O EXAME DO LÍQUOR

MANOMETRIA

PRESSÃO

Resultado: imediato

Técnica: Para determinar a pressão utilizam-se manômetros calibrados em mm ou em cm H2O, de coluna hidrostática livre
(tipo Strauss), ou aneróides (tipo Claude) ou eletrônicos digitais. Não consideramos adequada uma avaliação da pressão pela
velocidade de gotejamento, mesmo que calculada em função do diâmetro da agulha. O estado emocional do paciente pode-se
alterar com o ato da punção e interferir na pressão do LCR, provocando falso aumento. Na prática, utiliza-se a hiperventilação
orientando o paciente a realizar sucessivas e espaçadas inspirações profundas até que se consiga estabilização da pressão do
LCR. Este procedimento é dito manobra de Björk.
Tipos de alterações da pressão: Aumentos da pressão intracraniana podem ser de dois tipos:
1) tipo tumor – por aumento de volume do parênquima cerebral, seja por aumento do fluxo sanguíneo
cerebral, edema, tumor, hematoma, abscesso, coleção cística;
2) tipo meningite – por aumento do volume líquido no espaço sub-aracnóideo e/ou nos ventrículos, como
em meningites.

Valores de referência: em condições normais e com o paciente em decúbito lateral, a pressão inicial (PI)
varia entre 5 e 20 cm H2O e o valor da pressão final (PF) é cerca da metade da PI. Na punção LS, em
adultos, o valor da PI pode atingir até 45 cm de H2O, dada a pressão hidrostática adicional determinada
pela coluna de LCR.
OS QUOCIENTES RAQUIDIANOS

A PI, a PF e o volume (V) de LCR retirado entre as duas determinações da pressão servem para o cálculo
dos quocientes. Dois são os quocientes utilizados: o quociente raquidiano (Qr) e o quociente raquidiano
diferencial (Qrd).

Para obter o Qr, o valor da PF é multiplicado por V e o produto obtido é dividido pelo valor da PI.
Assim, temos: Qr = (PF x V) / PI

Para calcular o Qrd, a diferença entre a PI e a PF é dividida por V. Assim, temos: Qrd = (PI – PF) / V

O comportamento do Qrd é inverso ao do Qr: quanto maior o valor do Qr tanto menor o do Qrd, e vice-
versa.

Na hipertensão tipo meningite, o valor do Qr encontra-se aumentado e o do Qrd, diminuído. Na

hipertensão tipo tumor ocorre o inverso, isto é, o valor do Qr está diminuído e o do Qrd aumentado,
podendo mesmo ser superior àquele do Qr.

Outro indicador preconizado para estimar a relação entre as pressões inicial e final é o índice de
pressão: (Pi-Pf) / Pi. Este indicador é calculado após a retirada de 7mL de LCR e expressa-se em
valores percentuais.

AS PROVAS MANOMÉTRICAS

A PROVA DE STOOKEY – é a mais utilizada. Uma vez registrada a PI, sem desconectar o manômetro da
agulha de punção, faz-se compressão simultânea de ambas as veias jugulares em duas etapas:

• na primeira, procede-se a leve e momentânea compressão – toque jugular – para verificar as

condições manométricas e da cooperação do paciente;
• na segunda, procede-se à compressão das jugulares durante 10 segundos. Esta induz imediato
aumento da pressão do LCR.

Em condições normais de dinâmica do canal raquidiano, o aumento provocado na pressão do LCR

atinge cerca do dobro do valor da PI. Interrompida a compressão das jugulares verifica-se
imediatamente queda da pressão, retornando esta ao valor registrado no início da prova (PI) em cerca
de 10-20 segundos. Neste caso, a prova manométrica é normal.

Esta prova pode permitir caracterizar:

- bloqueio completo do canal raquidiano, quando a pressão do LCR não se modifica em função da
compressão jugular;

- bloqueio parcial, quando o aumento induzido da pressão é: pequeno; inicia-se após curta
latência; persiste após certo período, cessada a compressão jugular; diminui lentamente (tempo
maior que 30 segundos) nem sempre retornando ao valor da PI, mantendo-se acima dele.

- queda lenta, quando o aumento induzido da pressão é pequeno e/ou diminui lentamente (tempo
maior que 30 segundos).

Particularmente quando são registradas alterações das provas manométricas, deve-se proceder à
contraprova abdominal: comprime-se o abdome de ambos os lados em sentido dos seus flancos por
10 segundos. Esta manobra causa aumento da pressão intra-abdominal, a qual se reflete nos
plexos venosos raquidianos e, por isso, vai ocorrer imediata hipertensão do LCR. Cessada a
compressão, a pressão do LCR volta ao valor inicial em 10-20 segundos. A contraprova, neste caso,
é dita normal. Se não for normal, indica a necessidade de conferir o posicionamento da agulha e, a
seguir, de repetir todas as etapas da prova. Apenas quando a contraprova for normal podem ser
valorizados os resultados alterados da prova manométrica de Stookey.

PROVA DE STOOKEY: VARIANTE DE KENNEDY E KAPLAN - na suspeita de bloqueio cervical

parcial, a prova manométrica deve também ser efetuada segundo a variante de Kennedy e Kaplan:
estando o paciente sentado, são comparados os resultados da prova realizada sucessivamente com
a cabeça em retroflexão, anteflexão, intermedioposição, e lateralizada para a direita e para a
esquerda.

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manometria: medida da pressão inicial e final, após retirada de

um determinado volume de LCR.

São calculados os índices de Ayala: Qr (quociente raquiano) e

Qrd (quociente raquiano diferencial);
provas manométricas: as mais freqüentemente realizadas são a
de Queckenstedt-Stookey (na qual é obtido o índice de
Queckenstedt e calculado o índice de pressão), a de Kaplan-
Kennedy e a de Tobey-Ayer-Kindler;

descrição macroscópica: aspecto, cor e referência sobre eventual

presença de coágulos ou fibrina;

exame citológico: contagem global de elementos e diferencial em

esfregaços corados;

pesquisa de cristais (hematoidina), citologia oncótica e pesquisa

de microorganismos;

exame bioquímico: determinação da proteína total, por

turbidimetria (TCA), glicose (o-toluidina), cloretos (Schales &
Schales), uréia (diacetilmonoxima), globulinas (Pandy, Nonne-
Apelt-Schumm, Takata-Ara), determinação de índices de cor e
xantocrômico - oxi-hemoglobina, meta-hemoglobina, bilirrubina
– (espectrofotometria): exames imunológicos: reações para sífilis
e cisticercose.

ESTUDOS COMPLEMENTARES: realizados por indicação clínica ou

de acordo com os resultados obtidos no exame básico;
examemicrobiológico: vide seção de bacteriologia; exame
micológico: exame direto, exame do sedimento corado com tinta
da China e determinação do índice de granulação (nos casos de
criptococose); exame virológico: vide seção de virologia, exame
parasitológico: pesquisa de amebas, toxoplasmas e
tripanosomas; estudo bioquímico complementar: enzimas
(TGO,CK,DHL), imunoglobulinas, eletroforese de proteínas
imunoeletroforese.
Valores normais: Pressão inicial: 5 a 20 cm de água ou 4 a 15
mmHg. Pressão final: depende do volume de LCR retirado. Para
um volume de 10 mL geralmente a pressão final atinge valores
em torno de metade da inicial. Valor do Qr: 3 a 6. Qrd: sempre
inferior ao Qr. Provas manométricas: usualmente apresentam um
comportamento normal, com índice de pressão até 50%. Aspecto
e cor: límpido e incolor. Exame citológico: até 4 células por mm
(70 a 100%linfócitos, 30% monócitos e ausência de hemácias).
Em recém-nascidos, até 10 células por mm, com predomínio de
células monocitóides e até 100 hemácias por mm3. Exame
bioquímico: proteína total - varia com o local da punção e com a
idade (Vd. tabela); glicose:45 a 85 mg/dL; cloretos: 670 a 740
mg/dL (NaCl); cloro: 115 a 127 mEq/L; uréia: até 35 mg/dL;
TGO: 4 a 15 U/L; DHL: 5 a 35 U/L; CK: O a 6 U/L; globulinas:
reações negativas; eletroforese de proteínas: Vd. tabela;
imunoglobulinas: IgG - 0,90 a 4,90 mg/dL, lgA - 0,02 a 0,40
mg/dL, IgM - O a 0,12 mg/dL.

Interpretação: Um resultado de LCR deve sempre ser analisado

em conjunto com outros dados clínicos e laboratoriais. Em
particular, deve ser lembrado que o LCR pode estar refletindo
alterações sangüíneas, sobretudo quando há aumento da
permeabilidade da barreira hemato-encefálica. Hipertensão
liquórica pode ser causada ou por aumento do LCR, situação em
que a pressão final permanece mais próxima da inicial (Pf >
2/3Pi), ou por processos expansivos, situação acompanhada de
queda acentuada da pressão liquórica (Pf < 1/3Pi). O índice Qr
assume valores acima de 6 e abaixo de 3, respectivamente. Na
hipotensão liquórica a pressão inicial é inferior a 5 cm de água e
em geral resulta de diminuição na produção ou perdas anormais
de líquor. Alteração na prova de Queckenstedt-Stookey é
observada nos bloqueios do canal raquiano; o índice de pressão
aumenta de acordo com a intensidade do bloqueio, atingindo
100% nos bloqueios totais. A manobra de Kaplan-Kennedy é
utilizada na investigação da permeabilidade do canal raquiano
cervical, e o teste de Tobey-Ayer avalia a drenagem do LCR ao
nível dos seios laterais superiores. Turvação liquórica é em geral
devida a aumento de células ou presença de microorganismos.
Eritrocromia caracteriza a presença de hemoglobina, resultante
de hemólise recente, enquanto xantocromia representa a
presença de bilirrubina. Em recém-nascidos o LCR é usualmente
xantocrômico, contribuindo para isto a imaturidade da barreira
hemato-encefálica.

Pleocitose indica processo inflamatório lepto-meníngeo, que pode

ser agudo (predomínio de polimorfo-nucleares neutrófilos),
subagudo ou crônico (predomínio de linfócitos, monócitos e
plasmócitos). A presença de eosinófilos ou basófilos indica
presença de reação imuno-alérgica. A hipercitose pode ou não
estar acompanhada de aumento da proteína total. A presença de
macrófagos com pigmentos de hemossiderina indica hemorragia
subaracnoidea, podendo ser o único vestígio de uma hemorragia
pregressa. Células neoplásicas podem eventualmente ser
encontradas no LCR. Sua origem, porém, raramente pode ser
definida.

De um modo geral, as alterações liquóricas podem ser

enquadradas em grandes síndromes:

1. Estase: encontrada abaixo dos bloqueios do canal raquiano e

que podem ser parciais ou completos. Caracteriza-se por
alterações nas provas manométricas de permeabilidade do canal
medular e dissociação proteico-citológica.

2. Processos expansivos intracranianos: nos tumores, abcessos,

cistos, hematomas e aneurismas gigantes há hipertensão do tipo
tumoral e dissociação proteico-citológica, aumento de enzimas,
hipercitose neoplásica ou não; hipoglicorraquia pode estar
presente.

3. Hemorragia sub-aracnoidea: o LCR caracteriza-se por

Eritrocromia ou xantocromia e presença de macrófagos com
pigmentos de hemossiderina. Na hemorragia todos os elementos
do sangue passam para o liquor, habitualmente, para cada 1000
hemácias/mm3 haverá um acréscimo de 1 ou 2 leucócitos/mm3
e 1 mg/dL de proteínas. A presença de sangue no espaço sub-
aracnoideo pode porém desencadear um processo inflamatório
asséptico ou facilitar instalação de processo infeccioso.

4. Síndromes inflamatórias: podem ser agudas, subagudas ou

crônicas. Processos bacterianos: geralmente o LCR é turvo, com
hipercitose às custas de neutrófilos, associada à hiperproteino,
hipoctoro e hipoglicorraquia. : A identificação do agente
etiológico é feita pelo isolamento do mesmo ou por pesquisa de
antígenos. Processos virais: usualmente ocorre dissociação cito-
proteica (aumento predominante da celularidade), com glicose e
cloretos normais. A hipercitose é predominantemente linfo-
monocitária. Neurotuberculose: caracteriza-se por hipercitose
linfo-mononuclear, hiperproteinorraquia, hipocloro e
hipoglicorraquia. A confirmação pode ser feita pela identificação
da micobactéria. Infecções por fungos: alterações semelhantes
às da tuberculose, porém habitualmente menos exuberantes. A
confirmação pode ser feita pelo isolamento do fungo.
Neurossífilis: caracteriza-se por hipercitose às custas de.
linfomononuclearese plasmócitos, hiperproteinorraquia discreta,
com glicose e cloretos normais. Neurocisticercose: geralmente
existe algum grau de hipertensão tiquórica, acompanhada de
hipercitose e hiperproteinorraquia. Predominam linfócitos e
monócitos, sendo freqüente o encontro de eosinófitos e
plasmócitos. As reações imunológicas positivas orientam o
diagnóstico.