FICHA DE ESTÉTICA FACIAL

Nome:______________________________________________________ Data de Nasc.:___ /___ / _____.

Endereço:___________________________________________________ Bairro:______________ UF:____
CPF:_______________________________ Celular:(__)_______________ Whats:(__)________________
E-mail:________________________________ Como conheceu a Danielle:__________________________
ESTÉTICA FACIAL
Serviço:____________________________________ R$__________ Pagamento:______________________
ANAMNESE
Algum tipo de alergia? ⃝ Não ⃝ Sim Gestante ou Lactante ⃝ Não ⃝ Sim
Fez ou faz algum tratamento ⃝ Não ⃝ Sim Quelóide ⃝ Não ⃝ Sim
Tem ou teve Câncer ⃝ Não ⃝ Sim Cirurgia recente ⃝ Não ⃝ Sim
Herpes ⃝ Não ⃝ Sim Hepatite ⃝ Não ⃝ Sim
Hipertensão ⃝ Não ⃝ Sim Hipotensão ⃝ Não ⃝ Sim
Hemofilia ⃝ Não ⃝ Sim Fez uso de Roacutan há menos de 01 ano? ⃝ Não ⃝ Sim
Faz uso de dermocosmético na região? ⃝ Não ⃝ Sim Diabetes ⃝ Não ⃝ Sim
Fez uso de Preenchimento cutâneo ou botox há menos de 01 mês? ⃝ Não ⃝ Sim
Alguma doença, uso de medicamento ou algum problema que julgue necessário informar a profissional?
Especifique______________________________________________________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro que são verdadeiras as informações acima, confirmo o meu desejo em executar o procedimento discriminado abaixo. O
procedimento e as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e estou ciente das minhas condições psicológicas e de
saúde, ficando assim o profissional e o estabelecimento isentos de qualquer responsabilidade quanto as reações que por ventura
eu venha apresentar. Não me enquadro na lista de cliente de risco, não apresento nenhuma doença infectocontagiosa, não
apresento nenhum sintoma de debilidade imunológica nem sou dependente de álcool ou drogas. Estou ciente dos cuidados pós
procedimento.
Autorizo, gratuitamente, a exibir minhas imagens, através de foto e vídeo, em mídias impressas, mídias sociais e mídias online.

_____________________________________ __________________________________________
Local e Data Assinatura Cliente
AVALIAÇÃO PROFISSIONAL

PRESENÇA DE ALTERAÇÕES CUTÂNEAS / OBSERVAÇÃO

Licenciado para - Luana Pinheiro - 06115249376 - Protegido por Nutror.com