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anestesia regional
con ecografía
Manuel J. Muñoz Martínez - Gabino Mozo Herrera
Alejandro Ortega Romero - Pablo Alonso Hernández
anestesia regional
con ecografía
Manuel J. Muñoz Martínez - Gabino Mozo Herrera
Alejandro Ortega Romero - Pablo Alonso Hernández
Anestesia 136p 23/2/07 10:55 Página 02
Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios,
conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los del Grupo
Bristol-Myers Squibb. Algunas de las referencias que, en su caso se realicen sobre el uso y/o dispensación de los productos
farmacéuticos, pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Técnica aprobada por las autoridades
sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta.
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por
ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier
almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor.
© 2007 ERGON
C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 978-84-8473-553-3
Depósito Legal: M-10356-2007
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 03
Autores
M.J.Muñoz Martínez
EDITORES
Manuel José Muñoz Martínez (coordinador) Gabino Mozo Herrera
Anestesiólogo. Servicio de Anestesiología y Anestesiólogo. Servicio de Anestesiología y
Reanimación. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Reanimación. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
COLABORADORES
Indice
Capítulo 9
71 Bloqueo individualizado de nervios mediano, cubital y radial
G. Mozo Herrera, R. Álvarez Aguilera, A. Paniagua Montes
Capítulo 10
79 Plexo lumbar
M.J. Muñoz Martínez, G. Mozo Herrera, M. López Gómez
Capítulo 11
85 Bloqueo del compartimento del psoas
P. Alonso Hernández, M. Parra Pérez, B. Romerosa Martínez
Capítulo 12
89 Bloqueo femoral
G. Mozo Herrera, P. Herrador Iradier, S. Resuela Jiménez
Capítulo 13
95 Bloqueo del nervio safeno interno
M.J. Muñoz Martínez, L. Díaz Jara, N. Echeverría Rodríguez
Capítulo 14
99 Plexo sacro
P. Alonso Hernández, C. Muriel Villoria, L. Calvo Frutos
Capítulo 15
105 Bloqueo ciático
G. Mozo Herrera, J. De Andrés Ares, B. Romerosa Martínez
Capítulo 16
113 Bloqueo ciático a nivel poplíteo (nervios tibial y peroneo)
G. Mozo Herrera, L. Moreno Ortega, A. Cortés Uribe
Capítulo 17
117 Bloqueos para el tratamiento del dolor
A. Ortega Romero, P. De Diego Isasa
Capítulo 18
123 Accesos vasculares bajo control ecográfico
P. De Diego Isasa, A. Ortega Romero
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Capítulo 1
Principios físicos de la ecografía
Manuel José Muñoz Martínez, Ángel Flores Herrero, Juan Foncuberta García
Tejido Absorción
(dB/MHz cm)
Grasa 0,5
Músculo 2
Hígado 0,7
Cerebro 1
Huesos 4-10
Agua (20°C) 0,002 Figura 2. Reflexión y refracción.
Aun siendo importante el fenómeno de la del ultrasonido incidente es inferior a las dimen-
absorción en ecografía (ya se verá más ade- siones del objeto reflectante, podemos encon-
lante cómo es el principal determinante de la trar dos escenarios distintos:
profundidad de exploración), sin duda los efec- 1. La superficie del reflectante es suave y
tos físicos que permiten que los ultrasonidos homogénea. En este escenario se produ-
puedan ser utilizados como medio diagnósti- ce una reflexión parcial del ultrasonido hacia
co son la reflexión y la refracción (Fig. 2). el transductor junto con una refracción par-
Como se ha visto anteriormente, a medida cial del ultrasonido, que cambia de direc-
que una onda viaja por un determinado medio ción y viaja al interior del paciente. La suma
su amplitud disminuye y la onda se atenúa en de la intensidad de ambas porciones (refle-
virtud de la absorción. Pero ¿qué ocurre si una jada y refractada) es prácticamente igual a
onda sonora pasa de un medio a otro de dis- la intensidad del ultrasonido incidente. Es
tinta densidad? Cuando esto ocurre, se pro- lo que se denomina “reflexión especular”.
duce un cambio en la impedancia a la trans- Cuando la incidencia de la onda es perpen-
misión de la onda; esta impedancia (Z) se defi- dicular al plano donde se produce el cam-
ne como el producto de la velocidad de la onda bio de impedancia puede calcularse el coe-
por la densidad del tejido y representa la “resis- ficiente de reflexión (R), este nos expre-
tencia” al paso de la onda. Justo en el límite sa el porcentaje de la onda que va a sufrir
donde se produce este cambio de impedan- la reflexión y se calcula como:
cia, parte de la onda va a reflejarse (fenómeno
de reflexión), mientras que otra parte de la onda R = [(Z1-Z2)\(Z1+Z2)]2
sigue su transmisión por el nuevo tejido don-
de sufrirá dos nuevos fenómenos: una parte Para aclarar algo más este punto será
se absorbe y otra se refracta (cambia su ángu- mejor ilustrarlo con un ejemplo. Ayudán-
lo de dirección). donos de la tabla I vamos a calcular el índi-
ce de reflexión entre distintos tejidos.
a) Reflexión Supongamos que la onda sonora que emi-
En los fenómenos de reflexión podemos timos pasa del tejido graso al aire; Z2 es
observar varias situaciones completamente dis- la impedancia en el aire que, como se ha
tintas. En primer lugar, si la longitud de onda visto, es el producto de la velocidad por la
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so se repite hasta que la intensidad de la onda composición, los más frecuentemente emplea-
se hace cero. La refracción de la onda en el dos son los cristales de titanato de circonita
nuevo medio sigue la Ley de Snell: encajados en una matriz epóxica o de un
material similar.
sen (qt) = (Z2/Z1) x sen (qi) Cuando una onda eléctrica llega a un cris-
tal piezoeléctrico, induce un movimiento de
Donde: sen (qt) es el ángulo de la onda vibración en éste, siendo capaz de generar una
refractada; sen (qi) es el ángulo de la onda inci- onda de presión (ultrasonido). Si esta onda eléc-
dente; y Z2/Z1 es la relación de impedancia trica se emite en forma de pulsos, se genera-
entre los dos medios. rán pulsos de ultrasonidos. Cada uno de los
¿Por qué son tan importantes lo fenóme- cristales piezoeléctricos así estimulados emiti-
nos de la reflexión y refracción? La ecografía rá un pulso de iguales características en ampli-
se basa en el estudio de las ondas refleja- tud, dirección y frecuencia. El pulso resultan-
das (“ecos”). En la ecografía nosotros emiti- te final que se transmite al interior del cuerpo
mos pulsos de ultrasonidos dirigidos al inte- del paciente es el resultante del patrón de inter-
rior del cuerpo humano; en su camino estos ferencia de los distintos pulsos aislados de la
ultrasonidos pasan por distintos medios con matriz piezoeléctrica. Para comprender este
distintas impedancias (piel, grasa, hígado, concepto es mejor verlo con un ejemplo más
vasos sanguíneos, etc.) y en cada cambio de cotidiano:
medio se produce un cambio de impedan- Imagine una piedra cayendo en un estan-
cia que da lugar a ecos. Sin embargo, estos que; al chocar con el agua se forma un tren de
ecos no tienen la mismas características que ondas concéntricas que se propagarán a lo lar-
la onda original, al reflejarse cambian su ampli- go de todo el estanque; estas ondas están for-
tud, frecuencia y velocidad. En el estudio de madas por una sucesión de crestas y valles.
estos cambios con respecto a la onda inicial Imagine ahora que lanza dos piedras simultá-
se basa la ecografía. neamente a puntos separados del estanque;
cada una de las piedras va a producir un tren
FORMACIÓN DEL HAZ DE PULSOS de ondas con sus picos y valles; ¿qué ocurre
Las secuencias de pulsos utilizadas en cuando ambas ondas se encuentran? Cuan-
ecografía son producidas por dispositivos do dos ondas iguales interfieren, forman una
denominados transductores. Un transductor resultante que es la suma de las dos (patrón
es cualquier dispositivo capaz de convertir de interferencia). La suma puede variar entre
una forma de energía en otra de otro tipo. Una los siguientes valores:
bombilla, por ejemplo, es un tipo de transduc- - Si las ondas que interfieren están en fase
tor comúnmente empleado, es capaz de (picos y valles sincronizados), la onda resul-
transformar energía eléctrica en energía lumi- tante tendrá la misma dirección, la misma
nosa y calor. En el caso de los ultrasonidos, frecuencia y su amplitud será del doble.
los transductores están compuestos por una - Si su desfase es de 180º (los picos coin-
matriz de cristales piezoeléctricos; estos cris- ciden con los valles y los valles con los
tales cuentan con la capacidad de transfor- picos), se anulan.
mar energía eléctrica en mecánica (ultrasoni- - Si su desfase se encuentra entre los dos
dos = ondas de presión), y viceversa. En su valores anteriores, la onda resultante ten-
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drá la suma/resta de las amplitudes en cada ma λ/D, de forma que transductores más
instante de las dos ondas que interfieren. pequeños o longitudes de onda grandes
El pulso resultante de la activación de varios producirán una gran dispersión en esta
cristales piezoeléctricos será, pues, la suma de zona, y viceversa.
los distintos pulsos generados por cada cris- - Una zona cercana o zona de Fresnel. Es
tal individualmente de la forma explicada en una zona cilíndrica donde encontramos
el ejemplo. El pulso resultante tendrá la misma grandes variaciones de amplitud. La longi-
frecuencia que el pulso emitido, la misma direc- tud de esta onda también está en relación
ción de propagación, pero distinta amplitud con la longitud de onda del pulso genera-
dependiendo de la suma de los pulsos indivi- do y el diámetro del transductor en la for-
duales. Ésta es la base física de lo que consti- ma (D2-λ2)/λ4.
tuye el principio de Huygens, según el cual Las implicaciones en la práctica clínica de
cada una de los cristales piezoeléctricos gene- los conceptos anteriormente expuestos son
ra una onda esférica, la sumación y anulación importantes, puesto que son responsables de
de las ondas generadas da lugar al haz de ultra- gran parte de los artefactos que se pueden
sonidos que sigue una distribución espacial observar en la práctica clínica y de la resolu-
típica (Fig. 4). ción final de la imagen obtenida (véase más
Cada haz de ultrasonidos generado se adelante).
compone de varias zonas diferenciadas: Para la formación de una imagen ecográ-
- Una zona lejana o zona de Fraunhofer. Es fica son necesarios múltiples haces de ultraso-
una zona expansiva compuesta, a su vez, nidos, dichos haces se sitúan coplanarmente
por un lóbulo principal central y lóbulos late- unos juntos a otros, dando como resultado la
rales; estos últimos son un efecto inde- exploración de un sector bidimensional. Depen-
seado de la expansión radial y contracción diendo de la forma en que los transductores
de los elementos piezoeléctricos y dan lugar realizan esta operación, tenemos distintos tipos
a artefactos en la imagen. El ángulo de dis- de transductores:
persión de la zona lejana es directamente - Transductores mecánicos con escaneo sec-
proporcional a la relación entre la longitud torial (Fig. 5a). En estos transductores el
de onda del pulso generado y las dimen- conjunto de cristales piezoeléctricos que
siones del transductor (diámetro) en la for- forman el haz de ultrasonidos es rotado a
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Figura 5b. Transductor electrónico “Linear Array”. Figura 5c. Transductor electrónico vectorial “Pha-
sed Array”.
embargo, se producen artefactos llamados se que en el caso de la ecografía las ondas emi-
“efecto del volumen parcial” antes y des- tidas atraviesan distintos medios: piel, tejido
pués de la zona focal. subcutáneo, pared costal pericardio, miocar-
Por lo tanto, los principales determinan- dio, vasos, etc. Cada uno de estos cambios
tes de la resolución del haz de ultrasonidos son da lugar a un eco, y el análisis de estos ecos
la frecuencia y la distancia focal. Sin embargo, es el que nos va a permitir construir nuestra
existe un problema: cuanto mayor es la fre- imagen ecográfica, pero vayamos por partes…
cuencia del ultrasonido ( y por tanto menor lon- En párrafos anteriores se ha insinuado que
gitud de onda), menor es la capacidad de pene- la velocidad de propagación del sonido en un
tración en los tejidos. Esto se debe, como ya medio es constante y que en el caso de los
hemos visto, al fenómeno de absorción: cuan- tejidos se sitúa en torno a 1.540 m/seg. Ima-
to mayor es la frecuencia del ultrasonido mayor ginemos que al enviar nuestra onda ultrasóni-
es la absorción. De modo que si tomamos ca ponemos en marcha un cronómetro y que
como valor medio una absorción de 1 dB\MHz vamos tomando tiempos a medida que nos
cm, para ultrasonidos de 2 MHz la absorción llegan los ecos generados cuando la onda emi-
sería de 2 dB por cada cm; si tenemos en tida pasa por medios de distinta impedancia,
cuenta que la amplitud de las ondas emplea- un tiempo para cada eco, obteniendo una serie
das en ecografía se sitúa en torno a los 100 con los siguientes tiempos 0,00012 seg para
dB, la máxima distancia que puede viajar nues- el primer eco, 0,00019 seg para el segundo y
tro haz de ultrasonidos dentro de un determi- 0,00020 seg para el tercero. Sabemos de físi-
nado tejido es de 50 cm. Ahora bien, el que un ca básica que velocidad = espacio/tiempo, por
ultrasonido pueda viajar 50 cm dentro de un lo que despejando el espacio tendremos que
tejido no quiere decir que podamos estudiar espacio= velocidad x tiempo. Sabemos la velo-
con ultrasonidos estructuras situadas a 50 cm. cidad (1.540 metros/seg), sabemos el tiempo
Para estudiar una estructura con ultrasonidos (0,00012 seg, 0,00019 seg y 0,00020 seg),
lo que se utiliza es el reflejo de las ondas emi- por lo tanto podemos calcular la distancia a la
tidas (los ecos), por lo que la profundidad máxi- que se encuentran las estructuras que han
ma a la que podremos estudiar una estructu- reflejado nuestra onda, aplicando los datos
ra con la ecografía será la mitad, en el caso que hemos obtenido a la fórmula obtendre-
anterior 25 cm. mos 0,2 metros, 0,3 metros y 0,4 metros. Fíje-
En el caso de la ecografía, las frecuencias se, sin embargo, que ésta no es la distancia a
más comúnmente empleadas se sitúan entre la que se encuentra del emisor el objeto que
2 y 10 MHz, lo que nos permitiría estudiar refleja la onda. Al medir el tiempo pusimos
estructuras que se sitúen hasta 2-25 cm de en marcha el cronómetro al emitir la onda,
profundidad en el cuerpo del paciente. parándolo por cada eco recibido, por lo tanto
Avancemos un poco más en la formación el tiempo que hemos medido es el que la onda
de la imagen. En la ecografía nosotros emiti- ha tardado en llegar al objeto más el que ha
mos ultrasonidos en forma de pulsos con unas tardado en regresar, es decir la profundidad a
características que conocemos (frecuencia, la que están los objetos que han reflejado nues-
amplitud y longitud de onda), y analizamos las tra onda es la mitad de la que hemos calcula-
ondas reflejadas (ecos) que se producen al do, en este caso 0,1 metros, 0,15 metros y
cambiar de medio la onda que emitimos; pien- 0,2 metros (Fig. 8).
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2 mm, esto indica que si dos objetos se sitúan de ecos distal a dicha superficie; esta zona
en el plano axial a una distancia inferior a ésta, se aprecia en la pantalla como un área negra
van a ser representados en la pantalla como un distal a una superficie de alta ecodensidad (muy
objeto único. De la misma forma, un objeto con brillante). A este fenómeno se le denomina som-
dimensiones inferiores a esta resolución mínima bra acústica y es típicamente producido por
será representado con un tamaño igual a dicha superficies altamente reflectantes, como el hue-
resolución, produciéndose un error en la inter- so, aire, objetos extraños, tales como clips o
pretación del tamaño del objeto. prótesis y superficies calcificadas.
La resolución axial depende fundamental- En la práctica clínica puede ser interesan-
mente de la longitud del pulso emitido, dicha te distinguir el origen de este artefacto, o dife-
longitud disminuye con frecuencias de repeti- renciar cuándo es producido por aire o cuán-
ción de pulso altas y por lo tanto mejora la reso- do por superficies óseas. En el primer caso,
lución axial. Para distinguir dos objetos como prácticamente el 99% de los ultrasonidos son
independientes en el plano axial es necesario reflejados; sin embargo, a este efecto se le aña-
que la distancia que los separa a ambos sea de el de la reverberación producida por el aire,
como mínimo la mitad de la longitud del pulso de forma que la sombra acústica aparece con
un aspecto “sucio”. Por el contrario, en el caso
Resolución lateral de superficies óseas sólo se refleja un 30% de
La resolución lateral se define como la capa- los ultrasonidos, pero el resto sufre una rápida
cidad para identificar dos objetos adyacentes atenuación; es por esto por lo que en este caso
como independientes cuando están situados la sombra acústica aparece como un área total-
perpendicularmente al haz de pulsos. Depen- mente negra.
de fundamentalmente de la anchura del haz de No sólo el fenómeno de reflexión puede
ultrasonidos, siendo mayor la resolución a menor causar una sombra acústica. Si se producen
anchura del haz. Puede mejorarse la resolución fenómenos de refracción en el borde de una
lateral con haces de ultrasonidos focalizados, superficie oblicua y los haces refractados lo
esto se consigue con lentes acústicas o varian- hacen a un ángulo tal que no penetren a tra-
do el tiempo de estimulación de los cristales vés de dicha superficie, se produce también
piezoeléctricos del transductor en aquellos con una sombra acústica.
capacidad para enfoque electrónico. Por último, es posible encontrar superficies
De manera análoga a la resolución axial, si altamente reflectantes que no provocan som-
la resolución lateral es pobre, dos objetos adya- bra acústica. Esto ocurre cuando el objeto
centes se presentarán en la imagen como uno reflectante tiene unas dimensiones inferiores al
solo, produciendo un error de interpretación. haz de ultrasonidos; en este caso y debido a
la expansión distal al punto focal del haz, pue-
Artefactos de atenuación den encontrarse ecos bajo dichas superficies.
Sombra acústica
Se produce cuando el haz de ultrasonidos Realce acústico
se encuentra una superficie altamente reflec- A medida que un haz de ultrasonidos atra-
tante, tanto que prácticamente todo el haz de viesa distintos tejidos sufre el proceso de ate-
ultrasonidos es reflejado hacia el transductor. nuación. Como se ha visto anteriormente, esta
En esta situación, se produce una zona libre atenuación depende fundamentalmente de la
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frecuencia y de las características del tejido. En el ecógrafo representa las imágenes en función
ocasiones el haz de ultrasonidos atraviesa en del tiempo transcurrido en el viaje de los ultra-
su recorrido estructuras con baja o práctica- sonidos a través de los tejidos la reflexión ini-
mente nula atenuación, en el límite situado entre cial estará situada en la imagen a una profun-
esta estructura de baja atenuación y otra bajo didad correcta. Sin embargo, las reflexiones
ella con mayor atenuación se produce una ban- siguientes lo harán a distancias que son múl-
da que en la imagen aparece más brillante y tiplos enteros de la reflexión inicial (reverbera-
que se conoce como realce acústico. ciones).
La explicación a este fenómeno viene dada
por la compensación en ganancia que el ecó- Artefacto de cola de cometa
grafo aplica a los ecos recibidos, dependien- El artefacto de cola de cometa es un tipo
do del tiempo transcurrido desde que éstos se de reverberación en la cual la reflexión múltiple
emitieron, el ecógrafo aplica esta compensa- se produce dentro de los tejidos por dos super-
ción de ganancia por igual a todos los ecos ficies altamente reflectantes y muy próximas.
procedentes de una misma profundidad. Por El caso típico es el de una aguja introducida en
lo tanto, al existir ecos que han sufrido una el tejido, las superficies de la aguja crean rever-
menor atenuación, al ser procesados por el beraciones muy próximas que se prolongan
ecógrafo se está produciendo una sobrega- hacia la zona inferior de la imagen, originándo-
nancia y se muestran en pantalla como más se en la propia aguja.
brillantes.
Este fenómeno aparece típicamente cuan- Artefacto de espejo
do el ultrasonido atraviesa quistes llenos de flui- El artefacto de espejo ocurre cuando el haz
do o incluso estructuras vasculares, producién- de ultrasonidos se encuentra con una superfi-
dose el realce en la superficie situada inmedia- cie altamente refractante, esto hace que una
tamente distal a la colección de fluido. porción del ultrasonido desvíe su dirección,
mientras que otra parte sigue su curso en línea
Artefactos de reverberación recta. La parte del haz de ultrasonidos no
Los artefactos de reverberación compren- refractada formará imágenes reales; sin embar-
den un grupo de artefactos que comparten un go, la parte refractada, al incidir con distinto
mismo principio, la reflexión múltiple. Cuando ángulo, dará lugar a ecos que se transmiten al
el haz de ultrasonidos en el viaje por el inte- transductor en un ángulo distinto, dando lugar
rior de los tejidos se encuentra con una super- así a una imagen virtual en distinta localización
ficie que provoca un gran cambio de impedan- de la real.
cia acústica, la onda reflejada por esta super-
ficie contiene una elevada energía, tanta que BIBLIOGRAFÍA
dicha onda no sólo es captada por el trans- - Szabo TL. Diagnostic Ultrasound Imaging insi-
ductor sino que es de nuevo reflejada por éste de out. Elsevier Academic Press; 2004.
al interior del tejido, sufriendo así múltiples refle- - Hangiandreou NJ. AAPM/RSNA Physics Tuto-
xiones entre el transductor y la superficie que rial for Residents: Topics in US B-mode US:
la refleja en el organismo. Este ciclo ocurre has- Basic Concepts and New Technology. Radio-
ta que se agota la energía de la onda. Como Graphics 2003; 23: 1019-1033.
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Capítulo 2
Bloqueos nerviosos con control ecográfico.
Consideraciones prácticas
Gabino Mozo Herrera, Antonio Orgaz Pérez Grueso, Manuel Doblas Domínguez
vocan es sectorial, dando lugar a una imagen posible modificar tanto la ganancia global,
más difícil de interpretar. como la ganancia en zonas independien-
tes de la pantalla, (generalmente zona supe-
Parámetros ajustables del equipo de rior e inferior). Cuando la estructura nervio-
ultrasonidos sa a explorar se encuentra rodeada de teji-
a) Profundidad de la imagen. Generalmen- do muscular, una buena práctica suele con-
te, los sistemas portátiles utilizados en anes- sistir en bajar la ganancia global para obte-
tesia regional no permiten la selección de ner una imagen algo “oscura”, puesto que
la frecuencia de trabajo, sino que se reali- el perineuro será, de esta forma, más fácil-
za un ajuste en función de la profundidad mente visualizable. Por el contrario, cuan-
de imagen que queramos explorar. Una do se encuentra rodeada de tejido adipo-
mayor profundidad de imagen dará lugar a so, es mejor aumentar la ganancia para
una visión más “panorámica” de la región obtener una imagen más “brillante”.
a bloquear, permitiendo la visualización de
estructuras adyacentes. Por el contrario, SONDAS. CUIDADOS Y
una profundidad menor obtendrá una mejor MANTENIMIENTO DE LA ESTERILIDAD
resolución de la estructura nerviosa a blo- Como en cualquier otro procedimiento inva-
quear a expensas de perder la imagen de sivo, es necesario mantener unas condiciones
conjunto. Se aconseja comenzar con una de esterilidad adecuadas. Para la realización
profundidad que intente armonizar estos del bloqueo, en general es suficiente con intro-
dos aspectos (visión panorámica-visión de ducir la sonda en una funda o guante estéril.
detalle), para luego reducir la profundidad Previamente es necesario depositar una can-
de exploración y obtener una mejor reso- tidad suficiente de gel dentro de la funda y evi-
lución sobre la estructura nerviosa. tar la formación de burbujas entre la cabeza de
b) Ganancia. El control ajustable de ganan- la sonda y la funda. Tras desinfectar y prepa-
cia nos permite modificar el balance de gri- rar un campo estéril en la zona a intervenir los
ses de la pantalla, permitiendo una imagen mejores resultados se obtienen aplicando gel
más clara o más oscura. Por lo general es estéril sobre dicha zona, aunque hay trabajos
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Figura 4. Aspecto ovalado con límite hiperecoico Figura 5. Corte longitudinal del nervio ciático, ima-
del nervio ciático en un corte transversal. gen “fascicular”.
Figura 7. Distintos tipos de abordaje. Izquierda: abordaje longitudinal o en plano. Derecha: abordaje
transversal o fuera de plano.
• Cuando tenga dificultad a la hora de dife- gen sospechosa desaparece, con mucha
renciar un nervio de otras estructuras seme- probabilidad será un ganglio linfático
jantes, siga los siguientes pasos: (estructura esférica) y no un nervio
- Comprima con el transductor la zona (estructura cilíndrica).
explorada, las venas se colapsarán.
- Recuerde que por lo general tendones y VISUALIZACIÓN DE LAS AGUJAS
ligamentos suelen encontrarse por deba- El primer aspecto a considerar antes de
jo de los nervios, más próximos a la hacer un bloqueo nervioso guiado con ecogra-
superficie ósea. fía consiste en decidir cuál va a ser el método
- Mover la extremidad donde estamos rea- de abordaje. Bajo control ecográfico cabe la
lizando el bloqueo puede ayudar a iden- posibilidad de realizar un abordaje en el “eje
tificar los tendones y diferenciarlos de largo” o en el “eje corto” del trasductor (Fig. 7).
estructuras nerviosas. Ningún estudio ha demostrado la superio-
- En ocasiones los ganglios linfáticos pue- ridad de un abordaje frente al otro, y cada uno
den confundirse también con nervios a de ellos tiene sus ventajas e inconvenientes.
los que estamos explorando transversal- La principal ventaja del abordaje en el eje lar-
mente; si desplaza el trasductor y la ima- go es la visualización del trayecto de toda la
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Capítulo 3
Farmacología aplicada de los
anestésicos locales
Pablo Alonso Hernández, Luis Díaz Jara, Clemente Muriel Villoria
menor que el PKa, es decir, es más ácido, bolismo del fármaco. También de la adición
lo que implica que existen más hidroge- de adrenalina y del lugar de inyección.
niones libres. Cuando el anestésico local
entra en contacto con el tejido, que es más FARMACOCINÉTICA
ácido, hace que aumente la proporción en Absorción
forma ionizada y, por tanto, tendrá menor Depende de:
capacidad para atravesar el perineuro. - La dosis: la concentración plasmática es
Cuanto más próximo sea el PKa del anes- dosis dependiente.
tésico al pH tisular (es decir, cuanto menor - La vascularización del sitio de inyección:
sea el PKa) implicará que, al contacto con a mayor vascularización, mayor absorción.
el tejido, habrá mayor proporción de la for- IV > traqueal > intercostal > caudal > para-
ma liposoluble, y por tanto el inicio de cervical > epidural > plexo braquial > ciáti-
acción será más rápido. Por otro lado, la co > subcutáneo.
disminución del pH tisular (medio más áci- - La adicción de vasoconstrictores disminu-
do) alarga el inicio de acción al impedir la ye la absorción y prolongan la acción de los
formación de anestésico liposoluble no ioni- anestésicos locales.
zado. Esto explica que zonas isquémicas - Las características físico-químicas del anes-
o infectadas (con pH ácido) no respondan tésico.
a anestésicos locales.
. Las soluciones anestésicas comerciales Distribución
están en medio ácido (pH 6 a 7) lo que Depende de:
hace que el inicio de acción sea más tar- - La perfusión tisular: en insuficiencia cardia-
dío. Esto es más importante con las solu- ca se puede potenciar el efecto de los anes-
ciones que contienen epinefrina, que pre- tésicos así como el riesgo de toxicidad.
cisan de medios más ácidos (pH 4 a 5) - El coeficiente de partición sangre/gas.
para ser estables. La adicción a estas - La masa de tejido.
soluciones de bicarbonato facilita un ini-
cio de acción más rápido y una mayor Metabolismo
duración del bloqueo (p.ej.: a 10 ml de - Ésteres: se metabolizan por la seudocoli-
mepivacaína o lidocaína se les puede nesterasa (colinesterasa plasmática). La
añadir 1 mes de bicarbonato y a 10 ml duración de acción estará prolongada en
de bupivacaína, 0,1 mEq). lactantes, mujeres embarazadas y perso-
. Con la utilización repetida de anesté- nas con colinesterasa atípica.
sico local se produce taquifilaxia, que - Amidas: metabolismo hepático. En cirrosis
se podría explicar por una acidificación se altera su eliminación.
progresiva del lugar de inyección que impi-
de la formación de forma no ionizada. TOXICIDAD Y EFECTOS INDESEABLES
- El inicio de acción de un anestésico local: - Las mezclas de anestésicos locales tienen
depende, como se ha dicho, del PKa pero efectos aditivos.
también de la dosis y de la concentración. - Reacciones alérgicas: excepcionales con
- La duración de acción depende de la lipo- las amidas y raras pero más frecuentes con
solubilidad, la fijación a proteínas y el meta- los ésteres (por su metabolito ácido para-
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nadas. No se añadirá adrenalina cuando se rea- viosos periféricos como para anestesia y anal-
licen bloqueos periféricos en zonas sin flujo gesia intradural y epidural. Es mucho menos
sanguíneo colateral como dedos o pene. Tam- cardiotóxica que la bupivacaína y también pro-
poco en la anestesia regional intravenosa ni en duce bloqueo motor diferencial.
arritmias o cardiopatía isquémica u otras car-
diopatías donde la adicción de adrenalina sea Dosis
potencialmente peligrosa. Igual que bupivacaína, aunque por su
menor toxicidad podrían emplearse dosis
AMIDAS mayores (3 mg/kg sin adrenalina y 4 mg/kg con
Bupivacaína adrenalina).
Presentación
Braun® 0,25%, 0,5%, 0,75%. Hiperbárica Lidocaína
Braun® 0,5%. Svedocaín con vasoconstrictor® Presentación
(0,25% y 0,5% con 5 µg de epinefrina). Lidocaína Braun® (1%, 2%, 5%), lidocaína
epinefrina Normon® (2%, en 1 ml 20 mg de lido-
Consideraciones clínicas caína y 12,5 µg de epinefrina).
PKa: 8,1. Comienzo de acción en 4-10
min o hasta 20-30 min por vía epidural y dura- Consideraciones clínicas
ción 90-360 min. Se utiliza tanto para bloqueos PKa: 7,9. Comienzo de acción en 2-5 min.
nerviosos periféricos, como para anestesia y Duración: 65-100 minutos según el lugar de
analgesia intradural y epidural. Produce blo- inyección. Se utiliza tanto para bloqueos ner-
queo motor diferencial. Es cardiotóxica con un viosos periféricos, como para anestesia y anal-
índice terapéutico pequeño. Al contrario que gesia intradural y epidural. También en aneste-
ocurre con la lidocaína, la diferencia de con- sia regional intravenosa. Su uso en anestesia
centraciones neurotóxicas y cardiotóxicas es intradural es controvertido por posibilidad de
escasa por lo que puede aparecer un evento lesión neurológica que puede ocurrir sobre todo
cardiaco sin afectación neurológica previa. Evi- con concentraciones del 5%.Débil toxicidad
tar en lo posible la concentración del 0,75% sistémica con índice terapéutico elevado. Tam-
(contraindicado en cesáreas). bién indicada para prevenir reacción hemodi-
námica o respiratoria en la intubación o extu-
Dosis bación (1,5 mg/kg IV). Puede producir vasodi-
Máxima única 2 mg/kg sin adrenalina y 2,5 latación.
mg/kg con adrenalina.
Dosis
Levobupivacaína Máxima única 4 mg/kg sin adrenalina y 7
Presentación mg/kg con adrenalina.
Chirocane® 0,25%, 0,5%, 0,75%.
Mepivacaína
Consideraciones clínicas Presentación
PKa: 8,1. Comienzo de acción en 4-10 Mepivacaína Braun® (1%, 2%). Scandinib-
min, 20-30 minutos por vía epidural y duración sa C/ epinefrina® (1% con 10 µg/ml de epine-
90-360 min. Se utiliza tanto para bloqueos ner- frina y 2% con 5 ó 10 µg/ml de epinefrina).
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 33
Dosis ÉSTERES
Máxima única 5 mg/kg sin adrenalina y 7 Los anestésicos locales tipo éster están en
mg/kg con adrenalina. desuso. Su indicación en la actualidad podría
estar limitada a infiltraciones y ocasionalmen-
Prilocaína te a bloqueos nerviosos periféricos. Se podrí-
an utilizar en caso de alergia conocida a ami-
Presentación das.
Citanest® (0,5%, 1%, 2%, 4%)
Procaína
Consideraciones clínicas Presentación
PKa: 7,9. Comienzo de acción en 2-5 min. Presentaciones al1% y 2%.
Duración: 65-120 minutos según el lugar de
inyección. Similar a lidocaína pero 40 veces Consideraciones clínicas
menos tóxica, lo cual la hace de elección en PKa 8,9. Comienzo de acción en 2-5
anestesia regional intravenosa. Riesgo de meta- minutos y duración 30-90 min.
hemoglobinemia (atribuida a su metabolito la
ortotoluidina) que contraindica su utilización en Dosis
lactantes y en obstetricia. Máximo de 7 mg/kg en dosis única.
Dosis Tetracaína
Máxima única 6 mg/kg sin adrenalina y 8 Presentación
mg/kg con adrenalina. Anestesia Topi Braun S/A® (1%), C/A® (1ml
con 0,1 mg de adrenalina y 10 mg de tetracaí-
Ropivacaína na). Lubricante urol Organón®.
Presentación
Naropín® (0,2%, 0,75%, 1%) Polybag® Consideraciones clínicas
(0,2% 100 y 200 ml). PKa: 8,2. Comienzo de acción en 3-8
minutos y duración 60-90 min. Utilización fun-
Consideraciones clínicas damentalmente tópica en procesos ORL, para
PKa: 8,1. Comienzo de acción en 3-10 sondaje vesical, broncoscopios… Se absorbe
min. Duración: 90-400 minutos. Poco cardio- rápidamente por esta vía, sobre todo en muco-
tóxica. Empleada al igual que bupivacaína y sas. En EEUU ha sido referencia en anestesia
levobupivacaína en bloqueos nerviosos peri- raquídea utilizándose al 1%.
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Capítulo 4
Plexo braquial
Manuel José Muñoz Martínez, Mar Parra Pérez, Beatriz Romerosa Martínez
El plexo braquial está formado por la unión posterior. Las divisiones anteriores correspon-
de las divisiones anteriores de los nervios cer- dientes al tronco superior y medio se unen para
vicales C5, C6, C7 y C8 junto con la división formar el cordón lateral, situado lateralmente
anterior de T1. a la arteria axilar. Las división anterior del tron-
Tras su salida de los agujeros intervertebra- co inferior forma por sí solo el cordón medial, y
les, las divisiones de C5 y C6 forman inmedia- se sitúa en el borde medial de la arteria axilar.
tamente un tronco, C8 y T1 forman otro tron- Las divisiones posteriores de los tres troncos,
co, mientras que la división anterior de C7 se superior, medio e inferior, forman el cordón pos-
constituye por sí sola en el tercer tronco nervio- terior que se sitúa tras la arteria axilar.
so. Estos tres troncos, superior (C5-C6), medio En el cuello, el plexo braquial se sitúa en el
(C7) e inferior (C8-T1), a su paso bajo la claví- triángulo cervical posterior, está cubierto por la
cula se bifurcan en una división anterior y otra piel, el músculo platisma y la fascia profunda;
es cruzado anteriormente por el vientre inferior • Rama infraclaviculares. Nacen por deba-
del músculo omohioideo, los nervios supracla- jo de la clavícula:
viculares, la vena yugular y la arteria cervical - Nervios torácicos anteriores.
transversa. - Nervios subescapulares.
El plexo sale entre los músculos escalenos - Nervio toraco-dorsal.
anterior y medio; en su tercio superior, el ple- - Nervio axilar.
xo se encuentra por delante de la arteria, mien- - Nervio musculocutáneo y su continua-
tras que el tronco inferior (C8-T1) se sitúa por ción como nervio cutáneo lateral ante-
detrás de la arteria, clavícula y vasos transver- braquial.
sos escapulares. - Nervio cutáneo medial antebraquial.
En la axila, el plexo se sitúa lateralmente a - Nervio cutáneo medial braquial.
la primera porción de la arteria axilar, para en - Nervio mediano.
la segunda porción rodearla, situándose un cor- - Nervio cubital.
dón medial a la arteria, otro lateral y otro pos- - Nervio radial.
terior, en la zona inferior de la axila da las ramas
terminales para el miembro superior. RAMAS SUPRACLAVICULARES (Fig. 2)
Nervio dorsal escapular
NERVIOS ORIGINADOS EN EL PLEXO Nace de la división anterior de C5, atravie-
BRAQUIAL sa el músculo escaleno medio, pasa por deba-
Las ramas originadas del plexo braquial jo del músculo elevador de la escápula, al que
pueden clasificarse en: inerva para posteriormente llegar hasta el mús-
• Ramas supraclaviculares. Nacen por enci- culo romboide.
ma de la clavícula:
- Nervio dorsal escapular. Nervio supraescapular
- Nervio supraescapular. Nace del tronco formado por la unión de
- Nervio subclavio. C5 y C6, discurre lateralmente bajo el mús-
- Nervio torácico largo. culo trapecio y el omohioideo, posteriormente
- Nervio para el músculo escaleno. entra en la fosa supraespinosa a través de la
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 37
Plexo braquial 37
Plexo braquial 39
va la piel de los 2/3 inferiores de la cara pos- cedentes de dos cordones, el cordón medial y
tero-lateral del antebrazo el lateral, ambos abrazan la arteria axilar y se
unen por delante o lateralmente a dicha arte-
Nervio cutáneo medial antebraquial ria. En su trayecto por el brazo se sitúa al prin-
Nace del cordón medial del plexo braquial. cipio lateralmente a la arteria braquial, a nivel
En su origen se sitúa medialmente a la arteria del punto de inserción del músculo coracobra-
axilar, cerca de la axila da una rama que atra- quial cruza a la arteria por delante y se sitúa en
viesa la fascia para inervar al tegumento que una posición medial en el codo, quedando así
cubre el bíceps braquial hasta el codo. El ner- localizado tras la fascia bicipital y separado de
vio, tras abandonar esta rama, desciende por la articulación del codo por el músculo braquial.
el borde cubital del brazo situándose en una En el antebrazo discurre entre las dos cabezas
posición medial a la arteria braquial; en la zona del músculo pronador redondo y cruza a la arte-
media del brazo atraviesa la fascia profunda ria cubital, quedando separado de dicha arte-
junto a la vena basílica y se divide en dos ramas: ria por la cabeza profunda del pronador redon-
rama anterior y rama cubital. do; continúa su trayecto descendente por
- Rama anterior. Pasa por delante de la vena detrás del flexor profundo de los dedos hasta
basílica media y desciende por la parte ante- llegar al ligamento transverso del carpo, unos
rior del borde cubital del antebrazo; inerva la 5 cm por encima de dicho ligamento el nervio
piel que cubre esta zona hasta la muñeca. se sitúa en una localización más superficial,
- Rama cubital. Pasa oblicuamente por el colocándose entre los tendones de los mús-
borde medial de la vena basílica, en el epi- culos flexor de los dedos y flexor del carpo
cóndilo medial del húmero el nervio pasa a radial. En esta situación descansa por detrás
la zona posterior del antebrazo, descen- del tendón del palmar largo, y sólo está cubier-
diendo por el borde cubital hacia la muñe- to por piel y fascia. Posteriormente atraviesa el
ca, inervando la piel de esta zona. ligamento transverso del carpo hacia la mano.
El nervio mediano tan sólo da una rama en
Nervio cutáneo medial braquial el brazo, la destinada al pronador redondo. A
Es responsable de la inervación del lado nivel del codo deja dos ramas destinadas a la
cubital del brazo. Nace del cordón medial, pasa articulación. En el antebrazo da lugar a tres
a través de la axila inicialmente detrás y pos- tipos de ramas: ramas musculares, ramas ínte-
teriormente medial a la vena axilar, comunicán- róseas anteriores y ramas palmares.
dose con el nervio intercostobraquial. Descien- - Ramas musculares. Se originan en el ner-
de a lo largo del borde medial de la arteria bra- vio mediano a la altura del codo e inervan
quial hasta la zona media del brazo, donde atra- todos los músculos superficiales de la cara
viesa la fascia profunda y se distribuye por la anterior del antebrazo excepto al flexor del
piel del tercio inferior y posterior del brazo has- carpo cubital.
ta el codo, aquí deja ramas para la inervación - Ramas ínteróseas anteriores. Inervan la
del epicóndilo medial y olécranon. musculatura profunda de la cara anterior
del antebrazo excepto la porción cubital del
Nervio mediano músculo flexor profundo de los dedos.
Se extiende por el centro del brazo y ante- Acompaña a la arteria interósea anterior por
brazo hacia la mano. Se origina con ramas pro- delante de la membrana interósea, se sitúa
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 40
entre los músculos flexor largo del 1er dedo, Cada uno de los nervios digitales pro-
al que inerva en su totalidad y el músculo pios dan una rama posterior a la altura
flexor profundo de los dedos, al que iner- de la base de las primeras falanges,
va sólo en su porción radial. Las ramas dichas ramas se anastomosan con
interóseas acaban por detrás del múscu- ramas superficiales del nervio radial e
lo pronador cuadrado en la articulación de inervan los espacios interdigitales. En la
la muñeca. punta de los dedos los nervios digita-
- Rama palmar. Nace en la parte inferior del les propios se dividen en una rama para
antebrazo, atraviesa el ligamento anterior el pulpejo del dedo y otra posterior para
del carpo y se divide en una rama medial y la base de la uña.
otra lateral; la rama lateral inerva la piel situa-
da sobre la base del 1er dedo y se comuni- Nervio cubital
ca con la rama anterior del nervio cutáneo El nervio cubital se sitúa a lo largo del bor-
lateral antebraquial; la rama medial inerva de medial de la extremidad superior, se distri-
la piel de la palma de la mano y se comu- buye a los músculos y piel del antebrazo y
nica con la rama cutánea palmar del ner- mano. Nace del cordón medial del plexo bra-
vio cubital. quial. Inicialmente se sitúa junto al nervio media-
En la palma de la mano el nervio está no, medial a la arteria axilar, continuando en la
cubierto por la piel y la aponeurosis palmar, misma posición junto a la arteria braquial has-
situándose inmediatamente por delante de ta la mitad del brazo, en este punto atraviesa
los tendones de los músculos flexores. Tras el septo intermuscular medial y se dirige obli-
su salida por debajo del ligamento trans- cuamente cruzando la cabeza medial del trí-
verso del carpo, el nervio se divide en dos ceps, tras esto desciende hacia el surco entre
porciones, una lateral y otra medial. el epicóndilo medial y el olécranon acompaña-
. Porción lateral. Da una rama para la iner- do de la arteria colateral cubital superior. En
vación de músculos del 1er dedo, los el codo el nervio descansa en la zona poste-
músculos abductor corto, oponente y la rior del epicóndilo medial y entra en el antebra-
cabeza superficial del flexor corto; pos- zo entre las dos cabezas del músculo flexor
teriormente se divide en tres nervios digi- cubital del carpo. Ya situado en el antebrazo,
tales propios, dos de ellos inervan ambas desciende por el borde cubital y se coloca
caras del 1er dedo, mientras que la ter- sobre el flexor profundo de los dedos; en su
cera se encarga del borde radial del 2º tercio superior está cubierto por el flexor del
dedo. carpo cubital, mientras que en su mitad infe-
. Porción medial. Da lugar a dos nervios rior se sitúa lateralmente a dicho músculo, que-
digitales comunes; el primero de ellos se dando cubierto por la fascia. Aproximadamen-
divide posteriormente en otros dos ner- te a 5 cm de la muñeca se divide en una rama
vios digitales propios que inervan el bor- posterior y otra anterior.
de cubital del 2º dedo y radial del 3º; el En su recorrido el nervio deja una serie de
segundo nervio digital común se divide ramas, que pueden sistematizarse en:
posteriormente en dos nervios digitales - Ramas articulares. Destinadas a la articu-
propios que inervan los bordes cubital lación del codo, nacen en el surco entre
del 3er dedo y radial del 4º. epicóndilo medial y olécranon.
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Plexo braquial 41
- Ramas musculares. Son dos, una para el superior de la arteria braquial, del tendón dorsal
flexor cubital del carpo y la otra para el bor- ancho y del redondo mayor, en este punto gira
de cubital del músculo flexor profundo de del borde medial al lateral del húmero, discurrien-
los dedos. do por un surco con la arteria braquiorradial hacia
- Rama cutánea palmar. Nace en la mitad del la parte anterior del epicóndilo lateral, donde
antebrazo, desciende junto a la arteria cubi- se divide en una rama superficial y otra profun-
tal, perfora el ligamento anterior del carpo da. Además de estas ramas, el nervio radial en
y acaba en la piel de la palma. su recorrido deja ramas musculares y cutáneas.
- Rama posterior. Se origina 5 cm por enci- - Ramas musculares. Inervan los músculos
ma de la muñeca, pasa tras el flexor del tríceps, acóneo, braquiorradial, extensor
carpo cubital, perfora la fascia profunda y, largo del carpo radial y braquial.
pasando por la cara cubital del dorso de la - Ramas cutáneas. Son dos ramas: el ner-
muñeca y de la mano, se divide en dos vio cutáneo braquial posterior y el nervio
ramas digitales dorsales; la primera inerva cutáneo antebraquial posterior.
el lado cubital del 5º dedo, la otra inerva . Nervio cutáneo braquial posterior. Se ori-
la cara radial del 5º dedo y la cubital del 4º. gina en la axila y cruza hacia el borde
- Rama anterior. Se origina 5 cm por encima medial, inervando la piel de la cara pos-
de la muñeca, cruza el ligamento transver- terior del brazo hasta el olécranon.
sal del carpo por el borde lateral del hueso . Nervio cutáneo antebraquial posterior.
pisiforme, medial y posterior a la arteria Perfora la cabeza lateral del tríceps en su
cubital, acaba dividiéndose en una rama unión al húmero. El nervio se subdivide
superficial y otra profunda. en dos nuevas ramas; la rama más supe-
- Rama superficial. Inerva el músculo palmar rior pasa por delante del codo, junto a la
corto y la piel del borde cubital de la mano. vena cefálica e inerva la piel de la mitad
Termina dividiéndose en un nervio digital pro- inferior del brazo; la rama más inferior
pio del 5º dedo, destinado a la inervación del atraviesa la fascia profunda por debajo
borde cubital del 5º dedo; y un nervio digi- de la inserción del deltoides y desciende
tal común que posteriormente se subdivide por el borde lateral del brazo y codo, para
en dos nervios digitales propios para el bor- pasar al dorso del antebrazo y la muñe-
de radial del 5º dedo y cubital del 4º. ca. Inerva la piel que sigue su trayecto.
- Rama profunda. Acompaña a la rama pro- - Rama superficial. Discurre por el borde
funda de la arteria cubital, pasa entre el radial del antebrazo en su cara anterior, ini-
músculo abductor del 5º dedo y el flexor cialmente se sitúa lateralmente a la arteria
corto del 5º dedo, posteriormente perfora radial, bajo el músculo braquiorradial. Por
al oponente del 5º dedo. Inerva los múscu- encima de la muñeca el nervio abandona
los propios del 5º dedo, el músculo aduc- su trayecto junto a la arteria para pasar bajo
tor del 1º y el flexor corto del 1º. el tendón del braquiorradial y, atravesando
la fascia profunda, se divide en dos ramas:
Nervio radial . Rama lateral. Inerva la piel del borde radial
El nervio radial es la continuación del cordón de la base del primer dedo, uniéndose a
posterior del plexo. Desciende detrás de la pri- la rama anterior del nervio cutáneo ante-
mera porción de la arteria axilar de la porción braquial lateral.
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MUSCULO- C5 - C6 SUP LAT Coracobraquial, bíceps, Flexión y supinación Antebrazo borde radial, Codo
23/2/07
AXILAR C5 - C6 SUP POST Deltoides y redondo Abducción del hombro Cara ant. y post. del Hombro
(circunflejo) menor hombro (deltoides)
10:06
MEDIANO C6 - C7 - SUP LAT Pronador redondo y cuadrado, Flexión de muñeca Cara palmar de mano Codo, muñeca
C8 -T1 MED MED flexor común superficial y y 2º y 3º dedo, con 1er, 2º, 3º y 4º dedo y dedos
INF profundo de los dedos, palmar pronación del antebrazo y cara dorsal de mitad
mayor y menor, interóseo, distal de 2º, 3º y 4º dedo
Página 43
RADIAL C6 - C7 - SUP POST Grupo extensor-supinador Extensión de antebrazo, Borde externo del codo, Codo, muñeca
C8 -T1 MED del antebrazo, carpo y dedos muñeca y dedos cara ant. y post. de brazo, y dedos
INF antebrazo, 1er dedo y raíz
de 2º y 3º dedo ( cara post.)
CUBITAL C8 - T1 INF MED Flexor profundo de los dedos, Flexión cubital de Borde cubital de mano, Codo, muñeca
cubital anterior, hipotenares, muñeca, 4º y 5º dedo 5º dedo, cara palmar y dedos
interóseos palmares y dorsales, y a ducción del pulgar y dorsal
lumbricales 3º y 4º
Capítulo 5
Bloqueo interescalénico
Gabino Mozo Herrera, Paloma Herrador Iradier, Sara Resuela Jiménez
Figura 1. Representación
esquemática del plexo bra-
quial a nivel interescaléni-
co y sus relaciones anató-
micas.
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 46
Bloqueo interescalénico 47
Figura 4. Ecografía en la línea media axial oblicua. Figura 5. Ecografía anotada, línea media axial oblicua.
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 48
Figura 7. Ecografía del espacio interescalénico. Figura 8. Ecografía anotada del espacio interesca-
lénico.
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 49
Bloqueo interescalénico 49
Figura 10. Ecografía en el abordaje supraclavicular. Figura 11. Ecografía anotada del abordaje supra-
clavicular.
Figura 12. Ecografía del espacio interescalénico. Figura 13. Ecografía anotada del espacio interes-
calénico.
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 51
Bloqueo interescalénico 51
Figura 15. Ecografía longitudinal del cuello. Figura 16. Ecografía anotada del abordaje longi-
tudinal.
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 52
zarse los cuerpos de las vértebras cervi- suele ser motivo de bloqueo fallido, por lo que
cales. es importante bloquearla individualmente. La
La identificación de una estructura tubu- imagen producida es la de una imagen redon-
lar pulsátil entre dos raíces nerviosas del ple- deada, anecoica con pequeños ecos en su
xo se corresponde con la arteria cervical pro- interior, situada cerca del centro del músculo.
funda que sirve como marca anatómica entre En ocasiones podemos encontrar imáge-
las raíces C7 (encima de la arteria) y C8 (por nes ovaladas anecoicas en el interior del mús-
debajo). culo escaleno medio, éstas suelen correspon-
derse con los nervios torácico largo y dorsal
Realización del bloqueo escapular.
Una vez identificado el plexo a nivel interes-
calénico, se introduce la aguja lateral al trans- REPUESTA A LA NEUROESTIMULACIÓN
ductor con una leve inclinación caudal (recuer- Las contracciones que se localizarán son
de que la distancia de piel al plexo se sitúa en habitualmente respuestas del tronco superior
torno a 1 cm), la aguja se avanza bajo visualiza- (contracción del deltoides, del bíceps, supina-
ción directa en plano con el transductor hasta dor largo o extensores), aunque también del
que entra en el surco interescalénico y se sitúa medio (contracción del tríceps). Se podrían con-
adyacentemente a una de las raíces nerviosas. siderar adecuadas las contracciones del pec-
Tras una suave aspiración, se procede a la inyec- toral mayor (C6-C8).
ción del anestésico local (10-20 ml); bajo visión No deben ser consideradas como buenas
directa puede confirmarse la difusión del anes- respuestas producidas por estimulación de ner-
tésico local dentro del surco interescalénico. Sig- vios que discurren fuera del plexo, como el fré-
nos positivos de buena difusión del anestésico nico (movilización del diafragma) o el supraes-
local son la separación de los músculos esca- capular (estímulo del supra e infraespinoso).
lenos, la adopción de una posición menos line- Una estimulación en el territorio del cubital indi-
al de las raíces nerviosas y el realce ecográfico ca que la aguja está demasiado profunda y
del borde de las raíces del plexo. habría que retirarla.
Bloqueo interescalénico 53
Capítulo 6
Bloqueo supraclavicular
Pablo Alonso Hernández, Javier De Andrés Ares, Nagore Echeverría Rodríguez
Figura 1. Representación
de las ramas supraclavicu-
lares del plexo braquial.
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 56
Figura 2. Relación del plexo con los elementos vas- Figura 3. Representación esquemática de una sec-
culares y musculares en el espacio supraclavicular. ción del cuello a nivel supraclavicular.
En la parte inferior del plexo estará la pri- en cuenta que, aunque en la imagen hablemos
mera costilla y la cúpula pleural. Esta última de una zona medial y otra lateral, en el pacien-
está recubierta por la fascia de Simplón y se te estas posiciones son anteromedial y poste-
sitúa inferointernamente al plexo. Mantiene ínti- rolateral, de la misma forma que lo que en la
ma relación con el borde interno de la 1ª cos- imagen aparece como superficial y profundo
tilla. Hay que recordar que la cúpula pleural sería superficial anterior y profundo posterior.
derecha está más elevada que la izquierda. De esta forma y de un modo didáctico, la ima-
Otros elementos importantes a considerar gen obtenida puede dividirse en tres zonas
en la realización de este bloqueo son el ner- (Figs. 3, 5 y 6):
vio frénico que discurre por la cara anterior del • Zona superior. En esta zona puede distin-
escaleno anterior, el nervio laríngeo recurren- guirse una capa más superficial ocupada
te y el simpático cervical. por la piel y el tejido celular subcutáneo,
inmediatamente bajo esta capa e encuen-
SONOANATOMÍA tra medialmente el músculo platisma y late-
Para la obtención de la imagen ecográfi- ralmente el músculo omohioideo.
ca del plexo braquial a nivel supraclavicular • Zona media. Delimitada medialmente por
coloque la sonda ecográfica en la fosa supra- el músculo escaleno anterior (inserción en
clavicular, paralelamente a la clavícula y con el la primera costilla) y lateralmente por el
borde tocando la cara interna de ésta y angu- músculo interescaleno medio (también se
lando hacia el interior del tórax (Fig. 4). inserta en la primera costilla). Entre ambos
La “estructura guía” a localizar es la arteria músculos se encuentran las estructuras
subclavia. Ésta se identifica como una imagen vasculonerviosas, medialmente y junto a
circular pulsátil hipoecoica; una vez la haya la inserción de músculo escaleno anterior
identificado, desplace la sonda en sentido se encuentra la arteria subclavia, mientras
medial o lateral hasta posicionar la arteria en el que lateralmente a ésta (posterior en el
centro de la imagen, de esta forma obtendrá sujeto) y algo más superficial en la imagen
la imagen ecográfica que incluye al plexo bra- se encuentra el plexo braquial; éste apa-
quial rodeado de distintas estructuras. Tenga rece como 4-6 estructuras redondeadas
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 57
Bloqueo supraclavicular 57
Figura 5. Ecografía del espacio supraclavicular. Figura 6. Ecografía anotada del espacio supracla-
vicular.
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 58
ción hacia el interior del tórax. El plano así obte- RESPUESTA AL NEUROESTIMULADOR
nido se denomina plano coronal oblicuo, con Las respuestas motoras que se pueden
el objetivo de obtener una sección transversa considerar como adecuadas son la abducción
de la arteria subclavia. del brazo (n. axilar), flexión del codo con supi-
En esta localización, el plexo braquial se nación (n. musculocutáneo), flexión de la muñe-
sitúa a una distancia aproximada de piel de ca, dedos o pronación del antebrazo (n. media-
aproximadamente 1 cm; por lo tanto, para su no) o extensión de brazo, antebrazo o muñe-
exploración es aconsejable utilizar sondas de ca (n. radial). Con una sola respuesta puede
alta frecuencia (10-15 MHz) y baja penetración ser suficiente puesto que a este nivel el plexo
(3-4 cm). va muy agrupado.
Una vez identificado el plexo y el resto de
estructuras circundantes, se introduce la aguja INDICACIONES
por el extremo lateral de la sonda, avanzando en • Fundamentalmente para analgesia y anes-
una angulación aproximada de 20º con respec- tesia por debajo del hombro.
to a la piel y paralelamente al trasductor, visuali- • Útil cuando el hombro y el codo no pueden
zando así la aguja en todo su recorrido. El plexo moverse.
braquial se encuentra a una distancia de piel • En casos de cirugía de larga duración o
de aproximadamente 2 cm y frecuentemente intención analgésica puede ser necesaria
puede verse rodeado por una estructura similar la colocación de un catéter.
a una vaina que lo mantiene agrupado. Tras intro- Debido al agrupamiento del plexo a este
ducir la punta de la aguja en el interior del plexo nivel, si se produce una distribución uniforme
y aspiración suave, se inyecta lentamente la solu- del anestésico local, se alcanza el bloqueo en
ción de anestésico local. Un signo de buena dis- todos los territorios nerviosos dependientes del
tribución del anestésico local es el desplazamien- plexo braquial con una efectividad superior al
to periférico de las divisiones/troncos que con- 80%. Para que la distribución del anestésico
forman el plexo a este nivel y el reforzamiento del sea uniforme, es fundamental la inyección len-
borde hiperecoico de éstas, siendo aconsejable ta de la solución y observación directa ecográ-
la reposición de la aguja si se observa una dis- fica de dicha distribución.
tribución asimétrica del anestésico local. Debido a la limitada distribución craneal del
anestésico local en este abordaje, la técnica
PERLAS CLÍNICAS supraclavicular no es útil para la realización de
técnicas analgésicas/anestésicas sobre el hom-
• No sobrepase en la imagen el límite inferior bro, ya que gran parte de la inervación de éste
de la arteria, el plexo suele encontrarse late- depende de nervios procedentes del plexo cer-
ralmente y algo anterior a ésta. vical en sus raíces inferiores (raíces C3-C4: ner-
• Para identificar la pleura, indique al pacien- vio supraclavicular, raíces C5-C6: nervio
te que haga inspiraciones forzadas antes supraescapular).
de realizar el bloqueo; el desplazamiento El bloqueo del plexo braquial vía supracla-
lateral y posterior (hacia atrás) en el cuello, vicular comparte las mismas indicaciones que
así como la búsqueda de artefactos “en los abordajes infraclavicular y axilar, y compa-
cola de cometa” (típicos de la pleura parie- rado con éstos presenta algunas ventajas rese-
tal), ayudan a identificar la pleura. ñables:
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 59
Bloqueo supraclavicular 59
COMPLICACIONES BIBLIOGRAFÍA
• Neumotórax: clásicamente se describe - Chan VW, Perlas A, Rawson R, Odukoya O.
como de aparición tardía, por lo que se Ultrasound-Guided Supraclavicular Brachial Ple-
xus Block. Anesth Analg(97): 1514-7, 2003.
aconsejaba no realizar este tipo de blo-
queo en cirugía ambulatoria. Por esta posi- - Lanz E, Theiss D, Jankovic D. The extent of bloc-
kade following various techniques of brachial
ble complicación se aconseja este bloqueo
plexus block. Anesth Analg 1983; 62: 55-8.
sólo cuando el infraclavicular o el axilar no
- Kapral S, Krafft P, Eibenberger K, Fitzgerald R,
sean posibles. No obstante, la visualiza- Gosch M, Weinstabl C. Ultrasound-Guided
ción directa de la pleura durante el blo- Supraclavicular Approach for Regional Anesthe-
queo debe disminuir esta posible compli- sia of the Brachial Plexus. Anesth Analg 194 (78):
cación. 507-13.
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 60
Capítulo 7
Bloqueo infraclavicular
Manuel José Muñoz Martínez, Laura Moreno Ortega, Lorena Calvo Frutos
Abordaje medioclavicular
Inicialmente se ha tomado como referen-
cia para este abordaje la región descrita por
Kilka et al en su descripción del bloqueo infra-
clavicular vertical (VIP). En este punto, el abor-
Figura 2. Colocación de la sonda en el abordaje daje se realiza en el punto medio de la línea que
infraclavicular medioclavicular. une el yúgulum y la cara ventral del acromion.
Sin embargo, estudios posteriores con ultra-
sonidos, como los de Greher y Neuburger, han
pectoral menor se dividen en los ramos termi- demostrado que esta referencia es sólo válida
nales axilar, musculocutáneo, radial, mediano, en el 20% de los pacientes; no obstante. pue-
cubital y los nervios exclusivamente sensitivos de definirse este punto como el punto inicial de
cutáneo medial del brazo y del antebrazo. De exploración, para posteriormente desplazar
éstos, los que antes abandona el plexo son el la sonda en sentido lateral o medial hasta
musculocutáneo, el axilar o circunflejo y los sen- encontrar el punto de referencia que lo cons-
sitivos cutáneo medial del brazo y antebrazo. tituye la arteria subclavia.
Para realizar este abordaje, se coloca la
SONOANATOMÍA sonda paralela e inferiormente a la clavícula,
A su paso bajo la clavícula, el plexo bra- angulando ligeramente el transductor en sen-
quial, que en este punto está conformado por tido craneal (Fig. 2). En la imagen obtenida de
las divisiones anteriores y posteriores, comien- nuevo identificaremos tres zonas (Figs. 3 y 4):
za a formar los tres cordones: medial, lateral superior o superficial (anterior), media, e infe-
y posterior. rior o profunda (posterior).
Bloqueo infraclavicular 63
Bloqueo infraclavicular 65
tales. En posición anatómica el 5º dedo La visualización del plexo braquial con cual-
movimiento lateral. quiera de los abordajes a nivel infraclavicular
- Cordón medial: desviación cubital de la es difícil, especialmente en el abordaje medio-
muñeca y flexión de la mano. En posi- clavicular, donde por la posición del plexo el
ción anatómica el 5º dedo movimiento cordón posterior en ocasiones no es visualiza-
medial. ble. Esto mismo ocurre en el abordaje coracoi-
- Cordón posterior: contracción del deltoi- deo: en éste, y debido a la localización más
des (circunflejo), extensión supinación de posterior del cordón, es el menos visible de los
la muñeca (radial). En posición anatómi- tres. La dificultad para encontrar el cordón pos-
ca el 5º dedo movimiento posterior. terior hace que los territorios inervados por éste
- La contracción de los pectorales no es (Tabla I) queden bloqueados de una forma par-
una respuesta válida (aguja demasiado cial o no bloqueados. Por el contrario, las zonas
externa). que presentan una mayor calidad en el bloqueo
con el abordaje infraclavicular son aquellas
INDICACIONES dependientes del cordón lateral (Tabla II).
• Fundamentalmente para analgesia y anes- Para la colocación de catéteres, la locali-
tesia desde el tercio medio del brazo has- zación de elección es junto al cordón posterior.
ta los dedos. Podría servir incluso para ciru- La difusión anterior del anestésico local asegu-
gía del tercio superior del brazo. ra un cierto grado de bloqueo de los otros dos
• Útil cuando el hombro y el codo no pueden cordones. La presencia de la arteria axilar como
moverse. una auténtica barrera de separación entre los
• En casos de cirugía de larga duración o cordones medial y lateral, hace que la difusión
intención analgésica puede ser necesaria del anestésico local depositado en cualquiera
la colocación de un catéter. de estas localizaciones se vea impedida, sien-
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 66
do así poco aconsejables estas localizaciones • Al igual que en el caso del bloqueo supra-
para la colocación de catéteres. clavicular, puede ser necesaria la aneste-
sia del nervio intercostobraquial (ver capí-
COMPLICACIONES tulo anterior).
• Neumotórax: raro.
• Toxicidad sistémica: bien por inyección BIBLIOGRAFÍA
intravascular (realizar test de aspiración pre- - Kilka HG, Geiger P, Mehrkens HH. Infraclavi-
vio) o por absorción del anestésico. cular plexus-blockade. A new method for Anes-
thesia of the upper extremity. An anatomical and
• Punción arterial subclavia.
clinical study. Anaesthetist 1995; 44: 339-44.
• Punción de la vena cefálica: descrita en
- Greher M, Retzl G, Niel P, Kamholz L, Marho-
el abordaje medioclavicular, es una compli- fer P Kapral S. Ultrasonographic assessment of
cación frecuente con las técnicas de neu- topographic anatomy in volunteers suggest a
roestimulación, llegando a alcanzar al 30% modification of the infraclavicular vertical bra-
de los pacientes. chial block. Br J Anaesth 2002; 88: 632-6.
• Parálisis frénica ipsilateral: muy infrecuen- - Neuburger M, Kaiser H, Ass B, Franke C, Mau-
rer H. Vertical infraclavicular bockade of the bra-
te pero posible por extensión supraclavicu-
chial plexus (VIP). A modified method to verify
lar (precaución en paciente respiratorio gra- the puncture under consideration of the risk of
ve). pneumothorax. Anaesthesist 2003; 52: 619-24.
• Alteraciones de la fonación: disfonía si - Kapral S, Jandrasits O, Schabernig C, et al. Late-
hay afectación del recurrente (rara). ral infraclavicular plexus block vs. axillary block
• Síndrome de Horner: muy raro. for hand and forearm surgery. Acta Anaesthe-
• Disfunciones neurológicas diferidas: siol Scand 1999; 43: 1047-52.
- Bigeleisen P, Wilson M. A comparison of two
habitualmente transitorias.
techniques for ultrasound guided infraclavicular
block. Br J Anaesth 2006; 96: 502-7.
Notas: - Sandhu NS, Capan LM. Ultrasound-guided infra-
• El acceso más proximal es muy útil para la clavicular brachial plexus block. Br J Anaesth
colocación de un catéter para analgesia. 2002; 89: 254-9.
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 67
Capítulo 8
Bloqueo axilar
Pablo Alonso Hernández, Clemente Muriel Villoria, Pilar Adán Valero
Figura 2. Colocación del paciente y la sonda eco- Figura 3. Diagrama que muestra la relación de los
gráfica para la realización del bloqueo axilar. nervios mediano, cubital y radial con las estructuras
musculovasculares de la axila. El rectángulo azul
representa la colocación de la sonda.
arteria, el cubital por dentro de la misma y el
radial por debajo de ella. El musculocutáneo
discurre en el músculo coracobraquial. No obs- ción, la zona superior de la imagen correspon-
tante, existen numerosas variaciones anatómi- de a la cara medial del brazo, mientras que la
cas. La vena se situaría por dentro y superior- zona inferior es la posterior.
mente a la arteria axilar. En la axila el compartimiento neurovascu-
lar está localizado en el surco bicipital interno
SONOANATOMÍA (Figs. 4 y 5); este surco separa la musculatu-
Tal vez el aspecto más importante a la hora ra flexora (bíceps y coracobraquial) de la exten-
de realizar este bloqueo sea la de lograr una sora (músculo tríceps). Dentro de este surco
correcta orientación espacial en la imagen. La encontramos el principal punto de referencia
sonda se coloca en relación transversa al eje para la realización del bloqueo, la arteria axilar,
longitudinal del brazo y tan próxima a la axila esta se identifica como una imagen redonde-
como sea posible. Con la sonda en esta situa- ada hipoecoica y pulsátil, lateral a ella en la ima-
Figura 4. Imagen ecográfica de los nervios media- Figura 5. Imagen ecográfica modificada para mos-
no, cubital, radial y musculocutáneo en la axila. trar las distintas estructuras anatómicas de la axila.
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 69
Bloqueo axilar 69
gen encima de la arteria) hacia el espacio que bloqueo se localizaban en el área inervada por
delimitan arteria y venas axilares, donde se el nervio radial y musculocutáneo. Sin embar-
encuentra el nervio cubital. Por último, se reti- go, la utilización de ultrasonidos y la visualiza-
ra la aguja casi completamente, modificando ción directa de ambos nervios muestra efica-
su angulación para dirigirse hacia el nervio mus- cias cercanas al 100% en la mayor parte de los
culocutáneo situado entre bíceps y coracobra- estudios.
quial.
COMPLICACIONES
RESPUESTA A LA • Toxicidad sistémica: bien por inyección
NEUROESTIMULACIÓN intravascular (realizar test de aspiración pre-
• Las respuestas por nervios son: vio) o por absorción del anestésico.
- Musculocutáneo. Flexión y supinación Traumatismos anatómicos.
del antebrazo. • Punción vascular: si se produce, realizar
- Mediano. Flexión de muñeca, del 2º y compresión para evitar el hematoma.
3er dedo y pronación del antebrazo. • Disfunciones neurológicas diferidas: habi-
- Cubital. Contracción del flexor cubital, tualmente transitorias.
del 4º y 5º dedo y aducción del pulgar.
- Radial. Extensión de los dedos y tam- BIBLIOGRAFÍA
bién de muñeca y antebrazo. - Denzil W, Hawkinberry II, Broaman L. An intro-
• En este bloqueo, debido a los tabiques de duction to ultrasonic guided axillary brachial ple-
la vaina aponeurótica, es más eficaz la loca- xus neuroblockade. Techniques in Regional
Anesthesia and Pain Management 2004; 8: 149-
lización de múltiples respuestas.
54.
- Retzl G, Kapral S, Greher M, Mauritz W. Ultraso-
INDICACIONES nographic Findings of the axillary part of the bra-
• Fundamentalmente para anestesia y anal- chial plexus. Anesth Analg 2001; 92: 1271-5.
gesia de mano, antebrazo y codo. - Lanz E, Theiss D, Jankovic D. The extent of bloc-
Tradicionalmente, con el uso del neuroes- kade following various techniques of brachial
timulador los territorios con peor calidad en el plexus block. Anesth Analg 1983; 62: 55-8.
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 71
Capítulo 9
Bloqueo individualizado de
nervios mediano, cubital y radial
Gabino Mozo Herrera, Raúl Álvarez Aguilera, Amparo Paniagua Montes
Figura 1. Representación
de los nervios mediano,
cubital y radial en su trans-
curso por el brazo. Se sigue
el recorrido del nervio media-
no en el antebrazo.
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 72
Figura 3. Anatomía de superficie del nervio media- Figura 4. Colocación de la sonda para el abordaje
no. del N. mediano.
Figura 5. Sección
transversal proximal
del antebrazo.
unir los dedos 1º y 5º; la línea situada entre xima al húmero y situado entre dos planos
la eminencia tenar e hipotenar queda exage- musculares, el músculo bíceps y el tríceps
rada; la intersección de esta línea con la (Figs. 6 y 7).
muñeca constituye el segundo punto de refe-
rencia. NERVIO RADIAL
En el antebrazo, el nervio mediano discu- Anatomía de superficie
rre en una línea que une los dos puntos de refe- En esta ocasión, el punto de referencia se
rencia anteriormente señalados (Fig. 3). encuentra situado en la cara lateral del 1/3 dis-
tal del brazo. En la zona media del brazo el ner-
Bloqueo del nervio mediano vio rodea al húmero, pasando por la tuberosi-
El transductor se colocará transversal- dad deltoidea. Este área corresponde a una
mente al brazo o antebrazo. El punto de refe- zona situada a unos 3 cm de la inserción dis-
rencia lo constituye la arteria humeral, el ner- tal del deltoides en la cara lateral del brazo (Fig.
vio aparece como una imagen ovalada pró- 8), esta inserción se expone más fácilmente
Figura 6. Ecografía del nervio mediano en la región Figura 7. Ecografía anotada del nervio mediano en
proximal del antebrazo. la región proximal del antebrazo.
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 75
Figura 8. Anatomía de superficie del nervio radial Figura 9. Colocación de la sonda para el abordaje
en la zona distal del brazo. del nervio radial.
Figura 11. Ecografía del nervio radial en la zona dis- Figura 12. Ecografía anotada del nervio radial en la
tal del brazo. zona distal del brazo.
Figura 13. Anatomía de superficie del nervio cubi- Figura 14. Colocación de la sonda para el bloqueo
tal. del nervio cubital.
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 77
Figura 16. Ecografía de la cara posterior del bra- Figura 17. Ecografía de la cara posterior del brazo
zo donde se muestra el nervio cubital. donde se muestra el nervio cubital.
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 78
Capítulo 10
Plexo lumbar
Manuel José Muñoz Martínez, Gabino Mozo Herrera, María López Gómez
Plexo lumbar 81
Plexo lumbar 83
rior del muslo hasta la cara anterior de la - Nervio safeno interno: desde su origen se
rótula; los ramos perforantes medios, dirige caudalmente por la parte externa
destinados a la piel de la cara anteroin- de la vaina de los vasos femorales. Se
terna del muslo; y ramos perforantes infe- introduce luego en esta vaina, en el pun-
riores o nervio accesorio del safeno inter- to de unión del tercio superior con el ter-
no; este último se divide en una rama cio medio del muslo, y entonces discu-
safena que sigue el recorrido de la vena rre sobre la cara interior de la arteria femo-
del mismo nombre y en una rama arte- ral. Durante su trayecto da comúnmente
rial femoral. ramas articulares para la rodilla y ramas
- Nervio musculocutáneo interno: tras su cutáneas para la zona inferior y posterior
origen se subdivide en multitud de ramas del muslo. Dos filetes cutáneos, los cua-
que atraviesan la vaina de los vasos les perforando la aponeurosis femoral entre
femorales, terminando los ramos mus- el sartorio y el recto interno, vienen a dis-
culares, en los músculos pectíneo y aduc- tribuirse por la piel inferior y posterior del
tor mediano, y los ramos cutáneos, en la muslo. Tras salir de la vaina vascular, se
piel de la parte interna y superior del mus- dispone bajo el músculo sartorio, dando
lo. lugar a dos ramas terminales a nivel del
- Nervio del cuádriceps femoral: tras su ori- cóndilo interno del fémur: la rama rotu-
gen se divide en cuatro ramos, uno para liana, encargada de la inervación de la piel
cada uno de las cuatro porciones del sobre la rótula; y la rama tibial. Ésta se
músculo cuádriceps. Estos ramos son: coloca al lado de la vena safena interna,
el ramo del recto anterior; ramo del vas- con la cual desciende verticalmente has-
to externo, del que además se despren- ta la parte interna del pie. En el trayecto
de una rama para la articulación de la de la rama tibial se desprenden un gran
rodilla; ramo del vasto interno, encarga- número de ramas que se distribuyen por
do también de gran parte de la inerva- piel de la mitad interna de la pierna, ramas
ción perióstica del fémur; y ramo del mús- para la articulación tibiotarsiana y ramas
culo crural, que envía ramificaciones a la cutáneas que se ramifican a lo largo del
sinovial de la rodilla. borde interno del pie.
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 84
Tabla I.
Obturador L2-L4 Grácilis, aductor Aducción del muslo Cara posterior y Cadera y
corto y largo, con rotación lateral medial del muslo, rodilla
pectíneo, de la cadera cara medial de
obturador externo la rodilla (variable)
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 85
Capítulo 11
Bloqueo del compartimento del psoas
Pablo Alonso Hernández, Mar Parra Pérez, Beatriz Romerosa Martínez
Figura 1. Representación
esquemática del músculo
psoas y sus relaciones ana-
tómicas.
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 86
Figura 2. Colocación del paciente para la realiza- Figura 3. Diagrama que representa una sección
ción del bloqueo. transversal del compartimento del psoas.
tral, quedando el N. obturador medial a éste altura del espacio L3-L4. Este abordaje evita
y el N. femorocutáneo en posición lateral. en gran medida la punción del polo renal infe-
rior; sin embargo, los abordajes en el espacio
SONOANATOMÍA L2-L3 logran una mejor distribución del blo-
El plexo lumbar en su abordaje posterior queo. Con el abordaje guiado con ultrasoni-
se encuentra a una profundidad de aproxima- dos es posible visualizar directamente y en
damente 6 cm; esta profundidad constituye el tiempo real el riñón, por lo que el punto de pun-
límite de exploración de las sondas de alta ción para este abordaje se localizará en el
resolución (7-10 MHz), por lo que, para la rea- espacio L2-L3.
lización de este bloqueo, son necesarias son- Tras localizar el espacio de punción colo-
das con frecuencias de emisión en torno a que la sonda en sentido transversal al eje de la
3-5 MHz. columna y unos 4 cm lateralmente a ella. En la
En el abordaje tradicional con neuroesti- imagen obtenida diferenciaremos las siguien-
mulación, el lugar de punción se localiza a la tes zonas (Figs. 4 y 5):
Figura 4. Imagen ecográfica del compartimento del Figura 5. Imagen ecográfica anotada del compar-
psoas. timento del psoas.
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 87
Capítulo 12
Bloqueo femoral
Gabino Mozo Herrera, Paloma Herrador Iradier, Sara Resuela Jiménez
Figura 1. Representación
esquemática del nervio
femoral y sus relaciones
anatómicas.
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 90
90 Anestesia Regional
Figura 2. Colocación de la sonda ecográfica y del Figura 3. Diagrama que representa una sección
paciente para la realización del bloqueo. transversal del nervio femoral en la región inguinal.
parte medial del pie. El nervio desciende dividido en superficial y profunda y coloca-
por el muslo junto con el fascículo para remos un poco más proximalmente la sonda
el vasto medial, y por debajo de la rodi- pues la arteria femoral común es la mejor indi-
lla se sitúa junto a la vena safena mayor. cadora del nervio femoral). Ésta aparece como
- Nervio para el músculo cuádriceps. Da una estructura oval hipoecoica y pulsátil. Late-
lugar a varios fascículos para los múscu- ralmente a la arteria femoral se encuentra el
los recto anterior, vasto lateral, vasto inter- nervio femoral, adoptando una forma triangu-
medio y vasto medial. lar en la sección transversal y es fácilmente
El bloqueo a nivel inguinal (paravascular o identificable por ser una estructura hiperecoi-
iliofascial) del nervio femoral es un bloqueo tron- ca (suele verse como una agrupación de sus
cular, que a veces (por difusión bajo la fascia distintas ramas en las que ya está dividido
ilíaca) y, de forma imprevisible, puede englobar desde el nivel subinguinal, con pequeñas imá-
además al nervio obturador y/o al nervio femo- genes hipoecoicas circulares separadas por
rolateral (bloqueo “2 en 1” ó “3 en 1”). bandas hiperecoicas). Hay que tener en cuen-
ta que, debido a la anisotropía, pequeñas
SONOANATOMÍA angulaciones de la sonda variarán el aspecto
La sonda plana de 10-15 MHz y una pene- sonográfico de las estructuras a identificar,
tración en torno a 4 cm es adecuada para este por lo que probaremos distintos ángulos sutil-
bloqueo. mente hasta conseguir la mejor imagen e iden-
Para la obtención de la imagen ecográfi- tificación.
ca del nervio femoral a nivel inguinal coloque De esta forma y de un modo didáctico, la
la sonda en un eje transversal al recorrido lon- imagen obtenida puede dividirse en tres zonas
gitudinal del nervio femoral, situándola sobre (Figs. 3, 4 y 5):
una línea imaginaria que une la espina ilíaca • Zona superior. De superficial a profundo
anterosuperior con la sínfisis del pubis (Fig. 2). formada por la piel, tejido celular subcutá-
La “estructura guía” a localizar es la arteria neo, fascia lata y músculo sartorio (depen-
femoral (hemos de ver una única arteria femo- diendo de la altura de la sección) y fascia
ral, la común, si vemos dos es que ya se ha ilíaca.
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 91
Bloqueo femoral 91
Figura 4. Imagen ecográfica del plexo femoral en Figura 5. Imagen ecográfica modificada para mos-
la región inguinal. trar las estructuras que acompañan al nervio femoral.
• Zona media. A unos 1,5-3 cm de profun- cadas todas las estructuras con seguridad,
didad desde la piel (variable dependiendo podemos realizar la punción accediendo con
del panículo adiposo). Ocupada por el la aguja desde el borde más externo de la son-
paquete vásculo-nervioso femoral, forma- da (e imagen), en sentido longitudinal a ésta.
do de medial a lateral por los linfáticos (hipo- Aconsejamos este acceso por visualizar la agu-
ecoicos), vena femoral (hipoecoica y fácil- ja en todo su trayecto, identificando bien la pun-
mente compresible con la presión de la son- ta y siendo menor el riesgo de punción vascu-
da, en ocasiones medialmente puede ver- lar. Cuanto menor sea la angulación de la agu-
se la vena safena mayor), arteria femoral ja y más paralela sea su trayecto a la superfi-
(hipoecoica, pulsátil y no compresible) y el cie de la sonda, mejor se identificará.
nervio femoral (hiperecoico, con aspecto El acceso transversal, centrando el nervio
“fascicular” y separado del resto de estruc- en la imagen y accediendo con la aguja por
turas por el arco iliopectíneo). El paquete el borde inferior de la sonda, en su punto cen-
está flanqueado por masas musculares, tral, también es óptimo y seguro dada la cer-
internamente el músculo pectíneo, exter- canía de las estructuras a la piel.
namente el psoas iliaco. Es importante asegurarse mediante la visión
• Zona inferior. Ocupada por la masa del directa de que el anestésico infiltrado no que-
músculo psoas iliaco y cuádriceps femoral. de por encima de la fascia ilíaca o en el com-
partimento vascular por encima de la cinta ilio-
REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA pectínea. Intentaremos que el anestésico rodee
Para la realización de este bloqueo es nece- totalmente al nervio (a veces apreciaremos ima-
sario que el paciente se encuentre en decúbi- gen de separación e infiltración del anestésico
to supino, con la extremidad a bloquear en entre los distintos ramos en los que ya se ha
extensión y ligera rotación externa. El aneste- dividido el nervio femoral) reposicionando la
siólogo se coloca de pie en el mismo lado del aguja (retirando la aguja y volviendo a aproxi-
miembro a bloquear. marse bajo visión directa ecográfica, sin reali-
Una vez obtenida la mejor imagen del ner- zar nueva punción cutánea, y previa aspiración
vio con un corte transversal de éste e identifi- antes de infiltrar) si ello es necesario.
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 92
92 Anestesia Regional
Figura 6. Dermatomas
afectados por el bloqueo del
nervio femoral (en verde).
También se representan
dermatomas dependientes
de las otras ramas del ple-
xo lumbar.
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 93
Bloqueo femoral 93
ficial) no suele ser válido por indicar una posi- obturador) se consigue anestesia de toda
ción de la aguja demasiado superficial. La con- la pierna.
tracción del vasto lateral indica posición lateral
de la aguja, y posición medial si la contracción COMPLICACIONES
es del masto medial o pectíneo. Considerar cuidadosamente este bloqueo
(y siempre con control ecográfico) si hay pró-
INDICACIONES tesis vascular en la región femoral (riesgo de
Fundamentalmente para: daño de la prótesis).
• Fractura de fémur, cirugía de rodilla. La principal complicación es la inyección
• Analgesia pre y postquirúrgica (catéter con intravascular inadvertida
perfusión continua/PCA) de fractura de
fémur, cirugía de rodilla, cadera, heridas/pro- BIBLIOGRAFÍA
cedimientos sobre partes blandas del mus- - Marhofer P, Greher M, Kapral S. Ultrasound gui-
lo o zona de la pierna y pie inervada por dance in regional anaesthesia. Br J Anaesth
2005; 94: 7-16.
el safeno.
- Soong J, Schafhalter-Zoppoth I, Gray AT. The
• Combinado con bloqueo del nervio ciático importance of transducer angle to ultrasound
(junto con el cutáneo femoral posterior y visibility of the femoral nerve. Reg Anesth Pain
fémoro cutáneo lateral y opcionalmente Med 2005; 30 (5): 505.
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 94
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 95
Capítulo 13
Bloqueo del nervio safeno interno
Manuel José Muñoz Martínez, Luis Díaz Jara, Nagore Echeverría Rodríguez
DESCRIPCIÓN ANATÓMICA
El nervio safeno interno es el ramo más
largo y grueso y más distal del nervio femo-
ral, exclusivamente sensitivo. El nervio safe-
no se desgaja del femoral ya en el triángulo
femoral, a nivel inguinal. Discurre desde
entonces por el plano profundo, junto con el
nervio del músculo vasto medial o interno, del
músculo cuádriceps. Por el muslo circula por
el conducto de Hunter, bajo el músculo sar-
torio, por la cara interna de la vena y arteria
femoral. En el extremo inferior del conducto,
a nivel del epicóndilo interno del fémur, deja
los vasos femorales y perfora la fascia lata,
entre los tendones del sartorio y recto inter-
no, dando una rama infrarotuliana y descen-
diendo por la cara interna de la rodilla, cerca
de la vena safena interna. Durante su reco- Figura 1. Representación esquemática del nervio
rrido emite ramos cutáneos para la cara inter- safeno interno.
na del muslo, rodilla y pierna, hasta el malé-
olo tibial, y en algunos casos hasta el pie en
su parte medial. SONOANATOMÍA Y REALIZACIÓN DEL
Su bloqueo específico es usado como BLOQUEO
complemento al bloqueo ciático a nivel poplí- El paciente se coloca en decúbito supino
teo para conseguir una anestesia total por con la rodilla a bloquear en ligera flexión.
debajo de la rodilla, y una mejor tolerancia al La sonda se colocará en la cara medial de
manguito de isquemia, cuando éste se coloca la rodilla, por debajo del tendón del sartorio,
en la pantorrilla. para conseguir una sección transversal de la
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Figura 2. Colocación de la sonda ecográfica y del Figura 3. Diagrama que representa una sección
paciente para la realización del bloqueo. transversal del nervio safeno en la zona inferior del
muslo.
Figura 4. Imagen ecográfica del nervio safeno inter- Figura 5. Imagen ecográfica modificada para mos-
no. trar las estructuras que acompañan al nervio safe-
no interno.
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INDICACIONES Y COMPLICACIONES
El bloqueo del nervio safeno interno está
recomendado como asociación al bloqueo ciá-
tico o al bloqueo poplíteo con el objetivo de
lograr anestesia/analgesia en la pierna, por lo
tanto sus indicaciones se encuentran en ciru-
gía vascular, ortopédica y podiátrica.
La complicación más frecuente es la de
aparición de hematoma por la perforación de
la vena safena en la punción, esta complica-
ción se minimiza con el uso de ultrasonidos.
Figura 6. Dermatomas correspondientes al nervio
safeno. BIBLIOGRAFÍA
- Benzon H, Sharma S, Calimaran A. Comparison
of the Different Approaches to Saphenous Ner-
ve Block. Anesthesiology 2005; 102: 633-8.
Capítulo 14
Plexo sacro
Pablo Alonso Hernández, Clemente Muriel Villoria, Lorena Calvo Frutos
• Nervios terminales. Constituidas por las orificio ciático menor y dirigirse hacia la cara
ramas terminales del nervio ciático, el ner- pélvica del músculo obturador interno.
vio tibial y el peroneo común.
Nervio del músculo piriforme
NERVIOS COLATERALES Se origina de la división posterior de S2, en
Nervio del músculo gemelo inferior ocasiones también se encuentra participación
Se origina de la reunión de las divisiones de la división posterior de S1; se introduce en
anteriores de los nervios lumbares L4 y L5 jun- el músculo piriforme para inervarlo a través de
to con la raíz sacra S1; abandona la pelvis a su cara posterior.
través del orificio ciático mayor bajo el múscu-
lo piriforme, descendiendo posteriormente fren- Nervio del glúteo superior
te al nervio ciático, el músculo gemelo y el ten- Se origina de las divisiones posteriores de
dón del músculo obturador interno, dando L4, L5 y S1. Abandona la pelvis a través del
ramas para estos músculos y ramas articula- orificio ciático mayor por encima del músculo
res para la articulación de la cadera. piriforme, en su trayecto se acompaña de los
nervios glúteos superiores y se divide en dos
Nervio del músculo gemelo superior ramas, una superior y otra inferior. La rama
Se origina de la unión de las divisiones ante- superior que acompaña a la división superior
riores de las raíces L5, S1 y S2. Abandona la de la arteria glútea superior acabando en el glú-
pelvis a través del orificio ciático mayor por teo menor. La rama inferior acompaña a la divi-
debajo del músculo piriforme; nada más aban- sión inferior de la arteria glútea superior, atra-
donar la pelvis da una rama para el músculo viesa y da ramas para el glúteo menor y glúteo
gemelo superior, posteriormente cruza la espi- medio, acabando en el músculo tensor de la
na ilíaca para reentrar en la pelvis a través del fascia lata.
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Nervio del glúteo inferior pierna (inervando la piel que cubre el área pos-
Se origina de las divisiones dorsales de L5, terior y medial del muslo, fosa poplítea y zona
S1 y S2, abandona la pelvis a través del orifi- posterior y superior de la pierna).
cio ciático mayor por debajo del músculo piri-
forme, pronto se divide en varias ramas, des- NERVIOS TERMINALES
tinadas a la inervación de la cara profunda del La rama terminal del plexo sacro está repre-
músculo glúteo mayor. sentada por el nervio ciático y sus ramas ter-
minales: el nervio tibial y el nervio peroneo
Nervio femorocutáneo posterior común.
Es el responsable de la inervación de la piel El nervio ciático inerva casi la totalidad de
situada en el periné, las zonas posteriores del la piel de la pierna y los músculos de la zona
muslo y pierna. Se origina de las divisiones pos- posterior del muslo, pierna y pie. Constituye el
teriores de S1 y S2 junto con las divisiones nervio más grande del organismo, teniendo un
anteriores de S2 y S3, abandona la pelvis a tra- grosor incluso de 2 cm y está formado por la
vés del orificio ciático mayor por debajo del reunión de todas las ramas que forman el ple-
músculo piriforme, desciende bajo el múscu- xo sacro.
lo glúteo mayor acompañando a la arteria glú- El nervio ciático sale de la pelvis a tra-
tea inferior, continúa su trayecto descendente vés del orificio ciático mayor pasando bajo el
por la cara posterior del muslo, situándose por músculo piriforme; tras su salida, el nervio
debajo de la fascia lata, pasa posteriormente ciático desciende entre el trocánter mayor del
sobre la cabeza larga del bíceps femoral para fémur y la tuberosidad isquiática, aquí se sitúa
entrar en la zona posterior de la rodilla, desde apoyado sobre la cara posterior del isquium
aquí desciende hasta la zona media de la pier- y de los músculos obturador interno, cuadra-
na y se comunica con el nervio sural. do femoral y gemelos; en este área el ner-
Todas sus ramas terminales son cutáneas vio ciático se encuentra acompañado por el
y se distribuyen en tres áreas: área glútea (dis- nervio femorocutáneo posterior y la arteria
tribuyéndose sobre la piel que cubre la zona glútea inferior, y se encuentra cubierto por el
inferior y lateral del gluteo mayor), el periné (iner- músculo glúteo mayor. A lo largo de su tra-
vando el escroto en el hombre y labios mayo- yecto descendente, el nervio ciático descan-
res en la mujer) y la zona posterior de muslo y sa sobre el músculo aductor mayor y está
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cruzado oblicuamente por la cabeza larga del to por encima de su bifurcación en el talón
bíceps femoral. el nervio deja una rama para la articulación
El nervio ciático, a la altura del tercio infe- del tobillo.
rior del muslo, se divide en sus dos ramas ter- • Ramas musculares. Son de 4 a 5 y se ori-
minales: el nervio tibial y el peroneo común; ginan en dos zonas: una primera zona se
esta división en algunas ocasiones ocurre en sitúa en la porción del nervio que discurre
un punto más craneal, llegando incluso a des- entre los músculos gemelos, las ramas ori-
cribirse casos donde el nervio ciático se divide ginadas aquí inervan los músculos geme-
justo en su origen en el plexo sacro. los, plantar, sóleo y poplíteo; la segunda
Las ramas procedentes del nervio ciático zona se encuentra en el tercio inferior de la
se clasifican en: pierna, en este punto se originan ramas
• Ramas colaterales. Son ramas muscu- destinadas a los músculos sóleo, tibial pos-
lares (destinadas a los músculos bíceps terior, flexor largo de los dedos y flexor lar-
femoral, semimembranoso, semitendinoso go del primer dedo.
y aductor mayor) y articulares (destinadas • Nervio cutáneo sural medial (nervio
a la articulación de la cadera). comunicante tibial). Desciende entre las
• Ramas terminales. Los nervios tibial y dos cabezas de los gemelos y en la zona
peroneo común. media-posterior de la pierna atraviesa la
fascia profunda para unirse con el ramo
Nervio tibial anastomótico del nervio peroneo común,
Se origina de las divisiones anteriores de las de esta unión se forma el nervio sural.
raíces L4, L5, S1, S2 y S3. En su trayecto des- • Nervio sural. Formado por el nervio cutá-
ciende por la parte posterior del muslo, pierna neo sural medial con una rama anastomó-
y entra en el talón, donde se divide en dos ramas tica del nervio peroneo; el nervio discurre
terminales, los nervios plantares medial y lateral. caudalmente junto al margen lateral del ten-
En el muslo, el nervio se sitúa en su cara dón calcáneo y situándose junto a la vena
posterior, acompaña inicialmente a la arteria safena menor, entre el maléolo lateral y el
poplítea para luego cruzarla y situarse en el cen- calcáneo, pasa bajo el maléolo lateral y for-
tro del triángulo poplíteo; posteriormente entra mando el nervio cutáneo lateral dorsal para
en la pierna pasando bajo el arco del sóleo. inervar la cara lateral del pie.
En la pierna se encuentra cubierto en la • Ramas calcáneas mediales. Inervan la
mitad superior de su recorrido por los mús- piel del talón y cara medial del pie.
culos de la pantorrilla, mientras que en su par- Las ramas terminales del nervio tibial se
te inferior el nervio sigue un recorrido más dividen en:
superficial, situándose bajo la piel y las fascias • Nervio plantar medial. Se origina bajo el
superficial y profunda. En su trayecto más infe- ligamento anular interno, pasa bajo el mús-
rior, el nervio se sitúa paralelamente al borde culo abductor del 1er dedo y aparece entre
medial del tendón calcáneo. este músculo y el flexor corto de los dedos.
A lo largo de su trayecto, el nervio da las Da lugar a ramas cutáneas (distribuidas
siguientes ramas colaterales: para la planta del pie), musculares (desti-
• Ramas articulares. Usualmente son tres nadas a el abductor del primer dedo, fle-
e inervan las articulaciones de la rodilla. Jus- xor corto de los dedos y flexor corto del pri-
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mer dedo), articulares (para las articulacio- arteria recurrente tibial anterior hacia la zona
nes del tarso y metatarso), una rama para frontal de la rodilla.
el primer dedo del pie (inerva la cara medial • Nervio cutáneo sural lateral. Inerva la piel
de este dedo) y tres ramas para el resto de de la cara posterior y lateral de la pierna.
los dedos (del 2º dedo al borde medial del Una de sus ramas, la rama anastomótica
4º dedo). peronea, nace a la altura de la cabeza del
• Nervio plantar lateral. Se origina bajo el peroné, cruza la cabeza lateral del múscu-
ligamento anular interno, pasa junto con la lo gemelo y se une a el nervio cutáneo sural
arteria lateral plantar hacia la cara lateral del medial para formar el nervio sural.
pie, situándose entre el flexor corto de los Descripción de las ramas terminales del
dedos y el músculo cuadrado plantar; tras nervio peroneo:
pasar junto al abductor del 5º dedo se divi- • Nervio peroneo profundo. Se origina en
de en una rama superficial y otra profunda. la bifurcación del nervio peroneo común.
La rama superficial inerva al 4º y 5º dedo, el Entre el peroné y la zona superior del mús-
músculo flexor del 5º dedo y los músculos culo peroneo largo pasa oblicuamente bajo
interóseos del 4º espacio intermetatarsal. el extensor largo de los dedos hacia la par-
La rama profunda inerva al aductor del 1er te frontal de la membrana interósea; en la
dedo, y a los interóseos metatarsales excep- zona media de la pierna el nervio acompa-
to los correspondientes al 4º espacio. ña a la arteria tibial anterior, en este punto
da ramas musculares para los músculos
Nervio peroneo tibial anterior, extensor largo de los dedos
Se origina de las divisiones posteriores de y extensor del primer dedo, así como ramas
L4, L5, S1 y S2. Desciende oblicuamente a lo articulares para la articulación del tobillo.
largo de la fosa poplítea hacia la cabeza del Tras descender por la pierna, el nervio lle-
peroné, donde se encuentra en estrecha rela- ga al tobillo donde se divide en una rama
ción con el borde medial del músculo bíceps medial y otra lateral:
femoral y la cabeza lateral del gemelo. El ner- - Rama lateral. Cruza el tarso, situándo-
vio rodea la cabeza del peroné, pasando entre se bajo el músculo extensor corto de los
ésta y el músculo peroneo largo; tras este reco- dedos, inerva las articulaciones del tar-
rrido se divide en sus ramas terminales: los so y metatarso del 2º, 3er y 4º dedos.
nervios peroneo superficial y profundo. Antes - Rama medial. Acompaña a la arteria dor-
de dividirse, el nervio da varias ramas colate- sal del pie y en el primer espacio interdi-
rales: ramas articulares y el nervio cutáneo sural gital se divide en dos nervios dorsales
lateral. digitales destinados al primer y segundo
Descripción de las ramas colaterales del dedos. Antes de su división, la rama
nervio peroneo: medial origina pequeñas ramas destina-
• Ramas articulares. Habitualmente son tres das a la inervación de la articulación
y están destinadas a inervar la rodilla. La metatarsofalángica del 1er dedo.
primera rama se origina en ocasiones en el • Nervio peroneo superficial. Inerva los
tronco ciático, mientras que la tercera (recu- músculos peroneo corto y largo, así como
rrente) se origina en el punto de división del la piel de la mayor parte del dorso del pie.
nervio peroneo común y asciende con la Se sitúa entre el músculo peroneo y el
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extensor largo de los dedos, a los que iner- responsable de la inervación del aspec-
va, posteriormente atraviesa la fascia pro- to medial del primer dedo y de los dedos
funda en el tercio inferior de la pierna y se 2º y 3º.
divide en los nervios cutáneo dorsal medial - Nervio cutáneo dorsal intermedio. Pasa
y cutáneo dorsal intermedio. por la zona lateral del dorso del pie. Es
- Nervio cutáneo dorsal medio. Pasa por responsable de la inervación del 3º, 4º
delante de la articulación del tobillo. Es y 5º dedo.
Tabla I.
Capítulo 15
Bloqueo ciático
Gabino Mozo Herrera, Javier De Andrés Ares, Beatriz Romerosa Martínez
Figura 1. Representación
esquemática del nervio ciáti-
co y sus relaciones anatómi-
cas (el músculo glúteo mayor
no está representado).
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Figura 5. Imagen ecográfica del nervio ciático en la Figura 6. Imagen ecográfica modificada para mos-
región subglútea. trar las estructuras que acompañan al nervio ciático.
Figura 9. Imagen ecográfica del nervio ciático en la Figura 10. Imagen ecográfica del nervio ciático en
región lateral. la región lateral.
mediales, el bíceps femoral encima y lateral y el glúteo mayor, quedando la imagen del fémur
el aductor mayor por debajo y medial. por encima.
Puncionaremos 1 cm por debjo de la son- El bloqueo del femorocutáneo posterior es
da, por el centro de ésta, una vez colocado inconstante a este nivel.
el nervio ciático en el cetro de la imagen eco-
gráfica, o bien de forma longitudinal entran- Bloqueo por vía anterior
do con la aguja por el extremo más externo Con el paciente en supino, se realiza una rota-
de la sonda. ción externa moderada del muslo (45° aprox.)
El nervio femorocutáneo posterior se blo- flexionando algo la rodilla. Colocamos la sonda
queará con la misma punción, pero de forma transversalmente al eje de la pierna a unos 8 cm
superficial, antes de perforar la fascia lata, por distalmente al pliegue inguinal, en la cara interna
encima de los planos musculares con unos 5 del muslo, al nivel del trocánter menor. El ciático
ml de anestésico. aparecerá a unos 7 cm de profundidad bajo el
Clásicamente, el volumen aconsejado es músculo aductor mayor y posterior y medial al
de 20 a 30 ml, procurando que el AL se dis- trocánter menor, con su característica forma ova-
tribuya rodeando completamente el nervio, para
lo cual reposicionaremos la aguja lo necesario.
lada hiperecoica. La punción más favorable pro- el músculo glúteo mayor. Peligro de pun-
bablemente sea de forma longitudinal al eje de ción intravascular.
la sonda desde su extremo medial. • Una sonda curva de 5-10 MHz nos facili-
Normalmente no conseguiremos bloquear tará la localización inicial del ciático.
e nervio femoral cutáneo posterior. • Una forma de localizar el ciático es buscar-
No es un buen abordaje para colocar un lo distalmente en la zona media de la cara
catéter de infusión continua en el ciático. posterior del muslo o incluso en el hueco
poplíteo, y una vez localizado ir ascendien-
PERLAS CLÍNICAS do con la sonda sin perderlo de la imagen
hasta la zona más alta donde queremos
• Recordar que la arteria glútea acompaña realizar el bloqueo.
al nervio ciático desde su salida por deba- • Comprimir la sonda con fuerza contra las
jo del piramidal a lo largo de la nalga bajo estructuras ayudará a minimizar la profun-
Figura 13. Imagen ecográfica del nervio ciático en Figura 14. Imagen ecográfica anotada del nervio ciá-
la región anterior. tico en la región anterior.
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Capítulo 16
Bloqueo ciático a nivel poplíteo
(nervios tibial y peroneo)
Gabino Mozo Herrera, Laura Moreno Ortega, Alberto Cortés Uribe
Figura 2. Colocación de la sonda en el vértice Figura 3. Sección anatómica del vértice del hueco
poplíteo. poplíteo izquierdo en supino.
El nervio peroneo (o ciático poplíteo membranoso por un lado, con la porción larga
externo) (de L4-L5 y S1-S2) desciende, prime- del bíceps femoral. La bisectriz de este trián-
ro a lo largo del lado externo de la fosa poplítea gulo (con ligera inclinación hacia el vértice late-
cubierto por el borde interno del bíceps crural, ral o externo) la define el eje vásculo-nervioso,
pasando luego entre el tendón del bíceps y la formado de medial a lateral y de profundo a
porción externa de los gemelos para alcanzar el superficial, por la arteria poplítea, vena poplí-
dorso de la cabeza del peroné, rodeándola exter- tea (junto a la 1ª) y algo más separado externa
namente por el cuello del peroné entre las dos y superficialmente el nervio ciático (probable-
porciones del músculo peroneo lateral largo, mente ya dividido en ramo ciático poplíteo inter-
donde se divide en dos ramos, nervios perone- no o tibial, más medial y profundo, y ciático
os superficial (o musculocutáneo) y profundo (o poplíteo externo o peroneo, más lateral y super-
tibial anterior). Antes de dividirse emite filamen- ficial) (Fig. 3).
tos articulares (rodilla y articulaciones tibiopero- La sonda la colocaremos en sentido trans-
neas superior e inferior), nervio cutáneo externo versal al eje mayor de la pierna en el vértice del
(piel y fascias de zona exterior y posterior de la triángulo del hueco poplíteo anteriormente des-
pierna superior) y rama safenoperonea (se une crito para conseguir una imagen que represen-
a la rama safenoexterna del tibial). te una sección transversal del nervio ciático y
del paquete vascular (Fig. 2).
SONOANATOMÍA Debido a la anisotropía y la mayor profun-
Localizamos el triángulo del hueco poplí- didad de las estructuras, es difícil conseguir
teo. Su base está formada por el pliegue de una imagen nítida de los elementos vasculares
flexión de la rodilla (o línea entre ambos cóndi- y nerviosos a la vez, al estar en planos diferen-
los femorales). El lado interno o medial por los tes (pequeños movimientos o angulaciones de
tendones de los músculos semitendinoso y la sonda modifican el aspecto de vasos o ner-
semimembranoso. El lado externo o lateral por vios).
el tendón del músculo bíceps femoral, confor- En la sección ecográfica a conseguir vere-
mando el vértice superior del triángulo la con- mos el nervio ciático, que centraremos en la
fluencia de los músculo semitendinoso y semi- imagen (en ocasiones se pueden individualizar
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 115
Figura 4. Ecografía del vértice poplíteo. Figura 5. Ecografía anotada del vértice poplíteo.
los dos ramos terminales, tibial y peroneo), con • Zona más profunda: a unos 3-4 cm y algo
forma oval-redondeada, bien definido e hiper- medialmente respecto al nervio aparecerá
ecoico y a una profundidad variable de 1,5 a 3 el paquete vascular, con la vena más super-
cm. El nervio está superficial y externamente a ficial, y la arteria poplítea.
la vena poplítea (colapsable con presión del Una forma de individualizar los nervios tibial
transductor). Más profunda e internamente se y poplíteo es mandar hacer al paciente flexión
podrá individualizar la arteria poplítea, pulsátil plantar y dorsal del pie, y veremos en la ima-
(el nervio ciático está a 1-2 cm de ella, más gen ecográfica cómo se separan ambos fas-
superficial y lateral). cículos claramente.
Por encima del nervio podremos individua-
lizar a uno y otro lado las masas musculares REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA
hipoecoicas del semimembranoso y semiten- La colocación del paciente idealmente será
dinoso (interno o medial) y bíceps femoral (late- en decúbito prono, con el pie apoyado en una
ral o externo). (Figs. 4 y 5) almohada, para conseguir ligera flexión de la
Desde el punto de vista didáctico, si dividi- rodilla.
mos la imagen en tres zonas según su profun- El anestesiólogo se colocará en pie o sen-
didad, podemos identificar: tado frente a la extremidad a bloquear.
• Zona más superficial: piel y tejido celular Probablemente en decúbito lateral sobre la
subcutáneo. extremidad sana o en la posición de litotomía
• Zona media (2 cm de profundidad aprox.): (similar a la del abordaje posterior de Raj para
ocupada por el nervio ciático hiperecoico el ciático) sea factible realizar el bloqueo con-
y redondeado con un calibre de 1 cm apro- siguiendo buenas imágenes ecográficas. En el
ximadamente. Entre las masas hipoecoi- acceso lateral la imagen ecográfica no es bue-
cas de los músculos bíceps femoral (late- na.
ral) y semimembranoso (medial). Muy fre- Aunque hay descritos múltiples puntos de
cuentemente (sobre todo si deslizamos la bloqueo a nivel poplíteo, nos referiremos al pun-
sonda distalmente) podremos identificar ya to más superior que nos permita bloquear
la división en el nervio tibial, interno, y el ambas ramas, tibial y peronea, con una sola
poplíteo más externo. punción.
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 116
Capítulo 17
Bloqueos para el tratamiento del dolor
Alejandro Ortega Romero, Pilar de Diego Isasa
Figura 1. Referencias para el bloqueo del ganglio Figura 2. Diagrama que muestra un corte transver-
estrellado. sal a través de C6.
Figura 3. Imagen ecográfica de la laringe (a nivel del Figura 4. lLa zona a nivel de la apófisis de C6 (TR:
cricoides). tráquea, AC: arteria carótida). Flecha indicando el
punto diana para el bloqueo del ganglio estrellado.
Figura 5. Colocación del paciente para el bloqueo Figura 6. Esquema del paquete vascular y nervio-
intercostal. so a nivel intercostal.
Figura 7. Imagen ecográfica que muestra el espacio Figura 8. Imagen ecográfica anotada que mues-
intercostal entre dos costillas y la relación con la pleu- tra el espacio intercostal entre dos costillas y la rela-
ra. Doppler color que muestra la arteria intercostal. ción con la pleura.
plaza a lo largo de toda la apófisis transversa, sos dolorosos, tanto a nivel de dolor agudo
aumentando el riesgo de punción esofágica en postoperatorio como el crónico. Casi un 50%
el abordaje clásico. Podemos controlar la distri- de los pacientes tras toracotomía desarrollan
bución del anestésico local y disminuir las dosis dolor crónico. En estos pacientes, los bloqueos
del mismo y, aunque no existe un número de diagnósticos intercostales y la posterior neu-
estudios que lo pruebe, es razonable pensar que rólisis con frío o radiofrecuencia pueden ser un
las complicaciones podrían disminuir con la pun- escalón terapéutico en caso del fracaso del tra-
ción guiada con ultrasonidos. tamiento conservador. Mediante la técnica clá-
sica de bloqueo intercostal se palpa el borde
BLOQUEO DE LOS NERVIOS inferior de la costilla y se avanza la aguja has-
INTERCOSTALES ta realizar contacto óseo; posteriormente se
Los bloqueos de los nervios intercostales resbala la aguja por este borde posterior cau-
se realizan para una gran variedad de proce- dalmente y se avanza 2 a 5 mm para introdu-
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Figura 9. Colocación de sonda para bloqueo de Figura 10. Imagen ecográfica modificada para mos-
nervios inguinales. trar la espina ilíaca anterosuperior (EIAS), los mús-
culos oblicuo interno (MOI) y externo (MOE) y mús-
culo transverso (MT). Las flechas indican la localiza-
cirla en el espacio intercostal para inyectar unos ción de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico.
5 cc de anestésico local.
La guía ecográfica a nivel intercostal nos
aporta la gran ventaja de poder visualizar la siones entre un 15% a un 53% de los casos.
pleura y todo el espacio intercostal donde debe Las explicaciones sobre los mecanismos de
difundir el anestésico local. Presenta, no obs- este dolor no son claras pero es posible que
tante, la limitación de que no se puede ver el intervenga el dolor neuropático de los nervios
nervio intercostal por la sombra acústica que ilioinguinal, iliohipogástrico y genitofemoral.
realizan las costillas. Es posible de este modo Con sondas de alta frecuencia es posible
disminuir las dosis de anestésico local a 2 cc, visualizar los nervios ilioinguinal e iliohipogás-
al observar cómo se rellena todo el espacio tricos entre los músculos oblicuos o entre el
intercostal y evitar el riesgo de neumotórax. oblicuo externo y el músculo transverso, según
Existen trabajos que logran ver ecográficamen- diferentes variaciones anatómicas. Con 1 ó 2
te la bola de hielo que se forma a nivel inter- cc de anestésico local es suficiente para el blo-
costal al realizar crioablación, pudiéndose reo- queo de los nervios inguinales. Desafortuna-
rientar la aguja si se observa la formación del damente, no siempre se pueden ver ecográfi-
hielo en una localización anatómica errónea. camente los nervios inguinales en adultos y el
nervio genitofemoral es más difícil localizarlo
BLOQUEO DE NERVIOS INGUINALES por su trayecto más profundo y en íntima rela-
Los bloqueos de los nervios ilioinguinal e ción con la cresta ilíaca.
iliohipogástricos son realizados de forma habi-
tual sin la ayuda de las técnicas de imagen, BLOQUEOS FACETARIOS LUMBARES
especialmente en las técnicas de analgesia pos- Una causa común de dolor lumbar es la
toperatoria pediátricas tras cirugía de hernia afectación de las articulaciones facetarias. El
inguinal. Las complicaciones de la técnica a cie- único test validado para este diagnóstico es el
gas descritas son el bloqueo del nervio femo- bloqueo del ramo medial de la raíz posterior
ral o perforación intestinal. El dolor crónico tras que inerva la articulación facetaria. El control
cirugía de hernia inguinal varía según las revi- por escopia es el método habitual para el abor-
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Figura 11. Imagen ecográfica del corte axial a nivel del ángulo superior entre la apófisis transversa y el pro-
ceso articular de L3, que muestran los puntos diana donde administrar el anestésico local para el bloqueo
del ramo medial. AE: apófisis espinosa; PA: proceso articular; AT: apófisis transversa; Flechas: indican el tra-
yecto y la punta de la aguja.
Figura 12. Imagen ecográfica del corte longitudinal a nivel del ángulo superior entre la apófisis transversa
y el proceso articular de L3, que muestran los puntos diana donde administrar el anestésico local para el
bloqueo del ramo medial. AT: apófisis transversa; Flechas: indican el trayecto y la punta de la aguja.
daje de los bloqueos facetarios. La guía con local al nivel adecuado, presentando limitacio-
ecografía permitiría prescindir de las radiacio- nes para lograr el bloqueo del ramo medial de
nes y poder realizar estos bloqueos en pacien- L5 y poder detectar una inyección intravas-
tes embarazadas. Recientemente se ha des- cular. Son necesarias sondas de baja frecuen-
crito un método para la realización de los blo- cia (2 a 6 MHz) y ecográficamente no pode-
queos facetarios con guía ecográfica que esta- mos distinguir los ramos mediales por lo que
blece en cortes ecográficos axial y longitudinal se establecen marcas óseas como puntos dia-
los puntos diana para guiar la aguja y bloquear na para su bloqueo. Este método ha sido eva-
los ramos mediales de L2-L4 (5). Este trabajo, luado en un estudio clínico con 101 pacien-
realizado en cadáveres, consigue más de un tes con dolor facetario, consiguiendo un alto
90% de éxitos para depositar el anestésico porcentaje de éxito pero remarcando la nece-
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 122
sidad de una mejor detección de la inyección costal nerve cryoablation. Anesth Analg 2006;
intravascular para poder ser tan seguro como 103: 1033-34.
la técnica clásica con escopia. - Echenberguer U, Greher M, Kirchmair L, et
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and iliohypogastric nerve: accuracy of selective
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Capítulo 18
Accesos vasculares bajo control ecográfico
Pilar De Diego Isasa, Alejandro Ortega Romero
Asimismo, se recomienda que todo personal sistemas con un porcentaje de éxito del 95%,
que canaliza vías centrales tenga una adecua- siendo superior la ecografía bidimensional en
da formación en ecografía, no recomendando el caso de índice de masa corporal superior a
la cateterización sólo con eco Doppler. 30. Pese a las evidentes ventajas, la punción
Estas recomendaciones no han sido uni- arterial fue de un 1,5%, ya que a veces es com-
versalmente aceptadas, sobre todo en la par- plicado el control preciso de la profundidad de
te pediátrica, señalando sus críticos que los la aguja.
estudios manejados tenían poco número de Los ultrasonidos pueden emplearse tanto
pacientes y que en dos de ellos sus realizado- de forma “estática o indirecta”, es decir, visua-
res no tenían mucha experiencia, y presentan- lizando estructuras anatómicas previamente a
do una tasa mayor de éxitos con la técnica de la punción, como “dinámica o directa”, es decir,
referencias anatómicas, pero pese a esto es visualizando y canalizando en tiempo real. Se
mayor el número de especialistas y trabajos ha publicado un estudio comparativo entre
que consideran su utilidad. ambos sistemas y el método de referencias
Leyvi y cols. publicaron un estudio compa- anatómicas, mostrando la ecografía en cual-
rativo en niños entre la guía ecográfica y las quiera de sus formas su superioridad a las refe-
referencias anatómicas en yugulares internas, rencias anatómicas y, entre ambas formas de
mostrando una mayor tasa de éxitos de la eco- manejo ecográfico, la forma “dinámica” sobre
grafía, con un número similar de complicacio- la “estática”, aunque de más difícil realización.
nes traumáticas. La utilización de ecografía implicó un mayor
En el año 2003, Hind y cols. publicaron un número de éxitos con menos intentos y en
metaanálisis que revisaba 18 trabajos en los menos tiempo. Milling y cols. sugieren que
que se realizaba la canulación de vías centra- yugulares internas con un calibre inferior a 5
les con eco bidimensional y/o Doppler; en éstos mm de diámetro (que en su estudio represen-
se manifiesta una mayor tasa de éxitos en un tan un 4,3% de los casos) suponen una con-
primer intento, más rápido acceso y menores traindicación relativa para la canalización, las
complicaciones con relación a la yugular inter- de 5 a 10 mm (25%) deberían canalizarse con
na en adultos, con limitada evidencia para las un método dinámico.
venas subclavia y femoral. En el caso de niños,
tres estudios confirman mayor tasa de éxitos ANATOMÍA VASCULAR APLICADA
para yugular interna. Respecto al Doppler de Inicialmente realizaremos un reconocimien-
forma individual, sólo ha demostrado su efica- to anatómico de la zona para seleccionar el
cia en el caso de yugular interna en adultos. vaso de características mejores a canalizar.
Este estudio pone de manifiesto que la eco- Colocaremos el transductor, tanto para obte-
grafía bidimensional es un método más rápido ner un corte transversal de las estructuras ana-
y seguro de canalizar vías centrales que las tómicas, como longitudinal.
referencias anatómicas y, a su vez, más eficaz Los US nos indicarán su presencia, núme-
que la utilización de Doppler. ro, posición, relaciones anatómicas en cuello,
Comparando ecografía bidimensional y área clavicular, axila, fosa antecubital, muñe-
Doppler en la canulación de yugular interna con ca, triángulo femoral y otras localizaciones, así
respecto al índice de masa corporal, Schum- como válvulas, anormalidades de tamaño y for-
mer y cols. han publicado la utilidad de ambos ma, trombos, etc.
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Figura 1. Corte transversal y longitudinal de los vasos del cuello (ME: músculo esternocleidomastoideo; VYI:
vena yugular interna; AC: arteria carótida; TR: tráquea).
Generalmente no es difícil distinguir arte- Las venas antecubitales son una buena
rias de venas. En una visión transversa, las arte- opción en el caso de no poder canalizar otras
rias son redondeadas, pulsátiles, no compre- vías. Sandhu y Sidhu recomiendan su visuali-
sibles con presión; las venas son menos redon- zación primero en transversal y su canalización
deadas, varían su tamaño con la respiración, con una visión longitudinal del vaso, para evi-
maniobras de Valsava y posición de Trende- tar malposiciones. Es posible canalizar la vena
lemburg, y son fácilmente compresibles cuan- basílica en la parte interna, en estrecha rela-
do se aplica presión con el transductor. Ade- ción con la arteria humeral y nervio mediano o
más, podemos distinguirlas por la distinta señal la vena cefálica, en cara externa y más super-
de Doppler como luego comentaremos. ficial. En ambos casos recomiendan su pun-
Puede haber una discrepancia en el tama- ción lo más cranealmente posible para evitar
ño de la yugular interna derecha e izquierda, movimientos del catéter con la flexoextensión
variando en tamaño uno de los lados o inclu- del codo. No publican ningún caso de daño
so estando ausente. No se recomienda la cate- neurológico.
terización en el caso de vasos menores de 5 La canalización de los vasos femorales es
mm (yugulares internas), presencia de trombos uno de los accesos más frecuentemente
intraluminales y localización de la vena en posi- empleados. Hughes y cols. describen los hallaz-
ción anterior a la arterial; se recomienda bus- gos anatómicos en 50 pacientes, siendo la arte-
car otros accesos para evitar efectos secun- ria más superficial que la vena y encontrándo-
darios. se la arteria sobre la vena frecuentemente, lo
En el caso de la vena subclavia, la presen- que explica la alta tasa de punciones arteriales
cia de la clavícula limita el acceso con US. Es no deseadas, 10%, al intentar canalizar la vena
más sencilla una canalización lateral, de vasos femoral con técnica de referencias anatómicas.
axilares, con las ventajas de reducir el riesgo Estos autores demuestran, contrariamen-
de punción pleural y arterial dada la mayor te a algunos textos anatómicos, que la arteria
separación de los vasos, aunque no es des- femoral común y la arteria femoral superficial
cartable el riesgo de daño neurológico transi- se sitúan sobre la vena femoral de forma fre-
torio, 1%, dada la cercanía del plexo. cuente, sobre todo hacia el ápex del triángulo
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cubierta anestesia 22/2/07 10:42 Página 1
anestesia regional
con ecografía
Manuel J. Muñoz Martínez - Gabino Mozo Herrera
Alejandro Ortega Romero - Pablo Alonso Hernández