Relação Parasita-Hospedeiro – BS 410

Roteiro das Aulas – P4

1. Panorama Geral das Infecções Fúngicas

Reino Fungi

Fungos Macroscópicos Fungos Microscópicos

Fungos Fungos
leveduriformes filamentosos

Piedra Branca
Candidíase
Criptococose Hialinos Demáceos
(septados)
Cromoblastomicoses
Piedra Preta
Septados Não septados
Tinea Nigra
Dimórficos
Zigomicoses Dermatofitoses Feohifomicose
Histoplasmose Aspergilose
Paracoccidioidomicose
Coccidioidomicose
Blastomicose
Pitiríase Vesicolor Micetomas
Esporotricose

Eumicetomas Actinomicetomas

F. filamentosos hialinos Lobomicose

F. filamentosos demáceos (etiologia bacteriana
bacilos Gram (+) ramificados)

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 2. Morfologia dos Fungos

2.1 Introdução
Os fungos foram durante muito tempo classificados dentro do reino vegetal, sendo tratados,
portanto, como plantas. Entretanto, diversas características distinguem o fungo de uma célula vegetal,
isso porque os fungos não possuem clorofila, não possuem celulose, não possuem tecidos verdadeiros,
não sintetizam seu próprio alimento e não armazenam amido como fonte primária de energia.

Devido a essas evidentes diferenças entre os fungos e o reino vegetal, a partir de 1969 os fungos
foram classificados em um reino à parte, denominado reino Fungi, que hoje também inclui algas e
liquens.

Os fungos são seres vivos eucarióticos, com apenas um núcleo e podem ser microscópicos (como as
leveduras e fungos filamentosos) ou macroscópicos (como os cogumelos). Para a micologia médica os
fungos de importância são os microscópicos, causadores de micoses clássicas (subcutâneas, cutâneas,
superficiais e sistêmicas) e micoses oportunistas (superficiais e invasivas).

2.2 Estrutura da Célula Fúngica

Como já foi abordado, as células fúngicas são eucariotas, o que implica uma grande semelhança com
as células humanas e conseqüentemente uma terapêutica medicamentosa mais difícil e com mais
efeitos colaterais em relação ao que foi visto anteriormente nos capítulos sobre infecções bacterianas.

Dessa forma, no que diz respeito à estrutura das células fúngicas serão abordadas as duas principais
organelas que são potenciais alvos terapêuticos no tratamento de infecções fúngicas.

Parede Celular – A parede celular é o principal alvo da terapêutica antifúngica, visto que é uma
estrutura exclusiva da célula fúngica, não sendo observada em células humanas. A parede
celular é uma estrutura rígida que protege a célula contra choques osmóticos e é composta
basicamente por polissacarídeos (glucanas e mananas) combinados com proteínas
(glicoproteínas e manoproteínas), além de quitina, proteínas e lipídeos.

Membrana Citoplasmática – Assim como nas células humanas a membrana citoplasmática dos
fungos também constitui uma bicamada formada por uma porção hidrofílica e outra hidrofóbica
e que atua como uma barreira semipermeável no transporte ativo e passivo de substâncias
entre o meio extra e intracelular. A membrana plasmática dos fungos também é formada por
uma bicamada lipídica com glicoproteínas intrínsecas e extrínsecas, entretanto, diferentemente
das células humanas, as células dos fungos apresentam como esteróide em sua membrana o
ergosterol, ausente em células humanas.

2.2.1 Leveduras – Morfologia e Reprodução

As leveduras são fungos microscópicos unicelulares de formado oval ou esférico que formam
culturas de aspecto pastoso/cremoso. A reprodução das leveduras se dá por brotamento ou divisão
binária, sendo que no brotamento o broto/gêmula (blastoconídeo) pode separar ou permanecer
grudado na célula mãe.

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 Existem alguns testes que permitem identificar e diferenciar leveduras, alguns desses testes são
brevemente descritos a seguir, dos quais os cinco primeiros nos foram mostrados em aula prática:

Observar o aspecto cremoso das colônias e observar as células ovais e blastoconídeos ao MO.

Teste do tubo germinativo, no qual as leveduras de C. albicans produzem uma estrutura tubular
que pode ser visualizada ao MO. O teste é econômico e rápido (cerca de 2-3h).

Filamentação em ágar-fubá – dependendo da espécie de levedura, quando cultivada em ágar-
fubá ela pode produzir filamentos com características morfo-estruturais que permitem sua
diferenciação de outros filamentos de outras leveduras.

Assimilação de carboidratos – as amostras do fungo são colocadas em um auxonograma no qual
estão presentes diversos carboidratos. Em seguida observa-se ao redor de quais açúcares houve
crescimento do microorganismo, ou seja, quais carboidratos aquele fungo é capaz de assimilar.

Métodos automatizados – é um método comercial no qual a amostra é colocada em uma placa
e um computador faz a leitura, dizendo, em porcentagem, qual a probabilidade da amostra ser
um determinado fungo.

Produção de enzimas – teste de uréase e produção de melanina em meio de ácido caféico ou
alpiste.

Diferenciação por coloração da cultura em CHROMagar.

2.2.2 Fungos Filamentosos – Morfologia e Reprodução

Os fungos filamentosos são formados por elementos tubulares multicelulares denominados hifas. As
hifas podem ou não serem septadas. Ao conjunto de hifas denomina-se de micélio, que pode ser
elemento de sustentação e nutrição (micélio vegetativo) ou ainda projetar-se na superfície do meio de
cultura e diferenciar-se em estruturas de reprodução (micélio aéreo, mais especificamente micélio
reprodutivo).
No aspecto macroscópico, as colônias de fungos filamentosos
possuem aparência diversa (aveludada, cotonosa, aspecto de pó, etc) e
cores muito variadas. Na microscopia observam-se hifas e suas
estruturas reprodutivas, que geralmente são os conídios, gerados a
partir de hifas especializadas denominadas conidióforos e com as quais
estão conectados através de uma haste denominada fiálide.

Além dos conídios, outras estruturas reprodutivas são: blastoconídeos leveduriformes,

esporangiosporos (semelhantes aos conídios, mas são formados dentro de estruturas chamadas
esporângios), artroconídios (fragmentos de hifas) e clamidoconídios (células arredondadas com paredes
duplas e espessas, são formados em condições adversas e constituem estruturas de resistência).

Além disso, há também as estruturas de reprodução sexuada, como os ascósporos e basidiósporos

(estes são característicos de fungos macroscópicos, como os cogumelos).

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 Assim como no caso dos fungos leveduriformes, os fungos filamentosos também podem ser
diferenciados e identificados por alguns métodos laboratoriais:

Aspecto aveludado e semelhante a algodão na cultura e exame microscópico direto

(observar hifas e conídios).

Teste de urease.

Semeadura em ágar arroz.

Teste de perfuração do pelo.

Seqüenciamento.

2.3 Fatores de Virulência

Defini-se por fator de virulência qualquer característica ou estrutura que um agente infeccioso
possua e que proporcione um aumento de sua virulência para o hospedeiro.

Capacidade de crescer em temperaturas iguais ou superiores a 37ºC e pH fisiológico

Presença de cápsula (ação contra a imunidade celular)
Dimorfismo
Tamanho compatível com deposição alveolar (transmissão via aerossol)

2.4 Diagnóstico
Exame microscópico direto  preparações em Gram, Groccott, Metenamina-Prata, PAS,
Calcofluor, KOH 20%, tinta nanquim e lactofenol azul algodão.
Leveduras: estruturas unicelulares, brotamentos, cápsulas e pseudo-hifas.
Filamentosos: hifas, ramificações, septos e estruturas de reprodução.
Cultura: analisar tempo, aspecto, pH, temperatura, etc.
Biologia molecular

3. Bases da Terapêutica Antimicótica

Da mesma forma que as drogas antibacterianas, uma terapia antimicótica ideal deve se basear no
mesmo conceito de toxicidade seletiva, isto é, priorizar agressão a célula fúngica em detrimento da
agressão à célula humana. Entretanto, ao contrário das células bacterianas, os fungos são seres
eucarióticos, de forma que sua estrutura celular se assemelha muito com a estrutura celular humana, de
forma que as drogas antifúngicas possuem, de uma forma geral, uma seletividade menor se comparadas
com os antibióticos.

Além da questão supracitada, outros fatores como resistência dos fungos às drogas, dificuldade de
identificação do agente infeccioso e ausência de testes de suscetibilidade de rotina são outros fatores
que constituem entraves à terapia antimicótica.

Há basicamente três estruturas da célula fúngica passíveis de serem bons alvos para a terapia
antimicótica:

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 3.1 Drogas que Atuam na Membrana Celular
3.1.1 Derivados Poliênicos
Os principais representantes do grupo são a anfotericina B e a nistatina. São drogas que atuam
ligando-se irreversivelmente ao ergosterol da membrana citoplasmática da célula fúngica, de forma que
a sensibilidade do agente infeccioso à droga depende diretamente da quantidade de ergosterol
presente nessa estrutura celular. Após a ligação com o ergosterol, a droga forma um poro na membrana
celular, permitindo o extravasamento de constituintes essenciais à célula fúngica como K+, açúcares,
proteínas, lipídios e líquidos.

A anfotericina B é uma droga com um amplo espectro de ação, sendo ineficaz principalmente contra
Aspergillus terreus e Scedosporium spp. É a droga de escolha no tratamento de meningite criptocóccica,
mucormicose (zygomicose) e infecções fúngicas invasivas. Pode provocar efeitos adversos sérios quando
combinado com drogas nefrotóxicas (pela somação com o próprio efeito nefrotóxico da anfotericina B)
ou antineoplásicas.

Mecanismos de resistência:

• Alterações na composição da membrana plasmática (menor concentração de ergosterol ou

alterações na proporção esteróis/fosfolipídios)
• Maior atividade catalase
• Exposição prévia a azólicos (inibem a síntese de ergosterol, principal alvo da anfotericina B)

3.1.2 Azólicos
Compreende um grupo de drogas cujo principal mecanismo de ação é inibir a síntese de ergosterol
por meio da inibição da enzima lanosterol-N-demetilase, que converte lanosterol em ergosterol. A
inibição da síntese de ergosterol altera a permeabilidade da membrana, inibe atividade de enzimas
acopladas à membrana e até influencia no crescimento e replicação celular.

Os azólicos compreendem derivados imidazólicos como cetoconazol e derivados triazólicos como

fluconazol, itraconazol e voriconazol.

Cetoconazol – é uma droga de escolha no tratamento de infecções de mucosa. Possui boa absorção
gastrointestinal. Efeitos adversos: hepatotoxicidade.

Fluconazol – possui boa atividade contra Candida albicans e Criptococcus neoformans. Mecanismos
de resistência incluem maior atividade da enzima demetilase ou menor afinidade da enzima pela droga,
maior concentração de ergosterol na membrana e alterações na permeabilidade da parede ou
membrana celular ao medicamento.

3.2 Drogas que Atuam Intracelularmente

3.2.1 Flucitosina
É um análogo de pirimidina que impede a síntese de DNA pela inibição da enzima dimidilato
sintetase. Também pode inibir a síntese de RNA. É uma droga cuja monoterapia é muito limitada, de

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forma que seu uso clínico é mais eficaz se combinado com drogas como anfotericina B ou fluconazol,
resultando em um efeito sinérgico muito potente. Eficaz contra candidíase e criptococose

3.2.2 Griseofulvina
É uma droga usada principalmente no tratamento de dermatofitoses. Seu mecanismo de ação
consiste no desmonte do fuso mitótico, impedindo a mitose, e a droga penetra na célula por transporte
dependente de energia. NÂO É EFICAZ CONTRA LEVEDURAS.

3.3 Drogas que Atuam na Parede Celular

3.3.1 Equinocandinas
São drogas que inibem a síntese de glucanas, inibem a enzima β(1,3)-D-glucana sintetase,
fragmentando a parede celular da célula fúngica. Bom espectro de ação contra Candida spp. e
Aspergillus spp.

3.4 Mecanismos de Resistência aos Antifúngicos

A resistência é multifatorial... ...e pode ocorrer de diversas maneiras

Degradação enzimática da droga

FUNGO

ANTIFÚNGICO Vias alternativas de geração do

produto essencial produzido
pela enzima inativada

HOSPEDEIRO
Inativação da droga

Efluxo da droga

Modificação da estrutura alvo da droga

Superprodução da estrutura alvo da

Azólico Formação de Biofilmes

Bloqueio da entrada da droga na

célula (menor permeabilidade)

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 3.5 Desenvolvimento de Novas Drogas

À medida que os fungos

ganham resistência, se faz
necessário o desenvolvimento de
novas drogas antifúngicas bem
como novas formulações para as
drogas já existentes. Nesse
aspecto merece destaque as
formulações liposomais dos
derivados poliênicos (nistatina e
anfotericina B), drogas mais
eficazes no combate as infecções
e cuja principal limitação no uso
clínico é seu alto custo.

4. Micoses Superficiais

4.1 Introdução
As micoses superficiais compreendem um conjunto de infecções causadas por fungos cuja relação
com o hospedeiro está no limite entre o parasitismo e o saprofitismo, de forma que são micoses cujas
alterações são principalmente de ordem estética (em indivíduos imunocompetentes), não há
envolvimento do sistema imune celular e o desenvolvimento da infecção é crônico.

As micoses superficiais são caracterizadas pelo acometimento principalmente da camada córnea da

pele e de anexos como pelos e unhas, dificilmente atingindo camadas mais profundas e chegando a um
estágio grave e disseminado praticamente apenas indivíduos imunocomprometidos.

4.2 Micoses Superficiais

4.2.1 Piedra Branca
Agente Etiológico Leveduras do gênero Trichosporon
Distribuição/Fontes Distribuição cosmopolita, presente no solo, ar e na superfície corpórea
Quadro Clínico Formação de nódulos esbranquiçados em pelos pubianos, axilares, perianais,
barba e bigode. Em imunocomprometidos por causar tricosporonose (forma
disseminada).
Diagnóstico Cultura (colônias de crescimento rápido, aspecto cremoso e cor clara)
Exame direto do pelo (observação microscópica dos nódulos brancos)
Tratamento Raspagem dos pelos e azólicos

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 4.2.2 Piedra Preta (Tinea nodosa ou Tricomicose Nodosa – sinônimos)
Agente Etiológico Piedraia hortae (fungo filamentoso demáceo)
Distribuição/Fontes Regiões tropicais da América do Sul (Amazônia). Encontrado no solo
Quadro Clínico Nódulos escuros e firmemente aderentes à porção extra-folicular do couro
cabeludo.
Diagnóstico Exame microscópico do pelo (clareado com KOH 20%)
Cultivo (colônias de crescimento lento, escuras, aderentes e em aspecto de pó)
Diagnóstico diferencial: pediculose (piolho)
Tratamento Ácido salicílico tópico e azólicos

4.2.3 Tinea Nigra

Agente Etiológico Phaeoanneleomyces werneckii (fungo filamentosos demáceo)
Distribuição/Fontes -------NA-------
Quadro Clínico Presença de manchas na camada córnea (queratina) da palma das mães e/ou
planta dos pés
Diagnóstico Cultivo (colônias inicialmente claras e de aspecto leveduriforme, com o tempo
se tornam escuras, filamentosas, aveludadas e de coloração verde-escura
Ao MO observam-se hifas septadas escuras
Diagnóstico diferencial: melanoma e dermatite de contato
Tratamento Ácido salicílico tópico e tintura de iodo

4.2.4 Pitiríase Vesicolor (Tinea Vesicolor ou Micose de Praia)

Agente Etiológico Fungos do gênero Malassezia (Malassezia furfur)
Distribuição/Fontes Prevalente em zonas tropicais e subtropicais. O fungo faz parte da microbiota
da pele (na forma leveduriforme, a forma filamentosa é a patogênica)
Quadro Clínico Lesões hipo ou hiperpigmentadas de consistência furfurácea localizadas no
tórax, abdômen, pescoço e face.
Diagnóstico Exame direto de raspado da lesão (ou fita adesiva) clareado com KOH 20%,
observa-se conjunto de hifas e células esféricas
Cultura em meio enriquecido com azeite de oliva (colônias de aspecto mucóide,
cremosa e de cor clara – leveduras e hifas)
Tratamento Sulfeto de selênio tópico e azólicos (cetoconazol e itraconazol)

A pitiríase vesicolor é causada por fungos do gênero Malassezia, fungos dimórficos cuja forma
filamentosa é a patogênica. São fungos que se alimentam dos lipídeos (não da queratina) das glândulas
sudoríparas da pele.

Como o fungo faz parte da microbiota normal da pele, as infecções (geralmente assintomáticas)
ocorrem quando há algum desequilíbrio como menor renovação de células epiteliais, predisposição

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genética, sudorese excessiva, presença de lubrificantes, doenças crônicas, gravidez e estado nutricional
precário. O crescimento do fungo leva ao quadro de pitiríase descrito, entretanto os produtos de
degradação de seu metabolismo podem interagir com elementos do sistema imune e provocar
dermatites e foliculites.

5. Micoses Cutâneas

5.1 Introdução
As micoses cutâneas são infecções fúngicas que acometem tecidos queratinizados como pele, pelos,
cabelos e unhas. Entretanto, diferentemente das micoses superficiais os fungos das micoses cutâneas
despertam uma reação imunológica intradérmica. São divididas em três tipos de micoses:
dermatofitoses, dermatomicoses e micoses mucocutâneas.

5.2 Micoses Cutâneas

5.2.1 Dermatofitoses
As dematofitoses são lesões produzidas pelos fungos ditos dermatófitos, que degradam
queratina por ação de queratinases e obtêm produtos nutritivos para seu metabolismo. Há diversas
espécies de dermatófitos capazes de causarem infecções em humanos, sendo os principais pertencentes
aos gêneros Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton, podendo ser encontrados no solo
(geofílicos), em animais (zoofílicos) e até mesmo em outros humanos (antropofílicos).

Uma vez estabelecido na pele humana, o fungo não necessariamente irá proliferar-se com lesão,
podendo às vezes proliferar-se sem causar lesão ou sofrer remoção mecânica da pele. A proliferação
com lesão e progressão da infecção depende da competição com a microbiota normal e fatores
predisponentes (umidade local, grau de integridade cutânea, pH, higiene, fatores genéticos, ácidos
graxos, fatores séricos e baixa transferrina insaturada). Além desses fatores do hospedeiro, a afinidade
do agente por diferentes tipos de queratina também influencia no local/grau da lesão.

Gênero Principal(ais) espécie(s) Afinidade por:

Microsporum M gypseum Pele pelos
M. canis
Trichophyton T. mentagrophytes var. mentagrophytes Pele pelos unha
T. schoenleinii
T. rubrum
T. tonsurans
Epidermophyton E. floccosum Pele unha

Resposta Imune – há resposta imune inespecífica (descamação da pele e fatores séricos) e uma
resposta celular (mais específica), que, quando ausente, pode levar a infecções crônicas. A resposta
humoral é inexpressiva.

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Agente Etiológico Fungos dos gêneros Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton
Distribuição/Fontes Solo, animais e humanos.
Quadro Clínico Pele – lesões circulares, secas, eritematosas (o centro possui mais fungos, parte
ativa da lesão)
Cabelo – quérion e alopécia
Unha – espessamento, descoloração, acúmulo de material subungueal
Diagnóstico Exame do pelo depilado: Esporos e/ou hifas endo ou ectothrix
Exame de unhas e pele: filamentos micelianos refringentes
Cultura em ASD e Mycosel
Tratamento Tópico: Miconazol, econazol, terbinafina
Oral: Griseofulvina, cetoconazol, itraconazol, terbinafina

As dermatofitoses (também chamadas de tinea ou tinha) podem ser classificadas clinicamente

segundo o local da infecção, podendo ser barbae (na barba), pedis (nos pés e espaços interdigitais),
cruris (na virilha), unguium (na unha), corporis (pele lisa no tronco e costas) e capitis (couro cabeludo).

Em relação a tinea capitis, há ainda três tipos de classificação:

Tinea Tonsurante – Acomete mais comumente crianças (2 a 10 anos), caracterizando lesões com
vermelhidão, alopécia e prurido. Agentes são fungos dos gêneros Trichophyton e Microsporum.
Tinea Favosa – Causada pelo Trichophyton schoenleinii, há perda do fio de cabelo, com alopécia
cicatricial definitiva.
Tinea Supurativa (ou inflamatória) – É caracterizada por formação de pus em decorrência de
uma reação inflamatória em placas escamosas (quérion de Celse). Causada por fungos do
gênero Trichophyton.

5.2.2 Micoses Mucocutâneas

Agente Etiológico Fungos do gênero Candida, em especial Candida albicans (leveduras)
Distribuição/Fontes Cosmopolita. Faz parte da microbiota do TGI humano
Quadro Clínico Lesões na pele (lesões úmidas, esbranquiçadas e descamativas), unhas (lesões
escuras, espessadas e endurecidas) e mucosas (esbranquiçadas e aderentes)
Diagnóstico Exame direto
Cultura (colônias cremosas, de cor clara com produção de blastoconídeos e
pseudo-hifas)
Tratamento Nistatina, azólicos e caspofungina (fármaco mais novo)

5.2.3 Dermatomicoses
São infecções fúngicas semelhantes às dermatomicoses, acometendo pele e anexos. Deve-se
atentar para o diagnóstico diferencial com hematomas subungueais, dermatofitoses e infecções
bacterianas.

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Agente Etiológico Fungos do gênero Scytalidium e outros fungos filamentosos principalmente
(demáceos e hialinos)
Distribuição/Fontes -------NA-------
Quadro Clínico Lesões enegrecidas ou claras em pele e anexos
Diagnóstico Cultura e exame direto
Tratamento Não responde a griseofulvina e tópicos clássicos.

6. Micoses Subcutâneas

6.1 Introdução
As micoses subcutâneas são infecções causadas por fungos saprofíticos que vivem no solo e
contaminam o homem e outros animais de forma acidental, penetrando no organismo por traumas e
lesões na pele (por exemplo, pelo espetar do dedo em um espinho de uma flor). Em geral a infecção se
restringe a pele e tecido subcutâneo, sendo a disseminação não muito freqüente.

6.2 Micoses Subcutâneas

6.2.1 Cromoblastomicose
São micoses causadas por fungos filamentosos demáceos cujo principal fator de virulência é a
presença de fenoloxidase, uma enzima cujo produto é a melanina, pigmento constituinte da parede
celular do fungo e que lhe confere a coloração escura. Outro fator importante é a resistência a agentes
oxidantes.

Mutações espontâneas podem gerar cepas sem melanina, apresentando uma menor virulência,
necessitando de um maior inoculo para causar infecção.

Agente Etiológico Fungos filamentosos demáceos, principalmente Fonsecaea pedrosoi e

Clasoporium carrioni
Distribuição/Transmissão Distribuição mundial, maior incidência em zonas tropicais. Transmissão se
dá pela implantação transcutânea do propágulo
Quadro Clínico Nódulos cutâneos verrugosos de desenvolvimento lento e que podem
ulcerar. Com a cronificação da infecção formam-se áreas cicatriciais e lesões
verrucosas. A disseminação é por contigüidade
Diagnóstico Exame direto (estruturas globosas agrupadas e de cor marrom)
Cultura em ASG (hifas septadas escuras, colônias de cor marrom e aspecto
aveludado)
Tratamento Itraconazol, Anfotericina, e métodos físicos (remoção cirúrgica,
fotocoagulação, termoterapia e crioterapia)

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 6.2.2 Feohifomicose
A feohifomicose é causada por fungos cujas hifas apresentam uma tonalidade escura no tecido
infectado. São fungos pertencentes a diversas espécies e que, em sua maioria parasitam plantas,
infectando o homem acidentalmente. O diagnóstico é feito pelo exame direto ou cultura e o tratamento
com anfotericina B e flucitosina.

6.2.3 Esporotricose
Agente Etiológico Sporothrix schenckii – fungo dimórfico
Distribuição/Transmissão Distribuição mundial. Presente no solo e na vegetação, sendo o tatu o
hospedeiro natural. A transmissão de dá por meio de ranhuras e lesões na
pele.
Quadro Clínico Caracteriza-se por lesões ulceradas no local de penetração do fungo. A
forma mais comum é a linfocutânea, atingindo a pele tecido cutâneo e
linfonodos regionais (formando lesões na cadeia linfática que se rompem e
liberam pus).
Fatores de virulência: termotolerância e enzimas extracelulares
Diagnóstico Exame microscópico direto – observar leveduras com uma ou duas gêmulas
Cultura (colônias brancas e achatadas que tendem a escurecer dos bordos
para o centro com o tempo)
Reação intradérmica – revela contato com o agente, mesmo após cura
Tratamento Iodeto de potássio, azólicos, terbinafina e anfotericina B (forma
disseminada)

6.2.4 Micetomas
Os micetomas são lesões na pele caracterizadas por aumento de volume, fistulação e drenagem de
grãos como resultado de uma infecção crônica cutânea e subcutânea que se desenvolve a partir da
inoculação direta do agente por trauma. Os micetomas podem ter origem fúngica (eumicetomas) ou
origem bacteriana (actinomicetomas).

Os micetomas são tratados com ressecção cirúrgica da lesão e antimicóticos (anfotericina B,

itraconazol, cetoconazol) ou antibacterianos (amicacina).

Actinomicetomas

São micetomas causados por bactérias Gram positivas ramificadas (actinomicetos aeróbios). As
lesões geralmente possuem maior volume (mais pus) e os grãos drenados são de cor mais opaca, sendo
a infecção localizada ou disseminada dependendo da profundidade da inoculação.

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 Eumicetomas

São micetomas causados por fungos filamentosos hialinos ou demáceos de diversas espécies. As
lesões possuem menor volume, drenam menos pus, geralmente localizam-se nos MMII, os grãos
drenados possuem uma coloração branca ou preta e são mais translúcidos. O diagnóstico laboratorial se
faz por cultura ou microscopia direta.

6.4.5 Lobomicose (ou Doença de Jorge Lobo)

Agente Etiológico Lacazia loboi
Distribuição/Transmissão -------NA-------
Quadro Clínico Micose subcutânea crônica benigna que inicia-se com uma pequena
verruga e progride lentamente para lesões queloidiformes isoladas ou
disseminadas.
Diagnóstico Exame micológico direto e anatomopatológico da lesão
Tratamento Ressecção cirúrgica da lesão e eletrocoagulação

7. Micoses Sistêmicas

7.1 Introdução
As micoses sistêmicas são doenças restritas ao continente americano e causadas por fungos
dimórficos, isto é existem na natureza na temperatura de 25°C sob a forma filamentosa infectante e no
organismo humano a 37°C sob a forma patogênica leveduriforme. A exceção é a criptococose, que é
uma doença cosmopolita e cujo agente etiológico é um fungo leveduriforme (Cryptococcus neoformans).

De uma forma geral os fungos causadores de micoses sistêmicas são encontrados no solo ou em
dejetos animais, e a transmissão se dá pela inalação de propágulos, sendo a contaminação entre
humanos e de animais para humanos não detectada.

7.2 Micoses Sistêmicas

7.2.1 Paracoccidioidomicose
A PB micose é uma doença infecciosa de evolução aguda, subaguda ou crônica causada pelo
Paracoccidioides brasiliensis. A infecção se dá pela inalação de propágulos presentes no ambiente,
sendo o tatu o hospedeiro natural.

Epidemiologia – a doença é mais prevalente em climas úmidos e quentes, sendo freqüente na América
do Sul e Central.

Características epidemiológicas predisponentes:

• Homem
• Idade média de 45 anos
• Lavrador, tabagista e/ou etilista

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 • Raça branca
• Baixo nível sócio-econômico

O menos acometimento de mulheres pode ser explicado por dois fatores. Primeiramente pela
menor exposição ao agente etiológico, visto que a profissão de trabalhador rural e ocupada
majoritariamente por homens. Além disso, há hipóteses que apontam o estradiol como um fator que
dificulta a passagem da forma filamentosa para forma leveduriforme (patogênica), e como será
abordado posteriormente, se não houver essa transformação de micélio para levedura não há doença.

Patogenicidade, Resposta Imune e Virulência

Inalação do Fungo atinge os alvéolos e

propágulo é fagocitado por
macrófagos residentes

Destruição do fungo Fungo resiste a destruição no

pelo macrófago ativado fagossomo e se multiplica no
interior do macrófago.

Forma pulmonar Latência

Disseminação
linfática e Forma disseminada
hematogênica

Padrão de resposta Th1 - Há estimulação da resposta imune celular e produção de citocinas como Il-12,
INF-γ e TNF-α, havendo estimulação principalmente de macrófagos que fagocitam os agentes e formam
granulomas para contenção da disseminação. Indivíduos com esse padrão de resposta são mais
resistentes a infecção.

Padrão de resposta Th2 - Há estimulação da resposta imune humoral e produção de citocinas como Il-4,
Il-5, Il-10, TGF-β e produção de anticorpos IgE. É o padrão dominante na forma juvenil e disseminada.

A virulência do fungo se dá pela presença de α 1-3 glucana na parede celular do fungo

(resistência a fagocitose) e β-glucana (agente imunomodulador da resposta inflamatória).

Gp43 – antígeno do fungo usado para provas sorológicas e intradérmicas.

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Formas Clínicas

Juvenil – é a forma mais grave da doença, atinge indivíduos geralmente com menos de 25 anos e com
alguma imunossupressão celular (resposta Th1 ineficiente). Acomete fígado, baço, linfonodos e medula
óssea.

Adulta – é uma forma mais branda da infecção, onde a imunidade celular está preservada. Caracteriza-
se por lesões na pele (abscesso ou inflamações granulomatosas), mucosas, trato respiratório, rins e
adrenais.

Quadro clínico – o acometimento pulmonar é o mais freqüente, de forma que a maioria dos pacientes
apresenta como principais queixas: dispnéia, tosse produtiva ou seca, hemoptise e rouquidão. No
parênquima pulmonar pode-se observar enfisema (cavitação) e fibrose com repuxamento. Lesões
cutâneo-mucosas, febre, astenia e perda de peso também são comuns.

Geralmente a doença progride por uns seis meses até que o paciente procure auxílio médico.
Há também fortes associações com tuberculose, verminose, contato com sílica, hanseníase e doenças
crônicas como HAS e diabetes.

Diagnóstico – o diagnóstico é feito a partir de espécimes encontrados em raspados de lesões, lavado

brônquio-alveolar, escarro e biópsia.

Exame micológico direto – observar leveduras com membrana birrefringente e às vezes com
dois blastoconídeos associados (aspecto em orelha de Mickey – coloração de metenamina prata de
Groccott).

Cultura – a 25ºC a cultura é composta por hifas e de aspecto liso e coloração branca. A 37ºC
cultiva-se leveduras cujas colônias possuem aspecto cremoso e brilhante.

Exame sorológico – detecção de anticorpos anti-Gp43 por ELISA, Imunodifusão radial-dupla e

Western-Blot.

Tratamento – Itraconazol, fluconazol, anfotericina B, sulfametoxazol-trimetoprima.

7.2.2 Blastomicose
Agente Etiológico Blastomyces dermatitidis
Distribuição/Transmissão Muito comum em regiões da América do Norte. Presente no solo e em
materiais em decomposição.
Quadro Clínico Inicia-se com lesão pulmonar (sintomatologia semelhante a gripo,
tuberculose ou pneumonia) e pode se disseminar, com predileção por ossos
e pele.
Diagnóstico Exame micológico direto e cultura
Tratamento Anfotericina B e Itraconazol

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7.2.3 Histoplasmose
Agente Etiológico Histoplasma capsulatum
Distribuição/Transmissão Muito comum nos vales dos rios Mississipi e Ohio, nos EUA. Também
presente em toda a América. O fungo se encontra no solo, principalmente
aqueles onde há dejetos de morcegos e aves. A transmissão se dá pela
inalação do conídio do fungo.
Quadro Clínico O quadro infeccioso pode ser assintomático ou iniciar-se com sintomas
pulmonares (semelhantes a resfriado comum, caverna tuberculosa e até
doença pulmonar crônica). Nos raros casos de disseminação, as leveduras
parasitam órgãos ricos em células do SER (baço, fígado, medula óssea e
linfonodos) causando sintomas sistêmicos como febre, pancitopenia,
hepatoesplenomegalia, astenia e anemia.
Diagnóstico Exame micológico direto (observar leveduras no interior de macrófagos)
Cultura (colônias algodonosas a 25°C e colônias cremosas e claras a 37°C)
Tratamento Anfotericina B e Itraconazol. Eventual retirada cirúrgica de lesões
pulmonares

7.2.4 Coccidioidomicose
A coccidioidomicose é a infecção causada pelo Coccidioides immitis, um fungo dimórfico que
existe no solo na forma filamentosa e infecta naturalmente animais (como o tatu). A infecção se dá pela
inalação de propágulos (artoconídeos) que no pulmão se desenvolvem em endosporos no interior de
uma esférula. Ao serem liberados, cada endosporo dará origem a uma nova esférula e assim prossegue
a infecção fúngica.

Nos alvéolos pulmonares o fungo pode ser fagocitado por macrófagos residentes e ser
destruído. Entretanto, a permanência e sobrevivência do fungo implicam uma reação inflamatória local
pelo depósito de imunocomplexos, bem como uma imunossupressão decorrente da ligação desses
imunocomplexos a receptores Fc. O principal fator de virulência do parasita são proteinases
extracelulares.

Agente Etiológico Coccidioides immitis

Distribuição/Transmissão Infecção prevalente na América. A transmissão se dá pela inalação do
artroconídeo presente no solo (principalmente desérticos) e no ar.
Quadro Clínico Geralmente os sintomas são pulmonares (pneumonia aguda, pleurisma,
quadro pulmonar crônico cavitário). Pode haver disseminação com
acometimento de pele, ossos, articulações e meninges.
Diagnóstico Exame micológico direto (observar esférulas)
Cultura (forma filamentosa a 25°C)
Tratamento Anfotericina B

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 8. Micoses Oportunistas

8.1 Introdução
As micoses oportunistas são infecções causadas por fungos saprofíticos encontrados com freqüência
na natureza e/ou compondo a microbiota normal do organismo e que, devido a sua baixa virulência,
convivem pacificamente com o individuo imunocompetente.

Dessa forma, qualquer fungo encontrado na natureza (desde que possua mecanismos básicos de
patogenicidade no organismo humano) pode desencadear micoses oportunistas se encontrarem fatores
predisponentes como fatores intrínsecos ao próprio hospedeiro (neoplasias, diabetes, AIDS, velhice,
gravidez, prematuridade) e fatores extrínsecos (antibioticoterapia, corticoidoterapia, cirurgia de
transplantes e ambientes hospitalares contaminados).

O diagnóstico das infecções oportunistas pode ser feito por pesquisa direta, sorologia, cultura ou
exame anatomopatológico. Um diagnóstico precoce é essencial para o bom prognóstico da doença,
estando intimamente relacionado com menores taxas de letalidade.

8.2 Micoses Oportunistas Mais Freqüentes

8.2.1 Candidíase
A candidíase é a micose oportunista mais freqüente e de distribuição mundial. A infecção é
causada por fungos do gênero Candida, principalmente pela espécie Candida albicans, um parasita que
faz parte da microbiota normal e pode se encontrado na pele, boca, orofaringe, TGI e vagina de seres
humanos.

Há diversos fatores que predispõem a infecção por Candida spp.

• Fisiológicos – gestação, idosos e prematuros

• Trauma – queimaduras, infecção
• Hematológicos – deficiência da RI celular, AIDS, doença granulomatosa crônica,
leucemia e linfoma
• Endócrinos – diabetes, hipoparatireoidismo
• Iatrogênicos – antibióticos, corticóides, quimioterapia, cateteres (forma biofilme)

Resposta Imune, quadro clínico e tratamento

Deficiência Imune Quadro Clínico Tratamento

Forma Cutânea Imunidade celular Lesões no epitélio oral, vaginal, onicomicose e Cetoconazol,
dermatite. Nistatina
Forma Mucocutânea Imunidade celular Anfotericina B,
Crônica -------NA------- Itraconazol,
Fluconazol
Forma Disseminada Neutropenia Infecção pulmonar, peritonite, cistite, endocardite, Anfotericina B,
meningite e endolftalmite Itraconazol,
Fluconazol

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Patogenicidade – entre os mecanismos de adesão da célula ao tecido alvo, a formação do tubo
germinativo destaca-se essencial, uma vez que sua aderência é melhor do que o da própria célula. Além
disso, importantes mecanismos de patogenicidade incluem a aderência a superfícies e formação de
biofilmes, fosfolipases e protease que degradam os tecidos.

Diagnóstico

• Exame direto - Observar células leveduriformes

• Cultura - Colônias cremosas e brancas, com células leveduriformes
• Teste do tubo germinativo (em soro fetal bovino) - Prolongamento a partir da levedura, sem
constrição ou pontos de estreitamento = tubo germinativo (+)
• Assimilação de carboidratos
• Métodos automatizados

8.2.2 Aspergilose
Agente Etiológico Fungos do gênero Aspergillus, principalmente Aspergillus fumigatus
Distribuição/Transmissão Ampla distribuição geográfica. Encontrado no solo, ar e plantas. A
transmissão se dá pela inalação do esporo
Quadro Clínico Forma alérgica: hiperexpressão da resposta imune em indivíduos
hipersensíveis ou atópicos
Aspergilose invasiva: forma grave de aspergilose que ocorre em indivíduos
severamente imunocomprometidos. Pode afetar pulmões, olhos, SNC e
outros órgãos
Diagnóstico Exame direto – forma filamentosa com hifas septadas e ramificadas
partindo de um ponto comum
Cultura - permite confirmar o diagnóstico e diferenciar as espécies
Tratamento Forma alérgica: esteróides
Formas invasivas e locais: anfotericina B, nistatina, itraconazol

8.2.3 Pneumocistose
A pneumocistose é causada principalmente por um fungo que foi, por muito tempo,
considerado como um protozoário devido a algumas características incomum aos fungos. O
Pneumocystis jiroveci, além de não ser cultivável, não possui ergosterol em sua membrana celular,
sendo resistente a terapia com anfotericina B e azólicos (principais drogas antifúngicas). Além disso, o P.
jiroveci é sensível a antimicrobianos, de forma que o tratamento da infecção se faz com sulfametoxazol-
trimetoprima.

8.2.4 Criptococose
Criptococose é a infecção causada pelo Cryptococcus neoformans, único fungo causador de
micoses sistêmicas que possui distribuição mundial e não é dimórfico (é leveduriforme). Apesar de
poder infectar indivíduos imunocomprometidos, a infecção por C neoformans é majoritariamente

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prevalente em indivíduos com algum grau de imunossupressão, sendo fatores de risco a AIDS (baixa
contagem CD4), linfoma e terapia com corticosteróides.

Transmissão e Patogenicidade – A transmissão se faz pela inalação de leveduras desidratadas presente

no solo (principalmente naqueles contendo fezes de bombo e folhas de eucalipto). O fungo inalado
atinge o pulmão e pode se disseminar pelo organismo (via hematogênica), com especial tropismo pelo
sistema nervoso central.

Fatores de Virulência

Proteção contra danos oxidativos – produção de D-manitol e superóxido desmutase

Proteases e fosfolipases
Síntese de melanina
Cápsula – confere resistência a fagocitose e possui antígenos que permitem a classificação em 4
sorotipos, além de ativar o complemento pela via alternativa.

Quadro Clínico – o principal órgão acometido é o pulmão (infecção pulmonar crônica ou subaguda). Nos
casos de disseminação acomete principalmente o SNC, mas pode acometer ossos, baço, fígado e pele
(pápulas, nódulos, úlceras e abscessos).

Diagnóstico – pode ser feito por exame direto (tinta da China), cultura a partir de amostras de LCR,
sangue, urina, escarro e fezes (culturas são cremosas, brancas e meladas, com aspecto de leite
condensado devido á cápsula). Também pode ser feito caracterização bioquímica, em meio GACA para
demonstração da fenoloxidase.

Tratamento – Anfotericina B + Flucitosina

8.2.5 Zigomicose
Agente Etiológico Zigomicetos
Distribuição/Transmissão Fungo presente no ar, solo e água. A transmissão se dá pela inalação dos
esporangiosporos. A infecção é mais comum em diabéticos
descompensados e imunossuprimidos
Quadro Clínico Invasão vascular, trombos, infartamentos e sangramentos.
Diagnóstico Exame direto – hifas hialinas não-septadas
Cultura em ASD
Tratamento Anfotericina B

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 9. Resposta Imune nas Infecções Fúngicas

9.1 Introdução
O estudo das infecções fúngicas possui elevada relevância clínica, visto que a no século XX a
população de imunossuprimidos (pacientes com HIV, transplantados e submetidos a quimioterapia)
aumentou bastante, aumentando conjuntamente as infecções oportunistas por fungos, que atingem a
letalidade em 50% dos casos (altíssima).

No caso específico de pacientes imunossuprimidos, a prevenção de uma infecção pode ser

especialmente difícil visto que alguns patógenos são encontrados no ambiente. Esse fator também
dificulta o diagnóstico nesses casos, pois a contaminação da amostra para diagnóstico por fungos do
ambiente é extremamente fácil.

Não existe vacina padronizada para nenhuma das infecções fúngicas e os patógenos podem ser
extremamente complexos, assumindo diferentes formas durante a infecção. Além disso, muitos
apresentam sofisticados mecanismos de sobrevivência no organismo (às vezes até mesmo intracelular) e
mecanismos de evasão da resposta imune.

9.2 Resposta Imune Inata

A resposta imune inata conta com basicamente dois mecanismos de combate ao fungo. Os
mecanismos ditos constitutivos são aqueles que estão presentes em locais de contínua interação com
fungos, atuando de forma constante. Basicamente são compostos pelas barreiras imunológicas, sejam
elas de ordem física (integridade da pele e mucosas, movimento ciliar), químicas (pH e enzimas) e até
mesmo biológica (microbiota normal).

Os mecanismos induzidos compreendem a ação de fagócitos profissionais (macrófagos, neutrófilos

monócitos) e células dendríticas, além de células NK, células epiteliais e endoteliais. Ambos os
mecanismos em conjunto operam para o alcance dos objetivos principais da resposta imune: ação
antifúngica direta (eliminar o fungo) e instrução e modulação da resposta adaptativa.

Ação Fagocítica e Degranulação – Mecanismos de Eliminação do Fungo

A fagocitose constitui o principal mecanismo de ação antifúngica da resposta imune inata. A

partir do reconhecimento de PAMP’s (epítopos) na superfície do patógeno pelos PRR’s (Receptores de
Reconhecimento Padrão) presentes nos fagócitos o fungo é internalizado e degradado seja pela ação de
enzimas hidrolíticas, seja pelo baixo pH do fagolisossomo ou pelo burst oxidativo. Além do
reconhecimento de moléculas do patógeno, a opsonização pelo sistema complemento também é de
grande ajuda para o sucesso da ação fagocítica.

Uma classe de receptores importantes na resposta inata antifúngica é a dos Toll-Like Receptors.
Os TLR (e de certa forma grande parte dos PRR’s) estão presentes nas células do sistema imune e além
de induzirem a fagocitose também estimulam a degranulação de defensinas, peptídeos catiônicos e
outras moléculas efetoras, sendo de grande utilidade no combate ao fungo.

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 A maior parte da defesa fagocítica e degranulatória é feita pelos macrófagos. Entretanto, os
neutrófilos também possuem um importante papel nessa defesa, visto que são as primeiras células a
chegarem no local da infecção e possuem grânulos azurófilos (ação fungistática) e específicos com
agentes antifúngicos.

Papel da Resposta Inata na Instrução da Resposta Adaptativa

A outra função da resposta inata, além da ação antifúngica direta, consiste na modulação do
tipo de resposta adaptativa a ser desenvolvida. Esse papel também é desempenhado pelas mesmas
células já mencionadas anteriormente, destaque para os macrófagos, neutrófilos e células dendríticas.

A interação de PRR com PAMP’s desencadeia uma resposta intracelular dependente de MYD88
que, além de induzir a fagocitose, burst oxidativo e degranulação, também induz a produção de
citocinas e quimiocinas inflamatórias como Il-6, Il-1, TNF-α e Il-12 e mediadores lipídicos como
leucotrienos, estimulando um padrão de resposta tipicamente Th1 (celular) na resposta adaptativa.

9.3 Resposta Imune Adaptativa

A ativação de linfócitos T naive se faz pela apresentação do antígeno e indução da expressão de
moléculas co-estimulatórias. O resultado é a secreção de citocinas pelo linfócito T ativado, que passa a
modular o comportamento do macrófago.

Padrão de resposta do macrófago

Levedura Hifa

Maior expressão de Il-12 Maior expressão de Il-4

Polarização Th1 Polarização Th2

TNF - α Il-4/5/10
INF - γ TGF - β

O padrão de resposta adotado pode determinar a seriedade da doença. No caso da PB micose, a

forma juvenil (mais grave) possui um padrão predominante Th2, ao passo que a forma adulta (mais
branda) possui um padrão Th1.

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 Ainda dentro da resposta adaptativa, é conveniente destacar o a ação dos anticorpos. Sabe-se
que os anticorpos desempenham funções importantes como opsonização, neutralização de toxinas,
proteção contra aderência de patógenos e citotoxicidade dependente de anticorpos. Entretanto o papel
protetor dos anticorpos nas infecções fúngicas ainda não é totalmente comprovado, de forma que a
imunidade celular é considerada muito mais importante.

9.4 Diagnóstico
9.4.1 Avaliação da Resposta Imune Humoral
Detecção de anticorpos por:

ELISA

Imunodifusão radial-dupla

Imunoblot

Fixação do complemento

9.4.2 Avaliação da Imunidade Celular

ELISA para citocinas

Proliferação de linfócitos

Teste de Hipersensibilidade Tardia (HTT) – teste cutâneo com antígenos do fungo que indica
um possível contato atual ou prévio com o agente.

10. Referências Bibliográficas

Aulas Ministradas no Módulo RPH
Trabulsi LR, Alterthum F. Microbiologia. São Paulo: Atheneu, 2005. Pag 451 – 499.
Caderno da Dri ^^

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