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TRAUMA UROLÓGICO

TRAUMA RENAL
Incidência
 Trauma – 1,4 a 3,25 lesão renal: é um trauma relativamente pouco frequente
 Sexo masculino (3:1)
 Idade média 20-30 anos: trauma é a doença do jovem
 4,9 casos em 100.000 (EUA)
 EUA: 245.000/ano  número relativamente significativo
 Às vezes o nível cultural interfere no tipo de lesão renal
4
Mecanismo de lesão
 Fechado 80-90% - grande maioria dos casos
 Penetrante 10-20%
4
Essa estatística é válida para pacientes desenvolvidos. No entanto, para países não desenvolvidos, pode haver preponderância de
traumas penetrantes.

Lesões renais significativas


 Qual é a chance de um trauma fechado e de um trauma aberto lesionarem o rim?
 Trauma Fechado (5,4%) 125/2320
 Trauma Penetrante (64% - flanco e hipocôndrio) 178/276
Trauma fechado é mais frequente, mas o trauma penetrante leva a lesões renais mais significativas
4
4  Outro estudo – Metanálise (1995)
 Trauma Fechado: 4 – 25% de lesão renal
 Trauma Penetrante: 27 – 68% de lesão renal
4
Anatomia – mecanismos de proteção do rim
 Localização alta no retroperitônio, sendo protegido pelos arcos costais
 Vísceras abdominais anteriormente: ajudam a proteger o rim
 Músculos espinhais posteriores e mediais e músculos lombares posteriores: também ajudam a proteger
 Envolto por coxim gorduroso: diminui o impacto
 Fixo pelo pedículo (artéria e veia) e pela junção ureteropiélica (JUP)

Trauma fechado – biomecânica


Nesse tipo de trauma, as estruturas que protegem o rim podem atuar num mecanismo de aceleração e desaceleração, podendo
ser o anteparo no qual o rim irá colidir, resultando em lesão.
 Impacto: Costelas e parede abdominal agridem o rim, dependendo da velocidade
 Desaceleração: Indivíduo cai de pé, faz tração do pedículo, supera sua elasticidade e faz uma lesão vascular
 Aceleração: Colisão com músculos lombares e espinhais
4
Trauma penetrante
 Arma branca
 Arma de fogo
o Projétil de Baixa Velocidade ( < 350m/s): revólver
o Projétil de Alta Velocidade ( > 350m/s): fuzil

O que modifica essa velocidade?Lembrar que os mecanismos de trauma devem ter o orifício de entrada maior que o orifício de
saída – essa é a regra da medicina legal. No entanto, em mecanismos de alta velocidade, podem haver lesões diferentes. A
velocidade baixa faz apenas 1 corrente de lesão. Já a velocidade alta tem 2 correntes de lesão. Isso relaciona-se com a energia
despendida pela arma de fogo. Sempre lembrar em traumas penetrantes de procurar um orifício de entrada (menor) e um de saída
(maior).
2

Velocidade Baixa: apenas 1 corrente de lesão Trauma renal e Velocidade Alta: 2 correntes de lesão lesões
pré existentes
 As lesões pré existentes protegem ou agravam o trauma? Podem facilitar o trauma!
 Em 4 estudos com 733 pacientes, a possibilidade de anormalidades em adultos era de 19% e em crianças de 35%. As lesões
mais frequentemente encontradas foram: hidronefrose, cistos, tumores e anormalidades de posição (ex: rins pélvicos). Foi
encontrado que essas lesões:
o Diminuem a elasticidade em rins hidronefróticos
o Alteram a deformação tecidual do córtex renal com lesão fluida (cisto, hidronefrose)
o Ou seja: de uma certa forma, predispõe à lesão renal.
 Crianças:
o Rins grandes x corpo: rins maiores proporcionalmente ao corpo
o Caixa torácica mais elástica
o Menos gordura peri-renal: por um lado pode proteger (no sentido da elasticidade), mas por outro lado pode ser
um mecanismo a mais favorecendo a lesão.

Classificação do trauma renal (AAST – American Association for the Surgery of Trauma)
 Estabelece a gravidade da lesão e qual o acompanhamento a ser feito.
 É feito um estadiamento, a fim de ter noção do tamanho da lesão.

GRAU LESÃO DESCRIÇÃO

1 Contusão Hematúria macro ou microscópica, com estudo de imagem normal

Hematoma Subcapsular, não expansível, sem laceração do parênquima.


2 Hematoma Hematoma peri-renal não expansível confinado ao retroperitôneo renal

Laceração < 1 cm de profundidade na córtex renal, sem extravasamento urinário


3 Laceração > 1 cm de profundidade na córtex renal, sem extravasamento urinário ou rotura do sistema
coletor
4 Laceração Laceração parenquimatosa estendendo-se através do córtex, medula e sistema coletor

Vascular Lesão de artéria renal principal ou veia com hemorragia contida


5 Laceração Rim completamente lacerado (lesão irrecuperável)

Vascular Avulsão do hilo renal com rim desvascularizado


 Classificando as imagens:

 HEMATOMA: subcapsular,
não expansível, sem laceração
do parênquima (Grau I)

 LACERAÇÃO: < 1cm na


córtex renal (Grau II)
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CONTUSÃO: do parênquima renal: produz hematúria


macro ou microscópica, com estudo de imagem
normal. O paciente encontra-se hemodinamicamente
estável, com um pouco de hematúria e, à tomografia,
não foi achado nada (Grau II)

 LACERAÇÃO: rim destruído,


completamente lacerado. Lesão  VASCULAR: lesão de
irrecuperável (Grau V) artéria principal não
completa ou veia com
hemorragia contida

 VASCULAR: avulsão
completa do pedículo. O rim pode LACERAÇÃO:
até estar íntegro, mas, pela estendeu se através do
desaceleração, o pedículo córtex e sistema coletor.
avulciona-se completamente. Na Existe extravasamento de
urografia, vemos “silêncio renal” contraste associado a isso
no rim acometido, aonde apenas a (Grau IV). Ultrapassa o
cápsula está sendo perfundida e o sistema coletor e entra na
parênquima não. Arteriografia medula
confirma a interrupção do fluxo.
Retomando...

1. Grau I: hematoma ou contusão subcapsular


2. Grau II: hematoma peri-renal contido ou lesão de
até 1cm no parênquima renal
3. Grau III: lesão maior que 1cm, pode ter hematoma
retroperitoneal, mas não penetra via excretora
4. Grau IV: penetra via excretora, tem hematoma ou lesão de
artéria ou veia contida
5. Grau V: rim completamente destruído ou com avulsão
do pedículo.
*Se houver lesão bilateral, aumenta 1 grau no estadiamento

Avaliação inicial do paciente com trauma renal (importante)

Avaliação hemodinâmica: a menor PA sistólica determinada  por isso é importante saber, no momento do trauma, a quanto
estava a pressão do paciente. Levar em consideração a menor PA sistólica!
Mecanismo do trauma é fundamental: mecanismo de aceleração e desaceleração brusca – saber como foi a energia do trauma.
Achados clínicos: orifícios e feridas, equimoses, fratura de costelas, aumento de volume, massa

 Todos esses aspectos ajudam no raciocínio. Uma equimose em flanco deve-se suspeitar de lesão renal. Um resquício de projetil
no flanco, alto índice de suspeita de lesão.

Hematúria
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 É outro fator que deve ser levado em consideração na avaliação do paciente
 Analisar a primeira urina coletada
 Método:
o Fita: se a fita der positiva, confirmar se não é algum corante ou artefato (ex: povidine)
o Parcial de Urina
 Exames laboratoriais – Hematúria
o Presente em 80-94% de trauma renal
o Presença ou intensidade não se correlaciona com gravidade – é um sinal semiológico que deve-se investigar,
porém se ausente, não significa que não houve lesão. Se foi positiva, não significa que o trauma foi maior também.
o Pode estar ausente mesmo em lesões renais significativas

Hipótese:
 Definir critérios para avaliação radiológica em suspeita de trauma renal.
 Quando não há necessidade de avaliação radiológica?

Trauma penetrante
 50% dos casos com lesão grau 3, 4 e 5 estavam relacionados à lesão renal (boa chance de lesão)
 Lesões em tórax, flancos e abdômen  sempre suspeitar!
 Se houver lesão (tórax, flanco e abdome) e o paciente estiver hemodinamicamente instável e vai para a laparotomia, fazer
avaliação intra-operatória
o Avaliação intra-operatória com exploração renal
o Urografia intra-operatória

Trauma fechado
 Adultos
o 1588 pctes com trauma fechado
o Hematúria macroscópica ou hematúria microscópica + PAS < 90: 12,5% de lesão renal significativa
o Hematúria microscópica e PAS > 90mmHG: 0,2% com lesão renal significativa
o IMPORTANTE: paciente com trauma penetrante, paciente com hematúria macroscópica, paciente com hematúria
microscópica e PA < 90mmHg  avaliar com exame de imagem
o Mecanismo de lesão com alto índice de suspeita: queda de altura, acidente com veiculo em alta velocidade,
múltiplas lesões associadas  suspeitar tanto de lesão renal quanto de lesão vascular e de vias excretoras.
 Crianças
o Hipotensão: é manifestação tardia de hipovolemia, portanto, não serve como parâmetro
o Sem estudos prospectivos para definir especificidade ou sensibilidade da hematúria em crianças
o Como regra: avaliar crianças com hematúria > 50cels/campo de grande aumento  avaliar com exame de imagem
Quando a imagem está indicada - IMPORTANTE
 Trauma penetrante
 Trauma pediátrico: trauma fechado com hematúria > 50 hem/campo
 Mecanismo do trauma: desaceleração
 Trauma fechado em adulto
o Hematúria macroou
o Hematúria micro + choque (PAS< 90)

Conclusão
Imagem não é necessária em:
 Trauma fechado em adulto
 Microhematúria
 Sem choque
 Sem mecanismo de trauma suspeito

Avaliação por imagem


 Objetivos
o Diagnosticar
o Estadiar
o Saber como está o rim contra-lateral
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o Lesões associadas: importante na tomada de conduta
o Definir se são lesões cirúrgicas x conservadoras: prognosticar e indicar o tratamento

1. Tomografia helicoidal
 Protocolo no trauma
o Fase arterial e venosa: tomógrafa desde o diafragma até tuberosidade isquiática
o Imagem tardia (após 10 min) dos rins até tuberosidade isquiática
 Pode ser abolida se rins normais e sem líquidos anômalos (peri-renal, retroperitoneal, pélvico, perivesical)
 Define: lesões vasculares, lacerações parequimatosas, extravasamento do contraste, hematoma-extensão, tecido
desvitalizado, lesões associadas (ex: lesão de cauda de pâncreas, aonde o suco pancreático pode agredir o parênquima
lesionado, dificultando a cicatrização; lesão de cólon infectado, dificuldade a cicatrização)

2. Urografia intravenosa intra-operatória


Para quem?
 Para paciente hemodinamicamente instável que foi para a laparotomia
 Contraste E.V. em bolus 2 ml/Kg (máximo 150ml)
 Fazer RX sem contraste, faz o contraste e Rx após 10 min
 Fatores limitantes:
o Hipotensão: se não tem boa perfusão renal não vai excretar bem o contraste
o Edema visceral: dificulta visualização dos tecidos
o Grande quantidade de fluidos de ressuscitação: altos volumes de líquido de ressuscitação diminuem a excreção
pelo rim
3. Ultrassom
 Operador dependente
 Rápido e não invasivo
 Detecção de fluido livre na cavidade: FAST
 Custo-benefício e portabilidade
 Útil para seguimento do paciente: coleções, lacerações e hidronefrose  exame mais inócuo, mais útil para acompanhar e
não estadiar.
 Não fornece muitos detalhes importantes

4. Urografia excretora – UIV


 Para paciente hemodinamicamente estável: é um exame de 2a linha
 Acurácia de 65-95%depende da experiência do operador
 Acurácia p/ arma branca de 96%
 Arma de fogo - resultados piores
 Achados
o Não visualização dos rins (silêncio renal)
o Deformidade de contornos
o Extravasamento

5. Arteriografia
 Indicações- suspeita de trombose e lesão de artéria segmentar com plano de intervenção. A tomografia pode mostrar uma
lesão arterial, faz arteriografia então. É indicada se tiver um índice de efetividade de terapêutica significativa para fazer,
pois irá intervir em um órgão debilitado.
 Fazer quando a tomografia mostrou silêncio renal + opacificação de veia renal (ou seja, há integridade de alguma das
estruturas – rim esquerdo não há fluxo na imagem mostrada em aula).

 Em lesões vasculares, o hemodinamicista tenta estabelecer se existe algum fluxo ou alguma permeabilidade. Quando existe
permeabilidade, pode-se colocar stent, ajudando na perfusão espontânea do rim e evitando sangramento secundário.

6. Ressonância magnética
 Sem vantagens sobre a tomografia
o Tempo elevado de execução: paciente não pode se mexer
o Requer permanência completa do paciente dentro da máquina
o Menor habilidade de detectar extravasamento urinário e nem cálculo
6
o Indicação: alergia a contraste radiológico, paciente hemodinamicamente estável e exame disponível no sistema

7. Pielografia retrógrada
 Quando a tomografia não excluiu lesão de via excretora ou avulsão de JUP
 Exame padrão ouro
 É feita uma cistoscopia, entra pela uretra do paciente, localiza os óstios ureterais, passa fio guia nos óstios, injeta-se
contraste neles e é feito o caminho contrário da urografia (contraste sobe e desenha todo o trato urinário)

Seguimento com imagem precoce (CT ou US)


• Quando é indicado?
o Em lesões Grau 4 e 5 com conduta conservadora, 36 a 48h faz-se um novo exame (geralmente um US)
o Centros de referencia recomendam repetição da tomografia quando houver:
 Febre persistente
 Dor em flanco
 Massa em flanco
 Sangramento persistente (queda de VG)
• A repetição serve para estadiar o paciente

 Existem 2 formas de abordar esses pacientes: conduta conservadora e conduta cirúrgica.

Indicação de exploração renal


Indicação Descrição
Absoluta
1 Hemorragia Persistente com risco de vida, de provável origem de lesão renal
2 Avulsão do pedículo renal ( lesão G 5)
3 Hematoma retroperitoneal expansível, pulsatil não contido ( pensar em avulsão do pedículo renal)
Relativa
1 Grande laceração da pélvis renal ou avulsão da JUP
2 Lesões pancreáticas ou intestinais co-existentes
3 Perda urinaria persistente, urinoma ou abscesso perirenal com falência de manejo endoscópico
4 Urografia intra-operatória anormal
5 Segmento parenquimatoso desvitalizado com associação de extravasamento urinario
6 Trombose completa da artéria renal bilateral, ou em rim único ou quando a perfusão parece
preservada
7 Lesão vascular renal após falência de manejo angiográfico (stent, cateter)
8 Hipertensão reno-vascular

Manejo Conservador
• Paciente com trauma renal deve ser monitorado no sentido hemodinâmico e no hematócrito.
• Enquanto o paciente estiver com hematúria macroscópica, fazer repouso absoluto (não levantar para fazer nada).
• Se melhorar a hematúria, fazer repouso relativo (afastamento de 30 dias das atividades), pois as maiores causas de
ressangramento estão relacionadas ao esforço físico.
•  Manifestação de ressangramento: hematúria  paciente com hx de trauma renal que retorna ao PS com queixa de
hematúria  internar o paciente com ressangramento, fazer controle de dados vitais e de VG e novo estadiamento (fazer
uma nova tomografia para saber o que aconteceu).
• Outras manifestações: febre persistente (hematoma no retroperitôneo pode dar febre)
• Há preferência pela conduta conservadora
• Se o paciente está estável hemodinamicamente: fazer o tratamento conservador (mesmo em lesões grau 4 ou 5)

Manejo Cirúrgico das Lesões Renais


• Indicação de exploração renal
o Absoluta
 Hemorragia persistente com risco de vida, de provável origem de lesão renal
 Avulsão do pedículo renal (lesão grau 5)
 Hematoma retroperitoneal expansível, pulsátil não contido (pensar em avulsão do pedículo renal)
7
o Relativa
 Grande laceração da pélvis renal ou avulsão da JUP em que houve falha das medidas conservadoras
  Lesões pancreáticas ou intestinais co-existentes: discutível
 Perda urinária persistente, urinoma (grande coleção de líquido no retroperitônio) ou abscesso peri-renal
com falência de manejo endoscópico
 Urografia intra operatória anormal
 Segmento parenquimatoso desvitalizado com associação de extravasamento urinário
 Trombose completa de artéria renal bilateral, ou em rim único ou quando a perfusão parece preservada
 Lesão vascular renal após falência de manejo angiográfico
 Hipertensão renovascular: complicação tardia do trauma renal

Controle vascular precoce


• McAninch and Carrol - Controle precoce reduz a taxa de nefrectomia de 56% para 18%
• Ao fazer a laparotomia há duas estratégias:

1) Explorar o retroperitônio e identificar a lesão que está lá ou


2) Ao abrir o retroperitônio, identificar os grandes vasos e tentar isolar o pedículo antes de explorar o retroperitônio  alguns
autores discutem que essa conduta atrasa o procedimento; outros defendem, pois, se o pedículo já está sob controle, se houver
sangramento na hora que abordar a lesão, clampeia-se o pedículo e pode-se controlar rapidamente o sangramento, havendo maior
chance de preservar o rim. Manobra de Kocher: entra no retroperitônio. Superiormente passa a veia mesentérica, palpa a aorta e
abre diretamente em cima dos grandes vasos. Veia está anteriormente e artéria posteriormente.

Reconstrução renal
• Exposição adequada: abertura da área  rebate o cólon e abre o retroperitônio
• Debridamento de tecido não viável
• Cápsula renal:
• Ligadura de vasos arteriais sangrantes
• Correção de lesões do sistema coletor (watertight): suturar com fio absorvível para controle dos vasos que estavam
sangrando
• Fechamento do parênquima – após retirar a cápsula, corta o rim com o cabo do bisturi ou com a lâmina. Ele é friável:
o Cápsula renal
o Gordura perirenal: pode ser colocada no meio para fechar
o Omento pediculado – ótimo, tem capacidade linfática de reabsorção
o Peritonio (enxerto livre)
o Gel foam
o Faixas de acido poliglicólico para grandes defeitos: caro. Essa massa de ácido poliglicoico fica entre as cápsulas que
antes estavam desvitalizadas
Nefrectomia
• Paciente instável com lesão renal maior
• Lesão Grau 5 Reconstrução

Reno vascular – considerações


Depende de:
• Duração e grau da isquemia
o Isquemia aguda, completa e quente > 2 h lesão irreversível (1)
• Circulação colateral
o Capsular, peripielica e periureteralo Refluxo venoso – para ver se a veia está pérvia (2)em lesões complexas com
acometimento arterial e venoso, há baixas chances de reconstrução
• Artéria principal x Ramo: se for só um ramo, não há sentido em fazer um procedimento grande e agressiva, visto que haverá
perda apenas de uma pequena área de parênquima
• Unilateral x Rim único (monorreno) x Bilateral
8
Lesão arterial renal

 Se o paciente tiver uma lesão renal unilateral sem a necessidade de seLesão


realizar Ar
umat er laparotomia
ial Renal
Unil at er al
• Sem fluxo: observar
• Com fluxo: faz stent e observa
Sem l apar ot omia Lapar ot omia
 Se o paciente precisou ser submetido à laparotomia
• Estável, diagnóstico precoce e fluxo arterial  SemFl uxo Fl uxo Instável E stável
corrigir Lesão hil ar Diag pr ec oc e

• Instável, com lesão hilar e isquemia prolongada  Isquemia


pr ol ongada
Fl uxo ar t er ial

maior chance de nefrectomia Obser va Obser va St ent Obser v Nef r ec t omi C or r eç ão


a a

Reconstrução deve ser tentada em: C onsensus on Genit our inar y Tr auma: WHO, SIU, IC UD; BJ U
Int er nat ional 2004 May
• Rim Único
• Lesão Arterial Bilateral
• Possibilidade de arteriorrafia simples: discutível

Complicações do trauma renal


• Urinoma
• Hemorragia secundária
• Hipertensão pós-trauma

 Urinoma
• Acúmulo de líquido no retroperitônio
• Se não estiver infectado, pode ser reabsorvido
• Não reabsorvidos espontaneamente na maioria dos casos
• Excluir se não há uma grande lesão de via excretora em casos em que o paciente não está respondendo bem. Nesses casos,
passar um cateter em duplo J, fazendo a derivação, aumentando a chance de melhor evolução. A partir do uso do duplo J,
conclui que o tratamento conservador é melhor nesses casos de urinoma.

 Hemorragia secundária
• Intervalo de 2-36 dias após o trauma
• Lesão Grau 3 e 4 com conduta expectante -13-25% podem vir a sangrar
• Geralmente resultado de Pseudoaneurisma ou Fistula Arterio-Venosa: se ressangrar, não pensar que somente “abriu um
pouco mais”. Pensar em alguma complicação, como fístula. Caso seja comprovada a presença de fístula, contactar a
hemodinâmica, a fim de embolizar e parar de sangrar. Deve-se restadiar, volta a fazer exames, etc.
• Fistula A-V: suspeitar em  hematúria + sopro + hipertensão
• Pode ter aumento de volume da massa, fazendo hematúria e hipertensão

 Hipertensão pós trauma


• Excesso de renina por isquemia renal, podendo ser resultado de 2 complicações possíveis:
o Trombose arterial
o Compressão por hematoma ou fibrose (rim forma uma capa fibrosa com extravasamento de sangue, formando
cicatriz – “page”): isso leva a uma produção de renina pós trauma, levando à hipertensão
• Taxa media pós-trauma de 5,2%
• Media de aparecimento: 34 meses (37d – anos): por isso que pacientes submetidos a trauma renal devem ser
acompanhados por 3 anos.
• Pacientes com Grau 4 e 5: aferir pressão periodicamente e explicar que essa complicação pode acontecer
• Condutas para hipertensão pós trauma:
• Nefrectomia
• Remoção da capa de colágeno: 50% sucesso
• Embolização

Futuras perspectivas
• Melhorar refinamento
• Melhorar exames de imagem
• Avaliação do prognóstico de lesões grau V
9
• Melhorar indicações de seguimento.

TRAUMA URETERAL
• Agudo: mais raroo 80% intra-operatórioo 20% trauma violento externo
• Crônico – estenose ureteral (hidronefrose) ou fistula
o Radiação (ex: radioterapia de colo de útero): ureter está muito próximo e, ao sofrer radiação, fecha-se.
o Ureterolitiase (trauma crônico na região faz com que ocorra uma estenose)
o Instrumentação urológica
Anatomia
• No segmento supra ilíaco, o ureter recebe vascularização medial (vem da aorta, artéria renal, artéria suprarrenal e ramos
diretos da aorta). Quando o ureter cruza os vasos ilíacos, essa vascularização passa a ser lateral ao ureter.
• Deve-se ter noção dessa anatomia, pois, ao dissecar ao ureter, quanto mais esqueletizado o ureter estiver, pior. Deve
sempre haver um coxim gorduroso para não haver isquemia.
• A artéria uterina faz um emaranhado ao redor do ureter. Por isso durante a histerectomia há lesão de ureter, pela
dificuldade de identificação.
• Junto da adventícia, descem artérias que nutrem o ureter. O ureter deve ser rebatido e não pego com a pinça.

Trauma ureteral agudo


• Iatrogênico intra-operatório
o Ligadura
o Incisão
o Transsecção
o Avulsão
o Desvascularização
• Energia
o Calor (cautério, micro-ondas, energia vibratória)
o Crioablação
• Trauma violento externo
o Trauma fechado: avulsão
o Transsecção: arma branca x arma de fogo

Trauma ureteral agudo – iatrogênico


• Cirurgia ginecologica – 52-82%
• Cirurgia geral - 9%
o 0,3 a 5,7%- cirurgia geral - colon
• Cirurgia Vascular
o Bypass aortoiliaco e aortofemural (local aonde passa o ureter por cima)
• Cirurgia Urológica – ureteroscopia – 2-6%
• Sintomas/sinais:
o 50-70% não reconhecidos intraoperatório
o Febre, dor em flanco/lombar, náuseas e vômitos
o Hidronefrose , urinoma, fistula
• Diagnóstico:
o Intra-operatório
 Extravasamento de urina dentro da cavidade
 Inspeção cuidadosa: grande chance de achar
 Injeção de azul de metileno – EV/ injetar na pelvis renal – demora muito para excretar
 Exploração com cateter ureteral: passagem fácil (baixa probabilidade de lesão). Se não passar, investigar
porque o cateter não está subindo
 Cistoscopia com pielografia retrógrada: limitação prática pela posição assumida pelo paciente  devido
à posição, material disponível, fluoroscopia
o Pos-operatório:
 Urotomografia – identifica estravazamento e dilatação ureteral
 Cistoscopia com pielografia retrógrada: confirma dilatação ureteral
4
Trauma ureteral agudo – trauma externo
• 1% do trauma urológico externo
10
• Trauma fechado 4,1-10%
• Arma branca 5,2-9%
• Arma de fogo 81-90,7%
• Única estrutura lesada por arma de fogo em 3%
• Trauma externo - localização
o 39% ureter superior
o 31% ureter médio
o 30% ureter inferior
 Ureter inferior é mais protegido pela pelve
 Agressor visa órgãos vitais- ureter superior

Trauma ureteral agudo – diagnóstico de trauma externo


• Sinais/sintomas
o Hematúria em 74% dos casos
• Exames
o Urotomografia – estravazamento, dilatação ureteral e não visualização Padrão ouro para trauma fechado
o Cistoscopia com pielografia retrograda
• Diagnóstico intra operatório:
o Inspeção cuidadosa diagn. de 89,3% das lesões.
o Azul de metileno – EV/ injetar na pelvis renal
o Exploração com cateter ureteral: passagem fácil (baixa probabilidade de lesão)
o Urografia intraoperatória (single shot Intravenous pyelogram): difícil visualização
o Cistoscopia com pielografia retrógrada: limitação prática posição, material disponível, fluoroscopiautilizada se
não houver outra alternativa

Trauma ureteral agudo – tratamento


 Estadiamento e planejamento:
o Extensão
o Localização
o Estado geral do paciente: para saber se o paciente é estável x instável
o Lesões associadas – quais lesões associadas o paciente tem
 Técnicas/princípios
o Colocação de cateter ureter tipo duplo J: em lesões parciais. Esse cateter possui uma dupla memória. O médico
retifica o cateter com um fio guia e a hora em que é retirado esse fio guia, a ponta do cateter enrola-se, pois o
peristaltismo do ureter expulsa-o caso não esteja enrolado.
o Nefrostomia percutânea: coloca-se agulha no rim, é feita a dilatação e coloca sonda no rim.
 Nefrostomia aberta deve ser evitada – deve ser feita em um segundo tempo! Evitar!
o Reconstrução ureteral
o Ligação ureteral e nefrostomia percutânea: em pacientes instáveis
o Debridamento: se necessário
o Espatulação
o Anastomose (tunelização) – quando tem que implantá-lo na bexiga
 Ureter distal –1/3 das lesões traumáticas e a maioria das lesões iatrogênicas
 Ureteroneocistostomia (reimplante ureteral)  técnica de politano lead better (puxa o ureter para dentro da bexiga e
anastomosa embaixo)
 Psoas hitch - Vesico-psoas hitch  entra na parede pélvica, disseca a bexiga e dá-se pontos entre a bexiga e o músculo
psoas
 Ureter proximal e médio – aumentam a dificuldade:
o Fechamento primário – tem que debridar o ureter e espatular (abrir dos lados), evitando trombose.
o Ureteroureterostomia (Uretero-uretero anastomose termino terminal): emendar as duas pontas
 Ex: paciente que tomou um tiro. Seccionar e retirar a parte desvitalizada. Se emendar boca com boca, há
uma chance de quando for suturar isso ficar mais estreito. Por isso é feito um corte de cada lado, e aí
termina a sutura.
 Transureteroureterostomia: passar por detrás do peritônio e fazer uma anastomose com o ureter
contralateral
 Boari – Flap tubularizado vesical  fazer um corte na bexiga e rodar um flap de bexiga. Fazer um tubo
11
com esse flap para poder chegar ao local desejado.

TRAUMA DE BEXIGA

Epidemiologia - Causas
 Externas (51%): trauma fechado (94,5%) e trauma penetrante (5,5%)
 Iatrogênico (49%)
 Perfuração espontânea: casos mais raros
Ou seja, existe mais predisposição a trauma fechado causar trauma de bexiga.

Trauma Fechado
 Colisão (principal)
 Queda de nível
 Acidente de trabalho
o Esportes: traumatismo em abdome inferior desde chute ou alguma outra forma de energia dispensada nessa área

Trauma penetrante
 Mais frequente lesão por arma de fogo (80%) do que lesão por arma branca (20%)

Trauma iatrogênico
Pelve e bexiga são sedes de iatrogenia, ou seja, de alguma perfuração durante a cirurgia
 Ginecológico e obstétrico
o É o mais freqüente: não esta relacionado somente a erros do cirurgião, mais as complicações que o paciente pode
apresentar, como uma cirurgia que sagrou mais, por exemplo.
o Histerectomia
o Cesariana São as duas principais
o Ressecção de massa pélvica por tumor
o Laparascopia
 Cirurgião geral lesiona nas seguintes situações:
o Ressecção colon por CA
o Ressecção colon por diverticulite (processo inflamatório que adere bastante)
o Ressecção colon por doença inflamatória intestinal
o Herniorrafia: hérnia de littre é a hérnia onde o conteúdo é vesical
 Urológico
o Correção prolapso pélvico, vulgo "levantamento da bexiga"
o Laparoscopia

Classificação do trauma vesical


GRAU LESÃO DESCRIÇÃO
1 Hematoma -Hematoma ou contusão intramural OU
Laceração -Laceração parcial da espessura da
parede vesical (não houve solução de
continuidade, sem extravasamento de
contraste)
-Identifica durante o ato cirúrgico,
durante uma laparotomia
2 Laceração Laceração extra peritoneal <2 cm
3 Laceração Laceração extra peritoneal≥ 2cm ou
Intraperitoneal < 2 cm
4 Laceração Laceração intraperitoneal ≥2cm
5 Laceração Lesões complexas: Laceração da parede
que se extende para o colo vesical ou
que envolva ou orificio ureteral (trigono)

Mas o que nos interessa em termos de CONDUTA é se houve:


 Contusão vesical
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 Rotura intraperitoneal (40%)
 Rotura extraperitoneal (55%): mais frequente

Diagnóstico
 Sinais e sintomas são inespecíficos e geralmente associados a fx pélvica
 Desconforto suprapúbico
 Massa em hipogástrio
 Retenção urinária
 Incapacidade de urinar
 Frequentemente associados à trauma de bacia (energia maior e risco de lesão maior)
 Hematúria macroscópica - 95% (se existe fx de osso de bacia + hematúria macroscópica  quase 100% que tem lesão de
bexiga)
 Renitência supra púbica
 Sinais de trauma maior (renitência, íleo, distensão abdominal)

Imagem
 Uma fase cistográfica normal durante a TAC ou urografia com enchimento passivo vesical com campleamento da sonda
NÃO é suficiente para excluir lesão vesical! IMPORTANTE!

1. Cistografia de Stress
-Enche a bexiga com 300/350 mL
 Indicação Absoluta: hematuria macroscópica + fratura de pelve
 Indicação Relativa: hematuria macroscópica sem fratura pelve; hematúria microscópica com fratura de pelve; hematuria
microscopica isolada
 Trauma penetrante em trajeto de bexiga com hematuria macro ou microscópica também é indicação!! Ou seja, se teve tiro
na pelve e tem hematúria, lesou o trato urinário e então tentarei descobrir aonde  bexiga por ser mais volumosa muito
provavelmente estará mais lesionada

Como realizamos:
 Primeira fase: uretrografia retrógrada se suspeita de lesão uretral
Se uretra pérvia:
 Progride a sonda para interior da bexiga e realiza enchimento vesical pela gravidade com contraste diluido até capacidade
do individuo ( média 350-400ml)
 Tenho que obter um cliche antes de injetar o contraste e depois na hora que esvazia e tira contraste faz novo cliche: chiches
antero-posterior e oblíquos e pos drenagem pra ver toda a bexiga
*Obs.: clichês são as chapas da radiografia
 Determinar integridade do colo vesical (faz parte da classificação do trauma)
 Fluoroscopia se necessário: é aquele arco em C, é um intesificador de imagem que vai ao lado da mesa. Então injeta o
contraste e usa esse aparelho para saber onde esta o mesmo.

Exemplos (imagens)
-1ª imagem: Bexiga encheu e há pequeno extravasamento de contraste
-2ª imagem: Bexiga estranha, há um pouco do intestino contrastado, parte externa do intestino, logo há contraste indo para o
peritônio  Rotura intraperitoneal. Então injeta contraste, vê que a bexiga não enche porque o peritoneo tem uma pressão
negativa, então contraste extravasa para dentro desse
-3º imagem: Bexiga com rotura extraperitoneal: vemos presença de projétil e extravasamento

Exemplo da aula
 Paciente atendido em determinado PS, pancada na bacia, sem fratura, urina aparentemente clara. 48 horas depois
apareceu com dificuldade para urinar. Realizam tomografia, fez a uretrocistografia e passou contraste, encheu e extravasou
contraste EXTRAPERITONEAL, visto que não penetrou por dentro das alças intestinais e desceu. Foi tratado
conservadoramente.

Tratamento
1. Contusão vesical
 Observação: primeira conduta sempre!! Acompanha doente, vê se não esta com infecção, vê se não vai desenvolver
nenhuma fístula
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 Sondagem vesical: nem sempre faz, porque às vezes tem grande hematoma pélvico e não consegue urinar

2. Rotura intraperitoneal
 Conduta clássica: Correção cirúrgica
 Exceção: estou fazendo ressecção em um tumor de bexiga, furei a bexiga, uma rotura intraperitoneal, mas é pequena, ai
posso tratar conservadoramente!
 Tratamento conservador: sondagem lesões iatrogênicas (RTU)  isso estava só no slide, não foi falado no áudio.

3. Rotura extraperitoneal
 Lesão única e não complicada (pequena, que não envolve orifício ureteral, colo vesical, sem infecção ou lesão associada -
intestino, ruptura de vagina): tratamento conservador com sondagem
 Cistografia no 10º dia (pois a cicatrização > 85%)
 Se tiver extravasamento: espero para fazer outra cistografia em 21 dias (porque em 3 semanas todo mundo cicatriza)
 Antibiótico profilático durante o uso da sonda  OBRIGATÓRIO

Trabalho Corrier
 41 pacientes com rotura extraperitoneal
 Cistografia no 10º dia: cicatrização >85%
 TODOS cicatrizam com 3 semanas
 A regra é: o paciente que fez uma rotura extraperitoneal, pode fazer sonda e deixa 7 a 10 dias, posteriormente fazer
uretrocistografia. Certificar que não tem corpo estranho.

Como conduzo pacientes?


 Se é paciente que tem condições no 10º dia faço cistografia, não tem extravasamento , retiro a sonda
 O paciente não tem condições, é do SUS, demora 6 meses para fazer a cistografia, no entanto não espera tudo isso para
retirar a sonda, pode retirá-la em 3 semanas

Quando operar?
 Sondagem não promove drenagem adequada
 Lesão retal/vaginal concomitantes
 Lesão colo vesical ou avulsão
 Plano cirúrgico ortopédico de fixação interna com risco de infecção da prótese: controverso, tem que ter bom senso. O
medo da ortopedia é infectar uma prótese próximo a região da pube devido a cistostomia.
 Laparotomia por outras causas com paciente estável: lesão de baço

Lesões penetrantes de bexiga


 Ferida abdominal por arma de fogo - 3,6%
 Lesões penetrantes do reto - 13%
 Lesões penetrantes das nádegas - 20%
 Hematuria macroscópica >95%, se positiva + orifício de entrada, nenhum outro exame seria necessário, mas posso fazer
exame pra estadiar, principalmente, pois pode ter lesado outros órgãos da pelve

Conduta
 Exploração cirúrgica
 Incisão mediana: se precisar ampliar e dissecar ureter tem margem para que isso aconteça  para abordar bexiga
e ureter terminal
 Ureter distal
 Pode injetar azul de metileno EV (porém demora muito pra excretar pelo xixi - 2 horas mais ou menos)
 Cateter ureteral retrogrado: estou com a bexiga aberta e tenho orifício ureteral de cada lado  passo sonda bem
fininha (sonda nasogastrica 4 ou 6) nesse ostio ureteral para ver se sonda progride. Se ela progride e for até o rim (xixi
drena dentro do cateter) baixa probabilidade de lesão ureteral. Se não progride, tem muito sangue tenho que explorar
adiante
 Pielografia retrograda: cateterismo, injeto contraste e acompanho pra ver se contraste vai ate o rim.
 Se envolvimento ureter : considerar reimplante (lembrar ultima aula: lesão ureteral baixa considerar reimplante e NÃO faz
reanastomose)
 Lesão retal ou vaginal: debridamento, separação e interposição de tecido (retalho de gordura ou peritônio, algo que
proteja). Tenho que separar bem os tecidos, suturar o reto e então suturar a bexiga.
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Cateter (sonda) súprapubico manter quando:


 Previsão de cateter por longo tempo - TCE ou imobilização prolongada
 Correção vesical difícil ou incompleta: bexiga que explodiu
*Lesão de uretra é obrigatório!

TRAUMA DE URETRA
Anatomia
• Temos Uretra prostática (numero 5 figura), membranosa (numero 4), bulbar (numero
3) e peniana
 Separação entre uretra anterior e posterior : esfíncter
 Em direção a bexiga está a posterior (membranosa + prostastica)
 Observar relação anatomica da pube, esfincter, próstata (ligamentos pubo-prostáticos)
 Uretrocistografia: é visualizada a uretra peniana, uretra bulbar, membranosa,
prostática e bexiga
Anterior
 Navicular
 Pendular -peniana
 bulbar
Posterior
 membranosa
 prostática

Sinais de suspeita
 Sangue no meato: sinal mais importante, nem sempre aparece imediatamente, pode aparecer 1hr após o trauma.
Geralmente lesão acima do diafragma urogenital pode não ter, quer dizer, pode ser que pra dentro do esfíncter a lesão dali
não se comunique, não extravase sangue.
 Hematúria macroscópica
 Equimose perineal, escrotal ou peniana
 Retenção urinária (lesão completa)
 Próstata não palpável ou deslocada

Mecanismos
 Queda a cavaleiro**
 Anterior:
 15% - Pendular  Trauma direto
 85% - Bulbar  Queda a cavaleiro (figura A: pênis para um lado, bolsa testicular para outro, caindo sobre um
anteparo, e é esse traumatismo do anteparo contra a pube que lesiona uretra)
 Figura B: Se tem rotura nas camadas dessa região e atingir fáscia de Buck, faz hematoma na bolsa escrotal, se estende
para períneo e abdômen, então atinge fáscia de escarpa e fáscia lata (coxa)  lesão em asa de borboleta

Lesão de Uretra anterior


 Queda a cavaleiro (mecanismo clássico de lesão da uretra anterior)
 Uretrorragia (sangue no meato depois do esfíncter)
 Retenção urinaria (indica lesão completa)
 Toque retal: próstata está NORMAL
 Equimose perineal

Etiologia
 Trauma perineal direto: queda a cavaleiro
 Trauma penetrante: arma branca, arma de fogo
 *Iatrogênico: é causa frequente! Instrumentação/cateterismo vesical. Portanto um dos princípios é que devemos passar a
sonda em homem até o final e só insuflar o balão depois que drenar o xixi. Se estiver em anúria injeta água dentro da via da
sonda e analisa se vai e volta o liquido.
 Fratura peniana: tem associação com lesão de uretra as vezes
 Inserção de corpo estranho (os mais variados)
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Lesão de Uretra posterior
 Uretrorragia: sangue no meato 37-93% (se for antes do diafragma pode ser que não aconteça)
 Retenção urinaria
 Lesão clássica de uretra posterior é o cisalhamento por fratura de bacia. A pube esta ligada na próstata e a partir do
momento que tem a fratura, faz cisalhamento da uretra.
1. Portanto lembrar: Fx de Bacia: mecanismo clássico!
2. Toda vez que tem fx de bacia tenho mecanismo de alta energia, podendo ter lesões associadas de bexiga, baço, fígado e
intestino (30% mortalidade)
 Toque retal
 Próstata elevada, deslocada ou não palpável (lesão no ligamento pubo-prostático que segura a próstata)
 Sangue no toque: lesão reto

**Tríade de lesão de uretra membranosa


 Uretrorragia
 Retenção urinária
 Fratura de Bacia
Diagnostico
Através de URETROGRAFIA:
 Pelvis elevada num angulo de 30-45º (paciente em posição oblíqua: AP a uretra se sobrepõe)
 RX simples
 Sonda de foley 12 ou 14 Fr com balão na uretra na fossa navicular e coloco 2cc de água destilada ou soro fisiológico
nesse balão
 Injeta 30 ml de contraste na uretra

Resumo: coloca sonda dentro da uretra, insufla balão para dar resistência, vira paciente em posição obliqua para uretra não se
sobrepor e daí injeto contraste e vou ver a uretra peniana, bulbar, membranosa, prostatica

Sinais Clássicos
 Trauma a cavaleiro: uretrorragia
 Trauma perineal: equimose em asa de borboleta

Classificação Lesão de Uretra

GRAU LESÃO DESCRIÇAO


1 Contusão Sangue no meato uretral, uretrografia
normal
2 Estiramento Alongamento da uretra sem
extravasamento de contraste na
uretrografia

3 Rotura parcial Extravasamento do contraste no local do


trauma da uretra, mas contraste progride
para a bexiga
*amenizado com passagem de sonda

4 Rotura completa Extravasamento do contraste no local do


trauma da uretra; contraste não progride
para a bexiga
< 2 cm de separação uretral (geralmente
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tem uretrocistografia; esta lesão vê mais
no exame eletivo  individuo esta com
cistostomia e injeto contraste pela uretra

5 Rotura completa Secção completa da uretra com > 2cm


separação da uretra, ou extensão para
próstata ou vagina
*Lesão clássica: fratura de pelve

Observações:
**Lesão clássica de uretra posterior é com extravasamento!
**Para fazer cistostomia, ter ultrassom para não ter risco de perfurar bexiga
**Uretrocistografia injetou e extravasou o contraste  se tem contraste na bexiga, cuidado! As vezes fez tomografia e depois foi pra
uretrocistografia, por isso não significa que vazou contraste, significa que foi o contraste da tomografia que desceu
*Lesão de bacia pode estar associada a esses traumas

Importante!!
 Toda vez que tenho lesão de uretra posterior e uma fratura, em média, pela formação do hematoma, a distância entre
a uretra que esta no esfíncter e a uretra que foi deslocada para a próstata é de 8 cm
 Depois que eu espero um tempo, que reabsorve esse hematoma, ela fica < 2cm

Tratamento - Uretra Anterior


 Contusão: expectante
 Laceração parcial: citostomia x realinhamento primário (passar sonda com cuidado e dar antibiótico)
 Laceração completa: citostomia x realinhamento primário (é sonda ,mas geralmente se faz citostomia. Em casos
selecionados posso fazer sutura primária, em trauma pequeno de baixa intensidade em que o períneo não foi muito
afetado)

*Fraturas grandes, trauma de alta energia  cistostomia!

Tratamento - Uretra posterior


 Citostomia como tratamento tardio – clássico
o Distância próstata uretra membranosa é em média de 8cm, após 2 meses diminui pra 2cm
o Pacientes graves com instabilidade clínica associada
o Intervenção imediata aumentaria chance de incontinência e impotência  não tem nível de evidencia alto
 Realinhamento primário - condições:
o Distância próstata uretra membranosa pequena
o Estável hemodinamicamente
o Intervenção imediata incontinência 1% e impotência 28% dos caos (leva a mais impotência)
o Intervenção tardia  incontinência 4% e impotência 19% dos caos
o Tempo de cx médio é de 1,25 horas

Observação:
• Tecnicamente tentamos passar cistoscópio pela uretra dele e outro (flexível) por dentro da bexiga e tentar achar a luz
de um do outro  processo não é fácil. Se achar, passa um fio guia e depois a sonda pela uretra e deixa a cistostomia.
É o realinhamento primário.
• As respostas dos realinhamentos são heterogêneas
• Candiru: tomar cuidado nos rios da Amazônia.

TRAUMA DE PÊNIS

Trauma fechado
 Durante o ato sexual pode ocorrer fratura, avulsão da pele ou até amputação do pênis.
 Lesões em torniquete são incomuns, mas acontecem em indivíduos que colocam anéis no pênis. O tratamento consiste na
retirada do torniquete.
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 O pênis pode ser reimplante até 16 horas após a amputação. Deve ser colocado em agua fria, mas não no gelo para não
lesar as estruturas.

Fratura do pênis
 A fratura de pênis é o trauma peniano mais comum e resulta na ruptura da túnica albugínea ou de um ambos os corpos
cavernosos, secundário a trauma com pênis em ereção.
 Pode ocorrer durante ato sexual, masturbação, rolar na cama, automutilação e fratura direto.
 A túnica albugínea flácida tem 2 mm de espessura e quando em ereção 0,25 a 0,5 mm, por isso, na ereção é que ela pode
fraturar. O corpo cavernoso tem a fáscia de Buck, que envolve a uretra e os corpos cavernosos, quanto tem rotura que
ultrapassa a Fáscia de Buck tem hematoma perineal e lesão ureteral associada em 23% dos casos. O indivíduo relata o som
de osso quebrando.

Apresentação clínica clássica:


 Som de osso quebrado;
 Dor súbita com perda da ereção associada a edema e hematoma volumoso
 Curvatura contralateral a lesão;
 Rotura da túnica albugínea pode ser palpável.

Diagnostico:
É clinico, sem necessidade de exames complementares. Porem, em casos duvidosos podem ser solicitados exames de imagem :
 US: demonstra uma descontinuidade da túnica albugínea. A ecografia é a mais utilizada, pois pode identificar a área de
fratura.
 Cavernocistografia
 Ressonância: a ressonância magnética é o ideal
 Na suspeita de lesão ureteral, fazer uma uretrocistografia para identificar

Tratamento:
 Hematoma pequeno sem rotura da túnica: pode ser conservador, com compressa de gelo e analgesia.
 Com rotura da túnica: fazer uma incisão subcoronal ou incisão penoescrotal porque geralmente é na base do pênis. Sutura
da fáscia de Buck e da túnica albugínea com fio absorvível de poliglicólico (vicryl). Cerca de 80% evolui para disfunção erétil
se não forem submetidos a tratamento cirúrgico ou atraso de 24h na abordagem.

Complicações:
 Infecções - 10%
 Impotência- 1,3%
 Apresentação clássica: hematoma grande (fazer uma incisão penoescrotal para saber onde rompeu o corpo cavernoso),
 Tratamento cirúrgico: Passa uma sonda, dissecar todo o pênis até embaixo, esvaziar o hematoma e suturar a lesão.
 Lesões em torniquete: tem que serrar o material, o problema de serrar é o calor e a fonte de energia (tem que ser serra de
baixa energia).

TRAUMA DE TESTÍCULOS E ESCROTO:

Traumatismo fechado:
 Os traumatismos fechados de escroto podem produzir ruptura do testículo por meioo de lesões esportivas, agressões ou
acidentes automobilísticos.
 Rupturas testiculares não são comuns
 É comum em acidentes de crianças com animais. Avulsão da pele escrotal é o mais frequente, lesões penetrantes
dificilmente lesam os testículos, pois eles têm mobilidade, se deslocam.

Quadro clínico:
 Examinar a bolsa testicular. O diagnostico é difícil, geralmente há grande edema e hematoma local, o que dificulta o
reconhecimento das estruturas internas.

Exames:
 Na suspeita de trauma testicular, solicitar US com Doppler, que ira demonstrar ruptura da túnica albugínea e avaliar o fluxo
sanguíneo.
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Tratamento:
 Cirúrgico