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Diarreia grave na RCU: como abordar?

Apresentadora: Thaís Siqueira – R1


Orientadora: Dra. Isabel Fonseca
Imagem da Semana
Caso Clínico
Internação em agosto/17:

ID: 46 anos, masculino

HDA: Paciente com diagnóstico recente de doença inflamatória intestinal, há 5 dias


com quadro de dor abdominal de forte intensidade associada a diarreia líquida sem
sangue, muco ou pus 7-8x/dia (hábito intestinal: 3-4x/dia), astenia e perda ponderal
de 3 kg no período. Nega febre, artralgias e lesões cutâneas.

HPP:
- RCU pancolônica (IS junho/17 e DX julho/17)
- HAS
- Nega cirurgias prévias e alergias
- Em uso de: prednisona 40mg/dia, azatioprina 50mg/dia, losartana 25mg/dia

H. Familiar: NDN

H. Social: Ex-tabagista 30 maços/ano (parou em julho/17). Nega etilismo.


Exame Físico:

REG, lúcido e orientado, desidratado, hipocorado (+2/+4), anictérico, eupnéico em ar


ambiente

PA 118 x 64 mmHg FC 78bpm


ORO: sem alterações
AR: MVUA sem RA
ACV: RCR 2t
ABD: peristáltico, flácido, difusamente doloroso, mais intenso em FID, sem sinais de
irritação peritoneal
MMII: sem edema ou sinais de TVP

Laboratório:
PCR 91.6 Gli 113 Ur 24 Cr 0,6 Na 132 K 4,4 Pt 5,1 Alb 2,8
Hb 7,4 Hto 23 Normo Normo Leuco 4.300 Plaq 505mil

RX abdome:
Sem sinais de pneumoperitônio ou dilatação de alças
Hipóteses Diagnósticas

Atividade de
Infecção?
doença?
Abordagem do paciente
 EAF, EPF e coprocultura
 Pesquisa de toxinas A e B para Clostridium
 Retossigmoidoscopia com biópsia (atividade de doença? CMV?)
Abordagem do paciente
 Aguardando resultados da biópsia e da pesquisa de Clostridium...
 Tratamento para atividade de doença (principal hipótese):

 Dieta zero
 Medidas de suporte
 Hidrocortisona 100mg 8/8h
Retocolite Ulcerativa Aguda Grave
Retocolite Ulcerativa Aguda Grave

Definições
Retocolite Ulcerativa
 Doença inflamatória crônica do cólon, caracterizada por inflamação contínua da
mucosa retal e variável extensão para o cólon.

 Diarreia sanguinolenta, cólica abdominal e urgência fecal

 Curso de recidiva e remissão

 Remissão: frequência das fezes ≤ 3/dia, ausência de sangramento retal e mucosa


normal a endoscopia

Journal of Crohn's and Colitis, 2017, 649–670; Aliment Pharmacol Ther 2016; 44: 127–144
Retocolite Ulcerativa Aguda Grave

Definições
 Doença ativa:
• Maioria: doença leve-moderada
• 10% doença grave no diagnóstico
• 15% desenvolvem doença aguda grave
com necessidade de internação

Journal of Crohn's and Colitis, 2017, 649–670; Clinical Medicine 2015 Vol 15, No 5: 473–6
Retocolite Ulcerativa Aguda Grave

Como abordar?
1. Admissão Hospitalar (UTI)

2. Laboratório: hemograma, bioquimica, PCR, VHS, hepatograma, perfil lipidico,


culturas (urina, fezes, sangue)
PCR: fator preditivo de
resposta terapêutica à
3. RX abdome: megacólon tóxico (diâmetro colônico > 5,5cm)
corticoterapia, assim
como da necessidade
de colectomia
4. Excluir colite infecciosa (mandatório)
- coprocultura
- pesquisa de Clostridium difficile
- parasitológico, se história de viagem
Colite aguda grave - Excluir:
CMV, Shiguela, Salmonela,
Entamoeba, E.coli
enterohemorrágica e
Aliment Pharmacol Ther 2016; 44: 127–144
Clostridium difficile
Retocolite Ulcerativa Aguda Grave

Como abordar?
5. Dieta zero?

6. Medidas de suporte (hidratação, correção dos distúrbios HE e da anemia)

7. Corticoterapia venosa (tratamento de eleição) Reduz mortalidade!


Mortalidade da RCU
Hidrocortisona EV 100mg 3-4x/dia ou equivalente grave: era pré-corticóide
- Não aguardar os testes para colite infecciosa = 25% e pós-corticóide =
- Induz remissão em 70% 5-7%
- Não há benefício adicional com o aumento da dose
- Não há benefício no uso IV além de 7-10 dias, significando necessidade precoce de
terapia de resgate

Idealmente, fazer RX torax e QuantiFERON-gold, sorologias para hepatites e HIV antes do


imunomodulador ou de corticóide em altas doses.

Aliment Pharmacol Ther 2016; 44: Clinical Medicine 2015 Vol 15, No 5: 473–6
Retocolite Ulcerativa Aguda Grave

Como abordar?
8. Sigmoidoscopia flexível sem preparo, com biópsia e realizado nas primeiras 24h.
Para confirmar o diagnóstico de colite grave e excluir infecções associadas,
particularmente CMV (em imunonossuprimidos).

Colite grave: friabilidade da mucosa, sangramento


espontâneo e ulcerações

Journal of Crohn's and Colitis, 2017, 649–670; Aliment Pharmacol Ther 2016; 44: 127–144
Retocolite Ulcerativa Aguda Grave

Como abordar?
9. Profilaxia para tromboembolismo venoso
Heparina + Meias de compressão para todos os pacientes!
- DII: ↑ risco 3x; recidiva DII: ↑ 8x
- Hospitalização e uso de corticóide: ↑ risco 1,5-2x

 Evitar opióides, aine e antidiarreicos: podem precipitar dilatação colônica


 Antibioticos: rotineiramente, não é recomendado

Aliment Pharmacol Ther 2016; 44: 127–144


Retocolite Ulcerativa Aguda Grave

Resposta adequada
 Manter hidrocortisona venosa por no mínimo 5 dias antes de trocar por
prednisolona 40mg/dia
 Reduzir 5mg/semana, desde que mantenha a remissão

 Terapia 5-ASA oral ou tópico pode ser reiniciada ou iniciada

Clinical Medicine 2015 Vol 15, No 5: 473–6


Voltando ao caso
46a , masculino, com DII, há 5 dias com dor
abdominal + diarreia + astenia. Lab com
Voltando ao caso... anemia, hipoalbuminemia e PCR e VHS
elevados

 Mantendo diarreia (4x/dia), dor abdominal, parâmetros inflamatórios altos...

 D7: pesquisa de toxinas para Clostridium: negativa

 D10: histopatológico: + CMV

Ganciclovir
Reativação do Citomegalovírus na DII
Reativação do CMV na DII

Introdução
• Vírus da família Herpesviridae.
• Infecção comum – prevalência > 70%

 Infecção primária DII


 Reinfecção via transplante ou hemotransfusões
 Reativação do vírus latente – desencadeada por inflamação ou imunossupressão

 Imunocomprometido (alterada imunidade celular): doença febril aguda, retinite,


pneumonite, encefalite, colite e hepatite

• Lesões por CMV podem acometer todo o TGI – mais comum no cólon (úlceras)

Cytomegalovirus and ulcerative colitis: Place of antiviral Therapy. World J Gastroenterol 2016 February 14
Reativação do CMV na DII

Por que pensar em CMV?

Na DII, por combinar inflamação no cólon e terapia de imunossupressão a longo prazo,


pode reativar o CMV latente

Infecção por CMV é muito mais comum nos pacientes com colite aguda grave em uso
de imunossupressão, comumente corticóide associado a imunossupressor

• CMV é um fator causador da colite grave?


x
• CMV é um marcador de doença grave ou refratária ao corticóide?

Cytomegalovirus and ulcerative colitis: Place of antiviral Therapy. World J Gastroenterol 2016 February 14
Reativação do CMV na DII

• Reativação do CMV é um dos mais importantes fatores de risco para RCU


refratária a esteróide.

27% RCU refratárias a 9% RCU sensíveis a


esteróide esteróides

• Afeta a resposta a terapia imunossupressora, incluindo anti-TNF alfa

54% indução da remissão 81% indução de


em CMV+ remissão em CMV-
Infliximabe

• Maior prevalência na RCU grave que na RCU refratária


• Maior risco de necessidade de colectomia, principalmente naqueles com infecção
de alto grau

Cytomegalovirus and ulcerative colitis: Place of antiviral Therapy. World J Gastroenterol 2016 February 14
Reativação do CMV na DII

Achados Endoscópicos
• Alterações inespecíficas
• Úlceras geográficas Mais comum em refratários ao
• Úlceras bloqueadas corticóide

Review article: cytomegalovirus and inflammatory bowel. Disease. Aliment Pharmacol Ther 2015
Reativação do CMV na DII

Diagnóstico
REQUER A DEMONSTRAÇÃO DO
CMV NO TECIDO COLÔNICO

Anticorpo IgG CMV ELISA Identifica aqueles com


contato prévio e
↑ S↑ E para infecção latente consequente risco de
reativação a nível colônico.

IgG +

Histologia do tecido Detecção de CMV DNA


colônico no tecido colônico

Anticorpo IgM CMV ELISA Identifica infecção recente ou


a reativação em infecção
↑S ↑E para infecção aguda latente
ou reativação com viremia,
mas não se correlaciona a
colite ativa por CMV

Cytomegalovirus and ulcerative colitis: Place of antiviral Therapy. World J Gastroenterol 2016 February 14
Review article: cytomegalovirus and inflammatory bowel. Disease. Aliment Pharmacol Ther 2015
Reativação do CMV na DII

Diagnóstico
Biopsiar úlceras e
áreas de mucosa
inflamada

Histologia do tecido Coloração com O maior número de


colônico hematoxilina e eosina biópsias pode aumentar
(HE) – inclusões típicas - a sensibilidade
olhos de coruja →↓ S↑ E

Imunohistoquimica
(IHC) – aumenta a
Padrão-ouro sensibilidade e pode
quantificar o número de
células infectadas

Cytomegalovirus and ulcerative colitis: Place of antiviral Therapy. World J Gastroenterol 2016 February 14
Reativação do CMV na DII

Diagnóstico

Detecção do CMV DNA Amplificação de ácidos Não distingue em latente


no tecido colônico nucléicos PCR – ↑S ↑E ou ativo.

Qualitativo e Mais simples e rápido (1


Quantitativo - determina dia útil).
a carga viral Positivo em 32% nos
pacientes com DII x
2.4% dos controles

Cytomegalovirus and ulcerative colitis: Place of antiviral Therapy. World J Gastroenterol 2016 February 14
Review article: cytomegalovirus and inflammatory bowel. Disease. Aliment Pharmacol Ther 2015
Reativação do CMV na DII

Tratamento
• Quando? RCU aguda resistente a corticóide / RCU aguda grave

• Como? Antiviral

Ganciclovir (1ª linha) Valganciclovir Foscarnet (2ª linha)

5mg/kg IV 12/12h – VO 90 mg/kg IV 12/12h


após resposta clinica Preferível em por 2 a 3 semanas
passar para oral ou pacientes
completar 14 dias IV ambulatoriais Ausência de resposta
ou intolerância ao
ganciclovir.

Cytomegalovirus and ulcerative colitis: Place of antiviral Therapy. World J Gastroenterol 2016 February 14
Reativação do CMV na DII

Tratamento
• Imunomodulador?
- Manter o corticoide e se necessário, terapia de resgate com imunossupressão.
- Considerar a descontinuação até a melhora dos sintomas de colite. Em caso de
doença sistêmica por CMV, deve ser descontinuado.

• Benefício do tratamento?
- Redução nas taxas de colectomia, principalmente nas infecções de alto grau.
- Aumenta as taxas de remissão clinica e manutenção da remissão por 6 meses

Cytomegalovirus and ulcerative colitis: Place of antiviral Therapy. World J Gastroenterol 2016 February 14
Review article: cytomegalovirus and inflammatory bowel. Disease. Aliment Pharmacol Ther 2015
Reativação do CMV na DII

RCU ou DC “flare”

Corticóide e terapia de Doença refratária ao


resgate, se necessário cortícóide e/ou
imunossupressão prévia
SIM

Considerar doença por CMV – exame endoscópico


com biópsia colônica para HE/IHC e/ou PCR
NÃO

Histopatológico compatível com CMV

SIM
Terapia convecional
com corticóide e NÃO
Adicionar ganciclovir
terapia de resgate, se
5mg/kg IV 14 dias e
necessário
continuar a terapia
convencional
Voltando ao caso
46a , masculino, com DII, há 5 dias com dor
abdominal + diarreia + astenia. Lab com
Voltando ao caso... anemia, hipoalbuminemia e PCR e VHS
elevados. BX com CMV+, iniciado Ganciclovir.

 D16: Piora evolutiva....diarreia, dor abdominal, astenia importante, taquicárdico,


mal distribuído, disturbios HE, PCR alta, hipoalbuminemia

 Nutrição parenteral

 TC abdome
Colite Refratária
Colite Refratária

Falência ao tratamento
30% dos
pacientes com
 Falência ao tratamento com corticóide intravenoso ASUC

Definição:
D3: > 8 evacuações/dia ou 3-8 evacuações/dia com PCR > 45
mg/dl

D7: > 3 evacuações/dia ou presença de sangue

Aliment Pharmacol Ther 2016; 44: 127–144; ABCD Arq Bras Cir Dig 2016;29(3):201-205
Colite Refratária

Falência ao tratamento
 Falência ao tratamento com corticóide intravenoso
 RX abdome: > 5.5cm colon transverso
 Sigmoidoscopia flexível: úlceras profundas

Indicadores de Necessário
Qualquer um
alta taxa de terapia de
desses ....
colectomia resgate!!!

Aliment Pharmacol Ther 2016; 44: 127–144


Colite Refratária

Terapia de Resgate

Infliximabe, Ciclosporina ou Cirurgia

• Terapia medicamentosa reduz a necessidade de colectomia

Aliment Pharmacol Ther 2016; 44: 127–144


Colite Refratária

Terapia de Resgate Medicamentosa


 Infliximabe
5mg/kg nas semanas 0, 2 e 6
• Taxa de resposta: 50%
• Desvantagem: meia-vida mais longa – fator de risco para complicações cirúrgicas
• Quando preferir?
- Menos graves
- Colite indeterminada
- Já usaram/falharam/intolerante a AZA
- Contraindicação a ciclosporina (HAS não controlada, DRC, intolerâcia ou sem resposta prévia)

 Dose acelerada = redução do intervalo e/ou aumento da dose – 3 doses em 24


dias – protege da colectomia precoce – requer estudos
 Adalimumabe, vedolizumabe, golimumabe: sem dados suficientes de eficácia e
segurança

Aliment Pharmacol Ther 2016; 44: 127–144; ABCD Arq Bras Cir Dig 2016;29(3):201-205
Colite Refratária

Terapia de Resgate Medicamentosa


 Ciclosporina
2mg/kg/dia IV 7 dias, convertida em 4mg/kg/dia VO e continuada por 3 meses
Dosagem de colesterol e magnésio: hipocolesterolemia (< 120mg/dl) e
hipomagnesemia < 1,5mg/dl) --- risco de crise convulsiva
• Taxa de resposta: 70-80%
• Vantagem: ação mais rápida, meia-vida mais curta
• Quando preferir?
- RCU muito grave
- Virgens de tratamento com AZA (falência prévia: 59% colectomia)
- Alta probabilidade cirúrgica

Semelhança nas taxas de colectomia, mortalidade e reações


adversas.

Aliment Pharmacol Ther 2016; 44: 127–144; ABCD Arq Bras Cir Dig 2016;29(3):201-205
Colite Refratária

Terapia de Resgate Cirúrgica


Colectomia subtotal com ileostomia terminal

 Indicações para a cirurgia:


- complicações (megacolon tóxico, hemorragia profusa ou perfuração)
- contraindicação a terapia de resgate medicamentosa
- falência a terapia de resgate medicamentosa (após 7 dias)

 Atraso na cirurgia pode aumentar a morbidade

Aliment Pharmacol Ther 2016; 44: 127–144


Colite Refratária

Complicações... Megacólon Tóxico


 Processo inflamatório que ultrapassa a camada muscular causando dilatação
colônica (colite aguda – inflamação limitada a mucosa e submucosa)

Dilatação aguda não obstrutiva do cólon: > 5,5 cm


+ Translocação
Sinais de toxemia (febre, taquicardia, dor e distensão bacteriana
abdominal, confusão mental, anemia e leucocitose)

 Complicação potencialmente fatal!

 Principalmente no estágio inicial da DII: 30% dos pacientes nos primeiros 3 meses
do diagnóstico

 Fatores de risco: uso de opiácios, anti-diarréicos, anticolinérgicos, aine, hipocalemia,


hipomagnesemia e realização de enema opaco ou colonoscopia

Inflamm Bowel Dis Volume 18, Number 3, March 2012; ABCD Arq Bras Cir Dig 2016;29(3):201-205
Colite Refratária

Megacólon Tóxico- Diagnóstico


 Diagnóstico: Sinais de toxicidade sistêmica + imagem

• Dilatação colônica tipicamente no cólon ascendente e


transverso
• Nível hidro-aereo
• Perda das haustrações
• Edema de parede

 Colonoscopia? Contra-indicada! Risco de perfuração.

Inflamm Bowel Dis Volume 18, Number 3, March 2012; ABCD Arq Bras Cir Dig 2016;29(3):201-205
Colite Refratária

Megacólon Tóxico - Tratamento


Não é indicação absoluta de cirurgia de emergência!!!

 Medidas de suporte (hidratação, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, da


anemia e do suporte nutricional)
 Descontinuar medicamentos que impactam na motilidade do cólon (opiácios,
antidiarreicos, anticolinérgicos)
 Jejum
 Sonda nasogástrica?
 Antibioticoterapia
 Corticoterapia venosa (Hidrocortisona 100mg 6/6h por 5 dias)
 Uso de ciclosporina? Anti-TNFalfa?

ABCD Arq Bras Cir Dig 2016;29(3):201-205


Colite Refratária

Megacólon Tóxico - Prognóstico


Sem melhora após 24-48h ou sinais de perfuração: colectomia total com ileostomia
terminal!!!

 Cirurgia precoce sem perfuração: mortalidade de 1-8%


 Cirurgia no contexto de perfuração e peritonite: mortalidade de 40-50%

ABCD Arq Bras Cir Dig 2016;29(3):201-205


Voltando ao caso
46a , masculino, com DII, há 5 dias com dor
abdominal + diarreia + astenia. Lab com

Voltando ao caso... anemia, hipoalbuminemia e PCR e VHS


elevados. BX com CMV+ - Ganciclovir. TC
com megacolon toxico.

 D16: inicio de ciprofloxacino e metronidazol


 D17: terapia de resgate com infliximabe
 Mantendo diarreia, astenia importante, anemia com necessidade de
hemotransfusão, taquicardia, hipoalbuminemia...

 TCs seriadas: D20 e D23 ... Dilatação colônica semelhante

 D24: laparotomia exploradora com perfuração bloqueada em ceco e grande


quantidade de sangue na luz colônica – colectomia total + ileostomia terminal

 Evoluindo com secreção sanguinolenta em bolsa de ileostomia + queda do


hematócrito
Voltando ao caso...
 EDA: com grande quantidade de sangue e coágulos, com úlcera em transição de
bulbo duodenal para segunda porção com vaso visível
- EDA (D28 – 2 clips; D30 – eletrocoagulação)

 Mantendo queda do Hto .... HDA (D31 – vaso visível com sangramento lento em
segunda porção duodenal – 2 clips)

 Piora clínica, instabilidade hemodinâmica, hipervolemia – HD....

 D32: óbito
Mensagem para casa
 Toda possível DII em atividade de doença, deve-se excluir a agudização por
causas infecciosas (principalmente, CMV e Clostridium)

 Sempre realizar a retossigmoidoscopia com biópsia

 Não aguardar a investigação infecciosa para iniciar o tratamento, visto que o


corticóide reduz a mortalidade

 Não esquecer das terapias de resgate

 Não postergar a conduta cirúrgica


Obrigada!