheres de sopa
Feijão cozido 4 colheres de sopa
Grupo Carne 1 bife médio

ANEXO 3
Grupo Fruta A 1 porção
Lanche da tarde Hora
Café, chá ou limonada com adoçante À vontade
Leite desnatado 1 copo americano
Pão francês 1 unidade
Margarina 2 pontas de faca
Jantar Hora
Grupo Vegetal A 1 porção
Grupo Vegetal B 4 colheres de sopa
Arroz branco 4 colheres de sopa
Feijão cozido 4 colheres de sopa
Grupo Carne 1 bife médio
Grupo Fruta B 1 porção
Ceia Hora
Café, chá ou limonada com adoçante À vontade
Leite desnatado 1 copo americano
Biscoito água e sal 4 unidades
Margarina 1 ponta de faca
Consulte sempre sua lista de substituições dos alimentos.
A-12

Cardápio de 2.000 kcal

Alimento Porção
Desjejum Hora
Café, chá ou limonada com adoçante À vontade
Leite desnatado 1 copo duplo
Pão francês 1 unidade
Margarina 2 pontas de faca
Colação Hora
Grupo Fruta B 1 porção
Almoço Hora
Grupo Vegetal A 1 porção
Grupo Vegetal B 4 colheres de sopa
Arroz branco 5 colheres de sopa
Feijão cozido 5 colheres de sopa
Grupo Carne 1 bife médio
ANEXO 3

Grupo Fruta A 1 porção


Lanche da tarde Hora
Café, chá ou limonada com adoçante À vontade
Leite desnatado 1 copo duplo
Pão francês 1 unidade
Margarina 2 pontas de faca
Jantar Hora
Grupo Vegetal A 1 porção
Grupo Vegetal B 4 colheres de sopa
Arroz branco 5 colheres de sopa
Feijão cozido 5 colheres de sopa
Grupo Carne 1 bife médio
Grupo Fruta B 1 porção
Ceia Hora
Café, chá ou limonada com adoçante À vontade
Leite desnatado 1 copo duplo
Biscoito água e sal 5 unidades
Margarina 2 pontas de faca
Consulte sempre sua lista de substituições dos alimentos.
A-13

Cardápio de 2.200 kcal

Alimento Porção
Desjejum Hora
Café, chá ou limonada com adoçante À vontade
Leite integral 1 copo duplo
Pão francês 1 unidade
Margarina 2 pontas de faca
Colação Hora
Grupo Fruta B 1 porção
Almoço Hora
Grupo Vegetal A 1 porção
Grupo Vegetal B 4 colheres de sopa
Arroz branco 6 colheres de sopa
Feijão cozido 5 colheres de sopa
Grupo Carne 1 bife médio

ANEXO 3
Grupo Fruta A 1 porção
Lanche da tarde Hora
Café, chá ou limonada com adoçante À vontade
Leite integral 1 copo duplo
Pão francês 1 unidade
Margarina 2 pontas de faca
Jantar Hora
Grupo Vegetal A 1 porção
Grupo Vegetal B 4 colheres de sopa
Arroz branco 6 colheres de sopa
Feijão cozido 5 colheres de sopa
Grupo Carne 1 bife médio
Grupo Fruta A 1 porção
Ceia Hora
Café, chá ou limonada com adoçante À vontade
Leite integral 1 copo duplo
Biscoito água e sal 5 unidades
Margarina 2 pontas de faca
Consulte sempre sua lista de substituições dos alimentos.
A-14

Lista de substituições dos alimentos


Arroz cozido – 30 kcal – 1 colher de sopa cheia
Arroz comum – 1 colher de sopa
Arroz integral – 1 e ½ colher de sopa
Farofas em geral – 1 colher de sobremesa
Farinha de mandioca – 1 colher de sobremesa
Farinha de milho – 1 colher de sobremesa
Angu – 1 colher de sopa cheia
Batata inglesa cozida – 1 colher de sopa
Batata frita – 1 colher de sopa ou 3 palitos
Inhame – 1 colher de sopa cheia
Batata-baroa – 1 colher de sopa cheia
Panqueca – ½ unidade pequena (20 g)
Pirão – 1 colher de sopa
Purê de batatas – 1 colher de sopa
Macarronada – 1 colher de sopa
ANEXO 3

Mandioca cozida – 1 pedaço pequeno


Nhoque – 1 colher de sopa
Feijão cozido – 2 colheres de sopa

Vegetal A – 1 porção – 24 kcal – 1 pires cheio


Abóbora verde, acelga, agrião, alface, almeirão, bertalha, chicória, couve,
couve-flor, escarola, espinafre, mostarda, repolho, serralha, brócolis, berinjela,
pepino, tomate, pimentão, rabanete, palmito, alcaparras, cebola, jiló, abobri-
nha.

Vegetal B – 1 porção – 44 kcal


Abóbora moranga – 4 colheres de sopa cheia
Beterraba – 4 colheres de sopa cheia
Cenoura – 5 colheres de sopa cheia
Chuchu – 5 colheres de sopa cheia
Nabo – 4 colheres de sopa cheia
Vagem – 5 colheres de sopa cheia
Quiabo – 5 colheres de sopa rasa

continua
A-15

Vegetal C – 1 porção – 98 kcal


Batata-baroa – 3 colheres de sopa cheia
Batata inglesa cozida – 3 colheres de sopa cheia
Batata inglesa frita – 2 colheres de sopa
Batata doce – 3 colheres de sopa cheia
Cará – 3 colheres de sopa cheia
Inhame – 3 colheres de sopa cheia
Mandioca – 3 colheres de sopa
Milho verde – 4 colheres de sopa cheia

Leite e derivados – 1 porção – 70 kcal


Leite de vaca integral – ½ copo de requeijão
Leite de vaca desnatado – 1 copo de requeijão
Leite em pó desnatado – 2 colheres de sopa
Queijo prato – 1 fatia grande (lâmina de 20 g)
Queijo mussarela – 1 fatia grande (lâmina de 20 g)

ANEXO 3
Queijo minas frescal – 1 fatia média (30 g)
Requeijão – 1 colher de sobremesa
Requeijão light – 2 colheres de sobremesa
Ricota – 1 fatia grande (40 g)
Iogurte natural desnatado – 1 copo
Iogurte light de frutas – 1 garrafinha
Coalhada desnatada – 1 copo

Margarina – 1 porção – 72 kcal


Margarina – 2 colheres de chá ou 2 pontas de faca
Manteiga – 2 colheres de chá ou 2 pontas de faca
Margarina light – 4 colheres de chá ou 4 pontas de faca
Maionese – 2 colheres de chá
Creme de leite – 2 colheres de sopa
Azeitona – 13 unidades médias
Requeijão – 1 colher de sobremesa rasa
Geléias diet – 2 colheres de sopa
Patê – 1 colher de sopa cheia
Azeite – 1 colher de sopa
continua
A-16

Fruta A – 1 porção – 44 kcal


Abacaxi – 1 fatia média
Carambola – 1 unidade grande
Caju – 1 unidade
Goiaba – 1 média
Laranja – 1 média
Lima – 1 unidade média
Maracujá – 1 unidade
Melancia – 1 fatia média
Melão – 1 fatia média
Morango – 8 unidades grandes
Nectarina – 1 unidade
Pêssego – 2 unidades médias
Mexerica – 1 unidade pequena
Kiwi – 1 unidade média
Jabuticabas – 18 unidades
ANEXO 3

Fruta B – 1 porção – 64 kcal


Ameixa vermelha – 2 unidades médias
Banana – 1 unidade média
Caqui – 1 unidade média
Figo maduro – 2 unidades médias
Fruta do conde – 1 média
Jaca – 5 bagos
Jambo – 2 grandes
Maçã – 1 unidade média
Mamão – 1 fatia grande ou ½ unidade pequena
Manga – 1 média
Pera – 1 unidade média
Uva itálica – 11 unidades médias

Fruta C ou oleaginosas – 1 porção: 158 kcal


Abacate – 2 colheres de sopa ou 1 fatia pequena
Amêndoa – 20 unidades
Amendoim torrado – 2 colheres de sobremesa
continua
A-17

Castanha de caju torrada – 11 unidades médias


Castanha do pará – 6 unidades médias
Coco da Bahia – 1 pedaço médio (40 g)
Nozes – 7 metades

Pães, massas e farinhas – 1 porção – 142 kcal


Pão francês – 1 unidade
Pão de forma – 2 fatias
Pão integral – 2 fatias
Pão de batata inglesa – 1 unidade média
Pão de leite – 1 unidade pequena
Pão de milho caseiro – 1 unidade pequena
Pão de centeio claro – 1 pedaço médio
Biscoitos salgados
Cream cracker – 5 unidades
Salpet – 12 unidades

ANEXO 3
Polvilho – 10 unidades pequenas
Água e sal – 5 unidades
Biscoitos doces diet:
Leite diet – 10 unidades pequenas
Biscoito recheado diet – 3 unidades
Waffer diet – 4 unidades
Bolos dietéticos
Bolo de milho diet – 1 pedaço médio
Bolo de trigo diet – 1 pedaço médio
Bolo de chocolate diet – 1 pedaço médio
Farinha de trigo – 2 colheres de sopa cheia
Farinha láctea – 2 colheres de sopa cheia
Farinha de mandioca – 2 colheres de sopa cheia
Fubá – 2 colheres de sopa
Granola sem açúcar – 3 colheres de sopa
Barra de cereais diet – 2 unidades
Torradas finas (de pão francês) – 6 unidades
Torradas industrializadas – 4 unidades
Pão de queijo – 1 unidade grande ou 4 unidades pequenas
continua
A-18

Empada ou coxinha de festa – 3 unidades pequenas


Pastelzinho de festa – 5 unidades pequenas
Aveia, farelo de trigo – 3 colheres de sopa
Cereais sem açúcar – 1 xícara

Carnes – 1 porção – 161 kcal


Carne de boi – 1 bife pequeno
Carne de boi – 3 colheres de sopa rasas (cubos)
Carne de boi moída – 3 colheres de sopa cheias
Carne de boi/lagarto assado – 1 unidade média
Carne de porco magra – 1 bife pequeno
Peito de frango grelhado – 1 bife médio
Carne de frango – 1 coxa ou sobrecoxa
Frango desfiado – 4 colheres de sopa
Hambúrguer – 1 ½ unidade
Linguiça frita – 1 gomo
ANEXO 3

Peixe cozido/assado – 1 posta ou 1 filé médio


Ovo de galinha cozido – 2 unidades
Ovo de galinha frito – 1 unidade
Presunto – 4 fatias pequenas
Presunto light – 7 fatias pequenas
Salsicha – 1 unidade
Sardinha em conserva – ½ latinha
Queijo mussarela – 3 fatias finas
Queijo minas frescal – 2 fatias médias

Doces diet – 50 kcal


Bolo recheado diet Suavipan – ½ unidade
Bombom diet – 1 unidade
Brigadeiro diet – 2 unidades
Chocolate diet – ½ barrinha 20g
Doce de goiaba diet – 2 colheres de sobremesa
Doce de leite diet – 1 colher de sobremesa
Flan diet – 1 potinho
Goiabada diet – 2 fatias pequenas
continua
A-19

Paçoquinha diet – ½ unidade


Pêssego em calda diet – 2 metades
Picolé diet – 1 unidade
Pudim industrializado diet – 1 potinho
Pudim caseiro diet – 1 colher de sopa
Sorvete diet – 1 bola

ANEXO 3
A-20

Anexo 4
Lista de substituições dos alimentos
Arroz cozido – 38 kcal – 1 colher de sopa cheia
Farofas em geral – 1 colher de sopa rasa
Pirão – 2 colheres de sopa rasas
Purê de batatas – 1 colher de sopa rasa
Farinha de mandioca – 1 colher de sopa rasa
Farinha de milho – 1 colher de sopa rasa
Nhoque – 1 colher de sopa rasa
Angu – 1 colher de sopa cheia
Batata inglesa cozida – 1 colher de sopa cheia
Batata inglesa frita – ½ concha pequena
Inhame – 1 colher de sopa cheia
Batata-baroa – 1 colher de sopa cheia
Panqueca – ½ unidade média
Macarronada – 1 garfada
ANEXO 4

Aipim cozido – 1 pedaço pequeno


Feijão cozido, grão e caldo – 3 colheres de sopa rasa
Feijão cozido batido – 4 colheres de sopa cheia
Doce de leite diet – 1 colher de sobremesa rasa
Doce de figo diet – 1 unidade sem calda
Doce de goiaba diet – 1 ½ unidade
Doce de pêssego diet – ½ unidade
Goiabada em barra diet – 1 pedaço pequeno
Goiabada em pasta diet – 1 colher de sobremesa rasa

Vegetal A – 1 porção – 24 kcal – 1 pires cheio


Abóbora verde com casca, acelga picada, agrião, alface, almeirão, berta-
lha, chicória picada, couve, couve-flor, escarola, espinafre, mostarda, repolho,
serralha, brócolis, berinjela, pepino, tomate, pimentão, rabanete, palmito, al-
caparras, cebola, jiló, abobrinha.

Vegetal B – 1 porção – 44 kcal


Abóbora moranga – 4 colheres de sopa cheia

continua
A-21

Beterraba crua – 4 colheres de sopa cheia


Beterraba cozida – 4 colheres de sopa cheia (cubos)
Cenoura crua – 5 colheres de sopa
Cenoura cozida – 5 colheres de sopa cheia
Chuchu – 5 colheres de sopa cheia
Nabo – 4 unidades médias ou 4 colheres de sopa
Vagem – 5 colheres de sopa cheia
Quiabo – 5 colheres de sopa rasa

Vegetal C – 1 porção – 98 kcal


Batata-baroa – 2 ½ colheres de sopa cheia
Batata inglesa cozida – 3 colheres de sopa cheia
Batata inglesa frita – 2 colheres de sopa rasa
Batata doce – 3 colheres de sopa cheia
Cará – 3 colheres de sopa cheia
Inhame – 3 colheres de sopa cheia

ANEXO 4
Mandioca – 4 colheres de sopa rasa
Milho verde – 3 ½ colheres de sopa cheia

Leite e derivados – 1 porção – 70 kcal


Leite de vaca integral – 1/2 copo de requeijão
Leite de vaca desnatado – 1 copo de requeijão
Leite em pó desnatado – 4 colheres de sopa rasa
Queijo prato – 2 fatias (lâmina)
Queijo mussarela – 2 fatias (lâmina)
Queijo minas frescal – 1 fatia média
Requeijão light – 2 colheres de sobremesa
Ricota – 1 fatia média
Iogurte light – 1 potinho médio

Margarina – 1 porção – 72 kcal


Margarina – 2 colheres de chá ou 2 pontas de faca
Manteiga – 2 colheres de chá ou 2 pontas de faca
Margarina light – 4 colheres de chá ou 4 pontas de faca
Maionese – 2 colheres de chá
continua
A-22

Creme de leite – 2 colheres de sobremesa


Azeitona – 10 unidades médias
Requeijão – 1 colher de sobremesa rasa
Geleias diet – 1 colher de sobremesa rasa
Patê – 1 colher de sopa cheia
Azeite – 1 e ½ colher de sopa

Fruta A – 1 porção – 44 kcal


Abacaxi – 2 fatias médias
Carambola – 1 ½ unidade média
Caju – 2 grandes
Goiaba – 1 média
Laranja – 1 média
Lima – 1 unidade média
Melancia – 1 fatia média
Melão – 1 fatia média
ANEXO 4

Morango – 8 unidades grandes


Pêssego – 2 unidades médias
Tangerina – 1 média
Kiwi – 2 unidades
Jabuticabas – 8 médias

Fruta B – 1 porção – 64 kcal


Ameixa amarela – 3 médias
Ameixa vermelha – 1 ½ unidade grande
Amora – 26 unidades médias
Banana maçã – 1 unidade média
Banana prata – 1 ½ unidade pequena
Caqui – 1 unidade grande
Figo maduro - 2 ½ unidades grandes
Fruta-de-conde – 1 média
Jaca – 2 bagos grandes
Jambo – 3 grandes
Maçã – 1 unidade pequena
Mamão – 1 fatia grande
continua
A-23

Manga – 1 média
Maracujá – 1 ½ unidade médio
Nectarina – 1 grande
Pera – ½ unidade grande ou 1 pequena
Sapoti – 1 médio
Uva itálica – 13 unidades pequenas

Fruta C ou oleaginosas – 1 porção – 158 kcal


Castanha de caju torrada – 17 unidades médias
Castanha do pará – 7 unidades médias
Abacate – ½ unidades pequena ou 1 fatia
Amêndoa – 2 colheres de sobremesa
Amendoim torrado – 2 colheres de sobremesa
Coco-da-baía – 1 pedaço pequeno

Pães, massas e farinhas – 1 porção – 142 kcal

ANEXO 4
Pão francês – 1 unidade
Pão de fôrma – 2 fatias
Pão integral – 2 fatias
Pão de batata inglesa – 1 unidade média
Pão de leite – 1 unidade pequena
Pão de milho caseiro – 1 unidade pequena
Pão de centeio claro – 1 pedaço médio
Biscoitos salgados
Cream cracker – 5 unidades
Salpet – 12 unidades
Polvilho – 6 unidades
Água e sal – 5 unidades
Biscoitos doces diet
Leite diet – 6 ½ unidades
Biscoito recheado diet – 3 unidades
Waffer diet – 4 unidades
Bolos dietéticos
Bolo de milho diet – 1 pedaço médio
Bolo de trigo diet – 1 pedaço médio
continua
A-24

Bolo de chocolate diet – 1 pedaço médio


Farinha de trigo – 2 ½ colheres de sopa cheia
Farinha láctea – 2 colheres de sopa cheia
Farinha de mandioca – 4 colheres de sobremesa cheia
Fubá – 3 colheres de sobremesa rasa ou 2 ½ colheres de sopa
Granola sem açúcar – 2 colheres de sopa
Barra de cereais diet – 2 unidades
Torradas finas (de pão francês) – 10 unidades
Torradas industrializadas – 3 unidades
Pão de queijo – 1 unidade média ou 3 unidades pequenas
Empada ou coxinha de festa – 3 unidades pequenas
Pastelzinho de festa – 5 unidades pequenas
Aveia, farelo de trigo – 3 colheres de sopa
Cereais do tipo sucrilhos – 1 xícara
Achocolatado diet (GOLD) – 2 colheres de sopa
Sorvete de frutas diet – 2 bolas pequenas
ANEXO 4

Sorvete de creme diet – 1 bola média

Carnes – 1 porção – 161 kcal


Carne de boi cozido – 1 bife médio ou 2 colheres de sopa rasas (cubos)
Carne bovina moída cozido – 4 colheres de sopa cheias
Carne de boi magra assada – 1 bife pequeno
Carne de boi lagarto coz. – 1 ½ unidade média
Carne de porco magra – 1 bife pequeno
Carne de galinha frita cortada – 1 pedaço
Carne de frango – 1 coxa/sobrecoxa
Peito de frango – 1 bife grande
Hambúrguer – 1 ½ unidade
Linguiça frita – 1 unidade média
Linguiça de porco fina – 1 pedaço grande
Merluza cozida – 1 posta ou 1 filé médio
Ovo de galinha inteiro cozido – 2 unidades
Presunto – 2 fatias pequenas
Presunto magro defumado – 4 fatias pequenas
Peito de frango frito desossado – ½ unidade
continua
A-25

Salsicha do tipo cachorro-quente – 1 e ½ unidade


Sardinha em conserva no azeite – ½ latinha

Substituições eventuais
1 porção de fruta A por ½ porção de fruta B
1 porção de fruta B por 1 ½ porção de fruta A
1 porção de fruta A por 1 porção de vegetal B
1 porção de fruta A por ½ porção de vegetal C
3 porções de fruta B por 1 porção de fruta C
1 porção de vegetal C por 2 porções de fruta A
2 porções de vegetal C por 1 porção de fruta C
1 porção de fruta B por 2 porções de arroz
1 porção de vegetal B por ½ porção de vegetal C
1 porção de vegetal C por 2 ½ porções de arroz
1 porção de pão por 4 porções de arroz
1 porção de pão por 1 porção de fruta C

ANEXO 4
1 porção de leite por 1 porção de fruta C
1 porção de leite por 1 porção de carne
A-26

Anexo 5 – Tabela de contagem de carboidratos

Alimento Medida caseira Peso(g/ml) kcal CHO (g)


Abacate 1/4 unidade pequena 92 148 7
Abacaxi 1 fatia média 75 37 9
Abóbora moranga 1 colher de sopa 16 3 1
Abobrinha 1 colher de sopa 20 4 1
Açaí com banana, granola e mel 1 pote pequeno 200 492 84
Acarajé 1 unidade média 100 278 22
Acelga 1 prato de sobremesa 60 11 2
Acerola 1 unidade pequena 12 4 1
Achocolatado diet GOLD® 1 colher de sopa 5 16 3
Achocolatado diet Tal & Qual® 1 colher de sopa 5 15 3
Achocolatado média 1 colher de sopa 16 113 14
Açúcar comum 1 colher de sopa rasa 15 58 15
Açúcar mascavo 1 colher de sopa rasa 11 41 11
Adoçante em pó Tal & Qual® 1 colher de sopa 10 37 9
ANEXO 5

Agrião 1 prato cheio 80 14 2


Água de coco verde 1 copo duplo 240 46 9
Aipim (mandioca) 1 pedaço pequeno 50 60 13
Alface 1 prato sobremesa 30 5 1
Alfajor® 1 unidade média 50 190 33
Alho 3 dentes pequenos 3 4 1
All Bran original – Kellogg´s® 1/2 copo (10 g fibras) 31 80 23
Almeirão 1 prato de sobremesa 30 7 1
Almôndega frita 1 unidade pequena 30 83 2
Ambrosia 1 colher de sopa rasa 25 50 10
Ameixa vermelha 1 unidade média 42 23 5
Ameixa seca 1 unidade média 5 12 3
Amêndoas 10 unidades pequenas 10 59 2
Amendocrem® 1 colher de sopa cheia 37 227 8
Amendoim 1 colher de sopa 17 97 3
Amendoim caramelizado 1 pacote pequeno 20 94 15
Amendoim japonês 1 colher de sopa 20 100 8
Amido de milho 1 colher de sopa cheia 20 76 18
Amora 16 unidades médias 128 64 13
Angu 1 colher de sopa 35 22 4
Continua
A-27
Continuação da tabela de contagem de carboidratos

Alimento Medida caseira Peso(g/ml) kcal CHO (g)


Arroz à grega 1 colher de sopa 25 35 7
Arroz cozido 1 colher de sopa 25 31 5
Arroz doce 1 tacinha de sobremesa 100 169 33
Arroz integral 1 colher de sopa 25 19 4
Aspargos em conserva 1 unidade média 7 2 0
Atum (cru) 1 filé médio 100 144 0
Atum em óleo 1 lata (drenado) 110 230 0
Aveia em flocos 1 colher de sopa 15 58 9
Azeite de dendê 1 colher de sopa 8 70 0
Azeite de oliva 1 colher de sopa 8 71 0
Azeitona 1 unidade 4 5 0
Baba de moça 1 colher de sopa cheia 30 150 26
Bacalhoada 1 colher de sopa 30 51 2
Bacon 1 fatia pequena 10 89 0
Baconzitos® 1 pacote pequeno 55 259 34
Bala de caramelo (média) 1 unidade 5 20 4

ANEXO 5
Bala Freegels® 5 unidades 20 76 19
Bala Mentex® 1 unidade 3 11 3
Banana 1 unidade grande 55 51 13
Banana à milanesa 1 unidade média 100 185 24
Banana caramelada 1 unidade média 100 229 59
Bananada 1 unidade média 40 115 27
Bananada diet 1 fatia média 20 65 15
Bananinha 1 unidade 17 60 14
Bananinha diet 1 tablete 39 127 29
Banha de porco 1 colher de chá 5 45 0
Barra de cereais (média) 1 unidade 25 97 18
Barra de cereais diet (média) 1 unidade 25 67 15
Barra de cereais light (média) 1 unidade 25 75 16
Batata-baroa 1 colher de sopa 35 36 9
Batata Chips Ruffles® 1 pacote pequeno 55 302 25
Batata doce 1 colher de sopa 30 31 7
Batata inglesa cozida 1 colher de sopa 30 26 6
Batata inglesa frita 1 colher de sopa 15 42 5
Batata palha 1 colher de sopa 13 23 2
Batida de fruta 1 tacinha 100 191 26
Continua
A-28
Continuação da tabela de contagem de carboidratos

Alimento Medida caseira Peso(g/ml) kcal CHO (g)


Baton (chocolate)® 1 unidade 30 168 18
Bebida energética Red Bull® 1 lata 250 112 28
Beijinho 1 unidade pequena 6 25 3
Beirute de frango 1 unidade 240 470 34
Berinjela 1 fatia média 20 6 1
Beterraba 1 colher de sopa 14 6 1
Bife à milanesa 1 unidade 100 345 11
Bife frito (média) 1 unidade 100 297 0
Bife grelhado (média) 1 unidade média 100 195 0
Big Mac – Mc Donald´s® 1 unidade - 490 45
Big Tasty – Mc Donald´s® 1 unidade - 760 43
Biscoito água 1 unidade 5 23 3
Biscoito água e sal 1 unidade 7 29 5
Biscoito amanteigado 1 unidade 4 26 3
Biscoito champanhe 1 unidade 8 32 6
Biscoito cream cracker 1 unidade 7 29 5
ANEXO 5

Biscoito de leite diet 1 unidade pequena 3 12 2


Biscoito de maisena 1 unidade 5 23 4
Biscoito de polvilho 1 unidade 3 13 2
Biscoito Maria 1 unidade 5 23 4
Biscoito recheado 1 unidade 13 61 9
Biscoito recheado diet 1 unidade pequena 10 37 8
Biscoito Salpet 1 unidade 2,5 12 2
Biscoito Sequilhos 1 unidade pequena 3 13 2
BiscoitodotipoClubSocial®(média) 1 pacotinho 28 134 18
Biscoito do tipo cookies (média) 1 unidade 10 47 7
Biscoito do tipo cookies diet 1 unidade 10 43 7
Biscoito waffer 1 unidade 7 40 5
Biscoito waffer diet 1 unidade 7 39 4
Bisnaguinha 1 unidade 20 60 11
Blanquet de peru 1 fatia pequena 10 13 0
Bobó de camarão 1 colher de sopa 28 46 6
Bolinha de queijo 1 unidade pequena 10 27 3
Bolinho de arroz 1 unidade média 40 142 20
Bolinho de chuva 1 unidade pequena 20 54 8
Bolo de festa (recheio/cobertura) 1 fatia média 100 320 54
Continua
A-29
Continuação da tabela de contagem de carboidratos

Alimento Medida caseira Peso(g/ml) kcal CHO (g)


Bolo de festa diet 1 fatia média 80 220 20
Bolo simples sem cobertura 1 fatia média 40 143 21
Bolo simples sem cobertura diet 1 fatia média 40 103 14
Bolo recheado light Suavipan® 1 unidade 40 117 18
Bomba de chocolate 1 unidade pequena 30 47 4
Bombom Alpino® 1 unidade 15 85 8
Bombom Amandita - Lacta® 1 unidade 8 40 5
Bombom Chokito® 1 unidade 32 141 24
Bombom Ouro Branco ® 1 unidade 22 117 13
Bombom Sonho de Valsa ® 1 unidade 22 118 14
Brigadeiro 1 unidade pequena 10 36 6
Brigadeiro diet 1 unidade pequena 10 25 4
Brócolis 1 colher de sopa 10 1 0
Buchada de bode 1 porção 100 129 5
Cacau em pó 1 colher de sopa 13 53 7
Cachorro quente simples 1 unidade 125 377 29

ANEXO 5
Café com açúcar 1 xícara de café 20 7 2
Café sem açúcar 1 xícara de café 20 1 0
Caipirinha 1 dose 100 218 27
Caju 1 unidade média 120 55 14
Cajuzinho 1 unidade pequena 12 44 6
Calda de caramelo 1 colher de sopa 10 31 7
Calda de chocolate 1 colher de sopa 10 31 5
Calda de morango 1 colher de sopa 10 30 7
Caldo de cana 1 copo duplo 240 197 49
Caldo de carne Knorr® 1 tablete 23 33 1
Caldo de feijão 1 concha média 150 254 16
Caldo de mandioca 1 concha média 150 312 21
Caldo verde 1 concha média 130 79 7
Camarão frito 1 colher de sopa (4 und.) 20 37 0
Canelone à bolonhesa 1 unidade média 45 76 5
Canja de galinha 1 concha média 130 110 12
Canjica 1 concha média 120 126 23
Canjica diet 1 concha média 120 86 13
Capuccino em pó 2 colheres de sopa 20 81 15
Capuccino em pó chocolate 2 colheres de sopa 20 81 15
Continua
A-30
Continuação da tabela de contagem de carboidratos

Alimento Medida caseira Peso(g/ml) kcal CHO (g)


Capuccino em pó diet 2 colheres de sopa 14 64 7
Capuccino em pó light 2 colheres de sopa 14 49 8
Caqui 1 unidade pequena 85 66 17
Cará cozido 1 colher de sopa 25 29 7
Carambola 1 1/2 unidade 100 33 8
Caramelo diet Hué® 1 unidade 6 23 4
Caranguejo 1/2 unidade média 100 87 0
Carbup Gel® 1 sachê 25 70 17
Carne assada 1 fatia pequena 60 163 0
Carne cozida 1 colher de sopa 30 56 0
Carne de frango cozida 1 pedaço 60 103 0
Carne moída 1 colher de sopa 25 73 0
Carpaccio de carne 1 fatia média 30 86 0
Castanha de caju 10 unidades pequenas 25 144 8
Castanha do pará 3 unidades 21 138 3
Catchup 1 colher de sopa 10 10 3
ANEXO 5

Catupiry® 1 fatia média 35 92 1


Caviar 1 porção 100 252 4
Cebola 1 colher de sopa 10 4 1
Cenoura 1 colher de sopa 15 7 1
Cereais diet média 3/4 de xícara 40 90 17
Cereais média 1 xícara média 38 148 33
Cereja 1 unidade média 4 3 1
Cerveja 1 lata 335 137 12
Cerveja Bock® 1 lata 335 174 13
Cerveja sem álcool 1 lata 335 89 15
Chá com limão® 1 copo duplo 240 89 22
Chá sem açúcar 1 xícara 200 2 0
Champignon em conserva 1 colher de sopa 10 2 0
Chandelle chocolate® 1 copinho 110 157 23
Chantilly 1 colher de sopa 25 92 3
Charuto de folha de uva 1 unidade 15 15 1
Charuto de repolho 1 unidade 15 10 1
Cheeseburger 1 unidade 140 358 40
Cheetos® 1 pacote pequeno 55 274 37
Chiclete Bubbaloo® 1 unidade 5 16 4
Continua
A-31
Continuação da tabela de contagem de carboidratos
Alimento Medida caseira Peso(g/ml) kcal CHO (g)
Chiclete de hortelã 1 unidade 4 12 3
Chiclete Trident® 1 unidade 1,5 3 1
Chicória 1 colher de sopa 20 18 1
Chocolate ao leite 1 barra pequena 30 160 18
Chocolate ao leite diet 1 barra pequena 30 157 13
Chocolate Bis® 1 unidade 7 37 5
Chocolate com castanha 1 barra pequena 30 164 16
Chocolate Diamante Negro® 1 barra pequena 30 156 19
Chocolate Galak® 1 barra pequena 30 169 15
Chocolate Talento® 1/4 de barra 25 137 13
Chocolate Talento diet® 1 barrinha 25 129 12
Chocotone 1 fatia grande 60 240 33
Chocotone diet 1 fatia grande 60 180 26
Chuchu 1 colher de sopa 15 4 1
Churros com doce de leite 1 unidade 100 322 44
Cidra 1 dose 100 40 10

ANEXO 5
Clara de ovo 1 unidade 30 15 0
Coca-cola® 1 copo duplo 240 94 24
Coca-cola light/zero® 1 copo duplo 240 1 0
Cocada 1 unidade pequena 50 185 28
Cocada diet 1 tablete 25 93 10
Coco-da-baía 1 pedaço médio 40 142 6
Coco ralado industrializado 1 colher de sopa 6 42 1
Cogumelo em conserva 1 colher de sopa 27 5 0
Cogumelo seco shitake 1 colher de sopa 15 44 11
Conhaque 1/2 copo 100 231 0
Corn Flakes – Kellogg´s® 1 xícara 30 108 24
Couve 1 folha média 20 10 2
Couve-flor 1 colher de sopa 25 6 1
Coxinha de frango (festa) 1 unidade (festa) 10 37 4
Coxinha de frango 1 unidade média 50 187 21
Cream cheese 1 colher de sobremesa 9 22 0
Creme de arroz/milho cozido 1 colher de sopa 33 26 4
Creme de baunilha/choco/ 1 colher de sopa 33 37 7
coco/caramelo
Creme de leite 1 colher de sopa 15 37 0

Continua
A-32
Continuação da tabela de contagem de carboidratos

Alimento Medida caseira Peso(g/ml) kcal CHO (g)


Creme de leite light 1 colher de sopa 15 25 0
Cremogema Tradicional® 1 colher de sopa 20 72 18
Cremutcho® 1 colher de sopa 10 65 0
Croissant 1 unidade média 40 162 18
Croquete de carne 1 unidade média 25 86 9
Cup Noodles® 1 unidade comercial 64 300 38
Cuscuz de milho com leite 1 pedaço pequeno 115 180 36
Damasco seco 1 unidade média 7 17 4
Danette chocolate® 1 copinho 110 166 25
Danoninho® 1 potinho 45 67 8
Diet Shake® 1 porção 30 109 21
Dobradinha 1 colher de sopa 35 39 3
Doce de abóbora 1 colher de sopa cheia 40 83 18
Doce de banana em calda 1 colher de sopa cheia 48 39 9
Doce de leite 1 colher de sopa cheia 40 116 22
Doce de leite diet 1 colher de sopa cheia 40 122 16
ANEXO 5

Doce de leite com coco diet 1 fatia pequena 20 80 10


Doce de mamão verde 1 colher de sopa cheia 40 78 19
Doce de mamão diet 1 colher de sopa 20 15 3
Doritos® 1 pacote pequeno 55 269 31
Empada 1 unidade média 55 256 19
Empada (festa) 1 unidade festa 12 56 4
Empadão 1 fatia média 110 513 37
Enroladinho de salsicha 1 unidade festa 18 53 2
Ervilha enlatada 1 colher de sopa 27 30 6
Ervilha vagem cozida 1 colher de sopa 30 24 4
Escarola 1 prato raso 100 17 3
Esfiha (média) 1 unidade média 80 203 29
Esfiha aberta 1 unidade média 60 78 11
Espinafre 1 colher de sopa 25 6 1
Estrogonofe de carne/frango 1 colher de sopa 20 43 0
Fandangos® 1 pacote pequeno 55 253 41
Fanta Laranja® 1 copo duplo 240 130 35
Fanta Laranja diet® 1 copo duplo 240 1 0
Farelo de aveia 1 colher de sopa 9 28 4
Farelo de trigo 1 colher de sopa 18 39 12
Continua
A-33
Continuação da tabela de contagem de carboidratos

Alimento Medida caseira Peso(g/ml) kcal CHO (g)


Farinha de mandioca 1 colher de sopa 16 57 14
Farinha de milho 1 colher de sopa 16 58 12
Farinha de rosca 1 colher de sopa cheia 15 59 11
Farinha de soja 1 colher de sopa cheia 15 65 5
Farinha de trigo 1 colher de sopa 20 74 16
Farinha Láctea® 1 colher de sopa cheia 20 83 15
Farofa 1 colher de sopa 15 58 12
Farofa com linguiça 1 colher de sopa cheia 15 54 7
Fécula de batata 1 colher de sopa cheia 20 66 16
Feijão comum (média) 1 colher de sopa 17 14 3
Feijão tropeiro 1 colher de sopa 15 49 7
Feijoada caseira 1 concha média 225 346 24
Figo em calda 1 unidade pequena 30 51 13
Figo em calda diet 1 unidade pequena 20 15 2
Figo fresco 1 unidade grande 70 52 13
Flan baunilha 1 potinho 100 93 15

ANEXO 5
Flan baunilha diet 1 potinho 100 42 8
Framboesa 1 unidade média 15 9 2
Fruta-de-conde 1 unidade média 60 58 15
Frutas cristalizadas 1 colher de sopa 20 61 16
Fubá 1 colher de sopa 20 72 15
Gatorade® 1 copo 200 46 12
Gelatina (média) 1 potinho 100 62 13
Gelatina diet (média) 1 potinho 100 9 0
Geléia de mocotó 1 colher de sopa cheia 40 61 14
Geléia diet média 1 ponta de faca 5 2 1
Geléia média 1 ponta de faca 5 13 4
Gema de ovo 1 unidade 20 72 0
Gemada 1 colher de sopa 15 32 5
Gim 1 dose 55 150 22
Glucose de milho 1 colher de sopa cheia 15 43 11
Goiaba 1 unidade média 100 51 12
Goiabada 1 fatia pequena 40 100 26
Goiabada diet 1 fatia pequena 40 23 5
Granola sem açúcar 1 colher de sopa 11 42 8
Grão de bico 1 colher de sopa 22 36 6
Continua
A-34
Continuação da tabela de contagem de carboidratos

Alimento Medida caseira Peso(g/ml) kcal CHO (g)


Hambúrguer 1 unidade 56 98 0
Inhame 1 colher de sopa 22 25 6
Iogurte Activia® 1 potinho 100 110 16
Iogurte Activia light® 1 potinho 100 62 11
Iogurte Activia Natural® 1 pote 170 132 12
Iogurte com mel 1 potinho 100 98 15
Iogurte Corpus light® 1 potinho 100 42 7
Iogurte Corpus light® 1 garrafinha 170 56 9
Iogurte Dan’up® 1 garrafinha 180 157 28
Iogurte de frutas (média) 1 potinho 100 90 17
Iogurte de frutas diet (média) 1 potinho 100 42 7
Iogurte fruta e cereal 1 potinho 100 113 18
Iogurte Natural Desnatado 1 copo 200 94 12
Iogurte Natural Integral 1 copo 200 133 10
Jabuticaba 10 unidades 50 25 5
Jaca 1 bago médio 12 12 3
ANEXO 5

Jambo 1 unidade média 40 22 5


Jiló 1 colher de sopa 30 11 2
Kani Kama (cru) 1 unidade 20 16 0
Kibe frito 1 unidade média 50 103 11
Kibe frito (festa) 1 unidade festa 12 25 3
Kiwi 1 unidade média 76 46 11
Laranja 1 unidade média 100 47 12
Laranjada 1 copo duplo 240 85 20
Lasanha 1 colher de sopa 50 68 6
Leite condensado 1 colher de sopa 15 49 8
Leite condensado diet 1 colher de sopa 15 41 7
Leite de coco Sococo® 1 colher de sopa 15 38 0
Leite de coco Sococo light® 1 colher de sopa 15 19 0
Leite de soja 1 copo duplo 240 79 4
Leite de soja Ades Original® 1 copo 200 78 7
Leite de soja Ades Original 1 copo 200 56 1
light®
Leite de soja em pó 1 colher de sopa 10 47 6
Leite de vaca desnatado 1 copo duplo 240 84 12
Leite de vaca integral 1 copo duplo 240 147 12

Continua
A-35
Continuação da tabela de contagem de carboidratos

Alimento Medida caseira Peso(g/ml) kcal CHO (g)


Leite de vaca semidesnatado 1 copo duplo 240 115 12
Leite em pó desnatado 1 colher de sopa 10 36 5
Leite em pó integral 1 colher de sopa 10 50 5
Leite materno 1/2 copo 100 67 7
Lentilha 1 colher de sopa 18 21 4
Licor 1 dose 30 103 8
Lima 1 unidade média 100 44 9
Limonada sem açúcar 1 copo duplo 240 12 4
Linguiça frita 1 gomo 60 230 0
Maçã 1 unidade pequena 80 47 12
Macarrão Nissin Miojo® 1 pacote comercial 90 355 42
Macarronada 1 colher de sopa 25 32 6
Maionese 1 ponta de faca 5 25 0
Maionese de legumes 1 colher de sopa cheia 38 51 6
Maionese light 1 ponta de faca 5 17 0
Mamão 1 fatia média ou 1/2 160 62 16

ANEXO 5
unidade pequena
Mandioca cozida 1 colher de sopa rasa 20 24 5
Manga 1 unidade média 140 91 21
Manjar branco com ameixa 1 porção 100 157 30
em calda
Manjar pronto – Royal® 1 porção 100 109 20
Manteiga 1 ponta de faca 5 35 0
Maracujá 1 unidade média 45 44 10
Margarina 1 ponta de faca 5 37 0
Margarina light 1 ponta de faca 5 17 0
Maria mole – Nutrimental® 1 porção 44 165 29
Marmelada 1 fatia pequena em corte 40 100 26
Marrom-glacê 1 fatia pequena em corte 40 100 26
Marshmallow 1 colher de sopa cheia 40 113 27
Martíni 1 taça 50 135 19
McCasquinha® 1 unidade - 200 30
McCheddar McMelt® 1 unidade - 460 36
McCheeseburger® 1 unidade - 380 31
McChicken® 1 unidade - 380 44
McChicken Grill® 1 unidade - 340 23
McChicken McJunior® 1 unidade - 350 28
Continua
A-36
Continuação da tabela de contagem de carboidratos
Alimento Medida caseira Peso(g/ml) kcal CHO (g)
McChoco Mac® 1 unidade - 230 28
McColosso® 1 unidade - 370 61
McCrispy Chicken® 1 unidade - 400 31
McDuplo® 1 unidade - 360 31
McFish® 1 unidade - 440 41
McFritas grande® 1 pacote - 440 56
McFritas média® 1 pacote - 310 39
McFritas pequena® 1 pacote - 220 28
McHambúrguer® 1 unidade - 230 30
McIogurte Parfait® 1 unidade - 160 25
McMix M&M® 1 unidade - 370 50
McNuggets® 4 unidades - 140 7
McPremium Salad® 1 unidade - 100 12
McPremium Salad Crispy® 1 unidade - 270 21
McPremium Salad Grill® 1 unidade - 220 13
McQuarteirão® 1 unidade - 500 37
ANEXO 5

McQueijo Quente® 1 unidade - 250 29


McSalad Burger Junior® 1 unidade - 290 32
McShake (média)® 1 unidade pequena 300 260 41
McShake (média)® 1 unidade grande 500 420 67
McSundae chocolate® 1 unidade - 350 46
McTop Sundae chocolate® 1 unidade - 480 65
McTorta de banana® 1 unidade - 210 32
McTorta de maçã® 1 unidade - 220 30
Mel 1 colher de sopa 15 46 12
Melancia 1 fatia média 200 50 12
Melão 1 fatia grande 115 37 8
Mexerica 1 unidade média 135 59 15
Milharina® 1 colher de sopa 20 71 15
Milho verde (espiga) 1 espiga grande 100 129 28
Milho verde conserva 1 colher de sopa 15 19 4
Milkshake (média) 1 copo 290 336 55
Mingau de aveia 1 colher de sopa cheia 37 35 5
Mini Mc Salad Shaker® 1 unidade - 40 3
Misto quente 1 unidade 85 283 29
Molho à bolonhesa 1 colher de sopa 22 19 1
Continua
A-37
Continuação da tabela de contagem de carboidratos
Alimento Medida caseira Peso(g/ml) kcal CHO (g)
Molho branco 1 colher de sopa 35 45 3
Molho de tomate 1 colher de sopa 20 8 1
Molho inglês 1 colher de sopa 6 6 0
Molho madeira 1 colher de sopa 20 17 1
Molho shoyo 1 colher de sopa 6 3 0
Molho vinagrete 1 colher de sopa 30 30 1
Morango 8 unidades grandes 160 48 11
Mortadela 1 fatia média 15 47 0
Mostarda 1 colher de sopa 20 3 0
Mostarda (molho) 1 sachê ou 1 colher 10 7 0
de sopa
Mousse de chocolate 1 colher de sopa 25 94 8
Mousse de maracujá 1 colher de sopa 35 99 11
Mucilon de arroz® 1 colher de sopa 9 34 8
Mucilon de milho® 1 colher de sopa 9 33 8
Muffin (média) 1 unidade 30 121 17

ANEXO 5
Musli® 1 colher de sopa 14 52 11
Nabo 1 colher de sopa 20 4 1
Nan 1 Nestlé® 1 medida 4 22 2,5
Nan 2 Nestlé® 1 medida 4 19 2,5
Nectarina 1 unidade média 100 49 12
Nescau® 1 colher de sopa 16 61 13
Nesfit® 3/4 xícara 30 110 23
Nesquik pó Nestlé® 1 colher de sopa 16 61 13
Neston® 1 colher de sopa 8 28 6
Nhoque 1 colher de sopa 30 35 6
Nhoque de batatas com molho 1 colher de sopa 30 35 6
Novomilk chocolate® (pó) 1 colher de sopa 15 64 10
Nozes 1 unidade 5 35 1
Nuggets® (média) 1 unidade 26 64 4
Nutella® 1 colher de sopa 20 106 11
Óleo vegetal (média) 1 colher de sobremesa 5 42 0
Omelete simples 1 unidade (ovo) 65 111 0
Ovo cozido 1 unidade 45 67 0
Ovo de codorna 1 unidade 10 16 0
Ovo de Páscoa (média) 1 pedaço médio 45 96 14

Continua
A-38
Continuação da tabela de contagem de carboidratos
Alimento Medida caseira Peso(g/ml) kcal CHO (g)
Ovomaltine® 1 colher de sopa 14 55 11
Paçoquinha 1 unidade 30 125 21
Paçoquinha diet 1 unidade 20 103 8
Palmito 1 unidade média 100 18 4
Pamonha 1 unidade grande 160 253 51
Panetone (média) 1 fatia grande 60 216 33
Panetone diet (média) 1 fatia grande 60 150 28
Panqueca 1 unidade média 80 130 12
Pão ciabatta 1 fatia grande 50 125 24
Pão de batata 1 unidade 50 137 29
Pão de centeio 1 pedaço médio 50 179 32
Pão de forma 1 fatia 25 83 17
Pão de forma diet 1 fatia 25 74 10
Pão de forma integral 1 fatia 25 58 11
Pão de leite 1 fatia 21 61 11
Pão de mel 1 unidade pequena 15 37 8
ANEXO 5

Pão de mel com 1 unidade 15 65 10


chocolate Pan®
Pão de queijo 1 unidade grande 40 109 14
Pão de queijo 1 unidade pequena 10 27 4
Pão francês 1 unidade 50 143 28
Pão de cachorro-quente 1 unidade 55 150 29
Pão sírio 1 unidade média 58 158 33
Pão sovado 1 fatia média 50 129 27
Papinha de bebê doce (média) 1 pote 155 141 33
Papinha de bebê salgada (média) 1 pote 155 119 12
Pastel 1 unidade média 40 116 14
Pastel (festa) 1 unidade pequena 8 24 3
Patê (média) 1 colher de chá 8 32 0
Pavê de amendoim 1 colher de sopa cheia 37 120 9
Pavê de chocolate 1 colher de sopa 35 63 7
Pavê de fruta 1 colher de sopa 25 82 7
Pé de moleque 1 unidade média 20 90 14
Pé de moleque diet Hué® 1 tablete 25 85 13
Peito de frango cozido 1/2 unidade 90 155 0
Peixe grelhado 1 posta ou 1 filé 100 180 0

Continua
A-39
Continuação da tabela de contagem de carboidratos
Alimento Medida caseira Peso(g/ml) kcal CHO (g)
Pepino 1 unidade média 100 13 3
Pera 1 unidade média 100 59 15
Pêssego 1 unidade grande 110 47 12
Pêssego em calda 1 metade 30 50 12
Pêssego em calda diet 1 metade 30 13 3
Picolé Chicabon® 1 unidade 63 106 19
Picolé Chokito® 1 unidade 50 156 14
Picolé de coco 1 unidade 63 91 16
Picolé de Fruta Kibon® 1 unidade 63 66 16
Picolé de limão 1 unidade 58 54 14
Picolé Tablito® 1 unidade 65 241 17
Pimentão 1 colher de sopa 8 2 0
Pinga 1 dose 50 115 0
Pingo D´ouro Elma Chips® 1 pacotinho 30 149 18
Pipoca doce 1 saco pequeno ou 15 71 15
1 xícara

ANEXO 5
Pipoca doce industrializada 1 xícara 20 77 17
Pipoca salgada 1 saco pequeno ou 15 74 8
1 xícara
Pirão 1 colher de sopa 30 36 9
Pirulito 1 unidade 20 76 19
Pizza de calabresa 1 fatia grande 120 319 28
Pizza de mussarela 1 fatia grande 130 361 28
Pizza portuguesa 1 fatia grande 160 315 30
Polenta 1 colher de sopa 35 22 4
Polpa de fruta acerola 1 saquinho 100 31 7
Polvilho 1 colher de sopa 15 53 13
Presunto de peru 1 fatia 20 21 0
Presunto de porco 1 fatia 20 36 0
Presunto magro 1 fatia 25 35 0
Proteína texturizada de soja 1 colher de sopa 10 34 3
Pudim industrializado 1 colher de sopa 40 41 7
Pudim industrializado diet 1 colher de sopa 40 19 4
Pudim leite condensado 1 colher de sopa cheia 50 108 17
Purê de batatas 1 colher de sopa 25 27 4
Queijo minas frescal 1 fatia média 30 73 0

Continua
A-40
Continuação da tabela de contagem de carboidratos
Alimento Medida caseira Peso(g/ml) kcal CHO (g)
Queijo mussarela 1 fatia 20 56 0
Queijo prato 1 fatia 20 71 0
Queijo ricota 1 fatia grande 40 69 0
Quiabo 1 colher de sopa 20 6 1
Quindim 1 unidade pequena 20 55 9
Rabanada 1 unidade média 60 187 21
Rabanete 1 unidade média 12 2 0
Rapadura 1 pedaço pequeno 30 112 28
Ravióli de carne 1 escumadeira 50 141 25
Refresco comum com açúcar 1 copo 200 56 14
Refresco diet (Clight®) 1 copo 200 5 0
Refrigerante comum média 1 copo 200 88 22
Refrigerante diet média 1 copo 200 1 0
Repolho 1 colher de sopa 12 3 0
Requeijão 1 colher de sobremesa 15 40 0
Requeijão light 2 colheres de sobremesa 30 56 0
ANEXO 5

Risole 1 unidade média 35 149 10


Risoto de frango 1 colher de sopa 25 45 6
Risoto milanês Maggi® 1 colher de sopa 25 29 6
Rocambole Pullman® 1 pedaço médio 80 294 48
Rocambole de doce de leite 1 pedaço médio 80 232 45
Rúcula 1 prato de sobremesa 100 17 2
Ruffles® 1 pacote pequeno 55 291 28
Sagu em vinho 1 colher de sopa 20 29 6
Saquê 1 dose 50 63 3
Sal 1 sachê 1 0 0
Salada de frutas 1 copo pequeno cheio 150 79 19
Salada de legumes 1 colher de sopa cheia 30 25 4
Salame 1 fatia média 20 50 0
Salame italiano 1 fatia 5 13 0
Salmão 1 filé pequeno 100 117 0
Salpicão de frango 1 colher de sopa 25 47 2
Salsicha de frango 1 unidade média 35 90 2
Salsicha tipo cachorro-quente 1 unidade 50 129 0
Salsichão 1 unidade média 100 445 0
Sanduíche americano 1 unidade média 190 278 28
Continua
A-41
Continuação da tabela de contagem de carboidratos
Alimento Medida caseira Peso(g/ml) kcal CHO (g)
Sanduíche de atum 1 unidade média 120 372 33
Sanduíche de frango 1 unidade média 120 299 33
Sanduíche natural 1 unidade média 120 265 29
Sardinha em óleo 1 lata (drenado) 83 103 0
Sashimi de salmão 1 unidade média 20 23 0
Seleta de legumes 1 colher de sopa 20 15 3
Soja 1 colher de sopa 20 35 2
Sopa canja 1 concha média 130 110 12
Sopa creme de cebola Knorr® 1 concha média 130 32 6
Sopa creme de ervilha Knorr® 1 concha média 130 40 5
Sopa creme de 1 concha média 130 30 4
galinha Maggi®
Sopa de ervilha 1 concha média 130 126 20
Sopa de ervilha com bacon 1 concha média 130 169 20
Sopa de feijão com macarrão 1 concha média 130 211 30
Sopa de legumes 1 concha média 130 73 12

ANEXO 5
Sopa de legumes com carne 1 concha média 130 100 8
Sopa de legumes/carne/ 1 concha média 130 104 16
macarrão
Sorvete light 1 bola 60 62 10
Sorvete diet média 1 bola média 60 62 10
Sorvete média 1 bola média 80 161 19
Strudel de banana 1 fatia média 100 390 67
Suco Ades comum (média)® 1 copo duplo 240 106 24
Suco Ades Light (média)® 1 copo duplo 240 38 8
Suco artificial comum 1 copo 200 56 14
Suco artificial diet 1 copo 200 3 0
Suco de abacaxi sem açúcar 1 copo 200 108 26
Suco de açaí com açúcar 1 copo duplo 240 438 72
Suco de acerola sem açúcar 1 copo 200 25 5
Suco de caju sem açúcar 1 copo 200 11 3
Suco de laranja sem açúcar 1 copo 200 90 21
Suco de melancia sem açúcar 1 copo 200 88 19
Suco de morango sem açúcar 1 copo 200 43 9
Suco Mais® (média) 1 copo 200 105 26
Suco Mais light® (média) 1 copo 200 32 8

Continua
A-42

Continuação da tabela de contagem de carboidratos


Alimento Medida caseira Peso(g/ml) kcal CHO (g)
Suco Mc Laranja® 1 copo 300 160 34
Suco Tang® 1 copo 200 84 21
Suco tipo Maguary® sem 1 copo 200 14 3
açúcar 38 139 35
Sucrilhos 1 copo pequeno cheio 55 33 3
Suflê de espinafre 1 colher de sopa
Suflê de legumes 1 colher de sopa 55 70 5
Suflê de queijo 1 pedaço pequeno 70 80 4
Sundae (Kibon)® 1 unidade 145 266 41
Sundae (McDonald)® 1 unidade 164 302 46
Sushi 1 unidade média 20 27 2
Suspiro 1 unidade média 10 26 6
Sustagem® 1 colher de sopa 18 70 12
Tabule 1 colher de sopa 40 40 7
Tapioca com queijo e coco 1 unidade média 50 215 31
ANEXO 5

Tapioca seca 1 colher de sopa 35 119 31


Toddynho® 1 unidade 200 186 30
Tomate 1 unidade pequena 50 10 2
Torrada de pão francês 1 unidade pequena 10 7 4
Torrada industrializada 1 unidade 8 28 6
Torta de cheesecake com 1 fatia média 85 229 26
calda de frutas
Torta de frango 1 fatia média 100 198 15
Torta de limão 1 fatia pequena 60 237 30
Torta de liquidificador 1 fatia pequena 30 90 10
Torta de maçã 1 fatia média 85 191 32
Tremoço 1 colher de sopa 22 16 4
Trigo para kibe 1 colher de sopa 15 51 11
Trufa de chocolate 1 unidade grande 30 140 15
Tutu de feijão 1 colher de sopa 35 40 5
Uva 10 gomos médios 80 57 14
Uva passa 1 colher de sopa cheia 18 57 14

Continua
A-43

Continuação da tabela de contagem de carboidratos


Alimento Medida caseira Peso(g/ml) kcal CHO (g)
Vagem 1 colher de sopa 15 5 1
Vatapá 1 unidade 100 126 9
Vinho branco seco 1 taça 80 53 0
Vinho branco suave 1 taça 80 70 10
Vinho tinto seco 1 taça 80 58 1
Vitamina com leite/fruta/ 1 copo 200 133 22
açúcar
Vitamina com leite/fruta/sem 1 copo 200 105 15
açúcar
Vodka 1 medida 30 70 0
Whisky 1 dose 50 120 0
Yakisoba 1 colher de sopa 35 51 4
Yakult® 1 frasco 80 60 12

ANEXO 5
A-44

Anexo 6 – Diário de automonitoração domiciliar

Data Glicemia de jejum Glicemia 2 Glicemia antes Glicemia 2 horas


horas após café do almoço após almoço

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
ANEXO 6

13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
A-45

Glicemia antes Glicemia 2 horas Glicemia Glicemia na Mês:


do jantar após jantar ao deitar madrugada (3 horas) Ano:
Observações:

ANEXO 6
A-46

Anexo 7 – Guia prático de cuidados para o pé do diabético

Cuidar dos pés por alguns minutos, todos os dias, pode evitar uma série de
futuros problemas

O diabetes pode provocar danos graves nos nervos dos pés, levando à
perda de sensibilidade (pés ficam dormentes). Portanto, você pode não perce-
ber um sapato apertado, um objeto quente ou dor após o corte inadequado das
unhas, resultando em problemas sérios, como úlceras (feridas nos pés). Outro
problema é a falta de circulação (isquemia), que aumenta o risco de infecções
e dificulta a cicatrização de feridas. Por tudo isso, o paciente diabético deve ter
extremo cuidado com os pés, devendo o médico sempre ser consultado.

Orientações para o cuidado dos pés

Inspecione diariamente os pés, inclusive a área entre os dedos. Procure


rachaduras, bolhas, inchaços, feridas entre os dedos, inflamações ou qualquer
ANEXO 7

mudança de cor. Para facilitar a visualização, use um espelho ou peça ajuda de


outra pessoa, caso tenha dificuldade em ver todo o pé.
Lave os pés todos os dias com sabão neutro e água morna. Sempre controle a
temperatura da água, para que não fique muito quente (a neuropatia diabética pode
afetar a percepção dos seus pés para temperaturas muito altas ou muito baixas).
Nunca deixe os pés de molho e evite bolsas de água quente.
Enxugue bem os pés, inclusive entre os dedos (a umidade favorece o
surgimento de micoses).
Use diariamente, após o banho, hidratante no dorso e planta dos pés
(nunca entre os dedos), para evitar o ressecamento da pele.
É melhor aparar as unhas dos pés com uma lixa, em vez de cortá-las.
Sempre use a lixa cuidadosamente para não atingir a pele.
Não tire cutícula nem cantos das unhas (risco de infecções).
Calçados inadequados são um dos principais causadores de ulcerações.
Examine seus sapatos sempre antes de calçá-los, para certificar-se de que não
há nada que possa pressionar ou machucar seus pés.
A-47

- Prefira sempre meias de algodão e evite as com costuras. Não use os


sapatos sem meias.
- Se você tiver calos ou verrugas, procure um especialista para tratá-los.
Não use agentes químicos para remover calos. Não tente cortá-los nem use
remédios sem orientação médica.
- Procure não andar descalço, mesmo dentro de casa, para que não se
machuque (principalmente quando em areia quente ou asfalto).
- Ao fazer exercícios físicos, use calçados apropriados e confortáveis.

ANEXO 7
A-48
Anexo 8 – Investigação de sintomas neuropáticos
Polineuropatia sensitivo-motora crônica
1. O (A) senhor (a) tem experimentado dor ou desconforto nas pernas?

2. Que tipo de sensação mais o incomoda?

3. Qual a localização mais frequente desses sintomas?

4. Existe alguma hora do dia em que esses sintomas aumentam de intensidade?

5. Esses sintomas já o (a) acordaram durante a noite?

6. Alguma manobra que o senhor (a) realiza melhora os sintomas?

Escore total: 3-4 pontos (sintomas leves); 5-6 (sintomas moderados); 7-9 (sintomas graves).
Neuropatia autonômica, focal e multifocal
1. Edema, anidrose, sudorese diminuída em extremidades inferiores
ANEXO 8

2. Disfagia ou pirose
3. Dificuldade de esvaziamento gástrico (náusea, saciedade, sensação de plenitude pós-prandial, em-
pachamento)
4. Anorexia
5.Vômitos incoercíveis
6. Obstipação intestinal
7. Diarreia explosiva (com exacerbação noturna)
8. Infecções urinárias de repetição
9. Diminuição do jato urinário
10. Reduzida sensação de plenitude vesical
11. Distensão abdominal (bexigoma)
12. Disfunção erétil com libido preservada
13. Secura vaginal
14.Visão noturna diminuída
15. Dor intensa, em queimação, nas coxas, com fraqueza muscular significativa (dificuldade para subir
escadas ou até levantar-se de uma cadeira)
16. Perda de peso importante após início dos sintomas
17. Dor intensa, em queimação e parestesias no punho, com intensificação gradual; punho caído
(síndrome do túnel do carpo)
18. Impossibilidade de eversão, inversão e dorsiflexão do pé, com piora ao caminhar (síndrome do
túnel do tarso)
19. Dor, parestesia e déficit sensitivo na face lateral da coxa (síndrome de meralgia parestésica)
20. Dor intensa, em queimação, lancinante, em parede abdominal ou tórax
A-49

( ) se NÃO, interromper o teste


( ) se SIM, continuar a avaliação
( ) queimação, dormência ou formigamento 2 pontos
( ) fadiga, cãibras ou prurido 1 ponto
( ) pés 2 pontos
( ) panturrilhas 1 ponto
( ) outro local 0 ponto
( ) durante a noite 2 pontos
( ) durante o dia e a noite 1 ponto
( ) apenas durante o dia 0 ponto
( ) sim 1 ponto
( ) não 0 ponto
( ) andar 2 pontos
( ) ficar de pé 1 ponto
( ) sentar ou deitar 0 ponto

( ) sim ( ) não

ANEXO 8
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não

( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não

( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não

( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
A-50

Anexo 9 – Protocolo de avaliação do pé

Data da consulta: ____/____/____


Nome: ________________________________
I. Avaliação deformidades/alterações
Atrofia interóssea ( ) Proeminência óssea ( ) Pé em garra ( )
Hálux valgo ( ) Pé cavus ( ) Pé plano ( )
Charcot ( ) Úlcera ( ) Calos ( )
Anidrose ( ) Micose interdigital ( ) Onicomicose ( )
Hiperqueratose plantar ( ) Hiperpigmentação ( ) Fissuras e rachaduras ( )
Temperatura
Normal ( ) Fria ( )
Cor
Normal ( ) Cianose ( )
Higienização
Adequada ( ) Inadequada ( )
ANEXO 9

II. Exame neurológico e sensorial periférico


Avaliação da força muscular
Dorsoflexão:
Normal ( ) Fraqueza leve ( ) Fraqueza moderada ( ) Fraqueza severa ( )
ND – Escore de disfunção neuropática
Pé D Pé E
Vibração – 128Hz ( ) ( ) (normal=0; anormal=1)
Temperatura ( ) ( ) (normal = 0; anormal = 1)
Dor ( ) ( ) (normal = 0; anormal = 1)
Reflexos ( ) ( ) (presente = 0; presente (reforço) = 1; ausente = 2)
Total em ambos os pés:
( ) (< 6: risco anual de ulceração 1,1%; ≥ 6: risco anual de ulceração 6,3%)
III. Exame para risco de úlcera (monofilamentar)
Assinalar os pontos em que não houve sensibilidade: mais de 2 pontos, considerar o
teste positivo
Pé D Positivo ( ) Negativo ( )
Pé E Positivo ( ) Negativo ( )
História clínica
Início dos sintomas de perineuropatia distal: ______anos _____meses

Continua
A-51
Continuação do protocolo de avaliação do pé

IV. Distribuição da dor neuropática


Dedos dos pés ( ) Dedos das mãos ( )
Pés ( ) Mãos ( )
Panturrilhas ( ) Antebraços ( )
Coxas ( )
Sinais e sintomas de polineuropatia
Hipoestesia ( ) Alodinia ( )
Anestesia ( ) Cãibras ( )
Parestesia ( ) Sinal da prece ( )
Hiperalgesia ( )

Sintomas autonômicos
Hipotensão postural ( ) Atonia clônica ( )
Diarreia diabética ( ) Anormalidades na sudorese ( )
Gastroparesia ( ) Incontinência urinária/impotência sexual ( )
Avaliação de deambulação e coordenação motora

ANEXO 9
Claudicação
Sim ( ) Não( )
Normal ( ) Ataxia leve ( ) Ataxia moderada ( ) Ataxia severa ( )
Avaliação circulatória
Edema ( )
Varizes ( )
Pulso dorsal do pé D( ) E( )
Pulso tibial posterior D( ) E( )
Pulso poplíteo D( ) E( )
Pulso femoral D( ) E( )
Amputações prévias: N( ) S ( ) ____________________
Doppler (índice isquêmico)
Pressão arterial: ______________
MID: ________ MIE: _________
Avaliação de angulação articular
HD:
CD:
A-52

Anexo 10 – Efeitos adversos associados ao uso de antidiabéticos orais

Sulfonilureias e meglitinidas Hipoglicemia


Sintomas GI leves
Reações cutâneas (interação com álcool)*
Ganho de peso
Metformina Efeitos GI leves: diarreia, dor abdominal, náusea,
anorexia
Acidose lática: grave, mas muito rara (0,03:1.000
pac./ano)
Deficiência de vitamina B12 (raro, hemograma anual
é recomendado)
Acarbose Efeitos GI: flatulência, diarreia, cólicas, desconforto
abdominal
Glitazonas Edema, anemia leve, insuficiência cardíaca congestiva,
perda de massa óssea
Ganho de peso, risco CV**
Inibidores da DPP 4 Constipação, náusea, vômitos, faringite e artralgia
ANEXO 10

Incomuns: erupção cutânea, relatos de pancreatite


(raro), elevação de transaminases
Exenatida Náusea, vômitos, diarreia, irritabilidade, tonteira
Incomuns: relatos de pancreatite (raros)
*
Raros com sulfas de segunda geração.
**
Relato de meta-análise de estudos com rosiglitazona gerou advertência de bula pela FDA.
A-53

Anexo 11 – Locais adequados para aplicação de insulina

Região externa
superior dos braços

Nádegas

ANEXO 11
Abdome inferior

Região externa
superior das coxas
A-54

Anexo 12 – Cuidados na armazenagem e transporte de insulina*

Evite expor a insulina ao sol assim como ao calor excessivo (evite locais
quentes como o porta-luvas de automóveis, por exemplo).
Estocagem deve ser feita em geladeira, de 2º a 8ºC, fora da embalagem
térmica. Evite a porta (maior variação de temperatura).
Não congele a insulina nem a transporte com gelo seco.
Para homogeneizar, faça-o com suavidade, não agite violentamente o fras-
co de insulina.
Em viagens, transporte a insulina na bagagem de mão.
Para viagens mais duradouras, transporte a insulina em bolsinha térmica
ou em isopor com gelo. Lembre-se de que o gelo não deve estar em contato
direto com a insulina para não congelar.
Observe a data de validade da insulina e as instruções sobre o tempo de
uso após o frasco ou cartucho ter sido aberto.
O refil de insulina para caneta, após aberto, não poderá ser guardado em
ANEXO 12

refrigeração, pois poderá danificar o instrumento.


Se observar mudança no seu aspecto visual (turvação ou mudança de cor),
não use a insulina.
Fonte: Diretrizes SBD para tratamento e acompanhamento do diabetes mellitus, 2007.
A-55

Anexo 13 – Tipos de insulina e tempo de ação

Insulina Início da ação Pico da ação Duração


Ultrarrápida 5-15 minutos 1-1,5 horas 3-4 horas
(análogos)
Rápida 30-60 minutos 2-4 horas 5-7 horas
(regular)
Intermediária 2-4 horas 8-10 horas 18-24 horas
(NPH)
Longa ação
Glargina 4-5 horas Sem pico 24 horas
Detemir 4-5 horas 8-10 horas 20-24 horas

Estão disponíveis ainda insulinas bifásicas, misturando no mesmo produto


insulina ultrarrápida e insulina NPH. A insulina AsparteMix30 contém 30% de
insulina Asparte para 70% de insulina N, enquanto a Insulina LisproMix25 con-
tém 25% de insulina Lispro e 75% de insulina N. A LisproMix50 contém 50%

ANEXO 13
de insulina lispro e 50% de insulina N.