Teratogenico

Fármacos y agentes
ambientales durante
CAPÍTULO 8
el embarazo y la lactancia:
teratología, epidemiología
JENNIFER R. NIEBYL, ROBERT J. WEBER y GERALD G. BRIGGS
Perspectiva general 141 Ensayos clínicos 144 Fármacos para los que el efecto
Principios básicos Uso de medicamentos 144 sobre los lactantes no se conoce,
de teratología 142 Efectos de fármacos pero que pueden ser problemáticos 159
Genotipo e interacción con los factores específicos 145 Medicación materna habitualmente
ambientales 143 Drogas 155 compatible con la lactancia materna 160
Momento de la exposición 143 Tabaco y productos de nicotina 155 Riesgos ocupacionales
Mecanismos de teratogenia 143 Alcohol 156 y ambientales 162
Manifestaciones 143 Cannabis 157 Radiación ionizante 162
Factor 143 Cocaína 157 Terminales de monitores de vídeo 163
Efecto de dosis 143 Opioides y metadona 157 Plomo 163
Abordajes epidemiológicos Cafeína 158 Mercurio en el pescado 163
de las anomalías congénitas 143 Aspartamo 158 Papel del obstetra en la evaluación
Casos clínicos 143 Fármacos en la leche materna 158 de los riesgos farmacológicos
Estudios descriptivos 143 Fármacos con frecuencia y reproductivos dentro
Estudios de casos y controles 144 enumerados como contraindicados y fuera del lugar de trabajo 163
Estudios de cohortes 144 durante la lactancia materna 159 Resumen 164
PRINCIPALES ABREVIATURAS Aproximadamente el 65% de las anomalías son de etiología des-

conocida, pero se cree que la mayoría son combinaciones de
DTN Defectos del tubo neural factores genéticos y ambientales.
ECA Enzima convertidora de la angiotensina La incidencia de malformaciones graves en la población
EEG Electroencefalograma general es del 2 al 3%.1 Una malformación grave se define como
FDA Food and Drug Administration la que es incompatible con la supervivencia, como la anencefa-
G6PD Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
lia; la que requiere cirugía mayor para su corrección, como la
PTU Propiltiouracilo
SAF Síndrome alcohólico fetal hendidura palatina o la cardiopatía congénita, o la que produce
SCVAC Sistemas de control de vigilancia de las una disfunción grave, como una discapacidad mental. Si también
anomalías congénitas se tienen en cuenta las malformaciones menores, como los papi-
SMSL Síndrome de la muerte súbita del lactante lomas preauriculares o los dedos supernumerarios, la tasa puede
SSKI Solución saturada de yoduro de potasio ascender incluso a un 7-10%. El riesgo de malformación tras la
TSH Hormona estimulante de la tiroides exposición a un fármaco debe compararse con esta tasa de base.
ZDV Zidovudina La especificidad de la especie viene marcada en la teratogenia
del fármaco. Por ejemplo, no se encontró que la talidomida fue-
ra teratógena en ratas y ratones, pero es un potente teratógeno
humano. Sin embargo, se pensó que los estudios originales en ani-
males eran defectuosos, porque estudios posteriores encontraron
PERSPECTIVA GENERAL capacidad de teratogenia en ratones, ratas, conejos y monos. Los
La placenta permite el paso de muchos fármacos y sustancias ali- estudios animales pueden utilizarse para estimar el riesgo humano
mentarias. Los compuestos liposolubles atraviesan la placenta con en alrededor del 24% de los fármacos.
facilidad, y las sustancias hidrosolubles pasan peor cuanto mayor es La Teratology Society aconsejó abandonar la clasificación de la
su peso molecular. El grado en que un fármaco se une a las proteínas Food and Drug Administration (FDA) estadounidense2 y, 20 años
plasmáticas también influye en la cantidad de fármaco que queda después, finalmente ha ocurrido. Las categorías implicaban que
libre para cruzar la placenta. Prácticamente todos los fármacos el riesgo aumentaba desde la categoría A hasta la X. Sin embargo,
atraviesan la placenta hasta cierto punto, con la excepción de fármacos de diferentes categorías pueden presentar riesgos simila-
las moléculas grandes, como la heparina y la insulina. res, pero encontrarse en diferentes categorías según consideracio-
Las anomalías congénitas en los seres humanos pueden ser nes de riesgo/beneficio. Las categorías crean la impresión de que
consecuencia de causas genéticas, ambientales o desconocidas. los fármacos dentro de una categoría presentan riesgos similares,
Alrededor del 25% son, sin duda, de origen genético; la exposición mientras que la definición de categoría permite la inclusión en la
a fármacos representa solo del 2 al 3% de las anomalías congénitas. misma categoría de fármacos que varían en tipo, grado o alcance
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141
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
142 Sección II Asistencia prenatal
del riesgo, según su posible beneficio. En este capítulo se describen CUADRO 8-1 BASES DE DATOS DE INFORMACIÓN
los riesgos y beneficios del uso de un fármaco durante el embarazo. DE TERATÓGENOS
Las categorías fueron diseñadas para los médicos clínicos
y no para abordar la exposición inadvertida. Por ejemplo, la • Micromedex, Inc. 6200 South Syracuse Way, Suite 300,
isotretinoína y los anticonceptivos orales eran ambos de cate Greenwood Village, CO 80111-4740; teléfono 800-525-9083;
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goría X según la falta de beneficio de los anticonceptivos ora • Reproductive Toxicology Center (REPROTOX). 7831
les durante el embarazo, aun cuando los anticonceptivos orales Woodmont Avenue, Suite 375, Bethesda, MD 20814;
no presentan riesgos teratógenos por exposición inadvertida. teléfono 301-514-3081; www.reprotox.org
Cuando asesoramos a pacientes o respondemos consultas de médi- • Organization of Teratology Information Services (OTIS).
cos, recomendamos utilizar descripciones específicas de bases de Medical Center, 200 W. Arbor Drive, #8446, San Diego, CA
datos de información sobre teratógenos (cuadro 8-1). 92103-9981; teléfono 886-626-6847; www.otispregnancy.org
El período teratógeno clásico va desde el día 31 tras la fecha
de la última regla (FUR) en un ciclo de 28 días hasta 71 días
después de la FUR (fig. 8-1). Durante este período crítico, los células, el daño irreparable a algunas de ellas puede ser mortal
órganos se están formando, y los teratógenos pueden producir para todo el organismo. Si este sigue siendo viable, en cambio, no
malformaciones que, por lo general, son manifiestas al nacer. se manifiestan anomalías específicas de órgano, porque se produ-
El momento de la exposición es importante. La administración de cirá una reparación o una sustitución para permitir el desarrollo
fármacos al principio del período de organogenia afecta a los órganos normal. Sin embargo, una agresión similar en una etapa posterior
en desarrollo en ese momento, como el corazón o el tubo neural. puede producir anomalías específicas de órgano.
Más cerca del final del período teratógeno clásico, se están formando
el oído y el paladar, que pueden verse afectados por un teratógeno.
Antes del día 31, la exposición a un teratógeno produce PRINCIPIOS BÁSICOS DE TERATOLOGÍA
un efecto de «todo o nada». Con la exposición alrededor de la Para comprender la etiología de las anomalías congénitas
concepción, el embrión generalmente no sobrevive o lo hace sin es importante enumerar los principios del desarrollo anómalo,
anomalías. Dado que en las primeras etapas existen tan pocas o teratogenia. Los seis principios generales de teratogenia
FIGURA 8-1 Reloj gestacional que muestra el período teratógeno clásico. FUR, fecha de la última regla. (Tomado de Blake DA, Niebyl JR. Require
ments and limitations in reproductive and teratogenic risk assessment. In: Niebyl JR, ed. Drug Use in Pregnancy, 2nd ed. Philadelphia: Lea &
Febiger; 1988:2.)
Capítulo 8 Fármacos y agentes ambientales durante el embarazo y la lactancia 143
de Wilson3 proporcionan un marco para entender cómo pue largo de este capítulo al considerar diversos fármacos. Si no hay
den actuar los teratógenos estructurales o funcionales. Aquí un patrón evidente para un supuesto teratógeno, aumenta la
se analiza cada principio. sospecha de que cualquier pretendida asociación sea falsa, y la
observación refleja variables de confusión no reconocidas y, por
Genotipo e interacción con los factores tanto, no tenidas en cuenta.
ambientales
El primer principio es que la susceptibilidad a un teratóge Factor
no depende del genotipo del embrión y de la manera en que El quinto principio es que el acceso de influencias ambientales
el genotipo interactúa con los factores ambientales. Esto se ha adversas a los tejidos en desarrollo depende de la naturaleza
demostrado de forma más clara por experimentos en los que de la influencia (factor). Este principio se relaciona con factores
diferentes cepas genéticas de ratones han variado mucho en su farmacológicos como el metabolismo materno y el paso placen-
susceptibilidad a los teratógenos que provocan las hendiduras tario. Aunque se entiende con mayor claridad con las sustancias
orales. Parte de la variabilidad en las respuestas a los teratógenos químicas o los fármacos, el principio también se aplica a los ele-
humanos, como a los fármacos anticonvulsivos como el ácido mentos físicos como la radiación o el calor. Para que se produzca
valproico y la hidantoína, probablemente se relaciona con el un efecto adverso, un factor debe alcanzar al embrión, ya sea de
genotipo del embrión. La complejidad cada vez mayor de estas forma indirecta a través de los tejidos maternos o de forma directa
posibles interacciones viene ilustrada por una serie de estudios atravesando el cuerpo materno.
elegantes realizados por Musselman et al.4
Efecto de dosis
Momento de la exposición El último principio es que las manifestaciones del desarrollo
El segundo principio es que la susceptibilidad del embrión a anómalo aumentan en grado desde el nivel sin efecto al nivel
los fármacos teratógenos varía con la etapa del desarrollo en mortal a medida que aumenta la dosis. Esto significa que se pue-
el momento de la exposición. Este concepto de etapas críticas de esperar que la consecuencia (p. ej., malformación, limitación del
del desarrollo es especialmente aplicable a las alteraciones en la crecimiento) varíe según la dosis, la duración y la cantidad
estructura. La mayoría de las anomalías estructurales suceden de exposición. Para la mayoría de los teratógenos humanos, esta
durante la segunda a la octava semanas de desarrollo tras la respuesta de dosis no se entiende con claridad, pero, junto con el
concepción, durante el período embrionario. Para tales anoma- principio de las etapas críticas del desarrollo, estos conceptos son
lías, se cree que existe una etapa crítica en el proceso de desarrollo, importantes a la hora de respaldar las inferencias causales sobre los
después de la cual no puede iniciarse la embriogenia anómala. Por riesgos reproductivos humanos. Los datos acerca de la exposición
ejemplo, los defectos del tubo neural (DTN) son la consecuencia intrauterina a las radiaciones ionizantes muestran claramente la
del fallo del tubo neural al cerrarse. Dado que este proceso ocurre importancia de la dosis sobre los efectos observados. Se ha cons-
entre los días 22 y 28 posteriores a la concepción, cualquier efecto tatado la posible complejidad de las relaciones entre la dosis y los
exógeno sobre el desarrollo debe estar presente en este momento efectos observados de los teratógenos.
o antes. El tubo neural presenta cinco sitios de cierre distintos
que pueden responder de forma diferencial a fármacos y de forma
diferente en el tiempo. Los estudios de la capacidad teratógena ABORDAJES EPIDEMIOLÓGICOS
de la talidomida han demostrado claramente que los efectos del DE LAS ANOMALÍAS CONGÉNITAS
fármaco difieren en función de la etapa de desarrollo en la que la Se han identificado teratógenos y sustancias tóxicas para la repro-
embarazada tomó el fármaco. ducción, que se buscan de diversas maneras. Aquí enumeramos los
abordajes más comunes, sus fortalezas y sus dificultades.
Mecanismos de teratogenia
El tercer principio es que los fármacos teratógenos actúan de Casos clínicos
maneras específicas –es decir, a través de mecanismos especí Muchos teratógenos y tóxicos para la reproducción conocidos
ficos– sobre las células y los tejidos en desarrollo a la hora de se identificaron inicialmente a través de casos clínicos de un
iniciar la embriogenia anómala (patogenia). Los mecanismos número inusual de casos o una constelación de anomalías.
teratógenos se consideran por separado a continuación. A menudo provienen de médicos perspicaces que observaron algo
fuera de lo común. Aunque debe reconocerse la importancia de
Manifestaciones las observaciones astutas de grupos anómalos de casos o patrones
El cuarto principio es que, con independencia del fármaco de malformaciones, no podemos confiar en tales métodos para
nocivo específico, las manifestaciones finales del desarrollo identificar los riesgos para la salud. Además, las especulaciones
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
anómalo son malformación, limitación del crecimiento, tras etiológicas basadas en casos clínicos o series de casos generalmente
torno funcional y muerte. Se cree que la manifestación depende no conducen a un factor causal y, a menudo, son especulaciones
en gran medida de la etapa del desarrollo en la que se produjo la falsas positivas. Si bien los casos clínicos pueden identificar un
exposición; un teratógeno puede tener un efecto si la exposición se nuevo teratógeno, nunca pueden proporcionar una estimación
produce durante la embriogenia y otro si la exposición tiene lugar del riesgo de enfermedad tras la exposición.
durante el período fetal. Es probable que la exposición embriona
ria lleve a anomalías estructurales o la muerte del embrión; es Estudios descriptivos
probable que la exposición fetal conduzca a déficits funcionales o Los estudios epidemiológicos descriptivos proporcionan infor
limitación del crecimiento. mación sobre la distribución y la frecuencia de alguna conse
A pesar de la importancia del momento del teratógeno sobre cuencia de interés, lo que da lugar a tasas de incidencia que
la especificidad de las anomalías, habitualmente hay un patrón pueden compararse entre poblaciones, lugares y tiempos. El
general con respecto a cada teratógeno. Esto se desarrolla a lo primer paso es la definición de la población en riesgo, y esto puede
hacerse de forma geográfica, como los residentes de un estado o, Estudios de cohortes

de forma médica, como los pacientes en un hospital en particular. En los estudios de cohortes, los grupos se definen por la presen-
La definición de la población en riesgo comprende el período cia o ausencia de exposición a un factor determinado y luego se
considerado. La población en riesgo constituye el denominador siguen a lo largo del tiempo y se comparan por tasas de aparición
para calcular las tasas de incidencia de los desenlaces de interés. (es decir, tasas de incidencia) de la consecuencia de interés. Los
El segundo paso en un estudio descriptivo es determinar el estudios de cohortes presentan tres ventajas: 1) la cohorte se clasi-
numerador para calcular las tasas por comparación. Esto supone fica por la exposición antes de que se determine la consecuencia,
dos conceptos importantes: la definición de caso, o qué define un eliminando así el sesgo de recuerdo de la exposición; 2) se pueden
caso para ser contado, y la determinación de caso, o cómo se deben calcular las tasas de incidencia entre las personas expuestas, y
identificar los casos. 3) se pueden observar múltiples consecuencias de forma simultánea.
Ejemplos relevantes de estudios descriptivos son los programas Los estudios de cohortes, a menudo llamados estudios prospec-
de vigilancia. Se identifica una población en riesgo y luego se la tivos, requieren que los grupos que difieren en la exposición sean
sigue a lo largo del tiempo para detectar consecuencias de interés, seguidos a lo largo del tiempo y se observen las consecuencias;
y los casos son incorporados en la base de datos. Los programas por tanto, estos estudios tienden a consumir mucho tiempo y ser
de vigilancia pueden desarrollar datos iniciales y, posteriormente, caros. Además, las tasas de incidencia para muchas consecuencias
permitir el reconocimiento temprano de posibles problemas según reproductivas adversas, como las malformaciones congénitas, son
la recopilación y análisis continuo de los datos. Los sistemas de bajas; por eso se deben seguir muestras grandes durante un período
control de vigilancia de las anomalías congénitas (SCVAC) considerable de tiempo. Se han desarrollado dos tipos principales de
están diseñados para identificar casos que se producen en una estudios de cohortes, los que identifican una cohorte y la siguen en
población definida, habitualmente mediante la revisión de el futuro (estudio de cohortes concurrente) y los que identifican una
registros vitales o resúmenes o historias clínicas hospitalarias. cohorte en algún momento en el pasado y la siguen hasta el presente
En los últimos 20 años se ha observado un aumento espectacular (estudio de cohortes no concurrente o histórico). En ambos casos, los
en el número de sistemas de vigilancia estatales de anomalías riesgos de consecuencias adversas se comparan entre los grupos. Los
congénitas, y aproximadamente la mitad de los estados tienen estudios de cohortes permiten a los investigadores calcular las
en la actualidad algún tipo de SCVAC. Estos programas realizan tasas de incidencia que proporcionan una medida del riesgo de
revisiones ordinarias de las tasas de incidencia de malformaciones una consecuencia tras la exposición. El riesgo en el grupo expues-
específicas e intentan identificar aumentos en las tasas o grupos to se puede comparar con el riesgo en un grupo no expuesto. Con
de casos. mayor frecuencia, se determina el cociente de la tasa de incidencia
entre los expuestos y la tasa entre los no expuestos. Este cociente,
Estudios de casos y controles conocido como riesgo relativo, es una medida de cuánto aumenta la
En el diseño de un estudio de casos y controles, se comparan presencia de la exposición el riesgo de sufrir la consecuencia.
grupos de individuos (casos) con alguna consecuencia o enfer En los estudios prospectivos históricos, el estudio comienza identi-
medad de interés (p. ej., malformación congénita) con contro ficando a los grupos que difieren en términos de alguna exposición
les con respecto a un antecedente de una o más exposiciones. pasada, y se siguen hasta el presente para determinar las conse-
Este es el abordaje más ampliamente utilizado en la investigación cuencias; los grupos de exposición se definen antes de conocer las
de desenlaces reproductivos. Idealmente, los controles son lo más consecuencias. Una gran ventaja es que, aunque el marco temporal
similares posible a los casos excepto, por supuesto, que carecen de es prospectivo, los investigadores no tienen que seguir la cohorte
la consecuencia de interés. Una vez identificados los casos y los en el futuro y esperar a que ocurran los acontecimientos. Una des-
controles, la hipótesis que se probará es si estos dos grupos difieren ventaja es que estos estudios requieren la capacidad de determinar
tanto en la exposición como en la consecuencia. La exactitud con el estado de exposición de forma retrospectiva.
la que se determina la exposición y su momento puede variar
mucho entre los estudios, pero, en cualquier estudio, se deben Ensayos clínicos
utilizar los mismos métodos para establecer la exposición tanto Idealmente, los estudios analíticos –casos y controles o cohor
de los casos como de los controles. tes– van seguidos por un ensayo clínico aleatorizado en el que
Los estudios de casos y controles son ventajosos a la hora de se evalúa la eficiencia de un régimen preventivo o terapéutico;
evaluar las consecuencias de aparición infrecuente. Esto puede es decir, las personas son asignadas al azar a diferentes grupos
llevarse a cabo de manera relativamente rápida y económica. Una de tratamiento. Los individuos deberían ser lo más similares
desventaja es la posibilidad de varios tipos importantes de sesgo, posible en términos de factores desconocidos que puedan afectar
como el sesgo al recordar la exposición, al seleccionar los controles a la respuesta antes de ser asignados de forma aleatoria a los grupos
adecuados y al determinar los casos. de tratamiento para recibir los diferentes regímenes.
Estos problemas pueden abordarse en parte mediante el uso Los ensayos clínicos tanto de recidiva8 como de incidencia9 de
de dos grupos de control, uno «normal» y el segundo «anómalo». DTN han demostrado un efecto protector del aporte complementario
Cualquiera de los varios controles anómalos parece igualmente útil de ácido fólico alrededor de la concepción, resultados que han llevado
(p. ej., lactantes con trastornos mendelianos o cromosómicos, así a recomendaciones clave de salud pública con respecto al uso de ácido
como lactantes sin malformaciones específicas).5 En el primero, las fólico para reducir el riesgo de estas anomalías, a menudo devastadoras.
madres tienen un incentivo para recordar, pero la teratogenia no es
la etiología. Idealmente, los estudios de casos y controles de posi-
bles teratógenos deberían seguir a los estudios descriptivos. Tras USO DE MEDICAMENTOS
sospechar basándose en observaciones de casos que la talidomida A las pacientes se les debería enseñar las alternativas a los medica-
era teratógena, Lenz6 llevó a cabo un estudio de casos y controles. mentos para hacer frente a la ansiedad, los dolores y las enfermeda-
La asociación entre el uso del ácido valproico y la espina bífida des víricas y de otro tipo durante el embarazo. La relación riesgo/
también se verificó mediante estudios de casos y controles.7 beneficio debería justificar el uso de un fármaco en particular,
y se debería utilizar la dosis mínima eficaz. Dado que los efectos a de exposición a espermicidas concluye que el riesgo de ano
largo plazo de la exposición intrauterina a los fármacos pueden no malías congénitas no está aumentado.11
manifestarse durante muchos años, se recomienda precaución con
respecto al uso de cualquier medicamento durante el embarazo. Fármacos antiepilépticos
Además, algunas dosis de fármacos pueden presentar un efecto Las mujeres con epilepsia que toman fármacos antiepilépticos
importante sobre las concentraciones de analitos utilizados con (FAE) durante el embarazo presentan aproximadamente el
frecuencia en el cribado sérico de aneuploidía y DTN.10 Se ha doble de riesgo de malformaciones en su descendencia que la
comunicado que la metadona aumenta los resultados de cribado población general. En comparación con el riesgo general del 2 al
positivo para la trisomía 18, y las tasas de cribado positivo para 3%, el riesgo de malformaciones graves en mujeres con epilepsia
DTN fueron más altas en las pacientes en tratamiento con corti- que toman FAE es de alrededor del 5%, sobre todo labio leporino
coesteroides, antibióticos y antidepresivos.10 con o sin hendidura palatina y cardiopatía congénita. El ácido
valproico y la carbamacepina conllevan cada uno de ellos
Efectos de fármacos específicos aproximadamente un 1% de riesgo de DTN y otras anomalías.
Estrógenos y gestágenos La monoterapia con ácido valproico aumenta considerablemente
Los estudios no han confirmado ningún riesgo teratógeno para el riesgo de espina bífida (cociente de posibilidades [CP], 12,7),
los anticonceptivos ni los gestágenos orales. Un metaanálisis de comunicación interauricular (2,5), hendidura palatina (5,2),
exposición a hormonas sexuales durante el primer trimestre no hipospadias (4,8), polidactilia (2,2) y craneosinostosis (6,8).12
reveló ninguna asociación entre la exposición y las malformaciones Una dosis diaria alta o una combinación de dos o tres fármacos
genitales del feto. Sin embargo, debido a cuestiones medicolegales aumentan la posibilidad de malformaciones.
y a la literatura médica contradictoria del pasado, se debe descartar Holmes et al.13 cribaron a 128.049 embarazadas en el momento
un embarazo antes de administrar gestágenos a una paciente del parto para identificar tres grupos de lactantes: los expuestos
amenorreica. a FAE, los no expuestos a FAE, pero con antecedentes mater-
nos de convulsiones, y los no expuestos a FAE sin antecedentes
Esteroides androgénicos maternos de convulsiones (grupo de control). Los lactantes fueron
Los andrógenos pueden masculinizar un feto de sexo femenino examinados de forma sistemática en busca de malformaciones. La
en desarrollo. Se ha notificado que el danazol produce hiper- frecuencia combinada de embriopatía anticonvulsiva fue más alta
trofia clitorídea y fusión de labios cuando se administra de forma en los 223 lactantes expuestos a un FAE que en los 508 lactantes
inadvertida durante las primeras 9-12 semanas tras la concepción de control (20,6 frente al 8,5%; CP, 2,8; intervalo de confianza
(fig. 8-2) en 23 de 57 lactantes de sexo femenino expuestas. [IC] del 95%, 1,1-9,7). La frecuencia fue también más alta en
93 lactantes expuestos a dos FAE o más que en los controles (28
Espermicidas frente al 8,5%; CP, 4,2; IC del 95%, 1,1-5,1). Cuanto mayor era
No se ha confirmado el aumento de riesgo anteriormente anun- el número de FAE, más alto era el riesgo de malformación. Los
ciado de descendencia anómala en madres que habían utilizado 98 lactantes cuyas madres tenían antecedentes de epilepsia, pero
espermicidas como anticonceptivo. Un metaanálisis de informes que no tomaron FAE durante el embarazo, no presentaron una
frecuencia más alta de anomalías que los lactantes de control.
La fenitoína disminuye la absorción de folato y reduce el folato
sérico, que se ha implicado en las anomalías congénitas. Por tanto,
se debería administrar un aporte complementario de ácido fólico a
estas madres, pero esto puede requerir el ajuste del FAE. Aunque
las mujeres con epilepsia no participaron en el estudio del Medical
Research Council, la mayoría de las autoridades recomendarían
4 mg/día de ácido fólico para las mujeres de alto riesgo. Un estu-
dio apuntó a que el ácido fólico en dosis de 2,5-5 mg/día podría
reducir las anomalías congénitas en la descendencia de mujeres
que toman FAE.14
Menos del 10% de la descendencia muestra el síndrome fetal
por hidantoína, que consiste en microcefalia, deficiencia del
crecimiento, retrasos en el desarrollo, discapacidad mental y
características craneofaciales dismórficas (fig. 8-3). De hecho,
el riesgo puede ser tan bajo como del 1 al 2% por encima del
general. Aunque varias de estas características también se encuen-

tran en otros síndromes, como el síndrome alcohólico fetal, en
el síndrome fetal por hidantoína son más comunes la hipoplasia
de las uñas y las falanges distales (fig. 8-4) y el hipertelorismo.
La carbamacepina también se asocia con un mayor riesgo de sín-
drome dismórfico.15 Un defecto metabólico determinado gené-
ticamente en la desintoxicación del óxido de areno en el lactante
puede aumentar el riesgo de una anomalía congénita grave. La
deficiencia de epóxido hidrolasa puede indicar susceptibilidad al
FIGURA 8-2 Perineo de un feto de sexo femenino expuesto al danazol en síndrome fetal por hidantoína.16
el útero. (Tomado de Duck SC, Katayama KP. Danazol may cause female En un estudio de seguimiento de los efectos a largo plazo de
pseudohermaphroditism. Fertil Steril. 1981;35:230.) la exposición prenatal al fenobarbital y la carbamacepina no se
Se han registrado exposiciones a la lamotrigina en un registro

voluntario establecido por un fabricante. Después de 1.558
exposiciones en el primer trimestre, no se ha observado un
mayor riesgo de anomalías congénitas en general.17 De 1.532
exposiciones de lactantes a FAE de nueva generación, 1.019
fueron a la lamotrigina, y el 3,7% presentaron anomalías
congénitas graves. De 393 lactantes expuestos a la oxcarba
cepina, la tasa fue del 2,8%, y para 108 expuestos al topira
mato, la tasa fue del 4,6%. Ninguna de estas diferencias fue
estadísticamente diferente de los controles. El ácido valproico
conlleva riesgos considerablemente mayores que la lamotrigina
o la carbamacepina.18 Un estudio indicó un aumento de riesgo
cinco veces mayor de labio leporino y/o hendidura palatina
con el uso de topiramato.19 En general, la exposición a poli-
terapia se asocia con algunas peores respuestas en las pruebas
neuropsicológicas o del desarrollo.20 Minimizar la dosis durante
el embarazo también es fundamental a la hora de prevenir las
anomalías congénitas.21
Algunas mujeres pueden haber tomado FAE durante un perío-
do largo sin revaluación de la necesidad de continuación de los
fármacos. Para los pacientes con epilepsia idiopática que no han
presentado convulsiones durante 2 años y que tienen un elec-
troencefalograma (EEG) normal, puede ser seguro intentar una
prueba de retirada del fármaco antes del embarazo.
La mayoría de las autoridades están de acuerdo en que
los beneficios de los FAE durante el embarazo superan los
riesgos de la interrupción del fármaco si la paciente es
FIGURA 8-3 Características faciales del síndrome fetal por hidantoína.
Obsérvense el puente nasal ancho y plano, el epicanto, el hiperteloris
vista por primera vez durante el embarazo. Continuar el
mo leve y la boca ancha con el labio superior prominente. (Por cortesía tratamiento con FAE depende del tipo de convulsiones,
del Dr. Thaddeus Kelly, Charlottesville, VA.) el control de las mismas, los efectos adversos del régimen de
FAE y la adherencia de la paciente. Esta se puede determinar
midiendo una concentración sérica del FAE. Si la cifra es baja
o no se detecta y la paciente no presenta convulsiones, puede
que el tratamiento con FAE no sea necesario. Dado que la
concentración de albúmina disminuye durante el embarazo,
la cantidad total de fenitoína medida está disminuida, porque
está muy unida a proteínas. Sin embargo, la concentración de
fenitoína libre, que es la porción farmacológicamente activa,
no se modifica.
Se debe comunicar a los pediatras cuando nazca un hijo de una
paciente que haya estado tomando anticonvulsivantes, porque
este tratamiento puede afectar a los factores de la coagulación
dependientes de la vitamina K en el recién nacido.
Isotretinoína
La isotretinoína es un importante teratógeno humano. Este
fármaco también se comercializa para el tratamiento del acné
FIGURA 8-4 Hipoplasia de las uñas de los pies y las falanges distales. quístico y, por desgracia, lo han tomado mujeres que no planeaban
(Tomado de Hanson JW, Smith DW. Fetal hydantoin syndrome. Lancet un embarazo.22 Se recomienda la anticoncepción reversible de
1976;1[7961]:186.)
acción prolongada, como un dispositivo intrauterino (DIU),
o un implante de etonogestrel. La isotretinoína está clasificada
observaron diferencias neurológicas ni conductuales entre los como contraindicada en el embarazo (categoría X de la FDA),
dos grupos. Sin embargo, los niños expuestos en el útero a la con advertencias adecuadas de que se requiere una prueba de
fenitoína obtuvieron una puntuación 10 puntos más baja en las embarazo negativa antes del tratamiento. De los 154 embara-
pruebas de cociente intelectual (CI) que los niños expuestos a la zos humanos expuestos, se notificaron 21 casos de anomalías
carbamacepina y los controles no expuestos. A los 3 años de edad, congénitas, 12 abortos espontáneos, 95 abortos programados
los niños que habían estado expuestos al valproato en el útero y 26 lactantes normales en mujeres que tomaron isotretinoína
presentaron puntuaciones de CI considerablemente más bajas durante la fase inicial del embarazo. El riesgo de anomalías
que los expuestos a otros FAE; por tanto, no se debería utilizar estructurales en pacientes estudiadas de forma prospectiva se
valproato como fármaco de elección en las mujeres en edad estima actualmente que es de alrededor del 25%, y un 25%
reproductiva. Además, la exposición prenatal al fenobarbital adicional solo presenta discapacidad mental. Los lactantes
disminuyó las puntuaciones de CI verbal en hombres adultos. malformados presentan un patrón característico de anomalías
FIGURA 8-5 Lactante expuesto a la isotretinoína en el útero. Obsérvense la frente alta, el puente nasal hipoplásico y las orejas anómalas. (Tomado
de Lot IT, Bocian M, Pribam HW, Leitner M. Fetal hydrocephalus and ear anomalies associated with use of isotretinoin. J Pediatr. 1984;105:598.)
craneofaciales, cardíacas, tímicas y del sistema nervioso central ANSIOLÍTICOS

(SNC), como microtia/anotia (orejas pequeñas/ausentes; fig. 8-5), Han aparecido informes contradictorios de la posible capacidad
micrognatia, hendidura palatina, anomalías cardíacas, tímicas, teratógena de los diversos ansiolíticos, como el meprobamato y el
retinianas o del nervio óptico, y malformaciones del SNC, como clordiacepóxido, pero en estudios prospectivos no se ha observado
hidrocefalia.22 La microtia es infrecuente como anomalía aislada, un aumento del riesgo de anomalías.
aunque, con frecuencia, parece formar parte de la embriopatía Se ha notificado un síndrome fetal por benzodiacepinas en
por ácido retinoico. Las anomalías cardiovasculares consisten en siete lactantes de 36 madres que tomaron benzodiacepinas de
transposición de los grandes vasos y comunicaciones interven- forma regular durante el embarazo. Sin embargo, la alta tasa de
triculares (CIV). anomalía se produjo con el abuso concomitante de alcohol y sus-
A diferencia de la vitamina A, la isotretinoína no se almacena tancias estupefacientes, y puede no haber sido provocada por la
en los tejidos. Por tanto, un embarazo después de la interrup- exposición a benzodiacepinas. Sin embargo, en la mayoría de las
ción de la isotretinoína no corre riesgo, porque el fármaco ya no situaciones clínicas, la relación riesgo/beneficio no justifica el uso
es detectable en el suero 5 días después de su ingestión. En 88 em de benzodiacepinas en el embarazo. El uso de diacepam durante
barazos evaluados de forma prospectiva tras la interrupción el parto se ha asociado con hipotonía, hipotermia e insuficiencia
de la isotretinoína, no se observó ningún aumento de riesgo de respiratoria del neonato.
anomalías. La tretinoína tópica no se ha asociado con ningún
riesgo teratógeno. LITIO
En el International Register of Lithium Babies, 217 lactantes
Vitamina A fueron incluidos como expuestos al menos durante el primer
No existen pruebas que indiquen que la vitamina A o β-caroteno trimestre del embarazo, y 25 (11,5%) presentaron malformacio-
sea teratógena en dosis normales. Las concentraciones de vitamina nes. Dieciocho presentaron anomalías cardiovasculares, con seis
A en las vitaminas prenatales (5.000 UI/día) no se han asociado casos de la infrecuente anomalía de Ebstein, que ocurre solo en 1
con ningún riesgo documentado. Se han notificado 18 casos de cada 20.000 en la población no expuesta. De los 60 lactantes
tras la exposición a concentraciones de 25.000 UI o más de no afectados que fueron seguidos hasta los 5 años de edad, no se
vitamina A durante el embarazo. Se demostró en un estudio observó ningún aumento en las anomalías mentales ni físicas en
que la vitamina A en dosis superiores a 10.000 UI/día aumenta comparación con los hermanos no expuestos.
el riesgo de malformaciones, pero no en otro. Sin embargo, otros dos informes señalan un sesgo de determi-
nación en el registro y un riesgo de anomalías mucho menor de
Fármacos psicoactivos lo que se pensaba. Un estudio de casos y controles de 59 pacientes
No se ha documentado ningún riesgo claro para la mayoría de con anomalía de Ebstein no mostró diferencias en la tasa de expo-
los fármacos psicoactivos con respecto a anomalías congénitas sición al litio en el embarazo de un grupo de control de 168 niños
manifiestas. Sin embargo, los efectos del uso crónico de estos con neuroblastoma.23 Un estudio prospectivo de 148 mujeres
fármacos sobre el cerebro en desarrollo de los seres humanos es expuestas al litio en el primer trimestre no mostró diferencias
difícil de estudiar y, por eso, es adecuada una actitud conservadora. en la incidencia de anomalías graves en comparación con los
La ausencia de anomalías manifiestas no descarta la posibilidad controles.24 Un feto en el grupo expuesto al litio presentó una
de teratogenia conductual, y puede producirse una abstinencia anomalía de Ebstein, y un lactante en el grupo de control tuvo
neonatal. Sin embargo, la depresión no tratada también conlleva una CIV. Los autores concluyeron que el litio no es un teratógeno
riesgos. humano importante. No obstante, recomendamos que a las
mujeres expuestas al litio se les ofrezca una ecografía y una ningún riesgo teratógeno constante.28 El citalopram es el que
ecocardiografía fetal. más pasa la placenta, seguido de la fluoxetina. El paso más bajo
Durante el embarazo, el litio es segregado de forma más rápida, se encuentra con la sertralina, seguido de la paroxetina,29 aunque
por lo que deberían controlarse las concentraciones de este fárma- dos estudios hallaron un mayor riesgo de anomalías cardía
co. Se han observado efectos perinatales del litio, como hipotonía, cas tras la exposición a paroxetina.27 Un reciente gran estudio
letargo y alimentación deficiente en el lactante. Además, en los poblacional de cohortes no señaló un aumento sustancial del
recién nacidos se han observado complicaciones similares a las riesgo de anomalías cardíacas atribuibles al uso de antidepresivos
halladas en los adultos que toman litio, como bocio e hipotiroidis- en el primer trimestre.30 Un estudio mostró un riesgo dos veces
mo. mayor de DTN tras el uso de citalopram.27
Se han notificado dos casos de polihidramnios asociado con Algunos estudios han descrito la abstinencia neonatal en los
el tratamiento materno con litio. Dado que se ha comunicado primeros 2 días después de la exposición intrauterina a estos
diabetes nefrógena en adultos que toman litio, el supuesto meca- fármacos.31 Los lactantes expuestos durante el embarazo mos-
nismo de este polihidramnios es la diabetes insípida fetal. El traron más temblores y cambios en el sueño entre los días 1 y 2
polihidramnios puede ser un signo de toxicidad fetal por litio. de edad. Sin embargo, no se encontraron anomalías cuando los
Se suele recomendar que se cambie el tratamiento farmacoló- niños fueron examinados a las edades de 16 a 86 meses después
gico en las embarazadas que toman litio para evitar la exposición de la exposición prolongada durante el embarazo.
fetal al fármaco. La disminución progresiva durante 10 días retrasa En recién nacidos, se ha comunicado un riesgo seis veces mayor
el riesgo de recaída. Sin embargo, la interrupción del litio se asocia de hipertensión pulmonar persistente (HPP) en lactantes expues-
con un 70% de probabilidad de recaída del trastorno afectivo tos a ISRS después de 20 semanas de embarazo,32 elevando el
en 1 año en lugar del 20% en las que siguen en tratamiento riesgo absoluto de 1-2 por 1.000 en lactantes no expuestos a 6-12
con litio. La interrupción del litio puede suponer un riesgo por 1.000 en lactantes expuestos. Otro estudio no confirmó este
inaceptable de mayor morbilidad en mujeres que han sufrido resultado, pero confirmó un riesgo cinco veces mayor de HPP con
múltiples episodios de inestabilidad afectiva. A estas mujeres cesárea antes del parto.33 La exposición a los ISRS en el primer
se les debería ofrecer un diagnóstico prenatal adecuado con trimestre no aumentó el riesgo de aborto espontáneo.34 No se
ecografía, incluida ecocardiografía fetal. El litio se puede retirar han notificado malformaciones graves en 133 lactantes expuestos
entre 24 y 48 h antes del parto para reducir las complicaciones a bupropión.35
neonatales y la estancia hospitalaria del lactante.25 Al considerar el uso de antidepresivos durante el embarazo,
se debería tener en cuenta que entre las mujeres que mantuvie
ANTIDEPRESIVOS ron su medicación durante el embarazo, el 26% recayeron, en
La imipramina fue el antidepresivo tricíclico (ADT) original comparación con el 68% que interrumpieron la medicación.36
que, se afirmó, se asociaba con anomalías cardiovasculares, pero Además, los trastornos del espectro alcohólico fetal fueron
el número de pacientes estudiado sigue siendo pequeño. De 75 10 veces más frecuentes en la descendencia expuesta a los
recién nacidos expuestos en el primer trimestre, 6 presentaban ISRS que en la descendencia no expuesta. Por tanto, existe
anomalías graves –tres cardiovasculares– y se ha observado abs- controversia sobre si los riesgos de los antidepresivos superan
tinencia neonatal. a los beneficios, y la psicoterapia puede ser tan eficaz como el
La amitriptilina se ha usado más ampliamente, y la mayoría tratamiento farmacológico.37
de las pruebas respaldan su seguridad. En el Michigan Medicaid
Study, 467 recién nacidos habían estado expuestos durante el Anticoagulantes
primer trimestre, sin mayor riesgo de anomalías congénitas. La warfarina se ha asociado con la condrodisplasia punctata, que es
No se ha encontrado un mayor riesgo de malformaciones similar al síndrome de Conradi-Hünermann determinado genéti-
graves tras la exposición del primer trimestre a la fluoxetina camente. La embriopatía por warfarina ocurre en alrededor del
en varios estudios.26 Sin embargo, un estudio reciente mostró 5% de los embarazos expuestos y consiste en hipoplasia nasal,
un riesgo dos veces mayor de CIV.27 Chambers et al. encon- punteado óseo visto en la exploración radiológica, anomalías
traron más malformaciones leves y complicaciones perinatales oftalmológicas, como atrofia óptica bilateral, y discapaci
entre los lactantes expuestos a la fluoxetina durante el embarazo, dad mental (fig. 8-6). Las anomalías oftalmológicas y la discapacidad
pero este estudio resulta difícil de interpretar, porque los autores mental pueden aparecer incluso con el uso exclusivo después del
no realizaron un control para la depresión. Cuando se utilizó un primer trimestre. El riesgo de complicaciones del embarazo es
grupo cuyas madres recibieron fármacos tricíclicos como control mayor cuando la dosis diaria media de warfarina es de más
para la depresión, los lactantes expuestos a la fluoxetina en el de 5 mg.
útero no parecieron presentar más malformaciones leves o com- Los fármacos alternativos, heparina y enoxaparina, no
plicaciones perinatales. Un estudio apuntó a un mayor riesgo de atraviesan la placenta, porque son moléculas grandes con una
lactantes con bajo peso al nacer con dosis más altas de fluoxetina intensa carga negativa. Dado que la heparina no presenta efec
(40-80 mg) durante el embarazo. tos adversos sobre el feto cuando se administra durante el
Nulman evaluó los efectos neuroconductuales de la exposición embarazo, debería ser el fármaco de elección para las pacien
prolongada a la fluoxetina durante el embarazo y no encontró tes que requieran anticoagulación, excepto en las mujeres
anomalías entre 228 niños de entre 16 y 86 meses de edad (edad con válvulas cardíacas artificiales. Sin embargo, el tratamiento con
promedio, 3 años). En teoría, podría producirse alguna anomalía 20.000 U/día durante más de 20 semanas se ha asociado con des-
psiquiátrica o neuroconductual como consecuencia de la exposi- mineralización ósea, y el 36% de las pacientes presentaron una
ción, pero resultaría muy difícil de determinar debido a todas las disminución de la densidad ósea de más de un 10% respecto a los
variables de confusión. valores posparto. El riesgo de fracturas de la columna vertebral fue
Los datos actuales sobre exposiciones a otros inhibidores del 0,7% con heparina en dosis bajas y del 3% con un régimen de
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) no muestran dosis alta. La heparina también puede producir trombocitopenia.
FIGURA 8-6 Embriopatía por warfarina. Obsérvese la nariz pequeña con puente hipoplásico. (Tomado de Shaul W, Hall JG. Multiple congenital
anomalies associated with oral anticoagulants. Am J Obstet Gynecol. 1977;127:191.)
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) pueden de forma satisfactoria con la administración de hormona tiroidea
tener beneficios sustanciales sobre la heparina no fraccionada a la madre. Por ello, el objetivo de dicho tratamiento durante
(HNF) estándar. Las moléculas son todavía relativamente grandes el embarazo es mantener a la madre ligeramente hipertiroidea a
y no atraviesan la placenta; además, la semivida es más larga, fin de minimizar la exposición fetal al fármaco. Hacia el tercer
lo que permite la administración una vez al día. Sin embargo, trimestre, el 30% de las mujeres ya no necesitarán medicación
la enoxaparina se elimina de forma más rápida durante el antitiroidea.38
embarazo, por lo que se aconseja la administración dos veces El metimazol se ha asociado con anomalías del cuero cabe
al día. Las HBPM presentan una relación dosis-respuesta mucho lludo en lactantes y atresia de coanas o esofágica,38 así como
más predecible, lo que evita la necesidad de controlar el tiempo con una mayor incidencia de efectos secundarios maternos. Sin
parcial de tromboplastina. El riesgo de trombocitopenia provo- embargo, el PTU y el metimazol son igualmente eficaces y seguros
cada por la heparina y de hemorragia clínica en el momento del como tratamiento del hipertiroidismo. En 2009, la FDA todavía
parto es menor, pero los estudios que apuntan a un menor riesgo publicó una advertencia de seguridad resaltando la lesión
de osteoporosis son preliminares. hepática grave con el tratamiento con PTU, en mayor grado
Las mujeres con válvulas cardíacas mecánicas, sobre todo que con metimazol. La Sociedad de Endocrinología aconseja
las válvulas de primera generación, requieren anticoagula ahora el tratamiento con PTU solo durante el primer trimestre
ción con warfarina, porque la heparina no es segura ni eficaz. y cambiar a metimazol durante el resto del embarazo.39,40
El tratamiento con heparina se asocia con más complicaciones El yodo radiactivo (I131 o I125) administrado para ablación tiroi-
tromboembólicas y más complicaciones hemorrágicas que el dea o para estudios diagnósticos no es concentrado por la glándula
tratamiento con warfarina. tiroidea fetal hasta después de las 12 semanas de embarazo. Por
Los riesgos de la heparina durante el embarazo pueden no estar ello, con la exposición inadvertida antes de las 12 semanas no se
justificados en pacientes con solo un episodio remoto único de produce ningún riesgo específico para la glándula tiroidea fetal
trombosis en el pasado. Ciertamente, se deberían recomendar de la administración de I131 o I125.
medidas conservadoras, como medias elásticas y evitar la perma- Las necesidades de tiroxina aumentan en muchas mujeres con
nencia prolongada sentada o de pie. hipotiroidismo primario cuando se embarazan, como lo refleja un
aumento en las concentraciones séricas de la hormona estimulante
Glándula tiroidea y fármacos antitiroideos de la tiroides (TSH).41 Dado que el hipotiroidismo durante el
Tanto el propiltiouracilo (PTU) como el metimazol atraviesan embarazo puede afectar de forma negativa al feto, posiblemen-
la placenta y pueden provocar cierto grado de bocio fetal. Por te al aumentar la prematuridad, es prudente vigilar la función
el contrario, las hormonas tiroideas triyodotironina y tiroxina tiroidea durante todo el embarazo y ajustar la dosis tiroidea para
atraviesan mal la placenta, de modo que el hipotiroidismo fetal mantener una concentración normal de TSH. Se recomienda
ocasionado por los fármacos antitiroideos no se puede corregir que las mujeres con hipotiroidismo aumenten su dosis de
levotiroxina aproximadamente un 30% tan pronto como se y desarrollo pulmonar hipoplásico. También se han descrito
confirme el embarazo (dos dosis adicionales a la semana) y anomalías en la osificación del cráneo fetal. Por estas razones,
luego realicen los ajustes de administración según las concen las mujeres que toman estos medicamentos que planean un
traciones de TSH.41 embarazo deberían cambiar a otros fármacos.
Los preparados tópicos de yodo se absorben con facilidad a
través de la vagina durante el embarazo, y se ha demostrado un Fármacos antineoplásicos e inmunodepresores
hipotiroidismo pasajero en el recién nacido tras la exposición El micofenolato mofetilo conlleva un riesgo teratógeno mode
durante el parto. rado.42 Características frecuentes son, entre otras, microtia o
anotia, labio leporino y/o hendidura palatina, anomalías cardíacas
Digoxina y rasgos faciales dismórficos. Las cifras son demasiado pequeñas
En 194 exposiciones no se observó ninguna capacidad terató- para determinar la tasa real de malformaciones.
gena de la digoxina. Las concentraciones sanguíneas deberían El metotrexato, un antagonista del ácido fólico, parece ser
controlarse durante el embarazo para asegurar cifras maternas un teratógeno humano, aunque la experiencia es limitada.
terapéuticas adecuadas. Los lactantes de tres mujeres que se sabe que habían recibido
Las sustancias inmunorreactivas similares a la digoxina pueden metotrexato en el primer trimestre del embarazo presentaron
ser confundidas en los análisis para determinar las concentracio- múltiples anomalías congénitas, como anomalías craneales y
nes fetales de digoxina. En un estudio de fetos con anomalías malformaciones de las extremidades. De ocho mujeres tratadas
cardíacas, no se encontraron diferencias en las concentraciones de forma inadvertida con metotrexato tras un diagnóstico erróneo
de digoxina inmunorreactiva tanto si la madre había recibido de embarazo ectópico, dos lactantes presentaron malformaciones
digoxina como si no. En fetos hidrópicos, la digoxina puede que graves, tres pacientes abortaron de forma espontánea y tres eligie-
no atraviese fácilmente la placenta. ron abortar.43 Ocho lactantes normales nacieron de siete mujeres
tratadas con metotrexato en combinación con otros fármacos
Fármacos antihipertensivos después del primer trimestre. Cuando se utilizó metotrexato oral
Para el tratamiento de la hipertensión crónica durante el en dosis bajas (7,5 mg/semana) para la enfermedad reumatoide
embarazo, se ha utilizado ampliamente la α-metildopa. Aun- en el primer trimestre, cinco lactantes a término completo fueron
que puede producirse hipotensión postural, no se han observado normales y tres pacientes experimentaron abortos espontáneos.
efectos fetales inusuales. La hidralacina se utiliza con frecuen- La azatioprina ha sido utilizada por pacientes con trasplantes
cia durante el embarazo, y no se ha observado ningún efecto renales o lupus eritematoso sistémico. La frecuencia de anomalías
teratógeno. Para obtener más información sobre los fármacos en 375 mujeres tratadas en el primer trimestre no estaba aumen-
antihipertensivos, véase el capítulo 31. tada. Algunos lactantes presentaron leucopenia, algunos eran
pequeños para la edad gestacional (PEG) y los otros resultaron
FÁRMACOS BLOQUEANTES SIMPÁTICOS normales.
El propranolol es un fármaco bloqueante β-adrenérgico con No se ha notificado ningún aumento de riesgo de anomalías
amplio uso para diversas indicaciones, para el que no se han en fetos expuestos a la ciclosporina en el útero. Se ha observado
encontrado pruebas de capacidad teratógena. Se ha notificado una mayor tasa de prematuridad y limitación del crecimiento,
bradicardia en el recién nacido como efecto directo de una dosis pero resulta difícil separar las contribuciones de la enfermedad
del fármaco administrado a la madre en las primeras 2 h del parto. subyacente y los fármacos administrados a estas pacientes tras-
Varios estudios del uso del propranolol durante el embarazo plantadas. La línea de linfocitos B puede reducirse más que la
muestran un mayor riesgo de restricción del crecimiento intrau- línea de linfocitos T, y un autor recomienda que los lactantes
terino (RCIU) o, al menos, un sesgo de la distribución del peso expuestos a fármacos inmunodepresores sean seguidos por posible
al nacer hacia el intervalo inferior. Resulta prudente el control inmunodeficiencia.
ecográfico de los niños expuestos. Estudios realizados en Escocia Se han producido ocho malformaciones en lactantes por la
señalan un mejor desenlace con el uso de atenolol para tratar la exposición en el primer trimestre a la ciclofosfamida, pero estos
hipertensión crónica durante el embarazo. lactantes también se expusieron a otros fármacos o radiación. El
Los antagonistas del calcio, como el nifedipino, se han uti- bajo peso al nacer puede asociarse con el uso después del primer
lizado ampliamente para la hipertensión crónica durante el trimestre, pero esto también puede reflejar el problema médico
embarazo sin pruebas de capacidad teratógena. El sulfato de subyacente.
magnesio se debería utilizar con cuidado en mujeres que toman La cloroquina es segura en las dosis utilizadas para la profilaxis
estos fármacos. frente a la malaria, y no se notificó ningún aumento de incidencia
de anomalías congénitas entre 169 lactantes expuestos a 300 mg
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA una vez a la semana. Sin embargo, tras la exposición a dosis antiin-
DE LA ANGIOTENSINA Y ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES flamatorias mayores (250-500 mg/día), se notificaron dos casos
DE ANGIOTENSINA de paresia cocleovestibular.44 No se observaron anomalías en otros
La exposición fetal a los inhibidores de la enzima convertidora 114 lactantes.
de la angiotensina (ECA) y los antagonistas de los receptores de No se encontró asociación alguna entre la administración de
angiotensina (ARA) en el primer trimestre no se ha asociado con los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) infliximab
un mayor riesgo de anomalías congénitas. Los inhibidores de o adalimumab y anomalías congénitas.45
la ECA, como el enalapril y el captopril, y los antagonistas Cuando se debe utilizar quimioterapia contra el cáncer duran-
de los receptores de la angiotensina II, como el valsartán, te la embriogenia, la tasa de abortos espontáneos y anomalías
pueden provocar displasia tubular renal fetal en el segundo y congénitas graves está aumentada. Más adelante en el embarazo,
tercer trimestres, lo que conduce a oligohidramnios, contrac el riesgo de muerte intrauterina y RCIU es mayor y, a menudo,
turas de las extremidades fetales, deformidades craneofaciales existe mielodepresión en el lactante.
FIGURA 8-7 Bocio neonatal provocado por yoduro. A. Aspecto el primer día de vida. B. Aspecto a los 2 meses de edad. (Tomado de Senior B,
Chernoff HL. Iodide goiter in the newborn. Pediatrics. 1971;47:510.)
Antiasmáticos para tratar enfermedades como el asma. Los corticoesteroides

TERBUTALINA inhalados también son un tratamiento eficaz, y se absorbe muy
La terbutalina se ha utilizado ampliamente en el tratamiento del poca cantidad del fármaco. Cuando se desean efectos esteroides en
parto prematuro. Presenta un inicio más rápido, una duración de el feto para acelerar la madurez pulmonar, se prefieren la betameta-
acción más prolongada que la epinefrina y se prefiere para el asma sona y la dexametasona, porque son mínimamente inactivadas por
en la embarazada. No se ha notificado ningún riesgo de anomalías la placenta. Un metaanálisis de exposición a corticoesteroides
congénitas con la terbutalina, aunque el uso a largo plazo se ha en el primer trimestre mostró un cociente de posibilidades de
asociado con un mayor riesgo de intolerancia a la glucosa. 3 para el labio leporino y/o la hendidura palatina.
CROMOGLICATO SÓDICO YODURO

El cromoglicato sódico puede administrarse durante el embarazo, El yoduro, como el que se encuentra en una solución saturada
y la absorción sistémica es mínima. No se ha comunicado capa- de expectorante de yoduro de potasio, atraviesa la placenta y
cidad de teratogenia en los seres humanos. puede producir un bocio fetal lo suficientemente grande como
para ocasionar una obstrucción respiratoria en el recién nacido
ISOPRENALINA Y ORCIPRENALINA (fig. 8-7). Antes de aconsejar a una embarazada que tome un
Cuando se administran isoprenalina y orciprenalina como aeroso- fármaco contra la tos, el médico debería estar seguro de verificar
les tópicos para el tratamiento del asma, la dosis total absorbida no que no contiene yoduro.
suele ser importante. Sin embargo, con dosis orales o intravenosas

(i.v.), los efectos cardiovasculares de los fármacos pueden dis- Antieméticos
minuir el flujo sanguíneo uterino. Por esta razón, se deberían Los remedios propuestos para ayudar con las náuseas y los vómitos
utilizar con cuidado. No se ha comunicado ninguna capacidad durante el embarazo sin intervención farmacológica compren-
de teratogenia. den comer galletas saladas junto a la cama cuando se despierta
por primera vez por la mañana (antes de levantarse de la cama),
CORTICOESTEROIDES levantarse muy despacio, omitir las pastillas de hierro, consumir
Todos los esteroides atraviesan la placenta en cierto grado, pero pequeñas comidas frecuentes y comer aperitivos de proteínas por
la prednisona y la prednisolona son inactivadas por la placenta. la noche. No se ha encontrado que ninguno de los medicamen
Cuando se administra prednisona o prednisolona a una embaraza- tos actuales utilizados para tratar las náuseas y los vómitos
da, la concentración del compuesto activo en el feto es menos del sea teratógeno, excepto posiblemente la metilprednisolona
10% que en la madre. Por tanto, estos fármacos son de elección utilizada antes de las 10 semanas de gestación.
VITAMINA B6 el doble de prevalencia de anomalías cardíacas en los niños

En dos ensayos aleatorizados controlados con placebo se ha expuestos.
comunicado que la vitamina B6 (piridoxina) 25 mg tres veces al En un ensayo aleatorizado con doble enmascaramiento, el
día es eficaz para tratar las náuseas y los vómitos del embarazo. ondansetrón y la metoclopramida demostraron similares efectos
En varios otros ensayos controlados no se encontraron pruebas antieméticos, pero el perfil general de efectos adversos fue mejor
de capacidad teratógena. con el ondansetrón.51
DOXILAMINA METILPREDNISOLONA
La combinación de doxilamina de liberación retardada (10 mg) Cuarenta pacientes con hiperemesis que fueron ingresadas en el
con piridoxina (10 mg) es eficaz y bien tolerada.46 Ha sido apro- hospital fueron asignadas al azar para recibir metilprednisolona
bada por la FDA para las náuseas y los vómitos del embarazo. oral o prometacina oral, y la metilprednisolona fue más eficaz.52
La doxilamina es un antihistamínico eficaz para las náuseas En un estudio más grande en el que todas las pacientes recibieron
y los vómitos del embarazo, y puede combinarse con la vitami prometacina y metoclopramida, la metilprednisolona no redujo la
na B6 para producir un tratamiento similar a su combinación necesidad de nueva hospitalización. La metilprednisolona debería
con piridoxina. La vitamina B6 (25 mg) y la doxilamina (25 mg) utilizarse solo después de 10 semanas de embarazo debido al
a la hora de acostarse, más doxilamina 12,5 mg (medio com- posible riesgo de labio leporino y/o hendidura palatina.
primido) con vitamina B6 (25 mg) por la mañana y por la tarde
es una combinación eficaz. JENGIBRE
El jengibre se ha utilizado con éxito para tratar las náuseas,
MECLOZINA los vómitos y la hiperemesis en el contexto ambulatorio. Se
En un estudio aleatorizado controlado con placebo, la meclozina encontró un alivio de los síntomas considerablemente mayor des-
ofreció resultados considerablemente mejores que el placebo, y los pués del tratamiento con jengibre que con placebo. Las pacientes
estudios clínicos prospectivos no han proporcionado pruebas de tomaron cápsulas de 250 mg con raíz de jengibre en polvo cuatro
que la meclozina sea teratógena en los seres humanos. En 1.014 pa veces al día.
cientes en el Collaborative Perinatal Project y en 613 pacientes
adicionales en el Kaiser Health Plan no se encontró ningún riesgo Fármacos inhibidores del ácido
teratógeno. No se ha encontrado que el uso de cimetidina, omeprazol y
ranitidina se asocie con cualquier riesgo teratógeno en 2.261
DIMENHIDRINATO
exposiciones.53 De 3.651 lactantes adicionales expuestos a los
No se ha observado capacidad teratógena alguna con el dimenhi- inhibidores de la bomba de protones en el primer trimestre, no se
drinato, pero se ha comunicado una tasa de fracaso del 29% notificó ningún aumento de riesgo de anomalías congénitas.54 Los
y una incidencia considerable de efectos secundarios, sobre todo fármacos tomados en el estudio fueron, sobre todo, omeprazol,
somnolencia. pero también lansoprazol, esomeprazol y pantoprazol.
Antihistamínicos y descongestivos
DIFENHIDRAMINA No se ha asociado ningún aumento de riesgo de anomalías con la
En 595 pacientes en el Collaborative Perinatal Project no se mayoría de los antihistamínicos utilizados con frecuencia, como la
observó capacidad teratógena alguna con la difenhidramina. Sin clorfeniramina. Sin embargo, en un estudio, la terfenadina se aso-
embargo, la somnolencia puede ser un problema. ció con un mayor riesgo de polidactilia. El astemizol no aumentó
el riesgo de anomalías congénitas en 114 lactantes expuestos en el
FENOTIACINAS primer trimestre. Sin embargo, se ha comunicado una asociación
La capacidad teratógena no parece ser un problema con las entre la exposición a los antihistamínicos durante las últimas 2 se
fenotiacinas cuando se evalúan como grupo. En el Kaiser manas del embarazo y la fibroplasia retrocristalina en lactantes
Health Plan Study fueron tratadas 976 pacientes, y en el prematuros.
Collaborative Perinatal Project, 1.309 pacientes; en ninguno Se observó un mayor riesgo de anomalías congénitas con la
de los estudios se observaron indicios de la asociación entre exposición a fenilpropanolamina en el primer trimestre, específica-
estos fármacos y las malformaciones. En 114 madres tratadas mente anomalías de las orejas y estenosis pilórica.55 En un estudio
con prometacina y en 877 madres a las que se administró retrospectivo, un mayor riesgo de gastrosquisis se asoció con el uso
proclorperacina no se encontró ningún aumento de riesgo de de seudoefedrina durante el primer trimestre. La fenilefrina se ha
malformaciones. asociado con anomalías de los cojines endocárdicos.55 El uso de
estos fármacos para indicaciones banales debería desaconsejarse,
METOCLOPRAMIDA porque se desconocen los efectos a largo plazo. Si es necesaria la
De 3.458 lactantes expuestos a la metoclopramida durante descongestión, los aerosoles nasales tópicos darán lugar a una dosis
el primer trimestre, no se notificó ningún aumento de riesgo más baja para el feto que la medicación sistémica.
de malformaciones, bajo peso al nacer ni parto prematuro.47 A las pacientes se les debería enseñar que los antihistamínicos y
los descongestivos son solo un tratamiento sintomático para el res-
ONDANSETRÓN friado común y no influyen en la evolución de la enfermedad. Se
El ondansetrón es más eficaz que la prometacina, pero es menos deberían recomendar otros remedios, como el uso de un humidifi-
sedante.48 No se ha asociado con un riesgo importante de con- cador, el reposo y los líquidos. Si son necesarios los medicamentos,
secuencias fetales adversas.49 Un estudio no demostró ningún no se deberían utilizar combinaciones de dos fármacos si solo se
aumento de riesgo de anomalías congénitas tras la exposición al necesita un fármaco. Si el diagnóstico es verdaderamente una
ondansetrón.49 Sin embargo, un estudio más grande50 encontró alergia, un antihistamínico solo será suficiente.
Antibióticos y fármacos antiinfecciosos riesgo de anomalías cardiovasculares tras la exposición en el primer

Dado que las embarazadas son especialmente susceptibles a las trimestre. En un estudio retrospectivo de trimetoprim con
infecciones vaginales por hongos, los antibióticos solo se deberían sulfametoxazol, el cociente de posibilidades para anomalías
utilizar cuando estén claramente indicados. El tratamiento con congénitas fue de 2,3, mientras que en otro estudio fue de
antifúngicos puede ser necesario durante o después de la tanda 2,5 a 3,4.
de antibioterapia.
NITROFURANTOÍNA
PENICILINAS La nitrofurantoína se utiliza en el tratamiento de las infecciones
La penicilina, la ampicilina y la amoxicilina son seguras durante urinarias agudas no complicadas, así como para la inhibición a lar-
el embarazo. En el Collaborative Perinatal Project, 3.546 madres go plazo en pacientes con bacteriuria crónica. La nitrofurantoína
tomaron derivados de la penicilina en el primer trimestre de su es capaz de provocar anemia hemolítica en pacientes deficientes
embarazo sin aumento del riesgo de anomalías. De 86 lactantes en G6PD. Sin embargo, no se ha notificado la anemia hemolítica
expuestos a la dicloxacilina en el primer trimestre, no se notificó en el recién nacido como consecuencia de la exposición en el útero
ningún aumento en las anomalías congénitas. a la nitrofurantoína.
El ácido clavulánico se añade a los derivados de penicilina para Ningún informe ha asociado la nitrofurantoína con anomalías
ampliar su espectro antibacteriano. De 556 lactantes expuestos congénitas. En el Collaborative Perinatal Project, 590 lactantes
en el primer trimestre, no se observó ningún aumento del riesgo estuvieron expuestos –83 en el primer trimestre– sin mayor riesgo
de anomalías congénitas. La amoxicilina/ácido clavulánico fue de efectos adversos. En otro estudio56 en 1.334 mujeres expuestas
estudiada en ensayos aleatorizados controlados (EAC) como un en el primer trimestre, no se comunicó ningún aumento en las
posible tratamiento de la corioamnionitis en mujeres con rotura malformaciones. El uso en los últimos 30 días antes del parto se
prematura de membranas pretérmino (RPMP). Durante este ensa- asoció con un mayor riesgo de ictericia neonatal.
yo, la amoxicilina/ácido clavulánico se comparó tanto con placebo
como con eritromicina. Se encontró un aumento de la incidencia TETRACICLINAS
de enterocolitis necrosante en el grupo de amoxicilina/ácido clavulánico Las tetraciclinas atraviesan con facilidad la placenta y se unen
cuando se comparó con los grupos de placebo y eritromicina. Se con firmeza, por quelación, al calcio del hueso y de las estruc
ha señalado que la amoxicilina/ácido clavulánico selecciona patógenos turas dentales en desarrollo. Esto produce una decoloración
específicos, lo que lleva a una colonización microbiana anómala marrón de los «dientes de leche», hipoplasia del esmalte e
del tubo gastrointestinal y, en última instancia, al inicio de la ente- inhibición del crecimiento óseo. La tinción de los dientes
rocolitis necrosante. Por tanto, la amoxicilina/ácido clavulánico tiene lugar en el segundo o tercer trimestre del embarazo,
debería evitarse en las mujeres en riesgo de parto prematuro. mientras que la incorporación ósea puede ocurrir antes. La
depresión del crecimiento óseo fue especialmente frecuente entre
CEFALOSPORINAS los lactantes prematuros tratados con tetraciclinas. La exposición
En un estudio de 5.000 receptores del Michigan Medicaid, se a la doxiciclina durante el primer trimestre no se conoce que
encontró un indicio de posible capacidad teratógena (aumento del conlleve riesgo. No se encontró que la exposición a las tetraci
25% de anomalías congénitas) con cefaclor, cefalexina y cefradina, clinas durante el primer trimestre tuviera riesgo teratógeno
pero no con otras cefalosporinas. Sin embargo, otro estudio de alguno en 341 mujeres en el Collaborative Perinatal Project o
308 mujeres expuestas en el primer trimestre no mostró ningún en 174 mujeres en otro estudio. Actualmente, en el embarazo
aumento en las malformaciones, por lo que el consenso es que se recomiendan antibióticos alternativos.
estos fármacos son seguros.
AMINOGLUCÓSIDOS
SULFAMIDAS La estreptomicina y la kanamicina se han asociado con sordera
Entre 1.455 lactantes expuestos a sulfamidas durante el primer congénita en la descendencia de madres que tomaron estos fárma-
trimestre no se observó ningún efecto teratógeno. Sin embargo, cos durante el embarazo. Durante el primer trimestre se notificó
la administración de sulfamidas debería evitarse en las mujeres ototoxicidad con dosis tan bajas como 1 g de estreptomicina dos
deficientes en glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), porque veces a la semana durante 8 semanas. De 391 madres que habían
puede producirse una hemólisis relacionada con la dosis. recibido 50 mg/kg de kanamicina durante períodos prolongados
Las sulfamidas no provocan ningún daño conocido al feto en en el embarazo, se encontró que nueve niños (2,3%) presentaron
el útero, porque el feto puede eliminar la bilirrubina libre a través pérdida auditiva.
de la placenta. Sin embargo, estos fármacos podrían, en teoría, La nefrotoxicidad puede ser mayor cuando los aminoglucósidos
presentar efectos nocivos si estuvieran presentes en la sangre del se combinan con las cefalosporinas. El bloqueo neuromuscular
neonato después del parto. Las sulfamidas compiten con la bili- puede ser potenciado por el uso combinado de aminoglucósidos y
rrubina por los sitios de unión a la albúmina y, por eso, elevan fármacos curariformes. También se ha notificado la potenciación
las concentraciones de bilirrubina libre en el suero y aumentan de la debilidad neuromuscular provocada por el sulfato de magne-
el riesgo de hiperbilirrubinemia en el neonato. Aunque esta toxi- sio en un neonato expuesto a sulfato de magnesio y gentamicina.
cidad se produce con la administración directa al neonato, no se Además de la ototoxicidad, ningún otro efecto teratógeno se
ha comunicado querníctero en el recién nacido tras la exposición ha asociado con los aminoglucósidos en el primer trimestre. En
en el útero. 135 lactantes expuestos a la estreptomicina en el Collaborative
Perinatal Project, no se observó ningún efecto teratógeno. Entre
SULFAMETOXAZOL CON TRIMETOPRIM 1.619 recién nacidos cuyas madres fueron tratadas de su tuber-
El trimetoprim se suele administrar con la sulfamida para tratar culosis con múltiples fármacos, incluida la estreptomicina, la
las infecciones urinarias. Sin embargo, un estudio no publicado incidencia de anomalías congénitas fue la misma que en un grupo
de 2.296 receptores del Michigan Medicaid señaló un mayor de control sano.
FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS cohortes prospectivo, los niños expuestos a la ZDV en el período

No existen pruebas que indiquen efecto teratógeno alguno de perinatal a través del Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol
la isoniacida, el ácido paraaminosalicílico, la rifampicina o el 076 fueron estudiados hasta una edad media de 4,2 años. No se
etambutol. observaron efectos adversos en estos niños. El registro antirretro-
viral internacional fue establecido en 1989 para detectar cualquier
ERITROMICINA efecto teratógeno grave de los fármacos antirretrovirales. Hasta
No se ha comunicado ningún efecto teratógeno de la eritromicina. enero de 2004, más de 1.000 embarazos tuvieron exposiciones a
En 79 pacientes en el Collaborative Perinatal Project y en 260 ZDV y lamivudina durante el primer trimestre, y no se notificó
en otro estudio, no se observó ningún aumento en las anomalías ningún aumento en la capacidad teratógena.
congénitas. Se han planteado problemas con respecto al uso de otros trata-
mientos antirretrovirales. No se recomienda el efavirenz durante el
CLARITROMICINA embarazo debido a los informes de malformaciones importantes
De 122 exposiciones durante el primer trimestre, no se notificó en monos que recibieron efavirenz durante el primer trimestre,
ningún riesgo importante de anomalías congénitas con la clari- y también tres casos clínicos de DTN fetales en mujeres que reci-
tromicina. bieron el fármaco.59 En 2001, Bristol-Myers Squibb emitió una
advertencia de seguridad contra el uso de didanosina y estavudina
FLUOROQUINOLONAS en embarazadas tras notificarse casos de acidosis láctica, algunos
Las quinolonas (ciprofloxacino y norfloxacino) presentan una de los cuales fueron mortales. Estos dos fármacos solo se deberían
alta afinidad por el tejido y el cartílago óseos, y pueden provocar utilizar si no se dispone de otras alternativas.
artralgias en los niños. Sin embargo, no se observó ninguna mal-
formación ni problema osteomuscular en 38 lactantes expuestos Fármacos antifúngicos
en el útero en el primer trimestre, en 132 recién nacidos expues- La nistatina se absorbe mal de la piel intacta y las membranas
tos en el primer trimestre en los datos del Michigan Medicaid, mucosas, y el uso tópico no se ha asociado con teratogenia. El
ni en otras 200 exposiciones durante el primer trimestre. uso de clotrimazol o miconazol durante el embarazo no se conoce
que se asocie con malformaciones congénitas. Sin embargo, en
METRONIDAZOL un estudio se observó un aumento estadísticamente significativo
Los estudios no han podido demostrar ningún aumento en la en el riesgo de aborto del primer trimestre tras el uso de estos
incidencia de anomalías congénitas entre los recién nacidos de fármacos, pero estos resultados no se consideraron pruebas defi-
madres tratadas con metronidazol durante la gestación inicial nitivas de riesgo. De 2.092 recién nacidos expuestos en el primer
o tardía. Entre 1.387 prescripciones, no se encontró ningún trimestre en los datos del Michigan Medicaid, no se encontró
aumento en las anomalías congénitas. Un metaanálisis confirmó ningún aumento de riesgo de anomalías.
la ausencia de riesgo teratógeno. Se comunicaron deformidades de las extremidades en tres
lactantes expuestos a 400-800 mg/día de fluconazol en el primer
Fármacos antivirales trimestre. Sin embargo, en estudios sistemáticos de 460 pacientes
El Aciclovir Registry ha anotado 756 exposiciones durante el que recibieron una dosis única de 150 mg de fluconazol no se
primer trimestre sin aumento de riesgo de anomalías en los observó ningún aumento de riesgo de anomalías.60 En un estu-
lactantes.57 Entre 1.561 embarazos expuestos a aciclovir, 229 dio de registro,61 el fluconazol se asoció con un mayor riesgo de
expuestos a valaciclovir y 26 expuestos a famciclovir –todos en tetralogía de Fallot.
el primer trimestre–, no se encontró ningún aumento de ries-
go de anomalías congénitas.58 Los Centers for Disease Control Fármacos para la inducción de la ovulación
and Prevention (CDC) recomiendan que las embarazadas con En más de 2.000 exposiciones no se ha observado ningún indicio
infección diseminada (p. ej., encefalitis herpética o hepatitis o de riesgo teratógeno del clomifeno, y el porcentaje de abortos
neumonía por varicela) sean tratadas con aciclovir. espontáneos está cerca de la tasa esperada. Aunque los lactantes
están a menudo expuestos a la bromocriptina al principio del
LINDANO embarazo, no se han observado efectos teratógenos en más de
Tras la aplicación de lindano a la piel, alrededor del 10% de la 1.400 embarazos.
dosis utilizada puede recuperarse en la orina. Se ha observado
toxicidad en los seres humanos tras el uso de lindano tópico al Analgésicos suaves
1% casi de forma exclusiva después del uso erróneo y la sobre- Algunos dolores durante el embarazo justifican el uso de un anal-
exposición al fármaco. Aunque ningún indicio de daño fetal gésico suave. Sin embargo, se debería animar a las embarazadas
específico es atribuible al lindano, el fármaco es una potente a utilizar remedios no farmacológicos, como el calor local y el
neurotoxina y debería limitarse su uso durante el embarazo. reposo.
Las embarazadas deberían llevar cuidado al lavar con champú
el pelo de sus hijos, porque se puede producir fácilmente la ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
absorción a través de la piel de las manos. Se suele recomendar No existen pruebas que indiquen efecto teratógeno alguno del
un fármaco alternativo para los piojos, como las piretrinas con ácido acetilsalicílico (AAS) tomado en el primer trimestre. Sin
butóxido de piperonilo. embargo, el AAS presenta considerables efectos perinatales,
porque inhibe la síntesis de prostaglandinas. La contractilidad
Fármacos antirretrovirales uterina está disminuida, y las pacientes que toman AAS en
La zidovudina (ZDV) debería ser incluida como un componen dosis analgésicas presentan un inicio retardado del parto,
te en el régimen antirretroviral siempre que sea posible, debi una duración más larga del parto y un mayor riesgo de un
do a su antecedente de seguridad y eficacia. En un estudio de embarazo prolongado.
El AAS también disminuye la agregación plaquetaria, lo que óseos, como osteoporosis y enfermedad de Paget, y para controlar
puede aumentar el riesgo de hemorragia antes del parto, como el exceso de calcio en la sangre en el contexto del cáncer o tras la
durante el mismo. Se ha descrito la disfunción plaquetaria en administración de quimioterapia. Una revisión de casos clínicos
recién nacidos en los primeros 5 días de la ingestión del AAS por publicada para la clase farmacológica de bisfosfonatos –que com-
la madre. Dado que el AAS produce una inhibición permanente prende alendronato, ibandronato, risedronato, etidronato, pami-
de la sintetasa de prostaglandinas en las plaquetas, la única forma dronato, tiludronato y ácido zoledrónico– tanto en uso a corto
de que ocurra una coagulación adecuada es que se produzcan como a largo plazo no mostró efectos adversos fetales o neonatales
más plaquetas. graves. Los descensos marginales en la edad gestacional, el peso al
Múltiples órganos pueden verse afectados por el uso crónico nacer y las anomalías neonatales pueden atribuirse al uso de bisfos-
de AAS. Cabe destacar que las prostaglandinas median el cierre fonatos. La decisión de continuar el uso de bisfosfonatos durante
neonatal del conducto arterioso. En un caso clínico, la ingestión el embarazo se basa en la duración y la cantidad de osteopenia u
materna de AAS cerca del momento del parto se relacionó con el osteoporosis de la paciente. A las pacientes también se les debería
cierre del conducto arterioso en el útero. aconsejar sobre el aporte complementario adecuado de calcio y el
uso de vitamina D, que pueden disminuir el riesgo de problemas
PARACETAMOL relacionados con los huesos.67
El paracetamol tampoco ha mostrado indicios de capacidad
teratógena.62 Con el paracetamol, la inhibición de la síntesis de
prostaglandinas es reversible; por eso, una vez que el fármaco se DROGAS
ha eliminado, la agregación plaquetaria vuelve a la normalidad. Tabaco y productos de nicotina
A diferencia del AAS, el tiempo de hemorragia no está prolon La clasificación de posibles factores de confusión es complicada
gado con el paracetamol, y el fármaco no es tóxico para el recién cuando se comparan fumadores con no fumadores. Sin embargo,
nacido. Por ello, si está indicado un analgésico o antipirético el tabaquismo se asocia con un aumento de cuatro veces en el
suave, se prefiere el paracetamol al AAS. tamaño pequeño para la edad gestacional, así como con una mayor
Las pacientes deberían ser aconsejadas sobre los riesgos aso- tasa de prematuridad. La mayor tasa de mortalidad perinatal
ciados con la toma de cantidades excesivas de paracetamol. Las asociada con el tabaquismo es atribuible a un mayor ries
dosis de más de 4 g al día (8 de paracetamol de potencia adicional, go de desprendimiento placentario, placenta previa, rotura
12 de paracetamol de potencia normal) se asocian con fibrosis prematura y prolongada de membranas, y RCIU. Los riesgos
hepática, lo que conduce a cirrosis e insuficiencia hepática. Estos de complicaciones y de la muerte perinatal asociada aumentan con
efectos nocivos solo se abordan de manera eficaz mediante el el número de cigarrillos fumados. La suspensión del tabaquismo
trasplante hepático. Los pacientes deberían conocer las dosis de durante el embarazo puede reducir el riesgo tanto de las com-
paracetamol de todos los productos que toman para el dolor. Los plicaciones del embarazo como de la mortalidad perinatal, sobre
productos combinados que contienen paracetamol pueden pasarse todo en mujeres con riesgo alto por otras razones. El tabaquismo
por alto a la hora de calcular la dosis diaria total, lo que lleva a pasivo de la madre también se asoció con el doble de riesgo de
una sobredosis involuntaria. bajo peso al nacer a término en un estudio (v. capítulo 6).
También se ha encontrado una asociación positiva entre el
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS tabaquismo y el síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL)
No se han comunicado indicios de capacidad teratógena para y el aumento de las enfermedades respiratorias en los niños. En
otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE; como el tales informes no es posible distinguir entre los efectos aparentes
ibuprofeno, el naproxeno, el diclofenaco y la piroxicam).63,64 El del tabaquismo materno durante el embarazo y el tabaquismo
uso crónico puede provocar oligohidramnios, y podría producirse después del mismo, pero ambos pueden desempeñar un papel.
constricción del conducto arterioso fetal o hipertensión pulmonar La tasa de aborto espontáneo para las fumadoras puede ser
neonatal, como se ha notificado con la indometacina. hasta el doble de la de las no fumadoras, y los abortos asociados
con el tabaquismo materno tienden a presentar un porcentaje más
CODEÍNA alto de cariotipos normales y producirse más tarde que los que
En el Collaborative Perinatal Project no se observó ningún aumen- presentan aberraciones cromosómicas.
to del riesgo relativo de malformaciones en 563 consumidores
de codeína. En un estudio reciente, el tratamiento materno con Cese del tabaquismo durante el embarazo
analgésicos opioides se asoció con un mayor riesgo de anomalías El humo del tabaco contiene nicotina, monóxido de carbono y
cardíacas, espina bífida y gastrosquisis. La codeína puede pro miles de otros compuestos. Aunque la nicotina es el mecanismo
vocar adicción y síntomas de abstinencia en el recién nacido de la adicción a los cigarrillos, otras sustancias químicas pueden
si se usa en exceso en el período perinatal. contribuir a las consecuencias adversas durante el embarazo. Por
ejemplo, el monóxido de carbono disminuye el suministro de
SUMATRIPTÁN oxígeno al feto, mientras que la nicotina aumenta el flujo san-
De 479 exposiciones a sumatriptán en el primer trimestre,65 el guíneo uterino.
4,6% de los lactantes presentaron anomalías congénitas –no La deshabituación a la nicotina se puede intentar primero con
considerablemente diferentes de la población no expuesta. Para la reducción gradual de nicotina, cambiando a marcas de cigarrillos
las mujeres cuyas cefaleas intensas no responden a otro trata con menos nicotina de forma progresiva durante un período de
miento, el sumatriptán puede utilizarse durante el embarazo.66 3 semanas. El ejercicio también puede mejorar las tasas de éxito
de abandono. Los medicamentos con nicotina están indicados
BISFOSFONATOS para pacientes con dependencia a la nicotina, definida como
La clase farmacológica de bisfosfonatos representa un grupo de fumar más de un paquete al día, fumar en los primeros 30 min al
medicamentos utilizados para tratar una variedad de trastornos levantarse por la mañana o síntomas de abstinencia previos. Los
medicamentos con nicotina están disponibles en parches, chicles delgado; orejas desiguales, de implantación baja, y desarrollo
o inhaladores. Aunque se podría cuestionar la conveniencia de mediofacial retrasado.
prescribir nicotina durante el embarazo, el cese del tabaquismo 3. Disfunción del SNC con microcefalia, diversos grados de dis-
elimina muchas otras toxinas, como el monóxido de carbono; capacidad mental u otros signos de desarrollo neuroconductual
las concentraciones sanguíneas de nicotina no aumentan en anómalo, como trastorno por déficit de atención/hiperactivi-
comparación con las de los fumadores. En un ensayo aleato- dad (TDAH).
rizado,68 la adición de un parche de nicotina al apoyo para dejar El síndrome completo ocurre en el 6% de los lactantes de gran
de fumar no aumentó la tasa de abstinencia al tabaquismo hasta des bebedoras, y anomalías congénitas y déficits neurocog
el momento del parto. El cumplimiento fue bajo, y menos del nitivos menos graves aparecen en una mayor proporción de
10% de las mujeres en ambos grupos utilizaron parches durante niños cuyas madres bebieron mucho durante el embarazo.
más de 1 mes. Jones et al. compararon 23 mujeres con alcoholismo crónico
Las anomalías congénitas aparecieron en 5 de 188 lactantes con 46 controles y cotejaron los desenlaces de los embarazos de los
de mujeres tratadas con bupropión durante el primer trimestre dos grupos. Entre las madres alcohólicas, las muertes perinatales
del embarazo no representa una diferencia considerable con res- fueron alrededor de ocho veces más frecuentes. La limitación
pecto al número esperado. No se dispone de datos sobre la segu- del crecimiento, la microcefalia y el CI por debajo de 80 fueron
ridad del uso de vareniclina durante el embarazo.69 Sin embargo, considerablemente más frecuentes en las mujeres alcohólicas que
ambos medicamentos han recibido recientemente advertencias de entre los controles. El desenlace general fue anómalo en el 43%
seguridad del producto ordenadas por la FDA sobre el riesgo de de la descendencia de las madres alcohólicas en comparación con
síntomas psiquiátricos y suicidio asociados con su uso. el 2% de los controles.
Ouellette et al. abordaron los riesgos de cantidades menores de
Alcohol alcohol. El 9% de los lactantes de mujeres abstemias o bebedoras
Se ha comunicado un síndrome alcohólico fetal (SAF) en la des- infrecuentes y el 14% de los lactantes de bebedoras moderadas
cendencia de madres alcohólicas, que consta de las características fueron anómalos –no representa una diferencia importante. En
del retraso físico grave con inicio en el período prenatal y que grandes bebedoras (ingesta diaria promedio de unos 90 ml de
continúa después del nacimiento (fig. 8-8). una bebida alcohólica de 50° o más), el 32% de los lactantes
En 1980, el Fetal Alcohol Study Group de la Research Society presentaron anomalías. El conjunto agregado de anomalías, la
on Alcoholism propuso criterios para el diagnóstico del SAF. limitación del crecimiento y una exploración neurológica anómala
Al menos una característica de cada una de las siguientes tres se encontraron en el 71% de los niños de grandes bebedoras,
categorías tenía que estar presentar para un diagnóstico válido el doble de frecuencia que en los grupos de bebida moderada e
del síndrome: infrecuente. En este estudio no se encontró una mayor frecuencia
1. Retraso del crecimiento antes y después del nacimiento. de anomalías hasta que se superaron los 45 ml de etanol al día
2. Anomalías faciales como hendiduras palpebrales pequeñas; (equivalente a tres copas). El estudio de Mills y Graubard tam-
surco nasolabial poco definido o ausente; epicanto; puente bién demostró que las tasas totales de malformaciones no fueron
nasal aplanado; longitud de la nariz corta; labio superior considerablemente más altas entre la descendencia de las mujeres
FIGURA 8-8 Síndrome alcohólico fetal. A. Al nacer. B. A los 5 años. C. A los 8 años. Obsérvense las hendiduras palpebrales pequeñas, la nariz corta,
el surco nasolabial hipoplásico, el labio superior adelgazado de color rojo brillante y la porción mediofacial aplanada. (Tomado de Streissguth AP.
CIBA Foundation Monograph 105. London: Pitman; 1984.)
CUADRO 8-2 PREGUNTAS T-ACE QUE neurológicas y conductuales que no se cuantifican con facilidad
AYUDAN A IDENTIFICAR A LAS MUJERES mediante las pruebas habituales de desarrollo del lactante.
QUE BEBEN LO SUFICIENTE COMO PARA, POSIBLEMENTE, Las mujeres que consumen cocaína presentan una tasa más
DAÑAR AL FETO* alta de aborto espontáneo que los controles. Otros estudios
han señalado un mayor riesgo de anomalías congénitas tras el
T ¿Cuántas copas toma para sentirse entonada? consumo de cocaína durante el primer trimestre, con mayor
¿Cuántas copas es capaz de tolerar? (tolerancia) frecuencia las que afectan a los sistemas cardíaco y nervioso
A ¿Le ha molestado (annoyed) que la gente critique su forma
de beber?
central. En el estudio de Bingol et al., la tasa de malformaciones
C ¿Ha sentido que debería reducir (cut down) su consumo fue del 10% en las consumidoras de cocaína, del 4,5% en las
de alcohol? «consumidoras de múltiples drogas» y del 2% en los controles.
E ¿Alguna vez ha tenido que beber a primera hora de la MacGregor et al. comunicaron una tasa de anomalías del 6% en
mañana para calmar los nervios o los síntomas de una comparación con el 1% para los controles.
resaca? (eye opener) La cocaína es un estimulante del SNC que ejerce efectos anesté-
sicos locales y marcadamente vasoconstrictores. No es de sorpren-
Tomado de Sokol RJ, Martier SS, Ager JW. The T-ACE questions: practical der que se haya notificado la aparición de un desprendimiento
prenatal detection of risk-drinking. Am J Obstet Gynecol. 1989;160:863.
*Se anotan 2 puntos si la respuesta es positiva a la pregunta de tolerancia placentario inmediatamente después de la administración
y, para las otras tres, se anota 1 punto por cada una. Una puntuación de 2 nasal o i.v.71 Varios estudios también han observado un aumento
o más identificó correctamente al 69% de las bebedoras de riesgo. de muertes intrauterinas, parto prematuro, nacimiento prematuro
y lactantes PEG con el consumo de cocaína.
La anomalía cerebral más frecuente en los lactantes expues
que presentaron un promedio de menos de una copa al día o de tos a la cocaína en el útero es la alteración del crecimiento
una a dos copas al día que entre las no bebedoras. Sin embargo, las cerebral intrauterino manifestada por la microcefalia. 72 En
malformaciones genitourinarias aumentaron con el incremento en un estudio, el 16% de los recién nacidos expuestos a la cocaína
el consumo de alcohol, por lo que existe la posibilidad de que, para presentaron microcefalia, en comparación con el 6% de los con-
algunas malformaciones, no exista un nivel de consumo seguro. troles. El crecimiento somático también se ve afectado, y así la
El consumo excesivo de alcohol sigue siendo un riesgo limitación del crecimiento puede ser simétrica o caracterizarse
importante para el feto, y la reducción incluso en la mitad por una proporción circunferencia de la cabeza/circunferencia
del embarazo puede beneficiar al recién nacido.70 Una copa abdominal relativamente baja. Se han notificado otros múltiples
ocasional durante el embarazo no conlleva riesgo documentable, problemas neurológicos tras la exposición a la cocaína, además
pero se sabe que ningún nivel de consumo de alcohol es seguro de características dismórficas y anomalías neuroconductuales.
(v. capítulo 6). Además de provocar anomalías congénitas en el primer trimes-
Sokol et al. han estudiado la entrevista clínica como método para tre, se ha comunicado que la cocaína produce alteración fetal,
la detección prenatal de niveles peligrosos de consumo de alcohol. presumiblemente como consecuencia de la interrupción del flujo
Cuatro preguntas ayudan a diferenciar a las pacientes que beben sanguíneo a diversos órganos. Se ha observado infarto intestinal
lo suficiente como para, posiblemente, dañar al feto (cuadro 8-2). con atresia ileal y perforación intestinal inusuales. El infarto de las
Se considera que la paciente está en riesgo si se requieren más de extremidades ha provocado que falten dedos en una distribución
dos copas para hacerla sentir «entonada». La probabilidad de un diferente de las anomalías congénitas habituales de las extremida-
nivel peligroso de consumo de alcohol aumenta al 63% para las des. La hemorragia del SNC en el útero puede ocasionar quistes
que responden de forma positiva a las cuatro preguntas. porencefálicos.
Cannabis Opioides y metadona

No se ha documentado ningún efecto teratógeno importante del Las anomalías menstruales, sobre todo amenorrea, son frecuentes
cannabis, pero los datos son insuficientes para decir que no existe en las consumidoras de heroína, aunque estos síntomas no se
ningún riesgo. Un estudio que encontró una disminución media asocian con el consumo de metadona. Lo más probable es que la
de 73 g en el peso al nacer asociada con el consumo de cannabis intervención médica conlleve el mantenimiento de la metadona,
validó la exposición mediante análisis de orina en vez de basarse poniéndose como objetivo una dosis de entre 20 y 40 mg/día,
en la notificación por parte de la propia paciente. Otros estudios aproximadamente. La dosis debería individualizarse a una cifra
no han demostrado ningún efecto sobre el peso o la longitud al suficiente para minimizar el consumo de drogas complementa-
nacer. Se han observado alteraciones conductuales y del desarrollo rias, que representa un mayor riesgo para el feto que incluso las
en algunos estudios, pero no en otros. dosis más altas de metadona requeridas por algunos pacientes. La
modificación de la dosis en mujeres en tratamiento con metadona

Cocaína debería evitarse en el último trimestre, debido a la asociación
Una dificultad importante a la hora de definir los efectos de la con un aumento de complicaciones y muertes fetales atribuido
cocaína sobre el lactante es la frecuente presencia de muchas a la abstinencia fetal en el útero. Dado que el tratamiento de la
variables de confusión en la población que consume cocaína. adicción a opioides durante el embarazo requiere un cúmulo de
A menudo, estas madres consumen otras drogas, fuman, tienen intervenciones sociales, alimentarias, educativas y psiquiátricas,
una alimentación deficiente, no buscan asistencia prenatal y viven estas pacientes se abordan mejor en programas especializados. La
en malas condiciones socioeconómicas. Todos estos factores son buprenorfina también es un tratamiento aceptable, y los lactantes
difíciles de tener en cuenta en los grupos de comparación. Otra expuestos a este fármaco necesitaron menos morfina y requirieron
dificultad es la elección de criterios de valoración para los lactantes estancias hospitalarias más cortas y duración del tratamiento para
expuestos en el útero. Los sistemas neuronales que probablemente el síndrome de abstinencia neonatal más breve que los lactantes
se vean afectados por la cocaína están involucrados en las funciones expuestos a la metadona. Sin embargo, las mujeres en tratamiento
con buprenorfina fueron más propensas a interrumpir el trata- discapacidad mental. Estas respuestas también se han estudiado
miento. en mujeres que son portadoras de fenilcetonuria, y sus valores
El embarazo de la mujer adicta a los opioides conlleva un siguen siendo normales. Por tanto, parece poco probable que,
mayor riesgo de aborto, prematuridad y limitación del cre durante el embarazo, el aspartamo provoque toxicidad fetal.
cimiento. La abstinencia debería vigilarse con cuidado en el
período neonatal.73
FÁRMACOS EN LA LECHE MATERNA
Cafeína Muchos fármacos que, por lo general, carecen de importancia
No se han encontrado indicios de efectos teratógenos de la clínica para el lactante pueden detectarse en la leche materna en
cafeína en los seres humanos. El Collaborative Perinatal Project bajas concentraciones. La velocidad de paso a la leche depende
no mostró una mayor incidencia de anomalías congénitas en de la liposolubilidad, el peso molecular, el grado de unión a
5.773 mujeres que tomaron cafeína durante el embarazo, general- proteínas, el grado de ionización del fármaco y la presencia o
mente en un medicamento analgésico en dosis fija. La taza de café ausencia de secreción activa. Las moléculas no ionizadas de bajo
promedio contiene alrededor de 100 mg de cafeína, y una lata de peso molecular, como el etanol, atraviesan con facilidad. Si la
refresco de 350 ml contiene unos 50 mg. Existen ciertas pruebas madre presenta concentraciones sanguíneas inusualmente altas,
contradictorias sobre la asociación entre la ingestión abundante como con el aumento de dosis o la disminución de la función
de cafeína y el aumento de las complicaciones del embarazo. Los renal, los fármacos pueden aparecer en concentraciones más altas
primeros estudios indicaron que la ingesta de más de siete a ocho en la leche.
tazas de café al día se asoció con lactantes de bajo peso al nacer, La cantidad de fármaco en la leche materna es una fracción
abortos espontáneos, prematuridad y muertes intrauterinas. Sin variable de las cifras sanguíneas de la madre, que, a su vez, es
embargo, estos estudios no fueron controlados por consumo proporcional a la dosis oral materna. Por tanto, la dosis al lactante
simultáneo de tabaco y alcohol. En un informe que controló suele ser subterapéutica, aproximadamente del 1 al 2% de la
el tabaquismo y otros hábitos, características demográficas dosis materna en promedio. Esta cantidad es habitualmente tan
y antecedentes médicos, no se encontró ninguna relación entre insignificante que no se observan efectos adversos. En el caso
las malformaciones, el bajo peso al nacer o la gestación corta de fármacos tóxicos, en cambio, cualquier exposición puede ser
y el consumo excesivo de café. Cuando las embarazadas con- inadecuada. La alergia también puede existir o puede iniciarse.
sumieron más de 300 mg de cafeína al día, un estudio señaló Aún se pueden descubrir los efectos a largo plazo incluso de dosis
un aumento en los lactantes de bajo peso al nacer a término de pequeñas de fármacos. Además, los fármacos se eliminan más
menos de 2.500 g de más de 36 semanas. despacio en el lactante con sistemas enzimáticos inmaduros. Los
El consumo simultáneo de cafeína con tabaco puede aumentar efectos a corto plazo de la mayoría de los medicamentos maternos
el riesgo de bajo peso al nacer. La ingesta materna de café disminu- sobre los lactantes amamantados son leves y representan escaso
ye la absorción de hierro y puede contribuir a la anemia materna. riesgo para los lactantes. Dado que los beneficios de la lactancia
Otros dos estudios han mostrado resultados contradictorios. materna son bien conocidos, el riesgo de exposición a los fármacos
Un estudio retrospectivo que comunicó un mayor riesgo de muer- debe sopesarse frente a estos riesgos.
te fetal fue sesgado por la determinación de las pacientes en el Con la administración del fármaco en los días inmediatamente
momento de la muerte fetal, porque estas pacientes normalmente posteriores al parto, antes de que la lactancia esté completamen-
presentan menos náuseas y cabría esperar que tomaran más café. te establecida, el lactante recibe solo un pequeño volumen de
Un estudio de cohortes prospectivo no encontró indicios de que calostro; por tanto, se segrega poco fármaco a la leche. También
el consumo moderado de cafeína aumentara el riesgo de abor- pudiera resultar útil, para tranquilizar a las pacientes sometidas a
to espontáneo o limitación del crecimiento. La medición de la cesárea, informar de que no se han demostrado efectos adversos
paraxantina sérica, un metabolito de la cafeína, reveló que solo sobre el lactante de los analgésicos u otros fármacos adminis-
concentraciones extremadamente altas se asocian con abortos trados en ese momento. Para los fármacos que requieren una
espontáneos. administración diaria durante la lactancia, el conocimiento de la
El American College of Obstetricians and Gynecologists farmacocinética en la leche materna puede minimizar la dosis al
(ACOG) concluyó que el consumo moderado de cafeína lactante. Por ejemplo, la administración inmediatamente después
(< 200 mg/día) no parece ser un factor contribuyente impor de la lactancia materna disminuye la exposición neonatal, porque
tante en el aborto espontáneo o el parto prematuro, pero la concentración sanguínea se encontrará en su nadir justo antes
la relación con la limitación del crecimiento permanece sin de la siguiente dosis.
determinar.74 La ingesta elevada de cafeína puede o no estar Los efectos a corto plazo, de haberlos, de la mayoría de los
relacionada con el aborto espontáneo, y por eso parece prudente medicamentos maternos sobre los lactantes amamantados
limitar el consumo a 200 mg/día.74 son leves y representan escaso riesgo para los lactantes. 76 De
838 mujeres con lactancia materna, el 11,2% notificó reacciones
Aspartamo adversas leves en los lactantes, pero estas reacciones no requirieron
El principal metabolito del aspartamo es la fenilalanina,75 que atención médica. En el 19%, los antibióticos provocaron dia-
se concentra en el feto por transporte placentario activo. Las al rrea; en el 11%, los opioides ocasionaron somnolencia; en el
tas concentraciones sanguíneas sostenidas de fenilalanina en el feto, 9%, los antihistamínicos produjeron irritabilidad, y en el 10%,
como se observan en la fenilcetonuria materna, se asocian con dis- los sedantes, los antidepresivos o los antiepilépticos originaron
capacidad mental en el lactante. Sin embargo, dentro del intervalo somnolencia.76
habitual de ingestión de aspartamo en personas normales, las La American Academy of Pediatrics ha revisado los fármacos
concentraciones máximas de fenilalanina no superan las cifras pos- durante la lactancia77,78 y ahora remite a los profesionales sanitarios
prandiales normales e, incluso con dosis altas, las concentraciones a LactMed (http://toxnet.nlm.nih.gov) para conocer los efectos
de fenilalanina son todavía muy inferiores a las asociadas con de los fármacos específicos.
Fármacos con frecuencia enumerados como

contraindicados durante la lactancia materna
Fármacos citotóxicos que pueden interferir
en el metabolismo celular del lactante
La ciclosporina, la doxorubicina y la ciclofosfamida podrían pro-
vocar una inmunodepresión en el lactante, aunque los datos son
limitados con respecto a estos fármacos. En general, los posibles
riesgos de los fármacos superarían los beneficios de continuar con
la lactancia materna.78
Tras la administración oral a una paciente lactante con coriocar-
cinoma, se encontró metotrexato en la leche en concentraciones
bajas pero detectables. La mayoría de las personas elegiría evitar
cualquier exposición del lactante a este fármaco. Sin embargo,
en medios en los que la lactancia artificial se practica de forma
infrecuente o presenta dificultades prácticas o culturales, el trata-
miento con este fármaco en sí mismo no parecería constituir una
contraindicación para la lactancia materna.
Drogas para las que se han notificado efectos adversos

en el lactante durante la lactancia materna
Drogas como las anfetaminas, la cocaína, la heroína, el LSD y la
fenciclidina están contraindicadas durante la lactancia materna,
porque son peligrosas para el lactante y para la salud de la madre.78
FIGURA 8-9 Efecto de la sertralina sobre las concentraciones plaque
tarias de 5-hidroxitriptamina en cuatro lactantes amamantados y sus
Compuestos radiactivos que requieren la suspensión madres. (Tomado de Epperson CN, Anderson GM, McDougle CJ. Ser
temporal de la lactancia materna traline and breast-feeding. N Engl J Med. 1997;336:1189.)
La American Academy of Pediatrics78 aconseja la consulta con
un médico de medicina nuclear, de modo que se pueda utilizar el lactante ingiere en la leche materna no es suficiente para
el radionúclido con el menor tiempo de excreción en la leche presentar un efecto farmacológico (fig. 8-9). Los lactantes
materna en pacientes lactantes. La madre puede intentar almace- de madres que toman fármacos psicotrópicos deberían ser
nar leche materna antes del estudio, y debería seguir sacando leche vigilados para detectar sedación durante el consumo y abs
para mantener la producción láctea, aunque debería desechar la tinencia tras la interrupción del fármaco.
leche durante el tratamiento. El médico puede tranquilizar a la Un problema mayor es la depresión posparto agravada por el
paciente evaluando la radiactividad de la leche antes de reanudar cansancio, y los beneficios de la lactancia materna deberían
la lactancia materna. Los radiofármacos requieren intervalos sopesarse frente al efecto negativo sobre la vinculación afectiva
variables de interrupción de la lactancia materna. que se produciría por la depresión posparto no tratada.
Se puede considerar la suspensión temporal de la lactancia
Fármacos para los que el efecto materna tras una dosis única de metronidazol. Su semivida es
sobre los lactantes no se conoce, tal que la interrupción de la lactancia durante 12-24 h tras un
pero que pueden ser problemáticos tratamiento de una dosis única, por lo general, da lugar a una
Esta categoría comprende varias clases de fármacos psicotrópicos, exposición insignificante para el lactante. Sin embargo, no se han
amiodarona (asociada con hipotiroidismo), lamotrigina (potencial notificado efectos adversos en lactantes.
de concentración sérica terapéutica en el lactante), metocloprami-
da (posible inhibición dopaminérgica, pero no se han notificado Fármacos asociados con efectos importantes en algunos
efectos perjudiciales) y metronidazol.78 lactantes, que deberían administrarse con precaución
En ocasiones se administran fármacos ansiolíticos, antide- a las madres lactantes
presivos y antipsicóticos a las madres lactantes. Aunque no se dis- BROMOCRIPTINA
pone de datos sobre los efectos adversos en los lactantes expuestos La bromocriptina es un alcaloide derivado del cornezuelo del
a estos fármacos a través de la leche materna, en teoría podrían centeno. Dado que posee un efecto inhibidor sobre la lactancia,
alterar la función del SNC.78 Se ha comunicado que algunos debería evitarse a menos que la madre lo haya tomado durante
fármacos psicoactivos aparecen en la leche materna en concen- el embarazo.
traciones próximas a las de significación clínica (≥ 10%). Estos
son, entre otros, el bupropión, la fluoxetina, el citalopram, la ERGOTAMINA
sertralina y la venlafaxina.78 La fluoxetina se segrega en la leche La ergotamina es utilizada por algunos médicos para la jaqueca, y
materna en concentraciones bajas, de modo que el lactante recibe se ha asociado con vómitos, diarrea y convulsiones en el lactante.
aproximadamente el 6,7% de la dosis materna.79 La concentración La administración de un alcaloide ergótico para el tratamiento de
en el recién nacido amamantado es ciertamente inferior que la la atonía uterina no contraindica la lactancia.
concentración durante el embarazo.
La sertralina provoca un descenso en las cifras de 5-hidroxi LITIO
triptamina en las madres, pero no en sus lactantes amaman Las concentraciones de litio en la leche materna son de un tercio a
tados.80 Esto supone que la pequeña cantidad de fármaco que la mitad de las concentraciones séricas maternas, y las cifras séricas
del lactante mientras es amamantado son mucho menores que las que un lactante a término de 5 días presentó signos de bloqueo
cifras fetales que aparecen cuando la madre toma litio durante el β-adrenérgico con bradicardia (80 latidos/min), y la dosis cal-
embarazo. Los beneficios de la lactancia materna deben sopesarse culada en la leche materna fue el 9% de la dosis materna. No se
frente a los efectos teóricos de pequeñas cantidades del fármaco han comunicado efectos adversos en otros lactantes. Dado que
sobre el cerebro en desarrollo.78 con el atenolol se produce acumulación en la leche, los lactantes
deben ser vigilados cuidadosamente para detectar bradicardia. El
Medicación materna habitualmente propranolol es una alternativa más segura.
compatible con la lactancia materna Las concentraciones de clonidina en la leche son casi el doble
OPIOIDES, SEDANTES Y ANTICONVULSIVOS que las concentraciones séricas maternas. Los parámetros neuroló-
En general, no se observan signos de efectos adversos con la gicos y analíticos en los lactantes de madres tratadas son similares
mayoría de los sedantes, analgésicos opioides y anticonvulsivos. a los de los controles.
Las pacientes pueden estar seguras de que, en dosis normales, la
carbamacepina, la fenitoína, el sulfato de magnesio, la codeína, INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA
la morfina y la meperidina no producen ningún efecto adverso DE LA ANGIOTENSINA
patente en los lactantes amamantados, porque la dosis detectable El captopril se segrega en la leche en cifras bajas, y no se han
en la leche materna es aproximadamente del 1 al 2% de la dosis observado efectos sobre los lactantes.
materna, que es lo suficientemente baja como para no presentar
actividad farmacológica importante. ANTAGONISTAS DEL CALCIO
Aunque el uso de codeína a corto plazo por una madre lactante El nifedipino se segrega en la leche materna en una concentración
parece ser inofensivo, en un caso, una madre estaba amaman- de menos del 5% de la dosis materna, y el verapamilo se segrega
tando mientras tomaba codeína y paracetamol para el dolor de en una concentración incluso más baja. Ninguno de los dos ha
la episiotomía. El día 7, el lactante estaba letárgico y presentaba provocado efectos adversos en el lactante.
dificultades para alimentarse, y murió el día 13. La madre era una
metabolizadora ultrarrápida que convirtió la codeína en morfina ANTICOAGULANTES
a una velocidad rápida. La concentración de morfina en la leche La mayoría de las madres que requieren anticoagulación pueden
fue de 87 ng/ml, mientras que la concentración del lactante fue continuar amamantando a sus hijos sin problemas. La heparina
de 70 ng/ml.81 Dado que el estado de la madre rara vez se conoce, no pasa a la leche y no es activa por vía oral.
el uso de cualquier producto de codeína debería limitarse a menos Con una dosis materna de warfarina de 5-12 mg/día en siete
de 2 días. pacientes, no se detectó warfarina en la leche materna ni en el
Con el diacepam, la proporción leche/plasma en la dosis máxi- plasma del lactante. Esta baja concentración probablemente se deba
ma es de 0,68, y solo se detectan pequeñas cantidades en la leche a que la warfarina se encuentra en un 98% unida a proteínas, y la
materna. En dos pacientes lactantes que tomaron carbamacepina leche contendría una cantidad insignificante de fármaco para ejercer
mientras amamantaban, la concentración del fármaco en la leche un efecto anticoagulante.82 Otro informe confirmó que la warfarina
materna a las 4 y 5 semanas posparto fue similar alrededor del aparece solo en cantidades insignificantes en la leche materna.83 El
60% de la concentración sérica materna. No parece producirse anticoagulante oral bishidroxicumarina se administró a 125 madres
acumulación, y no se observaron efectos adversos en ningún lactantes sin efecto sobre los tiempos de protrombina de los lactan-
lactante. tes y sin hemorragias. Por tanto, con una vigilancia cuidadosa del
tiempo de protrombina materno, de modo que se minimice la
ANTICATARRALES dosis, y de los tiempos de protrombina neonatales para asegurar
Aunque los estudios no son extensos, no se han observado efectos la ausencia de acumulación del fármaco, la warfarina se puede
nocivos de los antihistamínicos ni de los descongestivos. Menos administrar de forma segura a las madres lactantes.
del 1% de una dosis de seudoefedrina o triprolidina ingerida por
la madre se segrega en la leche materna. CORTICOESTEROIDES
La prednisona entra en la leche materna en una cantidad que
ANTIHIPERTENSIVOS probablemente no tenga ningún efecto perjudicial. En un estudio
TIACIDAS de siete pacientes, el 0,14% de una muestra fue segregada en la
Tras una dosis oral única de 500 mg de clorotiacida, no se detectó leche en las siguientes 60 h, una cantidad insignificante. Incluso
ningún fármaco en la leche materna. En una madre que tomaba con 80 mg/día, el lactante ingeriría menos del 0,1% de la dosis,
50 mg de hidroclorotiacida al día, el fármaco no fue detectable menos del 10% de su cortisol endógeno.
en el suero del lactante, y sus electrólitos fueron normales. Los
diuréticos tiacídicos pueden disminuir la producción de leche en DIGOXINA
el primer mes de lactancia. La digoxina pasa a la leche materna en una cantidad pequeña
debido a la importante unión a proteínas maternas. En 24 h, un
β-BLOQUEANTES lactante recibiría alrededor del 1% de la dosis materna. No se han
El propranolol se segrega en la leche materna, y las concentraciones comunicado efectos adversos en lactantes.
en la leche después de una dosis única de 40 mg son menores del
40% de las concentraciones plasmáticas máximas. Por tanto, un ANTIBIÓTICOS
lactante que consuma 500 ml/día de leche ingeriría una cantidad Los derivados de la penicilina son seguros en las madres lactantes.
que representa aproximadamente el 1% de una dosis terapéuti- Con las dosis terapéuticas habituales de penicilina o ampicilina
ca, que es poco probable que provoque efecto adverso alguno. no se observan efectos adversos en los lactantes amamantados. En
El atenolol se concentra en la leche materna hasta aproxima- personas susceptibles o con tratamiento prolongado, la diarrea y
damente tres veces el valor plasmático. Se notificó un caso en el la candidiasis son motivos de consulta.
La dicloxacilina se encuentra unida a proteínas en el 98%. Si disminución del aumento de peso del lactante y disminución
se utiliza este fármaco para tratar las infecciones mamarias, muy del contenido proteínico de la leche. La lactancia es inhibida en
poca cantidad entrará en la leche materna, y la lactancia materna menor grado si la píldora se inicia alrededor de 3 semanas después
puede continuarse. del parto y con dosis más bajas de estrógenos que 50 µg. Aunque
Las cefalosporinas aparecen solo en cantidades insignificantes la magnitud del cambio es baja, aún puede ser de importancia
en la leche. En un estudio, después de administrar cefazolina alimentaria, sobre todo en madres desnutridas.
500 mg por vía intramuscular tres veces al día, no se detectó Un lactante que consume 600 ml de leche materna al día de una
ningún fármaco en la leche materna. Tras la administración de madre que usa un anticonceptivo oral con 50 µg de etinilestradiol
2 g de cefazolina por vía intravenosa, el lactante estuvo expuesto recibe una dosis diaria en el intervalo de 10 ng del estrógeno.
a menos del 1% de la dosis materna. La cantidad de estradiol natural recibida por los lactantes que
No se han comunicado tinción de los dientes o retraso del consumen un volumen similar de leche de madres que utilizan
crecimiento óseo por las tetraciclinas después de que la madre anticonceptivos orales se estima entre 3 y 6 ng durante los ciclos
lactante tomara el fármaco. Este hallazgo probablemente se deba anovulatorios y entre 6 y 12 ng durante los ciclos ovulatorios. No
a la elevada fijación del fármaco al calcio y las proteínas, lo que se han descrito efectos adversos constantes a largo plazo sobre el
limita su absorción de la leche. La cantidad de tetraciclina libre crecimiento y el desarrollo.
disponible es demasiado pequeña para ser importante. Las pruebas indican que el norgestrel es metabolizado, más
Las sulfamidas solo aparecen en pequeñas cantidades en la leche que acumulado, por los lactantes, y hasta la fecha, no se han
materna y, por lo general, no están contraindicadas durante la lac- identificado efectos adversos como consecuencia de fármacos
tancia materna. Sin embargo, es mejor evitar el fármaco en los progestacionales tomados por la madre. El ACOG recomienda la
lactantes prematuros, enfermos o estresados en quienes la hiper- colocación del implante anticonceptivo de etonogestrel 4 semanas
bilirrubinemia puede ser un problema, ya que el fármaco puede o más después del parto. Los anticonceptivos con gestágeno solo
desplazar a la bilirrubina de sus sitios de unión a la albúmina. Por no producen alteración de la composición o el volumen de la
otra parte, la sulfasalacina no se detectó en la leche materna de leche materna, lo que los hace ideales para la madre lactante.
una madre que tomaba este fármaco.84 Cuando el lactante es destetado, la madre debería cambiarse a
La gentamicina pasa a la leche materna, y la mitad de los anticonceptivos orales combinados para obtener la máxima efi-
lactantes recién nacidos presentan el fármaco detectable en su cacia anticonceptiva.
suero. No cabría esperar que las bajas concentraciones detectadas
provocaran efectos clínicos. ALCOHOL
La nitrofurantoína se segrega en la leche materna en muy bajas Las concentraciones de alcohol en la leche materna son similares
concentraciones. En un estudio, el fármaco no pudo detectarse en a las de la sangre materna. Si una bebedora social moderada tomó
20 muestras de madres que recibieron 100 mg cuatro veces al día. dos cócteles y presentó una concentración de alcohol en la sangre
La eritromicina se segrega en la leche materna en pequeñas can- de 50 mg/dl, el lactante recibiría alrededor de 82 mg de alcohol,
tidades, aunque no se han notificado efectos adversos en lactantes lo que produciría concentraciones sanguíneas insignificantes. No
expuestos a la eritromicina en la leche materna. La azitromicina existen pruebas que indiquen que la ingestión ocasional de alcohol
también aparece en la leche materna en bajas concentraciones. por parte de una madre lactante sea perjudicial para el lactante.
La clindamicina se segrega en la leche materna en bajas concen- Sin embargo, un estudio demostró que el etanol ingerido de
traciones, y la lactancia materna se suele continuar durante la forma crónica a través de la leche materna podría tener un efecto
administración de este fármaco. perjudicial sobre el desarrollo motor, pero no sobre el desarrollo
No se han comunicado efectos adversos sobre el lactante ama- mental.85 Además, el alcohol en la leche materna tiene un efecto
mantado cuando se administra isoniacida a madres lactantes, y inmediato sobre el olor de la leche, y esto puede disminuir la
se considera que su uso es compatible con la lactancia materna.78 cantidad de leche que consume el lactante.86
ACICLOVIR PROPILTIOURACILO
El aciclovir es compatible con la lactancia materna. Si una madre El propiltiouracilo (PTU) se encuentra en la leche materna en
toma 1 g/día, el lactante recibe menos de 1 mg/día, una dosis pequeñas cantidades. Si la madre toma 200 mg de PTU tres veces
muy baja. al día, el niño recibiría 149 µg al día, o el equivalente de un adulto
de 70 kg que reciba 3 mg/día. Varios lactantes estudiados hasta los
FÁRMACOS ANTIFÚNGICOS 5 meses de edad no muestran cambios en los parámetros tiroideos.
No se dispone de datos sobre los efectos de la nistatina, el mico- Las madres lactantes en tratamiento con PTU pueden, por
nazol o el clotrimazol en la leche materna. Sin embargo, solo tanto, seguir amamantando con supervisión cuidadosa del
con las pequeñas cantidades absorbidas por vía vaginal y la baja lactante. Se ha preferido el PTU sobre el metimazol debido a su
biodisponibilidad oral, no cabría esperar que esto fuera un pro- elevada unión a proteínas (80%) y a menores concentraciones en
blema clínico. La exposición del lactante al ketoconazol en la leche la leche materna. Sin embargo, recientemente se ha observado
humana fue del 0,4% de la dosis terapéutica, que, nuevamente, que la lesión hepática es mayor con el PTU que con el metimazol,
es poco probable que provoque efectos adversos. aunque no se han comunicado casos de daño hepático en lactantes
de madres que toman PTU.
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales combinados con estrógenos y ges- ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2
tágenos provocan una inhibición de la producción de leche rela- En teoría, los antagonistas de los receptores H2, como la raniti-
cionada con la dosis. Los anticonceptivos orales con 50 µg o más dina y la cimetidina, podrían inhibir la acidez gástrica y provocar
de estrógenos durante la lactancia se han asociado con menor estimulación del SNC en el lactante, pero estos efectos no han
duración de la lactancia, disminución de la producción de leche, sido confirmados. La American Academy of Pediatrics considera
ahora que los antagonistas de los receptores H2 son compatibles TABLA 8-1 DOSIS FETALES APROXIMADAS
con la lactancia materna. La famotidina, la nizatidina y la roxati- DE TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS FRECUENTES
dina están menos concentradas en la leche materna y pueden ser
EXPLORACIÓN MEDIA (mGy) MÁXIMO (mGy)
preferibles en las madres lactantes.
Radiografía convencional
Abdomen 1,4 4,2
CAFEÍNA Tórax < 0,01 < 0,01
Se ha comunicado que la cafeína no presenta efectos adversos Urografía intravenosa 1,7 10
sobre el lactante, incluso si la madre consume cinco tazas de Columna lumbar 1,7 10
café al día. En un estudio, la concentración en la leche contenía Pelvis 1,1 4
Cráneo < 0,01 < 0,01
el 1% de la dosis total 6 h después de la ingestión de café, lo que Columna dorsal < 0,01 < 0,01
no es suficiente para afectar al lactante. En otro informe, no se Radioscopia
observaron diferencias importantes en la frecuencia cardíaca o el Papilla de bario (parte alta 1,1 5,8
tiempo de sueño de 24 h en lactantes cuando sus madres tomaron del aparato digestivo)
café durante 5 días o se abstuvieron durante 5 días.87 Enema de bario 6,8 24
Tomografía computarizada
Abdomen 8 49
TABACO Tórax 0,06 0,96
La nicotina y su metabolito cotinina entran en la leche materna. Cabeza < 0,005 < 0,005
Los lactantes de madres que fuman alcanzan concentraciones Columna lumbar 2,4 8,6
Pelvis 25 79
séricas considerables de nicotina incluso si no están expuestos
al tabaquismo pasivo; la exposición a este aumenta aún más Tomado de Lowe SA: Diagnostic radiography in pregnancy: risks and reality. Aust N Z J
las cifras de nicotina. Se debería animar a las mujeres que Obstet Gynaecol. 2004;44:191.
10 mGY = 1 rad.
fuman a que lo dejen durante la lactancia, así como durante
el embarazo.
No se han identificado los efectos de la radiación crónica de
baja dosis sobre la reproducción en animales y seres humanos.
RIESGOS OCUPACIONALES Y AMBIENTALES No se detectó un mayor riesgo de consecuencias adversas entre los
Radiación ionizante animales con exposición continua de baja dosis (< 5 rad) durante
Los peligros generales de la exposición a la radiación son bien el embarazo. El National Council for Radiation Protection 89
conocidos. Para proporcionar asesoramiento en situaciones clí- concluyó que las exposiciones de menos de 5 rads no se asociaron
nicas específicas, las variables clave son la dosis, el momento y la con un mayor riesgo de malformaciones.
secuencia temporal. Las exposiciones se expresan en incrementos de grais (Gy): 1 Gy
es igual a 1.000 mGy, igual a 100 rads (tabla 8-1). Por tanto, 10
Exposición aguda mGy son iguales a 1 rad. Por fortuna, prácticamente ninguna
Los estudios sistemáticos de los supervivientes de la bomba atómi- prueba diagnóstica única produce un riesgo sustancial. La
ca en Japón mostraron de forma concluyente que la exposición en tabla 8-1 muestra la exposición fetal media y máxima. Solo múlti-
el útero a altas dosis de radiación aumentó el riesgo de microcefa- ples TC y radioscopias conducirían a exposiciones acumuladas de
lia, y de discapacidad mental y del crecimiento en la descendencia. 100 mGy o 10 rads. Las exposiciones internas son un 50% menos
La distancia desde el hipocentro –el área directamente debajo de que las dosis de superficie maternas.
la bomba detonada– y la edad gestacional en el momento de la Las mujeres que viajan con frecuencia o son miembros de la
exposición se relacionaron directamente con la microcefalia y la tripulación de aviones pueden estar expuestas a la radiación duran-
discapacidad mental y del crecimiento en el lactante. El mayor te vuelos frecuentes, largos y a gran altura. La Federal Aviation
número de niños con microcefalia, discapacidad mental y Administration (FAA) recomienda que la exposición se limite a
limitación del crecimiento se encontró en el grupo expues 1 mSv (0,1 rad) durante el embarazo.90
to a las 15 semanas de gestación o antes. Las exposiciones se Las exposiciones terapéuticas para la ablación tiroidea materna
calcularon por la distancia de las víctimas desde el epicentro. La con I131 son poco frecuentes, pero pueden provocar daño a la
microcefalia y la discapacidad mental se asociaron con radiación glándula tiroidea fetal después de las 12 semanas de embarazo.
ionizante en dosis de 50 rads o mayores, y los 20 rads fueron la
dosis más baja con la que se observó microcefalia. Resulta digno Mutagenia
de mención que la radiación del estallido de la bomba atómica Los efectos mutágenos en la descendencia de mujeres radiadas
difiere de la baja transferencia lineal de radiación filtrada utilizada pueden manifestarse años después del nacimiento del niño. Es
en las pruebas diagnósticas. posible que los efectos mutágenos expliquen el aumento del 50%
Aunque se han encontrado efectos teratógenos en varios sis- del riesgo de leucemia en niños expuestos en el útero a la radiación
temas orgánicos de animales expuestos a altas dosis de radia- durante los exámenes de pelvimetría materna en comparación con
ción aguda, las únicas malformaciones estructurales notificadas los controles no radiados. Sin embargo, la consecuencia clínica
entre los seres humanos expuestos antes del nacimiento son las es casi nula. El riesgo absoluto es aproximadamente de 1 de cada
mencionadas anteriormente. Utilizando datos de animales y de 2.000 para los niños expuestos frente a 1 de cada 3.000 para los
consecuencias de exposiciones humanas notificadas en diferentes no expuestos.
momentos durante el embarazo, Dekaban88 construyó un crono- Lowe89 estima una muerte adicional por cáncer por 1.700 expo-
grama para extrapolar altas dosis de radiación aguda (> 250 rad) siciones de 10 mGy (1 rad). Si se recomendara interrumpir los
a diversos desenlaces reproductivos en los seres humanos. Las embarazos cada vez que se produjera la exposición a la radiación
similitudes entre los efectos animales y humanos conocidos res- diagnóstica debido a la mayor probabilidad de leucemia en la des-
paldan la propuesta de Dekaban. cendencia, 1.699 embarazos expuestos tendrían que interrumpirse
para evitar un solo caso de leucemia. Las exposiciones a la radia- Dado que el sistema nervioso puede ser más susceptible a los
ción deberían reducirse al mínimo, pero el temor a la radiación efectos tóxicos durante los períodos embrionario y fetal que en
nunca debería impedir una técnica diagnóstica necesaria. Se ha cualquier otro momento de la vida, y dado que las concentraciones
desarrollado un formulario de consentimiento para utilizar con de plomo maternas y de cordón umbilical están directamente
mujeres embarazadas.91 correlacionadas, las concentraciones de plomo en sangre no
También se han planteado preguntas sobre los posibles riesgos deberían superar los 25 µg/dl en mujeres en edad reproductiva.96
para los niños asociados con la exposición ocupacional paterna con Idealmente, la concentración de plomo en la sangre materna
dosis bajas de radiación. Un estudio de casos y controles realizado debería ser inferior a 10 µg/dl para garantizar que un niño
por Gardner et al. en el área alrededor de la instalación nuclear comience la vida con una exposición mínima al plomo. Una
de Sellafield en el Reino Unido encontró una asociación esta- relación dosis-respuesta está intensamente respaldada por
dísticamente significativa entre la dosis de radiación paterna numerosos estudios epidemiológicos de niños que muestran
antes de la concepción y el riesgo de leucemia infantil. Se ha una reducción en el cociente intelectual con el aumento de las
observado una asociación similar entre la radiación paterna antes concentraciones de plomo en la sangre por encima de 10 µg/dl.
de la concepción y el riesgo en los trabajadores de la instalación Hay que destacar que estos estudios midieron las concentraciones
nuclear de Hanford en EE. UU. El hallazgo respecto del riesgo de plomo en sangre a lo largo del tiempo (a menudo 2 años o
de leucemia infantil es un tema especialmente polémico, que más) y comunicaron los valores promediados. Otros trastornos
contradice los estudios de los niños nacidos de supervivientes neurológicos asociados con el aumento de las concentraciones
de la bomba atómica que no muestran efectos genéticos, como de plomo en la sangre son, entre otros, el TDAH, los défi
el aumento de riesgo de cánceres infantiles. Un estudio en las cits auditivos y los problemas de aprendizaje; también se ha
cercanías de instalaciones nucleares en Ontario tampoco logró observado una estatura más corta. Por tanto, con fines de salud
demostrar una asociación entre el riesgo de leucemia infantil pública, se ha definido la intoxicación infantil con plomo como
y la exposición a la radiación paterna antes de la concepción. una concentración de plomo en la sangre de 10 µg/dl o superior.
En entornos ocupacionales, las normas federales exigen que las
Terminales de monitores de vídeo mujeres no deberían trabajar en áreas donde las concentraciones de
La preocupación sobre los terminales de monitores de vídeo plomo en el aire pueden alcanzar los 50 µg/cm, porque esto puede
(TMV) vinculados a desenlaces reproductivos adversos parece provocar concentraciones sanguíneas superiores a 25-30 µg/dl.97
ahora injustificada. La preocupación inicial surgió de los informes En los niños puede producirse un deterioro neurológico sutil, pero
de agregados de aborto espontáneo entre grupos de mujeres que permanente, con menores concentraciones de plomo en la sangre.
usaban TMV en el trabajo; algunos agregados notificados inclu-
yeron anomalías congénitas. Desde entonces, se han publicado Mercurio en el pescado
numerosos documentos tranquilizadores sobre este tema, junto El pescado y los mariscos forman una parte importante de una
con una serie de revisiones.92 El uso de TMV no aumenta el dieta saludable, pero algunos peces grandes contienen grandes
riesgo de desenlaces reproductivos adversos. cantidades de mercurio. El mercurio en altas concentraciones
puede dañar el sistema nervioso en desarrollo de un feto o un
Plomo niño pequeño.98
Veinticinco años de esfuerzos de salud pública han producido una Las mujeres embarazadas, las que pueden quedar embara
sorprendente reducción en la exposición al plomo en EE. UU. La zadas y las madres lactantes deberían evitar el tiburón, el pez
concentración promedio de plomo en la sangre ha disminuido espada, la caballa gigante y el blanquillo, porque contienen
a menos del 20% de las cifras medidas en los años setenta. Sin altas concentraciones de mercurio.99 El consumo de hasta 340 g
embargo, el plomo elevado en la sangre (> 20 µg/dl) tiene una por semana de gambas, atún claro enlatado, salmón, abadejo y
mayor incidencia entre los inmigrantes del sur de California. En bagre –todos de muy bajo contenido en mercurio– se considera
Los Ángeles, 25 de los 30 casos de elevación de plomo en la sangre seguro. Los filetes de atún albacora (bonito del norte) y atún
se produjeron en inmigrantes. tienen más mercurio que los atunes claros enlatados, pero se
La alta concentración de plomo en la sangre materna se asocia permiten 170 g por semana.
con un mayor riesgo de fetos PEG. La frecuencia de parto pre-
maturo también fue casi tres veces mayor entre las mujeres que
tenían concentraciones de cordón umbilical mayores o iguales a PAPEL DEL OBSTETRA EN LA EVALUACIÓN
5,1 µg/dl, en comparación con las que tenían cifras por debajo DE LOS RIESGOS FARMACOLÓGICOS
de ese límite. Un estudio en Noruega encontró un mayor riesgo Y REPRODUCTIVOS DENTRO Y FUERA
de bajo peso al nacer y también de DTN.93 DEL LUGAR DE TRABAJO
Se notificó una intoxicación por plomo después de que una mujer Las preguntas clínicas sobre desenlaces reproductivos adversos de
embarazada ingiriera Garbhpal ras, un suplemento de salud indio- posibles teratógenos farmacológicos o exposiciones ambientales u
asiático con concentraciones extremadamente altas de plomo.94 ocupacionales son difíciles de responder, y las respuestas rara vez
Preguntar a las embarazadas sobre los factores de riesgo de la son tan claras como le gustaría al obstetra. Incluso si se conociera
exposición al plomo puede ayudar a evaluar el riesgo de expo- la exposición, a menudo no hay disponible ningún estudio de
sición prenatal. Un cuestionario que reunió información sobre exposición similar con un tamaño de muestra suficiente. Sin esto,
las condiciones de la vivienda, el tabaquismo y el consumo de un médico no puede dar una estimación exacta del riesgo.
alimentos enlatados presentó una sensibilidad del 89,2% y un Para los medicamentos y otras exposiciones analizados en este
valor predictivo negativo del 96,4%.95 El consumo de calcio y capítulo, se desconoce el umbral por debajo del cual no cabe espe-
la evitación del uso de cerámica vidriada con plomo redujeron rar un desenlace reproductivo adverso. Excepto para la radiación
el plomo en sangre, sobre todo en embarazadas de bajo nivel ionizante, los valores de exposición máximos recomendados son
socioeconómico en la Ciudad de México. difíciles de cuantificar. Cuando están disponibles, los estudios
epidemiológicos a menudo presentan limitaciones en el diseño, la

ejecución, el análisis y la interpretación. Por tanto, las preguntas pueden producir insuficiencia renal fetal en el segundo
a menudo deben responderse sobre la base de juicios razonados y tercer trimestres, lo que da lugar a oligohidramnios y
frente a datos inadecuados. pulmones hipoplásicos.
Además de las fuentes tradicionales de derivación genética, ♦ La vitamina B6 en una dosis de 25 mg tres veces al día
diversos servicios de información teratológica y bases de datos es un tratamiento seguro y eficaz para las náuseas y los
informáticas están disponibles para los médicos que asesoran vómitos del primer trimestre; la doxilamina en una dosis
a las embarazadas (v. cuadro 8-1). Las opciones comprenden de 12,5 mg tres veces al día también es eficaz en combi-
los programas informáticos de ordenadores personales (p. ej., nación con la vitamina B6.
Grateful Med) y copias en CD-ROM en bibliotecas médicas o en ♦ La mayoría de los antibióticos son generalmente seguros
alquiler de versiones comerciales. La información está disponible a durante el embarazo, aunque se sabe que los aminoglu-
partir de un representante de TOXNET a través de los Specialized cósidos son ototóxicos. El trimetoprim puede conllevar
Information Services de la National Library of Medicine (http:// un mayor riesgo en el primer trimestre, y las tetraciclinas
sis.nlm.nih.gov/). tomadas en el segundo y el tercer trimestre pueden provo-
La National Library of Medicine (NLM) mantiene varios archi- car el descoloramiento de los dientes en la descendencia.
vos en el sistema de base de datos TOXNET, incluida información ♦ El AAS en dosis analgésicas inhibe la función plaquetaria
sobre toxicología reproductiva y del desarrollo en forma biblio- y prolonga el tiempo de hemorragia, aumentando el ries-
gráfica o de texto. Los ejemplos son, entre otros, Developmental go de hemorragia alrededor del parto.
and Reproductive Toxicology, GEN-TOX (toxicología genética), ♦ El síndrome alcohólico fetal ocurre en lactantes de
LactMed y el Environmental Mutagen Information Center. Otras madres que beben en exceso durante el embarazo. No
fuentes muy útiles son Reprotox (http://reprotox.org) y TERIS se ha determinado una cantidad segura de consumo de
(depts.washington.edu/%7Eterisweb/teris/index.html). El libro alcohol durante el embarazo.
de Briggs and Freeman, Drugs in Pregnancy and Lactation, décima ♦ La cocaína se ha asociado con un mayor riesgo de abortos
edición (2014), ya está disponible tanto en versión impresa como espontáneos, desprendimiento placentario y malforma-
en línea. La versión en línea se actualiza trimestralmente. ciones congénitas, sobre todo microcefalia.
♦ La mayoría de los fármacos son seguros durante la lac-
tancia, porque en la leche materna aparecen cantidades
RESUMEN subterapéuticas, aproximadamente del 1 al 2% de la dosis
materna. Solo el uso a corto plazo (< 2 días) de la codeína
Muchas enfermedades durante el embarazo y la lactancia se es seguro durante la lactancia.
tratan mejor inicialmente con remedios no farmacológicos. ♦ Solo una pequeña cantidad de prednisona atraviesa
Antes de administrar un medicamento durante el embarazo, la placenta, por lo que es el corticoesteroide preferido
las indicaciones deberían ser claras, y la relación riesgo/ para la mayoría de las enfermedades. Por el contrario, la
beneficio tendría que justificar el uso del fármaco. Si es betametasona y la dexametasona atraviesan con facilidad
posible, el tratamiento debería posponerse hasta después del la placenta y son de elección para la aceleración de la
primer trimestre. Además, se debería advertir a las pacientes madurez pulmonar fetal.
sobre los riesgos de las drogas de uso social, como el tabaco y ♦ La exposición a altas dosis de radiación ionizante durante
el alcohol, y sobre el consumo de drogas ilegales durante el la gestación produce microcefalia y discapacidad mental;
embarazo. La mayoría de los tratamientos farmacológicos no sin embargo, las exposiciones diagnósticas por debajo de
requieren el cese de la lactancia, porque la cantidad segregada 5 rads no plantean mayores riesgos teratógenos.
en la leche materna es lo bastante pequeña como para ser ♦ Las concentraciones de plomo en la sangre han disminui-
farmacológicamente insignificante. do en los últimos años en todos excepto en la población
inmigrante, lo que facilita la obtención de concentracio-
nes sanguíneas inferiores a 25 µg/dl en las mujeres en
PUNTOS CLAVE edad reproductiva; esta baja concentración minimiza la
limitación del crecimiento fetal.
♦ El período crítico del desarrollo de los órganos se extiende ♦ El mercurio en altas concentraciones afecta negativamen-
del día 31 al día 71 después del primer día de la última regla. te al sistema nervioso fetal. Por este motivo, las mujeres
♦ Los hijos de madres epilépticas que toman ciertos anticon- embarazadas y lactantes deberían evitar el tiburón, el pez
vulsivos, como el ácido valproico, presentan el doble de tasa espada, la caballa gigante y el blanquillo; las exposicio-
de malformaciones que los lactantes no expuestos; el riesgo nes al mercurio pueden limitarse aún más al restringir
de síndrome fetal por hidantoína es inferior al 10%. la ingestión de otros mariscos (gambas, atún enlatado,
♦ El riesgo de malformaciones tras la exposición intraute- salmón, abadejo, bagre) a 340 g/semana.
rina a la isotretinoína es del 25%, y un 25% adicional de
lactantes presentan discapacidad mental.
♦ La heparina es el fármaco de elección para la anticoa-
gulación durante el embarazo, excepto en las mujeres
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