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PHDA

Inserida no grupo das Perturbações neurodesenvolvimentais segundo do DSM- V

Critérios de diagnóstico

A. Um padrão persistente de desatenção e / ou hiperatividade/impulsividade que interfere com funcionamento ou desenvolvimento, tal como caracterizado por (1) e / ou (2):

1) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistem por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de
desenvolvimento:
Desatenção
(a) frequentemente deixa de prestar atenção a detalhes e comete erros por descuido em tarefas escolares, de trabalho ou outras
(b) com frequência tem dificuldade em manter a atenção em tarefas ou atividades;
(c) com frequência parece não ouvir quando se lhe fala diretamente;
(d) com frequência não segue as instruções e não termina os trabalhos escolares, encargos ou deveres no local de trabalho (sem ser por comportamentos de
oposição ou por incompreensão das instruções);
(e) com frequência tem dificuldades em organizar tarefas e atividades;
(f) com frequência evita, sente repugnância ou está relutante em envolver-se em tarefas que requeiram um esforço mental constante (tais como trabalhos
escolares ou de índole administrativa);
(g) com frequência perde objetos necessários a tarefas ou atividades (por exemplo, brinquedos, exercícios escolares, lápis, livros ou ferramentas);
(h) com frequência distrai-se facilmente com estímulos irrelevantes;
(i) esquece-se com frequência das atividades quotidianas

2) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistem por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de
desenvolvimento:
Desatenção
(a) com frequência movimenta excessivamente as mãos e os pés, move-se quando está sentado;
(b) com frequência levanta-se na sala de aula ou noutras situações em que se espera que esteja sentado;
(c) com frequência corre ou salta excessivamente em situações em que é inadequado fazê-lo (em adolescentes ou adultos pode limitar-se a sentimentos subjetivos
de impaciência);
(d) com frequência tem dificuldades em jogar ou dedicar-se tranquilamente a atividades de ócio;
(e) com frequência «anda» ou só atua como se estivesse «ligado a um motor»;
(f) com frequência fala em excesso;
(g) com frequência precipita as respostas antes que as perguntas tenham acabado;
(h) com frequência tem dificuldade em esperar pela sua vez;
(i) com frequência interrompe ou interfere nas atividades dos outros (por exemplo, intromete-se nas conversas ou jogos);

B. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estavam presentes antes dos 12 anos.

C. Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (por ex., na escola [ou trabalho] e em casa).

D. Com frequência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou
incapacidade de compreender instruções)

E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Perturbação Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Perturbação Psicótica e não são
melhor explicados por outra Perturbação mental (por ex., Perturbação do Humor, Perturbação de Ansiedade, Perturbação Dissociativo ou um Perturbação da Personalidade).

Especificar se:
314,01 (F90.2) Apresentação combinada: Se tanto o Critério A1 (desatenção) e Critério A2 (hiperatividade-impulsividade) são atendidas nos últimos 6 meses.
314,00 (F90.0) Apresentação predominantemente desatenta: Se o Critério A1 (desatenção) é satisfeito, mas o Critério A2 (hiperatividade-impulsividade) não é cumprida
nos últimos 6 meses.

314,01 (F90.1) Apresentação predominantemente hiperativa/impulsiva: Se o Critério A2 (hiperatividade-impulsividade) é satisfeita e Critério A1 (desatenção) não é
cumprida nos últimos 6 meses.

Em remissão parcial: Quando todos os critérios foram previamente atendidos, mas nem todos os critérios foram cumpridos durante os últimos seis meses, e os sintomas
ainda resultam em prejuízo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.

Especificar gravidade atual:


Leve: Poucos, ou nenhum dos sintomas em excesso daqueles exigidos para fazer o diagnóstico estão presentes, e os sintomas resultam em não mais do que deficiências
menores no funcionamento social ou ocupacional.

Moderado: Sintomas ou prejuízos funcionais entre "leve" e “grave" estão presentes.

Grave: Muitos dos sintomas em excesso daqueles exigidos para fazer o diagnóstico estão presentes, ou vários sintomas que são particularmente graves, estão presentes, ou
o resultado dos sintomas reflete em marcado prejuízo no funcionamento social ou ocupacional.

Caracterização Clínica
As crianças com PHDA exibem níveis elevados de desatenção relativamente a outras crianças da mesma idade. Contudo deve realçar-se que a atenção constitui um
constructo multidimensional que se pode referir a problemas relacionados com o alerta, a ativação, a seletividade, a manutenção, a distração e o nível de apreensão (Knapp,
Lyszkowski & Johannpeter, 2009). A desatenção acentua-se:
• atividades que exigem vigilância, ou uma manutenção prolongada da atenção;
• tarefas enfadonhas para o individuo, repetitivas ou que exigem elevados níveis de atenção;
• dificuldades com mecanismos autorregulatórios;
• desorganização
As crianças e adolescente com PHDA apresentam, normalmente, níveis de atividade superior à média, tanto a nível motor, como a nível vocal. Revelam uma grande
dificuldade em ficarem quietas e é comum mexerem ininterruptamente as mãos e pernas.
Descrições comuns dos pais: “fala demais”, “não é capaz de estar quieto”, “parece que tem bichos carpinteiros”.
Descrições comuns dos professores: “está constantemente fora do lugar sem autorização”, “responde fora da vez”, “faz barulhos inapropriados”, “mexe constantemente
em objetos não relevantes para a tarefa”.
A impulsividade pode ser encarada como uma baixa capacidade de manutenção da inibição de respostas, estando relacionada com a Atenção, uma vez que constitui uma
variável mediadora entre um estímulo e uma resposta. As crianças que têm esta característica normalmente têm dificuldade em aderir a regras e em regular o
comportamento em situações sócias.
Descrições comuns: “imatura”, “irresponsável”, “mal-educados”, “preguiçosos”, “impertinentes”, “difíceis de aturar” – são geralmente crianças ou adolescentes mais
castigados e criticados pelos adultos e pelos pares, causando um evidente sofrimento pessoal.

Para o diagnóstico é sempre necessário contextualizar os sintomas na história de vida da criança e estar atento à
• duração (normalmente desde a idade pré escolar com a presença de sintomas, ou um período de vários meses de sintomatologia intensa. A presença
dos sintomas por curtos espaços de tempo (2 a 3 meses) iniciados após um precipitante psicossocial (e.g. separação dos pais) deve alertar o clínico
para a possibilidade maior de serem sintomas pontuais do que parte de um quadro de PHDA)
• frequência e intensidade (alguns sintomas de desatenção e hiperatividade estão presentes em crianças sem PHDA, porém em menor intensidade. Por
isso é fundamental que os sintomas estejam presentes frequentemente)
• persistência (em vários locais e ao longo do tempo)
• prejuízo (significativo na vida da criança ou adolescente)
• significado dos sintomas (é necessária uma avaliação cuidadosa de cada sintoma e não somente a listagem deles.
Diagnóstico Diferencial
Perturbação de oposição: indivíduos com PO resistem à demanda do outro e o seu comportamento é caracterizado pela negatividade e rebeldia, o que difere da PHDA.

Perturbação Explosiva Intermitente: caracterizada por um comportamento impulsivo e agressividade em relação aos outros, o que difere da PHDA.

Outras perturbações do desenvolvimento neurológico: PHDA caracterizada por uma atividade motora elevado generalizada e não caracterizada por movimentos
estereotipados e repetitivos, o que difere do comportamento motor repetitivo característico da perturbação estereotipada do movimento (e.g. comportamento motor é fixo e
repetitivo) e de alguns casos de perturbação do espectro do autismo (e.g. na Síndrome de Tourette, múltiplos tiques frequentes).
Perturbação Específica da Aprendizagem: a falta de atenção não prejudica fora dos trabalhos académicos.

Perturbação do Desenvolvimento Intelectual: Na PDI os sintomas de PHDA são comuns entre as crianças/adolescentes colocados em ambientes académicos que são
desadequados para a sua capacidade intelectual, no entanto os sintomas não se manifestam fora do âmbito académico.

Perturbação do Espectro do Autismo: A PHDA caracteriza-se por uma disfunção social e rejeição pelos pares, contudo difere do desligamento social, isolamento e indiferença
para com a comunicação facial e tonal da PEA.

Perturbação de Apego Reativo: caracterizada pela desinibição social como na PHDA, mas não possui o grupo de sintomas característico da PHDA.

Perturbações de Ansiedade: na PA o sintoma de desatenção está associados a preocupação e ruminação, enquanto que na PHDA a desatenção é devido à atração aos
estímulos externos, novas atividades, ou preocupação com atividades prazerosas.

Perturbação Depressiva: A falta de concentração na PD torna-se proeminente apenas durante o episódio depressivo.

Perturbação Bipolar: Aumento de atividade, má concentração e a impulsividade aumentada são sintomas episódicos (4 a 5 dias).
Perturbação por uso de substâncias: necessário explorar evidência dos sintomas antes do abuso de substâncias.

Perturbações da Personalidade: a PHDA não é caracterizada pelo medo do abandono, automutilação, ambivalência extrema, ou outras características da PP.

Perturbação Psicótica: os sintomas de desatenção e hiperatividade decorrem exclusivamente durante o curso de uma doença psicótica.

Distúrbios Cognitivos: Podem apresentar características semelhantes à PHDA, contudo não tem inicio precoce

Epidemiologia
A PHDA é uma das perturbações mais frequentes em crianças em idade escolar, estimando-se a sua prevalência mundial em cerca de 5,3%. Esta patologia afecta
predominantemente indivíduos do sexo masculino, sendo estes cerca de duas a três vezes mais acometidos do que os do sexo feminino. No entanto, esta diferença deve-se,
em grande parte, ao facto das raparigas apresentarem com mais frequência o subtipo desatento, pelo que os sintomas podem passar despercebidos, impedindo a
referenciação dos casos e o seu diagnóstico.
De acordo com um estudo da Organização Mundial Perturbação de Saúde (OMS), os sintomas de PHDA persistem na fase adulta em cerca de 50% das crianças afectadas.
Relativamente ao NSE as classes sócias mais desfavorecidas estão associadas a taxas de prevalência e PHDA mais elevadas (Henriques, 2011).

Prognóstico

Fatores de Proteção (Carr, 2005)


• fatores pessoais:
1. boa saúde
2. Alto QI
3. Temperamento fácil
4. Elevados níveis e autoestima
5. Locus de controlo interno
6. Níveis elevados de autoeficácia
7. Estilo de atribuição optimista
8. Estratégias e enfrentamento funcionais
9. Boas competências de resolução de problemas
10. Capacidade de fazer e manter amizades
• Rede social
1. Altos níveis de apoio
2. Baixos níveis de stress
3. NSE médio a alto
4. Famílias inseridas em redes sócias que proporcionam apoio
5. Apoio e colaboração da escola
6. Bom diálogo entre terapeuta e família, entre a escola e a criança e todos compreendem e sabem lidar com as especificidades da perturbação

Avaliação
• Observação estar atento aos K da criança durante as sessões (e.g. desatenção, hiperatividade, impulsividade), à sua duração, persistência e significados.
• Entrevista: direcionar a entrevista de forma a explorar a presença/ausência dos sintomas (e.g. “Presta pouca atenção a detalhes ou comete erros por falta de
atenção em atividade escolares?”)
• Dados sobre a história de vida: quando começou a apresentar os sintomas através do relato da família, professores e da criança.

Intervenção
Farmacológica
Nome químico Nome comercial Dosagem Duração aproximada do efeito
Lis- dexanfetamina Venvanse 30, 50 ou 70mg pela manhã 12 horas
Metilfenidato (ação curta) Ritalina 5 a 20mg 2 a 3 vezes ao dia 3 a 5 horas
Metilfenidato (ação prolongada) ConcertaRitalina LA 18, 36 ou 54mg pela manhã 12 horas
20,30 ou 40 mg pela manhã 8 horas

Intervenção em contexto educativo


1. Lidar com diagnósticos mal formulados
2. Fazer bom diagnóstico diferencial
3. Lidar com a falta de apoio legislativo
4. Compreender a história do problema
5. Perceber a influencia de medicação
6. Desmistificar mitos e crenças
7. Psicoeducação
8. Intervir com Criança, pais, professores, funcionários.
Tipos de intervenção
No meio ambiente Académicas Ao nível das instruções Organizacionais No TPC Comportamentais Nas competências sociais
Sentar o aluno onde a maioria dos Testar várias formas de Variar a forma de Listar acontecimentos especiais Atribuir tarefas para casa Estabelecer um plano de gestão o Elogiar mais frequentemente os
estímulos visuais se encontrem avaliação para encontrar a apresentação das lições para a semana ou para o mês utilizando instruções tanto verbais comportamento adequado às comportamentos sociais
atrás dele ou dela (e.g., na fila da que melhor se adapta ao quando estas exigem que o num calendário, ou referi-los como visuais, sempre que necessidades únicas do aluno. apropriados do que repreender
frente de costas viradas para o estilo de aprendizagem do aluno esteja sentado periodicamente para promover possível. os comportamentos
resto da turma). aluno (avaliar oralmente se comparativamente às que são planeamentos. Utilizar um cronómetro para ajudar desapropriados.
necessário). mais visuais e participativas Peça ao aluno que leia em voz alta o aluno a persistir na tarefa. Pode
Sentar o aluno longe de potenciais (e.g. multimédia) Dar ao aluno alguns minutos no o trabalho de casa copiado no ser recompensado quando Estabeleça objectivos de
estímulos perturbadores (e.g., Permitir que o aluno realize final de cada matéria ou lição caderno antes de abandonar a “ultrapassar” o cronómetro comportamentos socialmente
aquecedores, ar condicionado, os testes num contexto o Utilizar uma abordagem para organizar livros, papéis, sala. desejáveis com o aluno, e
aguças de lápis, janelas, colegas menos estimulante possível interativa de ensino etc., antes de dar início à Estruturar formas positivas do implemente um sistema de
de turma barulhentos, etc.). (utilizar uma sala de recurso, próxima sequência de Conceda um tempo extra para o aluno receber atenção por parte do recompensas.
se possível) Estruturar as lições de uma instruções. aluno copiar os TPC. professor (dar responsabilidades
Sentar o aluno próximo do forma lógica e sequencial. de liderança da turma) Aponte verbalmente ou com
professor assim como de alunos Permitir pequenas pausas Estabelecer, demonstrar, e Desenvolver um sistema de TPC sinais privados,
modelos apropriados. Evitar o durante os testes. Sumariar mais manter uma rotina diária e uma “compinchas” em que cada par Estabelecer um sinal secreto para comportamentos sociais
isolamento do aluno. frequentemente informação planificação. Explicar mudanças monitoriza o outro, certificando-se lembrar o aluno que deve aprovados.
Dar ao aluno todo o tempo chave e verificar a sua na planificação com que o trabalho foi bem regressar à tarefa. Elogiá-lo
Afixar algumas regras simples em necessário. Evitar sempre compreensão estimulando antecedência . compreendido e que cada um quando o faz. Implementar um programa de
locais bastante visíveis, na sala de que possível os testes com o(s) aluno(s) a responder deles leva o material para casa. competências sociais, quer
aula. tempo limite. fisicamente (polegar para Evitar a desordem na carteira do Dar escolhas ao aluno sempre que individualmente, quer com a
cima, polegar para baixo). aluno Certificar-se que o tampo Verificar e reforçar frequentemente possível turma.
Criar uma área com estímulos Promover um “tempo de da carteira está livre de todo o as estratégias de TPC bem
reduzidos que todos os alunos espera” (i.e., o Manter uma proximidade do material, com exceção daquele sucedidas, em grupos Emitir elogios específicos para um Reforçar o treino de
poderão utilizar (e.g., estudar a tempo que aguarda por uma estudante e o contacto ocular com o qual está a trabalhar. cooperativos. comportamento desejado, tendo o competências sociais nos
tabuada num canto da sala). resposta durante as cuidado que elogiar mais do que contextos naturais (recreio,
discussões na sala de aula). Desenvolver sinais especiais Notificar os pais quando os TPC Enviar semanalmente um registo repreender. cantina…).
Encorajar o aluno a auto- Estabeleça um tempo mínimo com o aluno para focalizar a estiveram em falta ou de progressos para casa.
selecionar este de 5 segundos. Volte ao sua atenção (e.g., piscar o incompletos Manter as reprimendas breves e Atribuir responsabilidades
contexto quando necessário. aluno se ele ou ela necessitar olho, apontar para os ouvidos Eliminar o trabalho para casa dirigidas ao comportamento que se especiais ao aluno na presença
de mais tempo para organizar ou para os olho, tocar a parte Desenvolver sistema de reforços supérfluo: incluir apenas atividades pretende extinguir em detrimento do grupo de pares de forma a
Permitir ao aluno estar em pé e a sua resposta. superior da cabeça). e de consequências para a necessárias para praticar ou das dirigidas ao aluno. que o grupo veja o aluno numa
mover-se entre duas carteiras, ou realização das atividades aprender. perspectiva positiva.
sentar-se numa mesa redonda e Reforçar a qualidade da Utilizar o método da resposta escolares Desenvolver regras na sala de
mudar de cadeira enquanto tarefa em detrimento da em uníssono para aumentar a Utilizar marcadores para indicar ao aula envolvendo os alunos na sua Utilizar as recompensas de
trabalha. quantidade (uma frase bem atenção e participação do Desenvolver lista de regras e aluno onde começar e acabar uma discussão e implementação. grupo como um incentivo (“herói
construída é preferível a não aluno comportamento na sala de aula tarefa ou onde pode encontrar que ganha prémio para toda a
Introduzir pequenas pausas (e.g., realizar a tarefa de todo). informação importante. Ensinar as regras de turma como turma”).
levar bilhetes, regar as plantas, Apresentar matérias ou Verificar os cadernos diários se fosse matérias escolares.
distribuir material) ao longo do dia Estabelecer contacto visual tarefas mais difíceis quando a certificando-se da realização Reduzir a quantidade de TPC Desenvolver exemplos de bons Alterar o sistema de reforços
de aula. com o aluno antes de performance está no seu dos trabalhos e do registo de permitindo pequenos progressos, comportamentos. frequentemente para manter o
fornecer instruções. Peça ao auge (e.g., de manhã, duas trabalho de casa. e depois aumentar gradualmente interesse e motivação.
Permitir ao aluno o uso de aluno para repetir as horas após a medicação) as expectativas à medida que a Estabelecer objectivos de hora a Estabeleça com o aluno a
headphones para isolar instruções antes de dar início Reservar um tempo no final de confiança aumenta. hora, diários, semanais e mensais escolha desses reforços.
distracções auditivas durante os a atividade individual. Ensinar estratégias de cada dia para que o aluno e promover frequente feedback na
testes ou o trabalho individual. memorização como as reorganize os materiais da sua Permitir ao aluno mostrar o seu evolução do aluno.
Ensinar por modelagem e mnemónicas, frequentes carteira e trabalho de casa. trabalho logo que acabe de
Permitir um maior nível de reforçar frequentemente repetições verbais e escritas, Designar um ajudante para completar a tarefa. Desenvolver uma hierarquia de
agitação do aluno durante a estratégias de compreensão ou ensaios orais. ajudar neste trabalho de consequências.
exposição do professor, do que específicas. reorganização. Dar feedback em todos os
seria habitualmente tolerável. Manter uma pasta com o trabalhos realizados. Ensinar estratégias do tipo “stop,
Fornecer um reforço concreto, melhor trabalho do aluno Pôr o aluno a eliminar duma lista parem, ouçam, pensem, digam e
como uma estrela ou um como padrão de comparação de tarefas, aquelas que vão façam” para reduzir a
ponto, na realização das para avaliar futuros sendo completadas, impulsividade.
tarefas de cada um na sala de desempenhos. promovendo assim um sentido
aula. de autoeficácia.
Desenvolver rotinas
Recrutar uma ajuda ou específicas e consistentes Ensinar sistematicamente
voluntário para ler material para facilitar a aprendizagem competências de organização
importante. e organização (e.g., como ao aluno, enfatizando essas
pedir ajuda quando ao aluno competências antes de dar
tem dúvidas, o que fazer com início à lição.
o tempo livre, etc.)
Ensinar ao aluno a monitorizar e
Certificar-se que o aluno registar o seu comportamento,
compreende a tarefa antes de trabalho e produtividade.
dar início ao trabalho
individual

Ensinar os processos
matemáticos utilizando
exemplos concretos e
operacionais.

Bibliografia

American Psychiatric Association (5th Ed.). (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (DSM-5). Washington, DC: Author.

Carr, A. (2005). The Handbook of Child and Adolescent Clinical Psychology. A Contextual Approach. New York: Brunner- Routledge.

Knapp, P., Lyszkowski, L., & Johannpeter, J. (2009). Terapia Cogitivo-Comportamental no transtorno de deficit de atenção/hiperatividade: Manual do terapeuta. Porto alegre: Artmed